Pendahuluan
Rabdomiolisis adalah terjadinya destruksi serat otot rangka yang berakibat terlepasnya konstituen serat otot (elektrolit, mioglobin, kreatin kinase, dan protein sarkoplasma lainnya) ke dalam cairan ekstrasel ekstrasel dan sirkulasi sirkulasi.. Penyebab Penyebab rabdomioli rabdomiolisis sis multifaktor multifaktorial, ial, terdiri terdiri dari: faktor fisik, antara lain trauma dan kompresi, iskemia jaringan otot, latihan fisik berat, imobilisasi berkepanjangan, paparan listrik bertegangan tinggi, hipertermia; faktor non-fisik, antara lain miopat miopatii metabol metabolik ik (genet (genetik) ik),, obat-ob obat-obata atan n dan toksin toksin,, infeks infeksii irus irus dan mikrob mikroba, a, ganggua gangguan n elektrolit dan endokrin, kelainan jaringan ikat; dan penyebab yang tidak diketahui. !alaupun penyebab rabdomiolisis sangat berariasi, gambaran histologik yang ditemukan umumnya berupa hilangnya inti serat otot dan corak serat, tanpa disertai adanya sel-sel radang. Patofi Patofisio siolog logii rabdom rabdomiol iolisi isiss yaitu yaitu peruba perubahan han metabol metabolism ismee sel, sel, cedera cedera reperf reperfusi usi,, dan sindroma kompartemen. "erajat rabdomiolisis dapat berariasi dari peningkatan kreatin kinase subklinis sampai yang memerlukan penanganan darurat disertai kegagalan multiorgan. #ejala klinis klasik berupa nyeri, pembengkakan dan disfungsi otot, kaku, kesemutan, kelemahan, serta urin ber$arna teh. Pemeriksaan penunjang utama yaitu kreatin kinase serum, serta miogobin urin dan serum. %omplikasi yang sangat mengancam kehidupan ialah hipoolemia, aritmia dan gagal jantung, gagal ginjal akut, serta "&'. "iagnosis dini dan penanganan segera sangat berperan dalam dalam perlangs perlangsunga ungan n rabdom rabdomiol iolisi isiss dan progno prognosis sis pasien pasien.. enaga enaga medis, medis, tenaga tenaga farmas farmasi, i, instruktur olah raga dan gym perlu gym perlu di$aspadai terhadap gejala rabdomiolisis.
Definisi
Rabdom Rabdomiol iolisi isiss merupa merupakan kan cedera cedera jaring jaringan an otot otot rangka rangka yang yang beraki berakibat bat terlep terlepasn asnya ya komponen serat otot (elektrolit, mioglobin, kreatin kinase, dan protein sarkoplasma lainnya) ke cairan ekstrasel dan sirkulasi.
anifestasi kondisi ini dapat secara subkli-nis sampai suatu
kega$atdaruratan medik. %asus rabdomiolisis rabdomiolisis akibat crush syndrome syndrome yang disertai gagal ginjal akut pertama kali dilaporkan secara detail oleh *y$aters dan *eall (++) melalui pengamatannya pada korban pemboman di ondon selama perang dunia && tahun +/. "e$asa ini, faktor etiologi rabdomiolisis telah berkembang dan berariasi luas dari penyebab fisik yaitu cedera otot akibat trauma trauma (contoh: (contoh: crush injury, latihan fisik yang berat, cedera listrik bertegangan bertegangan tinggi) tinggi) sampai sampai
ke penyebab non fisik (contoh: obat-obatan dan toksin, infeksi, miopati metabolik, serta gangguan endokrin dan elektrolit). !alaupun penyebab rabdomiolisis sangat berariasi, gambaran histologik yang ditemukan umumnya berupa hilangnya inti serat otot dan corak serat, tanpa disertai adanya sel-sel radang. Patofisiologi rabdomiolisis yaitu perubahan metabolisme sel, cedera reperfusi, dan sindroma kompartemen. "erajat rabdomiolisis dapat berariasi dari peningkatan kreatin kinase subklinis sampai yang disertai berbagai komplikasi dengan kega$atdaruratan. #ejala klinis klasik rabdomiolisis berupa nyeri, pembengkakan dan disfungsi otot, kaku, kesemutan, kelemahan, serta urin ber$arna teh. Pemeriksaan penun-jang utama yaitu kreatin kinase serum, serta miogobin urin dan serum. ioglobin yang terlepas dalam jumlah besar melampaui kapasitas pengikatannya dengan globulin plasma, akan difiltrasi oleh glomeruli dan mencapai tubuli, yang berakibat obstruksi tubular dan disfungsi ginjal. Pemeriksaan elektrolit perlu dilakukan untuk mendeteksi secara dini terjadinya gangguan elektrolit, terutama hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia. Pemeriksaan penunjang lainnya sesuai dengan dugaan faktor penyebab, yaitu antara lain uji toksikologi, kultur bakteri, esai irus, dan imaging radiografik. %omplikasi yang sangat mengancam kehidupan ialah hipoolemia, aritmia dan gagal jantung, gagal ginjal akut, serta dissemintated intravascular coagulation ("&'). "iagnosis
dini dan
penanganan segera sangat berperan dalam perlangsungan
rabdomiolisis dan prognosis pasien. engingat penyebab rabdomiolisis yang sangat berariasi dan komplikasinya yang membahayakan, maka pengenalan dan pemahaman rabdomiolisis akan sangat berperan dalam pencegahan dan penanganannya. enaga medis, tenaga farmasi, instruktur olah raga dan gym perlu di$aspadai terhadap gejala rabdomiolisis.
Etiologi
Rabdomiolisis mempunyai spekrum etiologi yang luas. 0etiap bentuk cedera otot yang berat dan melibatkan cukup banyak otot rangka dapat menyebabkan terjadinya rabdomiolisis. *eberapa penyebab sekaligus dapat ditemukan pada satu indiidu. 1danya kelainan genetik metabolisme otot memudahkan terjadinya rabdomiolisis. 0ekitar 23./// kasus rabdomiolisis per tahun dilaporkan di 1merika 0erikat, dengan penyebab utama latihan fisik berat, kompresi otot, dan penggunaan obat-obatan narkotika (kokain, amfetamin) atau alkohol.
4tiologi rabdomiolisis dapat dibagi atas penyebab fisik (traumatik) dan non fisik (non traumatik). Penyebab fisik antara lain berupa trauma tumpul yang hebat dan luas, crush injury, kompresi, oklusi pembuluh darah otot (iskemia), aktiitas otot yang berat (latihan fisik, epilepsi, tetanus dan lain lain), cedera listrik bertegangan tinggi, dan hipertermia, sedangkan penyebab non fisik antara lain obat-obatan dan toksin (termasuk pestisida), infeksi irus maupun bakteri, miopati metabolik (genetik), serta gangguan endokrin dan elektrolit. "e$asa ini, obat penurun kolesterol seperti statin, fibrat, dan gemfibro5il merupakan golongan obat utama penyebab rabdomiolisis. "urasi penggunaan statin sebelum terjadinya rabdomiolisis umumnya sekitar satu tahun. Pada orang de$asa penyebab utama rabdomiolisis ialah pemakaian obat-obatan narkotika, alkohol, obat-obatan medik, gangguan otot, trauma, neuroleptic malignant syndrome (60), kejang, dan imobilisasi lama, sedangkan pada anak-anak penyebab utama ialah miositis akibat irus, trauma, gangguan jaringan ikat, latihan, oerdosis obat-obatan, dan idiopatik. aporan kasus yang dipublikasi mengenai kejadian rabdomiolisis sangat berariasi, antara lain akibat program latihan fisik di rumah dengan intensitas tinggi, infeksi irus "engue, 7&8, parainfluen5a, penggantian statin (penggunaan atorastatin digantikan dengan simastatin), ingesti black rock (sejenis henna), dan gigitan semut api.
Patofisiologi
Rabdomiolisis merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh cedera otot rangka sehingga terjadi kerusakan sarkolema yang berakibat terlepasnya kandungan serat otot ke cairan ekstrasel dan darah. ekanisme yang berperan dalam patofisiologi rabdomiolisis ialah: perubahan metabolisme sel, cedera reperfusi, dan sindroma kompartemen (compartment syndrome). 9ungsi serat otot rangka dipertahankan oleh gradien ion melalui kerja pompa yang tergantung 1P pada sarkolema. Pompa 6a% 1Pase mempertahankan kadar 6a intrasel yang rendah (<+/ m4=) sehingga memungkinkan efluks 'a2 untuk bertukaran dengan natrium melalui saluran ion. %adar 'a2 bebas ekstrasel +/./// kali lebih tinggi daripada kadar intraselnya. %adar 'a2 intrasel dipertahankan rendah pada saat istirahat melalui sekuestrasi aktif ke dalam retikulum sarkoplasma dan mitokondria, serta memungkinkan peningkatannya
bila dibutuhkan untuk memicu ikatan aktin-miosin; proses ini diatur oleh berbagai pompa ion, saluran ion, dan e>changer. 0aluran 'a2 dan 26a'a2 e>changer memfasilitasi masuknya 'a2 (menggunakan 1P) ke dalam sitoplasma sedangkan pompa 'a2 1Pase memfasilitasi transportasi 'a2 ke ekstrasel. Pada retikulum sarkoplasma, pompa 'a2 1Pase bertanggung ja$ab terhadap masuknya 'a2. 0elain itu, 'a2 diba$a ke dalam mitokondria oleh 'a2 uniporter. Pelepasan 'a2 ke dalam sitoplasma diatur oleh 26a'a2 e>changer. 'edera sarkolema dapat diakibatkan secara langsung oleh trauma (contoh: crush injury) atau tidak langsung melalui kekurangan 1P dalam serat otot (contoh: latihan fisik berat). %urangnya 1P menyebabkan disfungsi pompa ion 6a% 1Pase dan 'a21Pase sarkolema, sehingga terjadi influks cairan dan elektrolit (termasuk 6a dan 'a2) yang berakibat terjadi edema serat dan peningkatan kalsium intrasel oleh aktiitas 26a'a2 e>changer, kontraksi otot yang menetap, aktiasi en5im proteolitik protease netral (antara lain calpain) dan fosfolipase 12 yang mendegradasi membran fosfolipid (sarkolema dan membran mitokondria) dan organela intrasel, serta berbagai molekul asoaktif yang berlanjut dengan pembentukan radikal bebas. "isolusi en5imatik dari fosfolipid membran akan melepaskan lisofosfatida dan asam lemak bebas yang berefek toksik terhadap sarkolema dan membran intrasel lainnya; sebagai akibat, terjadi disfungsi protein carrier pada membran serat otot dan masuknya 'a2 ke dalam sitoplasma. ?aringan otot yang cedera akan diinasi oleh neutrofil yang memperhebat pelepasan protease dan radikal bebas. 0ebagai akibat lanjutan ialah destruksi protein miofibril, sitoskeleton, dan membran, disusul oleh digesti lisosom terhahap isi serat sehingga terjadi disintegrasi miofibril dan miolisis. %andungan serat otot yang terlepas terdiri dari mioglobin, aldolase, kalium, asam urat, laktat dehidrogenase, aspartat transaminase, kreatin kinase (creatine kinase, '%), dan fosfat. "alam jumlah besar bahan-bahan tersebut dapat berefek toksik terhadap organorgan. Pada cedera iskemik, umumnya gangguan organ (jantung, ginjal) terjadi setelah reperfusi. 6ekrosis otot terjadi setelah mengalami iskemia selama 3 jam. %andungan jaringan otot yang
nekrotik masuk ke sirkulasi dalam jumlah besar. eukosit akan bermigrasi ke jaringan yang cedera, melepaskan en5im protelitik, dan memproduksi radikal bebas yang dipicu oleh masuknya pasokan oksigen. 0elain itu, pada reperfusi terjadi konersi oksigen dan hipo>antin menjadi >antin (oleh >antin oksidase) yang menghasilkan anion superoksid. "alam jumlah besar radikal bebas akan merusak molekul intra dan dalam jumlah besar radikal bebas akan merusak molekul intra dan ekstrasel, termasuk membran serat otot, sehingga memperhebat edema sel, influks 'a2 dan 6a sehingga terjadi miolisis dan komponen serat otot akan terlepas ke dalam sirkulasi. @tot rangka terletak di antara kompartemen jaringan kaku yang dibentuk oleh fasia, tulang, dan struktur lainnya. 1kibat disfungsi pompa-pompa transelular yang tergantung 1Penergi pada jaringan traumatik, serat-serat otot akan mengalami edema dan iskemia. ekanan dalam kompartemen yang normal berkisar /-+A mm7g. *ila tekanan ini meningkat, keadaan iskemia menjadi lebih parah sehingga terjadi cedera dan nekrosis jaringan otot serta paralisis saraf. elah disepakati bah$a pada tekanan kompartemen BC/-A/ mm7g telah terjadi iskemia yang nyata. Pada pasien dengan hipotensi, tekanan yang lebih rendah telah dapat menyebabkan masalah perfusi. 9asiotomi dilakukan bila tekanan intramuskular BA/ mm7g, atau bila tekanan C/-A/ mm7g dan tidak menunjukkan penurunan setelah 3 jam. ?aringan otot yang nekrotik akan digantikan oleh jaringan ikat yang tidak elastis sehingga terjadi kontraktur yang hebat (8olkmannDs contracture).
Manifestasi Klinis
#ambaran klinis rabdomiolisis berariasi dari yang ditemukan melalui pemeriksaan laboratorik (subklinis) sampai dengan kega$atdaruratan. #ejala klinis klasik dari rabdomiolisis ialah kelemahan anggota gerak, mialgia, pembengkakan dan disfungsi otot, kaku dan kesemutan, serta urin ber$arna teh atau coklat kemerahan (mioglobinuria). #ejala non spesifik yang ditemukan dapat diakibatkan oleh nekrosis jaringan otot atau akibat keadaan yang menyebabkan rabdomiolisis, berupa malaise, demam, nyeri perut, mual dan muntah, serta koma. #ejala a$al sulit dikenal pada pasien dengan gangguan mental, intoksikasi, gangguan elektrolit, atau ensefalopati uremik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi antara lain membran mukosa kering, turgor kulit berkurang, dan keterlambatan pengisian kapiler. Pada kasus traumatik, area
yang terkena tampak nyeri pada pergerakan pasif, gangguan sensorik dan motilitas, serta tanda insufisiensi askular.
Diagnosis
"iagnosis rabdomiolisis perlu dipertimbangkan bila berhadapan dengan kasus trauma, cedera akibat bencana alam (contoh: tertimbun tanah longsor, crush injury), atau imobilisasi yang berkepanjangan. Pada tahap lanjut perlu dicurigai suatu rabdomiolisis bila terdapat gangguan fungsi ginjal atau urin ber$arna teh. %adar mioglobin serum dan urin kurang sensitif untuk menegakkan diag-nosis rabdomiolisis. ioglobin mempunyai $aktu paruh pendek (2-C jam). Pada rabdomiolisis, kadar mioglobin serum umumnya meningkat dalam +-C jam, mencapai puncak dalam E-+2 jam, dan kembali normal 2 jam setelah onset cedera otot. %adar mioglobin juga dilaporkan bisa kembali normal dalam +-3 jam setelah cedera otot sehingga kurang bermanfaat sebagai pemeriksaan penunjang diagnosis pada tahap lanjut. !alaupun adanya mioglobinuria merupakan gejala khas, hal ini tidak selalu ditemukan pada rabdomiolisis. ioglobin diekskresi melalui urin bila kadar plasmanya B/,A-+,A mgd. erjadinya mioglobulinuria menyebabkan $arna urin seperti tehcoklat kemerahan bila kadar mioglobin urin B+// mgd. 4n5im kreatin kinase (creatine kinase, '%) dilepaskan ke dalam darah oleh jaringan otot yang cedera. Peningkatan '% melebihi A kali batas atas normal telah mengindikasikan suatu rabdomiolisis. enurut the 'linical 1disory on 0tatins, untuk mend iagnosis suatu rabdomiolisis diperlukan gejala klinis gangguan otot, peningkatan '% +/ kali lipat dari nilai normal atas, serta peningkatan kreatinin dan nefropati yang disertai urin ber$arna teh. "egradasi jaringan dan pelepasan '% berlangsung lambat. %onsentrasi '% akan meningkat 2-+2 jam setelah cedera otot, mencapai puncak setelah +-C hari, kemudian menurun secara gradual dalam C-A hari setelah trauma berakhir. !aktu paruh '% +,A hari sehingga '% (terutama '%-) dapat bertahan lebih lama dari mioglobin dan merupakan penanda yang lebih bermanfaat dibandingkan mioglobin. '% yang menetap mengindikasikan cedera otot yang masih berlangsung, terjadinya sindroma kompartemen, atau gagal ginjal akut. erjadinya rabdomiolisis tahap a$al perlu dicurigai pada pasien yang berisiko bila terdapat peningkatan kadar '% 2-C kali lipat; untuk itu diperlukan suatu pemeriksan '% serial.
Pemeriksaan en5im lainnya seperti laktat dehidrogenase ("7) serta penanda cedera otot lainnya yaitu aldolase, troponin, karbonik anhidrase tipe C, dan fatty acid binding protein terutama dipertimbangkan pada gangguan otot kronis. Pemeriksaan elektrolit dilakukan untuk mendeteksi secara dini terjadinya hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia yang dapat berakibat fatal. 7iperusrisemia, hipoalbuninemia, dan anemia juga dapat ditemukan pada rabdomiolisis. *iopsi jaringan otot bermanfaat bila episode rabdomiolisis diduga merupakan akibat gangguan otot. *iopsi yang dilakukan pada saat terjadinya rabdomiolisis sering tidak dapat memberikan cukup infomasi, atau hanya memperlihatkan serat otot yang nekrotik dan hilangnya corak otot, bahkan mungkin juga normal. Pengambilan sampel sebaiknya ditunda setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah terjadinya rabdomiolisis. #ambaran histopatologik sampel biopsi kemungkinan dapat memperlihatkan gangguan dasar pada jaringan otot. Penentuan lokasi biopsi dapat diidentifikasi dengan menggunakan magnetic resonance imaging (R&). Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan sesuai dengan dugaan faktor penyebab, yaitu antara lain uji toksikologi, kultur bakteri, esai irus, dan imaging radiografik.
Komplikasi
%omplikasi rabdomiolisis ialah hipoolemia, aritmia dan cardiac arrest, disseminated intraascular coagulation ("&'), gangguan hati, asidosis, dan gagal ginjal akut. 6ekrosis jaringan otot rangka yang disertai proses inflamasi mengakibatkan influks cairan ke dalam serat otot yang nekrotik serta akumulasi cairan dan elektrolit dalam jumlah besar pada bagian tubuh yang cedera (dapat mencapai +/ cairan per anggota tubuh). &nfluks cairan tersebut menyebabkan berkurangnya cairan yang beredar dalam sirkulasi, yang berakibat terjadinya dehidrasi, serta syok hipoolemik dan gangguan hemodinamik. #angguan elektrolit akibat rabdomiolisis menginduksi terjadinya hiperkalemia berat, terutama pada pasien dengan asidosis metabolik atau oliguria. 7iperkalemia dapat memicu terjadinya aritmia berat dan cardiac arrest akibat takikardia entrikular dan fibrilasi entrikel serta asistolik tanpa gejala a$al yang jelas. 7ipokalsemia yang terjadi akibat deposisi kalsium dalam jaringan otot nekrotik juga dapat memicu terjadinya aritmia. 7iperkalemia dan hipokalsemia bersama-sama dapat memicu
terjadinya malignant cardiac arrhythmia. 9osfat bersama 'a2 akan berpresipitasi pada jaringan otot sehingga terjadi hipofosfatemia dan hipokalsemia. Pada "&' terjadi pembentukan bekuan-bekuan darah di dalam pembuluh darah, yang menggunakan faktor-faktor pembekuan dan trombosit. 7al ini mungkin disebabkan oleh pengaktifan kaskade pembekuan oleh komponen-komponen yang dilepaskan oleh jaringan otot yang nekrotik, antara lain tromboplastin jaringan. "isamping perdarahan yang dapat terjadi spontan, "&' juga memperberat komplikasi rabdomiolisis lainnya. erjadinya "&' perlu dipertimbangkan bila terdapat perdarahan hebat atau abnormalitas pemeriksaan hitung trombosit dan pemanjangan prothrombin time. #angguan fungsi hati ditemukan pada 2AF pasien rabdomiolisis. Protease yang dilepaskan oleh jaringan otot yang cedera diduga berperan dalam terjadinya inflamasi hati. Protein mengandung sulfur yang dilepaskan dalam jumlah besar dapat memberikan beban hidrogen dan sulfat yang melampaui kemampuan ekskresi ginjal, yang berakibat terjadinya asidosis. 0elain itu, jaringan otot yang hipoksia melepaskan asam laktat ke dalam sirkulasi. Pada keadaan hipoolemia, eliminasi asam laktat oleh h ati berkurang. #agal ginjal akut akibat rabdomiolisis ditemukan GF dari keseluruhan gagal ginjal akut. 9aktor-faktor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal akut ialah hipoolemia, asidosis atau asiduria, obstruksi tubular, dan efek nefrotoksik mioglobin. ioglobinemia dan mioglobin uria berperan dalam terjadinya komplikasi gagal ginjal akut. 1kibat destruksi miosit, mioglobin bebas dalam plasma meningkat, sehingga mioglobin dalam jumlah besar difiltrasi oleh ginjal. ioglobin dapat bersifat nefrotoksik langsung yang dimediasi oleh radikal bebas, dan juga menggangu bahkan menghambat sistem filtrasi ginjal. Pada keadaan asidosis dan hipoolemia, mioglobin bereaksi dengan protein amm-7orsfall dan berpresipitasi dalam bentuk cast, yang menyebabkan obstruksi tubular. 0elain itu, pengurangan olume cairan intraaskular akan mengaktiasi sistem R10 , asopresin, sistem saraf simpatis, mediator askular (endotelin-+, tromboksan 12, 69-H, dan 92 isoprostan). Pada p7 urin IA,3, mioglobin terurai menjadi ferihemat dan globin. 9erihemat berefek nefrotoksik langsung yang memperhebat nekrosis tubular. 0elain berperan dalam patofisiologi rabdomiolisis, sindoma kompartemen juga dapat memengaruhi komplikasi yang terjadi. Pengukuran langsung tekanan kompartemen fasial dan perbedaannya dengan tekanan darah dapat dipakai untuk menentukan derajat keparahan.
Peningkatan tekanan yang tinggi pada kompartemen serta perbedaan kecil antara tekanan tersebut dan tekanan darah mengindikasikan pasokan darah yang kurang, dan suatu penanganan operatif perlu dipertimbangkan.
Pencegahan
Pencegahan terutama ditujukan pada golongan yang berisiko rabdomiolisis yaitu indiidu yang menggunakan obat-obatan penurun kolesterol darah (seperti statin, gemfibro5il, dan fibrat), dan para ka$ula muda, atlit dan militer yang melakukan latihan fisik berat.
Penatalaksanaan
engenai penanangan rabdomiolisis belum terdapat kesepakatan bersama. Jmumnya penelusuran penanganan dilakukan melalui studi klinis retrospektif, laporan kasus, dan he$an coba. Penanganan mencakup pemberian cairan yang segera dan agresif, eliminasi faktor penyebab, dan pencegahan komplikasi.
Prognosis
Prognosis rabdomiolisis terutama tergantung pada etiologi dan komorbiditas yang menyertai. "ari hasil laporan-laporan kasus dikemukakan bah$a penanganan dini dan agresif menghasilkan prognosis yang baik dan pemulihan fungsi ginjal yang sempurna.
Kesimpulan
Rabdomiolisis adalah destruksi jaringan serat otot rangka yang berakibat terlepasnya kandungan serat otot ke dalam sirkulasi yang dapat berefek toksik terhadap organ lainnya. 4tiologi rabdomiolisis multifaktorial dan terdiri dari faktor traumatik dan non traumatik. anifestasi kondisi ini dapat secara subklinis sampai suatu kega$atdaruratan medik. Pemeriksaan laboratorik yang paling menunjang yaitu kreatin kinase, sedangkan mioglobin serum dan urin hanya ditemukan pada tahap a$al. "iagnosis dini dan penanganan segera dari rabdomiolisis sangat dibutuhkan untuk mencapai pemulihan yan g optimal.
