ENDOMETRIOSIS (12 Clase Monica Angulo) DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria caracterizada por lesiones de tejido endometrial fuera del útero y está asociado con dolor pélvico e infertilidad. Las células de los focos endometriósicos expresan receptores de estrógenos y progesterona por lo que su tratamiento es hormonal. También puede ser definida como glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial. “El tejido endometrial ectópicamente o por fuera, tiene receptores de estrógenos y progesterona, lo que hace que responda a las hormonas generando microsangrados que Genera inflamación, dolor inflamatorio, cicatrización, adherencias dolor pélvico crónico”. El endometrio se atrofia con progesterona. Fue usado por primera vez por Sampson en 1920 (menstruación retrograda). Permanece como un desorden enigmático en que la causa, historia natural y mecanismos precisos por los cuales hay dolor no son completamente entendidos. PATOGÉNESIS 1. teoría de la Implantación: menstruación retrógrada, el sistema inmune (déficit de natural killer) no limpia y las células que llegan al peritoneo crecen - Teoría del trasplante directo: episotomía, cesárea o cicatriz de cirugía. (por instrumentación) 2. Diseminación: hematógena y/o linfática (Halban) localización extrapélvica 3. Teoría de la metaplasia celómica: epitelio peritoneal sufre cambio a tejido endometrial (células celomicas hacen metaplasia a células endometriales) 4. Sistema inmune: deficiente, leucocitos y macrófagos 5. Genética: historia familiar en primer grado (7%) Remanentes embrionarios, se estimulan por sus receptores y empiezan lesión de endometriosis: lesiones profundas ALGO IMPORTANTE ? EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia en edad reproductiva del 1 al 7% (10%) • Difícil de establecer porque el diagnóstico requiere confirmación histológico y porque puede ser asintomática. • Laparoscópica por dolor pélvico crónico: ENDOMETRIOSIS 33% (40% a un 60% … 70%) • Laparoscopia por infertilidad:20 a 30% Sólo el 5% de las endometriosis se detectan por causas diferentes a dolor e infertilidad Dx de dismenorrea primaria Laporoscopia gold estándar • • • •
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FACTORES DE RIESGO Raza: Afroamericanas o hispanas 40% < blancas Edad: 25 y 29 años Historia familiar: primer grado de mujeres con endometriosos aumenta el R 4-8 veces Reproductivos: Menstruación retrógrada Ciclos cortos: <25 días riesgo >30% Menarca temprana Irregularidad: 2 veces Malformaciones mullerianas Paridad (>4): <50% factor protector Habito constitucional
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> IMC, >Peso y > cintura / cadera protección Cada unidad de IMC que aumente disminuye el riesgo entre 12-14% Mujer alta fase folicular >>E2 >riesgo
Entre < pariedad, < IMC , < peso > del riesgo por exposición estrogenica. Las mujeres delgadas tienen una fase proliferativa más prolongada. TIPOS Y DE LESIONES PELVIS
EXTRAPÉLVICA
- Ovarios, útero, trompas, ligamentos uterosacros, anchos, rendodos, FSD o fosas ováricas. - Apéndice, intestino grueso, uréteres, vejiga, tabique rectovaginal
- RARA - Abdomen superior, diafragma, pared abdominal o cicatriz abdominal
TIPOS DE LESIONES: 1. Lesiones peritoneales superficiales 2. Endometriomas 3. Endometriosis infiltrante profunda LESIONES PERITONEALES SUPERFICIALES Sobre peritoneo visceral o parietal <5 mm - Lesiones clásicas: quemadura o café oscuras por depósitos de hemosiderina - Lesiones no clásicas: llamarada o lesiones blancas. Se encuentran también en la base de defectos peritoneales. ENDOMETRIOMAS Quistes con contenido líquido denso, café chocolate Seudoquistes por invaginación de endometriosis dentro de la corteza ovárica. Forma más común de diagnóstico de endometriosis 55% de los pacientes con endometriosis. Recurrencia posquirúrgica 11-12% 28 a 30 meses: endometriomas y dismenorrea Mujer que aguanta y aguanta, luego le hace eco TV y ah ise le pelvis adherida con trompas alteradas e infertilidad, recurrencia a los 3 años. Se debe retirar capsula para disminuir recurrencia. ENDOMETRIOSIS INFILTRANTE PROFUNDA - Es una entidad específica histológicamente - Lesiones se extienden más de 5 mm debajo del peritoneo - Responsable de síntomas dolorosos en correlación con la profundidad de las lesiones - Es una mezcla de tejido fibromuscular y adenomiosis - Localización: ligamentos uterosacros torus uterino y en septo rectovaginal. (+ frec.) - Dispareunia profunda, síntomas intestinales (diarrea y disquezia clínica) Recto vaginal: ibtrucciion sangrado, grave resecar recto. DIAGNÓSTICO: HC + EF: 80% Clínica: Asintomáticas Dolor pélvico crónico, dismenorrea Infertilidad
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Menstruaciones abundantes Disquezia, disuria, dispareunia cíclicos Hematoquezia
Los síntomas Dolorosos mas comunes son atribuidos a endometriosis son: DISMENORREA, DISPAREUNIA, DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (no cíclico, no relacionado con la mestruaccion) Soportado por la mejoría significativa observada con el tto quirúrgico de la endometriosis. Examen físico - EF Normal - Tensión focal o modularidad en ligamento uterosacros y fondo de saco - Masa quística: endometrioma - Utero en retroversión forzada o pelvis congelada GOLD ESTANDAR: LAPAROSCOPIA Visualizacion implantes, ventanas peritoneales, endometriomas, nódulos infiltrantes profundos, adherencias Más frecuente en el lado izquierdo inspección, biopsia y tratamiento En niñas dar anticonceptivos orales todo el tiempo que se necesite y en mujeres mayores laparoscopia IMPORTANTE… la extensión de EIP: dificl por laparoscopia. Importante sospecharla preqx valorar extensión – preparar equipo qx y otras especialidades si es necesario. CLASIFICACIÓN - ESTADIO 1: minimo 1-5 - ESTADIO 2: leve 6-15 - ESTADIO 3: moderado 16-40 - ESTADIO 4: severo >40 IMÁGENES: No son muy útiles para identificar adherencias o implantes peritoneales superificiales. TAC no tiene buena visualización de órganos pélvicos no útil Si es útil: TAC con contraste compromiso ureteral y posible insuficiencia renal. La ECO TV es de bajo costo y fácil manejo pero es operador dependiente. hace dx de endometriomas, lesiones vesicales y nódulos profundos (tabique rectovaginal) La US: • Se observan lesiones hipoecogénicas sólidas desde 0.5 cm • adherencias a pared rectal anterior vesical • más dolorosas con la menstruación • US rectal evalúa infiltración rectal en endometriosis profunda. RNM: es más confiable pero más costos, ayuda para planear cirugía en pacientes con sospecha de endometriosis infiltrativa profunda. Es más útil que la ECO TV para masas pélvicas indeterminadas y en lesiones del recto sigmoides, uréteres y endometriomas vesicales. ENDOMETRIOSIS VESICAL 16-24% de las endometriosis en tracto uterino (vejiga 80%, uréter 7-15%, riñones 4%, uretra 2%) No se identifica fácilmente al examen vaginal, síntomas: dismenorrea y síntomas urinarios. MANEJO: medico / quirúrgico Objetivos: Mejoría sintomática Prevenir o retardar progresión de enfermedad pocos efectos en cuanto a fertilidad
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Inicialmente solo manejoqx. ( 20% no rta.) se debe completar con manejo medico. Recurrencia postqx: 30% a los 3 años. 40- 50% a los 5 años
ACO -
Primera línea de elecccion Bien tolerados, menores efectos metabólicos (-)ovulación , < cantidad de sangrado y < decidualizacion de implantes endometrioticos, regulan proliferación células e inducen apoptosis de endometio.
Tto buscamos anovulación : disminuir tejido endometrial hasta llegar a atrofias. Estrógenos aumentan actores de coagulación: TGP. TEP. AINES: -
PGE2: Inductor mas potente de la actividad aromatas en cll endometriosicas. Inhiben la COX Usados como tto de primrea línea en el dolor por “pocos” efectos adversos.
Aromatasa: convierte andrógenos en estrógenos EA por uso crónico. PROGESTINAS: -
(-) eje H-H-O, anovulación <(E2), decidualizacion y atrofia de endometrio normal y ectópico e disminución de la angiogénesis. Mejoría del dolor (70 – 100%) AMP mejoría significativa, no diferencia con danazol. Utilidad también postqx < recurrencia y > periodo libre de síntomas Son bien tolerados, poco impacto metabolico y baratos recomendados para medicación por largo tiempo.
Ac medrosiprogesterona: es androgénico: acné, hirsutimo, aumento del LDL.
DENOGEST: -
Tableta 2 mg diario. Disminución de la producción endógena de estradiol Produce atrofia de las lesiones del endometrio.
DIU – LNG -
Efecto profundo sobre endometrio atrofia Usos: endometriosis peritoneal superficial, ovárica, rectovaginal y recurrencia y tto postqx. 20 – 30% al primer año amenorrea Expulsión 5 % e infeccion 1,5 %
ANALOGOS GnRH Acetato de leuprolide -
Menopausia farmacológica
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Algunos estudios no muestran diferencias entre análogos, danazol y ACO RAM a corto plazo focales, sequedad vaginal , < libido y labilidad emocional.
INHIBIDORES DE AROMATASA. -
Disminucion del dolor pero < DMO (6, 29% a los 9 meses) Letrozole 2, 5 mg/dia + ac. Noretindrona + calcio+ vit D no cambios DMO
AGENTES ANDROGENICOS Danazol -
(-) eje H-H- O, > (A2) y < (E2) Reduccion significativa del dolor > peso, edema, mialgias, acné , piel grasa e hirsutismo Dosis: 499 – 800mg.
MANEJO QX -
Focos endometriosicos superficiales destrucción laparoscópica excision – ablación. ENDOMETRIOMAS OVARICOS cistectomía (remoción de vejiga) Endometriomas > o = 4cm Endiometriosis infiltrativa profunda(EIP) excision de toda la lesión.
MANEJO MEDICO POP Recurrencia 20-40% LA CX sola: tto sub- optimo para esta patología. Conclusión: considerado alta recurrencia, siempre considerar manejo medico POP y la primera intervención debe ser realizada solo por expertos. TEORIA POP La terapia medica: adyuvante para reducir las fallas en tto qx. Puede reducir los focos microscópicos de lesión no removidas en cx Disminución diseminacion iatrogénica e inhiben crecimiento de implantes endometriosicos al suprimir la esteroidogenesis ovárica (< reccurrencia) RESUMEN DEL LIBRO Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su ubicación normal. Principalmente se da en el peritoneo pélvico, ovarios, tabique rectovaginal, uréteres y rara vez en vejiga, pericardio y pleura. Es una enfermedad dependiente de hormonas y predomina en mujeres en edad fértil. Pueden estar asintomáticas, ser subfecundadas o presentar grados diversos de dolor pélvico. A la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio se le denomina adenomiosos o endometriosis in situ. La incidencia es difícil de determinar por su característica asintomática y porque los estudios de imagen tienen una sensibilidad muy reducida. El diagnóstico el método principal es la laparoscopia con o sin biopsia. Se calculan que a través de cirugía se diagnostican 1.6 casas por 1000 mujeres entre 15 y 49 años. La prevalencia de mujeres asintomáticas es de 2 a 22%. En pacientes estériles la prevalencia es de 20 a 50% y en las que padecen dolor pélvico es de 40 a 50%. Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis pero se han descrito varias teorías. Menstruación retrógrada A través de las trompas de Falopio con la diseminación ulterior del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal donde desarrollan su propia irrigación.
En dichas pacientes se ha observado también hiperperistalsis y disperistalsis uterina. De manera similar las mujeres con amenorrea obstructiva tienen un gran incidencia de endometriosis. Diseminación linfática o vascular Sustentada en la presencia de implantes en ubicaciones inusuales como periné o región inguinal. Metaplasia celómica Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformación metaplásica hasta convertirse en un tejido indistinguible del endometrio. Sustenta los casos de endometriosis en ausencia de menstruación como mujeres premenráquicas o posmenopáusicas. Los estrógenos guardan una relación causal con la endometriosis, se sabe que otros tejidos además de los ovarios los sintetizan por medio de la aromatización de andrógenos ováricos y suprarrenales. En las lesiones existe deficiencia de deshidrogenasas de 17 beta hidroxiesteroide de tipo 2 que desactiva los estrógenos. Los estrógenos producidos por las lesiones ejercen su efecto biológico dentro del mismo tejido (intracrinología). El endometrio normal no expresa aromatasa y produce abundante deshidrogenasa de 17 beta hidroxiesteroide de tipo 2 en respuesta a la progesterona. En la endometroisis hay un estado de resistencia relativa a la progesterona que impide la atenuación del estimulo estrogénico en este tejido. La prostaglandina E2 es el inductor más potente de la actividad de la aromatasa en las células del estroma endometrial. El estradio producida por mayor actividad de la aromatasa a su vez aumenta la producción de PGE2 al estimular la COX2 haciendo retroalimentación positiva. Esto sentó la base del uso de inhibidores de aromatasa como tratamiento. Se ha demostrado que no todas las mujeres con menstruación retrógrada hacen endometriosis, debido a que el tejido menstrual y el endometrio que llega a la cavidad peritoneal suelen ser eliminados por ciertas células inmunitarias como macrófagos, linfocitos y células citolíticas naturales. Por lo que se plantea como etiología una disfunción del sistema inmunitario, ya se ha detectado alteraciones específicas de la inmunidad y de los procesos de señalización. Los macrófagos se han observado un mayor número en la cavidad peritoneal, sin embargo ejercen un efecto estimulante del tejido endometriósico. La cantidad de linfocitos NK no se modifica pero son menos citotóxicos contra el endometrio. Así mismo la actividad citotóxica de los linfocitos T. También se han detectado autoanticuerpos IgG e IgA sugiriendo naturaliza autoinmunitaria, mayor concentraciónd e interleucina 1 beta, IL6 De hecho para detectar a las mujeres con la enfermedad se pude utilizar la concentración de il-6 >2 pg/ml y el nivel de factor d necrosis tumoral alfa >15 pg/ml. CLASIFICACIÓN La morfología de las lesiones endometriosicas se describen como blancas, rojas o negras. Pero en general la escala clasifica en fase I minima, fase II leve, Fase III moderada, Fase IV severa. CLINICA - Asintomáticas - Dolor pélvico crónico - Esterilidad
Dolor: puede ser cíclico o crónico. No se conoce la causa pero puede ser por citosinas proinflamatorias y prostaglandinas liberadas por los implantes endometriosicos también puede ser consecuencia de la invasión de nervios por parte de los implantes endometriosicos que mas tarde desarrollarán fibras nerviosas sensitivas simpáticas. Dismenorrea: Dolor cíclico durante menstruación por lo general 24 a 48 horas antes de la menstruación, con mala respuesta a AINES y ACO. Dispareunia: casi siempre es causada por un tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos uterosacros Disuria Disquecia: Defecación dolorosa por afectación del recto sigmoide Dolor no cíclico: el síntoma más frecuente es el dolor pélvico crónico, el 40 a 60% tendrán endometriosis. Esterilidad: las adherencias entorpecen la capacitación y el transporte normal del oocito. TRATAMIENTO AINES Terapia hormonal para interrumpir los ciclos de estimulación y sagrado del tejido endometriosic o ACO: dar cíclicamente o continuamente por 6 a 12 meses o Progestinas: causan decidualización del tejido endometriosico • Acetato de medroxiprogesterona 10-30 mg diario • Acetato de norintendrona 5 mg diario • Acetato de megestrol 40 mg diario • Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM cada 3 meses -
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Danazol: Efectos similares a progestina, inhibe la liberación de gonadotropina y enzimas esteroidogénicas responsables de la producción de estrógenos provocando un ambiente hipoestrogénico. Tiene efectos adversos de androgenizacion como acné, ganancia de peso, edema, etc. 400 a 800 mg/dia Agonistas de GnRH: La estimulación continua suprime la secreción de gonadotropina resultando en eliminación de la esterogenesis ovárica. Acetato de leuprolide 3.75 mg IM una vez al mes Nafarelina intranasal 400 a 800 ug diarios Goserelina subcutánea 3.6 mg mensual Se debe limitar todas a 6 meses por los riesgos del estado hipoestrogenico que genera perdida de la densidad ósea, síntomas vasomotores, sequedad vaginal y cambios de ánimo. Agregar noretindrona 2.5 mg I 0.625 mg de estrógenos con 5 mg/ día de acetato de medroxiprogesterona Inhibidores de aromatasa: Anastrazol 1 mg diario Letrozole 2.5 mg diario Suelen ser adyuvantes combinados con análogos de la GnRH
TRATAMIENTO QUIRURGICO Para quienes quieren preservar esterilidad, enfermedad severa o tienen adhesiones es una opción. Con el fin de excisionar o destruir todo el tejido endometriósicos, remover las adherencias y restaurar la anatomía pélvica. La neurectomía presacral puede ser usada para solucionar el dolor en algunos casos con endometriosis ercurrente, dismenorrea incapacitante o enfermedad que n o responde al tratamiento inicial. Sin embargo su eficacia es discutida. Si persiste después del tratamiento quirúrgico, está indicado la terapia posoperatoria. Está indicado el remplazo hormonal después de una excisión completa, terapia de estrógeno-progestina.
