Tumor Buli (Referat)

TUMOR BULI

Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih) merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih banyak banyak menge mengenai nai laki-l laki-laki aki daripa daripada da wanita wanita.. Terdap Terdapat at kasus kasus yang yang melap melapork orkan, an, pernah mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Tetapi karena pernah mendengar bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemih dan bisa sembuh atau hilang dengan minum obat tertentu, pasien kemudian menjadi tenang. Tapi ketahuilah jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena itu bukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya batu saluran kencing bahkan bahkan kegana keganasan san atau atau kanker kanker di salura saluran n kemih kemih.. Bila Bila Anda Anda menem menemui ui keluh keluhan an kencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit, sebelum dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah masalah yang serius dan bukan sekedar infeksi biasa.

Buli-buli Kand Kandun ung g kemi kemih h adal adalah ah sebu sebuah ah orga organ n tubu tubuh h yang yang meny menyer erup upai ai sebu sebuah ah ‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu : •

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker.

•

Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.

•

Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisanlapisa lapisan n otot otot halus halus yang yang tebal tebal yang yang memben membentuk tuk lapisa lapisan n dindin dinding g otot otot kantung kemih.

•

Jaring Jaringan an periv perivesi esikal kal lembut lembut,, lapisa lapisan n terlua terluarr yang yang terdiri terdiri dari dari lemak, lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli Buli-buli sendiri sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyam beranyaman. an. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot Jessica Ferdi, FK Trisakti

1

longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan berbatasan dengan dengan rongga rongga peritoneum peritoneum,, dua permukaa permukaan n inferiolater inferiolateral, al, dan perm permuk ukaa aan n post poster erio ior. r. Perm Permuk ukaa aan n supe superi rior or meru merupa paka kan n loku lokus s mino minoris ris (dae (daera rah h terlemah) dinding buli-buli

Buli-b i-buli

berfungsi

menampung

urine ine

dari

ureter

dan

kemudian

meng mengel elua uark rkan anny nya a mela melalu luii uret uretra ra dalam dalam meka mekani nism sme e miks miksii (ber (berke kemi mih) h).. Dala Dalam m menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang orang dewasa dewasa kurang kurang lebih lebih 300-45 300-450 0 ml. Sedan Sedangka gkan n kapasi kapasitas tas buli buli pada pada anak anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat pusat miksi miksi di medula medula spinal spinalis is segmen segmen sakral sakral S2-4. S2-4. Hal ini akan akan menye menyebab babka kan n kontra kontraksi ksi otot otot detrus detrusor, or, terbuk terbukany anya a leher leher buli-b buli-buli uli,, dan relaks relaksas asii sfingt sfingter er uretra uretra sehingga terjadilah proses miksi.

Jessica Ferdi, FK Trisakti

2

Perjalanan Penyakit Kars Karsin ino oma

buli uli

merup erupak aka an

2%

dari ari

seluru luruh h

keg keganas nasan,

dan

merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam. Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama lama kelama kelamaan an dapat dapat mengad mengadak akan an infiltr infiltrasi asi ke lamina lamina propri propria, a, otot, otot, dan lemak lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.

Etiologi dan faktor resiko Penyebab Penyebab-peny -penyebab ebab tumor buli semakin banyak dan rumit, rumit, dan beberapa substansisubstansi-subs substansi tansi dalam industri kimia kimia diyakini diyakini bersifat bersifat karsinoge karsinogenik nik (Hueper, (Hueper, 1942). Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama lama.. Subs Substa tans nsii kimi kimia a lain lainny nya a yang yang diwa diwasp spad adai ai bers bersifa ifatt kars karsin inog ogen enik ik adal adalah ah benzidine. Keganasa Keganasan n buli-buli buli-buli tejadi tejadi karena karena induksi induksi bahan bahan karsinoge karsinogen n yang banyak terdap terdapat at di sekita sekitarr kita. kita. Beber Beberapa apa faktor faktor resiko resiko yang yang memp memperm ermuda udah h seseor seseorang ang menderita karsinoma buli-buli adalah: 1. Pekerjaa jaan Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, api, teksti tekstil, l, pabrik pabrik kulit, kulit, dan pekerj pekerja a salon/ salon/ pencuk pencukur ur rambut rambut sering sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).

2. Perokok Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin. Jessica Ferdi, FK Trisakti

3

3. Infeksi saluran kemih Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.

Bentuk tumor Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Jenis histopatologi Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%). A. Karsinoma sel transisional Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.

B. Karsinoma non sel transisional •

Adenokarsinoma Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah:


4

1. Primer terdapat di buli-buli Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli. 2. Urakhus persisten Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. 3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium.

•

Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada bulibuli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika.

•

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata

undifferentiated

merujuk

kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak

terdiferensiasi,

sel-selnya

belum

matang

sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

•

Karsinoma campuran Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah campuran bentuk transisional dan skuamosa.


5

C. Karsinoma epitelian dan non epitelial Karsinoma

epiteliai

di

buli

ditemukan

dengan

adenoma

villi,

tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial

ditemukan

bersama

dengan

feokromositoma,

limfoma,

koriokarsinoma, dan tumor mesenkim

Stadium / Derajat invasi tumor Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall.

TNM Tis Ta T1 T2 T3a T3b T4 N1-3

Marshall 0 0 A B1 B2 C

Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari invasif Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak

D1 D1

prevesika Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi

regional M1 D2 Metastasis hematogen Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor : 1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil

dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Jessica Ferdi, FK Trisakti

6

Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant. 2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi. 3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke

dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi. 4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah

menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor : •

Stage 0

: menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria

•

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot dinding vesika.

•

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot detrusor.

•

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

•

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum.

•

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Palpasi bimanual Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur


7

atau colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.

Gejala klinis Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit lain, yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: 1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless). 2. Kambuhan (intermitten). 3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).

Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis. Diagnosis Walaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang paling sering dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga Jessica Ferdi, FK Trisakti

8

seringkali terjadi sebagai bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan organ urogenital lain. Dalam tubuh orang dewasa, terutama yang berumur di atas 40 tahun, harus diwaspadai secara serius akan kemungkinan adanya kanker kandung kemih, terutama bila dalam urin tidak ditemukan adanya basil tuberkulus. Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru. Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat dilakukan setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang patologis.

Beberapa

pemeriksaan

tambahan

perlu

dilakukan

untuk

membantu

mendiagnosis kanker buli: 1. Pemeriksaan laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: •

Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin.

•

Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) Jessica Ferdi, FK Trisakti

9

digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan

saluran

kemih

termasuk

juga

keganasan

buli-buli.

Pada

pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsi Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy. Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari kantung kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika. Namun mereka juga dapat muncul dimana saja. Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini


10

dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan).

CT scan atau MRI

4.

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning

merupakan

x-ray

detail

dari

tubuh,

yang

menunjukkan

persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.

Diagnosis Banding Tumor ginjal atau tumor ureter

• •

Endometriosis

•

Benign Prostatic Hipertrofi

•

Batu ginjal, ureter, buli

•

Tuberculosis traktus urinarius

•

Tumor cervix

Komplikasi Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, Jessica Ferdi, FK Trisakti

11

tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih.

Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda.

Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia.

Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain: 1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see. 2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,

Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter. Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan. Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada Jessica Ferdi, FK Trisakti

12

pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.

3. Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium. Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain: a. Ureterosigmoidostomi Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.

b. Konduit usus Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.

c. Diversi urin kontinen Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch. Jessica Ferdi, FK Trisakti

13

d. Diversi urin Orthotopic Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

4. Radiasi eksterna

Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.

5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinumSiklofosfamid dan Adriamisin

Stadium Superfisial

Tindakan TUR Buli / Fulgurasi

(Stadium 0 – A)

Instilasi intravesika

Invasif

TUR Buli

(Stadium B-C-D1)

Sistektomi/ radiasi

Metastasis

Ajuvantivus kemoterapi

(Stadium D2)

Radiasi paliatif

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi. Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat

pada pemberian

kombinasi:

methotrexate,

vinblastin,

cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.

Kontrol berkala


14

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada: 1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali. 2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali. 3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

Prognosis Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian. Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.

Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan Jessica Ferdi, FK Trisakti

15

tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih. Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.

Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor.

Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah tumor tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya. Tumor yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan menembus muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya setelah pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien.

ILUSTRASI KASUS


16

Seorang pria berusia 45 tahun, datang dengan keluhan nyeri suprapubik saat BAK sejak 3 bulan SMRS. Os merasa urin tidak lampias sehingga os harus mengedan. Urin berwarna kuning keruh, disertai banyak gumpalan darah. Os mengaku susah BAB sejak 2 bulan SMRS. Frekuensi BAB 2 hari sekali dengan tinja berbentuk bulatbulat kecil, berwarna hitam. Nafsu makan baik, namun setiap habis makan, terasa nyeri seperti ditonjok-tonjok pada buli. Bila berbaring nyeri berkurang dan hilang. Nyeri bertambah bila os berjalan atau duduk. Kedua betis terasa pegal sejak 3 bulan SMRS. Os mengomsumsi rebusan dedaunan sejak 3 bulan SMRS, namun tidak ada perbaikan. Os mengaku sering duduk dan banyak minum. RPD: sebelumnya os pernah dua kali dioperasi. Yang pertama operasi batu saluran kemih (thn 1979). Batu berwarna putih kehitaman sebesar telur ayam. Yang kedua operasi ginjal kanan (thn 1999) karena os sakit pinggang 1 thn lebih, perut kembung dan tidak bisa berjalan. RPK: Tidak terdapat riwayat hipertensi, kencing manis, alergi dalam keluarga. Kebiasaan: Setiap hari os minum kopi dan menghabiskan 1 bungkus rokok.

Pemeriksaan fisik: Pada regio suprapubik teraba massa dengan konsistensi keras, berukuran 8x6 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (+). Terdapat hernia skrotalis kiri Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang USG abdomen

Hasil USG: Os post nefrektomi dextra Ginjal kiri: 

Ukuran +/- 10x5 cm



Tampak pelebaran sistem pelviokalises dan sebagian ureter proksimal yang dapat tervisualisasi. Echostruktur kortex sedikit meningkat. Tak tanpak lesi hyperechoik dengan PAS (+)

Buli-buli: Tampak massa padat intra buli, lobulated, ukuran +/- 8,2 x 6,4 cm

Prostat: Jessica Ferdi, FK Trisakti

17

Tak membesar, echostruktur homogen Kesan: 

Post nefrektomi dextra



Hydronefrosis sinistra dan hydroureter sinistra



Massa padat intrabuli, lobulated, ukuran +/- 8,2 x 6,3 cm → TUMOR BULI

KESIMPULAN Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis tumor buli, hidronefrosis sinistra, dan hidroureter sinistra. Perlu dilakukan tindakan TUR buli untuk mengetahui luas infiltrasi tumor dan menentukan tindakan selanjutnya

REFERAT TUMOR BULI


18

PEMBIMBING: Dr. Asrorudin SpU

DISUSUN OLEH: Jessica Ferdi 030.04.116

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUP FATMAWATI PERIODE 30 MARET – 6 JUNI 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA


19

Ilustrasi Kasus


20

Anamnesa

Seorang laki-laki 65 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit saat kencing. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sakit saat miksi yang dirasakan di suprapubik, keluar air kencing warna merah terus menerus, saat miksi penderita harus mengejan, dan kencing

≥

10x sehari.

Pada anamnesis juga diketahui bahwa penderita memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi (+) sering, sebanyak ≥ 3x sehari dan merokok 1-2 bungkus tiap hari. Pemeriksaan fisik Pada regio suprapubik teraba massa dengan konsistensi keras, berukuran 3 x 3 x 1 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-). Dan didapatkan nyeri ketok di regio CVA (Costo-Vertebra Angle) kiri. Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang berupa FPA-UIV dan USG abdomen. Dari pemeriksaan UIV penderita, tampak filling defect dengan tepi iregular pada lateral kiri Vesika Urinaria. Dari pemeriksaan UIV juga terlihat gambaran flattening kaliks minor pada ginjal kanan maupun kiri, yang disertai pelebaran pelvis renis pada ginjal kiri. Sementara ureter kiri tampak melebar sampai ke ureteropevico junction dan kinking setinggi vertebra lumbal 4. Hasil pemeriksaan USG pada penderita menunjukkan gambaran massa intravesika dengan hidronefrosis dan hidroureter kiri. Dari pemeriksaan penunjang, yaitu USG abdomen dan x-foto thoraks, tidak ditemukan adanya metastasis ke organ intraabdomen maupun pulmo.

Kesimpulan Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis suspek carsinoma buli, hidronefrosis dextra et sinistra, dan hidroureter sinistra. Perlu dilakukan tindakan TUR buli untuk mengetahui luas infiltrasi tumor dan menentukan tindakan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA


21

1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000. 2. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003. 3. W.B, Saunders. Campbell’s Urology sixth edition. WB Saunders Company.

Philadelphia : 1992. 4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 2005 5. Hydronephrosis and Hydroureter.

http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm Accessed on March, 10 2008. 6.

Ash, J. E.: Epithelial Tumors of Bladder. J. Urol., 44: 135-145, 1940

7. Campbell, M. F.: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1951. 8.

Corbus, B. C. and Corbus, B. C., Jr.: The Utilization of Heat in Treatment of Tumors of Urinary Bladder: A Presentation of Technique. J. Urol., 57 : 730737, 1947.

9.

Deming, C. L.: Biology Behavior of Transitional Cell Papilloma of Bladder. J. Urol., 63: 815-820, 1950.

10. Jewett, H. J. : Section on Neoplasms of the Bladder. Vol. 2 pp. 283-308, Cyclopedia of Medicine, Surgery, Specialties. Philadelphia, F. A. Davis Co., 1950.


22

Pernah denger penyakit 'TUMOR BULI-BULI'??

Menurut beberapa sumber, Penyebab dari penyakit ini adalah : • Pekerjaan, pekerja dipabrik kimia, laboratorium ( senyawa amin aromatik ) • Perokok, rokok mengandung amin aromatik dan nitrosamin. • Infeksi saluran kemih, E.Coli dan proteus Spp menghasilkan karsinogen. Jessica Ferdi, FK Trisakti

23

• Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan resiko karsinoma buli-buli. dan.. Keluhan-Keluhan yang dirasakan penderita diantaranya : • Hematuri tanpa keluhan nyeri (painless), kambuhan dan seluruh proses miksi. • Retensi urine akibat, bekuan darah. • Udema tungkai, akibat penekanan saluran limfe atau pembesaran kelenjar limfe di pelvis. Kurangnya pengetahuan masyarakat akan penyakit tumor buli-buli menyebabkan tingginya tingkat kasus yang tidak terdiagnosa. Dalam penegakkan diagnosa, penampakkan klinis tidak banyak memberikan kontribusi tetapi dibutuhkan beberpa pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan biopsi.

Kanker Buli-Buli (Kandung Kencing) Suatu Tinjauan Singkat Men's Health Mon, 27 Oct 2003 09:29:00 WIB Mungkin suatu hari keluarga Anda atau teman Anda pernah mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Karena pernah mendengar dari seorang kenalan lain bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemih dan bisa sembuh atau hilang dengan minum obat tertentu, Anda kemudian menjadi tenang. Tapi ketahuilah jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena itu bukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya batu saluran kencing bahkan keganasan atau kanker di saluran kemih. Bila Anda menemui keluhan kencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit, sebelum dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah masalah yang serius dan bukan sekedar infeksi biasa. Dari berbagai jenis kanker saluran kemih, kanker buli-buli/kandung kemih merupakan yang sering ditemui. Di Amerika Serikat keganasan ini merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit keganasan, dan pada tahun 1996 yang lalu diperkirakan ditemukan 52.900 kasus baru kanker buli-buli. Di Indonesia berdasarkan pendataan hasil pemeriksaan jaringan yang dilakukan selama 3 tahun (1988-1990) diketahui bahwa kanker buli- buli menempati urutan kesepuluh dari tumor ganas primer pada pria. Di Subbagian Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dari 152 kasus keganasan urologi antara ta hun 1995-1997, 36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati urutan pertama. Keganasan ini dapat mengenai semua jenis kelamin namun pria memiliki resiko 3 kali lebih besar daripada perempuan. Puncak kejadiannnya terutama berada pada usia dekade ke lima sampai ke tujuh. Faktor Resiko

Dari beberapa penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara merokok dengan terjadinya kanker buli-buli. Hubungan tersebut terjadi secara dose respone yang berarti bertambahnya jumlah rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolit–metabolit triptopan yang berada dalam urinnya (air kemih) yang bersifat karsinogenik (dapat menimbulkan kanker). Beberapa bahan kimia juga dilaporkan bersifat karsinogenik pada terjadinya kanker buli-buli, seperti b -naftylamine yang sering Jessica Ferdi, FK Trisakti

24

digunakan dalam industri cat dan karet, fenacetin, cyclophosphamine, cafein, dan pemanis buatan. Penelitian terbaru juga menyebutkan pada orang yang sering memakai cat rambut permanen resikonya jadi meningkat. Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir kandung kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis (infeksi yang berlangsung lama), pemakaian kateter yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai faktor penyebab. Gejala Dan Diagnosis

Pada seseorang yang memiliki gejala hematuria atau terdapatnya darah dalam air kemih setelah dilakukan evaluasi lebih lanjut sebagian besar didiagnosis memiliki kanker buli-buli. Bila ditemukan adanya darah dalam urin, haruslah dilakukan evaluasi yang lebih lanjut untuk menyingkirkan penyebab yang bersifat keganasan. Hematuri tersebut umumnya bersifat total yang terjadi mulai awal BAK (buang air kecil) sampai selesai. Ditemukannnya hematuri mikroskopik (darah hanya ditemukan pada pemeriksaan laboratorium) pada penderita tanpa disertai rasa sakit, merupakan tanda penting adanya keganasan buli-buli. Rasa nyeri pinggang terjadi jika tumor meyumbat saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis. (pembesaran ginjal karena sumbatan). Adanya hematuri juga dapat terjadi pada trauma buli-buli, infeksi saluran kemih, kelainan parenkim/jaringan ginjal, atau adanya infeksi buli-buli yang disebabkan infeksi M. tuberculosis. Sehingga pemeriksaan lebih lanjut sangat diperlukan. Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan. Hal ini disebabkan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis (penyebaran jauh) ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru. Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis kanker buli-buli , diantaranya : 1. Pemeriksaan laboratorium Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukannya darah dalam air kemih. Tanda adanya anemia dapat dijumpai bila terjadi perdarahan yang umumnya terjadi pada tumor yang sudah lanjut atau dapat pula ditemukan tanda adanya gangguan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter (saluran kemih). 2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Foto Polos Perut dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang memiliki persangkaan keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defect (kelainan) pada buli-buli juga dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Jika penderita alegi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Foto toraks (rongga dada) juga perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru-paru. 3. Sistoskopi dan biopsi Jessica Ferdi, FK Trisakti

25

Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi (pengambilan jaringan tumor) untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan ). (mades/daya)

TUMOR BULI-BULI / KANDUNG KEMIH Merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Dua kali lebih banyak pada laki-laki dari wanita. Etiologi / faktor resiko: • Pekerjaan, pekerja dipabrik kimia, laboratorium ( senyawa amin aromatik ) • Perokok, rokok mengandung amin aromatik dan nitrosamin. • Infeksi saluran kemih, E.Coli dan proteus Spp menghasilkan karsinogen. • Kopi, pemanis buatan dan obat-obatan, untuk pemakaian jangka panjang dapat meningkatkan resiko karsinoma buli-buli. • Histopatologi : • 90 % merupakan karsinoma sel transisional, selebihnya merupakan karsinoma sel squamosa dan adenokarsinoma. Gejala klinis : • Hematuri tanpa keluhan nyeri ( painless), kambuhan dan seluruh proses miksi. • Retensi urine akibat, bekuan darah. • Udema tungkai, akibat penekanan saluran limfe atau pembesaran kelenjar limfe di pelvis. Diagnosis ; • IVP, ditemukan filling defect, hidronefrosis bila terjadi infiltrasi tumor ke muara ureter. • CT scan, MRI. Terapi : • Reseksi buli-buli, • Sistektomi radikal. • Instilasi intra vesika dengan obat-obat : Mitomisin C, 5 FU, Siklofospamide. • Radiasi eksterna.


26

Bladder cancer refers to any of several types of malignant growths of the urinary bladder. It is a disease in which abnormal cells multiply without control in the bladder. The bladder is a hollow, muscular organ that stores urine; it is located in the lower abdomen. The most common type of bladder cancer begins in cells lining the inside of the bladder (epithelial cells) and is called transitional cell carcinoma (TCC).

The greatest risk factor for bladder cancer is a genetic predisposition; it is also associated with smoking and occupational exposure to aniline-based dyes (such as in textile factories), as well as with petrol and other chemicals.

Signs and symptoms Bladder cancer may cause blood in the urine, pain during urination, frequent urination, or feeling the need to urinate without results. These signs and symptoms are not specific to bladder cancer, and are also caused by noncancerous conditions, including prostate infections and cystitis.

Treatment The treatment of bladder cancer depends on how deep the tumor invades into the bladder wall. Superficial tumors (those not entering the muscle layer) can be "shaved off" using an electrocautery device attached to a cystoscope. Immunotherapy in the form of BCG instillation is also used to treat and prevent the recurrance of superficial tumors. BCG immunotherapy is effective in up to 2/3 of the cases at this stage. Instillations of chemotherapy into the bladder can also be used to treat superficial disease. Untreated, superficial tumors may gradually begin to infiltrate the muscular wall of the bladder. Tumors that infiltrate the bladder require more radical surgery where part or all of the bladder is removed (a cystectomy) and the urinary stream is diverted. In some cases, skilled surgeons can create a substitute bladder (a neobladder) from a segment of intestinal tissue, but this largely depends upon patient preference, renal function, and the site of the disease. A combination of radiation and chemotherapy can also be used to treat invasive disease, and, in many cases, it is not yet known which is the better treatment - radiotherapy or radical ablative surgery.


27

ransitional cell or urothelial carcinoma is the most common type of bladder cancer, accounting for more than 90% all bladder cancers. Urothelial carcinomas are separated clinically into superficial tumors and muscle invasive tumors.

SUPERFICIAL BLADDER CANCER Superficial tumors are defined as tumors that either do not invade, or those that invade but stay superficial to the deep muscle wall of the bladder. At initial diagnosis, 70% of patients with bladder cancers have superficial disease.

Tumors that are clinically superficial are composed of three distinctive pathologic types: 1) Non-invasive papillary urothelial carcinoma: The majority of superficial urothelial carcinomas present as noninvasive (does not invade underlying tissue), papillary (finger-like projections) tumors (pathologic stage pTa). 70% of these superficial papillary tumors will recur over a prolonged clinical course, causing significant morbidity. In addition, 4-8% of these papillary lesions will eventually progress to invasive carcinomas. These tumors are pathologically graded as either low malignant potential, low grade or high grade. High grade tumors have a higher risk of progression. 2) Flat urothelial carcinoma in situ (CIS): Flat urothelial carcinoma in situ or CIS (pathologic stage pTis) are highly aggressive lesions and progress more rapidly than the papillary tumors. 3) Superficially invasive urothelial carcinoma: A minority of tumors invade only superficially into the connective tissue (lamina propria) of the bladder (pathologic stage pT1); these tumors recur 80% of the time, and eventually invade the detrusor muscle in 30% of cases.

MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER


28

Approximately 30% of urothelial carcinomas invade the detrusor muscle (pathologic stages pT2-pT4) at presentation. These cancers are highly aggressive. After bladder cancer invades the muscular layers of the bladder wall it may spread by way Infiltrating high grade urothelial carcinoma, seen of the lymph and blood systems to in muscle and fat invade bone, liver, and lungs.

OTHER TYPES OF BLADDER CANCERS Tumors other than transitional cell carcinoma are rare and include: • • • • • •

small cell carcinoma, squamous carcinoma, adenocarcinoma, leiomyosarcoma (a tumor arising from smooth muscle), lymphoma (a tumor that usually arises in the lymph nodes), malignant melanoma (a tumor that usually arises from the skin)

It is important to distinguish these cancers from usual transitional cell carcinoma, since their treatment and prognosis are different.

Anatomy and Physiology of the Bladder The bladder is a sac-like organ in the pelvis that stores the urine produced by the kidneys. There are two tubular structures called ureters (one from each kidney) that drain the urine into the bladder. The urethra is the outflow tract of the bladder and connects the bladder to the exterior. Anatomically, the bladder is the most anterior (closest to the front) organ in the pelvis, located just behind the pelvic bone. Organs closest to the bladder include the rectum (the last part of the colon), which is the most posterior (closest to the back) organ in the pelvis, the prostate gland and seminal vesicles (in males), and the uterus, ovaries and fallopian tubes (in females). In males, the prostate gland and seminal vesicles (organs that contribute secretions in semen) are situated below the bladder and in front of the rectum. In females, the uterus (the womb), ovaries and fallopian tubes are located posterior the bladder and anterior to the rectum.


- Click image to enlarge -

29

The bladder itself is made up of four layers. These layers are important landmarks in determining how deeply the tumor has invaded and the ultimate stage of the cancer. 1. Epithelium: The epithelium, which lines the bladder and is in contact with the urine, is referred as transitional epithelium or urothelium. Most bladder cancers originate from the cells of this transitional epithelium. The urethra, ureters and the pelvis of the kidney are also lined by this transitional epithelium, therefore, the same types of cancers seen i n the bladder can also occur in these sites. 2. Lamina propria: Under the epithelium is the lamina propria, a layer of connective tissue and blood vessels. Within the lamina propria, there is a thin and often discontinuous layer of smooth muscle called the muscularis mucosae. This superficial layer of smooth muscle is not to be confused with the true muscular layer of the bladder called the muscularis propria or detrusor muscle. 3. Muscularis propria or detrusor muscle: This deep muscle layer consists of thick smooth muscle bundles that form the wall of the bladder. For purposes of staging bladder cancer, the muscularis propria has been divided into a superficial (inner) half and a deep (outer) half. 4. Perivesical soft tissue: This outermost layer consists of fat, fibrous tissue and blood vessels. When the tumor reaches this layer, it is considered out of the bladder.

Diagnosis of Bladder Cancer Your doctor has several diagnostic tools to establish a diagnosis of bladder cancer, including radiology, cystoscopy and pathology. However, a definitive diagnosis of bladder cancer can only be made by examining bladder tissue which is performed by a pathologist. The various diagnostic tools are described below.


30

1) Radiology An Intravenous pyelogram (IVP) is a conventional x-ray test using dye to examine the pelves of the kidneys (where urine collects within the kidneys),ureters, and bladder. This x-ray allows visualization of the upper and lower urinary tract to determine the presence of any abnormality.

2) Computed Tomography (CT) scanning is essentially a detailed X-ray of the body. CT shows cross-sections of the body and allows your doctor to see details of the anatomy that would not be seen on regular x-ray.

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) is more sensitive than CT scanning. CT and MRI have the added benefit of detecting enlarged lymph nodes near the tumors, which can suggest that a cancer has spread (metastasized) to the lymph nodes.

4) Cystoscopy Cystoscopy is performed by the urologist. It evaluates the bladder by direct visual examination with a specialized instrument call a cystoscope, which is placed in the Jessica Ferdi, FK Trisakti

31

Tumor Buli (Referat)

Recommend Documents