ӨВЧНИЙ ТҮҮХ 1. Овог: Болдбаатар
№ 10167
Нэр: Ганболд
2. Нас: 32 3. Хүйс: Эрэгтэй 4. Яс үндэс: халх 5. Тогтмол хаяг: СХД 14-р хороо Өнөр хороолол 12-297 6. Утас: 95151811 7. РД: УС81011212 8. Ажлын газар: Хувиараа 9. Боловсрол: Дээд 10. Мэргэжил: Хуульч 11. Өвчин эхэлсэн: 2013.07.31 12. Эмчид үзүүлсэн: 2013.08.01 13. Эмнэлэгт хэвтсэн: 2013.08.01-ны 01.05 цаг 14. Эмнэлэгээс гарсан: 15. Гэр бүл: Гэрлээгүй 16. Энэ өвчний учир эмнэлэгт хэвтсэн тоо: 1 17. Явуулсан эмнэлэг: СХД-н эрүүл мэндийн нэгдэл 18. Явуулсан эмчийн онош: Острый аппендицит 19. Хүлээн авсан эмчийн онош: Острый аппендицит
20. Урьдчилсан онош: Острый аппендицит 21. Үндсэн онош: Эмпиема червеобразного отростика 22. Хавсарсан өвчний онош: Үгүй
Үзлэг эхэлсэн цаг 2013 оны 08 сарын 1-ны 05 цаг 25 минут Зовиур: Хүйс орчмоор хүчтэй базалж өвдөнө. Дээш харж хэвтэхэд өвдөлт улам нэмэгдэнэ. 6-7 удаа идсэн зүйлээр бөөлжинө. Дотор муухай оргино гэнэ. Өвчний түүх: 2013.07.31-ны 19.00 цагийн үеэс гэнэт гэдсээр ялангуяа аюулхай орчмоор базалж өвдөж эхэлсэн ба 6-7 удаа идсэн уусан зүйлээрээ бөөлжсөн. Хэвлийн өвдөлт улам нэмэгдэж байна. Ирэхээс өмнө баралгин, аналгин, демидрол хйигдсэн. Бодит үзлэгт мухар олгойн цочмог үрэвслийн шинжүүд илэрсэн. Амьдалын түүх: 1981 оны 01 сарын 12-нд Улаанбаатар хотод төрсөн. Төрөлт, бага насны өсөлт бойжилт хэвийн. Хувиараа ажил эрхэлдэг. Ам бүл – 3. Эцэг, эхийн хамт орон сууцанд амьдардаг. Хүүхэд ахуй насандаа салхин цэцгээр өвчилж байсан. Шарлаж байгаагүй. Бөөр хаяа өвддөг. Урьд нь мэс засалд орж байгаагүй, осол гэмтлээс урьд нь хадаасан .дээр сууж оёдол тавуилж байсан. Пеннициллинд харшилтай. Удамшлын ямар нэгэн өвчин байхгүй, янжууран тамхи өдөрт 6-7 ширхэгийг татдаг нийт 10 жил татаж байгаа. Өөр хорт зуршил үгүй, сүүлийн 6 сарын хугацаанд гадаад яваагүй, сүүлийн 6 сарын хугацаанд цус цусан бүтээгдэхүүн хийлгээгүй, сүүлийн 6 сарын хугацаанд халдвартай хүнтэй хамт байгаагүй, халдвартай орон нутгаар яваагүй. Удаан хугацаагаар байнга хэрэглэсэн эм үгүй, хооллолтын байдал хэвийн хоолны дэглэм байримталдаггүй. Бодит үзлэг: •
Ерөнхий үзлэг: Биеийн ерөнхий байдал дунд, ухаан санаа саруул, орчиндоо харьцаатай, байрлал албадмал, царайн илрэл шаналсан, биеийн галбир зөв, гиперстеник типтэй, мах марианы байдал таргандуу
•
Хэсэгчилсэн үзлэг: Арьсны өнгө ердийн, уян чанар хэвийн, арьсны чийглэг байдал хэвийн, цэвэр тууралтгүй. Арьсны дайвар болох үс, хумсанд өөрчлөлт үгүй. Нүдэнд үзэгдэх салст бүрхэвчийн өнгө ягаан, чийглэг байдал сайн, элдэв тууралт үгүй. Нүүрний хэлбэр зөв, хөмсөг ердийн, зовхи хэвийн, нүдний хэлбэр хэвийн, уруулын хэлбэр зөв, чийглэг улаан ягаан өнгөтэй. Амны хөндий өнгө ягаан хэл цайвар зузаан өнгөртэй, хөхлөг ердийн шүдний тоо бүрэн, өнгө нь шардуу, гүйлсэн булчирхай хэвийн. Бйл ердийн гархлаагүй эмзэглэлгүй тууралтгүй. Хатуу зөөлөн тагнай өнгө ердийн Дууны өнгө хэвийн, арьсан доорх өөхөн эдийн хөгжил сайн, хавангүй, арьсан доорх хөх судасны илрэл бага зэрэг харагдана, зах хязгаарын тунгалгын булчирхай тэмтрэгдэхгүй. Булчингийн хөгжил хэвийн, булчингийн хүч 2 талдаа ижил, Мөчдийн хэлбэр хэвийн, хөдөлгөөн чөлөөтэй.
•
Амьсгалын эрхтэн тогтолцоо: Цээжний хэлбэр зөв, амьсгал 2 талд жигд, ердийн цээжний амьсгалтай, 1 минутанд 18 удаа. Цээжний уян чанар хэвийн, ямар нэгэн эмзэглэл үгүй, дууны доргио тархалт цээжний 2 талд ижил, цээжний 2 талд харьцуулсан тогшилтоор жигд тод чимээтэй, Уушиг 2 талдаа цулцангийн амьсгалтай эмгэг шуугиан илрэхгүй. Гялтангийн шүргэлцэх чимээгүй.
•
Зүрх судасны тогтолцоо: Нүдэнд харагдах артерийн ямар нэгэн пульсаци үгүй. Зүрхний оройн түлхэлт ажиглагдахгүй. Зүрх орчим цээжинд ямар нэгэн эмгэг өөрчлөлт үгүй. Судасны цохилт 1 минутанд 85 удаа, хэм жигд, хүчдэл дүүрэлт дунд үэрэг. Зүрхний оройн түлхэлт зүүн талын эгэмний дунд шугамнаас дотогш 1 см V хавирганы завсараар тодорхойлогдоно. Зүрхний авиа тод, хэм жигд, эмгэг шуугиангүй. АД баруун -120/80, зүүн 120/70 байна.
•
Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо: Хэвлийн зөөлөн, хэлбэр төмбөгөр, хэвлийн арьсан доорхи судасны харагдах байдал хэвийн, хэвлийн тэгш хэмт байдал хадгалагдсан, Элэгний бага шинжүүд илрээгүй. Өнгөц тэмтрэлтээр хэвлий зөөлөн, баруун доод хэсэгтээ болон баруун дунд хэсэгтээ эмзэглэлтэй. Гүн тэмтрэрхэд нарийн болон бүдүүн гэдэснүүдийн хэсгүүдийн хэлбэр хэмжээнүүд нормдоо, элэгний хэмжээ хэвийн, дэлүүний хэмжээ хэвийн. Цөс
нойр булчирхайн өвдөлтийн үед илэрдэг шинжүүд илрээгүй. Баасны гарц хэвийн. •
Шээс
бэлэгсийн
тогтолцоо:
Хоёр
бөөр
тэмтрэгдэхгүй,
симптом
Пастернацкий 2 талдаа сөрөг. Шээсний өнгө, гарц хэвийн. •
Status localis: Хэвлий зөөлөн, баруун доод хэсэгт буюу мухар олгойн проекцод эмзэглэлтэй, хэвлий дүүрэнгэ. Обрацовын шинж, Бартомье-Михельсоны шинж (зүүн хажуугаар хэвтэж байхад баруун ташаан хонхорт тэмтрэхэд өвдөлт илэрсэн), тус тус илэрсэн.
Шинжилгээ •
Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ: Шинжлэгдэхүүн Лейкоцит Эритроцит Гемоглобин Гематокрит Эритроцитын дундаж эзэлхүүн /MCV/ Эритроцит дахь гемоглобины дундаж Эритроцит дахь гемоглобины дундаж Тромбоцит LYM% NEUT% LYM # /1 мк/л цусандтоогоор/ NEUT# /1 мк/л цусандтоогоор/ RDW MPV P-LCR
•
Хариу 12.5*109/л 5.06*1012/л 16.7 мг/дл 46.2% 91,3 fl 33 fl 36.1 fl 180*109/л 11.6 % 78.1% 1,3*103/л 9.7*103/л 10,8 fl 9.1 fl 20.1 %
Иммунологи Шинжлэгдэхүүн Anti HCV HbsAg
Хариу (+) эерэг (-) сөрөг
•
HIV Биохими
(-) сөрөг
Нийт уураг
70,8 г/л
Альбумин
43,9 г/л
АлАт
50,9 нэгж/л
АсАт
23,0 нэгж/л
Нийт билирубин
21,4 мкмоль/л
Глюкоза
6,6 ммоль/л
Шүлтлэг фосфотаза
56,8 нэгж/л
Альфа амилаза
57,8 нэгж/л
Панкреас амилаза
16,0 нэгж/л
кали
2,94 ммоль/л
Оношийн үндэслэл •
Зовиураас: Хүйс орчмоор хүчтэй базалж өвдөнө. Дээш харж хэвтэхэд өвдөлт улам нэмэгдэнэ. Идсэн уусан зүйлээр бөөлжинө
•
Анамнезаас: 2013.07.31-ны 19.00 цагийн үеэс хэвлийгээр ялангуяа хүй орчмоор өвдөж эхэлсэн. 6-7 удаа бөөлжсөн.
•
Бодит
үзлэгээс:
Биеийн
ерөнхий
байдал
дунд,
уруул
хуурайшсан,
тэмтрэлтээр хэвлийн баруун доод дунд хэсэгт эмзэглэлтэй. Хэвлийн цочмог өвдөлтийн хам шинж – Хэвлийн баруун дунд, баруун доод хэсэгт буюу мухар олгойн байрлалд эмзэглэлтэй. Мухар олгойн үрэвсэлийн сонгодог шинжүүдээс Обрацовын шинж, Бартомье-Михельсоны шинжүүд тус бүр илэрсэн.
•
Шинжилгээнээс: o Цусны ерөнхий шинжилгээнд – Лейкоцитоз / 12.5*10/л / илэрсэн
Эдгээрээс үндэслэн DS: Острый аппендицит гэсэн урьдчилсан онош тавин, нугасны мэдээгүйжүүлэгийн дор мухар олгой авах мэс заслыг яаралтай хийхээр шийдвэрлэсэн. Ялган оношлох эмгэгүүд: •
Ходоодын цочмог үрэвсэл
•
Нарийн бүдүүн гэдэсний үрэвсэл
•
Цөсний хүүдийн цочмог үрэвсэл
•
Бөөрний цочмог үрэвсэл
•
Нойрбулчирхайн цочмог үрэвсэл
•
Хэвлийн гэмтэл
Мэс заслын тэмдэглэл: Хагалгааны нэр: Операция аппендэктомия Хагалгаа эхэлсэн цаг: 2013.08.01-ны 06.10 цаг. Хагалгаа дууссан цаг: 2013.08.01-ны 07.10 цаг. Хагалгааны үргэлжилсэн хугацаа: 1 цаг Эмч, сувилагчид цэвэр малгай, маск өмсөж гарыг зохих журмын дагуу угааж ариутган, ариун халаад бээлий өмсөв. Нугасны мэдээгүйжүүлэгийн дор талбайг тамедины 7,5 % уусмалаар арчиж ариутгаад, ариун даавуугаар тусгаарлав. Зүслэг хийхийн өмнө дахин талбайг тамедины 7,5% уусмалаар арчаад, хэвлийн баруун
доод хэсэгт Дьянконова – Волковичийн зүслэгийг 5 см орчим зүсэж арьс, арьсан доорхи эдэд цус тогтоолт хийлээ. Хэвлийн гадна ташуу булчингийн ханчрыг ширхгийн дагуу скальпелиар зүсэв, зүслэгээ дээш доош нь хайчаар томсгов. Хэвлийн дотор ташуу болон хөндлөн булчингуудыг шулуун бильротоор ширхгийн дагуу цуулав. Хэвлийн гялтан хальсыг хос бильротоор зэрэгцүүлэн хавчиж барив. Сэмж болон гэдэс давхар хавчигдаагүйг сайтар шалгаад хайчаар хэвлийн гялтан хальсыг болгоомжтой нээв. Хэвлийн гялтанг нээхэд ямар нэгэн эмгэг шингэн байсангүй. Хэвлийн гялтангийн ирмэгээс 4 ширхэг микуличээр барьж мөн дээш доош томосгов. Хэвлийг шалгахад мухар олгой мухар хэвийн байрлалтай хүүдийдэгдсэн идээ (эмпиема) болсон, чацархайдаа нэвчдэстэй байлаа. Мухар олгойн угаар цэвэрлэн аарцагт хос гуурс тавив. Хэвлийг үечлэн хаав. Мэдээгүйжүүлэлтийн хэлбэр: Нугасны мэдээгүйжүүлэлт Мэс засал: Бохир Оёдол тавьсан утас: Vicryl 2.08 Vicryl 3.0 Silu 2.0 Хагалгааны үед авсан эдийн шинжилгээ: эмпиема болсон мухар олгой. Хагалгааны дараах онош: Эмпиема червеобразного отростка Мэс засал хийсэн эмч нар: Опператор эмч: Л.Ганчөдөр Ассистент эмч 1: Чулуунцэцэг/резидент/ Мэдээгүйжүүлэгч эмч: А.Баярмаа Хагалгааны сувилагч: Мөнхсайхан Мэдээгүйжүүлэгч сувилагч: Ганхайч Үйлчлэгч: Одмандах Хагалгааны дараах эмчилгээний төлөвлөгөө •
Антибиотик эмчилгээ (Cefazolini 1.0 булчинд тарих 8 цагийн зайтай)
•
Хордлого тайлах, шингэн сэлбэх (Sol.Ringer lac 400 ml, Sol.Natrii Chloride 500 ml тус бүр өдөрт нэг удаа судсанд дуслаар хийх, 2 хоног)
•
Өвчин намдаах эмчилгээ (Supp.Diclofenaci 100 mg 12 цагаар шулуун гэдсэнд хийх)
•
Шарханд боолт эмчилгээ
Гүйцэтгэсэн: АУС-527 хэсгийн оюутан Б.Түвшин Шалгасан:
