LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN
PONDOK PESANTREN TAHFIDZ NAIMUL QUR’AN TAHUN ANGGARAN 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lembaga : Pondok Pesantren Naimul Qur’an 2. Nama Pimpinan Lembaga : Mochmad Harmuzi, S.Pd.I 3. Alamat Lembaga : Jl. Raya Leuwidamar KM. 05 Ds. Cirende Kec. Kalanganyar Kab. Lebak Banten 4. Nama Bantuan : Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten Nomor 1.830 tanggal 27 November 2017 dan Surat Perjanjian Nomor 8156 tanggal 28 Desember 2017, telah menerima Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren dengan nilai nominal sebesar Rp. 18.000.000,- (delapan ( delapan belas juta Rupiah ). ). Sehubungan dengan hal tersebut, dengan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
ini
Saya
menyampaikan
laporan
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 18.000.000,-( 18.000.000,-(delapan delapan belas juta Rupiah ) b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. 18.000.000,-(delapan 18.000.000,-(delapan belas juta Rupiah ) c. jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol Rupiah ). ). 2.
Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren berdasarkan Surat Perjanjian tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenarbenarnya bahwa: 1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren sebesar Rp. 18.000.000,- (delapan (delapan belas juta Rupiah ) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan. 2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 ,- (nol (nol Rupiah ) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. 3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren mengakibatkan kerugian negara maka Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab. Lebak, 31 Januari 2018 Pimpinan Pondok Pesantren,
Materai 6.000
( Mochamad Harmuzi, S.Pd.I )
LAMPIRAN IDENTITAS LEMBABAGA PONDOK PESANTREN
1. copy ijin operasional pon pes 2. copy Piagam Ponpes (Nomor Statistik Ponpes) 3. copy Rekening Bank
KOP PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)
BUKU KAS UMUM BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN PONDOK PESANTREN .................................................. TAHUN ANGGARAN 2017
No.
Tanggal
1
27/12/2017
2 3 4 5 6 7 8 9 10
00/01/2018
No. Bukti
Uraian
Penerimaan
Terima Dana Bantuan Meubelair Asrama Pondok Pesantren dari Kanwil Kemenag Provinsi Banten
JUMLAH
Pengeluaran
Rp. 18.000.000,-
Rp.
Rp. 18.000.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp
.................., .. .................. 2018 Mengetahui: Bendahara Pelaksana,
Ketua Panitia Pelaksana,
.............................. (Nama Jelas)
............................... (Nama Jelas)
Lampiran Bukti-Bukti Pengeluaran Nota Pembelian Kwitansi Dll
Saldo
Lampiran Bukti-Bukti Pengeluaran Nota Pembelian Kwitansi Dll
KOP PONDOK PESANTREN (DENGAN ALAMAT LENGKAP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN MEUBELAIR ASRAMA PONDOK PESANTREN ---------------TAHUN ANGGARAN 2017
No.
Uraian Pekerjaan
(1)
I
II
III
IV
(2)
Volume
(3)
Satuan
(4)
Harga Satuan
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(5)
(6)
Lemari Baju 1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
Sub Total
Rp.
Meja Belajar 1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
Sub Total
Rp.
Kursi Belajar 1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
Sub Total
Rp.
Tempat Tidur 1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
Sub Total
Rp.
GRAND TOTAL
Rp. 18.000.000,-
........., 27 Desember 2017 Pimpinan Pondok Pesantren,
Bendahara,
.............................
.............................
