Univerzitetu Novom Sadu Medicinskifakultet Urednici Zoran Sto5ii i RadoslavBorota
OSNOVIKTINIEKE PATOFTZIOLOGIJE
NoviSad,2012.
SADRZAJ
l.
ptzlolocllu (R.Borota) uvoD u PATOLOSXU PROCESI ZDRAVL]E I BOLESTKAO DINATT,ITETT Simptomi i znaci bolesti
STADIJUNlIRAZVOJA BOLESTI Ishodbolesti...... Smrt i vrstesmrtl
ET'IOLOGIJAI PATOGENEZABOLESTI Etiologijabolesti,spolja5njii unutraSnjietiolo5kifaktori Primarni i sekundarnietioloiki faktori u bolestima Patogenezabolesti
ODBRANE I NESPECIFICNE POREN,IECA] Zapaljerle Mehanizam, tipovi groznice i njihov patofizioloiki znadaj Poren-reiajibarijera i funkcije fagocita
(2. stoSii) 2. poREMEcAJI TMUNSKoc oDGovoRA KAo ETIOLOSKIFAKTORBOLESTI NIEHANIZNIIURODENEIMUNOSf'I . . . STECENEIN'IUNOSTI.. . . N,IL,HANIZNII Celularni imunski tldgovor Humoralni imunski odgovor
..... ti\,{UNODEFICIIENCIIE P r i n r a r n e( k o n g e n i t a l n ei)r n u n o d e f i c i j e n c i j e ' ' ' ' ' Sekundarne (stetene)imunodeficijencije . Procena funkcionog statusaimunskog sistema ' ' ' '
AUTOINlUNOS-fI AU'f OIIVlUNSKEBOLESTI Autotolerancija T-linfocita . . . . A u t o t o i e r a n c i l aB - l i m f o c i t a . . . NIehirnizmi nastanka autoimttnskih bolesti lmunopatogenetski mehanizmi u atttoimunskim bolestima
I].EAKCIIF,PREOSETLJIVOSTI I tip reakcije preosetljivosti (anafilaktiika reakcija) ' ' ' ' . tl tip reakcije preosetljivosti(citotoksiina preosetljivostzavisna od antitela)
uzrokovanaimunokompieksima) (preosetljivost III tip reakcrjepreosetljir.osti zavisnaod ielija) preosetljivosti (reakcija kasne IV tip reakcijepreosetljrvosti
3 5 o
6 o
11 t2 t2 t7 20 'r'7
27 28 29 JI JJ
33 37 38 38 39 40 40 43 46 50 (t
\/ ix
IZIOLOGIJ E KUM CKEPATOF OSNOVI TRANSPLANTACIONAIMUNOLOGIIA. Obliciodbacivanjatransplantiranogtkiva TransplantacijakoStanesrZi...
......54 ......55 .........56
. . . . . . s7 3. NASLEDE KAO ETIOIOSKI FAKTOR BOLESTI (R. Borota) . ......57 F A K T O R . . . K A O E T I O L O S K I NASLEDE . . . .57 Nasledekao primarni etioloSkifaktor .......57 N a s l e d e k asoe k u n d a r n i e t i o l o S k i f a k t o r . . 59 NASLEDNEBOLESTIIZAZAVANE NENORMALNOSTIMA HROMOZOMA (hromozomopatije) ..........60 Aneuploidrje..... . . . .62 VRSTEPOREMECAIAIZAZVANIH MUTACIIAMA GENA (genopatije) . . . . . . ...63 T a d k a s t e m u t a c i j e . ( p o l i g e n s k e b o l e s t i ) . . . . . . ..65 Multif-aktorskiporemecaji
ZAKONITOSTIUNASLEDTVANIUBOLESTI.... N a s l e d i v a n j e p o r e m e c a j a v e z a nziaha u t o z o m n e h r o m o z o m e- d o m i n a n t n o . . . - recesivno..... N a s l e d i v a n j e p o r e m e c a j a v e z a nzi ah a u t o z o m n e h r o m o z o m e Nasledivanje poremecajavezanih za polne hromozome DIJAGNOSTIKANASLEDNIHBOLESTI Molekularnadijagnostika....
DOBA KAo ETIOLOSKIFAKTORBOLESTI(M. Derid) P O R E I V I E CRAA}S I TAIRAZVOJA
4 . Zrvorxo
R a s t ri a z v o i . . . . . PATOFIZIOLOGIJASTARENIA B i o l o g i j as t a r e n j a( t e o r i j es t a r e n j a ) F i z i o l o i k ep r o m e n es t a r e n j a poREMECAtI
ISHRANE KAO ETIOLOSKI FAKTOR BOLESTI (M. Derii)
ENERGETSKARAVNOTEZA RegulircijaunosahraneitelesneteZine PORI]]VIECAJIENEIIGETSKERAVNOTEZE
.....6s ....66 .....66 . . . . . .67 ........68 ....69
. . . . . .72 .......72 .........72 ....76 ......77 ......78 . . . . . 8l ......81 ......... fl2 ....I]3
Drjagnostikaporerreiajaenergetskeravnote2e P o t h r a n j e n o s( gt l a d o v a n j e i l i s t a r v a c i j u ) . . .
........84
Gojaznost(adipoznost,obesrtas) P o r e r n e c a j i i s h r a (neet t t i r t g d i s o r d e r s )
........88
PORENI!,CAJN I IETABOLIZN{AVITAMINA P a t o t i z i o l o e i j na a j v a Z n i j i h h i p o v i t a m i n o z a . Patofiziologijahipelvrtanrinoza Furrkciiskaispitivanjahipovitaninozaiavitaninoza. ULOGA ENZIN'IAU ETIOPATOGENEZI BOLESTI I KLINICKOI DI]AGNOSTICI Enzinropatije....
-klinitki aspekti Patofizioloiko 6. POREMECAII METABOLIZMA BELANCEVINA (R. Borota, F. Dujmovii) . . . . N{ETABOLIZAN,l Porer-uecirjinretabolizn-rapojedinihgrupahranljivihmaterija NI{IE T A B O L I Z M A B E L A N C E V I N A S E R U M A . . . . POREN,IECA Porerleiajikoncentracijecelokupnihbelandevinaialbuminaseruma
.....8't ......92 ....93 ....91 ....99 .........99 . ... . ..99 ........100
101
ro4 104 .......105 ....IO5 .....106
SADRZAJ
" " " 110 seruma Poremecajisa smanjenjemglobulinskih frakcija belanievina ' ' ' ' ' 113 ' poremecaji," po.,r"lurrj",,'llobrrlinrkih frakcija belandevinaseruma " " " " 1i5 Poremecajikoncentracijefibrinogenaplazme """'rr7 POREMECAIIMETABOLIZMAOSTALIHPROTIDA " " ' lrd Poremecajimetabolizmaaminokiselina" ' " ll9 Poremecajiustvaranjuuree" " " " ' 120 Poremecajimetabolizmanukleinskihkiselina " " " 'r2r POREMECAIIMETABOLIZMAHETEROPROTEINA Poremecajisinteze,struktureioksigenacijehemoglobina..........|2 " " "121 globina Poremecajisinteze " " " '124 Poremecajisintezehema. " "126 " " ' Poremeiajioksigenacijehemoglobina ' ' ' ' ' r28 (R. Borota) 7. poREMEeAJI METABOLIZMA UGLJENIH HIDRATA " ' 128 PATOLOSKIPUTEVI METABOLTZMAGLUKOZE " " 'I29 Homeostazaglukoze " " " '129 Anaerobnimetabolizamglukoze """"130 Ketogeneza ' " ' ' 13I POREMECA]IHOMEOSTAZEGLUKOZE ' ' ' 131 melitus Etiologija,patogenezai stadijumi razvoiadijabetesa " " " I40 HIPOGLIKEMIJSKASTANJAINJIHOVEPOSLEDICE " " " i40 VrstehiPoglikemije " " 'I42 " Patogenezatripogiikemijskogsindroma " " 'r44 GLIKOGENOZETRENAI-NAGLIKOZURIIA"" """'144 Glikogenoze " ' 'I45 Naslednarenalnaglikozurija ' ' ' ' " 'r47 (M' Derid) 8. POREMECATI METAB OLIZMAMASTI I48 """ METABOLIZAMLIPOPROTEINA " " " I4d Transport dijetskih lipida (egzogeniput) ' ' ' ' 149 Transport hepatidnihlipida (endogeniput) " " ' 150 MetabolizamHDLireverznitransporiholesterola " " lsl POREMECAIIMETABOLIZMA LIPOPROTEINA ""' lsl HIPERLIPOPROTEINEMIJE. I)r """' Primarnehiperlipoproteinemije 155 ""' Sekundarneftlpe.tipop,oteinemije " " 1s6 HIPOLIPOPROTEINEMIIE... ' ' ' ' 157 Nasledni uzroci sniZenjalipoproteinakoji sadrZeapo B ' " " "157 Sekundarnehipolipopioteinemije " " ',r57 DISLIPOPRETEINEMIJE.... ' ' ' ' ' i58 Nasledniuzroci sniZenjelipoproteinakoji sadrZeapo A " " " " 158 Dijagnostikaiskriningtipiast
r e l - e s N E T E e N OS T I
Raspodelatelesnihtetnosti
"""
' ' " "167 xi
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
pritisak Osr-r-rotski Homeostazatelesnihteinosti POREN{ECAITN,IETABOLTZMATELESNTHTEeNOSTI Izotonijskadehidracrja(hipovolernijaECT) Hipertonijskadehidracija(smanjenjeECT). Hipotonijskadehidracija(hipovolernijaECT) Izotonijskahiperhidracija(hipervolemijaECT) Hipertonijskahiperhidracija(hipervolemijaECT). Hipotonijskahiperhidracija(hipervolemijaEcT). POREN4ECAIIIZOIONIJE.... P o r e m e c amj ie t a b o l i z n r a n a t r i j i r m a Poreurecaji nretabolizrna kalijuma P o r e n r e cn i rej it a b o l i z m a m a g n e z i j u l n a . . . P o r e n r e c 'm ire jitaboiizmahlora
t68 ....170 .....t76 . . . 179 ... 180 ........1111 ......182 ...18-+ ....185 .....1fi.5 .....185 . . 186 ....llllJ ...189
r0. POREMECAITACTDOBAZNERAVNOTEZE (2. Stosic) . . . . leO I { O N I E O S T A ZK A O N C E N T R A C I I JEO N AV O D O N I K A( A C i i ) O B A Z N AR A V N O I ' F 2 , . \ ) . I9(} Ukrqapufera..... ......19(, L r l o q rprl u c i r . .. l9l L'losabLrbresa.... . .l9l POIIIITII--I]AIIAC]IDOBAZNERA\/NOI,E2E . . .19.] .\ci.lt'z.t
, \ I k . rl o za \ i r - ' i o ri t i 1 - r o r e r n e c iiirjci i d o b a z n er a v n o t e 2 e
P,\I O I:I Z IOI-OSK F.POSI-EDICE POI{hN'I E(,AlA ACI DORAZ\ f'.RAVNO'l'l-Zt' I)r'occr.riraciclobaznoqstatllsa ll" FIZICKI ETIOLOSKI FAKTORI (R. Borota,F. Dujmovii) .... l ) l l \ l \ ' ( ) I l - R \ l l t . K t r t F I I O L ( ) i K ( X ; l - A K T O R A. . . ( ) p i 1 c r l c i s t v ot o p l o t c ' n i rl i r . r d s koi r g a n i z a m ( o p i t a h i p e r t e r r n i j a ). . . . . l.okaIno clejstvotoplote na ljuclslii organizam (opekotine) ()pite i lok:rlno cleistro irladnoce na ijudski organizam N I T - I { A N I C K I F A K T O R I K A O L T Z R O C IB O L E S T I O p S t i s i n c i r o ma c l ; r p t a c i j.c. . . l ' r a u n r a t s k iS o k S i n c l r ' o nm r r . r l t i p l ed i s t u n k c r j eo r g a n a OpStc'nrehanitkepovrede.... I ) I - , J S - | V OP R O N I E N A A T N I O S F E R S K O GP R I T I S K A N A L J U D S K I O R G A N I Z A X 1 . . l)ejstvo snranjenogatmosferskogpritiska na ljudski organizam i)eistvo pover:ilrlosatmosf-erskogpritiska na ljudski organizam I ) l ' . l S ' l ' \ 'AOK C h I . L R A C I I EI D E C E L E R A C I I E N A L I U D S KOI R G A N I Z A N { . . . .
.... lel 196
..
. 198 l9,s ...l.l9 201 l ( ri l{)l l0-1 206 209 ll0 ll0 . . . 211
...212 . . . .212 . . . . 212 . . . . 21.1 ........21s
r ) t - . J s ' l 'V \ ' IoB R A C I I A Z ,V U K A I U T . T R A Z V U K A NL A IUDSKIORGANIZANL... ....2r7 r ) r . . J s ' r Z' \ R ' oA C E N I A N A L I U D S K I O R G A N I Z A M . . .......2111 D e j s t r ou l t r i r l j u b i i a s t o g z r a t e n j a n a l j u d s k i o r g a n i z a m zratenja na ljudski organizam I)ejstvo jonizr"rjr"riil-r t)ElS'fVO ELEKI'RICNE STRUIE NA LJUDSKI ORGANIZAI\,I . . NleharrizanrclelovanjaelektrrinestrujenaLiviorganizam... O b l i c i c l e l o r - a n j a e l e k t r i st nt reu j e .
......2lg . . . 220 . . .226 .,.....226 ......227
SADRZAJ 12. HEMIISKI ETIOLOSXI peXtoRI (R. Borota) DEJSTVOHEMIJSKIHETNTT,ECENALJUDSKIORGAN1ZAM.. Egzogenaintoksikacija intoksikacija Endogena dejstvatoksina Ivlehanizam '. ' Odbranaorganizmaodintoksikacije
" " ' ' ' 230 .,,.....230 " "230 ' ' '232 ' " " "232 " " " "234
13. MALIGNA NEOPL AZTILKAO ETIOLOSKI FAKTOR BOLESTI (2. Stosii) E T I O L O G I J API A T O G E N E Z A M A L I G N I H T U M O R A Hemijskakarcinogeneza.... Fiziikakarcinogeneza.... B i o l o 5 kkaa r c i n o g e n e z a . . . . . OPSTEOSOBINEMALIGNIH CELIJA ODNOSITUMORA I DOMACINA. . . . Rastmalignogtumora Odnostumoraiimunskogsistemadomaiina Patofiziologijaparaneoplastidkogsindroma Dijagnostikamaligneneoplazije
. . . .236 ...,..236 " ' '237 " " "238 ' ' ' ' '239 . . .241 242 " " 242 " " ' ' "243 ' ' '244 " " ' "246
....249 ,,,. '249 " " " ' '249 ., ' "...250 " " '251 " " ' "252 ' ' ' ' ' 253 " " " "256 ' ' ' "257 " " ' '258 " " '260 .., ",..262 ' " '262 " " 263 .....264 PatofizioloikiporemecajiumanamamitralnogitrikuspidalnoguSca " " ' "265 Patofiziolo5kiporemecajiumanamaaortnogu5ca.. ' ' ' 265 Urodenesrdanemane (kongenitalnesrdanemane) "267 , , , . P O R E M E C A JSIR E A N O G R I T M A """"268 nadtai'aja Poremetajistvaranja "" "270 nadraLaia Poremecajisprovodenja , . ....,277 BOLESTIN{IOKARDA.,.. " "271 Etiopatogenezaiposledice... ... ' "273 POREN{ECA]ICIRKULACI]EKRVI, .. '. '...273 p o R E i v I E C AP l IL U C N O G K R V O T O K A . ' ".274 P l u c n ah i p e r t e n z i j-ae t i o p a t o g e n e z a , p o d e l a i h e m o d i n a m s k i p o r e m e c a j i . . . . " ' "275 Akutnaplucnahipertenzija " " 276 Hronicna pluina hipertenzija , ......278 PORENIECAS I I I S T E M S K O (GA R T E R I I S K O GK)R V O T O K A ' ' ' ' '278 Op5tapatofiziologijaarterijskogkrvnogpritiska
1 4 .P A T O F I Z I O T O G I I A K A R D I O V A S K U L A R N O G S I S T E M A ( R . B o r o t a ) . . . . R A D S R C AK A O P U M P E . . . . Biohemizamsrdanekontrakcije E T I O L O G I J A IP A T O G E N E Z A S R E A N E I N S U F I C I J E N C I I E Srianarezerva Kardiomiopatijakao uzrok insuficijencijesrca kao uzrok insuficijencijesrca Radnoopterecenje Klasifikacijasrdaneinsuficijencije.... srdaneinsuficijencij".... Kliniike manifestacije Insuficijencijalevogsrca.. Insuficijencijadesnogsrca.. SREANABOLEST)...,. S R E A N EN { A N E( V A L V U L A R N A S t e i e n es r i a n em a n e . Opita patofiziologijasrdanihmana .
xiii
OSNOVI KLINICKEPATO FIZIOLOGIJ E A r t e r i j s k a ( s i s t e m shk iap)e r t e n z i j a Arterijskahipotenzija EtiologijaipatogenezaSoka.. P O R E M E C A ]R I E G I O N A L N E IP E R I F E R N E C I R K U L A C I J E . . P o r e m e i a kj io r o n a r n o g k r v o t o k a Etiologijaipatogenezakoronarneinsuficijencije.... Stepenikoronarneinsuficijencije.... Infarkt miokarda - hemodinamskiporemeiaji, opStei biohemijskepromene Lokalniporemeiajiperifernogkrvotokaekstremiteta
J
X
.....290 .....286 ...2gg .....2g1 ......2gl .......293 ...295 . . . .296 .....Zgg
rs. PATOFIZIOLOGIJA RESPIRATORNOGSISTEMA (M. Derid) . . . .301 RESPIRATORN SISTEM..:.. ... 301 F u n k c i o n i s a nrjees p i r a t o r n o g s i s t e m a . . . . . ...301 ZNACI I SIMPTOMI OBOLIENJARESPIRATORNOGSISTEMA . . .305 Poremeiajidisanja .......305 Ka5aljiiskaSljavanje..... .......308 Abnormalnisputum .......30g Iska5ljavanjekrviirespiratornokrvarenje ....309 Respiratornibol.. ..309 Cljanoza ....310 POREMECAJIRESPIRATORNEFUNKCIJE ........3I0 POREMECAJIVENTILACIJE .....310 Hipoventilaclja... .......310 Hiperventilacija.. ........311 Opstruktivniporemeiajventilacije .....311 Bronhijalnaastma ........312 H r o n i t n a o p s t r u k t i v n a b o l e s t p(l H u iO aBP).... .....3I4 Restriktivniporemeiajventilacije ......316 Pneumotoraks.... .......3L7 Pleuralnaefuzlja(pleuralni izliv). ......3t7 Atelektaza ........31g Bronhiektazije.... .......319 D i f u z n af i b r o z a p l u i a . ...319 Ostaleparenhimskebolestipluia. .....320 Poremecajiventilaciono-perfuzionogodnosa ........320 POREMECAIIDIFUZIIE.... .....320 POREMECAJIPERFUZIIE.. .,...321 Pluinahipertenzija .......321 Pluinaembolija ....321 Plucniedem. ......322 A k u t n ir e s p i r a t o r n i d i s t r e s s i n d(rAoR mD S ) ........323 PLUCNA(RESPIRATORNA)INSUFICIJENCIJA ......324 Patofiziologijahroniinerespiratorneinsuficijencije..... ....325 P a t o f i z i o l o 5 k e p o s l e rdei cs ep i r a t o r n e i n s u f i c i j e n c i j e . . . . .....326 PATOFIZIOLOGIIATKIVNEHIPOKSIIEIREZERVNIADAPTIVNIMEHANIZMI.........32T Hipoksemijske(plucn he i p) o k s i j e ......327 Hematopatskehipoksije ...328 Cirkulatornehipoksije ....32g xiv
difuzijekiseonikautkivima Hipoksijezbogporemeiaja Hipoksije zbog poveiane aktivnosti tkiva Patofiziolo5keposledicetkivnehipoksije Funkcijskoispitivanjerespiratornogsistema 1 6 .P A T O F I Z I O L O G I I A G A S T R O I N T E S T I N A L N O G S I S T E M A ( R . B o r o t a ) OPSTIPOREMECAJIFUNKCIJEGASTROINTESTINALNOGTRAKTA E t i o p a t o g e n e z a m u t ni pi noev r a i a n j a . . . . . Etiopatogenezaabdominalnogbola Etiopatogenezagastrointestinalnogkrvavljenja Poremecajiosetajagladiiapetita Poremeiajifunkcijedigestivnecevi.. POREMECAIIMOTORIKEIPASAZEOTCgSTIVNECEVI. Poremecajimotilitetajednjaka PoremeiajimotornefunkcijeZeluca Patofiziologijadijareje P a t o f i z i o l o g ioj a p s t i p a c i j e . . ... Patofiziologijaileusa POREMECAJISEKRETORNEFUNKCIJEDIGESTIVNE CEVI sekrecije u usnojdupljiiZelucu Poremecaji PoremecajisekrecijeuZelucu Etiologijaipatogenezaulkusnebolesti akutniihronidnipankreatitis Poremecajisekrecijepankreasa, POREMECAJIAPSORPCIIEUDIGESTIVNOJCEVI. SindromloSeapsorpcije.... ZAIEDNIEKI PATOFIZIOLOSKIMEHANIZMI U DIGESTIVNOJCEVI . Etiologijai patofiziologijatumora organazavarenje organazavarenje i autoimunskihbolesti Etiopatogenezaalergijskih
......329 . . . . .329 ........330 .....331 .......332 .,......332 ....332 ....334 ......337 .......338 ....340 .......340 . . .341 . . . .342 ....344 ..346 ......348 , . . . ,352 ....352 ....353 ........355 .....358 .......361 .....361 . . .. . ..364 . . . .364 ......366
..372 17. PATOFIZIOLOGIIA IETRE (F. Dujmovid) . . . ,......373 ETIOPATOGENEZAINSUFICIJENCIIEIETRE jetre.. ......374 A l k o h o lk a oe t i o l o 5 kdi i n i l a cu b o l e s t i m a ....375 LekovikaoiiniocioSteienjajetre.. jetre .....376 Ostaliiinioci u insuficijenciji .,..,...377 PATOFIZIOLOSKEPOSLEDICEINSUFICIJENCIJEJETRE .....377 Poremeiajimetabolizmabilirubina . . ....379 Hiperbilirubinemije ........381 DiferencijalnadijagnozaLutica jetre .....383 Poremeiajikrvotokauinsuficijenciji jetre- hepatiinakoma. .......386 u insuficijenciji Neuropsihidkiporemeiaji . . . 388 Poremeiajimetabolizmavode,minerala i endokrini poremeiaji u insuficijencijijetre ........388 H e m a t o l o S k i i h e m o s t a z n i p o r e m e i a j i u i n s u f i c i j e tnrcei j i . . . 389 Poremeiajimetabolizmahranljivih materijau insuficijencijijetre . . . . ..390 Op5tepojave jetre,funkcijsko jetre ispitivanje ......391 Bioloiko-biohemijskiporemeiajiutokuoboljenja PATOFIZIOLOGIJAPOREMECAJAFUNKCIJEZUENE KESICEI BILIiARNOG TRAKTA, . , ,392 ......392 L u i e n j ei i z l u d i v a n Lj eu t i . . .......393 Holelitijaza ....395 Stanieposleholecistektomiie XV
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
18. PATOFIZIOTOGIJABUBREGA (2. Sto5i6) Funkcijaglomerula Funkcijatubula B O L E S TBI U B R E G A M O K R A C N IS I N D R O M P r o m e nkeo l i i i n e m o k r a i e Promenesastavamokraie AKUTNAINSUFICIIENCIJABUBREGA EtiologijaipatogenezaABl. Prerenalna(cirkulatorna)ABl Renalna(parenhimskaili intrinzidka)ABI P o s t r e n a l n a ( o p s t r u k t iAv B n aI ) Patofiziolo5keposlediceABl. HRONIENAINSUFICIIENCIIABUBREGA EtiologijaipatogenezaHBl.. PatofizioloikeposlediceHBl.. Patofiziologijauremijskogsindroma GLOMERULSKEBOLESTIBUBREGA... Etiopatogenezaglomerulonefritisa K l i n i d k oi s p o l j a v a n j e g l o m e r u l o p a t i j a . . Nefrotskisindrom TUBULOINTERSTICTISKEBOLESTIBUBREGA Etiopatogenezatubulointersticijskihbolesti S e l e k t i v n i p o r e m e i a j i t u b u l sfkuinhk c i j a( t u b u l o p a t i j e ) . . . . . BUBREZNAHIPERTENZIIA. Renovaskularnahipertenzrja... Renalnaparenhimskahipertenzija..... NEFROLTTTIAZA N l e h a n i z a smt v a r a n j a k a m e n a c a Kliniikoispoljavanjenefrolitijaze Postrenalniporemecajifunkcijebubrega
I
. . . .396 ......396 ....397 .......398 ....398 ......399 .......401 .......404 ......404 ...405 . . . .405 ........408 ...408 ....4I0 ....410 ........412 ....415 ......4I8 .....418 .......420 .......422 .....422 ...423 .......424 ,..,425 .......425 ......425 ....426 .......426 ......427 ......427
19. PATOFIZIOTOGIIA NEUROENDOKRINOG SISTEMA (R. Borota, N. Curic) . .429 POREIVIECAIIREGULACIIE .....429 Poremetajinervneregulacije ....429 Poremeiajihumoralneregulacije ......432 N l e i r a n i z m i e n d o k r i dn ies r e g u l a c i j e ....435 Poslediceendokrinedisregulacije ......435 P O R E T , I E C AHJI IP O T A L A M U S A I H I P O F I Z E ..,,,,,437 Porer-netajihipotalamusa.... ...437 Porernetajiadenohipofize.... ...438 (hiperpituitarizam) Hiperfunkcijaprednjeg reLnjahipofize .......439 Hiposekrecijaprednjegrei.njahipofize(hipopituitarizam) . .442 U l o g a a d e n o h i p o fui zoep 5 t e m s i n d r o m u a d a p t a c i j e ........443 Porernecajineurohipofize.... ...415 P O R E N I E C ASJTI I T A S T E Z L E Z D E ,.,,....446 K l a s i i i k a c i j a p o r e m e i a j a 5 t iLt laeszt de e .......446 joda, Nletabolizarn sintezatireoidnihhormonai ef-ekti tireoidnihhormonau celijama . . .447 XVl
SADRZAJ " " " '449 ' " " " '451 Hipotireoid\zam. ""'453 Struma HOMEOSTAZA KALCIIUMA, KALCITROPNI MEDIJATORI I METABOLTZAM KOSTI , . , . .454 " "454 H o n r e o s t a z a im e t a b o l i z a m k a l c i j u m a " " " '455 ParatireoidneLlezde Hipertireoidtzam.
Hiperparatireoidizam Hipoparatireoidizam VitaminD.... Poremecajihomeostazekalcijuma :..... Nletabolizallkosti Nletaboliikebolestikosti.
poREN'rECAlI zrgZOt NADBUBREZNIH nadbubrega Poremeiajifunkcije Hiperaldosteronizam Hiperkortizolizam Hipotunkcijakorenadbubrega Sr2 nadbubreLnei.lezde POREI,IECAII FUNKCI]E POLNIH ZTNZOI' Poremecaiiendokrine funkcrje Zenskih polnih Llezda Porernecaji endokrine funkcije muSkih polnih Llezda 20. PATOFIZIOLOGIIA KRVI (G. Miti6) PATOFIZIOLOGIJA CRVENE KRVNE LOZE Hematopoeza.... Anemije Anemije zbog bolestr matitne celije . Anernije nastale zbog poremecajametabolizma gvoi'da Nfegaloblastneanemije Anemije sloZenogmehanizma nastanka A n e m i j e n a s t a l ez b o g p o r e m e c a j a s i n t e z e h e m o g l o b i n a . . . . . Anerrije zbog skracenogveka eritrocita - hemolizne anemije Posthemoragrjskaanemiju.... P o l i c i t e m i t ar u b r a v e r a PATOFIZIOLOGIIABELEKRVNELOZE Kvirntitativnepromeneleukocita Kr'.rlitativneprornenegranulocita Kvantitativniporemecajilimfocita Nlalignebolestibelekn'neloze.. N e o p l a z m el i r l t b c i t n o g s i s t e m a Bolestiplazuradelija. PATOFIZIOI,OGIJAHE]\,IOSTAZNOGSISTEMA Nlehanizat-nhemostaze H e u r o r a g i j s k is i n d r o m i Porentecajikoagulacrjekrvi.. Steter"riporemecajikoagulacije -l'rornboenboliiskabolest
" " 456 " ' "457 ....458 " " "460 """'462 " " " '464
... ' . .466 " ' " "467 " " ''168 ' ' '470 ' ' '474 ' ' '475 . . ,476 ' " " " 476 " " ' ' ' 478 . . .48I . . .48I " ' " "481 " " 482 " " 484 ' ' ' ' ' 486 " ' 488 " " " 490 , " " '492 " " " 493 " " " "497 " ' '497 ,,. ".498 . '. '...499 ..... ' 501 ... " 503 " " " " 504 ' ' 506 ' " 508 " ".509 " '509 . "512 " '517 . " ' 518 " ' ' " '522 XVII
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
21.PATOFIZIOLOGIJALOKOMOTORNOGSISTEMA(2.Stosid,N.Curid) S I S T E M Z AK R E T A N J IEV E Z I V N O T K I V O . . . . B o l e s st ii s t e m a z a k r e t a n j e PATOFIZTOLOGIIASTSTEMAZAKRETANIErVEZIVNOGTKIVA PatofiziologijamiSica Patofiziologr.lazglobova Degenerativneantropatije..... Degenerativnaoboljenjakitmenogstuba. Patofiziologijavezivnogtkiva.
.......sz4 ,....524 ........524 .....s26 .....527 ...52g ...530 .....532 ...534
2 2 . P A T O F T Z T O L O G T I A N E R V N O G S T S T E( 2M. A Stosid) NERVNISISTEM ...... Organizacijanervnogsistema Etiopatogeneza poremeiajanervnogsistema POREMECAJIMOTORNIH I SENZORNIHFUNKCIIA NERVNOGSISTEMA Poremeiajinervnogprenosa Neuromi5iiniporemecaji..... Motorninervniporemeiaji P O R E M E C A ISI O M A T O S E N Z O R N OSGI S T E M A . . . P e r i f e r n i p o r e m e isaej n i zibiliteta Centralniporemecajisenzibiliteta PATOFTZIOLOGIJABOLA Vrstebola Kvalitetbola.. P O R E M E C A J I M O Z D A N OKGR V O T O K A MoZdanikrvotok MoZdanaishemija I s h e m i j s k a b o lm e so tz g a EPILEPSIIA Epileptogeneza... Fokalni(parcijalni)napadi Generalizovaninapadi P O R E M E C AS I IV E S T I Podelaporemeiajasvesti. Mehanizminastankakome. Etiopatogenezakome
...... s38 ....538 ...53g . . . 540 . . .542 .....542 ..544 ......545 . . .. .. .. s47 ........549 .......550 .......ssl ...551 .....553 .....554 ........554 .......555 ........556 ...558 .......559 ......560 ....561 .....562 .......562 .....563 .....564
REGTSTARSKRACENICA... REGISTAR POJMOVA
xviii
....... s68 .573
FIZIOLOGIJU 1.UVODU PATOLOSKU RadoslavBorota
Patoloika fiziologija je deo medicine koji ima zadatak da objasni kako nastajebolest, odnosno kako se menjaju fiziolo5ke i biohemijske funkcije kada jedan organizam prede iz stanja zdravljau stanjebolesti. Ona objainjava uzroke i natine nastanka bolesti kao i sr.epromene funkcija koje se u obolelom organizmu deSavaju.Medicina je oduvek kroz istoriju na razliiite naiine pokuiavala da objasni suitinu bolesti, od Hipokratove ,,diskraziie" tj.lo5eg meSania ietiri telesnasoka (sluz, Luta Lut, crna Zud i krv), pa s\re do nanomedicine dvadesetprvog veka koja podlogu bolesti traZi u poremeiaju submolekulskih struktura Zive materije. Imajuci u vidu samo sigurne nautno dokazane iinjenice, moZe se i danas kao obja5njenjeosnovebolesti prihvatiti dopunjeno utenje tvorca celulorne potologije Virhova (Virchow) da promene grade i/ili funkcije celija i tkiva odreduju bolest i sve njene karakteristike. Pri tome se danas podrirzumeva da se ove promene odigravaju pre sve/ tilnrnitn strtrkturama i u biohemijskim ga na ,srrbce reakcijama karakteristiinin.r za njih. Tako poremeiaji grade i funkcije jedarne DNK dovode do pogre3ne replikacije i transkripcije sa svim njihovim porer-neiajgrade i funkcije ribozoma posledicarnar, i endoplazmatskogretikuluma do poremetene sinteze proteir.r;ri enzin-ra,poremecaj grade nlitohonenergije i stvaranja kiseonidkih drija do neclostatkar radikala, a porenreiaj celijske membrane do porernecaja transporta kroz nju i porer-necajafunkcije receptora i prer.rosasignala.Na osnovu tih poremeiaja nasttr;ei proremecajgrade cele celije kao i svih funkcijir koje or.ravrii, a zbir poremecajavi5e celija daje patoloSkepromene grade i funkcije tkiva i organ a k o j e o d r e d u j r -kr l i n i i k u s h k u b o l e s t r .
KAODINAMICKI I BOLEST ZDRAVLJE PROCESI Ne zanemarujuci ogromnu koliiinu podataka o raznim promenama koje su utvrdene u subcelularnim strukturama celija nakon njihovog oitetenja, za klinidku medicinu joi uvek je najprihvatljivije objainjenje su5tinebolesti ako se ljudski organizam posmatra kao celina u odnosu na sredinu koja ga okruZuje. JoS1878.godine znameniti francuski nautnik Klod Bernar (Claude Bernard) sagledaoje da sebitisanjevi5ih Zivotinjai dovekaodviia u dve sredine: l) u spolja5njoj (milieu exterieur) u kojoj je orga n i z a m s i t u i r a n i 2 ) u u r - r u t r a i n j o js r e d i n i ( m i l i e u interieur) u kome Zive tkivni eiementi. Po njenru, Zivi organizam zapravo ne egzistira u spoljaSnjoj sredini, u atmosferi koju udi5e, u iistoj vodi koja ga okruZuje, u temperaturnim uslovima sredine,vec u tednoj unutra3njoj sredini koja se formira od cirkuli5ucih telesnih teinosti koje okruiuju sve tkivne elemente,tj. u plazrni i limfi na tenrperaturi od 37 stepeni Celzijusovih. Ta unutrainja sredina, koja okruZuje organe, tkiva i njihove elemente, nikada mnogo ne varira, a ,,postojanostur-rutrainjesredine" - homeostaza- osnovni je preduslov da bi celije tkiva i organi mogli norrnalno da funkcior-ri5u.Iako se uslovi spolja5njesredine u kojoj iovek Zivi neprekidno menjaju, zahvaljujuii mnogobrojnim za5titnim i regulatornim mehar-rizmimakoji fr-rnkcioniSu u zdravom ljudskon-r organizmu, grada, hemijski sastav,biohemijske reakcije i fiziolo5ke funkcije u njen-rukrecu se u stalnim usko definisanim vrednostima. S p o l j a i n j as r e d i n an e p r e k i d n ou t i i e n a o r g a n i zam doveka i mnogi od ovih uticaja za posledicu bi
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE ir"nalipromenu unutrainje sredine u pogledu njenog sastava,biohemijskih i llzioloikih funkcija. Kako bi to znaiilo dovodenje u pitanje i samog Zivota,organizirm se od ovih uticajabrani na dva naiina: nespec i f ii n i rr i sp ec i f i c n i nt, ttdb r a m ben i m mehanizrn i m a koji ne dozvoljavajuulazak Stetnihuticaja,kao i mnogobroj rrirrr r egt il at or t im mehanizmima koji neprekidno isprar,ljajupromene unutra5nje sredine ukoliko se one dogode.Narovai natin, zdrav ljudski organizam neprekidno odrZava stalnost svoje grade, svog hernijskog sastava,biohemijskih reakciia i fizioloSkih tunkciia.
MONOCITNO MAKROFAGNI
. h e m a t s kpi r i k a zo d n o s as p o l j a 5 n ji e S l i k l 1 . 1S r.rr-rut r iri n jc-src cii n c-sa n azn ac'en i m n ajva2n ij i m si1am a i zaititnlm sreclinekoje sen'renjaju, spoljair.rje rcqulirtornim tnehanizmi rna koji spretavirjupromene u n u t r i r i n j es r e d i n e r\lada je Klod lJernar pod unutrainjorn sredinom podrrrzutrlevao satno krt', limfu i meducelijsku tecnost, danas se pod or-itn pojmom podrazumevir stirlnost qriide i funkcite ceiog organizma, pre svega koncentraciia nrarteriianeophodnih za LivoI celija, fizicki uslovi unutririnje sredine (osmolarnclst,temperattrra,pH), regulirtorni r-nehanizmikoji jeclinsti'o orqatriztna (neurohuntoralna obezbeclujr,r l c r t t rI . r .i t . t) . t i rr rk c i i ag c tl i l . P r () c c s il e g e n e r a c i j iei I t t u nobiokrSkirreiiktivt.tostorgatriztna, Na osnovu toga nro2c se ziikllLrciticla,cloklegocl ie httnteostitzanaveorqattizatt-tse nroZesmatrati denil'rsistentaocl12attit. zciravinr. 2
Prema tome, stalnost unutrainje sredine tj. zdravlje postoji dokle god je organizam u stanju da se odupre prodoru Stetnih uticaja ili da popravi promene koje su se u njernu desile.Onog trenutka kada spoljainji Stetni uticaji postanu prejaki, kada oslabe o d b r a m b e n i m e h a n i z m i i 1 i r e g u l a t o r n im e h a n i z m i prestanuda deluju, potinlu promene unutririnje sred i n e k o j e s e i s p o l j a v a j uk a o b o l e s t .O r g a n i z a u r s e menja, biohemijski parametri se menjaju, fizioloSke funkcije se odigravaju na pogre5an nacin i sve se te promene kliniiki ispoljar.ajukao sin-rptomii znaci bolesti.Posmatranosa aspektacelogorganizma, nje gova homeostazau uslovima stalnih dejstavaraznih sila iz okruZenja moZe se odrZati santo ako postoji ravnoteZaizmedu tih sila s jedne strane i delovanja zarStitnihi reguiatornih mehanizama organizrtta s druge strane. Zbog toga i stanje zdriivlja tj. homeostazanije neito ustaljeno,nepokretno, staticno,Itego stanjedinamiike rot,notele izmedu spoljaSnjesredine koja se stalno menja teZeii da naruli hotreostlzu i za5titnih mehanizana koji ne dozvoljavaju promene unutra5nje sredine. Kao najbolja ilustracija ove ravnoteZemogu se navesti ogrontne prontene ten.t perature sredineod +40 do -20 stepeniCelzijusovih, koje direktno delujr"rna unutraSnju sredinu, ali za h v a l j u j u i i t e r m o r e g u l a c i j i u n t t t r a S n j as r e c l i u az a d r Z a v as t a l n u t e m p e r a t u r u o d 3 7 s t e p e n i .i s t o t a k c r stoji tinjenica da je tovekova 2ivotna sredina pa iak i njegovi telesniotvori prepuna raznih bakter5a ktle t e i e d a p r o d r u u n j e g o vo r g a n i z a m a l i s e t o i p a k n e deSava,jer nespecifiina i specifiina oclbratta to lte dozvoljavaju. I z s v e g ai z n e t o g m o g l o b i s e z a k l j u i i t i d a i z medu doveka i njegove okoline postoji nekakav ne p r i j a t e l j s k io d n o s , i t o s v a k a k o u e s t o j i j e r j e l j u d s k i organizam otvoreni sisten zavisitttod sr'ojeokolirle i z k o j e u n o s i e n e r g i j u i k i s e o n i k z a s " ' o jo p : t r t r a k . Neprekidno unoieuje l-remijskeenergiier.tvicltthratte i njeno oslobadanje i tr';itrsfbrnracijar"rogrorttltoltt brojr.rbiohemijskih reakcijir koie se nrogtr odvijati safiro u konstrrntnir.nt-rsltx'itniiosttttvtti jc prctlttslor' z a n o r m a l n o o d v i j a r - r i cs v i h f i z i o l o S k i h i u r t k c r j a . N e o p h o d n o j e , n t e c l u t i t t t .c l a p o s t o j i r a v t r t t t c z ritz m e c l ud e j s t v ai t c t n i h c i i t i l . r c ; r z s p o l i a i r t l cs r . c t l i r t ie n r e h i i u i z a t n az i r i t i t e o r q a t r i z r t t ak a k t l b i i ' t l v c k [ r i i l z d r a r , . l ' e k a k o s L ' t i .1t 7 ? r ' / t ( ) f u/'t:r(ttr . i r srlt a s t a i e[ r o l c s t a d o t o g n a r u S i t v a t t i at t t o i c c l o t ' tn a r l r ' ; .rrt . t c i r i a :i l i
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU 'l i koji seiesto ne daju objektivnodokazati. akvi sintpt o m i s u , n a p r i n r e r ,b o l i l i n e k i s l i c a nn e l a g < t d aor ns e u uiinla, nrral'ci, lllirlaksalost, zuiar-rje caj, t.r"ruinit-ta, i svrab dr. Objektivne znake bolestt (lat. .slgirlmctrbi, i druga osttba,i tlni sc ua z.ap'.tza engl.medictTl-srgn-,-) srctli ttu. o b i e k t i v a nn a c i n r n o g r -cr l o k a z . a tni ,a p r i t r e r p r i i i z i pregledLrboiesnika iIi nekortt f'urtkcijsk
z b o q t o g a i t o s u i t e t n r u t i c a j i i z s p o l j a i r l j e go k r t t 2 e ' n j a r . ' c l i k o gi n t e n z i t e t a; r : rn a d v l a d a t uz a S t i t n et l l e h a nizrrreili pak ako nrehlniznt i zitstitcoslatreprai itetni utic.rjiuobicajeneiircinetrtogt,clatrarttSettttutrainjti
+
-
S i m p t o m i z n a c ib o l e s t i
S a s ri n r fe r e z u n t i j i r - ok, a d a d o c l ed o t t a r u i a v a nja hrl.ncostazcunutrainje sredine, u njoj dolazi clo p o r e n i e L : a ibai o h en r i j s k i h r e a k c r j a f, i z i o l o S k i ht u n k cija i na krair.ri c1on.rortoloikih prontena koje sve zajecinoc'ir.rebolest. U bolesnom orgatrizmu meta b o l i z a n r i i r z i o l o i k e f u n k c i j e o d r g r a v a j us e n a i z t r t e njeni nac'ir.ri sve te prontene grade i lunkcije dine s l i k u b o l e s t i .P r o n r e n ek o j e s e d e S a v a j tut b o l e s n o m orqirnizrlu ispoljirvajuse na odredene natiire koji se t r k l i r r i r ' k o j r n e c i i c i n in a z i v a j u s i r n p t o t n i i z n a c i . U svakoj bolesti pojavljuje se niz oclredenih znakova i sirr.rptomakoji odra2ai'aju kako rnorfolo5ke, tako i i u n k c i o n a l n e p r o n r e n ek o j e s u s e u t o k u b o l e s t iz b i le. Vrlo se retko neki patoloiki proces odvija bez poiar.ljiviinjabirr nekog simptot-naili znaka, kardase taki,ir bolest nazir-aasi rnptonatska bolest. maZurrcisr.roblektivne a simptomi sr'rbjektivne 'l'ako, su oni sirlptomi subjektivni nitestacijebolesti. koje osec'asani bolesr.rik,tre z.apaiaih druga osoba,
pttjavlir-rPonekadse r-rvekista erupa sitrtp{i11111 j e z a j e d n ok o d n e k e o c l r e d e n cb-o l e s t i i l a d a q o ' u ' o r i iivii tlt() mo o sindromu. Pokatkad sind rttnrcltttoz.ltrtc neko patolo6ko zbivanle koje ne tt'to/.etttoozrtriiiti ski sir"rclronr. posebnonrboleicu, na pri t.nerl"renroraeij i ntcr-r zitct, nj ihov ivanj a si trptot't.t:t, poj avlj Redosled s p e c i f i d n o s it l i n e s p e c i f r t n o s t k, a o i d r u g e o s o b i r t c , irne da je izudavanje sin-tptonratologijevrlo t'lt2-tr.t kako za uodavanjenastanka bolesti, tako i za nrecLt s o b n o r a z l i k o v a n j ep o j e d i n i h b o l e s t i i z a r . r t v r c l i v a i ozdravljenia.No uvek nje perioda rekor-rvaiescencije se lnora imati na urnu da se iza svakogsirttptorna n a l a z i o d r e d e n ap a t o f i z i o l o i k a p r o m e n a .
RAZVOJA BOLESTI STADIJUMI A k o n a o r g a n i z i r m d e l r , r i eb i l o k o j i e t i o k r s k i f a k t o r d o v o l j n ej a c i n e i a k o s u s t l o r e n i s v i p o t r e b n i u s l o v i k o i i s e t i t u u l t u t r a S n j i he t i o l o i k i h t a k t o r a , u
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
organizmu ie se razviti patolobkiporemecajidiji skup dajesliku bolesti.Medutim, daki ako su stvoreni svi uslovi za nastajanjebolesti,ona se ne rczvlja odjednom,jer je za nastajanjepatolo5kihpromena potrebnoizvesnovreme.Razvojbolestiprolazikroz iitav niz stadijumakoji su zajedniiki i imaju op5ti znataj za svebolesti. 1)Inkubaciottistadijum.Prvi stadijumrazvoja bolestije latentniili inkubacionistadijum.To je vreme kada etiolo5kifaktor vei delujena organizam, ali jo5 nije uspeoda izazovetakvepromenekoje bi doveledo vidljivih poremeiaja.Ovaj stadijumobidno kod razliiitih bolesti,a kod nekih prolazi nezapai.en (npr. kod dejstvamehaniikih etiolo5kihfaktora) se i ne moZeizdvojiti,jer promenenastajuskoroistovremeno sa dejstvom etiolo5kogfaktora. Inkubacioni stadijunrnajboljeje izraLenkod infektivnih bolesti, kada od prodiranja mikroorganizama,tj. infekcije, pa do pojavepatoloSkihpromenai oboljenjau organizmu protite vi5edana,dak i nedelja.Inkubacioni period izraLenjetakodei kod nekih bolestiendokrinlh LIezda,bolesti metabolizma, nervnog sistema itd. i obuhvataono vreme kada vec postojeizvesni poremecaji,ali koji jo5 ne dovodedo grubljih oStecenjagradei funkcije,te sene moguzapazitii iovek seosecapotpuno zdravtm. 2) Prodromalnistadijum.Drugi stadijumrazvoyabolesti1etzv. prodromalni stadijum.U tome stadijumuorganizampokazujeizvesneveomaslabo izraLenepatolo5keporemeiajekoji sejavljajuu mnoboloveu kostigim bolestima:neznatneglavobolje, ma i mi5iiima, gubitak apetita,potiStenosti smaU to vremebolestjo5 nije njenjeradnesposobnosti. joi jer patolo5kiporemeiaji nisu razvili podela, se koji karakteri5udotiino oboljenje,vei samo opbti poremecajikoji pokazujuda stanjeorganizmanije potpuno normalno. Po ovim poremecajimajo5 uvek sene moZeodrediti vrsta oboljenjajer su oni opiti i zajednitki za mnogebolesti.PatoloSkiporemeiaji u prodromalnom stadijumunastajuzbog toga 5to sadadejstvo etiolo5kogfaktora dostiZevei takav zamah da poiinju poremeiajiop5tih regulacionih krvotoka, mehanizamau organizmu(temperature, funkovih opStih poremecaji varenjaitd.). Poaetni cija organizmaispoljavajuse slabim op5tim znacima zajednidkimza vecinu oboljenjai karakteri5u prodromalniperiodmnogih bolesti.I ovajperiodje 4
razlitito izraLeni razlititog trajanja kod pojedinih oboljenja,dobro semoZezapazitikod mnogih zaraznih bolesti.
F*fiffifi
/,*f,fif
ididfifuEfi'ui' *Ec*;nrg r
E 1 ; \ = r
\ / d <
STADIJUMI
ika 1.3.Shematskiprikaz stadijumarazvojai ishod bolesti.Belaboja oznaiavaodsustvopatoloSkih bolesti poremetaja.P = prisustvoprouzrokovada
S obzirom na to da veiina oboljenjaprolazi kroz inkubacionii prodromalni period, proucavanje ovih periodaje veomavatno,jer oni pomaZuda sebolestiotkriju u najranijim etapamarazvitka.U ovim prvim stadijumimajo5 nije do5lodo grubljih patolo5kihporemeiajai promenagradetako da je tu i ledenjenajlak5ei najbrZe. 3) Manifestnistadijum. Posleprodromalnog perioda pojavljuju sepatoloSkepromenesvojstvene dotiinom oboljenjui time bolestprelaziu svojmanifestni stadijum.U tome stadijumuispoljavasepotpuna slika bolestisa svim patoloSkimpromenama gradei funkcije. U tom stadijumuetiolo5kifaktor je uspeo darazvlje u punoj meri svojedejstvoi da dovede do odredeniho5teienjakoja se javljaju u toj bolesti.U ovom stadijumuje mogucepostavititadnu dijagnozu,tj. utvrditi o kojoj sebolestiradi. Razvoj bolestiu manifestnomstadijumuzavisiod vrsteoboljenja,kao i od odbrambenihsnagaorganizma,i u pogledutrajanjai karakteranjenogtoka, bolestise delena:akutne,subakutnei hroniine. Akutnebole-
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU sti imaju nagli potetak,veomaburan tok sabrzim patoloSkihpromena.Traju od nenapredovanjem koliko dasovado 3 nedelje.Patolo5kepromenesu kod akutnih bolestiobidnoveomaizraLene,narodito porenreiaji funkcija. Subakutnebolesti imaju pronestoblaZitok, sasporgimrazvojempatoloSkih rnenakoje su slaboizraLene.Subakutnebolestipredstavljajuprelazka hroniinim i traju od 3 do 6 nedelja. Hroniine bolestitraju preko 6 nedelja,vi5egodina, pa tak i celog Zivota.One se vrlo sporo razvljajt, patolo5kepromene se tiho razvijaju,postepeno,ali stalnonapredujui dovodedo velikih morfolo5kih
Stvorenepatolo5kepromene ostaju, ali ne napreduju i organizam je sposoban za dalji Zivot i lakii rad. Ovako privremeno zaustavljanje razvoja bolesti nazivamo remisija. U svako doba postoji mogucnost da bolest ponovo nastavi sa razvojem u pravcu pogor5anja, i to se zove egzacerbacija (na primer, privremeno zaustavljanjeoiteienja zalistakau toku reumatske groznice, koje moZe uvek da se nastavi). De5ava se ponekad da organizam potpuno preboli neku bolest i potpuno ozdravi, tj. biva doveden u ono stanje u kome je bio pre bolesti. Medutim, ako nije istovremeno otklonjen i uzrok koji je do oboljenja doveo, u jednom momentu ista bolest moZe da se poPromena. Caki akoje do5lo vrati sa istim patolo5kim poremeiajima i znacima 1) Stodijumrekonvalescencije. organizma,tj. nadoknade kao i prvi put. Ovakvo vraianje iste bolesti posle potdo potpunogozdravljenja punog ozdravljenja naziva se recidiv bolesti, a bolesti svih o5teienihtkiva i funkcija,organizamulazi u poslednjufazubolestiu stadijumrekonvalescencije. kod kojih se ovo testo dogada recidivirajuce. PoneU ovom stadijumuorganizamje potpuno zdrav5to kad je izledenjeneke bolesti konadno ali se organizam ne vraia u prvobitno stanje zbog ostajanja trajnih setidebolestiod kojeje bolovao,ali njegovakondicrja,kako fizidkatako i psihitka,nisu jod dovedene posledica,na primer fibrozne promene pluia nakon u najboljemogucestanje.U ovom stadijumubole- izledenja tuberkuloznog procesa.
snik je jo5 fiziiki slab,bez dovoljnevolje i sposobnosti za rad, i Stoje najvai.nlje,njegovarezistencija,tj. protiv dejstvaStetnihtzrotodbrambenasposobnost nika je vrlo slaba.Odbrambenimehanizmiorganizma,iija efikasnostzavisiod op5tekondicije,u stadijurnu rekonvalescencijene odvijaju se dovoljno dobro,tako da je organizamu ovom stadijumuveorna neotporanna dejstvaraznrhdrugih etioloikih faktora. lshod bolesti U slucajuda u toku bolestinadvladajuodbrambenesnageorganizma,dolazido uni5tenjauzrodnika bolestii obnavljanjagradei funkcijeo5tecenihdelova organizma,do ozdravljenjai sanacijepatolo5kih pronrena.Naprotir',ako patolo5kiprocesisveviSe i dovedudo oiteienja i onih funkcilabez napredujr,r kojih je Zivotorganizmanemogut,tzv.vitalnihfunkcijakaoStosu:disanje,knotok itd.,dolazido smrti organizma.Bolestsene mora uvekzavr5itina ovadva naiina, iznredusmrti i potpunog ozdravljenjakao dva krajnjamogucaslutajapostojiditavniz prelaza. Tako,na prirner,kod hroniinih oboljenjadestomoZe za duLeili kracevremeda sezaustavinapredovanje patoloikih pronena i bolestse zadrLavau jednom odreclenon.r stadijumu.
stanja Tabelal.l. ECOG skalaza procenuzdravstvenog bolesnika Razred
0 I
2
Radnasposobnost U potpunostiaktivan,vrii sveposlovekao pre bolestibez osraniienia Ogranidenpri fiziiki napornimaktivnostima,ali pokretani sposobanda obavljalake ili sedece poslove,na primer u kuci i1ikancelariii Pokretani sposobanza samozbrinjavanje, ali ne moZeda obavljabilo kakavrad. Vertikaliz-ovan vi5eod 50%o dnevnih iasova
3
Sposobansamo za ograniteno samozbrinjavanje, vezan za krevet ili stolicu viSe od 50o/odnevnih iasova
A
Potpuno onemogucen, nesposobanza samozbriniavanie. Potouno vezan 7,akrevet ili stolicu
5
Mrtav
Postojemnoge bolesti koie su prema stanju dan a i n j e m e d i c i n e n e i z l e i i v e ,n a p r i m c ' r m a l i g n a n e o plazija,pa se kod njih terapijskim uspehonr smatra produZenje Zivota uz Sto bolji kvalitet Zivota i otuvanost radne sposobnosti. U tom sludajunjihovo zdravstvenostanjeseocen j u j e u z u p o t r e b u r a z n i h s k a l a z a k l a s i f i k a c i j u ,n a p r i m e r a m e r i d k eg r u p e z a o n k o l o g i j u ( E C O G ) .
OSNOVI KLINICKE PATOFIZIOLOGIJE
Smrt i vrste smrti
ili bolcsti, firnkcija nrozgai dikada je, zbog 1-rix'recle s a n j an e p o v r a t n op r c s t a l aa l i t e k r . , ' o t o kj c l So d r 2 a n . U ovom stanju koje se najsigr"rrnijeutr rdujc izvoclcn j ern elektroenccliiloqrafije i perfuzione scint i g rafii e m o z g a ,o r q a n t z a t ui e r . is t v a r i I n r t a \ ' ,a l i s u r t i c g t r v i o r g a u i j o S u o c - r r v i r n o rs. nt i r t r l ui n r o g u s e t t p o t r e b i t i Ako clstttta za uspeSntrkadaveriitru trausplarrtacijr.r. pclsedujedonorski dokutrent i1i srodnicr dalr-rsaelas n o s t ,L rc l v o r ns t a t r j us e p r e k i d a a s i s t i r a t t t cr l i s a n j cr
Najteiii patolcllkaprontclta ko.ianto2eda sc tlcliqrii r.i2ivoj mirteriji jeste Prc'stan.lk2ivota tj. .srrirt. P r e n r au z r o c i n i a . s t ] l r t n r o 2 eb i t i p r i r t l d n a , k r r l l t r i i istroietrttstitlrgatrizttra' stajeu cltrboktiistarosti Lrslecl z h o q P o v r e c l ei l i b o l c s t i . ili patoloika, koja nastir.ie O r q a n i z a u r ,i a k i n a j t c ' z co l t r ' c c 1 1z,i v i s l e d o k r a c i i s r c e i i i r n k c i o n i i e c l i s a n j e .Z b o g t o g a , n e p o s r e c l t r i r.rzroksnrrti nro2ebiti prestatriiksriiitrog rada, ili pauzimaiu organi. r a l i z a t i i s a n j a ,i l r i s t o v r e t - u e t tioj e d l t o i c l r t t g ot t a c l a niistirieklinicka snrrt kojir se n.toZeustanoviti pllpaBOLESTI I PATOGENEZA ETIOLOGIJA . i j o l t t ; . 1l15 ' xi . r t r : k tlrt . i . i i () i l ) s r c . l . N e p o s r e d n i p e r i o d p r c k l i n i c k c s t n r t i I t . t z - i v l. s e t e r n r i n i r l t r i s t a d i j u n r i o n s c s a s t o j io c l t r e k o l i k t l \ i tirzi clpa2ase ctP3dsniekrvnog firza. LI PrL'tlg()tliltto.l pritiska,clisanjeje ubrzltr.r, \ p()\ rcltlcllitrt t'espirirttlrn i u r p a u z ; r n r ao d p o n e k o l i k o s e k u n d i ,i n e p r a v i l r . r t r sistcnlul;rnaie. Racisrcaje ubrzatr,tonlls tl vetrskot't't n j c n , 1 - r o s t ozj ia s t o ik r v i L tv c l l . l t l ) . 1P. t ' i r t ' . t 'i l t t , s v e s t je oclr2anii,nraclaurclZcbiti pornticettil,reilcksi pos t o j c i Z i v a h n i s u . P r i p r e i a z r :u . ' l e L l e c Lal ,g t t t t i r l n u lirzLriavlja sc tz\'. terttrittirltrir Irar.tzrtc1rsarlia,koja t r ; r j eo c 1n c k o l i k t t s c k u n c l id t t n a i l i s e e ' c t i r il r t i n u l . r , r uk o j o j I o v r c n l e n o p r e s t a j ec l i s a n i ei i k r v t r t p r i t i s a k o p a c l ad o v c o n t r tn r i i l i h r r e c l n t t s t io. c l l 0 t l o ' l l ) n t n t l{g. U rrtrulrrlrto.jittzt svr'stp
Etiologijabolesti,spoljainji i unutra5nji etioloiki faktori
tl sr-iikodnevnon"ri:ivotlr uobicaicrtojc sl-rvlttrt n j c d a i e b o l e s to c i s t u l r ajne o r q a l ] i z t t t at t t l r t o r t t t a l t t t l g s t a n j r i .N l , : c l u t i n t .t c i k o j c p r c c i z t t o o c l r e c l i t ii t . l s e p o c l r a z u r r r e v pa o r i n o n . n a l n i t l s t a n j e n rj c r 1 cz - i l r - _ .,1j9. 1!-+!_iq -Ly.:iti1!l!rl2crp sti i znrcclu clejst va itc t n i h I so lrn
*rt,,rr:lc-g1rlp.u11e$l u:.rl-.rg,.l,,f ,f ]:rr* dg -.Lr:J--:11-rt:.bg, ( r :r go s n o g b l.r t.i a a -!1c l)ir ct-dlu--. i g-.fijllg11g11ln gs<-r rr1\ i try.ryrg o s p i n c bltcrrcsti'-. sJ),e b91elt-t.Sytyk koji je u stirnjtida glilq-11cl !lo,-ruru!!l\.aula,rr]r:-le|sz.r' o-rgan i znra i Irjcgovog q_d cn i l1 srirgr :l_1-r.:qtff b 111b ,Lkl t: rq t! g, !j . da-p-qr-r:!rcll-lp"Dlsosla,ari l iruc i u' t tslc -birl e-qt,-lr-.,1-z ir!r-! q c! t etb *t jnkorr. -EI r-t{og!itrJgr i k i : dttitt = r_rzrok) p{cly-t.tt.{L }brr_lqi!1/[f'l_i)yg|kgli r" o ln og!l!-Li-Ld-ej-s t.ig uz r tr,' rI rk :t I p
;:-:-i-_1,,
j N . t e t t ! t t . r k o ; t , c [ . ]t t I t t : K I l , I l . it ( ) I ' fL l c l t l I ( _ l ] . 1 ( ) r g J I I I po riwt.tojIiniji elektrokirrdioqranra. z a i ]r I lfFfrr nfi[ll.-, P o s l e d n j i hg o d i n a s e t e n n i n a h t a s t a t r . i i r l t e i t Uu]r it -,-r-rl.Lr ( )r g.r r-tLrIl) r.r t'rrzr- i1t -. z i v n o p r o u r ' a v a i uz b o g m o g u c l l o s t i r l a s e r t o n i t t t -Pi!9!q'1\g-prcurcle:-r azii'35sp41a2gur;a-llr.rJertr-*!t i rI c d cl o v c p a' je jtls rcr ertirzirmirtern'rinalnog;rerioda kacla 2tvot lgs i;a-l-ru t agilezil c.lll e !t suQr t'l-qsilst Av.11 ( ) t r e d t o i svih liii s t t i s t o t a k o f i z i o l o s i i c . t o l o S k e zibilan (-l 5 nrinuta nakon prestankakrvotrtka kada j e r s e t t r r p o z l l i i v a t l r t lc t i o l o g i i c i niikih disciplina postttpci kardiomozirk toS nije oitecen) pr
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU t c r a p i t s k ie f i k a t , t z r ' .k i r r . r z a l nloe c e r t j ep, o s t i Z eo n d a bolesti i na taj naiin onekarlrrse ocil;tlrtniLtzrclc'ttik j e q o v dalji itetni r.rticaj. r ) 1 o { u a ri r F . t i o l o i k i ht i r k t o r ak o t i i z a z i v a j ub o l e s tk o d i o l c k . r i r n a v c ( ) n l . rn u l ( ) g oi u e n r o g u c ci h j e s v en a b r o j r i t t . I ; . 11 1 r ' ,i . k1r ) r i rn i r s t t k r u z u i c p o s t o j i n e b r o j e n o t.rktor'.ri -rl.r ktrr tr tlltotn trenutku tnogu da nanesu i r c k t i ! t c t u n i i i e n ' t o r g a t r i z t t r u .P t l i t o s e e t i o l o g i j a i ! r a t ( ) qnec . 1 .sr v a k eb o i e s t ik a s n i j ep o s e b i l or a z l n a t r a iu, ovclccc-biti razr.notrcltesamo neke opite osobine n l j r a z n i i i h e t i o i o i k i h f ' a k t o r a i, t o s v r s t a n i hu g r u p e ir.rrlr'.rnirr'ina:prcnra port'kiui pt'emattlttziu nastank L rb o l c : t i . ctioloski lirktcl'i dc-le5ena.V)o/jdjlie I'o p111g1i1r.,, -5 L ! li 1{l,l:i|l.r'r,p I c rll il i rcd uu- iekole potir' rr Ngrqlg_ . rgan !z miu-spoljle- ste d ine' r ir n i c r av l ro t e2c i z nr ecllr-,c1 -'.r,,11,yJ1 51L.M gt 1q19$\eg t:r k t ora-iaspoiure $: u1-.) ], 1L-,i sl!-!l1lqrirli za nastirjanj.'bolesti potrebno je'da organ i z : r n t b L r d eo s c t l j i v t t r rc i e i s t v ot o g i i t t r k t o r a ,t j . d a i o r g . r n r z i t n .str rs v o i es t r ; r n ci t r t a l t s l i t v ez a r t . r s t . r , i a r l j e irolcsti. Lr,.ht I ko.jctrrganizal4 p11riq z.a,rrr1l'gj b.o-i-ej ,' 11_!\9-.!._'gr_,+l ! I9.g! u zr o c n i k a, t . et i o i o 5k i h l ak t o r-naorgaiuzrn r rt ko.ri \c, p!\!ll !!(lI.)tI!u-rz-5ir111o-g /,rl !l_g, /lL{r./ i .r;/ rI Ll !lq]-q!lgj,f Ltorirto}i .r'ri er i olei'ki sredine-naruq:.rnizaru trLk tor i Lo j i clclLrir"rlL tt.,.rt-'la!.f:-rg
rrosc-n,rztr''' nrrl,f:,-,tLg!f]t, i[i l,]\t-9fi i . r t c l . i L J . ( i r u p c c t r o l c i i k t h f a k t o r r rp t e i n a p o r c i i i u ( ' t t t t tn ri r t ji e / l o l r r . (I f t
S / r t r l i r . i i t l r . ' 1y 1 r l 1 r - i f , - l
J::\!tt -)
i i i , , i , ' . 1 . .r t r , r . r , . li- : . r k r , ' r ' r '
--\
tl"lt]rtinJ
r firkt,,r Irizic.kicriol,rilii -\-
.' -
*
i
l 4 - l l s ' l l l { ] ' rl l e l r c ' i l i i : l l i l
i -l
Iz++|,+r'rtt!{i'3o oLlDf iula
-
riiJtMU .1',{,1,$!:,I!1: lterq\lt{Ss!e!e4g-l t rt i o l o i l i r t r r i i t r t r i s h r r r t t c
[:tioloiki lirktor Zivotnog i a + i
,lotu
1
s\:y{i_
- 7
pola
mogu se premaosnovnimzajednitkrrnclsobinama svrstatiu nekolikovelikih grupa. -> Bi oIo i k i et i olo 5k i fakt or i_gbuirval4l--srcj:i ve-;-:-----;:---;:---
7*.i | g ?{gc_li\9 k,oj! p I o{ !1ui i! -o-rg {l_g am i oveka tzazr' - -. ep rg,.,i",t.i o.bq!j-e "":"u-U-"j"- r 1nf.t. gu, patolo-Sl
u a k t e r i j e r, i r u s i , r i k e c i - n i e .O v u s r u p u s a c i n i a v a i b vi organ izova n ipa laz1ti. Iakcr i 5e 19, gliive. pp!g-1_o,e su to naiaesci izazivati bolesti kod toveka, patogeneza njihovog dejstr.'aovde nece biti detaljnije raz matrana jer se klasifikacija i prouiavanje osobina bioloSkih etioloikih faktora obavlja u okviru predmeta Mikrobiologiia. Ipirk, treba podsetiti da ie naj veci deo odbrambenih nrehanizautil organiztna prodora mikroupravo posvecenoner.t-toguiavanju organizama u unutraSnju sredinu jer njihov pro4g1 a, i r yfg[9ijq,-pr9d- <' i raznrnoZavanjeunutar o rgan i z r_tr st av Ij a ve I i k u p o t en c rJ,ai n u _op*+jll o g!_p!l ?Lyqtrc.-pr-q)-
u.l g lj gd*r,qge I i aAU pj!ttge,q!.]rmr-kreargamza niemu stranih (heteroinf-ekciia)ili rede, razvoietn klica koje se nalaze u organiznru (autoint-ekcija). hllj [-rirkterije.r iru.'.!..9!l-. !_zJocniglinfc-(c!jenigeu
el-lp!ry]q:-.qlgle. i-i-.*e.-prelpze-e-uss-9rggtg9\'
t iv rn -t1t1k v rat a su regpllato911!ryI!, d ige.s t h9_r-g_1 recle : bole sna os.oba, Lz r:sr'.r_!ftg\gll.q,su {U_zqliaze. g h t h, r:!,d 11c I os:1, zijd-qletlv;t zdu z-$glk a, lq4 (zoonoze) insektii stvirri,oboleledotnace2-ivotilrie zsiavkirri(r'ektori)kiro kouiarci,i'aii, buve,krpelji, naroi i nru\.e,rtd. Sr-akg ittekcij a -r1qi-411il'g_tl-qlest, je slaba,a otporriost uzrocr-rika to ako virrtlenci.frt orgnnizma\-eomadobra.Pretrtrrtonre,plljava obr> lj-"-rLliti Fi 4 4_! 1.f'ek-919_11._Ui, _itglgrrrg_pr_gdlfulg- _ m i k r oor gan 1zart a, g d -f tt_!119! d-e_g11g_i,$Li1t_.g-t- ._ je u pozitivnoj +p.glnosliofg_:iryznr-U9zr11,rnfekcije klica, a u nega kore,!grc$_sa brojerni virr-rlencijom ito secestovrazasaotpornoicnorgauizma, tivnoi --_-_-:_-____-:__ va u vidu matematickefornrule:
:-r3Jlui
etitiloiki da despoljaSnji Il.,rk,nror'.t5cnir.glasitl t.rktor', ako jc velrkejat'ine,j s;lnlizilzvatipatoloike lrezolrzir.rtrato drt1ipostttjeunupr()urcn.i [rolcst, t r r r i n i ui s l o v i l i n c .
lnfekcija=
Otpornost urgirniznra
m i k r o o r g a n i z- -r- t r r r a z - t . t t t . t o Z a vsaaj ur r r t l D -o- 'k- - - s* - e i: --r-
j asnj i eti oIoski faktori Spol Spo1j aSni i et io Io Sk i t ak to r i pgg\-lqlp--Lz- lp-o*.li.rinicsrcclinckoji nqiJSceizazr.yaju Lqlplli ioveka
B r t ' i k l i , - . r '\ ' i r L r l t ' n c i j a
-'-'- -
i enzirnioni svojinr_toksinima na nlestuprod,or1, i izitzivitju lokah.re tkivo pronen11.gSie(ujg _o\qhg rt9.a\o 19lTTSloggnLrI ili limtr1lll pgle11prySi1e po celclmorganizmu,dovodedo generaliz-ovanih
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
promena,a naiteZa-suo!t9(e{1 q\o dq"@{o- ryp-1e-,_._ njih. O svim ovim aspektimadelovanjahemijskih tj. razmnoi.avanjabakterija u ,sam_oj Sposob- etiolo5kihfaktorabi6erediu posebnompoglavlju. k1y,_i. -- !s_U!-ry!_: nost prJdIiiifallic-a u orginizam, invazivnost,nije energr.le u orgaljt lt9.r."je hgry1jskg uvekznaiajnazaposlediceinfekcije.Neki uzrodnici gi2qry, vai.anje preduslov za normalno funkcioimaju slabuinvazivnost,ali izludivanjemegzotoksi- qlsanjemetabolizmapa samim tim i za5titnihmena na ulaznim vratima (npr.na tonzilama)i njiho!a4iz4pa organizma.Nedovoljnaili loia ishranavim prenosomhematogenimputem dovodedo teqtoZgn1 r,aznenadineda poremeti homeostazu Skih patolo5kihpromenai na organimaudaljenim o,qg4giz5na. $gdovgljan energetskiunos ili poremeod primarnog 2ari5tainfekcije.Ima uzroinika kod iaj apsorpcijedq-v_q_S,cS samnogodo-pothranje-nosti kojih je put Sirenjai dejstvotoksinadrugaiiji, 5toje brojnim posledicama,a ako !-rhrani nqdostajuvitaslu daj sa ! 1c!l ory t9! ng:93"j i o_lBiela_qJeZliq _vr:: " mi,ni,pojaviie sekao posledicaodgovarajucebolesti Il3.-ru(u raqi), ali ima veoma neurotropan egzotok- (.stg:!ut, beriberi, rahitis i dr.) Buduci da je uloga sin sposobanda izazovetonitke i kloniike grteve ishranekao etiolo5kog faktoraviSestruka, naiinima celem1Lq.\9t4t9{g. kojima ona mo2e dovesti do bolesti posvecenoje po-L:f,4q!iorgSniz4mselrani od Stelnogd-eloya; sebnopoglavlje. --r S*o_-qrj-a.l-na slqdlpa takodena raznenaiine utiie Ull rkrogge ilzamg._pa,ra4rc nacilg _bglSI3T3: lj e1j e m i a kt iv i ra nj em e c i fidne sp na nastanak bolesti te igra uloguvaZnogspoljaSnjeg &gggJgzglrr. 1lp 1 organ,izmana inetiolo5kogfaktora.Socijalni igtt lo!o-!\g_qd_b:qry."Qtpqf.!rq-r-! faktorrruslovistanovanja, fbkciiumoZebiti specifidnai nespecifidna. Imunitet radnogmesta,celokupnadru5tvenasredina,dishar(specifitnaotpornostorganizma)moZebiti uroden, monidanodnosindividue sa druStvom,nepovoljni pgrqda.n-.i!.ig-e_9en jhqqetqlryjldu-Iarl];;kQa" Zivota,naroiito loia ishrana, uzrouslo_vi T-ate.rya-lll i.lt-pauvaryp_or_nfekgije{o!a2,1_ga1q_d!!qa}o5_qqdbra. ci suprofesionalnihi drugih bolesti.Medu socijalnim pa organiznra smanjle la&tg.{i-kqii*na-to-utjiu-su etiolodkimfaktorimadanasseposebnoznaiajnauloZikq$fitUstfA, i-sh1an3, fizidki i psihidki ga-pfdd-gp,sihldk-o1p strgsu i nj egovim po sledi cama. v_attojg-ha, napori, klimatski f'aktori,metabolidkiporemeiaji, SavremenidovekizloZenje u svakida5njemiivotu d i j a t e z iad r u g i c i n i o c i . manjim i vecim stresnimsituacijamapodevod ne=> s_ve ubrajaju sile sporazumau porodici,sukobau vezi saposlom,pa se V_l:rltlg-etiolo5\e fu.kpre '_Ziitl!.'_4qnlyssr_ svedo gubitkaradnogmestaili smrti bliskeosobe. tirtskep'-r{9C!sjc-clls-e!a_Uy_41_f i z a z o v up a t o l o 5 k ep r o m e n eu o r g a n i Z r n u O . vde spaVeiina ljudi ovesituacijeprevazrlaze uz oiuvanje ted aj u v i soka,i n tskale m pery_t1rla, pro m en e pr i ! iqhg'. lesnogintegriteta,ali kod mnogih hroniian psihiiki sfresdovodi do niza funkcionalnihporemecajapa i elektricnastn4q,qqlrelfi\g-qibU1!gl*zly-1!_?yqk ili brka, raznevrste zr?i_gll1rdrugi. Nadin njihovog p_qllrop_opats-k rh bolesti sa organskim promenam a. delovanjai posledicenisu jedinstvenivei zaviseod Kako su ovebolestiu na5ojsredinisveuiestalije,a vrstesile koja deluje,a s obzirornna to da senjima njihovoledenjenije mogucebezdetaljnogpoznavanja jedino u okviru patolo- psihosomatskih izazvanebolestiproudavaju mehanizama,njima je takodeposveike fiziologije,bicedetaljnorazmotreniu narednim cen znatajanprostor u narednim poglavljima. poglavljima. ->r Sve marerije kojg d9!quc1 hemrjsklp_putq,q Un utrainj i etioloiki fakto ri PoredspoljainjihetioloSkihf-aktorakoji, deluju!zqz,!r'ajq p ltolo !k9 p.Jqlrlg!_eu,organizmu predsta vI1a1vlryni.jsle et!olq!\g_ft-klqie. Zivotna sredina ii iz spoljnesredinena organizam,izazivajuu njernu savremenogioveka prepuna je raznih hemijskih oboljenje,za nastajanje mnogih oboljenjaveomateje strpstancikoje tovek stvorioza korisnuupotrebu sto su potrebni i unutrainji etioloSkifaktori, koji po(pe9!!9!fi,_h_e1b!9!d!,delerdzenri-induslr-ijrkistrqv,r* t i t u i z samo g or gan i zm a. ll ttW 1U S! tgl,"_i L! IqtlglL je i dr.) ali koji, ako dospejuu unutra5njusredinu,iza- p_rcdqt'3y*lj-4lg-$yp_*qqq_Ujtg_s_grt_qgo1g4.nj3m4ko zivajr,ru njoj oitecenja. PosebnupaLnju zasluZuju su od vaZnostiza nastajanjei razvoj oboljenlaa to trclvirnjanraterijamakoje sestvarajuu samomorga- su,u stvari,promenjenizaStitnii regulatrrrnintehanizmu, kao i nirtini na koje seorganizambrani od ni/r1i toji f
8
. l -
_
, -
r
_
- _ _.-
_- - - .- .- g
*-
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU bqig$f. Da li ce organizamoboletii kakavie biti tok i karakter pojedinogoboljenjau mnogome zavisi od gradeorganizma,njegovogpona5anjau bolestii n ai i n a reagovanj a. P:l tk dj. Tggy:l$ g9l_{3g1ag"_qbeljgryl$ et i oIo5ki f'akt or i semostal no!:::f p rrl il n t l l eg]{9 bole O I es5t-t_ll_t_Iga tl lll reaK rneer ,r, nnaasslIeeqdnnee D P r s uegil!ryq s s t r . l r v u sl12* str/' [!1J u stvari, je faktori, u unutraSnii slucai slutaj da no najteiii naiceSci ie
njenih bolestima. O zakonima nasledivanjabolesti bice vi5e govora u narednim poglavljima.
+ .?jy:: f l a"!:t:l:::!ylvl iaru dod.at!g-sgg-_ j e r s e n ete e gt iolo 5!g-fa -bdeslij ayliqju _ htorsi !_r_a!n
prjlqZnol1lgilep g4.qtg a starostPredstavljaspeci{rquqpqlqliAglgi\f ptoblem._TqkodePg$oje.belg{l y_eza_ne za.q{red_g4r_go!_ {',.. ",.,,.,'. koje-qu jo5 niz uhutrainjih postoji Pored nabrojanih, teren,tj. pruiajuuslovezadejstvospoljapripremaju faktora.!1ylgryr etigloikifaktori etioloSkihfaktora medu kojima se posebnoistidu Snjegetiolo5kog imajtr'eomavelikuuloguu nastalail"lc5oli€4tg- poremeiajinervnei humoralneregulacije.U organizmu postojibezbrojregulatornihmehanizamaza vecini-sluCaja"[email protected],posebno nja ili ne, a kada oboljenje nastane,oni znatno utidu metabolizma.Njihovi poremetajideiavajuseskoro nn-dajiiok i ishod oboljenja i pojedinih patolo5kih u svakojbolesti,vrlo testo predstavljajuglavnoguzpromena. s rodnika bolestipa su stogaposebnodetaljnoobral,l esp ecif i i n i odb r a mb en i m ehani zt!t-J]9!I4z!: i drugefizidke deni u ovoj knjizi. .T"y1ry ry4:Uq\q?' l-llqZe!
i : l *
r_--.--'-J--,-
.,L--
-*
-\ .qrganrz4r! Akone\e94gyib_Stctrtih-ryqlefUe tt:q
bolestima
stq-p"qlelikib-rojfiksnih dru u organi??lq !4 s,q9-49 -,i!_oE{p_odql_q!a_cpq!.4,Srr1e_rylut1einj,e_,9 u-.-\ojgm i p q i pokre t n h,celila a-fago ilgo m sposobno-5d Skrfakfssjqagrlse podeliti i podo_zrkojqtlqqiu!_ z-mu gkl,o n i u q qp_ey,aj mnoge ar€s,q gb e i ! 1! ! qaslelkublesttap!to-S1-L!{-elUumqetiolo5kifak! .,4.i !m s!_14n-e1.r4!91ijg_r_U-r&gglggqrgg1e_._DokskupnespePojedina obotori sedelenaprimarnei sekutdq{qe, cifidnih odbrambenihsistemafunkcioni5eisprav- ljenjaizazivasamojedanetiolo5kifaktor,bilo spono, mi nismo ni svesninjegoveogromneuloge.Ona ljainji bilo unutra5nji.Ako jedanfaktor delujena postajeotiglednakadadodedo slabljenjanespecifid- organizam nisupotrebninikakviuslovikoji snaZno, ne odbranei prodorau organizamStetnihuzrodnika bi pomoglinjegovodejstvo. Elektridnastrujavisoke koji tada izazivajutakve poremedajeu organizmu ubiieioveka,bezidijepomoti,a jakamehavoltaZe koji senormalno nikadane deSavaju razneformeoStemomentalno nidkasilaproizveSie ---> Specirf'i i n i odbramben i m eh-a1t n-sk"Ll i4-ai 4.1iqlg kod vecine bolestipotrebMedutim, smrt. tenjapai _.._1 . -koji je f qi ptentrj e n alla za ij! ?aiql lri -q!s!ery ko!,i o-v-e-ka da bi nastala faktora viSeetioloSkih no sadejstvo specifiino prepoznajestr4lS ma{e1ijs-. antigeneu bolest.-U-sluiatukada-vri et&l_qikib_{\tolaizaziva Njegovpoih neut-ral!$e. olg44izmui qa rqznenqd-inq jq{a4qdrrjih jeglar*ql,e,9-ttel"q!g9!gtpi, b-q!e,s,!, remecajima veomaveliku ulogu u nastankubolesti, qq_Zq,qiegsy_o_detqlvoi9lyar-qqTup_ggg9qglrtlqf: vei i mnogo ne samokada mu je odbranaoslabljena, koji <- da bi mogaeria-deluLe.-Glarnr-eUplSlkiltktor viSekada mu je funkcijakvalitativnoizmenjenapa 'seet"_qqlslieale ae"rgglrq ! gEltiry?tyg lpd \"oea izazjyq?i'akcU!p-r!osetUlrtqiifiauiqim-unebolesll, spyrauu*1ulqiklllqgr,l_"_:j4!\gjioryoggiavaUlogaimunskogsistemakao etiolo5kogfaktorabojrr rycgovsd"jslvqnazivajus.esekun darni etioloiki lestiposebnoje objaSnjenl-unliedn]m poglavljima. etioprimarni kod tuberkuloze primer, ptioloSkihfak- fSklpg,Na je najy42nrjih'iunutraSnjih o.{ '+ Iedan izamogao da ali da bi on bacil Koch, faktor loSki + asle' ra pre{ gtgv-ljqjq 1a4! -poremei aj!, fun kcij e .ry je 1_o da postoje zovetuberkulozuu organizmupotrebno divayja koji seispoljavajuna raznoYrsnenadine.Tu i sekundarnietiolo5kifaktori: osetljivostorganizma, hromozomakoje su iesto spadajunenorma-lnogt! oslabljenaotpornost,slabaishranaitd. Svi mi udiin kopatib i I ne sa Zivotom, m.ulactig.deoksiribonukle-- Semobacil Koch koji se nalazi svudau okolini ali inskekiseline-\ojedovodedo klasidnihnaslednih, on ne moZedarazvijebolestdok seu organizmune hereditarnihbolestipa svedo multigenskognasle- steknu uslovi za razvoj bolesti koje omogucuju sedivanjakojeje uzrotnik mnogih Sirokorasprostra- kundarni etioloSkifaktori.
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE - + l 9 d a r 1 , ! e i s l i e t i o l o 5 k rl a k t o r k o d j c c i n o g o b o -+!,gkryntla1ni.eti-olaskLJaktorl-Loj,t-lslra2!LaZr tl i. si ple*- ljenjl 19_Zebit i pri nrarni a kod clnr liog sektttr,-lrr 1'oj !o !q9t i s-uiea-r:ro r't-s-r-rplenost p h i dk a.de t l t i r k t r l r i rr l l o q u t l l Mnogi od printarnih eti
} ' P R I M A R NEI T I O L O S KFI A K T O R I l " - B l o t o s K tE T r o t o S KFl A K T O R I
. H F I \ I ] J S KF A K T O R i - N l E H A N l C KFI A K T O R I
NASLEDE ALERGiJA HLADNOCA ISHRANA
NAPADNUTI ORGANIZAIVl
il,
DlSPOZICIJA llvlUNlTET ITEZISTENCIJA KONDICIJA KONSTITUClJA DIJATEZA
POL Z I V OI N O D O B A S O C JI A L N IF A K T O R I
s i!r \adil f illgjl patol<,ik i gc tr t rt i tt 1oi ltj u ufq\ i:f q_1-l
stlarct,\JId drugi ti.ktsri.! e1:'ui1c p9g9b-lrt_U\qLr:! p o r e 1 1 . raej a - ek f U i : c p g l j g c n ' k i t t a : i c L l t t j t tr ) . tp 1i 1 1 1 . ' ' ' , ru-a,b q ls g, 1r e-ep h 9d r-r-Ql e clq Io v arI j e p t Ig r c i tt t' $-e-c-e i s h r a n e d a b i s e b o l e s ti s p o l i i l a i t u j c -t t a s l c c l es a t l l t r xk"nd-rltafrolus\-t f"t.ttrr. I cleficittr ishratri, Iraroiito nekih neopl-rodnihsastojakir,ttrrl2cch'ojakocla s e o d r a z i . A k o , n a p r i n - r e r ,u h r a r l i l i c t i o s t a i r .rrl c k i bovitarmiui,poiavicese kao posleclicaoclqovarajttc'a t r e d o sta i d r . ) g d e ic l e s t ( s k o r b u t ,b e r i b e r i , r t r h i t i s tak vitamina delovirokeroprir.rtirrrlietioloSl
na primer virusne inf-ekcite. Z a m n o s e b o l e t t i s et l a t t a sz n ' t k . l i i l t l ' r ' i r r r ; ' r r l r r S l i k a 1 . + .P o r l e l an e k i h e t i o l t l i k i h t a k t o r a n a p r l l n a r n e fb.ktor iza ziva. ah rr-ra i,tl.*r rli -(iji,s-e+)L! lqf r_ eJrolo$ki ( g o r c ) i s e k u n . l t r r n e( c i o l c ' )S. a s t r a n ej e g r u p a e t i o l o 5 k i h itakve obiclir-tuz-it:.U.ttzua. se -. .Iue-Li-sloikijaktorge tiiktora kojr mogu biti i prir.nalr.rii seklrnciatni. j i p r i nt e1i z ;'t _+ I i . N ai bo n c-iyflsetsl;e-M iU u.ltop a -e :t .e;9
S E K U N D A R NEI T I O L O S KFI A K T O R:I
u qekig ! I qgsg fektora k-etise-peja pg{ e1 gr.r_q -de.r,1!l l:tt i !tllg]! gu-q[.]rlg u toku i zIaganj a ;'-[u.rc,Lop-rrrlLo
lrladrioci zirititne reakcijese okrecu u Pravcu odrLa' nja telesnetentperilttlre i srnatrjenim snagamadeluju pnrtiv clrugog ageIlsil.Istovremeno, pri izlaganju hladnoci nirstajr.icirkulatorne promene koje remete ishranu i koje mogtt da pogoduju, na primer, ulasku i iirer-riunekog n-rikrobau organizam. Kada se steknu s r i o v i r t s l o ri r r p l 5 s c( ) t P o r n o sot r g a n i z n t ai ' n a p r i mer, bircil Koch koji je vec prisutatnizazvacebolest' ri o\()nr sh.rcajutuberkulozu. l0
!-o-,$-U-Ye-An4,qaqp1o9t-{ar--rj.qqe-b,oLels.ttkaq-5!p-,sU-alerq, ar terijska hipertenzijaiiji pri _sklerozlil! gs9n91jalna pra5ni etiolo5ki uzr*ocnicinisu tti d,odanas utvrdeni. Medutirn, i kod ovih boiesti iesttl sr'tpoznlti tritiogobrojni sekundarni etiolo5ki taktori koji, ako str prisutni, or-nogucujurazvoj takve bolesti. Nirirl're,tt poslednje vreme sprovedenesu velike prospekti"'ne studije u kojima je r-ravelikim grupanla stantlvniStva dugi niz godina pretcenapojirva ovakvih bolesti' it i s t o v r e m e n oj e r e g i s t r o v a n oi p r i s u s t v o s e k u t l d l r nih etioloSkihfaktora. Na kraiu takvih stuclijabilo je
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU mogute statistidkom obradom podataka ustanoviti koliko prisustvo pojedinog sekundarnog etioloSkog farktorapovecavaverovatnocu,odnosno tiztk za pojar.u doticne bolesti. Zbog toga se sekundarni etioloiki taktori u idiopatskim bolestima danas nazivaju litktori ri:iko. Rezultati studija pokazali su da prisustvo dva taktora rizika kcld neke osobe povecava verovtrtnoiu razvoja bolesti ietiri puta, tri faktora rizika osirtn puta itd., u odnosu na osobu koja ima sarno jedan 1-aktorrtzika. Poznavanje faktora rizlka od ogromnog je znataja u idiopatskim bolestima jer se njihovim uklanjanjem moZe sprediti pojava bolesti ili r"rsporrtinjen tok ako je vec prisutna. Patogeneza bolesti Natin na koji etiolo5ki faktor dovodi do patoloikilr pronrena u organizmu naziva sePatogeneza. Patololke promene grade i funkcije u bolestima ne nastaiu sve odiednom, one se razvijaju odredenim reclosledom,jedne zaviseod drugih, tako da pri dejstvu ctioloikog l-aktora na organizam u njemu nastaju ri.rznepromene u razliiito vreme. Jedandeo ovih patcrloikil-rpromena izaziva samo dejstvo etiolo5kog taktorir, dok je drugi deo rezultat odbrane organizma' tj. njegovereakcije na dejstvo etioloikog faktora. EtioloSki fhktor vrlo iesto \zaziva samo jedan, poietni patoloiki poremecaj u organizmu, no kako su razliiiti tlziobiki prcrcesir.torganizmuveoma tesno p o v e z i r n ii z a v i s n ij e d n i o d d r u g i h , p a t o l o i k i p o r e jecltrogocl njih doveiie i do poremecaja svih nre'c'aj o s t i r l i hk o j i z a v i s eo d n i e g a .Z b o g t o g a s e u t o k u b t l Icsti cesto javljaju takvi poretnecaji koji na prvi poeleclnenraiu veze sa patoloikirr"rporemecajemkojeg rreposredno tzttzit'tretioloSki faktor, ali poznavanjenl pirtogcnezetoga obol.ienjaova veza se rlroZe naii i oblasniti.Nir primer, irko se kod nekog bolesnikakoji kesicejave spontanakrvaboluje ocl zapaljcnia2r.rcne vljenia, izgleclaclrrto niie lt uredusobnoj zal'isnosti. Nler.luti ni, protrcavirnj eltt patogettezetoga krvavljenja ruo2esc ciokazirtida ie ontt trastaltlna slecletinacin: zbog zapaljc.,tj.2ucrtekesicestvorili stt se r'ttrjo.j k . r n r c n t ' i c i( k o r t k r e n r c r t t i )k o i i s L l7 - . l t ' e p i liiz v t l d r l e Z u c ' t t ck a t t a l e ,s p r c a i l i o t i c a n i c 2 r ' i c ir . rc r e t ' o i t t l t el r o g u c l i l i a p s o l ' p g 1 j 1r 1i t a t u i n i r K ( k o j i t r t i l Z ec l a s c Ll prrsLlstvLi2ttc'i).\ritiitnttl .rl.sorblriciz crr'r'as.1r'!r(r j c - t'c s t v a r a n i eb e i a r n c ' e i ' i i kr al r j g u z a neophocian K s t r - u j uu k o r r g L r l a c iki ir t ' i . a t r n i i h o v o r r rn e c l o s t i l t k u
javlja se spontano krvavljenje zbog porernecajaproc e s az a u s t a v l j a n j ak r v a r e n j a . Kada se proudavapatogeneza,tj. natin nastajanja patolo5kih poremecajakod pojedinih oboljenja, vaLno je prvo utvrditi koji je od njih poietni, tj. da se nade mesto u organizmu na kome deluju etiolo5ki faktori. Po5tose otkrije na kom mestu i na koji natin etiolo5ki faktor dovodr do prr.e patoloike prolnene grade ili funkcije u organizmu, razja5njavase redosled i medusobnapovezanostostalih patoloSkihproc e s ak o j i s e j a v l j a j u u t o j b o l e s t i . U t v r d i v a n j e r n e dusobne zavisnostipatoloikih procesau organizmu veoma je znatajno jer se patoloikr procesi u bolestima ne odvijaju nezavisno nego utitu jedni na druge ili jedan patolo5ki proces omoguiava razvoj drugoga. U svakoj bolesti prvo nastaju poremecajt koji su rezultat dejstvaStetnihtinilaca, zatim reakcijeodb r a n e , a l i u m n o g i m s t a n j i m a o r g a n i z a r np o k u S a v a jo5 i da izgubljene ili oslabljenefunkcrje nadomesti pojatanjem nekih drugih funkciia i ovakve pronene Ako, na primer, nazivaju se kompenzatornereakci.ie. oslabisrdanimiSic i zbog toga se smanji sistolni volumen, srce ce kao kompenzatornu reakciju povecati frekvencifu svogarada kako bi se odrZao rninuttri volumen. Na ovaj natin sliku bolesti testo iini me5avina tri grupe promena, znakova i simptoma, jednih koji pripadaju bolesti, drugih koje izaziva reakcija odbrane i trecih kompenzatornih,pa je njihovo razlikovanje znaiajno, narotito u letenju bolestr. Za neka oboljenja se patogeneza tadno zna, dok se za neka sano pretpostavlja ili poznaje samcr deiimitno. Na primer, zna se da patoloike pronene kod difterije nastajuna taj natin Stose bacil koji iza' na krajrticinrai ziva difteriju zadri.avai razt.nnoZava jak vrlo egzotoksrnkoji Zdrelu, darsa toga mesta luii prelazi u krv i oitetuje srce, Zivce i druge organe. Kod aterosklerozeznamo kako se holesterclltaloZi u krvnim sr.rdovimai izaziva patoloike prttntene, ali kako dolazi clo povecanjiikolicine holesterolau krvi nije ur-ekpoznato, tj. patogenezaje sirttt
11
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
da utvrdimo povezanostpatolo5kihprocesa,kao i naiin Stetnogdejstvaetiolo5kih faktora' Poznajtci etiologiju i patogenezuoboljenja,mi moZemoda razumemo pojavu simptoma u bolestimai nadin njihovog leienja. Zbogrogace u daljim izlaganiima op5tegdela patoloSkefiziologijebiti detaljno razmotreni i obja3njeniopiti mehanizmidelovaniaponjihojedine grupe etiolo5kihfaktora,tj. patogeneza pravilnosti izvesne na ukaZe da treba vog dejitva.To ili iakonitosti po kojima seodredenevrstepatolo5kih procesarazvljajuikoje su karakteristiineza pojedine etioloSkefaktore.
NESPECIFIENE POREMECAJI ODBRANE Nespecifiinaodbranaje osnovnii univerzalni sistemodbranekoii Stitiunutra5njusredinuorganizma. Sistemnespecifitneodbranetine anatomske celije'cirkuliSuii efekbanjere,cirkuli5uceef-ektorske torski proteini i zapaljenskareakcija' Poremeiaji ,-r.rp..ifiin" odbrane su retko primarni etiolo5ki fbkiori bolestiali su veomadestopomaZuii iinioci je opStaodbrambena u nastankubolesti.Zapaljenje reakcijaprisutnaskorou svim bolestima,i stogace
nje zapaljenskih promena' te se stoga nazlalu medijatori (posrednici) zapaljenja. Medijatori koji su se oslobodili iz o5teienih celija kao i oni koje lude neo5teiene celife, delovaie na krvne sudove istog tkiva i doveSie do njihovog pro$irenja,r'azodilatacijei poveianja propustljivosti njihovih zidova' Ova reakcija krvnih sudova u podetku zapalienla osnovnr je preduslov za odvijanje eksudacije'Naime, u proSirenim krvnim sudovima dolazi do usporenja cirkulacije krvi i do priljubljivanja leukocita uz zidove' PoStosu zidovi krvnih sudova postali i propustljivi, dolazi do izlai'enia iz krvnih sudova: belandevina' vode, minerala i raznih celija, u okolno tkivo' Stvoreni eksudat proZima tkivo i antitela dolaze u dodir sa uzrodnikom, istovremeno i ielije krvi koje imaju sposobnost fagocitoze, pre svega neutrofil ni g ra n u lociti, krecu se prema napadadu da bi izvr5ile svoju ulogu. Fagocitozu,kao veonta vaZnu pojavu u toku zapilieniakojom uzrotnik moZe biti uniSten, takode omoguiuju razni medijatori zapaljenjatime ito mobili5u iprivlade fagocite hemotaksom na mesto zapalienja. Uporedo sa procesom eksudacijeu napadnutonl tkivu dolazi i do bujanja , razmnoi'avanja raznih celija, Sto dini pojavu proliferacije kod zapaljenjako-
jom ce se nadoknaditi celije uniStenog tkiva' Svim procesima koji se deiavaju u toku zapalie' biti prva razntotrena. nja upravljaju medijatori koji se oslobadaju iz o5teienih celiia ali ih lude i neo5teiene celije' pre svega Zapaljenje endotel krvnih sudova i makrofagi' PoznavanjenreZapaljenjeje najvaZnijai univerzalnalokalna dijatora zapal)en)aod velikog je interesaza kliniiku reakcijatkiva na oitecenje'S obzirom na to da se patofiziologiju jer se delovanjem na niih pon-rocuantiradi o lokalnoj reakcijiu kojoj su najvidljivijemorinflamatornih lekova moie sn-ianjitizapaljenskaretbloike pronrene'zapaljenjese detaljnoproudavau akciia kada je to potrebno, a onlogucuje se t razurleokviru patoloeiie.Ovdecebiti razmotrenisamooni vanje kako nastaju op5te prot"nenepri zapaljenju koje patoloSku za interesa od su koji zapaljenja aspekti omoguiuju dijagnostikovanje zapaljenja'Svi medifiziologiju,a to su Promeneu zapaljenjukoje zahva- jatori koji utestvuju u zapaljenskojreakciji tllogu se taju organiztrnrkao celinui koje uiestvuju u formi' razvrstati u pet velikih grupa: r'azoaktivni amini' proranjuklinrike slikebolesti. teinski sistemi plazme, metaboliti arahidonskekise-
Mehanizmizapalienskereakciiei uloga mediiatora u njima ili unutra5nji' SvietioloSkithktori,bilo spoljaSnji bitiizaziva' mogu nadin, odredeni irkcro5tetetkivo na jedan Stetni Kada reakcijeu njemu' ii zapaljenjske je etioloikifhktor deluiena nekotkivo, ako ono sposobnoda reaguje,kada se oitete prve celije,iz njih od kojih su danas ce seosioboditiizvesnesllpstance mnogePoznatei koje ie u tkivu pokrenutiodvijat2
line, citokini, i ostali medijatori' V a z o a k t i v n i a m i n i s u p r e t h o d n o s i n t e t i s a n ii uskladi5teni u celijan-ra,tako da mogu biti oslobodeni na samom potetku akutnog zapaljenja' neposredno posle dejstva etioloSkogt-aktora'Histamin 1e biogeni amin koji nastaje dekarboksilacijot-namin o k i s e l i n eh i s t i d i n a ,p o d d e j s t v o me n z i n r ah i s t i d i n dekarboksilazei deponuje se u mastocitirna' Histamin se oslobadapri oStecenjumembrane nlarstocita
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU latacijeu oSteienomtkivu. AktivacijaHagemanovog faktora (XII faktora koagulacije)izaziva aktivaciju XI faktora koagulacijesa sledstvenomaktivacijom sistemakoagulacijekrvi, aktivacijuplazminogena koji vodi aktivacijifibrinolitidkogsistemai stvaranju plazmina, aktivaciju prekalikreinakoja uzrokuje sintezukinina, i aktivacijuCl komponentea time i Stoaktivacijomprocelogsistemakomplementa.Zato teinskih sistemaplazmenastajumnogobrojnibiolo5ki aktivni fragmentikoji su ukljudeniu odbranu organizma,neophodnaje adekvatnakontrola ovlh procesakoja se ostvarujena tri nadina:aktivnoicu specifidnihenzimakoji veomabrzo razgradujuoslobodenemedijatore,postojanjemprirodnih inhibispecifitnihreceptora. tora i nivoom ekspresije Kinini su bioloiki aktivni polipeptidi,koji se aktivacijomplazma-kininskekaskadeformiraju iz prekursorskihproteinaplazmena identitan naiin kao 5toseaktivi5esistemkomplementa.Da bi sestvarao bradikinin, najprese neaktivnaforma enzima kalikreinogenaili prekalikreinapod dejstvomXII faktorakoagulacijepretvarau kalikrein,koji zatim a k t i v i r a n iF - X l l delujena kinonogen(prekursorkinina koji pripada a-globulinskoj frakciji plazme)i proteolizom oslobadabiolo5kiaktivnepeptide,kinine. Aktivacrjom fibrinolitiikog sistemaplazminogense pretvarau plazmin, koji ima proteolitidkuaktivnost i pored fibrinolize uzrokujestvaranjei oslobadanjei aktivnih molekulaiz grupekinina. Neki od dobijenihpolipepE:+ fibrin plazmin a k t r v n lrr a g m e n t Il bradrkinin tida, kao Stoje bradikinin, imaju snaZnovazodilakompleksi komplementa |lI I { C 3 a .C 5 b . M A C ) tatorno dejstvo,povecavajupropustljivostkapilara, V indukuju iviini rasporedleukocitau mikrocirkulaprodukti razgradnje fibrina ciji i migraciju leukocita u perivaskulamovezivno sistema proteinskih aktivacije Slika1.5.Sistem tkivo, a dejstvomna nervne zavr5etkeizazivajubol plazmeu zapaijenju Iako sestvarajuod poietka zapaljenja,njihovo dejstvoje mnogo sporijeod dejstvahistaminai posebno U sva tri ova sistema,aktivacijom prvog prosu znadajniu kasnijoj fazi zapaljenja. enzima u seriji (njegovimpretvaranjemu aktivni Metabolitiarahidon skekiseline(prostaglandini, enzim)aktivi5esekaskadaenzimskihreakcijau koprostaciklini,tromboksanii Ieukotrieni- nazivaju jima cepanjemneaktivnogprekursora(proenzima) sejo5i eikosanoidi)sintetiSusepo potrebidejstvom nastajudva ili viSefragmenata.Obidnoje veii fragenzima u ielijama a predstavljajuhormone kratkog ment aktivanenzim (koji delujena sledeiisupstrat), dometakoji sebrzo sinteti5u,delujulokalnona mestu a manji snaZanmedijator zapaljenjskogprocesa. sintezeibrzo razgradujupa stogai ne mogu da se Proteinskisistemiplazmeveomase destoaktivi5u koriste kao markeri zapaljenja.Sintezaeikosanoida istovreneno zato ito produkti jednog sistemamogu zapodinjekadaje celijao5tecenaili aktivisanameaktivisatikomponentedrugog sistema,a svi zajedno hanidkomtraumom,citokinima,faktorimarastaili sluZeistom cilju: sanacijipovredetkiva putem zaudrugim stimulatorima.Ovi stimulatoriaktiviSufosstavljanj a krvarenja, inaktivacije mikroba i v azodifolipazeu ielijskoj membranikojevr5ehidrolizu pri-
i svojedejstvoispoljavau prvoj fazi zapalienskereakcije dovodeii do dilatacijearteriolai poveianja propustljivostivenula.Rana faza zapaljenjau kojoj histarninima najvaZnijuulogu nazivasei histaminzatoStoprimenaantihistaminikau ovoj zavisna_faza, Vecposleprvog fhzi nroZespreiiti razvoyzapaljenja. faza,na koju satapodinjedruga,histamin-nezavisna po hemijSerotonin nemaju uticaja. antihistaminici 5-hidroksitriptamin,a nastaje skojgradi predstavlja iz aminokiselinetriptofana pod dejstvomenzima triptofan-hidroksilazei hidroksitriptofan-dekarboksilaze.Kroz cirkulacijuse prenositrombocitima,a oslobadase posle agregacijetrombocita. U ranoj fazi zapaljeniamoZe izazvativazodilataciju arteriola i kapilara. procesaukljudena zapaljenjskog U patogenezu su tri velikap roteinskasistemaplazrne:sistemkoagui kininskisistem. Iacije krvi,sistemkomplementa,
13
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
sutnih fbsfblipidai diacilglicerola oslobadajuiitako C-20 masnekiseline,neophodneprekursoreeikosanoida.Daljasintezatete pod uticajemenzimapoznatim metabolidkimputevima,time se formiraju kljuini mediratorikoji udestvujuu razvoju zapaljenskereakcije.U sintezumetabolitaarahidonske kiselineukljutenesu dveglavnegrupeenzima: ciklooksigenaze koje sintetiSuprostaglandine, prostacikline i tromboksane, i lipooksigenaze koje sinteti5u leukotrijene. Prostaglandiniimaju znatajnuuloguu drugoj ili poznoj fazi akutnog zapaljenjazato Stoje za njihovu sintezuneophodnovreme,za razllku od preformiranih medijatorahistamina i serotonina. Poredtoga,prostaglandini su ukljuieni i u patogenezu groznicei bola,posebnoPGE2.Veomaefikasna supresijasintezeprostaglandina pa time i zapaljenskereakcijemoZeseposticiinhibicijomenzimakoji utestvujuu njihovojsintezi,Stoseupravoi postiZe kortikosteroidima i drugim antiinflamatornimlekovima. Leukotrijenise sintetiSuiz arahidonskekiseline dejstvomr enzimaiz grupelipooksigenaza(koje su lokalizovaneu neutrofilnim leukocitimai drugim inflamatornim ielijama).LeukotrijenLTB,,je sna2anhemotaksitnifaktorza neutrofilneleukocite, i aktivator istih cehja(indukujeagregacijui adheziju leukocitaza endotelvenula,formiranje reaktivnih oblikakiseonikai oslobadanje enzimaizlizozoma). Poreddejstvana proceszapaljenja i hemostaze, metaboliti arahidonskekiselinedelujui na mnogedruge bioloSke procese. Citokini,hernokinii -faktorirastasu sastanoviStirpirtoloSkefi ziologije najznaiajnlji medijatori zapaljenjajer upravooni izazivajuveiinu reakcijaorganizma kao celineu zapaljenskoj reakciji.Citokinisu bioloiki aktivni polipeptidikojelute mnogecelijeu organizmu,a koji sluZeza meduielijskukomunikaciju pa r-noguda delujuna celijekoje su ih sekretovale (autokrino),na susednecelije(parakrino)i na udaljeneielije (endokrinodejstvo),u smislupodsticanjanjihor.ograstaili regulisanjafunkcije.Medu je najbrojnijagrupainterleukina,citokicitokinin-ra na koji zapoiinju op5tureakcijuu zapaljenju(IL l) uiestvujuu regulacijihentatopoeze, funkcijelimfocita u imunoloikomodgovoru,radacentralnognervnog sistemai sintezeproteinaakutne faze (IL 6). Poredtoga,oni indukuju sistemskiodgovorakutne frrze:oslobaclirnje adrenokortikortikotropnoghort4
mona (ACTH) i kortizola, prelazak neutrofilnih leukocita iz depoa u ko5tanoj sr2i u kn, gubitak apetita i sporotalasnospavanje.Citokini koji imaju he_ motaktiino delovanje nazivaju se hemokinima. Faktori rasta su polipeptidi iz grupe citokina koji stimuli5u deobe i diferencijaciju raznih celija u organizmu pa i celija ukljuienih u zapaljenjskiproces (endotelne celije, leukociti, fibroblasti itd.). Medu njima najznaiajniju ulogu u zapaljenju imaju faktor nekroze tumora (TNF) koji podstite deobe i fagocitnu funkciju neutrofilnih granulocita i monocita, trombocitni faktora rasta (PDGF) koji stimuliSe deobu mnogih ielija koje utestvuju u zapaljenju, i faktor stimulacijegranulocitnih kolonija (G-CSF)koji podstide granulocitopoezu u koStanoj srZi. U procesu zapaljenja utestvuju i mnogobrojni drugi medijatori sa raznim funkcijama, kao Sto su azotni oksid (NO), neuropeptidi (supstancrjap), adrenalin i noradrenalin, i mnogobrojni faktori koji reguliSu funkciju mikro i makrof'aga,no s obzirom na to da se njihova funkcrja ispoljavapreteZnolokalno, o njima ovde nete biti detaljnije rasprave. Na kraju treba naglasiti da je uloga medijatora zapaljenjarazlidita u akutnom i u hroniinom zapaljenju: oni koji izazivaju vazodilaraciju i eksudaciju dominantni su u akutnom, a oni koji stimuli5u celijsku reakciju fagocitozu i proliferaciju, u hronidnom zapaljenju. Opite promene u doma(inu kod zapaljenja U toku zapaljenskereakcije dolazi do rnnogobrojnih promena ne samo u zapaljenomtkivu vec i u celom organizmu, a sve se one zajednitkim iurenom nazivaju bioloiko-biohernijski sindrom zapaljenja. Neke od ovih promena karakteristiine su,Ld Lapaljenje i Iako se dokazuju, pa se stoga veorna iesto koriste u kliniikoj praksi za dokazivanje zapaljenja, obidno pod imenom ,,markeri zapaljenja'.Iako markera zapaljenjairna veorrla mnogo, ovde te biti reii samo o onima koje se koriste u svakodnevnorn radu lekara, zanemarujuci sve koji se koriste samo u posebnim bolestima ili u nauinoistraZivatke svrhe. Veza iznredu lokalnog zapaljenja nekog tkiva i promena u sklopu bioloSko-biohernijskogsindrorna zapallenja koji zahvata ceo organizam ostvaruje se preko interleukina i faktora rasta koji se luie na lnestu zapaljenja ali se krvotokom raznose i po celon-rorga-
UVODU PATOLOSKU FIZIOLOGIJU imunoloSki GROZN!CAPOVREDA TKIVA makrofag INTERLEUKIN1
I M U N O G L O B U LM IN IMUNOGLOBULIN G LEUKOCITOZA PROTEINI AKUTNEFAZE sindromau sklopu zapaljenja Slika 1.6.Upro5cenashemamehanizmanastankabiolo5ko-biohemijskog
nizmu. Dolazeciu dodir sareceptorimaodredenih tkiva i organa,citokini proizvodeu njima sistemske reakcijekojepodrZavajulokalnureakcijuo5teienog tkiva, ali istovremenosluZei kao dragocenodijagnostiiko sredstvo. Akutni odgovororganizmana prisustvoinfekcije,o5tecenje tkiva, neoplastiikirastili imunolo5ki poremecajpokreiu makrofagne celije, fibroblasti, endotelnecelije,granulociti,limfocitii monociti iz zahvaienogtkiva. One seu dodiru saoSteienimieali istolijana aktiviSuu pravcuobavljanjafagocitoze, vremenopoiinju da izluiuju mnogobrojnemedijatore zapaljenjamedu kojima kljudnu ulogu imaju interletkin-1,interleukin-6i faktor nekrozetumora * (tumornecrosis ittctor TNF). Ovi semedijatoripor.ecavajuu kn'i u toku akutnog zapaljenjai deluju endokrinona udaljenimmestimai to na hipotalarnus,hipofizu, na jetru, na koitanu srZi na imuni sisterrrizazivajvciu njima razne odbrambenereakeije u vezisazapaljenjem. U vezi sa ovim odbrambenimreakcijamatesto se!r medicinskojpraksipostavljapitanjeda li je zapaljei-rje za domacinakorisna ili Stetnareakcija. Neospornoje da akutno zapaljenjepredstavljaodbranrbenureakciiukoja ima za crljda sprediSirenje, odnosnolokalizujepovredu putem eliminacijeili clestrukcije infektivnogagensaili uklanjanjaStetnog iigensil,da ukloni stranematerijeili oiteiena tkiva
iz organizma i, konatno, da izvr5i reparaciju povredenog tkiva. Dokle god je ta reakcija odgovarajuce jadine, i dokle god sluZi svojoj svrsi, ona je korisna za organizam jer ako pokrenute odbrambene reakcije savladaju uzrok zapaljenja,ono se zavr5avabrzo i zapaljenjeima akutan fok. U sludaju da uzrok zapaljenja nije savladan, reakcije se produZavaju, javljaju se i nove izapaljenje dobija dugotrajan hronitan tok, a ponekad hronidno zapaljen)emoZe da perzistira i bez prisustva uzroinika pa im je i ishod nepredvidljiv. U hroniinom zapaljenju, delovanjen-rStetnog agensaali i zbog zapaljenskih reakcija dolazi do sve veiih oiteienja tkiva i do zamene parenhima proliferi5uiim vezivnim tkivom zbog degaono predstavlja nesvrsishodanprocesprisutan u mnogim hroniinim bolestima. Takvo zapaljenjeje svakako Stetno i znak je da organizam nije savladaobolest pa je stoga opravdano nj egovo suzbijanj e ant iin fl amatorn im lekovima. Interleukin-l deluie na termosenzitivne neurone termoregulacionogcentra u hipotalarnusu aktivi$uci fosfolipazu A, koia iz fosfolipida iehjske rnembrane oslobada arahidonsku kiseiinu, a ova postaje supstrat za povecanu sintezu prostaglandina PGEr. Na ovaj naiin se termoregulacioni centar podeSava na odrZavanje telesnetemperature na viSenr nivor-r, o d n o s n o n a s t a n a kg r o z n i c ek o j a j e j e d a n o d j e d n o stavnih ali pouzdanih znakova prisustva zapaljenja
t5
OSNOVIKLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
u organizmu.Mehanizamnastankaiznataj groznice bice docnijedetaljnoopisani.Na isti nadin Il-l jedra hipotalamusana stimuliSeneurosekretorna lutenje faktora oslobadanja,a preko njih i sekreciju hormonahipofize,odnosno adrenokortikotropnog koncentracija u krvi poveiavau kortizola iija se zapaljenju.Interleukin-l takodestimuliSematiine ielije hematopoeznogtkiva, omoguiavajuii na taj nadin,u zajednicisafaktoromstimulacijegranulocitnih kolonija(G-CSF)pojadanugranulocitopoezu u koStanojsrZi,a u zalednicisadrugim interleukinima koje luie aktivisani T-limfociti pokretanjeimunoloikog odgovorai sintezuantitela.Iz ovih reakcija proizilazi porast broja leukocitau perifernoj krvi u toku akutnogzapaljenjaa takodei porastkoncentracijeimunoglobulinau subakutnimi hronidnim zapaljenjima. Interleukin-6 ima veoma znatajnuulogu svojim delovanjemnajetru, time seu hepatocitimapokrece sintezaveieg broj proteinakoji imaju razne uloge u procesu zapaljenjapa se zbirnim imenom nazivajuproteini akutnefaze. Medu njima je najznadajniji C-reaktivni protein diji porast koncentracije u serumu u toku akutnog zapaljenjapredstavljadragocendijagnostidkii prognostiiki kriterijum. Faktor nekrozetumora ima vi5e dejstavakoja narodito dolazedo izraLajau hronidnim zapaljenjima. Dijog nostika zapa ljenj a u klini ikoj patofiziologiji Ako se de5avau tkivu na povr5ini tela,zapaljenskareakcijaveomaselako moLezapazitina osnovu klasidnih znakova zapaljenja:crvenila (rubor), toplote(calor),otoka (tumor),bola (dolor),i o5teienja funkcije (functio laesa).Medutim, ako se lokalno zapaljenjeodigravau dubini tela ili ako je sistemski zahvacenceo organizam,klinidki je jedini dostupan znak bol, koji seteiko lokalizujea javljasei kod mnogih drugih patoloSkihpromena.Veomaselako dokazujei groznicaali ona je, kao 5to ce sevideti iz kasnijih izlaganja,op5ti simptom mnogih oboljenja.Zbog toga se sigurnadijagnostikaprisustva zapaljenjau organizmu u najveioj meri oslanjana analizu promenau telesnimtednostimakoje dine bioloSko-biohemij ski sind rom zapaljenja,pre svega promena u krvi koje su izazvaneendokrinim dejstvomcitokina. 16
U krvnojslicl u toku zapaljenjamogu sejaviti promeneu broju svih ielija krvi kao Stosu: anemija, trombocitopenija,leukocitozaili leukopenija,a uzrocinjihovognastankasuveomaraznovrsni.Medutim, u toku zapaljenjanajizrai.enijei najvaZnijesu belekrvne loze.Ve6ina promeneu broju elemenata bakterijskih infekcija povezanaje sa povecanjem brojaleukocitau perifernojkrvi (leukocitozom),najdeSiena radun poveianogbroja neutrofilnih granulocita (neutrofilije). Sa mesta zapaljenjaoslobadaju se razni medijatori zapaljenjakoji ubrzavaju izlazak leukocita iz ko5tanesrZi i deluju na depoe granulocita, izazivajucinjihovo oslobadanjeiz denovih grapoa.IL-l i G-CSFstimuliSui sazrevanje tako da nulocitau ko5tanojsrZi(granulocitopoezu), se vei 2-3 dana od podetka zapaljenjau perifernoj krvi poveiavabroj leukocita,a ako su potrebeorganizma toliko poveiane da se ne moZe osloboditi dovoljan broj zrelih leukocita,iz koStanesrZi se oslobadajunedovoljnozrelecelijegranulocitneloze. Pojavanezrelihleukocitau perifernoj krvi predstavlja ,,skretanjeulevo" koje oznaiavaveomajako zapaljenje.Virusneinfekcijeneizazivajuznadajnijepoveianje ukupnog broja leukocita u perifernoj krvi, ali dolazido promeneu broju i medusobnomodnobelekrvne loze (najde5iese su pojedinihelemenata javljapoveianjebroja limfocita sa smanjenjembroja neutrofilnih granulocita,tj. limfocitozasa neutropenijom). e proteinaplazme koje Promenekoncentracij se menjajuu toku akutnog zapaljenja(tzv. proteina akutne faze)podrazumevajudvevrste promena:koncentracijavecegbroja proteina poveiava se zbog ubrzanesintezeu jetri i oni se nazivajupozitivni resmanjuje aktanti,ali ima i onih dijasekoncentracije pa sestoganazivajunegativnireaktanti. Od svih u tabelinavedenihpromenaproteina plazmeu praksinajvecuupotrebnuvrednostima poproteinau akute C-reaktivnog veianjekoncentracij nom zapaljenjune samo zato 5to je to povecanje relativnonajvecenegoi zato Stoseprvo javlja i Sto verno odraZavatok zapaljennjegovakoncentracija skogprocesa.CRP je protein sa mnogo fiziolo5kih ulogau sklopuimunoloSkogsistemaioveka.a najvaLnrjaod njih je vezivanjena odredenepatogene organizme,kada tako vezanaktivira sistemkornplementakoji uni5tavabakteriju.
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU Tabela1.3.Proteini akutne faze zapalienjasvrstani po velitini relativnepromeneod najmanje(gote,za 50o/o) do najveie (dole,za nekoliko desetinahiljada puta) Pozitivnireaktanti akutnefaze C-3komponenta komplementa
Negativnireaktanti akutne faze albumin
a I kiseli elikoprotein
1-aI a n t r t n p s t n fa 1 antihimotripsin a fa 2 makroglobulin fibrinoeen*
a
haptoglobin
transferin feritin tiroksin vezuiuii prealbumin C-3 komponentakomplementaukoliko je zapaljenje prouzrokovanoformiranjem imunskih kompleksa*
orosomukoid* C-reaktivni protein*
s e r u m s kai m i l o i d protein(sAA) Sa* obeleZenisu markeri zapaljenjakoji se rutinski koristeu praksi
ZAPALJENJE
120 u P 100 ; 8 0 o
s
o 4 0 o 0
1 2
8 s 10
t l-rJrrri..rJ
pojedinih krivepromena Slika1.7.Vremenske kliniikih markerazapaljenja reakcijikolidinaCRP-a U akutnojzapaljenskoj u krvi raste50 000 puta, iznad normalnekoncentracije narasteza 6-9 sati,vrh dostignenakon 48 sati,a kako mu je vremepoluZivotakonstantno,nivo CRP-a odredenie koiidinomstvaranja.MerenjeCRP-akorisno je u razlikovanjaakutnih bakterijskihod vibolestii u u praienjunapredovanja rusnih inf'ekcija, pracer-rju delotvornostiletenja,te semoZekoristiti i kao faktor rizika.VrednostiCRP-ado 10mg/l smatrajuseunutarfizioloikih granicaali mogu biti norrnalnei uz blaZeoblikenekih hronidnihupalnihboIesti.PoviienevrednostiCRP-aod 10-40mg/l ukazuju uglavnomna blaguupalu,virusnu infekciju,a
mogu senaci i npr. kod trudnih Zena,pu5ata,u naporu; vrednosti od 40-200 mg/l ukazuju najde5ce na akutno zapaljenjeuzrokovanobakterijama,dok sevrednosti ve6eod 200 mgll nalazenajde5cekod teSkihbakterijskihinfekcijai opekotina. Najznaiajnijapromenakod hronidnihzapaljenja jestepostepeniporastkoncentracija antitelatj. imunoglobulinaprvo IgM, koje kasnijezamenjujeporast IgG, obidnopraieno i porastomkoncentracije fibrinogenai brojalimfocitai monocitau krvi. Na kraju nekih organa(potrebanapomenutida u zapaljenjima sebnojetre,pankreasai miokarda)dolazido oslobadanjaspecifiinihenzimai porastanjihoveaktivnosti u krvi, 5to setakode koristi kao marker zapaljenia. Iako se sve navedenepromenekoncentracija mogu pojedinadnomeriti, proteinatokom zapaljenja samo za merenjekoncentracije to sekoristi u praksi CRP-ai fibrinogenau akutnim, odnosnoukupnih i specifidnihIgM i IgG u hronidnim zapaljenjima. Umestopojedinatnogmerenjaproteinau svakodnevnoj dijagnosticikoriste sedve mnogo jednostavnije metodekoje verno odraZavajusveopisanepromene. serumskihproteinakoja Prva od njih je elektroforeza preko poveianjaalfa-globulinau akutnim zapaljenjima odraLavapovetanje koncentracijevetine pozitivnih reaktanataakutnefaze,kao i smanjenje poveianje albumina,dok u hroniinim zapaljenjima vernoprikazujesintezuimunoglobugama-frakcije lina. Druga izuzetnokorisnametodaje merenjebrzine sedimentacijeeritrocitau kojoj seusledpromena konplazme(povecanja u koncentracijibelandevina centracijeglobulinai fibrinogenaa smanjenjakoncentracije albumina) menjaju dielektriina svojstva plazme,nestaje negativnonaelektr isanje membrane eritrocita,pa dolazido njihoveubrzanesedimentacije u svim vrstama zapaljen)a. Na osnovusvih opisanihpromenau bioloSko-biohemijskomsindromu zapaljenja i vremenanjihove pojavemoguie je iz odgovarajuiihlaboratorijskih nalazapribliZnoprocenitistadijumi vrstu nekogzapaljenja. Mehanizam, tipovi groznice i njihov patofizioloiki znaiaj eovekje homeotermniorganizamkoji odrZava telesnutemperaturuizmedu36 i 37"C bezobzirana promenetemeperaturesredinezahvaljujucitern)o-
t7
I
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
regulacijitj. odrZavanjuravnoteZeizmedu stvaranja i odavanjatoplote.TelesnatemperaturamoZeda sepovisi na dva naiina: ako seporemetiravnoteZa usled povecanjatemperaturesredinekoja prevazi(egzogena lazi sposobnost termoreguiacije hipertermija) ili ako se termoregulacija podesina viSi nivo (endogenahipertermija).Prvi naiin je poremecaj koji ima karakterbolestii detaljnoje opisanu posebnompoglavlju,dok drugi nadin predstavljaopStuodbrambenureakcijuorganizmakoja se razvlla tokom evolucijekao odgovorna dejstvciinfektivnih agenasa ili druga oStecenja organizma.Endogenahipertermija seodavno smatraznakom bolesti i zbog toga nosi posebannaziv groznica (sinonimi: febris, pireksija).fo5ni danasne postojipotpuna saglasnost o tome na koji natin povi5enatemperaturapomaZe organizmu da pobedi bolest,postojepodaci da je temperatura iznad 3T C nepovoljna za razmnoLavanje mnogih mikroorganizamakao i da sefagocitoza najboljeodvija izmedu 38 i 40o,no u svakomsludaju groznicaumerenogstepenaje korisnai znakje dobre reaktivnosti organizma.Groznicepreko 38oC veoma iscrpljuju organizam pa ih treba suzbijatilekovima, rashladivanjem telai unoienjemtednosti,naroiito kod dece. Odavnoje poznatoda groznicu izazivajumaterije kojesenazivajupirogenia koje mogu biti endogenog (raspadniprodukti nekrotidnogtkiva, antigenantitelokompleksi,produkti pojadanogmetabolizma) ili egzogenog porekla(mikroorganizmi,strane belandevine, neki steroidnihormoni).Danasje, medutim, utvrdeno da postoji samojedan endogenipirogena to je interleukin-lprekokojegostvarujusvoje dejstvosvi ostali,i egzogenii endogenipirogeni.Naime, svi oni, u kontaktu samonocitno-makrofagnim ielijama i neutrofilnim granulocitima,indukuju u njima sekrecijuinterleukina-1koji se,prenetkrvotokom do preoptiike arejeprednjeghipotalamusa, v ezuje za o dgovar ajuie receptoretermosenzitivnih neurona i izazivau njima sintezuprostaglandina PGE2.Ovaj derivatarahidonskekiselineaktiviSesistemprenosasignalaprekocikliinog adenozin-monofosfatai povecavaaktivnost termosenzitivnih neurona podeSavajuci tako njihovu reaktivnostna vi5em nivou. Na taj natin, termoregulacija u groznicinije ukinuta,vei je termoregulacioni centarpodeienda odri.avatelesnutemperaturuna viSemnivou. l8
U razliiitim bolestima grozn\camoLeizazvati razliiito poviSenetemperature,mada teLinaoboljenja ne smeda budeprocenjivanasamopo visini telesnetemperature.Tako prema visini temperature razlikujemo:supfebrilnutemperaturu(onasekreie u granicamaod 37 do 38' C, na primer kod tuberkuloze),umerenofebrilnu temperaturu(to je ona iiji mikroorganizmi nekroticno tkivo stranebelancevine Ag-Atkompleksi steroidni hormoni metaboliti
ulacionicentar 39 38
PODESAVANJE N A V I S IN I V O
37
Slika 1.8.Mehanizamdelovanjapirogenana termoregulacionicentar
je interval od 38 do 39" C i postojikod veiine banalnih virusnih infekcija),visokofebrilnu(od 39 do 41"C, na primer kod teZihinfektivnih bolestii septidkih stanja)i hiperpiretidku, koja prelazi 41' C i obidnoprati te5kainfektivnaoboljenja(trbu5nitifus, tetanus),a destoje znak primarne lokalizacijeinfektivnog procesau mozgu i moZdanimopnama(encefalitis,meningitis).Obidno su akutna oboljenja praiena visokom temperaturom,a subakutnai hronidnaniZom.U te5kimhronitnim bolestimapadtemperaturemoZeda znaiii slom odbraneorganizma. Stadijumi groznice Promenatelesnetemperaturene nastajeodjednom negopostepenojer je potrebnovremeda sepoveianim stvaranjemtoploteona podigne,odnosno poveianim odavanjemspusti.Zbog togarazlikujemo tri stadijumagroznice. 1)Stadiumincrementiili stadijumpovi5enja telesnetemperature,kojesekod nekih oboljenjadeSava
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU dok kod drugih nastajenaglo.Produkcija postepeno, je toplote povecana,a njenoodavanjesmanjeno,zbog iega bolesnikima oseiaj hladnoie, koZaje bleda, Znojenjejesmanjenokao i perspihladnai najeZena. perifernevazokonSto ratioinsensibiiis, je posledica strikcile.Bolesnikdrhti, cvokoce,postojeizrazile miSiinekontrakcije,Stoje znak pojaianetermogesrcajepovecana(febrilnatahikarneze.Frekvencija dija),a disanjeubrzano.Telesnatemperaturaraste svedok ne dostignenivo na koji je pode5enhipotacentra. lanriiki termostattermoregulacionog teleodrZavanja 2) StaditunJastigii lli stadijum snetemperaturejesteperiod u kome setemperatura, poStoje dostiglasvojmaksimum,odrLavaizvesnovreme,kojemoZebiti duZeili kraie, na toj visini. Procesistvaranjai odavanjatoploteobavljajuseuravnoteZenoali na vi3emnivou. Postojivazodilatacija, koia je crvenai topla.Visina telesnetemperaturezavisi i od starostibolesnika,od op5tegstanjaorganizma, imunobiolo5kogstanjai stanjakardiovaskularnog sistema.Trajanjeovog stadijumaje razliiito, a zavisiod vrsteoboljenja,teZinebolesti,od togada Ii je ret o akutnim ili hronidnimbolestima,da li je bolesnikledenili ne,od otpornostiorganizmai slidno' 3) Stadium decrementiili stadijum opadanja temperaturekarakteri5ese smanjenjemprodukcije i pojadanimodavanjemtoplote.Koi'aje crvena,cirkulacijau koZi je intenzivna,znojenjeje pojadano i obilno. OpadanjetemperaturemoLeda nastupi naglo- kritiiki, ili postepeno- litidki. Kritidki pad
telesnetemperaturepredstavljaza bolesnikaizvefunksnu opasnostjer iziskujebrzo prilagodavanje nove uslove. clja organizma na Raznaoboljenjapracenagroznicomimaju obitno svojukarakteristitnutemperaturnukrivu, zbog degaje pri posmatranjutoka groznice potrebno obratitipai.nju,s jednestrane,na temperaturnerazlike u toku dana,a s drugestranena kretanjetemperatureu vemenskomintervaluu kome se razvija oboljenje.Tako,s obzirom na temperaturnerazlike u toku dana,razlikujemotri tipa groznice.To su: (l) Febriscontinua.Ovajtip groznicekarakteri5evisoka temperatura,dije kolebanjeu toku 24 sata nije veie od 1' C. |avljase,na primer, kod krupozne pneumonije,abdominalnogtifusaitd. (2)Febrisremittens.Kodremitentnegroznice,temperaturnerazlike u toku 24 satasuveceod l' C ali temperaturane pada ispod 37" C. Sreiesekod raznih septidkihstanja.(3) Febrisintermittens.Kod intermitentnegroznicetakodeje posredivisokatemperatura,ali ona u toku dana povremenopadaispod 37" C na afebrilannivo. Kod nekih oboljenjapostojeveomakarakteristiine temperaturnekrivulje,koje su nekadasluZile za dijagnostikuovih bolesti.To su: l) Monofazna- ovajtip karakteri5upostepen ili nagliji podetak,stadijum fastigii koji je tipa konpad temperaturena nortinue,i obiino stepenidasti malnu vrednost. 2) Bifuzna - kao Stosamo ime kaZe,ovaj tip karakteriSudvefazetemperaturesaiednim kratko-
U TOKU24 CASA TEMPERATURE KRETANJE "c .r-l
Febrisconlinua
Febrisremittens
ar-l
'.1
10
Febrisintermittens 4 tr 40-
39i
l
::t ;l
36
36 5
9 1 2 1 5 vR.Er,G (sti)
1
8
2
1
2
4
0
3t-
t63
6
9 1 2 1 VREME (satt
5
0
3
8
9
1 2 1 5 1 !,R!ME (satD
8
U TOKUBOLESTI TEMPERATURE KRETANJE Monofaznatemperalura 40 -19 l3 Ji
Bilaznatemperatura
1^\^ V ;-l-
\-,
i-;-.
" Rekurentnatemperatura 1 I
i:l n "1 /
-,n'{
\
;-;i"fd;;"
f |
SIika1.9.Razlidititipovi temperaturnihkrivulja
l9
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
trajnim periodom niZe temperatureizmedu njih. favlja se kod morbila, variole, denge(kod ovog poslednjegoboljenjazovesesedlastakriva). 3) Rekurentna- kod ovog oblika temperaturne krive dolazido naizmenitnogsmenjivanjaperioda febrilnostii afebrilnosti.S obziromna duZinutrajanja tih perioda,razlikuju se:a) Febrisintermittens javljasekod malarije.VisokatemperaturaseodrZava jedno kraie vreme,a periodi afebrilnostitraju jedan, dva ili vi5edana,u zavisnostiod vrstemalarije.b) Febris reccurensima slidankarakterkao i prethodna groznica,ali su periodi pireksijei apireksijeduZi (5 do 10dana).favljasekod povratnogtifusa' 4) Febrisundulans- u oYomobliku su periodi sapovi5enomtemPeraturomnepravilnogtrajanjai ponavljajuseposleizvesnogperiodaafebrilnosti(na primer, kod limfogranulomatoze).To su talasaste temperature.Danasseveomaretko nalazetipidni oblici temperaturnihkriva, poStomodernaterapijska sredstvaobiino prekidaju tok oboljenjavei na samompoietku razvoia.
Zavreme groznicedolazido raznlh poremetaja javljajunarofunkcije organai sistema,promenese sistemu,u vidu tahikardito na kardiovaskularnom tako da seza temperature visine od dije,kojazavisi svaki stepenporasta telesnetemperaturesrcana aktivnostpoveiavaza oko desetotkucajau minutu. Stanjekrvnih sudovamenja se zavisnood stadijuma groznice:u prvom stadijumu izraLenaje peria u drugom i trecemkrvni fernavazokonstrikcija, sudovisu pro5ireni.S tim u vezi postojepromenei u krvnom pritisku. U podetkuje on povi5en,da bi opaou drugom i treiem stadijumu.Nagli pad pritiskau treiem stadijumumoZedovestido kolapsaili Soka.Promenenastajui na respiratornomststemu' dolazido poveianjaaktivnostidisajnogcentrazbog povi5enetemperaturekrvi i acidoze,disanjeseubrzavaaubrzanjefrekvencijedisanjatakodezavisiod stepenaporastatelesnetemperature.Funkcijadigestivnogtrakta je izmenjenau smislusmanjenjasekrecije svih Zlezdakoje lute sokovekoji udestvujuu ustaje suva,peristaltikasesmavarenju.SluzokoZa njuje, tako da iesto dolazi do opstipacije-Neadekvatno varenjei poremeienaresorpcijavode gubithrane. ku apetitai smanjenomkoriScenjusastojaka kod naroiito FunkcijabubregamoZebiti oStecena, nekih infektivnih oboljenja(5arlah,septidkaoboljenja) kod kojih toksini o5tecujububreZnifiltar. Promenenastajui na nervnomsistemu.Postojiekscitacrja CNS-asvedo halucinacijas potpunomdezorijentacijom, kod dece sa grdevima (febrilne konvulzije). Temperaturavi5aod 42omoLeprouzrokovatibesvemozga. snastanjasatrajnim o5tecenjem
Patofizioloikepromeneu toku groznice U toku raznih oboljenjapraienih groznicom dolazido povetanjaprometamateriiau organizmu' To povecanjekod groznicasrednjegintenzitetaiznosi 5-107o,a moZeda se poveia i znatnovi5e.Ovo poveianje nije toliko znadajnokod kratkotrajnih bolesti, dok kod te5kih infektivnih oboljenja' kod kofih bolesniktroSiznatnovi3ekalorijano Stoprima, moZe doci i do poremecajametabolizma.Razlog tome je smanjenjeapetitakod febrilnih bolesnika, pa je uno5enjeproteinai drugih hranljivih supstanPoreme(aji barijera i funkcije fagocita cija smanjeno.Zbog toga dolazi do potro5njesopstvenih proteina,pa moZedoii do negativnogbida je odbranaorgaVe6je vi5eputa nagla5eno lansa azotnih jedinjenja. Poveianaje razgradnia nizma najvaZnijiunutraSnjietioloSkifaktor od koga ugljenih hidrata i masti.eesto povecanarazgradnja zavisida li ie sebolestrazviti ili ne. Odbrambeneremasti uz neadekvatnurazgradnjuugljenihhidrata akcije predstavljajujedinstveni nedeljivsistemviSe moZedovestido acidoze,a ponekadi do pojavekemehanizamakojima organizambrani unutraSnju tonskih tela u mokraci. Zapai'enjeporemecajmesredine,pre svegaod sredinuod uticajaiz spoljaSnje tabolizmavodei soli.U poietku dolazido retencije prodoramikroorganizama. vode u organizmu,naroiito u prYom stadijumu.KaOn je jedinstvenpo tomeStoima isti cilj,5tokosnijemoZedoci do povecaneeliminacijevode.Gubiristi istemehanizmei Stoseoni vrlo iesto prepliiu tak vodeiz plucaprekokoZeprilidno sepoveiavaza tako da medusobnona vi5enadinasaraduju.To naintenzivnih Kod temperature. visoke trajanja vreme rodito vaLrza funkciju fagocitai urodenuimunost znojenjagubitaksoli mo2ebiti velik i dovestido hikoji seumnogomemedusobnopreklapaju.Uobitapotonijskedehidracije. ieno ie, medutim, da se iz didaktiikih razlogaovaj 20
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU M E H A N I Z MNI E S P E C I F I E NOED B R A N E
EDBRANE M E H A N I Z MSI P E C I F I E NO
PIR O T E I N I EFEKTORSK N
z I l.Il
= v.
, n^---]|
neutralizacrja antigena
l-P9e!tg) ,
trhtbt"-t
l_t!!:3_)
ANTITELA
)
.t) f I
hemotaksa
oos^ollzdciia B celija
N
z I LU
2 t
5 J
|.J-l
faanrilaza
ubijanje intracelularnih parazita
liza virusimazaraZenih 6elija
IFN CI,,Y
Slika 1.10.Shematskiprikaz medusobnihodnosaodbrambenihmehanizama
one pridruZenim mehaniikim patogenihagenasa, i biohemijskim mehanizmimaaktivno spredavaju prodor patogenihmikrorganizama(deskvamacija epitela,izluieni mukoproteini,baktericidnostznoja, pl9livrlrrogoiiregduaBaza!-a.ite-!.r,I-1b--u-zr-o-ir!-ike-.funkcija trepljastogepiteladisajnihputeva,protok mokrace,baktericidnostdigestivnih sokovai dok su me*\!_qiglli! naravno, i m_ikfqqtgeryi-zme, HCI). U okviru epitelnihbarijeradistribuiranesu i qpqaylj94i-pr-gliv odrehanizmi speclfltnq 9{b1ane_ celije(dendrititnecelijeu ko2i, imunokompetentne e cj,frsqa i n a sp no n t ge -gdb.faqq $e {9lo_g. r_p"_.{! d g .1 i digestivnogtrakrespiratornog duZ slr1pqq_dejtvo takoreii odmq-! k4{4-se=uqrgq.n-iz!(r!t. limfno tkivo jezad.e-leyqr,rje-:Pgglf i-c"le-, ta),a normalnasaprofitnaflora na koZii sluzokoiap_oj4yi*S!et!iuzroin-!f,,dok ma (digestivnog,respiratornogi urinarnog trakta) dok d4 pgg4g o{!!1ne_pq!r9!_4o .v*{g.q}e" ona ir.y-e_qry i prodor patogenihmikrospreiavarazmnoLavanje ne podneda deluje.|ednom redi,rcspeeifilrqg-4ltt na koja obuhvatai anatomskebaljere i saradnjusa organizama.Epitelnecelijei koZei crevnesluzokoZe lude prirodne antibiotike Sirokogspektra koji iiiienio- uioaene-imnnostije iiri pojam i stogaie onkaop1_-v1-q{t:49$9_!fep_4b,fA!9=bitirazmotren. imaju snaZnobaktericidnodejstvoi dineda sebroj bakterijana koZi drZi pod kontrolom a da je crevni Anatomskebariiere sadrLajpraktidnosterilan.Sasvimje jasno da anatomske barijerene mogu da obavesvoju funkciju Ari,{tqgplle_bg,ulere,ptet,tegaksZ-arclu-aa,ko_ergdr: bez istovremenepotporeod stranef-agocitai intunskogsistemaodbrane,Stosejasnovidi po oportul+&gr*4db{.en€€sgarrumaititeii.gL nonltineprvu intaktnekoZei od prodorarazlititih patogenihuzrotnika i ispolja- nistidkirninfekcijamaanator-nski i stanjima sindromu Sto kao u neutropenijskom Pored toga sluzokoZa vanja njihovogStetnogdejstva. imunodeficijencije. fiziike barijeresvojimintegritetomspreiavajuprodor sistemdeli na nespecifiinui specifiinuodbranu, no pored tih razlogapostojei nekesu5tinskerazlike zbog kojih se ova dva sistemarazmatrajuodvojeno.Kao jg Stojoj i samoime kaZe,ngs,peq&1l-e Sdbie4-a'$-e-lt
2l
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
Svenapredizneteza5titneosobineanatomskih barijeramogucesu samo dok su one mehanidkii funkciono intaktne.Cim senjihov integritetporemeti one viSene obavljajusvoju za5titnu ulogu i dolazi do mnogobrojnihporemeiajapo kojima se vidi koliko je za5titnafunkcijaanatomskihbarijera vaLna.Tako,na primer,intaktnakoi,akaoanatomskabarijeradeoje ,,prvelinije odbrane",dok povredena koZa,ako na njoj postojei najmanjeotvorene povrede,tak i mikrotarume,predstavlja,,otvorena vrata" za ulazakbakterrjai drugih infektivnih miAko je iz bilo kog razlogausporeno kroorganizama. INTAKTNA KOZA
L$=-6 o.u"titJ"
celije: neutrofil n i leu-Cirkql!3u-cee-fektorske 4e eeI lje (m on oci t no kotili, t]r.gio nu kl-e-u -s-p-e -f4gq91t d ne-ubi eek qt14f.,ql m ak r ofagne i eI ij e) i *i-91ij e p-r-r-ro celularneza5tite nosioci su nespecifiine k-Uer=NK) organizma.Neutrofilni granulocitii monocitno-makrofagnecelijesvoju ulogu u nespecifidnojza5titi pri demu organizmaostvarujuprocesomfagocitoze, nastajeingestijar razgradnjapatogenihmikroorganizama. M akr ofagi sg,g!ryle*lego i i! ".: ql, q 1nj i h 9-
":g-lgge"-ggh@-qlgalllzlq4ieuqe{r-Lkeig-\lqderi. jimmembranskim _qy-_llplo_gg:ry&rqf_ugosltoze,svo
receptorima-Eflp9g-najU,s_t 14! g mater rje i k ao ant igel-plgzenlgju(.e&LUepopaZu aktivaciju specifidnih T-limfocita,.aukljuiuju sei u nespecifidnu,efektoritu faiu imunskog odgovora,o iemu ce kasnijebiti viSereii. Poredulogeu odbraniorganizmaod patogenihmikroorganizama,makrofagifagocltuiui raz.graduju i istroiene ili izmenjeneielije sopstvenog organizma.Posebnuulogu imaju NK ielije koje ne delujuprotiv stranih antigenavei prepoznajupromene na membrani sopstvenih&lija zaraLenihvirusom ili malignotransformisanih,ili stranihcelija koje nemaju odgovarajuciMHC kompieks,vezuju seza njih i dovodedo njihove lize. Sveodbrambeneielije imunskogsistemaorganizmapotiduod jednemultipotentnematiine ielije koja sepod uticajemhematopoeznihfaktorarastai citokinadiferencirau razliiite celijskevrste leukocita sarazliditimfunkcijama. Sveove ielije u svojoj membrani imaju ugradeneproteinskeantigenekoji dineMHC (mqjorhistocompatibilitycomplex)ili, ako seradi o leukocitima, HLA (human leucocyteantigen)koji su svojstveni za svakuosobu.Medutim, tokom diferenciranjaone istidu (eksprimiraju)u svojojmembrani novegrupe antigenakoji su povezanisanjihovim novim funkcijama (to su najde5ce receptori,ali mogu biti i druge funkcije).Po5tosevecinaovih cehjane moZerazlikovati morfolo5kinego samodokazivanjemnjihovih membranskihantigena,uvedenaje nomenklatura Clusterof Differentiation,skracenoCD, premaprotokolu kojim sevr5i razlikovanjepojedinihvrsta leuTako,rnultipotenkocitaputemimunofenotipizaclje. ima pozisvojoj povr5ini koja na matidna celija tna tivne antigenekoji sedokazujupomocu odredenih monoklonalnih antitelaprotokolom CD34, dobija naziv CD34+celija.Svecelijekoje sediferencirajuu
.:r-==Y-.,, t;"tfr$ffi:l"
u oSteienoj odbrane nespecifiine SlikaI .11.Poremeiaj prodiru bakterije vrata"kroz koja koZi,,,otvorena ili dak spreteno oticanje mokraie, dolazi do uzlaznog prodiranja mikroorganizama i upornog razvojainfekcijaurinarnog trakta svedo pijelonefritisa.Dobro je poznatokoliko je velikaulogaodteienja trepljastogepitelabronhijalnog stablau razvoju hronidneopstruktivnebolestipluia (v.Poglavlje15). Udestalazapaljenjaizazvanaspolja5njimetioloSkim oStepuSenje) faktorima (hladnoca,zagadenvazduh, cuju trepljena povr5iniepitela,ne odvijasevi5etransport i izbacivanjesluzi iz disajnih puteva. Zastoj sluzi omogucujerazvoj prisutnih bakterija,njihovo prodiranjeu dubljeslojevete razvojhronidnogbronhitisa sa svim poznatim posledicama.Nekontrolisanoperoralnouzimanjeantibiotikadelovanjemna prirodnu, saprofitskufloru debelogcrevamoZetoliko da poremetiformiranjestolicei defekacijuda to izazovehronidneprolive sa mnogobrojnimposledicama. 22
Cirkuliiu k efektorskekl iie
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU matidnacelija(CD34+,CD31-) Multipotentna
preKusorsKe 6eliie
ielija imunog sistemasaCD karakteristikama Slika 1.12.Diferencijacija
Zaprocesfagocitozeveomaje bitno da fagocit stranubakterijui razlikujeje od ostalih ,,prepozna" se ielija, Sto deSavazahvaljujuii velikom broju receptorakoje leukociti imaju u svojoj membrani. To mogu biti Fc receptorizakoje sevezujeFc fragment imunoglobulina,ili C3b receptorzakoji sevezujudeFunkcijafagocita lovi komplementa,ili pak receptorikoji sedirektno odantigenebakterijai na taj nadin e vezujuza specifidne ij fagg itn9,i9h1 va Zn e g lggpecifidnog .Nqj jesu koji razlike u gradi izmedusopstvenihielija neutrofilni granulociti prepoznaju sistema bram,b-enog ij-qbg!!_qryq,T" i infektivnihmikroorsanizama. imgjuprvenstvenizqdatak-de-fgg-o-etf svoju funkciju oni, kao i svedruge fagocitneielije, FAGOCITNIRECEPTORI gby$l"?-tocesomf-ago_lfgggSolilg-laslqii-o-d1r-r*
pravculeukocitadobijajunovu grupu antigenakoji se dokazujuprotokolomCD45 pa postajuCD45+ ielije, a kako procesdiferencijacijenapreduje,stiiu i nove antigenekarakteristiinezatu vrstu celijai obeleZavaju sebrojemprotokolakojim seti antigenidokazuju.
ht ra 4ebifu." pr_9lezlegr&"-ftzc-edaielF-rjazc
ZA INDIBEKTNO PREPOZNAVANJE
(q!ij$_".Sliqifieg4g.Neutrofilnigranulocitise--q9!I-e-:.
tsdlp-qtyqt3lq-u-ko-sta!.Estiuiilue-ucirkuJaciiu-u kojoj provodeoko 6 sati i ako seza to vreme ne aktiviSu,podleZuapoptozi.Ako seu nekom delu organizma pojavebakterije,u krvnim sudovimatogadela granulociti seprivudenihemotaktidnimmaterijama (C5a,PAF,PGE,LTB4,IL-8) prvo priljubeuz endotel, zatim sekotrljajupo njemudok ne stignudo obolelogtkir.a,provuku seizmeduendotelnihielija te se akumuliraju u perivaskularnomtkivu gdeseobavlja pr v a,-faza p r epoznLwanj a bakterlja.
ZA DIREKTNO PREPOZNAVANJE
CD14 receDlor
Zmiioliki receplol Y lipldni mediiatoil a
bakeliski peptidt nemoxtnt
a
Receplor
manozu Mac-l integrin
Receotor"6istae"
Slika 1.13.Receptorskisistemfagocitaza prepoznavanje stranih bakteriia ZJ
OSNOVIKLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
Zahvaljujuii receptorimakoji se eksprimiraju na povr5ini celije,ona moZeda prepoznapatogeni uzrotnik direktno ili indirektno. IndirektnoprePoznavanjevrii seposredstvom opsonina,supstancikojesespecifidnovezujuzamembranu ielija i oblaZuih, a fagocitkoji ima receptore za opsoninevezujeseza njih pa time ujednoi zabakteriju. U opsoninespadajuC3b fragmenti komplementa,C-reaktivni protein,fibrinogen,fibronektin, lektin i antitelaspecifidnaza uzrodnika.Direktno prepoznavanjepatogenihuzrodnika zasnivase na razlikamau gradi celijskihmembranadovekakoje i sadrZesijalinskukiselinu i N-acetilgalaktozamin bakterijskemembranekoja sadrZeterminalneSeiere nanozu i fukozu za koje fagocit posedujeposebne receptore.I celijeimunskog sistemaobavljajusvoje funkcije zahvaljujuii upravo receptorima,samo Sto odbraneodnosnourodenogimucelijenespecifidne nitetaimaju na membranamaispoljen(eksprimiran) ogranidenibroj manje specifidnih,grupnih receptora, dok ielije specifidneimunskeodbranemogu da eksprimirajuskoroneogranidenibroj novih receptora za antigeneza koje se stideimunitet. Da bi se izbegloponavljanje,detaljni mehanizmiekspresije u naredreceptorai njihovefunkcije biie objaSnjene imunskom odgovoru. o nom poglavlju D r uga,fa za uvlai enja zapodinjeinvaginacijom opnegranulocita,fagocitovanimaterijalseodvoji od ostalecitopl azme,pa on ostajezatvorenu kesici,fagozomu.ZafagozomseveZulizozomikoji dejstvom svojih enzima rastvarajuili ubijaju fagocitovanmaterijaltime seobavljaposlednja/aza fagocitoze. Specifiinostneutrofilnihgranulocitaje visok sadrZailizozornalnihenzimaukljudujuiii specijalni
3
;:'ii: a t r a
. '
TERIJEI l
1
Druga i trecafaza procesa fagocitoze: Slika 1.1-1. invaginacija opne, stvaranje fagozoma i formiranje t'agolizozonra 1.1
t t t
mehanizamkojim su oveielije naoruZaneza ubijanje bakterija.Ovaj mehanizam,za (.1jttfunkciju je neophodankiseonik,ukljutuje mijeloperoksidazni sistem(MPO) koji je u stanjuda generi5eslobodne radikaleporeklomod kiseonika.
o2 R E S P T R A T O R N, -I PRASAK
praska prikazrespiratornog Shematski Slika1.15. neutrofilnihgranuiocita i bakterrjauneNakon Stoseodigralafagocitoza ta u citoplazmu,NADPH oksidazaprevodi molekulski kiseoniku superoksidStosenaziva,,respiratorni prasak".Superoksidse zatim pretvarau vodonik peroksidkoji u prisustvuMPO sistemastvarahipohlornu kiselinu koja ubija bakterije.Pored ubijanja bakterija posebnoje znaiajnauloga makrofagakoji razgradujubakterije,viruse i oSteienecelijei od njisa hovih desticapripremajuantigenza upoznavanje imunokompetentnimIimfocittma. Mnogobrojnesu mogucnostida dodedo poremeiajafagocitnefunkcije cirkuliSucihi tkivnih fagocitaa one sepo svojojsu5tinidelena kvalitativne Kvalitativniporemetaji i kvantitativneporemecaje. svih funkcijefagocitamogu biti posiedicaporernecaja faza fagocitoze: hemotakse,adherencrje, in gestij e i I i digestrjefagocitovanihmi kroorgarti intracelularne moZebiti zama.Svakaod navedenihfazafagocitoze poremeiena,Stoondaonemoguiujecelokupanproces fagocitozei dovodi do izostankaovevaZnefunkcije
FIZIOLOGIJU UVODU PATOLOSKU loze,malarije,Epstajn-Bar(Epstein-Barr)virusa), lekovima(naroditoposleprimeneantibiotikaHIolekaFavistana), odnoramfenikolaili tireostatskog sno uslednedostatkavitamina B,, i folne kiseline. Pove(anouklanjanjeleukocitaje redi uzrok neutropenije;od straneantitela,primarnim stvaranjemantiom na neki lek,ili leukocitnihantitela,senzibilizacif u sklopudrugih bolestikao 5toje Feltijev(Felty)sinod strane drom, ili pak povecanomsekvestracijom Ponekad,uzrok neuslezineu sklopuhipersplenizma. tropenijene moZeda seutvrdi. zaviseod stepenasniZePosledice neutropenije nja broja neutrofilau perifernojkrvi. Po tom kriterijumu neutropenijamoZebiti blaga(1,5-1,0x 10e/l), umerena(1,0-0,5x 10'/l) i teSka(ispod0,5 x 10'/l) Bez za koju se destokoristi i naziv agranulocitoza. obzira na uzrok, neutropenijeseispoljavajugrupom poremeiajakoji sezajedniiki nazivajuneutropenijNeutropenij skisin drom skisindrom.On nastajezatoStoneutropenijarezulSmanjenjebroja fagocitapre svegase odnosi tira smanjenomnespecifiinomodbranompa je pona smanjenjebrojaneutrofilnih granulocitau periveiana osetljivostna bakterijskeinfekcije.Stepen (neutropenija), moZe biti uroden ili osnov5to rizika zavisiod uzrokai teiine neutropenija, fernoj krvi steten poremecaj.lrleutrofilnigranulociti su najza- nog zdravstvenogstanja pacijenta,kao i prisustva ili odsustvarezerviko5tanesrLizaproizvodnjunestupljenrjileukocitiu perifernojkrvi i normalno ih utrofila. Sto je niZi broj neutrofilnih granulocitau ima 1,5-20 x l0' u jednoj litri krvi. Nastajuizprekrvi, veii je rizlkod infekcije;ovajrizik sejo5 povecakursorskih celijau koStanojsrZi,pod dejstvomfaktora koji stimuli5erastgranulocitnihkolonija(engl. va ako neutropenijatrajeduZeod tri dana.Najie5ce granulocitecolonystimulating infekcijekoje sesrecukod pacijenatasaneutropenifacfor G-CSF).Dnevjom izazvanesu bakterijamakoje senormalno nalaneutrono kod odraslihosobasazriviSeod 1 x 1011 aureus)ili u gastrointefilnih granulocitai oni obidnou cirkulacijiprovedu ze nakoLi (Staphilococcus oko 6 sati.Ukoliko u tom periodu ne budu angai.o- stinalnomi urinarnom traktu. I gljividneinfekcijesu destekod bolesnikasaneutropenijom.Infekcijemogu vani u nekom inflamatornom Zari5tu,neutrofilni biti ogranidenena odredenedelovetela (najde5ce granulocitipodleZuprogramiranojielijskoj smrti, usnu Supljinu,genitalnopodruije i koZu),ali moZe a njihove fragmente fagocituju makrofagi u jetri i da se pro5iri putem krvi u pluca i druge organau slezini.Citoplazmaneutrofilnihleukocitabogataje su granuleu kojima se toku te5kei dugotrajneneutropenije,te da sezavr5i granulama,najzastupljenije smriu usledseptikemrje. nalazeenzimi koji su nosiocifagocitnefunkcije.Po Klinitki se neutropenijskisindrom ispoljamehanizmunastankaneutropenijamoZenastatikao pak va utestalompojavomupornih infekcijapraienih posledicasmanjenjaproizvodnjeneutrofila,ili treskavicomi povi5enomtemperaturom.Svakoje uniStavanjemodnosnonakupljanjemizvan cirkulacije.Najieici mehanizam.smanjenaproizvodnja, bio bolestanod nekeinfekcijeu nekom trenutku jer usledinsu bakterijei virusi svudaoko nas,ali zdrav iovek nastajeuni5tavanjerncelijahematopoeze brzo savladainfekciju i ona se ne ponavlja.Ljudi sa filtracijeko5tanesrZimalignim celijama(bolestikoStanesrZi,kao 3to su leukemije,mijelodisplastidki neutropenijomdobijajuinfekcijelako i iesto, a svaka sindronr,aplastiinaanemija,mijelofibroza,radija- ponavljenagroznicaiznad 38,5oC treba da pobudi ili prekidomu sazreva- sumnju na neutropeniju.Vetina infekcijasejavlja terapija), cionaili citostatska nja bele loze izazvanotoksinima (HIV-a, tuberkuprvo u usnojduplji,na grlu, u sinusimai na koZi,tj.
glinespecifitneodbrane.Usledsmanjeneekspresije koproteinskihmolekulana membranifagocitanastaju poremecajiu hemotaksi,adhezijii internalizaciji a poremeiajiu sadrZajulizozompatogenihagenasa, skih enzimamanifestujeseinsuficijentnomdigestijorn patogenihm i kroorganizamau fagolizozomima. Tako,na primer, genetskiporemeiajfunkcijelizozoma dovodi do slabljenjafunkcije svih fagocitnih ielija pa nastajuutestaleinfekcijepiogenimbakterijama, Stoje u kliniikoj praksi poznato kao eedi' jak-Higaiijev (Chediak-Higashi)sindrom.Kako su bolestiizazvanekvalitativnim poiemeiajemfunkcije fagocita izvanredno retke, a klinidko ispoljavanje skoroistovetnokao kod onih izazvanihsmanjenjem broja fagocita,ovdecebiti opisansamokvantitativni poremecajfagocitakao uzrok slabljenjanespecifidne odbraneorganizma,koji senajde5iei sreieu praksi.
25
OSNOVI KLINICKEPATOFIZIOLOGIJE
mestimagdesebakterijei inadenalaze.Pojavljujuse bolneraniceu ustima,infekcijedesni,paradentoza, bolovi u grlu, angina,infekcijeuha, otitis media,a i su deste. infekcijekoZesaapscesima Neutropenijamo2ebiti kratkogtrajanjai u tim sluiajevimapacijentpati od akutne neutropenije. Medutim, ako pacijentima neutropenijuduZi vreona seklasifimenskiperiod (duZeod tri meseca), kuje kao hroniina neutropenija.Te5kaneutropenija, ako je duZegtrajanja,moZedovestido ozbiljnih problerna,koji zahtevajubrzu negui ledenjejer pacijent moZe potencijalno razvrti bakterijske,gljividne ili me5oviteinfekcije u bilo kom trenutku. To mogu biti teskeinfekcijelokalizovanena pluiima ili mokracnim organimakoje su opasnepo Zivotjer desto daju sepsui poredletenjaantibioticima.
proteina su Poremeiajicirkuliiutih efektorskih moguii ali veomaredakuzrok smanjenjanespecifiine odbrane.Medu njima su najvaZnijiporemecaji funkcije komplementabilo u smislusmanjenebilo u smislupovecaneaktivnosti.Urodeni ili stedeninedostacibilo koje komponenteklasitnogili alternativnog puta aktivacijemogu da prouzrokujusmanjenuaktivacijusistemakomplementakao celine,5to nespeciima zaposledicusmanjenjesvih elemenata fidneodbraneu kojima uiestvujekomplementi poremecajeslitne neutropenijskomsindromu.NedostaciregulatornihinhibiSuiih komponentisistema imaju za rezultat prekomernu aktivaciju sistema sopkomplementa na pogreSnimmestima,oStecenje stvenihtkiva i nastanakretkih bolestikao Stosu angioneurotskiedem ili paroksizmalnanocna hemoglobinurija,koje ce biti kasnijeopisane.
Literaturo: L Beleslin8., iovanovicB., NedeljkovV. et al. eds.OpStapatolo5kafiziologija.Beograd,Data Status2007. 2. Burlis CA, AshwoodER, Bruns DE, eds.Tietz fundamentalsof clinical chemistry.St. Louis Missouri;Saunders 2008. Elsevies: 3. FauciAS, KasperDL, LongoDL, BraunwaldE, HauserSL,fameson|L, et al, eds.Harrison'sprinciplesof Internal The McGraw-Hill Companies:2008 medicine.17thedition.New York-Toronto; administracija,Beograd2008. 4. Guyton A. N{edicinskafiziologija.Savremena 5. Radii S.,Pavlovii S. Op5tapatolo5kafiziologija, Univerzitet u Ni5u, NiS 1995. 6. StefanovicS et al. Specijainakliniika fiziologija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb1978. 7. StefanovicS, ed. Specijalnakliniika fiziologija. Beograd-Zagreb;Medicinska knjiga: 1988. 8. Tad2erI. et al. Op5tapatoio5kafiziologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb1981. 9. Zivanievii-Simonovii S, ed. OpStapatolo$kafiziologija.Drugo izdanje.Kragujevac;Medicinskifakultetu Kragujevcu:2006.
/.o
