La familia como sistema Las características de la familia como unidad son diferentes de la mera suma suma de sus sus co comp mpon onen entes tes:: la famil familia ia tiene tiene una una hist histor oria ia y una una func funció ión n propias, cuyas particularidades difieren de las de los miembros individuales. Los matrimonios y familias deben ser considerados contextos interactivos entre cuyos componentes se producen transacciones continuamente. La clave para definir a una familia funcional reside en la flexibilidad y el movimie movimiento nto que permite permiten n sus patron patrones es caract caracterís erístic ticos os en res respues puesta ta al estrés. Escala de Evaluación Global de la actividad relacional: 3 dimensiones: -
Res esol oluc ució ión n de de pro prob blema lemass
-
Organización
-
Clima emocional
Ciclo vital: Ciertos patrones normativos de estrés están determinados por los ciclos vitales individuales y familiares. El ciclo vital conyugal: -
Fase de de re relación: Establecer su identidad como pareja, desarrollar formas eficaces de comunicació comunicación n y resolución de problemas problemas y comenzar comenzar a establecer establecer un patrón mútuo de relación con los padres, amigos y trabajo. El ma matr trim imon onio io co cons nsis iste te en crea crearr un ento entorn rno o adec adecua uado do para para el crecimiento personal. Puntos de estrés comunes: - Nacimiento de hijos - Adaptación a distintas costumbres y reglas - Transición a los treinta (revaluación personal) - Matrimonio en mediana edad: edad: Amenazas: - Cambios de la transición de los 40. - Salida de casa de los hijos - Principio de las enfermedades
-
El mat matrim rimon onio io en perso persona nass mayo mayores res::
- Jubilación - Enfermedades EL SISTEMA FAMILIAR DISFUNCIONAL Trataremos los tipos de perturbaciones que se manifiestan en los sistemas familiares disfuncionales: -
Tipos de creencias y mitos familiares problemáticos
-
Sintomatología individual
-
Estresores del ciclo vital
-
Incapacidad de la familia para cumplir las tareas familiares
El psicoanálisis dice que los patrones disfuncionales y defensas que dificultan la vida del paciente se revivían dentro de la terapia de formas similares, más comúnmente en forma de transferencia hacia el psicoanalista. La transferencia es la tendencia inconsciente de una persona a asignar a otras personas del presente y del entorno sentimientos y actitudes asociadas originalmente a figuras significativas de los primeros años de su vida. Sistema de creencias familiares: Las creencias giran entorno a lo que constituye la lealtad y el comportamiento correcto. Todas las áreas de la vida familiar contienen un sistema de creencias. El terapeuta debe tener en cuenta las creencias familiares cuando delimita un problema o solución. Para desarrollar una imagen clínicamente significativa del funcionamiento familiar, el terapeuta familiar debería evaluar las tres dimensiones: estructura familiar, ciclo vital de la familia y habilidad de la familia para cumplir las tareas. La meta de la evaluación del sistema familiar es explicar la importancia de esos factores y así generar un entendimiento cinético del funcionamiento conyugal o familiar. La perspectiva sistémica pone de relieve lo que llamamos causalidad circular, en donde el comportamiento sintomático se mantiene mediante un bucle de retroalimentación circular dentro del sistema familiar. Minuchin: -
Una familia es un sistema que funciona mediante patrones transaccionales. Las transacciones repetidas establecen patrones de
cómo, cuándo y con quién relacionarse y esos patrones sustentan el sistema. -
Enfoque estructural. Las dimensiones de la estructura familiar que merecen atención son las fronteras, jerarquías y coaliciones familiares. -
Aglutinación versus desligamiento
-
Jerarquía: autoridad o influencia que los miembros de la familia ejercen entre sí.
-
Coaliciones: - Triangulación. Los padres hacen peticiones distintas, pero igual de fuertes al hijo y éste responde siendo incapaz de elegir entre las peticiones, yendo de un lado a otro o siendo rebelde. - Desviación. El conflicto parental se deja de lado para atender al hijo, para cuidarlo porque lo necesita o para atacar al hijo porque se porta mal. Requiere que el hijo siga siendo problemático para evitar el conflicto parental. - Coalición estable entre un progenitor y el hijo.
La solución como problema Este enfoque entiende los síntomas como -
Problemas en las reglas de los sistemas
-
Problemas en los patrones de interacción repetitiva
Todas las familias se enfrentan diariamente a los problemas cotidianos. Al afrontarlo, cada miembro tiende a enfocarlo según una forma característica de pensar, sentir y actuar. Esas respuestas iniciales pueden ser o no eficaces para resolver el problema. Si los miembros no son capaces de modificar su método de resolución de problemas cuando este no funciona, pueden seguir repitiendo el mismo ineficaz hasta que se hace un problema. La mala gerencia del problema original se da cuando: -
La solución implica negar que exista un problema y no se hace nada.
-
Se busca un cambio de algo que no se puede cambiar o no existe.
-
Se toman medidas en el nivel equivocado. Ej. Hija que está bien alimentada, pero no quiere comer un alimento y la madre le obliga con castigo. Cuando no obedece: castigo mayor. El problema era el sistema de creencias de la Señora B: “Para ser una
buena madre, hay que alimentar a los hijos bien y exigir disciplina en las comidas” Cuando la solución buscada se convierte en el problema, la forma de cambiar la situación es hacer algo distinto. Terapeuta: Darse cuenta de que la solución se ha convertido en un problema y ayudar a la familia a encontrar un método de conducta alternativo. Este proceso implica comprender las creencias que subyacen a las conductas y que dificultan el cambio y dirigir un examen detallado de la comunicación de todos los miembros de la familia para determinar cómo y por qué está fallando el método de resolución del problema. Creencias y mitos familiares La construcción familiar del problema es tan vital como sus conductas explícitas. Abre camino al terapeuta para que, junto con la familia, construya historias más positivas. EVALUACIÓN. DIMENSIONES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR -
Comunicación
-
Resolución de problemas
-
Roles y coaliciones
-
Respuesta e implicación afectiva
-
Control del comportamiento
-
Las creencias de los miembros de la familia sobre sí mismos y sobre el problema.
-
El contexto cultural de la familia, creencias y valores.
-
Identificar la etapa del ciclo vital familiar que atraviesan Descubrir hasta qué punto los miembros de la familia reconocen claramente e intentan afrontar los temas importantes de la etapa de desarrollo actual de la familia.
ENTREVISTA -
Recogida de datos: ¿Cuál es el problema familiar actual? El entrevistador plantea esta pregunta a cada miembro, uno por uno, en presencia de todos.
Cada miembro recibe la oportunidad de ser escuchado sin interrupciones y se le hace sentir que sus opiniones y puntos de vista merecen la pena, son importantes y reconocidos. El entrevistador empezará a observar qué marcos de referencia utilizan los miembros de la familia al hablar de sus dificultades. Por marcos de referencia, entendemos: - si existe un problema familiar o individual - quienes parecen cargar con el peso de la culpa - como abordan su rol los pacientes identificados - quién tiene poder explícito en la familia - dónde existen alianzas en la familia - quién parece ser interrumpido por quién - quién habla en lugar de quién - quién parece sentir miedo e incomodidad al expresar su opinión - quién se sienta al lado de quién Hay que fijarse en lo que nos dicen con su comunicación no verbal.
-
¿Cuál es el contexto del problema familiar? a) Composición y características de la familia nuclear y extensa como edad, sexo, ocupación, status económico, raza, clase y etnicidad (las parecjas de grupos étnicos de tradiciones o estilos comunicativos muy distintos, en muchos casos tendrán problemas de comunicación). b) Desarrollo histórico y patrones de cada miembro individual de la familia (estilos individuales de adaptación, uso de resistencias y defensas, tolerancia al estrés y las fortalezas del yo, signos y síntomas de trastorno mental y su capacidad para ser empático con los demás miembros de la familia y de apoyar. c) Desarrollo histórico y patrones de la unidad familiar nuclear (explorar el curso longitudinal de la familia: rol de conyuges, valores, metas, conflictos en su relación, el efecto del patrón de
adaptación de cada miembro en los otros, la necesidad de control de uno u otro miembro de la pareja (cómo se obtiene y mantiene ese control), la existencia de confianza y la capacidad de compartir y la capacidad de la familia para abordar con eficacia las etapas anteriores. d) Patrones actuales (internos y externos) de interacción familiar. Evalúa aquí las dimensiones del funcionamiento familiar: - ¿La estrategia de poder es flexible, rígida, caótica? - ¿Las fronteras generacionales están intactas, difusas o rotas? - ¿Existe algún estilo afiliativo u oposicional? - ¿Qué grado de individuación se observa? - ¿Hay claridad de comunicación, tolerancia ante ambivalencias o desacuerdos? - ¿Las creencias de la familia parecen congruentes con la situación? ¿Cuál es el ambiente afectivo general: calor, humor, cariño, esperanza, ternura? ¿Hay capacidad de tolerar conflictos abiertos o se da comportamiento de constricción, desagrado, hostilidad, depresión o resentimiento? e) ¿Cuál es la historia de intentos anteriores de tratamiento o de resolver el problema? f) ¿Qué objetivos y expectativas tiene la familia con respecto al tratamiento? ¿Cuáles son las motivaciones y resistencias de los miembros de la familia? Ver explícitamente los beneficios de la terapia para cada miembro ayuda a su motivación y participación. Igualmente, el terapeuta debe ser consciente de la resistencia individual y familiar antes de que ésta mine el éxito del tratamiento. El juicio crítico del terapeuta indicará en qué momento los miedos y resistencias requieren atención inmediata y en qué momento solo es necesario tenerlos en mente como importantes obstáculos potenciales. Con los datos recogidos en la entrevista, el terapeuta localiza las dimensiones o aspectos del funcionamiento familiar y de sus miembros individuales que pueden requerir una atención especial. Valoración de las dimensiones importantes del funcionamiento familiar: -
Comunicación
-
Resolución de problemas
-
Roles y coaliciones
-
Implicación afectiva
-
Creencias e historias familiares operativas
-
Control del comportamiento. Es el patrón que utiliza la familia para abordar situaciones que comportan peligro físico, para expresar necesidades e impulsos psicobiológicos y para tomar parte en una conducta de socialización interpersonal.
-
Acontecimientos y estreses familiares recientes.
EL TRATAMIENTO FAMILIAR 1. OBJETIVOS En el tratamiento, hay que distinguir entre objetivos finales y objetivos intermedios (o mediadores) que deben preceder a los resultados finales. Pese a que cualquier persona idearía unos objetivos únicos y específicos para cada familia concreta, en este capítulo presentamos los objetivos intermedios y finales más generales que se utilizan en la terapia familiar. Los objetivos intermedios más comunes: - Establecimiento de una alianza de trabajo. Los primeros contactos entre el terapeuta familiar y cada miembro de la familia son cruciales para el resultado final de la terapia. El terapeuta también debe encontrar una forma de conectar con cada uno de ellos en lugar de favorecer a ciertos miembros de la familia. - Especificación del problema o problemas. Delineación detallada de los sentimientos de los miembros de la familia y de sus comportamientos en relación con los síntomas o problemas que llevaron a la familia a buscar tratamiento. - Aclaración de las soluciones buscadas. Las soluciones que aplicó la familia son soluciones que han fallado, el terapeuta debería determinar qué es lo que no funcionó. De hecho, algunos dirán que muchos problemas son simplemente situaciones ordinarias para las que se aplicaron soluciones erróneas. - Aclaración y especificación de los deseos y necesidades individuales que se expresan, median y consiguen en todo el entorno familiar o conyugal y en la red de relaciones. La falta de claridad sobre dichas necesidades y deseos constituyen o conducen a la patología familiar. - Modificación de las expectativas o necesidades individuales. Las familias quieren o necesitan demasiados cambios demasiado rápido.
Es el terapeuta quien ha de dosificar constantemente la velocidad del cambio familiar. - Reconocimiento de contribuciones mútuas al problema. La aceptación del formato de intervención familiar implica que la familia reconoce de alguna forma que hay más de un miembro que puede contribuir al problema o, al menos, a las soluciones. - Redefinición del problema. Ej. “Ustedes no son malas personas, sino que responden al estrés con ansiedad e ira”. De esta forma, el problema se redefine como una necesidad de encontrar formas alternativas de respuesta al estrés. - Mejora de las habilidades de comunicación: mejora de las habilidades de escucha y de expresión, una disminución del comportamiento acusatorio y el desarrollo de conductas eficaces de resolución de problemas y de resolución de conflictos. - Un cambio en los roles y coaliciones perturbados e inflexibles. Ayudar a mejorar la autonomía e individuación de los miembros de la familia. - Una mayor información de la familia sobre las enfermedades psiquiátricas graves. - Insight. Desarrollo y mejora del insight referente a los factores históricos que influyen en los problemas actuales. Los objetivos finales más comunes: - Reducción o eliminación de síntomas o conductas sintomáticas en uno o más miembros de la familia. - Resolución del problema o problemas presentados originalmente por la familia. - Aumento de la intimidad familiar o conyugal - Flexibilidad y adaptabilidad de roles dentro de la estructura familiar. - Tolerancia ante la diferencia y diferenciación adecuada a la edad y al nivel de desarrollo. - Equilibrio de poder entre la diada conyugal, permitiendo a los hijos una autonomía apropiada. - Aumento de la autoestima. - Comunicación clara, eficaz y satisfactoria. - Resolución de conflictos neuróticos, de la identificación proyectiva inapropiada y de los fenómenos de transferencia conyugal.
Los objetivos del tratamiento deben ser congruentes con lo ue parece que desan los miembros de la familia y con lo que, de una forma realista, son capaces de conseguir. Sin embargo, la visión del terapeuta sobre las posibilidades terapéuticas más apropiadas puede diferir de lo que inicialmente esperan los miembros de la familia. Por ejemplo, la familia puede desear una casa sin conflictos, mientras que el terapeuta puede ver una necesidad de formas de desacuerdo más eficaces. Los objetivos generales abarcan al sistema familiar completo y a sus miembros individuales. Los objetivos y su relación con los aspectos de proceso y contenido Los terapeutas familiares, algunas veces sacan a la luz el tema de la importancia de la estructura y del proceso en comparación con la importancia del contenido. Presta más atención a las características de los patrones en una red interpersonal y pone menos énfasis en el tema en sí. Ej. El Señor y la Señora A pidieron ayuda porque su hijo Ted, de 19 años, que vivía en casa, estaba muy enfadado con la Señora A, abusaba verbalmente de ella y se negaba a ayudar en ningún aspecto de la casa. Los problemas comenzaron cuando Ted se negó a ir a la universidad. En las sesiones, Ted hablaba enfadado y dominaba las sesiones; la señora A se quejaba de su hijo cada vez que éste dejaba de hablar. El Señor A y el hijo menor miraban en silencio. Un objetivo inicial fue alterar el patrón comunicativo para que el resto de la familia participara en la sesión y para que disminuyera la tensión entre la señora A y Ted. El contenido de las conversaciones de la señora A y Ted era menos importante que el contexto y el patrón de comunicación. Las intervenciones terapéuticas consistían en insistir en que Ted dejara espacio para los demás miembros de la familia, conseguir que el señor A apoyara a la señora A y unir el subsistema fraterno. Se debe invitar a las familias a establecer sus propios objetivos en la mayor medida posible, aunque la habilidad del terapeuta para reencuadrar un problema puede conducir a objetivos diferentes. 2. ESTRATEGIAS La intersección de unos objetivos intermedios apropiados con las estrategias y técnicas terapéuticas más eficaces en el momento más idóneo y en la secuencia correcta es, por definición, el arte de la psicoterapia. - Estrategias para apoyar los mecanismos adaptativos. Ayudar a las familias a utilizar los mecanismos de afrontamiento ya
existentes y a desarrollar otros nuevos: dar información sobre las enfermedades que padecen los miembros de la familia o sobre habilidades parentales. -
Estrategias para incrementar la experiencia emocional. Escuchar, etiquetar e incentivar las respuestas de la familia que expresen sentimientos. Ej. “La mayoría de la gente sufriría mucho en esa situación”. Se puede utilizar la fantasía, la confrontación directa o la escultura familiar (recomendando secuencias de lo que debería hacer la familia) para abrir nuevas áreas de experiencia emocional.
- Estrategias para el desarrollo de habilidades interpersonales. Modelado de la escucha, de que solo hable una persona cada vez, preguntar el significado exacto de lo que otros están diciendo y desean comunicar y proporcionar instrucciones explícitas sobre habilidades de comunicación. - Estrategias para reorganizar la estructura familiar: familia -
Reencuadrar los problemas presentados por la Representar los problemas familiares secuencias interaccionales resultantes.
con
sus
Establecer fronteras y reestructurar movimientos
Una estructura familiar eficaz se basa en la idea de que los padres funcionen juntos y de que se mantenga una jerarquía generacional apropiada. El terapeuta permitirá a las familias experimentar nuevos tipos de estructuras insitiendo durante las sesiones en que los padres tomen decisiones conjuntas sobre los hijos en lugar de que la madre se responsabilice y que el padre permanezca pasivo; insistinendo en que los padres se hagan cargo de los hijos…Estos mensajes pueden reforzarse mediante tareas para casa que fomenten las fronteras claras. - Estrategias insight. El insight puede ser relacional en la medida en que el pasado de las personas influye en el presente y en la respuesta del otro. Se analizan las relaciones actuales mediante el trabajo sobre las familias de origen. - Estrategias para ayudar a la familia a modificar su narrativa. Encontrar alternativas a contar su historia con narrativa menos saturada de problemas y que ofrezcan nuevas soluciones. El terapeuta y los miembros de la familia buscan redefiniciones (ej. Entusiasta en lugar de ruidoso, superviviente en lugar de víctima), nuevas explicaciones
(miedo en lugar de vagancia) y resultados nuevos (¿y cuando no se falla? ¿qué ocurre entonces?).
