BAB I. PENDAHULUAN
Proses pendengaran merupakan pembacaan dari sinyal pendengaran, yang dihubungkan dengan kemampuan untuk melokalisasi sumber suara. Dan untuk mempertajam, membedakan, mengenal serta memahami rangsang pendengaran struktur pendengaran pada sistem saraf perifer maupun sentral harus dijalankan secara normal untuk fungsi yang cukup. Pada fungsi struktur perifer, beberapa akan tampak berhubungan erat antara refleks akustik, kontraksi otot stapedius, dan pemrosesan pendengaran. Perubahan refleks akustik mengindikasikan gangguan 1
proses pendengaran . Reflex stapedius atau reflek akustikus merupakan kontraksi otot stapedius yang berada di telinga tengah, yang diinduksi oleh rangsangan akustik (bunyi) yang kuat. Hal yang penting adalah pemeriksaan ambang refleks akustik, yang menilai jalur eferen dan dan menyediakan menyediakan informasi mengenai mengenai batang batang otak. Fungsi refleks refleks akustik meliputi meningkatkan pendengaran untuk suara bersambungan, membedakan sinyal pendengaran dari suara lainnya, merubah intensitas ambang pendengaran yang berlebihan, menipiskan suara dari mengunyah dan pergerakan rahang selama berbicara, bersuara, meningkatkan perbedaan pada intensitas tinggi dan frekuensi yang dipilih, meningkatkan lokalisasi suara dan rasa suara langsung dengan interaksi 1
binaural . Refleks stapedius memiliki fungsi menjaga koklea dari suara keras. Dan ketika refleks dikeluarkan, otot stapedius pada kedua telinga akan berkontraksi, dengan menguatkan osikulasi, dimana jalur ini disusun oleh koklea, saraf vestibulokoklearis (N.VIII), nucleus koklear ventral, kompleks olivari superior, nucleus motorik fasialis dan cabang motorik saraf fasialis (N.VII). Ketidakhadiran refleks akustikus dapat berarti ketulian pada derajat yang cukup kuat untuk mnghambatnya, mengindikasikan bahwa telinga tengah akan memberikan perubahan 2
atau adanya lesi pada jalur refleks .
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah dan mempunyai hubungan ke pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus internus, disebelah bawah akar motorik nervus 3
VII . 2.1.1 Nervus Vestibularis Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial, superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis 4
medial dan superior berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular . Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior dan inferior. Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis. Didalam canalis semisirkularis terdapat sel-sel bipolar yang mengumpulkan impuls dari sel-sel rambut untuk diteruskan ke batang otak terutama ke nucleus vestibularis superior, inferior, medial dan lateral serta sebagian langsung ke lobus flokullonodularis dari cerebellum melalui 4
pedunkulus cerebellaris inferior homolateral .
3
5
Gambar 2.1 Nervus vestibulokoklearis
2.1.2 Nervus Cochlearis Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal, letaknya disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion spirale cochlea, serabutnya berakhir Pada sel-sel rambut organon corti di ductus cochlearis. Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry junction bersama N. VII yang terletak disebelah medialnya, kemudian berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak dari 4
pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm) . Di dalam meatus akustikus inferior, nervus vestibularis berjalan di sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah ventralnya. Di atasnya
4
berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut motorik nervus VII. Perjalanan selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis, sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan 3
nervus intermedius diantaranya .
Gambar 2.2 Anatomi Pendengaran 6
5
2.1.3 Nervus Facialis Nervus fasialis atau saraf ke VII, terutama merupakan saraf motorik yang menginervasi otot – otot ekspresi wajah. Di samping itu saraf ni membawa serabut parasimpatis ke kelenjar ludah dan air mata dan ke selaput mukosa rongga mulut dan hidung, dan ia juga menghantar berbagai jenis sensasi, termasuk sensasi ekseteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah, dan sensasi viseral umum dari kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot – otot yang dipersarafinya. Secara anatomis, bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang menghantar sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai sarar intermedius, atau pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di gangglion genikulatum, pada lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual ke korda timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum. Serabut yang menghantar sensasi eksteroseptif mempunyai badan selnya di ganglion genikulatum dan berakhir pada akar desendens dan inti akar desendens dari saraf trigeminus (N.V). Hubungan sentralnya identik dengan saraf 8
trigeminus . Inti motorik nervus fasialis terletak di bagian venterolateral tegmentum pontis 18
bagian kaudal . Inti ini dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok dorsal dan ventral. Yang tersebut pertama mensarafi otot – otot frontalis, zigomatikus, belahan atas orbikularis okuli, dan bagian atas otot wajah. Kelompok ventral inti nnervus fasialis mensarafi otot-otot belahan bawah orbikularis okuli, otot wajah bagian bawah dan platisma. Inti ini mempunyai hubungan hanya dengan korteks motorik sisi kontralateral, sedangkan inti yang mengurusi otot wajah bagian atas mempunyai intervasi kortikal secara bilateral. Hubungan kedua inti tersebut dengan 19
susunan ekstrapiramidal adalah bilateral . Akar nervus fasialis tidak langsung menuju ke permukaan lateral pons, tetapi menuju ke dorsomedial terlebih dahulu, kemudian melingkari inti nervus abdusens
6
dan setelah itu, baru ia membelok ke venterolateral kembali untuk meninggalkan permukaan lateral pons. Disitu ia berdampingan dengan nervus intermedius dan nervus oktavus. Mereka bertiga memasuki meatus akustikus internus untuk melanjutkan perjalannannya di dalam liang os petrosum yang dikenal sebagai akwaductus fallopi atau kanalis fasialis. Nervus fasialis keluar dari liang os petrosum
kembali dan tiba di kavum timpani. Sekeluarnya itu nervus fasialis merupakan berkas saraf yang mengandung serabut somatomotorik, viseromotorik, dan sensorik khusus. Kedua seranut tambahan itu diperolehnya dari ganglion genikuli. Cabang pertama yang dikeluarkan oleh nervus fasialis, setibanya di kavum timpani, ialah nervus stapedius. Cabang kedua adalah khorda timpani. Sebelum berkas induk membelok ke belakang untuk memasuki os mastoideum, khorda timpani memisahkan dirinya untuk menuju ke depan. Melalui tepi atas membrana timpani ia berjalan ke depan dan di fosa pterigoidea ia menggabungkan diri pada nervus lingualis. Induk berkas yang terdiri
dari
serabut
somatomotorik
dan
visero-(sekreto)-motorik
meneruskan
perjalanannya ke dalam os mastoideus dan kemudian keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum. Dari situ ia berjalan ke depan untuk bercabang – cabang. Sebelum melintasi glandula parotis, nervus fasialis memberikan cabang aurikular untuk otot – otot telinga dan cabang untuk otot stilohioid dan venter posterior di 19
gastrikus .
7
Gambar 2.3 Distribusi nervus fasialis 5
Gambar 2.4 Topografi Nervus Fasialis 7
8
2.1.4 Musculus Stapedius Musculus stapedius adalah otot yang sangat kecil yang berorigo di dalam pyramidal eminence, yang merupakan penonjolan kecil pada dinding mastoid di
telinga tengah. Tendon ini muncul dari apex pyramidal eminence dan melewati jalur depan serta melekat pada permukaan leher stapes. Musculus stapedius diinervasi oleh 19
cabang dari N.VII yaitu nervus stapedius . Kontraksi otot stepedius yang merupakan hasil dari respon suara keras, menyebabkan terdorongnya stapes ke belakang dan 9
mencegah osilasi yang berlebihan .
Gambar 2.5 Anatomi Telinga Tengah 9
2.2 Fisiologi Pendengaran
Suara sebagai gelombang getaran akan diterima oleh membrana tympani dan getaran ini akan diteruskan oleh tulang-tulang pendengaran (maleus, incus, dan stapes) di rongga telinga tengah. Selanjutnya akan diterima oleh "oval window" dan diteruskan ke rongga cochlea serta dikeluarkan lagi melalui "round window". Rongga
9
cochlea terbagi oleh dua sera menjadi tiga ruangan, yaitu scala vestibuli, scala tympani dan scala perilimfe dan endolimfe. Antara scala tympani dan scala medial terdapat membran basilaris, sel-sel rambut dan serabut afferen dan efferen nervus cochlearis. Getaran suara tadi akan menggerakkan membrana basilaris, dimana Dada tinggi diterima di bagian basal dan Dada rendah diterima di bagian apeks. Akibat gerakan membrana basilaris maka akan menggerakkan sel-sel rambut dan terjadi perubahan dari energi mekanik ke chemoelectrical potensial dan akan dibawa oleh serabut afferen nervus cochlearis ke inti dorsal dan ventral. Kemudian menginhibisi input, bagian kontralateral bersifat mengeksitasi input. Tetapi ada juga yang langsung ke nukleus lemniskus lateral. Dari kompleks olivari superior serabutnya berjalan ke nukleus lemniskus lateralis dan sebagaian langsung ke colliculus inferior. Serabut-serabut ini membentuk lemniskus lateralis. Dari colliculus inferior serabutnya berlanjut lagi ke corpus genikulatum mediale sebagai brachium colliculus inferior. Dari CGM ini serabutnya berjalan ke korteks serebri di area acustikus (area Broadmann, 41,42) dan disadari sebagai rangsang pendengaran. 2.3 Refleks Stapedius
Reflex stapedius atau reflek akustikus merupakan kontraksi otot stapedius yang berada di telinga tengah, yang diinduksi oleh rangsangan akustik (bunyi) yang kuat
10,11,12,13
.Hal ini dianggap bahwa seseorang dengan ambang pendengaran normal 2
memiliki refleks stapedial yang utuh pada telinga tengah . Refleks akustik dihipotesa telah berperan sebagai proteksi dengan membatasi energy suara yang ditransmisikan 14
melalui telinga tengah . Reflek akustikus dapat digunakan sebagai pengukur untuk 20
konduksi pada N.VIII dan juga N.VII . Pada primata, musculus stapedius, yang terkait dengan stapes dan inervasinya dari cabang stapedial N. VII, berkontraksi sebagai refleks atas respon pada rangsangan suara yang kuat. Di samping itu, karena suara yang keras dapat dilemahkan oleh aksi dari reflek akustik, hal ini menyatakan bahwa fungsi lain dari
10
reflek tersebut adalah untuk melindungi bagian telinga dalam dari kerusakan yang 11
disebabkan oleh pajanan berlebihan dari suara yang keras . Refleks akustikus yang merupakan hasil dari kontraksi otot stapedius yang diperoleh dari suara keras, dimana ketika telinga lain diberikan suara keras maka otot 15
stapedius kedua telinga berkontraksi . Refleks ini akan muncul saat terdapat intensitas suara yang lebih besar dari 70 – 90 dB di atas jangkauan pendengaran telinga dalam. Hal ini akan menyebabkan musculus stapedius pada kedua sisi telinga akan berkontraksi, membuat the tympanum relaks dan menawarkan impedansi pada 20
suara yang selanjutnya . Kontraksi otot stapedius ini miring ke anterior stapes dari oval window dan penegangan rantai osikulasi. Otot stapedius ini diinervasi oleh
nervus cranial VII, oleh karena itu adanya paralisis nervus VII maka otot stapedius 15
dapat juga terkena . Hasil pemeriksaan refleks akustikus memiliki kontribusi yang besar untuk diagnosis banding dan merupakan bagian dari evaluasi audiologi. Hal ini dapat memberikan informasi tentang derajat ketulian dan tipe tuli (konduksi atau sensorineural). Empat neuron lengkung reflek terdiri atas serat aferen N VIII, neuron dari ventral cochlear nucleus, neuron dari medial superior olive, dan facial motorneuron. Hal ini dapat memberikan informasi bahwa abnormalitas dari reflek akustik 11
melibatkan patologi setinggi batang otak .
11
Gambar 2.6 Lengkung Reflek Akustik 13
Refleks stapedius memiliki fungsi menjaga koklea dari suara keras
2,20
. Dan
ketika refleks dikeluarkan, otot stapedius pada kedua telinga akan berkontraksi, dengan menguatkan osikulasi, dimana jalur ini disusun oleh koklea, saraf cranial VIII, nucleus koklear ventral, kompleks olivari superior, nucleus motorik fasialis dan cabang motorik saraf fasialis. Ketidakhadiran refleks akustikus dapat berarti ketulian pada derajat yang cukup kuat untuk mnghambatnya, mengindikasikan bahwa telinga 2
tengah akan memberikan perubahan atau adanya lesi pada jalur refleks . Ketidakmunculan refleks akustik kemungkinan merupakan hasil dari (a) penurunan input untuk dapat mencetuskan mekanisme reflek yang disebabkan oleh gangguan telinga tengah, (b) penurunan transmisi pada jalur aferen oleh karena sensorineural hearing loss, (c) fungsi yang abnormal bagian eferen pada lengkung
refleks oleh karena gangguan atau lesi pada brainstem atau N.VII, atau (d) adanya gangguan mekanik pada telinga tengah yang dapat menurunkan atau menghilangkan perubahan impedansi sebagai suutu keadaan yang normal dari kontraksi otot. Pada pemeriksaan
evaluasi
gangguan
telinga
tengah,
pengukuran
refleks
akustik
merupakan petunjuk yang tidak langsung dari status telinga tengah dan lebih lanjut
12
dapat dilakukan pemeriksaan menggunakan tympanometry untuk penaksiran 21
langsung . Bagaimanapun dengan adanya pendengaran manusia yang normal, dengan tidak adanya refleks stapedius, telah diobservasi, dimana mungkin disangka akibat absennya
otot
stapedius
atau
bahkan
perubahan
saraf
auditori/pendengaran
(neuropati). Fungsi pendengaran sangat penting dalam kontribusinya dalam system 2
komunikasi kompleks . Perubahan pada persepsi pendengaran mungkin dipicu masalah pada perkembangan bicara, bahasa, membaca, belajar bahkan sosialisasi pada anak, dewasa maupun orang tua. Pengurangan refleks pada respon terhadap rangsang terus menerus disebut kerusakan refleks akustik. Kerusakan refleks akustik ini paling sering diperoleh dari rangsang yang terus menerus dan diukur berdasarkan perubahan pada telinga tengah 14
yang digunakan berlebihan . Tingkatan kerusakan pada refleks akustik ini bergantung pada frekuensi rangsangan, bila suara dengan frekuensi rendah maka berhubungan dengan kemungkinan kecil kerusakan atau tanpa kerusakan, sedangkan frekuensi sekitar 2 kHz atau lebih biasanya berhubungan dengan kerusakan yang 14
besar sekali . 2.3.1 Pemeriksaan Refleks Stapedius Prinsip-prinsip pengukuran dari refleks akustik tidak berubah sejak investigasi METZ pada tahun 1952. Refleks akustik terdeteksi sebagai perubahan dari kepatuhan telinga tengah. Dua rangsangan disampaikan kepada subjek berupa nada frekuensi rendah biasanya 226 Hz digunakan untuk mengukur kepatuhan ( compliance) telinga tengah, dan tingkat nada tinggi tambahan yang terbatas dengan durasi tertentu digunakan untuk memperoleh refleks akustik. Bermacam-macam rangsang dapat dimanfaatkan untuk tujuan ini, seperti (misalnya) broadband atau suara filtered , tekanan nada atau urutan tekanan nada. Jika tingkat suara tambahan cukup tinggi untuk mendapatkan refleks akustik, maka compliance akustik menurun dan tingkat pengukuran nada meningkat. Peningkatan pengukuran tingkat nada dapat dideteksi
13
dengan mikrofon ditempatkan di saluran telinga. Dalam sistem yang tersedia secara besar, tegangan pada output mikrofon dipertahankan pada tingkat yang konstan 16
dengan cara menjembatani impedansi electroacoustic . Pada tahun 1946, Metz mendeskripsikan metode elektromekanikal untuk mendeteksi perubahan relatif pada telinga tengah gangguan akustik. Cara kerjanya berdasarkan beberapa hal sebelumnya yang mempelajari mekanisme telinga tengah dan refleks akustikus dari sisi dasar peneliti. Metz salah satu diantara peneliti yang melihat potensial klinis dari pengukuran gangguan telinga tengah. Pada masanya pertanyaan terbesar adalah diagnosis banding antara tuli konduksi atau tuli persepsi. Tujuan karyanya adalah untuk mengembangkan ukuran yang obyektif dari fungsi telinga tengah dan menggunakannya sebagai alat klinis untuk mendiagnosa gangguan 4
telinga tengah . Pencatatan dan interpretasi dari refleks akustik merupakan teknik diagnostik klinis audiologi yang sebagian besar tercakup dalam standar pengujian.audiometri. Tidak adanya suatu refleks akustik yang berasal dari tuli konduksi atau gangguan pendengaran sensorineural, dari gangguan pada saraf pendengaran (saraf kranial VIII), atau dari gangguan pada motor neuron di saraf wajah (saraf kranial VII). Parameter yang penting pada sebagian besar refleks akustik adalah acoustic reflex threshold (ART). Hal ini adalah stimulus intensitas terendah di mana kontraksi dari
otot stapedius dapat terdeteksi. Banyak peneliti telah mendokumentasikan bahwa ART berkisar antara 80 dB hearing level (HL) dan 100 dB HL untuk-nada stimulasi 16
murni dalam pendengaran normal . Perubahan atau kriteria defleksi 0,03 biasanya diambil sebagai perubahan minimum untuk adanya refleks. Batas normal dari level intensitas atau respon ambang refleks akustik adalah 70-90 dBHL, nilai lebih dari 90 7
atau respon menghilang merupakan nilai patologis . 2.3.2 Pengukuran Refleks Stapedius Pengukuran refleksstapedius melibatkan penyajian rangsangan tonal dan / atau suara keras untuk memperoleh suatu refleks tanggapan dari otot stapedius.
14
Sebagai rangsangan akustik untuk satu telinga, menyebabkan kontraksi refleks di kedua telinga, dan karena itu kita mengukur baik jalur refleks kontralateral maupun ipsilateral. Hal ini dilakukan dengan menggunakan baik penyelidikan immittance (yang sama digunakan untuk timpanometri) dan earphone / telepon masukkan telinga dengan probe immittance di dalamnya disebut probe telinga, sementara telinga menerima rangsangan ini disebut stimulus telinga. Untuk pengujian ipsilateral, telinga probe dan telinga stimulus satu dalam stimulus (sama dan pengukuran terjadi di telinga yang sama). Untuk pengujian kontralateral, telinga probe dan telinga stimulus berbeda (stimulus disajikan kepada satu telinga, sedangkan pengukuran terjadi di telinga yang berlawanan). Jika pengujian ipsilateral digunakan sendiri, gangguan retrocochlear (misalnya, aksialintra lesi batang otak) dapat terlewatkan. Cara yang benar untuk memilih pengukuran didasarkan pada telinga yang dirangsang oleh suara keras. Jika telinga kiri ipsilateral dirangsang dengan suara keras dan pengukuran juga terjadi di telinga ini akan menjadi refleks akustik pengukuran / ambang batas ipsilateral kiri. Jika stimulus disajikan ke telinga kiri, tapi refleks dicatat di sebelah kanan, hal itu akan disebut pengukuran ambang batas refleks kontralateral kiri. Tidak semua orang menganut metode pelaporan dan karena itu harus berhati-hati ketika meninjau klinisi lain hasil.
Jalur Ipsilateral
Jalur ipsilateral terbaik dapat dijelaskan sebagai berikut. Suara keras berjalan melalui telinga bagian luar, tengah dan dalam (koklea), kemudian berjalan sepanjang saraf vestibulocochlear (N.VIII) untuk menuju batang otakdan tiba di inti koklea. Dari sini sinyal disalurkan ke kompleks olivary superior dan inti nervus VII. Sinyal kemudian dikirim melalui N.VII sehingga menyebabkan kontraksi dari otot stapedius.
15
Gambar 2.7 Jalur Ipsilateral Refleks Akustik
Jalur Kontralateral
Dalam jalur refleks kontralateral, suara keras berjalan melalui telinga bagian dalam (koklea), luar, dan tengah, kemudian disalurkan sepanjang CNVIII menuju batang otak dan tiba pada inti koklea. Dari sini sinyal perjalanan ke dilanjutkan ke kompleks olivary superior dan inti N.VII lainnya. Sinyal kemudian dikirim melalui N.VII sehingga menyebabkan kontraksi dari otot stapedius.
16
Gambar 2.8 Jalur kontralateral refleks akustik
2.4 Interpretasi Refleks Stapedius
2.4.1 Gangguan Pendengaran Konduktif Pada tuli konduktif yang berarti akan menyebabkan terjadinya eliminasi respon pada telinga yang berlawanan pada saat telinga yang tuli distimulasi. Hal ini terjadi karena stimulasi yang diberikan tidak cukup keras untuk dapat mencetuskan reflek saat telinga yang tuli distimulasi, dan pada abnormalitas telinga tengah (misal otosclerosis atau efusi telinga tengah) terjadi pencegahan kontraksi otot stapedius saat 13
telinga yang normal distimulasi . Respon untuk refleks akustik tidak akan muncul pada pasien dengan gangguan pendengaran konduktif oleh karena terjadi pembatasan 20
mekanik pada pergerakan osikular .
17
Refleks akustik akan hilang ketika sebuah probe ditempatkan di telinga dengan gangguan telinga tengah. Hal ini disebabkan bahwa gangguan telinga tengah biasanya mencegah probe dari pengukuran perubahan sesuai ketika kontrak otot stapedius. Oleh karena itu refleks akan hilang bahkan dalam kasus gangguan pendengaran konduktif ringan. Pada kehadiran timpanogram Tipe C, tergantung pada tingkat tekanan negatif di telinga tengah, refleks dapat berupa ada atau tidak ada. Jika refleks akustik terdapar di telinga probe, tidak mungkin bahwa gangguan pendengaran konduktif ada, kecuali dalam kasus langka Superior Semicircular Canal Dehiscence (SSCD).
Selain itu, penyakit atau kelainan pada otot stapedius juga akan menyebabkan tidak munculnya reflek akustik. Dengan demikian, reflek akustik pada pasien tuli konduktif unilateral yang akan muncul adalah reflek ipsilateral pada telinga yang normal. Pada tuli konduktif bilateral reflek akustik tidak akan muncul pada keempat 13
situasi pemeriksaan .
Gambar 2.9 Gambaran lengkung refleks akustik pada gangguan telinga tengah 21
18
2.4.2 Gangguan Pendengaran Koklea Dalam telinga dengan gangguan pendengaran koklea, mungkin refleks akustik akan ditimbulkan pada tingkat sensasi (SL) kurang dari 60dB. SL merupakan hal yang berbeda antara ART dan ambang pendengaran. Sebagai contoh, jika ambang pendengaran pada 1kHz adalah 50dBHL dan ART 90dBHL, tingkat sensasi adalah 40dBSL. Ketika SL kurang dari 60dB, maka tes Metz positif diindikasikan. Hal ini menunjukkan koklea sebagai letak lesi (tuli sensorineural) karena fenomena perekrutan kenyaringan. Pasien dengan gangguan kehilangan pendengaran koklear yang ringan sampai sedang mempunyai ambang reflek yang kira – kira sama pada ipsilateral ataupun kontraleteral dibandingkan dengan telinga yang normal. Reflek akustik tidak muncul 13
pada gangguan kehilangan pendengaran yang parah .
Gambar 2.10 Gambaran lengkung refleks akustik pada lesi di koklea 21
19
2.4.3 Gangguan pendengaran Retrocochlear ART pada telinga dengan patologi retrocochlear (N.VII) biasanya tinggi diatas daripada untuk pendengaran normal atau gangguan pendengaran koklea. Seringkali tidak hadir pada tingkat stimulus maksimal. Perlu diingat bahwa hasil ART harus dianalisis dalam kombinasi dengan riwayat kasus pasien, audiogram, bicara dan temuan timpanometri untuk diagnosis banding.
Gambar 2.11 Gambaran lengkung refleks akustik pada lesi retrokoklear
21
20
2.4.4 Lesi pada Nervus Vestibulokoklearis (N. VIII) Lesi pada nervus VIII dapat menghilangkan reflek akustik ipsilateral dan kontralateral apabila telinga yang mengalami gangguan yang distimulasi. Sebaliknya, reflek akustik ipsilateral dan kontralateral akan muncul apabila telinga yang normal distimulasi. Pada keadaan patologis yang mengenai ‘central crossed pathway’, reflek terjadi pada kedua kondisi ipsilateral, tetapi tidak muncul pada kedua kondisi 13
kontralateral . 2.4.5 Keterlibatan Saraf Facial / N.VII Refleks akustik yang tidak ditemukan ketika diukur pada sisi yang terkena dalam kasus gangguan saraf wajah (misalnya, probe diletakkan pada telinga yang terkena). Hal ini karena otot stapedius adalah diinervasi oleh N.VII. Seringkali, gangguan N.VII mudah dikenali (misalnya, kelumpuhan wajah dalam kasus Bell's palsy) dan pengukuran dari refleks akustik digunakan sebagai alat untuk memantau proses pemulihan pada pasien tersebut. Lesi pada nervus VII (misal Bell Palsy) dapat menghilangkan reflek akustik pada pengukuran di sisi yang lumpuh, tampa menghiraukan telinga mana yang distimulasi. Keadaan ini dapat dibedakan dengan pola konduktif karena pada tuli konduksi telinga yang diperiksa menunjukkan hilangnya reflek kontralateral. Pada kelainan N VII, reflek akustik dapat juga digunakan untuk menentukan letak lesi, apakah berada dibagian proksimal atau dibagian distal dari cabang otot stapedius. Apabila lesi berada pada daerah proksimal otot stapedius refleks akustik akan menghilang, sedangkan apabila lesi terletak pada bagian distal dari otot stapedius 13
maka refleks akan tetap terjadi .
21
Gambar 2.1 Gambaran lengkung refleks akustik pada lesi nervus fasialis
21
2.4.6 Lesi batang otak Intra-aksial Sangat jarang ditemukan yaitu sekitar 1 dalam 10 juta. Refleks akustik ipsilateral normal dan hilang pada contralateral. Jalur kiri dan kanan terganggu oleh lesi yang melibatkan serabut pendengaran.
2.4.7 Neuroma dan ALS Kerusakan refleks akustik pada pasien dengan neuroma dapat dibedakan dari system auditori normal. Pasien dengan neuroma akustik sering menunjukkan kerusakan yang besar, bahkan ketika mendapatkan stimulus dengan nada frekuensi
22
14
rendah . Ketika hasil ini merupakan variabel pasien, kerusakan pada respon untuk nada frekuensi rendah dalam hubungannya dengan gejala lainnya sering di- followup dengan MRI untuk menegakkan neuroma. Tes klinis lainnya pada akustik neuroma 14
adalah abnormalitas atau hilangnya respon pendengaran batang otak . Neuropati pada pendengaran terdiri dari saraf pendengaran yang secara umum tidak selaras pada saraf konduksi, mungkin berhubungan dengan perubahan mielinisasi pada serabut saraf. Tempat perubahan yang tepat tidak dijelaskan dan mungkin berbeda pada beberapa kasus, namun kemungkinan pada sel rambut dalam, pada sinaps antara sel rambut dalam dan nervus V.III, pada sepasang nervus V.III itu 2
sendiri atau bahkan pada beberapa struktur . Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) merupakan penyakit neurodegenerative yang meliputi sistem saraf motorik. Pada ALS, keterlibatan saraf motorik wajah menginnervasi otot mimic wajah yang telah dikonfirmasi secara klinikopatologi, namun saraf motorik stapedius berhenti di nervus fasialis dan innervasi otot stapedius tidak terjadi. Pada beberapa studi, untuk menganalisis kesinambungan sistem motorik stapedius, maka refleks stapedial yang secara fisiologi menjaga telinga tengah melawan paparan suara keras dengan mengkontraksikan otot stapedius pada telinga 3
tengah, dimana dapat diperiksa dengan impedance audiometry .
BAB III KESIMPULAN
Refleks akustikus atau stapedial yang merupakan hasil dari kontraksi otot stapedius yang diperoleh dari suara keras, dimana ketika telinga lain diberikan suara keras maka otot stapedius kedua telinga berkontraksi. Kontraksi otot stapedius ini miring ke anterior stapes dari oval window dan penegangan rantai osikulasi. Otot stapedius ini diinervasi oleh nervus cranial VII, oleh karena itu adanya paralisis nervus VII maka otot stapedius dapat juga terkena. Empat neuron lengkung reflek terdiri atas serat aferen N VIII, neuron dari ventral cochlear nucleus, neuron dari medial superior olive, dan facial motorneuron. Hal ini dapat memberikan informasi bahwa abnormalitas dari reflek akustik melibatkan patologi setinggi batang otak.
DAFTAR PUSTAKA
1. Attoni. Tiago M , Quintas. Victor G , and Mota. Helena B. 2010. Auditory processing, acoustic reflex and phonological expression express ion. Braz J
Otorhinolaryngoly.; 76(6) : 753-61 2. Pinotti, Corazza, Alcarás. 2009 . Electrophysiological Evaluation of the Auditory Nerve in Normal Hearing Patients with Absence of Stapedial Reflexes. Approved on November 15 2009
3. Shimizu, Hayashida, Hayashi, Kato, Tanabe. 1996. Stapedial Reflex In Amyotrophic Lateral Sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and
Psychiatry Vol 60 : 544-548 4. Japardi,
Iskandar. 2003. Nervus Vestibulocochlearis. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara 5. Moore, Keith L., dan Agur, Anne M. R. 2007. Essential Clinical Anatomy – Third Edition. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins
6. Rohkam, Reinhard. 2004. Color Atlas of Neurology. Thieme : New York 7. Dhillon, R. S., dan East, C. A. 2000. An Illustrated Colour Text – Ear, Nose and Throat and Head and
Neck Surgery – Second Edition. New York: Churchill
Livingstone.
8. Lumbantobing, S. M. 2008. Neurologi Klinik – Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
9. Drake, Richard L., Vogi, Wayne., dan Mitchell, Adam W. M. Gray’s Anatomy for Students. London: Elsevier Churchill Livingstone
– Review Notes and 10. Irish, J., dan Papsin, B. 2000. Otolaryngology. MCCQE – Lecture Series
11. Snow Jr, James B., dan Ballenger, John Jacob. 2003. Ballenger’s – Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery – Sixteenth Edition. Spain : BC
Decker Inc.
25
12. Standring, Susan. 2005. Gray’s Anatomy – The Anatomical Basis of Clinical Practice – Thirty Ninth Edition.London: Elsevier Churchill Livingstone
13. Lalwani, Anil K. 2008. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery – Second Edition. New York: The McGraw-Hill
Companies 14. Chung, Buss, Hall , and Grose. 2001. The Effect of Temporal Stimulus Characteristics in Maintenance of the Acoustic Reflex. The Department of
Otolaryngology/Head and Neck Surgery, The University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, USA ; Received: 19 December 2001 15. Anonym . 2010. Introduction to Reflexometry. http. www.Interacoustic.au [desember 2010]. 16. Neumann, J., Uppenkamp, S., Kollmeier, B. (1996). Detection of the acoustic reflex below 80 dB HL. Audiology and Neurootology 1, 359-369.
17. Brad A. The Acoustic Reflex in Diagnostic Audiology: From Metz to Present . Stach Vol. 8, No. 4t 18. Mardjono, Mahar., dan Sidharta, Priguna. 2008. Neurologi Klinis Dasar . Jakarta: Dian Rakyat 19. Sidharta, Priguna. 2005. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat. 20. Ropper, Alan H., dan Brown, Robert H. 2005. Adams and Victor’s Principles of Neurology – Eighth Edition. New York: McGraw-Hill.
21. McPherson, David L. 2006. Hearing Test and Measurement . Utah: Brigham Young University
