Síndrome de Dow El síndrome de Down (DS) es un trastorno genético genético causado causado por la presencia de una copia extra del cromos cromosoma oma 21 21 (o (o una parte del mismo), en vez de los dos haituales, por ello se denomina tamién tamién trisomía trisomía del del par 21! Se caracteriza por la presencia de un grado variale de discapacidad cognitiva " cognitiva " unos rasgos #ísicos peculiares $ue le dan un aspecto reconocile! Es la causa m%s #recuente de discapacidad cognitiva psí$uica cognitiva psí$uicacongénita congénita1 " de ee e su nom omr re e a &ohn 'angdon Down $u $ue e #u #ue e el primero en descriir esta alteracin genética en 1** 1**,, aun$ue nunca lleg a descurir las causas $ue la producían! En +ulio de 1- 1- un un +oven investigador llamado &ér.me llamado &ér.me 'e+eune de desc scu uri ri $u $ue e el sí sínd ndrrom ome e es un una a al alte tera raci cin n en el me menc ncio iona nado do pa parr de cromosomas /o se conocen con exactitud las causas $ue provocan el exceso cromosmico, aun$ue se relaciona estadísticamente estadísticamente con una edad materna superior a los 0- aos! 'as personas con síndrome de Down tienen una proailidad superior a la de la polacin gene ge nera rall de pa pade dece cerr al algu guna nass en en#e #errme meda dade des, s, es espe peci cial alme ment nte e de corazn corazn,, sistema digestivo " digestivo " siste sistema ma endoc endocrino rino,, de de id ido o al exce ceso so de proteínas si sint ntet etiz izad adas as po porr el cromosoma de m%s! 'os avances actuales en el desci#rado del genoma humano est%n humano est%n desvel des veland ando o alg alguno unoss de los pr proce ocesos sos io io$uí $uímic micos os su su"ac "acent entes es a la dis discap capaci acidad dad cognitiva, pero en la actualidad no existe ningn tratamiento #armacolgico $ue ha"a demostrado me+orar las capacidades intelectuales de estas personas! 2 'as terapias de estimulacin precoz " precoz " el camio en la mentalidad de la sociedad, por el contrario, sí est%n suponiendo un camio positivo en su calidad de vida!
Características del síndrome de Dow Estos pacientes presentan un cuadro con distintas anomalías que abarcan varios órganos y sistemas. Los signos y síntomas más importantes del Síndrome de Down son: • • •
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Hipotonía muscular marcada marcada (alta de uer!a en los m"sculos#. Retraso mental. Fisonomía característica con pliegues epicánticos y abertura palpebral sesgada $acia arriba y auera (pliegue de piel en el ángulo interno del o%o# y raí! nasal deprimida. Hipoplasia maxilar y del paladar que que determina la protrusión de la lengua (el $ueso ma&ilar de la cara está poco ormado y la boca es peque'a de modo que la lengua no cabe en ella y sale $acia auera#. Anomalías Anomalías internas internas prin princi cipa palm lment ente e del del cora cora!ó !ón n y del del sist sistem ema a dige digest stiv ivo: o: dee deect ctos os del del tabi tabique que ventricular conducto arterioso permeable atresia o estenosis duodenal (estrec$e! o alta de desarrollo de una parte del intestino#. Dedos cortos con $ipoplasia de la alange media del quinto dedo (alta de desarrollo de la alange media del me'ique#. Dermatoglifos característicos con el surco simiesco en la palma ($uella dactilar alterada con un pliegue en la palma de la mano de orma transversal similar al del mono#. )lgunos signos son muy frecuentes o típicos como la $ipotonía muscular los dermatoglios y en el caso de los o%os de color claro (a!ul*verde# (a!ul*verde# las manc$as manc$as de +rus$ield +rus$ield unas manc$as blancas peque'as situadas situadas de orma conc,ntrica en el tercio más interno del iris (no se observan en o%os oscuros#. El retraso mental es el signo más característico en el síndrome de Down. -abitualmente los adultos tienen un coeiciente intelectual (/# de 01 a 12 pero se considera que el nivel que son capaces de alcan!ar puede variar dependiendo de los estímulos que el paciente reciba de sus amiliares y de su entorno. El / varia durante la inancia llega a su nivel má&imo en relación con el normal entre los 3 y los 4 a'os y luego declina de orma más o menos uniorme.
Desde el punto de vista psicológico los pacientes con este síndrome son alegres obedientes pueden tener sentido musical y no tienden a la violencia. Es característica la marcada $iperse&ualidad de los pacientes. Desde el punto de vista bioquímico los pacientes tienen un elevado nivel de purinas en sangre. La fertilidad es totalmente dierente en los dos se&os: los varones con síndrome de Down son est,riles mientras que las mu%eres son ,rtiles. Si una paciente con síndrome de Down tiene $i%os las probabilidades de transmitir el trastorno a su descendencia son del 125 es decir alrededor del 125 de sus $i%os serán normales mientras que el otro 125 padecerá síndrome de Down debido a la transmisión de un cromosoma 06 e&cedente
Factores de riesgo del síndrome de Down La relación entre la edad materna y el riesgo de dar a lu! un ni'o con síndrome de Down está irmemente establecida: el riesgo aumenta a partir de los 30 a'os siendo la edad de mayor riesgo a partir de los 41 a'os. Esta relación entre la edad materna y la trisomía sugiere que el origen de esta anomalía está en la meiosis materna que e&plicaremos a continuación. La trisomía 06 se origina de manera preerente en una no disyunción en la meiosis de la madre: la ecundación se produce por la unión de un espermato!oide paterno y un ovocito materno. 7ara que la c,lula resultante de esa unión que dará lugar al uturo embrión tenga 48 cromosomas tanto el espermato!oide como el ovocito deben tener 03 cromosomas (03 9 03 48# es decir tienen que $aber disminuido su inormación gen,tica a la mitad y esto se $ace por medio de un proceso llamado meiosis. La recuencia de no disyunción aumenta correlativamente con la edad materna; en la mu%er todos los ovocitos están ormados en el momento del nacimiento y algunos de ellos se van activando en los ciclos menstruales sucesivos $asta la menopausia. En cambio la producción de espermato!oides es continua durante la vida adulta del varón lo que no signiica que est, libre de que ocurra no disyunción en sus espermato!oides. Si bien la mayor parte de las trisomías 06 suceden por una no disyunción materna una minoría de ellas el 025 sucede por una no disyunción paterna. La no disyunción es un enómeno esporádico de manera que si una mu%er $a tenido un $i%o con síndrome de Down por trisomía el riesgo de que tenga otro se relaciona solamente con su edad. En cambio si una mu%er $a tenido un ni'o enermo debido a una translocación es probable que uno de los dos padres sea portador de una translocación y el riesgo de recurrencia (el riesgo de que vuelva a ocurrir# es muc$o mayor.
GENETICA: Las c,lulas del ser $umano poseen cada una en su n"cleo 03 pares de cromosomas. ada progenitor aporta a su descendencia la mitad de la inormación gen,tica en orma de un cromosoma de cada par. 00 de esos pares se denominan autosomas y el "ltimo corresponde a los cromosomas se&uales (< o =#. >radicionalmente los pares de cromosomas se describen y nombran en unción de su tama'o del par 6 al 00 (de mayor a menor# más el par de cromosomas se&uales antes mencionado. El cromosoma 06 es el más peque'o en realidad por lo que debería ocupar el lugar 00 pero un error en la convención de Denver del a'o 6?82 que asignó el síndrome de Down al par 06 $a perdurado $asta nuestros días manteni,ndose por ra!ones prácticas esta nomenclatura. 02 El cromosoma 06 contiene apro&imadamente el 65 de la inormación gen,tica de un individuo en algo más de 422 genes aunque $oy en día sólo se conoce con precisión la unción de unos pocos.
Trisomía libre Código CIE-10 : @?2.2 El síndrome de Down se produce por la aparición de un cromosoma más en el par 06 original (tres cromosomas: AtrisomíaB del par 06# en las c,lulas del organismo. La nomenclatura cientíica para ese e&ceso cromosómico es 4C <<906 o 4C <=906; seg"n se trate de una mu%er o de un varón respectivamente. La mayor parte de las personas con este síndrome (?15# deben el e&ceso cromosómico a un error durante la segunda división meiótica (aquella por la que los gametosóvulos o espermato!oides pierden la mitad de sus cromosomas# llamándose a esta variante Atrisomía libreB o regular. El error se debe en este caso a una disyunción incompleta del material gen,tico de uno de los progenitores. (En la ormación $abitual de los gametos el par de cromosomas se separa de modo que cada progenitor sólo transmite la inormación de uno de los cromosomas de cada par. uando no se produce la disyunción se transmiten ambos cromosomas#. o se conocen con e&actitud las causas que originan la disyunción errónea. omo en otros procesos similares se $an propuesto $ipótesis multiactoriales (e&posición ambiental enve%ecimiento celular# sin que se $aya conseguido establecer ninguna relación directa entre ning"n agente causante y la aparición de la trisomía. El
"nico actor que presenta una asociación estadística estable con el síndrome es la edad materna lo que parece apoyar las teorías que $acen $incapi, en el deterioro del material gen,tico con el paso del tiempo. En apro&imadamente un 615 de los casos el cromosoma e&tra es transmitido por el espermato!oide y en el F1 5 restante por el óvulo
Translocación >ranslocación del bra!o largo del cromosoma 06 en uno de los dos cromosomas del par 64.
Código CIE-10 : @?2.0 Despu,s de la trisomía libre la causa más recuente de aparición del e&ceso de material gen,tico es la translocación. En esta variante el cromosoma 06 e&tra (o un ragmento del mismo# se encuentra ApegadoB a otro cromosoma (recuentemente a uno de los dos cromosomas del par 64# por lo cual el recuento gen,tico arro%a una cira de 48 cromosomas en cada c,lula. En este caso no e&iste un problema con la disyunción cromosómica pero uno de ellos porta un ragmento Ae&traB con los genes del cromosoma AtranslocadoB. ) eectos de inormación gen,tica sigue tratándose de una trisomía 06 ya que se duplica la dotación gen,tica de ese cromosoma. La recuencia de esta variante es apro&imadamente de un 3 500 de todos los SD y su importancia estriba en la necesidad de $acer un estudio gen,tico a los progenitores para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocación o si ,sta se produ%o por primera ve! en el embrión. (E&isten portadores AsanosB de translocaciones en los que se recuentan 41 cromosomas estando uno de ellos translocado o pegado a otro#.
Mosaicismo Código CIE-10 : @?2.6 La orma menos recuente de trisomía 06 es la denominada AmosaicoB (en torno al 0 503 de los casos#. Esta mutación se produce tras la concepción por lo que la trisomía no está presente en todas las c,lulas del individuo con SD sino sólo en aquellas cuya estirpe procede de la primera c,lula mutada. El porcenta%e de c,lulas aectadas puede abarcar desde unas pocas a casi todas seg"n el momento en que se $aya producido la segregación anómala de los cromosomas $omólogos.
xpresión del exceso de material gen!tico La e&presión bioquímica del síndrome consiste en el aumento de dierentes en!imas. Gna de las más conocidas e importantes es la Superó&ido dismutasa (codiicada por el gen "#D$%# que catali!a el paso del anión superó&ido $aciaperó&ido de $idrógeno. En condiciones normales esto contribuye al sistema de deensa antio&idante del organismo pero su e&ceso determina la acumulación de -0H0 lo que puede provocar pero&idación de lípidos y proteínas y da'ar el )D. Htros genes implicados en la aparición de trastornos asociados al SD son:04 • • • •
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&#'(A% : su e&presión incrementada se relaciona con deectos cardíacos T"): su e&presión incrementada puede ser causa de alteraciones m"sculo esquel,ticas &AF%A: la presencia incrementada de este gen puede intererir en la síntesis de )D &ystat*ione +eta "ynt*ase (+S#: su e&ceso puede causar alteraciones metabólicas y de los procesos de reparación del )D D,R-: en el e&ceso de proteínas codiicadas por este gen parece estar el origen de la discapacidad cognitiva &R,A%: su sobree&presión puede originar cataratas (opacidad preco! del cristalino# .ART : la e&presión aumentada de este gen puede alterar los procesos de síntesis y reparación del )D /F0AR : es un gen relacionado con la síntesis de /ntererón por lo que su e&ceso puede provocar alteraciones en elsistema inmunitario.
&1ADR# &'/0/ El SD es la causa más recuente de discapacidad cognitiva psíquica cong,nita. Iepresenta el 01 5 de todos los casos de discapacidad cognitiva. Se trata de un síndrome gen,tico más que de una enermedad seg"n el modelo clásico y aunque sí se asocia con recuencia a algunas enermedades la e&presión enotípica inal es muy variada de unas personas a otras. omo rasgos comunes se pueden rese'ar su isiognomía peculiar una $ipotonía muscular generali!ada un grado v ariable de discapacidad cognitiva y retardo en el crecimiento.
En cuanto al enotipo $an sido descritos más de 622 rasgos peculiares asociados al SD pudiendo presentarse en un individuo un n"mero muy variable de ellos. De $ec$o ninguno se considera constante o patognomónico aunque la evaluación con%unta de los que aparecen suele ser suiciente para el diagnóstico. La severidad y variabilidad de los distintos enotipos en la población dependen en gran medida del ondo gen,tico y epigen,tico del individuo. )lgunos de los rasgos más importantes son un peril acial y occipital planos braquiocealia (predominio del diámetro transversal de la cabe!a# $endiduras palpebrales oblicuas diastasis de rectos (la&itud de la musculatura abdominal# raí! nasal deprimida pliegues epicánticos (pliegue de piel en el canto interno de los o%os# cuello corto y anc$o con e&ceso de pliegue epid,rmico nucal microdoncia paladar o%ival clinodactilia del quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado $acia el dedo anular# pliegue palmar "nico y separación entre el primer y segundo dedo del pie. Las enermedades que se asocian con más recuencia son las cardiopatías cong,nitas y enermedades del tracto digestivo (celiaquía atresiaJestenosis esoágica o duodenal colitis ulcerosa...#. Los "nicos rasgos presentes en todos los casos son la atonía muscular generali!ada (alta de un tono muscular adecuado lo que diiculta el aprendi!a%e motri!# y la discapacidad cognitiva aunque en grados muy variables. 01 7resentan además un riesgo superior al de la población general para el desarrollo de enermedades como leucemia (leucemia mieloide aguda# diabetes $ipotiroidismo miopía o lu&ación atloa&oidea (inestabilidad de la articulación entre las dos primeras v,rtebras atlas y a&is secundaria a la $ipotonía muscular y a la la&itud ligamentosa#. >odo esto determina una media de esperan!a de vida entre los 12 y los 82 a'os aunque este promedio se obtiene de una amplia $orquilla interindividual (las malormaciones cardíacas graves o la leucemia cuando aparecen pueden ser causa de muerte prematura#. El grado de discapacidad intelectual tambi,n es muy variable aunque se admite como $alla!go constante una discapacidad ligera o moderada. o e&iste relación alguna entre los rasgos e&ternos y el desarrollo intelectual de la persona con SD.
&aracterísticas
3orcenta4e aparición08
Discapacidad cognitiva
6225
Kicrodoncia total o parcial 825
Ietraso del crecimiento
6225
7uente nasal deprimido
825
Dermatoglios atípicos
?25
linodactilia del 1 dedo
105
F25
-ernia umbilical
165
-iperla&itud ligamentosa
F25
uello corto
125
-ipotonía
F25
Kanos cortasJbraquidactilia 125
C15
ardiopatía cong,nita
Menitales $ipotróicos
C15
7liegue palmar transversal 415
-endidura palpebral
C15
Kacroglosia
435
E&tremidades cortas
C25
7liegue epicántico
405
7aladar o%ival
8?5
Estrabismo
425
Diástasis m"sculosabdominales
+raquiocealiaJregión plana
de
occipital
Hre%a redonda de implantación 825
de
&aracterísticas
3orcenta4e aparición
415
Kanc$as de +rus$ield(iris# 31
de
ba%a
Enfermedades asociadas a la enfermedad: &ardiopatías Entre un 42 y un 12 5 de los reci,n nacidos con SD presentan una cardiopatía cong,nita es decir una patología delcora!ón presente en el momento del nacimiento 0C siendo estas la causa principal de mortalidad en ni'os con SD. )lgunas de estas enermedades sólo precisan vigilancia para comprobar que su evolución es adecuada mientras que otras pueden necesitar tratamiento quir"rgico urgente. asi la mitad de ellas se corresponden con deectos del septo aurículo*ventricular (ausencia de cierre más o menos completa de la pared que separa aurículas y ventrículos#. Gna tercera parte (en torno al 32 5 seg"n las uentes# son deectos de cierre del septo ventricular (pared que separa los ventrículos entre sí# y con menos recuencia se encuentran otras enermedades como ostium secundum0F ductus arterioso persistente 0? o tetralogía de Nallot.32 La recuencia de aparición de anomalías o malormaciones digestivas asociadas al SD es muy superior a la esperada en población general: en torno al 62 5 de las personas con SD presentan alguno de estos trastornos. La lista de anomalías y su e&presión clínica (gravedad con la que se presentan# es muy amplia y variable pero las que presentan una mayor incidencia son la atresia esoágica la atresia o estenosis duodenal las malormaciones anorrectales el megacolon agangliónico (Enermedad de -irsc$sprung# y la celiaquía. La atresia esoágica consiste en la interrupción de la lu! del esóago (este se encuentra AobstruidoB por un desarrollo incompleto#. El riesgo de aparición en ni'os con SD es casi 32 veces superior al de la población general y precisa tratamiento quir"rgico preco! para impedir aspiración de saliva y alimento a la vía a,rea y permitir el tránsito adecuado de alimentos $asta el estómago. Gn cuadro similar se presenta en la atresia o estenosis duodenal (atresia: obstrucción total estenosis: obstrucción parcial# pero en este caso en la porción de intestino situada inmediatamente tras el estómago. 7uede deberse a una compresión mecánica del páncreas por una anomalía en su desarrollo denominada Apáncreas anular B.
Trastornos endocrinos Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de padecer trastornos tiroideos. asi la mitad presentan alg"n tipo de patología de tiroides durante su vida. Suele tratarse de $ipotiroidismos leves adquiridos oautoinmunes que en muc$os casos no precisan tratamiento aunque cuando su gravedad lo requiere deben instaurarse lo más preco!mente posible para no ver comprometido el potencial de desarrollo intelectual.
Trastornos de la 5isión Kás de la mitad (82 5# de las personas con SD presentan durante su vida alg"n trastorno de la visión susceptible de tratamiento o intervención. El astigmatismo las cataratas cong,nitas o la miopía son las enermedades más recuentes. Dada la enorme importancia que la esera visual supone para el aprendi!a%e de estos ni'os se recomiendan controles periódicos que corri%an de manera temprana cualquier d,icit a este nivel.
Trastornos de la audición La particular disposición anatómica de la cara de las personas con SD determina la aparición recuente de $ipoacusias de transmisión (d,icits auditivos por una mala transmisión de la onda sonora $asta los receptores cerebrales#. Esto es debido a la presencia de enermedades banales pero muy recuentes como impactaciones de cerumen otitis serosascolesteatomas o estenosis del conducto auditivo lo que ocasiona la disminución de la agude!a auditiva $asta en el F2 5 de estos individuos.
Trastornos odontoestomatológicos Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries pero suelen presentar con recuencia trastornos morológicos por malposiciones dentarias agenesia (ausencia de ormación de alguna pie!a dentaria# o retraso en la erupción dentaria. Son necesarias revisiones periódicas para una corrección preco! de los trastornos más importantes o que comprometan la unción masticatoria o onatoria.
/nmunodeficiencia y susceptibilidad a las infecciones Las personas con SD presentan ciertas anomalías inmunológicas de características e intensidad variables que no son ácilmente asimilables a las inmunodeiciencias catalogadas. Son la causa principal de la mayor susceptibilidad de estas personas a ciertas enermedades inecciosas. Htros actores in$erentes a SD contribuyen a ello: sus recuentes contactos con otras personas con discapacidad uncional neurológica en
centros de educación o atención especial la intensa aectividad de estas personas y la recuente coe&istencia de otras anomalías como las cardioptías que tambi,n comportan un mayor riesgo o vulnerabilidad a las inecciones.31
Las infecciones del tracto respiratorio representan a día de hoy la segunda causa de fallecimiento (tras las cardiopatias congénitas) y la primera causa de hospitalizaciones y complicaciones en niños con SD. 31
TRATAMIENTO :
La me%oría en los tratamientos de las enermedades asociadas al SD $a aumentado la esperan!a de vida de estas personas desde los 64 a'os $ace unas d,cadas $asta casi la normalidad (82 a'os en países desarrollados# en la actualidad. ) lo largo de los "ltimos 612 a'os se $an postulado dierentes tratamientos empíricos ($ormona tiroidea$ormona del crecimiento ácido glutámico dimetilsuló&ido comple%os vitamínicos y minerales 1*-idro&itriptóano opiracetam# sin que ninguno $aya demostrado en estudios longitudinales a doble ciego que su administración provoque ning"n eecto positivo signiicativo en el desarrollo motor social intelectual o de e&presión verbal de las personas con SD. o e&iste $asta la ec$a ning"n tratamiento armacológico eica! para el SD aunque los estudios puestos en marc$a con la secuenciación del genoma $umano permiten augurar una posible vía de actuación (en!imática o gen,tica# eso sí en un uturo todavía algo le%ano. Los "nicos tratamientos que $an demostrado una inluencia signiicativa en el desarrollo de los ni'os con SD son los programas de )tención >emprana orientados a la estimulación preco! del sistema nervioso central durante los seis primeros a'os de vida. Especialmente durante los dos primeros a'os el S presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta "til para potenciar mecanismos de aprendi!a%e y de comportamiento adaptativo.3C 3F Los individuos con grandes diicultades para el aprendi!a%e a menudo $an sido internados en instituciones pero se $a comprobado que deben vivir en su domicilio donde desarrollan de orma más completa todo su potencial. La adaptación curricular permite en muc$os casos una integración normali!ada en colegios $abituales aunque deben tenerse en cuenta sus necesidadeseducativas especiales. La edad mental que pueden alcan!ar está todavía por descubrir y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se desarrollan. uando este es demasiado protector los c$icos y c$icas tienden (al igual que ocurriría en una persona sin SD# a de%arse llevar descubriendo escasamente sus potencialidades. Los conte&tos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superación que impulsan el desarrollo de la inteligencia. omo consecuencia es imposible determinar los traba%os y desempe'os que pueden conseguir durante la vida adulta. 7otenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos que $istóricamente les $an perseguido son compromisos sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender.
Atención temprana Artículo principal: )tención temprana
>odos los ni'os precisan de estímulos para el correcto desarrollo de sus capacidades motrices cognitivas emocionales y adaptativas. Los ni'os con SD no son una e&cepción aunque sus procesos de percepción y adquisición de conocimientos son algo dierentes a los del resto de la población: Las capacidades visuales de los ni'os con SD son por e%emplo superiores a las auditivas y su capacidad comprensiva es superior a la de e&presión por lo que su lengua%e es escaso y aparece con cierto retraso aunque compensan sus deiciencias verbales con aptitudes más desarrolladas en lengua%e no verbal como el contacto visual la sonrisa social o el empleo de se'as para $acerse entender. La atonía muscular determina tambi,n dierencias en el desarrollo de la $abilidad de caminar o en la motricidad ina. >odos esos aspectos deben ser contemplados en programas especíicos de atención temprana (durante los primeros seis a'os de vida# para estimular al má&imo los mecanismos adaptativos y de aprendi!a%e más apropiados. /ntentar ense'ar a leer a un ni'o con SD utili!ando m,todos convencionales por e%emplo puede convertirse en una tarea muy diícil si no se tiene en cuenta su superior capacidad visual. -oy día e&isten m,todos gráicos (a partir de tar%etas o ic$as que asocian imagen y palabra# que están consiguiendo resultados muy superiores al clásico encadenado de letras en estos ni'os.3? )demás el ob%etivo de estos programas no es tan sólo la adquisición de $abilidades sino que estas se alcancen muc$o antes permitiendo continuar con programas educativos que integren al má&imo a la persona con SD en entornos normali!ados. 42
6acunaciones Se enumeran las vacunas recomendables n"mero de dosis y edades en ni'os con Sd. de Down
Gn buen n"mero de las inecciones que con recuencia padecen estos ni'os son inmunoprevenibles de modo que las vacunas vienen a ser una $erramienta importante en la me%ora de los niveles de salud de estas personas. Los e&pertos recomiendan como vacunaciones sistemáticas de los ni'os con SD las siguientes:31 •
-epatitis +.
• • • • • • • • •
Diteria t,tanos y toserina. Sarampión rubeola y parotiditis. 7oliomielitis. Mripe. Enermedad neumocócica. -epatitis ). Enermedad por -aemop$ilus inluen!ae tipo b. Oaricela. Iotavirus.
Las pautas de vacunación son variables seg"n la edad y la $istoria vacunal de cada individuo y serán determinadas por los m,dicos pediatras o m,dicos de amilia en cada caso.31 46
3/DM/#'#./A La incidencia del síndrome de Down es apro&imadamente de 6 por cada F22 a 6222 ni'os nacidos calculándose que en todo el mundo nacen más de 612222 ni'os con síndrome de Down. La recuencia es mayor a medida que aumenta la edad de la madre así en la mu%er de edad inerior a los 32 a'os la recuencia es de 2.F por cada 6222 nacimientos en las madres de más de 41 a'os esta cira asciende a 02 por 6222 pero la edad no es "nica causa $ay otras probables causas que todavía contin"an investigándose como la presencia de anticuerpos antitiroideos virus radiaciones agentes tó&icos o enve%ecimiento acelerado en la madre %oven.
D/A.0#"T/&# El diagnóstico clínico del síndrome de Down se $ace considerando tres síntomas principales: Iasgos Nísicos sobre todo aciales Ietraso Kental y +a%o >ono Kuscular. La t,cnica más recuente para el diagnóstico prenatal del Síndrome de Down es la )mniocentesis que consiste en e&traer líquido amniótico de la madre gestante y estudiar las c,lulas presentes en ,l mediante un cultivo; esta prueba se reali!a a la quinta semana del embara!o y se puede diagnosticar la posible anomalía de los cromosomas $asta un ??5 de casos. Htro m,todo es la llamada +/H7S/) DE HI/H que se reali!a en la novena o d,cima semana de gestación y consiste en e&traer te%ido placentario y e&aminar las c,lulas; la venta%a de este m,todo es su reali!ación preco! pero tiene como inconvenientes la posibilidad de un aborto inección o $emorragia. )simismo se practica la GL>I) SHHMI)N/) que consiste en la obtención de imágenes del eto para detectar anomalías. En cuanto a las características del sistema nervioso el cerebro de estos ni'os tienen un tama'o y un peso disminuido en comparación con un ni'o normal; presentan alteraciones estructurales de las neuronas del aparato receptor de la inormación y una disminución en los neurotransmisores; estas alteraciones se maniiestan en una lentitud para captar la inormación para procesarla elaborarla y para emitir respuestas adecuadas. El desarrollo de estos ni'os disminuye con la edad cronológica; el lengua%e es casi siempre el área más aectada. Kuc$os de los trastornos emocionales y de conducta guardan relación con actores ambientales y amiliares con los estados de ansiedad por parte de los padres las discrepancias educativas la negación de los problemas y la b"squeda desesperada de soluciones mágicas inluyen negativamente en la estabilidad emocional de estos ni'os. En cuanto a su comportamiento $abitualmente suelen ser aectivos sensibles al dolor sociables e&celentes amigos; los d,icit están relacionados con el lengua%e y la motricidad. En el aspecto intelectual son compatibles con retardo mental
73&TAT/6A" D 6/DA Las personas con síndrome de Down tambi,n llegan a ser adultos; anteriormente se creía que tenían un promedio de vida de 01 a'os en la actualidad las e&pectativas de vida a aumentado e&traordinariamente depende de la mayor calidad de la atención m,dica y de los me%ores cuidados amiliares y educativos; es así que $ace 32 a'os la e&pectativa de vida ue de 32 a'os actualmente llegan a los 8F a'os. La mortalidad de estos casos se produce sobre todo en la inancia y las causas más recuentes son las malormaciones cardíacas y las complicaciones respiratorias. )ctualmente se calcula que el 125 de las personas con síndrome de Down viven $asta los 12 o más a'os y casi un 425 de ellos superan los 8F a'os.
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El nacimiento de un ni'o supone siempre un gran s$ocP para los padres y para toda la amilia. El proceso de adaptación a esta realidad suele ser largo y doloroso y con sentimientos de culpabilidad en muc$os de los casos; casi a todos les cuesta aceptarlo ya que en sus planes no entraba la posibilidad de un Down. Les cuesta pero asumen unos tardan dos días otros dos a'os y algunos la mayoría de la vida. E&isten instituciones donde $ay personas que desde el primer día están dispuestas a prestar apoyo tanto ísico como psicológico a estos nuevos padres en la diícil pero siempre grata tarea que conlleva criar a un ni'o de estas características. Las investigaciones reali!adas en este campo se'alan dierencias especíicas en la orma de reacción de los padres y de las madres. )sí un elevado n"mero de padres casi el F35 se adaptan de un modo lento y progresivo a la idea de tener un $i%o Down. Las mu%eres por su parte muestran una evolución en crisis con temporadas de me%oría y otras de gran aección y sentimientos depresivos y en ellas son más recuentes los sentimientos de culpabilidad que en los padres. La noticia del nacimiento de un $i%o con síndrome de Down debe darse a los padres lo antes posible y es conveniente que ambos la reciban %untos y en un ambiente adecuado. El m,dico debe dar una inormación vera! acerca del ni'o y prestarle apoyo y asesoramiento para ayudar a estos nuevos padres a aceptar al peque'o. Es undamental plantear unos ob%etivos realistas que ayuden a que el ni'o ocupe el lugar que le corresponde la amilia y su utura integración en la sociedad. Diversas instituciones y proesionales que abordan el tema vienen desarrollando acciones para posibilitar la integración social y laboral siempre partiendo de la amilia pero sin olvidar la labor tan importante que se debe reali!ar en las escuelas en los centros educativos y en la sociedad en general $asta llegar a la plena integración de estas personas para que el día de ma'ana tengan acceso a la vida laboral.
8"#0 TR0#" 0/9#": >enemos que tener en cuenta que las personas con Síndrome de Down tambi,n llegan a ser adultos aunque durante muc$o tiempo sus propias amilias y la sociedad se $allan empe'ado en presentárnoslo como eternos ni'os. Esta actitud en apariencia avorable de protección en realidad supone una gran in%usticia $acia ellos ya que se les niega los derec$os y deberes que la condición de adultos les concede y el no reconocer su condición de adultos nos lleva a no prepararles para vivir adecuadamente esa etapa tan importante en su vida. omo dice Karía Luisa Iamón Laca psicóloga y asistenta social en el capítulo QLa vida del )dultoQ en el libro QEl Síndrome de Down -oy: 7erspectivas para el NuturoB la ocasión más pró&ima para e%ercer el derec$o a participar como adulto es la propia amilia. Es la amilia que en primer lugar $a de dar la ocasión de un r,gimen de vida normali!ado es allí donde $ay que escuc$ar sus opiniones sus deseos y donde primero debe tambi,n cumplir las obligaciones que toda convivencia e&ige. on un entrenamiento adecuado; una persona Down desde la inancia debe y puede contribuir al bienestar del grupo amiliar. 7ero no debemos pensar que la integración social e&ige una persona Down encuentra sus me%ores amigos entre personas que no pade!can el síndrome. =a que las amistades más sólidas se establecen entre personas parecidas con una educación seme%ante y con ideas similares; es lógico que la personas con el síndrome se re"nan con sus iguales pero esto no quiere decir que lo deban $acer de orma y en sitios dierentes a las personas que no padecen el síndrome. Si desde un principio se les ense'a a comportarse asistirán a un cine una caetería o una discoteca sin retraimientos ni e&$ibiciones como cualquier ciudadano más. La integración y participación general y social tiene que ir acompa'ada del e%ercicio del derec$o al traba%o y la obligación paralela de contribuir al progreso de la sociedad y poner las propias capacidades al servicio de los demás. ) la gente normal en contra de lo que muc$os puedan pensar les beneicia relacionarse con personas con cualquier minusvalía ya que les aumenta lo que podría llamarse la /nteligencia Social aprenden a tener más paciencia a ser más comprensivos y en un momento de su vida podrán aceptar me%or cualquier cambio repentino.
3odos conocemos, en ma"or o menor medida, hemos visto o hemos oído halar del Síndrome de Down! Exactamente, el síndrome de Down (SD) es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos haituales4 se caracteriza por la presencia de un grado variale de discapacidad cognitiva " unos rasgos #ísicos peculiares $ue le dan un aspecto reconocile!
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5omo maestras, es uno de los casos m%s comunes $ue nos vamos a encontrar en nuestras aulas, por eso es tan importante conocer en $ué consiste, " estar especialmente sensiilizados ante este síndorme! En esta 6lan de 7ntervencin nos vamos a centrar en el %rea de hala, lengua+e " comunicacin por$ue es una de las %reas donde presentan m%s di8cultades! Es importante traa+ar el lengua+e para $ue el nio con el Síndrome de Down pueda integrarse ien en los contextos #amiliares, escolares " sociales! FUNDAMENTACION El lengua+e en nios con Síndrome de Down varía con respecto al del nio con un desarrollo típico! Es importante recordar $ue ningn nio es igual " $ue existe la misma variedad en el ritmo de progreso e individualidad en nios con Síndrome de Down $ue la $ue existe en cual$uier otro nio con desarrollo típico! 'as hailidades comunicativas en estos nios son de gran valor " los rasgos m%s característicos son9 : 'as hailidades del hala " lengua+e est%n retrasadas en relacin con las capacidades no verales! : 'a comunicacin no veral tanto en la in#ancia como m%s adelante es un punto #uerte! : El uso de gestos para comunicarse es tamién un punto #uerte! : El vocaulario se aprende lentamente pero de una manera constante! : 'a produccin de palaras $ueda retrasada con respecto a la comprensin! : 'a gram%tica primitiva se aprende lentamente " depende de la cantidad de vocaulario! : 6resentan di8cultad en la produccin del hala, retraso en las primeras palaras, di8cultad en series de palaras! : 'a #onología es un gran retro " por consiguiente la inteligiilidad del hala es un punto déil! EL CAO /omre9 5ristina Edad9 ; aos Sexo9
O!"ETI#O: 'os o+etivos principales $ue se pretenden conseguir con 5ristina son9 : 5onseguir una estructuracin lgica de #rase! : =umentar el vocaulario %sico tanto comprensivo como expresivo! :
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METODOLOG$A: 6ara llevar a cao adecuadamente la ad$uisicin de conocimientos $ue $ueremos alcanzar con estas actividades nos planteamos una metodología asada en la experimentacin $ue conlleva un aprendiza+e signi8cativo " gloalizado! >ue sean los nios $uienes se expresen, halen, intercamien ideas, +uegos, manipulen tar+etas, mantengan conversaciones sencillas? >ueremos $ue el aprendiza+e se produzca desde la pr%ctica! 5entr%ndonos en el caso de 5ristina, es importante $ue usemos como principal recurso la
repeticin! Deemos vocalizar adecuadamente, utilizar tonos de voz indicados para cada ocasin, repetir las palaras varias veces para $ue 5ristina pueda aprenderlas? En el %rea del lengua+e deemos destacar las canciones $ue se aprenden, las adivinanzas, los cuentos? 3amién en los tiempos de =samlea los nios aprenden muchas expresiones de sus compaeros, nuevo vocaulario, sonidos? •
ACTI#IDADE: 'as actividades $ue podemos llevar a cao para #avorecer " me+orar el lengua+e, el vocaulario " las relaciones sociales de 5ristina son las siguientes9 %& 'Asam(lea): 'a asamlea es el primer contacto del día con los nios! Es un momento mu" adecuado para desarrollar las capacidades conversacionales de los nios! En ella, los nios expresan sus sentimientos, vivencias, gustos? Se traa+an conocimientos, valores, h%itos, normas? " se producen relaciones sociales entre el grupo de aula viviendo experiencias grati8cantes " necesarias para los nios! Deemos procurar $ue todos los alumnos halen, no slo los $ue lo hacen siempre por iniciativa propia, " en concreto a 5ristina! 'e preguntaremos, e integraremos en la asamlea! *& '+D,nde -i-e cada .no/) 5on esta actividad pretendemos #avorecer el aprendiza+e de vocaulario a través de tar+etas! 'a pro#esora les pondr% tres murales9 tierra, mar " cielo! 'as tar+etas ser%n de animales $ue viven en el mar, en la tierra o en el cielo! 'os nios deer%n coger una tar+eta " colocarla en el lugar correspondiente! 6or e+emplo9 el len en la tierra! 3amién podr%n colocar o+etos relacionados con los murales! =dem%s, para $ue los nios re#uercen el vocaulario aprendido " comiencen a hacer #rases, podemos pedirles $ue nos digan lo $ue hacen! 6or e+emplo9 El len vive en la tierra! 0& '1Mete la mano 2 -er3s4) 6onemos unas cuantas ca+as con o+etos reales de di#erentes tamaos, texturas? en su interior! 'os nios deen explorar en las ca+as con los o+os tapados para descurir el o+eto $ue ha" dentro! @na vez han descuierto ellos lo $ue es, deen descriirlo con un ad+etivo, para $ue el resto lo adivine! 3raa+amos
vocaulario, ad+etivos, expresin oral? 5& 'Teatro): El teatro siempre es ueno para traa+ar la expresin oral, pero no slo de los nios con sindrome de Down, sino para todos! Aracias a él, utilizan su imaginacin, se desinhien, traa+amos la expresin corporal, las relaciones entre los nios, etc! 6& 'Mira 2 (.sca): 'a pro#esora utilizar% tar+etas con im%genes de o+etos $ue puedan estar por la clase! Bsta se las mostrar% a los nios! @na vez $ue los nios han visto la tar+eta deer%n ir en usca del o+eto $ue han visto en la tar+eta! 6or e+emplo9 la pro#esora les ensea una #oto de un orrador " los nios van en usca de él! 6ara $ue esta actividad sea m%s completa, cada vez $ue se ha"a unido la pare+a imagenCo+eto real, la pro#esora dir% el nomre correcto " así, los nios después lo repitan! 7& 'Es 8ora de di(.9ar): Se pide a los nios $ue hagan un diu+o lire! Deen utilizar di#erentes técnicas " materiales $ue ellos eli+an (temperas, l%pices de colores, ceras landas, ceras duras, rotuladores?)! @na vez $ue todos han terminado nos sentaremos en círculo " de uno en uno cada nio ensear% a sus compaeros su traa+o! 'es dee explicar $ué ha pintado, $ué colores ha utilizado para cada cosa, $ué materiales ha escogido, por $ué ha pintado ese diu+o?
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& '".;amos a -estir 2 des-estir): 6ara realizar esta actividad necesitamos un mani$uí, aun$ue si no se tiene podemos usar un mueco, o hacer de mani$uí nosotros mismos! =l lado del mani$uí colocaremos un cesto de ropa! 5onsiste en $ue los nios va"an saliendo " va"an $uitando la ropa $ue les diga el pro#esor4 por e+emplo el pro#esor dice $uítale la camiseta verde ! @na vez lo ha"a hecho, él puede elegir $ué prenda le $uiere poner al mani$uí, " dee decirlo en voz alta4 por e+emplo vo" a poner la camiseta anca de manga corta! 3raa+amos la expresin oral! <& Otras: 6ara traa+ar el vocaulario, la comunicacin oral, etc!, existen in8nidad de recursos, desde canciones, poesías, +uegos con cartas, tar+etas? = E#ALUACI>N 6ara conocer hasta $ué punto la alumna ha conseguido o no llegar a cumplir los tres o+etivos propuestos inicialmente, vamos a llevar a cao cuatro tipos de evaluaciones9 1! @na evaluacin previa, con la 8nalidad de conocer los conocimientos previos de 5ristina, su vocaulario, " la destreza con respecto a la utilizacin del lengua+e como uso social! 2! @na evaluacin intermedia para ver $ue la metodología $ue utilizamos es #avorecedora para la nia 0! @na evaluacin 8nal $ue dar% los resultados del 6=D! ;! 'a autoevaluacin del 6=D! ! 'a lucha por la igualdad de oportunidades est% en nuestra mano! 3enemos la gran suerte de dedicarnos a uno de los traa+os m%s grati8cantes $ue existen! En especial, los nios con Sindrome de Down son mu" cariosos " agradecidos " es increíle ensearles " a"udarles en el camino de la vida! 'as #amilias tamién necesitan nuestro apo"o " deemos estar ahí para aconse+arles, e in#ormarles del progreso del alumno! = veces es di#ícil atender a toda la diversidad de alumnos $ue se nos presentan en el aula, pero deemos apo"arnos en los dem%s pro#esionales como 6edaggos terapéuticos, psicopedagogos, etc, $ue tamién pueden a"udar a nuestro alumno con SD! 3raa+ar con ellos es un regalo!
Intervencion en la comunicacion de niños con sindrome de Don !uchos niños con sindrome de Don e"perimentan retrasos en el desarrollo de la comunicacion. De acuerdo con estudios# esto se de$e a dificultades en la motricidad oral asociadas al sindrome de Don. Los porfesionales en el tema recomiendan una intervencion en la comunicacion# para ayudar a facilitar su desarrollo y evitar retrasos adicionales. % continuacion se revisan algunas herramientas &ue pueden ser utilizadas en casa# guarderias o escuelas. 'stas estrategias han mostrado# a traves de varias revisiones por parte de otros investigadores# un meoramiento en la comunicacion en niños con sindrome de Don. La mayor parte del tra$ao ha sido ela$orado por aiser y *ancoc+ de la ,niversidad de -ander$ilt# pero algunas estrategias tam$ien han sido estudiadas por oder# /arren# !ahoney y *anen Language 0roect del 1anada. Las estrategias &ue recomiendo# pueden agruparse en tres categorias2 modificando el am$iente# respondiendo a los intentos de comunicacion del niño# y estimulando al niño a utilizar un lenguae mas compleo. !odificar el am$iente 'n algunas oportunidades podemos hacer pe&ueñas modificaciones al medio am$iente para incrementar la productividad en el lenguae de los niños. '"isten muchas formas de hacerlo pero# acontinuacion# solo estudiare unas pocas. % la vista
pero fuera de su alcance 'ste procedimiento se implementa colocando los o$etos a la vista de su hio pero un poco leos de su alcance. Si el niño desea el o$eto# lo tomara o hara el gesto para hacerlo. %lgunas veces el niño le solicitara alcanzarlo# utilizando algunas de sus nuevas ha$ilidades del lenguae. 0or eemplo# cuando colo&ue a su hio en la silla dentro del carro# colo&ue su uguete favorito en el lado opuesto. 'sto hara &ue su hio llame su atencion y le solicite el uguete. Sa$otear el am$iente 'ste procedimiento se implementa organizando una actividad para su fracaso. 'l fracaso hace &ue su hio solicite ayuda para reparar la falla. ,na forma de estropear el am$iente es haciendo el uego o la actividad muy dificil. 0or eemplo# puede darle a su hio una arra para soplar $ur$uas# con la tapa esta muy $ien cerrada de forma &ue su hio solicite su ayuda para a$rirla. 3tra forma de so$otear el am$iente es esconder algunas piezas. 0or eemplo# le entrega la arra de $ur$uas a su hio# pero 4olvida5 poner el aro para soplarlas. Su hio necesitara preguntar por el. 3tra forma consiste en hacer algo $ien e"traño. 0or eemplo# cuando este ugando con su hio# puede hacer volar las vacas. Su hio pro$a$lemente dira 4las vacas no vuelan65 Si es verano# usted se puede colocar sus guantes de invierno. 'sto impulsara a su hio a decir 4no necesitas calentarte5 o 4no necesitas guantes5.5 0orciones pe&ueñas 3tra estrategia para modificar el am$iente consiste en ofrecerle a su hio porciones pe&ueñas a la hora de comer. 0or eemplo# le da a su hio muy poco ugo. 'l se lo tomara muy rapido y tendra &ue pedir mas. 7ecomiendo evitar darle toda la caa del ugo6 Las porciones pe&ueñas estimulan un mayor uso del lenguae y menos limpieza en caso de &ue se derrame el li&uido66 7utinas Las rutinas son divertidas para modificar el am$iente. 0or eemplo# si usted usualmente le canta a su hia su cancion preferida mientras le cam$ia el pañal# ella podra solicitarle la cancion en alguna oportunidad. 1uando se este preparando para montar en el auto# pueden cantar 4las llantas en el auto de papa ruedan y ruedan.5 1osas nuevas Los uguetes y actividades nuevas generalmente resultan en un nuevo lenguae. 0uede intentar modificar una rutina esta$lecida. 0or eemplo# mientras cam$ia el pañal puede cantar una cancion diferente. 3# no cante un dia y mire a ver &ue pasa. 7espondiendo a la comunicacion de los niños 'l otro tipo de estrategia de intervencion consiste en la forma como ugamos e interactuamos con los niños. 'sto se denomina 4interaccion con respuesta5 por&ue dedicamos la mayor parte del uego a responder a los intereses del niño# sus deseos y comentarios. Su hio es el lider en el uego 8uegue con los uguetes y actividades con los cuales esta ugando su hio. 9o le indi&ue como ni con &ue ugar# simplemente uegue como el lo hace. 1opiar como un espeo 3curre cuando usted hace e"actamente lo mismo &ue su hio. 0or eemplo# su hio puede estar empuando un carro hacia adelante y hacia atras. Inmediatamente despues# usted hace lo mismo. 'l copiar un uego# le permite al niño ver &ue usted esta presente en el. Los niños suelen responder y generalmente le pueden decir a su madre o profesora 4haz lo &ue yo estoy haciendo65 7epetir y e"pandir 1uando su hio le ha$le# trate de repetir lo &ue dio. 0or eemplo# si su hio dice# 4uh oh5 usted tam$ien de$e decir 4uh oh.5 'n la e"pansion# usted de$e agregar unas pocas pala$ras# una vez ha repetido la e"presion de su hio. 0or eemplo# si su hio dice# 4uh oh5 usted puede decir# 4uh oh# el carro se estrello65 *a$le al nivel de comprension de su hio Si su hio es menor de : años# de$e ha$lar en frases con ; y < pala$ras mas de lo &ue su hio esta ha$lando. Si su hio es mayor de : y todavia posee retrasos significativos en la e"presion ver$al# consulte con la terapista del lenguae para encontrar el nivel apropiado en el &ue su hio puede entender. %si usted puede ha$lar en frases a su nivel. 'n un principio# puede parecer tonto# pero es lo &ue hacemos con los infantes y prescolares cuando estan desarrollando su lenguae. Seguramente ha$ra escuchado la e"presion 4no infantilice a su hio.5 0ero investigaciones en el tema sugieren &ue de$emos ha$lar en frases cortas para modelar lo &ue nuestro hio de$e decir. 'stimulando un lenguae mas compleo 1uando su hio ha$la en frases incompletas# esta $ien estimularlo para &ue arme frases mas compleas. Si por eemplo su hio señala algo y hace un ruido# usted puede decirle 4usa tus pala$ras.5 'sto se denomina estimulacion hacia un lenguae mas compleo. ,sted puede utilizar diferentes formas para hacerlo. %lgunas dan mas apoyo por&ue usted le dice e"actamente a su hio &ue de$e decir. 3tras $rindan menos soporte# por&ue usted espera a &ue su hio responda. % continuacion las descri$o# desde las &ue $rindan mayor soporte hasta las &ue ofrecen un minimo nivel de soporte. ,sted de$e enseñarle a su hio D'S0,'S de ver sus gestos o notar su interes. 'sto se denomina enseñanza despues del incidente. ,n eemplo2 *arry y su mama estan ugando con marionetas. La mama de *arry esconde la marioneta de Santa en sus manos. *arry se acerca y trata de a$rir las manos de su mama. 'lla responde# 4%$re.5 *arry dice# 43h.5 La mama responde# 4%$re las manos65 y a$re las manos para &ue *arry o$tenga la marioneta de Santa. !odelo ,na instruccion modelo es cuando usted le dice a su hio e"actamente lo &ue de$e decir. 0or eemplo# su hio se acerca a la marioneta escondida en su mano y usted le dice# 4di a$re.5 !and 'sta instruccion se utiliza despues de &ue su hio ha aprendido a seguir la instruccion modelo. 1uando se acerca para tomar la marioneta# usted le dice# 4&ue &uieres=5 y espere su respuesta. >iempo de espera 'sta estrategia se utiliza
una vez su hio a aprendido las dos anteriores. 1uando el se acerca a $uscar la marioneta en su mano# usted simplemente lo mira y espera. 7ecomendamos esperar generalmente por ? segundos antes de ofrecer otro soporte. *aciendo preguntas reales Los padres de familia de$en usar preguntas reales y no de prue$a. *emos encontrado &ue a los niños no les agrada mucho responder a estas ultimas. Las preguntas de prue$a# son a&uellas &ue usted conoce la respuesta. 0or eemplo# 4de &ue color es tu pelota=5 Sin em$argo# 4cual es tu color favorito=5 es una pregunta real por&ue usted no necesariamente conoce la respuesta. Limite las preguntas de Si@9o Ainalmente# le sugerimos limitar hacer preguntas de si y no# por&ue la respuesta es una pala$ra. Si estamos tratando de meorar el lenguae de su hio# &ueremos &ue utilice frases largas en lugar de a&uellas de una sola pala$ra (si o no). 0or !elissa L. 3live# 0h.D.# B1B% 7eimpreso de Don in the *eart of >e"as# una pu$licacion de
