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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA 18

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XXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia

Jo aq uí n Gu ill erm o G óm ez Dá vi la Coordinador del Departamento de Ginecología y O bstetricia bstetricia Facultad de Medicina

Com ité organizador organizador Jes ús Da vi d Ga rri do G ut ié rre z Sergio A. Cue rvo Vergara María Isabel Sepúlveda Arroyave Sandra Janneth Janneth Lozano Mosquera Diana Lucia Mu ñoz Perez Giovanna Andrea Gutiérrez Gallego

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Contenido


ISBN: 978-958-8790-44-2 Dep artamento de Ginecología Ginecología Editores:

Medicina fetal y urgencias obstétricas Visión actual de la restricción del crecimiento intraute







































Alto riesgo obstétrico Recomendaciones y tratamiento farmacológico en desor denes tiroideos en el embarazo Ca

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Gineoncología y Uroginecología Tratamiento de la paciente con mastalgia C

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Diagnóstico de la enfermedad vulvar premaligna y maligna Tromboprofilaxis en el embarazo. ¿Cuándo y por qué¿ ¿A quién y cómo¿

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Prólogo

Ginecología y Endrocrinología O CQ ^ ^

Enfoque diagnós tico de la amenorrea J o r g e A r i s t iz iz á b a i . D u q u e

Sexualidad en la mujer postmenopausica W

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Pineda

JLa mujer, cultural e históricamente, ha sido el eje de las civilizaciones, de las diferentes socie dades y es sin duda el pilar fundamental en la conformación y la dinámica familiar. A la vez ha sido víctima de marginación, la violencia y







































la mujer sea lo más global posible y eso es lo que intentamos plasmar en nuestras memorias: la necesidad de una atención organizada en la cual contemos con los abordajes más importan tes y actualizados desde las diferentes áreas del conocimiento en torno a nuestro objetivo fun damental. Todo propende a lo esencial, el mejo ramiento continúo de la salud de la mujer. Es por este motivo que año tras año desde hace 20, los residentes de Ginecología y Obste tricia de la Universidad de Antioquia, organizan este curso de actualización con miras a que el personal asistencial, tanto especialistas, médi cos generales, enfermeras y estudiantes de las diferentes universidades tengan la oportunidad







































Visión actual de la restricción del crecimiento intrauterino intrauterino (r c i u )

A r t u r o C a r d o n a O s p i n a Coordinador académico di. la unidad materno fetal de: la Clínica del ec ó l o g o y Obs tetra de la Universidad de Prado, G i n ec de Antioquia, Mede-

L.IÍN, Colombia. Especialista en Medicina Fetal (Fetólogo)

FEFUS, Bra

sil. Miembro activo de FECOLSOG, A S A G I O , F E C O P E N , A S A P E R .









































Visión actual de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

gicas; y enfermedades a mediano y largo plazo como trastornos en el desarrollo neurológico, parálisis cerebral y problemas de aprendi

orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, re tardo mental).







































) XXí XXí Curso de Actuali zación en Ginecología y Obstetricia

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Visión actual de la restricción del c recimiento intrauterino (RCIU) U)







































XXI Curso de Actualización en Ginec ología y Obstetricia

Visión actual de la restricción del c recimiento intrauterino (RCIU) U)













































































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Complicaciones de la gestación monocorial- transfusión feto-fetal



























































































































































































































































































































































































































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Toxoplasmosis y embarazo

XXI Curso de Actualización en Ginecolog ía y Obstetricia

Figura 1. Algoritmo diagnostico.

Prevención Recomendar las normas higiénicas y de salud culinaria es prác ticamente el único aspecto consensuado en todo lo que respecta a la prevención de la toxoplasmosis y embarazo. Se aconseja un lava do de manos estricto, con sumo de carnes bien cocidas, consumo de frutas y verduras verduras bien lavadas, evitar durante la gestación trabajos

Paciente sin previa determinación de inmunidad

Prueba de IgG anti - toxoplasma







































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XXI Curso de A ctualización ctualización en Ginecología y Obstetricia

Uh Lecturas recomendadas 1.

Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma Toxoplasma gondii infection during pregnancy. pregnancy. Clinical infectious disea ses: an official publication of the Infectious Diseases Socie ty o f America. 20 08 Aug 1 5;47(4) :554—66.

2.

Fonseca AL, Silva RA, Fux B, Madu reira AP, AP, Sousa FFD. Epi demiologic aspects of toxoplasmosis and evaluation of its seroprevalence in pregnant women. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2012;45(3):357-64.

3.

Gómez JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortés J, Mon toya J, et al. Guía de práctica clínica para toxoplasm osis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medici na y Laboratorio. 200 9;533 —48.

Diagnóstico Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto ¿Más de lo mismo?

G l a d í s A d r i a n a V é l e z Á l v a r e z Ginfcoobsíutra Universida de Antioquia • Grupo

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Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto ¿Más de lo mismo?

Prevención de la hemorragia posparto Después de parto vaginal, la oxitocina sigue siendo el medi camento de elección para la prevención de la hemorragia posparto (3). La dosis es de 5 ó 10 Unidades por vía intramuscular, de acuer do a la presentación que se tenga disponible. Si existe un acceso venoso permeable, se puede usar la misma dosis, en infusión lenta

sárea, mas no en aquellas que tuvieron un parto vaginal. Igualmen te, el análisis agrupado de tres de los estudios, mostró una reduc ción del riesgo de hemorragia posparto en las mujeres sometidas a cesárea que recibieron carbetocina (RR 0.55; IC 95%: 0.31 a 0.95). Sin embargo, este resultado tiene valor limitado por el número y riesgo de de selección de los estudios (5). Los autores concluyeron que se requieren más estudios para validar estos resultados.







































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XXI Curso de Actualización Actualización en en Ginecología Ginecología y Obstetricia Obstetricia

Una vez se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se debe activar el protocolo de atención que la GAI recomendó llamar “Código Rojo Obstétrico”, el cual incluye acciones en cuatro áreas de intervención que se deben desarrollar de manera simultánea: comunicación, resucitación, monitoreo e investigación y control de la causa del sangrado. Cada uno de los miembros del equipo debe conocer sus res ponsabilidades, ponsabilidades, las cuales deben estar asignadas previamente. •

Evalua Evaluarr siste sistema ma cardio cardio-re -respi spirat ratori orioo y admini administr strar ar oxí oxí geno suplementario con máscara con bolsa reservorio, mínimo a 10 Its por minuto. En ausencia de máscara, suministrar oxígeno con cánula nasal a 3 Its por minu to o sistema venturi al 35-50%. El objetivo es mantener oximetría de pulso por encima del 95%.

Diagnóstico y manejo d e la hemorragia posparto ¿Más de lo mismo?

Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al laboratorio y activar el sistema de referencia. La ad ministración de los hemo-componentes debe ser guiada por la clínica. En caso de choque grave, se recomienda iniciar con sangre tipo “O negativo” y/o y/o sangre sangre especí fica sin pruebas cruzadas, hasta que la sangre específica con pruebas cruzadas esté disponible. Llevar un registro de los líquidos y medicamentos ad ministrados, los procedimientos realizados y los signos vitales; idealmente en formato preestablecido. Mantener informada a la familia Se debe realizar simultáneamente el diagnóstico y tratamien to de la causa del sangrado. El 70% de los casos serán por atonía,







































Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto ¿Más de lo mismo?

punto, es necesario insistir en que el uso de los derivados del ergot está claramente contraindicado en las mujeres con antecedentes de hipertensión. Si bien decíamos que en la prevención no es útil, existe evi dencia de la utilidad del ácido tranexámico en el manejo de la he morragia posparto. Un ensayo clínico aleatorio con 144 mujeres, mostró una reducción estadísticamente significativa de la pérdida de sangre y la duración de la hemorragia en el grupo de mujeres que recibió ácido tranexámico (7). Tanto la guía de la OMS como la GAI recomiendan usarlo cuando la oxitocina u otros medica mentos fallan en el control de la hemorragia posparto o cuando

posparto, la realización de simulacros como estrategia de entrena miento , el re-entrenamie nto de los proveedores y la importancia de realizar seguimiento a indicadores clave como el manejo activo del alumbramiento. En resumen, la evidencia actual muestra que para prevenir la mortalidad y morbilidad por hemorragia posparto es necesario seguir h aciendo lo mi smo, pero m ás y mejor.

Referencias 1.

World World Health Organization. WH O recommendations for the















































































Traumatismo en la gestante: evaluación y manejo integral del binomio







































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Traumatismo en la gestante-, evaluación y manejo integral del binomio







































































































































































































































































































































































































































































































Diagnósti co y manejo de la preeclampsi a - e clampsia

XXI Curso de Actualización Actualización en Ginecología y Obstetricia

la hipoventilación durante el episodio convulsivo). Los cuidados siempre deben ir encaminados a prevenir la hipoxia, acidosis y el trauma, manejar la hipertensión grave si está presente, prevenir la recurrencia y determinar la vía del parto, ya que el tratamiento definitivo es el parto, sin considerar la edad gestacional, dado que se disminuye el riesgo de complicaciones por la enfermedad. El medicamento de elección es el sulfato de magnesio, por que ha mostrado disminuir la tasa de convulsiones recurrentes a la mitad (RR 0.44, 95% IC 0.32 - 0.51) y la tasa tasa de muerte materna en un tercio tercio (RR 0.62, 95%IC 0.39 - 0.99), además es un medicamento medicamento de bajo costo y fácil administración, y tiene la ventaja de producir

estrechamente el estado clínico de las pacientes, tengan presente los reflejos osteotendinosos (patelar), frecuencias respiratorias ma yores de 12 por minuto y un gasto urinario mayor 0.5 ml/kg/min. Si se presenta intoxicación por sulfato de magnesio, debe manejar se con gluconato de calcio 1 gramo intravenoso, (tablaó). Se debe recordar que su uso está contraindicado en mujeres con miastenia gravis, dado que puede precipitar crisis severa. Tabla 6. Efectos asociados con niveles séricos de sulfato de magnesio Efect o

Nivel sérico (mEq/L)







































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La eclampsia se considera una contraindicación absoluta para el manejo expectante. Luego de estabilizar la paciente, se debe determinar la vía del parto, ya que eclampsia no es igual a cesá rea. Se debe considerar la edad gestacional, el índice de Bishop y la condición fetal. Se recomienda cesárea en embarazos menores de 30 semanas, pacientes sin trabajo de parto y Bishop desfavorable. En general menos de un tercio de las mujeres con eclampsia lejos del término (< 32 semanas), con cérvix desfavorable y sin trabajo de parto, tendrán parto vaginal, y por lo tanto en este contexto la cesárea es una opción razonable. Luego del parto las pacientes deben tener monitoreo conti

Diagnóstico y manejo de la preeclampsia - eclampsia

Lecturas Lecturas recom endadas Boletín del observatorio en salud. Actualidad en salud. So bre la mortalidad materna en Colombia: evaluación y situa ción actual. 2012, 5 (2): (2): 1 - 7 Duley L. The global impact of preeclampsia and eclampsia. Semin perinatol. 2009; 33: 130 - 137 Duley,L, Matar, HE, Almerie, MQ, Hall, DR. Alternative magnesium sulphate regimens regimens for women w ith pre-eclamp sia and eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD007388 Ganzevoort W, Sibai BM. Temporising versus interventio nist management (preterm and term). Obstet Gynecol.







































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Síndrome de dificultad respiratoria agudo durante la gestación (sdra )

Ja d e r G ó m e z G a l l e g o Gineco-obstetra • Universidad de Antioquia







































Síndrome de dificultad respiratoria agudo durante la gestación

Recientemente se publicó la definición de Berlín que tiene como objetivos usar los nuevos datos epidemiológicos, fisiológicos y de los trabajos de investigación aleatorizados y corregir algunas de las limitaciones de los anteriores criterios diagnósticos propues tos en el año 1.992 por la American European Consensus Confe rence (AECC): •

No defi definen nen el conce concepto pto de agu agudo do..

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Hay confu confusi sión ón entr entree los los térmi términos nos SDRA SDRA y LP LPA.

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Existe Existe una una pobr pobree confi confiabi abili lidad dad inter inter obse observa rvador dor en la interpretación de la radiografía de tórax, de la presión en cuña de la arteria pulmonar y de la evaluación clíni

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noxa clínica conocida; la evidencia de opacidades bila terales en relación con edema pulmonar, no completa mente explicadas por derrames, colapso pulmonar lo bar o nodulos en la radiografía del tórax o la tomografía computadorizada. •

Fall Fallaa respir respirato atoria ria no no completament completamentee expli explicad cadaa por por la la presencia de una falla cardiaca o sobrecarga hídrica. Si la paciente no tiene ningún factor de riesgo, se necesita una evaluación objetiva para excluir el edema edema hidrostático (por ejemplo: una ecocardiografía).







































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XXI Curso d e Actualización en Ginecología y Obstetricia

Síndrom e de dificultad respiratoria agudo durante la gesta ción (s d r a )

mórbida por ejemplo) que enmascara la presencia de una gesta ción, o porque la paciente no le ha contado a su familia sobre su condición.

Causas específicas de SDRA durante el embarazo:

Diagnósticos diferenciales: Exacerbaciones agudas del asma, embolismo de líquido amniótico, neumonía por aspiración, des compensación de una patología cardiaca, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, edema pulmonar inducido por tocolíticos, embolismo venoso aéreo.

Alrededor del 20-30% de las pacientes asmáticas sufren un empeoramiento de su enfermedad durante el embarazo y hasta el 18% consultan a los servicios de urgencias. El manejo es el mismo que para las pacientes no gestantes: administrar broncodilatadores inhalados, corticosteroides sistémicos y suplementar oxígeno.

La tabla No 1 ilustra otras condiciones que pueden llevar a un SDRA y sus respectivas incidencias.

Se debe evitar el uso de adrenalina (causa vasoconstricción de las arterias uterinas). Al interpretar los gases arteriales tenga en cuenta la alcalosis respiratoria de la gestante y recuerde que el

1. Exacerbación aguda de asma:









































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S í n d r o m e de dificultad respiratoria agudo durante la gestación (s d r a )







































Síndrome de dificultad respiratoria respiratoria agudo durante la gestación (s d r a )

El manejo en el posparto incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (reducen la poscarga), beta bloqueadores (reducen la mortalidad) y amlodipino (reduce tasas

sión adecuada del oxígeno y el dióxido de carbono. Se presenta en el 0.05% de los embarazos de bajo riesgo y en alrededor del 2.9% de los embarazos complicados por preeclampsia (el 70-80% de los







































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Síndrome de dificultad respiratoria agudo durante la gestación (s d r a )

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El edema pulmonar sucede cuando los líquidos trasudan desde los capilares pulmonares a los espacios alveolares. Esto es el resultado del des-

Se deben solicitar solicitar exámenes de laboratorio laboratorio como h emoleucograma completo, electrolitos séricos y estudios de función renal. Ya que el embarazo es considerado un estado de hiper coagulabilidad,







































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íromboprofilaxis en el embarazo. ¿Cuándo y por qué? ¿A quién y cómo?

Epidemiología: ¿Por qué?

Los ETE, pueden ocurrir con la misma frecuencia en cualquier trimestre de la gestación, pero es quizás en el puerperio donde el riesgo acumulado por día es mayor, como lo soporta el comporta miento en Antioquia. En el RU se han identificado en el 70% de las MM factores de riesgo, y aunque tradicionalmente se ha consi derado el parto por cesárea como uno de ellos, 55% de las muertes ocurrieron después de un parto vaginal. En Antioquia esto sucedió en el 60%.

Los datos más confiables de mortalidad materna (MM) por esta causa son del Reino Unido (RU) y de allí provienen la mayoría de las recomendaciones. Ha sido un aprendizaje a partir de sus ca sos y se sustentan con la mejor evidencia disponible al respecto. En

En un estudio de casos y controles Noruego se encontró que el 96% de los ETE en el postparto se presentaron en las primeras seis semanas, 5.7% en la semana 5 y 3% en la semana 6. En el Reino Unido, 15 de 36 muertes maternas ocurrieron en las quinta y sexta

hemostáticos del embarazo y el puerperio. Sólo a partir de la úl tima década ha cobrado importancia académica y epidemiológica considerar la gestación y el puerperio, dentro de guías específicas de atención de la prevención y tratamiento de las complicaciones tromboembólicas, pues tradicionalmente ha sido un tema ignora do o minimizado en la práctica obstétrica.







































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(II, VII, VIII, IX, XII, von Willebrand, fibrinógeno) y algunos anti coagulantes naturales disminuyen desde muy temprano en la ges tación (proteína s), así como la actividad fibrinolítica (incrementa el inhibidor del activador del plasminógeno). Otros marcadores del estado de hipercoagulabilidad comprenden el aumento de los complejos trombina-antitrombina, fragmentos de la protrombina, niveles elevados elevados de dímero dímero D. D urante el parto se intensifica la ac tividad hemostática para proteger a la gestante de la hemorragia y obviamente se produce daño endotelial durante el parto, por todas estas razones el riesgo en el puerperio es tan considerable.

Enfoque: ¿A quién y cuándo?

Tromboprofilaxis en el embarazo. ¿Cuándo y por qué? ¿A quién y cómo?

De acuerdo a las respuestas de las preguntas anteriores y pre sencia de factores de riesgo, se debe estratificar el riesgo de la pa ciente de presentar un evento tromboembólico tanto en el emba razo como en el puerperio de la siguiente forma: Alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo. Esta valoración debe realizarse siempre, en los controles prenatales, durante las hospitalizaciones y en el postparto, dado que se pueden presentar eventos concurrentes en todos los periodos. La profilaxis debería iniciarse desde el primer trimestre. Las tablas 3 y 4 muestra n este aspecto.

Algunas consideraciones especiales: •No está recomendado la tamización rutinaria para trombo-







































■) XXI Curso de Actualización i zación en Ginecología y Obstetricia Obstetricia

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Tromboprofilaxis en el embarazo. ¿Cuando y por qué? ¿A quién y cómo?

1

factores se debe considerar extender la profilaxis hasta seis semanas. •

•

Cuando Cuando una una emba embaraz razada ada tuvo tuvo antecedent antecedentee de de ETE, ETE, es in cierta su recurrencia. Por esto es impor tante estratificar su riesgo y de acuerdo a este definir una conducta preventi va, e idealmente de forma antenatal definir si se trató de una trom bofilia adquirida o heredada (Tabla 3 y 4). Las Las gestan gestantes tes con con antece antecedent dentee de ETE y tromb trombofi ofili lia, a, concongénita o adquirida (p.e síndrome antifosfolípido -SAF-), deben recibir dosis altas profilácticas (ver tabla 5) y man tenerse esta por lo menos 6 semanas postparto. Sin em

Las dosis profilácticas de HBPM deberían iniciarse des pués de 4 horas postparto o cesárea ó 4 horas después de remover el catéter epidural. epidural. En las mujeres con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, la profilaxis debería realizarse con heparina no fraccionada o medias de compresión graduadas. graduadas. Se debe recordar que la pérdida pérdida sanguínea excesiva y la transfu  sión son factores de riesgo considerables para ETE. A todas las mujeres a las que se les realice cesárea de emergencia (independientemente si hay otros factores de riesgo presentes), o cesárea electiva más un factor








































riesgo riesgo de hemorragia prácticamen te haya desaparecido, desaparecido, usualmente esto sucede entre 5 y 7 días postparto. Tanto la warfarina como las heparinas son seguras du rante la lactancia.

¿Cuáles agentes usar para la tromboprofilaxis? Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agen tes de elección para la profilaxis, son tan eficaces y más seguras que la heparina no fraccionada. Las dosis deben calcularse con base en el peso. En algunos centros se indica fraccionar la dosis requerida en dos aplicaciones cuando el peso de la mujer es superior a 90 Kg.


aprobado para la prevención de ETE después de cirugía ortopédica mayor, no están aprobados para usarlos en el embarazo y no existe aún experiencia al respecto. Por lo tanto deben evitarse. Las medias de gradiente de compresión no tienen tan buena evidencia en su uso profiláctico en la gestación como las HBPM, las guías del Reino Unido, las consideran de forma tangencial. La Aso ciación Americana del Tórax recomienda su uso en las siguientes circunstancias tanto para el embarazo como el puerperio: •

Pacien Pacientes tes hospit hospitali alizada zadass que que tienen tienen contrain contraindica dicació ciónn para usar HBPM.







































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Tromboprofiiaxis en el embarazo. ¿Cuándo y por qué? ¿A quién y cómo?














































































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Amenaza Amenaza de parto prematuro

1

(SDR), displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, he morragia intraventricular (HIV), retinopatía y sepsis. La morbili

examen vaginal. Es importante tener en cuenta que sólo una pro porción de pacientes sintomáticas tendrán un parto prematuro (8







































Amenaza Amenaza de parto prematuro

La decisión de usar uno u otro medicamento depende de fac tores como la edad gestacional, antecedentes de la paciente, efectos

Betamiméticos Actúan como agonistas de los receptores beta-adrenérgicos,

























































































































































































































































































































































































































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XXI Curso c)c Aclualí/.acion un Ginecología y Obstetr icia

TBC pulmonar durante el embarazo

multiresistente. Cuando la baciloscopia persiste positiva al sexto mes se trata de un fracaso. Se habla de recaída o reactivación, cuando un paciente que cumplió criterios de curación bacteriológi ca en cualquier esquema reaparece sintomático y con bacteriología positiva. Tabla 3. Tratamiento de categoría I (Programa Nacional de Tuberculosis)

Peso en Kg Primera Fase 2 meses/48 dosis Diaria Número de tableta combinada

Segunda Fase 4 meses/54 dosis Tres veces por semana Número de tableta combinada

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150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg

150 mg + 150 mg

30-3 7 Kg

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38-54 Kg

3

3

sobre todas las poblaciones de bacilos. Inhibe la síntesis de ADN micobactenano al inactivar la polimerasa ARN. Puede generar púr pura trombocitopénica, hepatitis o ictericia colestásica. Pirazinamida (Z): tabletas de 500 mg; su dosis es de 25 mg/ kg/día. Es bactericida para los gérmenes intracelulares, los cuales jue gan un papel im po rta nt e en las recaíd as. In terf ier e con el me  tabolismo de la nicotinamida y se transforma en el hígado en una sustancia activa, el ácido pirazinoico. Puede producir artralgias por aumento del ácido úrico, y raramente toxicidad hepática. Estreptomicina (S): ampollas de 1 g para aplicación IM, su do

sis es de 15 mg/kg. Es fundamental contra las poblaciones extrace lulares de multiplicación rápida; interfiere con la síntesis proteica. Genera toxicidad a nivel del nervio nervio acústico (vértigo (vértigo y disminución de la agudeza auditiva) y renal en enfermedad renal previa.








































asociación al VIH, las drogodependencias y las cepas resistentes al tratamiento convencional. La forma de presentación de la TBC en la gestante, y el abordaje para el diagnóstico es similar a la del resto de los pacientes. Ante la sospecha de TBC pulmonar durante la gestación o antecedente de un contacto bacilífero, se solicitarán una radiogra fía de tórax y una PPD. Si la radiografía de tórax es normal y la PPD es negativa, se considera a la paciente no infectada. Ahora, si la radiografía radiografía de tórax es patológica patológica (indepen dientemente del re sultado de la prueba de la tuberculina) o si la radiografía de tórax es normal y la prueba de la tuberculina es positiva, se realizarán 3

ción hasta seis meses. La vacunación con BCG debe postergarse hasta pasada la quimioprevención. TBC neonatal: la bacilemia tuberculosa puede infectar la placenta, pero solo en algunas de estas pacientes el feto queda in fectado, presentándose la TBC congénita; este término también se aplica a los recién nacidos que quedan infectados por aspiración de secreciones infectadas en el momento del parto; cada vía de in fección contribuye con el 50% de los casos. La clínica de la TBC congénita es la de una sepsis tardía, y se debe sospechar ante la ausencia de respuesta a antibioterapia agresiva y la presencia de cultivos negativos para otras infecciones.







































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' XXi Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia

manejo de la TBC; además le da preponderancia al tratamiento de la infección tuberculosa latente. El VIH ataca selectivamente los linfocitos CD4, principal barrera protectora contra el bacilo tuber culoso; por tanto, el VIH es el factor de riesgo riesgo más im portante para que una infección latente tuberculosa se convierta en enfermedad: en personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TBC es de 5 a 10 % por toda la vida; en pacientes con VIH, el riesgo es del 10 % por año de vida. Existe interacción entre la R y ciertos antiretrovirales; guías previas de los CDC señalaban una contraindicación para la admi nistración de R con inhibidores de proteasas y con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa ya que al ser la R un potente


Lecturas recomendadas 1.

Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia. Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Actualización junio de 2009.

2.

American Thoraci c Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Infection Disease Society of America (IDSA): Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-662.

3.

Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Ministerio de la Protección Social. Programa de Apoyo a la Re forma de Salud. Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Investigaciones Públicas. En: Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Números 3-4, páginas 145-194.







































Interrupción Voluntaria del Embarazo IVE en Colombia, impacto de la sentencia C355/2006

Ju an G u i l l e r

mo

Lo n d o ñ o C a r d o n a

G i n e c o - o b s t e t r a , p r o f e s o r d e l d e p ar ar t a m e n t o F a c u l t a d d e M e d i c i n a U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a

Introducción







































Interrupción Volunt Voluntaria aria del Embarazo Embarazo IVE IVE en en Colomb ia, im impacto pacto de la la sseentencia ntenc ia C3 55 /20 06

cuando con el consentimiento de la mujer se realice en cualquiera de las tres siguientes situaciones: cuando la continuación del embara zo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico y cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sexual sin cons entimiento, abusivo abusivo o de inseminación artificial artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentida, o de incesto. Las normas demandadas violaban el derecho a la dignidad, la autonomía reproductiva y al libre desarrollo de la personalidad, vulneraba el derecho a la igualdad, la libre determinación, a la vida, a la salud y a la integridad, y a las obligaciones del derecho interna cional de los derechos humanos. La Corte Constitucional dejó plasmados los argumentos jurí dicos provenientes del derecho constitucional interno, del derecho

de profesionales de la salud, las EPS, ESE y IPS en relación con la sentencia y los derechos de las mujeres, y las prohibiciones para las mismas entidades y profesionales. La corte es clara cuando dispuso que «para la inmediata apli cación de la Sentencia C-355 de 2006 no era necesaria una regla mentación». Sin embargo, el Ministerio de la Protección Social la reglamentó a través del Decreto 4444 de 2006; allí estableció nor mas relativas a la prestación del servicio, como el campo de apli cación, la disponibilidad de los servicios en todas las instituciones que estuvieran habilitadas habilitadas para tal fin y la la prohibición de imp o sición de barreras administrativas que postergarían la prestación del servicio. servicio. Posteriormente, y fundamentad o en este decreto, el Ministerio adoptó la Norma Técnica para la atención de la Inte rrupción Voluntaria del Embarazo por medio de la Resolución 490 5 de diciembre de 2006. La Norma definió bajo cuáles códigos se re









































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XXI Curso (Je Aclunlización en Ginec Ginecología ología y Obsleliici

Interrupción Voluntaria del Embaraz o IVE en Colombi a, impac to de la sentencia C355/2006







































XXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstelr

Interrupción Voluntaria del Embarazo IVE en Colombia, impacto de la sentencia C355/2006







































Interrupción Voluntaria Voluntaria del Embarazo IVE IVE en Colombia, impacto de la sentencia C35 5/20 06







































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XXI XXI Curso de Actualización Actualización en Ginecología Ginecología y Obstetricia

Tratamiento de la paciente con mastalgia

U ' ellas como leve-moderada. Cuando la mastalgia ocurre en muje res que toman anticonceptivos orales, a menudo se resuelve con la terapia continuada después de unos pocos ciclos. En caso de pre sentar dolor intenso que no se resuelve, podría probarse una dosis más baja o una presentación diferente. Si esto no es efectivo, se debe considerar cambiar a métodos alternativos de control de la natalidad. Un estudio multi-institucional encontró que las muje res que recibieron progesterona de acción prolongada parenteral (Depo-medroxiprogesterona) como método de anticoncepción, in formaron una reducción significativa del dolor mamario, con res pecto al grupo control. (29) (30)

Progestágenos La Progesterona tópica aplicada localmente a la mama ha sido

indeseables. Una alternativa es el uso tópico de anti-inflamatorios, evaluado evaluado en un estudio aleatorizado prospectivo, ciego, controlado con placebo en 108 mujeres con mastalgia cíclica y mastalgia no cí clica; el grupo grupo de tratamie nto recibió diclofenac (Voltaren Emulgel) Emulgel) tres veces por día durante 6 meses. Comparado contra placebo, de mostró significativa mejoría del dolor con efectos secundarios mí nimos. Es una alternativa razonable a un analgésico sistémico(33).

El tamoxifeno Dos ensayos clínicos encontra ron al tamoxifeno superior al pla pla cebo en mujeres premenopáusicas con mastalgia cíclica y no cíclica. El tamoxifeno, a dosis de 20 mg diarios alivió el dolor en el 71% de los pacientes en 3 meses de tratamiento, en comparación con el 38% de los que recibieron placebo. 10 mg diarios de Tamoxifen








































Danazol Dos ensayos clínicos compararon el danazol con placebo en mujeres premenopáusicas con m astalgia cíclica cíclica y un tercer estudio de 3 brazos comparó el tamoxifeno con danazol y con placebo. En el primero de ellos, un estudio doble ciego aleatorizado, compara ron danazol 200 mg/día con placebo en 28 mujeres con mastal gia cíclica. El cruzamiento ocurrió a los 3 meses. Las puntuacio nes medias de dolor mostraron mejoría significativa con danazol. En el segundo estudio se utilizó danazol 200 mg/día solamente en la fase lútea del ciclo. 100 mujeres se asignaron al azar a uno de los brazos y fueron seguidas durante 3 ciclos menstruales. El danazol fue encontrado eficaz para reducir el dolor sin ningún

placebo. placebo. El primero, encontró que la bromocriptina redujo el dolor y la nodularidad después de 3 meses de tratamiento. Hubo una reducción del 40% en las puntuaciones medias lineales analógicos para el dolor. Los efectos secundarios fueron experimentados por 40% de los pacientes que tomaban el fármaco, como náuseas, ma reo, reo, hipo tensión postural y dolor de cabeza. cabeza. En el segundo ensayo se analizaron 187 mujeres preme nopáusicas con mastalgia cíclica. Ambos brazos, Bromocriptina y placebo, mostraron una mejoría significativa en el dolor de las mamas, pero la bromocriptina fue más eficaz, con una reducción absoluta del 45% en la puntuación de la escala analóga de dolor. Los efectos secundarios de la la bromocriptina fueron náuseas (32% ),








































Los AINES son la primera línea de manejo farmacológico de la mastalgia; el uso tópico de ellos, tales como diclofenac gel al 2%, deben ser considerados una alternativa.

10.

Plu-Bureau G, Thalabard JC, Sitruck-Ware Sitruck-Ware R, Asselain B, Mauvains-Jarvis P. Cyclical mastalgia as a marker of breast cancer susceptibility: results of a case-control study among French French women. Br J Cancer Cancer 1992 ;65(6):945-9.

Otras opciones farmacológicas como Tamoxifen 10 mg al día, o Danazol 200 mg diarios, deben ser considerados cuando los tratamientos de primera línea son ineficaces. La bromocriptina es una alternativa, pero dados sus efectos adversos es poco utilizada.

11.

Goodwin PJ, DeBoer G, Clark RM, Catto n P, P, Redwood S, Hood N, et al. Cyclical mastopathy and premenopausal breast cancer risk. Breast Cancer Res Treat 1994;33:63-73.

12.

Khan SA, SA, Apkarian AV Mastalgia and breast cancer: cancer: a pro tective tective association^ association^ Cancer D etect Prev Prev 200 2;26:19 2-6.









































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Diagnóstico de la enfermedad vulvar premaligna y maligna maligna










































Diagnóstico de la enfermedad vulvar premaligna y maligna







































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XXI Curso de Actualización en Ginecología y Obsletúcb

Diagnóstico de la enfermedad v ulvar premaligna y maligna



















































































































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de Actualización en Ginecología y Obs lucia

Tratamiento del cáncer de ovario avanzado



























































































































































































































































































































































































































XXI Curso de Aduafeación en Ginecología y Obstetricia

Manejo quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos: Mallas vs. Manejo convencional

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años, defecto anterior y apical, experiencia del cirujano, además de dar un mejor resultado anatómico con respecto a las técnicas convencionales. (6) Recientemente ha surgido preocupación con respecto a la seguridad de la aplicación transvaginal de estos mate riales, con tasas de erosión que van desde 3.2% a 17.3%, (7) dolor, infección, sangrado, dispareunia, perforación de órganos vecinos, problemas urinarios; todos estos, a excepción de la erosión de la malla, también están presentes al realizar corrección quirúrgica convencional. De las pacientes que presentan extrusión de la malla sólo 1/3 requerirán algún tipo de procedimiento adicional. (8) La corrección del prolapso anterior con la técnica estándar

ción del útero o no, no afecta el riesgo de recurrencia de POP, (12) (13)(14) por lo que la histerectomía se realizará según indicación medica, la elección del cirujano y el deseo de la paciente. Cirugía antiincontinencia: como algunos prolapsos coe xisten con IU, se debe tener en cuenta la realización de loa urodinamia previo al procedimiento, (15) (16) para descartar la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) oculta, la cual se presenta al reducir el prolapso genital y requiere manejo quirúrgico durante el mismo acto operatorio.

Defecto de compartimento anterior:







































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■) XXI Curso de Actualización Actualización en Ginecología y Obstetricia

Manejo quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos: Mallas vs. vs. Manejo convencional

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Otras alternativas por vía vaginal para el defecto apical son: •

F iijj ac ac ió ió n i lili oc oc oc oc ccíí ge ge a. a.

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Susp Suspen ensi sión ón vag vagin inal al a ute utero rosa sacr cros os..

•

S ac ac rroo pe pe xi xi ai ai nf nf ra ra co co cc cc ig ig ea ea .

•

Colp ocleisis.

Defecto Defecto de com partimento posterior: Colporrafia posterior: se realiza una incisión de la mucosa vaginal posterior, disección de espacios, plicatura, cierre de mucosa vaginal y perineoplastia en caso necesario. La reparación sitio espe cifica sin material sin tético es la primera elección.

morbilidades, los deseos de la paciente y la experiencia del cirujano, para realizar el manejo más adecuado con el menor núm ero de complicaciones. Se requieren estudios clínicos controlados que valoren la seguridad y efectividad de las diferentes técnicas em pleadas.







































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Manejo quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos: Mallas vs. Manejo convencional

Bibliografía

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Tratamiento de la incontinencia urinaria femenina

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Fisiología de la micción y mecanismo de la continencia urinaria Las 2 funciones de las vías urinarias inferiores son el alma cenamiento de la orina en la vejiga y su expulsión oportuna por la uretra. Los mecanismos que involucran la continencia urinaria tie nen que ver con un adecuado funcionamiento de la vejiga, la ure tra, el piso pélvico, musculo detrusor y el sistema nervioso central y periférico. Para mantener la continencia se requiere que la presión intravesical sea menor que la presión uretral, tanto en reposo como en situaciones de esfuerzo. Durante el llenado vesical, no se altera significativamente la presión intravesical, a pesar del aumento del volumen (proceso denominado acomodación), el cual depende de una adecuada función del musculo liso de la pared vesical y una

Históricamente múltiples teorías han intentado explicar la presentación de la incontinencia urinaria, sin embargo, se han de cantado y ahora 2 hipótesis son las más aceptadas. En 1990 Petros y Ulmsten desarrollan la teoría integral, la cual pregona que "los sín tomas de esfuerzo y urgencia se explican por un mismo defecto, una vagina laxa”. Refieren que la vagina consta de 2 segmentos anatómi cos, entre los que se encuentra el ligamento pubouretral que actúa como punto de apoyo; además pregona que existen tres mecanismos de cierre uretral, uno entre el meato uretral y el ligamento puboure tral (La hamaca); el más importante lo constituye el complejo entre el ligamento pubouretral y el cuello vesical (El supraelevador de la vagina), generando un eje vertical y un eje horizontal. La otra teoría









































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Enfoque diagnóstico de la amenorrea

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No es raro confundir una hiperprolactinemia primaria con un SOP, pues en los dos casos puede haber amenorrea, elevación de PRL y aspecto poliquístico en la imagen ecográfica. Hay que recordar que todas las alteraciones del proceso cíclico de aumento de la FSH pueden producir una foliculogéne sis desorganizada, la cual puede generar ese aspecto morfológico en los ovarios. Una ele vación menor de 60 ng/ml debe hacer pensar en SOP, en cuyo caso no es necesario ofrecer dopaminérgicos. Si se considera una hiperprolactinemia primaria se debe so licitar una imagen de la hipófisis. Una tomografía con contraste puede ser suficiente para encontrar un adenoma, pero si hay algu

Una TSH elevada con FSH normal y PRL normal o ligera mente elevada, sugiere hipotiroidismo primario. Se debe comple mentar el estudio con tiroxina libre y anticuerpos específicos. Sin embargo, es poco común que un hipotiroidismo se asocie con una amenorrea. Si la la TSH y la PRL están en rango normal, y la FSH es normal o baja, se debe pensar en un Hh de otro origen. Sin embargo, este es el escenario más difícil, puesto que tanto SOP como las altera ciones endometriales pueden ofrecer los mismos resultados. Una concentración normal de FSH siempre es menor de 10 mIU/ml, medida en amenorrea o después de una menstruación inducida.








































hormonas hipofisiarias hipofisiarias pueden estar en concentraciones normales, normales, razón por la cual se deben realizar mediciones de tiroxma, cortisol, IGF-1 y prueba de estimulación con ACTH. En general, la medición rutinaria de estradiol no tiene mayor interés debido a que los datos clínicos y la prueba de progestágeno son usualmente suficientes para confirmar un estradiol bajo, además de que la calidad necesaria para su medición no siempre está disponible. Cuando se cree que puede haber una amenorrea con ovulación oculta, como cuando no está claro claro si la función en dometrial está alterada, se puede medir en forma repetida la pro gesterona sérica, digamos cada 10 días. Así, con 3 mediciones es


El elevado costo energético de la reproducción exige una buena reserva calórica, representada por el tejido adiposo. En él se producen moléculas que actúan como hormonas, las cuales tienen receptores hipotalámicos. Si la reserva calórica es insuficiente se altera la dinámica de secreción de la GnRh hasta el grado de afec tar la producción de gonadotropinas hipofisiarias. En general, una mujer normal tiene entre 20 y 25% de su peso en tejido adiposo metabólicamente activo. El índice de masa corporal (IMC), refleja más o menos bien la condición nutricional de un individuo adulto. Si el valor es menor de 18,5 kg/m2 se considera considera desnutrición. Sin embargo, aunque el







































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XXI XXI Curso Curso de Actualiz Actualizació ación n en Ginecol Ginecología ogía y Obstetri Obstetricia cia

cual está ligado al cromosoma X y codifica para la anosmina, pro teína relacionada con la m igración de células células productoras de GnRh desde la placa olfatoria hasta el hipotálamo. Se ha encontrado tam bién alteraciones en genes de receptores para kisspeptinas, GnRh, FGF, prokinetecina y neurokinina. Estas niñas hacen una pubertad diferida diferida y adquieren un há bi to corporal eunucoide, debido a la ausencia de cierre epifisiario por la falta de estrógenos. Puede haber grados variables de defecto ol fatorio, los cuales no son evidentes en la evaluación clínica debido a la falta de referencias de la paciente. Aun en los casos de anosmia aceptan que tal vez sí tienen mal olfato después de hacer preguntas precisas al respecto. A veces el diagnóstico lo sugiere una FSH por debajo de 1 mUI/ml, en cuyo caso la LH también estará suprimida. El retardo puberal simple es un fenómeno muy frecuente en los varones, de manera que responde por 2/3 de los casos de retardo


tales son la anovulación y la imagen ecográfica pues, como se anotó, la imagen multifolicular no es exclusiva de SOP. Se ha descrito ame norrea secundaria por una deficiencia tardía en la producción de go nadotropinas, nadotropinas, en mu jeres con herm anos con síndrome de Kallmann. El SOP es la clave. Con los criterios de Rotterdam de 2003, algo así como 12 de cada 100 mujeres en edad reproductiva clasifi can para el diagnóstico. Un porcentaje importante de ellas presen tan ciclos en el rango semiológico normal, de manera que tal vez una de cada 10 mujeres tendrá alteraciones menstruales relaciona das con SOP, lo cual lo deja como la principal causa, de lejos, de las consultas por oligomenorrea y amenorrea. Los tres criterios son: anovulación, confirmada por labora torio o reflejada en menos de nueve ciclos ciclos menstruales al año, hiperandrogenismo confirmado por la clínica o por el laboratorio,








































volumen > a 10 ml o más de 11 folículos menores de 10 mm, al menos en un ovario. La presencia de un folículo mayor obliga a repetir el examen después de un tiempo. Si es necesario confirm ar el estado de exceso de andrógenos por que no hay signos clínicos, se debe contar con un laboratorio de cali dad debido debido a que la medición de la testosterona total, y peor aún, de la testosterona libre, es compleja y se requiere de datos en cada pobla ción local. El acné no se considera un criterio de hiperandrogenismo, de manera que el hirsutismo es el efecto cardinal. cardinal. El hirsutismo es la presencia de vello con maduración sexual en zonas típicamente masculinas. Se califica por medio del índice

Se debe dudar del diagnóstico si se presentan signos de virilización, como la calvicie calvicie de tipo masculino, cambios en el tono de la voz o clitoromegalia. En estos casos hay que descartar otras causas, siempre de acuerdo con los datos clínicos. Entre los diagnósticos que pueden producir trastornos menstruales e hiperandrogenismo están los tumores productores de andrógenos andrógenos en suprarrenal y ova rio, el síndrome de Cushing, el uso de medicamentos, el llamado hirsutismo idiopático y, el más frecuente, la hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío. Se deben solicitar los exámenes adecuados para cada situa ción. Una testosterona de 55 ng/dl (0,55 ng/ml), sugiere SOP, pero







































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ú t’ se piense en SOP o cuando el diagnóstico de malformación mulleriana es evidente. Los resultados, en especial de la FSH, dirigirán el estudio hacia el grupo diagnóstico adecuado. El resto lo harán la información que se obtenga de la paciente y unos pocos exámenes adicionales.

Sexualidad en la mujer postmenopausica


2.

Current evaluation evaluation of amenorrhea. The Practic Practicee Comm i ttee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility Vol. 90, Suppl 3, November 2008. Update in Hyper- and Hypogonad otropic Amenorrh ea. Na

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Ginecoobstetra, educador sexual CEPI









































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Sexualidad Sexualidad en la mujer po stmenopausica







































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XXI Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia 1








































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ginal, sea debido a la reparación de otros defectos asociados que estaban presentes. Black y col notaron que el 78 % de las mujeres consideraban que su vida sexual mejoró o era la misma que antes

Aspectos psicosociales e interpersonales en la menopausia y la función sexual



























































































































































































































































































































































































































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XXI XXI Curso Curso de Actualiz Actualizació ación n en en Ginecol Ginecología ogía y Obstetrici Obstetricia

Laboratorio •

En el el examen examen dir direct ectoo con con KOH 10% (sens (sensib ibil ilid idad ad del del 50% ) se observan blastosporas y pseudohifas.

•

El cultiv cultivoo se hace hace en pacien pacientes tes sinto sintomátic máticas as con dir direct ectoo negativo, con recurrencias o en quienes se sospecha re sistencia al tratamiento.

Manejo •

Pacien Paciente te sinto sintomátic máticaa con micros microscopí copíaa o cult cultivo ivo positi positi vo para Cándida debe debe recibir tratam iento.

•

Mujer Mujer y compa compañer ñeroo asinto asintomáti máticos cos no no requ requie iere renn trata trata miento.

•

Cultivo Cultivo pos posit itivo ivo par paraa Cándi Cándida da en en ausenc ausencia ia de de sínto síntomas mas no indica tratamiento (10-20% de mujeres son porta doras sanas de Cándida).

Enfoque y manejo de la paciente con leucorrea

•

Nistatina Nistatina 100,000 100,000 uni unidad dades es tableta tableta vagina vaginal, l, una tableta tableta al día por 14 días (en embarazo).

•

Terconaz Terconazol ol 0.8% 0.8% crema crema vagi vaginal nal,, 5 g al día día por por 3 día días. s.

•

Terconaz Terconazol ol 80 mg supos suposit itori orioo vagi vaginal nal,, un suposito supositorio rio al al día por 3 días.

Agentes orales •

Fluconazol Fluconazol 150 150 mg tableta tableta oral oral,, una una tableta tableta en en dosi dosiss únic única. a.

Las cremas y los supositorios podrían debilitar el látex del condón y los diafragmas dura nte 5 días después después del uso. uso. Las pa cientes que tengan síntomas persistentes luego del tratamiento o que tengan una recurrencia en < 2meses, se les debe realizar estu dio de laboratorio. Aunque la alergia o la intolerancia a los agentes







































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XXI Curso de Actualización zación en Ginecología Ginecología y Obstetricia

clotrimazol tópico 200 mg dos veces por semana o clotrimazol 500 mg supositorios vaginales una vez por semana. Hasta un 30-50% de las pacientes pueden hacer CVVR luego que la terapia de man tenimiento es descontinuada. En pacientes con CVV severa (síntomas severos) que se aso cian con baja respuesta a los tratamientos cortos, se recomienda régimen de 7-14 días días de un azole tópico o 150mg de Fluconazol en dos dosis (segunda dosis 72 hs después de la inicial). Pacientes con CVV no albicans hay opciones como terapia de larga larga duración (7 a 14 días) días) con un medicam ento azole (excepto Fluconazol), si se presenta CVVR se utiliza ácido bórico en cap sula de gelatina, intravaginal una vez al día por 2 semanas. En el huésped mmunocomprometido se deben realizar tratamientos por 7 a 14 días con los antimicóticos convencionales, además tratar


La TV incrementa el riesgo de EPI, es cofactor en la transmi sión de la infección por VIH, se asocia con complicaciones durante el embarazo principalmente la ruptura prematura de membranas ovulares, ovulares, el parto pretérmino y el bajo peso al al nacer. nacer. La tamización de individuos asintomáticos para tricomoniasis no está recomen dada (nivel I y II, grado A). Algunos especialistas difieren el trata miento de pacientes en embarazo asintomáticas hasta después de la semana 37 de gestación; estas deben recibir consejería acerca del uso de condón y el riesgo de ITS.

Presentación y Diagnóstico Se presentan síntomas como flujo vaginal fétido, amari llo-verdoso y espumoso (50-75%), prurito (20-80%), eritema y ede ma vulvar (10-75%), disuria (<25%), lesiones cervicales en fresa (2%), pH >4.5 (60-90%) y ocasionalmente dolor pélvico.







































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XXI Cur Curso so de Actu Actual aliz izac ació ión n en en Gin Ginec ecol ología o gía y Obs Obste tetr tric icia ia


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resultado en 10 minutos) y Affirm™ VP III (evalúa Tricomonas, Cándida y G. vaginalis, resultado en 40 mi nutos).

Manejo

es categoría C en el embarazo. En lactancia cuando se hace trata mien to con m etronidazol, se debe suspender la la lactancia durante el tratamiento y 12 a 24 horas luego de la última dosis, con tinidazol se interrumpe hasta por 3 días después de la última dosis.

Regímenes recomendados

Cervicitis

•

Metronidaz Metronidazol ol 2 g VO dosi dosiss únic únicaa (cura (cura del del 90-95%). 90-95%).

•

Tinidazol Tinidazol 2 g VO en dos dosis is única única (cura (cura del del 86-100%) 86-100%)..

Los signos clínicos más característicos de cervicitis son: flujo vaginal mucopurulento, cérvix friable al tacto, sangrado poscoital, sangrado intermenstrual, dispareunia y disuria; >50% de las pacien tes son asintomáticas. Ante la sospecha clínica descartar EPI y reali zar tratamiento para la cervicitis, que no se debe demorar esperando resultado de exámenes. La cervicitis es causada principalmente por Chlamydia trachomatis (más frecuente) y Neisseria gonorrhea. En el examen de flujo pueden observarse los diplococos gram negativos intracelulares (gonococo), puede descartarse tricomonas o VB, y el

Regímenes Regímenes alternativos Metronidazol 500 mg VO 2 veces al día por 7 días. A diferencia de la VB la paciente asmtomática con TV debe ser tratada por ser una ITS y se debe hacer tratamiento al compa ñero sexual con igual dosis de medicamento. No se recomienda el uso de terapia tópica (tasas de cura <50%).








































Las mujeres con cervicitis persistente deben ser evaluadas para posible re-exposición a ITS. Si los síntomas persisten, la pa ciente debe retornar a evaluación evaluación porque las mujeres con C. tracho  matis o N. gonorrhoae tienen una alta frecuencia de reinfección en los próximos 6 meses luego del tratamiento. El compañero sexual debe recibir igual tratamiento que la paciente y se debe recomendar abstinencia sexual hasta que el tra tamiento sea terminado. Las pacientes con VIH pueden recibir el mismo tratamiento que las pacientes seronegativas. El tratamiento es necesario porque disminuye la transmisión del VIH a los com pañeros sexuales.

Abdomen agudo de origen ginecológico

L i l i a n a G a l l e g o V é l e z Gineco-obstetra Pr

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Univer

Lecturas Recomendadas 1.

Sherrard J, Donders G, White D. 2011 European (IUSTI/WHO)

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Departamento G

s i d a d d e A n t i o q u i a

i n e c o l o g í a y O b s t e t r i c ia ia








































ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, torsión anexial, ruptu ra de un quiste de ovario, folículo roto hemorrágico, hiperestimulación ovárica, ovulación dolorosa o síndrome de Mittelschmerz, torsión de un mioma pediculado, degeneración de un mioma. La anamnesis inicial debe identificar la localización del dolor; si existen signos de gravedad que indiquen la necesidad de cirugía urgente como son hipotensión, taquicardia, diaforesis, confusión, se debe actuar con prontitud. Además de conocer la localización del dolor y si este ha migrado o se irradia, se debe preguntar tam bién por las características del dolor: el tipo de dolor, la forma en que inició, la intensidad, el tiempo de evolución, si es constante o intermitente, si en el pasado había presentado un episodio similar, si tiene síntomas gastrointestina les asociados, asociados, síntomas urinarios o fiebre. En los antecedentes personales, determinar qué enferme dades sufre o ha sufrido y cuáles cirugías le han realizado. En las

productiva, la ecografía transvaginal es el examen de imagen más apropiado, dado que los anexos son mejor evaluados por vía vagi nal que por la vía pélvica transabdominal; se prefiere frente a la tomografía (TAC) y a la resonancia magnética, y aunque esta últi ma es superior a la TAC en cuanto a la evaluación de la patología pélvica femenina aguda, tiene limitaciones debido a su alto costo y baja disponibilidad. La ecografía transvaginal es un examen que depende del operador, por tanto es preferible que sea realizada por un ginecólogo ecografista con experiencia; aunque el doppler pue de ayudar a acercarse a un diagnóstico, algunos estudios han de mostrado que la ecografía con doppler realizada realizada por un especialista no aumenta la precisión del diagnóstico preoperatorio en mujeres llevadas a laparoscopia ginecológica de emergencia por dolor abdo minal agudo. A continuación se presentan las principales causas de dolor










































ectópico y debe buscarse la presencia del mismo hacia los anexos. Al confirmarse el embarazo ectópico el manejo puede ser quirúrgi


ción por gonococo o chlamydia. La presencia de fiebre o reactantes de fase aguda elevados también apoyan el diagnóstico y reflejan







































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estroma por el edema edema y hemorragia y con folículos pequeños hacía la periferia (por trasudación de líquido), mostrando una aparien


rrir repetidamente en cada ciclo (a mitad del mismo) o presentarse de forma aislada; el dolor ocurre porque el líquido folicular expulsa







































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Cartw right SL, Knudson MP. Evaluation of Acute Abdomi

Anticoncepcion de emergencia







































Anticoncepció n de emergencia








































Anticoncepción de emergencia emergencia



























































































































































































































































































































































































































xxi curso de actualizacion en giencologia y obstetricia.pdf

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