TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO (ATLS)
Edson Muñoz Peña. Yu l i I s a b e l M a n r i q u e S á n c h e z .
INTRODUCCIÓN
Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma contuso. Raramente constituyen un peligro para la vida o la extremidad. No obstante deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para evitar amenazas a la vida o a la extremidad.
INTRODUCCIÓN
Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma contuso. Raramente constituyen un peligro para la vida o la extremidad. No obstante deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para evitar amenazas a la vida o a la extremidad.
Si la lesión es grave, indica que el organismo ha sufrido un impacto grave importante. Las fracturas pélvicas inestables y las abiertas de fémur suelen acompañarse de hemorragia grave. El edema de un e spacio musculoaponeurótico intacto puede causar un síndrome compartimental agudo.
EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
Es importante reconocer y controlar las hemorragias originadas por lesiones musculoesqueléticas. Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos pueden ser significativas. Por ejemplo, una fractura de fé mur pueden llegar a ocasionar pérdidas sang uíneas de hasta 3 0 4 unidades de sangre y pueden producir un shock clase III. El mejor control de la h emorragia se obtiene mediante la compresión directa. Cuando la fractura es abierta, la aplicación de un vendaje estéril y compresión suele controlar la hemorragia.
COADYUVANTES DE LA REVISIÓN PRIMARIA
El objetivo es la realineación de la extremidad en una posición lo más cercana a la anatómica, previniendo la movilidad excesiva de la zona afectada. Este realineamiento se lleva a cabo aplicando tracción en línea a la extremidad y manteniéndola con dispositivos de inmovilización La correcta aplicación de una férula ayuda a controlar el sangrado y a reducir el dolor, así como a prevenir las lesiones de las partes blandas posteriores
COADYUVANTES DE LA REVISIÓN PRIMARIA
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Las luxaciones habitualmente requieren inmovilización en la posición que fueron encontradas. Si la reducción cerrada ha sido exi tosa, la inmovilización en una posición anatómica se pue de obtener mediante férulas prefabricadas, almohadas o yesos.
COADYUVANTES DE LA REVISIÓN PRIMARIA
El examen radiológico de la mayoría de las lesiones esqueléticas forma parte de la evaluación secundaria. Las radiografías solicitadas dependen de los h allazgos clínicos y el mecanismo de lesión EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MÚLTIPLES Y, EN AQUELLOS HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES EN LOS QUE NO SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBE OBTENER UNA RADIOGRAFÍA ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Se debe obtener la información de familiares y personal que transportó al paciente. Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para identificar otras lesiones potenciales. EJ: si iba manejando, llevaba cinturón, salió despedido, como quedo el auto, etc. ……….
1. CUAL ERA LA UBICACIÓN DEL PACIENTE DENTRO DEL VEHICULO ANTES DEL CHOQUE? 2. CUAL ERA LA LOCALIZACION DEL PACIENTE DESPUES DEL CHOQUE? 3. HUBO DAÑO EXTERNO AL VEHICULO? 4. HUBO DAÑO INTERNO AL VEHI CULO? 5. USABA EL PACIENTE CINURON DE SEGURIDAD? 6. CAYO EL PACIENTE? 7. FUE APLASTADO EL PACIENTE POR ALGUN OBJETO? 8. OCURRIO UNA EXPLOSION? 9. FUE EL PACIENTE VICTIMA DE UN ATROPELLAMIENT0?
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Solicite información sobre el ambiente en el que ocurrió el incidente. Exposicion del paciente a temperaturas extremas. Exposicion del paciente a gases o agentes toxicos. Fragmentos de vidrios rotos. Fuentes de contaminacion bacteriana.
Esta informacion ayudara a anticipar problemas potenciales y determinar el tratamiento antibiotico inicial. Ej.: temperatura, elementos tóxicos, vidrio, etc.
Anamnesis AMPLIA
A Alergias M Medicamentos tomados habitual/ P Patologías previas/Embarazo LI Libaciones y últimos alimentos A Ambiente y eventos relacionados
ESTO SE DEBERA COMP LEMENTAR CON LA SIG UIENTE INFORMACION ACERCA DEL PACIENTE:
1. 2. 3. 4.
Tolerancia al ejercicio y nivel de actividad. Ingestión de alcohol y/u otras drogas. Problemas emocionales o por enfermedades. Lesiones musculoesqueléticas previas.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación de las extremidades en un paciente traumatizado tiene 3 objetivos: Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluación primaria) Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluación secundaria) Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra lesión musculoesquelética (reevaluación continua)
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Evalúe visualmente las extremidades para determinar color y perfusión, heridas, deformidades, edema y cambios en la coloración o contusiones. Identificar sitios de Hemorragia externa mayor UNA EXTREMIDAD DISTAL PÁLIDA O BLANCA ES INDICACIÓN DE FALTA DE FLUJO ARTERIAL Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas. La observación de la función motora espontánea en las extremidades ayuda a identificar cualquier anormalidad neurológica y/o muscular (SE EVALÚA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS MUSCULARES)
EVALUACIÓN SECUNDARIA Hombro
Anterior Posterior
En Charretera Bloqueada en rotación interna
Codo
Posterior
Olecranon prominente posterior
Cadera
Anterior
Flexión, abducción y rotación externa Flexión, aducción y rotación interna
Posterior Rodilla
Anteroposterior
Pérdida del contorno normal, extendida
Tobillo
Lateral es lo más frecuente
Rotada externamente, maléolo tibial prominente
Subastragalina
Lateral es lo más
Calcáneo desplazado
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Las extremidades deben ser palpadas para determinar la sensibilidad de la piel (función neurológica) y para identificar áreas de dolor (fractura o lesión muscular) Si el dolor o la hipersensibilidad están asociados con un movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura La avulsión del tejido blando puede desgarrar la piel de la fascia permitiendo la acumulación de sangre en forma significativa. (síndrome compartimental) Hay que palpar articulaciones para identificar tumefacciones o hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la palpación de pulsos distales. EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINÁMICAS LA DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ, LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN MOTORA SUGIEREN UNA LESIÓN ARTERIAL. Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler. La auscultación puede revelar un soplo asociado a la palpación de un frémito y los hematomas expansivos o hemorragias pulsátiles también son indicativos de lesión arterial
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Cualquier área sobre un hueso que está sensible y deforme probablemente representa una fractura, por lo que si el paciente no se encuentra hemodinamicamente inestable, se debe obtener radiografía. Actuar igual con las ar ticulaciones EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS, Y CON EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y REDUCIR LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL, SE DEBE EFECTUAR LA REDUCCIÓN O REALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD DE INMEDIATO
LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
Las fracturas pélvicas asociadas a hemorragia comúnmente presentan ruptura del ligamento óseo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso pélvico fibromuscular), producto de una fractura y/o luxación sacroiliaca o de una fractura sacra. En pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas, la mortalidad es aproximadamente del 5 al 30%, mientras que en paciente hipotensos con fract5uras pélvicas cerradas, la mortalidad asciende a 10%-42%.
LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Los signos físicos mas importantes son el aumento de volumen y el hematoma progresivo del costado, del escroto y de la región perianal. Sangre en el meato uretral A veces, la hipotensión inexplicada puede ser el único indicio inicial. La inestabilidad mecánica del anillo se comprueba a t ravés de la manipulación manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO) Maniobra de compresión – Distracción Maniobra de empuje – tracción
Cuando sea apropiado, una radiografía anteroposterior de pelvis puede confirmar los hallazgos del examen clínico.
LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
Inspeccione el área pélvica en busca de equimosis, de hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato urinario Inspeccione las piernas en busca de diferencias de l ongitud o de asimetría en la rotación de l as caderas Realice un examen rectal, notando la posici ón y la movilidad de la glándula prostática, cualquier fractura pal pable o la presencia de sangre visible u oculta en las heces Realice un examen vaginal, notando fracturas palpables, el tamaño y la consistencia del útero o la presencia de sangre. Si alguno de estos pasos son anormales, solicitar RX de pelvis frente
LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la estabilización mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa. Debido a que estas lesiones rotan externamente a la hemipelvis, la tracción y rotación interna de las extremidades inferiores también reducen el volumen de la pelvis Este procedimiento puede ser apoyado mediante la aplicación de una sabana envuelta en la pelvis como una faja. Su resolución posterior requerirá el trabajo cooperativo de un equipo de cirugía y traumatología
HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR Las heridas penetrantes en una ex tremidad pueden provocar una les ión vascular mayor. El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones también pueden comprometer vasos. Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de hemorragia externa, perdida de pulso, disminución de los mismos, temperatura. MANEJOS: El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende aplicar compresión directa sobre la herida y reanimación vigorosa con aporte de volumen. Llamar a un cirujano. Usar torniquetes como ultimo recurso
SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA) Se refiere a los efectos clínicos del músculo lesionado que, de no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda .. Esta condición se presenta en individuos que han suf rido una lesión por aplastamientos en regiones con considerable masa muscular, como el muslo y la pantorrilla. El daño muscular es la combinación del efecto que causa la misma lesión muscular, de isquemia muscular y de muerte celular por liberación de mioglobina.
SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA) La mioglobina produce una orina color ámbar oscuro que en el laboratorio da positiva para hemoglobina. La rabdomiólisis conduce a hipovolemia, a acidosis metabólica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID . Para proteger el riñón y prevenir su falla, es crítico iniciar la administración de líquidos intravenosos para generar expansión del volumen intravascular y obtención de diuresis osmótica; junto a la administración de bicarbonato y electrolitos para reducir la precipitación intratubular de mioglobina.
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD
La interrupción aguda del flujo sanguíneo en una extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada urgentemente ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA POR PRESIÓN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD (recordar que el músculo no tolera falta de flujo por más de 6 hrs)
La arteriografía no debe retardar el restablecimiento del flujo arterial.
LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD La amputación traumática es una forma severa de fractura abierta que termina con la pérdida de la extremidad. Pueden beneficiarse con un torniquete Ciertas fracturas abiertas con isquemia prolongada, con lesión neurológica y daño muscular pueden requerir amputación El reimplante se realiza en una l esión AISLADA de la extremidad, de bordes regulares y limpias. (dedos o región distal La parte amputada debe ser lavada con solución isotóni ca, envolver en gasa estéril empapada con penicil ina (100000 en 50ml de Ringer), colocar en bolsa de plástico y transportar en un recipiente refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)
SINDROME COMPARTIMENTAL Fracturas de tibia y antebrazo Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos Grave compromiso muscular por aplastamiento Presión externa localizada y prolongada Quemaduras Ejercicio Excesivo
Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporción frente al estímulo Tensión palpable del compartimiento Asimetría de los compartimientos musculares Dolor a la elongación pasiva de los músculos comprometidos Trastornos de la sensibilidad
SINDROME COMPARTIMENTAL
Se debe sospechar la patología Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad afectada Si no hay mejoría, FASCIOTOMIA
LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS NERVIO
MOTILIDAD
SENSIBILIDAD
LESION
Cubital
Abducción del índice
Meñique
Lesión del codo
Mediano, distal
Contracción tenar con oposición
Índice
Luxación de muñeca
Mediano, interóseo anterior
Flexión del pulpejo del índice
Musculocutaneo
Flexión del codo
Región Externa del antebrazo
Luxación anterior del hombro
Radial
Pulgar, extensión metacarpofalángica de los dedos
Primer espacio interdigital dorsal
Diáfisis distal del húmero, luxación anterior del hombro
Axilar
Deltoides
Región externa del hombro
Luxación anterior del hombro, fractura proximal del húmero
Fractura supracondilea del húmero (niños)
LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS NERVIO
MOTILIDAD
SENSIBILIDAD
LESIÓN
FEMORAL
Extensión de la rodilla
Región anterior de rodilla
Fractura de ramas pubianas
OBTURADOR
Aducción de la cadera
Parte media del muslo
Fractura de anillo obturador
TIBIAL POSTERIOR
Flexión de dedos
Planta del pie
Luxación de la rodilla
PERONEO SUPERFICIAL
Eversión de tobillo
Región dorsal externa del pie
Fractura del cuello del peroné, luxación de la rodilla
PERONEO PROFUNDO
Dorsiflexión tobillo/dedos
Primero y segundo espacios interdigitales dorsales
Fractura del cuello del peroné, síndrome compartimental
CIÁTICO
Dorsiflexión plantar
Pie
Luxación posterior de cadera
GLÚTEO SUPERIOR
Abducción de cadera
Fractura de acetábulo
GLUTEO INFERIOR
Glúteo mayor, extensión de cadera
Fractura de Acetábulo
OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
Deben ser evaluadas para excluir lesión vascular y/o neurológica En general, las laceraciones requieren debridación y cierre. Las contusiones se reconocen por dolor en el área afectada y disminución de la función de las extremidades. La palpación confirma el aumento de volumen localizado y la sensibilidad. El riesgo de tétanos aumenta en aquellas heridas que: Tienen más de 6 horas de evolución Son contusas y/o abrasivas Tienen más de 1cm de profundidad Causadas por arma de fuego Causadas por quemaduras o frío Contaminación importante
OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
Generalmente las lesiones articulares que no tienen luxaciones (la articulación está dentro de su configuración anatómica normal, pero ha sufrido una lesión ligamentosa importante), no ponen en peligro la extremidad pero, pueden disminuir la función de la misma. MANEJO
Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y neurológico de la extremidad distal a la lesión debe ser reevaluado
OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
Se definen como una ruptura en la continuidad de la cor tical ósea. Pueden ser abiertas o cerrada. El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen, deformidad, hiperestesia, crepitación y movilidad anormal. Las radiografías en proyecciones frente y perfil confirman el examen físico. PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA MANEJO:
Inmovilización (incluyendo articulación superior e inferior) Reevaluar el estado neurológico y vascular de la extremidad
