UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC - UNIABC
SAME Serviço de arquivamento médico estatístico Josilene Aparecida dos Santos 05/06/2008
Neste seminário gostaria de explanar aos formandos de enfermagem qual é a finalidade do SAME, assim como mostrar muitas de suas características. características.
1. Introdução Definição: O SAME (serviço de arquivo médico e estatístico), trata-se de um serviço
prestado a uma instituição hospitalar que visa a organização e confecção de relatórios clínicos para demonstrar a qualidade do serviço prestado. Com isso identificando sanalos. Importância: Além de avaliar serviços de atendimento a fim de sanar problemas,
também podemos destacar:
Prestar informações de natureza médico-legal ou afins, quando devidamente
autorizado.
Organizar, mensalmente, o Boletim Hospitalar e remetê-lo às autoridades
interessada.
Iniciar os prontuários, por ocasião do internamento, e proceder à critica e revisão dos
mesmos.
Manter entrosamento com o Corpo Clínico através de reuniões semanais (RCC).
Manter em dia o censo de doente-dia (censo da meia-noite) e as apurações diárias e
mensais.
Coletar, tabular, apurar, analisar e interpretar os dados obtidos dos prontuários
médicos.
Em alguns hospitais é norma relatar na RCC os resultados obtidos na avaliação do
rendimento do trabalho profissional.
Participar de trabalhos de pesquisas que demandem análise e controle estatístico.
Preencher, anualmente, o cadastro hospitalar e o questionário do IBGE.
Organizar e manter em perfeita ordem o arquivo de prontuários médicos
Entre outras finalidades, pode-se acrescentar o entrosamento com órgãos
administrativos e serviços técnicos em geral.
Participa das comissões de anatomo - patologia e Auditoria médica, quando criadas,
através de seu médico responsável.
2. Organograma
Baseia-se (Sounis, Emilio.1993) em 3 (três) órgãos principais:
Divisão Clínica (corpo médico, clínicas geral e especializada, serviço médico
auxiliar).
Divisão Administrativa (comunicações, pessoal, contabilidade,tesouraria, material e
zeladoria).
Divisão dos Serviços Técnicos (SAME, serviço social médico, nutrição e dietética e
farmácia).
Diretoria Geral
Divisão Clínica
Divisão Técnica
Divisão Administrativa
SAME
Estatística
Registro Geral
Arquivo Central
Informações
Matrícula
Internamento
Sendo o Same dividido em estatística médica, registro geral e arquivo central. E o registro geral é subdividido em: matricula, internamento e informações. Tentaremos abordar as divisões (e sub-divisões) do Same de forma sucinta.
3. Registro Geral
Está englobado o Setor da matricula; Setor de Internamento e Setor de informações
Matricula
Trata-se da inscrição do paciente no hospital. Nele estão englobados: Admissão; Numeração unitária e seriada; Abertura de prontuário médico; Abertura de ficha hospitalar central; cartão de identificação (para o fichário nominal); Autorização de visitas e Termos de compromisso.
Admissão
É dada como a entrada do paciente no hospital, aceitação hospitalar, é recebido para fins de consulta de emergência, internações ou tratamento ambulatorial. Aqui ocorre uma triagem, os pacientes são separados em: paciente externo (ambulatorial) e interno (o que ocupa leito hospitalar). Na matricula ocorre a investigação de passagens anteriores do mesmo paciente, caso não tenha ocorrido é dado a ele um numero de matricula permanente, caso ele já tenha passagem pelo hospital, ele preservará o mesmo número. Sua matricula fica registrada num livro especial, para isso é necessário que o paciente apresente um documento viável. Pacientes segurados de instituições de Previdência Social, deve apresentar na matricula a guia de internamento hospitalar. Nesse setor haverá um livro de registro de numeração continua onde são lançados os dados de identificação indispensáveis, após isso o paciente recebe um cartão para poder identifica-lo toda as vezes que recorrer ao hospital, também é aberto um prontuário médico, aonde o paciente será encaminhado à consulta. Alguns hospital adotam o sistema de passar o paciente pela triagem e depois indicar o serviço, com exceções de emergência. Pode-se se ocorrer a adressografia, que é um sistema de identificação por chapa metálica, que é imprimida em todos os papeis do paciente.
(fig.1 Modelo de livro de Registro) Nº DE MATR ICULA
NOME
IDADE
COR
SE XO
NACIO NALID ADE
NAT URA L
1.001
JOÃO DA SILVA
68
B
M
BR
SP
PROFISSÃO
APOSENTADO
DATA
1.6.08
RESIDÊNCIA RESIDÊNCIA
PROCE DÊNCIA
AV...... ..., Nº23
RESPONSAVE L
GB
MARIA DA SILVA
CATE GORIA
ENTR ADA
SAIDA
INPS
1.002 1.003 1.004 1.005 1.006 1.007 1.008 1.009 1.010 1.011 1.012 1.013 1.014 1.015 1.016 1.017 1.018 1.019
Numeração unitária e seriada
A numeração unitária trata-se da numeração de registro a partir do sua primeira passagem no hospital, trata-se de ser o mesmo número mesmo quando o paciente se encontra internado, em alta ou ambulatório, trata-se de um conteúdo que o paciente tem seus cuidados e atendimentos registrados de forma cronológica. Já no sistema de numeração seriada, seria o mais desaconselhado, pois trata-se de um sistema que acrescenta ao paciente um numero de registro a cada passagem de hospital.
Prontuário Médico
Todo paciente admitido deve ter um prontuário médico (6ª recomendação do 3º Congresso Nacional de Hospitais), esse é formado por papeladas e formulários, correspondente a sua estádia no hospital quanto a tratamento ambulatorial. Ele deve ter
Numeração unitária e seriada
A numeração unitária trata-se da numeração de registro a partir do sua primeira passagem no hospital, trata-se de ser o mesmo número mesmo quando o paciente se encontra internado, em alta ou ambulatório, trata-se de um conteúdo que o paciente tem seus cuidados e atendimentos registrados de forma cronológica. Já no sistema de numeração seriada, seria o mais desaconselhado, pois trata-se de um sistema que acrescenta ao paciente um numero de registro a cada passagem de hospital.
Prontuário Médico
Todo paciente admitido deve ter um prontuário médico (6ª recomendação do 3º Congresso Nacional de Hospitais), esse é formado por papeladas e formulários, correspondente a sua estádia no hospital quanto a tratamento ambulatorial. Ele deve ter o nome do paciente do lado de fora, numero do prontuário, data da admissão.
Ficha Hospitalar Central
É aberta na admissão, é uma ficha grande de cartolina com determinados furos e uma de suas partes há dados identificáveis. No caso dos furos se tratam de um arquivo vivo quando o paciente tem sua entrada e trata-se de arquivo morto quando o mesmo tem sua saída, ele contêm 128 furos ao seu redor, distribuído em 64 “campos”. Os furos são picotados em relaç ão ao tratamento e a
condição em que o paciente saiu. Para a formatação desses furos o modelo mais utilizado é CNCT. Constando 4 (quatro) partes, definidas como: a)Identificação. b)Condição do doente à entrada. c)tratamento. d)condição do doente à saída.
(fig. 2: Modelo de Ficha Hospitalar Central: Sounis, Emilio. SAME. 1993)
Cartão de Identificação (para o fichário f ichário nominal)
São abertos na hora da matricula, afim de identificar o paciente, os papeis normalmente feitos de cartolina de tamanho de 13,5 x 8,5 cm, são brancos podem apresentar outros tipos de cores claras para separar o tipo de suporte desse paciente, como previdenciários, particulares e gratuito, etc. Sua formatação deve ter espaços entre as linhas para a escrita. Se organizaram em primeira letra do sobrenome do paciente, sendo sua ordem nominal. Em casos de pacientes com o mesmo nome serão dadas com seleção o sobrenome da mãe, seguido pelo primeiro nome, se ainda persiste o problema aplica-se a data de nascimento de forma cronológica. Os guias devem ter até 100 cartões destes.
Autorização de Visitas
Será fornecido pela funcionária do setor de informações, e deverá ser devolvido novamente ao setor de informações. Nos cartões costumam ser impressos informações importantes que devem ser seguidas, como estipular um tempo limite ao horário de visita.
O cartão deveria ter informações essenciais como o nome do paciente, número do quarto,do leito, e o andar aonde o paciente está. Evidentemente, esse cartão não é emitido caso há alguma restrição médica perante a visitas. O papel deverá ser enumerado na sua borda com os dias do meses, sendo este picotado no dia referente a visita.
REG. Nº ________________ _____________________________________________________|______ (Nome do Paciente) Sexo ___________________________________________________________ (Data de Nascimento) ___________________________________________________________ (Médico) ___________________________________________________________ (Diagnóstico) __________________ ___________________ (Data admissão) (Data de Saída) Categoria
Pront.nº______ Part.
INPS Outros Institu.
Grat.
(fig.3 Modelo de Cartão de Identificação)
Termo de compromisso
É utilizado em quase todos os hospitais em mérito de ter o aval para proceder cirurgias de emergência ou quando se trata de paciente menores de idade. Nesses casos o paciente ou o familiar tem o direito a decidir se quer ou não que o procedimento médico seja realizado, esse termo tira, também, a responsabilidade da instituição caso, ocorra algo inesperado em determinado procedimento. Evidentemente, há exceções como no caso de emergência hospitalar.
Internamento
Em poucas palavras é quando ocorre a admissão do paciente para ocupar um leito hospitalar. Esse recurso é utilizado com bastante critério, pois as vagas em berços e leitos são muito escassas, logo então o paciente passa pela triagem para ter certeza de seu internamento, com o médico responsável assinando a guia de internação.
3.2.1. Ficha de Internação
A ficha de internação é assinada pelo registro após o recebimento da guia assinada pelo médico responsável.
Hospital........................................... Hospital................................................................. ............................................ .......................FICHA .FICHA DE Entidade mantenedora.......................................... mantenedora................................................................ .......................INTERNAÇÃO .INTERNAÇÃO SAME..................................... SAME........................................................... ............................................. ...............................INORMAÇÕES ........INORMAÇÕES _________________________________________________________________________________ Nome____________________________________________Idade_____Sexo_____Nº___________ Endereço_____________________________________________________________ Pessoa a ser notificada ____________________________________________________ Endereço Tel. __________________________________________________________
Internação | Clínica | Quarto | Leito | Trans. Data | Clínica | Alta avisada a família__________________ família____________________ __ saiu as_____________Data____ as_____________Data________________ ____________ __________________________________ __________________________________ com__________________________________ com____________________________________ __________________________________ __________________________________ Ambulância______________ Ambulância_____________________________ _______________ __________________________________ __________________________________ S.Social___________________________ S.Social________________________________ _____ Ass. Func.________________________________ Func.__________________________________________________ ________________________________ ______________ (fig.4 Ficha de Internação. Internação. Sounis, Emilio:SAME. 1993)
3.2.2. Relatório diário de internações
Deve ser preenchido pelo responsável do setor, ele deve constar o nome do paciente, o número do quarto, número de registro, sexo e idade.
Hospital................................................................................................................................ Entidade Mantenedora....................................... Mantenedora........................................................................................ .................................................................. ................. Nome
Nº de registro
Sexo
Idade
Clinica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (fig.5 Modelo de Relatório diário de Internações)
Ala
Quarto
3.3. Setor de Informação
É responsável por informações sobre pacientes que estão ou estiveram internados na instituição. Lá também será aceito o pedido de atestado, declarações e certidões. É muito importante que o funcionário contratado para está área, seja muito paciente, competente e carismático ao publico, pois entrará em contato com ele constantemente. Faz necessário turnos distintos pois o serviço tem que ser de 24 (vinte quatro) horas, pois é lá que é informado para os acompanhantes e familiares a condição da saúde do paciente hospitalizado. É lá que também se controla as visitas recebidas com cartões de visita. As informações passada devem ser precisas e rápidas o que viria a eleva o conceito da instituição. Deve ser realizado se necessário o contanto com os familiares do paciente por via de telefonemas e até mesmo cartas, para informar a condição de saúde do paciente. Já no controle de leitos ocupados é realizado o método do painel rotativo. Também entre os deveres do setor de informação é providenciar as papeladas e retirado do corpo em caso de óbito. 3.3.1. Painel Rotativo
Serve para manter o controle da disponibilidade de leitos e facilita a busca de um paciente. Trata-se de um grande quadro de parede, com pequenas molduras metálicas numeradas a lotação ou capacidade normal dentro do hospital, na moldura, deve ter um pedaço de cartolina dentro, para identificar que este leito está ocupado. O papel deve ter o nome do paciente batido a maquina. Este quadro deve ser mantido sob controle de um funcionário que o mantenha sempre em dia. (Fig.6: Painel Rotativo. Sounis, Emilio:SAME. 1993)
4.
4.3.
Arquivo central
Sistema de numeração e métodos de arquivamento de prontuários.
4.3.1. Localização, tamanho e equipamento
Deve ser integrado a outros sistemas, deve ser de fácil acessos para quem procura arquivos. Seu tamanho é muito variável, as vezes não é suficiente para suportar todos os arquivos, podemos ser aumentado, ou outro ser continuada em outra sala próxima, ela deve ser ampla, arejada e bem iluminada. O equipamento não deve ocupar muito espaço, mas são indispensáveis, as estantes do prontuário devem ser de aço ou madeira. As estantes podem ser fechadas como gavetas ou abertas, no caso das fechadas preservam o material por mais tempo, livrando-o da poeira. Deve se conter uma placa de metal com números de centenas, a fim de facilitar a localização dos prontuários.
4.3.2. Método de arquivamento
Apesar de atualmente existem fichários eletromecânicos e eletrônicos que, por meio de uma tecla de comando, fornecem a ficha desejada. Mas habitualmente existem vários métodos de arquivamento de prontuários. a) Ordem alfabética. b) Ordem cronológica. c) Ordem numérica. O mais eficaz é a ordem numérica baseada no número de registro.
4.3.3. Conservação e guardamento dos prontuários
Deve ser feitos em materiais fortes e resistentes (encerados ou plastificado). O arquivo central providenciará as paginas ou envelopes já desgastados.
Sua conservação é de tempo indeterminado, sendo que 10 (dez) anos nos arquivos ativos e após esse prazo sendo transferido para o arquivo passivo. E após 25 anos poder eliminado sendo guardado seu resumo ou microfilmes, sendo usado para futuras conferencias cientificas ou jurídicas.
4.4.
Prontuário Médico
É um documento que com minúcias e ordenamento, com início na admissão até a alta. Existem requisitos de padrões mínimos para um prontuário. Entre eles: 1) Todo paciente admitido deverá ter um prontuário médicoa. 2) O prontuário médico deve conter informações suficientes para justificar o diagnostico, tratamento e o prognóstico. Só os médicos devem assinar as papeletas de história e exames físicos de doentes. 3) Todos os prontuários médicos deverão levar a assinatura do médico responsável (conclusão padrão mínimo). 4) O Corpo Clínico do hospital estudará um meio prático, porem efeciente, de preenchimento adequado dos prontuários médicos de todos os pacientes pagantes ou não (conclusão padrão mínimo). 5) Em todos os prontuários deve constar uma parte medica, uma social e outra de enfermagem. 6) O próprio Corpo Clínico, através do Conselho Técnico administrativo, zelará pela boa qualidade dos prontuários médicos. 7) Somente devem receber auxilio do governo os hospitais que possuírem prontuário para cada paciente tratado. 8) Criação da Comissão de Prontuário Médicos, composta por membros do Corpo Clínicos, a fim de facilitar a avaliação dos prontuários dos doentes. 9) Nenhum paciente será operado sem possuir um prontuário completo, o qual deve conter: diagnóstico provisório obtidos através de exames pré-operatório, indicados de acordo com as circunstancia e devidamente transcritos (conclusão padrão mínimo).
10) Ao citado prontuário serão anexos: duração do ato cirúrgico, ficha de anestesia, diagnóstico e evolução pós-operatória, devendo ser assinado por um médico responsável. Precisam ser compostos de folhas ou papeletas. Neles constam informações como: parte social (identificação como nome, idade, filiação, naturalidade, sexo, residência, condição socioeconômica); parte médica (observações clínicas preenchidas pelo Corpo Clínico); parte da enfermagem ( deve constar medicamentos, dietas, ter temperatura, pulso e respiração diária preenchida pelo Corpo de Enfermagem).
4.4.1. Modelos impressos
Em papel resistentes com tamanhos (21,5 x 31,5 cm). Devem ser impressos de preto para facilitar o ato de microfilmagem posterior. Não podem ser em papeis coloridos, deve ter margens laterais, com títulos em letras maiúsculas e subtítulos em letras minúsculas, ter espaços entre as linhas para poder se escrever nelas. Outra modificação ficam a disposição da Comissão de Prontuários Médicos.
4.4.2. Ordenamento
Segue uma seqüência de evolução evolução cronológica como: 1) Dados de identificação e social. 2) Queixa de duração de doença. 3) História progressiva da doença atual. 4) Antecedentes individuais. Hábitos. 5) Antecedentes hereditários. 6) Interrogatório sobre os diferentes aparelhos. 7) Exame físico geral e especial. 8) Exames complementares e especiais (relatório de raio X, de laboratório clínico, consultas a diferentes serviços, ect). 9) Diagnóstico provisório. 10) Tratamento médico-cirurgico.
11) Relatório anatomo-patologico. 12) Evolução. 13) Diagnóstico final. 14) Seguimento. 15) Relatório de enfermagem. 16) Gráfico de temperatura, pulso, respiração e pressão.
5.
Estatísticas Médicas
5.1. Organização e funcionamento
5.1.1. Atribuições
Compete elaborar estatísticas hospitalar. Compreende por: 1) Fazer apuração manual ou mecânica dos dados estatísticos coletados. 2) Analisar e interpretar os valores absolutos e relativos encontrados (promédioc, taxas índices, coeficientes). 3) Tabular os dados e elaborar gráficos representativos representa tivos das apurações procedidas. 4) Elaborar relatório mensal de doentes dia. 5) Manterem em dia o censo de doente-dia 6) Manter em dia o fichário nosológico. 7) Procederá elaboração da estatística diária de admissão, tranferência, alta, óbitos, internações, anestesia, operações, calculando as médias de permanência, índices de mortalidade, percentual de ocupação de leitos, números de atendimentos no ambulatório, etc. 8) Coletar e apurar dados necessários ao Corpo Clínico para finalidade de estudos e pesquisas. 9) Manter atualizado a estatística referente à classificação internacional de doenças e operações. 10) Organizar, mensalmente, o Boletim hospitalar e remete-lo às autoridades interessadas. 11) Coletar os dados dos prontuários médicos e de outras fontes de informações.
12) Proceder à perfuração e estiletagem das fichas quando utiliza a ficha hospitalar central. 13) Fazer a revisão quantitativa dos prontuários em colaboração com o pessoal do arquivo central. 14) Elaborar o relatório anual das atividades estatística. 15) Manter atualizado o fichário de médicos da Instituição. 16) Colaborar com o Serviço Administrativo do hospital fornecendo dados para o calculo de custo do paciente-dia, planilha do CIP, informações para os órgãos previdenciários etc.
5.1.2. Registro Hospitalar
É feito pelo fichário nominal e o fichário nosológico. Como já vimos antes o fichário nominal é realizado sua identificação por sobrenome. Já na ficha nosologica é identificado por diagnóstico, sendo adicionado o nome da doença, doença, o código da doença, o nome do paciente, idade, sexo, numero de registro, data de entrada e saída, s aída, retorno e resultado do tratamento. Podendo ser arquivado em gavetas horizontais ou verticais. Em caso de gavetas verticais, cada gaveta deverá constar uma etiqueta de identificação.
____________________________________________________________ DIAGNÓSTICO CÓD. NOME DO PACIENTE ____________________________________________________________ MÉDICO ____________________________________________________________ INSTITUIÇÃO _________________ ___________________ MÊS ANO ____________________________________________________________ NÚMERO DO PRONTUÁRIO
(fig.6: Etiqueta da gaveta do registro hospitalar)
5.1.3. Apurações
Podem ser manual ou mecânica. Sendo a primeira uma forma mais rústica de ser exercer, e é mais fácil de executar. Na apuração mecânica pode ser usado o método de ficha hospitalar central (ficha perfurada) per furada) ou o uso de computador eletrônico, que seu uso pode se resumir em duas classes: 1)Atividade Administrativa Hospitalar
Serviço de pessoal;
Serviço de contabilidade;
Serviço de tesouraria;
Serviço de almoxarifado;
Serviço Gerais.
2)Atividades Médico-hospitalares
Prontuário médico;
Comunicações;
Pesquisas;
Ensino;
Estatística;
Bibliografia.
6.
Conclusão
Same é um serviço indispensável para a organização de um hospital, seja ela de grande, médio ou pequeno porte. Alem de ter verba necessária para por em ordem todos os aspectos mínimos do Same, tem que se orientar os funcionários com treinos de como cuidar de um setor tão complexo como o Same. Sendo dividido em 3 setor: Registro, Arquivo Central e Estatística, ele controla a admissão, visitas, informações de pacientes internados, leitos ocupados, atestados, informações estatísticas, entre outros. É compreensível que em muitos hospitais não seguem as normas do Same a risca, pois ele é formado de grande complexidade, mas seu serviço torna a instituição hospitalar mais organizada e eficiente. Sendo um serviço tão complexo, e grande abordamos apenas suas partes principais, dando modelos que em muitos hospitais são seguidos. Mas, na realidade não abordamos temas essenciais como seu espaço físico, sua localização, tamanho que deveria ter, e claro a parte de preparo de pessoal para o Same.
7.
Bibliografia
SOUNIS, Emilio: Organização de um Serviço de Arquivo Médico e Estatístico. 2ªed. Ed. Ícone. São Paulo. 1993.