2
LAPORAN KASUS
TIPE DAN FUNGSI BEVEL
PADA RESTORASI GIGI ANTERIOR
DANNY CHRISTIANTO KHUANGGA
NIM : 041.212.038 / 040.09.047
UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
JAKARTA
2014
Pendahuluan
Dalam praktik kedokteran gigi sehari-hari kita sering menjumpai kasus gigi anterior pasien patah atau rusak. Keadaan ini biasanya disebabkan karena adanya trauma karena kecelakaan, ataupun karena karies. Fraktur gigi anterior ini merupakan kasus cedera gigi yang paling sering ditemukan pada gigi permanen, terutama pada anak-anak dan remaja dengan prevalensi mencapai 25% dari kelompok ini.(1) Trauma gigi anterior ini lebih sering terjadi pada anak-anak karena anak-anak lebih aktif daripada orang dewasa dan koordinasi serta penilaiannya tentang keadaan belum cukup baik sehingga sering terjatuh saat belajar berjalan, berlari, bermain, dan berolahraga.
Dalam dunia kedokteran gigi modern, para dokter gigi harus dapat melakukan perawatan terhadap kasus seperti di atas. Pada kasus trauma gigi, terutama gigi anterior, sering digunakan bahan restorasi resin komposit. Penatalaksanaan kasus trauma gigi anterior ini meliputi prinsip preparasi permukaan gigi dan penggunaan alat dan bahan secara tepat.
Tinjauan Pustaka
Keberhasilan suatu perawatan restorasi untuk dapat bertahan dalam waktu yang cukup lama di dalam rongga mulut ditentukan oleh desain preparasi kavitas yang mempunyai prinsip preparasi(2) sebagai berikut :
- Outline form : tepi marginal dari preparasi
- Resistance form : bentuk preparasi kavitas dimana sisa jaringan gigi yang ada cukup kuat menerima daya kunyah
- Retention form : bentuk preparasi untuk mencegah terlepasnya tumpatan dari kavitas
- Convenience form : memperoleh akses yang mudah bagi operator untuk preparasi kavitas
- Removal of Caries : Jaringan karies yang infeksius harus diambil
- Finishing of enamel wall : dinding kavitas dibuat halus dan rata
- Toilet of Cavity : pembersihkan kavitas dari debris, cairan darah, saliva dll yang akan meningkatkan adaptasi bahan restorasi.
Pada kasus trauma gigi anterior, bahan yang biasa digunakan untuk restorasi gigi adalah komposit. Pada penumpatan dengan bahan komposit ini membutuhkan teknik dan desain preparasi yang baik, agar tumpatan dapat bertahan di gigi dalam waktu yang lama.(3)
Preparasi pada kasus restorasi kelas IV mirip dengan kelas III, yaitu (1) membuat akses ke jaringan defek (karies, fraktur), (2) pembuangan jaringan yang cacat (karies, dentin dan email yang rusak, restorasi dan bahan base yang rusak), dan (3) pembuatan convenience form untuk restorasi. Selain itu, diperlukan juga pembuatan bevel sesuai dengan jaringan yang terlibat. Bevel adalah suatu potongan yang dibuat pada tepi cavosurface angle dinding email.(4) Klasifikasi bevel menurut daerah yang terlibat adalah (5):
1. Ultrashort / partial bevel :
- Bevel kurang dari 2/3 ketebalan email
- Digunakan untuk merapikan email dari batas preparasi
- tidak digunakan pada restorasi rigid kecuali untuk memangkas jaringan email dari batas margin
2. Short bevel :
- Bevel pada seluruh dinding email, tetapi tidak melibatkan dentin
3. Long bevel :
- Meliputi seluruh dinding email dan setengah atau kurang dari ketebalan dentin (DEJ)
- Melindungi resistance dan retention form
- digunakan pada preparasi resin komposit terutama karena memberikan fracture toughness yang baik, selain itu lebih estetik karena memberikan gradasi warna yang baik antara tambalan dan gigi.
4. Full bevel :
- Melibatkan seluruh dinding email dan dentin
- Menghilangkan internal resistance
- Biasanya digunakan pada preparasi inlei
5. Counter bevel :
- digunakan saat ada penutupan cusp (pembuatan crown) untuk melindungi dan mendukung cusp
- bevel yang condong ke arah gingiva yang dibuat berlawanan dengan dinding aksial dari perparasi (pada permukaan fasial atau lingual dari gigi)
6. Hollow ground bevel (Concave) :
- bukan merupakan bevel dalam arti sebenarnya, dan sangat jarang digunakan
- dahulu digunakan pada teknik penambalan resin komposit pada gigi anterior karena fungsinya untuk memberikan massa material yang cukup untuk menerima beban kunyah yang diterima tambalan
7. Reverse / inverted bevel :
- berbentuk inverted atau terbalik dengan bagian tajam menghadap gingiva / mengarah ke akar gigi.
- pada gigi posterior biasanya digunakan pada preparasi MOD untuk restorasi logam tuang, untuk mencegah bergeraknya restorasi tuang dan meningkatkan resistensi dan retensi.
Gambar 1 : Tipe-tipe bevel berdasar daerah yang terlibat
Klasifikasi berdasarkan permukaan ditempatkannya bevel(4) :
1. Gingival bevel :
- pembuangan jaringan email yang tidak ada dukungan dentin
- pada gingival margin akan terbentuk sudut 30o yang dapat dipoles karena design angularnya
- untuk meingkatkan kesesuaian dari restorasi logam tuang
2. Occlusal bevel :
- untuk memenuhi syarat dinding kavitas ideal
- hanya sedikit melibatkan gigi dan tidak menghilangkan resistensi dan retensi dari restorasi
3. Functional cusp bevel :
- menyediakan ruangan untuk logam yang adekuat di area yang mempunyai kontak oklusal yang besar
Gambar 2 : Tipe-tipe bevel berdasar permukaan ditempatkannya bevel
Ada 2 jenis bevel yang baru diperkenalkan oleh Fahl(6) yaitu infinity bevel (Gambar 3) dan starburst bevel (Gambar 4). Preparasi infinity bevel dimulai 0,5 mm ke dalam dentin dan dilakukan 2 – 2,5 mm melewati garis fraktur. Sedangkan starburst bevel adalah bevel yang berbeda panjang, kedalaman, dan volumenya pada setiap bevel, bentuknya mirip dengan sinar dari bintang.
Gambar 3: Infinity bevel
Gambar 4 : Starburst bevel
Presentasi Kasus
Pasien laki-laki usia 14 tahun datang ke RSGMP Trisakti dengan keluhan gigi depan atas kanannya patah karena terjatuh saat naik sepeda beberapa bulan yang lalu (Gambar 5). Gigi tersebut terasa ngilu saat terpapar udara dan terkena makanan atau minuman dingin. Tidak pernah terasa nyeri spontan.
Gambar 5 : Gigi depan atas kanan patah dan ngilu saat terpapar udara dan terkena dingin
Pemilihan warna gigi dengan menggunakan shade guide, yang digunakan pada kasus ini adalah Vitapan, dilakukan tanpa pengeringan gigi. Karena keadaan gigi yang kering dapat menjadikan gigi menjadi lebih terang warnanya karena adanya penurunan translusensi.(7) Pada kasus ini, langsung dilakukan pembuatan bevel dan pembuangan jaringan email yang sudah tidak didukung dentin. Pembuatan bevel dimaksudkan untuk menambah retensi, resistensi, dan estetik.(8)
Gambar 6 : Pemilihan warna komposit di bawah cahaya natural
Besarnya bevel dapat dibuat sesuai dengan banyaknya jaringan yang terlibat. Apabila struktur gigi yang terkena cukup besar/luas, maka bevel dapat diperbesar untuk memperluas permukaan yang akan di etsa, yang nantinya akan menghasilkan ikatan yang lebih kuat antara komposit dan gigi, serta menghasilkan estetik yang lebih baik.(4)
Gambar 7 : Gigi 11 setelah preparasi dengan long bevel.
Setelah pemilihan warna dan pembuatan bevel, isolasi gigi dengan menggunakan seluloid strip dan cotton roll. Setelah itu, bahan dentin conditioner diaplikasikan ke daerah preparasi. Tujuan diberi dentin conditioner ini adalah untuk membuang smear layer dari area yang telah dipreparasi.
Gambar 8 : aplikasi bahan dentin conditioner di daerah yang telah di preparasi
Pemberian dencon selama kurang lebih 10 detik, kemudian dibilas dan dikeringkan secukupnya. Pengeringan daerah kerja ini tidak boleh sampai terjadi dehidrasi karena dapat merusak struktur kolagen dan tidak dapat terjadi perlekatan/bonding.(9) Setelah itu diberikan bahan pelapik pada dasar kavitas di bagian dentin berupa GIC.
Gambar 9 : aplikasi bahan pelapik pada bagian dentin berupa GIC
Setelah itu aplikasi bahan etsa asam (asam fosfat) untuk membuka mikroporus sebagai retensi mekanis dari komposit. Pemberian etsa asam ini akan meningkatkan tegangan permukaan kritis dan area perlekatan dan kekasarannya, sehingga resin komposit yang sifatnya hidrofobik akan meresap ke porus dari email yang telah di etsa tersebut. (9)
Daerah yang disebut sukses dalam pengaplikasian etsa akan tampak buram setelah dibilas dan dikeringkan. Apabila tidak terdapat permukaan yang buram setelah etsa selama 15 detik, maka dilakukan etsa ulang hingga didapatkan permukaan email yang buram. Penelitian telah menunjukkan bahwa waktu etsa yang hanya sebentar memiliki kekuatan perlekatan yang sama atau bahkan lebih kuat daripada waktu yang dianjurkan (60 detik).(9)
Bila setelah pengaplikasian etsa tampak daerah yang mengkilap, maka akan terlihat bahwa daerah yang mengkilap tersebut adalah tambalan komposit yang lama. Tambalan ini dapat dibersihkan menggunakan diamond bur dan dapat di etsa kembali untuk mendapatkan area yang buram. Untuk mendapatkan bonding yang baik antara resin komposit dengan email yang telah dietsa dapat dilakukan pembilasan etsa pada email. Penelitian menunjukkan pembilasan yang efektif adalah antara 2 hingga 5 detik. Pembilasan pada daerah email yang halus selama 1 detik akan menghasilkan tidak adanya kebocoran mikro. Setelah dibilas, maka daerah etsa dikeringkan secukupnya dan dentin dibiarkan agar sedikit lembab.(9)
Setelah tampak daerah buram (setelah pembilasan dan pengeringan daerah kerja), dilakukan aplikasi bahan bonding (Gambar 6). Bahan bonding tersusun atas primer dan sealer. Primer merupakan bahan adhesive pada dentine bonding agent (fungsinya untuk menyatukan komposit dan kompomer yang hidrofobik dengan dentin yang hidrofilik), sedangkan sealer merupakan bahan yang terdiri dari Bis-GMA dan HEMA yang berfungsi untuk meningkatkan adaptasi bonding terhadap dentin.(10)
Gambar 10: Aplikasi bahan bonding selama 10 detik setelah etsa asam
Aplikasi bahan bonding selama 10 detik, lalu daerah tersebut dialiri udara 2 detik untuk menghilangkan etanol/aseton. Kemudian sinar dengan curing unit selama 10 detik. (Gambar 7)
Gambar 11: Penyinaran dengan curing unit selama 10 detik
Setelah penyinaran selesai, tumpat bahan resin komposit ke kavitas secara multistep dengan ketebalan maksimal 2 mm per step. Setelah itu tumpatan dibentuk sesuai kontur anatomis sebelum disinar selama 20 detik. (Gambar 12)
Gambar 12: Penumpatan bahan resin komposit secara multistep dan kemudian dibentuk sesuai kontur anatomis gigi
Pada kasus dengan restorasi yang besar, akan lebih baik jika curing dilakukan beberapa kali untuk mengurangi efek shrinkage pada proses polimerisasi dan untuk memastikan aktivasi sinar mencapai daerah yang paling kecil pada kavitas. Eksposur dari sinar yang lebih lama biasanya dibutuhkan pada restorasi dari gigi yang berwarna lebih opak atau gelap.(7)
Arah sinar yang baik adalah berlawanan arah dengan posisi tumpatan. Resin komposit akan menyusut ke arah sinar karena resin komposit yang posisi nya paling dekat dengan sinar akan mengeras terlebih dahulu. Hal ini akan menarik komposit yang lebih lunak ke arah sinar. Apabila dilakukan searah dengan posisi komposit, maka yang terjadi adalah komposit yang lunak tadi akan tertarik ke arah sinar sehingga akan terjadi gap/celah pada tumpatan (Gambar 13).(9)
Gambar 13: Arah penyinaran berlawanan dari posisi tumpatan sehingga komposit akan tertarik ke arah sinar dan tidak tercipta celah di antara tumpatan dan gigi
Polishing dan finishing dilakukan setelah penumpatan selesai. Polishing bertujuan untuk membentuk permukaan restorasi yang halus sehingga lebih estetik dan mengurangi pembentukan plak dan stain. Resin komposit mikrofil dapat dipoles dengan menggunakan disk maupun dengan bur superfine. Permukaan gigi harus basah saat menggunakan disk kasar dan kering saat menggunakan superfine (Gambar 14).(9)
Gambar 14: Pemolesan dilakukan dengan bur superfine
Gambar 15: Hasil akhir tumpatan setelah poles
Kontrol tumpatan dilakukan setelah 7 hari. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat kontrol adalah ada/tidaknya step antara tumpatan dengan permukaan gigi, keutuhan tumpatan, dan kehalusan permukaan tumpatan. Karena apabila permukaan tumpatan kasar dapat menjadi tempat retensi plak dan kalkulus yang dapat menyebabkan karies sekunder.
Gambar 16 : Tumpatan masih utuh dan licin saat kontrol setelah 7 hari
Kesimpulan
Dalam penumpatan resin komposit kelas IV, perlu diperhatikan teknik preparasi yang digunakan, terutama pada pembuatan bevel. Pembuatan bevel yang baik dan sesuai akan memberikan retensi, resistensi, dan estetik yang baik. Pembuatan bevel ini penting untuk membuat transisi gradual antara gigi dengan restorasi resin komposit. Membuat bevel pada permukaan gigi akan memperluas permukaan untuk aplikasi etsa, sehingga retensi dan kebocoran mikro dapat diminimalisir. Pembuatan bevel akan mengekspos ujung rod email, yang optimal untuk etching.(4)
References
1. Murchison D. F., Burke F. J. T., and Worthington R. B., "Incisal edge reattachment: indications for use and clinical technique". British Dental Journal. Ed. Ke-186. 1999; 12: 614–9.
2. Fundamentals of Operative Dentistry A Contemporary Approach. J. B. Summitt, J. W. Robbins, dan R. S. Schwartz (editor-editor). Ed. ke-2. Chicago: Quintessence; 2001.
3. Peumans M., Van Meerbeek B., Lambrechts P., dan Vanherle G. The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. Clin Oral Invest. 1997; 1(1):12-8.
4. Ritter A.V., Walter R., dan Roberson T.M. Class III, IV, and V Direct Composite and Glass Ionomer Restorations. Dalam Sturdevant's Art & Science of Operative Dentistry. T. M. Roberson, H. O. Heymann & E. J. Swift (editor-editor). Ed. ke-6. St. Louis: Mosby; 2013: 229-53.
5. Gopikrishna V., Abarajithan M. Fundamentals of Cavity Preparation. Dalam Preclinical Manual of Conservative Dentistry. V. Gopikrishna (editor). Chennai: Elsevier; 2010: 209.
6. Bassett J. Conservative Restoration of a Traumatically Involved Central Incisor. Dalam Compendium of Continuing Education in Dentistry. J. Pennington dan S. Parker (editor-editor). North America: AEGIS Communication; 2012. 265-7.
7. Ritter A.V., Walter R., dan Roberson T.M. Introduction to Composite Restorations. Dalam Sturdevant's Art & Science of Operative Dentistry. T. M. Roberson, H. O. Heymann & E. J. Swift (editor-editor). Ed. ke-6. St. Louis: Mosby; 2013: 216-28.
8. Horsted-Bindslev P, Mjor I. A. Principles of Cavity Preparation. Dalam Modern Concepts in Operative Dentistry. Copenhagen: Munksgaard; 1988: 112.
9. Trushkowsky R.D. Composite Resin. Dalam Esthetic Dentistry A Clinical Approach to Techniques and Materials. St. Louis: Mosby; 2001: 69-93.
10. Powers J.M., Sakaguchi R.L. CRAIGS' Restorative Dental Materials. Ed. ke-12. Missouri: Evolve; 2003.
