Ginecología y obstetricia II Dr. José Luis Orsetti Partograma. El partograma partograma básicamente básicamente es una representación representación gráfica en un eje cartesiano cartesiano en el cual amos a graficar la eolución !el trabajo !e parto en base a la !ilatación cerical y al !escenso !e la presentación con base al tiempo en el "ue transcurre ese trabajo !e parto. #eg$n la O%# es un instrumento "ue registra el mecanismo !e intensi!a! !el trabajo !e parto &erramienta "ue optimi'a la cali!a! !e atención %aterna y (erinatal )egistro gráfico "ue igila eolución !e trabajo !e parto. Los objetios principales son*
Disminuir la morbi+mortali!a! materno+perinatal
(roeer !e instrumento económico, ase"uible, uso uniersal para seguimiento
(reenir y-o !iagnosticar parto prolonga!o "ue tengan "ue llegar a una interrupción, a una referencia o a una ía.
)e!ucir ín!ice !e cesáreas, asfiia asfiia neonatal secuelas
En la reali'ación reali'ación !el partograma se ten!rá lo "ue son las curas curas !e /rie!man, /rie!man, el cual fue un estu!ioso estu!ioso "ue en 0123 reali'ó la progresión !el trabajo !e parto !e 233 mujeres y el las clasificó el percentil 13 41356 !e las mujeres "ue tenían la misma progresión !el trabajo trabajo !e parto, así "ue lo que grafican las curvas de Friedman es el percentil 90 de la progresión del trabajo de parto . Lo que se encuentre dentro de las curvas sigmoideas de Friedman es considerado un trabajo de parto normal. /rie!man !ii!ió en trabajo !e parto en !os fases*
0. /ase /ase pasi pasia a o lat laten ente te.. 7. /ase ase act actia. ia. Dos elementos eleme ntos importantes para determinar que una px está en trabajo tra bajo de parto son la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas y la dilatación cervical. /ase pasia o latente !el trabajo !e parto. Inicia Inicia con contracciones contracciones uterinas irregulares, irregulares, no cuantificables cuantificables y finali'a finali'a con el comien'o !e la fase actia. Está !a!a por contracciones escasas, persistentes y lees y por mo!ificaciones cericales lentas y poco manifiestas. /ase actia !el trabajo !e parto. Eiste una actii!a! uterina regular, siguen un patrón, en 03 minutos lo normal es "ue 8ayan entre 9 a 2 contracciones. La !ilatación cerical es mayor !e : ó 2 cm.
Esto es importante por"ue la lnea de base para !acer la gráfica del partograma es a partir de ".#cm de dilatación.
#e pue!e obserar en la gráfica "ue primero 8ay una fase latente "ue es bastante larga, se e a muc8as pacientes "ue consultan en esta fase y no son 8ospitali'a!as por"ue tiene pocos cm !e !ilatación y se !ice "ue a$n no están en trabajo !e parto, sin embargo esto es un error, la paciente en esta etapa sí es esta en trabajo !e parto pero en fase latente o pasia, seg$n el criterio clínico !el Dr Orsetti, este tipo !e pacientes !eben ser 8ospitali'a!as. El trabajo !e parto en esta fase pue!e !urar incluso 7 !ías y es normal. #egui!a a esta fase se encuentra la fase actia la cual es muc8o más rápi!a con to!os los otros procesos "ue la acompa;an como la aceleración !e la !ilatación, !ilatación completa y !esaceleración.
#e pue!e obserar "ue es simplemente una relación entre la !ilatación cerical y el tiempo. Es importante saber "ue no to!as las pacientes tienen el mismo comportamiento "ue la gráfica, la misma sólo es una referencia !e lo "ue ocurre en el proceso. (arámetros ealuables en un partograma.
Pregunta de Examen.
Dilatación cerical. Descenso !e la presentación. /recuencia car!íaca fetal.
De estos cuatro parámetros a ealuar, 7 se grafican en cura y los otros simplemente se grafican a manera representatia. Dilatación cerical. Eiste una tabla llama!a ín!ices !e =is8op "ue 8abla !el borramiento, la !ilatación y la ubicación !el cuello.
En la imagen se pue!e er en la figura > la silueta !el bebé conteni!a en el $tero y se pue!e er "ue el cuello es grueso y largo. En la fig. = el cuello se 8ace más corto y a me!i!a "ue aan'a en las fig. < D y E se 8ace ca!a e' más corto 8asta tener una !elga!e' casi imperceptible. Eso es el acortamiento cerical, el cual se epresa !e una manera aproima!a y totalmente subjetia, si el cuello esta permeable con el !e!o po!emos 8acer clínicamente un cálculo !e la longitu! !el mismo y !el grosor !e sus pare!es. Ej* ?
Eiste una !iferencia entre a niel !el acortamiento cerical !e las nulíparas y las multíparas, la nulpara primero borra y despu$s dilata% mientras que las multparas pueden borrar y dilatar simultáneamente.
#e pue!e !ar el caso "ue al 8acerle el tacto a una nulípara, el cuello solo está permeable a un !e!o, pero está muy !elga!o y prácticamente borra!o, lo "ue "uiere !ecir "ue esa p tiene largo tiempo en trabajo !e parto borran!o el cuello uterino para posteriormente !ilatar.
La imagen anterior es la representación gráfica !e cómo se pue!e palpar y me!ir la !ilatación !el cuello me!iante el tacto aginal. La me!i!a !e la !ilatación cerical es un !ato subjetio ya "ue !epen!erá !el grosor !e los !e!os !el eamina!or.
(arámetros para construir la cura !e alerta. Estos parámetros se an a i!entificar en el patrograma con la letra ( y an !el 0 al 2 es !ecir, (0B (7B (9B (: y (2
(ari!a!* Culípara o %ultípara %embranas Oulares* rotas o íntegras (osición !e paciente* &ori'ontal o ertical
La siguiente imagen es una plantilla "ue al colocarla sobre el partograma solo 8ay "ue !ibujar la cura !e alerta sobre la plantilla !epen!ien!o !e las ( con la "ue curse la paciente.
#in embargo a nuestro niel es necesario "ue se 8aga la gráfica manual.
En la imagen anterior po!emos er ca!a uno !e los parámetros con los "ue se construye la cura !e alerta, es necesario manejar muy bien el significa!o !e ca!a una !e las (.
#i por ejemplo en sala !e parto tenemos !os pacientes, una es (2* nulípara con membranas integras en posición 8ori'ontal y la otra es (0* multípara con membranas rotas en posición 8ori'ontal, ambas tienen la misma frecuencia !e contracción y la misma !ilatación cerical, sin embargo la paciente "ue parirá primero lógicamente es la (0. En el cua!ro po!emos obserar "ue una paciente (0 necesita 7 8oras 93 minutos !e tiempo para pasar !e 2 a cm !e !ilatación, mientras "ue una (2 necesita 9 8oras 02 minutos para !ilatar la misma canti!a!. Lo "ue graficamos en el partograma es una relación entre tiempo y !ilatación en el ejemplo anterior ambas pacientes aan'aron una !ilatación en la gráfica, aan'aron un punto 8acia arriba en el eje cartesiano pero ca!a una lo 8i'o en un rango !e tiempo !istinto.
En la imagen anterior se pue!e er como se reali'a punto por punto la cura !e alerta para una paciente (0, lo "ue se !ebe 8acer es etrapolar el tiempo "ue transcurre entre "ue la paciente a !ilatan!o ca!a centímetro en la gráfica.
En la imagen superior se encuentra la curva de dilatación !e una nulípara en la cual se pue!e obserar el tiempo transcurri!o, la fase latente, la fase actia, la aceleración y !esaceleración y sobre ella está en amarillo la gráfica !el !escenso !e la pr esentación.
En este caso se obsera la gráfica !e una multípara en la "ue ei!entemente los tiempos transcurri!os son menores "ue los !e una nulípara.
En esta gráfica están presentes ambas pacientes, la línea roja representa la !ilatación !e la nulípara y la er!e la !e la multípara, mientras "ue la línea amarilla es el !escenso !e la presentación !e la nulípara y la línea a'ul claro el !escenso !e presentación !e la multípara, es notoria la !iferencia !e tiempo entre una paciente y otra.
La imagen anterior refleja el partograma !el ( y la O%#, en la 8istoria !el )ui' y (áe' no se usa este partograma pero se usa uno muy similar. El ministerio !el po!er popular para la salu! estableció un parámetro nueo basa!o en los nueos lineamientos "ue tiene algunas mo!ificaciones al partograma "ue se maneja en la actuali!a!, sin embargo el !epartamento !e ginecología y obstetricia !el 8ospital )ui' y (áe' rec8a'ó algunas !e esas mo!ificaciones por lo "ue solicitó un permiso para seguir utili'an!o el partograma "ue se encuentra en las 8istorias, por lo "ue para este centro ese partograma sigue estan!o en igencia.
En la imagen !e arriba !emuestra en el cua!rante en rojo "ue ca!a partograma in!ica el ( en el "ue pu!iese estar la paciente para "ue se pue!a graficar y reali'ar la cura !e alerta, en naranja se pue!en er las curas, la cura "ue está más 8acia la !erec8a o 8acia afuera es la cura !e alerta y la "ue se encuentra 8acia la i'"uier!a o 8acia a!entro es la paciente. &oda paciente en la que su curva se ubique del lado i'quierdo de la gráfica es normal% en cambio si se pasa del lado derec!o luego de la curva de alerta no es normal ya "ue la cura !e alerta representa el percentil 13 !e la progresión !el trabajo !e parto normal.
Este es el partograma !e la 8istoria !el &F)(. ( nivel de la dilatación nro " del eje de las ) se encuentra la lnea de base para graficar la curva de alerta% se empie'a a graficar desde el "%# ya que la curva de alerta se debe empe'ar a graficar a partir de la fase activa del trabajo de parto. Del la!o !erec8o !e la gráfica se pue!en er los nros romanos IB IIB IIIB I ya "ue !e ese la!o etrapolamos los !atos !el !escenso !e la presentación, esto lo graficamos con los planos !e &o!ge, ca!a nro representa un plano y es por esto "ue las curas !e un trabajo !e parto normal !ebieran !e cru'arse, una "ue ascien!e representan!o la !ilatación !el céri y otra "ue !escien!e "ue representa el !escenso !e la presentación. >l la!o !e los planos !e &o!ge se pue!e er unos alores "ue son usa!os para graficar la frecuencia car!iaca fetal, en la gráfica !ebemos colocar con un punto y un circulo la gráfica !el !escenso !e la presentación, con un rectángulo i!entificamos la frecuencia car!iaca fetal y con un triángulo la !ilatación cerical. Lo i!eal también es colocar la arie!a! !e posición en la "ue se encuentra el feto me!iante iniciales en los puntos !e la gráfica !el !escenso !e la presentación. #in embargo al niel !el 03mo semestre no es algo completamente necesario ya "ue no se cuenta con las capaci!a!es para !iagnosticar !ic8as posiciones.
Fn ejemplo !e la anterior se obsera en la imagen superior !on!e esta una gráfica cru'a!a !e la !ilatación y !el !escenso !e la presentación. En !ic8a imagen no está grafica!a la cura !e alerta.
En la imagen superior po!emos obserar la fase pasia !el trabajo !e parto.
Imagen superior refleja la fase latente y luego a partir !e la línea base se construyó la cura !e alerta.
En la imagen superior se obsera "ue tanto la paciente como la cura !e alerta se grafican a partir !e @cm ya "ue es un paciente "ue consulta cuan!o ya poseía @cm !e !ilatación y por esa ra'ón se toma como el punto !e parti!a.
En la imagen anterior se obsera algo importante, se pue!en !ar cambios en la cura !e alerta ya "ue se pue!e comen'ar a trabajar con una paciente con membrana integras, y "ue en el proceso !el trabajo !e parto rompa membranas por lo "ue pue!e cambiar !e ( y por lo tanto se mo!ifica la cura !e alerta . >rriba se e un partograma con to!os los parámetros grafica!os, la cura !e alerta se e en color naranja pero se !ebe graficar en color rojo. La !ilatación cerical y el !escenso no !eben ser rectas sino curas, pero por cuestiones técnicas se obsera así, lo importante es notar como se cru'an y como la !ilatación se mantiene 8acia la i'"uier!a. Los rectángulos er!es in!ican la frecuencia car!iaca fetal en los lugares !on!e se in!ica el parámetro y la !inámica uterina es refleja!a con un triangulito en ca!a uno parámetro !e ealuación. En un recua!ro !e abajo 8ay "ue colocar la 8ora en "ue se eal$a a la paciente, el mé!ico responsable, la tensión arterial, la posición !e la paciente, el tono uterino, la frecuencia !e la contracción "ue a !e 93 a 3, y la intensi!a! !e la contracción uterina "ue se grafica con , en !on!e una es "ue la paciente tiene contracción uterina pero se palpa claramente las partes fetales, !os es "ue 8ay contracción uterina y no palpo las partes fetales y 9 es cuan!o es un $tero le*oso, !emasia!o contraí!o.
Eisten arios tipos !e !istocia, pue!e 8aber un !etenimiento !e !escenso, !etenimiento !e la !ilatación, cual"uier cosa "ue pue!a pasar "ue altere y 8aga "ue la paciente pase al la!o !erec8o o al la!o !e alerta !e la cura. +na condición indispensable para que a una paciente se le pueda reali'ar partograma es que no tenga contraindicación para el parto.