1. EMS World Marzo 2016.pdf

Lanzamiento de la Primera Edición Revista EMSWorld FEBRERO/MARZO 2016 | VOL. 1, NO. 1

CONECTANDO A LOS PROFESIONALES EN EMERGENCIAS MÉDICAS

SUSCRÍBASE GRATIS A emsworld.com/revista

Empieza la Edición

EN ESPAÑOL! Forjando un Futuro para los Servicios de Medicina Prehospitalaria, alrededor del Mundo.

Actualizaciones 2015 para la Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) p. 7 Cursos Tácticos, Enfocados en el Cuidado Básico de Víctimas en Situaciones de Alto Riesgo p. 8 Como Entrevistar Correctamente a un Paciente p. 10

Respondiendo la Llamada en Colombia p. 12 Diagnóstico Diferencial: La Parálisis de Bell vs. Stroke p. 15 Derribando los Mitos más Comúnes en Atención del Trauma p. 19

Visítenos en: EMSWorld.com/Revista

Prepárese para tratar cualquier emergencia Inscríbase hoy a un Curso de la NAEMT, con un líder de educación continua en el mercado Intersistemas es el distribuidor exclusivo para América Latina de todos los materiales de formación académica para los Servicios de Emergencias Médicas en español de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)

¡ORDENE AHORA! Para ordenar estos títulos en México, favor de llamar al: 01 800 134 6720. C entral y del Sur, 6720 . Para ordenar en América Central favor de comunicarse con Distribuidora Intersistemas al 00 52 5524141660 o 5524141660 o visitar: www visitar: www.rcp-dinsamex.co .rcp-dinsamex.com.mx m.mx .

SourceCode: SPAd15_AW

PED I A T R I C Y N C E

G R

C A

E

M

R E

E

ATENCIÓN PEDIÁTRICA DE EMERGENCIAS “Los niños no son adultos pequeños” ha sido el grito de guerra de los especialistas en medicina de emergencia pediátrica que abogan por mejores adiestramientos y recursos para todos los proveedores de cuidado médico de emergencia y urgencia. Aunque hay muchas diferencias entre la fsiología de adultos y pediátricos, enfermedades, lesiones e intervenciones, solo algunas son críticas. El EPC se enfoca en esas situaciones críticas, permitiendo a los proveedores del SEM el proveer el mejor tratamiento para los niños enfermos y lesionados en el campo.

HORAS: 16

Los tópicos discutidos incluyen: • La patofsiología de los temas críticos más comunes en emergencias pediátricas y destrezas de pensamiento crítico para ayudar a los practicantes a tomar las mejores decisiones para sus pacientes • Aplicación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), una

• • • • • • • • •

herramienta para ayudar a los practicantes del SEM a evaluar rápida y correctamente a los pacientes pediátricos La importancia del cuidado centrado en la familia Entendiendo y comunicándose con los niños Manejo de la vía aérea, respiración y oxigenación Emergencias cardiacas Reconocer abuso infantil y negligencia Hipoperfusión y shock Resucitación del recién nacido Trauma pediátrico Atendiendo niños con necesidades especiales

El curso agrupa conferencias, estaciones interactivas de destrezas, discusiones de pensamiento crítico en grupos pequeños y escenarios de simulación de pacientes y resucitación.

FORMATO DEL CURSO: Salón de clases o híbrido (en línea / salón de clases)

¿PARA QUIÉN ES ESTA CLASE? Técnicos de emergencias médicas, paramédicos. Esta clase puede ser ofrecida en el nivel básico, avanzado o combinado.

RENOVACIÓN DE EPC: ¡Ningún paciente es más preciado que los niños! Para permitir a los practicantes del SEM mantenerse lo más actualizado posible en lo último del cuidado prehospitalario pediátrico, el curso de 8 horas de Renovación de EPC es para estudiantes que hayan tomado el EPC dentro de los últimso 4 años. Este curso se ofrece en niveles básico, avanzado o combinado.

WWW.NAEMT.ORG

FEBRERO/MARZO 2016 VOL. 1 | ISSUE 1

ARTICULOS

7

7

Actualizaciones 2015 para la Reanimación CardioPulmonar (RCP) American Heart Association (AHA) realiza ajustes menores a la última guía de RCP.

8 Cursos Tácticos, Enfocados en el Cuidado Básico de Víctimas en Situaciones de Alto Riesgo El TECC está diseñado para responder a estas situaciones, y proporciona a los proveedores un análisis equilibrado frente al riesgo vs beneficio.

8

Por John Erich

10 Como Entrevistar Correctamente a un Paciente

• Cristian R. Cabrera

La comunicación exitosa con el paciente requiere estrategia, flexibilidad y práctica.

• Dra. Ana M. Montañez

Por Mike Rubin

12 Respondiendo la Llamada en Colombia

10

Esta Primera Edición impresa y los artículos en la página web emsworld. com/revista, son traducidos por voluntarios expertos en Emergencias Médicas Prehospitalarias, alrededor de América Latina:

La pasión de un proveedor de emergencias médicas en Florida está mejorando la atención prehospitalaria en su tierra natal. Por Susan E. Sagarra

15 Diagnóstico Diferencial:

• David Page • Osvaldo Rois • Luis R. Yépez • Dr. Laureano R. Quintero • Dra. Cristina I. Osorio • Victor Rodriguez

Si encuentra algún error, o desee colaborar como traductor voluntario; porfavor no dude en escribir sus inquietudes a: [email protected]

La Parálisis de Bell vs. Stroke Pueden parecerse, pero es importante diferenciarlos. Por Glen Mayhew, DHSc, NRP, & Elliot Carhart, EdD, RRT, NRP

19 Derribando los Mitos más

12

Comúnes en la Atención del Trauma Exploración de las mejores prácticas para la atención prehospitalaria del trauma. Por Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P

EDITORIAL

6 Queridos Colegas:

15 4

19

¿Conocen la sensación que se vive en el breve momento cuando uno se baja de la ambulancia para atender a un paciente? Por David Page

FEBRERO/MARZO 2016 | EMSWORLD.com/Revista

Visite nuestra página web para obtener mayor información, leer más artículos y exclusivas en línea en: emsworld.com/revista.

Próximamente: Educación Médica Continua en Línea!

MENSAJE EDITORIAL Por David Page

Queridos Colegas: ¿Conocen la sensación que se vive en el breve momento cuando uno se baja de la ambulancia para atender a un paciente?

E

Revista EMS World.

@RevistaEMSworld

6

se momento cuando experimentamos tener una mezcla de anticipación, emoción, reto y un poco de miedo... Cuando contamos con nuestros conocimientos y el sentido común para realizar un contr a ataque a nuestra adrenalina... Pues esto es lo que siento justo ahora al lanzar la revista de EMSWorld en Español. Con más de treinta años tr abajando como paramédico, educador y autor aquí en los Estados Unidos, siempre he tenido en cuenta la lucha que tenemos en América Latina para desempeñar nuestro trabajo en los servicios de emergencias médicas. Cuando viví en México, a la edad de tres años me hubieran encontrado jugando en el piso con carritos y ambulancias, y a los 14 años, con mi mejor amigo, José Antonio Martínez Gerard, sentados en una barda afuera del hospital de la Cruz Roja Mexicana, viendo llegar a los heroicos socorristas en sus ambulancias. En aquellos días, las ambulancias se parecían más a una camioneta pick-up, pero eran lo máximo para nosotros. Ni entonces, ni hoy, puedo imaginarme trabajando en otra profesión. De manera muy personal, el lanzamiento de esta revist a cumple una ilusión interna y hasta ahora secreta, de apoyar a mis héroes de la niñez. La creación de esta revista es mucho más grande que la labor de una sola persona. La visión de Scott Cravens y SouthComm Business Media, es el apoyo que le ha dado alas a este proyecto. Representa años de estrategia y décadas de experiencia publicando EMS World en inglés. Tenemos sin duda uno de los mejores equipos editoriales, y al mejor gr upo de traductores voluntar ios colaborando pa ra sacar una revista de alta calidad. La experiencia de Nancy Perry, Yuly Osorio, Gustavo Flores, Miriam Arias y todos nuestros colaboradores me da la confianza pa ra declarar que nuestros esfuerzos tendrán un gran éx ito. Permíteme solicitar tu ayuda para arrancar con más fuerza. Necesitamos que las personas se subscriban en nuestra página emsworld.com/revista. Queremos oír tus ideas, comentarios y sugerencias, búscanos a través de Facebook® como Revi sta EMS World. Me da mucho gusto contar con la tecnología, redes sociales, amigos y enlaces profesionales para conectarnos en una gran red que extenderemos desde Suramérica hasta España. Como esta revista no hay otra y te agradezco por formar parte de ella.


Publicado por SouthComm Business Media, Inc PO Box 803 • 1233 Janesville Ave • Fort Atkinson WI 53538 920-563-6388 • 800-547-7377 Vol. 1, No. 1 DIRECTOR EJECUTIVO

DIRECTOR DE NEGOCIOS NORESTE

Scott Cravens, EMT-B 800/547-7377 x1759 [email protected]

Sandy Domin 847/454-2712 [email protected]

EDITOR-EN-JEFE David Page [email protected]

DIRECTOR DE NEGOCIOS COSTA OESTE

EDITOR ASOCIADO

John Heter 503/889-8609 [email protected]

Gustavo E. Flores [email protected]

ASISTENTE EDITORIAL Miriam Cibeles Arias Mena [email protected]

ASISTENTE EJECUTIVO CENTRO & OESTE Deanna Morgan 901/759-1241 [email protected]

DIRECTOR EDITORIAL Nancy Perry 800/547-7377 x1110 [email protected]

SUPERVISOR DE PRODUCCION LuAnn Hausz 800/547-7377 x1616 [email protected]

DIRECTOR DE ARTE Yuly Osorio Correa 920-563-1732 [email protected]

DIRECTOR DE NEGOCIOS SURESTE Ann Romens 800/547-7377 x1366 [email protected]

ASISTENTE ADMINISTRATIVO Michelle Lieffring 800/547-7377 x1612 [email protected]

LISTA DE CORREO Elizabeth Jackson 847/492-1350 x18 [email protected]

REIMPRESIÓN DE ARTÍCULOS Brett Petillo | Wright’s Media 877-652-5295, ext. 118 [email protected]

SERVICIOS DE SUSCRIPCIÓN 877-382-9187; 847-559-7598 [email protected] PO Box 3257 Northbrook IL 60065-3257

DIRECTOR DE AUDIENCIA Jackie Dandoy 800/547-7377 x1711 [email protected]

Chris Ferrell, CEO Ed Tearman, CFO Blair Johnson, C00 Curt Pordes, VP, Producci�n y Operaciones Eric Kammerzelt, VP, Tecnolog�a Scott Bieda, EVP, Seguridad y Protecci�n P�blica Ed Nichols, VP, Seguridad P�blica de Eventos Revista EMSWorld ® es publicada por SouthComm Business Media, LLC. 1233

Janesville Ave., Fort Atkinson, WI 53538.

Administrador De Correos: Enviar cambios de direcci�n a EMS World, PO Box 3257, Northbrook, IL 60065-3257.

Suscripciones: Suscripciones digitales individuales son gratis para suscriptores calificados. Editores se reservan el derecho de rechazar suscripciones no calificadas. Precios de las suscripciones para ediciones impresas: Americas $54 por año, $98 dos años; España/Europa $68 por año, $122 dos años; Cualquier otro pa�s $89 por año, $159 dos años. Estudiantes $19 por año pagado con fondos U.S., debitados de U.S. bank. Canadian GST#842773848. Ediciones previas $10 prepagadas, sólo si están disponibles. Impreso en USA. Derechos de Autor 2016 SouthComm Business Media, LLC.Derechos reservados. Permiso de reimprenta hasta 30 copias por cada propósito educacional. SouthComm Business Media, LLC., con la presente se libera y no assume ninguna responsibilidad por ningun daño o pérdida de ninguna persona o compañ�a causados por errores or omisiones en este material, independientemente de que los errores sean causados por negligencia, accidente, o causa alguna. La opinión o puntos de vista expresadoa en los art�culos, no deben ser tomados como expresiones oficiales de los Editores, a menos que sea establecido claramente. El grupo Editorial no admite, por expresión o implicación, la exactitud de los hechos expresados en los art�culos. Tampoco, se hace responsable por los puntos de vista, o las opiniones expresadas por los Autores de estos art�culos.

SOCIOS

ACOTAPH

EDUCACIÓN/ENTRENAMIENTO

Actualizaciones 2015 para la Reanimación CardioPulmonar (RCP) American Heart Association (AHA) realiza cambios menores a la última guía de RCP.

R

ápido, pero no rápido, profundo, pero no tan profundo. Estas son las actualizaciones y recomendaciones, presentadas por la AHA (American Heart Association) para la Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) y el cuidado cardiovascular de emergencia, publicada en Octubre, edición 15 de la Publicación Circu- lation . Son cambios menores, que añaden puntos superiores a los parámetros ya existentes para la frecuencia y profundidad de la técnica. El nuevo número de compresiones es de 100 a 120 por minuto; anteriormente era de “por lo menos 100.” La nueva profundidad de compresión es de 2 a 2.4" (5 a 6cm) para adultos y adolescentes; anteriormente era de 2" como mínimo. Datos claves apoyan el incremento en la frecuencia, basados en un estudio de 2015, donde se encontró que al aumentar la frecuencia de las compresiones de 100 a 120 por minuto; presenta una probabilidad más alta de supervivencia1. Una frecuencia más alta de 120, presenta fatiga en el presonal de rescate y al mismo tiempo no comprimían tan fuerte, disminuyendo la circulación. El número de compresiones para menores de edad, ahora refleja la de los adultos, aunque la RCP estándar todavía se recomienda para los niños. El límite de profundidad fue impulsado por un estudio más pequeño el cual sugiere que podrían ocurrir lesiones con compresiones más profundas de 2.4 pulgadas 2 (6cm). Pero no deje de comprimir con fuerza, Clifton Ca llaway, MD, Presidente del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia de la AHA dice: “Las costillas se flexionan con compresiones

Para más información sobre este artículo:

eccguidelines.heart.org

ciones se han clarificado; el objetivo es alcanzar compresiones fraccionadas lo más altas posibles, con un alcance de al menos el 60%. Durante la RCP para pacientes que presentan intubación de las vías respiratorias, se recomienda se recomienda respiración boca a boca cada 6 segundos. En el área de los dispositivos auxiliares, la AHA no recomienda el uso rutinario de los Dispositivos de Umbral de Impedancia (ITD por sus siglas en inglés), aunque señala que la combinación de ITD en combinación con la RCP, “puede ser una alternativa razona-ble” teniendo el equipo y el personal. En 2010 se dijo que los ITD “puede ser utilizados” por personal capacitado. Del mismo modo, la AHA señala que la evidencia no muestra un beneficio para el uso de dispositivos mecánicos de RCP, sino que también “puede ser una alternativa razonable”, donde las compresiones manuales son difíciles o peligrosas. Algunas puntos claves y cambios importantes para los proveedores de Soporte Vital Avanzado (SAV) son: La vasopresina se ha eliminado del algoritmo para paro cardiaco del adulto. Combinada con epinefrina no ofrece ningún beneficio sobre el uso de la misma. Cuando la EtCO2 en pacientes intubados es baja, después de 20 minutos de RCP, se tienen una muy baja probabilidad de reanimación. Considérelo (aunque no exclusivamente) como un factor de peso para dejar de proporcionar RCP. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso rutinario de lidocaína después de un paro cardíaco, pero su inicio/continuación puede ser considerado después del retorno de circulación espontánea por paro, a causa de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/PVT por sus siglas en inglés). •

•

Presione al menos 100 veces por minuto, pero no más de 120, y presione hacia abajo 2 pulgadas, y no más de 2.4. AHA

•

en el pecho”. Callaway, también señaló: “y el— daño—suele ser muy leve, definitivamente no es peligroso para la vida”. Las nuevas recomendaciones continúan promoviendo la RCP sólo de compresiones, pero también hacen hincapié en los beneficios de proporcionar respiración boca a boca; por aquellos que pueden y van a reali-zarlas. Algunos puntos claves y cambios importantes para los proveedores de Soporte Básico Vital (SBV) son: Se alienta a los rescatistas entrenados para llevar a cabo algunas medidas de reanimación simultáneamente (por ejemplo, la comprobación de la respiración y el pulso a la vez) para comenzar rápidamente las compresiones. Equipos integrados de rescatistas entrenados, pueden utilizar un enfoque organizado en lugar de uno secuencial. Se ha puesto mayor énfasis en la RCP de alta calidad utilizando los objetivos de rendimiento. Los criterios para minimizar las inte-rrup•

•

•

•

•

REFERENCIAS

1. Idris AH, Guffey D, Pepe PE, et al. Chest Compression Rates and Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Med, 2015 Apr; 43(4): 840–8. 2. Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R, et al. Deeper chest compression—More complications for cardiac arrest patients? Resuscitation, 2013 Jun; 84(6): 760–5. NUESTRO TRADUCTOR

Cristian Cabrera es originario de la Ciudad de México. Es Paramédico y Rescatista en la Subdirección de Urgencias del Estado de México y como voluntario en el Heróico Cuerpo de Bomberos de Toluca, Estado de México.

EMSWORLD.com/Revista |

FEBRERO/MARZO 2016

7

EDUCACIÓN/ ENTRENAMIENTO

Para más información sobre este artículo:

c-tecc.org

Por John Erich, Senior Editor, EMS World

Cursos tácticos, enfocados en el cuidado básico de víctimas en situaciones de alto riesgo El TECC está diseñado para responder a estas situaciones, y proporciona a los proveedores un análisis equilibrado frente al riesgo vs beneficio. autopista muy transitada. Aún con personal capacitado y control de tránsito, se corre el riesgo de que conductores imprudentes atropellen al personal de atención o a las víctimas; enfrenten derrames de gasolina; o incendios, especialmente si son los prime-

ros en llegar a la escena del accidente.

E “Se trata de determinar cuál es la prioridad en cada situación”

8

n la actualidad los disturbios entre la población civil, por causa de francotiradores y tiroteos indiscriminados, están a la orden del día; y las redes sociale s pueden crear pánico fácilmente. Todos sabemos que pueden llamarnos para trabajar en situaciones altamente riesgosas. Eso explica la creciente popularidad de los Curso s Tácticos en Atención a Víctimas

en Emergencias Médicas. Pero analicemos el concepto de “situaciones de alto riesgo” un poco más. Las arma s y bombas, no son los

únicos riesgos para usted o sus pacientes. “Yo diría,” dice el Dr. E. Reed Smith, Fellow del Colegio Americano de Médicos de Emergencias, Copresidente y Cofundador del Comité de Cuidados Tácticos de Victima s en Emergencias (C-TECC), “que las operaciones diarias de rescate, de un cuerpo

“Eso”, dice Smith, quién también es el Director Médico del Departamento de Bomberos del Condado de Arlington en Virginia, “es una escena de alto riesgo. Un riesgo no siempre significa una explosión o una bala, un riesgo puede ser un auto, un derrumbe, un incendio o cualquier situación desconocida. Estos rescates

son altamente peligrosos” Es ahí cuando entra en juego la Atención Táctica de Emergencia de Víctimas. Creado para situaciones de alto riesgo, provee un sistema para balancear el riesgo y el beneficio, limitando el cuidado médico —separando las cosas que se podrían hacer de las que hay que hacer— hasta que la escena se asegure

o el paciente esté en un lugar más seguro. Piense en la medicina militar o en un desastre en una escala menor: En circunstancias atenuantes, el

de bomberos, también son actividades peligrosas.” Consideren algo tan común como responder una

protocolo general puede ser recortado a puntos imprescindibles simples y rápidos, sólo para preservar la vida en los momentos iniciales. “Mucho de lo que hacemos es bueno”, dice Smith.”

Colisión de Vehículo Motorizado (CVM) en una

“En un 99% de las veces es bueno comenzar conectando


una vía intravenosa”. Pero ¿por qué comenzaría conectando una vía intravenosa en una zona peligrosa de derrumbe, tratando de sal varle la vida a alguien atrapado en el lodo? Eso

es muy peligroso. Sin embargo, la medicina tradicional no usa esa estrategia. La medicina tradicional asume que todo está bien. Así que cuando tenemos que trabajar en situaciones poco seguras, como lo hacemos todos los días, es necesario replantear la medicina. Si no salva vidas, entonces debería esperar

hasta más tarde. Componentes Básicos Una serie de acontecimientos recientes han contribuído a dar más énfasis a este mensaje, se pueden encontrar muchos cursos

de tipo TECC en el mercado. Óptimamente los departamentos podrían desarrollar su propio curso, basado en sus amenazas, poblaciones y circunstancias. Si eso no resulta práctico, los cursos están di sponibles para diferentes industrias y organizaciones

• Asistencia en la evacuación

Asistencia dada cuando la víctima está siendo evacuada de la zona del accidente. Esto coincide con nuestros conceptos de: zonas calientes, tibias y frías . • En la zona caliente: Se corre un alto riesgo de lesión o muerte, así que la asist encia es míni ma; deben mantener vivo al paciente

y sacarlo de allí.

bajo, entonces puedo usar este conjunto de reglas para determina r el grado de atención. En general, el TECC es muy simple. Tiene que ver con el momento en que se está haciendo la intervención, con base en lo que está

sucediendo a su alrededor; y en como unir la situación operacional con la prioridad de la medicina. Se trata de cómo determinar

cuál es la prioridad para cada situación”.

• En la zona tibia: Puede existir una amenaza potencial o indi recta. Una bomba secundaria, que se caiga una estructura inestable, o que ceda una zanja; pero en medio de los riesgos, se pueden llevar a

cabo intervenciones adicionales. • En la zona fría: El riesgo es mínimo y se

puede prestar una asistencia completa. “Lo que estamos haciendo es permitir que el proveedor cambie el protocolo basado en el riesgo”, dice Smith: “Si mi percepción del riesgo es del nivel más a lto, o no es tan alto, o por el contrario; mi percepción del riego es

NUESTROS TRADUCTORES

Dr. Osvaldo Rois. Originario de Argentina. Actualmente es Facultado Internacional PHTLS-TCCC-AMLS-BLS-ACLS, Coordinador Latinoamericano PHTLS-TCCC y Presidente de la Fundación EMME. Luis Roberto Yépez Alvarado es Capitán de Bomberos, Técnico en Emergencias Médicas y Paramédico. Diplomado en Medicina de Montaña, Criminalista en Incendios y Explosiones, Coordinador Nacional de PHTLS en Ecuador y Facultado Latinoamericano de TCCC.

privadas, que generalmente se basan en las directrices del Comité TECC, pero no son cursos aprobados oficialmente. Los procedimientos utilizados para la

atención de víctimas en escenarios de alto riesgo son bastante comunes: control de hemorragias, abrir una vía respiratoria, a veces sellar un neumotóra x. El impartir

CONECTANDO A LOS PROFESIONALES EN EMERGENCIAS MEDICAS

conocimientos básicos de trauma no es en realidad lo que los cursos TECC ofrecen . El Comité TECC proporciona los componentes

básicos para la estructuración; le toca a los departamentos adoptar y poner en práctica

lo que consideren apropiado. “No necesito mostrar cómo usar un torniquete, usted debe saber por ser un Técnico en Emergencias Médicas Básico”, dice Smith. “La puesta en práctica de las

directrices TECC sucede cuando se hacen las cosas. Hacen esto en base a este riesgo. El cuándo, generalmente se basa en tres fases de la asistencia identificados en la

experiencia militar: • Asistencia en amenazas directas: La asistencia dada bajo ataque o en condiciones adversas; • Asistencia en amenazas indirectas: Asistencia dada cuando la amenaza ha sido contenida pero que puede volver a resurgir en cualquier momento;

Revista EMSWorld quiere contar tu historia! Envíanos imágenes de tus casos interesantes a: [email protected]


FEBRERO/MARZO 2016

9

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

Por Mike Rubin

Cómo entrevistar

a un paciente correctamente La comunicación exitosa con el paciente requiere estrategia, flexibilidad y práctica.

C

“¿

uál parece ser el problema?” No puedo decirles cuantas entrevistas

empecé de ésta manera, cientos al menos,

probablemente porque así fue como los médicos y las enfermeras me hablaban cuando estaba creciendo. Un día decidí hacer que mi

saludo sonara menos arrogante, como si “el problema” solo pareciera ser uno para el paciente y, de hecho, no un problema en lo absoluto.

Sí, yo sé que estoy analizando mucho, una expresión tan común, pero la forma como nos acercamos a los pacientes es uno de los aspectos de la evaluación, que AUTOR Mike Rubin es un paramédico en Nashville, TN , y miembro del consejo editorial del SEM Mundial. Contáctelo a [email protected]

10

puede mejorarse fácilmente; sin reescribir protocolos o regresar a la escuela. Vamos a hablar mucho más a fondo de la evaluación a los pacientes, pero primero, consideremos qué es una entrevista efectiva y qué no lo es.


Entrevistar es un poco como vender. Un buen en-

trevistador (vendedor) intenta conseguir que el sujeto (comprador) se vaya con algo de valor: información en vez de dinero. Hacer esto demanda estrategia y práctica. Más importante aún, es que un entrevistador exitoso necesita habilidades especializadas de comunicación, no aquellas habilidades que llevan a

largos discursos acerca de temas intelectuales en aulas llenas de personas; sino de habilidades que permiten al entrevistador conectarse sin e sfuerzo con el sujeto de una forma eficiente y atractiva, obteniéndose una relación excepcional de información útil, por minuto de conversación. Los buenos entrevistadores también requieren humildad, la habilidad de subordinar el ego a la tarea

que está en mano. Aquellos que se hacen a sí mismo el

punto focal de la entrevista, y existen muchos de este tipo; desperdician ambos, su t iempo y el tiempo del sujeto por aumentar el diálogo con observaciones y anécdotas propias, en vez de buenas preguntas de seguimiento. Tales divagaciones egoístas casi pueden sonar como si el sujeto estuviese interro gando al entrevistador. Entrevistar pacientes en el campo exige flexibilidad, debido a que actualmente en el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) existen dos categorías amplias de casos, urgente y no urgente, que requieren diferentes estrategias de atención. En escenarios de urgencia, con pacientes que puedan hablar, una evaluación con preguntas de un minuto de duración sigue siendo la norma. En los casos no urgentes, por lo general podemos tomar más tiempo para conocer al paciente y el entorno detrás la queja, o incluso tratar de anticiparse al siguiente problema. Empecemos con similitudes entre una entrevista urgente y no urgente.

El Encuentro Inicial

paciente sentado o acostado. EL Dr. Judith

Orloff, autor de “Emotional Freedom” (Libertad Emocional), sugiere hacer una burbuja del largo de los brazos, como un límite invi sible que nos rodea y nos hace sentir más cómodos. No olvidemos el contacto visual. Pienso

que el mayor error cometido por los rescatistas, es acercarse a sus pacientes usando gafas de sol; denota arrogancia, especialmente si se encuentran en el interior de un e stablecimiento o una casa.

lo que hace que el entrevistador obtenga un resultado excepcional.

Ahora que hemos cubierto todas las técnicas de entrevista, es tiempo de discutir las diferencias entre un paciente urgente y no urgente.

paciente nos escuche a nosotros. Escuchar en alta frecuencia quiere decir enfocarse en nuestro paciente y absorber sus respuestas, no solo con nuestros oídos

escena esté bajo control y fuera de peligro, reconocer que tan urgente es la atención que amerita el paciente, es el primer paso.

sino también con nuestros ojos. Cada expre-

podemos tratar efectivamente una enfermedad grave fuera del hospital. A excepción de cuando encontramos un caso de tratamiento inmediato, como un

sión, cada gesto, cada movimiento puede hacer parte de la información que estamos buscando. Este no es momento de pensar en nuestra siguiente llamada o nuestro próxima descanso.

Está el paciente enfermo, asustado o adolorido? Está ocultando algo? La respuesta a todas estas preguntas es probablemente sí, pero hay que buscar la forma en encontrar

sarcasmo como su EPOC se lo pudo permitir:

difícil para los entrevis-

“¿Por qué, tenía usted a lgo más importante que hacer?”. Obviamente a él no le gusto mi saludo inicial.

tadores avanzar de una manera ordenada, de lo general a lo específico e incrementa el factor de intimidación para el paciente. Lo más difícil de lograr en una entrevista es absorber las señales verbales y no verbales

usualmente significa arrodillarse al lado del

adquirir información valiosa e inesperada,

El Paciente Urgente Dejando a un lado por un momento, que la

del paciente, el tono y el lenguaje corporal proporciona una gran retroalimentación. Algunos equipos hacen grupos de dos y hasta tres pacient es para entrevistas. Esto sólo hace que sea más

Tan importante como nuestra primera palabra, es nuestra postura. A menudo obtendrás más información rápidamente, por medio del contacto visual al nivel de los ojos; no muy lejos, ni muy cerca; lo que

preguntas prácticas, pero es la capacidad de

Luego es tiempo para nosotros de escuchar en alta frecuencia al paciente, no que nuestro

Al conocer a alguien por primera vez se deben usar, por sentido común, normas básicas de cortesía, no un discurso amenazante. Empezando por tratar de que el paciente este cómodo. Cuando “Cuál parece ser el problema?” No funcionaba para mí, lo cambiaba por “ Entonces por qué nos llamó hoy?” Directo pero también ligeramente prepotente, no lo crees? Algunos de mis pacientes, al menos uno para estar seguros, me miró disgustado y respondió con tanto

Entonces empecé saludando a los pacientes de la forma en que lo hacían la mayoría de las personas: Cómo va todo? Sin importar la respuesta obvia del paciente: “No muy bien”. Me dí cuenta entonces, que el paciente apreciaba más la informalidad que la formalidad.

nos permitan escuchar en alta frecuencia y nos hagan rec urrir a un gu ión mental de

una respuesta a estas preguntas. Las palabras

mientras se fórmula una

El segundo paso sin duda sería decidir cómo

paro cardíaco, una hipoglicemia profunda, necesitamos considerar que no tenemos ni las herramientas ni el entrenamiento para diagnosticar sistemáticamente y tratar correctamente las enfermedades, en estos

casos, es mejor llevar a los pacientes al hospital. Una vez convencidos de esto, nuestros esfuerzos en la escena deben centrarse en iniciar el transporte, lo

Es fácil dejar que la

que significa que el reloj

experiencia o la fatiga ahoguen la audición de alta frecuencia y nos hagan recurrir a un guión mental de preguntas prácticas, pero es la capacidad de dirigir hacia

siempre el mejor acerca-

la información valiosa e inesperada, lo que hace que el entrevistador obtenga un resultado excepcional. ”

nueva pregunta, abrir o cerrar la conversación, siempre que sea posible, basada en respuestas anteriores. Es fácil dejar que la experiencia o la fatiga no

no se detiene cuando comenzamos la entre vista con el paciente. Cuando estaba en clase para Técnicos en Emergencias Médicas. aprendí a usar la mnemotecnia SAMPLE como una guía para la entrevis-ta. Este no es miento. A menudo la A ( alergias ), la M ( medicamentos ), la L ( “Last meal” última comida ) y la E ( eventos precipitantes ) no son tan

importantes como otros asuntos durante los primeros 60 segundos con un paciente. Como señala el educador

del SEM Dan Limmer: “SAMPLE es u n proContinúa en la página 14 >


FEBRERO/MARZO 2016

11

EDUCACION/ ENTRENAMIENTO

Por Susan E. Sagarra

Respondiendo la llamada en Colombia

La pasión de un proveedor de emergencias médicas en Florida está mejorando la atención prehospitalaria en su tierra natal. Cardona nació y se crió en Colombia, llegando a los Estados Unidos en 1992. “No tengo una carrera definida, así que empecé

como un guardia de seguridad de hotel”, dice Cardona. “Me convertí en el enlace natura l entre los equipos de rescate o paramédicos y pacientes. Había estado interesado en medicina cuando era u n niño, así que

decidí convertirme en para médico y posteriormente en bombero” El Departamento de Bomberos de Coral Springs cuenta con la única Academia de Incendios en el estado de Florida, Instituto Regional de seguridad pública de Coral Springs.

D

urante 18 años, Juan Cardona ha respon-

dido a las llamadas de emergencia en el Departamento de bomberos de Coral Springs, Florida, y más recientemente como Jefe de la División EMS. Durante los últimos 3 años, también responde a una llamada

Juan Cardona, Jefe de la División EMS, Departamento de Bomberos— Coral Springs, FL

AUTOR Susan E. Sagarra es escritor,

editor y autor de libros con sede en St. Louis, MO.

12

“Hace unos pocos años tuvimos un contingente de América del sur aquí,”, dice Cardona. “Durante u na de las clases, me encontré con el Capitán de Bomberos de mi ciudad natal. Me pidió que fuera a su departa-

mento. Me presenté en el Departamento de Bomberos de Palmira, y tuvieron una recepción enorme para mí.

diferente: entrenamiento de bomberos y paramédicos

Tenían la prensa en una sala aparte, y me encontré en medio de algo que ni siquiera había comenzado

en su patria Colombia.

todavía. Me pasé todo el día con el departamento, de

En 2012, usando su tiempo de vacaciones, Cardona comenzó la iniciativa en su ciudad natal de Palmira . Ahora es un esfuerzo a nivel nacional y cuenta con el apoyo de la Dirección Nacional de Bomberos de Colombia, con sede en Bogotá. Cardona también ha

enseñanza y aprendizaje. Después de eso, he estado allí tres o cuatro veces al año”. Este año Cardona obtuvo apoyo de su Departamento de Bomberos, y ahora los miembros de su departamento le ayudan con el entrenamiento.

desarrollado una relación con el Director de Servicio

“Veo una gran necesidad de cuidado pre-hospita-

de Bomberos del país, German Andres Miranda. En febrero Cardona fue nombrado Capitán Honorario de los Bomberos de Colombia y ahora es reconocido como Instructor Oficial. “Puedo entregar capacitación en cualquier área relacionada con el servicio de bomberos y Servicios Médicos de Emergencias SME, y los estudiantes reciben crédito educativo”, dice Cardona. “Emitimos certificados de acreditación a todo aquel que completa los cursos”.

lario en Sur América”, dice Ca rdona. “Esos chicos son realmente buenos apagando incendios. Parece que tienen gente muy bien entrenada para eso. Pero veo mucho deseo de aprender atención prehospitalaria. Personalmente, ofrezco formación médica, pero ahora, con el apoyo de la Academia y


el Departamento, tenemos más de 300 instructores del área enseñando todo. Tenemos recursos para

enseñar casi todos los aspectos en atención médica y ser vicios de Bombero s.

Departamento de Bomberos en Pitalito, Huila-Colombia, reciben certificación en Emergencias Médicas y tr auma.

regalo y le expliqué por qué la clase. Nunca había visto dos hombres adultos llorar así.”

Cardona dice que los bomberos y Servicios Médicos de Emergencias SME son marcadamente diferente en Colombia de lo que esperan los estadoun idenses. Sin embargo, se han presentado retos. En 2012 los

“Ellos responden a las emergencias, pero contratan

legisladores colombianos aprobaron una ley que ordena

para el transporte de pacientes en ambulancia”, dice Cardona. “Ellos no tienen los estándares de tiempo de respuesta como nosotros. Llegan cuando llegan. Tienen formación médica pero no pueden hacer la mayoría de los procedimientos porque no tienen un director médico. Si alguien está sangrando, pueden

que los alcaldes y gobernadores en todo el país ofrezcan financiamiento para implementar y mejorar la formación, equipamiento y servicios. Cardona dice que muchos de los 40.000 bomberos en Colombia son voluntarios, y solo algunos de los más grandes Departamentos de Bomberos reciben

financiamiento completo del gobierno. Él dice que los voluntarios pueden recibir algunos beneficios, como viáticos para el viaje, pero en si no hay ningún dinero. “Quiero ayudar a aquellos que no tienen fondos, donde los bomberos tienen que proveer su propio equipo, como sus propios cascos”, dice Cardona. Cardona ha recogido equipos médicos y de bomberos usados como una forma de ayudar.

poner un torniquete, pero ellos no pueden iniciar u na Vía Intravenosa VI a menos que puedan conseguir a un médico en el teléfono para que lo autorice.” Cardona dice que el principal problema es la falta

de financiamiento del gobierno. Dice que Palmira, por ejemplo, tiene 300.000 personas pero sólo una estación de Bomberos. Dice que algunas áreas pueden tener tres o cuatro ambulancias y camiones de bomberos,

“Tienen formación médica pero no pueden hacer la mayoría de los procedimientos porque no tienen un Director Médico. Si alguien está sangrando, pueden

pero sólo uno está disponible porque no tienen dinero

poner un

para llenar los tanques de gasolina. “Aunque la ley 2012 obliga a alcaldes y goberna-

torniquete, pero

en Orlando. Conduje a Orlando desde Pal m Beach; el hombre abrió su garaje, puse a los maniquíes en mi

dores para fina nciar, no lo hacen,” dice Cardona. “Hay mucha corrupción en Sur América, especialmente en Colombia. Cuando voy a las ciudades, y está la prensa

ellos no pueden

baúl, le agradecí y conduje a casa. LLeve los maniqu íes

y los políticos salen. Les doy los 15 minutos, y luego,

a Colombia y fui capaz de entrenar con ellos, y luego donarlos”. Cardona también reparte regalos a sus estudiantes.

frente a los medios de comunicación, los pongo en su lugar. Les recuerdo que están obligados a proporcionar la financiación. He hecho unos cuantos enemigos, pero también he visto progreso donde algunos reciben

menos que puedan

la financiación”. Aun así, cuando los fondos no llegan, los depar tamentos tienen que ser creativos. “Un departamento posee dos camiones cisterna”,

médico que lo

Cardona cuenta, “para un de mis viajes a Colombia, donde iba a enseñar RCP y soporte v ital básico. Pedí

ayuda a un amigo que tenía un conjunto de maniquíes

“Un hombre montó en su motocicleta durante nueve horas seguidas para tomar mi clase”, dice Cardona.

“¡Eso es compromiso! Otro chico vive en una z ona con mucha actividad guerrillera. Él me mostró u na foto de la lápida de su padre. Fue el octavo aniversario de la muerte de su padre, y dijo que debería haber estado con su familia, pero quería tomar mi clase. Una vez terminada la clase, le llame, le di una camiseta como

dice Cardona. “El Departamento de Bomberos entrega

iniciar una Vía Intravenosa a conseguir a un autorice.”

el agua a las granjas alrededor de la zona para hacer algo de dinero. Otro tendrá un bloqueo de la policía


FEBRERO/MARZO 2016

13

y pedir a los automovilistas para mostrar sus

equipos de emergencia. Si no tienen uno, el Departamento de bomberos se los vende u ofrecen sus servicios para eventos sociales en masa por un costo. Cardona dice que está animado, sin embargo. Dice que debido a su relación con el Director del Servicio Nacional de Bomberos, el Gobierno ha otorgado recientemente cerca de $20.000 por persona para el entrenamiento, que puede proporcionar aproximadamente seis clases al año. “Me dice que alguien realmente está escuchando”, dice Cardona. “Además, hay generalmente 3 a 5 en una clase de 20 que tienen el conocimiento, y he empezado una lista para que puedan convertirse en instruc-

tores pagados en el futuro. La idea desde el principio era que yo les ayudaría a ayudarse a sí mismos. Les digo que es su obligación de volver a sus departamentos y hacer preguntas a sus líderes. Deben preguntar por qué no tienen el nivel de financiación requerido y por qué no garantizan tiempos de res-puesta. Puedo ver mis alumnos con cara de duda, ¿cómo hago eso? No se les ocurre que pueden desafiar a sus directivos. Les enseñamos cómo hacer las preguntas para obtener la financiación, capacitación y los equipos adecuados”. Él dice que está sorprendido del alcance obtenido por us esfuerzos en Colombia. Funcionarios en Costa Rica, Ecuador, Chile y México se han puesto en contacto con él, pero él se resiste a expandirse.

“Comenzé con un deseo de ay udar sólo a mi ciudad natal”, dice Cardona. “Tengo un trabajo y una familia. Le doy consejos a alguien que quiere empezar en otro país. He reunido una gran cantidad de materiales en español y he traducido presentacione s en PowerPoint, etc., que se pueden uti lizar. No me importaría ayudar a otros a iniciar un programa en otro pa ís”. NUESTRO TRADUCTOR Victor Hernan Rodriguez Botero. Originario de

Colombia, actualmente es Director Académico del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas, CIE DIANCECHT. Presidente de la Asociación Colombiana de Profesionales en APH, ACOTAPH y Coordinador del Centro de Entrenamiento CICAT Salud en LIMA, PERÚ.

> Continuación de la página 11

Cómo entrevistar a un paciente correctamente ceso muy rutinario que no conduce hacia la causa del problema principal”.

Con la experiencia, muchos proveedores utilizan una entrevista de dos pasos con el paciente urgente, lo que comparado con el

SAMPLE, optimiza el tiempo limitado, pero continua siendo coherente con la filosofía de la evaluación primaria y secundaria : 1. Invertir el primer minuto descubriendo

que necesitas saber para tomar decisiones respecto al tratamiento. 2. Finalizar la entrevista durante el transporte del paciente, mientras se recoge la información para ser presentada al personal que recibirá al paciente.

tanto de la dil igencia como de la atención al cliente, debe ser una parte tan importante de nuestra práctica prehospitalaria como el tratamiento y el transporte rápido de pacientes inestables. Una buena manera de proceder durante

las entrevista s con los pacientes no urgentes, muchos de los cuales tienen múltiples comorbilidades, es actualizar progresivamente un

“inventario” de sus quejas. Por ejemplo, cualquier molestia además de su dolor de cabeza y dolor de rodilla?; muestra que usted entiende lo que el paciente le ha dicho hasta ahora, y

está considerando que hay más información

para poder terminar de entrevistar al paciente sin interrupciones.

Resumen Así como la atención en la comunidad y los escenarios no urgentes se convierten en un lugar común para el SEM, los proveedores de atención van a necesitar habilidades de

comunicación que van más allá de las listas de comprobación del SAMPLE. Un acercamiento minimalista al diálogo con los pacientes, lo que alguna vez fue considerado preferido sino esencial en un contexto de luces y sirenas, no

caso, es que muchos pacientes presentan condiciones no urgentes que restan prio-

sonas, una sensación como la presión en el pecho no es dolor. No dude en aclarar las respuestas a sus preguntas. Un paciente que dice sentir

ridad al transporte y permiten entrevistas

algo extraño en su cabeza, podría tener un

es aceptable cuando las intervenciones prehospitalarias requieren de un conocimiento profundo no sólo de la queja principal, sino también de cómo el entorno del paciente influye en las las manifestaciones clínicas de la enfermedad y el trauma. Ser considerado, ser lo más preciso que el tiempo permita, y prestar atención!.

más exhaustivas.

resfriado o una hemorragia intracraneal. A veces amigos o familiares del paciente,

NUESTRO TRADUCTOR

El paciente no urgente Un aspecto sobresaliente de trabajar en un SEM de entorno no tradicional, como en mi

A medida que nuestra industria asimila

útil por venir. Preguntar por “molestias” o “síntomas extraños” resulta más ilimitado

recolecten los medicamentos del paciente,

que preguntar por “dolor”; para algunas per-

el paradigma de la atención prehospitalaria, vamos a escuchar más y más quejas vaga s con pist as suti les como el dolor o

quieren ayudar a responder las preguntas,

malestar gastrointestinal leve. La voluntad de entrar a modo de detective y realizar una entrevista sin prisas, por el bien de ambos,

Pídales que dejen que el paciente intente responder las preguntas por si mismo. Una opción es pedirle a los familiares que

14

pero tenga cuidado con aquellos que

repetidamente interrumpen su entrevista.


Laureano Ricardo Quintero Barrera es originario de

Colombia. Actualmente es Director General en Clínica Amiga, Director en Clínicas Quirúrgicas de la Universidad Javeriana y Director Científico de la Fundación Salamandra. Tiene una Maestría en Desarrollo Sustentable con énfasis en Emergencias y una Maestría en Educación.

PARALISIS FACIAL

Por Glen Mayhew, DHSc, NRP, & Elliot Carhart, EdD, RRT, NRP

Diagnóstico diferencial: La Parálisis de Bell vs. Stroke

SUSCRÍBASE GRATIS A

Pueden parecerse, pero es importante diferenciarlos. emsworld.com/revista

U

sted y su compañero llegan a una residencia privada después de haber sido informados de que un varón de 60 a ños de edad, aparentemente está sufriendo un derrame cerebra l (stroke). La esposa del paciente los recibe en la puerta. Usted se acerca al paciente y comienza su valoración primaria y su compañero obtiene la historia clínica del paciente por intermedio de su esposa. El paciente parece estar despierto, conciente, y no presenta obstrucción de las vías respiratorias o circulatorias. A medida que continúa su eva luación, puede notar dificultad para hablar en el paciente y parálisis facial en el lado izquierdo, pero no presenta dificultad par a levantar el brazo. Las pupi las del paciente son iguales, redondas y reaccionan a la luz, pero se da cuenta que parece estar teniendo problemas para cerrar su ojo izquierdo. Su pulso es de 100 (fuerte y regular), y él respira 15 veces por minuto y sin esfuerzo. L a presión arterial es de 156/86, la respiración es normal, y la glucosa en sangre es de 90 mg / dL . El paciente dice que sus síntomas comenzaron hace aproximadamente una hora mientras veía la televisión. Niega tener un dolor de cabeza o cualquier otro síntoma. La esposa del paciente nos refiere que tiene un historial de hipertensión y toma hidroclorotiazida según lo prescrito. Ella ag rega que ha estado tomando un medicamento para el resfriado durante los últimos tres días. Usted y su compañero, transportan rápidamente al paciente al centro de atención hospitalaria local. Usted continúa vigilando al paciente en el camino y notifica al departamento de emergencia que usted llegará en 15 minutos con un paciente que presenta un cuadro de derrame cerebral. A su llegada, da un informe detallado al médico de cabecera; mientras que la enfermera y su equipo preparan al paciente para una tomografía computarizada.

Más tarde, en la noche transporta a otro paciente al mismo hospital y pregunta acerca del paciente que fue transportado durante el día, con un cuadro derrame cerebral. La enfermera le dice que fue dado de alta alrededor de una hora después de su llegada con un diagnóstico de Parálisis de Bell. Usted siente una sensación inmediata de frustración. Estaba seguro de que el paciente estaba teniendo un derrame cerebral y se pregunta si omitió algo. En su camino de regreso a la estación, usando su teléfono

Pacientes con parálisis de Bell, presentan una pérdida de la habilidad para parpadear, lagrimear y salivar en el lado afectado. Ilustración es cortesía de Elliot Carhart.


FEBRERO/MARZO 2016

15

Manejo Médico Avanzado En una revisión integral para el tratamiento de la Parálisis de Bell, la controversia continúa, con numerosos estudios que evalúan el uso de antivirales, corticoesteroides, la descompresión quirúrgica y combinaciones de terapia. 16 Los estudios demuestran que el 80% -90% de los pacientes se recuperan completamente dentro de 3-6 meses después de presentar los síntomas y con diferentes regímenes de tratamiento5-7. Hasta un 66% de recuperación se ha visto en los pacientes que no reciben tratamiento 4; sin embargo, esto no debe menoscabar la importancia de realizar una evaluación exhaustiva de su paciente. La evidencia de la mayoría de los estudios indican que los mejores resultados se obtienen con una combinación de corticosteroides; como la prednisona y un antiviral; como aciclovir, si se administra dentro de las 72 horas después de la aparición de los síntomas. Una revisión de tres estudios aleatorios y controlados de pacientes que recibieron solo corticosteroides; concluyó que el tratamiento con corticosteroides no demostró mejoras significativas en la recuperacón de los pacientes. 17 En un

Figura 1: Dibujo de los nervios y músculos faciales. Ilustración cortesía de Carilion Clinic.

16

estudio retrospectivo de casi 500 pacientes, pacientes tratados con aciclovir y prednisona, tuvieron una tasa de recuperación del 97,5%, frente al 88,6% para los pacientes tratados con prednisona solamente. 18 Los mejores resultados se produjeron con un tratamiento farmacológico combinado de aciclovir y prednisona que se inició dentro de los tres días siguientes al inicio. Un meta-análisis de los resultados de la parálisis de Bell concluyó, que las pruebas indican mejores resultados al combinar un antiviral con un corticosteroide versus a prednisona solamente. 19 Otros enfoques para el tratamiento de la parálisis de Bell incluye un parche en el ojo afectado y proporcionar gotas lubricantes si el paciente es incapaz de cerrar el ojo.12 Los pacientes también pueden ser instruidos para realizar ejercicios faciales como soplar las mejillas y el aumento del parpadeo. 4 Si bien es controversial y no se ha demostrado mejorar la función facial, algunos pacientes también pueden tratarse quirúrgicamente con descompresión del nervio facial si la terapia farmacológica no mejora la parálisis facial. 2,5

inteligente, navega el la web para buscar más información acerca de la Parálisis de Bell. Antecedentes

La parálisis de Bell es una condición que limita las habilidades neurológicas, se le llama asi por Sir Charles Bell, un cirujano en el ejército británico que sirvió en la batalla de Waterloo. Bell, identificó varias conex iones importantes entre los nervios espinales y craneales. Entre estos hallazgos, descubrió que una lesión en el séptimo nervio craneal puede causar parálisis facial1. La Parálisis de Bell es una de las causas más comunes de la parálisis facial unilateral (debilidad) o paresia, seguida por el stroke2 . A menudo considerado como un diagnóstico de exclusión, la parálisis de Bell es el diagnóstico más común entre los pacientes que sufren parálisis del nervio facial unilateral o parálisis de origen desconocido3. Hay aproximadamente


40.000 nuevos casos al año en los Estados Unidos, lo que puede afectar a una de cada 60-70 personas durante su vida2. Esta condición se produce en todos los grupos de edad, géneros y razas. La prevalencia aumenta con la edad, el tercer trimestre de embarazo y diabetes 4, 5. Otras causas de parálisis facial incluyen tumores de la parótida, zoster, sarcoidosis y enfermedad de Lyme3. Los pacientes que sufren parálisis de Bell pueden creer que están experimentando un derrame cerebral6. Por esta razón a menudo se llama a l SEM. El derrame cerebral puede ser una afección potencialmente mortal que requiere regímenes de trata miento precoz e invasivos. Sin embargo, la parálisis de Bell no es peligrosa para la vida; hasta 90% de los pacientes pueden tener una recuperación completa7. A los técnicos de emergencias médicas y para médicos se les enseña a utiliza r una guía/escala de derrame cerebral u otra herramienta para evaluar a un paciente que pueda estar presentando un stroke . Estas herramientas normalmente evalúan tres áreas: la simetría facial, el habla y la fuerza de las extremidades. Aunque una de estas herramientas, como la escala prehospitalaria “ictus Cincinnati”; sólo requiere la presencia

de un solo síntoma positivo, como la parálisis facial, para sugerir derrame cerebral 8, no se debe asumir automáticamente que los pacientes con asimetría facial unilateral y dificultad para hablar siempre están sufriendo un derrame cerebral. Así como existen riesgos al no diagnosticar correctamente a un paciente que puede estar sufriendo un derrame cerebral, también existen altas complicaciones al diagnosticar un stroke a un paciente que no lo está sufriendo; como por ejemplo: aumento de la ansiedad del paciente, transporte innecesario del paciente y el uso y el uso innecesario de recursos sanitarios escasos. Por esta razón, el personal del SEM debe desarrollar la capacidad de identificar las señales y síntomas asociados con la parálisis de Bell.

Fisiopatología La parálisis de Bell es el resultado de la inf lamación del nervio facial, el VII 9 nervio craneal. Este nervio, con sus diversas ramas, consta de aproximadamente 10.000 neuronas10. Las ramas del nervio facial son responsables de las funciones motoras y sensoriales de la lengua, la boca, los párpados, las mejillas y las glándulas lagrimales. Las funciones del nervio craneal VII incluyen parpadear, sonreír, fruncir el ceño, el gusto, lagrimeo y salivación3, y la Parálisis de Bell puede afectar cualquiera de éstas funciones. El nervio facial atraviesa el hueso temporal a tr avés de una vía estrecha en forma zeta, conocido como el canal de Falopio. Las limitaciones de espacio dentro de este canal, provocan que el nervio facial a su paso por éste, sufra un pinzamiento en presencia de inflamación10.

Después de la inf lamación, se produce un edema en el nervio, que crea un pinzamiento circular, a medida que atraviesa aproximadamente 3 centímetros a través del canal de Falopio. La presión ejercida por el edema, limita el flujo de la sangre, haciendo que el nervio se convierta isquémico, lo que resulta en parálisis facial unilateral o parálisis 9. Si es a largo plazo, el pinzamiento puede provocar un daño permanente del nervio, las funciones motoras y sensoriales. Los investigadores no han sido capaces de aislar la causa exacta de parálisis 3 de Bell. Sin embargo, investigaciones han demostrado una asociación con la activación del virus herpes simplex tipo 1 9. Estudios de ambos; análisis serológicos y resultados de la autopsia, relacionan el virus herpes simplex t ipo 1 (HSV-1 ) y virus varicela zoster a pacientes con parálisis de Bell11. HSV-1 es el virus responsable de causar la herpes labial5.Según el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, el virus varicela zoster es esencialmente el mismo virus que causa la varicela12. Otras posibles causas de la Parálisis de Bell pueden incluir inmunodeficiencia, estrés e isquemia vascular 6.

La parálisis de Bell no es una amenaza de vida, el 90% de los pacientes se recuperan completamente.

Evaluación Los pacientes con parálisi s de Bell, a menudo presentan un inicio repentino de los síntomas, incluyendo parálisis facial unilateral, acompañado de la incapacidad de parpadear, disminución del lagrimeo y caída de la boca13 en el lado afectado. Otros signos y síntomas comúnes que pueden presentarse, dentro de 48 horas despues de los primeros síntomas son: alteración del sentido del gusto, dificultad para habla r,

Table 1: Comparación de los síntomas entre la Parálisis de Bell y el Stroke Señales o Síntomas

Parálisis de Bell

Stroke

Parálisis o caída unilateral facial

Probable

Posible

Dificultad para hablar

Probable

Possible

Mover el entrecejo

Probable

Poco Probable

Pérdida del pliegue nasolabial

Probable

Poco Probable

Habilidad para cerrar el ojo

Posible

en el lado afectado Dolor en el oído y mandíbula

Poco Probable

Posible

Poco Probable

Caída del brazo

No

Posible

Alteración de la conciencia

No

Posible

Parálisis de otras extremidades

No

Posible

Pupilas desiguales

No

Posible


FEBRERO/MARZO 2016

17

salivación, dolor en o detrás de la oreja y la hipersensibilidad al sonido en el lado de la parálisis 4,6,7,9. Síntomas bilaterales son rara vez vistos, y su presencia debe conducir al proveedor de SEM a sospechar otra causas 2. Aunque los pacientes con derrame cerebral, presentan algunos de los mismos síntomas, por lo general presentan signos y síntomas adicionales que no son asociados con la Parálisis de Bell (Tabla 1). Ejemplos de éstos incluye: cambios en el nivel de conciencia, mareos, pérdida de la coordinación, la actividad convulsiva, cambios en la visión, déficits motores y/o sensoriales en una o más extremidades 14. Además, los pacientes que sufren derrame cerebral, no suelen presentar debilidad en la frente o en los párpados. A diferencia de un paciente que experimenta la Parálisis de Bell, los pacientes que sufren un derrame cerebral a menudo conservan la capacidad de parpadear con los dos ojos y mover sus párpados9.

Investigadores no han encontrado una causa específica que provoque La Parálisi de Bell.

Bell puede ocur rir en hombres, mujeres y niños, es más común entre los pacientes de 15-45 años, diabéticos, pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior, las personas con sistemas inmunes comprometidos, y durante el embarazo 3. El proceso de recopilación de la historia debe utiliza r la nemotecnia OPQRST para ayudar a determinar el inicio y descartar cualquier traumatismo previo. Algunos pacientes pueden reportar una historia de una infección viral reciente, como un resfriado, o expresar que han estado bajo estrés recientemente7.

Manejo El tratamiento para pacientes con Parálisis de Bell es el apoyo. Los pacientes pueden necesitar apoyo psicológico, sobre todo si las expresiones del habla o faciales son alterados 6. Se deben tomar medidas especiales si el paciente es incapaz de cerrar su párp ado, como colocar un parche en el ojo afectado para protegerlo de lesiones y ayudar a mantenerlo húmedo12 . Considere obtener el nivel de glucosa en la sangre de un paciente con síntomas similares a un derrame cerebral 4. Los pacientes deben ser transportados a un centro hospitalario, para una evaluación, diagnóstico y trata miento más apropiado.

Conclusión La Paráli sis de Bell, no es una amenazan vit al que necesite int ervenciones urgente s durante la evaluación primaria. Durante la evaluación secundaria, enfoque su historia y examen físico en la evaluación de los signos y síntomas específicos, tales como dificultad pa ra hablar o incapacidad para parpadear. El proveedor debe examinar el área de trauma y completar una evaluación neurológica detallada 15. La evaluación neurológica debe incluir el nivel de conciencia, la evaluación de la escala de la respuesta pupilar y la evaluación de las extremidades. Una evaluación más detallada del nervio craneal, también puede incluirse durante la evaluación secundaria (vea www.emsworld.com/11245200). Historias clínicas pasadas y actuales también son esenciales en el proceso de evaluación. Mientras que la parálisis de

18

Como profesional de la asistencia en salud, es probable que se encuentre un paciente que presenta quejas similares a los del caso expuesto. Acérquese al paciente que experimenta la Parálisis de Bell como cualquier otro paciente médico, conduzca una evaluación a fondo y obtenga la historia, con el fin de elaborar un plan de atención y tratamiento. La par ál isi s de Bel l se considera un diagnóstico de exclusión, por lo que es importante pensar críticamente y considerar todos los aspectos negativos pertinentes. Preste especial atención a la protección del ojo afectado si el paciente es incapaz de parpadear y procure mantener al paciente tranquilo. Consulte al médico si sospecha de la parálisis de Bell, para evitar un diagnóstico erróneo de derrame cerebral; pero en caso de duda, erre por el lado de la precaución.


REFERENCIAS 1. Asociación de Parálisis de Bell. Sir Charles Bell: 1774-1842, http://bellspalsy.org.uk/charlesbell.htm. 2. Gilden DH. Práctica clínica. La parálisis de B ell. N Eng J Med, 2004 23 de septiembre; 351 (13): 1,323-31. 3. Baugh R, G Basura, Ishii L, et al. Clínica Resumen Guía de Práctica: la parálisis de Bell. AAO- HNS Bulletin, 2013 noviembre, www.entnet.org/sites/default/files/Bulletin_ BellsExecSummary_Final_102313.pdf. 4. Ahmed A. Cuando es la parálisis facial parálisis de B ell? Diagnóstico y tratamiento actual. Cleve Clin J Med, 2005 de mayo; 72 (5): 398 a 401, 405. 5. Holten KB. ¿Cómo debemos manejar la parálisis de Bell? J Fam Pract, 2004 Oc t; 53 (10): 797-8. 6. La parálisis de Piercy J. Bell. BMJ, 2005 11 de junio; 330 (7504): 1.374. 7. Carlson DS, Pfadt E. Cuando el paciente tiene parálisis facial aguda. Enfermería, 2005 Apr; 35 (4): 54-55. 8. Kothari RU, Pancioli A, L iu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati prehospitalaria Stroke Escala: reproducibilidad y validez. Ann Emerg Med 1999 Apr; 33 (4): 373-8. 9. Frock TL, dolor McCaffrey R. retroauricular con parálisis de Bell. Enfermera Pract, 2005 Apr; 30 (4): 58-61. 10. Patel AA. Anatomía del nervio facial. Medscape, http: // emedicine.medscape.com/article/835286-overview. 11. Gilbert SC. Parálisis y herpesviruses .Herpes de Bell, 2002 diciembre; 9 (3): 70-3. Instituto Nacional 12. de Alergias y Enfermedades Infecciosas. Datos acerca de la culebrilla (herpes zóster), http: //www.niaid. nih.gov/factsheets/shinglesFS.htm. 13. Ronthal M. Información para pacientes: parálisis de Bell. Al Dia, http://patients.uptodate.com/print. asp?print=true&file=gen_hlth/2073. 14. Clínica Mayo. Carrera: síntomas y causas, www.mayoclinic. org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/dxc20117265. 15. Bledsoe BE, Porter RS, cereza AR. Principios paramédico Cuidado y Práctica, vol. 2, p. 292. Upper Saddle River, Nueva Jersey: Pearson Educación, 2006. 16. Grogan PM, Gronseth GS. Parámetro de la Práctica: Los esteroides, aciclovir, y la cirugía de la parálisis de Bell (una revisión basada en la evidencia): informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología. Neurología, 2001 10 de abril; 56 (7): 830-6. 17. Salinas RA, Alvarez G, J. Ferreira Corticosteroides para la parálisis (parálisis facial idiopática) de Bell. Base de Datos Cochrane Syst Rev, 2004 18 de octubre; (4): CD001942. 18. Hato N, S Matsumoto, Kisaki H, et al. La eficacia del tratamiento precoz de la parálisis de Bell con aciclovir oral y prednisolona. Otol Neuroltol, 2003 N ov; 24 (6): 948-51. 19. Numthavaj P, Thakkinstian A, D ejthevaporn C, Attia J. corticosteroides y terapia antiviral para la parálisis de Bell: un meta-análisis de redes. B MC Neurology, 2011 05 de enero; 11 (1): 1-10.

AUTORES Glen Mayhew, DHSC, PNR. En la actualidad es profesor asociado y decano asociado de la eficacia institucional en el Jefferson Facultad de Ciencias de la Salud en Roanoke, VA. Contáctelo a [email protected]. Elliot Carhart , EdD, RRT, PNR, es profesor asociado de los servicios de emergencia en el Jefferson Facultad de Ciencias de la Salud en Roanoke, VA. Asociado del Foro de Investigación de Atención Prehospitalaria UCLA y miembro del Consejo Asesor Editorial para EMS Mundial. Contáctelo a [email protected].

NUESTRO TRADUCTOR Dra Ana María Montañez Mendoza . Originaria de Perú. Médico Internista e Intensivista, Magister en Gestión en Salud y Jefe de la oficina de Control de Calidad y de la oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Centro Médico Naval. Directora General del PLST y Coordinadora Internacional de los cursos del NAEMT-ACS, AHA y ASHI.

EDUCACION CONTINUA Por Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P

Derribando los Mitos más comunes en la

SUSCRÍBASE GRATIS A

emsworld.com/revista

Atención del Trauma Exploración de las mejores prácticas para la atención prehospitalaria del trauma.

© Jones and Bartlett Learning. Cortesia de MIEMSS.

Enfoquese en determinar si tiene las herramientas necesarias para estabilizar al paciente.

D

urante la última década, la atención prehospitalaria ha experimentado una transformación hacia la medicina basada en evidencias. Los avances en la investigación han cambiado cómo los proveedores de atención prehospitalaria reali zan RCP, el manejo de los pacientes que sufren ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y el uso de luces y sirenas de emergencia. Desafortunadamente, la atención prehospitalaria fue fundada en la aplicación de buenas ideas que parecían tener sentido común. Algunas de las habilidades y prácticas realizadas en antiguos servicios de emergencia médica, permanecen basados en la aceptación cultural, en lugar de la medicina

y en investigación comprobada. La columna de este mes de educación continua (EC) está dedicada a desacreditar esos mitos respecto a la atención del trauma y explicar las mejores prácticas de servicio para estos pacientes.

Mito # 1: Nunca insertar una cánula nasofaríngea en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Mientras que la colocación de las cánulas nasofaríngeas, sondas nasogástricas e intubaciones por vía nasal son comúnes en la medicina de emergencia, en los salones de clase para los servicios médicos de emergencia se ha enseñado por mucho tiempo que cuando se sospecha de


FEBRERO/MARZO 2016

19

un traumatismo craneoencefálico, sobre todo una fractura de base de cráneo, es probable que al colocar algo en las fosas nasales, ésto entre a través el hueso blando de la lámina cribosa (cráneo) y penetre en el cráneo, en lugar de ser colocado en la vía aérea. Photos by Kevin Collopy

Foto 1b : Manera incorrecta de insertar cánula nasofaríngea hacia la parte superior de la cabeza.

Foto 1a : Manera correcta de insertar cánula nasofaríngea hacia la parte posterior de la cabeza.

Objetivos »

»

»

»

20

Identificar varias suposiciones preconcebidas sobre la atención del trauma e intervenciones del paciente Identificar la evidencia clínica refutando la omisión de las vías aéreas nasofaríngeas en la atención al trauma Describir las limitaciones de la lidocaína en la secuencia de inducción rápida, la hora dorada, y las estrategias de extracción e inmovilización Explicar las mejores prácticas actuales basadas en la evidencia para el control de la hemorragia y la estabilización de la columna del paciente

La evidencia Una revisión exhaustiva sobre el uso y las indi-

caciones de las vías aéreas nasofaríngeas fue publicada en el 2005 en el Journal of Emergency Medicine. Esta revisión admitió ampliamente que se enseña que las fracturas de cráneo son una contraindicación para la colocación de cánulas nasofaríngeas; se identificaron sólo dos informes de casos, a partir de 2005, en toda la medicina publicada. Un informe fue publicado en 1991 en Anesthesiology, y el otro en el Journal of Trauma en 20001. Estos autores concluyeron que la colocación de una cánula nasofaríngea a través del cráneo es extremadamente rara y probablemente se asocie con una técnica inadecuada, así como con lesiones que ya cuentan con morbilidad y mortalidad significativas. Esta postura fue seguida por un caso reportado en 2006 y las cartas de tres médicos de Londres al Journal of Emergency Medicine. En estas cartas, los médicos informaron de otro caso de una cánula nasofaríngea en el cráneo, después de un traumatismo facial grave en un paciente cuyas vías respiratorias no podrían haber sido manejadas de otro modo debido a una mandíbula apretada. Los autores coincidieron en que la colocación de una cánula nasofaríngea en el cráneo es extremadamente rara y muy probablemente a causa una mala técnica de colocación. Fue su opinión que el manejo de la vía aérea debe prevalecer sobre el riesgo de una consecuencia ext remadamente rara2. Además, la colocación de cánulas nasofaríngeas se recomienda entre los proveedores militares de atención prehospitalaria, incluso en el caso de traumatismo craneoencefálico. El médico David Steinbruner, identificó que la postura militar de la colocación apropiada de una cánula nasofaríngea para establecer una vía aérea permeable, ofrece significativamente mayor beneficio en el manejo de la vía aérea, y un riesgo relativamente pequeño de que la cánula pueda penetrar el cráneo. Diferentes y múltiples fuentes apoyan la colocación apropiada de la vía aérea nasal para los pacientes con lesiones en la cabeza. Aquí la clave está en el uso de una técnica adecuada, en detenerse cuando se encuentra resistencia y dirigir la cánula a lo largo de la base de la cavidad nasal como se muestra en la Figura 1a. Dirigir cualquier dispositivo nasal hacia arriba, hacia los ojos, aumenta la probabilidad de complicaciones. Tenga en cuenta que este


artículo está encaminado al uso de las vías aéreas nasofaríngeas y no la intubación nasal o colocación de sondas nasogástricas en lesiones de la cabeza. Estos dos últimos dispositivos son más rígidos que las cánulas nasofaríngeas y las sondas nasogástricas, en particular, pueden tener una mayor probabilidad de comprometer la base de cráneo. El resultado final

La colocación de una vía aérea nasofaríngea se puede realizar con seguridad en pacientes con traumatismo craneoencefálico cuando es necesario el manejo de las vías respiratorias. El beneficio de establecer una vía aérea sobrepasa al pequeño riesgo de que la cánula nasofaríngea penetre al cerebro.

Mito # 2: La lidocaína en la secuencia de inducción rápida previene el aumento de la presión intracraneal en el paciente con lesión cerebral Es sabido que la manipulación de la laringe y la intubación endotraquea l se asocian con un aumento transitorio de la presión intracraneal (PIC), y los pacientes que tienen traumatismo craneoencefálico con aumento de la PIC se consideran con un mayor riesgo de lesión cerebral secundaria. Ya que un aumento transitorio de PIC podría disminuir la presión de perfusión cerebral, no se escatiman esfuerzos para controlar la presión intracraneal. En teoría, la lidocaína impide este aumento transitorio de la PIC, lo que ayuda a prevenir una lesión cerebral secundaria. En 1980 apareció la primera evidencia con respecto a la lidocaína como medida preventiva, cuando el médico Robert Bedford, publicó su artículo, “La lidocaína previene el aumento de la PIC después de la intubación endotraqueal,” cuando monitoreó a 20 pacientes que fueron sometidos a neurocirugía electiva. Sus resultados mostraron que mientras que los pacientes que recibieron lidocaína experimentaron un aumento de la PIC, fue significativamente menor que aquellos pacientes que recibieron un placebo. Por último, estos resultados se extrapolaron al uso de la lidocaína como parte de la secuencia de la medicación para la intubación, aunque este estudio no abordó esta cuestión en absoluto.

La evidencia

Los doctores Mike Clancy y Neil Robinson revisaron toda la literatura disponible sobre el uso de la lidocaí na en la secuencia de inducción rápida y publicaron sus hallazgos en 2001. Después de una exhaustiva revisión de la literatura, sólo encontraron seis artículos que aludían a la lidocaína y los cambios de la presión intracraneal. No hay artículos de estudios sobre el uso de la lidocaína durante la secuencia de inducción rápida. Los autores concluyeron que no hay evidencia para apoyar el uso de la lidocaína como una intervención clínica durante la secuencia de inducción rápida y recomiendan que su administración se limitare a pruebas clínicas. Aunque no hay evidencia para sustentar el uso de la lidocaína, ¿hay evidencia que sugiera que la lidocaína causa daño? Un artículo que apareció en 2012 en el American Journal of Emergency Medicine determinó que la lidocaína no tuvo impacto en la estabilidad hemodinámica de los pacientes que reciben secuencia de inducción rápida después de una lesión traumática y determinó que la administración del fármaco era segura durante la secuencia de inducción rápida. Sin embargo, un problema potencial es que la administración de lidocaína depende del tiempo. Algunos autores sugieren que para tener un posible beneficio para el paciente que recibe secuencia de inducción rápida, la lidocaína debe administrarse por lo menos 2 minutos antes de la laringoscopía6. Esperar un tiempo adicional de 2 minutos para intubar a un paciente con traumatismo craneoencefálico puede ser un riesgo mayor, ya que durante este tiempo los pacientes pueden permanecer en hipoxia, potencial broncoaspiración y en lucha continua, lo que agrava aún más el aumento de la PIC. La lidocaína tiene su efecto en fu nción de la dosis, por lo que demasiada lidocaína puede ser perjudicial. Mientras que se produ jeron cambios en la presión arterial cuando los pacientes recibieron 1.5 mg / kg de lidocaína antes de la neurocirugía, se produjo una disminución significativa de la presión arterial cuando la dosis de lidocaína se aumenta a 2 mg / kg. Resultado final

La lidocaína no ha demostrado prevenir un aumento de la PIC durante la secuencia de

inducción rápida. Si bien no perjudica directamente a los pacientes, su administración retrasa la finalización de la secuencia de intubación, lo que pone al paciente en riesgo de una hipoxia continua.

Mito # 3: La férula espinal larga es útil Cada año, al rededor de 5 millones de pacientes son inmovilizados con un collarín cervical y una férula espinal larga, utilizando las mismas técnicas que se han enseñado en los salones de clases a los servicios médicos de emergencia durante más de 30 años. Se utilizan tres correas pequeñas para asegurar el tórax y pelvis humanas a una camilla rígida y bloques inmovilizadores de cráneo para limitar el movimiento de la cabeza. Esto, en teoría, estaba destinado a evitar el movimiento del paciente, una lesión mayor y reducir la morbilidad. La evidencia En cualquier población estudiada, la incidencia

de lesiones de columna es baja. En pacientes con trauma multi-sistémico, las tasas de lesión de columna vertebral tienen un rango de entre

La mayoría de los pacientes que reciben inmovilización no tienen una herida que lo requiere.

2% - 5%, mientras que la lesión de médula espinal se produce en menos del 2% de los pacientes. En incidentes menores, como caídas y colisiones de vehículos automotores con los sistemas de retención, las tasas son tan bajas como 1.2% a 0.7% Por lo tanto, se entiende bien que la mayor parte del tiempo los pacientes que se inmovilizan no tienen daño real que la inmovilización teóricamente estabilice. Esta es una de las muchas razones por las que el American College of Surgeons hizo cambios en sus libros de texto del curso ATLS, recomendando ahora retirar a los pacientes de una camilla rígida tan rápido como posible8.

James Morrissey y sus colegas demostraron en un artículo publicado en 2014 que nuestro enfoque actual de la inmovilización no ayuda a la población en general y proporcionaron pruebas de que limitando cualquier inmo vilización de columna a los pacientes que no pueden pasar las pruebas de la columna vertebral, y usando después estrategias de inmo vilización que eviten el uso de la férula espinal larga, disminuye inmovilizaciones innecesarias y aumenta la comodidad de los pacientes7. Una de las revisiones más significativas sobre el uso de la férula espinal larga fue el articulo del 2013 de perspectiva conjunta de la Asociación Nacional de Médicos de servicios médicos de emergencia (NAEMSP por sus siglas en ingles) y el American College of Surgeons Committee on Trauma (Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos) que afirmó que no hay beneficio comprobado de inmovilización rígida de la columna. En este artículo se discutió acerca de que la inmovilización puede causar dolor, la agitación del paciente, compromiso respiratorio y la disminución de la perfusión tisular en las zonas de presión sobre la piel del paciente contra la camilla rígida puede potencialmente causar úlceras por presión9. También se sabe que, en pacientes sanos, la inmovilización de la columna completa puede causar isquemia tisular sacra, capaz de producir una úlcera por presión dentro de los siguientes 30 minutos de permanecer en aplicación10. Además, la inmovilización provoca un aumento bastante significativo del dolor por lo que los exámenes neurológicos se vuelven menos confiables cuando el paciente permanece immobilizado. En el mismo artículo, la NAEMSP identificó que los pacientes con trauma penetrante en la cabeza, cuello y el torso sin déficit espinal, no necesitan inmovilización y que la inmovilización en realidad provoca un retraso en el transporte que puede ser lo suficientemente importante como para aumentar la morbilidad y mortalidad del paciente9. Además, la férula espinal larga no proporciona ningún beneficio adicional, incluso cuando se utilizan correctamente. Cuando los pacientes de dos grandes sistemas de trauma fueron comparados, uno en Nuevo México, donde se produjo la inmo vilización prehospitalaria, y otro en Malasia, donde ninguna inmovilización prehospitalaria se practicó, no había diferencia en la discapa-


FEBRERO/MARZO 2016

21

cidad neurológica entre los grupos de pacientes. Los autores determinaron que, en lesiones contundentes de la médula, la inmovilización tiene poco o ningún beneficio en los resultados de los pacientes. Resultado final Las camillas rígidas no tienen ningún beneficio

comprobado para el paciente traumatizado y pueden ser perjudiciales al comprometer sus ventilaciones, poniéndolos en riesgo de úlceras por presión y retrasar el transporte a la atención definitiva. Dicho esto, la restricción de movimiento espinal en pacientes traumatizados sigue siendo una buena práctica.

Mito # 4: Posición de Trendelenburg Durante la primera parte del siglo 20, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon sugirió colocar al paciente hasta lograr que la cabeza alcanzara una posición más baja que las piernas, fue puesta en práctica por primera vez por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg, en teoría, esta posición podría desplazar la sangre desde las extremidades inferiores durante el . . n g i v n i t n o r P a y e l L r e t t b e l m t i r a K B r o d p n a a i s f e a r n g o o J t o © F

en decúbito supino en lugar de ma ntener las piernas elevadas. Margo Halm realizó una excelente revisión de los estudios que se han completado sobre la posición de Trendelenburg y publicó esta revisión en 2012 en el American Journal of Critical Care. Se han completado un poco más de 20 estudios. La elevación de las piernas en un paciente en estado de shock hemorrágico regresa efectivamente 1.4% del volumen sanguíneo a la circulación central, resultando en un y leve y transitorio aumento en el gasto cardiaco en todo caso de 1 a 5 minutos. Nota, este aumento es del gasto cardíaco; el efecto sobre la presión arterial es insignificante. Además, se encontró con varios estudios, los que demostraron que, en realidad la posición de Trendelenburg produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, de la saturación de oxígeno, del flujo sanguíneo de las extremidades superiores y la capacidad funcional de reserva de los pulmones14. La elevación de las piernas y la pelvis del paciente puede causar movimiento del contenido abdominal y aumentar la presión contra el diafragma y la vena cava inferior, lo que limita la capacidad de los pulmones para expandirse y pone mayor presión sobre los baroreceptores dentro de la vena cava. Al comprimir los baroreceptores del cuerpo, este puede ser en realidad engañado, interpretando que el volumen sanguíneo es más alto y como resultado disminuir los mecanismos compensatorios. Resultado final

shock hemorrágico para mejorar el retorno venoso a la circulación central. La posición de Trendelenburg originalmente fue pensada para permitir un mejor campo de visión durante la cirugía abdominal al desplazar su contenido en dirección cefálica y nunca fue diseñado para los cambios de la presión arterial. La evidencia

Las guias de primeros auxilios del 2010 de la American Heart Association establecen claramente que todas las recomendaciones sobre el uso de la posición de Trendelenburg son extrapoladas a partir de estudios de expansión del volumen y no hay e videncia directa de su beneficio en el estado de shock13. Actualmente, las directrices de la AHA recomiendan mantener a los pacientes

22

La evidencia demuestra que la posición de Trendelenburg no sólo no ayuda a los pacientes que sufren estado de shock hemorrágico, si no que en realidad, puede además, ser perjudicial debido a los efectos tanto ventilatorios como circulatorios.

Mito # 5: La liberación del paciente con dispositivo Kendrick (chaleco de extracción) previene el movimiento de la columna Explicación del mito: Después de grandes colisiones de vehículos automotores, se les enseña a los proveedores prehospitalarios que un paciente debe permanecer inmóvil dentro del vehículo y permitir el control de los movimientos solo por los equipos de rescate


debidamente capacitados para retirar al paciente del vehículo y ser colocado en una férula espinal larga. Los proveedores prehospitalarios son capacitados en varias técnicas, que van desde la extracción rápida, a la aplicación de un dispositivo Kendrick de liberación (chaleco de extracción). Estamos literalmente enseñando que los pacientes pueden perder la vida si se mueven por si mismos con una lesión de la columna no reconocida. La evidencia

En 2009, Jeffery Shafer y Rosanne Naunheim se unieron para comparar las diferencias en el movimiento de columna vertebral cuando los pacientes se apartan de un vehículo seriamente dañado en comparación a cuando el paciente se retira con la asistencia de los profesionales prehospitalarios. Estos autores realizaron cuatro pruebas con el uso de cámaras de rastreo de movimiento y sensores colocados estratégicamente en sus pacientes voluntarios: la auto-liberación con y sin un collarín cervica l y la extracción por los rescatistas directamente en una férula espinal larga, y mediante el uso de un chaleco de extracción. En cada prueba el movimiento de la columna vertebral se registró al mismo tiempo en conjunto con los cambios de principio a fin, así como el rango de movimientos. La auto-liberación sin collarín cervical produjo un cambio promedio de 8.7 grados de movimiento (desviación estándar 11.9 grados) en la columna cervical con un rango de movimiento sobre 31 grados; la aplicación de un collarín cervical reduce el cambio general a 1.4 grados (desviación estándar 4 grados) con un rango de movimiento de 6.4 grados. La extracción estándar en una camil la rígida produjo un promedio de 1 grado (desviación estándar 4. 5 grados); sin embargo, el rango de movimiento era 26.6 grados, y cuando se utilizó un chaleco de extracción para ayudar con la liberación, produjo en general un cambio en el paciente de 2 grados (desviación estándar 2.3 grados) ¡con un rango de movimiento de 31.1 grados! Basados en este estudio, los autores concluyeron que la manipulación del paciente para aplicar un chaleco y deslizarlo sobre una férula espinal larga directamente desde un vehículo causa más movimiento de la columna vertebral que la colocación de un collarín cervical y permitiendo al paciente liberarse a sí mismo

y caminar a hacia la camilla15. Un estudio similar fue repetido por Jack Engsberg y sus colegas, y fue publicado en Journal of Emergency Medicine en 2013. Estos investigadores encontraron que la aplicación de un chaleco durante el proceso de extracción causa más movimiento de la columna vertebral que la extracción asistida directamente sobre una tabla de inmovilización espinal y se compara con una auto-extracción del paciente después de colocarle un collarín cervical. Resultado final

El dispositivo chaleco Kendrick aumenta el movimiento de columna vertebral durante el proceso de liberación; es necesario considerar y explorar métodos alternativos de liberación.

Mito # 6: Nunca retire un apósito de una herida sangrante; cuando sangra a través de éste ¡solo añada más apósitos! Explicación del mito: Todos los principales recursos de primeros auxilios indican que se debe aplicar un aposito en cualquier hemorragia no controlada, y si éste se empapa de sangre, se deben añadir más apósitos sobre el original, pero no quitar el apósito empapado de sangre. El reclamo es que retirar el apósito original puede destruir los coágulos que se está n formando, haciendo que el paciente vuelva a sangrar.

Cuando se aplica un apósito sobre una herida, el objetivo es detener el sangrado. Esto se completa con éxito el 95% de las veces con presión aplicada directamente sobre el tejido lesionado. La clave para realizar presión directa es aplicar una presión adecuada en el tejido lesionado y en el vaso lesionado. Cuando la presión es generalmente aplicada alrededor de la herida es típicamente una presión inadecuada para detener la hemorragia. Realizar presión directa significa dirigir la presión directamente en el tejido sangrante. No hay algún ensayo clínico que demuestre que la eliminación de un vendaje empapado de sangre causará la eliminación de coágulos o haga que el proceso de coagulación tenga que empezar de nuevo. Cuando se aplican grandes y voluminosos vendajes sobre los sitios de hemorragia se vuelve muy difícil aplicar presión directa sobre la herida y como resultado se produce más presión generalizada alrededor de la lesión. En este punto, el apósito se con vierte en una fuente para la recolectar la sangre perdida y esta haciendo muy poco en realidad para controlar la hemorragia. Los apósitos que rápidamente se saturan con sangre son una indicación de que no se ha aplicado la presión adecuada al sitio de la hemorragia. Simplemente añadir más apósitos en la parte superior de la lesión hará poco más que absorber más sangre; no ayudará a controlar la hemorragia o apoyar la formación de coágulos. Cuando un vendaje se empapa de sangre, debe retirarlo y aplicar presión mejor dirigida con un apósito limpio. En 2014, el American College of Surgeons publicó un artículo acerca de su posición sobre las estrategias prehospitalarias del control de hemorragias. En este trabajo se identifica que la presión directa bien ejecutada es probable que controle la hemorragia en la mayoría de los casos. Cuando la hemorragia no se puede controlar con presión directa bien realizada, recomiendan que el siguiente paso sea la colocación de un torniquete para lesiones de las extremidades. En casos en los que un torniquete no se puede aplicar recomiendan añadir un agente hemostático a un vendaje de presión. Los apósitos hemostáticos deben

“La lidocaína previene el aumento de la PIC después de la intubación

La evidencia

endotraqueal”

Para empezar a abordar este mito es importante entender los fundamentos de la hemostasia, el proceso a través del cual se forman los coágulos. Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo, el colágeno y los factores de Von Willebrand (vWF) están expuestos y promueven que las plaquetas se adhieran a la superficie de la herida. Como se produce la agregación plaquetaria, se desarrolla un tapón que detiene la hemorragia. La agregación de plaquetas se produce a lo largo de tejido humano. Una vez que un tapón de plaquetas se produce y la hemorragia se detiene, una malla de fibrina se empieza a formar lo que estabili za el coágulo y lo fortalece.

aplicarse directamente a la fuente del sangrado con el fin de que funcionen. Resultado final Si la presión directa inicial falla para controlar

la hemorragia, quite el vendaje y aplique presión directa correctamente ubicada sobre la hemorragia. Cuando esto falla, se debe utilizar un torniquete o un agente hemostático.

Resumen La medicina basada en la evidencia va a cambiar continuamente los paradigmas en los que se practica la medicina de emergencia. Hace quince años, los torniquetes fueron un último recurso y a menudo considerados una forma garantizada de perder una extremidad; hoy son un estándar de oro en el control de la hemorragia. Creer en algo, ponerlo en práctica, después enterarnos que es falso, en medicina, no hace a alguien un mal proveedor, ni quiere decir que esté equivocado. Simplemente significa que la medicina de emergencia y los servicios médicos de emergencia continúan desarrollándose como una profesión, y nuestro conjunto de evidencias seguirá creciendo a medida que aprendemos más sobre el cuidado prehospitalario. Mientras nos preparamos para retirar el pantalón neumático anti shock, la férula espinal larga, la lidocaina, y entender a la hora dorada en definitiva más bien como un concepto de 60 minutos, es importante mantener un ojo crítico para la próxima intervención que realmente va a ayudar a los pacientes durante su atención prehospitalaria. AUTORES Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, es Coordinador de Educación Clínica en AirLink/VitaLink in Wilmington, NC, e Instructor Lider para Wilderness Medical Associates. Contáctelo a [email protected]. Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, Investigador Internacional en Emergencias Médicas en Brigham & Women’s Hospital, Harvard Medical School. Contáctelo a sean. [email protected]. Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, es miembro de la Facultad de Public Safety Training Center en el Programa de Emergency Care en Santa Rosa Junior College, CA. También Paramédico: Sonoma Life Support in Santa Rosa, CA. Contáctelo a [email protected].

NUESTRO TRADUCTOR


Cristian Román es originario de la Ciudad de México. Con más de 20 años de experiencia, trabaja como Paramédico y Rescatista en la Subdirección de Urgencias del Estado de México y como voluntario en el Heróico Cuerpo de Bomberos de Toluca, Estado de México.

FEBRERO/MARZO 2016

23

S O T N U J

M A R R O F S N . A A I R R T A S L O A M I T P D E S O P O H E R P

Ó N I C N E T A L A

es una camilla de peso muy ligero y tiene un historial probado de fiabilidad con más de 25 años de uso por paramédicos en todo el mundo. La camilla 35-A tiene muchas opciones y accesorios que ofrecen una mejor atención a sus pacientes y ayudan a reducir las instancias que pueden causar lesiones. El Modelo FERNO 35-A con marco en X

+1.937.382.1451 | www.fernointernational.com

1. EMS World Marzo 2016.pdf

Recommend Documents