KEWENA KEWENANGA NGAN N PENGIS PENGISIAN IAN BERK BERKAS AS REKAM REKAM MED MEDIS IS
RS PKU MUHAMMA MUHAMMADIYAH DIYAH
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman :
09-MKI/II/2015
0
1 / 4
YOGYAK YOGYAKART ARTA A UNIT UNIT II .
Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Ditetapkan Direktur
14 Februari 2015 dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad., M. Kes NBM: 797.292
PENGERTIAN
K e w e n a n g an Pe n gi s ia n B e r k a s R e k a m M e d i s a d al a h pen gatura gat uran n tugas tu gas dan kewajiban kewajiban petugas yang terkait dengan pengisian pengisian berkas rekam medis secara lengkap, benar, dan tepat waktu.
TUJUA UJUAN N
Untu Untuk k meng mengat atur ur tug tugas dan dan kewa kewajjiban iban petu petuga gass yang ang meng mengiisi rekam ekam medis
KEBIJ BIJAKAN
Reka Rekam m Medi Mediss haru haruss diis diisii deng dengan an leng lengka kap, p, bena benar, r, dan dan tepa tepatt waktu oleh petugas yang berwenang A. Dokter 1. Mencatat Mencatat : pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik pasien, pasien, diagnosa diagnosa dan terapi terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatn ya dalam waktu 1 x 24 jam. 2. Tindakan Tindakan pembedahan pembedahan segera dilapork dilaporkan an atau ditulis ditulis pada pada hari yang sama pada berkas rekam medis. 3. Menu Menuli lisk skan an nama nama pasi pasien en dan nomo nomorr reka rekam m medi mediss pada pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 4. Mengoreksi Mengoreksi kembali kembali data medis, medis, kemudian mencantumk mencantumkan an tanda tanda tangan tangan dan nama nama terang terang setelah setelah pasien pasien dinyataka dinyatakan n boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus sege segera ra menca mencata tatt dan dan meng mengis isii Resume Medis (RM 33) dengan lengkap. 5. Apabila Apabila pasien meningg meninggal al dunia, mengis mengisii sebab kematian kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien. 6. Penulis Penulisan an dalam dokumen dokumen rekam rekam medis harus harus dengan dengan tulisan tulisan yang jelas dan dan mudah terbaca. 7. Penulisan Penulisan diagnosa diagnosa utama utama harus harus menggunakan menggunakan huruf huruf cetak. 8. Bertanggung Bertanggung jawab jawab terhadap terhadap pengisian pengisian dan dan kelengkapan kelengkapan
PROSEDUR
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RS PKU MUHAMMADIYAH
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman :
09-MKI/II/2015
0
2 / 4
YOGYAKARTA UNIT II .
data medis pada : a. RM 33 (Resume Medis) dan RM 30 (Catatan Dokter yang Terintegrasi). b. Apabila pasien meninggal dunia / PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat. c. Apabila pasien meninggal dunia / PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu. d. Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang pertama yang memulangkan pasien. e. RM 31 (Lembar Konsultasi) sekurang-kurangnya memuat Permohonan Konsultasi dan Jawaban Konsultasi f. Surat Kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia B. Perawat 1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien a. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca. b. Men uliska n tanggal , jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien. 2. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya. 3. Melihat apakah Resume Medis sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan/yang merawa t pasi en 4. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a. Vital sign pada RM 01 diisi oleh perawat rawat jalan (yang menerima pasien). b. RM 30, RM 50a, RM 51b diisi oleh perawat ruang
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RS PKU MUHAMMADIYAH
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman :
09-MKI/II/2015
0
3 / 4
YOGYAKARTA UNIT II .
UNIT TERKAIT
rawat inap (yang merawat pasien). c. Discharge Planning diisi oleh kepala ruang rawat inap dimana pasien dirawat atau perawat penanggung jawab shift). 5. S et el ah p as ie n d in ya ta ka n b ol eh p ul an g, d al am waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap. C. Petugas Penunjang Pelayanan Medis 1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis 2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca 3. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan 4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang D. Petugas Rekam Medis 1. Melengkapi data identitas pasien dan data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (RM 10) 2. Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya. 3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus menggunakan huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca atau dapat digantikan dengan menempelkan barcode pasien. 4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya 5. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya 1. Rekam Medis Rawat Jalan 2. 3. Rawat Inap 4. Penunjang Medis
KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RS PKU MUHAMMADIYAH
No Dokumen :
No Revisi :
Halaman :
09-MKI/II/2015
0
4 / 4
YOGYAKARTA UNIT II .
5.
Dokter
