Valoración céfalo – caudal Datos de Identificación
MGF, Femenina de 44 años, originaria de San Luis Rio Colorado, paciente de recuperación recuperación en quirófanos quirófanos del HGR # post operada de !seo "uirrgico $ cierre de escalpe frontal en miem%ro inferior derec&o con d' de politraumati(ada por c&oque en auto%s) Aspecto general
44 años años de edad, edad, cauc*si cauc*sica, ca, +MC de 4) 4) estado estado nutricio nutricional nal en percenti percentiles les normales de acuerdo a peso de - .g $ altura de )-/ mts de estatura) Color Color p*lid p*lido, o, pigme pigment ntac ación ión %lanc %lanca, a, 0asc 0ascula ulari( ri(aci ación ón de aparie aparienc ncia ia norma normal, l, temperat temperatura ura de 1-)2C, 1-)2C, te'tura te'tura sua0e sua0e e &idratad &idratada, a, turgenci turgencia a con elastic elasticidad idad adecuada acorde a la edad, di0ersas lesiones, a%ertura de apro' cms en %orde or%icular superior de o3o i(quierdo, en articulación media de miem%ro superior derec&o a%ertura de cm, escalpe frontal en miem%ro inferior derec&o, di0ersos &ematomas en cuello $ rostro, sin presencia de cicatrices pre0ias refiere) Constantes vitales
emperatura de 1-)2C, pulso de -5 lpm, tensión arterial de -674 mmHg en posición dec%ito supino, $ 4 rpm) !ltura de )-/ metros $ peso de - .g) Cabeza y cara
amaño $ composic composición ión normal, normal, &erida &erida lacerant lacerante e en %orde %orde or%icu or%icular lar superio superior r derec derec&a) &a) Hemat Hematoma oma en plieg pliegue ue ocula ocularr i(quie i(quierdo rdo,, a%ert a%ertura ura de o3o o3o compl completa eta,, dolor doloroso oso a la palpac palpació ión, n, parp parpad ado o i(qu i(quier ierdo do color color marmó marmóreo reo por &ema &ematom toma, a, mo0imi mo0imient ento o limita limitado do por por sutur sutura a recie reciente nte,, e'pres e'presión ión dolor doloros osa, a, pigme pigmenta ntaci ción ón discretamente rosada por palide(, sin presencia de acn8 o tem%lores) Cuero ca%elludo &idratado sin presencia de %ultos o lesiones, caspa negada $ no o%ser0a%le a la e'ploración f9sica) Ojos.
Refiere no tener perdida 0isual $ niega uso de de lentes o algn tipo de apo$o 0isual, iris color caf8 o%scuro sin presencia presencia de manc&as, a%ertura a%ertura ocular completa en o3o derec&o, o3o i(quierdo limitado por dolor)
Con3unti0a de color rosado, sin presencia de e'udado, alteraciones 0asculares ausentes, se o%ser0a esclerótica de conformación, color $ 0asculari(ación adecuada $ normal) :upilas isocóricas normoreacti0as a la lu() Orejas
!gude(a auditi0a normal, pa%ellón auricular con implantación normal, sucio de%ido a restos de sangrado de &erida, no doloroso, sensi%ilidad normal a los ruidos, canal auditi0o de adecuada amplitud, sin antecedente de 08rtigo) ariz
;lfato refiere normal, tamaño nasal acorde a las proporciones faciales, sin presencia de aleteo nasal $ deformidades) Mucosa color rosada sin edema, sangrado le0e, dolor a la palpación con sensi%ilidad aumentada, sensi%ilidad en senos paranasales normal, adolora) !oca y "arganta
;lor discreta Halitosis, sin dolor, capacidad de &a%lar disminuida por collarin en cuello, &a%ilidad para morder, masticar $ tragar se dice completa pero dolorosa) La%ios color rosado, sim8tricos e &idratados, sin presencia de &inc&a(ón o entumecimiento)
Cil9ndrico con mo0imiento limitado, amplitud disminuida de%ido a c&oque automo0il9stico, inmo0ili(ación por collar9n, doloroso a la palpación $ segn manifiesta r9gido) Sin des0iación de tr*quea, sin presencia de cicatrices) <'plorar ganglios linf*ticos fue imposi%le de%ido al dolor palpa%le de la paciente en esa (ona, fuerte sensi%ilidad al tacto $ palpación) #óra$
Sim8trico doloroso a la palpación, tamaño $ conformación normal, sin deformidades, con sensi%ilidad aumentada) :iel acorde al resto del cuerpo =%lanca> sin presencia de lesiones o cicatrices, ausencia de edema) Mamas sim8tricas, pe(ones color marron de forma o0alada por posición supina, adoloras a la palpación, sin presencia de e'udado o
sangrado, nódulos linf*ticos no palpa%les, sensi%ilidad aumentada en a'ila derec&a) %ul&ones
:atrón respiratorio con frecuencia regularidad $ profundidad normal, 4 rpm con e'pansión tor*cica adecuada, mo0imientos de ampliación normales $ acorde a la necesidad, Sa/ del //?, sonido respiratorio normal a la auscultación, sin presencia de irregularidades, resonancia 0ocal audi%le sin datos significati0os) Corazón
:atrón cardiaco de -5 lpm, tensión arterial normal, frecuencia ritmo e intensidad se consideran adecuados, %orde cardiaco derec&o) Abdo&en
amaño normal, color uniforme al resto de la piel contorno no definido, sim8trico, discreta presencia de te3ido adiposo, tono muscular adecuado, sin presencia de 0ello o cicatrices, om%ligo de implantación normal, estr9as refiere desde el em%ara(o, sin distención a%dominal) Sonidos de per9stalsis normal a la auscultación, %orde &ep*tico no palpa%le por aumento de senilidad $ dolor en (ona a%dominal de%ido a esfuer(o e'cesi0o) Sin presencia de masas o rigide(, &ematoma presente en fosa iliaca derec&a) 'i(ón
@iuresis no cuantificada, micción en el transcurso de 4 am a am, refiere sin dolor a la micción, orina clara, niega nicturia $ &ematuria) "enitales
Femeninos, la%ios ma$ores $ menores sin cam%ios, orificio uretral $ 0aginal sin anomal9as, 0ello p%ico con implantación $ distri%ución normal, niega presencia de e'udado, &emorroides $ e'coriación) )$tre&idades.
Lesión tipo escalpe en e'tremidad inferior derec&a en la parte frontal, fuerte sensi%ilidad al mo0imiento, dolor presente, &ematomas presentes a lo largo del mismo, e'tremidad i(quierda dolorosa al mo0imiento, &ematomas presentes en parte e'terior del muslo, inflamación nota%le, coloración ro3i(a)
!rticulaciones sim8tricas dolorosas al mo0imiento, mo0ilidad pasi0a de%ido al dolor a la mo0ili(ación) Msculos inferiores $ superiores inflamados, niega rigide(, presenta dolor $ de%ilidad) Simetr9a de 0asos normal, llenado 0enoso de 1 segundos, sin presencia de fle%itis $ %elicosidades) )spalda
Cicatrices negati0as, sin aparente edema, anomal9as como cifosis $ escoliosis negadas, sensi%ilidad aumentada al mo0imiento acompañada de dolor)
