UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO Previa a la obtención del título de
Doctor en Medicina y Cirugía TEMA:
pacientes del área de cirugía pediátrica del
de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011. AUTOR:
QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE
DIRECTOR
DR. JHONNY ORTÌZ
Manta Manabí Manabí Ecuador Ecuador 2011 1
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: Frecuencia y manejo de Hipospadia en
pacientes del área de cirugía pediátrica del
de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
AUTOR:
QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE
DIRECTOR
DR. JHONNY ORTÌZ
Manta Manabí Manabí Ecuador Ecuador 2011 2
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: Frecuencia y manejo de Hipospadia en
pacientes del área de cirugía pediátrica del
de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
AUTOR:
QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE
DIRECTOR
DR. JHONNY ORTÌZ
Manta Manabí Manabí Ecuador Ecuador 2011 2
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4
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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
TESIS DE GRADO Sometida a consideración del tribunal de Revisión y Sustentación y Legislada por el Honorable Consejo Directivo como requisito previo a la obtención del título de DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÌA
Dr. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE TESIS
MIEMBRO DE TRIBUNAL DE TESIS
Dr. Jhonny Ortìz DIRECTOR DE TESIS
6
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA DECLARACIÓN DE AUTORÍA
La Tesis Titulada il del 2009 a Marzo del 2011 fue
guiada y orientada con los conocimientos técnicos y científicos de parte de mi Director de Tesis y Miembros del Tribunal de Revisión y Evaluación. Además afirmo y aseguro que las doctrinas, ideas, conclusiones y recomendaciones plasmadas en esta tesis son de única, total y exclusiva responsabilidad del autor.
_______________________________________ Sr. QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE EGRESADO
7
DEDICATORIA A Dios, nuestro creador, impulsador de todos nuestros grandes y buenos momentos que permitieron conservar siempre la esperanza de realizar un buen trabajo plasmado en esta tesis. A mis Padres: Flavio y Guillermina, quienes me inspiraron a la lucha diaria de la vida y quienes me hicieron ver las oportunidades que ésta me ofrecía; y, en momentos débiles fueron ese brazo fuerte del cual me sujeté para atravesar los obstáculos que día a día tuve que enfrentar. Por Uds. hoy se conforma otra página de mi vida de las cuales son parte fundamental. A mis Hermanas: Johanna, Jennifer, y Julay, quienes fueron mis confidentes desde niños y conocieron mis metas, por eso no pude retroceder hasta hacerlas realidad. A mis Hijos: George y Matías, que desde el momento que llegaron a mi vida fueron esa luz de inspiración y esa fuerza que necesité para culminar mi carrera, les pido perdón por faltarles horas y días del pasado, para devolvérselos en el futuro. A toda mi Familia, en especial a mis Sobrinos: Jael, Mikey y Braynner, y a mi Tía Marinès Quiroz, quienes de una u otra manera lograron hacer más llevadero el camino de mi carrera.
George
8
AGRADECIMIENTO Deseo expresar mis más sinceras muestras de agradecimiento: Al Señor Jesucristo, mi Señor y Dios, por enseñarme el camino correcto de la vida, guiándome y fortaleciéndome cada día con su Santo Espíritu. A mis Padres y Hermanas por creer y confiar siempre en mí, apoyándome en todas las decisiones que he tomado en la vida. A la ULEAM , especialmente a los docentes de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, por abrirme sus puertas y poder adquirir conocimientos para aplicarlos en mi vida profesional. A mi tutor, en especial al Dr. Jhonny Ortìz , por sus consejos y por compartir desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencia. A mis compañeros y compañeras de clases, por el apoyo y motivación que de ellos he recibido.
EL AUTOR
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INDICE PAG. CERTIFICACIÓN DE REVISIÓN
3
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
5
CERTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL
6
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
7
DEDICATORIA
8
AGRADECIMIENTO
9
INDICE
10
1.
INTRODUCCION
13
2.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÒN
14
3.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
16
4.
PROPÒSITO Y OBJETIVOS
17
5.
OBJETIVOS
18
ESPECÍFICOS 6.
MARCO TEORICO
19
HIPOSPADIA
19
ANATOMÍA NORMAL Y PATOLÓGICA DEL PENE
20
HIPOSPADICO ETIOLOGÍA
21
INCIDENCIA
22
Anamnesis y examen físico
22
Criterios de internación. Edad de la reparación
22
Exámenes pre quirúrgicos 23 Tratamiento durante la internación
23
Tratamiento al alta
23
Interconsultas
24
Tiempo de hospitalización
24
DIAGNOSTICO
24
QUE ESTUDIOS DE IMAGEN O LABORATORIO DEBEMOS
25
PEDIR?................................................................
10
Clasificación de Hipospadías
25
Según su localización tenemos
26
QUE DEBEMOS Y QUE NO DEBEMOS HACER EN EL
29
NEONATO CON HIPOSPADIAS ¿QUE ANOMALÍAS CONGENITAS ASOCIADAS DEBEMOS
29
BUSCAR?................................................................................ TRATAMIENTO
29
Consideraciones previas
29
¿Cuál es la edad más propicia para intervenir?.....................
30
Test de erección artificial y corrección de la curvatura de la
31
chorda Diferentes tejidos utilizados para la corrección del
32
hipospadias Elección de la técnica quirúrgica
33
LA TÉCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V
34
COLGAJO LATERAL
37
Pasos quirúrgicos
37
URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIÓN E INCISIÓN DE LA PLACA (TIP)
39
Pasos quirúrgicos
39
COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA
40
Pasos quirúrgicos
40
MAGPI (Avance Meatal y Glandulo Plastia Incorporada)
41
COLGAJO EN ISLA ONLAY
42
Pasos quirúrgicos
43
CORRECCION EN DOS TIEMPOS
44
TECNICA DE BELT-FUQUA ANDERSON (Corrección en 2 tiempos)
45
Uso de la capa protectora intermedia
48
POSTOPERATORIO
50
COMPLICACIONES
51
Complicaciones tempranas
51
Complicaciones tardías
52
11
7.
MATERIAL Y METODO
54
7.1.
MÈTODO CIENTÌFICO
55
7.2
TIEMPO DE EJECUCIÒN
55
7.3.
RECURSOS
55
7.3.1.
MATERIALES
55
7.3.2.
BIBLIOGRÀFICOS
55
7.3.3.
HUMANOS
55
8.
HIPÒTESIS
56
9.
VARIABLES 56
9.1
OPERACIONALIZACI N 56
10.
RESULTADOS
57
11.
CONCLUSIONES
64
12.
RECOMENDACIONES
66
13.
BIBLIOGRAFÌA
67
ANEXOS 69
INDICE DE CUADROS Y GRÀFICOS CUADRO No. 1 40 PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIÒN EN CIRUGÌA PEDIÀTRICA 57 CUADRO No. 2 FRECUENCIA DE ATENCIÒN MÈDICA POR EDAD
59
CUADRO No. 3 PROCEDENCIA
60
CUADRO No. 4 TIPOS DE HIPOSPADIA 61 CUADRO No. 5 TÈCNICAS QUIRÙRGICAS UTILIZADAS 62 CUADRO No. 6 TIPO DE COMPLICACIONES 63
12
1. INTRODUCCION El hipospadias es una alteración en la formación de la uretra en la que el meato urinario queda en una posición anormal en la parte ventral del pene. Se presenta en uno de cada 300 nacidos vivos, la localización distal es la más frecuente (70%). Para su corrección quirúrgica existen diversas técnicas basadas en la utilización de colgajos. Es un defecto congénito leve del pene de los niños. La uretra (el orificio por el cual sale la orina del cuerpo) esta´ ubicada en otro sitio distinto de la punta del pene. Comúnmente se encuentra en la parte inferior del glande, un poco alejada de la punta. En general, el hipospadias puede corregirse por medio de una operación muy simple. Para el presente estudio se incluyeron los casos de hipospadias, existentes en
Portoviejo, mediante la técnica de recolección de información de los datos registrados en las historias clínicas, considerando como variables el tipo de hipospadias, su incidencia y tratamiento quirúrgico.
13
2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÒN En la década de los ochenta con la finalidad de unificar los criterios, la Organización Panamericana de la Salud, propone definir defecto congénito como aquel que incluye las anomalías funcionales y/o estructurales del feto debidas a factores presentes antes del nacimiento, incluyendo defectos genéticos, ambientales o desconocidos aunque tal defecto no sea aparente en el recién nacido y solamente se manifieste más tardíamente. La frecuencia de malformaciones clínicamente importantes en los recién nacidos está aproximado al 3%. Sin embargo los defectos congénitos en general son más frecuentes, afectan entre el 5% y el 10% del total de los nacimientos. Aún hoy en más del 50% de los casos, la causa de los defectos congénitos permanece aún desconocida. De las que se conocen, la combinación de factores
ambientales
y
genéticos
(herencia
multifactorial),
explica
aproximadamente el 20% de los defectos morfológicos. Otras causas incluyen: enfermedad materna (2,5%) y medicación materna (2%)1. El hipospadias es una malformación congénita que afecta entre 2 y 8 varones de cada mil recién nacidos. Aproximadamente el 20% de los niños con hipospadias presentan otras anomalías asociadas de diversa localización. Dentro de estas, las más frecuentes se sitúan en el aparato urológico, pero pueden ser de cualquier otro aparato o sistema: cardiacas, orofaciales, óseas, digestivas, etc... Uno de cada 125 a 300 niños presenta hipospadias. En los Estados Unidos un estudio demostró que el hipospadias era la malformación más común entre blancos. La incidencia aumentó durante los años 70 y 80.
1
OPS. (2009). Boletin Correo Poblacional, Salud Reproductiva y Gerencia en Salud. Junio 2009 14
El Journal of Urology (Periódico de Urología) de marzo de 2001 da a conocer un estudio en el que las mujeres de más edad parecen tener riesgo más alto de dar a luz a niños con hipospadias severa. Los riesgos todavía son muy pequeños, claro, pero los resultados mostraron que las mujeres de 35 años de edad y mayores tenían un 20% de riesgo más alto en conjunto de tener un bebé con hipospadias severa. Los investigadores analizaron la incidencia de hipospadias según la edad maternal entre las mujeres en el Estado de Nueva York y California entre 1983 y 1996. Los investigadores encontraron que había 1,2 a 3,1 casos de hipospadias cada 1.000 nacimientos en las mujeres menores de 20 años comparados con los 1,8 a 3,7 casos cada 1.000 mujeres de más de 35 años. El Dr. Harry Fisch, uno de los autores, declaró: "la edad de la madre puede ser el factor único más importante además del perfil genético del padre y de la madre."2 El Ho perteneciente al Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Es un Hospital Provincial y Docente de III nivel, situado en el corazón de Portoviejo. Es un hospital que tiene 360 camas, y brinda atención de pediatría, ginecología, cirugía, consulta externa, UCI, Centro Quirúrgico, etc. Durante la realización de mi internado por esta casa de salud pude observar que existe un marcado índice de hipospadias en pacientes del área de cirugía pediátrica, que no conocían acerca de esta patología congénita. El motivo para investigar este tema es dar una oportunidad a la reflexión y concientización, no solo a los padres de familia, sino también a todos los involucrados en el tema para que presten mayor interés en este y cualquier otro tipo de malformaciones congénitas, con el objetivo de que sean atendidas y corregidas por el personal de la salud idóneo de la forma más temprana y adecuada para así evitar en el futuro problemas físicos, emocionales y psicológicos en nuestros hijos. 2
Fisch, Harry Dr. (2001). Journal of Urology 2001. Volumen165: páginas 934-936. 15
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
fundado hace 70 años, cuenta con 360 camas y brinda una atención especializada en sus áreas de Pediatría, Ginecología, Cirugía, Neonatología, Clínica, etc. De entre las principales causas de morbilidad en el área de Cirugía Pediátrica ,
problema que se constituye en uno de los principales para esta casa de salud, por lo que se debe de dar mayor importancia. Actualmente, el objetivo principal del Gobierno Nacional es la niñez, en lo que a salud y educación se refiere, además de que se hacen muchos esfuerzos por educar a la población para que cuide su salud, los padres de los niños atendidos hacen caso omiso por tener un mejor y mayor cuidado hacia sus hijos, lo que provoca que aparezcan enfermedades que a la larga se convierten en cronicidad y conllevan hasta la muerte. Por lo que es necesario realizar un monitoreo de esta patología, para ver su estado y poder hacer una relación con lo que dicta la literatura general. 3.1.
FORMULACIÒN DEL PROBLEMA:
Por lo antes expuesto, el problema se ha formulado de la siguiente manera: ¿Cuál es la frecuencia y manejo de hipospadias en pacientes del área quirúrgica, asilados en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, periodo Abril del 2009-Marzo 2011.
16
4. PROPÒSITO Y OBJETIVOS La hipospadias, que es una es una condición congénita donde la apertura del meato urinario se localiza fuera de su ubicación normal, en cualquier parte desde la punta hasta la base del pene e incluso en la región perineal y está acompañada a menudo por otras diferencias tales como el pene torcido, una apariencia "curvada" porque el glande se dobla hacia abajo con un prepucio encapuchado incompleto. Es una condición donde el pene normalmente no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pene (el agujero de orinar, o, en términos médicos, el meato urinario) se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande, o tronco, o aún tan lejos atrás como la unión del escroto y pene. Además, a veces el prepucio no se desarrolla totalmente, sino que forma una capucha arriba de la cima del glande, quizás con adherencias al glande. El glande puede estar achatado, y hendido por debajo, y la cabeza del pene puede inclinarse hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco una condición llamada curvatura. Por último pero no menos importante, puede haber una torcedura en el tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. La presente investigación tiene como propósito determinar la frecuencia y manejo de la hipospadia en pacientes del área quirúrgica del Hospital comprendido de Abril del 2009 a
Marzo del 2010. La población estudiada estará conformada por los niños que fueron atendidos en este periodo en la sala de cirugía pediátrica; y la muestra estará representada por 600 niños, dicha muestra es aleatoria simple; la metodología utilizada será la observación directa, tomando en cuenta la relación que existe con otras enfermedades.
17
5. OBJETIVOS 5.1.
GENERAL:
Determinar la prevalencia y manejo de hipospadias en pacientes del área en
el periodo Abril del 2009-Marzo del 2011. 5.2.
ESPECÍFICOS:
Calcular la prevalencia de hipospadias en pacientes del área Cirugía de Portoviejo.
Determinar el tipo más frecuente de hipospadia en la comunidad.
Establecer la terapéutica adecuada en el manejo de esta malformación congénita según su tipo y determinar sus complicaciones.
18
6. MARCO TEORICO HIPOSPADIA Es una malformación congénita del pene en el cual el orificio uretral se encuentra situado en la parte ventral del mismo o en el periné. Además se acompaña de una curvatura del eje mayor del pene en sentido ventral llamada cuerda ventral y presencia de prepucio solo en la región dorsal del glande. De hecho en todo paciente con ausencia de prepucio en la región ventral del glande se sospechará hipospadias hasta que se demuestre lo contrario. El hipospadias es una malformación doble: urinaria y genital.(4)
En hipospadias lo típico es una tríada conformada por la salida del meato no en la punta, sino más proximal (MEATO ECTOPICO), el prepucio o capuchón dorsal redundante y abierto hacia anterior (PREPUCIO REDUNDANTE) e incurvación peneana (PENE CURVO).
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ANATOMÍA NORMAL Y PATOLÓGICA DEL PENE HIPOSPADICO Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos eréctiles que consisten en los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos están rodeados por la túnica albugínea, en su localización pasa una arteria central que llevan sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra una fascia de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfáticos superficiales y las venas superficiales La fascia de Buck está situada por debajo de la fascia del darlos y se sitúa distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener separadamente el cuerpo esponjoso.(6)
El pene hipospádico tiene un aspecto característico, con un meato glandular abierto y balanoprepucial más o menos profundo. Este es denominado por algunos autores como "hipospadias abortado", es el grado menos severo, con frecuencia no se encuentran en ellos deformidades en la erección, de tal manera que pueden pasar desapercibidos. Cuando el meato se sitúa en el surco balanoprepucial, la uretra glandular se encuentra anormal; además estos meatos suelen ser estenóticos y afilados. Ha desaparecido la capa ventral del prepucio quedando redundante en su porción posterior, por lo que no existe el frenillo. Existe ausencia de la fascia de Buck a este nivel, estando el dartos íntimamente adherido dando un aspecto levemente incurvado al glande. Cuando este meato urinario se localiza en la cara ventral peneana situado entre el surco balanoprepucial y la base del pene, el aspecto de este pene es 20
de mayor grado. Desde este meato hasta el glande suele encontrarse sin cuerpo y lo sustituye por una banda fibrosa, ello hace que aumente la curvatura peneana al tensar la parte ventral a modo de cuerda de arco. Según la situación del meato se localice más proximal es mayor la complejidad del hipospadias y empeora el aspecto del pene. El grado más severo o localización penoescrotal o perineal, suele presentar un pene que recuerda un clítoris con el glande apuntando hacia la base escrotal, el cual puede estar bifurcado; existiendo una deformidad severa de los cuerpos cavernosos y una aplasia de los tegumentos Los genitales muestran un pene hipoplásico con aspecto feminoide. (5) ETIOLOGÍA La causa que origina la situación anómala del meato hipospádico y la corta edad de la sustitución por una cuerda fibrosa (corda o chordée) no está definida con claridad, existen ciertas teorías que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porción ventral del prepucio:
Se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. De entre ellos, la edad de Ia madre, el número de hijos y el orden entre ellos (pues parece más frecuente en el primero, debido a la administración e ingesta de fármacos durante el embarazo y fundamentalmente durante el primer trimestre del mismo, la edad de comienzo de la menarquía, etc., y otros, han sido estudiados
y
comentados
por
diversos
autores
como
factores
predisponentes de esta malformación. Se ha estudiado la toma de medicamentos y si parece probable que los progestágenos y los androgenos puedan desempeñar un papel importante en su génesis. Niños con bajo peso (1.500 grs) han llamado la atención por la frecuencia con que presentan hipospadia: También algunos autores relacionan ciertos factores hipofisiarios con su aparición.(15). El hipospadias se debe a la producción inadecuada de andrógenos por parte de los testículos fetales o a receptores inadecuados para las hormonas. Estos defectos comportan una falta de canalización del cordón ectodérmico del 21
glande o la falta de unión de los pliegues urogenitales; como consecuencia de ello, se produce la formación incompleta de la uretra esponjosa (peneana). Las diferencias en la temporalización y grado de defecto hormonal o en la falta de desarrollo de los receptores son responsables de los distintos tipos de hipospadias. INCIDENCIA Su incidencia es de 2-8/1000 nacidos vivos. Las formas distales son las frecuentes. Un estudio de los Estados Unidos de América demuestra que es la anomalía congénita más frecuente en la población de raza blanca. La incidencia ha ido en aumento desde los años 1970 y 1980.(20) Anamnesis y examen físico Los pacientes con hipospadia presentan: localización anormal del meato, con chorro de orina desviado hacia abajo y disperso. Pueden presentar curvatura peneana de grado variable, que puede provocar erecciones dolorosas. El prepucio es redundante, y se localiza en la cara dorsal del pene, debido a la falta de fusión en la cara ventral. El glande es aplanado. También, como parte de este defecto, puede existir torsión del pene, inclinación del glande, transposición penoescrotal, y curvatura sin hipospadia.(1) Criterios de internación. Edad de la reparación. Es una cirugía programada. La edad propicia es entre los 6 y los 18 meses de vida. Las condiciones que deben existir para operar estos pacientes son: que el equipo quirúrgico esté entrenado en este tipo de cirugía; instrumental y suturas adecuadas; uso de lentes de magnificación. Se puede indicar tratamiento prequirúrgico con testosterona a fin de lograr un aumento transitorio del tamaño del pene.
22
La corrección quirúrgica de las hipospadias distales se realiza con fines puramente estéticos. Exámenes prequirúrgicos Hemograma, coagulograma, glucemia, urea, urianalisis completo, ECG y riesgo quirúrgico, Rx tórax frente. Estimulación con testosterona: 25 mg IM (única dosis) 15 días antes de la cirugía, o pomada con testosterona al 2% (a criterio del cirujano).(24). Tratamiento durante la internación Antibióticos: Cefazolina 100 mg/kg /día (dosis prequirúrgica y luego cada 6 hs). Gentamicina IV: c/12 horas. Analgésicos: Metamizol: IV. cada/8 horas. Sonda vesical como tutor uretral- doble pañal Talla vesical (dependiendo del tipo de técnica) PHP/dieta general una vez recuperado de la anestesia Tratamiento al alta Antibióticos (cefalexina 20 mg/kg/día en 1 dosis) Analgésicos, ibuprofeno VO, 10 mg/kg/día. Tutor uretral, talla vesical, doble pañal.
23
Interconsultas Endocrinología y/o Genética en caso de plantearse ambigüedad sexual. Tiempo de hospitalización Día operatorio o 1 día (dependiendo del medio social). Consideraciones sobre las técnicas empleadas en la reparación quirúrgica No existe estandarización en cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar, ya que debe evaluarse cada caso en particular. En niños de 6 a 18 meses se deja tutor multiperforado a doble pañal en todos los casos. En el caso de hipospadias proximales puede, a criterio del cirujano, derivarse la orina con talla suprapúbica percutánea. En niños mayores de 18 meses que hayan dejado los pañales, podrá elegir el cirujano entre dejar catéter uretral a bolsa colectora o talla suprapúbica.(16) DIAGNOSTICO El diagnóstico del hipospadias en los niños se hace por inspección de los genitales, en la exploración inicial se anotará:
Localización del meato urinario y del aspecto del glande.
Valorar si este meato es o no estenótico y si presenta un aspecto afilado.
Valorar si existe incurvación peneana, bien traccionando de la piel del pene o bien preguntando a los padres el aspecto del pene en las erecciones
espontaneas.(25).
24
QUE ESTUDIOS DE IMAGEN O LABORATORIO DEBEMOS PEDIR? A todo paciente con hipospadias se le deberá pedir un ULTRASONIDO de vías urinarias, con la finalidad de descartar malformaciones congénitas asociadas. El CISTOGRAMA MICCIONAL está indicado en pacientes con hipospadias pene-escrotal, perineal o antecedentes de infección de vías urinarias o de familiares con anormalidades urológicas. Se solicitara CITOLOGIA ORAL (búsqueda de CUERPO DE BARR) o CARIOTIPO en pacientes con intersexo (este es el más importante ya que puede tratarse de una mujer con hipertrofia de clítoris y agenesia vaginal)..(27). Clasificación de Hipospadías A esta clasificación podemos añadir que tenga o no incurvación peneana, aspecto externo. Con frecuencia es normal encontrar un cierto grado de estenosis del meato de estos niños, siendo más llamativa cuanto más alejado se encuentre de la zona glanular A veces es fácil valorar el grado de incurvación, en otras, serán más fácil por la respuestas al tipo de erección del niño, pero el único dato valorable realmente es la erección que obligadamente debemos realizar antes de cualquier intento de ortoplastia. Este grado suele ser más frecuente en los hipospadias proximales (casi en el 50%). En ocasión de la piel ventral del pene puede parecer una incurvación peneana sin presentar estenosis fibrosa. El tamaño del pene y la forma se deben valorar en relación con la edad del niño, también nos fijaremos en la forma del prepucio redundante, el aspecto del escroto y la región inguinal a fin de descartar patologías asociadas, como hernias, hidrocele, criptorquidia, etc.
25
Según su localización tenemos: Distales (90 %) glandular coronal subcoronal peneana penoescrotal Proximales (10 %) interescrotal perineal El 2% de hipospadias se presenta en niños con fimosis, es decir, es raro, pero si se pesquisa no se debe hacer la circuncisión. Una criptorquidia unilateral asociada a hipospadias puede ser un caso de disgenesia gonadal mixta y por lo tanto se debe estudiar.(9)
26
Por lo general, el pene está poco desarrollado y curvado ventralmente: encorvamiento.
Se diferencian cuatro tipos de hipospadias: 1· Hipospadias del glande (en la mayoría de los casos no es necesario corregir ya que el niño puede orinar hacia adelante).
2· Hipospadias peneano (lo primero es enderezar el pene para ver a qué nivel queda el hipospadias y luego corregir el conducto uretral colocándolo en su nivel normal).
3· Hipospadias escrotogeneano o en la base (este presenta un pene demasiado pequeño x lo cual lo primero es agrandarlo con testosterona y luego corregir el hipospadias).
27
4· Hipospadias perineal
El hipospadias del glande y cuerpo del pene representa un 80% de los casos. En el hipospadias escrotopeneano , el orificio uretral se encuentra en unión del pene y el escroto. En el caso del hipospadias perinea l, hay un defecto de fusión de los pliegues labioescrotales y el orificio uretral externo se sitúa entre las mitades no fusionadas del escroto. Como los genitales externos de este tipo grave de hipospadias son ambiguos, las personas que presentan hipospadias perineal y criptorquidia se diagnostican en ocasiones como seudohermafroditas masculinos.(3)
28
Entre más proximal este el hipospadias más complicado son y mas curvo es el pene. QUE DEBEMOS Y QUE NO DEBEMOS HACER EN EL NEONATO CON HIPOSPADIAS. En primer lugar por ningún motivo se debe practicar circuncisión ya que la piel del prepucio se utilizará para formar la uretra faltante (NEOURETRA). Si el recién nacido es portador de un Estado intersexual se considera una urgencia y deberá de iniciarse su estudio inmediato para asignarle el sexo que le corresponde. Es importante que la primera consulta del niño ocurra durante las primeras semanas postnatales para disipar cualquier duda. ¿QUE ANOMALÍAS CONGENITAS ASOCIADAS DEBEMOS BUSCAR? Las más frecuentes son: LA HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA la cuales se presentan en el 10-25% de los pacientes con hipospadias. Otras menos frecuentes son: riñón único, riñón en herradura, doble sistema colector.(2) El tratamiento es quirúrgico. La cirugía se efectúa después del octavo mes de vida y ojalá antes del año y medio de edad, porque es mejor tolerada y al parecer sería la mejor etapa según los especialistas para evitar problemas psicológicos secundarios a su condición. Por lo general estos niños presentan una uretra puntiforme (orinan gota a gota) razón por la cual primero se debe realizar una meatostomia y luego en unos 6 meses se corrige la hipospadia TRATAMIENTO Consideraciones previas El hipospadias sólo tiene un tratamiento el quirúrgico, el cirujano deberá realizar la cirugía plástica dirigida a la obtención de dos objetivos principales, el 29
ascenso del meato urinario y el correcto enderezamiento del pene. Por lo tanto, hablaremos en el tratamiento quirúrgico de uretroplastia y ortoplastia respectivamente, donde se debe buscar un doble resultado funcional, con un chorro urinario dirigido hacia delante y una erección correcta. El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformación según la historia han sido alrededor de 250.(7) El tratamiento específico de la hipospadias será determinado por el médico del niño basándose en lo siguiente:
La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
La gravedad de la enfermedad
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
Sus expectativas para la evolución de la enfermedad
Su opinión o preferencia
¿Cuál es la edad más propicia para intervenir? La mayor parte de los cirujanos actuales están de acuerdo en la corrección temprana, antes del primero y el segundo año de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento corporal (antes de la edad escolar) y cuando el crecimiento del pene es mínimo, de manera que la incurvación del pene no deba seguir el desarrollo de los cuerpos cavernosos. En penes pequeños para su edad, algunos autores han intentado aumentar el tamaño con pomadas de derivados de testosterona (propionatos, oleatos, etc.) aplicándolas varias veces al día, aunque hoy sigue siendo controvertido su uso y han presentados resultados a favor del uso de gonadotrofina coriónica humana semanas antes de la reparación del hipospadias proximal, con un aumento del tamaño y mejoría de las bridas, un aumento de la vascularización y el grosor del cuerpo esponjosos con reparaciones más sencillas.
30
Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervención plástica en estos pacientes ya que no existe un único método aislado que resuelva todos los casos" Campbell en 1963 elaboro una serie de intenciones ideales que debemos buscar en la técnica quirúrgica (18)
El pene debe quedar recto, sin curvaturas.
La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos extraños dentro de su luz, debe ser lo más uniforme posible, sin acodaduras pilosas.
Lo ideal es que el neomeato se sitúe en el glande, en su ápex y que no sea estenotico.
El aspecto estético debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo máximo evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar de la parte posterior el prepucio redundante.
Si la deformidad de la hipospadias no se corrige, a medida que su hijo crece y madura puede sufrir las siguientes complicaciones:
El chorro miccional de su hijo puede ser anormal. El chorro puede dirigirse hacia el orificio o puede salpicar en múltiples direcciones.
El pene puede curvarse a medida que su hijo crece, ocasionando una disfunción sexual en el futuro.
Si el orificio uretral se encuentra más cerca del escroto o perineo, su hijo puede tener problemas de fertilidad en el futuro.
Test de erección artificial y corrección de la curvatura de la chorda La curvatura (chorda) ventral debe ser evaluada mediante el test de la erección artificial. Hay dos tipos de chorda asociada al hipospadias: 1) Chorda asociada al hipospadias distal (chorda de la piel). Esta chorda superficial es subcutanea, proximal al meato y puede ser corregida movilizando la piel proximal al meato. 2) El otro tipo de chorda esta comunmente asociada al hipospadias proximal. 31
Es generalmente profundo, fibroso y localizado distal al meato. Esta curvatura puede corregirse mediante la técnica de Heineke Mikulicz, plicatura dorsal, rotación corporal o la "técnica de Split & Roll".Antes de iniciar cualquier tipo de técnica debemos ensayar una erección artificial (m Horton) inyectando con un "butterfly" n° 25" insertado en uno de los cuerpos cávernosos suero fisiológico al 0,9%, previamente colocaremos un torniquete en la raíz del pene con una sonda de goma tipo Foley o cualquier cinta elástica similar. Esta técnica debería de ser obligada antes de iniciar cualquier tratamiento, ya que nos va a definir y clasificar el tipo de hipospadia y atendiendo a él, indicaremos el tipo de cirugía. Esta erección pondrá de manifiesto lo que no se observo en el momento de la exploración del niño, es decir la presencia de corda o la posibilidad de hipoplasia del cuerpo esponjoso uretra (13)
Diferentes tejidos utilizados para la corrección del hipospadias Aunque la reparación del hipospadias se puede agrupar en 8 grandes categorías, en función del tipo de tejido utilizado, cada una de ellas han sido sujetas a tantas variaciones como tantos cirujanos han introducido pequeñas modificaciones sobre las ya modificadas técnicas originales.(22) Para corregir un hipospadias y para conseguir un meato terminal, uno puede seguir los siguientes principios básicos en el manejo de los tejidos: 1) mobilización de la uretra; 2) piel distal al meato; 3) piel proximal al meato; 4) piel prepucial; 5) combinación de prepucio y piel proximal al meato; 6) piel escrotal; 7) piel dorsal peneana; 8) diferentes injertos.
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Elección de la técnica quirúrgica Existen más de trescientas técnicas para el tratamiento de los hipospadias. Los cirujanos han realizado reparaciones de Browne y colgajos escrotales, tubularizados de Duplay, injertos de piel, colgajos en isla e in situ, colgajos mucosos de vejiga y boca, intentar reparaciones en un solo tiempo, diferentes conceptos de reparación de la Chorda con sus múltiples maneras de manejar el drenaje vesical. De todas formas, las correcciones de los hipospadias pueden agruparse en 5 o 6 conceptos generales, en función del tejido utilizado.(10) Para los hipospadias glanulares con meato móvil, el autor prefiere la técnica de la Y modificada. Para los distales, prefiere el uso de la técnica de Mathieu modificada por una Y-V glanuloplastia. En el proximal, ha adaptado el colgajo lateral. La técnica en dos tiempos queda para los pacientes con hipospadias perineal, evitando el uso de áreas de piel pilosa. En la figura se resume las recomendaciones para una reparación primaria del hipospadias. 33
Recomendaciones para la reparación primaria del hipospadias
LA TÉCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V La técnica de Mathieu, basada en un colgajo meatal, es la más común para el hipospadias distal y ha soportado el paso del tiempo. Sin embargo, el mayor inconveniente de la técnica original es el aspecto final del meato (un meato en sonrisa que no es muy terminal). La glanuloplastia Y-V ayuda al desarrollo de la técnica de Mathieu en todas las formas de hipospadias distal y da un meato terminal y en hendidura. Esto permite incluir cerca del 70-80% de los pacientes con hipospadias. La única contraindicación es la presencia de una chorda prominente y distal al meato hipospádico. Los pasos de la técnica de Mathieu modificada son: a) Incisión en Y. b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neouretra. c) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes.
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d) se abren las orejuelas. e) se crea el colgajo en U. f) se realiza la uretroplastia. g) una pequeña orejuela, próxima al meato, se extirpa. h) una pequeña V se secciona de la neouretra. i, j) se realiza la meatoplastia y glanuloplastia . La incisión en Y se realiza en el glande con el centro de la Y donde irá el límite del neo-meato. Cada rama de la Y es de unos 0'5 cm. (Fig. a). La incisión se hace profunda y los 3 colgajos se elevan, resecandose un núcleo de tejido bajo cada uno de ellos, de forma que se cree espacio para la neouretra. (Fig. b). El espacio en Y se sutura como una V, asegurándose de mantener las orejuelas, por encima de la sutura en V (Fig. c). Estas orejuelas permitirán alargar la circunferencia de la punta glanular por lo menos en un 1cm (Fig. d). La incisión en U se realiza un poco más larga que la distancia entre el meato y el previsto neo-meato. La incisión longitudinal debe alejarse del meato hipospádico para permitir un adecuado flujo de sangre del colgajo. La incisión en U debe abrir ampliamente las orejuelas (Fig. e). Una sutura contínua, subcuticular con Vicryl 6-0 de aguja triangular, se utiliza para la reconstrucción neouretral. La sutura se continúa hasta el apex del glande y vuelve atrás de igual manera, aproximando el colgajo fascial en la
anuda, teniendo un único nudo para las dos capas (Fig. f). Una pequeña V se secciona del apex del colgajo parameatal, permitiendo la reconstrucción del meato (Fig. g). Las alas del glande se aproximan utilizando una sutura transversal a puntos sueltos (Fig h).
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La piel del prepucio permanece intacta. Puede reconstruirse o extirparse, si lo desean los padres, a partir de los 6 meses, una vez lograda la curación. normalmente no se recomienda la circuncisión durante la uretroplastia, ya que la piel prepucial puede ser importante en caso de complicaciones.(8)
Fig. a-j: Pasos de la técnica de Mathieu modificada para la glanuloplastia Y-V. a) Incisión en Y; b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neo-uretra; c,d) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes; e) se crea el colgajo en U; f) se eleva el colgajo, conservando su fascia. g)la orejuela se secciona en ambos extremos del colgajo. h)se realiza la uretroplastia en dos capas; i) una pequeña V se secciona en la punya del colgajo; j) meatoplastia y glanuloplastia.
Complicaciones Puede ocurrir una fístula en el 2-5% de los pacientes.(16)
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COLGAJO LATERAL El colgajo lateral puede utilizarse en todos los tipos de hipospadias proximal. Este colgajo, con una doble irrigación, combina las ventajas del colgajo meatal y de las técnicas de colgajo con pedículo prepucial, en un procedimiento que no necesita una anastomosis. También permite una extirpación ampliada de la chorda ventral y de la placa uretral si es necesario, sin dañar el colgajo. Pasos quirúrgicos Se realiza una incisión profunda en Y en el glande. El centro de la Y corresponde con el lugar donde la punta del neo-meato debe localizarse. Los dos brazos cortos son de 0'5 cm de longitud. El brazo largo y vertical de la Y se extiende por toda la longitud del glande, hasta el surco balanoprepucial (Fig. a). Los 3 colgajos resultantes se elevan, resecandose un núcleo de tejido blando para crear espacio para la neo-uretra (Fig. b). Se realiza una resección cuidadosa de la chorda y todas las bandas fibrosas. Este tejido fibroso es especialmente prominente en la línea media, pero puede extenderse bastante lateralmente. El meato se calibra y se realiza una meatotomía para ampliarlo. Se diseña una banda de piel rectangular que se extienda proximalmente desde el meato, permaneciendo en la línea media del escroto para evitar la posibilidad de piel con pelo. La banda de piel se extiende distal y lateralmente curvandose hacia el prepucio. Esto permite la formación de un tubo muy largo que pueda alcanzar la punta del glande, cualquiera que sea la posición original del meato (Fig. d). La incisión de la piel se realiza completamente alrededor del meato dejando un pequeño capuchón de piel. El meato se libera proximalmente. La piel adyacente es elevada, en vez de elevar la del colgajo. El colgajo con su pedículo se moviliza por el dorso del pene hacia la base del mismo para evitar la rotación peneana. 37
La banda cutánea y el manguito proximal se tubulizan alrededor de un cateter de Nelaton de 10 Fr, introducido en la uretra. El autor prefiere utilizar Vicryl 6/0 con aguja triangular. La sutura se realiza de distal a proximal de manera continua. Se realizan puntos sueltos de refuerzo para realizar un tubo impermeable (Fig. e) El neomeato se construye suturando el final de la neouretra a la V central del glande. Se logra un meato en hendidura por la escisión de una pequeña V de la punta de la neouretra. Entonces, las alas del glande se disecan de la neouretra y se aproximan en la línea media. Al final, un meato de tamaño casi normal se crea en la punta de un glande cónico. El gran contacto anastomótico entre el neomeato y el glande creado por la glanuloplastia en Y es importante para crear un ancho meato e impedir la estenosis meatal. La red vascular subcutánea se utiliza para proporcionar una adecuada cubierta de la neouretra (Fig. f). La piel se cierra en la línea media utilizando una sutura contínua de Vicryl 6-0. Esto ayuda a simular el rafe ventral normal (Fig. g). Una talla suprapúbica se coloca por un plazo de 10-14 días. El vendaje compresivo se aplica durante 6 horas para la hemostasis.(17)
Fig. a-h: Pasos a-h: Pasos para la técnica del colgajo lateral para la reparación en un sólo tiempo del hipospadias proximal. (a,b) incisión profunda en Y del glande; (c) extirpación de la chorda; (d) incisión cutánea y movilización del flap; (e) formación de la neouretra; (f) glanulomeatoplastia; (g) capa intermedia de protección; (h) cierre de la piel.
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Complicaciones Puede existir una fístula en el 6-12% de los pacientes. La rotación del pene puede ocurrir si el pedículo no se moviliza hacia la raíz del pene.(11) pene. (11) URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIÓN E INCISIÓN DE LA PLACA (TIP) La reparación TIP (Snodgrass 1994) se basa en la asunción de que la incisión medial en la placa uretral puede ser suficiente para la uretroplastia sin estenosis. Muchos Centros presentan unos resultados excelentes con esta técnica. Existen dos principios importantes para lograr buenos resultados: la placa uretral debe ser mayor de un centímetro de ancha y no debe exister chorda profunda distal. la técnica ha logrado una gran popularidad debido a su sencillez, como pocas complicaciones y logrando un meato en hendidura. La importancia de una dilatación regular todavía es controvertida. Pasos quirúrgicos Se coloca una sutura de tracción en el glande, justo por encima del labio dorsal del neomeato. Se realiza una incisión en la piel de 1 a 2 mm proximal al meato, evertiendo la piel hasta la unión peneoscrotal. Si la porción de la la uretra original es demasiado fina, se realiza una incisión en U ampliando hasta llegar a tejido sano. La placa uretral se separa de las alas del glande por incisiones paralelas a su unión. Un torniquete en la base del pene permite una mejor visualización del campo quirúrgico. Las alas del glande se movilizan evitando el daño a los bordes de la placa uretral. Una incisión de descarga se realiza a tijera en la línea media, desde el meato hasta el final de la placa. La incisión no debe alcanzar la punta del glande. La profundidad depende de las dimensiones de la placa. Un catéter de 6 Fr. se coloca en la vejiga. Para tubularizar la uretra se prefiere una sutura de 39
polyglactin de 7-0, con el primer punto en la mitad del glande. La tubularización se completa con un cierre en dos capas de sutura continua intradérmica (subepitelial). El dartos adyacente se utiliza para cubrir la neouretra y un pedículo de dartos se utiliza desde el eje cutáneo dorsal, agujerado y traspuesto a la zona ventral para cubrir otra vez la reparación. El margen coronal del glande se aproxima con polyglactin 6-0 subepitelial. Los límites de la piel del glande se suturan así como el meato con catgut cromado oftalmológico de 7-0. Se crea un colgajo de Byars de la piel prepucial para mimetizar el rafe medial. Se utilizan puntos subepiteliales para evitar las huellas de las suturas. se aplica Un vendaje de tegaderm. El catéter (stent) se retira a la semana. Complicaciones La fístula aparece en el 2-15% de los pacientes. La estenosis meatal en el 520%.(12)
COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA Pasos quirúrgicos Una incisión profunda en forma de Y se realiza sobre el glande como en la técnica del colgajo de base lateral. Se realiza una excisión meticulosa de toda la chorda o bandas fibrosas. Este tejido fibroso es particularmente denso en la línea media pero también puede extenderse lateralmente. El meato se calibra y amplia mediante un corte dorsal. Una incisión subcoronal se realiza alrededor de todo el glande. La incisión se continúa lateralmente hasta que llega al defecto creado al resecar la chorda.
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La piel del pene y del prepucio se diseca libremente de la zona distal a la proximal cercana a la fascia de Buck preservando las arterias que constituyen el pediculo del colgajo prepucial. Se prepara un colgajo rectangular de 1.5 cm de ancho. La longitud debe ser suficiente para cubrir el defecto entre el meato y la punta del glande. Se puede conseguir una longitud extra disecando la piel del pene en forma de herradura en ambos lados. El colgajo se tubulariza alrededor de un catéter 10 Fr y suturado al meato mediante puntos sueltos de polyglactin 7-0 comenzando por debajo del pedículo. Entonces, el pedículo se separa de la piel prepucial externa justo por debajo de la irrigación intrínseca del prepucio externo hasta la raíz del pene. El colgajo superior pequeño y central que resulta de la incisión en Y se sutura a la zona superior dorsal del final del tubo. Una V se reseca de la punta para obtener un meato en hendidura. Las alas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Se realizan tres puntos de colchonero transversos para mantener aproximadas firmemente las alas del glande en la línea media. Re-epitelización de la piel para proteger la neouretra.(19) Complicaciones Fistula, apertura de la herida, divertículo y rotación ocurren en un 10-30% de pacientes. MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada) Esta técnica puede ser usada en los hipospadias glanulares con un meato móvil que se puede desplazar hasta la punta del glande. Si el meato no se puede mover facilmente el resultado no es tan satisfactorio. Avance meatal: El labio dorsal distal al meato se corta longitudinalmente para evitar que la orina se desvíe hacia abajo. En el MAGPI clásico, la incisión se 41
cierra de forma transversa (técnica de Heineke Mickulicz). Así el borde dorsal del meato se avanza distalmente. Recientemente, algunos cirujanos lo dejan sin suturar como una modificación de la técnica de Snodgrass. La glanuloplastia se logra elevando el borde ventral del meato y rotando las alas del glande hacia arriba y ventralmente de forma cónica. Es importante reaproximar el tejido glanular en dos capas con una profunda del mesenquima glandular y una más superficial del epitelio. Ha habido diversas modificaciones de esta técnica (Duckett y Baskin, 1996)
Complicaciones La regresión del meato puede ocurrir si la técnica se utiliza en pacientes con un meato no desplazable. Se requiere precisión para conseguir un glande cónico. COLGAJO EN ISLA ONLAY El colgajo en isla ONLAY es ideal para pacientes con hipospadias proximal sin chorda importante. De acuerdo con la experiencia del autor, la mayoría de los pacientes con hipospadias proximal tienen una chorda profunda que requiere escisión. Sin embargo, recientemente, muchos cirujanos prefieren realizar una plicatura dorsal si la chordee es menor de 30º después de separar la piel y preservar la placa uretral.
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Pasos quirúrgicos Se identifica la punta del neomeato. Este punto es donde la superficie plana ventral del glande comienza a curvarse alrededor del meato. Una incisión vertical en la línea media se realiza en el glande hasta que la anchura del surco glanular es adecuada para el meato. La incisión vertical se deja abierta para que cierre por segunda intención. Se realiza una incisión subcoronal alrededor del glande. la incisión se continua en ambas caras de la placa uretral en la unión con la piel normal, después hacia arriba a ambos lados del surco glanular hasta el apex de la glanuloplastia. La piel se separa desde la zona distal a la proximal al lado de la fascia de Buck conservando las arterias que formaran el pedículo del colgajo prepucial. El pedículo se separa de la piel externa del prepucio en un plano justo por debajo del plano de la irrigación intrínseca del prepucio externo. La elevación de las alas del glande les permitirá rotar alrededor de la uretroplastia. Un colgajo Onlay de 1 cm de ancho se prepara de la piel interna del prepucio. El colgajo onlay se sutura comenzando debajo del pedículo utilizando una sutura continua de polyglactin 7-0. El glande se debe unir comenzando el primer punto de la glanuloplastia ventralmente en la punta. Las alas mobilizadas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Tres puntos de colchonero mantienen la aproximación de las alas del glande en la línea media.
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Complicaciones Fistula, apertura de la herida, rotación, recurrencia de la incurvación ocurre en 10-20% de los pacientes. (14) CORRECCION EN DOS TIEMPOS Un pequeño grupo de pacientes con hipospadias proximal severo, chorda y un falo pequeño, así como pacientes con hipospadias recurrentes y una piel fibrosa no sana pueden beneficiarse del procedimiento en dos tiempos. En el primer tiempo, una incisión circunferencial se realiza proximal al surco coronal, la chordee se extirpa y la piel se evierte. La rectitud del pene y resección de todo el tejido de la chorda se debe confirmar mediante una erección artificial.
Pasos de la corrección en dos tiempos: identificación de la chorda, extirpación de la chorda ventral y plicatura si es necesario. Cobertura de la superficie con injerto de piel. Tubularización como paso final.
El glande se divide profundamente en la línea media hasta la punta. La piel dorsal se despliega y es dividida cuidadosamente en la línea media. Se realiza un cierre de la línea media cogiendo en los puntos una pequeña porción de la fascia de Buck. La vejiga se sondea con un catéter de Foley de 8 Fr. durante 5 a 7 dias. 44
Si la piel genital no es adecuada se puede utilizar mucosa bucal o más infrecuentemente mucosa vesical. La mucosa bucal se extrae de la superficie interna de la mejilla o de la superficie interna del labio superior o inferior. El conducto parotídeo es identificado al lado de los molares superiores, y canulado con nylon 3-0. El injerto es extraido y la submucosa infiltrada con lidocaina 1% con epinefrina. El injerto se extrae y la mucosa se diseca con tijeras.(21) El segundo tiempo del procedimiento se realiza de 6 a 12 meses después. La mucosa o piel previamente transferida se utiliza para la reconstrucción del glande y la uretra. Se mide una banda de 16 mm desde la punta del glande. La bandeleta se tubulariza con una sutura subcuticular continua de vicryl 6-0 a todo lo largo hasta la punta del glande. La tensión se reduce mediante una mobilización generosa del tejido adyacente. Una capa protectora intermedia (de túnica vaginalis o de dartos) ayuda a reducir las complicaciones postoperatorias. Los bordes laterales de la piel se movilizan, y el tejido remanente se cierra sobre el reparado en al menos dos capas. Una bandeleta de piel (3-5 mm de ancho) es desepitelizada en un lado para proporcionar una superficie cruenta de la dermis profunda. Esto se consigue cortando 2 o 3 finas bandas longitudinales con unas tijeras curvas pequeñas. El borde medial del colgajo afeitado se coloca sobre la uretroplastia escondida y se sutura al tejido de la
TECNICA DE BELT-FUQUA ANDERSON (Correcciòn en 2 tiempos) En el primer tiempo quirúrgico, se libera la cuerda realizando resección del tejido fibroso y eliminación de la uretra hipoplásica dejando obviamente el neomeato uretral hipospádico, pero con el pene totalmente enderezado (ortoplastia). Posteriormente, se procede a realizar un colgajo vascularizado tipo Nesbit, el cual consiste en una transposición de la piel del prepucio dorsal hacia la porción ventral con el cuidado de suturar la cara interna de la piel del
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prepucio alrededor del neomeato (Fig. No. 3).
Figura No. 1. Vista anterior del paciente con cuerda sin hipospadia.
Figura No. 2. Vista lateral del mismo paciente con cuerda sin hipospadia.
Figura No. 3. Completado el primer tiempo de la correcciòn Belt-Fuqua. 46
Seis meses después se procede a realizar el segundo tiempo donde la uretra se forma usando la piel de la cara interna del prepucio previamente transpuesto, creando un tubo desde el neomeato hipospádico que se tuneliza hasta el glande de 2.5 cm y 3 cm de longitud, respectivamente. En este segundo tiempo se deja la neouretra ferulizada con un silastic French No. 5 por 14 días y una derivación tipo cistostomía suprapúbica por 10 días (ver Fig. No. 4).
Figura No. 4. Segundo tiempo. Se està realizando la uretroplastia.
Figura No. 5. El paciente orinando en la Consulta Externa
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Uso de la capa protectora intermedia El uso de una capa intermedia o de interposición entre la neouretra y la capa de la piel ha mejorado los resultados de la cirugía del hipospadias y
y
disminuido las complicaciones. Tipos de capas protectoras intermedias: a. Durham Smith (1973) desepitelización b. Snow (1986) describió el uso de la túnica vaginalis. c. Retik (1988) fue el primero en usar el colgajo subcutaneo de prepucio dorsal. d. Motiwala (1993) describió el uso de colgajo de Dartos desde el escroto. e. Yamataka (1998) publicó el uso de colgajo de la fascia espemática externa.
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Algunos apuntes técnicos: 1. Soporte: diversos estudios mostraron que el uso de tutores en la neouretra pueden asociarse con más complicaciones. 2. Vendaje: diversos estudios también mostraron que el tipo de vendaje tiene mucha importancia en el devenir de la cirugía, algunos estudios mostraron mejores resultados sin ningún tipo de vendaje. 3. En general si ocurre alguna complicación, no debe reintervenirse antes de los 6 meses para permitir una adecuada y completa cicatrización de los tejidos y dar una mayor oportunidad al éxito de la cirugía. 4. Manejo de la fistula: Los dos pasos más importantes para el manejo de la fistula son excluir la obstrucción distal y extirpar el cuerno de la misma y así reducir el riesgo de recurrencia. 5. Fallo en la reparación del hipospadias distal: la técnica de elección depende del grado de fibrosis y de la cantidad de tejido disponible. El fallo en la reparación de Mathieu no implica necesariamente que no se pueda volver a realizar un nuevo Mathieu. 6. Fallo en el hipospadias proximal: el paso más importante es extirpar todo el tejido desvitalizado. Entonces, en fución de la cantidad de tejido
adecuado, uno puede usar colgajo de base lateral, un
injerto...etc. 7. Si está presente la trasposición escrotal, se sugiere corregir primero el hipospadias y después corregir la trasposición escrotal en un tiempo más largo para asegurar un adecuado aporte sanguíneo al colgajo usado en la uretroplastia. 8. El papel de cultivos celulares o ingenieria de tejidos es un importante 49
campo de investigación. Hasta ahora la indicación de cultivos celulares en el hipospadias son muy limitadas.
El éxito de la cirugía es que haya una buena erección, buen chorro al orinar y que este sea hacia adelante.
POSTOPERATORIO El niño permanecerá en la cama mientras lleva colocada la sonda, lo mantenemos con antiinflamatorio, que por lo general sólo se precisa en los primeros días, antibióticos de amplio espectro durante los días en que el niño porte los tutores vesicales. Se limpiará diariamente para evitar la acumulación de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente ungüento 50
antibiótico. Si el paciente porta un tutor, se aspirará las secreciones diariamente y se lavará diariamente la sonda con suero fisiológico con una ampolla de vitamina C para evitar sedimentos y obstrucción. El apósito solemos retirarlo a la semana. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar costras o suciedad sobre las suturas, si no es así, intentamos que el pene permanezca seco y limpio. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con la herida. Si todo evoluciona normalmente, la derivación urinaria se retirará entre el día 9° postoperatorio junto con el tutor uretral que nunca lo hacemos de un tirón, si no sale con facilidad saldrá unos días después sin esfuerzo cuando se haya humedecido. La erección después de la operación puede constituir un serio problema, el diasepam vía bucal ayuda a la sedación del enfermo o Buscapina® compositum (supositorios). Recomendaremos a su alta la higiene y cura con pomada antibiótica de aureomicinas aplicándola tanto en las heridas como en la boca del meato y usando la boquilla a modo de dilatador. COMPLICACIONES La proporción de complicaciones es menor del 10% en las técnicas en una etapa, se las puede clasificar en tempranas y tardías.(22) Complicaciones tempranas
Espasmo de vejiga: Se trata con anticolinérgicos, supositorios de opiáceos.
Infección: El intentar técnicas de un solo tiempo tiene ciertas ventajas. Debidos a que los tejidos con los que trabajamos no están desvitalizados y su vascularización e inervación están intactas. Como veíamos antes, empleamos una terapéutica antibiótica para disminuir en lo posible la posibilidad de infección operatoria.
Dehiscencias de la herida: Puede ser debido al edema postoperatorio y aun pasado los 6 meses ya que los tejidos son muy friables. Se puede aproximar con Steri-Strip®. 51
Hematomas: Si es pequeño realizaremos un tratamiento conservador, si no se evacuará, a veces será necesario le reintervención en quirófano. Se evita empleo de un vendaje elástico adhesivo y almohadillado con gasas tras la intervención en ocasiones se colocará un drenaje tipo penrose.
Edema: Suele desaparecer en los primeros días del postoperatorio, lo intentí elevando el pene y fijando el apósito al abdomen de modo que el glande apunte a si mismo Suele ser debido a la acción directa del traumatismo quirúrgico y por modificación del retorno venolinfático, lo cual realizamos al crear colgajos pero son más notorios cuanto mayor es su longitud. La frecuencia con que se describe es del 10%. (23)
Complicaciones tardías
Fístulas: La complicación más frecuente en todas las series y autores revisando la parte urinaria, ya que aparece en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 50%. Se produce generalmente en el postoperatorio inmediato (10 puede presentarse más tardíamente (4-5 semanas). Pueden ser causadas por factores como restos hemáticos infectados, granulomas secundarios a intolerancia por absorción del material de sutura, poca vitalidad de algún fragmento tisular, prolongación de la isquemia, insuficiente vascularización de los colgajos,
maniobras de sondaje o
instrumentación diagnóstica poco acertadas, pliegue neouretra que quedó con una longitud inadecuada, o muy corta o demasiado general, por deficiencias en la esmerada técnica quirúrgica que exigen estas malformaciones. Se han descrito varias técnicas para su resolución quirúrgica, aunque genere condicionadas por algunos aspectos:
Es muy importante que antes de proceder a su taponamiento realice calibración uretral, pues si existe estenosis distal recidivaría la fístula
Deben interponerse al menos tres capas tisulares con suturas no superficiales.
Los materiales, preferiblemente para su corrección, serán monofilamentos reabsorbibles.
No debe desmerecer importancia la reparación de una simple fístula. Hemos utilizado tres procedimientos quirúrgicos para su resolución, 52
dependiendo de cada uno del tamaño de la fístula y de las condiciones locales de la piel.
Cierre simple: Para la fistulorrafia directa se hace una incisión circular: orificio en tres planos o en bolsa de tabaco.
Cierre evertido: Se evierte un colgajo de piel y de esta manera no queda superpuestas.
Rotación de colgajos: En las fístulas más grandes se puede rotar una vez que se ha cerrado el orificio.
A veces es conveniente derivar la orina empleando una sonda.
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7. MATERIAL Y METODO Es un estudio descriptivo que se realizó durante el período comprendido entre Abril del 2009 a Marzo del 2011. Los casos fueron todos los niños, atendidos en el área de Pediatría, cuyo motivo de consulta fue por presentar deformidad en su miembro (pene curvo), en el período de estudio para un total de 6 pacientes. Aquellos casos que fueron hospitalizados se les dieron seguimiento hasta su alta. Se utilizó una ficha diseñada especialmente para la recolección de la información, la cual fue llenada por el médico que inicialmente atendió al paciente, en el Servicio de Pediatría y el seguimiento posterior lo realizó el autor del trabajo. La información se recolectó mediante interrogatorio directo al acompañante del paciente y en los casos que el paciente fue hospitalizado, la información se tomó del expediente clínico. Para establecer el tiempo de evolución, se anotó la fecha y hora del inicio de la sintomatología; y la fecha y hora de establecimiento del diagnóstico final. Para describir el cuadro clínico, se anotaron las quejas del paciente y los hallazgos del examen físico al momento de ser atendido al paciente. El manejo previo de la hipospadia, se determinó de acuerdo a las variables automedicación, manejo por facultativo, otros y ninguno; especificando en cada uno de que se trató. La causa de la hipospadia fue aquel nivel de resolución más alto al que se llegó cuando se dio alta al paciente en el área de Cirugía Pediátrica al ser dado de alta, de igual forma se anotaron las complicaciones.
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La información se agrupó en cuadros y gráficos, de acuerdo a la distribución de las frecuencias. Se calculó y compararon las proporciones de cada variable y entre sí. Para procesamiento de la información se usó el programa de computación EpiInfo versión 6 7.1. MÈTODO CIENTÌFICO Método Inductivo-Deductivo 7.2. TIEMPO DE EJECUCIÒN: Abril del 2009-Marzo del 2011 (23 meses) 7.3. RECURSOS: 7.3.1. MATERIALES
Equipos de Oficina
Hojas Bond
Plumas
Calculadora
Lápiz
7.3.2. BIBLIOGRÀFICOS
Historias Clínicas
Concentrados de atención diaria
Registros de Pediatría
7.3.3. HUMANOS
Director de tesis, Dr. Jhonny Ortìz
Egresado ULEAM Sr. Flavio George Quiroz Jaramillo 55
8. HIPÒTESIS El diagnóstico que propone el médico es sensible y específico para el tratamiento de la hipospadia en pacientes del área de cirugía pediátrica del
9. VARIABLES -
Edad
-
Procedencia
-
Causas de la hipospadia
-
Tipo de tratamiento
9.1. OPERACIONALIZACIÒN. VARIABLE Edad
Procedencia
DEFINICIÒN Cada uno de los períodos en que se considera dividida la vida humana.
VALOR ESCALA Años
Lugar, cosa o persona del Lugar que procede alguien o algo Causas Aquellas entidades Malformación clínicas o patológicas que de acuerdo a valoración médica, explicaría la causa de la hipospadia. Tipo de Es el tipo de tratamiento Quirúrgico tratamiento indicado para corregir el tipo de hipospadia.
UNIDAD MEDIDA 1-2 3-4 4-5 5-6 Urbano Rural Congénitas
Técnica de Snograss Técnica de 2 tiempos de Belt Fuqua
56
10. RESULTADOS CUADRO No. 1 40 PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIÒN EN CIRUGÌA PEDIÀTRICA Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
PATOLOGÌAS Apendicitis Hernia inguinal derecha Hernia inguinal izquierda Hernia umbilical Hernia supraumbilical Hernia inguinal bilateral Frenillo sublingual Hidrocele Lipomas Ano perforado Cuerpo extraño Fimosis Obstrucciòn intestinal Criptorquidea Trauma abdominal Quiste tirogloso Hipospadia Peritonitis Quiste cordòn espermático Abceso inguinal Sinequia vulvar Polipo rectal Fìstula perianal Prolapso rectal Trauma renal Parafimosis Invaginaciòn intestinal Hipertrofia pìloro Ano ectópico Trauma genital Coledoclitiasis Polidactilia Varicocele Politraumatismos Fìstula perianal Quiste ovario derecho Fìscula periauricular Hernia diafragmática Adenoiditis Litiasis vesicular TOTAL
F 196 66 61 36 14 15 15 16 9 8 10 30 11 39 8 7 6 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 594
% 33,00 11,11 10,27 6,06 2,36 2,53 2,53 2,69 1,52 1,35 1,68 5,05 1,85 6,57 1,35 1,18 1,01 0,67 0,67 0,67 0,67 0,51 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 100.00 57
35
REPRESENTACION GRÀFICA No. 1 33
40 PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIÒN EN CIRUGÌA PEDIÀTRICA 30
25
20
15 11,11
10,27
10 6,57
6,06 5,05
5
2,36 2, 53 2, 53 2,69
1,52 1,35 1,68
1,85
1,35 1,18 1,01 0,67 0,67 0,67 0,67 0,51 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,34 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17 0,17
0
ANÀLISIS: De acuerdo a los datos proporcionados por el Dpto. Estadístico del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron un total de 594 atenciones en esta área, de los cuales 196, equivalente al 33% presentaron apendicitis; seguido de hernia inguinal derecha, se presentaron 66 casos, equivalentes al 11.11%; luego tenemos las hernias inguinal izquierda, con 61 atenciones, equivalentes al 10.27%; seguido tenemos las criptorquidea, con 39 atenciones equivalentes al 6.67%; y finalmente las hernias umbilicales con 36 atenciones equivalentes al 6.06%. El resto de patologías con menor porcentaje. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo
58
CUADRO No. 2 FRECUENCIA DE ATENCIÒN MÈDICA POR EDAD Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. 1 2 3 4 5
EDAD-AÑOS 1 3 4 5 6 TOTAL
F 1 2 1 1 1 6
% 16,67 33,33 16,67 16,67 16,67 100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA 35 33,33% 30
25
20
16,67%
16,67%
16,67%
16,67%
CUADRO No. 2 FRECUENCIA DE ATENCIÒN MÈDICA POR EDAD Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. 1 2 3 4 5
EDAD-AÑOS 1 3 4 5 6 TOTAL
F 1 2 1 1 1 6
% 16,67 33,33 16,67 16,67 16,67 100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA 35 33,33% 30
25
20
16,67%
16,67%
16,67%
16,67%
15
10
5
0 0
1
2
E3 D A 4D
5
6
7
ANÀLISIS: De acuerdo a los datos registrados en las Historias Clínicas del área de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, existen 594 atenciones durante este periodo de Abril/2009 a Marzo del 2011; de las cuales 6 fueron para las hipospadias, de los 6, 2 (33.33%) fueron atendidos a los dos años de edad; 1 (16.67%) al año; 1 (16.67%) a los 4 años; 1 (16.67%) a los 5 años y 1 (16.67%) a los 6 años de nacimiento. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo
59
CUADRO No. 3 PROCEDENCIA Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No.
PROCEDENCIA
F
%
1
Urbana
3
50.00
2
Rural
3
50.00
TOTAL
6
100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA
RURAL
50%
URBANA
50%
0
10
20
30
PROCEDENCIA
40
50
ANÀLISIS: De acuerdo a los datos registrados en las historias clínicas del área de Cirugía Pediátrica, de un total de 6 pacientes con hipospadias, 3 fueron del área urbana, equivalente al 50% y 3 fueron del sector rural, equivalente al 50%. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo 60
CUADRO No. 4 TIPOS DE HIPOSPADIA Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. 1 2 3
TIPOS DE HIPOSPADIA Glandular Peneana Escrotal o perineal TOTAL
F
%
2 2 2
33.33 33.33 33.33
6
100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA
Escrotal o perineal
33,33%
Peneana
33,33%
Glandular
33,33%
0
5
10
15
20
TIPOS DE HIPOSPADIA
25
30
35
ANÀLISIS:
hipospadias, de los cuales, 2 fueron para el tipo glandular; peneano y escrotal o perineal, (c/u), equivalente al 33.33% para cada uno de estos tipos. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo 61
CUADRO No. 5 TÈCNICAS QUIRÙRGICAS UTILIZADAS Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. 1 2 3 4 5 6 7
TÈCNICAS COLGAJO LATERAL LA T CNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIÓN E INCISIÓN DE LA PLACA (TIP) COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada) COLGAJO EN ISLA ONLAY CORRECCION EN DOS TIEMPOS (Belt Fuqua) TOTAL
F 0 0 2
% 0,00 0,00 33,33
0 0 0 4 6
0,00 0,00 0,00 66,67 100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA
CORRECCION EN DOS TIEMPOS
66,67%
COLGAJO EN ISLA ONLAY
0
MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada)
0
COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA
0
URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIÓN E INCISIÓN DE LA PLACA (TIP)
33,33%
LA TÉCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V
0
COLGAJO LATERAL
0
ANÀLISIS:
TÈCNICAS
De acuerdo a los datos registrados en nuestra literatura, existen 7 técnicas más utilizadas en la actualidad para corregir la hipospadias, la técnica corrección en dos tiempos es la que más se practica en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, y que en nuestro estudio representa el 66.67%. Del resto de técnicas, la que se utiliza con menor frecuencia es la uretroplastia de Snodgrass: con tubularizaciòn e incisión de la placa (TIP), en un porcentaje de 33.33%. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo 62
CUADRO No. 6 TIPO DE COMPLICACIONES Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No.
TIPO DE COMPLICACIONES
F
%
1
Fístula
1
16,67
2
Dehiscencia de sutura
0
0,00
3
Estenosis de meato
1
16,67
4
Sin complicaciones
4
66,67
TOTAL
6
100.00
REPRESENTACIÒN GRÀFICA
Fístula ; 16,67%
Sin complicaciones ; 66,67%
Deshicencia de sutura; 0%
Estenosis de meato ; 16,67%
TIPO DE COMPLICACIONES
ANÀLISIS: Las H. Clínicas del Área de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, nos indican que durante el periodo Abril/2009 Marzo/2011, se presentaron un total de 4 pacientes sin complicaciones, equivalentes al 66.67%; seguido de pacientes que si presentaron fístula y estenosis de meato, con el 16.67% c/u. Fuente: Historias Clínicas de Pacientes de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboración: Flavio Quiroz Jaramillo 63
11. CONCLUSIONES Una vez desarrollada nuestra investigación, puedo concluir que:
De acuerdo a los datos proporcionados por el Dpto. Estadístico del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron un total de 594 atenciones en esta área, de los cuales 196, equivalente al 33% presentaron apendicitis; seguido de hernia inguinal derecha, se presentaron 66 casos, equivalentes al 11.11%; luego tenemos las hernias inguinal izquierda, con 61 atenciones, equivalentes al 10.27%; seguido tenemos las criptorquidea, con 39 atenciones equivalentes al 6.67%; y finalmente las hernias umbilicales con 36 atenciones equivalentes al 6.06%. Haciendo una relación con lo que dice nuestra literatura, la hipospadia se presenta un caso por cada 100 pacientes, por lo que de acuerdo a lo antes mencionado, lo que concuerda y queda demostrado con el cuadro de las 20 principales causas de atenciones.
De acuerdo a los datos registrados en las Historias Clínicas del área de Cirugía Pediátrica de esta misma casa de salud, existen 594 atenciones durante este periodo de Abril/2009 a Marzo del 2011; de las cuales 6 fueron para las hipospadias, de los 6, 2 (33.33%) fueron atendidos a los dos años de edad; 1 (16.67%) al año; 1 (16.67%) a los 4 años; 1 (16.67%) a los 5 años y 1 (16.67%) a los 6 años de nacimiento. Determinando nuestra investigación que los padres no llevan a sus hijos a la atención médica a tiempo, lo hacen con mucho retraso, lo que conlleva someter a intervenciones quirúrgicas que a la postre provocarán traumas psicológicos en el niño.
De acuerdo a los datos registrados en las historias clínicas del área de Cirugía Pediátrica, de un total de 6 pacientes con hipospadias, 3 fueron del área urbana, equivalente al 50% y 3 fueron del sector rural, equivalente al 50%. Demostrando de esta manera que no existe una prevalencia especìfica en relación al lugar de procedencia.
de hipospadias, de los cuales, 2 fueron para el tipo glandular; peneano y 64
escrotal o perineal, (c/u), equivalente al 33.33% para cada uno de estos tipos.
De acuerdo a los datos registrados en nuestra literatura, existen 7 técnicas más utilizadas en la actualidad para corregir la hipospadias, de las cuales la técnica corrección en dos tiempos de Belt Fuqua es la que más se practica en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, en un 66.67%. Del resto de técnicas, la que se utiliza con menor frecuencia es la uretroplastia de Snodgrass: con tubularizaciòn e incisión de la placa (TIP), en un porcentaje de 33.33%, demostrándose que la aplicación de la técnica correcta de acuerdo al tipo de hipospadia, son un punto muy importante para la corrección de las mismas.
Y, que las H. Clínicas del Área de Cirugía Pediátrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, nos indican que durante el periodo Abril/2009 Marzo/2011, se presentaron un total de 4 pacientes sin complicaciones,
equivalentes al 66.67%; seguido de pacientes que si presentaron fístula y estenosis de meato, con el 16.67% c/u. Lo que demuestra que las técnicas utilizadas fueron las de mayor éxito, logrando por esto, la satisfacción tanto del paciente como de sus progenitores.
65
12. RECOMENDACIONES
Que el personal encargado de recibir y valorar a los recién nacidos estén bien capacitados para realizar una buena y minuciosa valoración a estos neonatos, para así determinar precozmente no tan solo este tipo de malformación, sino cualquier otra.
Que una vez que se ha detectado el problema, instruir y recomendar a los padres de los neonatos, concurrir periódicamente al Pediatra, con el fin de encontrar el tiempo indicado para corregir estas malformaciones.
Que se le dé prioridad a este tipo de cirugías, ya que muchas veces son programadas con un tiempo demasiado largo para su realización, lo que conlleva al deterioro de la calidad de vida del paciente, tanto psicológica como funcional.
Concienciar a los padres para que sean ellos los primeros interesados en la salud de sus hijos, llevándolos al Pediatra periódicamente; y así, velar por su bienestar en general.
66
13. BIBLIOGRAFÌA 1. ASOPA H.S., ETHENCE I.P., ATRI S.P., ET AL. One stage correction of penile hypo foreskin tube: A preliminary report. Int Surg. 1971; 55:35. 2. BASKIN L.S., AND DUCKETT J.W. Dorsal túnica albugínea plication (TAP) for hyp curvatura. J Urol. 1994; 151:1668. 3. BASKIN L.S., and Duckett J.W. Mucosal grafts in hypospadias and stricture m¡ Update Series. 1994; XIII: 270. 4. BASKIN L.S., DUCKETT J.W., : Changing concepts of hipospadias curvature lead to more Onlay island flap procedures. Journal of Urology 1994; 151: 191. 5. BASKIN L.S., EROL A., YING WL., ET AL: Anatomic Studies of Hypospadias. Journal of Urology 1998; 160: 1108. 6. BAUER S.B., RETIK A.B., AND COLODNY A.H. Genetic aspects of hypospadias. U Am. 1981; 8: 559. 7. BORER J., RETIK A.; The Urologic Clinics of North America. Current Trends in Hypospadias Repair. Vol. 26. Number 1. February 1999: 15 37. 8. BORER J.G., NITTI V.W., AND GLASSBERG K.L. Mixed gonadal dysgenesis and dys pseudohermaphroditism. J Urol. 1995; 153: 1267. 9. BURGER R.A., MULLER S.C., EI-DAMANHOURY H., ET AL. The buccal mucosal graft reconstruction: A preliminary report. J Urol, 1992; 147: 662. 10.DEMIRBILEK S., KANMAZ T., AYDIN G., YÜCESAN S.,: Outcomes of one-stage Techniques for Proximal Hipospadias Repair. Urology. 2001; 58: 267. 11.DEVINE C.J., AND HORTON C.E. Use of dermal graft to correct chordee. J Urol. ' 12.DUCKETT J. W. Hypospadias. In Campbell's Urology. Walsh P. C., Retik A. B., Jr, and Wein A. J. (eds). 13.DUCKETT J.W. MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): A procedure for subco hypospadias. Ural Clin North Am. 1981; 8: 513. 14.DUCKETT J.W. Transverso preputial island flap: Technique for repair of severe Urol Clin North Am. 1980; 7: 423. 15.DUCKETT JW: Hypospadias. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell´s Urology, ed7, vol 2. Philadelphia, WB Saunders, 1998, 67
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68
ANEXOS
69
70
71
72
73
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75
