VALORACIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y FORENSESS EN LA ATENCIÓN FORENSE ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES MINISTERIO DE SALUD Y PR P ROTECCIÓN SOCIAL – ORGANIZA ORGANIZACIÓN CIÓN INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES O.I.M.
ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE 2 BOGOTÁ BOGO TÁ D.C. | Todos Todos los derechos reser r eservados, vados, 2014
TABLA DE CONTENIDO 1 2 3 4 5
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INTRODUCCIÓN........................ INTRODUCCIÓN........ ................................. ................................. ................................ ................................. ................................. ................................ .................... DETECCIÓN DE LAS VIOLENCIA VIOLENCIASS SEXUALES.......... SEXUALES........................... ................................. ................................ ............................ ............ CUALIDADES A DESARROLLAR EN EL TALENTO HUMANO ENCARGA ENCARGADO DO DE LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA VIOLENCIASS SEXUALES........... SEXUALES........................... ...................... ...... PASO 3. RECEPCIÓ RECEPCIÓN N INMEDIAT INMEDIATA A A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL EN EL SER SERVICIO VICIO DE URGENCIAS MÉDICA MÉDICAS............... S............................... ................................. ........................... .......... PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA VALORACIÓN CLÍNIC CLÍNICA A INICIAL A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL.............. SEXUAL.............................. ................................. ................................. ................................ ............................... ............... 5.1 EVALUAR EV ALUAR INMEDIAT INMEDIATAMENTE AMENTE LA INMINENCIA DE PELIGRO PARA LA VIDA DE LAS VÍCTIMAS Y PROCEDER EN CONSECUENCIA .......................................................... 5.2 EVALUACIÓN EV ALUACIÓN DE EST ESTADO ADO MENT MENTAL AL / EMOCIONAL ................................................ 5.3 EXPLICACIÓN DE DERECHOS ........................................................................................ 5.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................................................. 5.5 ANAMNESIS.......................................................................................................................... 5.6 EXAMEN FÍSICO.................................................................................................................. 5.7 VALORACIÓN DE LA SALUD MENT MENTAL AL DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES.................................................................................................................. PASO 5. TOMA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICASS NECESARIAS PARA EXPLORAR EL ESTADO ESTADO DE SALUD DE LA VÍCTIMA EN LA EVALUACIÓN EVALUACIÓN INICIAL INICIAL................ ........................ ........ 6.1 TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES ............................................................ DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS.. CLÍNICOS.................. ................................. ................................. ................................ ................................. ................................. ..................... ..... CIERRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJ APRENDIZAJE............... E............................... ................................ ................................. ........................ ....... REFERENCIAS................. REFERENCIAS. ................................ ................................. ................................. ................................ ................................. ................................. ................................. ...................
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RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la atención integral en salud a las víctimas de violencias sexuales según normatividad, modelos y protocolos vigentes.
El contenido de esta actividad de aprendizaje está basado y ha sido adaptado a partir del Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual.
1 INTRODUCCIÓN
En esta actividad de aprendizaje desarrollaremos aspectos generales relacionados con la detección de víctimas de violencias sexuales y las cualidades generales para dar una atención afectiva, efectiva, adecuada, oportuna y de calidad a estas víctimas. Posteriormente, continuaremos con los pasos del Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual. Se revisará el paso 3, con las acciones necesarias para hacer la recepción de las víctimas; el paso 4, con la valoración clínica a las mismas, y el paso 5, con las pruebas paraclínicas pertinentes y la recolección de elementos de interés forense en los servicios de urgencias.
Recuerde que siempre que encuentre el ícono hacemos referencia a un documento que deberá consultar en la sección Material de Apoyo. Esta segunda actividad de aprendizaje ha sido diseñada para facilitar la apropiación de conocimientos necesarios para iniciar el abordaje integral en salud a las víctimas de violencias sexuales, lo que incluye cómo hacer la recepción de las víctimas, identicar su estado físico y mental, realizar las pruebas diagnósticas
para infecciones de transmisión sexual y embarazo, y obtener las muestras para análisis forenses. Con el n de lograr un óptimo desarrollo de las actividades
propuestas en esta actividad de aprendizaje será necesario leer detenidamente este material, así como consultar y estudiar a profundidad los materiales de apoyo que se le recomiendan.
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2 DETECCIÓN DE LAS VIOLENCIAS SEXUALES Los servicios de urgencias se convierten en espacios importantes a los que pueden acudir víctimas de violencias sexuales que consultan por motivos diferentes a la agresión. Por esta razón, es necesario que los médicos y médicas tengan un conocimiento de la semiología que permite sospechar y detectar la ocurrencia de estas violencias para actuar consecuentemente en la atención a las víctimas. Como lo anotó la OMS (2003), la mayoría de las violencias no son reveladas por culpa, miedo, vergüenza, entre otras razones. En consecuencia, el papel del sector salud es preponderante para detectarlas, toda vez que afectan el desarrollo humano individual y por ende de las sociedades.
Una de cada tres mujeres experimenta violencia física y/o sexual . Si no se atienden estas violencias, las mismas pueden convertirse en factores de riesgo para desarrollar patologías físicas y mentales .
Recuerde que: “La detección de la violencia sexual realizada por el personal de salud puede ser la primera y única oportunidad de recibir ayuda que tengan las víctimas de violencia sexual. Es de vital importancia que este personal se encuentre sensibilizado y capacitado sobre el proceso integral de atención que incluye un adecuado y oportuno proceso de detección.” (Ministerio de la Protección Social, 2011)
La sospecha de violencias sexuales se puede realizar mediante la identicación
de síntomas o signos que se deben profundizar en el documento de apoyo: Sospecha de violencias sexuales. Una vez se detecta la violencia sexual se debe desplegar la atención pertinente de acuerdo a los pasos descritos en el Protocolo de Atención en Salud a Víctimas de Violencias Sexuales, como se desarrollará más adelante.
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3 CUALIDADES A DESARROLLAR EN EL TALENTO HUMANO ENCARGADO DE LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES Las características del personal de salud en general y médico en particular, encargado de la detección y atención de víctimas de violencias sexuales incluyen:
a. Trato empático. Este se da cuando quien presta la atención intenta conectarse con lo narrado por la víctima, fomentando la sensación de comprensión y de un genuino deseo de brindar ayuda. b. Condencialidad. Signica generar un manejo responsable de la información que brinda la víctima, asegurando la reserva de la misma. Esta condencialidad implica informarle a la víctima que lo registrado en la
historia clínica no se divulgará, excepto cuando lo solicite la autoridad que tenga a su cargo la investigación del caso. c. Escucha activa y tranquila. Se evidencia en el lenguaje verbal y no verbal. Signica manifestar sensibilidad por el tema, a través de una preocupación
real del profesional por el bienestar de la persona, más allá de los procesos y los procedimientos. d. Generar seguridad en la víctima. En la medida de lo posible debe darse a elegir a la víctima el sexo del profesional de la salud que le atenderá. Cuando se atienden víctimas mujeres, niñas, niños o LGBTI con identidad femenina, puede ser conveniente la presencia de una mujer del equipo, como una enfermera, para que acompañe a la médica o médico general durante el desarrollo de su labor.
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TODOS los casos de violencia sexual, independientemente del tiempo transcurrido entre el momento de la agresión y la consulta, tienen el carácter de URGENCIA MÉDICA y el consiguiente deber de brindar atención integral inmediata a las víctimas. La atención integral en salud a las víctimas de violencias sexuales tiene un carácter GRATUITO para las mismas. (Ministerio de Protección Social , 2012)
4 PASO 3. RECEPCIÓN INMEDIATA A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS MÉDICAS Atender de manera integral a una víctima de violencias sexuales implica seguir los lineamientos planteados a lo largo del Modelo y del Protocolo de Atención a Víctimas de Violencias Sexuales, con el n de evitar la revictimización. Cualquier falla o barrera a lo largo del proceso de atención, sectorial, institucional, administrativa, asistencial, e incluso personal, puede hacer sentir a la víctima nuevamente vulnerada. En el documento de apoyo Revictimizacion se pueden revisar algunas frases que proponen un proceso asertivo de recepción de la víctima. El proceso de recepción incluye: • •
•
Saludar a la víctima con respeto, presentarse con nombre y cargo. Evitar tocarla en este momento, recordar por la experiencia que ha pasado. Algunas mujeres solicitan que sea otra mujer quien la atienda, en el ejercicio de un derecho consagrado en la Ley 1257 de 2008. Se debe tener en cuenta que muchas veces el agresor fue un hombre y la víctima puede sentirse amenazada con la presencia de un hombre, así este sea profesional de la salud. Ubicar un espacio privado, ojalá tranquilo, para la entrevista y valoración, dado que es una historia de vida que exige intimidad y condencialidad.
• •
•
Preguntar si quiere que ingrese a la consulta la persona acompañante. Evitar interrupciones externas, teléfonos, ingreso de otras personas, revisión de programas de internet y demás factores que le hagan perder atención y respeto por el relato de vida que está escuchando. Informarle y pedir autorización para hacer preguntas indispensables que puedan resultar incómodas, bien porque hacen parte de la vida íntima o porque recuerdan el episodio violento. Lo mismo debe hacerse para realizar las valoraciones físicas médicas necesarias. Recuerde que hay intervenciones médico-terapéuticas que, si bien son necesarias, pueden causar molestias, como la posición en camilla ginecológica. Los hechos narrados por las víctimas son incuestionables. Recuerde que no es competencia del sector salud vericar la veracidad de los hechos:
•
•
el culpable es el agresor, nunca la víctima. Leer e interpretar el miedo de las víctimas: Si la víctima presenta temblor sin control, poca verbalización o responde con alguna evasiva puede que esté expresando temor a hablar. Generalmente si el agresor se entera que la víctima informó se aumentan en intensidad las violencias. Es importante saber que las víctimas nunca son culpables, que nada justica las violencias, que nadie busca una violación y que en ocasiones
no se expresa lo vivido por temor al señalamiento y a la culpabilización, pues es conocido que se piensa, que la víctima provoca la violación. 4
• •
Evitar desestimar el dolor de la víctima: Leer simbólicamente el dolor, el llanto y demás expresiones de sufrimiento de las víctimas. Valorar esa oportunidad como única: Las víctimas tienen buenos niveles de conanza con los y las profesionales en medicina, es importante
•
•
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•
saber que puede ser la única vez que tuvo valor para hablar. Las víctimas requieren un apoyo inmediato y solidario, sin juzgar, sin revictimizar y tratando de desculpabilizar. Nadie busca las violencias, estas generan dolor y sufrimiento. Las prácticas culturales vuelven a las víctimas de violencias sexuales en culpables, acusándolas por su forma de vestir, por las horas en que frecuenta la calle, por la forma de caminar, entre otras. Motivar un dialogo con la víctima sin presionar respuestas, ni ahondar en temas más allá de los concernientes. Se debe escuchar lo que la víctima exprese y consignarlo en la historia clínica textualmente, encerrando entre comillas el texto correspondiente a su relato. Cuando la víctima de violencias sexuales es una niña o un niño, además de la obtención del consentimiento informado por el representante legal, que es la mayoría de las veces el padre o la madre, puede ser necesaria su presencia para darle seguridad. Se debe tener especial cuidado de que no sea el agresor sexual; en este caso el defensor de familia será el garante del proceso. Esta consideración se debe tener también con una víctima con discapacidad mental. Con las víctimas de violencias sexuales que hayan sufrido la violencia en medio del conicto armado se debe extremar la guarda y condencialidad
•
de la información. La fuga de la información puede poner a las víctimas en mayor riesgo, al igual que al personal de salud. Ubicar en todo el proceso de atención integral los momentos para hacerle sentir a la víctima que se le cree el relato y que no es su culpa todo lo que pasó. Generar todo el tiempo conanza y empatía. También
es muy importante orientar a la familia con las consideraciones ya expuestas para la víctima. •
Agradecerle a la víctima la conanza y hacerle ver que hizo lo correcto
al haber contado y acudido al sector salud.
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5 PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL Dentro del proceso de valoración clínica inicial se podrá tener en cuenta el Figura 1. Flujograma de referencia Proceso de valoración clínica inicial
Evaluar inmediatamente la inminencia de peligro para la vida del/a paciente y proceder en consecuencia
Evaluación del estado mental/ emocional
siguiente ujograma de referencia:
Explicación de derechos
Consentimiento informado
Anamnesis
Examen físico
Obtención de paraclínicos
Obtención de muestras forenses
Fuente. Elaboración propia.
5.1 EVALUAR INMEDIATAMENTE LA INMINENCIA DE PELIGRO PARA LA VIDA DE LAS VÍCTIMAS Y PROCEDER EN CONSECUENCIA Las circunstancias simultáneas de lesiones en el cuerpo de las víctimas deberán ser atendidas de acuerdo a los protocolos de manejo de urgencias vitales y otras urgencias. El adecuado soporte básico vital es prioritario frente a los demás hallazgos clínicos en las víctimas.
5.2 EVALUACIÓN DE ESTADO MENTAL / EMOCIONAL El personal del servicio de urgencias deberá comprender que –tal como lo establece el Manual de Primeros Auxilios Mentales desarrollado por el Ministerio de la Protección Social en 2009, y y citando a Ahearn y Cohen (1980). Una agresión sexual implica una crisis profunda en la vida de una persona. Por lo “una crisis es un período crucial o decisivo en la vida de una persona, un punto de viraje que tiene consecuencias físicas y emocionales. De manera especíca, es un período limitado de desequilibrio psicológico, precipitado por un cambio repentino y signicativo en la situación vital de la persona”
tanto, las reacciones psíquicas y emocionales inmediatas que manieste la víctima
serán producto de la agresión y probablemente no la causa de las mismas. Este enfoque implica una actitud protectora, terapéutica y compasiva con la difícil situación que está viviendo esa persona. 6
Se debe efectuar una completa valoración física y mental acorde con los requerimientos de la valoración inicial de un servicio de urgencias. Dentro de esta valoración se deberá prestar especial atención a la identicación de los
riesgos de autoagresión y hetero-agresión (Ministerio de la Protección Social, 2011): a. b. c. d. e. f. g.
Ideación de autolesión o presencia de lesiones autoinducidas Ideación heteroagresiva estructurada Presencia de psicosis Capacidad de autocuidado deteriorada Insucientes redes de apoyo social
Síntomas depresivos Impulsividad maniesta
5.3 EXPLICACIÓN DE DERECHOS Es importante resaltar que otras leyes como la Ley 1257 de 2008 y la Ley 1098 de 2006, incluyen otros derechos con enfoque diferencial para mujeres, en la primera, y para niños, niñas y adolescentes, en la segunda.
Todas las víctimas de violencias sexuales son sujetos de derechos y de especial protección Constitucional. Sobre la base de esta premisa el legislador les consagra unos derechos especícos, los cuales son pilares para el proceso de atención
integral en salud y se encuentran mencionados en la Ley 360 de 1997, que se listan a continuación.
DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES (LEY360 DE 1997) Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista
•
o actuación con nes médicos, legales o de asistencia social. Ser informada acerca de los procedimientos legales que se derivan del hecho punible. Ser informada de los servicios disponibles para atender las necesidades que le haya generado el delito.
• •
Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuito para ella y su
•
familia atendido por personal calicado.
Tener acceso gratuito a los siguientes servicios:
•
o Examen y tratamiento para la prevención de enfermedades venérea1 incluido el VIH/SIDA. o Examen y tratamiento para trauma físico y emocional. o Recopilación de evidencia médica legal. o Ser informada sobre la posibilidad de acceder a la indemnización de los perjuicios ocasionados con el delito.
1 Así
se encuentra establecido en la Ley; no obstante, se ha optado por abandonar esta denominación. Úsese en su lugar Infecciones de Transmisión Sexual –ITS–
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5.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es el registro de la información que se le provee a la víctima o a su representante legal para autorizar la práctica del examen genital y la obtención de muestras con propósitos forenses, como apoyo a la investigación judicial que debe adelantarse. El registro del consentimiento informado podrá hacerse en un formato similar al Formato de Consentimiento Informado, que encontrará en la sección de Material de Apoyo, teniendo la previsión de identicarlo en el encabezado con el
nombre de la Institución correspondiente. Se deben tener las siguientes consideraciones con los niños, niñas, adolescentes y las personas sin capacidad legal para decidir (denominados interdictos): •
El registro de consentimiento informado debe ser rmado por el
representante legal (madre, padre o quien tenga la custodia legal). •
•
En ausencia o negativa para rmar, o que estos sean los agresores o agresoras, lo rmará el defensor o defensora de familia (ICBF), el o
la representante del Ministerio público (Procuraduría / Personería / Defensoría del Pueblo), o el comisario o comisaria de familia. Siempre que sea posible se debe contar con el asentimiento verbal de los niños, las niñas o adolescentes, cuando estos son mayores de 5 años.
Con víctimas en el marco del conicto armado el consentimiento informado
puede hacerse excepcionalmente de forma verbal para garantizar la seguridad de la víctima e incluso la del personal de salud. La protección de los derechos culturales étnicos no prevalece sobre los derechos humanos de los niños, niñas y adolescentes. Si la víctima no habla español se necesita un traductor o una traductora que garantice que la víctima ha entendido el procedimiento a realizar y sus derechos. Si la víctima tiene discapacidad auditiva y maneja un nivel adecuado de lectoescritura el consentimiento Informado se explicará por escrito, en caso contrario se contactará con un o una intérprete de lenguaje de señas.
5.5 ANAMNESIS La anamnesis debe ser acogida como el punto de partida para establecer un diagnóstico y el manejo subsecuente. La anamnesis debe ser registrada en la historia clínica entre comillas, como usualmente se hace en el proceso inicial de atención de cualquier paciente. En la enfermedad actual y antecedentes se deben evitar registros relacionados con la intimidad de la persona y que no conduzcan a obtener las muestras con 8
nes forenses; por ejemplo, el número de compañeros sexuales. En cambio,
ubicar temporalmente la última relación sexual consentida puede ser útil para diferenciar el material genético de esa persona del material ADN del agresor cuando se realizan los análisis de cotejo de muestras de ADN –comparación del ADN en dos muestras diferentes para lograr identicar de quien proviene el
material genético encontrado en la víctima o en las prendas–. La obtención del relato en cualquier víctima, y especialmente en aquellas que sienten autoridad en la gura del personal de salud (niños, niñas, algunos adolescentes,
personas en condiciones de vulnerabilidad), no debe sugerir la respuesta. Por ejemplo – “¿Cierto que él eyaculó dentro de usted?”, – “¿Cierto que él le metió el dedo en la vagina?”. En otras palabras, se debe minimizar el riesgo de sugerir situaciones que posiblemente no ocurrieron o de utilizar lenguaje que la víctima no conoce, bien sea terminología propia de adultos o del lenguaje técnico. No se deben completar frases. Se debe esperar a que la víctima haga el relato de la manera más espontánea posible, sin inducir respuestas. Adicionalmente, e igualmente importante, se debe anotar que las personas que llegan en estado de inconciencia y si hay un relato o una condición que permita inferir la posibilidad de violencia sexual –por ejemplo, la encontraron desnuda en la vía pública, un allegado la encontró en su vivienda con las cerraduras violentadas y en el piso, con su vestido rasgado, o prendas interiores al revés, entre otras–. En estos casos, la víctima deberá ser estabilizada inicialmente y posteriormente, aunque no se pueda obtener información de la misma, ni realizar el registro de consentimiento informado, por su estado de conciencia, se procederá a realizar el examen físico general, sin olvidar la zona genital y anal, y a tomar las muestras con nes forenses.
5.6 EXAMEN FÍSICO Se debe realizar un examen físico completo. Es necesario ser diligente en revisar los sitios donde la víctima aqueja alguna sintomatología para identicar signos como
edemas, eritemas, petequias, excoriaciones, equimosis, hematomas, laceraciones, desgarros, ruptura de vísceras, esguinces, luxaciones, fracturas y cuerpos extraños, entre otros. La descripción de cada hallazgo debe registrarse en la historia clínica.
Durante el examen físico pueden no encontrarse huellas de la violencia, lo cual no descarta que la misma no haya ocurrido.
El examen de niños y niñas se puede hacer en el regazo de la persona que les acompaña, en posición sedente o en decúbito sobre la camilla de examen. Sin embargo, siempre que sea posible será mejor tener dos visuales: una en posición decúbito posterior y otra en decúbito ventral o genupectoral, especialmente en niñas pequeñas en las cuales la exposición del himen se visualiza mejor cuando están en posición genupectoral. La posición o las posiciones en las cuales se realice el examen también deberán describirse en la historia clínica. En el registro de la información se procede a enumerar y describir cada una de las estructuras examinadas: para el caso de las mujeres, pubis, clítoris, labios mayores, labios menores, horquilla vulvar, paredes laterales del vestíbulo, meato uretral, himen y ano; para el caso de los hombres se deberá describir el aspecto clínico 9
del pene, del escroto, los testículos, el periné y el ano. En ambos casos se seguirá un orden y una visión de lo general a lo particular, de lo externo a lo interno y de arriba hacia abajo. En la descripción se procederá a identicar el hallazgo sin hacer un diagnóstico, en
cambio, se realizará una descripción de lo evidenciado. El registro de las lesiones deberá atender a su localización utilizando como parámetro de referencia, la ubicación en posición de las horas del reloj. La apariencia del himen normal antes y después del estímulo estrogénico de la pubertad es variable y no siempre es posible determinar que ha ocurrido una penetración, tal como anotan Finkel (2001) y Berkoff (2008). Es frecuente que los hímenes prepuberales tengan forma anular o semilunar. El efecto de los estrógenos recae sobre el himen y sobre el tejido periuretral tanto en las recién nacidas o lactantes como en las adolescentes y mujeres adultas, dándole un aspecto más pálido, engrosado, y festoneado; a diferencia del tejido involucionado, más vascular y enrojecido de las otras etapas. La visualización del himen requiere la separación y leve tracción lateral externa e inferior de los labios menores. Las lesiones identicadas en el himen entre las 4 y las 8 del reloj han sido las
más frecuentemente relacionadas con trauma de carácter sexual. Entre ellas se describen principalmente los desgarros, los cuales pueden ser recientes –menores de 10 días–, y pueden presentar equimosis, sangrado y edema de los bordes y antiguos en los cuales los bordes se encuentran completamente cicatrizados. El uso de espéculo en casos de violencias sexuales no está indicado, dado el trauma recientemente sufrido. Una excepción tendría lugar frente a la sospecha de lesiones intravaginales con sangrado profuso, ante las cuales puede ser necesario su uso, preferiblemente bajo sedación o anestesia. La alusión usual con respecto a la elasticidad del himen, tal como “himen complaciente”, está en desuso; en su lugar debe utilizarse el término elástico o no elástico. Recuerde que el himen presenta la característica de elasticidad por el inujo hormonal estrogénico.
Para el examen anal en los niños y las niñas se indican la posición supina con las piernas en “posición de rana” o con las rodillas en el pecho; para las personas adultas, en posición de litotomía, o en decúbito lateral. Se realiza usando una leve separación de los glúteos para evaluar el ano y la región perianal. Se examina la tonicidad del esfínter, estimulando con un aplicador el reejo para identicar la
laxitud del esfínter, lo cual puede ocurrir en casos de abuso sexual crónico, si bien no es un hallazgo especíco. Se deberá presentar especial atención a la inamación evidenciada por eritema, edema o endurecimiento de los tejidos perineales, cicatrices, sangrado o suras,
que pueden interpretarse como producto de trauma a ese nivel pero no son hallazgos exclusivos de violencia sexual. Por esta razón, es necesario hacer un análisis cuidadoso de los hallazgos en el contexto de lo relatado en la anamnesis. Se debe conocer que los pliegues anales se distribuyen uniformemente en la región perianal –con una disposición radiada y convergen en el borde libre del oricio anal– y que su desaparición parcial o total pueden darse por edema o en
las maniobras sexuales repetitivas. Cuando se sospechan lesiones intra-anales un examinador experto deberá realizar una anoscopia. 10
Los procesos inamatorios o infecciosos de los genitales, particularmente en niños
y niñas, sin relato de violencia sexual pueden conducir erradamente a sospechar un caso de violencia sexual. Entre las claves a tener en cuenta para hacer el diagnóstico diferencial está el patrón de las lesiones inamatorias o infecciosas
que generalmente es simétrico o en espejo. Las infecciones de transmisión sexual diagnosticadas en niños, niñas y adolescentes, donde se descarta una transmisión vertical son altamente sospechosas de violencia sexual.
5.7 VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES Se debe reconocer que la víctima es un sujeto de derechos que presenta un sufrimiento psicológico acompañado de un sufrimiento físico y sexual. Mediante un examen neurológico detallado se debe identicar todo factor orgánico adicional que pueda estar inuyendo en la salud mental de la víctima: intoxicación
exógena –alcohol etílico, benzodiacepinas, fenotiazinas, entre otras–, trauma craneoencefálico, descompensación metabólica, hipoxia, psicosis activa.Así mismo, se deben identicar conductas que permitan establecer un riesgo suicida o de
heteroagresión. A continuación se listan algunas de las manifestaciones emocionales que pueden presentar las víctimas de violencias sexuales: •
•
Miedo: Las víctimas pueden sentir temor de volver a ser víctima de más
violencias por el agresor o por otras personas; por lo tanto, el personal de salud debe hacerla sentir que se encuentra en un lugar seguro. Igualmente teme que no se le crea el relato de lo ocurrido, por lo que la actitud se centrará en valorar el relato, sin juzgarlo, manifestando verbal y no verbalmente la credibilidad en el mismo. Culpa: Las víctimas pueden sentir que provocaron o permitieron la agresión. El personal de salud hará énfasis en desculpabilizarla, explicando que los agresores sexuales son los únicos culpables y que nada justica
•
una violencia. Vergüenza: Las violencias generan en sus víctimas sentimientos de humillación y ultraje reforzados por el reproche social. El manejo asertivo de estos sentimientos por parte del personal de salud debe enfocarse en evitar cualquier reproche, generando conanza para contar el relato y así
•
•
orientar a las víctimas en el proceso de recuperación. Fragilidad emocional: Las víctimas pueden tener diferentes manifestaciones como llanto, hipersensibilidad, irritabilidad, agresividad, entre otras. Es vital comprender esta situación y generar empatía (ver capítulo 3 de este documento). Depresión y aislamiento: Algunas víctimas maniestan signos y síntomas
de depresión tales como apatía, aislamiento, anhedonia, pérdida del 11
interés por la vida y cualquier actividad en la cual encontraba disfrute, e incapacidad para realizar las actividades básicas de autocuidado. Se deberá estar atento a identicar este diagnóstico para hacer una referencia a los
especialistas en salud mental. • Justicación: Las víctimas de violencias sexuales pueden justicar y proteger al agresor, especialmente cuando hay un vínculo afectivo (padre, esposo, tío, padrastro, entre otros). El personal de salud debe comprender la legitimidad de estos sentimientos y desculpabilizar a la víctima. • Incertidumbre: En general las víctimas no tienen información sobre lo que deben hacer frente a la violencia vivida. Los profesionales de la salud deben indicarle la ruta de restablecimiento de sus derechos, de ayuda y de seguimiento.
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6 PASO 5. TOMA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NECESARIAS PARA EXPLORAR EL ESTADO DE SALUD DE LA VÍCTIMA EN LA EVALUACIÓN INICIAL Las pruebas diagnósticas a tomar en una víctima de violencias sexuales tenderán a identicar infecciones o inmunidad previa ante los agentes infecciosos de
transmisión sexual, embarazo e intoxicación exógena con sustancias que hayan puesto a la víctima en incapacidad de resistir, entre otras. “Debido a que la violencia sexual siempre es una urgencia médica no aplican restricciones por nivel de complejidad, ni por tipo de aseguramiento en salud, para que la víctima pueda recibir tanto los paraclínicos, como los medicamentos y procedimientos que se requieren” (Ministerio de Protección Social, 2012)
Las pruebas diagnósticas se toman en los servicios de urgencias una vez realizada la valoración clínica en los casos en los cuales el relato y las condiciones de la víctima conducen a sospechar que la forma en la que ocurrió la violencia genera la posibilidad de transmisión de una infección o de un embarazo. Con base en el Decreto 1543 de 1997 –por el cual se reglamenta el manejo de la infección por el Virus de Inmunodeciencia Humana (VIH), Síndrome de la Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión
Sexual (ETS)…– se hace obligatoria la asesoría previa y posterior a la prueba del VIH, así como la obtención de registro de consentimiento informado especíco.
El objetivo principal de las pruebas para diagnosticar ITS-VIH en las víctimas de violencias sexuales, en las siguientes 72 horas de ocurrida la agresión, es establecer si hay una infección previa a la misma, lo cual debe explicársele a la víctima. En los casos que llegan posteriores a los 4-5 días de ocurridos los hechos se solicitan las pruebas para establecer la presencia o no de una ITS, sin que se pueda concluir fehacientemente la relación causal con el evento relatado. Los análisis que se deben solicitar y las muestras que se deben obtener son: • • • • • • •
Prueba rápida para el Virus de Inmunodeciencia Humana (VIH). Muestra
de sangre. Prueba rápida para Hepatitis B (HB). Muestra de sangre. Prueba rápida de embarazo. Muestra de orina. Serología VDRL para sílis. Muestra de sangre.
Gram y cultivo en Agar chocolate o Thayer Martín para detectar gonococo. Muestra vaginal o anal (según el caso). Prueba rápida de Chlamydia. Muestra vaginal. Búsqueda de Trichomonas vaginalis. Muestra vaginal.
Cada médico y médica deberá conocer el portafolio de análisis de laboratorio disponibles en su institución o en la red de referencia y contrarreferencia. Para el análisis de los resultados de las pruebas diagnósticas se deberán tener 13
en cuenta las siguientes consideraciones para las víctimas que consultan en las primeras 72 horas: Para VIH ante un resultado “reactivo” se hace necesario seguir el algoritmo vigente: En el caso de la prueba rápida para Hepatitis B un resultado “reactivo” es altamente sugestivo de una infección aguda o crónica e igualmente se necesitarán pruebas complementarias para aclarar el diagnóstico. Por su parte, un resultado positivo en la prueba de embarazo indica que la víctima ya estaba embarazada antes de la violencia sexual. Gráca 1. Algoritmo diagnóstico de infección por VIH. Modicada de MSPS, 2012
Prueba rápida para VIH No ha tenido contacto
ó No Reactiva La infección es muy reciente 3 meses
Reactiva Prueba conrmatoria
Reactiva
Positiva
Negativa
Está infectado
No está infectado
por VIH
por VIH
Prueba rápida o convencional para VIH
Fuente. Modicado de MPS, 2012.
Adicionalmente, si se está ante la sospecha de intoxicación exógena aguda por alcohol o por sustancias psicotrópicas para poner a las víctimas en incapacidad de resistir y someterla a la violencia sexual, procede la realización de análisis de laboratorio: muestras de sangre para alcohol etílico y de orina para detección de benzodiacepinas, fenotiazinas, opiáceos, antidepresivos tricíclicos. Para profundizar sobre estos aspectos se puede revisar en el material de apoyo, el Reglamento técnico para la determinación del estado de embriaguez aguda 2005. El análisis de alcohol en sangre requiere la obtención de al menos 10 centímetros de sangre en tubo tapa gris. No se deben utilizar insumos ni soluciones con alcohol para realizar la desinfección del sitio de venopunción. Para los análisis de benzodiacepinas, opiáceos, anfetaminas, fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos, se requiere la obtención de orina –al menos 60cc en frasco plástico–. El procesamiento de estas muestras debe hacerse acorde a los estándares de manejo laboratorial. (ver anexo 2 del Reglamento técnico para la determinación del estado de embriaguez aguda 2005) En la actividad de aprendizaje 3 se revisará el proceso para toma de decisiones terapéuticas en relación a los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas. 14
6.1 TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES Esta toma de muestras está enfocada al análisis genético del material biológico –semen, saliva, restos de piel, pelo, entre otros– del agresor encontrado en el cuerpo de la víctima, de manera que se pueda comparar con el del sospechoso y lograr una identicación en el marco de la investigación penal, obligatoria en
todas las víctimas de violencias sexuales. De esta manera la obtención de muestras y los análisis solicitados deberán apuntar a determinar que: •
El material biológico (semen, espermatozoides, piel, pelo) encontrado en la víctima corresponde al del presunto agresor.
•
El material encontrado en las prendas de la víctima (uido seminal, saliva,
•
sangre) corresponde al material genético del agresor. El material biológico de la víctima (sangre) como parámetro de referencia para la comparación con el ADN de las muestras obtenidas.
Las tomas de muestras que no tengan alguno de estos propósitos serán insignicantes.
Para profundizar sobre cada uno de los procedimientos que se describirán a continuación sobre la recolección, embalaje y rotulación de las muestras con nes forenses, puede revisar el documento de apoyo Reglamento técnico para
el abordaje forense integral en la investigación del delito sexual Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2006).
(Instituto de
La recomendación apunta a recolectar muestras con nes forenses, dentro de las
siguientes 72 horas de ocurridos los hechos, teniendo en cuenta la vida media de los espermatozoides. Sin embargo, no se debe limitar la toma de la muestra cuando el tiempo transcurrido ha sido un poco mayor (alrededor de 5 días), en atención a la razonabilidad y la posibilidad de encontrar ADN en el material biológico a obtener. Para realizar la comparación del ADN –cotejo genético–, se requiere la obtención y envío al laboratorio de una muestra de sangre de la víctima con al menos 10 cc en tubo tapa lila. Toda la manipulación de uidos, prendas o cualquier otro elemento relacionado
con la violencia sexual –condón, toallas higiénicas– exige la utilización de elementos de protección, especialmente guantes. La adecuada obtención de las muestras con nes forenses, denominadas
Elementos Materiales Probatorios (EMP) o evidencia física –ver glosario, ampliar en Código de Procedimiento Penal, artículos 275 – 281 y 372 – 382–, se realiza de la siguiente manera:
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Introito vaginal, vagina y cavidad oral:
• • • • • • •
Utilizar escobillones estériles secos, en número de dos. Realizar un barrido con cada escobillón Dejar secar cada escobillón. Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja. Rotular cada tubo con un adhesivo Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras. Iniciar el registro de cadena de custodia.
Surco balanoprepucial, cuerpo del pene, escroto:
• • • • • • •
Utilizar un escobillón estéril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada. Realizar un barrido con movimientos circulares concéntricos. Dejar secar cada escobillón. Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja. Rotular cada tubo con un adhesivo Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras. Iniciar el registro de cadena de custodia.
Ampolla rectal, ano, zona perineal o extra-genital:
• • • • • • • •
Utilizar un escobillón estéril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada. Realizar un barrido con movimientos circulares concéntricos. Utilizar un escobillón estéril seco para hacer otro barrido de iguales características. Dejar secar cada escobillón. Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja. Rotular cada tubo con un adhesivo Registrar en la historia clínica la obtención de las muestras. Iniciar el registro de cadena de custodia.
Para la recolección de muestras de prendas y de otros elementos materiales probatorios (toallas, condones), se deberá proceder así: • • • • • •
Identicar en el elemento la mancha (sangre, semen, entre otros)
Dejar secar si está húmedo. Guardar en un sobre o bolsa de papel, por separado cada elemento. Se debe aislar con papel las manchas por ambas caras, si aplica. Rotular el sobre con los datos indicados Registrar en la historia clínica las características del elemento, así como en el sobre o bolsa de papel que sirven de empaque. Iniciar el registro de cadena de custodia.
Cuando hay signos o referencia de utilización de las uñas de la víctima para defenderse del agresor podría encontrarse material del presunto agresor. Se 16
pueden cortar las uñas directamente dentro de un sobre de papel, el cual se debe sellar, rotular y marcar. Dependiendo del número de tubos, frascos y sobres, para efectos de proteger las evidencias se pueden empacar a su vez en bolsas plásticas transparentes. Estas bolsas deben sellarse. El rótulo con el que se identicará cada muestra deberá contener al menos la
siguiente información, la cual debe registrarse con un marcador permanente, negro: • • • • • •
Nombre de la Institución, Nombre de la víctima, Número de documento de identicación (si hay otro número para la
historia clínica también se registrará), Fecha de recolección, Nombre y rma del responsable de la obtención y embalaje de la
muestra, Tipo de muestra o zona de donde se obtuvo: orina, sangre, secreción vaginal, escroto, zona anal, panty, entre otros. Ejemplo: Panty tipo tanga brasilera, de color rojo con encaje en cintura de color azul, con marquilla que registra Medias y Panties de Colombia Talla M. Hecho en Colombia.
Una vez recolectados, embalados y rotulados los elementos materiales probatorios, se inicia el proceso de cadena de custodia –ver glosario– que garantiza la autenticidad de las muestras desde la recolección hasta la entrega en el laboratorio de análisis forense. Este proceso, que es de obligatorio cumplimiento en todo el territorio nacional, se registra en el formato diseñado para tal n que
se puede revisar en la página 122 del Manual de procedimientos para cadena de custodia de la Fiscalía General de la Nación. Es de anotar que este formato debe estar disponible en los servicios de urgencias. El primer responsable de la cadena de custodia es quien obtiene las muestras, las rotula y las empaca; en el caso de la atención de las víctimas de violencias sexuales es el médico o médica de urgencias. Para trasladar los elementos materiales probatorios a los laboratorios forenses, con su respectivo registro de cadena de custodia, se deben entregar al funcionario de policía judicial o a quien tenga subsidiariamente esta competencia, en aquellas zonas del país donde no se cuenta con policía judicial.
7 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS Al nalizar la valoración clínica se debe establecer un diagnóstico relacionado
con las violencias sexuales. El registro correcto de esta información es un insumo fundamental para realizar la vigilancia en salud pública de las violencias sexuales en el país. Por lo tanto, debe haber congruencia entre los códigos diagnósticos para 17
el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILIA) y para el Registro Individual para la Prestación de Servicios de Salud (RIPS), con los códigos de la Clasicación Internacional de Enfermedades (CIE-10), como se muestra en la
tabla a continuación: Tabla 1. Códigos diagnósticos RIPS - SIVIGILA
RIPS
SIVIGILA
10 = Sospecha de abuso
1. Abuso sexual
sexual 11
=
Sospecha
de
violencia sexual
1. Violencia Sexual 2. Violación/asalto sexual. 3. Abuso sexual. 4. Explotación sexual Trata de personas con 5. 6.
nes de explotación sexual Explotación sexual de niños, niñas y adolescentes. Violencia sexual en el contexto del conicto armado Esterilización forzada, y aborto forzado.
CIE – 10 Violencia Sexual
T74.2, Y05, Y05.0, Y05.1, Y05.2, Y05.3, Y05.4, Y05.5, Y05.6, Y05.7, Y05.8, Y05.9, Z614, Z615
Fuente. Modicado de MPS, 2012.
El diagnóstico correspondiente a cada código del CIE-10, se despliega en el documento de apoyo CÓDIGOS CIE – 10. Se debe tener especial atención en no registrar en la historia clínica información que implique el nombre del delito como está en el código penal y como se revisó en la Actividad de aprendizaje 1 –ver el documento de apoyo Formas de violencia sexual –.
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8 CIERRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Para nalizar la presente actividad de aprendizaje debemos recordar que:
• • •
La sospecha de violencias sexuales requiere un personal de salud altamente sensible, con conocimientos sobre estas realidades, y preparado con estrategias de abordaje asertivas. Como profesionales de la salud debemos valorar la oportunidad de la atención como única y aprovecharla para prestar un servicio humano, integral y comprometido, en el marco de la normatividad vigente. Como profesionales de la salud debemos trabajar a diario por desarrollar y reforzar las cualidades de trato empático, condencialidad, escucha
•
•
activa, tranquilidad y generación de seguridad en la víctima. Todos los casos de violencia sexual, independientemente del tiempo transcurrido entre el momento de la agresión y la consulta, tienen el carácter de urgencia médica y el consiguiente deber de brindar atención integral inmediata a las víctimas. Atender de manera integral a una víctima de violencias sexuales implica seguir los lineamientos planteados a lo largo del Modelo y del Protocolo de Atención a Víctimas de Violencias Sexuales, con el n de evitar la
•
•
revictimización. Realizar una completa valoración clínica inicial a la víctima de violencia sexual incluye evaluar inmediatamente la inminencia de peligro para su vida, evaluar el estado mental / emocional de la misma, explicar derechos, obtener su consentimiento informado, anamnesis, examen físico y la valoración de su salud mental. Las pruebas diagnósticas se toman en los servicios de urgencias una vez realizada la valoración clínica en los casos en los cuales el relato y las condiciones de la víctima conducen a sospechar que la forma en la que ocurrió la violencia genera la posibilidad de transmisión de una infección o de un embarazo.
•
La recolección de las muestras con nes forenses es responsabilidad
•
del médico o médica que atiende a la víctima y debe darse, idealmente, dentro de las siguientes 72 horas de ocurridos los hechos. Dado que es razonable y existe la posibilidad de encontrar ADN en el material biológico, no se debe limitar la toma de muestras con nes
forenses cuando el tiempo transcurrido ha sido de hasta alrededor de 5 días. En esta actividad de aprendizaje se revisaron actitudes y prácticas a desplegar para una adecuada valoración clínica, obtención de muestras con nes diagnósticos y
forenses; también revisamos los pasos fundamentales en el proceso de abordaje de atención integral a las víctimas de violencias sexuales. En la siguiente actividad de aprendizaje se revisarán las conductas clínicas para la prolaxis de ITS-VIH y embarazo, los primeros auxilios psicológicos, la referencia
a especialistas y el seguimiento de las víctimas de violencias sexuales. 19
9 REFERENCIAS •
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Berkoff, M. C., Zolotor, A. J., Makoroff, K. L., Thackeray, J. D., Shapiro, R. A., & Runyan,, D. K. (17 de diciembre de 2008). Has this prepubertal girl been sexually abused? Obtenido de The rational clinical examination: http://www.pathguy.com/JAMA_2008_sex_abuse.pdf Christian, C. W., Lavelle, J. M., De jong, A. R., Loiselle, J., Brenner, L., & Joffe, M. (2000). Forensic evidence ndings in prepubertal victims of sexual
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