CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST (CVLT) DESCRIPCIÓN Consta de 2 listas diferentes de 16 palabras cada una, agrupadas en 4 categorías semánticas y una lista de reconocimiento con 44 palabras (28 distractores) que se utilizan, según lo señala el procedimiento, para analizar estrategias y procesos involucrados en el aprendizaje y recuerdo de material verbal. UTILIDAD Prueba que permite diagnosticar déficits de memoria secundarios a desordenes neurológicos, psiquiátricos y problemas de aprendizaje. apr endizaje. Se administra a adolescentes adolescente s o adultos de cualquier c ualquier edad. Partiendo del hecho de que un paciente con trastornos de memoria se comporta diferencialmente en relación con cada uno de los factores que analiza esta prueba, el CVLT proporciona diferentes puntajes de acuerdo a las estrategias utilizadas por el sujeto en el aprendizaje y el recuerdo. Mide múltiples aspectos de cómo ocurre el proceso de aprendizaje verbal, además de la cantidad del material aprendido. Específicamente analiza factores como: 1. Niveles totales totale s de recuerdo y reconocimiento en todos t odos los ensayos 2. Estrategias semánticas y seriales de aprendizaje 3. Efectos de posición serial 4. Volumen de aprendizaje a través de ensayos 5. Consistencia del recuerdo de itemes a través de los ensayos 6. Grado de vulnerabilidad a la interferencia 7. Retención de la información a corto y largo plazo 8. Mejora en recuerdo cuando se evoca por categorías o por reconocimiento 9. Índices de reconocimiento 10. Perseveraciones e intrusiones en el recuerdo 11. Falsos positivos en reconocimiento APLICACIÓN 1. evocación inmediata Lista A (Lista del lunes). a. Ensayo 1 Instrucción “Vamos a suponer que ud. Va a ir de compras el lunes. Yo le voy a leer una lista de cosas que usted va a comprar. Escuche atentamente y cuando yo haya terminado quiero que repita la mayor cantidad de cosas que pueda sin importar el orden en que las la s diga” Lea un artículo por segundo. Cuando haya terminado diga “ahora diga todas las cosas que recuerde”. Anote textualmente las respuestas en orden bajo la columna correspondiente (Respuestas – Ensayo 1). Cuando el paciente repita una palabra, pregunte si cree que ya la ha dicho antes. Si responde “si/ yo creo”, no anote la palabra; si la respuesta es “no/ yo no se“ márquela como perseveración. Cuando el examinado pregunte si ya había dicho una palabra se contesta “no le puedo decir”, se anota y se puntúa según el caso (C, I, P). Si el examinado pregunta por su ejecución se le dice que solo se discutirá cuando haya terminado la evaluación. 10 a 20 segundos después de que el examinado haya dicho la ultima palabra se le debe decir que piense si puede decir más y anotar una “Q” a la izquierda de la siguiente línea blanca bajo la columna de respuestas, para indicar que se dio ayuda, 20” después de que no diga más palabras se pasa al siguiente ensayo. (Ensayo 2). b. ensayo 2 – 5 Instrucción “voy a repetir la lista de compras del lunes. Nuevamente deseo que ud. Me diga todas las cosas que recuerde de ella en cualquier orden. Recuerde incluir las cosas que me dijo la primera vez (y en los otros ensayos)” Se siguen las indicaciones para el ensayo 1. 2. Evocación inmediata Lista B (Lista del martes) Instrucción: “Ahora suponga que Ud. planeo ir de compras también el martes. Le voy a leer la lista de cosas de Ud. va a comprar y cuando termine quiero que me las repita en cualquier orden”. Se siguen las indicaciones para el ensayo 1.
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3. Recuerdo libre a corto plazo Lista A Instrucción “quiero que me diga todas las cosas de la Lista del Lunes que pueda” Se siguen las indicaciones para el ensayo 1. 4. Recuerdo con clave a corto plazo Lista A Instrucción: “dígame todas las cosas de la lista del lunes que son: 1. Aliños y Condimentos 2. Herramientas 3. Frutas y 4. Prendas de vestir” Si el paciente no recuerda las 4 cosas de cada categoría se le debe animar para que las recuerde. Si el paciente pregunta el significado del nombre de una categoría se le debe enunciar una definición general. Si pregunta si determinado objeto pertenece a la categoría X se le dice que no se le puede responder. Anote las respuestas dadas por el sujeto. 5. Periodo de interferencia Veinte minutos (20) para realizar pruebas no verbales. 6. Evocación libre a largo plazo Lista A Instrucción: “Hace un rato le leí una serie de cosas para comprar. Deseo que Ud. recuerde todas las cosas que pueda de la lista del lunes, que fue la primera lista que yo le leí varias veces”. 7. Evocación con clave a largo plazo Lista A Instrucción: Dígame todas las cosas de la lista del lunes que son: 1. Prendas de vestir 2. Frutas 3. Herramientas y 4. Aliños y Condimentos” 8. Reconocimiento a largo plazo Lista A Instrucción: “le voy a leer una lista de compras. Luego de que yo la lea cada una de las cosas, quiero que me diga “si” si estaba en la lista del lunes y “no” si no estaba en esa lista” Si responde “si” marque en el espacio en blanco. Si responde “no” dejar en blanco, si dice “no se” o no responde se le dice “dígame lo que Ud. cree”, si vuelve a decir que no sabe o se queda callado se deja el espacio en blanco y se continua. CALIFICACION 1. Clasifique cada una de las respuestas para cada ensayo de recuerdo libre y con clave escribiendo la letra código apropiada en la primera columna a la derecha de cada respuesta así: C= Respuesta Correcta (primer recuerdo de una palabra de la lista en cada ensayo). I= Intrusión (Respuesta que no pertenece a la lista. Cualquier sinónimo se califica como tal. En los ensayos de recuerdo con clave o cuando se da una respuesta de la Lista A, pero que no pertenece a la categoría interrogada se califica también como intrusión y se tiene en cuenta para calificar el proceso semántico y las fallas de inhibición) P= Perseveración (repetición de cualquier respuesta en el mismo ensayo. Las repeticiones que el examinado hace para sí con la intención de recordar las respuestas dadas no son perseveraciones.) (Ver numeral 1ª. De la sección de aplicación para determinar otro tipo de perseveraciones). 2. Establezca el número de C, I y P para cada ensayo de recuerdo y con clave y tabúlelos en la tabla resumen del protocolo de respuestas. 3. La segunda columna de la derecha de las respuestas de recuerdo libre es para puntuar las agrupaciones semánticas. Se determinan comprobando cada C con la siguiente para establecer si pertenecen a la misma categoría caso en el cual se anota 1 por cada agrupación. El máximo puntaje de agrupaciones semánticas para cada ensayo es de 12 (1 a 3 por cada categoría). El número de agrupaciones por cada uno de los ensayos se tabula en la Tabla Resumen.
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4. Anote en la Tabla de recuerdo Inmediato el orden en el que el examinado evocó las palabras en cada uno de los ensayos de la Lista A (intrusiones y perseveraciones se tienen en cuenta para el ordenamiento pero no se anotan en la tabla). Contabilice el número de agrupaciones seriales para cada ensayo. De un punto cada vez que se encuentren palabras seguidas en el orden de la lista original.
Ejemplo: LISTA A Lija Peras Chal Perejil Uvas Pimienta Saco Llave Ajos Mandarina Cincel Chaqueta Tomillo Ciruelas Soplete Medias Agrupación serial
ENS. 1 1
ENS. 2 3 2
ENS. 3
ENS. 4
ENS. 5
6 7 6 7 5 8 9 5 4
10 1
9 2 3
11 12
2
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5. para los ensayos 1 – 5 de la Lista A se calcula el porcentaje de respuesta para cada una de las regiones de la lista así: Primacía: entre lija y perejil Media: entre uvas y chaqueta Recencia: entre tomillo y medias (a partir de la Tabla de Recuerdo Inmediato). Se cuenta el número de cuadritos de cada región que tengan un número escrito y se transfiere a la tabla de posición serial. Los porcentajes se obtienen según las siguientes formulas: % Primacía = No. de palabras recordadas en región de primacía X 100 Total de palabras correctas en los 5 ensayos Lista A % Media =
No. palabras recordadas en región de Media Total de palabras correctas en los 5 ensayos Lista A
X 100
% Recencia = No. de palabras recordadas en región de Recencia X 100 Total de palabras correctas en los 5 ensayos Lista A 6. Transfiera los puntajes obtenidos en los 5 ensayos de la Lista A al plano de la Curva de memoria teniendo en cuenta el ensayo y el número de elementos recordados correctamente. Una los puntos y grafique la curva de memorización. 7. en la parte de Reconocimiento a Largo Plazo contabilice el número de respuestas afirmativas y de falsos positivos teniendo en cuenta que: (A)= Reconocimientos correctos palabras de la Lista A (BC)= Lista B compartido (palabras de la lista B de categorías compartidas a las de la Lista A) (BN)= Lista B no compartido (palabras de la lista B de categorías diferentes a las de la Lista A).
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(NP)= Ninguna lista prototipo (palabras que no se encuentran en ninguna lista pero pertenecen a categorías de la Lista A. (FS)= Ninguna lista fonémica (palabras que no se encuentran en ninguna lista pero que son fonéticamente similares a las palabras de la Lista A). (NS)= Ninguna lista sin relación (palabras que no comparten rasgos semánticos ni fonéticos con las palabras de la Lista A y que no pertenecen a ninguna lista). 8. Halle el puntaje de discriminabilidad según la formula: Discriminabilidad= 1 - Falsos Positivos + Omisiones 44
X 100
9. Halle el puntaje de respuestas sesgadas según la formula: R. Sesgadas= Falsos Positivos - Omisiones Falsos Positivos - Omisiones Si los Falsos Positivos o las omisiones son igual a 0, sustituya con el valor de 1.
INTERPRETACIÓN La habilidad para aprender y retener información verbal se ve afectada en un alto número de desordenes psiquiátricos y neurológicos. Deficits mnésicos se presentan casi siempre después de TCE, disturbios metabólicos asociados con diabetes y alcoholismo, anoxia, ECV, tumores y todos los tipos de demencia (p ej. Deficits selectivos de memoria son siempre los primeros hallazgos neuropsicológicos que pueden contribuir a un diagnóstico temprano de desordenes progresivos como la demencia Tipo Alzheimer). Así mismo adolescentes y adultos con historia de trastornos de aprendizaje continúan mostrando deficits en aprendizaje y memoria durante toda su vida. Para el análisis de los resultados es importante tener en cuenta:
1. Evocación Inmediata Lista A ensayo 1: da índices sobre el volumen de memoria verbal a nivel inmediato ante una sola presentación del material. Se espera que se evoquen 7 + 2 elementos. 2. Recuerdo Inmediato Lista A ensayos 1 - 5: medida global de aprendizaje. Da información sobre el nivel de aprendizaje realizado por el sujeto. Se espera que una persona normal logre en el ensayo 5 evocar de 14 a 16 palabras correctamente y presente una curva de memoria ascendente con evidencia de aprendizaje a través de los ensayos. 3. Recuerdo Inmediato Lista B: da índices sobre el efecto que tiene el material previamente aprendido sobre el aprendizaje de uno nuevo, es decir el efecto de la interferencia proactiva, que puede también definirse, como el efecto decremental de un aprendizaje previo sobre la retención en un material subsecuente. Una baja ejecución en este ensayo con respecto a la ejecución en el ensayo 1 de la Lista A se relaciona con un inusual alto grado de interferencia proactiva. La interferencia proactiva se manifiesta de dos formas: a. Menor recuerdo de palabras de la Lista B que en el primer ensayo de la Lista A por la interferencia de los 4 ensayos siguientes. b. El recuerdo de palabras de categorías compartidas de la Lista B puede ser menor que el de las no compartidas debido a la similaridad semántica con las palabras de la Lista A.
4. Recuerdo Libre a Corto Plazo: da índices sobre la memoria a corto plazo y el recuerdo de la información aprendida después de un tiempo de demora que además ha sido utilizado para el aprendizaje de una nueva lista. Es de esperar un decremento en este ensayo en comparación con el nivel de evocación en el ultimo ensayo de la Lista A, decremento que puede ser atribuido a la combinación entre el tiempo corto de demora y la interferencia por haber intentado aprender la Lista B. este último aspecto se conoce como interferencia retroactiva y se refiere al efecto decremental que un aprendizaje posterior causa sobre un material previamente aprendido. Una
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puntuación muy baja con respecto al ensayo 5 de la Lista A se relaciona con un inusual alto grado de olvido durante el intervalo de demora y de interferencia retroactiva.
5. Recuerdo a Corto Plazo con clave: proporciona índices sobre el nivel de evocación de la información cuando se dan ayudas semánticas. Una pobre ejecución en el recuerdo libre con una mejoría en el recuerdo con clave puede indicar que los problemas de memoria se deben de algún modo a problemas en el recobro y evocación de la información que al parecer se encuentra mejor almacenada y codificada. Por el otro lado, déficits simultáneos en el recuerdo libre y con clave indican que la disfunción mnésica puede asociarse a fallas a nivel de la codificación de la información. Un aumento en el número de intrusiones semánticas durante este ensayo indican que se está dando algún tipo de procesamiento semántico de la información, pero que existe una inhabilidad para discriminar itemes previamente estudiados e indican que la influencia del examinador está afectando las dificultades de discriminación del paciente.
6. Recuerdo Libre a Largo Plazo: nivel de retención de información después de un intervalo de demora (20) con interferencia heterogénea. Se compara con la ejecución en el recuerdo libre a corto plazo. Una diferencia grande a favor de la evocación a corto plazo indica dificultades de retención después de un periodo de 20. Si ocurre lo contrario, se pude asociar con fallas atencionales. 7. Recuerdo a Largo Plazo con Clave: Ver numeral 5 de esta sección. 8. Reconocimiento: permite establecer aciertos (SI a ítemes de la Lista A), olvidos (NO a itemes de la Lista A), falsos reconocimientos (SI a un ítem no perteneciente a la Lista A) y descartes correctos (NO a un ítem no perteneciente a la Lista A). Indican el nivel de codificación y almacenamiento de la información. Una gran diferencia entre el número de aciertos y la evocación a corto y largo plazo pueden indicar que la ejecución en reconocimiento es mejor que en el recuerdo libre y que por lo tanto problemas en el recobro más que en codificación conllevan a una baja ejecución en estos ensayos. Un puntaje alto de aciertos no necesariamente indica una ejecución correcta por la probabilidad de presentación de muchos falsos positivos. Este patrón de ejecución se puede asociar con problemas de discriminación (inhabilidad para distinguir itemes de la Lista A entre itemes distractores) o de respuestas sesgadas (tendencia a decir SI (o NO) sin tener en cuenta el estímulo presentado). Una buena ejecución en reconocimiento indica que los estímulos fueron codificados aunque no hayan sido evocados durante la prueba. Un gran número de falsos positivos puede indicar uno o ambos de los siguientes aspectos: a. Deficits en discriminar itemes correctamente de itemes distractores. b. Respuestas sesgadas. Según el tipo de falsos positivos presentados se reflejan diferentes tipos de alteración en el almacenamiento. Un alto número de falsos positivos del tipo NP representa la ejecución más deficiente pues estos itemes nunca han sido presentados y no comparten características semánticas y/o fonológicas. Un alto número de falsos positivos BC representan un deterioro menos significativo, pues estas palabras tienen el potencial más alto de ser confundidas pues, además de que fueron presentadas, comparten propiedades semánticas. Sin embargo indican un alto grado de interferencia proactica y retroactiva y contaminación de las huellas de memoria. Un alto número de falsos positivos FS reflejan una estrategia de procesamiento superficial (más fonológica que semántica) o un problema de agudeza auditiva. OTRAS MEDIDAS IMPORTANTES 9. Agrupación Semántica: se refiere a la agrupación de los itemes en categorías, tomando como base las propiedades a nivel semántico. Indica una estrategia de memoria basada en la organización de la información que generalmente se asocia con la forma más efectiva de realizar el aprendizaje y lograr una codificación a largo plazo del material. Teniendo en cuenta que a partir del recuerdo con claves se proporciona indirectamente la estrategia de agrupación semántica, es importante por lo tanto, determinar en que medida esta guía ayuda a la adopción de la estrategia en el recuerdo libre a largo plazo (se comparan los puntajes de agrupación semántica en recuerdo libre a corto plazo y de recuerdo libre a largo plazo), en la medida en que puede ayudar para dirigir el proceso de rehabilitación.
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10. Agrupación Serial: implica la evocación de los itemes en el mismo orden en el que fueron presentados. En general se considera como una estrategia menos efectiva y correlaciona con una baja ejecución en el CVLT. 11. Posición Serial del Recuerdo: análisis del recuerdo de las palabras de acuerdo a la posición en la lista original (primacía media y recencia); por lo general se recuerdan más las palabras de las posiciones extremas. Si el puntaje de la región media es menor que el de la suma de las regiones de primacía y recencia entonces, se puede hablar del efecto de Primacía-Recencia esperado en normales. Este efecto indica que parte de la información es codificada en almacenamiento a largo plazo (región de primacía) y parte a corto plazo (región de recencia), cuando en el paciente se halla alterada la codificación a largo plazo, es de esperarse que recuerde más y primero las palabras de la región de recencia, lo cual sugiere que está utilizando una estrategia pasiva de recuerdo o que simplemente está repitiendo las ultimas palabras presentadas. Se discute que el efecto Primacía-Recencia en sujetos normales solo se da en el primer ensayo, pues es difícil establecer a través de los otros ensayos que palabras vienen del almacenamiento a corto o largo plazo. 12. Aprendizaje a través de los Ensayos: Se espera que se presente una curva ascendente con evidencia de aprendizaje a través de los ensayos. Una variación en la ejecución puede estar asociada a fallas atencionales, ansiedad o dificultad para realizar nuevos aprendizajes. 13. Consistencia en el Recuerdo a través de los Ensayos: Variaciones en los itemes recordados a través de los ensayos indican cambios sucesivos de estrategias de aprendizaje o que cada vez se responde como si se tratara de una nueva lista. Indican tipos de aprendizajes azarosos y desordenados y dificultad para formular y mantener un plan de memorización (pacientes amnésicos, patología frontal). 14. Perseveraciones a. P. proximal: repetición de una palabra poco después de que fue dicha en el mismo ensayo. Se relaciona con problemas de inhibición asociados a lesiones frontales. b. P. distal: repetición de una palabra luego de que ha pasado un tiempo considerable desde que se evocó en el mismo ensayo. Se relaciona con deficits atencionales o desordenes mnésicos, pues olvidan que ya las habían mencionado. 1. La determinación de estos tipos de perseveración debe basarse en factores de la ejecución de cada sujeto como el span de memoria inmediata y la latencia de respuesta. 15. Intrusiones: un alto número de intrusiones puede reflejar problemas en la discriminación de respuestas relevantes e irrelevantes. Una tendencia a reportar intrusiones de la misma categoría de la(s) palabra(s) precedentes(s) pueden indicar que algún proceso semántico se está dando pero que existe una inhabilidad para discriminar itemes previamente presentados. Si las intrusiones aparecen principalmente en el recuerdo con clave, influencias de examinador pueden estar afectando las dificultades de discriminación del paciente. Si las intrusiones son principalmente de la otra lista o si pertenecen a categorías compartidas por A y B, se puede establecer que las dificultades de discriminación se relacionan con un alto grado de interferencia proactiva y/o retroactiva y a contaminación de las huellas de memoria. 16. Discriminabilidad: este índice provee la mejor medida de la ejecución global de reconocimiento. Un puntaje bajo (< 80%) pueden identificar dificultades en la diferenciación entre los itemes correctos y distractores y sugieren que problemas de codificación conllevan a los déficits de memoria. 17. Respuestas Sesgadas: indican fallas en la inhibición de las respuestas. Puntajes acercándose a =1 o -1 reflejan sesgo en las respuestas SI y NO respectivamente. Patrones de puntuación en algunos grupos neurológicos A continuación se describen para 5 grupos clínicos, los diferentes patrones y niveles de puntuación en el CVLT. Sin embargo, debido a que en algunos casos la muestra fue reducida y a la variabilidad en el grado de severidad de los pacientes, los datos estadísticos derivados deben ser tomados con cuidado.
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1. Alcoholismo Crónico a. Leve dificultad en recuerdo inmediato en el Ensayo 1 Lista A, haciéndose más crítico en el 5. b. Consistencia en el recuerdo a través de los 5 ensayos. c. Efecto Primacía-Recencia normal. d. El número de intrusiones y perseveraciones en los ensayos de evocación fue normal, pero en el reconocimiento presentaron un alto número de falsos positivos. El número de aciertos se encontró por debajo del promedio. 2. Enfermedad de Parkinson a. Ejecución muy por debajo de lo normal en evocación inmediata y a largo plazo. b. Un alto número de itemes evocados en los ensayos 1 – 5 pertenecían a la región de recencia, lo cual sugiere un estilo de aprendizaje pasivo. c. Poca utilización de agrupación semántica. d. Inconsistencia en el recuerdo de itemes a través de los ensayos 1 – 5. e. Aunque su evocación en la Lista B estuvo bajo el promedio, el efecto de interferencia proactiva no fue alto. f. Decremento normal de evocación después de los intervalos a corto y largo plazo. g. En comparación con sujetos normales, presentaron más intrusiones pero menos perseveraciones. h. Aunque presentaron un número normal de aciertos al reconocimiento, presentaron un alto número de falsos positivos. i. Aunque hubo tendencia a responder “SI” en el reconocimiento, su ejecución global en cuanto al índice de discriminabilidad fue bajo. j. Teniendo en cuenta el grupo completo, la discriminabilidad estuvo por debajo de la ejecución en Evocación Libre a Largo Plazo. k. El grado de dificultad se correlaciona directamente con el nivel de disfunción motora. 3. Esclerosis Múltiple a. Leve dificultad para evocación inmediata para el Ensayo 1 Lista A, haciéndose más pronunciada en el Ensayo 5. b. Evocación pobre en Lista B pero sin interferencia proactiva alta. c. Decremento normal de evocación luego de los intervalos a corto y largo plazo. d. Número de perseveraciones e intrusiones por encima del promedio. e. Ejecución en reconocimiento a través del índice de discriminabilidad, mejor que la evocación libre a largo plazo, lo cual sugiere problema de evocación más que de codificación. f. El grado de dificultad se correlaciona directamente con el nivel de disfunción motora. 4. Enfermedad de Huntington a. Evocación libre por debajo del promedio desde el primer ensayo de la Lista A, siendo más prominente hacia el quinto. b. Consistencia en el recuerdo a través de los ensayos a largo plazo. c. Estilo de aprendizaje pasivo, aunque sin efecto de primacía-recencia sesgado. d. Poca utilización de agrupación semántica. e. Alto número de perseveraciones, bajo de intrusiones. f. Mejor reconocimiento que evocación libre, aunque por debajo del promedio. 5. Enfermedad de alzheimer a. Compromiso de evocación desde el primer ensayo que se incrementa hacia el quinto. b. Utilización de agrupación semántica azarosa y de poca presentación. c. Estilo de aprendizaje pasivo. d. Ejecución pobre en ensayos a largo plazo. e. Alto número de intrusiones. f. Gran tendencia a responder “SI”. g. Alto número de falsos positivos. h. Reconocimiento peor que la evocación libre a largo plazo.
