Test Barcelona Protocolo

PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACION NEUROPSICOLOGICA – TEST BARCELONA® HISTORIA CLINICA No………………………………………….. NEUROPSICOLOGIA No………………………… NUMERO DE EXPLORACION…………………………………. FECHA (día, mes, año)…………………………. DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 1……………………………………………………. COD…………………. DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO 2………………………………………………….… COD…………………. APELLIDO 1………………………………………………… APELLIDO 2………………………………………………….. NOMBRE……………………………………………………. E. CIV. (1 solt., 2 cas., 3 div., 4 viud.)……………………. DOMICILIO………………………………………………………………………………………………………………………… POBLACION………………………………………………… CP……………… TELEF……………………………………… LUGAR DE NACIMIENTO……………………………………………………………………………………………………. PROCEDENCIA……………………………………………. EXAMINADOR……………………………………………… MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………………………………………….. EDAD (años y meses)……………………… SEXO (1 hombre, 2 mujer)……………. NIVEL ESCOLAR…………….. Clave del nivel escolar:

1. Analfabeta 4.Bachill. elemen.

2. Sabe leer y escribir 5. Nivel medio

3. Primaria completa 6. Est. Superiores

AÑOS DE ESCOLARIDAD...........................................PROFESION…………………………………………. Claves de profesión: 1. Ama de casa 4. Comerciante

2. Obrero 5. Profesional

3. Empleado 6.Otros

LENGA MATERNA (L1)……………SEGUNDA LENGUA (L2)……………….OTRAS LENGUAS……………. Clave de lenguas: 1. Español 4. Lengua autóctona

2. Ingles 5. Otras (especificar)

3. Francés

DOMINANCIA MANUAL (Inventario de Edinburgh) (suma de los 10 items)…………………………………………… Puntuación:

1. Derecha muy preferentemente 2. Derecha preferentemente 3. Mano indiferente. 4. Izquierda preferentemente 5. Izquierda muy preferentemente

1. Escribir 12345 2. Dibujar 12345 3. Lanzar un objeto 12345 4. Cepillarse los dientes 1 2 3 4 5 5. Cuchillo (sin tenedor)1 2 3 4 5

6. Tijeras 7.Cuchara 8.Escoba (mano más alta) 9. Encender un serillo 10. Abrir una caja

12345 12345 12345 12345 12345

ANTECED. PERSONALES DE ZURDERA (0. No, 1. Patológica, 2. Contrariada, 9. No consta)……………………..

_______________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL FECHA DE INICIO (DIA/MES/AÑO)………………………..EVOLUACION EN MESES……………………………….. DIAGNOSTICO MEDICO Y NEUROLOGICO………………………………………………………… COD………….

TAC –RNM. (Fecha………………………………………) TOPOGRAFÍA. COD……………………………… SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 0= ausente 1= recuperado 2= leve 3= moderado 4= grave 9= no consta Defectos motores derechos Defectos sensitivos derechos Defectos campimétricos derechos Defectos motores izquierdos Defectos sensitivos izquierdos Defectos campimétricos izquierdos

4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0

9 9 9 9 9 9

ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES PATOLOGICOS HISTORIA CLINICA

CONDICIONES DE EXPLORACIÓN (Claves 1: Normales, 2: Otras). Especificar……………………….