CENTRO UNIVERSITÁRIO DE LAVRAS
MANUAL DE NORMAS E ROTINAS CENTRO CIRÚRGICO CENTRAL DE MATERIAL DE ESTERILIZAÇÃO
RAQUEL DE SOUZA GISELE DE PAULA ANA CAROLINA J. ALVARENGA ALINE SAMPAIO NATÁLIA PEREIRA AMANDA LÚCIA KÊNIA SILVA
LAVRAS – MG 2007
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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 6 2 CENTRO CIRÚRGICO .............................................................................. 7 2.1 Objetivo do centro cirúrgico .................................................................... 7 2.2 Finalidade do centro cirúrgico ................................................................ 7 2.3 Área física do centro cirúrgico ................................................................ 7 2.3.1 Localização ......................................................................................... 7 2.3.2 Estrutura física..................................................................................... 8 2.3.2.1 Aspectos a considerar na Estrutura física ........................................ 11 3 RECURSOS HUMANOS: COMPETÊNCIA E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE .............................................................................................. 14 3.1 Equipe de anestesia ............................................................................... 14 3.2 Equipe de cirurgia................................................................................... 14 3.2.1 Médico cirurgião .................................................................................. 14 3.2.2 Médico assistente ................................................................................ 15 3.2.3 Instrumentação cirúrgico ..................................................................... 15 3.3 Equipe de enfermagem .......................................................................... 15 3.3.1 Enfermeira ........................................................................................... 15 3.3.2 Técnico de enfermagem ...................................................................... 15 3.3.3 Circulante de sala ................................................................................ 16 3.3.4 Instrumentada cirúrgico ....................................................................... 16 3.3.5 Auxiliar de enfermagem....................................................................... 16 3.4 Montagem da sala cirúrgica ................................................................... 16 3.5 Atendimento durante o ato cirúrgico ....................................................... 17 3.6 Assistência durante a cirurgia contaminada ........................................... 20 3.7 Atendimento após a cirurgia ................................................................... 20 4 TRANSPORTE DO PACIENTE DO CENTRO CIRÚRGICO ..................... 22 5 O PACIENTE NA SALA CIRÚRGICA........................................................ 24 5.1 Recepção e preparo inicial ..................................................................... 24 6. NORMAS GERAIS PARA OS CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO ....... 25 6.1 No setor de internação ........................................................................... 25
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7 PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO ................................................................ 26 8 PRÉ-OPERATÓRIO DE VÉSPERA .......................................................... 27 9 POSIÇÃO DO PACIENTE PARA A CIRURGIA ........................................ 30 9.1 Posição dorsal ou de decúbito dorsal ..................................................... 30 9.2 Posição ventral ou de decúbito ventral ................................................... 31 9.3 Posição lateral ou de decúbito lateral ..................................................... 31 9.4 Posição ginecológica .............................................................................. 32 9.5 Outras posições ..................................................................................... 32 10 PREPARO DO CAMPO OPERATÓRIO .................................................. 34 11 ANTISSEPSIA CIRÚRGICA .................................................................... 35 12 MEDIDAS DE CONTROLE PARA INFECÇÕES DO SITIO CIRÚRGICO................................................................................. 36 12.1 Principais recomendações para prevenção do ISC .............................. 37 13 PROCEDIMENTOS NA PARAMENTAÇÃO PARA A CIRURGIA ........... 39 13.1 Degermação das mãos e antebraços ................................................... 39 13.2 Lavagem básica das mãos ................................................................... 39 13.2.1 Materiais e equipamentos necessários ............................................. 40 13.2.2 Técnica .............................................................................................. 40 13.3 Preparo das mãos e braços antes do ato cirúrgico .............................. 41 13.3.1 Soluções anti-sépticas com detergentes recomendados .................. 41 13.3.2 Materiais e equipamentos necessários ............................................. 41 13.3.3 Indicação ........................................................................................... 42 13.3.4 Técnica de escovação ....................................................................... 42 13.4 Paramentação cirúrgica e EPI’s ........................................................... 43 13.4.1 Paramentação com roupas estéreis .................................................. 44 14 EQUIPAMENTOS USADOS NO CENTRO CIRÚRGICO ........................ 47 14.1 Limpeza dos equipamentos .................................................................. 48 14.2 Cuidados com os equipamentos .......................................................... 48 15 MATERIAIS USADOS NO CENTRO CIRÚRGICO ................................. 50 15.1 Instrumental cirúrgico ........................................................................... 51 15.1.1 Grupo 1 - diérese cirúrgica ................................................................ 52 15.1.2 Grupo 2 - procedimentos de hemostasia ........................................... 52 15.1.3 Grupo 3 - exérese cirúrgica ............................................................... 53
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15.1.4 Grupo 4 - exaurimento cirúrgico ........................................................ 54 15.1.15 Grupo 5 - Instrumentos para procedimentos especiais ................... 56 15.1.6 Grupo 6 - Instrumentos para fins diversos ......................................... 56 15.2 Cuidados e manuseio dos instrumentos ............................................... 57 15.2.1 Contagem dos instrumentos .............................................................. 59 15.2.2 Acondicionamento dos instrumentos ................................................. 59 16 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS E O POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO ............................................................................ 61 17 TERMINOLOGIA CIRÚRGICA ................................................................ 63 18 ANESTESIA E ANALGESIA .................................................................... 68 18.1 Principais objetivos do ato anestésico .................................................. 68 18.2 Anestesia propriamente dita ................................................................. 68 18.3 Etapa pós-anestésica imediata ............................................................ 69 19 ANTIBIÓTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA ............................................... 70 20 SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA .................................... 71 20.1 Organização da sala de recuperação pós-anestésica .......................... 71 20.2 Recursos humanos............................................................................... 72 20.3 Transporte do paciente......................................................................... 73 20.3.1 Para a sala de recuperação pós-anestésica ..................................... 73 20.3.2 Alta da SRPA para unidade de internação ........................................ 75 20.4 Responsabilidade e assistência de enfermagem na SRPA .................. 75 20.4.1 Recepção do paciente ....................................................................... 76 20.5 Complicação observadas na SRPA com o paciente ............................ 78 21 FONTES DE CONTAMINAÇÕES EM CENTRO CIRÚRGICO................ 86 22 ESPÉCIMES E MEMBROS AMPUTADOS ............................................. 87 22.1 Espécimes ............................................................................................ 87 22.2 Membros amputados ............................................................................ 88 23 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA SALA CIRÚRGICA .............................. 90 23.1 Limpeza e desinfecção de áreas ......................................................... 90 23.1.1 Classificação das áreas pelo risco de contaminação ........................ 90 23.1.2 Método de limpeza e de desinfecção ................................................ 91 23.1.3 Produtos químicos para desinfecção de áreas e superfícies ............ 92 23.1.4 Métodos de desinfecção.................................................................... 92
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24 PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS REALIZADAS EM UM PACIENTE CIRÚRGICO .........................................................................94 24.1 Oxigenioterapia .....................................................................................94 24.1.1 Oxigenioterapia por cateter nasal ......................................................96 24.2 Cateterismo vesical ...............................................................................98 24.3 Punção venosa com agulha ou cateter .................................................100 24.4 Sondagem nasogástrica ........................................................................102 24.5 Lavagem intestinal com solução comercial ...........................................406 24.6 Curativo de incisão simples ...................................................................108 24.7 Curativo de incisão com pontos subtotais ou totais ...............................110 24.8 Curativo de incisão aberta .....................................................................112 25 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO .............................................115 25.1 Planejamento ........................................................................................115 25.1.1 Estrutura física....................................................................................116 25.1.2 Localização ........................................................................................119 25.1.3 Equipamentos básicos de uma central de material ............................120 25.2 Recursos humanos................................................................................122 25.2.1 Competência do enfermeiro da CME .................................................122 25.2.2 Competências do técnico ou auxiliar de enfermagem da CME ..........123 25.3 Área de armazenamento e distribuição de artigos médico-hospitalares ..............................................................................124 25.3.1 Acesso à área.....................................................................................125 25.3.2 Condições ambientais da área de armazenamento e distribuição .....125 25.3.3 Equipamentos da área de armazenamento e distribuição ..................125 25.3.4 Controle de artigos .............................................................................126 25.4 Monitorização dos processos ce esterilização ......................................127 25.5 Dinâmica da central de material esterilizado .........................................128 25.5.1 Fluxograma dos materiais ..................................................................128 25.5.1.1 Área de expurgo ..............................................................................128 25.5.1.2 Área de preparo de materiais e roupa limpa: sala de preparo de luvas ..........................................................................................131 25.5.1.3 Área de esterilização .......................................................................141 25.6 Desinfecção e esterilização de artigos ..................................................150
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25.6.1 Classificação dos artigos pelo risco de contaminação ..................... 151 25.6.2 Métodos de limpeza de desinfecção e de esterilização ..................... 152 25.6.2.1 Desinfecção .................................................................................... 152 25.6.2.2 Esterilização ................................................................................. 154 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 156 ANEXOS ...................................................................................................... 157
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1 INTRODUÇÃO Este manual é um instrumento que reúne de forma sistematizada normas, rotinas e outras informações necessárias para o profissional que trabalha em um Centro Cirúrgico e Central de Material de Esterilização. O Centro Cirúrgico é um lugar especial dentro do hospital, convenientemente preparado segundo um conjunto de requisitos que o torna apto à prática da cirurgia. De uma forma mais técnica, conceitua-se Centro Cirúrgico em um setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas visando atender a resolução de intercorrências cirúrgicas, por meio da ação de uma equipe integrada. Nele são realizadas técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de infecção. Por ser um local restrito, o acesso ao público é limitado, ficando restrito a circulação dos profissionais que lá atuam. Já a Central de Material de Esterilização é a área responsável pela limpeza e processamento de artigo e instrumentais médico hospitalares. É na CME que se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição dos materiais hospitalares. Tendo em vista o pressuposto, o presente material tem por objetivo nortear e orientar os membros da equipe envolvidos nestes setores que se tenha uma visão de conjunto, se conheça as atividades e finalidades dos mesmos, bem como os procedimentos específicos e as responsabilidades de cada um.
2 CENTRO CIRÚRGICO
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2.1 Objetivo do centro cirúrgico O principal objetivo da Unidade de Centro Cirúrgico é o de atender, da melhor maneira possível, o paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico, seja ele eletivo, de urgência ou emergencial, propiciando à equipe cirúrgica todas as condições de atendimento e ao paciente a certeza de um atendimento seguro. 2.2 Finalidade do centro cirúrgico As principais finalidades do Centro Cirúrgico são: - realizar intervenções cirúrgicas e devolver o paciente à sua unidade de origem na melhor condição possível de integridade; - servir de campo de estágio para o aperfeiçoamento de recursos humanos; - servir de local de pesquisa e aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e assépticas. 2.3 Área física do centro cirúrgico 2.3.1 Localização - deve ocupar área independente da circulação geral, ficando, assim, livre do trânsito de pessoas e materiais estranhos ao serviço; - possibilitar o aceso livre e fácil de pacientes provenientes das Unidades de internação Cirúrgicas, Pronto Socorro e Terapia Intensiva, bem como o encaminhamento dos mesmos às Unidades de origem. 2.3.2 Estrutura física
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•
Área de recepção do paciente - É a área reservada para
recepcionar e transferir pacientes da maca proveniente da Unidade de internação para a do Centro Cirúrgico. Assim, deve ter espaço suficiente para o recebimento de maca, permitindo a circulação sem prejuízo do transporte ou risco para o paciente. •
Sala de cirurgia ou operação - É a área destinada à realização de
intervenções cirúrgicas e endoscópicas. Segundo o Ministério da Saúde, o número de salas de cirúrgicas para a Unidade de Centro Cirúrgico é quantificado com base na capacidade de leitos do hospital. Preconizam-se duas salas para cada 50 leitos não especializados ou para cada 15 leitos cirúrgicos. Deve ter suas dimensões adequadas de acordo com a quantidade de equipamentos necessários aos tipos de intervenção cirúrgica e especialidade cirúrgica. A SO deve estar sob pressão positiva em relação aos corredores, o que minimiza a entrada de ar desses locais para o interior da sala de operação. O número de pessoas na sala de operação deve ser restrito ao cirurgião e um ou dois auxiliares (de acordo com a complexidade do procedimento do CC) anestesiologista e circulante de sala, considerando sempre que, quanto maior o número de pessoas, maior a possibilidade de disseminação de microrganismos no ambiente. Convém evitar movimentação desnecessária de portas (que deverão permanecer fechadas) conversas excessivas ou demais distrações. • Sala de Recuperação Pós-anestésica Local destinado à permanência do paciente após o ato anestésico cirúrgico. O número de leitos vai depender dos tipos de cirurgia previstos. De um modo geral, estimam-se dois leitos por sala cirúrgica. • Lavabos ou Área de Escovação Local onde se realiza a escovação/degermação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica e anestésica. Recomenda-se, para até 2 salas, duas torneiras para casa uma; para mais de duas salas, devem ser projetadas duas
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torneiras para cada novo par de salas. O local de escovação deve ser próximo às salas de cirurgias, a fim de reduzir o tempo de exposição da área escovada ao meio ambiente. As torneiras devem ser acionadas por pedal ou com o cotovelo, como também os recipientes para anti-sépticos. Os tanques devem ser instalados numa altura de mais ou menos 90 cm, para favorecer a mecânica corporal no ato da escovação. Neste local devem ser colocados os recipientes para escova e solução anti-séptica. • Sala de Material Esterilizado Local onde o material esterilizado (como
pacotes de roupa,
compressas, gazes, caixas de instrumentais etc.) é guardado até o momento da sua distribuição para a sala de cirurgia. A área física não deve permitir o cruzamento de material estéril com material contaminado. Essa área deve ser fechada e possuir sistema de renovação de ar. Sua temperatura ambiente deve ser mantida abaixo de 25ºC, sendo o ideal até 21ºC, e a umidade relativa do ar entre 30% e 60%. • Sala de guarda de equipamentos Área para guardar e receber equipamentos que são necessários a determinados procedimentos cirúrgicos, evitando o deposito de materiais e equipamentos nos corredores, o que prejudicaria a circulação interna do Centro Cirúrgico. • Sala de depósito de cilindros de gazes Este local está destinado pra guardar cilindros de oxigênio e óxido nitroso mesmo que o sistema de distribuição seja centralizado. • Sala de medicamentos e material médico-hospitalar Área destinada à guarda de medicamentos e materiais de consumo esterilizados para atender ao ato anestésico-cirúrgico. • Sala de espera É a área destinada aos familiares ou acompanhantes do paciente, enquanto aguardam o termino da cirurgia e a alta deste da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA). Este ambiente deve ser provido de poltronas confortáveis com assentos confortáveis e sanitários anexos. • Sala administrativa
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É
o
local
destinado
ao
controle
administrativo
da
Unidade,
concentrando a chefia de enfermagem e a secretaria. • Sala de material de limpeza Destinada à guarda de utensílios e equipamentos de limpeza, sendo importante a presença de tanque com torneira, suporte de papel-toalha e lixeira com tampa e pedal. • Rouparia É a área destinada a armazenar a roupa de uso na Unidade, tais como lençóis de maca, de mesa cirúrgica, entre outros. • Expurgo Local destinado a eliminação de matéria orgânica proveniente das salas de cirurgia como secreções e excreções do paciente. • Área de transferência para macas Essa área é importante para evitar a circulação interna de macas que percorrem todo o hospital. As macas devem ser mantidas limpas e submetidas à desinfecção após o uso, entre um paciente e outro. • Sala ou laboratório de anatomia patológica É a área que se destina à realização de exames anatomopatológicos específicos e rápidos, como a biópsia de congelação. Esta sala pode ser dispensada, quando o laboratório estiver situado nas proximidades do Centro Cirúrgico. • Laboratório para revelação de chapas É a área utilizada para revelar radiografias, mas que também pode ser dispensável quando a Unidade de Radiologia estiver situada próximo ao Centro Cirúrgico. • Corredores Devem ser amplos e possuir protetores laterais nas paredes, preferencialmente de madeira ou metal, a fim de evitar o impacto entre as macas e as paredes. • Vestiários
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O Centro Cirúrgico deve ter dois vestiários, um feminino e um masculino, com sanitários e chuveiros completos e armários individuais, e duas portas, de modo que o fluxo externo de pessoas independa do fluxo interno. Assim, devem estar localizados na entrada do Centro Cirúrgico, de modo que os profissionais, e outras pessoas que venham da área de circulação externa, só possam ter acesso ao setor após a troca de roupa em uso por uniforme próprio e privativo para o local. Este consta de calça comprida, túnica, gorro, propés e máscara. Os vestiários são barreiras físicas, considerando que estas estão definidas
como
“aqueles
ambientes
que
minimizam
a
entrada
de
microorganismos externos”. • Copa É importante pára evitar o fluxo e dispersão de pessoal no Centro Cirúrgico. É o local próprio e restrito para alimentação, evitando o uso incorreto de outros ambientes do Centro Cirúrgico. 2.3.2.1 Aspectos a considerar na Estrutura física • Teto Conforme a Portaria 1.884/94 do Ministério da Saúde, o teto do Centro Cirúrgico deve ser continuo, sendo proibido o uso de forro falso removível (BRASIL, 1994). • Paredes Deve ter as superfícies lisas e laváveis, de cor neutra, tinta fosca, cantos arredondados sem rodapé, com acabamento côncavo, para reduzir a deposição de microorganismos. As paredes devem ser mantidas em bom estado de conservação. • Portas As portas devem ser do tipo vaivém, sem maçanetas e com visores, para evitar o trânsito desnecessário dentro da sala de operação. • Janelas
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Devem ser do tipo basculante, sem parapeitos, dentro e fora, com vidro fosco, vedadas e teladas em malha fina, para evitar a passagem de insetos. Deve permitir entrada de luz natural. • Ventilação O
objetivo
de
uma
ventilação
adequada
é
a
remoção
de
microorganismos, além de prevenir a sua entrada e promover a exaustão dos gases anestésicos utilizados durante as cirurgias. A ventilação deve manter o ambiente confortável e controlar a umidade diminuindo os riscos de produção de fagulhas eletrostáticas. A NBR 7256, citada na Portaria 1.884/94 do Ministério da Saúde, regulamenta a ventilação da sala de operações nas seguintes condições (BRASIL, 1994): - condições físicas: temperatura mínima de 19ºC e máxima de 24ºC, com umidade relativa do ar correspondente a 45% a 60%. - vazão pro minuto do ar exterior: 15m% (ml/h) - troca do ar ambiental: 2 s/h - insuflamento e exaustão do ar filtrado - nível sonoro de instalação mínima - pressão positiva em relação ao ambiente contíguo - preconizam-se que as entradas de ar estejam localizadas o mais alto possível, em relação ao nível do piso, devendo estar afastadas das saídas, que são localizadas próximas ao piso. Ambas as aberturas devem ser providas de filtros. • Iluminação A iluminação artificial deve ser de cor natural, para não altear a coloração da pele e mucosas do paciente e não deixar sombras. A iluminação do campo cirúrgico, em especial é realizada com os focos central ou fixo, auxiliar e frontal. O foco tem por finalidade: - oferecer luz semelhante à natural, de modo a não alterar a cor da pele e mucosas do paciente. - fornecer iluminação adequada ao campo cirúrgico, sem projeção de sombras e emissão de reflexos.
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- produzir o mínimo de calor possível no campo operatório. • Instalações elétricas Preconizam três conjuntos com quatro tomadas cada, em paredes distintas, alimentadas por circuitos críticos e uma tomada para aparelho de raios X. Como medida de segurança as tomadas devem estar localizadas a 1,5 m do piso, devendo possuir sistema de aterramento para prevenir choque e queimaduras no paciente e equipes.
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3 RECURSOS HUMANOS: COMPETÊNCIA E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE 3.1 Equipe de anestesia A equipe de anestesia é formada por médicos anestesiologistas, responsáveis por todo ato anestésico, com as atribuições iniciais de fazer a avaliação pré-anestésica do paciente ainda em sua unidade de internação e de fazer a prescrição da medicação pré-anestésica. É também da responsabilidade dessa equipe planejar e executar a anestesia, prevendo com antecedência todos os materiais, equipamentos e medicamentos necessários, bem como preparar e administrar drogas e controlar as condições clínicas e anestésicas do paciente durante a cirurgia. Ao termino da cirurgia é da responsabilidade dessa equipe o envio do paciente à Unidade de Recuperação Pós-Anestésica e seu controle até o restabelecimento das condições do paciente, para que este possa retornar à unidade de origem em segurança. 3.2 Equipe de cirurgia A equipe de cirurgia é a responsável direta pelo procedimento cirúrgico e compõe-se dos seguintes elementos: 3.2.1 Médico cirurgião É o responsável pelo ato cirúrgico a ser desenvolvido. Cabe-lhe, portanto, planejá-lo e executá-lo, comandando-o e mantendo a ordem no campo operatório.
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3.2.2 Médico assistente É o que auxilia na cirurgia. Dependendo do porte desta, pode ser necessário mais de um. Ao primeiro assistente compete auxiliar diretamente o médico cirurgião e substituí-lo caso haja necessidade. 3.2.3 Instrumentação cirúrgico Parte integrante da equipe de cirurgia, é responsável pelo preparo da mesa de instrumental, devendo prever e solicitar com antecedência todo o material que julgar necessário. É ainda quem fornece os instrumentais ao cirurgião e seus assistentes durante o ato cirúrgico, mantendo a mesa de instrumental em ordem e ficando sempre atento para que nada falte. Este profissional deverá se adequar à resolução do Conselho Federal de Medicina. 3.3 Equipe de enfermagem A equipe de enfermagem que atua no Centro Cirúrgico é composta por pessoas de vários níveis, com responsabilidades diferentes. A quantidade desse pessoal varia conforme a complexidade e o volume de trabalho existente na Unidade, mas em geral a equipe é composta de: 3.3.1 Enfermeira Responsável pelo planejamento das ações de enfermagem que serão desenvolvidas no decorrer do ato cirúrgico, bem como pelo gerenciamento relativo aos materiais e equipamentos necessários. 3.3.2 Técnico de enfermagem Auxiliar direto da enfermeira, são-lhe delegadas também tarefas especiais, como: verificar o funcionamento, a conservação e a manutenção dos
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equipamentos
necessários
ao
funcionamento
do
Centro
Cirúrgico;
responsabilizar-se pelo encaminhamento das peças cirúrgicas aos laboratórios especializados e controlar o material esterilizado, verificando seus prazos de validade. Pode também exercer as atividades de instrumentador cirúrgico ou de circulante de sala. 3.3.3 Circulante de sala Papel normalmente desempenhado pelo auxiliar de enfermagem, com estas atribuições: atendimento direto das solicitações da equipe médica no decorrer do ato cirúrgico, posicionamento adequado do paciente, verificação e controle de todos os equipamentos exigidos pela cirurgia. 3.3.4 Instrumentada cirúrgico Fornecedor dos instrumentais cirúrgicos à equipe médica no decorrer da cirurgia esse papel deve ser desempenhado pelo auxiliar de enfermagem. 3.3.5 Auxiliar de enfermagem É responsável pela montagem da sala cirúrgica, atividades durante o ato cirúrgico e após. 3.4 Montagem da sala cirúrgica Para a montagem da sala, o auxiliar de enfermagem deve tomar as seguintes providencias: - ler com atenção a marcação de cirurgia, observando a solicitação de materiais, medicamentos, equipamentos e outros itens essenciais ao ato cirúrgico; - verificar a limpeza dos pisos e paredes; - prover a sala dos equipamentos solicitados;
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- efetuar a limpeza e a desinfecção dos equipamentos e mobiliário necessários ao ato cirúrgico, conforme rotina estabelecida; - testar o funcionamento de todos os equipamentos elétricos, assim como dos pontos de gás e dos aspiradores; - verificar se o lavabo está em ordem e lavar as mãos; - equipar a sala com todo o material necessário para o procedimento cirúrgico (material estéril,d e pronto uso e nãoestéril); - providenciar as medicações necessárias para o procedimento anestésico-cirúrgico, assim como o material para a anestesia; - verificar se os impressos a serem utilizados no decorrer da cirurgia estão em ordem e são suficientes; - colocar o pacote de campos e aventais, as luvas e as caixas de instrumentais necessárias ao ato cirúrgico em local acessível; - conferir os envelopes de fios de sutura necessários ao ato cirúrgico. 3.5 Atendimento durante o ato cirúrgico No decorrer do ato cirúrgico, são atividades do auxiliar de enfermagem: - receber o paciente na sala cirúrgica, conferindo seus dados pessoais e sua identificação, e ficar ao lado dele enquanto estiver consciente; - igualar a altura da mesa cirúrgica à da maca, encostando uma na outra, e transferir o paciente para a mesa cirúrgica, deixandoo coberto; - verificar se o campo operatório está preparado e, caso não esteja adequado, refazer seu preparo; - providenciar o suporte de braço e estender sobre eles os braços do paciente para evitar a hiperextensão;
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- auxiliar o anestesista no que for necessário; se a anestesia for feita por meio de bloqueio regional, colocar o paciente na posição solicitada pelo anestesista; - colocar a placa neutra do bisturi elétrico sob a panturrilha ou outra região, de acordo com a cirurgia, tendo o cuidado de verificar as condições da área em que será colocada; - colocar os eletrodos do monitor cardíaco, seguindo as orientações do anestesiologista; - preparar o manguito do aparelho de pressão, bem como o estetoscópio, para que fiquem acessíveis ao anestesiologista; - auxiliar a equipe cirúrgica a se paramentar (vestir o avental, amarrar os cadarços e apresentar as luvas cirúrgicas); - abrir o pacote de campo de mesa cirúrgica para oferecê-lo ao instrumentador; - abrir a caixa de instrumental e oferecê-la ao instrumentador cirúrgico; - fornecer os materiais solicitados pelo instrumentador cirúrgico (gazes, compressas cirúrgicas, fios de sutura, entre outros); - auxiliar no posicionamento do paciente; - ligar o foco central e focalizar o campo cirúrgico, caso o foco não possua canoplas adaptáveis estéreis; - descobrir a área operatória e oferecer o material para antissepsia; - colocar o arco de narcose e auxiliar o anestesiologista a prender as pontas dos campos cirúrgicos no suporte de soro, assim como no arco de narcose, formando a tenda de separação entre o campo cirúrgico e o campo de ação do anestesiologista; - aproximar o aparelho de bisturi elétrico e conectar os pólos positivo e negativo, cobrindo-o com campo esterilizado, e oferecer o pedal do bisturi ao cirurgião, colocando-o próximo de seus pés;
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- aproximar da equipe cirúrgica o hamper coberto com campo estéril para receber o material utilizado; - se necessário, ligar o aspirador e conectar a ponta estéril à ponta não-estéril do computador; - permanecer atento às solicitações da equipe cirúrgica (materiais e instrumentais extras necessários, regulagem dos aparelhos, entre outras); - receber
e
identificar
a
peça
cirúrgica
conforme
rotina
estabelecida; - zelar pela manutenção e ordem da sala cirúrgica, efetuando a desinfecção
imediata
todas
as
vezes
em
que
houver
extravasamento de sangue e fluidos corpóreos no piso ou nas paredes da sala cirúrgica, utilizando o desinfetante padronizado pelo setor; - ficar atento à contagem das compressas cirúrgicas, informando à equipe cirúrgica qualquer diferença antes do fechamento da incisão; - se necessário, realizar a pesagem das compressas e das gazes pra avaliar a perda de sangue e fluidos pelo paciente, fornecendo os dados encontrados ao médico anestesiologista; - fazer as anotações pertinentes, de acordo com as rotinas do Centro Cirúrgico, referentes aos materiais, medicamentos e equipamentos utilizados, assim como o início e térmico do atp cirúrgico, de maneira clara e objetiva; - anotar no relatório de enfermagem as intercorrências porventura havidas durante o ato anestésico-cirúrgico; - auxiliar o médico no curativo da incisão cirúrgica, ao término da cirurgia, oferecendo as soluções anti-sépticas e os adesivos necessários.
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3.6 Assistência durante a cirurgia contaminada Cirurgia contaminada refere-se à cirurgia em sítio densamente colonizado com a flora humana normal ou quando ocorre intercorrência durante a cirurgia a partir destes sítios, por exemplo ruptura acidental de alça intestinal. As práticas e os cuidados na sala de operação são os mesmos que se utilizam em cirurgias limpas, acrescidas dos seguintes itens: - O saco plástico da lixeira deve ser trocado no mínimo duas vezes durante a cirurgia; - Deve haver barreira de proteção obrigatória entre o paciente e o local da cirurgia; - Todos os materiais fixos do bloco cirúrgico devem sofrer desinfecção de alto nível após a cirurgia. 3.7 Atendimento após a cirurgia Concluída a cirurgia, cabe ao auxiliar de enfermagem: - auxiliar a equipe a retirar a paramentação cirúrgica; - desligar o foco e os aparelhos elétricos e afastá-los da mesa cirúrgica; - remover as pinças e os fios de sutura com as respectivas agulhas que estejam sobre os campos cirúrgicos, evitando os acidentes com materiais perfurocortantes; - remover os campos cirúrgicos que estão sobre o paciente; - cobrir o paciente, mantendo-se aquecido; - transferir o paciente da mesa cirúrgica para a maca, após a liberação do médico anestesiologista, observando as infusões endovenosas, o curativo cirúrgico, o funcionamento de sondas e drenos; - providenciar o transporte do paciente para a Unidade de Recuperação Pós-Anestésica, se houver solicitação, ou à unidade de origem e encaminhá-lo com toda a documentação
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em ordem e o prontuário completo. Conduzindo a maca ou cama-berço pela cabeceira, para facilitar a observação; - separar a roupa utilizada na cirurgia, verificando se não existem instrumentais misturados a ela, colocá-la em sacos adequados e encaminhar estes ao local apropriado; - separar todo o material perfurocortante, colocá-lo no recipiente adequado e encaminhar este ao local apropriado; - recolher todo o lixo, fechar o saco de coleta e encaminhá-lo ao local adequado; - recolher os instrumentais e materiais que terão de ser desinfetados
e
esterilizados,
separando-os
por
tipo
e
encaminhando-os para reprocessamento; - recolher o frasco de aspiração e suas extensões, desprezando as secreções no expurgo do Centro Cirúrgico; - encaminhar o frasco para limpeza e desinfecção e as extensões com a tampa para reprocessamento; - encaminhar os instrumentais e outros materiais ao setor apropriado, conforme rotina do hospital.
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4 TRANSPORTE DO PACIENTE DO CENTRO CIRÚRGICO O transporte do paciente da unidade de internação para o Centro Cirúrgico deve ser feito em maca, provida de colchonete confortável, grades laterais e rodas em perfeitas condições de funcionamento. Pode ser, ainda usada a cama berço, dependendo da idade e condições físicas do paciente. Este procedimento difere de hospital para hospital. Em alguns, fica sob responsabIlidade da Unidade de internação e em outros, da unidade de Centro Cirúrgico. Independente da unidade que se responsabiliza por transportar o paciente da unidade de internação para o Centro Cirúrgico, é fundamental que a pessoa determinada para esta atividade receba treinamento específico. Ao transportá-lo alguns cuidados devem ser tornados: - Preparar a maca ou cama berço com roupas limpas e do mesmo modo como se prepara a cama de um operado, ou seja enrolar juntos o lençol superior, o cobertor e a colcha no sentido longitudinal, deixando-os de um dos lados da maca. - Colocar a camisola aberta e a toca para proteger os cabelos do paciente. - Levar a maca a unidade de internação 40 min a 1 hora antes da cirurgia, dependendo do tipo de cirurgia ou da rotina da equipe cirúrgica. - Verificar se o paciente recebeu os cuidados do período préoperatório imediato e se o prontuário está completo, inclusive com as radiografias. Colocá-los a seguir, sob o colchão da maca. - Conferir a identificação do paciente, a partir do “pedido de cirurgia”, apresenta-se a ele como funcionário do Centro Cirúrgico e responsável por transportá-lo para o referido setor; - Verificar se foram retirados esmalte, adornos e próteses do paciente, e se este já esvaziou a bexiga, caso não esteja com sonda vesical. - Transportar o paciente, diretamente para a sala cirúrgica. A
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permanência deste no corredor, além de ser cansativa, propicia a escuta de conversas paralelas que contribuem para aumentar o medo e conseqüentemente, a insegurança.
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5 O PACIENTE NA SALA CIRÚRGICA Os procedimentos no Centro Cirúrgico devem estar sempre sob a supervisão do enfermeiro, a começar pelo recebimento do paciente na unidade, por ser este o profissional capacitado para avaliar-lhe o estado físico, emocional e dar-lhe p devido atendimento. 5.1 Recepção e preparo inicial O paciente deve ser cordialmente recebido
pelo pessoal
de
enfermagem, que confere seus dados pessoais e seu prontuário, certificandose de que todos os exames se encontram anexos. Nesse momento são também verificadas as anotações pré-operatórias feitas na unidade de internação: aplicação da medicação pré-anestésica, sinais vitais, retirada de próteses e jóias, problemas alérgicos e condições físicas e emocionais do paciente etc. O paciente deve, então, ter os cabelos protegidos com um gorro descartável e encaminhado a sala cirúrgica, aos cuidados do circulante de sala, cuja função, nesse momento é a de manter uma conversação tranqüila com ele e orientá-lo sobre os procedimentos que virão. Na transferência do paciente da maca para a mesa cirúrgica, é preciso igualar as alturas desses dois equipamentos e encostar um no outro, a fim de facilitar a passagem. Deve-se verificar se a área operatória está devidamente preparada, realizando a tricotomia, se necessário, e manter o paciente aquecido e protegido até a entrada da equipe cirúrgica. Atualmente a tricotomia no local onde será realizada a incisão cirúrgica, deve ocorrer minutos antes da indução anestésica, como medida preventiva de infecção.
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NORMAS GERAIS OPERATÓRIO
PARA
OS
CUIDADOS
NO
PRÉ-
6.1 No setor de internação - A lavagem das mãos é, isoladamente a medida mais importante na
prevenção
das
infecções
hospitalares,
devendo
ser
realizadas antes e após a manipulação de qualquer paciente. - O banho pré-operatório tem como objetivo eliminar detritos depositados sobre a pele e conseqüentemente reduzir a sua colonização, porém ele não deve ser realizado muito próximo a cirurgia pois a fricção e a água tépida removem as células superficiais e aumentam a ascensão das bactérias dos reservatórios mais profundos para a superfície. - Realizar tricotomia apenas quando estritamente necessária devendo restringi-la aos casos em que os pêlos impeçam a visualização do campo ou dificultem a colocação de curativo; realizá-la no máx 2h antes da cirurgia.
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7 PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Neste período do pré-operatório, assistência prestada pela equipe interdisciplinar continua voltada ao preparo físico e emocional do paciente para cirurgia. Do ponto de vista emocional, sabe-se que a proximidade do ato cirúrgico pode contribuir para aumentar a ansiedade do paciente. Por esta causa, toda a equipe deve estar alerta para esclarecer-lhe um ou outro aspecto que por ventura, não esteja claro, e detectar sinais e sintomas de alterações físicas decorrentes. Entre estas podem-se citar: taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese e insônia. Este momento do pré-operatório não é propício ao ensino, pois o paciente não está receptivo para tal. Além da atuação na avaliação e preparo emocional, é a competência do enfermeiro planejar, implementar e avaliar as ações de assistência para o preparo físico do paciente de pré-operatório imediato. Estas ações de assistência compreendem: - esvaziamento intestinal - modificação da dieta e jejum antes da cirurgia - higiene corporal e oralesvaziamento da bexiga - passagem da sonda nasogástrica - controle de sinais vitais - remoção de próteses dentarias e outros - medicação pré-anestésica - preparo da pele
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8 PRÉ-OPERATÓRIO DE VÉSPERA Até há pouco tempo atas, a função do enfermeiro da unidade do Centro cirúrgico era dirigida mais para os aspectos gerenciais, o que, na maioria das vezes, tornava-o distante do contato com o paciente. A
evolução
técnica
e
científica
alcançada
pela
enfermagem,
especialmente no que diz respeito a sistematização de assistência, despertou no enfermeiro do centro cirúrgico a necessidade de prestar assistência, mais direta ao paciente, no período pré-operatório. Isso fez com que este procurasse uma forma que tornasse possível viabilizar a sua necessidade. Para tanto, utilizou como estratégia “a visita pré-operatória de enfermagem” que, além de possibilitar-Ihe perceber o estado de apreensão apresentado pelo paciente e/ou família frente a cirurgia, propicia Ihe maior número de informações possíveis a respeitos destes, bem como facilita sua interação com o enfermeiro da Unidade de internação. Desta forma a visita pré-operatória ajuda a cerca de obter dados do paciente, detecta problemas ou alterações relacionadas aos aspectos biopsicosócio-espirituais do paciente e planeja a assistência de enfermagem a ser prestada no período preparatório. Finalidades: Diminuir ansiedade do paciente e família em relação ao procedimento anestésico-cirúrgico e ambiente do centro cirúrgico; Avaliar as condições físicas e emocionais do paciente para obter subsídios necessários ao planejamento e implementação a assistência a ser prestada durante a permanência do paciente na unidade do Centro Cirúrgico e de recuperação pós-cirúrgica; Proporcionar continuidade na assistência de enfermagem, de forma individual e documentos e documentada, pré e pós-operatório. Contribuir para a melhoria da qualidade de assistência de enfermagem prestada no período perioperatório.
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Procedimento: Levantamento de dados, por intermédio do histórico e exame físico de enfermagem, com finalidade de identificar problemas, que são a base para o diagnóstico da situação; Planejamento da assistência prestada; Entrevista com o paciente e/ou família; Consulta ao prontuário médico, a fim de pesquisar dados que fizerem necessários; Interação com a unidade de internação, para se notificar de alguma recomendação especial; Cirurgia Proposta: Este item é importante não só para fornecer subsídios para a orientação do paciente, mas também para direcionar a previsão e provisão de materiais e equipamentos para a sala de cirurgia, e assistência de enfermagem; Posição Cirúrgica: Está na dependência da cirurgia proposta, deve ser orientado quanto a posição específica para a cirurgia e providenciar acessórios para auxiliar na posição. Horário Programado: Este item serve de orientação ao paciente ou com família para se organizarem em relação ao horário da cirurgia. Experiência Cirúrgica Anterior: Permite identificar as experiências cirúrgicas vivenciadas anteriormente pelo paciente, e avaliar se estas são influenciadas no seu estado emocional. Documentação de Autorização para Cirurgia: • Este documento demonstra que o paciente está ciente do
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tratamento a que vai ser submetido, o termo de responsabilidade deve ter sido assinado pelo paciente e/ou família. • Avaliação geral, que deve constar: - Conhecimento do paciente sobre o ato anestésico-cirúrgico; - Observação do estado emocional, preocupações e expectativas quanto ao tratamento cirúrgico proposto; • Avaliação
física
geral, incluindo
os
segmentos
corporais,
especialmente o local onde será feita a incisão cirúrgica. A visita do enfermeiro é de fundamental alcance dos objetivos propostos, assistência também é muito importante, pois, é um motivo a mais para que este profissional que é designado a trabalhar neste local.
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9 POSIÇÃO DO PACIENTE PARA A CIRURGIA A posição do paciente é determinada tanto pelo anestesiologista, dependendo do tipo de anestesia a ser aplicado no paciente, quanto pelo cirurgião, de acordo com a cirurgia a ser realizada. Em geral, ambos ajudam a colocar o paciente em posição a fim de que permaneça da maneira mais adequada possível em termos do desenvolvimento do ato anestésico-cirúrgico e de conforto. A equipe de enfermagem deve sempre ter a mão materiais acessórios que auxiliem no melhor posicionamento do paciente, como: - perneiras metálicas acolchoadas; - arcos de proteção; - ombreiras metálicas acolchoadas: - talas de madeira acolchoadas, com comprimento e largura adequados; - coxins; - ataduras de crepom, gazes e esparadrapo; - braçadeiras metálicas; - outros. Trataremos aqui somente das posições cirúrgicas propriamente ditas, pois aquelas em que o paciente é colocado para o ato anestésico serão vistas no capitulo 14. que aborda anestesia e analgesia. A posição cirúrgica é aquela em que o paciente e colocado, depois de anestesiado, para ser submetido a operação, levando em conta principalmente a via de acesso cirúrgico. São diversas as posições possíveis, cada qual dependendo do tipo de cirurgia a ser executada. Abordaremos a seguir as principais delas. 9.1 Posição dorsal ou de decúbito dorsal O paciente fica deitado sobre seu dorso, em posição horizontal, com as pernas em sentido longitudinal ao corpo e os braços abertos, de preferência
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apoiados sobre talas. Trata-se da posição que se emprega em cirurgias abdominais supra e infra-umbilicais, torácicas e vasculares, entre outras. É a posição cirúrgica mais utilizada e a que traz o menor número de complicações respiratórias intra e pós-operatórias. 9.2 Posição ventral ou de decúbito ventral O paciente permanece deitado sobre seu abdome, em posição horizontal, com os braços e as pernas em sentido longitudinal ao corpo. A cabeça deve ser voltada para um dos lados, colocando-se coxins sob os ombros e também sob a região infra-umbilical, com a finalidade de facilitar a expansão pulmonar e evitar a compressão dos vasos do pescoço. Costuma-se utilizar coxins também sob os tornozelos, que são assim posicionados corretamente para evitar sua distensão e compressão. Essa posição é usada nas cirurgias das regiões dorsal, lombar, sacrococcígea e occipital. Vale lembrar que, nas cirurgias efetuadas na região occipital, é necessária a colocação de um suporte para a fixação da fronte. 9.3 Posição lateral ou de decúbito lateral O decúbito lateral pode ser tanto direito como esquerdo, dependendo da via de acesso que o cirurgião vá utilizar. O paciente é colocado deitado sobre um dos lados, com a perna superior em extensão e a inferior fletida, e um coxim entre ambas para separá-las. Para manter o paciente nessa posição é preciso restringi-lo com faixas largas de esparadrapo passadas sobre seu quadril e presas a mesa cirúrgica. O braço superior normalmente e fixado ao arco de proteção utilizado para separar o campo cirúrgico do anestésico. Nessa fixação deve-se sempre lembrar de revestir o suporte metálico e o braço do paciente com atadura de crepe, ou outro isolante qualquer, com a finalidade de evitar queimaduras nesse local devido ao uso do bisturi elétrico. Essa posição é utilizada em cirurgias de toracotomia ou lobotomia.
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9.4 Posição ginecológica Nesta posição, o paciente é colocado em decúbito dorsal, tendo os membros inferiores elevados e colocados em suportes especiais, também chamados perneiras, e fixados com correias. Deve-se ter o cuidado de envolver-Ihe as pernas de tecido para Ihe proporcionar conforto e segurança. Esta posição esta indicada para as cirurgias ginecológicas, proctológicas, algumas urológicas e exames endoscópicos. 9.5 Outras posições Além
dessas,
há
posições
específicas
para
determinados
procedimentos cirúrgicos, que precisam utilizar acessórios específicos, como no caso das cirurgias neurológicas, otorrinolaringológicas e outras. Ao posicionar-se o paciente para uma intervenção cirúrgica, deve-se sempre lembrar de alguns cuidados que previnam problemas futuros para ele. Os principais são: - não comprimir terminações nervosas, evitando assim paralisias que poderão ser irreversíveis; - não forçar posições de braços ou pernas e protegê-los do contato com superfícies metálicas; - proteger as proeminências ósseas, principalmente em pacientes obesos e idosos, para evitar a formação de escaras e trombos e a compressão da circulação; - cuidar para que os membros inferiores (pernas) e superiores (braços) nunca fiquem pendentes da mesa de operação; sendo impossível colocá-los ao longo do corpo, deve-se apoiá-los sobre talas; - evitar, sempre que possível, distensões musculares provocadas por movimentos bruscos em qualquer parte do corpo. - o possibilitar livre fluxo das infusões venosas e a adaptação dos eletrodos para a perfeita avaliação intra-operatória.
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Da mesma maneira, ao se retirar o paciente, da posição cirúrgica, alguns pontos precisam se observados: - manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos, pois a mudança repentina de posição pode levar a queda de pressão arterial; - ao retirar-se o paciente da posição ginecológica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente, as pernas, a fim de prevenir o afluxo rápido de sangue para os membros inferiores, podendo causar a mesma situação acima referida; - manter a cabeça voltada para um dos lados, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal; - observar o posicionamento correto das infusões e drenagens. Nesta fase do perioperatório é que mais freqüentemente costuma acontecer as quedas acidentais. Daí a necessidade de redobrar a vigilância, não deixando o paciente sozinho em nenhum momento, até que seja transportado para a recuperação pós-anestésica.
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10 PREPARO DO CAMPO OPERATÓRIO Ao ser colocado sobre a mesa cirúrgica, o paciente é cuidadosamente examinado pelo circulante de sala, que verifica se o campo operatório está devidamente preparado. Esse local deve estar rigorosamente limpo e, se necessário, isento de pêlos. As laterais do corpo do paciente devem ser protegidas com compressas ou campos cirúrgicos, que não precisam ser estéreis, com a finalidade precípua de absorver o excesso de produtos anti-sépticos. Com isso, evitam-se reações químicas adversas, como queimaduras químicas, que normalmente acontecem quando o paciente permanece por muito tempo na mesa cirúrgica. O campo operatório deve ser exposto ao cirurgião, que normalmente faz a antissepsia, com produtos apropriados, já com técnica asséptica, ou seja, devidamente paramentado. Dependendo do porte da cirurgia, ou mesmo da rotina de algumas equipes cirúrgicas, a área operatória é lavada com solução antisséptica detergente, por meio de compressas cirúrgicas estéreis, o excesso é limpado com água destilada estéril, que é secada com compressa cirúrgica estéril. Em seguida é usado o antisseptico para o preparo do campo operatório.
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11 ANTISSEPSIA CIRÚRGICA Como já foi dito, o preparo do campo operatório e normalmente feito pela equipe cirúrgica, após o posicionamento adequado do paciente. Em geral são utilizados os seguintes produtos antissepticos: - soluções de álcool iodado; - soluções de iodóforos a 10%; - soluções de clorohexidine a 0,5% alcoólico.
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12 MEDIDAS DE CONTROLE PARA INFECÇÕES DO SITIO CIRÚRGICO São estas: Preparo do Paciente • Higiene Corporal - Realizar banho completo antes que este seja encaminhado ao centro cirúrgico; • Tricotomia; - Remover os pelos com lâmina ou aparelho elétrico. Obs.: Recomenda-se que a tricotomia seja realizada, apenas quando os pêIos interferirem no procedimento operatório e, no máximo, duas horas antes da cirurgia, usando o aparelho elétrico. Anti-sepsia e Anti-séptico Anti-sepsia: aplicar um agente germicida de baixa causticidade, hipoalergênico e possível de ser aplicado em tecido vivo. Anti-sépticos: os produtos anti-sépticos devem constar na portaria nº 930 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1992). Preparo da pele paciente: Realizar fricção mecânica da pele com PVP-I ou clorhexedina degermante, da aplicação das soluções alcoólicas dos mesmo tipos de antisépticos. Aguardar (minuto para iniciar o procedimento). Campos Cirúrgicos Usar campos de tecido impermeável e permeável. Antibiótico profilaxia Recomenda-se a administração da primeira dose no período de indução anestésica, para que a concentração tecidual seja adequada durante o ato cirúrgica. O prolongamento da antibioticoterapia profilática por mais de 48 horas, apenas aumenta os riscos dos efeitos colaterais e da flora bacteriana. Preparo da equipe Degermaçao das mãos Paramentação Cirúrgica
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12.1 Principais recomendações para prevenção do ISC - Minimizar o tempo de internação pré-operatório; - Tratar as infecções existentes previamente ao ato cirúrgico: - Realizar a tricotomia apenas quando o pelo prejudicar a técnica cirúrgica. A tricotomia deve ser realizada, o mais próximo da cirurgia, não ultrapassando o prazo de duas horas, antes da mesma; - Dar banho com água e sabão antes da cirurgia. Não há dados que demonstrem a necessidade do uso do anti-séptico no banho; - Preparar o campo operatório, friccionando a região a ser operada com solução degermante PVP-I ou clorhexedina, seguindo-se a aplicação de solução anti-séptica alcoólica de PVP-I ou clorhexedina. Utilizar campos cirúrgicos estéreis; - Preparar a equipe com paramentação adequada, incluindo gorro, máscara a avental estéril, o uso de protetor ocular está indicado para proteção contra respingos em mucosa ocular; - Lavar as mãos com solução anti-séptica degermante (PVP-I ou clorhexedina) durante cinco minutos antes da primeira cirurgia e, por dois a três minutos, entre cirurgias; - Usar luvas estéreis durante o ato cirúrgico, trocando-as quando perfuradas; - Usar antibiótico profilático apenas quando indicado (cirurgias potencialmente contaminadas, e limpas, quando há colação de próteses), por via parenteral, com início no pré-operatório (até duas horas antes da cirurgia), preferencialmente, no momento da pré-anestesia e manutenção, no máximo de 24-48 horas após a cirurgia; - Usar
técnica
cirúrgica
adequada,
evitando
formação
de
hematomas e espaços vazios; - Evitar muitas pessoas na sala cirúrgica e manter a porta
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fechada; - Fazer,
periodicamente,
manutenção
dos
filtros
dos
equipamentos de ar condicionado; - Limpar as salas cirúrgicas, após cada cirurgia, sem necessidade de mudança de rotina para cirurgias contaminadas ou com infecção; - Não colocar pano embebido em soluções desinfetantes na entrada da sala cirúrgica; - Esterilizar o material cirúrgico, observando os testes de esterilidade; - Lavar as mãos antes e após tocar a ferida cirúrgica; - Usar avental para a proteção da equipe cirúrgica;
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13 PROCEDIMENTOS NA PARAMENTAÇÃO PARA A CIRURGIA A
paramentação
da
equipe
cirúrgica
exige
a
realização
de
procedimentos específicos, executados em passos padronizados e com observação rigorosas dos princípios científicos. Estes procedimentos são: degermação das mãos, vestir avental e roupa esterilizados, e calçar luvas esterilizadas. 13.1 Degermação das mãos e antebraços Este procedimento se justifica por que a pele, normalmente, é habitada por duas populações bacterianas, ou seja, a flora residente e a transitória. A flora residente é constituída pro microrganismos capazes de sobreviverem e se multiplicarem na superfície cutânea e folículos pilosos, sendo portanto de difícil remoção. Os estafilococos coagulase negativa, corynebactéria (difteróides e corniformes), acinelobactéria e outros são microrganismos comumente encontrados na flora residente. A transitória, também conhecida como flora de contaminação, é composta por microrganismos diversos e de virulência variadas. Estes microrganismos nem sempre estão presentes na superfície da pele da maioria das pessoas e são removidos mais facilmente., algumas bactérias Gram-negativas (como, por exemplo, E. coli) têm condições mínimas de sobrevivência sobre a pele. A degermação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica deve promover a eliminação da flora transitória e redução da flora residente e, ainda, o retardamento da recolonização da flora residente pelo efeito residual. Sabese que, após a realização de tal procedimento, estes microrganismos multiplicam-se. 13.2 Lavagem básica das mãos É o simples ato de lavar as mãos com água e sabão, visando a remoção de bactérias transitórias e algumas residentes, suor, oleosidade e
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sujidade da pele. O objetivo da lavagem de mãos é reduzir a transmissão de microrganismos pelas mãos, prevenindo infecções. 13.2.1 Materiais e equipamentos necessários - Pias com pedal ou torneira - Água - Dispensadores de sabão líquido e anti-sépticos - Porta papel toalha e papel toalha. 13.2.2 Técnica Este procedimento deve tornar-se um hábito e ser realizado da seguinte maneira: - fique em posição confortável, sem tocar na pia: abra a torneira, de preferência com a mão dominante ou com uso de papel; - mantenha se possível, a água em temperatura agradável, já que a água quente ou muito fria resseca a pele; - use, de preferência 2ml de sabão líquido e ensaboe as mãos por aproximadamente 15 segundos, em todas as suas faces, espaços interdigitais, articulações, unhas e extremidades dos dedos (seguindo os passos conforme a seqüência da Fig. 1); - enxágüe as mãos, retirando totalmente a espuma e resíduos de sabão; - enxugue-as com papel-toalha; - feche a torneira utilizando o papel-toalha descartável, sem encostar na pia ou na torneira.
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Figura 1 - Como ensaboar as mãos em todas as faces
13.3 Preparo das mãos e braços antes do ato cirúrgico Antes de qualquer procedimento cirúrgico, o profissional deve remover todas as jóias, inclusive alianças. As unhas devem ser aparadas, não devem conter esmalte nem ser postiças, a fim de evitar o aumento de carga de bactérias nas mãos, em especial as gram-positivas. 13.3.1 Soluções anti-sépticas com detergentes recomendados • Solução detergente de PVP-I a 10% (1% de iodo ativo) • Solução detergente de clorexidina a 2% ou 4% (alternativa para pessoas alérgicas ao PVPI). 13.3.2 Materiais e equipamentos necessários • Pias com pedal ou torneira acionada por pé ou cotovelo • Água • Escova esterilizada • Solução anti-séptica em dispensadores • Toalha ou compressa esterilizada
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13.3.3 Indicação Preparo das mãos e antebraços antes de qualquer procedimento cirúrgico. 13.3.4 Técnica de escovação A remoção mecânica dos detritos pode ser realizada por escovação ou fricção: •
as
escovas
devem
ser
macias
e
descartáveis
ou
convenientemente esterilizadas, e de uso individual; •
molhar as mãos e antebraços com água corrente. A torneira deve ser acionada por pé ou cotovelo, e não manualmente;
•
aplicar a solução anti-séptica sobre a palma da mão, espalhar com movimentos de fricção ou escovação, iniciando pelas extremidades dos dedos, com especial atenção sobre os leitos subungueais e espaços interdigitais. O processo deve continuar pelas faces das mãos e antebraços;
•
o processo todo deve durar rigorosamente cinco minutos para a primeira cirurgia e três minutos entre dois procedimentos;
•
enxaguar em água corrente a partir das mãos par ao cotovelo. A torneira deve ser fechada com o cotovelo ou por outro profissional, mas não com as mãos;
•
durante todo o processo, as mãos devem estar sempre acima do nível dos cotovelos;
•
enxugar com toalha ou compressa esterilizada, obedecendo à direção
das
mãos
para
os
compressivos e não de esfregão.
cotovelos,
com
movimentos
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13.4 Paramentação cirúrgica e EPI’s A paramentação corresponde à troca das vestes rotineiras por vestimentas adequadas antes do ato cirúrgico. Indicação: todas as pessoas envolvidas no trabalho do centro cirúrgico, principalmente dentro das salas de operação, devem usar roupas apropriadas. A importância da paramentação é proteger a área a ser operada da flora liberada pela equipe cirúrgica e esta da exposição às secreções dos pacientes. A troca de roupa (pelo pijama cirúrgico, gorro e propés) deverá ser feita no vestiário, que corresponde à zona de proteção do Centro Cirúrgico, sendo seguida da colocação do avental e das luvas estéreis após a escovação das mãos e entrada na sala cirúrgica, propriamente dita. • Uniforme privativo O uso de uniforme privativo feito de tecido com porosidade de 7 a 10 e o fechamento das calças nos tornozelos pode reduzir a dispersão de bactérias. Tal uniforme nunca deve ser usado fora da área do Centro Cirúrgico. • Aventais cirúrgicos Os aventais convencionais devem ser confeccionados em material resistente à penetração de líquidos e microrganismos e ao desgaste e à deformação. Devem possuir uma única camada de tecido, geralmente algodão ou brim. Os aventais devem se confeccionados em tamanhos adequados, garantindo o fechamento completo, conforto e total cobertura a partir do pescoço e membros. Na altura dos punhos, devem possuir tramas resistentes ao desgaste. Periodicamente devem ser inspecionados à integridade e durabilidade. Aventais impermeáveis descartáveis representam outra opção. A colocação do avental deve ser feita de maneira cuidadosa a fim de evitar a contaminação do mesmo. Este deve ser segurado com ambas as
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mãos, as quais serão introduzidas simultaneamente através das mangas. A porção posterior do avental é, então, tracionada. • Máscara cirúrgica O uso correto da máscara cirúrgica evita ou reduz a eliminação de microrganismos no ambiente e protege o profissional contra respingos de secreções oriundas do paciente. Apresentam vida útil de 2 horas. Deve ser usada por todos na sala de operação e cobrir boca e nariz e estar junto a face. São preferíveis as máscaras com dupla gaze de algodão ou de polipropileno ou poliéster. 13.4.1 Paramentação com roupas estéreis As roupas estéreis são utilizadas para prevenir a contaminação do campo operatório mediante contato direto do corpo do cirurgião com o do paciente. Todas as pessoas que entram em campo operatório, bem como aquelas que manipulam os materiais e instrumentais estéreis - como é o caso do instrumentador cirúrgico - devem usar aventais e luvas estéreis (Figura 2 e 3).
Figura 2 - A auxiliar, já paramentada, ajuda o cirurgião a vestir seu avental. Note que os punhos de suas luvas estão colocados sobre as dobras do punho do avental. Máscaras e gorros cobrem o nariz,a boca e o máximo de região de cabelos.
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Figura 3 - A auxiliar ajuda a desdobrar a lateral do avental, mantendo as costas do cirurgião também estéreis.
O avental é geralmente amarrado atrás, na região da nuca e da cintura, mas o mais recomendado é o tipo circular. Esse tipo de avental envolve o corpo do cirurgião, mantendo-o estéril anterior e posteriormente, e é atado pelo próprio usuário ou com a ajuda do auxiliar já paramentado (ver as figuras abaixo)
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Figura 4 - Paramentação ou vestimenta completa de componentes da equipe cirúrgica: gorro, mascara, avental e luvas. Note as luvas sobre os punhos ajustados ao avental. Figura 5 - Método recomendado para prevenir contaminação quando da colocação das luvas estéreis pelo cirurgião.
As luvas cirúrgicas, são a únicas adequadas para os procedimentos cirúrgicos, devendo obrigatoriamente ser estéreis, idealmente devem cobrir mãos e dedos, estendendo-se por sobre os punhos dos aventais, onde ficam aderidas devido à pressão elástica do punho da própria luva. Gorros, máscaras, aventais, calças, jalecos e propés devem ser retirados imediatamente quando molhados ou sujos. Os aventais, os propés e as luvas cirúrgicas devem ser tirados ainda na sala cirúrgica.
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14 EQUIPAMENTOS USADOS NO CENTRO CIRÚRGICO Os equipamentos básicos utilizados na sala de operação são classificados em fixos e móveis. A - Equipamentos fixos São aqueles adaptados à estrutura física da sala cirúrgica. Tais como: • Foco central; • Negatoscópio; • Sistema de canalização de ar e gases; • Prateleira (podendo estar ou não presente). B - Equipamentos móveis São aqueles que podem ser deslocados de uma para outra sala de operação, a fim de atender o planejamento do ato cirúrgico de acordo com a especificidade, ou mesmo serem acrescidos durante o desenvolvimento da cirurgia. São estes: • mesa cirúrgica e acessórios: colchonete de espuma, perneiras metálicas, suporte de ombros e arco para narcose. Atualmente, já estão no mercado mesas cirúrgicas totalmente automatizadas, o que permite várias configurações, a partir da simples troca de acessórios e módulos, e possibilita movimentos suaves e precisos em todas as direções e em ângulo de quase 180º. • aparelho de anestesia, contendo “kits” de cânulas endotraqueais e
de
Guedel:
laringoscópios;
pinças
de
Magil
e
esfigmamanômetro; • mesas auxiliares para instrumental cirúrgico, de Mayo e para pacotes de roupas estéreis; • bisturi elétrico ou termocautério; • aspirador de secreções; • foco auxiliar; • banco giratório;
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• balde inoxidável com rodízios; • suportes: de braço, hamper, bacia e soro; • escada de dois degraus; • estrado; • equipamentos utilizados para ajudar no posicionamento do paciente, tais como: coxins de areia ou espuma de diferentes tamanhos e talas; • carro para materiais de consumo e soluções anti-sépticas (o qual pode ser dispensado, quando houver local adequado para a colocação destes materiais como, por exemplo, prateleiras); • carro para materiais estéreis; • aparelhos monitores; • balança para pesar compressas e gazes. São exemplos de equipamentos moveis que podem ser acrescentados à sala cirúrgica: suporte de trépano, microscópio, máquina para circulação extracorpórea e outros. 14.1 Limpeza dos equipamentos A limpeza desses equipamentos deve ser feita após cada cirurgia, ou pelo menos 1 vez ao dia, na ausência de cirurgias. O responsável pela limpeza é o circulante da sala de operação e deve ser realizada com compressas estéreis e solução de álcool à 70%. 14.2 Cuidados com os equipamentos Os avanços tecnológicos que vêm ocorrendo nos equipamentos hospitalares, especialmente no que se refere àqueles utilizados na Unidade de Centro Cirúrgico, estão exigindo das Instituições de Saúde a aquisição de tais recursos, de qualidade e em quantidade necessárias para prestar melhor atendimento ao paciente, bem como a atualização contínua dos componentes
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das equipes em relação ao manuseio e uso desses equipamentos, imprescindíveis ao bom funcionamento do setor. A qualidade é um fator importante a ser observado no planejamento de equipamentos a serem utilizados na sala de cirurgia, pois está relacionada à durabilidade destes e à segurança do paciente.
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15 MATERIAIS USADOS NO CENTRO CIRÚRGICO O planejamento de materiais para uso na sala de cirurgia deve incluir aqueles considerados básicos ao atendimento de uma cirurgia geral, e os específicos, de acordo com o tipo de cirurgia. Para efeito didático, estes materiais serão grupados em: esterilizados, soluções anti-sépticas, impressos mais comuns e medicamentos. A - Material esterilizado • pacote de aventais; • pacote de “opa” (avental de abertura para frente); • pacotes de campos duplos e/ou simples; • pacotes de compressas grandes e pequenas; • pacotes de gazes comuns e especiais; • pacote de impermeável (para a mesa de instrumentador); • caixa de instrumentos; • pacote de material para anti-sepsia; • pacotes de cúpulas grandes e pequenas; • pacotes de cuba rim; • pacote de bacia; • pacotes de sondas e drenos diversos; • pacotes de luvas de diferentes números; • pacote de cabo com borracha para aspirador; • caixas de fios de sutura de diferentes tipos e números; • caixa ou pacote de cabo do bisturi elétrico; • equipos de soro, seringas, agulhas e cateteres para punção venosa, cateter para oxigênio, sondas e aspiração, nasogástrica e vesical; • estojo de material cortante contento tesouras retas, curvas, cabo de bisturi e agulhas de sutura. Em algumas instituições, este material é esterilizado dentro da caixa de instrumentais;
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• bandejas
de
material
para
anestesia,
contendo
cânulas
endotraqueais com guia, de Guedel, laringoscópio e pinça de Magil. B - Soluções anti-sépticas • iodines (álcool iodado com 1% a 2% de iodine e iodine potássio em 70% de álcool); iodóforos (iodine mais poilivinilpirrolidona); • clorohexidina; • álcoois (etanol, n-propil e isopropil); C - Impressos • sistematização de enfermagem; • gráfico de anestesia; • relação de gastos; • receituário para medicamentos controlados; • requisição de laboratório e banco de sangue. D - Medicamentos • soluções glicosadas, fisiológicas, Ringer, Manitol, bicarbonato de sódio e Haemavel; • medicamentos anestésicos, relaxantes musculares, neurolépticos, tranqüilizantes,
analgésicos,
colinérgicos
e
anticolenérgicos,
eletrólitos, anticoagulantes, antibióticos e outros necessários à assistência do paciente no período intraoperatório; • pomadas: xilocaína geléia; • adesivos para fixação de curativos e ataduras. 15.1 Instrumental cirúrgico Iremos classificar os instrumentos cirúrgicos em seis grupos básicos, sendo cada grupo representativo de uma determinada etapa da cirurgia.
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15.1.1 Grupo 1 - Diérese Cirúrgica Neste grupo temos os bisturis e as tesouras. Os bisturis são os principais instrumentos de corte. O bisturi compõe-se por duas peças: o cabo e a lâmina. Tantos os cabos quanto as lâminas variam de formato e de tamanho, de acordo com o tipo de cirurgia ou ato cirúrgico a ser realizado. Cada peça tendo a sua respectiva aplicação. Os cabos mais curtos são próprios para os atos cirúrgicos de superfície, ou seja, o seccionamento do tecido epitelial. Os cabos mais longos destinam-se aos atos cirúrgicos em cavidades, ou seja, em profundidade. Os bisturis elétricos facilitam muito o processo de coagulação, diminuindo bastante os sangramentos em cirurgias. As tesouras também variam de tamanho e de formato (curvas ou retas, finas ou grossas) de acordo com a sua aplicação. As mais utilizadas, são a tesoura do tipo “Metzenbaum” que por ser uma tesoura do tipo curva, é a mais empregada pelo médico-cirurgião chefe e a tesoura do tipo “Mayo” que por ser uma tesoura do tipo reta, é a mais utilizada pela instrumentadora cirúrgica e pelos médicos cirurgiões assistentes. Muito útil no corte dos fios cirúrgicos. 15.1.2 Grupo 2 - Procedimentos de Hemostasia Neste grupo temos as pinças onde existe uma grande variedade delas, variando de tamanho (pequenas, médias e grandes) e de formato (retas ou curvas, traumáticas ou não traumáticas). Dentre as pinças hemostáticas mais empregadas, podemos destacar as pinças do tipo “Kocher” que por ser uma pinça traumática, dotada de dentes de rato, vem sendo empregada com sucesso para preensão da aponeurose dos músculos. Temos também as pinças do tipo “Kelly” que podem ser observadas na foto. As pinças do tipo “HasItead” por serem pinças finas, são empregadas com sucesso em cirurgias infantis. São conhecidas pelos apelidos de “mosquitinho” ou “mosquito”, por serem pequenas. São bem mais delicadas do
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que as pinças do tipo Kelly e aplicam-se a vasos de menor calibre. Temos também as pinças do tipo “Pean”, as pinças do tipo “Mixter” que são amplamente utilizadas em cirurgias pulmonar, hepática e renal e as pinças do tipo “Satinsky” e que são muito utilizadas em cirurgias vasculares. As pinças do tipo “Faure” podem ser observadas na foto, assim como as pinças do tipo “Rochester”-“Pean” são pinças de maior resistência, próprias ao pinçamento de tecidos não delicados ou sensíveis. 15.1.3 Grupo 3 - Exérese cirúrgica Neste grupo temos os instrumentos para preensão e os de separação. Instrumentos para Preensão A finalidade destes instrumentos cirúrgicos, como o próprio nome já diz, é a de segurar, erguer momentaneamente inclinar e/ou tracionar determinados tecidos durante certo ato cirúrgico. Podemos destacar como instrumentos para preensão as pinças do tipo “Museux”, pinças do tipo “Allis” e pinças do tipo “Babcock” que é um tipo de pinça preferida para tracionar as alças intestinais. As pinças do tipo “Duval” também conhecidas como “triangular de Duval”,
possuem
grande
aplicabilidade
em
cirurgias
pulmonares,
no
pinçamento dos lobos pulmonares. As pinças do tipo “Collin” são também conhecidas como “Collin” oval. As pinças do tipo “Foerster” que são um tipo de pinça longa, são também empregadas em curativos profundos, segurando compressas de gaze. As pinças anatômicas são instrumentos cirúrgicos empregados de forma acessória em procedimentos de preensão. Dentre as mais usadas, destacam-se as pinças do tipo “Adson” as do tipo “Potts Smith” e as pinças do tipo “Nelson”. Instrumentos para Separação São também conhecidos como afastadores. Os instrumentos para
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separação ou afastadores, são classificados em três diferentes tipos. Os primeiros são os dinâmicos que são instrumentos que deverão ser empunhados pelo médico-cirurgião, com a finalidade de expor a observação o campo operatório desejado. Neste grupo, podemos destacar os do tipo “Farabeuf”, o do tipo “Volkman” e os do tipo “Doyen”. O outro tipo são os autostáticos que são os instrumentos que após serem posicionados pelo médico-cirurgião, manterão o campo aberto, sem que haja a necessidade de impunhadura permanente. Os classificados como diversos são os de mais instrumentos de separação ou afastadores que não se enquadram nas duas classes acima descritas. São espátulas, algumas rígidas e outras maleáveis, de acordo com o propósito desejado. 15.1.4 Grupo 4 - Exaurimento Cirúrgico Neste grupo incluímos as agulhas cirúrgicas, os porta-agulhas e os fios cirúrgicos. As agulhas são instrumentos perfurantes que tem como objetivo, associadamente aos fios cirúrgicos, a recomposição de tecidos lesionados, sejam internos ou externos, por meio do procedimento denominado de sutura. Existem um grande número de agulhas, variando de tamanho, calibre e formato. As agulhas cirúrgicas podem ser classifica das quanto ao formato em 4 tipos que são as retas, as curvas as do tipo lanceoladas e as cilíndricas. 1 - Agulhas do Tipo Reta São destinadas a realização de procedimentos de sutura do tecido epitelial, sem o emprego do porta-agulhas. 2 - Agulhas do Tipo Curva As agulhas do tipo curva podem ser semi-retas que ao contrário das agulhas retas, possuem uma leve curvatura.
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As agulhas meio-círculo possuem uma curvatura bem maior do que as agulhas semi-retas, e são eficazes na sutura de tecidos profundos. 3 - Agulhas do Tipo Lanceoladas São agulhas de secção triangular. São utilizadas em tecidos mais resistentes como a sutura da aponeurose dos músculos. 4 - Agulhas Cilíndricas São agulhas de secção circular. Muito empregadas na sutura de tecidos delicados e sensíveis, tais como a reconstituição de vasos sanguíneos rompidos. A classificação das agulhas pode ainda ser feita, quanto ao fio cirúrgico que será utilizado na sutura, em 2 tipos que são: as com fio pré-passado e as com fio a passar. Nas agulhas com fio pré-passado, a agulha já vem de fábrica, montada juntamente com o fio cirúrgico. A base da agulha é interligada com o início do fio, não havendo nenhum desnível. Trata-se de agulha não traumática, por possuir um calibre regular e uniforme na junção com o fio. Nas agulhas com fio a passar, a agulha não vem montada de fábrica com o fio. Será necessário montá-la, passando o fio cirúrgico desejado pelo orifício da agulha. Os porta-agulhas, como o próprio nome já diz, tem como finalidade segurar a agulha durante os processos de sutura. Entre os mais empregados destacam-se o porta-agulha do tipo “Mayo-Hegan” e o porta-agulha do tipo “Mathieu”. Os fios cirúrgicos podem ser classificados em dois grupos básicos: os fios cirúrgicos absorvíveis e os fios cirúrgicos não-absorvíveis. Fios Cirúrgicos do Tipo Absorvíveis São fios que vão sendo gradativamente absorvidos pelo organismo, até desaparecerem por completo. Nestes casos temos o fio Categute-simples que são feitos de fibras de tripas de carneiro e os fios Categute-cromado. Aqui o fio
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categute é tratado quimicamente com um banho de cromo. O objetivo desse fio cromado e frear o tempo de absorção pelo organismo, mantendo-se a tensão do fio por um período de tempo maior. Esse tipo de material é escolhido, quando se deseja maior segurança quanto a durabilidade da sutura para que as partes seccionadas possam se unir. Temos também o fio Dexon que é um tipo de fio produzido com a substância ácido poliglicólico. Fios Cirúrgicos do Tipo Não - Absorvíveis Estes fios não são absorvidos pelo organismo. Caso não sejam removidos posteriormente, irão ficar definitivamente na região suturada. Dentre esses fios podemos relacionar o de Nylon, o de Algodão, o fio de Seda, o de Aço e o fio de Mersilene que é composto de uma substância sintática não absorvida pelo organismo. 15.1.15 Grupo 5 - Instrumentos para procedimentos especiais São instrumentos que não compõem a mesa de instrumentação em cirurgia geral. São instrumentos específicos para determinadas cirurgias ou atos cirúrgicos. Existe uma gama
de instrumentos especiais. Como
exemplificação podem ser citados a pinça do tipo “Lambott” - “Farabeuf”, e o Clamp de “Kocher” (Coprostase) que é empregado em cirurgias intestinais, objetivando a oclusão da alça intestinal. O Rugina é um instrumento que serve para descolar ou separar as costelas dos tecidos musculares. Tendo grande aplicação nas cirurgias torácicas. A serra de “Gigli” é utilizada em neurocirurgias e em cirurgias ortopédicas. 15.1.6 Grupo 6 - Instrumentos para fins diversos 1 - Campos Cirúrgicos Os campos cirúrgicos são peças de pano que em geral medem 1,50 m
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de comprimento por 1,50m de largura. Existem com o objetivo de isolar o campo operatório que será alvo da cirurgia, das demais partes do corpo do paciente. Os campos cirúrgicos são portanto, panos esterilizados. Desta forma, não haverá riscos de membros da equipe cirúrgica tocarem demais partes da pele do paciente e assim contaminarem suas roupas, luvas e instrumentos cirúrgicos. 2 - Compressas Cirúrgicas As compressas cirúrgicas são utilizadas por cima do campo cirúrgico, ou seja, por cima da pele do paciente, de forma a criar uma barreira de proteção nas bordas das incisões. São também empregadas no interior das cavidades. 3 - Gazes Podem ser utilizadas desde o procedimento pré-cirúrgico para antisepsia do paciente, onde a gaze com solução anti-séptica é segura pela pinça do tipo “Cheron”, até o exaurimento cirúrgico, com a feitura de um curativo. 4 - Drenos Os drenos são tubos de borracha ou plástico, que podem vir a ser colocados em determinados pacientes, com o objetivo de fazer escoar para o ambiente externo, fluidos corporais, pus, sangue e/ou secreções diversas. 5 - Seringas e Agulhas Utilizadas para procedimentos anestésicos com infiltração. 15.2 Cuidados e manuseio dos instrumentos O instrumento deve ser usado somente para a finalidade para a qual ele foi feito. O uso correto e os cuidados razoáveis prolongam a sua vida útil e protegem a sua qualidade. As tesouras e as pinças, que mais freqüentemente são usadas abusivamente, podem sofrer desalinhamento, trincar, ou quebrar
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quando usadas inadequadamente. As tesouras para tecidos não devem ser usadas para cortar suturas ou gaze. As pinças hemostáticas não devem ser usadas como prendedores de toalhas ou para pinçar tubos de sucção. Obrigatoriamente
os
instrumentos
devem
ser
manejados
delicadamente. Deve-se evitar jogar violentamente, deixar cair e colocar equipamento pesado sobre eles. Durante o procedimento, o instrumento usado deve ser limpo com uma compressa úmida, ou colocado dentro de uma bacia com água destilada estéril para evitar que o sangue seque sobre o instrumento. O soro fisiológico nunca deve ser utilizado sobre os instrumentos, pois o seu conteúdo de sal pode ser corrosivo, aumentando a ferrugem ou deterioração do metal. No tempo previsto durante o procedimento, a instrumentadora deve lavar e secar os instrumentos usados, e recolocá-los sobre a mesa de instrumentos para facilitar o fechamento das contagens. No fim do procedimento, os instrumentos não devem ser colocados todos juntos num amontoado desordenado. Eles devem ser manejados individualmente ou em pequenos grupos. Os instrumentos agudos ou delicados devem ser dispostos separadamente para o manuseio e limpeza individuais, para evitar dano e ferimento acidental. Os princípios das precauções universais devem ser aplicados conforme ditados pela política institucional. Todos os instrumentos destinados ao procedimento devem ser esterilizados na fase final ou desinfetados antes da remontagem. Obrigatoriamente, os instrumentos devem estar completamente limpos para assegurar esterilização eficaz. Todo instrumento deve ser inspecionado antes e após cada uso para se detectar imperfeições. O instrumento deve funcionar adequadamente para evitar colocar desnecessariamente em perigo a segurança do paciente e aumentar o tempo cirúrgico por causa de falha instrumental. Os
fórceps,
as
pinças
e
outros
instrumentos
articulados
obrigatoriamente devem ser inspecionados quanto ao alinhamento das garras e dentes. As garras e os dentes dos instrumentos devem se apor perfeitamente, de modo que seja ocluído o fluxo sangüíneo sem lesar a veia ou artéria. As travas devem fechar perfeitamente mas soltar facilmente. As articulações dos
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instrumentos devem funcionar suavemente. As bordas das tesouras devem ser testadas quanto ao gume, cortandose suavemente quatro camadas de gaze. Todos os instrumentos devem ser verificados quanto a pontos de desgaste, saliências, denteamento, rachaduras, ou pontas agudas. Os instrumentos danificados devem ser colocados de lado e enviados para conserto ou substituição. O serviço de conserto de instrumentos deve ser escolhido cuidadosamente e usado para a manutenção regular, como afiar e realinhar. 15.2.1 Contagem dos instrumentos A maior parte das instituições realiza contagem dos instrumentos como prática
padronizada.
O
estabelecimento
de
conjuntos
instrumentais
padronizados com o número e tipos mínimos de instrumentos neles facilita a sua contagem, bem como minimiza a quantidade de tempo e espaço necessário para montar. As contagens iniciais devem ser feitas conjuntamente pela circulante e pela instrumentadora, antes do procedimento. Os materiais adicionados durante o procedimento devem ser contados e registrados. As contagens subseqüentes devem ser feitas antes do fechamento de uma cavidade ou de uma incisão grande e profunda, quando a instrumentadora ou a circulante é substituída por outras pessoas, e ao término do procedimento. Os instrumentos desmontados durante a cirurgia, como certos afastadores, obrigatoriamente devem ser identificados no seu todo. Todas as contagens devem ser registradas pela circulante num registro apropriado. 15.2.2 Acondicionamento dos instrumentos Os instrumentos devem ser armazenados com segurança. As prateleiras dos armários devem ser ajustáveis e espadas adequadamente para o armazenamento dos vários tipos e tamanhos de instrumentos. Muitos hospitais hoje em dia armazenam os instrumentos em bandejas ou utensílios
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pré-esterilizados. Etiquetas e diagramas nos armários ajudam o pessoal. Um inventário de todos os instrumentos deve ser feito periodicamente. O enfermeiro do Centro Cirúrgico deve zelar para que os equipamentos e materiais utilizados na sala cirúrgica sejam mantidos em perfeitas condições de uso e repostos em quantidade suficiente para assistir adequadamente o paciente, e facilitar a dinâmica de funcionamento da Unidade.
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16 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS E O POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Segundo a (Portaria MS n. 930/92 - anexo III) - as infecções pósoperatórias devem ser analisadas conforme o potencial de contaminação, ao final do ato cirúrgico, entendido como o número de microrganismos presentes no tecido a ser operado. As cirurgias são classificadas em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Operações limpas: realizadas em tecidos estéreis, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório local, cirurgias eletivas atraumaticas com cicatrização por primeira intenção e sem drenagem. Operações potencialmente
contaminadas: colonizadas por
flora
microbiana pouco numerosa, na ausência de infecção ou inflamação. Cirurgias limpas com drenagem se enquadram. Ocorre penetração no trato digestivo, respiratório ou urinário. Operações contaminadas: em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, na ausência de supuração local. Há presença de inflamação aguda na incisão, e cicatrização por segunda intenção, grande contaminação a partir do trato digestivo. Obstrução biliar ou urinária. Operações infectadas: realizadas em qualquer órgão ou tecido na presença de processo infeccioso, necrose. Todas as cirurgias podem ser infectadas. Dependendo do que vai se encontrar no local. Alguns exemplos: Limpos: • Artoplastia do quadril • Cirurgia cardíaca • Herniorrafias • Neurocirurgia • Procedimentos ortopédicos (eletivos) • Mastoplastia • Mastectomias
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Potencialmente contaminadas: • Hiterectomia • Cesária • Cirurgia do intestino delgado (eletiva) • Cirurgia das vias biliares sem estase ou obstrução • Feridas traumáticas limpas (até 10h após) • Colecistectomia • Cirurgias cardíacas com circulação extra-corpórea Contaminadas: • Cirurgia de cólons • Debricamento de queimaduras • Cirurgia bucal, dental e da orofaringe • Fraturas expostas (após 10 horas) • Feridas traumáticas (após 10 horas) • Cirurgia duodenal por obstrução • Cirurgia intranasal Infectadas: • Cirurgia de reto e ânus com supuração • Cirurgia abdominal em presença de conteúdo do colon • Nefrectomia com infecção • Presença de vísceras perfuras • Colescitectomia com empiema
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17 TERMINOLOGIA CIRÚRGICA Os principais objetivos da terminologia cirúrgica são: • Fornecer sob forma verbal ou escrita uma definição do termo cirúrgico; • Descrever os tipos de cirurgia; • Preparar os instrumentais e equipamentos cirúrgicos apropriados a cada tipo de cirurgia. Na terminologia cirúrgica, os termos são formados por um prefixo, que designa a parte do corpo relacionada com a cirurgia, e por um sufixo, que indica o ato cirúrgico realizado. Prefixos da terminologia cirúrgica e seius significados Prefixo Relativo a(o) adeno glândula blefaro pálpebra cisto bexiga cole vesícula colo cólon colpo vagina entero intestino delgado gastro estomago histero útero nefro rim oftalmo olho ooforo ovário orqui testículo osteo osso oto ouvido proto reto rino nariz salpingo trompa traqueo traquéia Sufixos da terminologia cirúrgica e seus significados Sufixo Significado ectomia remoção parcial ou total pexia fixação de um órgão plastia alteração da forma e/ou função rafia sutura
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scopia (s)tomia
visualização do interior do corpo em geral por meio de aparelhos com lentes especiais abertura de um órgão ou de uma nova boca
Principais cirurgias com sufixo ectomia Cirurgia Para remoção de apendicectomia apêndice cistectomia bexiga colecistectomia vesícula biliar colectomia cólon embolectomia embolo esofagectomia esôfago esplectomia baço fisctulectomia fistula gastrectomia estomago hemorroidectomia hemorróidas hepatectomia parcial do fígado hiterectomia útero lobectomia lobo de um órgão mastectomia mama miomectomia mioma ooforectomia ovário pancreatectomia pâncreas pneumectomia pulmão prostatectomia próstata retossigmoidectomia reto-sigmóide salpingectomia trompa segmentos selecionados do sistema simpatectomia nervoso simpático, produzindo vasodilatação tireodectomia tireóide Principais cirurgias com sufixo pexia Cirurgia cistopexia histeropexia nefropexia retinopexia orquipexia ou orquidopexia
Para fixação de bexiga útero à parede abdominal rim á parede abdominal retina testículo em sua bolsa
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Principais cirurgias com sufixo plastia Cirurgia Alterar a forma e/ou função articulação, para testaurar movimento artoplastia e função bleforoplastia pálpebras mamoplastia mama piloroplastia piloro queiloplastia lábio rinoplastia nariz ritidoplastia rugas da face salpingoplastia trompa, para sua recanalização toracoplastia torax Principais procedimentos com sufixo rafia Procedimento Sutura de blefarorrafia pálpebra colporrafia vagina gastrorrafia estomago herniorrafia hérnia osteorrafia ou colocação de fio metálico palatorrafia fenda palatina perineorrafia períneo tenorrafia tendão Principais procedimentos com sufixo scopia Procedimento Visualização de artroscopia articulação broncoscopia brônquios cistoscopia bexiga colonoscopia cólons colposcopia vagina duodenoscopia duodeno endoscopia órgãos internos esofagoscopia esôfago gastroscopia estomago laringoscopia laringe laparoscopia cavidade abdominal sigmoidoscopia sigmóide ureteroscopia ureter uretroscopia uretra ventriculoscopia ventrículo cerebral
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Principais aparelhos para visualização direta Aparelho Finalidade artroscópio artroscopia broncoscópio broncoscopia e laringoscopia cistoscopia, ureteroscopia e cistoscocópio uretroscopia colonoscópio colposcopia colposcópio colonoscopia esofagoscopia, gastroscopia e endoscópio digestivo duodenoscopia laringoscópio laringoscopia laparoscópio laparoscopia sigmoidoscópio sigmoidoscopia Principais cirurgias com sufixo tomia ou stomia Cirurgia Para abertura de artrotomia articulação broncotomia brônquio cardiotomia cárdia bexiga para drenagem da urina por cistostomia sonda e colocação de dreno na vesícula colecistostomia biliar coledocolitotomia colédoco para retirada de calculo coledocotomia e exploração do coledoco coledocostomia e colocação de creno no coledoco duodenotomia duodeno enterostomia colon através da parede abdominal flebotomia dissecção de veia e colocação de uma sonda no gastrostomia estomago através da parede abdominal hepatotomia fígado e colocação de sonda ou dreno no ileostomia íelo e colocação de sonda no jejuno par jejunostomia alimentação laparotomia cavidade abdominal nefrostomia e colocação de sonda no rim tenotomia tendão toracotomia parede torácica toracostomia parede do tórax par drenagem traqueostomia traquéia para facilitar a entrada de ar ureterolitotomia ureter para retirada de calculo
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Terminologias que não seguem as regras citadas Cirurgia Para abertura de remoção de um membro ou de parte amputação necrosada do corpo conexão e sutura de dois órgãos ou anastomose vasos artodese fixação cirúrgica de articulação bartholinectomia retirada de cisto de bartolin remoção de um tecido vivo para fins biópsia diagnósticos destruição de tecido por meio de cauterização agente caustico ou calor - bisturi elétrico retirada do feto por incisão através da cesariana parede abdominal ressecção da pele do prepúcio que circuncisão cobre a glande cistocele queda da bexiga raspagem e remoção do conteúdo curetagem uterina uterino separação de bordos previamente deiscencia suturados e unidos dissecção corte, retalhamento diverticulo bolsa que sai da cavidade enxerto transplante de órgão ou tecido incisão perineal destinada a evitar a episiotomia ruptura do períneo durante o parto evisceração saída de víscera de sua cavidade orifício que põe em comunicação parte de um órgão, cavidade ou foco fistula supurativo com a superfície cutânea ou mucosa goniotomia cirurgia de glaucoma onfalectomia remoção do umbigo operação de bursh levantamento da bexiga operação de hammsted correção de estenose pilórica operação de manchester correção de prolapso de útero punção cirúrgica da cavidade par paracentese retirada de liquido ressecção remoção cirúrgica de parte de órgão retocele protrusao de parte do reto toracocentese punção cirúrgica na cavidade torácica varicocele veias ditadas no escroto corte de um segmento do canal vasectomia deferente (para controle da natalidade)
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18 ANESTESIA E ANALGESIA A anestesia é caracterizada pela perda da sensibilidade dolorosa com perda de consciência e certo grau de amnésia, ao passo que a analgesia se caracteriza pela perda da sensibilidade dolorosa com preservação do estado de consciência. Os medicamentos anestésicos gerais, inalatórios ou endovenosos, promovem a depressão dos neurônios no nível encefálico, enquanto os anestésicos locais promovem o bloqueio da condução do impulso elétrico nos nervos periféricos. 18.1 Principais objetivos do ato anestésico • Suprir a sensibilidade dolorosa durante a cirurgia • Propiciar condições idéias par a ação da equipe cirúrgica Principais etapas do ato anestésico • Pré-anestesia: consiste em uma visita pré-anestésica: antes do procedimento cirúrgico, o anestesiologista faz uma anamnese dirigida aos elementos relacionados com o procedimento anestésico-cirúrgico. 18.2 Anestesia propriamente dita O ato anestésico pode ser realizado de vários modos, sendo os principais anestesia geral e a anestesia regional. • Anestesia geral: caracteriza-se pela administração de anestésico endovenoso e, posteriormente, pela manutenção com anestésicos inalatórios. • Anestesia regional: pode ser: - Peridural: o anestésico é injetado no chamado espaço peridural, não atravessando a dura, que reveste o espaço raquidiano;
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- Raquidiana:
o
anestésico
é
introduzido
no
espaço
raquidiano, com saída de líquor. 18.3 Etapa pós-anestésica imediata Esta etapa é muito importante para o paciente que recebe anestesia geral, pois, quando a equipe cirúrgica está terminando o procedimento cirúrgico, o medido ansetesiologista inicia a fase de acordar o paciente, administrando-lhe drogas antagônicas às administradas no decorrer do ato cirúrgico.
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19 ANTIBIÓTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA Antibioticoprofilaxia cirúrgica (APC) constitui-se na utilização de agentes antimicrobianos (AAM) com o objetivo de evitar o aparecimento de infecções do sitio cirúrgico (ISC), em pacientes que não apresentam evidencias clínicas de infecção. A APC tem como objetivos reduzir a adversidade e multiplicação bacteriana nos tecidos operados e diminuir o inoculo bacteriano no momento em que as barreias anatômicas entre os tecidos colonizadores e não-colonizadores são rompidos pelas incisões. As cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, defalotina) são as drogas habitualmente empregadas na APC, mas outras drogas (ex.: cefoxitina) vacomicina, gentamicina, metronidazol, clindamicina) podem ser empregadas para ampliar ou direcionar o espectro de ação sobre bactérias resistentes às cefalosporinas de primeira geração, considerando fatores relacionados com o paciente, com o procedimento cirúrgico e com os prováveis microrganismos envolvidos na ISC.
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20 SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é a área que se destina a permanência do paciente logo após o término do ato anestésicocirúrgico. Neste local, o paciente fica sob os cuidados das equipes de enfermagem e médica, especialmente, o anestesista. A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve estar instalada dentro da Unidade de Centro Cirúrgico ou nas suas proximidades, de modo a favorecer o transporte fácil do paciente anestesiado para este local. 20.1 Organização da sala de recuperação pós-anestésica A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) deve ser provida de equipamentos básicos, em perfeitas condições de uso para atender a qualquer situação de emergência. Didaticamente, tais equipamentos e materiais de uma Recuperação Pós-Anestésica podem ser divididos em: • equipamentos básicos, geralmente, fixos a parede, acima da cabeceira de cada leito: - duas saídas de oxigênio com fluxômetros; - uma saída de ar comprimido; - uma fonte de aspiração a vácuo; . - um foco de luz; - tomadas elétricas de 110 e 220 watts; - monitor cardíaco; - oxímetro de pulso; - esfigmomanômetro. • equipamentos e materiais de suporte respiratório: - ventiladores mecânicos; - máscaras e cateteres para oxigênio (O2); - sondas para aspiração; - carrinho de emergência, com material completo para intubação orotraqueal e ventilação manual.
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• equipamentos e materiais de suporte cardiovascular: - equipos de soro e transfusão, cateteres, seringas e agulhas; - equipos para medida de pressão venosa central (PVC). • outros materiais: - bandeja de cateterismo vesical; - sondas vesicais de demora; - sistema de drenagem vesical; - pacotes de curativos; - bolsas coletoras para drenos e ostomias; - gazes; chumaços e adesivos; - termômetros; - frascos e tubos esterilizados para coleta de sangue; - fitas reagentes para dosagem de glicose no sangue e urina; - caixa de pequena cirurgia; - medicamentos e soros; - soluções desinfetantes e anti sépticas; - cilindros de O2 e ar comprimido e aspirador elétrico; , - travesseiros, almofadas, cobertores e talas. É conveniente destacar que as camas para uso na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) devem ser do tipo cama-macaL, providas de grades laterais de segurança, manivelas para dar posição de proclive e trendelemburg, encaixes para adaptar suportes de soro e cabeceira removível para facilitar o atendimento em situações de emergência. 20.2 Recursos humanos A assistência ao paciente na SRPA esta sob a responsabilidade das equipes de enfermagem e médica. A equipe de enfermagem compõe-se de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, e a médica, de médicos anestesiologistas. O enfermeiro, como líder da equipe de enfermagem, deve possuir conhecimentos e habilidades para prestar assistência pós-anestésica e
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operatória a pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia e em uso de aparelhos de ventilação mecânica e, ainda, atuar com presteza nas situações emergenciais. Para calculo do pessoal necessário a prestação de assistência neste setor, estimam dois enfermeiros para cinco leitos; 20.3 Transporte do paciente 20.3.1 Para a sala de recuperação pós-anestésica A transferência do paciente pós-operatório da sala de operação para a unidade de recuperação pós-anestésica e responsabilidade do anestesiologista ou anestesista. Durante o transporte da sala de operação para a SRPA, o profissional de anestesia permanece a cabeceira da maca (para manter as vias aéreas do paciente) e um membro da equipe cirúrgica permanece na outra extremidade. O transporte do paciente compreende considerações especiais sobre o local de incisão do paciente, as potenciais alterações vasculares e a exposição. A incisão cirúrgica é observada a cada momento em que o paciente no pós-operatório é mobilizado; muitas feridas são fechadas sob considerável tensão, e todo esforço é feito para prevenir um maior tensionamento sobre a incisão. O paciente é posicionado de modo que ele não deite sobre nem obstrua drenos ou tubos de drenagem. O paciente deve ser mobilizado lenta e cuidadosamente. Tão logo ele seja colocado sobre a maca ou leito, a camisola suja é retirada e substituída por uma seca. O paciente é coberto com cobertores leves e aquecidos. As grades laterais são elevadas para proteger contra quedas. A enfermeira que admite o paciente na GRPA revisa as seguintes informações com o anestesiologista ou anestesista: 1. O diagnóstico médico e o tipo de cirurgia realizada 2. A idade do paciente e a condição geral, a permeabilidade das vias aéreas, os sinais vitais 3. O anestésico e outros medicamentos utilizados (p. ex.. opióides e
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outros analgésicos, relaxante muscular, antibiótico) 4. Quaisquer problemas ocorridos na sala de operação que possam influenciar o cuidado pós-operatório (p. ex. hemorragia extensiva, choque, parada cardíaca) 5. A patologia encontrada (malignidade, se o paciente ou a família foi informada) 6. Líquido administrado, perda sangüínea estimada e reposição 7. Quaisquer tubos, drenos, cateteres ou outros dispositivos de apoio 8. Informação especifica sobre o que o cirurgião, anestesiologista ou anestesista deseja que seja observado. Antes de transportar o paciente da SO para a SRPA, a enfermeira circulante deve chamar a SRPA e fazer um relato inicial das condições do paciente. Esse relato deve incluir: • Procedimento cirurgião realizado. • Tipo de anestesia feita. • Informações especificas dos diagnósticos pré-operatório do paciente. • Resultado final com relação à intervenção intra-operatória. Quando o paciente chegar à SRPA, o anestesista dará à enfermeira da SRPA que recebe o paciente informações pertinentes • Nome • Idade • Procedimento cirúrgico e complicação • Tipo de anestesia • Medicamentos pré-operatórios • Drogas anestésicas • Sinais vitais pré e pós-operatórios • Perda estimada de sangue • Ingestão e eliminação hídrica intra operatórias • Alergias
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• Prescrição de analgesia durante a recuperação Todos os sedativos, analgésicos, ou outras drogas dadas na SRPA geralmente são prescritos pelos anestesista. 20.3.2 Alta da SRPA para unidade de internação O paciente geralmente recebe alta da SRPA que é dada pelo anestesista, o qual pode estar presente e na oportunidade escrever a ordem de alta. Alternativamente, um sistema de escore numérico aprovado pelo Serviço de Anestesia pode ser usado para determinar se o paciente está pronto para a alta. O sistema de escore mais comum em uso é o escore de Aldrete. Para atividade, respiração, circulação, consciência, coloração são atribuídos escores de 0 a 2. O escore total de 9 a 10 é aceitável geralmente para a alta da SRPA, desde que não haja contra-indicação médica. Um relato das condições do paciente é feito para a enfermeira que assumirá os cuidados do paciente na enfermaria de cirurgia. Este relato pode ser feito pelo telefone antes que o paciente deixe a URPA ou pessoa a pessoa, depois que o paciente chega a enfermaria. O relato deve incluir a história préoperatória, informações pertinentes sobre a cirurgia e a recuperação do paciente, medicações que foram administradas, ordens médicas e qualquer outra informação importante. Uma vez confirmada a alta, o enfermeiro da RPA deve comunicá-la ao enfermeiro da Unidade de origem do paciente, informando-lhe as condições em que este se encontra. Em seguida, transportá-lo, de forma segura, até o seu leito, onde continuará a receber os cuidados de pós-operatório. 20.4 Responsabilidade e assistência de enfermagem na SRPA O período de recuperação
pós-anestésica é considerado crítico. O
paciente necessita de vigilância continua das equipes médica e de enfermagem que atuam no setor, pois, além de ter recebido drogas anestésicas, foi submetido às agressões impostas pelo ato cirúrgico.
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Devido ao fato de o paciente estar bastante Vulnerável neste período, a atuação do enfermeiro é imprescindível na avaliação e controle constantes, prevenção, detecção e tratamento imediato das complicações, até que este possa retomar, de forma segura, a sua Unidade de origem. 20.4.1 Recepção do paciente A recepção do paciente na RPA é feita pelo enfermeiro e anestesista responsáveis por este setor. Estes recebem o paciente do anestesista e circulante de sala de operação encarregados de transportá-lo até a RPA, e que lhes passam as informações básicas sobre o paciente e o tratamento cirúrgico a que foi submetido. Estas informações nortearão a assistência a ser prestada, e devem incluir: • dados de identificação; • diagnóstico médico; • intervenção cirúrgica executada, duração do procedimento; • técnica anestésica, drogas utilizadas na pré-anestesia e na anestesia; • posição cirúrgica; • uso do bisturi elétrico e local da placa dispersiva; • perdas sangüíneas e reposição • de líquidos no intra-operatório; • intercorrências no período intra-operatório; • antecedentes patológicos; • alergia a drogas; • estado geral do paciente ao deixar a sala de operações; • presença de drenos, sondas,
cateteres e outros métodos
terapêuticos; • recomendações especiais sobre o pós-operatório.
'
A equipe de enfermagem deve instalar a oxigenoterapia, se indicada, oximetro de pulso, monitorização cardíaca, quando necessária, e proceder a avaliação preliminar do paciente que, necessariamente, inclui: função
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respiratória e permeabilidade das vias aéreas; sinais vitais; nível de consciência; circulação periférica; coloração da pele; infusões venosas; condições do curativo cirúrgico; posicionamento de sondas, drenos e cateteres; função motora e sensitiva. O decúbito lateral é a posição ideal em que o paciente deve ser colocado no pós-operatório imediato, por facilitar a eliminação de secreções acumuladas na orofaringe. Caso esta não seja possível, colocá-lo na posição indicada, tomando-a funcional e confortável. Históricos anteriores freqüentes sobre: • a oxigenação do paciente • volume e regularidade do pulso • profundidade e natureza das respirações • coloração da pele • nível de consciência • capacidade de responder aos comandos A enfermeira realiza o histórico parâmetro seguido pela verificação: • do local da cirurgia quanto à drenagem ou hemorragia • conexão de todos os tubos de drenagem e linhas de monitorização • sinais vitais e estado físico geral deve ser avaliado no mínimo a cada 15 minutos • verificar constantemente a permeabilidade das vias aéreas • avaliar função respiratória • avaliar a função cardiovascular • avaliar a condição do local de cirurgia • estar atento quanto aos sinais de complicações • atentar para medidas de segurança para evitar contusões, queda do leito, desconexões de sondas, cateteres ou drenos. • Observar a coloração das extremidades para avaliar a perfusão tissular • Promover medidas visando o aquecimento e o conforto do paciente • Controlar e registrar a quantidade de líquidos administrados e eliminados através da urina, drenagens vômitos e outras perdas.
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• Posicionar no alcance do paciente a campainha de chamada, as lascas de gelo (se permitido), a comadre e o papagaio. • Inspecionar e controlar o curativo cirúrgico quanto ao volume e aspectos de secreções, presença de sangramento. • Administrar medicamentos para promoção do alívio da dor, se prescritos. • Mudança de decúbito como medida de conforto • Proporcionar informações para o paciente e família. Durante o período de permanência do paciente nas SRPA, as intervenções de enfermagem são estabelecidas a partir do conjunto de dados levantados, e não da interpretação de dados isolados, tendo em vista a recuperação do paciente e conseqüente alta do setor. As intervenções implementadas e as respostas do paciente a estas deve ser registradas pelo enfermeiro, permitindo a avaliação da assistência de enfermagem prestada. 20.5 Complicação observadas na SRPA com o paciente - Náuseas e vômitos Executante: enfermeira do SRPA Náuseas ou vômitos geralmente são causados pela estimulação do centro do vomito na medula por impulsos oriundos do trato gastrointestinal, de outros centros cerebrais e decorrentes de drogas. A enfermeira da URPA deve proteger as vias aéreas do paciente inconsciente ou semi-consciente para prevenir a possibilidade de aspiração de conteúdo gástrico. Fatores precipitantes devem ser eliminados, como evitar conversações que poderiam suscitar náusea e vômito, prevenir o movimento rápido e elevar a cabeça do paciente. Terapia
antiemética
e
planejada
para
reduzir
os
sintomas
gastrointestinais (GI) sem supersedar o paciente. Uma droga usada freqüentemente, especialmente nos serviços de cirurgia ambulatorial, é o droperidol. Outras drogas usadas comumente são metoclopramida (Reglan, Plasil), proclorperazina (Compazine) e prometazina (Fenergau). O agente
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antiemético odansetron (Zofran) foi aprovado recentemente para a prevenção da náusea e do vômito pós-operatório. Esta droga tornou-se popular devido a sua ausência de efeitos colaterais como a sedação, hipotensão e tremores. Outras medicações úteis incluem dimenidrinato. - Dor executante: enfermeiro da SRPA A dor é uma experiência subjetiva e pode ou não ser verbalizada. Intervenções não-farmacológicas que podem ser usadas incluem posicionamento, confiança verbal, toque, aplicações de calor ou gelo. massagem, e estimulação elétrica transcutânea do nervo. Se o paciente foi ensinado no pré-operatório, outras técnicas que podem ser usadas são o relaxamento, imagem auto-sugestiva, distração com musica. Evidências tem indicado que a analgesia precoce reduz os problemas pós-operatórios (Frost, 1992). Drogas antiinflamatórias não-esteróides (DAINE) e opiaceos são os analgésicos de escolha. Uma dose intramuscular de 30mg de cetorolac e equivalente a 100 mg de meperidina. DAINE e opiaceos são usados geralmente em combinação na SRPA. O paciente pode receber uma dose de cetorolac na sala de cirurgia ou imediatamente após a chegada na SRPA. A dor é então tratada com um opiaceo por via intravenosa, como a morfina, a meperidina e o fentanyl. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) permite que este controle a administração analgésica. Dosagem, tempo entre as doses e a dosagem máxima que pode ser administrada são prescritos pelo médico. A ACP pode ser iniciada na SRPA ou imediatamente na chegada a sala do paciente. Outros métodos de alívio da dor no pós-operatório incluem a colocação de opiáceo espinhal e epidural e a colocação diretamente de anestésico local pelo cirurgião. - Hipotensão e choque Executante: médico A hipotensão tem sido definida como uma pressão arterial menor que
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20% do nível basal ou que a pressão do pré-operatório. Podemos ser resultante da perda de sangue, hipoventilação, mudança de posição, acumulo de sangue nas extremidades, ou de efeitos colaterais dos medicamentos e anestésicos. Os sinais clínicos incluem: - pulso rápido e filiforme - desorientação - sonolência - oliguria - pele fria e palida O choque pode ser descrito como a oxigenação celular inadequada acompanhada da incapacidade de excreção das escórias do metabolismo. O choque hipovolemico é caracterizado por uma queda na pressão venosa, elevação na resistência periférica e taquicardia. O choque neurogenico, causa menos comum de choque no paciente cirúrgico, acontece como resultado da diminuição da resistência arterial causada pela anestesia espinhal. E caracterizado por uma queda na pressão arterial devido ao acúmulo de sangue nos vasos capacitantes dilatados (aqueles que mudam a capacidade do volume). O choque cardiogênico é improvável no paciente cirúrgico, exceto na presença de uma grave doença cardíaca preexistente ou de enfarto do miocárdio durante a cirurgia. Os sinais clássicos do choque são os que se seguem: - Palidez - Pele fria e úmida - Respiração rápida - Cianose dos lábios, gengivas e língua - Um pulso rápido, fraco e fino - Diminuição na pressão do pulso - Geralmente, pressão arterial baixa e urina concentrada O
choque
hipovolêmico
pode
ser
evitado
grandemente
pela
administração regular de líquidos endovenosos, sangue e medicamentos que elevam a pressão arterial. Outros fatores podem contribuir para a estabilidade
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hemodinâmica, e a enfermeira da SRPA implementa múltiplas medidas para o gerenciamento desses fatores. A dor é controlada fazendo o paciente ficar tão confortável quanto possível e utilizando as opióides criteriosamente. O desnudamento e evitado e a nomotermia é mantida para prevenir a vasodilatação. A reposição do volume é a prescrição básica. Uma infusão de solução de lactato de Ringer ou uma terapia com componentes sangüíneos é iniciada. O oxigênio é administrado por cânula nasal, máscara facial ou ventilação
mecânica.
Os
cardiotônicos,
os
vasodilatadores
e
os
Corticosteróides podem ser administrados para melhorar a função cardíaca e reduzir a resistência vascular periférica. O paciente é mantido aquecido; todavia, o calor excessivo é evitado para prevenir que os vasos cutâneos se dilatem e privem os órgãos vitais de sangue. O paciente é posicionado horizontalmente no leito, com as pernas elevadas. A freqüência respiratória e cardíaca, a pressão arterial, a concentração de O2 a débito urinário, o nível de consciência, a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar, a pressão em cunha da artéria pulmonar e o débito cardíaco são monitorizados para proporcionar informação sobre o estado respiratório cardiovascular do paciente. Os sinais vitais são monitorizados continuamente até que a condição do paciente esteja estabilizada. - Hemorragias Executante: médico Quando a perda de sangue é extrema o paciente fica apreensivo, inquieto e sedento; a pele e fria, úmida e pálida. A freqüência cardíaca aumenta, a temperatura cai e as respirações são rápidas e profundas, geralmente do tipo conhecido como “fome de ar”. Se a hemorragia progride sem tratamento, o debito cardíaco diminui, a pressão venosa e arterial do sangue e o nível da hemoglobina caem rapidamente, os lábios e as conjuntivas tornam-se pálidas, manchas aparecem diante dos olhos, um tinido é ouvido nos ouvidos e o paciente torna-se cada vez mais fraco, porém permanece consciente até próximo à morte.
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A administração da transfusão de sangue ou de hemoderivados é a determinação da causa da hemorragia são as medidas terapêuticas iniciais. O local e a incisão cirúrgica devem sempre ser inspecionados quanto ao sangramento. Se o sangramento é evidente, um acolchoado de gaze estéril e um curativo de pressão são aplicados, e o local do sangramento é elevado ao nível do coração, se possível. O paciente é mantido na posição de choque (deitado de costas na horizontal, com as pernas elevadas em um angulo de 20º enquanto os joelhos são mantidos retos). Se a fonte do sangramento é identificada, o paciente pode ser levado de volta a sala de operação para uma exploração de emergência do local da cirurgia. Quando os líquidos endovenosos são administrados nos casos de hemorragia é importante lembrar que salvo se a hemorragia tiver sido controlada, a administração de grandes quantidades ou muito rápido de Ilíquidos endovenosos pode elevar a pressão arterial o bastante para iniciar o sangramento novamente. - Hipertensão e arritmia Executante: médico A hipertensão arterial sistêmica é geralmente definida como uma pressão arterial maior que 20% do nível basal do paciente ou do pré-operatório. Se novo, os sinais clínicos são os mais importantes indicadores da gravidade da hipertensão. A cefaléia, alterações do estado mental e dor subesternal são todos indicadores de danos a um órgão-fim. A hipertensão pode ser devida ao volume pré-carga ou edema pulmonar, que causa um aumento do débito cardíaco. Neste caso, dá-se diurético ao paciente, faz-se restrição de líquidos e o paciente é monitorizado hemodinamicamente. Outras causas de hipertensão são dor e ansiedade, hipotermia, hipoxemia, hiperearbia e distensão vesical, todos os quais causam aumento na resistência vascular. Os pacientes com dor são medicados e os pacientes com hipotermia são aquecidos. Os pacientes são bem oxigenados e ventilados, se necessário, para melhorar a hipoxemia ou hipercarbia. Os pacientes são
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estimulados a urinar ou são cateterizados para esvaziar toda a bexiga. Drogas anti-hipertensivas são usadas, quando necessárias, para controlar a pressão arterial. Os pacientes devem retomar os medicamentos anti-hipertensivos prescritos no pré-operatório tão logo quanto possível após a cirurgia. Aos pacientes de cirurgia ambulatorial, bem como aqueles internados, deve ser permitido tomar seus anti-hipertensivos prescritos no dia da cirurgia. Uma causa comum de disritmia posterior a cirurgia e a sinus taquicardia (uma freqüência maior que 100 no adulto). Causas freqüentes incluem dor, hipoxemia, hipovolemia, aumento da temperatura e ansiedade. A causa subjacente e tratada. Propranolol, mesoprolol, ou esmolol podem ser dados. - Hipotermia Executante: médico A hipotermia pós-operatória, definida como uma temperatura menor que 36°C ou 96,8° F. A hipotermia pode prolongar o tempo de recuperação e contribuir para a morbidade pós-operatória. O idoso e as crianças maiores de 2 anos de idade são especialmente vulneráveis aos efeitos da hipotermia. A prevenção da perda de calor com na sala de cirurgia, o paciente sob anestesia geral não produz calor e é dependente da temperatura ambiental. A prevenção pode incluir o aumento da temperatura ambiental na sala de cirurgia e a cobertura do paciente na chegada para minimizar a exposição. Os umidificadores de aquecimento e os aquecedores de líquidos adicionam calor. O reaquecimento é uma prioridade nos cuidados imediatos do paciente pós-operatório porque a normotermia reverte todos os efeitos da hipotermia. Roupas e cobertores úmidos e frios devem ser retirados e aquecidos; roupas e cobertores secos, aplicados a cabeça e ao corpo. Várias técnicas de reaquecimento externo estão disponíveis. A aplicação de cobertores aquecidos de tecido de algodão tem sido a tradição na URPA. Os cobertores aquecidos são aplicados a cada 5 a 10 minutos até que o paciente fique normotérmico. Os cobertores de tecido de algodão fazem aumentar a temperatura do paciente
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gradualmente. Entretanto, eles não aquecem o paciente ativamente, e o processo ainda pode ser lento. Os cobertores de circulação continua de líquidos ou colchão d’água aquecidos tem se mostrado de pouco valor no reaquecimento de pacientes devido ao tamanho da área de superfície em contato com a fonte de calor. As lâmpadas de calor radiante dependem da exposição de grandes áreas da superfície do corpo, o que limita o seu uso aos pacientes adultos. Os aquecedores de líquidos e sangue são úteis para grandes volumes de líquidos frios, mas não revertem a hipotermia. - Hipertermia Primeiramente identificada no final da década de 1960, a hipertermia maligna (HM) é uma complicação rara e que coloca a vida do paciente em risco e que pode ser deflagrada por droga comumente usadas na anestesia. Anestésicos inalados e a succinilcolina são os agentes deflagradores mais freqüentemente implicados. A hipertemia maligna quiçá também pode ser acionada por traumatismo, exercícios intensos, ou estresse emocional. Tratase de uma afecção multifatorial e geneticamente transmitida da na forma de um traço autossômico dominante com expressão variável nos indivíduos acometidos. A síndrome tem início com um distúrbio hipermetabólico nas células musculares esqueléticas que envolvem mecanismos alterados da função do cálcio a nível celular. As características da síndrome incluem hipermetabolismo celular resultando em: • Hipercarbia • Taquipnéia • Taquicardia • Hipoxia • Acidose metabólica e respiratória • Disritmias cardíacas • Elevação da temperatura corpórea a um ritmo de 1 a 2ºC a cada 5 minutos. Esses sinais podem ocorrer durante a indução ou manutenção da
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anestesia, embora a síndrome possa ocorrer no pós-operatório ou até mesmo após repetidas exposições à anestesia. Como a HM é um distúrbio que realmente coloca a vida em risco, muitos anestesistas iniciarão o protocolo de tratamento quando alguns desses sinais e sintomas iniciais ocorrerem não tendo outra explicação imediata. É crucial o tempo quando diagnosticada a HM. Todo pessoal da SO e da anestesia obrigatoriamente tem de estar familiarizado com o protocolo para seu tratamento. No passado, a mortalidade variava de até 80%, mas a infusão imediata de dantrolene além da conduta adequada reduziram a incidência das fatalidades para cerca de 7%. O dantrolene (Dantrium) é um relaxante muscular esquelético tipo hidantoína que também exerce seus efeitos sobre os músculos cardíaco e vascular. Acredita-se que o dantrolene altere a transferência de cálcio para dentro do reticulo sarcoplasmático. Dantrolene, principais modalidades de tratamento: • resfriamento do paciente com balsas de gelo e soluções IV frias • administração de diuréticos • tratamento das disritmias cardíacas • correção dos desequilíbrios ácido-básico e eletrolítico • monitorização da ingestão • eliminações hídricas e temperatura corpórea Muitos hospitais mantém um kit ou um carrinho de emergência para HM que contém drogas, tubos laboratoriais, outros suprimentos, e instruções sobre como tratar a HM na área da SO. A localização do soro fisiológico congelado ou gelado e de outros equipamentos deve estar assinalada no kit de emergência. O soro fisiológico resfriado muitas vezes e guardado na unidade de refrigeração de sangue e seus derivados. Pacientes sabidamente ou suspeitos de terem essa síndrome podem ser anestesiados com risco mínimo se forem tomadas as precauções apropriadas. Se se suspeitar da síndrome, deve ser feita uma biopsia muscular para se fazer o diagnóstico antes do paciente ser anestesiado. Para a sua própria segurança, os parentes de pessoas com HM devem ser avaliados e testados para a presença da síndrome.
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21 FONTES DE CONTAMINAÇÕES EM CENTRO CIRÚRGICO Todo hospital e obrigado a fornecer um ambiente cirúrgico limpo e seguro, tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde que atua na unidade. Infelizmente, não existem dados concretos que garantam que um ambiente limpo e seguro minimize as taxas de infecção nesse setor hospitalar. No entanto, a limpeza e a desinfecção reduzem a flora microbiana das áreas do Centro Cirúrgico, além de exercerem um efeito salutar nos pacientes e no pessoal hospitalar, estimulando a higiene em seu sentido mais amplo. De maneira geral, a maioria das infecções em feridas cirúrgicas e provocada por microrganismos endógenos, ou seja, do próprio paciente, sendo, portanto, muito importantes a técnica cirúrgica cuidadosa, a prevenção de erros durante o ato cirúrgico e o uso racional dos antimicrobianos. Entretanto, devemos nos lembrar de que microrganismos de fontes exógenas, ou externas ao paciente, também tem importância etiológica. Algumas áreas da sala cirúrgica podem se tomar contaminadas, a menos que sejam apropriadamente limpas e desinfetadas. As principais fontes exógenas encontradas em Centro Cirúrgico estão no próprio pessoal, nos equipamentos anestésicos (quando não são limpados e desinfetados adequadamente), nas superfícies das salas cirúrgicas, nos materiais utilizados no ato cirúrgico e nas medicações administradas. Numa sala cirúrgica bem gerenciada, a contaminação grosseira, ocorrida por contato direto, deve ser muito incomum. Nos dias de hoje, com a adoção das chamadas Precauções Padrão, foram eliminadas as distinções entre sala contaminada e sala nãocontaminada, considerando-se contaminada toda sala em que haja presença de sangue ou, fluidos corpóreos.
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22 ESPÉCIMES E MEMBROS AMPUTADOS Em toda cirurgia com retirada de uma peça, órgão ou parte de órgão, o espécime deve ser encaminhado a exame anatomopatológico, por exigência legal e também como comprovação de que foi realmente retirado do paciente. 22.1 Espécimes O auxiliar de enfermagem que circula pela sala cirúrgica deve estar seguro do que fazer com os espécimes e conhecer as rotinas do hospital. Entre os procedimentos empregados em vários hospitais, os mais simples e seguros são: • Colocar o espécime em recipientes de vidro ou sacos apropriados contendo solução de formol a 10%. Antes de se colocar o espécime na solução de formol a 10%, perguntar ao cirurgião se ele ira fazer fotos da peça cirúrgica. Caso isso ocorra, não colocar a peça em formol, mas sim em solução fisiológica a 0,9%. • Identificar o invólucro, colocando os seguintes itens: nome completo do paciente e, seu número de registro hospitalar; - número do quarto e leito - categoria do paciente; - tipo de peça cirúrgica; - nome do cirurgião; - nome do hospital. • Pedir ao cirurgião para preencher a requisição do exame anatomopatológico, completando todos os seus itens. • Fazer anotação no prontuário do paciente em relação a peça que foi retirada e para que laboratório foi encaminhada. • Encaminhar a peça e a requisição de exame para a enfermeira responsável pelo Centro Cirúrgico ou para o serviço de anatomia patológica. • Fazer o registro do envio da peça em livro próprio.
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22.2 Membros amputados Em toda cirurgia com retirada de membro ou parte de membro, esta peça deve obrigatoriamente ser encaminhada para incineração ou enterro, conforme exigência legal. Normalmente, antes de realizar a amputação de membros, a equipe médica orienta o paciente e seus familiares, exigindo que assinem uma declaração de que estão cientes do tipo de cirurgia a ser feita. O auxiliar de enfermagem que circula pela sala cirúrgica deve estar seguro do que fazer com a peça amputada e deve conhecer as rotinas do hospital. Entre os procedimentos empregados em vários hospitais, os mais simples e seguros são: • Providenciar um saco plástico para colocar o membro amputado. • Identificar o invólucro colocando os seguintes itens: - nome completo do paciente e seu número de registro hospitalar; - número do quarto e leito - categoria do paciente; - tipo de peça cirúrgica; - nome do cirurgião; - nome do hospital. • Verificar com a família se providenciará ou não o enterro da peça cirúrgica. Caso a família deseje enterrar o membro amputado, são estes os procedimentos: • solicitar do médico uma declaração em três vias, denominada “atestado de óbito parcial”, em que o cirurgião declara o tipo de cirurgia realizada e o motivo que o obrigou a fazer a amputação; • anotar no prontuário do paciente a peça que foi retirada e o destino que lhe foi dado; • encaminhar a peça e o atestado de óbito parcial ao enfermeiro responsável pelo Centro Cirúrgico, que chama a família e lhe entrega uma das vias do “atestado de óbito parcial” para que providencie o enterro do membro amputado; • encaminhar a peça ao necrotério junto com uma das vias do
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“atestado de óbito parcial”; • anexar a última via do atestado de óbito parcial” ao prontuário do paciente, fazendo as anotações pertinentes; • fazer o registro do envio da peça em livro próprio. Caso a família não queira enterrar a peça, preferindo que seja incinerada, os procedimentos são: • solicitar ao cirurgião uma “autorização de incineração” em três vias, informando que tipo de membro foi amputado; • anotar no prontuário do paciente a peça que foi retirada e o destino que lhe foi dado; • encaminhar a peça e a autorização para incineração ao enfermeiro responsável pelo Centro Cirúrgico; encaminhar a peça junto com duas vias da “autorização para incineração” ao necrotério, cujos responsáveis, de posse da peça identificada e da autorização citada, tomarão as devidas providências; • anexar a última via da “autorização para incineração” ao prontuário do paciente, fazendo as anotações pertinentes; • fazer o registro do envio da peça em livro próprio. O auxiliar de enfermagem deve estar consciente da responsabilidade por tais ações, pois elas envolvem um problema legal importante. Se as normas não forem cumpridas, o hospital ficara sujeito a sanções legais.
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23 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA SALA CIRÚRGICA Estas orientações destinam-se a estabelecer critérios para a seleção e o uso adequados de processos físicos e químicos de limpeza e desinfecção em estabelecimentos de saúde. Os produtos existentes no comércio e que se destinam a limpeza e desinfecção de áreas hospitalares devem ter certificado de registro expedidos pela Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde e obedecer ao que dispõe a Portaria n. 15, de 23 de agosto de 1988, do Ministério da Saúde, em especial a classificação de desinfetantes hospitalares para superfícies fixas, por serem produtos para uso exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento a saúde. A escolha dos procedimentos está condicionada ao potencial de contaminação das áreas e artigos e aos riscos inerentes de infecção hospitalar. 23.1 Limpeza e desinfecção de áreas São poucas as referências bibliográficas conclusivas quanto a importância da transmissão de infecções hospitalares por meio de grandes superfícies contaminadas. No entanto, a limpeza e a desinfecção de pisos, paredes, mobiliário e instalações sanitárias exercem um efeito salutar nos pacientes e no pessoal hospitalar, estimulando a higiene em seu sentido mais amplo. 23.1.1 Classificação das áreas pelo risco de contaminação Os diferentes ambientes existentes nas instituições de saúde podem ser classificados em áreas não-críticas, áreas semi-críticas, áreas críticas e áreas contaminadas. Áreas não-críticas São todas as áreas hospitalares não ocupadas por pacientes, assim
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como as idênticas as encontradas em qualquer edifício público (por exemplo: escritórios, depósitos, sanitários etc.). Áreas semi-críticas São todas as áreas ocupadas por pacientes portadores de doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e de doenças não-infecciosas (por exemplo: enfermarias e ambulatórios). Devem ser limpas. Áreas críticas São aquelas áreas em que se verifica a depressão da resistência antiinfecciosa do paciente (por exemplo, sala de parto e de operação, unidade de tratamento intensivo adulto, infantil e neonatal, sala de hemodiálise, entre outras), ou o risco aumentado de transmissão de infecção (por exemplo: laboratório de análises clínicas, banco de sangue, cozinha e lactário, lavanderia). Devem ser limpas, mas podem sofrer processos de desinfecção. Áreas contaminadas São aquelas em que se verifica a presença de sangue, pus e secreções ou excreções. Devem passar por processos de desinfecção com remoção da matéria orgânica. 23.1.2 Método de limpeza e de desinfecção Limpeza É a operação realizada para a remoção física de sujidades, com a finalidade de manter o asseio e a higiene do ambiente, sendo o núcleo de todas as ações para os cuidados de higiene. Método: água e sabão ou detergente. Desinfecção É o processo pelo qual são destruídos os microrganismos em sua forma vegetativa, sendo utilizado no tratamento de áreas e superfícies críticas
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e/ou contaminadas. Nesse processo são utilizados produtos químicos. 23.1.3 Produtos químicos para desinfecção de áreas e superfícies Os desinfetantes hospitalares para superfícies fixas são os produtos para uso específico em hospitais e estabelecimentos relacionados com o atendimento a saúde, em pisos, paredes e mobiliário, e que atendam as determinações da Portaria n. 15/88 - MS, entre as quais podem ser citadas: Princípios ativos permitidos • fenólicos; • quaternários de amônio; • compostos orgânicos e inorgânicos liberadores de cloro ativo; • iodo e derivados; • álcoois e glicóis; • biguanidas; • outros princípios ativos,
desde
que atendam a
legislação
específica. Microrganismos testados para avaliação da ação antimicrobiana • Staphylococcus aureus; • Pseudomonas aeruginosa; • Salmonella choleraesuis. Tempo de contato • 10 minutos. 23.1.4 Métodos de desinfecção • Quando usado agente químico que contenha detergente: - limpar a superfície com o produto químico para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ação mecânica;
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- passar novamente o produto, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos. • Quando usado agente químico que não contenha detergente: - limpar a superfície com água e sabão ou detergente para a retirada da sujidade, utilizando inclusive a ação mecânica; - enxaguar abundantemente; - passar o produto químico, deixando-o em contato com a superfície por dez minutos. • Quando da desinfecção de áreas contaminadas: - colocar o produto químico sobre a matéria orgânica; - retirar a matéria orgânica envolvida no produto químico e desprezar; - limpar o local novamente com o produto químico e deixá-lo em contato com a superfície por dez minutos. • Cuidados a serem observados durante o processo: - verificar incompatibilidade entre o sabão e o produto químico; - verificar o tempo de contato do produto com a superfície que esta sendo limpa - 10 minutos; - verificar a correta diluição do produto seguindo as orientações contidas no rótulo do produto; - usar obrigatoriamente os equipamentos de proteção individual EPI, seguindo as orientações contidas no rótulo do produto.
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24 PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS REALIZADAS EM UM PACIENTE CIRÚRGICO 24.1 Oxigenioterapia O oxigênio e um gás inodoro, sem sabor e transparente, ligeiramente mais pesado que o ar. É utilizado para tratar ou evitar os sintomas e manifestações da hipoxia. Pode ser fornecido a partir de um cilindro, sistema de tubulação, reservatório de oxigênio líquido ou concentrador de oxigênio, podendo ser administrado por cateter nasal, cateter transtraqueal, cânula nasal com aparelhos de reservatório ou vários tipos de mascara facial. Também pode ser aplicado diretamente ao tubo endotraqueal ou traqueal por meio de um respirador mecânico, peça em T ou AMBU de ressuscitação manual, o método escolhido depende da concentração necessária de oxigênio, variabilidade desejada
na
concentração
fornecida de oxigênio (nenhuma,
mínima,
moderada) e a assistência ventilatória necessária (respirador mecânico, respiração espontânea). 1. Cateter nasal pinos nasais que liberam baixo fluxo de oxigênio. a. Exige respiração nasal. b. Não pode fornecer as concentrações de oxigênio superiores a 40%. 2. Máscara facial simples - máscara que libera fluxo de oxigênio moderado para o nariz e a boca. Libera concentrações de oxigênio de 40% a 60%. 3. Máscara de Venturi - máscara com dispositivo que mistura ar e oxigênio, para fornecer a concentração de oxigênio constante. a. o fluxo total de gás no rosto do paciente deve satisfazer ou exceder a taxa de fluxo inspiratório máximo. Quando outros débitos da máscara não satisfazem a velocidade do fluxo inspiratório do paciente, o ar ambiente (puxado pelos orifícios laterais da máscara) mistura-se com o gás fornecido pela máscara facial, reduzindo a concentração de oxigênio inspirada. b. A máscara de Venturi mistura um fluxo fixo de oxigênio com um fluxo elevado, porém variável, de ar, para produzir concentração constante de oxigênio. O oxigênio penetra por meio de um jato (abertura restrita) em uma
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velocidade elevada. O ar ambiente também penetra e mistura-se ao oxigênio neste local. Quanto maior for a velocidade (menor a abertura), maior quantidade de ar ambiente e puxada para dentro da máscara. c. O débito da máscara varia aproximadamente de 97 litros por minuto (24%) até cerca de 33 litros por minuto (50%). d. Praticamente elimina a reinspiração de dióxido de carbono o gás em excesso sai através das aberturas na máscara, carregando com ele o dióxido de carbono expirado. 4. A máscara de reinalação parcial apresenta um AMBU insuflável que armazena oxigênio a 100%. a. Na inspiração, o paciente inala da mascara e AMBU; na expiração, o AMBU enche-se de oxigênio, e os gases expirados saem através das perfurações em ambos os lados da máscara, e somente penetrando uma pequena quantidade na bolsa b. As concentrações elevadas de oxigênio (50 a 75%) podem ser fornecidas. 5. A máscara sem reinalação
possui uma bolsa insuflável para
armazenar oxigênio a 100% e uma válvula unidirecional entre a bolsa e a mascara, para impedir que o ar expirado penetre na bolsa. a. Possui válvulas unidirecionais que cobrem uma ou ambas as portas de expiração, para evitar a entrada de ar ambiente na inspiração. b. Possui válvulas de mola ou palheta, para permitir a entrada do ar ambiente, caso o suprimento de oxigênio falhe ou as necessidades do paciente superem o fluxo de oxigênio disponível. c. Em termos ideais, todo o volume inspiratório do paciente é fornecido pela máscara/reservatório, permitindo o suprimento de oxigênio quase a 100%. 6. Cateter transtraqueal - realizado por meio de um pequeno cateter (n. 8) inserido entre a segunda e terceira cartilagens traqueais. a. Não interfere com a conversação, ingestão de líquidos ou alimentos, podendo ser escondido sob a camisa ou blusa. b. O aporte de oxigênio e mais eficiente, porque todo o oxigênio entra nos pulmões.
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7. A máscara de pressão positiva continua na via aérea (PPCVA) é usada para fornecer a pressão positiva inspiratória e expiratória na via aérea de uma maneira similar a pressão terminoexpiratória positiva (PEEP) e sem intubação endotraqueal. a. Possui uma bolsa insuflável e faixa para a cabeça destinada a selar firmemente a máscara contra o rosto. b. Uma válvula de PEEP e incorporada dentro do orifício de expiração, para manter a pressão positiva na expiração. c. As altas taxas de fluxo inspiratório são necessárias para manter a pressão positiva na inspiração. 8. A peça ou adaptador em T é usada para administrar oxigênio ao paciente com tubo endotraqueal ou de traqueostomia que esteja respirando espontaneamente. a. Alta concentração de aerosol e oxigênio e liberada através de circuito de tubo corrugado de grosso calibre. b. Os gases expirados saem através do circuito do reservatório aberto. 9. A bolsa de reanimação manual (AMBU) fornece alta concentração de oxigênio ao paciente com esforço inspiratório insuficiente. a. Com a máscara, utiliza a via aérea superior, fornecendo oxigênio a boca e nariz do paciente. b. Sem máscara, o adaptador encaixa-se no tubo endotraqueal ou de traqueostomia. c. Geralmente utilizado na parada cardiorrespiratória, hiperinsuflação durante a aspiração ou transporte de pacientes dependentes de respirador. 24.1.1 Oxigenioterapia por cateter nasal Material/Equipamento •
Fonte de oxigênio
•
Cateter nasal de plástico com circuito de conexão
•
Umidificador cheio de água destilada
•
Fluxômetro
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•
Avisos de NÃO FUMAR
Procedimento Ação de Enfermagem Fase Preparatória 1. Verificar os sinais vitais e nível de consciência atuais bem como a GA mais recente. 2. Avaliar o risco de retenção de CO2 com a administração de oxigênio. Fase de Realização 1. Afixar avisos de NÃO FUMAR na porta e no campo visual do paciente e das visitas. 2. Mostrar o cateter nasal para o paciente e explicar o procedimento. 3. Assegurar-se de que o umidificador esta cheio até a marca apropriada. 4. Acoplar o circuito de conexão da cânula nasal a saída do umidificador. 5. Estabelecer a velocidade do fluxo nos litros/minuto prescritos. Sentir para verificar se o oxigênio está fluindo através dos pinos da cânula. 6. Colocar os pinos da cânula no nariz do paciente e ajustar as amarras ao redor das orelhas, para adaptar confortável e seguramente. Fase de Acompanhamento 1. Registrar a velocidade do fluxo usada e a resposta imediata do paciente. 2. Avaliar a condição do paciente. GA ou SaO 2 e o funcionamento do equipamento em intervalos regulares. 3. Verificar se o paciente em uso de oxigênio está confortável.
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24.2 Cateterismo vesical Cateterismo O cateterismo pode ser realizado para aliviar a retenção urinaria aguda ou crônica, drenar a urina nos períodos pré e pós-operatório, determinar a quantidade de urina residual depois de urinar, ou determinar a mensuração exata da drenagem urinária em pacientes criticamente doentes. Material • Luvas estéreis • Conjunto de sonda estéril descartável com lubrificante • Solução anti-septica para a limpeza periuretral (estéril) • Luvas, campos, esponjas Seleção do tamanho da sonda Usar a menor sonda capaz de fornecer a drenagem adequada. Procedimento Paciente do sexo feminino Fase Preparatória 1. Posicionar a paciente confortavelmente. 2. Abrir a bandeja de cateterismo usando a técnica asséptica. 3. Colocar o recipiente para os resíduos em local acessível. 4. Colocar a paciente em posição de decúbito dorsal com os joelhos flexionados, quadris flexionados e pés repousando sobre o leito, afastados em 0,6m. Cobrir o paciente. 5. Direcionar a luz para a visualização da área genital. 6. Posicionar o oleado sob as nádegas do paciente. 7. Lavar as mãos. Calçar as luvas estéreis. Fase de realização 1. Separar os pequenos lábios, de modo que o meato uretral seja
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visualizado; uma das mãos deve manter o afastamento dos lábios, até que o cateterismo termine. 2. Limpar ao redor do meato uretral com uma solução de iodopovidona. a. Manipular as compressas de limpeza com pinça, limpeza com movimentos para baixo no sentido antero-posterior. b. Descartar o chumaço de algodão após cada uso. c. Quando o paciente e sensível ao iodo, empregam-se o cloreto de benzalconio ou outro agente de limpeza. 3. Introduzir a sonda bem lubrificada por 5 a 7cm no meato uretral, utilizando técnica asséptica estrita. a. Evitar contaminar a superfície da sonda. b. Garantir que a sonda não é muito grande ou fica muito apertada no meato uretral. 4. Permitir que alguma urina flua através da sonda, antes de coletar uma amostra. Paciente do sexo masculino 1. Lubrificar bem a sonda com lubrificante ou anestésico tópico prescrito. 2. Lavar a glande do pênis ao redor do meato urinário com uma solução iodotora, usando a pinça para fixar as compressas limpas. Manter a retração do prepúcio. Manter a esterilidade da mão dominante. 3. Segurar a diáfise do pênis (com a mão não-dominante) e elevá-lo. Aplicar tração suave no pênis, enquanto a sonda e introduzida. 4. Usar as luvas estéreis, introduzir a sonda dentro da uretra; avançar a sonda por 15 a 25cm, até que a urina flua. 5. Quando a resistência e sentida no esfíncter externo, aumentar discretamente a tração do pênis e aplicar pressão suave e continua sobre a sonda. Pedir que o paciente faça força (como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o esfíncter. 6. Quando a urina começa a fluir, avançar o cateter por mais 2,5cm.
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7. Recolocar (ou reposicionar) o prepúcio. 24.3 Punção venosa com agulha ou cateter Material • Garrote de látex • Luvas descartáveis • Swab anti-septico (álcool, iodo, iodo-povidona) • Em caso de infusão continua: - Solução IV - Equipo • Com dispositivo heparinizado: - Extensor do equipo ou dispositivo intermediário - Heparina ou solução fisiológica (1-2 ml) em seringa esterilizada • Esparadrapo • Curativo transparente ou outro material para curativos • Tala de braço revestida (quando necessário) • Cateter /agulha desejada: - Cateter (Teflon, Silastic, poliuretano ou
cloreto de
polivinila) no calibre escolhido (números 14-25) - Scalp tipo borboleta A lavagem completa das mãos é necessária, antes de manusear materiais esterilizados e iniciar a punção venosa. Procedimentos Fase Preparatória 1. Explicar o procedimento ao paciente. Fazer com que o paciente deite no leito. Determinar se o paciente e destro ou sinistro. 2. Retirar todo o ar do equipo; também do equipo do scalp (pode retirar o ar com liquido a partir do equipo de infusão, prendendo a agulha nele ou através da irrigação do scalp com solução fisiológica em seringa esterilizada).
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3. Calçar as luvas. 4. Selecionar o local para a punção 5. Aplicar o garrote 5-10 em acima do local da punção desejado, e verificar a distensão satisfatória da veia. Os pulsos distais devem permanecer palpáveis. 6. Fazer com que o paciente abra e feche a mão várias vezes. 7. Retirar o garrote. 8. Limpar o local: a. Fazer tricotomia, caso o local não esteja muito visível. b. Limpar a pele com algodão com álcool. c. Preparar a pele com iodo-povidona (um iodofor) durante 1 min, começando a partir do centro do local proposto para a periferia, atá que tenha sido desinfetado um circulo de 5-10 cm. d. Permitir que a área seque ao ar livre. 9. Reaplicar o garrote. Fase de Realização: inserção do cateter 1. Retirar a proteção da agulha. 2. Segurar o braço do paciente de modo que o polegar do enfermeiro fique posicionado aproximadamente a 5 cm do local. Exercer tração sobre a pele na direção da mão. 3. Introduzir a agulha, com o bisel voltado para cima, através da pele em um ângulo. Utilizar um movimento lento e contínuo. 4. Quando o vaso é “bailarina”, pode haver a necessidade de penetrar primeiramente na pele em um ângulo de 20° e, em seguida, empurrar a agulha em paralelo a pele. 5. Sendo a veia penetrada, abaixar o cateter até o nível da pele. 6. Quando inserir, sempre segurar o cateter pela câmara plástica transparente de refluxo, e não pelo manúbrio colorido. 7. Avançar o cateter aproximadamente por 0,6-1,3 cm para dentro da veia. 8. Puxar a agulha para trás, a fim de separar a agulha do cateter em
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0,6 cm, e avançar o cateter para dentro da veia. 9.
Quando
encontrar
resistência,
enquanto
tentar
avançar
o
cateter, parar, soltar o garrote e remover cuidadosamente a agulha e o cateter. Tentar outra punção com um novo cateter. 10. Aplicar pressão sobre a veia, acima da extremidade do cateter com o dedo mínimo ou anelar; soltar o garrote e remover lentamente a agulha, enquanto mantém o manúbrio do cateter em posição. 11. Se for um equipo, acoplá-lo ao manúbrio do cateter e ajustar o fluxo de infusão a velocidade prescrita. 12. Se for um dispositivo heparinizado, colocar a tampinha e o extensor, tomando o cuidado de manter a esterilidade do equipo. Irrigar com 0,5 ml de solução fisiológica ou heparina. 13. Aplicar o curativo transparente no local ou usar o curativo de acordo com o protocolo da instituição. 14. Fazer uma alça no equipo e fixar com esparadrapo ao curativo ou ao braço. 15. Registrar no esparadrapo do curativo com uma seta indicando o trajeto do cateter, tamanho do cateter, data, hora da inserção e as iniciais do profissional. Registrar essa informação a cada troca de curativo. 24.4 Sondagem nasogástrica A introdução de sonda nasogástrica (SNG) refere-se a inserção de sonda através da nasofaringe dentro do estômago. Material • Sonda nasogástrica - geralmente de Levin com luz única ou sonda coletora de Salem com dupla luz • Lubrificante hidrossolúvel • Aspirador, quando prescrito • Clamp para a sonda • Toalha, lenço de papel e cuba-rin
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• Copo de água e canudo • Tintura de benjoin • Esparadrapo hipoalergênico: 1,5 cm e 2,5 cm • Curativo transparente • Aparelho de irrigação com seringa de 20ml ou uma seringa de 50 ml com extremidade à sonda • Estetoscópio • Abaixador de língua • Lanterna • Luvas descartáveis • Soro fisiológico Fase Preparatória 1. Perguntar ao paciente se ele já se submeteu a alguma cirurgia nasal, sofreu trauma, desvio de septo ou distúrbio hemorrágico. 2. Explicar o procedimento ao paciente e dizer como a respiração pela boca o engolir pode ajudar na passagem da sonda. 3. Colocar o paciente em posição sentada ou de Fowler alta; por toalha sobre o tórax. 4. Determinar com o paciente que sinal ele pode usar, como levantar o dedo indicador, a fim de indicar para “aguardar por alguns momentos” por causa do engasgo ou desconforto. 5. Remover as dentaduras; colocar a cuba-rim e os lenços de papel no alcance do paciente. 6. Inspecionar a sonda para defeitos; observar para orifícios parcialmente fechados ou bordas ásperas. 7. Colocar a sonda de borracha em água gelada durante alguns minutos, para tomar a sonda mais rígida. A sonda de plástico já pode estar suficientemente firme; quando muito rígida, mergulhar em água morna. 8. Determinar o comprimento do tuba necessário para alcançar o estômago.
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9. Fazer com que o paciente assoe o nariz, para limpar as narinas. 10. Inspecionar as narinas com um lanterna, observando para qualquer obstrução. Ocluir cada narina e pedir que o paciente respire, o que ajuda a determinar qual narina está mais permeavel. 11. Lavar suas mãos, calçar as luvas descartáveis. 12. Medir a distância entre o nariz, lóbulo da orelha e o apêndice xifóide do paciente, e marcar corretamente na sonda. Algumas sondas podem ser pré-marcadas, para indicar o comprimento, mas isso pode não se correlacionar exatamente com a mensuração obtida. a. A distância do nariz ao lóbulo da orelha é a primeira marca na sonda. Esta medição representa a distância até a nasofaringe. b. Quando a sonda alcança o processo xifóide (extremidade do esterno), é feita uma segunda marca. Esta medição constitui o comprimento necessário para alcançar o estômago. Fase de Realização 1. Enrolar os primeiros 7 a 10 cm da sonda ao redor dos seus dedos. 2. Lubrificar a porção enrolada da sonda com a lubrificante hidrossolúvel. Evitar ocluir as orifícios da sonda com o lubrificante. 3. Inclinar a cabeça do paciento para trás, antes de introduzir a sonda na narina, e enfiar suavemente a sonda dentro da nasofaringe posterior, direcionando para baixo e para trás no sentido da orelha. 4. Quando a sonda alcança a faringe, o paciente pode engasgar; permitir que ele descanse por alguns momentos. 5. Fazer com que o paciente incline a cabeça um pouco para diante. Oferecer vários goles de água através de um canudo ou permitir que o paciente chupe lascas de gelo, exceto quando contra-indicado. Avançar a sonda, à medida que o paciente engole. 6. Rodar suavemente a sonda em 180º para redirecionar a curvatura. 7. Continuar a avançar a sonda gentilmente a cada vez que o paciente engole. 8. Quando surge obstrução para impedir a passagem da sonda, não
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empregar força. A rotação suave da sonda pode ajudar. Não obtendo sucesso, remover a sonda e tentar a outra narina. 9. Quando existirem sinais de angústia, como dispnéia, tosse ou cianose, remover imediatamente a sonda. 10. Continuar a avançar a sonda, quando o paciente deglute, até que a marca alcance a narina do paciente. 11. Para verificar se a sonda está no estômago: a. Pedir que o paciente fale; b. Usar o abaixador de língua e a lanterna, para examinar a boca do paciente - principalmente no paciente inconsciente. c. Prender a seringa na extremidade da SNG. Colocar o estetoscópio sobre o quadrante superior esquerdo do abdome e injetar 10 a 20 ml de ar, enquanto ausculta o abdome. d. Aspirar o conteúdo do estômago com uma seringa de 50 ml. Quando o conteúdo gástrico não pode ser aspirado, colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo e avançar a sonda por 2,5 a 5 cm e tentar novamente. e. Radiografia pode ser realizada, para confirmar a posição da sonda. 12. Depois que a sonda e introduzida e a colocação correta confirmada, prender a sonda a aspiração ou clampear a sonda. 13. Aplicar tintura de benjoim na área onde o esparadrapo e colocado. 14. Fixar a sonda com: a. Esparadrapo antialérgico; dividi-lo em seu comprimento apenas até a metade, prender a extremidade integra do esparadrapo no nariz e cruzar as extremidades separadas ao redor da sonda. Aplicar outro pedaço de esparadrapo ate a crista nasal. b. Colocar um curativo biooclusivo transparente na saída da narina. 15. Fixar a sonda na roupa do paciente. Usar uma faixa de borracha, para fazer um nó corrediço, de modo a fixar a sonda na roupa do paciente. Fixar a faixa de borracha na roupa do paciente usando alfinete de segurança. 16. Clampear a sonda, ate que a finalidade da inserção da sonda aconteça. 17. Fixar a luz maior da sonda de Salem ao aspirador, quando
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prescrito. A aspiração continua baixa ou a aspiração alta intermitente podem ser utilizadas com a sonda de Salem. Quando se emprega a sonda de Levin, recomenda-se a aspiração intermitente baixa. 24.5 Lavagem intestinal com solução comercial Material - solução comercial - forro - vaselina ou xilocaína geléia - papel higiênico - comadre - biombos - sonda retal - gaze - equipo de soro - luvas Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir e preparar o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente. 4 - Colocar biombos em volta do leite. 5 - Abaixar a cabeceira do leito. 6 - Colocar o suporte de soro junto ao paciente. 7 - Colocar a comadre sobre o leito. 8 - Aquecer a solução e levar o material para junto do paciente e colocá-lo sobre a mesa-de-cabeceira. 9 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, deixando-o coberto. 10 - Colocar o forro sob as nádegas do paciente, para proteger o leito. 11 - Colocar o Frasco de solução conectado ao equipo no suporte,
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mais ou menos 45 cm acima do nível do leito. Adaptar a sonda, deixar correr um pouco da solução na comadre, para retirar o ar do intermediário. 12 - Calçar luvas. 13 - Lubrificar a ponta da sonda retal. 14 - Dobrar o lençol e, com a mão esquerda, afastar a prega interglútea, expondo a região anal. 15 - Introduzir a sonda no reto, cerca de 8 a 10 cm, com cuidado e vagarosamente, em direção a cicatriz umbilical. Pedir ao paciente para respirar profundamente. 16 - Abrir a pinça do equipo e deixar o líquido correr lentamente. 17 - Quando a solução estiver acabando, fechar a pinça e retirar a sonda. 18 - Desprezar a sonda, envolvendo-a em papel higiênico, colocando-a no lixo do banheiro. 19 - Aconselhar o paciente a reter a solução. 20 - Colocar o paciente em decúbito dorsal e levantar a cabeceira do leito. 21 - Colocar o paciente na comadre ou levá-lo ao banheiro deixando o papel higiênico a mão. 22 - Retirar a comadre e levar ao banheiro, desprezando o cometido e lavando-a. 23 - Retirar as luvas. 24 - Oferecer material para lavagem das mãos do paciente, se necessário. 25 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 26 - Lavar as mãos. 27 - Anotar: horário, quantidade da solução usada, descrição do conteúdo de retorno e a reação do paciente. Observações: - Diminuir ou interromper momentaneamente o fluxo do líquido, se o paciente acusar dor. - Não deixar entrar ar no intestino.
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24.6 Curativo de incisão simples Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo soro fisiológico 1 saco plástico pequeno éter e/ou solução de benjoim - luvas - seringa de 20ml - biombo, se necessário Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 8 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 9 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 10 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 11 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro fisiológico. 12 - Fazer a limpeza da incisão, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas:faces da
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gaze, sem voltar ao início da incisão. 13 - Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica após ter feito a limpeza da incisão principal. 14 - Secar a incisão de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou 15 - Secar as laterais da incisão, de cima para baixo. 16 - Aplicar solução antisséptica e/ou medicamentos na incisão, de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou. 17 - Retirar o excesso de solução antisséptica, da incisão com gaze seca, de cima para baixo. 18 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão. Obs.: Manter o curativo ocluído ou aberto, quando houver indicação. 19 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 20 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 21 - Lavar as mãos. 22 - Anotar. Observações: - Manter o carro de curativo da unidade, fora do quarto do paciente, utilizando sempre uma mesa ou bandeja auxiliar, para apoio do material. - Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar após a execução de cada curativo. - Encaminhar o material de curativo usado, após cada curativo feito, ao expurgo da unidade. - Solução anti-séptica: trata-se da polivinilpirrolidona iodo a 1% (P.V.P.I. tópico) -
Remover
curativos
úmidos,
sempre
que
necessário,
não
ultrapassando o período de seis horas (campo provável da multiplicação das bactérias); o mesmo deverá ser adotado para a roupa de cama suja de secreção. - Lavar as mãos antes e depois da realização dos curativos, e após ter
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retirado o curativo antigo ou sujo. - Não falar próximo à ferida, e orientar o paciente para que faça o mesmo. - Nunca desprezar curativos sujos e dejetos no lixo do quarto e sim num saco plástico individual. - Não abrir curativos para encaminhar o paciente para o banho; protegê-los sempre com plástico. - Não usar faixas ou ataduras que comprimam os tecidos, prejudicando a circulação. - Não utilizar soluções detergentes nos curativos, pois agravam o trauma tissular e retardam a cicatrização. Portanto, utilizar soluções antisépticas aquosas. 24.7 Curativo de incisão com pontos subtotais ou totais Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo medicamentos específicos soro fisiológico 1 saco plástico pequeno éter e/ou solução de benjoim - luvas - seringa de 20ml - biombo, se necessário Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente.
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3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 9 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 11 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 12 - Calçar luvas. 13 – Introduzir soro fisiológico, com auxílio de uma seringa, no interior dos pontos subtotais. 14 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro fisiológico. 15 - Fazer a limpeza da incisão, com movimentos semicirculares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando as duas:faces da gaze, sem voltar ao início da incisão, incluindo os pontos totais ou subtotais. 16 - Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica após ter feito a limpeza da incisão principal e do primeiro ponto total ou subtotal. 17 - Continuar a limpeza da incisão central, dos pontos totais ou subtotais e das laterais, conforme descrito nos itens 14 e 15, até chegar ao final da incisão e do último ponto total ou subtotal. 18 - Secar a incisão principal desde o início, acompanhada dos pontos totais ou subtotais e das laterais. 19 - Aplicar solução antisséptica na incisão principal e nos pontos totais ou
subtotais, seguindo a mesma direção anterior, nunca
voltando a gaze onde já passou. 20 - Retirar o excesso de solução antisséptica, com auxílio de gaze
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seca, de cima para baixo, do mesmo modo já descrito anteriormente. 21 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão, para melhor aderência do esparadrapo/micropore. 22 - Proteger a área principal (incisão central e pontos totais e subtotais) com gaze
seca em quantidade suficiente para
cobrir a área. Obs.: Manter o curativo ocluído ou aberto, quando houver indicação. 23 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 24 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 25 - Lavar as mãos. 26 - Anotar. Observações: - 1 - Ponto subtotal: é aquele feito com fio de sutura, tipo "prolene", recoberto com equipo, e não passa pelo peritônio. 2 - Ponto total: é feito com equipo de soro e passa pelo peritônio. Geralmente e feito quando a incisão será, provavelmente, aberta outra vez. 24.8 Curativo de incisão aberta Material: - bandeja contendo: 1 pacote de curativo solução antisséptica (P.V.P.I. tópico) gazes esparadrapo medicamentos específicos soro fisiológico 1 saco plástico pequeno
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éter e/ou solução de benjoim - Acrescentar, se necessário: gaze vaselinada estéril 1 lamina de bisturi 1 bacia estéril ataduras de crepe chumaço de algodão estéril compressa estéril máscara aspirador de secreções sacarose - luvas - biombo, se necessário Procedimento 1 - Lavar as mãos. 2 - Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente. 3 - Explicar ao paciente o que será feito. 4 - Fechar a porta. 5 - Proteger o paciente com biombos, se necessário. 6 - Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada. 7 - Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo. 8 - Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica. 9 - Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 10 - Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril. 11 - Colocar a mascara e calçar luvas. 12 - Retirar ataduras com auxílio da lâmina de bisturi. 13 - Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo. 14 - Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e
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umedecê-la com soro fisiológico. 15 - Fazer a limpeza da incisão aberta, iniciado de fora para dentro, utilizando as duas:faces da gaze. 16 - Secar a região de fora da incisão. 17 - Fazer a limpeza da parte de dentro da incisão (região da deiscência) utilizando soro fisiológico e as duas faces da gaze, de cima para baixo. 18 - Repetir o item 17 quantas vezes forem necessárias. 19 - Secar a região dentro da incisão (deiscência). 20 - Colocar solução antisséptica e/ou medicamentos no interior da incisão. 21 - Retirar o excesso de solução antisséptica, com auxílio de uma gaze seca. 22 - Passar éter e/ou solução de benjoim, ao redor da incisão. 23 - Cobrir a incisão aberta com gaze seca, chumaço ou vaselina estéril, se houver indicação. Fazer ponto de aproximação de bordos de deiscência com espátulas. 24 - Retirar as luvas e a mascara. 25 - Colocar o nome, data e horário sobre o curativo: 26 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. 27 - Lavar as mãos. 28 - Anotar. Observações: - Os curativos de incisão aberta, independentemente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. - Para curativos contaminados com muita secreção, especialmente tratando-se de membros inferiores ou superiores, colocar uma bacia sob a área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico.
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25 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO 25.1 Planejamento A Central de Material Esterilizado é o conjunto de elementos destinados a recepção e expurgo, preparo e esterilização, guarda e distribuição do material para as unidades do estabelecimento de saúde. Considerando, então, as finalidades a que esta Unidade se destina, pode-se avaliar a sua importância: à equipe de saúde oferece infra-estrutura material indispensável ao seu desempenho técnico-científico; ao paciente proporciona segurança e eficácia no atendimento e a Instituição contribui para a qualidade da assistência prestada. O planejamento desta Unidade é de suma importância, considerandose as diferentes etapas do processamento dos materiais, até a sua distribuição às Unidades do hospital. Por isso, tal planejamento deve ser executado por uma equipe multiprofissional, cuja atenção deve estar voltada para a dinâmica de funcionamento do setor. Quanto a esta dinâmica classifica-se três tipos de Central de Material, quais sejam: descentralizada - Cada Unidade ou conjunto de unidades do hospital é responsável por preparar e esterilizar os materiais que utiliza; semi-centralizada - Cada Unidade prepara os seus materiais, mas os encaminha a Central de Material para serem esterilizados; centralizada - Os materiais de uso em todas as Unidades do hospital são totalmente processados na Central de Material. Do ponto de vista administrativo, o sistema de centralização visa: padronizar as técnicas de limpeza, preparo e empacotamento, a fim de assegurar economia de pessoal, material e tempo; manter a reserva de material, a fim de atender prontamente às necessidades das Unidades do hospital;
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facilitar o controle do consumo, da qualidade do material e das técnicas de esterilização, aumentando a segurança no uso; concentrar o material esterilizado ou não-esterilizado, como é o caso de alguns aparelhos, tornando mais fácil o controle, a conservação e a manutenção dos mesmos; desenvolver as atividades específicas com pessoal treinado para tal, permitindo obter maior produtividade; favorecer o ensino e o desenvolvimento de pesquisas. 25.1.1 Estrutura física São elementos essenciais à dinâmica de funcionamento da Unidade: - Área para recepção, desinfecção e separação de materiais - É o local destinado a receber, desinfetar e separar os materiais provenientes dos diferentes setores do hospital. - Área para lavagem de materiais - É a área onde são lavados os materiais manualmente ou por meio de máquinas lavadoras especiais. - Sala para lavagem e preparo de luvas (entalcamento) – É a sala destinada a lavagem, secagem, teste, entalcamento, preparo e empacotamento das luvas cirúrgicas. Esta área deve ser constituída num ambiente separado dos demais e provido de máquinas próprias para o reprocessamento das luvas. - Área para recepção de roupas limpas – É o local destinado a receber as roupas limpas provenientes da lavanderia, para posterior empacotamento e esterilização. - Área de preparo de materiais e roupas - Esta área se destina a preparar e empacotar ou acondicionar os diferentes tipos de materiais e roupas para serem esterilizados. - Área para esterilização - É a área destinada a esterilização dos materiais e roupas, pelos diferentes métodos: área para esterilização física (esterilização pelos métodos
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físicos: calor úmido, calor seco e ionização); área para esterilização química íiquida; área para esterilização química gasosa. Esta área deve ser provida de antecâmara, sala de esterilização, depósito de armazenamento de cilindros e sala de aeração, a fim de permitir a aeração dos materiais esterilizados pelo óxido de etileno. O uso deste produto e regulamentado pela Portaria nº 4, de 31/07/91. - Sala para armazenagem e distribuição de materiais e roupas esterilizadas - É a área que se destina a armazenar os materiais e roupas esterilizadas para distribuí-los às Unidades do hospital. Para isso, podem ser usados armários, prateleiras e, mais modernamente, cestos de aço inoxidável, do tipo "gaiola". - Área para armazenagem e distribuição de materiais descartáveis Esta área destina-se a armazenar e distribuir os materiais descartáveis. Destaca-se que as atividades de recepção, desinfecção e separação de materiais são consideradas "sujas", devendo, portanto, ser realizadas em local exclusivo, apropriado e exigindo que o funcionário utilize paramentação adequada. Alem destes, são necessários ambientes de apoio, como: - Sala administrativa - É a área que se destina ao controle administrativo da Central de Material. - Sanitários com vestiário para funcionários. - Deposito de material de limpeza. - Almoxarifado - É o estoque de materiais para uso na Central de Material e demais setores do hospital. Ainda no planejamento desta Unidade, algumas considerações devem ser feitas em relação a: A. Forma Modernamente, não se questiona a forma da planta física da Central de Material Esterilizado. Independente da forma, e importante que permita a
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observação de alguns princípios básicos na dinâmica de funcionamento, visando: permitir o fluxo progressivo do material, em linha reta, desde a área de recepção até a de distribuição, no sentido de evitar cruzamento do material limpo com o contaminado; Os materiais tem de, obrigatoriamente, percorrer determinado fluxo e, portanto, o ambiente desta tem de se adequar a este fluxo"; permitir maior produção com menor gasto de energia, tempo e movimento; facilitar ao enfermeiro a visão da Unidade e a supervisão do pessoal. B. Tamanho ou dimensão A determinação do tamanho ou da área mínima, em m 2 da Central de Material Esterilizado é calculada com base no número de leitos do hospital. Recomenda-se que a área destinada a esta Unidade corresponda a 0,80 m2 por leito nos hospitais de 25 a 150 leitos, e de 0,70 m2 naqueles com número de leitos superior a 150. Da área total, 7,0% destinam-se ao preparo de luvas; 15,0%, à área de esterilização; 10,0%, à de armazenamento de material estéril; 15,0%, ao arsenal e os 53,0% restantes, às áreas de preparo de materiais, chefia de enfermagem, recepção e distribuição de materiais, e circulação de pessoal. A área total construída para a Central de Material Esterilizado em hospital de: até 99 leitos deve ser de 1,00 m2 por leito; até 149 leitos, de 0,90 m2/leito; até 199 leitos, de 0,85 m2/leito; até 249 leitos, de 0,80 m2/leito; até 299 leitos, de 0,75 m2/leito; e acima de 300 leitos, de 0,70 m2/leito. De acordo com o Ministerio da Saúde as áreas da Central de Material devem ter as seguintes dimensões: área para recepção, desinfecção e separação de materiais 0,08 m2 por leito - área mínima - 8,0 m2; sala para lavagem e preparo de luvas -7,0 m2;
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área para recepção de roupa limpa - 4,0 m2; área para preparo de materiais e roupas limpas - 0,25 m2 por leito com área mínima de 12,0 m2; área de esterilização física - depende do tipo de equipamento usado; manter distância mínima de 0,60 m entre as autoclaves; área para esterilização química líquida - 4,0 m2; área para esterilização química gasosa: antecâmara - 2,0 m2; sala de esterilização - 5,0 m2; deposito - 0,5 m2; sala de aeração - 6,0 m2; sala de armazenagem e distribuição de material e roupa esterilizada - 0,2 m2 por leito com o mínimo de 10,0 m2; área de armazenagem de material descartável - 25,0% da área de armazenagem de material esterilizado. C. Paredes e Piso Estes devem ser de cor clara e de fácil limpeza. D. Janelas Devem ser amplas e fechadas, se a ventilação for feita pelo sistema de ar condicionado, E. Iluminação Deve ser suficiente para facilitar o trabalho. Assim, além da luz natural, a artificial deve proporcionar luminosidade mais próxima da natural, sendo indicado, portanto, o uso de lâmpadas fluorescentes. É recomendado que a Central de Material Esterilizado seja provida de um sistema de música ambiente, para tornar as atividades aí desenvolvidas mais agradáveis. 25.1.2 Localização Qualquer que seja a localização da Central de Material Esterilizado na
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Instituição de saúde, é fundamental que haja transporte e comunicação fácil com as Unidades de Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Pronto-Socorro, Terapia Intensiva e outras. Se localizada em andar superior ou inferior ao Centro Cirúrgico, o transporte de materiais pode ser feito por monta-cargas. 25.1.3 Equipamentos básicos de uma central de material A Central de Material Esterilizado deve possuir, em cada área, os equipamentos necessários à dinâmica de funcionamento. São estes: máquina lavadora e esterilizadora de instrumental; máquina reprocessadora de luvas; máquina seladora de embalagens; autoclaves; estufa elétrica (Forno de Pasteur); destilador de água; carros para carregamento de autoclave; carros para transportar materiais; suporte e cestos para a guarda de materiais; mesas e balcões de trabalho; cadeiras anatômicas; baldes; bacias e respectivos suportes; recipientes para lixo e/ou suportes para sacos de lixo. A aquisição de equipamentos deve ser feita por equipe multidisciplinar, na qual o enfermeiro deve ter presença marcante. É fundamental o planejamento da quantidade exigida, bem como a observação da qualidade dos equipamentos previstos ao bom funcionamento desta Unidade a serem adquiridos. A quantidade está na dependência do número de leitos e do tipo de hospital, e a quantidade, como se trata de equipamentos caros, a equipe de enfermagem deve receber treinamento especial para o manuseio e conservação dos mesmos. Tanto as máquinas quanto os aparelhos devem estar sob manutenção constante de técnicos especializados e todos os
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equipamentos mantidos em perfeito estado de conservação, a fim de que não haja interrupção de continuidade na dinâmica de trabalho da Unidade. O enfermeiro deve se preocupar com a manutenção periódica dos mesmos, a fim de evitar danos temporários ou irreparáveis. Alguns desses equipamentos estão se tornando dispensáveis, em virtude do uso, cada vez maior, de materiais descartáveis. - Previsão de materiais – Compete ao enfermeiro da Central de Material Esterilizado, juntamente com o supervisor, prever a quantidade de materiais em movimento no período de 24 horas, a partir de dados estatísticos encaminhados pelos enfermeiros responsáveis
das
Unidades
do
hospital.
Esta
previsão
e
imprescindível, considerando que a sua não realização pode ser responsável pela falta de materiais disponíveis para uso imediato, ocasionando prejuízos na assistência prestada ao paciente. O método para calcular a quantidade de material em movimento na Central de Material Esterilizado baseia-se na quantidade máxima de material, que é consumido em 24 horas, em determinada Unidade do hospital, e multiplicando-a por quatro. Para exemplificar, a previsão de aventais cirúrgicos tem como base o número de componentes da equipe cirúrgica que farão uso de avental e de cirurgias programadas para o período. Partindo da premissa de que são utilizados quatro aventais em cada cirurgia e de que são realizadas, em media. 10 cirurgias no período de 24 horas, serão utilizados 40 aventais por dia. Assim sendo, o movimento de aventais cirúrgicos, na Central de Material, em 24 horas, deve ser de 160 unidades. Destas, uma porção esta sendo usada, uma sendo lavada, outra preparada e a outra esterilizada, pronta para uso. A esse total, recomenda-se manter uma determinada quantia em reserva, para substituir aqueles que foram danificados ou atender ás necessidades emergenciais decorrentes de problemas relacionados aos sistemas de lavagem e esterilização. É importante ressaltar que nos hospitais-escola, o cálculo de aventais cirúrgicos deve considerar a média de freqüência de alunos na sala cirúrgica, nas 24 horas. Consideram que o total de roupa cirúrgica, previsto
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para uso nas 24 horas, deve ser multiplicado por cinco. 25.2 Recursos humanos Do ponto de vista da organização, a equipe de enfermagem desta Unidade deve ser composta por enfermeiro, técnico e auxiliares de enfermagem. É da competência do enfermeiro a responsabilidade pela chefia. 25.2.1 Competência do enfermeiro da CME supervisionar e controlar as atividades desenvolvidas em cada uma das áreas da Central de Material Esterilizado, para assegurar o bom funcionamento da Unidade, o que reverterá em segurança na assistência ao paciente; prover a Unidade de recursos humanos e materiais, levando em conta a quantidade e a qualidade, de modo a atender à demanda de atividades realizadas; planejar e executar programas de treinamento e educação continuada; realizar reuniões periódicas com a equipe de enfermagem para passar informes gerais e específicos da Unidade, estimulando maior interação entre os seus componentes; emitir parecer técnico na compra de equipamentos e outros materiais; estabelecer um sistema de controle dos equipamentos e materiais de que dispõe a Unidade; fazer levantamento mensal dos materiais solicitados pelos diferentes setores do hospital, a fim de planejar o suprimento da Unidade para atendê-los; manter-se atualizado em relação aos novos tipos de materiais e equipamentos disponíveis no mercado; manter relacionamento efetivo com a Diretoria de Enfermagem e
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outros serviços,como:
lavanderia,
almoxarifado,
setor
de
compras, engenharia e demais Unidades da Instituição; elaborar o regimento interno e o manual operacional da Unidade, mantendo-os sempre atualizados; fazer parte da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CClH), Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) e outras afins ao funcionamento da Unidade; efetuar regularmente testes bacteriológicos nos aparelhos de esterilização, avaliar e divulgar os resultados obtidos; prevenir a incidência de riscos ocupacionais, notificar à CIPA a ocorrência de acidentes (se houver) e avaliar a dinâmica de funcionamento da Unidade para intensificar as medidas de prevenção; fazer a estatística mensal da produção e o relatório anual das atividades desenvolvidas na Unidade, encaminhando-os a Diretoria de Enfermagem. 25.2.2 Competências do técnico ou auxiliar de enfermagem da CME Participar das passagens de plantão. Executar as etapas de processamento do artigo (recebimento, preparo, esterilização e distribuição) no Centro de Material e Esterilização. Comunicar ao enfermeiro qualquer anormalidade com os artigos e equipamentos. Participar de reuniões no setor conforme a programação. Auxiliar na elaboração de rotina e novas técnicas. Auxiliar no acompanhamento de estágios. Participar e auxiliar no treinamento de funcionários novos. Participar de treinamento e desenvolvimento. Participar da implantação de novas técnicas. Realizar atividades de acordo com as rotinas técnicas sob a
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supervisão de um enfermeiro. Realizar o preparo do artigo de acordo com a rotina específica. Identificar os pacotes conforme padronizado. Algumas recomendações para operacionalizar melhor a dinâmica das atividades neste setor: a concentração de pessoal deve ser maior no período que tenha mais atividades a serem desenvolvidas; o rodízio do pessoal auxiliar nas diferentes áreas é uma medida importante e necessária a ser tomada, com o objetivo de permitir que todos adquiram conhecimentos e habilidades referentes às diversas atividades executadas na Central de Material Esterilizado. Isto também torna favorável a dinâmica do funcionamento, quando houver necessidade de substituir a ausência de pessoal, em qualquer uma das áreas, sem causar insatisfações e menor rendimento de trabalho; o treinamento e educação continuada, além de visar o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades nas atividades das diferentes áreas, objetiva a diminuição de gastos de tempo e movimentos desnecessários, o que contribui para simplificar e dinamizar o trabalho, dispendendo o mínimo de energia possível. Desta maneira, uma série de vantagens pode advir, como: a) promover maiôs satisfação no trabalho; b) aumentar a produção quantitativa e qualitativa do material; c) contribuir para a qualidade da assistência ao paciente; d) reverter em economia para o hospital. 25.3 Área de armazenamento e distribuição de artigos médico-hospitalares Essa área tem por finalidade centralizar todos os artigos processados e esterilizados
para
serem
distribuídos
às
unidades
consumidoras.
A
preservação da esterilidade dos artigos e o objetivo principal dessa área. Eles
125
devem ser armazenados em armários fechados e identificados de modo que o funcionário possa suprir as requisições de forma imediata e qualificada. Manusear os pacotes somente quando estiverem completamente frios antes de serem estocados ou removidos do carro do esterilizador. A área deve ser projetada de tal forma que não permita, no momento da distribuição, o cruzamento de artigo estéril com artigo não-estéril. 25.3.1 Acesso à área O acesso a área deve ser privativo às pessoas escaladas para o serviço; a circulação deve ser restrita aos artigos estéreis e permitir o atendimento dos funcionários das unidades consumidoras, que vêm buscar os artigos. A comunicação com o exterior pode ser por guichê, monta-carga, elevadores exclusivos que, além de dificultar a entrada de pessoas estranhas, impedem o cruzamento do material estéril com o material sujo. É imprescindível que exista uma pia próxima a porta de entrada dessa área para que o funcionário lave as mãos antes de entrar no recinto. A utilização de uniforme ou avental privativo é fundamental para evitar que ocorra o contato do pacote estéril com a roupa do funcionário, que ao final de cada plantão deve ser encaminhada à lavanderia. 25.3.2 Condições ambientais da área de armazenamento e distribuição Essa área deve ser fechada e possuir sistema de renovação de ar. A temperatura ambiente deve ser mantida entre 18 e 22°C e a umidade relativa entre 35 a 70%. 25.3.3 Equipamentos da área de armazenamento e distribuição Além de armários fechados para a guarda de artigos, deve haver nessa área escada e cestos aramados para auxiliar na disposição dos artigos provenientes da esterilização, facilitando a supervisão, controle e limpeza.
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Possuir também mesas e estantes de superfícies não-metálicas, para evitar que o vapor residual se condense nos pontos de contato, pela diferença de temperatura, fenômeno denominado de "choque térmico", tornando o artigo úmido e possibilitando a contaminação. 25.3.4 Controle de artigos O controle de artigos exige muita atenção e responsabilidade do funcionário, devendo manter organizado o estoque de cada unidade e propiciar a previsão e provisão adequadas dos artigos. Algumas instituições hospitalares contam com sistema informatizado para melhor controle dos artigos requisitados, bem como das entradas e saídas, de acordo com o estoque determinado a cada unidade. O prazo de validade do artigo esterilizado é determinado de acordo com as características da instituição, o método de esterilização, tipo e configuração dos artigos, o tipo de embalagem empregado, método de selagem, local onde o artigo será guardado em cada unidade e quantidade de vezes que o pacote é manuseado antes do uso. Recomenda-se realizar inspeção periódica dos artigos estocados para verificação de qualquer degradação visível e se os artigos ainda continuam sob garantia dos seus prazos de validade. Considerar como contaminados pacotes caídos no chão, comprimidos, torcidos ou úmidos. A codificação do material tornará possível a implantação de programa de informatização, o que contribuirá significativamente para a organização da área, possibilitando agilizar o controle e distribuição do artigo. O volume de artigo descartável estéril, utilizado pelas instituições de saúde, vem crescendo significativamente. Portanto, se a distribuição do artigo for realizada pelo CME, é necessário reservar um local para acondicionamento e posterior distribuição; entretanto, não se deve misturar artigos esterilizados no CME com artigos provenientes do almoxarifado.
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25.4 Monitorização dos processos de esterilização Consiste no registro de dados relacionados ao funcionamento dos aparelhos e validação dos processos de esterilização para comprovar o controle de qualidade do material esterilizado. Esta compreende: A. Controle dos aparelhos O funcionamento adequado dos aparelhos e essencial para a eficiência do processo de esterilização. Por isso, e necessário observar o gráfico de tempo e temperatura, bem como o manômetro, manovacuômetro, lâmpada piloto, válvula de segurança e outros. Deve ser feita a revisão preventiva semanal e a corretiva, sempre que necessária, por técnicos especializados. B. Validação dos processos de esterilização . É feita por meio de: testes biológicos - Estes teste devem ser realizados, no mínimo, uma vez por semana, de preferência na primeira carga do dia e após as manutenções preventivas e corretivas. A validação do processo é feita com o usa de "Bacillus Stearothermophylus", para a autoclave a vapor, e com "Bacillus Subtillis", para a estufa ou Forno de Pasteur e autoclave a óxido de etileno. Os indicadores biológicos são colocados em pacotes, em diferentes locais da câmara interna dos aparelhos; a fim de que se possa checar estes pontos após a leitura dos resultados; reagentes químicos – São substâncias que sofrem alteração na cor, quando submetidas ao processo de esterilização. A fita adesiva termosensível, utilizada para identificação visual do pacote, comprova que o pacote passou pelo calor; por isso, deve ser colocada em todos os tipos de pacote. Este indicador não comprova a eficiência do processo de esterilização. A validade da solução ativada de glutaraldeído em uso, deve ser feita,
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também, por meio de fitas-testes, "kit" líquido ou similares, utilizando-se um teste específico para cada formulação. Sendo impossível a aplicação destes, observa-se a solução quanto a alteração da coloração e presença de depósitos. Na presença destas alterações, mesmo dentro do prazo de validade estipulado pelo fabricante, a solução deve ser desprezada. Para o formaldeído, não existe no mercado teste biológico ou químico. Quanto ao tempo de validade de esterilização dos pacotes, existem controvérsias, mas o tipo de invólucro utilizado, o local de guarda do material e as condições ambientais da sala de armazenagem são fatores a serem considerados. Assim, os materiais embalados em papel grau cirúrgico e selados mecanicamente mantêm validade de esterilização por duas ou três semanas, se os invólucros permanecerem íntegros, o mesmo sendo válido para aqueles embalados em campos de algodão. 25.5 Dinâmica da central de material esterilizado Compreende todas as fases do processamento dos diversos tipos de materiais nas diferentes áreas da Central de Material Esterilizado. 25.5.1 Fluxograma dos materiais A Central de Material deve ser funcionalmente dividida em áreas, as quais devem garantir a qualidade do trabalho no processamento dos diferentes materiais. 25.5.1.1 Área de Expurgo Estas áreas são destinadas a receber, fazer a descontaminação prévia e executar a limpeza do material utilizado no hospital, sendo assim, necessitam ser promovidas de equipamentos básicos e aparelhos para favorecer a realização dessas atividades.
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- os métodos utilizados na descontaminação são o físico, que consiste na exposição do artigo à água fervente por 30 minutos, e o químico, na imersão em produto químico apropriado por 30 minutos. - a descontaminação prévia dos artigos pode ser feita por métodos: mecânicos (fricção com o uso de escovas ou esponjas, embebidas em solução desinfetante); químicos (imersão completa do artigo em solução desinfetante); físicos (uso de máquinas lavadoras por 15 minutos ou autoclavagem do material contaminado, sem o ciclo de secagem ou imersão do material na água em ebulição por 30 minutos). - a limpeza do material pode ser feita por dois processos: manual e mecânico. O processo manual consiste em lavar o material com água e sabão, após o processo de descontaminação, com o uso de escovas ou outro dispositivo que possibilite a remoção de sujidades, enxaguando-o, a seguir, em água corrente. O mecânico consiste em lavar o material por meio de máquinas de limpeza com jatos de água e/ou detergentes ou ultra-som. Os materiais devem ser enxugados (secagem) com tecido limpo e macio, ou máquina secadora, ou ar comprimido. A utilização correta e mais econômica dos processos de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais é norteada pela classificação dos materiais, segundo o risco potencial de infecção para o paciente. Os artigos (instrumentos, objetos de natureza diversa, utensílios e acessórios de equipamento) são classificados como críticos, semicríticos e não-críticos. - artigos críticos: são aqueles utilizados nos procedimentos invasivos da pele, mucosa, tecido subepiteliais e no sistema vascular, bem como aqueles materiais que estejam conectados com este sistema. Devem ser esterilizados; - artigos semicríticos: são aqueles que entra, com contato com a mucosa íntegra ou pele não-íntegra. Necessitam ser submetidos ao processo de desinfecção ou esterilização;
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- artigos não-críticos: são aqueles que se destinam ao contato com a pele íntegra do paciente, exigem limpeza ou desinfecção, caso haja suspeita ou confirmação de contaminação por agentes infecciosos. É importante ressaltar que, para ser desinfectado, o material deve estar completamente limpo e seco. Para a esterilização, além de limpos, os materiais devem ser acondicionados em envoltórios próprios. Para o processamento dos materiais na área de expurgo, é fundamental a existência de pias de aço inoxidável, simples ou duplas, para a lavagem dos materiais, e balcão ou mesa, de superfície lavável. Para colocar e separar os materiais limpos. Procedimentos usados na limpeza de alguns materiais A – Limpeza de material de borracha - colocá-los em recipiente com água e substância desinfetante ou enzimática; - passar um jato desta solução no interior de cada material. Nas cânulas endotraqueais, deve-se passar, ainda, uma gaze com auxílio de um condutor, no sentido de certificar-se da eficiência da limpeza na luz das mesmas; - enxaguá-los interna e externamente, em água corrente; - colocá-los sobre a mesa, secá-las e encaminhá-las à área de preparo. B – Limpeza do material de vidro - colocá-los em um recipiente com água e substancia desinfetante ou enzimática; - lavá-los com água corrente e escova, enxaguá-las e colocá-las para escorrer sobre o balcão forrado com um campo. Podem, também, ser lavadas pelo processo mecânico; - encaminhá-los à área de preparo.
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C – Limpeza de material inoxidável São colocados em solução desinfetante, lavados em água corrente, enxugados e encaminhados à área de preparo. D – Limpeza de instrumentais - imergir completamente, em solução desinfetante ou enzimática; - escovar as ranhuras, articulações e cremalheiras de cada uma das pinças, separadamente; - enxaguá-las em água quente, para remover qualquer resquício de substancia detergente e, secá-las peça por peça. Ideal é o enxágüe feito em água destilada ou desmineralizada; - separá-las por espécie e encaminhá-las à área de preparo. O tipo de solução desinfetante e enzimática e o tempo de exposição. Devem seguir as recomendações dos fabricantes e as normas traçadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. O processo mecânico de limpeza dos instrumentos é efetuada por meio de máquinas lavadoras especiais. As pinças devem ser colocadas abertas em recipientes próprios. Observação: é fundamental a adoção de medidas de precauções universais para garantir a segurança das pessoas que manuseiam o material sujo, exigindo o uso de equipamentos de proteção individual, como gorro e máscaras
descartáveis,
luvas
de
borracha
antiderrapantes,
avental
impermeável de manga e óculos de acrílico. Na área de esterilização, as luvas indicadas são as de amianto de cano longo, para proteger do calor. Cabe ressaltar que o enfermeiro deve manter vigilância quanto ao uso de equipamentos de proteção individual pelo pessoal auxiliar, tanto na recepção quanto na limpeza dos materiais contaminados, na área de preparo e esterilização. 25.5.1.2 Área de preparo de materiais e roupa limpa; sala de preparo de luvas
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Nesta área, as atividades realizadas objetivam inspecionar, selecionar, acondicionar e identificar os materiais para serem esterilizados. A inspeção consiste em verificar a limpeza, as condições de conservação de todos os materiais e, em específico, a funcionalidade dos instrumentos; na seleção, fazse a separação destes materiais, encaminhando aqueles danificados ao setor de reparos ou desprezando-os, repondo-os por novos. Nesta área, todo material a ser preparado para a esterilização, deve ser minuciosamente revisado e selecionado. Funcionalmente, a área de preparo é setorizada de acordo com os tipos de materiais processados. Características dos envoltórios Os envoltórios são os recursos utilizados para embalar ou acondicionar os materiais a serem esterilizados a protegê-los até o momento do uso. Os mais utilizados são: o campo de algodão, o papel grau cirúrgico, o filme poliamida, as caixas de aço inoxidável ou alumínio e os tubos de vidro. Cada tipo de envoltório é provido de características próprias que devem ser analisadas frente ao material a ser empacotado e o método de esterilização a ser utilizado. A – Campo de algodão O algodão cru é o tecido mais usado na confecção do campo de algodão, pois possui como características principais: - ser permeável ao vapor; - ser de fácil conservação; - ser resistente e durável; - ser econômico, pela aquisição a baixo custo; - ser de fácil manuseio. O tamanho do campo varia de acordo com o volume do material a ser acondicionado,
sendo
que
pode
ser
padronizado
correspondentes às medidas lineares de seus lados.
por
números,
133
O campo de algodão deve ser usado duplo, a fim de aumentar a proteção ao material esterilizado. Recomenda-se utilizar dois campos simples superpostos, em vez de costurados, para que não haja decomposição de poeira ou resíduos entre as folhas dos compôs duplos, que não podem ser removidos, mesmo com a lavagem. B – Papel grau cirúrgico O papel grau cirúrgico é fabricado de celulose alvejada (100%) e contém pequena quantidade de amido (1,5% a máxima permitida). É representado na cor branca. O envelope apresenta na face anterior, uma lamina de filme sintético transparente e, na parte posterior, papel grau cirúrgico. C – Filme poliamida Este envoltório apresenta como características: - ter entre 50 e 100 micras de espessura; - ser provido de microesporos que se dilatam a se fecham de acordo com as fases do processo de esterilização; - ser transparente, possibilitando a visualização do material. D – Caixas de aço inoxidável Estas caixas são encontradas em diversos tamanhos e apresentam como característica: ter as paredes finas e a superfície perfurada, se usada para acondicionar material para esterilização em autoclave a vapor saturado. E – Tubos de vidros Este tipo de envoltório apresenta como características: - permitir a visualização do material; necessitar de tampa de material permeável ao vapor; exigir cuidado especial no manuseio por ser frágil. Características dos pacotes
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- o pacote deve ser feito de tal forma que os materiais contidos no seu interior não sejam apertados nem frouxos demais; - o tamanho do pacote não deve ultrapassar os diâmetros de 50x30x30 cm e o peso de 5 quilos; - o fechamento deve ser feito com o uso de fita adesiva, identificando o tipo e a quantidade de materiais que o pacote contém e a assinatura do responsável pelo seu fechamento. De preferência, deve ser utilizada a fita adesiva especial, que mostra listras escuras, em sentido diagonal, quando submetida à ação do calor, se, contudo, garantir a eficiência do processo de esterilização. O material deve ser carimbado com a data da esterilização. Considera-se contaminado o pacote mal confeccionado, ou seja, que não atenda as características acima, e aquele cujo período de validae de esterilização esteja vencido. Procedimentos no preparo de alguns materiais Os procedimentos de preparo dos materiais são realizados em setores determinados, segundo técnicas de acondicionamento ou empacotamento padronizadas, utilizando envoltórios adequados ao tipo de material e ao método de esterilização. A – Preparo do material de borracha Os materiais de borracha, como sondas, cânulas e extensões de borracha, estragam-se facilmente quando submetidos á ação do calor. Para prevenir danos, alguns cuidados devem ser observados no preparo destes materiais: - selecioná-los, por espécie, após verificação rigorosa da limpeza e integridade de cada um; - nas cânulas endotraqueais, deve-se testar o “cuff”, acondicioná-las uma a uma em envelope de papel grau cirúrgico e poliamida, e encaminhá-las à esterilização na autoclave de oxido de etileno; - a extensão da borracha, algumas vezes é acondicionado junto com outro material, como, por exemplo, o cabo do aspirador ou o irrigador. Na
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primeira situação, proceder do seguinte modo: enrolar a extensão de borracha e prendê-la, levemente, com uma tira de gaze; adaptar, em uma das extremidades, um intermediário de vidro ou plástico; na outra, adaptar o cabo do
aspirador,
envolvendo-o
em uma
compressa
cirúrgica;
a
seguir,
acondicionar o conjunto em campo de algodão. Na segunda, proceder igualmente no preparo da extensão de borracha e envolvê-la em uma compressa cirúrgica; acondicioná-la, juntamente com o irrigador, em campo de algodão; encaminhar à esterilização em autoclave a vapor saturado. O preparo e o acondicionamento das luvas deve ser feito em ambiente separado, requerendo um sistema de exaustão de ar próprio, por causa da utilização do talco. O preparo das luvas consiste em: - secá-las, de ambos os lados, pelo processo mecânico ou manual; - testá-las, uma a uma, e passá-las para a maquina de entalcar; - a seguir, dobrar os punhos para fora, de cada uma das luvas, e introduzir uma gaze dobrada, no sentido longitudinal, da prega da dobra ao interior da luva, a fim de possibilitar a circulação do vapor; - selecioná-las aos pares, pelo número, preparando-as, de modo que a palma da mão fique voltado para cima e os polegares para as laterais; - colocá-las, uma de cada lado, em envelopes especiais de tecido de algodão ou em campos próprios, dando-lhes o formato de envelopes. A seguir, colocar a gaze contendo aproximadamente 3 gramas de talco, o equivalente a uma colher rasa de café (CUNHA; FONSECA, 1995) entre as partes do envelope, que devem estar sobrepostas; - acondicionar o envelope em campo de algodão e especificar o número das luvas na identificação do pacote; encaminhá-las à área de esterilização em autoclave a vapor saturada.
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Figura 5 - Técnica de empacotamento de material
B – Preparo do material de vidro O preparo de seringas de vidro exige alguns cuidados especiais: - verificar cuidadosamente o bico das seringas e o encaixe perfeito entre o êmbolo e o corpo; - colocar o êmbolo na parte central do campo de algodão ou papel grau cirúrgico, dobrar sobre este a ponte inferior do envoltório e depositar sobre esta dobra o corpo da seringa, dobrando o envoltório mais uma vez e completando o pacote; encaminhá-las à área de esterilização.
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C – Preparo de agulhas metálicas - inspecionar o bisel de cada uma das agulhas e selecioná-las por número; - acondicioná-las em tubos de vidro, tampando-os com uma “bola” de algodão, e encaminhá-las à área de esterilização. Deve-se introduzir uma “bola” de algodão no fundo do tubo de ensaio para proteger a ponta da agulha, ao preparar agulhas de punção raquiana. D – Preparo do material inoxidável Deste tipo de material, as bacias, bandejas, cúpulas e cubasrins podem ser acondicionadas em unidades ou utilizadas para acondicionar outros materiais. Exemplo: as bandejas acondicionam instrumentos complementares para cirurgias, material para intubação e outros; a cuba-rim, material para cateterismo
vesical.
Após
o
acondicionamento,
estes
materiais
são
encaminhados à área de esterilização por vapor saturado. E – Preparo de roupas Os aventais, campos e compressas cirúrgicas são recebidos da lavanderia e encaminhados diretamente ao setor de preparo. As roupas devem ser acondicionadas em campos de algodão e os pacotes, encaminhados à esterilização na autoclave a vapor saturado. A dobradura doa aventais, campos e compressas cirúrgicas segue uma técnica padronizada que objetiva facilitar o manuseio no momento de uso: - Avental cirúrgico Abrir o avental, segurando-o pelas pontas superiores, tendo o lado direito para fora; Dobrá-lo ao meio, no sentido longitudinal, de modo que a abertura fique voltada para o lado esquerdo; Introduzir a mão esquerda na cava, fazendo a superposição dos ombros, e dobrar, pela segunda vez, em sentido longitudinal;
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A seguir, fazer correr a mão direita pelo avental e segurá-lo pelas duas extremidades; Estendê-lo sobre a mesa, tendo o decote voltado para o lado esquerdo e a abertura para o operador; dobrar mais uma vez em sentido longitudinal; Colocar a manga e os amarrilhos ao longo do avental; Dobrá-lo na metade, da direita para a esquerda e, a seguir, fazer uma segunda dobra da esquerda para a direita, mantendo as aberturas sempre para o lado do executante; Fazer girar o avental de modo que as aberturas fiquem para o lado direito e dobrar, em diagonal, as extremidades superiores, cuidando para que o amarrilho do decote fique sob a dobra; Colocar uma compressa dobrada em quatro, com a abertura para a direita, sobre o avental. - Campo cirúrgico duplo Segurar o campo aberto com o lado direito para fora e dobrá-lo ao meio, pela aproximação das mãos, segurando as duas pontas com a mão esquerda; Segurar a extremidade da dobra com a mão direita e dobrá-lo ,mais uma vez, de modo que a abertura fique voltado para o lado esquerdo; Dobrar mais uma vez, como anteriormente; Colocar na mesa o campo, com as aberturas voltadas para o executante; Dobrá-lo, agora, ao meio, da direita para a esquerda; Fazer girar o campo, colocando, então, as aberturas para a direita e dobrar a ponta dupla, em sentido diagonal; Redobrar o campo, agora, da direita para a esquerda, e dobrar a segunda ponta dupla, também em sentido diagonal.
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- Campo cirúrgico simples Abrir o campo, segurando-o pelas extremidades; com o direito voltado para o executante, dobrar ao meio pela aproximação das mãos, segurando as duas pontas com a mão esquerda; Repetir a dobradura, por mais duas vezes, e colocá-lo sobre a mesa com as aberturas voltadas para o executante; Dobrá-lo, ao meio, da direita para a esquerda; Girá-lo de modo que as aberturas fiquem voltadas para a direta; Dobrar, em sentido diagonal, a primeira ponta e redobrar o campo da direita para a esquerda, e dobrar, no mesmo sentido, a outra ponta. - Campo fenestrado Abrir o campo fenestrado sobre a mesa, tendo o lado direito para cima; Dobrá-lo, duas vezes, ao meio, de modo que as aberturas fiquem voltadas para o lado oposto ao do executante; Dobrá-lo, a seguir, ao meio, da esquerda para a direita e, depois, da direita para a esquerda; Fazer uma dobra, em sentido diagonal, na ponta superior; Acondicioná-lo ou empacotá-lo por unidade, mantendo a dobra voltada para cima. Ao se acondicionarem os compôs, deve-se ter cuidado de colocá-los com as aberturas voltadas para o lado oposto ao do executante e as dobras para cima. Atualmente, a maioria dos materiais e roupas cirúrgicas, tais como máscaras, gorros, toucas, aventais, propés ou sapatilhas, campos e outras, está sendo substituída pelos materiais descartáveis. O seu uso contribui na limpeza, higiene e prevenção de infecção hospitalar. O material descartável apresenta como vantagens: - encontra-se pronto para o uso; - proporciona maior segurança e conforto ao paciente;
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- oferecer maior proteção aos profissionais da saúde, tornando as atividades assistenciais mais práticas e funcionais; - contribuir para a melhoria da qualidade da assistência. F – Preparo de instrumentos No preparo dos instrumentais para a esterilização, alguns cuidados merecem destaque: - fazer a revisão e a seleção dos instrumentais, observando a limpeza e o estado de conservação destes; - dispor os instrumentais sobre a mesa ou balcão, grupando-os e prendendo-os em alfinetes próprios, acondicioná-los para a esterilização em caixas metálicas perfuradas ou bandejas de aço inoxidável e campo de algodão. O acondicionamento deve obedecer à seguinte ordem: As pinças de dissecção, os afastadores, as válvulas, as espátulas, os cabos de bisturi e as tesouras são colocados na primeira camada ou fundo da caixa. O fio da tesoura deve ser protegido com gaze. As pinças hemostáticas e as especiais, presas com alfinetes próprios, são dispostas numa segunda camada. As agulhas, os porta-agulhas, as pinças de campo e a pinça para antisepsia ocupam a terceira camada ou parte superior da caixa. As agulhas são selecionadas segundo o tipo e a curvatura, e ordenadas numa gaze Atualmente, o método mais indicado para a esterilização dos instrumentos é o vapor saturado sob pressão – a autoclave. Esta é a razão pela qual as caixas metálicas devem ser perfuradas nas laterais e tampa, a fim de permitir a circulação livre do vapor em seu interior, e empacotadas em capo de algodão.
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25.5.1.3 Área de esterilização Esta área destina-se à instalação de equipamentos utilizados para a esterilização de diferentes tipos de materiais por métodos físicos, químicos e físico-químicos. Esterilização é o processo de destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vírus), mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. Qualquer que seja o método de esterilização utilizado, deve dar como garantia a esterilização do material. Também, não é suficiente que o método eleito seja capaz de esterilizar; é necessário que o enfermeiro e sua equipe tenham conhecimentos a respeito do mesmo e saibam como utilizá-lo. A esterilização pelo vapor saturado sob pressão A esterilização pelo vapor saturado sob pressão é processada na autoclave, cuja fabricação pode apresentar forma e tamanho diferentes, mas o principio de funcionamento é o mesmo. A construção do aparelho é baseada no princípio da marmita de Papin, ou seja, “que a água aquecida em ambiente fechado, onde o vapor fica retido sob pressão, pode atingir temperaturas muito elevadas sem ferver”. O vapor saturado sob pressão constitui um método eficiente de esterilização, porque destrói todas as formas de microorganismos. Em estado de saturação, o vapor tem volume constante e, com base na Lei de Charles, quando o volume é constante, a pressão e a temperatura são diretamente proporcionais. A esterilização pelo vapor saturado está relacionada ao calor latente e ao contato direto com o vapor e a umidade. Entende-se por calor latente “o calor necessário para converter uma unidade de água em vapor na mesma temperatura”. O vapor saturado sob pressão é um método de esterilização eficaz pelo seu alto poder de penetração, levando consigo o calor. Quando o vapor entra em contato com o material a ser esterilizado, há a condensação e liberação do
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calor latente, ocorrendo a termocoagulação das proteínas bacterianas. Depois da condensação do vapor, a água que se formou retornará ao estado gasoso, em virtude do contato com a temperatura alta e vapor, e o calor latente volta a ser absorvido, possibilitando a repetição do ciclo. Isto constitui a base da esterilização. Os tipos de ciclos de esterilização são: esterilização por gravidade – neste tipo, o vapor é introduzido na câmara interna do aparelho, forçando a saída do ar aí existente. MOURA (1994) cita como etapas deste processo: carga de vapor e evacuação de ar da câmara; tempo de exposição ao vapor; exaustão até a capacidade de vácuo e sua manutenção até secagem dos pacotes; retorno à pressão atmosférica com ar filtrado; esterilização com alto vácuo com ciclo pulsátil – este processo consiste na pulsação por vácuos e entradas de vapor, o que propicia a subida da temperatura para o início da esterilização, gerando maior segurança neste processo, uma vez que todo o ar contido no material e na câmara do aparelho é eliminado pela sucção da bomba de vácuo. As etapas deste ciclo de esterilização, segundo MOURA (1994) são: evacuação e purgação da câmara com vapor; nova evacuação e purgação da câmara; carga de vapor saturado; tempo de esterilização; exaustão até a pressão atmosférica; “hidrovac” para evacuação e entrada do ar filtrado. Na esterilização por vapor saturado, alguns critérios devem ser observados: - temperatura – varia de 121º a 132º; - pressão – entre 1 a 1,80 atmosferas (SILVA et. al. 1992) - tempo de exposição – está na dependência do tipo de material, ou seja, material de superfície e densidade. O material de superfície é representado pr aqueles materiais que não exigem a penetração do vapor, tais como: instrumentais, vidros, cápsulas, cubas, bacias e outros. O material de densidade é representado por roupas, campos e compressas cirúrgicas,
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exigindo que o vapor saturado sob pressão penetre entre as camadas de sua espessura; - prazo de validade (ver monitoração dos processos de esterilização) – segundo o Ministério da Saúde, o tempo de exposição, bem como a temperatura e pressão das autoclaves devem ser programados, seguindo a orientação dos fabricantes, uma vez que estas possuem ciclos diferentes para esterilização a vapor. O pessoal auxiliar, que desenvolve atividades na área de esterilização, deve ter conhecimentos sobre o funcionamento das autoclaves, cuidados com o material antes e após a esterilização, e das medidas preventivas contra acidentes relacionados ao manuseio dos equipamentos. Em relação aos materiais, alguns cuidados básicos devem ser observados: - carregar a autoclave com o mesmo tipo de material, dispondo-os de modo a facilitar a penetração e circulação do vapor, e a eliminação do ar; - utilizar 80% da capacidade do aparelho, com o objetivo de facilitar a circulação do vapor no interior da câmara; - observar a realização do ciclo da esterilização, segundo as instruções de funcionamento da autoclave; - não colocar os pacotes, ainda quentes, sobre superfície fria; - datar os pacotes e encaminhá-los á sala de armazenamento. Após a última esterilização do dia, promover a limpeza da câmara interna da autoclave, com pano umedecido em água e enxugar, em seguida, procedendo da mesma maneira com a superfície externa. A esterilização por vapor saturado sob pressão está indicada para todos os artigos críticos e semicríticos termo-resistentes, e de líquido, sendo que, para estes, deve-se interromper a fase de secagem. É impróprio para a esterilização de óleos, pós e graxas. Esterilização pelo calor seco: Estufa – a esterilização do material pelo calor seco se processa na estufa, nome comercial do Forno Pasteur. A destruição bacteriana se dá pela oxidação celular e, para que isto ocorra, tornase necessário que o material a ser esterilizado seja submetido a um tempo de
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exposição maior e a temperatura mais elevada do que o método do vapor saturado. O aquecimento da câmara da estufa se faz por convecção, que é a transferência do calor pela circulação do ar conseqüente ao aumento da temperatura. O aquecimento do material se dá por condução, que é a transferência direta do calor da parte mais aquecida para a menos aquecida de um corpo ou de um para outro corpo. O material a ser esterilizado através do calor seco deve ser acondicionado em caixas metálicas de paredes finas e em recipientes de vidro refratário. Após ligar o aparelho, deve-se controlar a temperatura e marcar o tempo de exposição, a partir do momento em que o termômetro atingir a temperatura adequada ao tipo de material a ser esterilizado. É importante observar que os pós, acondicionados em recipiente contendo 100 gramas, devem ser esterilizados numa temperatura de 160ºC, durante a 120 minutos. Para esterilizar substancias oleosas, também, a temperatura deve ser de 160ºC e a duração do tempo 120 minutos. O manuseio e a limpeza do aparelho devem ser feitos segundo a orientação do fabricante, e a manutenção preventiva programada, no mínimo uma vez ao mês. Esterilização por radiação: este método destina-se especialmente, à esterilização de materiais descartáveis, produzidos em larga escala, sendo utilizado pelas industrias. O agente físico utilizado é o raio gama cobalto 60, cuja ação destruidora dos microorganismos se processa através da alteração na composição molecular das células, as quais sofrem perda ou adição de cargas elétricas (ionização), ficando carregadas positiva ou negativamente. Esterilização pelo óxido de etileno: o óxido de etileno foi descoberto, como agente esterilizante, após a II Guerra Mundial, pelos cientistas da Army Chemical Corps. Segundo SILVA et. al. (1992), o óxido de etileno é um gás incolor à temperatura ambiente, cujo ponto de congelamento é - (menos) 111,3ºC e de ebulição é 10,7ºC. Possui odor semelhante ao éter. É um composto de resina, comumente conhecido como o mais simples álcool
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etílico, cuja fórmula é C2H4O. Por esta razão, quando puro, é usado com a associação de dióxido de carbono (90%) ou freon (80%). O esterilizador a óxido de etileno é formado por um conjunto de três unidades: - a autoclave combinada a gás e a vapor; - o cilindro de mistura de gases conectado ao painel de controle; - o aparelho aerador, pelo qual o material, obrigatoriamente, tem que passar após a esterilização. Ao esterilizar o material em óxido de etileno, devem-se observar algumas condições que são: - o tempo de exposição: o tempo de exposição do material ao agente esterilizante é de 3 a 5 horas; - temperatura: nas câmaras maiores é de 50 a 60ºC; - umidade relativa: é de 20 a 40%; - concentração do gás: é de 450 mg/l. O óxido de etileno apresenta como vantagens: - esterilizar em temperatura relativamente baixa; -
promover
a
esterilização
de
artigos termo-sensíveis,
como:
marcapassos, próteses e intrumentais de hemodinâmina, acessórios de respiradores e materiais com fibras óticas. Ao lado das vantagens, a esterilização pelo óxido de etileno apresenta desvantagens: - ser um método de esterilização dispendioso; - ter o gás efeito tóxico, necessitando passar o material pelo aerador, o que torna o processo demorado. O material a ser esterilizado no óxido de etileno deve estar limpo e seco, e acondicionado em invólucro permeável à penetração do gás. No carregamento da autoclave, não pode haver sobrecarga e, entre os pacotes, deve ser mantido um espaço, a fim de que o gás entre em contato com toda a superfície do material. Para se remover o material da autoclave, o pessoal auxiliar precisa estar usando, além do avental e gorro, máscaras e luvas de proteção. Após a esterilização, o material é obrigatoriamente submetido ao
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processo de aeração, que consiste na circulação de ar filtrado, que passa por todo o material, promovendo a remoção dos resíduos de gás retidos no mesmo. A troca de ar no interior da câmara é realizado, a cada minuto, pelo sistema de aeração, numa tempestade mantida entre 45,5ºC e 54,4ºC. O tempo que o material permanece no aerador é ajustado, através de um dispositivo, para 1 a 16 horas, sendo que o comum é regulá-lo para 12 horas, à temperatura de 50ºC. a manutenção preventiva da autoclave deve ser feita quinzenalmente. O óxido de etileno, pelas suas características físicas, químicas e de inflamabilidade, deve ser considerado como fator de risco, e as unidades hospitalares não possuem estruturas adequadas, nem recursos humanos tecnicamente preparados para a administração deste setor de esterilização. O uso deste método de esterilização está regulamentado pela portaria Interministerial nº 4, de 31 de julho de 1991, que estabelece regras para instalação, manuseio, segurança ambiental e de pessoal nas áreas para esterilização de materiais com o uso de óxido de etileno. Atualmente, a tendência é terceirizar a esterilização de materiais por este método, considerando os riscos ambientais e ocupacionais que representa ao pessoal auxiliar, que manuseia os equipamentos. Esterilização pelo plasma de peróxido de hidrogênio. O plasma de peróxido de hidrogênio vinha senso empregado como agente esterilizante de filtros de tubulação nas industrias alimentícias desde o início deste século. Porém, a partir da década de 90, os hospitais americanos e as industrias de equipamentos hospitalares estudaram a viabilidade de seu uso na esterilização de artigos hospitalares. O plasma é definido como o quarto estado da matéria, distinto do sólido, líquido e gasoso, e pode ser produzido pela ação de temperaturas elevadas e um campo magnético forte. Quando produzido, é composto por nuvens de elétrons, íons e moléculas neutras; porém, a composição exata está na dependência das condições de criação. Pode ser obtido de diferentes fontes, sendo emissoras de radiofreqüência os mais adotados e as fontes emissoras de microondas, em menor escala.
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A – Mecanismo de ação O plasma formado do peróxido de hidrogênio é composto de radicais livres derivados das hidroxinas (OH) e outras formas químicas, como água (H2O), oxigênio nascente (O) e de prótons livres (H), com alto poder de reação, que
interagem
com
as
membranas
celulares
dos
microorganismos,
desestruturando-os. Tem ação bactericida, esporicida, fungicida e virucida comprovada por testes aceitos internacionalmente, para a validação de agentes químicos desinfetantes e esterilizantes. O equipamento para a esterilização de material pelo pasma de peróxido de hidrogênio realiza o processo em cinco fases consecutivas: vácuo, injeção, difusão, plasma e exaustão. A operação do sistema requer uma solução concentrada (58%) de peróxido de hidrogênio, que é apresentada em cassete, evitando o contato com o operador. Este é introduzido no aparelho, que fará o seu funcionamento automático e a injeção do agente precursor do plasma. Terminada a esterilização, o cassete é descartado automaticamente em recipiente próprio. Cada uma das fases do ciclo de esterilização é acompanhada por um mostrador de cristal líquido e por uma impressora embutida no sistema. B – Vantagens - O tempo total do processo de esterilização é de uma hora, sendo acompanhado por controle computadorizado; - Não apresenta resíduos tóxicos, gerando apenas água; - O processo de esterilização é feito a baixa temperatura e a pressão inferior à atmosférica, o que diminui a possibilidade de vazamento; - É de fácil instalação, ocupando uma área de 3x3 metros, necessitando apenas uma tomada elétrica trifásica; - Tem compatibilidade com metais, vidros, acrílicos, borrachas e plásticos. C – Desvantagens - É um equipamento de alto custo;
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- Exige embalagem isenta de compostos de celulose; - Não serve para esterilizar pós. Esterilização por agentes químicos líquidos: o uso de produtos químicos para a esterilização de artigos e instrumentos deve ser feito quando estes não puderem ser esterilizados pelos métodos físicos. Ao fazer a escolha de um determinado produto químico, deve-se observar que este tenha as seguintes propriedades: - destruir os microorganismos em todas as suas formas (vegetativas e esporuladas), em temperatura ambiente; - ser estável, quando em solução por tempo prolongado; - não ser irritante e tóxico para os tecidos humanos; - não ser corrosivo para os materiais e não alterar materiais de borracha e plástico. Ao lado das propriedades acima mencionadas, são imprescindíveis algumas condições para a eficácia da esterilização de desinfecção por agentes químicos, como: - limpeza e secagem prévia dos materiais ou artigos a serem submetidos ao processo de esterilização ou desinfecção por agentes químicos; - submersão total dos artigos na solução – estes devem estar totalmente imersos na solução química e, para que isto ocorra, deve-se ter cuidado de selecionar um recipiente adequado á quantidade de material a ser colocado em solução. Deve-se observar, ainda, que o agente químico preencha o espaço luminar e reentrâncias dos materiais, evitando a formação de bolhas de ar. É fundamental que este recipiente seja mantido tampado durante o tempo exigido para o processamento dos materiais e a validade do produto; - o tempo de contato ou exposição do artigo à solução – deve-se observar e respeitar o tempo indicado. De acordo com a Portaria nº 196, de junho de 1983, o tempo de permanência do material em solução para esterilização é de 18 horas e, na Portaria nº 15, de agosto de 1988, os artigos semicríticos devem ter um contato de 30 minutos para serem desinfetados
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(BRASIL, 1983; 1988). É importante rotular devidamente o recipiente com a data e o horário de início e término do tempo de exposição do material ao agente químico; - substituição da solução química de acordo com a validade, embasando-se nas orientações oferecidas pelo fabricante; - temperatura ambiente – os recipientes com as soluções químicas devem ser mantidos á temperatura ambiente e em local bem ventilado. A retirada dos materiais da solução deve ser feita com técnica asséptica, após o que devem ser realizados vários enxágües com soro fisiológico a 0,9%, ou água esterilizada, para remover os resíduos do produto químico. Enxugá-los, usando compressas esterilizadas e acondicioná-los em invólucros estéreis, encaminhando-os ao uso imediato. Os princípios ativos permitidos são: - aldeídos; - fenólicos e seus derivados; - quaternários de amônia; - compostos inorgânicos de cloro ativo; - iodo e derivados; - álcoois e glicóis; - biguanidas; - outros. Os aldeídos são os princípios ativos que possuem ação esporicida, garantindo a esterilização dos artigos. São: glutaraldeído e formaldeído. A – Glutaraldeído O glutaraldeído é um dialdeído saturado, cujo mecanismo de ação se dá pela reticulação das proteínas celulares, alterando suas funções essenciais. A atividade do glutaraldeído é influenciada por alguns fatores, quais sejam: tempo de contato, concentração, pH e temperatura. Quanto à concentração, é apresentado em solução aquosa a 2%. Esta solução possui pH ácido e necessita ser ativada para tornar-se alcalina (pH de 7,5 a 8,5), o
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que é responsável pela sua atividade biocida. Após a ativação, a validade da solução é de 14 a 28 dias. A ação desinfetante ou esterilizante deste agente químico depende do tempo de contato com o material. Para a esterilização, o tempo de exposição é de 10 horas. Este agente esterilizante apresenta uma série de vantagens, tais como: agir na presença de matéria orgânica, não corroer o material, não alterar os equipamentos de borracha e plásticos, e não danificar lentes de equipamentos. Porém, é um produto irritante para os olhos e vias respiratórias na concentração acima de 0,2 ppm no ambiente. É, também, irritante da mucosa e pele, podendo até provocar queimadura química. Por isso, todo material que entra em contato direto com a pele e mucosa deve ser exaustivamente enxaguado. B – Formaldeído O formadeído tem ação desinfetante e/ou esterilizante na sua forma líquida e gasosa, e age inativando os microorganismos, através da alcalinização dos grupos amino e sulfídricos das proteínas e dos anéis dos átomos de hidrogênio das bases purínicas destes. Quanto á concentração, é o concentrado em solução aquosa a 10% e alcoólica a 8%, associado com quaternários de amônio. O tempo mínimo para contato ou exposição dos materiais para a esterilização é de 18 horas, tanto para a solução aquosa a 10% quanto para a alcoólica a 8%. No que diz respeito à toxidade, o uso deste agente químico nos estabelecimentos de saúde é limitado pelo odor forte e desagradável, vapores irritantes e potencial carcinogênico comprovado. 25.6 Desinfecção e esterilização de artigos Todos os artigos hospitalares devem passar pro limpeza escrupulosa antes de qualquer outro tipo de procedimento.
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25.6.1 Classificação dos artigos pelo risco de contaminação Os diferentes artigos existentes nas instituições de saúde podem ser classificados em: Não- críticos São todos aqueles que entram em contato com a pele integra do paciente, ou aqueles que não entram em contato com o mesmo, devendo sofrer processos de limpeza ou desinfecção dependendo do uso a que se destinam ou do último uso realizado. Semicríticos São aqueles que entram em contato com a pele não-integra ou com as mucosas do paciente (por exemplo: acessórios de equipamentos de assistência ventilatória e anestesia gasosa, endoscópios semicríticos). Esses artigos requerem desinfecção de médio ou de alto nível ou, então, esterilização, dependendo
do
uso.
Se os artigos semicríticos forem
termorresistentes, poderão ser submetidos a processos de esterilização por autoclave, por facilidades posteriores no armazenamento, e mesmo por redução de custos e não-manuseio de produtos químicos agressivos. Críticos São aqueles que penetram na pele e nas mucosas do paciente, atingindo os tecidos subepiteliais, no sistema vascular, bem como todos que estejam diretamente conectados com ele (por exemplo: instrumentos de corte e de ponta, endoscópios críticos). Esses artigos deverão obrigatoriamente sofrer processos de esterilização. O manuseio dos artigos requer o uso de equipamentos de proteção individual, levando-se em conta a natureza do risco ocupacional ao qual os profissionais do Centro de Material e Esterilização estão expostos, sendo que os riscos estão relacionados ao material biológico, ao uso dos produtos
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químicos, ao ruído das máquinas ultra-sônicas e ao calor emanados das autoclaves. Contaminados São os que entram em contato com sangue, excreções e secreções. Devem ser desinfectados previamente. 25.6.2 Métodos de limpeza de desinfecção e de esterilização Limpeza É a operação para a remoção física de sujidades, com a finalidade de manter limpos os artigos, pois a presença de matéria orgânica dificulta a ação dos produtos químicos nos processos de desinfecção e esterilização. Método de limpeza O método usual de limpeza de artigos é a lavagem com água e detergente comum, ou detergente desincrustante ou detergente enzimático. O ideal, porém, é que a limpeza seja realizada através de métodos mecânicos – máquina ultra-sônica ou máquina lavadora desinfetora. 25.6.2.1 Desinfecção É o processo pelo qual são destruídos os microorganismos em sua forma vegetativa, utilizado no tratamento de artigos semicríticos e de artigos contaminados. Nesse processo são utilizados dois tipos de agente: os físicos e os químicos. Agentes físicos: a desinfecção por agentes físicos pode ser feita pela imersão dos artigos em ebulição por 30 minutos. Podem ser utilizados sistemas automáticos de lavagem que associem calor, ação mecânica e detergente, desde que o processo seja validado tanto pelo fabricante quanto pelo usuário, por meio do SCIH.
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Agentes químicos: a desinfecção por agentes químicos é indicada para os artigos sensíveis ao calor. Métodos de desinfecção Todos os artigos sujeitos a processo de desinfecção devem estar escrupulosamente limpos e secos para depois ser submerso no produto químico. Como este age por contato, os artigos devem ser colocados em uma cuba que o contenha e permanecer imersos nele por um tempo nunca inferior a 30 minutos. Se o artigo tiver cavidades, o produto químico deve preenchê-las. Após o tempo de exposição ao produto químico, os artigos devem ser retirados da cuba e abundantemente enxaguados para a retirada de resíduos do produto em que ficaram imersos. Produtos químicos para desinfecção de artigos Os desinfetantes hospitalares para artigos são os produtos para uso específico em hospitais e outros estabelecimentos de atendimento à saúde que estejam de acordo com as exigências da Portaria nº 15/88 – MS, entre as quais podem ser citadas: Princípios ativos permitidos: - aldeídos; - fenólicos; - quaternários de amônio; - compostos orgânicos liberadores de cloro ativo; - compostos inorgânicos liberadores de cloro ativo; - iodo e derivados; - álcool e glicóis; - biguanidas; - outros princípios ativos, desde que atendam à legislação específica. Microorganismos testados para avaliação da ação antimicrobiana: - Staphylococcus aureus; - Pseudomonas aeruginosa; - Salmonella choleraesuis;
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- Tricophyton mentagrophytes; - Mycobacterium smegamatis; - Mycobacterium bovis. Tempo de contato - 30 minutos 25.6.2.2 Esterilização É o processo pelo qual são destruídos os microorganismos em sua forma tanto vegetativa quanto esporulada, utilizado no tratamento dos artigos críticos. Nos processos de esterilização são empregados métodos tanto físicos quanto químicos. Métodos de esterilização Os agentes físicos mais utilizados são o vapor saturado sob pressão e o calor seco. Entre os agentes químicos temos o glutaraldeído, o formoldeído e o óxido de etileno. O processo de esterilização que oferece maior segurança é o vapor saturado sob pressão em autoclave. A escolha do processo depende da natureza do artigo a ser esterilizado. Produtos químicos para esterilização de artigos Os esterilizantes químicos são produtos para uso específico em hospitais e estabelecimentos de saúde para artigos críticos que não podem ser esterilizados pelo calor seco ou úmido. Devem ser capazes de destruir todas as formas microbianas (esporos, bactérias, microbactérias, fungos e vírus) em temperatura ambiente. Princípios ativos permitidos: - aldeídos - outros princípios ativos, desde que atendam à legislação específica. Microorganismos testados para avaliação da ação antimicrobiana: - Bacillus subtilis (esporos)
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- Clostridium esporogenes (esporos) Tempo de contato: - não superior a 18 horas Os artigos a serem esterilizados por esses produtos devem ser lavados e secados e depois imersos na solução em recipiente fechado durante todo o processo. Essas soluções podem ser utilizadas também para desinfecção de artigos e materiais críticos, em concentração igual, no tempo de exposição de 30 minutos.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS LOMBA, M.; LOMBA, A. Enfermagem e Medicina Clínico – Cirúrgicas: Instrumentação Cirúrgica. 1 ed. Olinda: Grupo Universo, 2003. 144 p. POSSARI. J.F. Centro de Material e Esterilização: Planejamento e Gestão. 1 ed. São Paulo: Látria, 2003. 166 p. SILVA, M. D. A.; RODRIGUES, A. L.; CESAETTI, I. U. R. Enfermagem na Unidade de Centro Cirúrgico. 2 ed. São Paulo: EPU, 1997, 249 p. MEEKER, M. H.; ROTHROCK, J. C. Cuidados de enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 1249 p. MARTINS, M. A. Manual de Infecção Hospitalar: Epidemiologia, prevenção e controle. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. 1116 p. SOUZA, M. Assistência de Enfermagem em Infectologia. São Paulo: Athenur, 2005. 315 p. BRASIL. Ministério da saúde. Portaria 1884 de 11 de novembro de 1994. Diário Oficial, Brasília, 1994. MOURA, M. L. P. A. Enfermagem em centro cirúrgico e recuperação pós anestésica. 3 ed. São Paulo: SENAC, 1999. 100 p. SMELTZER, S. C.; BARE, B. C. Tratado de enfermagem médico – cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. ALEXANDRE, N. M. C.; BRITO, E. de. Procedimentos básicos de enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2000. 122 p.
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ANEXOS
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FORMULÁRIO INDIVIDUAL DE CONTROLE OPERATÓRIO USADO NO COMPONENTE CIRÚRGICO
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FORMULÁRIO INDIVIDUAL DE CONTROLE DE PACIENTE EGRESSO CIRÚRGICO, USADO NO COMPONENTE CIRÚRGICO
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