ANEXO I
SOLICITUD PARA EL PROCESO DE ADMISIÓN E INGRESO AL CURSO BASICO DE PNC Instrucciones: Lea cuidadosamente cada uno de los datos solicitados, escriba con lapicero color negro. Responda lo que se le solicita o bien b ien marque con una “X” según corresponda. corresponda. Es importante que siga las indicaciones.
NIT: 1.
Información de Datos Personales
1.1 Primer Apellido: __________________________Segundo Apellido: __________________________________ Primer Nombre: ___________________Segundo Nombre: __________________Tercer Nombre: _____________ 1.2 Estado Civil: _____________________ 1.3 Fecha de Nacimiento:________/ Nacimiento:________/________/________ ________/________ (día, mes, año)
Edad: ________
Sexo (M) (F)
1.4 Lugar de Nacimiento:___________________Municipio:__________________ Nacimiento:___________________Municipio:__________________ Departamento: Departamento: _____________ 1.5 “Etnia a la que pertenece: Maya: ( ) Xinca: ( ) Garífuna: ( ) Ladino: ( ) Otro: ________________________ 1.6 Indique cuál es su idioma predominante: ________________________________________________________ ________________________________________________________ 1.7 DPI No. ____________________________Ext ____________________________Extendida endida en: _________________ Municipio:_________________ ____________________ Departamento: _______________________________________ ___________________________________________________________ ____________________ 1.8 Dirección donde vive actualmente: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Aldea, Caserío, Colonia: ____________________________________ ____________________________________ Municipio: __________________________ __________________________ Departamento: _________________
Indique una referencia: _____________________________________ _________________________________________ ____
1.9 Tiempo de vivir vivir en el domicilio domicilio actual: __________ Es Es casa propia (SI) (NO) Especifique:_________________ Especifique:_________________
1.10 Dirección de domicilios anteriores:
Tiempo que vivió:
1.11 No. Tel. Domicilio: ______________________________No. Tel. Celular: _____________________________ 1.12 Correo Electrónico: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 1.13 Ha sido sido consignado alguna vez: (NO) (SI) Motivo: Motivo: ______________________________________________ ______________________________________________ 1.14 Ha tenido demandas demandas o denuncias ante ante los órganos jurisdiccionales jurisdiccionales (NO) (SI) indique: __________________ __________________ 1.15 En caso de emergencia avisar a: Nombre: _____________________________________ Parentesco: ______________No. Teléfono: ___________ Dirección: ______________________________________ ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________ 2.
Información Académica
2.1 Título o Diploma: Nombre del Establecimiento Establecimiento donde se graduó: ______________________________________________________ Título o Diploma obtenido: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Año en que se graduó: graduó: _________No. de Registro Registro del diploma o título título de MINEDUC MINEDUC ________________________ Número de registro del diploma o título de la Contraloría General de Cuentas ______________________________ 2.2 Cierre de Pensum: (solo si se graduó en el último año y si no le han entregado el título) Nombre del Establecimiento Establecimiento donde se graduó: ______________________________________________________ Nombre de la Carre ra en que se graduó: ___________________________________________________________ Año en que se graduó: graduó: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2.3 Acta de graduación: Debidamente razonada por el MINEDUC de su jurisdicción.
(SI)
(NO)
2.4 ¿Ha causado causado baja en el Curso Básico Básico para formación formación de Agentes de PNC, PNC, con anterioridad? anterioridad? (NO) (SI) Promoción: ____________ Año: _______En qué Academia:____________________________________________ Academia:____________________________________________ 2.5 Cuántas veces se ha evaluado para ingresar al Curso Básico para formación de Agentes de Policía:_________ Indique las fechas de evaluación: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
“Guatemala necesita de ti, para la l a seguridad de todos” 15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923, Correo electrónico: juntaevalu electrónico: juntaevaluadorabas adorabasico@pnc
[email protected] .edu.gt Página Web: www.pnc.edu.gt
ANEXO I
3.
Información de Datos Familiares
3.1 Nombre del Padre: _______________________________________________No. Teléfono: _______________ 3.2 Nombre de la Madre: _____________________________________________ No. Teléfono: ______________ 3.3 Nombre del Esposo: (a): ___________________________________________ No. Teléfono: ______________
4.
Información de Datos socioeconómicos
4.1 ¿Tiene vehículo propio? (NO) (SI) ¿cuantos vehículos tiene?______ marca ______________ modelo _____ 4.2 Presupuesto mensual de Sostenimiento: _______________________ Ingresos: _______________________ 4.3 ¿Tiene préstamos o deudas?
(NO) (SI)
Banco/empresa/persona: _______________________ monto: _______________ pago mensual: _____________ Banco/empresa/persona: _______________________ monto: _______________ pago mensual: _____________ 4.4 Motivo del (los) prestamo(s):__________________________________________________________________ 4.5 ¿Cuantas personas dependen de usted económicamente?__________________________________________ 4.6 ¿Tiene otros ingresos económicos? (NO) (SI)
Tiene negocio propio: (NO) (SI)
Indique el tipo de negocio: ______________________________________________________________________ Quien administra el negocio: ____________________________________________________________________ 4.7 Ha tenido problemas con vecinos en el lugar en donde vive? (NO) (SI) Indique: _______________________ 5.
Información de Datos de Salud
5.1 ¿Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? (NO) (SI) Indique cual es el tratamiento: ___________ 5.2 Consume bebidas alcohólicas (NO) (SI) Indique con qué frecuencia: _________________________________ 5.3 Actualmente fuma (NO) (SI) Indique con qué frecuencia: _________________________________________ 5.4 Ha consumido o consume drogas actualmente (NO) (SI) Indique: __________________________________ 5.5 ¿Está dispuesto a someterse a la prueba de antidopaje y revisiones necesarias? (NO) (SI) 5.6 ¿Tiene o ha tenido tatuajes en alguna parte del cuerpo? (NO) (SI) Donde?___________________________ 5.7 ¿Tiene perforaciones en alguna parte del cuerpo (para colocarse aretes, pirsin)? (NO) (SI) Donde?________ 5.8 ¿Le han realizado la prueba de Antidopaje? (NO) (SI) Indique: ___________________________________ 5.9 Desea agregar alguna información que considera importante: _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________
LA PARTICIPACION EN EL PROCESO DE SELECCION, NO IMPLICA NINGUNA OBLIGACION POR PARTE DE LA DIRECCION GENERAL DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL, DE SELECCIONAR AL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL CURSO BASICO PARA FORMACION DE AGENTES DE POLICIA NACIONAL CIVIL. N
O
T
A
OI
N
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: a)
LOS DATOS CONSIGNADOS E INFORMACION PROPORCIONADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERACES.
b)
LA OMISION Y/O ALTERACION DE CUALQUIER DATO O INFORMACIÓN RELACIONADO CON LO REQUERIDO EN LA CONVOCATORIA, ME EXCLUYE DEL PROCESO DE SELECCIÓN.
c)
QUE VOLUNTARIAMENTE PARTICIPO EN EL PROCESO DE EVALUACIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR LA JUNTA EVALUADORA DEL CURSO BASICO DE LA ACADEMIA DE POLICIA NACIONAL CIVIL.
D
E
C
L
A
R
A
d)
AUTORIZO A LA JUNTA EVALUADORA DEL CURSO BASICO PARA FORMACION DE AGENTES DE POLICIA, DE LA SUBDIRECCION GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL Y A CUALQUIER OTRA UNIDAD POLICIAL O ENTIDAD, PARA QUE PUEDAN VERIFICAR, INVESTIGAR, O REQUERIR DE CUALQUIER PRUEBA DE LABORATORIO Y DE CONFIABILIDAD, ASÍ COMO EVALUAR LA INFORMACIÓN O DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, POR CUALQUIER MEDIO QUE SE CONSIDERE PERTINENTE. ASÍ COMO DE LA VERIFICACIÓN O INVESTIGACIÓN DE LA IDONEIDAD O PERFIL DE MI PERSONA PARA PARTICIPAR EN EL CURSO PARA EL CUAL ME HE POSTULADO.
C
Nombre del Aspirante:_____________________________________________________________________________________________________________________________ (f )____________________________________
FECHA:_______________________________________
“Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos” 15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, teléfonos: 24299921 y 24299923, Correo electrónico:
[email protected] Página Web: www.pnc.edu.gt
