XI - Anexo H

ANEXO XI (Sello y Firma)

Municipalidad de: ANEXO H - INICIO DE OBRA

Nº de Expediente: Llenar con letra de imprenta y mar car mar car con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA: N° DE RESOLUCIÓN DE

HABILITACIÓN URBANA EDIFICACIÓN

LICENCIA (*)

X

(*) Para ser llenado por el funcionario municipal

2. FECHA DE INICIO DE OBRA: DÍAMESAÑO

24

M!"

2#

%$3. RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

In! "i#il

X

Datos p!so"a#s

&'

'*E&

Apellido Paterno

+ENNS 'ENL*

Apellido Materno

$om%re(s)

%./0$

222000.%

$& eistro "AP'"IP

$& D$I ' "E elfono +,o

elfono "elular

"orreo Electr-nico

Do$%&%#%o





Departamento



Pro#incia

LLE SS

Distrito

2+" ,S" M/!1oteSu% 1ote

.r%ani/aci-n ' A!0! ' Otro

2-2 $3

A#! ' 2r! ' "alle ' Pasa,e

Int!

'. PÓLI(A CAR O PÓLI(A DE RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD CI)IL

X

$O "OESPO$DE

PESE$A4SI

$O *. PA+O DE )ERIFICACIÓN T,CNICA N° DE VISITAS DE

COSTO UNITARIO POR VISITA DE INSPECCIÓN

D- A FECHA DE PA+O:: N/ DE RECIBO

:

MONTO 0S.

:

MES

TOT

AO

 nexo 1 (,3 2 de -)

6. CRONOGRAMAS DE VISITAS DE INSPECCIÓN: N°

FECHA

MATERIA DE INSPECCIÓN

OBSERVACIONES

 nexo 1 (,3 - de -)

N° VISITAS

FECHA *

MATERIA DE INSPECCIÓN

OBSERVACIONES

5 Fec6a re7erencial SUPERVISOR DE OBRA

(,ara ser llenado s8lo por la Municipalidad)

Nom9re(s) y pellidos

N 'e3 ,;,

7. DECLARACIÓN Y FIRMAS:

+<

$=

MES

Firma y Sello

M!"

 >"

2#

%$Los suscritos declaramos que la in7ormaci8n y documentaci8n presentada son ciertas y ?erdaderas@ respecti?amente (Los suscritos de9en ?isar cada una de las p3inas anteriores) 'esponsa9le de "9ra

Firma y Sello Fec6a:

dministrado

Firma