PRESENTASI KASUS
DEMAM DENGUE
Pembimbing: Dr. Dianto, Sp.A
Disusun Oleh : Gelar Azi Kurnia 1010221037 FK UPN “Veteran” Jakarta
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA 2012
Dokter Pembimbing : dr. Dianto Sp.A Nama Mahasiswa
: Gelar Azi Kurnia
NIM
: 1010221037
I.
Tanda tangan :
IDENTITAS PASIEN Nama
: An. Hilman Seno
Suku Bangsa : Jawa
Umur
: 6 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat
: Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
ORANG TUA/ WALI AYAH Nama
: Tn. F
Agama
: Islam
Umur
: 36 th
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
:
Suku Bangsa : Jawa Alamat
: Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
Gaji
: Rp. ????????
IBU Nama
: Ny. P
Agama
: Islam
Umur
: 34 th
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Sipil Gol III/A
Suku Bangsa : Jawa Alamat
: Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
Hubungan dengan
II.
ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (dengan ibu pasien) di ruang rawat RSAL Pulau
pada tanggal 28 Juni 2012 jam 05.00 WIB.
KELUHAN UTAMA Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
KELUHAN TAMBAHAN Mual, muntah, batuk, dan pilek
RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL, dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-), lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien menyatakan, pasien juga mengalami muntah 3x/hari setiap diisi makanan/minuman dan obat. Keluhan ini sudah terjadi sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya demam pada pasien yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil. Ibu pasien menyangkal adanya kejang pada pasien. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 3hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien disertai dengan lendir, berwarna putih, tidak berbau, darah (-). Ibu pasien menyatakan, pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan pasien berkurang tetapi pasien masih dapat meminum susu walaupun sedikit. Menurut ibu pasien, jumlah urin dan frekuensi berkemihnya tidak berkurang dibandingkan sebelum sakit.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN
Perawatan antenatal
Ibu rutin kontrol ke bidan dan dokter kandungan setiap bulannya
Penyakit kehamilan
Tidak ada
KELAHIRAN Tempat kelahiran
Rumah Sakit
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Spontan, per vaginam
Masa gestasi
Cukup bulan (38minggu +10hari)
Riwayat kelahiran
Berat Badan : 3200gram Panjang Badan Lahir : 51 centimeter Lingkar kepala : (ibu pasien lupa) Langsung menangis APGAR score : (ibu pasien tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama
: 6 bulan
Psikomotor Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara (mengoceh)
: 9 bulan
Baca dan tulis
: 72 bulan
Perkembangan pubertas
: (-)
Gangguan perkembangan
: (-)
Kesan perkembangan : perkembangan mototrik dan kognitif sesuai dengan usia.
RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
2 bln
DPT/DT
2 bln
4 bln
6 bln
2 tahun
5 tahun
Polio
Saat lahir
2 bln
4 bln
2 tahun
5 tahun
Campak
9 bln
Hepatits B
Saat lahir
2 bln
6 bln
MMR
1 tahun
TIPA Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster campak dan MMR belum dilakukan.
RIWAYAT MAKANAN Umur
ASI/PASI
BUAH/BISKUIT BUBUR
(bulan)
NASI TIM
SUSU
0–2
ASI
-
-
-
2–4
ASI
-
-
-
4–6
ASI
-
6–8
-
8 – 10
-
√
-
Buah & biskuit
√
-
Buah & biskuit
√
√
10 – 12 Kesan : pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif karena
JENIS MAKANAN
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi (tim)/pengganti
3 x sehari
Sayur
3 x sehari
Daging
2 x seminggu
Telur
3 x seminggu
Ikan
2 x seminggu
Tahu
4 x seminggu
Tempe
3 x seminggu
Susu (soya)
3 x sehari
Kesan : kuantitas dan kualitas makanan cukup
RIWAYAT PENYAKI YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT
UMUR
PENYAKIT
UMUR
Diare
-
Morbili
-
Otitis
-
Parotitis
-
Radang paru
-
Demam berdarah
-
Tuberculosis
-
Demam tifoid
-
Kejang
-
Cacngan
-
Ginjal
-
Alergi
Alergi ASI & susu sapi
Jantung
-
Kecelakaan
-
Darah
-
Operasi
-
Difteri
-
herpes
-
RIWAYAT KELUARGA Corak produksi Tgl Lahir
Sex
Hidup
Lahir
(umur)
Abortus
mati
10 th
♀
√
10 bln
♀
√
Mati
Keterangan
(sebab)
Pasien
DATA KELUARGA AYAH / WALI
IBU / WALI
Perkawinan ke-
1
1
Umur saat menikah
26th
21th
Kosanguinitas
-
-
Keadaan kesehatan /
Sehat
Sehat
penyakit bila ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak ada Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/orang Serumah Tidak ada
DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah
: rumah sendiri
Keadaan rumah
: rumah tipe 45 yang terdiri dari 1 lantai dengan 2
kamar tidur dan 1 kamar mandi, 1 dapur yang tertutup, dan 1 ruang tamu. Lantai rumah terbuat dari keramik, dan dindingnya terbuat dari tembok, serta langit – langit rumah tertutup plafon dan bersih. Terdapat jendela di setiap kamar tidur dan ruang tamu yang mudah terbuka. Didalam dapur sudah disediakan tempat sampah yang dibuang setiap pagi harinya ke tempat pembuangan sampah terdekat. Air bersih didapatkan dari PAM. Jarak sptic tank ke rumah pasien ± > 8 meter.
Keadaan lingkungan
: rumah terletak di dalam kompleks, jarak rumah pasien
ke rumah lainnya berdempetan. Terdapat got yang alirannya lancar dan tidak berbau. Tempat sampah di depan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1x sehari oleh petugas kebersihan.
Kesan : kondisi rumah dan lingkungan baik.
III.
PEMERIKSAAN FISIK Tanggal
:
Pukul
:
PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: Nadi : 120 x/menit Suhu : 38,1oC
Data Antropometri
RR
: 30 x/menit
: BB
: 8 kg
TB
: 74 cm
Lingkar kepala
: 41 cm
Lingkar dada
: 47 cm
Lingkar lengan atas
: 13.5 cm
Status gizi
: Menurut percentil NCHS : 90%, status gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, distibusi merata dan tidak mudah dicabut Mata
: Palpebra tidak ada kelainan, mata cekung(+/+), air mata +/+, konjungtiva anemis (-/-), sklera jernih (+/+), pupil bulat reguler isokor, RCL +/+, RCTL +/+.
Telinga
: Normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen, MT intak
Hidung
: Normosepti, hiperemis, sekret +/-, septum nasi letak tengah
Bibir
: merah muda, lembab, sianosis (-)
Mulut
: kebersihan mulut baik, mukosa basah (+)
Gigi geligi
: I I
I
Lidah
: bersih, tidak hiperemis, tidak tremor
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: faring hiperemis (-)
LEHER
: Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar,
tiroid tidak teraba, kaku kuduk (-).
THORAKS Dinding thoraks I
: simetris statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga
PARU I
: Gerak dada saat bernafas simetris
P : Cocal premitus simetris (kanan = kiri), tidak teraba masa P : Sonor diseluruh lapang paru Batas paru kanan – hepar
: Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri – gaster
: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI
A : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
JANTUNG I
: Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V, tidak kuat angkat P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS IV Batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS III A : Bunyi jantung I & II reguler, bunyi tambahan (-)
ABDOMEN I
: Perut datar, tidak tampak benjolan, venektasi (-), umbilikus normal
A : Bising usus (+) normal P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat. P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
ANUS
: Lubang anus (+), tidak ada kelainan
GENITAL
: Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada genital
externa ANGGOTA GERAK : akral hangat, edema (-) pada keempat ekstermitas KULIT
: Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit
KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba di preaurikuler, postaurikuler, oksipitalis, submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, axilla, dan inguinal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+, triceps +/+, platella +/+, achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/-, chadock -/-, rangsangan meningeal -/-
IV.
V.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Leukosit
13000/mm3(↑)
Eritrosit
4.68jt/mm3
Hb
11.2 g/dl(↓)
Ht
35%(↓)
Trombosit
493rb/mm3(↑)
LED
35 mg/dl
Basofil
0%
Eosinofil
0%(↓)
Batang
10%(↑)
Segmen
70%
Limfosit
24%
Monosit
6%
RINGKASAN Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-), lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna putih, tidak berbau, darah (-). Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu 38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit: 13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35 mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑).
VI.
DIAGNOSIS KERJA Diare akut dehidrasi ringan
VII.
DIAGNOSIS BANDING
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan fesces Pemeriksaan elektrolit darah
IX.
X.
PROGNOSIS Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanactionam
: ad bonam
PENATALAKSANAAN Medikamentosa :
IVFD RL 8 tpm
Lacto B 3x1/2 sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup 3x1cth
Vometa syrup 3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
Non – medikamentosa :
Edukasi orang tua pasien untuk memberikan cairan oral sedikit-sedikit tetapi sering, menjaga sterilisasi alat makan, menjaga kebersihan lingkungan dan higenitas pasien.
XI.
RESUME TINDAK LANJUT Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-), lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna putih, tidak berbau, darah (-). Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu 38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit: 13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35 mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑). Pasien anak perempuan usia 10 bulan dirawat dengan diare akut dehidrasi ringan. Masuk ke bangsal anak RSAL tanggal 26 Juni 2012. Dirawat selama 3 hari dan selama perawatan menunjukan perbaikan yaitu BAB cair menjadi lembek dan frekuensi BAB berkurang, dan nafsu makan pasien berangsur membaik. Pada hari ke-3 pasien diperbolehkan pulang.
LEMBAR FOLLOW-UP Tanggal
26/06/2012
27/06/2012
28/06/07
BAB cair 8x
BAB cair 3x
BAB 2x, kental
Muntah 3x
Muntah (-)
Muntah (-)
Demam (+)
Demam (-)
Demam (-)
perawatan S
Batuk, pilek (+) Tidak
Batuk (+), pilek (-
nafsu Mulai mau makan Mulai makan ±4
makan
O
Batuk, pilek (+)
2sendok & minum sendok & minum suus
susu
P : 120x/mnt
P : 110x/mnt
P : 100x/mnt
RR : 30x/mnt
RR : 28x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 38.1oC
S : 36.3oC
S : 36.1oC
Mata cekung
Mata
TTV :
Turgor
A
P
sedikit Mata
kembali cekung
sedikit
cekung
lambat
Turgor normal
Turgor normal
Diare akut
Diare akut
Diare akut
Dehidrasi ringan
Dehidrasi ringan
Dehidrasi ringan
IVFD RL 8 tpm
IVFD RL 8 tpm IVFD RL 8 tpm
Lacto
B
3x1/2 Lacto
B
3x1/2 Lacto
B
3x1/2
sachet
sachet
sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Diazinc 1x1/2 tab
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup Paracetamol syrup Paracetamol syrup
XII.
3x1cth
3x1cth
3x1cth
Vometa syrup
Vometa syrup
Vometa syrup
3x0.5ml
3x0.5ml
3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Cefixime 2x25mg
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
Bromhexin 2x4mg
Bromhexin 2x4mg
ANALISA KASUS By. S perempuan usia 10bulan, didiagnosis diare akut dehidrasi ringan. Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien BAB cair sebanyak 8x sehari, berlendir, warna kekuningan, berbau langu, tidak berdarah, dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Anamnesis ini sesuai dengan definisi dari diare akut yaitu buang air besar lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair,
dengan atau tanpa lendir dan darah, yang terjadi kurang dari 7 hari.1 Dari hasil anamnesis didapatkan informasi tentang sifat tinja pada pasein yang dapat mengarahkan etiologi dari diare akibat infeksi rotavirus, antara lain : BAB cair, berwarna kekuningan, berbau langu, dan tidak terdapat darah. Anamnesis lainnya yang menunjang etiologi antara lain : terdapat tanda prodromal pada infeksi virus (demam tinggi, batuk dan pilek), mual-muntah, nafsu makan menurun.1,2 Untuk membantu menegakan etiologi dari diare, disarankan untuk dilakukan pemeriksaan tinja sehingga penatalaksanaan diare pada pasien lebih spesifik. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda vital dalam batas normal kecuali suhu pada pasien 38.1oC yang dikategorikan sebagai febris, mata cekung, mukosa mulut kering, turgor kulit kembali lambat. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan juga tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang yang dapat ditentukan derajatnya berdasarkan kriteria dari WHO yaitu : anamnesis ; diare, muntah, nafsu makan menurun, aktifitas menurun (lemas). Pemeriksaan fisik ; keadaan umum :pasien rewel dan gelisah, mata cekung, mulut kering, turgor kembali lambat.1,3 Pada kasus diare akut biasanya perubahan yang terjjadi tidak terlalu bermakna dan umumnya tidak diperlukan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah dan didapatkan tanda-tanda terjadi infeksi yaitu leukosit yang meningkat 13000/mm3. Kadar Hb dan Ht pada pasien menurun, tetapi penurunannya kurang bermakna. Prinsip penatalaksanaan diare terdiri dari 5 pilar, yaitu: rehidrasi dengan oralit baru, pemberian zinc selama 10 hari, Asi dan makanan tetap diberikan, antibiotik selektif jika dibutuhkan, dan edukasi kepada orang tua.1 Tetapi penatalaksanaan ini harus disesuaikan dengan kriteria diare berdasarkan derajat dehidrasi dari WHO. Pada pasien, termasuk dalam kriteria diare akut dehidrasi ringan-sedang, sehingga penatalaksanaannya sebagai berikut: Pemberian Cairan Rehidrasi Oral (CRO) berupa cairan oralit baru selama 3 jam pertama, dihitung berdasarkan berat badan x 75ml = 600 ml. Tetapi dikarenakan intake pasien kurang, sehingga rehidrasi yang terbaik melalui infus IVFD RL 8tpm, dikoreksi selama 3 jam untuk menevaluasi status dehidrasinya. Pemberian zinc pada pasien ditunjukan untuk membantu mengurangi lama dan beratnya diare, membantu proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare, sehingga memperbaiki absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, sehingga
menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis untuk pasien 20mg (1tablet) perhari, selama 10-14 hari. Pemberian prebiotik (lacto b) berfungsi untuk memperbaiki kerja saluran pencernaan dan mempersingkat lama diare pada anak dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri prebiotik didalam lumen saluran pencernaan. Pada pasien juga diberikan antimual, paracetamol, bromhexin sebagai pengobatan simptomatis. Pemberian antibiotik pada pasien dikarenakan dari hasil lab didapatkan peningkatkan kadar leukosit yang khas terjadipada infeksi bakteri.
DAFTAR PUSTAKA 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi, jilid 1, edisi ke-2. 2011. 2.
Titis Widowati, Nenny S Mulyani, Hera Nirwati, Yati Soenarto. Diare Rotavirus pada Anak Usia Balita. Sari Pediatri, Vol. 13, No. 5, Februari 2012
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Modul Diare. Edisi 1. 2009
