1 FORMACIÓN Y POSICIÓN DEL TUBO CARDÍACO El tubo cardíaco pr!t"o es el nombre que recibe el corazón corazón primitivo primitivo formado a partir del día 19 del desarrollo embrionario. Inicialmente son dos tubos paralelos prov prove enientes de una zona cerca rca a la cab cabeza eza embr embrio ion naria aria
llam llamad ada a
regi región ón
card cardio iogé géni nica ca..
A
comi comien enzos zos de la terc tercera era sema semana na embri embriona onari ria a se fusionan formando un solo tubo o corazón tubular. 1 El tubo cardíaco crece dentro de la cavidad pericárdica pericárdica a maor velocidad que la cavidad que lo contiene. !or !or tal tal razó razón" n" el tubo tubo card cardia iaco co e#pe e#peri rime ment nta a un reple replegam gamie ient nto o compl comple$ e$o o apro apro#i #imd mdam ament ente e en el %&to.día que conlleva a irregularidades en el calibre del tubo que al transcurrir los días de desarrollo embrionario se acent'an. (ivisiones !ara el día %1" en respuesta a se)ales provenientes del endodermo" endodermo"1 el tubo cardíaco se divide en un n'mero de cámaras primitivas separadas por surcos identificables*% •
El seno venoso que reciben las venas vitelinas las venas umbilicales.
•
+a aurí aurícul cula a pri primit mitiva iva que que form formar ará á las las aurículas cardíacas.. cardíacas
•
El ventrículo primitivo que primitivo que forma la maor parte del ventrículo izquierdo. izquierdo.
•
El bul bulbo bo art arterio erioso so que que da orig origen en al vent ventrí rícu culo lo
derec,o a las aortas ventrales primitivas. •
El tronco arterioso que arterioso que forma la maor porción de la aorta aorta ascendente. ascendente.
(urante el día %-" la aurícula primitiva se sit'a detrás del ventrículo primitivo se desdobla en dos cavidades" la aurícula izquierda derec,a por el septum primum. El septum interventricular separa las auriculas ventrículos primitivos.
En un principio" el tubo cardíaco está situado por delante de la membrana bucofaríngea de la placa neural. in embargo" al producirse el cierre del tubo neural la formación de las vesículas cerebrales" el sistema nervioso central crece tan rápidamente en dirección cefálica que se e#tiende sobre el área cardiogénica central la futura cavidad pericárdica. /omo consecuencia del crecimiento del cerebro el plegamiento cefálico del embrión" la membrana bucofaríngea es traccionada ,acia delante" mientras que el corazón la cavidad pericárdica se sit'an primero en la región cervical finalmente en el tóra#. imultáneamente con la fle#ión céfalo caudal" el embrión también se pliega lateralmente. /omo resultado los dos primordios cardíacos se fusionan en sus regiones caudales" salvo en los e#tremos más caudales.
El corazón se convierte así en un tubo cardíaco en continua e#pansión que consta de un revestimiento endotelial interno una capa miocárdica e#terna. 0ecibe el flu$o venoso por su polo caudal comienza a bombear la sangre por el primer arco aórtico ,acia la aorta dorsal desde su polo craneal. El tubo cardíaco en desarrollo sobresale gradualmente en la cavidad pericárdica. in embargo" en un principio" el tubo permanece unido al lado dorsal de la cavidad pericárdica por medio de un pliegue de te$ido mesodérmico* el mesocardio dorsal nunca se forma el mesocardio ventral2. (urante el desarrollo ulterior desaparece el mesocardio dorsal se crea un seno pericárdico transverso que conecta ambos lados de la cavidad pericárdica. A,ora el corazón se ,aa suspendido en la cavidad por los vasos sanguíneos en sus polos craneal caudal. 3ientras se registran estos fenómenos" el miocardio se va engrosando secreta una gruesa capa de matriz e#tracelular" rica en ácido ,ialurónico que lo separa de
endotelio. Además las células mesoteliales de la región de seno venoso migran sobre el corazón para formar el epicardio.
(E E4E 35(5 E+ 4675 /A0(8A/5 /54A (E 40E /A!A* A2 E(5/A0(I5" :6E ;503A E+ 0E? 72 3I5/A0(I5" :6E /54I46@E +A !A0E( 36/6+A0? /2
E!I/A0(I5
5
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AA /A0(8A/A acia el día %B del desarrollo" cuando a se ,a liberado de su unión al mesocardio dorsal" el tubo cardíaco comienza a crecer en la cavidad pericárdica. /omo sus e#tremos arterial venoso están conectados con los vasos embrionarios arcos aórticos en relación con los arcos viscerales venas cardinales en relación con el septum transverso2" el tubo cardíaco necesariamente comienza a curvarse" aprovec,ando el espacio que ofrece la cavidad pericárdica. Inicialmente" el tubo cardíaco desarrolla un plegamiento formando un asa en forma de 6 que
A#!ac$#%
es conve#a ,acia ventral ,acia la derec,a" ,ec,o
D&po&c$#
que representa la primera e#presión de asimetría en
tubo& cardaco&
d'
(o&
el cuerpo del embrión. +as bases genéticas de esta asimetría parecen depender
de
la
e#presión
de
factores
de
transcripción C#%" 3efD% dDand. Estas se)ales posicionales inducirían en las células del tubo cardíaco la disposición asimétrica de microt'bulos generando presiones diferenciales sobre la gelatina cardiaca"
fenómeno
que
redundaría
en
el
encurvamiento ,acia derec,a del asa cardiaca. i en el curso del desarrollo embrionario las se)ales de
A&a
cardaca
'!bro# d' )* da&
'#
posicionamiento se alteran" se presenta una anomalía" la de#trocardia" donde el corazón los grandes vasos adoptan en el tóra# una posición en
imagen especular" colocándose ,acia la derec,a. Esta anomalía puede presentarse en forma aislada o formando parte de una alteración maor conocida como de#trocardia con &tu& #"'r&u&" donde todos los órganos internos presentan una disposición en imagen especular" por e$emplo" el ,ígado" el ciego el apéndice se encuentran al lado izquierdo? encontrándose el bazo en el ,ipocondrio derec,o. A medida que se desarrolla el curvamiento del asa cardiaca" se aprecia un crecimiento diferencial en su pared" de modo que se forman diferentes dilataciones separadas por surcos o constricciones. En el sentido cráneo caudal estas dilataciones son* el bulbo cardíaco" el ventrículo primitivo" el atrio primitivo el seno venoso con sus prolongaciones derec,a e izquierda. Inicialmente el atrio primitivo el seno venoso se encuentran fuera de la cavidad pericárdica" en la pared corporal del embrión. A medida que el asa cardiaca se desarrolla e incurva" estas porciones se separan del septum transverso son incorporadas a la cavidad pericárdica. Al momento de incorporarse en la cavidad pericárdica" la aurícula primitiva el seno venoso lo ,acen ubicándose por dorsal ,acia la izquierda de la porción bulbo ventricular del asa. (e modo que"
A&a
cardaca
finalmente" el asa cardiaca adopta la forma de una .
'!bro# d' )+ da&
+a parte distal del bulbo cardíaco" el tronco arterioso" presenta una continuidad con las aortas ventrales posteriormente formará la parte inicial de la arteria aorta de la arteria pulmonar. +a zona media del bulbo cardíaco" el cono arterial" da origen a (a c,!ara d' &a(da de ambos ventrículos. +a porción pro#imal del bulbo cardíaco formará la porción trabeculada del ventrículo derec,o. (el mismo modo" la porción ventricular del asa cardiaca dará origen a la maor parte del ventrículo izquierdo. En el asa cardiaca así formada" se aprecia una marcada constricción entre la porción bulbar ventricular" el surco bulbo ventricular" en cuo interior se establece un pasa$e estrec,o entre bulbo ventrículo" el foramen interventricular primario.
'#
/orte frontal corazón de embrión /orazón de embrión de B dias de B dias
FORMACIÓN DEL SENO -ENOSO El corazón empieza a latir el vigésimo segundo día entorno al vigésimo cuarto día" la sangre comienza a circular por todo el embrión. El retorno venoso al principio ingresa en las astas sinusales izquierda derec,a a través de las venas cardinales comunes. in embargo" en las siguientes semanas el sistema venoso se remodela" de forma que toda la sangre venosa sistémica ingresa en el asta sinusal derec,a a través de las venas cava superior e inferior. Al cambiar el flu$o venoso ,acia la derec,a" el asta sinusal izquierda de$a de crecer se transforma en un peque)o saco venoso en la pared posterior del corazón. Esta estructura da lugar al seno coronario a la peque)a vena oblicua de la aurícula izquierda. El seno coronario recibirá la maor parte de la sangre que drena la circulación coronaria del m'sculo cardíaco. A medida que aumentan de tama)o el asta sinusal derec,a las venas cavas" para acomodarse al rápido crecimiento del resto del corazón" el lado derec,o del seno venoso se incorpora progresivamente a la pared posterior de la aurícula en desarrollo" desplazando la mitad derec,a original de la pared auricular primitiva en dirección ventral ,acia la derec,a. El crecimiento diferencial del seno venoso derec,o también empu$a al vestigio del asta sinusal izquierda el futuro seno coronario2 ,acia la derec,a. +a porción de aurícula constituida por la incorporación del seno venoso pasa a denominarse sinus venarum" mientras que el lado
derec,o original de la aurícula primitiva se convierte en una membrana de te$ido ventral diminuta denominada ore$uela derec,a. +a ore$uela se puede distinguir en el corazón adulto por la disposición trabecular en forma de peine de su pared" que contrasta con la pared lisa del sinus venarum. Este proceso de invaginación del seno venoso derec,o empu$a a las aperturas de los orificios de las venas cavas superior e inferior del futuro seno coronario anterior asta izquierda del seno venoso2 ,acia la pared posterior de la aurícula derec,a definitiva" donde dan lugar a los orificios de las venas cavas superior e inferior al orificio del seno coronario. 3ientras ocurre esto" dos membranas tisulares" las válvulas venosas izquierda derec,a" se desarrollan a cada lado de los tres orificios por encima de los orificios seno auricular" las válvulas izquierda derec,a se unen para formar un tabique transitorio denominado septum spurium. +a válvula izquierda al final entra a formar parte del septum secundum" uno de los tabiques que contribue a la separación de las aurículas definitivas. +a válvula venosa derec,a" por el contrario" permanece intacta forma la válvula de la vena cava inferior la válvula del seno coronario. !or encima de la válvula de la vena cava inferior" un repliegue de te$ido denominado cresta terminal delimita a,ora la ore$uela trabeculada derec,a" de la pared lisa del sinus venarum. +a cresta terminal contiene la fibras que transmiten el impulso de la región marcapasos primaria del
corazón
auricular2
el
,acia
nodo un
seno centro
marcapasos secundario" el nodo auriculoventricular. Este tracto de fibras forma parte del sistema de conducción que canaliza la difusión de la corriente eléctrica de despolarización a través del corazón organiza por tanto el latido miocárdico. 3ientras la aurícula derec,a e#perimenta su remodelación durante la cuarta quinta semanas" la aurícula izquierda sufre un proceso en cierto modo similar. A comienzos de la cuarta semana" la aurícula primitiva proecta una vena pulmonar. Esta vena ramifica casi
inmediatamente en una rama derec,a otra izquierda" que se vuelven a bifurcar ,asta alcanzar un total de cuatro venas pulmonares. Estas venas crecen ,acia los pulmones" donde se anastomosan con las venas que se están desarrollando en el mesodermo que reviste las emas bronquiales. (urante la quinta semana" un proceso de invaginación incorpora el tronco las dos primeras ramificaciones del sistema venoso pulmonar a la pared posterior del lado izquierdo de la aurícula primitiva" donde formarán la pared lisa de la aurícula izquierda definitiva. El lado izquierdo trabeculado de la aurícula primitiva se desplaza ventralmente ,acia la izquierda" donde se convertirá en la ore$uela izquierda vestigial. /omo resultado de este proceso de invaginación" el sistema venoso pulmonar se abre a la aurícula al principio a través de un 'nico orificio amplio" después transitoriamente a través de dos orificios finalmente" a través de los cuatro orificios de las cuatro venas pulmonares definitivas.
TABICAMIENTO CARDIACO Entre los días %F &F el corazón del embrión sufre importantes modificaciones que involucran crecimiento diferencial en algunas regiones apoptósis en otras" procesos que determinan" en una primera instancia" el desarrollo del seno venoso con la incorporación del sistema venoso pulmonar " luego" la separación de las cuatro cavidades cardíacas atrios ventrículos? además de la formación de las arterias aorta pulmonar con sus respectivas válvulas.
El proceso de tabicamiento avanza más o menos en el sentido del flu$o sanguíneo" inicialmente con la separación de ambos atrios" proceso que se va sobreponiendo
al
tabicamiento
del
canal
atrio
ventricular a la división de ambos ventrículos? finalmente el tabicamiento tronco conal permitirá la formación de la arteria aorta del tronco pulmonar. acia mediados de la cuarta semana" en la parte caudal del asa cardíaca" la desembocadura del seno venoso se encuentra en la zona media de la pared posterior del atrio primitivo.
S'#o
.
atro
pr!t"o
+as prolongaciones derec,a e izquierda del seno venoso recibe simétricamente a las venas cardinales comunes" las venas umbilicales las venas vitelina. Entre la cuarta la octava semana del desarrollo esta situación e#perimenta cambios progresivos como consecuencia del establecimiento de cortocircuitos venosos de derec,a a izquierda que analizaremos en el capítulo de sistema venoso2" que resultan en la involución de la porción pro#imal de las venas umbilicales de las venas cardinales posteriores? como también de la porción media de la vena cardinal anterior izquierda.
Cora/$# 0'ta(
/omo consecuencia de ello" la prolongación izquierda del seno venoso se reduce notablemente" ocurriendo lo inverso
con
la
prolongación
derec,a.
Así"
la
comunicación sinoatrial se desplaza ,acia la derec,a del atrio primitivo en el orificio sinoatrial se dispone una válvula vertical" formada por las valvas venosas derec,a e izquierda. !or su e#tremo cefálico" estas valvas se unen formando un pliegue llamado septum spurium
Cora/$# '!br$# d' + &'!a#a&
4abicamiento atrio ventricular acia el final de la GH semana" a medida que crece transversalmente el atrio primitivo" comienza a formarse en su tec,o un pliegue semilunar" el septum primum" dispuesto a la izquierda del septum spurium. A medida que el septum primum crece separa el atrio primitivo en una porción derec,a otra izquierda" en el endocardio que rodea al canal atrio ventricular se desarrollan cuatro rodetes mesenquimatosos" las almo,adillas co$inetes2 endocárdicas" que por su posición se denominan superior ventral2" inferior dorsal2"
derec,a
e
izquierda.
+os
co$inetes
endocárdicos superior e inferior crecen se
Cora/$# '!br$# d'
apro#iman progresivamente de modo que ,acia el día
*+ día&
embrionario treinta cinco estos se ,an fusionado formando el septum intermedio.
(e esta manera se establece la separación completa del canal atrio ventricular en los orificios derec,o e izquierdo. El te$ido mesenquimatoso que separa los orificios atrio ventriculares prolifera " debido a las presiones de la corriente sanguínea" se adelgaza remodela formando las válvulas atrio ventriculares" cuos bordes libres se encuentran unidos a cordones miocárdicos. Estos cordones musculares se remodelan para formar después" el continuo de cuerda tendinosa m'sculo papilar. +as válvulas atrio ventriculares que se forman entre
la I< la
Tabca!'#to atra( A medida que el septum primum crece ,acia aba$o ,acia delante" separa progresivamente los atrios derec,o e izquierdo. En la pared posterior del atrio izquierdo se aboca un conducto venoso" de formación filogenéticamente reciente" que no guarda relación con los sistemas de las venas cardinales. Este conducto venoso" inicialmente 'nico" la vena pulmonar" drena el te$ido de los esbozos pulmonares " a medida que se desarrolla el embrión" va siendo incorporada en la pared del atrio izquierdo" de modo que finalmente las primeras tributarias de él terminan desembocando en el atrio izquierdo como las venas pulmonares? dos derec,as dos izquierdas
Cora/$# '!br$# d' + &'!a#a&
El
septum
primum
crece
,acia
los
co$inetes
endocárdicos fusionados septum intermedio2 la comunicación persistente ba$o él" entre ambos atrios" recibe el nombre de ostium primum. ;inalmente" ,acia el final de la se#ta semana" el ostium primum desaparece al fusionarse el septum primum con los co$inetes endocárdicos. Antes de que ello ocurra" sin embargo" se desarrolla un proceso de apoptosis en la
Cora/$# '!br$# d'
región superior del septum primum" lo que da por
** día&
resultado la formación de un nuevo foramen" el ostium secundum.
Así" a medida que se cierra el ostium primum" se forma el ostium secundum" manteniéndose una comunicación entre atrio derec,o e izquierdo" permitiendo el flu$o sanguíneo en ese sentido. 3ientras ocurre el crecimiento del septum primum un segundo pliegue" el septum secundum" se proecta desde el tec,o del atrio derec,o entre el septum primum el septum spurium. El septum secundum es un pliegue grueso muscular" que crece ,acia aba$o ,acia atrás" pero que nunca llega a fundirse con el septum intermedio co$inetes endocárdicos fusionados2. A medida que crece el septum secundum" absorbe al septum spurium a la valva izquierda de la válvula
Cora/$#
'!br$#
venosa? elementos que se incorporan a la superficie
d' 2 &'!a#a&
derec,a del septum secundum. En cambio" la porción superior de la valva derec,a de la válvula venosa da origen a la cresta terminalis? mientras que la zona media e inferior" en ese orden" originan a la válvula de la vena cava inferior de Eustaquio2 a la válvula del seno coronario de 4ebesio2. En la medida que crece" el septum secundum comienza a superponerse al ostium secundum.
El espacio que queda entre el septum secundum el septum intermedio corresponde al foramen oval. Así" en el resto de la vida embrionaria fetal" la sangre cursa desde el atrio derec,o al atrio izquierdo" pasando por dos aperturas escalonadas* el foramen oval" abierto en la porción inferior del atrio derec,o el foramen secundum abierto en la porción superior del atrio izquierdo. +a disposición oblicua de esta comunicación permite que al nacimiento" producto del aumento de presión del
Cora/$# '!br$# d' 3
atrio izquierdo" el septum primum se adose al
&'!a#a&
septum secundum sirviendo como una válvula que cierra al foramen oval.
El defecto de cierre del tabique interatrial representa la anomalía cardíaca más com'n" afectando con maor frecuencia a fetos de se#o femenino. Esta situación puede generarse en casos de la e#istencia de un gran ostium secundum o por el desarrollo insuficiente del septum secundum. El efecto neto de esta comunicación anormal es el establecimiento de un flu$o intracardíaco de izquierda a derec,a.
Tabca!'#to "'#trcu(ar acia finales de la cuarta semana a medida que avanza la separación de los atrios" desde el piso del ventrículo primitivo comienza a proectarse un espolón muscular" el tabique interventricular" que crece ,acia arriba" en dirección a las almo,adillas endocárdicas que están en proceso de fusión para formar el septum intermedio2. +a formación del tabique interventricular parece depender del desarrollo crecimiento de las paredes de los ventrículos derec,o e izquierdo" que se apro#iman se aponen uno a otro. acia mediados de la séptima semana" el septum ventricular cesa su crecimiento de$ando un espacio entre él el septum intermedio" el foramen interventricular" que permite la comunicación
entre ambos ventrículos. Esta comunicación generada por el foramen interventricular es importante a que permite mantener" en esta etapa del desarrollo del corazón" al ventrículo izquierdo formando parte del flu$o
Cora/$#
'!br$#
d' 3 &'!a#a&
sanguíneo ventricular. +a actividad del ventrículo izquierdo" en esta etapa del desarrollo" impulsa sangre" a través del orificio interventricular" ,acia bulbo cardiaco el tronco arterioso. El desarrollo ulterior del tabique tronco conal permite separar la aorta del tronco pulmonar? quedando comunicada la aorta con el ventrículo izquierdo el tronco pulmonar con el ventrículo derec,o. El proceso de cierre del foramen interventricular está concatenado con el tabicamiento tronco conal" de modo que lo analizaremos con ese proceso. El defecto del tabique interventricular es una anomalía que afecta más a fetos de se#o masculino" comprometiendo generalmente a la porción membranosa del tabique. (ependiendo de la magnitud de la comunicación" puede e#istir una importante derivación sanguínea de izquierda a derec,a. 4abicamiento del bulbo arterioso del cono arterial acia mediados de la quinta semana aparecen a lo largo
de la pared del bulbo cardíaco
unos
engrosamientos subendocárdicos" los rodetes tronco conales derec,o e izquierdo" que crecen se apro#iman uno a otro. Estos rebordes derivan en gran parte del mesénquima de las crestas neurales.
Cora/$# '!br$# d' *+ día&
+as células de las crestas neurales migran a través de los arcos
faríngeos
se
establecen
en
el
te$ido
subendocárdico del bulbo cardíaco. +as crestas tronco conales ,acen eminencias ,acia el lumen del bulbo" soportando la presión del flu$o sanguíneo. +a presión sanguínea en el interior del bulbo cardíaco parece ser determinante para que los rebordes tronco conales al crecer apro#imarse" e#perimenten un movimiento de torsión a los largo de la pared bulbar.
Cora/$# '!br$#
d'
+
&'!a#a& (e modo que gradualmente el tabique tronco conal adopta una disposición espiralada" con un giro de 1- ,acia arriba ,acia la izquierda? fenómeno que e#plica la disposición enrollada que adquieren la aorta el tronco pulmonar en el adulto. El proceso de cierre del tabique tronco conal comienza en la parte distal del bulbo cardíaco tronco arterioso2 desde allí se e#tiende superior e inferiormente.
Cora/$# '!br$# d' 4 &'!a#a& Este tabicamiento" a nivel de la aorta" se desarrolla entre los arcos I<
(urante el desarrollo del tabicamiento del tronco arterioso aparecen dos tubérculos endocárdicos" uno anterior otro posterior" que se alternan con los rodetes tronco conales derec,o e izquierdo. Al terminar el proceso de tabicamiento aórtico pulmonar estos tubérculos dan origen a las válvulas semilunares. Esta disposición ,ace que la denominación lógica por o#to5'#a2 de estas válvulas sea* valva anterior" derec,a e izquierda para la semilunar pulmonar ? valva derec,a" izquierda posterior para semilunar aórtica. !or sobre las valvas aórticas derec,a e izquierda se abocan las arterias coronarias que" generadas tempranamente" irrigan al corazón. +os defectos del tabique aórticoDpulmonar son raros pueden generar variadas anomalías como la persistencia del tronco arterioso la transposición de los grandes vasos? patología esta 'ltima donde el ventrículo derec,o se conecta con la arteria aorta mientras que el izquierdo lo ,ace con la arteria pulmonar. +as ",("u(a& d'( cora/$# o ",("u(a& cardíaca& se encuentran en los conductos de salida de las cuatro cavidades del corazón" donde cumplen la función de impedir que la sangre flua en dirección contraria"1 lo cual se consigue al mantener aislado el flu$o sanguíneo por un instante en alguna de las cuatro cavidades. /on las diferentes contracciones del corazón" sus cuatro cavidades también se contraen en una secuencia determinada para poder bombear la sangre en una dirección. in las válvulas" la sangre volvería a la cavidad después de la contracción" con lo cual el corazón no cumpliría su propósito de irrigar sangre al resto del cuerpo +as válvulas cardiacas son cuatro se clasifican en dos grupos*
-,("u(a& atro"'#trcu(ar'&
las
cuales
reciben
cuerdas
tendinosas
ancladas
directamente a las paredes del ventrículo derec,o. 1(el m'sculo papilar septal o interno sale de forma independiente el m'sculo papilar del cono arterial o de +us,Ca" que contribue a delimitar el infundíbulo o cono arterial" conducto por el que circula la sangre desde ese ventrículo derec,o ,asta la arteria pulmonar.
-,("u(a& &'!(u#ar'& 1. -,("u(a &5!od'a a$rtca* impide que la sangre retorne desde la aorta al ventrículo izquierdo. Está formada por tres membranas" dos anteriores una posterior" con una morfología similar a la de un nido de golondrina. Esta válvula se ubica entre el ventrículo izquierdo la arteria aorta.B
%. -,("u(a pu(!o#ar * impide que la sangre retorne del conducto pulmonar al ventrículo derec,o. Está formada por tres membranas" dos posteriores una anterior" aseme$ándose también con un nido de golondrina. Esta se
ubica en la abertura situada en el ventrículo derec,o por el cual sale el tronco pulmonar .B
1. Endocardio
11. <álvula mitral
%. 3iocardio
1%. <álvula aórtica
B. Epicardio
1B. <álvula pulmonar
G. !ericardio
1G. <álvula tric'spide
&. /ámaras cardiacas
1&. Arteria aorta
F. Aurícula derec,a
1F. Arteria pulmonar
J. Aurícula izquierda
1J.
-.
1-.
9.
19.
1. <álvulas cardiacas
