Terapia de Conducta en La Infancia

CARACTERíSTICAS DE LA INTERVENCIóN TERAPéUTICA EN LA INFANCIA I n m a c u l a d a M o r e n o García Universidad de Sevilla

1.

INTRODUCCIÓN

Aunque durante años las intervenciones clínicas con niños han permanecido en segundo plano, relegadas a nivel de investigación y aplicación clínica en favor de los tratamientos con adultos, en las últimas décadas el ámbito de las terapias administradas a niños y adolescentes ha experimentado avances significativos que parecen dejar atrás el retraso acumulado, tal como lo muestran tres indicadores relevantes: extenso número de estudios controlados publicados en este periodo, rigor metodológico de las investigaciones realizadas e identificación de los tratamientos empíricamente validados (Kazdin, 2003). Desde una perspectiva más amplia Ollendick y King (2004) abundan en la cuestión subrayando que los logros recientes se observan en general en el campo de la clínica infantil pues afectan al ámbito de la psicopatología del desarrollo, el diagnóstico, los métodos de evaluación y prácticas terapéuticas, así como a la investigación de los factores implicados en el proceso y resultados terapéuticos. Ahora bien, no cabe duda que la situación actual no responde a un hecho aislado, resulta de la conjunción de distintas circunstancias y variables. Se explica por factores de carácter general, propios del momento actual en relación a los tratamientos psicológicos y la necesidad de demostrar empíricamente su eficacia, y otros más particulares, relacionado con la elevada incidencia y gravedad de los trastornos infantiles y sus requerimientos de solución. Este último motivo justifica en gran parte la existencia de tantas alternativas terapéuticas que, en el ámbito de la infancia, Kazdin (2000) eleva a 550, la mayoría de las cuales no han sido sometidas a control experimental alguno. Aunque no es tarea fácil sistematizar los objetivos, intereses y desarrollos científicos en este ámbito, sí es posible distinguir ciertas áreas de interés am-

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

pliamente desarrolladas en los últimos años, tal como se deduce de las publicaciones sobre el tema (Crhistophesen y Mortweet, 2001; Barrett y Ollendick, 2004). La preocupación creciente por el alcance clínico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, que según distintas fuentes afectan entre el 12 y 20 por 100 de los niños y adolescentes, ha estimulado numerosos esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos infantiles subrayando los aspectos que les distancian de las terapias con pacientes adultos. A tal fin se ha hecho hincapié en las peculiaridades del comportamiento infantil, la influencias evolutivas y la participación de adultos significativos (Kazdin y Weisz, 1998). Asimismo, ha crecido notablemente la investigación sobre resultados de los tratamientos infantiles. Distintas revisiones cualitativas (Clarke, 1995; Durlak, Wells, Cotten y Johnson, 1995) así como metaánalisis (Casey y Berman, 1985; Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987; Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss, Han, Granger y Morton, 1995) han valorado la eficacia de las terapias infantiles comparando su efecto no sólo con los resultados de las terapias de adultos, también en relación con los trastornos específicamente tratados. Los trabajos desarrollados con este propósito prestan especial atención a los factores que influyen y moderan los efectos terapéuticos, así como las variables implicadas en el curso del tratamiento y en menor medida las interrupciones y abandonos terapéuticos. En las últimas décadas numerosas investigaciones han identificado tratamientos respaldados empíricamente al tiempo que adquiere relevancia, también en el ámbito de la salud mental infantil, el movimiento que subraya en la práctica clínica basada en la evidencia científica. En este contexto han surgido manuales, guías y directrices referidas a tratamientos cuya eficacia ha quedado contrastada en el contexto infantil (Lonigan, Elbert y Bennett, 1998; Ollendick y King, 2000; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003; Winston, 2008). Los avances respecto a los tratamientos eficaces y los requerimientos exigidos para hacer realidad la práctica fundamentada en la evidencia han puesto de manifiesto ciertos desafíos o áreas de interés que en el caso de las intervenciones con niños, se refieren, en opinión de Kazdin y Weisz (2003), a la identificación de las disfunciones y problemas que requieren intervención, su evaluación, el foco del tratamiento, sin olvidar la cuestión de la motivación e implicación de los niños y sus padres en el tratamiento recomendado, teniendo en cuenta, en este sentido, la influencia que este factor ejerce en los abandonos terapéuticos (Moreno y Lora, 2006). Sin obviar los hallazgos científicos que hemos mencionado pero observando de cerca la práctica clínica, en las páginas que siguen nos centraremos en analizar las diferencias y características de la intervenciones infantiles y en aportar ciertas indicaciones y directrices para guiar la aplicación de las terapias en estas edades. Finalmente, prestaremos atención a los obstáculos frecuentes que surgen en el transcurso del tratamiento.

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ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Más allá de la preocupación actual por la eficacia, alcance e impacto de las intervenciones terapéuticas llevadas a cabo en edades infantiles, adquiere especial relevancia, desde una perspectiva aplicada, la cuestión recientemente formulada por Ollendick y King (2004) en los siguientes términos: — ¿ Cómo se desarrolla el trabajo terapéutico con niños ?, o lo que es igual, — ¿hasta qué extremos coinciden las intervenciones terapéuticas en la infancia con las actuaciones con adultos?, es decir, — ¿es posible precisar los aspectos diferenciales que caracterizan las terapias infantiles?, — ¿qué variables o elementos introducen diferenciación en los tratamientos administrados en la infancia? Es práctica habitual delimitar el campo de actuación tomando como referencia los parámetros ya existentes, por tanto, para aclarar estas cuestiones es preciso subrayar las diferencias entre las actuaciones emprendidas con niños y adultos, haciendo hincapié no sólo en las técnicas de terapia de conducta empleadas según se trate de un paciente infantil o adulto, aspecto en el que tradicionalmente se ha establecido tal distinción, sino prestando atención a dos cuestiones especialmente relevantes en el campo que nos ocupa: 1) Destinatarios de la intervención terapéutica y 2) Condiciones y desarrollo de la misma. 2.1.

Destinatarios de la intervención terapéutica

Es claro que los tratamientos difieren y adaptan según las personas a quienes van dirigidos, obviamente no sólo existen numerosas diferencias en comportamiento, recursos cognitivos, percepción de la realidad, intereses, etc. entre adultos, niños y adolescentes, sino que además hay que tener en cuenta diferencias individuales en cuanto a género, edad, trastorno y curso del mismo, amén de diferencias culturales y de etnia. En este sentido, el progreso científico alcanzado en el campo de las terapias infantiles ha permitido, entre otros logros, superar la concepción de los niños como si se trataran de adultos en miniatura (Ollendick, 2001) y hacer hincapié en el funcionamiento psicológico y conductual propio de los menores que reciben tratamiento psicológico. Progresar en esta dirección ha significado adoptar un punto de vista evolutivo a la hora de plantear el tratamiento infantil y subrayar la variabilidad intersituaciones que muestran las conductas de los niños. Ahora bien, durante años las intervenciones clínicas en la infancia han constituido una prolongación, con ligeras adaptaciones técnicas, de las actuaciones con los adultos, sin embargo, si dejamos al margen el bagaje técnico común y centramos la atención en los pacientes que reciben tratamiento, es claro que las divergencias entre las tera-

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pias infantiles y de adultos quedan de manifiesto. De acuerdo con esta perspectiva, es fácil constatar que las intervenciones terapéuticas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por tres factores de especial relevancia, a saber: 1) singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento infantil, 2) especificidad situacional de las conductas en esta etapa y 3) papel del menor como paciente del tratamiento psicológico. Es sabido que los niños se encuentran en proceso continuo de cambio y evolución. Los cambios que se producen a lo largo del curso evolutivo afectan al funcionamiento físico, cognitivo, conductual, emocional y social de los individuos (Holmbeck, Greenley y Franks, 2004). Si bien es claro que las actuaciones clínica emprendidas desde el marco de la terapia de conducta tienen como objetivo la conducta actual de los niños y los determinantes ambientales contemporáneos, hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo sitúa a éstos en unos u otros parámetros de funcionamiento y que también existen diferencias interindividuales entre los propios niños de similar nivel evolutivo. Así pues, mientras algunas conductas son normales en determinados momentos del desarrollo resultan atípicas en otras, observándose variaciones en cuanto a la naturaleza de los comportamientos y su frecuencia a lo largo del curso evolutivo. De este modo, el reconocimiento de los cambios inherentes al desarrollo insta al terapeuta, a comenzar su trabajo ubicando el comportamiento del niño en los parámetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su ajuste o desviación de esta norma y a considerar, por otro lado, las diferencias evolutivas entre niños y adolescentes como elemento de referencia cuando ha de definir los objetivos y estrategias terapéuticas según la edad del paciente. Así pues, la estimación del comportamiento infantil como desadaptado y / o anómalo conlleva explícitamente el reconocimiento de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo. En este sentido, el distanciamiento respecto al paciente adulto queda de manifiesto, pues aparte de criterios como severidad y frecuencia de los comportamientos alterados, buena parte de los problemas emocionales y conductuales de los niños que reciben tratamiento se estiman a partir de criterios de normalización evolutiva, dado que en algunos casos estos problemas constituyen formas extremas del desarrollo normal y en otros no han logrado superarse como efecto consecuente de la maduración (Kazdin, 2003). Asimismo, uno de los aspectos característicos del comportamiento infantil es su especificidad situacional y determinación ambiental, características más destacadas cuanto menor es la edad del niño. Es sabido que la conducta de los menores suele variar según la situación específica en la que se encuentran, de modo que éstos se comportan de manera dispar ante diferentes personas y en situaciones distintas. Es fácil apreciar la sorpresa y desconcierto que muestran algunos padres cuando el profesor de su hijo/a describe el comportamiento disruptivo y problemático en el colegio, ajeno por completo a la conducta ordenada y sujeta a normas que manifiestan el niño en casa. Si bien hemos de

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analizar el motivo de tal discrepancia, es sabido que la especificidad de la conducta infantil respecto a la situación ambiental constituye una de las posibles explicaciones de tal circunstancia. En relación con esta cuestión se alude a la dependencia de los niños respecto a los adultos con los que convive y que, sin duda, les hace particularmente vulnerables a múltiples influencias que escapan a su control y se dejan notar en su comportamiento y en la forma de afrontar situaciones específicas (Kazdin y Weisz, 1998). En los últimos años distintos trabajos han resaltado que factores contextúales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los niños e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones (Kazdin, 1995). Específicamente, relaciones conflictivas padres-hijos, estrés, psicopatología y discordia parental, pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja socioeconómica, etc. actúan como factores de riesgo respecto a la aparición y desarrollo de las disfunciones clínicas observadas en la infancia. Recientemente ha adquirido importancia una línea de investigación que se ocupa de analizar de diferencias étnicas y culturales en la aparición de distintos trastornos infantiles (Sonderegger y Barrett, 2004). Asimismo, estas variables ambientales actúan como mediadores de los resultados, disminuyen la eficacia las terapias infantiles (Kazdin, 2000; 2003), influyen en la continuidad y / o abandono del tratamiento (Kazdin y Mazurick, 1994) e intervienen en la consolidación/mantenimiento de los resultados terapéuticos y en la generalización de los mismos durante el seguimiento (Kazdin y Weisz, 1998). Por otro lado, ocupándonos de los niños como pacientes, una de las primeras cuestiones a considerar es su escasa autonomía para demandar servicios y atención psicológica. Los niños, a diferencia de los adultos, excepcionalmente solicitan ayuda clínica o identifican experiencias de malestar, estrés o dificultades que requieran tratamiento. Suelen ser los adultos, especialmente los padres, quienes toman la decisión de consultar a profesionales y expertos, aunque a veces no lo hacen por iniciativa propia. Con frecuencia otras personas, profesores, tutores y médicos sugieren la conveniencia de analizar desde la perspectiva psicológica los problemas o alteraciones que aprecian en el niño. La observación del comportamiento desviado de éste respecto a las normas evolutivas y grupales, sus dificultades para superar satisfactoriamente exigencias o criterios de rendimiento y ejecución estimados adecuados según su edad, así como la aparición de comportamientos problemáticos que interfieren en el funcionamiento adaptado o repercuten de forma adversa sobre terceras personas, constituyen los motivos que habitualmente incitan la demanda psicológica. De este modo, son los adultos quienes en primera instancia, estiman las desviaciones del comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas para el propio niño o terceros, adoptan la decisión de solicitar ayuda y desempeñan el papel de informantes de los problemas y dificultades infantiles. En definitiva, establecen la demanda terapéutica. Debido en gran medida a esta circunstancia, no resulta excepcional observar que el niño, destinatario de la intervención clínica, muestra falta de motivación

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y de interés hacia las actuaciones terapéuticas recomendadas (Kazdin, 2003) al fin y al cabo, en numerosas ocasiones ignora y carece de percepción de problema que requiera tratamiento y observa sorprendido los efectos que suele originar su forma habitual de comportarse en casa y en el colegio. A propósito basta indicar que en los primeros contactos con el terapeuta, cuando éste le pregunta explícitamente sobre el motivo que, en su opinión, le ha llevado a consulta, los niños suelen responder con frecuencia que ignoran las razones o bien argumentan que su padre/madre solo les ha indicado que iban a hablar con un psicólogo. A medida que aumenta la edad y cuando las alteraciones infantiles han ocasionado frecuentes y reiteradas quejas, reprimedas, castigos, etc. los niños suelen referir el motivo de consulta aludiendo a las consecuencias de los problemas que han justificado la demanda clínica (porque me va mal en el colegio, saco malas notas, etc.), sin embargo, resultan una excepción los argumentos relativos a malestar o preocupación personal. 2.2.

Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia

El desarrollo de una terapia psicológica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado en lo que se refiere a la elección de los métodos de intervención a cada caso en particular y ajustado a los factores y variables de cada paciente de forma individualizada. Ahora bien, el trabajo clínico que se lleva a cabo en las intervenciones con pacientes infantiles está sujeto a rigurosos controles éticos y deontológicos, especialmente subrayados en estas edades, e influido por las circunstancias y características del binomio niño afectado/adultos implicados, y por variables del propio terapeuta, entre ellas, adscripción teórica, formación, experiencia profesional, habilidades terapéuticas desarrolladas, etc. Por todo ello, coincidimos con Mash y Graham (2001) al plantear la necesidad de desarrollar trabajos que investiguen las condiciones bajo las cuales se llevan a cabo las terapias infantiles y presten atención, entre otras, a las siguientes cuestiones: la relación terapéutica y la naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito. 2.2.1.

Relación

terapéutica

La relación terapéutica establecida en el marco de los tratamientos infantiles apenas ha recibido atención en los trabajos desarrollados en este ámbito, a diferencia de lo ocurrido en las investigaciones con pacientes adultos y ello porque en general, los estudios sobre el tema han prestado escasa atención al proceso terapéutico en estas edades y a los factores que median en los beneficios terapéuticos logrados (Kazdin, 2003). Basta mencionar el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990). Tras analizar 223 investigaciones, publicadas entre 1970 y 1988, con el objetivo de precisar las características de la investigación psicoterapéutica en el ámbito de la infancia y adolescencia, los

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resultados ponían de manifiesto que tan sólo el 7,2% de los estudios realizados habían examinado la influencia de variables relacionadas con la familia, el paciente y el terapeuta y, entre éstos, apenas el 3% se había interesado por las características (experiencia, formación y relación con el niño) del terapeuta y su papel en los resultados terapéuticos. Teniendo en cuenta estos datos, los autores indicaban que el estudio de las variables relacionadas con el terapeuta, debiera constituir, dada su repercusión en los resultados, una de las prioridades de la investigación en este campo.

a infancia

Aunque la importancia de la relación terapeuta-paciente ha sido subrayada desde distintas perspectivas terapéuticas, Bickman, Vides, Lambert, Doucette, Sapyta, Boyd, Rumberger, Moore-Kurnot, McDonough y Rauktis (2004) destacan que las investigaciones con adultos han puesto de manifiesto que esta relación no sólo influye en el curso de la terapia, constituye, además, un factor predictor de los resultados terapéuticos. Asimismo, tanto revisiones cualitativas como recientes meta-análisis (Shirk y Karver, 2003) han revelado que la influencia de la relación terapéutica en los tratamientos infantiles es comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos. En esta dirección señalaban los datos obtenidos por Kazdin, Siegel y Bass (1990) en un trabajo que contó con la participación de 1162 profesionales, psicólogos y psiquiatras, realizado con el propósito de analizar las características de la práctica clínica en la infancia y adolescencia. Los datos extraídos mostraban que, entre las variables dependientes del terapeuta, las más relevantes, a tenor de su influencia en los resultados terapéuticos, eran la relación terapéutica, la experiencia del terapeuta y su formación. Añadir, asimismo, que respecto a esta cuestión, no existían diferencias entre ambos colectivos profesionales.

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En la última década, siguiendo la estela de las investigaciones con adultos, se han publicado en este ámbito numerosos trabajos en el marco de los tratamientos empíricamente validados (Lonigan, Elbert y Bennett, 1998) que si bien atienden prioritariamente a cuestiones técnicas y metodológicas, han contribuido a incrementar la preocupación por la eficacia de las terapias infantiles y paralelamente, a fomentar el interés por analizar la relación mantenida entre el niño y el terapeuta en el curso del tratamiento.

Por otro lado, hemos de consignar que en los tratamientos con adultos los pacientes deciden y asisten a las terapias voluntariamente, circunstancia que dista considerablemente de lo que ocurre en las terapias administradas a niños v adolescentes, que normalmente son referidos a consultas y servicios de atención clínica por adultos significativos. Teniendo en cuenta esta circunstancia y entendiendo que en muchos casos los problemas y alteraciones infantiles se enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores con los adultos e iguales, no cabe duda que las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relación terapéutica adecuada que asegure al niño en la terapia y permita obtener resultados favorables en la dirección esperada. Por el contrario, el fracaso en dicha relación incrementa la

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renuencia y oposición del menor hacia la intervención clínica, siendo ésta precisamente una de las principales razones dadas por los padres para justificar la interrupción temprana del tratamiento por parte de sus hijos (Kazdin, 2003). Asimismo, las complicaciones en la relación terapeuta-paciente contribuye al abandono terapéutico estimado, en el ámbito de las terapias infantiles, entre 40-60% de los pacientes (Kazdin y Wassell, 1998) y, específicamente, respecto al tratamiento de los trastornos de conducta en el 38% (Moreno y Lora, 2006) y, por último, cuestiona la eficacia del tratamiento administrado. Una vez subrayado el papel de la relación terapéutica en los resultados surge el interés por investigar las variables relacionadas con el terapeuta y paciente, que contribuyen a establecer una relación terapéutica efectiva e influyen en la efectividad de la terapia. Aunque la investigación no es muy exhaustiva en este punto, los estudios recientes sobre eficacia terapéutica han prestado atención al papel desempeñado por las siguientes variables. Respecto al terapeuta se han investigado, habilidades psicoterapéuticas generales, fundamentalmente, cordialidad, empatia, contacto físico y estímulo verbal, así como, variables sociodemográficas, etnia y sexo y factores específicos, sobre todo, nivel/grado de formación y experiencia profesional (Stein y Lamber t, 1995). En este sentido, Weisz, Weiss, Alicke y Klotz (1987) hallaron relación significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados obtenidos. Esta variable también influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada. El terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de problemas internalizantes, fobias, timidez, etc., aunque no se apreciaban diferencias, según la formación del terapeuta, cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad, etc. Entre las variables dependientes del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad, nivel de desarrollo evolutivo (Kazdin, 1995), motivación hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfunción clínica que presenta (problemas externalizantes versus problemas internalizantes) y gravedad de la mismo pre-tratamiento (Bickman, et al, 2004). Por su parte, Kendall y Morris (1991) indican, en uno de los escasos trabajos que en el ámbito infantil, atiende explícitamente a estas cuestiones que, en la relación terapéutica, la percepción y perspectiva que el niño mantiene con el terapeuta puede estar determinada por las características de la demanda planteada y su limitada experiencia. Estos autores, sugieren también indagar sobre la diversidad étnica y cultural como variable predictora de dicha relación y su influencia en los resultados.

2.2.2. Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito Teniendo en cuenta los factores antes comentados la intervención terapéutica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distin-


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tos aspectos, entre ellos cabe diferenciar los siguientes: 1) implicación de terceras personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los cuales se llevan a cabo los tratamientos, 3) papel más activo y diversificado que adquiere el terapeuta, y 4) ámbitos a los que atiende la evaluación posterior del tratamiento. Veamos con detenimiento estas cuestiones. 1. Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil. La imagen común que compartimos acerca de cómo se desarrolla un tratamiento psicológico supone la interacción entre dos personas, el cliente que asiste individualmente a las sesiones requeridas y el profesional, terapeuta que dispone las condiciones idóneas para lograr el cambio y la mejoría del paciente. Sin embargo, en las terapias infantiles no es ésta la única ni habitual opción. A la escena prototípica se incorporan otras personas, adultos, padres, profesores e incluso compañeros. Así por ejemplo, en la investigación realizada por Kazdin, Siegel y Bass (1990), el 77,9% de los participantes (terapeutas profesionales) implicaba activamente a los padres cuando el paciente eran pequeño y el 61,2% lo hacia cuando se trataba de adolescentes. Asimismo, más del 65% informaban consultar a los profesores mientras que menos del 20% los implicaban activamente en la terapia. Así pues la administración de los tratamientos infantiles no recae únicamente en el terapeuta profesional, distintas personas pueden desempeñar tal función en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicación. En consecuencia, las sesiones terapéuticas en este ámbito, no se desarrollan comúnmente según el formato y estructura convencional. Ahora bien, conviene añadir que la participación de terceras personas no adopta una pauta estándar y común en todos los casos, En ocasiones, padres y profesores, desempeñan un papel esencial para poder llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su intervención consiste básicamente en prestar apoyo al mismo. Los padres participan a veces proporcionando información relevante sobre el problema infantil tal como éste se presenta en el medio natural e intervienen también como agentes directos para modificar el comportamiento y consolidar los logros alcanzados (Luciano, 1997) En todo caso, los adultos pueden participar en las sesiones de tratamiento del niño y adolescente, o bien asistir por separado a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el comportamiento del menor en situaciones difíciles. Cuando se encargan de aplicar las técnicas recomendadas por el profesional en el contexto natural su actuación siempre es supervisada por el experto. 2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento. Otro de los aspectos que definen cómo se desarrolla la intervención es la infancia es la mención a los distintos escenarios, ambientes y contextos en los que se emprende la acción terapéutica en estas edades. Los tratamientos infantiles se ponen en práctica, entre otros ámbitos, en consultas clínicas, privadas o dependientes de centros públicos de salud, en el hogar, en el contexto escolar,

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en clases normales y / o en aulas de apoyo, también en unidades o centros de atención especializada, etc., e incluso pueden aplicarse simultáneamente en casa y en el colegio. Es decir, no existe u n marco o escenario de actuación único, las características (naturaleza, severidad, etc.) del problema infantil, la edad del niño y las posibilidades terapéuticas del medio son algunos de los factores que inclinan la balanza hacia uno u otro escenario. No obstante, el colegio es uno de los lugares preferentes, allí se desarrollan intervenciones terapéuticas para tratar problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, ansiedad y depresión en adolescentes, además de trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento académico. En este sentido, los datos encontrados por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) indican que en más de la mitad de los estudios revisados (55%) el tratamiento infantil se administraba en el centro escolar, en el 33,2% las intervenciones se habían desarrollado en el hogar y menos del 20% en consultas vinculadas a hospitales, departamentos universitarios, etc. 3. Papel más activo y diversificado del terapeuta. El desarrollo de las intervenciones terapéuticas en la infancia conlleva una actuación profesional orientada en una doble dirección: hacia el niño que presenta las alteraciones y trastornos, motivo de queja y demanda por un lado, y hacia los adultos responsables del aprendizaje, formación y desarrollo del menor, por otro. La participación de terceras personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el terapeuta que resulta más o menos compleja y exhaustiva dependiendo de la implicación que los adultos adquieren en el tratamiento. Cuando éstos actúan como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuación meramente educativa que se convierte en terapéutica cuando, tras explorar la disfunción que presenta el niño y analizar los factores relacionados, los adultos son incluidos, como destinatarios, en el plan de intervención. En cualquier caso, el desarrollo efectivo del tratamiento requiere, por parte del experto, atender a factores incidentes a lo largo del proceso, especialmente la motivación del paciente y de los adultos implicados y asegurar que la intervención se lleva a cabo según las condiciones previstas. No obstante, cada fase o etapa de la terapia, según su naturaleza y objetivos, exigen al terapeuta tareas específicas y actuaciones diferenciadas. En síntesis, su labor al inicio del tratamiento, respecto a los adultos implicados, consiste en prestar apoyo psicológico a los padres para reestructurar los déficit conductuales y psicológicos que pudieran derivar de la existencia del problema infantil que motiva la consulta, hacerles partícipes del tratamiento y asegurar finalmente, su implicación resolviendo cuantas dudas y objeciones les plantee tanto la intervención clínica como su papel en la misma y los efectos esperables en el comportamiento del niño. Durante el desarrollo del tratamiento la actuación del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en práctica los métodos más adecuados para identificar y precisar los problemas infantiles que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos posteriormente. Si la Intervención terapéutica se lleva a cabo en el medio natural, como sucede

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habitualmente, éste es el momento idóneo para que los adultos reciban entrenamiento en las técnicas de registro seleccionadas, al tiempo que se analizan y discuten posibles errores, obstáculos y dificultades surgidas durante el proceso de evaluación de las conductas alteradas. Tras el planteamiento de los fines a lograr con la terapia y una vez seleccionadas las técnicas más adecuadas según el caso, el terapeuta analiza con los adultos el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas básicas: 1) programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextúales y familiares, 2) consolidar la participación de los adultos y 3) considerar sus posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados. Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modificar las conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del niño en el medio natural, de ahí que, en esta etapa del proceso, corresponda al experto programar sesiones de entrenamiento específicas con el objetivo de asegurar la aplicación correcta de los procedimientos y técnicas seleccionadas, diseñar actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio plazo, cambios en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia desarrollada. Finalmente, durante la etapa de evaluación y seguimiento de los efectos terapéuticos la actuación del terapeuta profesional se centra en analizar las experiencias y percepciones del cambio que tienen el niño tratado y los adultos implicados, asegurar la motivación de los afectados en relación al mantenimiento de los cambios obtenidos y preparar a unos y otros para afrontar posibles recaídas tras el final de la terapia. Así pues, a modo de síntesis, entre las tareas desempeñadas por el terapeuta en relación a los adultos que participan en los tratamientos infantiles se incluyen programar sesiones de formación y entrenamiento, supervisar la administración de los procedimientos terapéuticos en el medio natural y proporcionar asesoramiento continuado y prolongado. 4. Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial y del paciente infantil tratado. Si bien la evidencia del cambio pre/post-tratamiento de los síntomas y comportamientos anómalos que motivaron el inicio del tratamiento constituye el criterio más consolidado y valorado para estimar los resultados del mismo, resulta por sí solo insuficiente en el ámbito infantil. Como han destacado en los últimos años Weersing y Weisz (2002) y Kazdin (2003) abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone limitar el impacto y alcance real que conlleva la terapia infantil, dado que los efectos terapéuticos se expanden más allá de los problemas iniciales que motivaron la consulta, observándose beneficios no programados en otras áreas de funcionamiento del paciente e incluso en sus familias. Por este motivo, cabe preguntarse, tal como proponen prioritariamente Kazdin y Kendall (1998) ¿Cuál es el impacto relativo del tratamiento respecto a la ausencia del mismo?

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De este modo, analizar los resultados de las intervenciones terapéuticas en la infancia requiere considerar la mejoría observada en el paciente, en relación a los cambios apreciados en las conductas o síntomas iniciales y respecto a los beneficios destacados en otras áreas relacionadas, así como examinar la repercusión de tales cambios en la familia y el impacto social de los mismos tomando como referencia en este caso distintos parámetros de acceso a iniciativas y medidas sociales. Asimismo, la valoración de los efectos terapéuticos logrados en este campo no alcanza únicamente a las áreas de funcionamiento infantil que, de un modo u otro, pueden verse afectadas, también repercute sobre las fuentes de información consultadas y los contextos en los cuales se obtienen los datos. En definitiva, los aspectos peculiares de la evaluación terapéutica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones: a) Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento familiar y parental y alcance social, b) Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente y c) Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes, esencialmente, en el hogar y en el colegio. Respecto a la primera cuestión hay que señalar, en relación al paciente infantil, que además de la mejoría apreciada en los síntomas primarios, las investigaciones sobre el tema consideran asimismo, cambios en el funcionamiento prosocial, (competencia social, relaciones entre interpersonales, participación en actividades sociales, etc.) y en el funcionamiento académico, básicamente en los resultados escolares y en el comportamiento del niño en el aula (Kazdin, 1995). Así, en el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990), se concluye que en el 84,5% de las investigaciones revisadas se evaluó la eficacia del tratamiento a partir de la reducción de los síntomas que mostraba el paciente al inicio de la terapia, si bien el 18,4% de los trabajos publicados consideró el desarrollo de otras habilidades y el 15,7% examinó además, la conducta prosocial post-tratamiento. En cuanto a la influencia de la terapia en el ámbito familiar, las investigaciones hacen hincapié en la mejoría observada en los síntomas y / o disfunción parental diagnosticada antes de iniciar el tratamiento infantil, en la calidad de vida, reducción del estrés familiar, etc. Respecto al impacto y repercusión social de la intervención se adoptan como referentes de los cambios asociados al tratamiento los progresos constatados en áreas como participación en actividades escolares, asistencia regular a clases, inclusión en clases de apoyo, reducción de costes sociales, etc. (Kazdin y Kendall, 1998).

3.

CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

Cuando se trata de precisar las características de la intervención terapéutica en la infancia, las investigaciones sobre el tema coinciden en situar el deba-


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te en la actuación que marca el inicio de la terapia, es decir, la demanda de ayuda psicológica y el motivo de la misma. 3.1.

Demanda terapéutica: Cliente versus paciente

Se ha indicado anteriormente que los adultos deciden y establecen la demanda, esta circunstancia, a diferencia de lo que ocurre en las terapia de adultos, plantea dos cuestiones relevantes en el campo de los tratamientos infantiles, a saber: 1) Determinar quien es el cliente respecto al paciente y 2) Analizar, legitimar la solicitud de intervención clínica. Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda terapéutica a partir de la apreciación de sus propias necesidades y, por tanto, establece la demanda de atención clínica queda claro que, en el ámbito infantil, esta decisión es, con bastante frecuencia, ajena a la persona que presenta los problemas origen de la demanda. En el caso de las intervenciones infantiles, el cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niños/adolescentes) (paciente) a partir de la estimación que efectúa sobre la gravedad y consecuencias de los problemas que aquellos presentan. De este modo, siguiendo la distinción establecida por Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz (1996), el solicitante de la intervención (cliente) cuyos intereses tratan de atenderse con el tratamiento y el paciente (destinatario directo del mismo), no coinciden, se trata de distintas personas. Ante esta circunstancia, es probable que, al inicio del tratamiento infantil, el terapeuta novel se plantee ciertos interrogantes que podemos sintetizar en los siguientes términos: — ¿Cuáles son los factores o variables que determinan la decisión de consultar al profesional sobre el problema infantil? — ¿Es suficiente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento? — ¿Por qué es necesario legitimar el motivo de la consulta infantil? — ¿Pueden existir discrepancias entre las estimaciones del adulto y el juicio que, respecto al problema infantil, mantiene el terapeuta? Anteriormente nos hemos referidos a los motivos que incitan la demanda terapéutica planteada por los adultos, sin embargo, hay que tener en cuenta que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse en forma de queja o de demanda explícita, En el primer caso, los padres formulan quejas referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable del comportamiento infantil y / o a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo eficazmente. En el segundo caso, la preocupación de los adultos viene dada por la posible carencia de habilidades y recursos que, en su opinión, dificultan el rendimiento y adaptación escolar y social de los niños y requieren, por tanto, iniciativas que resuelvan estas limitaciones y faciliten el aprendizaje escolar, las relaciones con iguales, etc.

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En cualquier caso, los padres toman la iniciativa y deciden consultar con expertos los problemas de sus hijos cuando los síntomas y alteraciones que éstos presentan constituyen bien manifestaciones extremas y severas de conductas normales o bien no han remitido con la maduración e interfieren en el funcionamiento diario del menor. Ello significa que habitualmente los niños son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan en el hogar y el colegio fundamentalmente (Kazdin y Weisz, 1998), aunque las dificultades y problemas de aprendizaje cobran también cierta importancia. Si se analiza la cuestión a partir de los datos proporcionados por las investigaciones realizadas se observa que los trastornos de conducta, hiperactividad, trastorno por negativismo desafiante, agresividad, etc. constituyen los problemas mas frecuentemente tratados tanto en el ámbito de práctica como en el de la investigación clínica (Kazdin, 2003), afirmación también avalada por Crhistophesen y Mortweet (2001) quienes indicaban que estos trastornos constituían el 55% de las consultas realizadas a los profesionales clínicos. Unos años antes Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) concluyeron que los problemas externalizantes habían constituido el principal foco de la intervención en el 47,3% de las investigaciones revisadas y entre ellos, el trastorno negativista / desafiante (37,1%) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (17,2%), ocupaban la atención preferente. Es interesante señalar, atendiendo a la distribución por género que, según los datos obtenidos, los niños representaban más del 65% de los casos tratados.

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Otra cuestión relacionada se refiere a las circunstancias que median y actúan como factores precipitantes que inducen la decisión adoptada por los padres de plantear la demanda clínica. Es habitual que los adultos comiencen a considerar la posibilidad de pedir ayuda profesional tras varios episodios conflictivos con el menor, sin embargo, la decisión final se retrasa hasta que tienen lugar determinados acontecimientos o circunstancias que la precipitan. Entre otros se indican los siguientes: 1) Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural (incremento de los conflictos familiares, relaciones conflictivas con los compañeros en el colegio, etc.). 2) Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el niño en el ámbito familiar, tal como sucede con frecuencia respecto al trastorno negativista desafiante. 3) Sugerencia en unos casos o demanda explícita en otros planteada originalmente por profesores y / o tutores debido a las limitaciones académicas y problemas de aprendizaje que presenta el niño. 4) Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educación o salud de los menores. Así pues, el asunto del origen de la demanda clínica y los motivos que suelen justificarla, queda fuera de dudas, sin embargo persisten los interrogantes cuando se alude a la cuestión de los destinatarios de las intervenciones que se llevan a cabo en la infancia. Kendall y Morris (1991), se refirieron al tema en los siguientes términos: ¿quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil?

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La oportunidad e importancia de esta pregunta estriba no tanto en las posibles dudas acerca de quien es el destinatario preferente de la terapia, sino porque precisamente el plan de intervención, además de responder a las necesidades del propio niño, suele ser sensible en la mayoría de los casos a las deficiencias y desajustes que presentan terceras personas relevantes en la vida del menor, en especial, los padres. Ello es debido a la influencia que ejercen, entre otros factores, la psicopatología y estrés de los padres así como el funcionamiento familiar alterado tanto en la disfunción que presenta el niño como en el progreso y resultados del tratamiento indicado (Kazdin, 1995; Kazdin y Kendall, 1998). No cabe duda que al proceder de este modo, el concepto convencional de paciente, destinatario único de la terapia se amplía, pues como indican Kazdin y Weisz (1998) administrar tratamiento al niño constituye sólo una parte de la intervención clínica, su desarrollo implica extender la actuación hacia los elementos contextúales y de funcionamiento psicológico de los adultos que conviven con el niño afectado, tal como en su día realizaron Miller y Prinz (1990). Sin embargo, aún cuando queda clara la importancia de los factores familiares y contextúales en este campo, cabe preguntarse si ello significa que de forma general los tratamientos infantiles han de contemplar, además del niño, otros destinatarios. Es decir, ¿Cómo decidir la inclusión de distintos destinatarios en el plan de intervención? Esta decisión no parece depender de la concepción más o menos restrictiva del paciente en vigor, al respecto se consideran, básicamente, dos variables, naturaleza del problema infantil e influencia que terceras personas ejercen en su aparición y mantenimiento. Simplificando la cuestión Kazdin y Kendall (1998) proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfunción que motiva la consulta. Analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso constituye, a juicio de estos autores, el factor más destacado para decidir acerca del tratamiento y de los destinatarios del mismo. En definitiva, progresar en esa dirección ayudará a precisar si, cómo diferenciaba Kendall (2000), los padres intervendrán en el tratamiento exclusivamente como colaboradores, consultores que proporcionan información sobre los problemas y desajustes del niño o lo harán como clientes directos del tratamiento, circunstancia que conlleva la aplicación de estrategias y métodos de intervención. En cualquier caso, existe cierto consenso respecto a que, hasta aproximadamente los ocho años, las intervenciones con niños y adolescentes tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos que interactúan con los pacientes infantiles. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño, fomentando en éste la adquisición de habilidades de afrontamiento, solución de problemas, etc. En torno a los doce años aproximadamente la intervención con los adultos es menos activa, el terapeuta centra su actuación en transmitirle información, con el consentimiento del adolescente, acerca del progreso de la terapia (Olivares, Méndez y Maciá, 1997). Por otro lado, se ha indicado anteriormente que son los adultos quienes emiten juicios acerca de la existencia de los problemas infantiles y de su im-

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portancia, de modo que la identificación de las disfunciones queda a expensas de la sensibilidad familiar y social respecto al comportamiento infantil. Por este motivo, una correcta actuación terapéutica dicta que, antes de iniciar la intervención, el terapeuta infantil juzgue para caso en particular la conveniencia del tratamiento, asegurándose que el problema que ha dado origen a la consulta responde en verdad a un trastorno real que necesita solución. Se trata, en definitiva de: 1) Legitimizar el motivo de la demanda y 2) Determinar las conductas problema que han de ser objeto del tratamiento. Es decir, precisar si en verdad las conductas supuestamente alteradas, que han sido identificadas y reconocidas por parte de los adultos, pueden constituir el foco del tratamiento. El inicio de la terapia va precedido de consultas y entrevistas que los padres suelen mantener con el psicólogo a través de las cuales se perfilan y definen los problemas infantiles que motivan la consulta y preocupan a los adultos. Ahora bien, no todos los problemas consultados ni todos los niños estudiados requieren tratamiento psicológico, o lo que es igual, en este ámbito la demanda psicológica no lleva necesariamente aparejada una intervención clínica directa. Es entonces cuando se aprecian estimaciones diferentes entre padres y terapeuta acerca de la existencia y gravedad de los problemas infantiles consultados. En estos casos las divergencias suelen apoyarse en el carácter evolutivo y transitorio de algunas disfunciones que aparecen en la infancia y en la concepción que los adultos mantienen sobre el problema. Conviene recordar que los niños se encuentran en continuo proceso de cambio y desarrollo de ahí que algunos de los problemas consultados tiendan a desaparecer o se transformen como resultado de la propia evolución. En otras ocasiones la percepción que mantienen los adultos sobre las alteraciones infantiles se encuentra mediatizada por factores tan diversos como las propias disfunciones de los padres, sus esquemas de valores de índole moral y ética, así como por su habilidad para afrontar situaciones adversas, sus concepciones sobre la conducta infantil y las expectativas que depositan en los niños (McMahon y Forehand, 1983, 2003) e incluso, por intereses particulares, como se observa, por ejemplo, en las disputas sobre la tutela legal de los hijos. Por este motivo, es el terapeuta quien debe estimar la conveniencia y oportunidad de modificar los comportamientos infantiles anómalos identificados por los padres (Méndez y Maciá, 1990), pues queda claro que no puede juzgar únicamente en función de la opinión o criterio del adulto (Llabrés, Servera y Moreno, 2002). No obstante, aún en aquellos casos en los que, tras analizar las quejas y motivos esgrimidos, los datos no apoyan el inicio de la terapia resulta oportuno prolongar la relación profesional con los adultos responsables del niño, pues no cabe duda que la demanda de tratamiento refleja ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren atención del terapeuta. Excluida la intervención clínica, es recomendable emprender una actuación educativa, encaminada a reestructurar los aspectos problemáticos de la relación que mantienen los adultos con el niño y su modo de percibir el comportamiento

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infantil. De no ser así, es posible que las situaciones conflictivas tengan continuidad y en consecuencia, se sucedan consultas reiteradas a distintos profesionales. Ahora bien, en aquellos casos que se decide, tras el análisis del problema infantil, iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones a resolver por parte del terapeuta se refiere a la determinación de l a / s conducta/s problema que constituirá el foco de la intervención. Para orientar la actuación del experto en este ámbito, Furman y Drabman (1981) propusieron tres criterios sobre los que existe amplio consenso. Se trata de: a) aproximación normativa, b) validación social de los comportamientos seleccionados e c) implicación y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptación del niño. Aspectos en los que incidieron posteriormente Mash y Therdal (1988), subrayando que la elección del foco de la terapia ha de ser acorde con los factores evolutivos, las normas y planteamientos específicos del marco social y familiar y las implicaciones que a largo plazo se derivan en el pronóstico del trastorno. En definitiva, los factores que determinan la selección tienen que ver con la naturaleza y características de la/ conducta/s a elegir y su repercusión y efectos individuales y sociales (Nezu y Nezu, 1993). Así pues, queda fuera de dudas que la decisión última que se adopte respecto a cada paciente infantil ha de resultar tras un análisis individualizado y pormenorizado que a partir de las pautas evolutivas y normalizadas tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextúales, elementos imprescindibles para el éxito terapéutico y el pronóstico de los problemas tratados.

3.2.

Influencias evolutivas

Desde hace años distintas voces han insistido en la necesidad de considerar la influencia del desarrollo evolutivo en la planificación del plan de intervención infantil. Se han esgrimido argumentos que aluden esencialmente a las diferencias cognitivas y conductuales que distancian a los pacientes adultos de los niños y adolescentes y de estos últimos entre ellos. Prácticamente existe un consenso generalizado acerca de la necesidad de integrar conocimientos procedentes de la psicología evolutiva con hallazgos extraídos del contexto clínico pues la administración en la infancia de protocolos terapéuticos planteados para su aplicación a pacientes adultos, sin adaptaciones evolutivas previas en cuanto a objetivos, procedimientos técnicos y condiciones de aplicación, resulta controvertido e inconveniente (Moreno, 2002). Sin embargo, el reconocimiento de las influencia del desarrollo y las recomendaciones para su consideración en las intervenciones terapéuticas no parece que hayan encontrado amplio eco en los trabajos recientes, así lo indican Holmbeck, Greenley y Franks, (2004) quienes han afrontado directamente el tema planteando la cuestión en los siguientes términos ¿Es habitual que los tratamientos administrados a niños y adolescentes presten atención a las influencias del desarrollo?

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Tras examinar diversos estudios y revisiones sobre efectos terapéuticos de las terapias aplicadas en estas edades los autores indican que en general, la respuesta es negativa, aunque reconocen que diferentes trabajos han analizado el impacto de los factores del desarrollo en los efectos de los programas de entrenamiento a padres para reducir conductas disruptivas (Forehand y Wierson, 1993). En este contexto cabe preguntarse ¿Cómo influye el curso evolutivo en la planificación y diseño del plan de intervención? ¿Existen diferencias en los objetivos, contenido y procedimientos terapéuticos según el momento evolutivo en el que se encuentren los pacientes tratados? La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades. En principio no cabe duda que en este contexto de cambio acelerado, de plasticidad y dependencia hacia el entorno, el ajuste a los patrones normalizados del desarrollo adquieren máxima relevancia en la evaluación de las conductas alteradas y en el tratamiento de las mismas. La atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas mas sólidamente consensuada para identificar los repertorios de conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimizar el motivo de la consulta e identificar el núcleo del tratamiento. En definitiva, como aseguraban Mash y Terdal (1988) la intervención clínica en el ámbito infantil supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados a determinar si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo normativo de referencia o si se trata finalmente, de una desviación imprevista en el curso evolutivo del paciente infantil. De este modo, tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es destacada por Weisz y Hawley (2002) en base a los siguientes argumentos: a) Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos/normas características en cada edad y le permiten, por tanto, diferenciar entre desarrollo normal y psicopatología y precisar la existencia e importancia del problema objeto de consulta en relación al momento evolutivo, b) asimismo, permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los adultos teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico, c) posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención a la influencia de variables evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento y d) ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica. Es decir, seleccionar las estrategias del tratamiento atendiendo a las pautas del desarrollo en cada caso, pues es sabido, que estos factores influyen en las posibilidades de aplicación de distintas técnicas para tratar los problemas de niños y adolescentes y mediatizan los efectos obtenidos por los tratamientos psicológicos administrados, tanto es así que una determinada intervención puede generar resultados dispares a medio plazo según el estadio evolutivo en el que se encuentran los individuos tratados (Pelechano, 1996).

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Ahora bien, la atención a patrones conductuales normativos en la planificación terapéutica no exime de la consideración de importantes diferencias individuales entre unos niños tratados y otros. Por este motivo el diseño del plan de intervención ha de atender, entre otros, a los siguientes factores individuales: a) capacidad cognitiva del menor, b) naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que éste se encuentra, c) parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño y d) fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo y que varían desde la niñez, etapa en la que únicamente los padres actúan como agentes reforzantes hasta la adolescencia cuando son básicamente los iguales quienes desempeñan dicha función, pasando por los años escolares, momento en el que los profesores ejercen un papel muy relevante en este sentido. Desde una perspectiva bastante crítica Holmbeck, Greenley y Franks (2004) destacan que si bien numerosos autores han sugerido y recomendado adaptaciones de los tratamientos adultos atendiendo a las pautas que marca el progreso evolutivo, muy pocos indican y proporcionan métodos concretos para llevar a efecto estas sugerencias. Algunos autores han avanzado en esta dirección realizando propuestas específicas, Forehand y Wierson (1993) definen el contenido de las intervenciones terapéuticas en cada etapa del desarrollo y Holmbeck, Greenley y Franks (2004) en su intento de pasar directamente a la acción proporcionan, teniendo en cuenta las discrepancias en vigor entre investigación y práctica clínica, indicaciones precisas destinadas a profesionales clínicos, por un lado e investigadores por otro, encaminadas a llevar a la práctica y diseñar tratamientos sensibles con las influencias del desarrollo evolutivo. Brevemente, Forehand y Wierson (1993) señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y control de las contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas resultan ser los mas efectivos. En esta etapa, la actuación ha de centrarse en el entrenamiento de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extinción, etc). En los años escolares, cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las consecuencias que le siguen, los programas conductuales y de mejora del rendimiento académico pueden desarrollarse en el colegio si bien, el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervención ha de girar en torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas, entrenamiento individualizado en habilidades sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el ámbito social haciendo hincapié en las habilidades básicas de cooperación, inserción en un grupo y solución verbal de los problemas, así como intervenciones grupales. Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados, Finalmente, durante la adolescencia, además

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del entrenamiento cognitivo en solución de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-hijos, y el apoyo de los compañeros a la intervención resultan ser elementos activos. Holmbeck, Greenley y Franks, (2004), por su parte, proponen a los profesionales clínicos adoptar en su trabajo profesional las siguientes pautas de actuación de manera que sea posible llevar a la práctica tratamientos sensibles a las influencias evolutivas: Se trata de: 1) Consultar periódicamente publicaciones en las aparezcan trabajos relacionados con cuestiones del desarrollo. 2) Ampliar los conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel evolutivo. 3) Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo. 4) Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual de cada paciente infantil. 5) Adoptar en el trabajo clínico una perspectiva sistémica. Desarrollar el trabajo considerando al niño/adolescente en su contexto, atendiendo al múltiple sistema (familiar, escolar, iguales) con los cuales el niño/adolescente interactúa. 6) Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos. 7) Considera modelos alternativos en el diseño del plan de intervención, teniendo en cuenta la propuesta que en su día formuló Kazdin (1997) referido a la planificación de tratamientos diferentes según distintas alteraciones psicopatológicas. 8) Incorporar a su práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica. Respecto a los investigadores clínicos, estos autores, sugieren las siguientes recomendaciones: a) Plantear la conceptualización de los trastornos desde la perspectiva evolutiva, b) Incluir medidas del nivel de desarrollo en la valoración de los resultados terapéuticos y analizar sus efectos moderadores, c) Examinar, asimismo, los efectos mediadores en la eficacia terapéutica, d) Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados según el tipo de trastorno infantil, e) Diseñar estrategias terapéuticas sensibles con el desarrollo infantil.

3.3.

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Participación de paraprofesionales. Aplicación de los tratamientos en el medio natural

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El entrenamiento y participación de terceras personas, ajenas al ejercicio profesional del terapeuta pero significativas en la vida del paciente, no es un aspecto exclusivo de las intervenciones infantiles aunque sí es un elemento característico de las mismas. Estas personas, padres, profesores e incluso, compañeros, previamente formadas y asesoradas por el experto, pueden llevar a la práctica el plan de intervención diseñado por el éste, siendo su labor supervisada y apoyada por él. A propósito de esta cuestión cabe formular algunas cuestiones relacionadas, ¿Es posible aplicar las intervenciones terapéuticas en la infancia sin contar con la colaboración e implicación activa de los adultos responsables? ¿Quéfactores determinan la participación de padres, profesores y compañeros? ¿Quiénes intervienen habitualmente como paraprofesionales en los tratamientos infantiles?

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No cabe duda que la determinación ambiental del comportamiento infantil, la variabilidad intersituaciones que muestran las conductas de los niños y la influencia que en ellas desempeñan factores contextúales constituyen sólidas razones y argumentos significativos para requerir que otras personas, no profesionales en estas materias, desempeñen una labor más o menos activa en las intervenciones terapéuticas. Con la participación de terceras personas se pretende en primer lugar, contextualizar el tratamiento en el ámbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda. Si se tiene en cuenta que las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental en el se desenvuelve al niño, es comprensible que los adultos que forman parte del mismo participen en la terapia, máxime si se analiza además la influencia probable que padres, profesores y compañeros han ejercido en su aparición y mantenimiento. De este modo, se maximiza el impacto del tratamiento obteniéndose resultados más rápidamente que si la intervención se desarrollara en contextos ajenos al ámbito natural, por ejemplo, en el despacho del terapeuta profesional (Olivares y Méndez, 1998). En segundo lugar, aunque con menor relieve se esgrimen razones y objetivos de prevención (Koegel, Bimbela y Schreibman, 1996). Si bien, el propósito esencial es intervenir en la disfunción infantil que ha motivado la consulta, cabe esperar que, el paraprofesional (padres, profesores, compañeros, etc.) emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante el entrenamiento específico para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el medio natural y mejorar, en consecuencia, modos de convivencia e interacciones, antes conflictivas, entre adultos y niños. De este modo, las repercusiones del entrenamiento previo a la terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos infantiles se extienden mas allá de la propia conducta infantil expresamente tratada y benefician de manera global el ambiente familiar y escolar. En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la participación, sobre todo, de padres, profesores, compañeros del niño tratado e incluso estudiantes en formación. Su actuación está encaminada a modificar conductas disruptivas y anómalas y apoyar la emisión distintos comportamientos adaptados. Así por ejemplo, los compañeros han intervenido en el ámbito escolar para alterar conductas que interfieren en el rendimiento académico, como tutores para estimular comportamientos académicos adecuados y como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas. También han actuado como instructores para enseñar estrategias de cuidado y primeros auxilios a niños con retraso mental moderado. Los profesores, por su parte, han sido entrenados para alcanzar objetivos educativos ya programados y mejorar el rendimiento académico de los alumnos incrementando la atención y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio. Al evaluar los resultados de su intervención se ha analizado la influencia de distintas variables entre ellas, el nivel de implicación de participación de los docentes, actitudes hacia los principios y técnicas de modificación conductual, aceptación de los

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tratamientos recomendados al menor y formación y tiempo de ejercicio profesional hasta el momento de su participación (Herrera, Pavón y Moreno, 1994). No obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los tratamientos para modificar un abanico amplio de problemas y alteraciones infantiles. Su participación ha sido notoria en casos de retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra sólidamente documentada en los tratamientos encaminados a modificar trastornos de conducta, negativismo, desobediencia conducta antisocial, hiperactividad etc. Dada la relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de entrenamiento destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años y se han propuesto iniciativas de formación específicas, recomendadas según el trastorno o la disfunción que presenta el niño o adolescente. Entre ellos, sobresale especialmente el Programa de Entrenamiento para padres de niños desafiantes desarrollado por Barkley (1997) y destacado por Koch y Gross (2002) porque es el resultado de una dilatada experiencia investigadora y clínica, instruye a los padres en un amplio abanico de técnicas para manejar el comportamiento del niño en casa y en situaciones públicas e incluye material didáctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las habilidades conductuales aprendidas al margen de la sesión de entrenamiento programada. En general, el entrenamiento a padres constituye una alternativa para el tratamiento de los problemas y alteraciones infantiles mediante la formación de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo fundamental es modificar el patrón de relación alterado entre padres e hijos. Para lograr este propósito se plantean objetivos más precisos, a saber, que los adultos aprendan el manejo de técnicas operantes encaminadas a instaurar, mantener y reducir conductas y adquieran conocimientos idóneos para identificar, definir y evaluar las conductas alteradas que muestran los niños. El auge y desarrollo que ha adquirido esta propuesta se debe, entre otras razones, a las evidencias que muestran cómo la ausencia de habilidades de manejo conductual por parte de los progenitores influye de forma destacada en la aparición de trastornos en la infancia y, desde otra perspectiva, a los hallazgos que avalan la participación de los adultos como coterapeutas pues contribuye a incrementar la eficacia del tratamiento administrado a los menores y consolidar sus resultados. En definitiva, las pretensiones más inmediatas de los programas desarrollados hasta el momento tienen que ver con el empleo adecuado de las técnicas aprendidas, la modificación de las interacciones anómalas entre padres e hijos y, en su lugar, el establecimiento de interacciones adaptativas y prosociales. Sin olvidar, asimismo, la modificación de los comportamientos infantiles alterados al tiempo que se incrementan aquellas conductas que contribuirán en el futuro a la adaptación social de los niños y adolescentes. A largo plazo estas iniciativas pretenden objetivos de carácter profiláctico, es decir, a través del

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entrenamiento específico de los adultos se intenta lograr la prevención de trastornos de conducta y la detección precoz de comportamientos desadaptados que pudieran observarse en niños y jóvenes. 3.4.

Atención preferente a los comportamientos observables

Las intervenciones terapéuticas que se desarrollan en la infancia se dirigen preferentemente a las conductas manifiestas que presentan los niños, estableciendo así un nuevo marco de distanciamiento respecto a las terapias desarrolladas con pacientes adultos. Aunque el auge y reconocimiento de variables mediadoras del comportamiento ha ampliado el universo de comportamientos que son objeto de atención terapéutica, no por ello se ha excluido que, desde los primeros momentos del trabajo terapéutico, cuando se trata de aclarar el motivo de consulta hasta que concluye la intervención, cuando se valoran los resultados obtenidos, pasando por el establecimiento de los objetivos terapéuticos, la atención se centra esencialmente en las conductas que los niños manifiestan de manera observable (Kazdin, 1995). Así pues, ¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones infantiles ? La respuesta a esta cuestión se encuentra una vez más en las características comunes del comportamiento infantil: especificidad situacional, dependencia y determinación ambiental así como en la conceptualización de las disfunción infantil que realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus propias creencias o expectativas depositadas en el niño como por los problemas o trastornos clínicos que padezcan. Razones a las que han de añadirse las limitadas habilidades de que disponen los menores de diez años para autoobservar v autoevaluar su comportamiento e informar consecuentemente y las dificultades para efectuar registros psicofisiológicos en la infancia, debido fundamentalmente a las limitaciones y restricciones que su ejecución conlleva (Olivares, Méndez y Maciá, 1997). Por otro lado, dado que el origen y explicación del problema que conduce al niño al tratamiento la realizan los padres, éstos recurren, en los primeros momentos, a etiquetas, juicios y descripciones genéricas que se refieren a cómo es, en su opinión el niño, asimilando, de este modo, la concepción que tienen del menor con el problema específico que les ha llevado a la consulta (por ejemplo, es muy miedoso, desobediente, nervioso, inquieto, etc.). A medida que el proceso avanza desde lo general hacia lo específico, los propios adultos aclaran el motivo de la demanda y lo plantean en términos de comportamientos manifiestos que ellos u otras personas (profesores, tutores) aprecian en el niño. De este modo describen cómo se comporta el menor y al hacerlo aluden a conductas directamente observables en el medio natural. Asimismo, el énfasis en las conductas manifiestas alteradas, característico de las intervenciones infantiles, repercute tanto en los métodos de evaluación em-

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pleados preferentemente en este ámbito como en las técnicas de tratamiento seleccionadas (Olivares y Méndez, 1998). En este sentido, se ha considerado la observación en condiciones naturales como el método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil. La razón es conocida, este procedimiento enfatiza la evaluación directa de conductas expresas evitando inferencias sobre comportamientos no observables. Respecto al tratamiento, indicar que teniendo en cuenta la incidencia del progreso evolutivo y las influencias ambientales en el comportamiento infantil, los procedimientos terapéuticos habitualmente seleccionados en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia, período que coincide con la máxima dependencia del contexto familiar y social, son básicamente técnicas operantes que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Después, a medida que el progreso evolutivo dota a los niños de mayor independencia funcional y recursos cognitivos es característico el uso de técnicas cognitivas basadas en imágenes mentales y habilidades de solución de problemas. No obstante, aún en el caso de los adolescentes, cuando los programas terapéuticos administrados constituyen paquetes multicomponentes integrados por distintos procedimientos y sus objetivos van más allá del cambio en conductas manifiestas alteradas, los procedimientos operantes aún están presentes. 4.

EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA. GUÍA DE ACTUACIÓN

En cualquier caso, queda claro que desde que se inician los contactos entre los adultos responsables del niño y el clínico y antes de iniciar la actuación terapéutica, éste adopta distintas decisiones que se refieren tanto a los problemas consultados y su importancia relativa como al diseño y contenido del plan de intervención. Toda decisión al respecto suele ir precedida por le planteamiento de distintas cuestiones relacionadas con el momento en el que se encuentra el proceso terapéutico. Es habitual que al principio, cuando el terapeuta comienza su actividad profesional se pregunte ¿Cómo decidir el inicio del tratamiento infantil, ¿Existen directrices o guías para estimar cuándo la demanda terapéutica ha de ir seguida del tratamiento infantil? En el campo de las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones terapéuticas y las posibilidades de ejecución del tratamiento, pues queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en sí mismo definitivo para decidir la intervención. Factores como la gravedad del trastorno, una vez estimada su existencia, las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su repercusión en el desarrollo del menor, así como, la actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia psicológica y la disponibilidad de recursos para evaluar y modificar el comportamiento disruptivo, constituyen algunos de los factores destacados en este sentido. Ante la ausencia de directrices preci-

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sas que guíen la actuación del psicólogo en este momento, en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales: a) Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la constata y b) Predicción de éxito terapéutico en cada caso. En relación a la primera cuestión, no cabe duda que la necesidad del tratamiento viene dada por la estimación del problema infantil en términos de problemático y anómalo a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales por otro. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qué extremo/s éste responde a u n funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que cualquier decisión al respecto requiere comprender y considerar la adaptación normativa en un doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo de iguales en edad, sexo, etc. de una parte, y respecto a sus propios parámetros de desarrollo, por otra. Así pues, una de las primeras iniciativas adoptadas comúnmente para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la necesidad de tratamiento en cada caso consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados tres aspectos fundamentales: 1) Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su edad. 2) Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural y de edad, de referencia. 3) Desviación, alteración del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observación de cambios dramáticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparición de episodios críticos que exigen intervención inmediata (Mash y Terdal, 1997). En esta línea de actuación se ha avanzado hacia la delimitación de criterios objetivos, de enorme utilidad para el terapeuta al inicio del tratamiento, y que permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta como desviado/adaptado, Mash y Graham (2001) proponen los siguientes: 1) intensidad del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de éste; 2) frecuencia o gravedad del mismo; 3) duración, elemento imprescindible para definir el carácter transitorio o duradero del problema estudiado y 4) sintomatología asociada. Añadir, no obstante, que los niños suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patológicas y adaptadas de su comportamiento, circunstancia que insta a considerar otros factores para decidir en último extremo acerca del comienzo de la intervención. Por este motivo se contemplan elementos sociales en la consideración del carácter problemático del comportamiento infantil. El análisis del marco social atiende a dos aspectos destacados: a) Configuración contextual, es decir, influencias familiares y escolares, procedentes de la comunidad en la que está inserto y se desarrolla el paciente, b) Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta. En cualquier caso, los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta. Se trata de: 1) connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia, es decir, el deterioro en la calidad de vida y limitación de beneficios que el paciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado

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(Wakerfield, Waddell, Oxford y cois., 2002); 2) coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento (Sulzer-Azaroff y Roy, 1983). Por otro lado, queda claro que toda intervención terapéutica contempla como fin general procurar los mayores beneficios para el paciente. Ahora bien, ninguna actuación en este sentido es ajena a ciertos costes y desventajas asociadas que, en las terapias infantiles, se derivan para el propio niño y su entorno familiar y social. Por este motivo, conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, cierta predicción del éxito terapéutico a partir del análisis de costes-beneficios y de la estimación respecto al alcance y magnitud de los efectos clínicos esperados. En este sentido, los tratamientos administrados a niños se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural en el que se desenvuelven los menores, esta circunstancia, aún cuando favorezca la consolidación y generalización de los cambios conductuales exige contar con determinados recursos que en principio garanticen la aplicación terapéutica. El apoyo familiar y social por u n lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos técnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener en cuenta. Así pues, el experto considera la influencia de otros adultos que puedan verse implicados especialmente, familiares, profesores, médico, etc. No cabe duda, que la conformidad de las personas próximas e influyentes en la vida del niño con la intervención y con los cambios esperados en el comportamiento infantil constituye un factor destacado en el éxito del tratamiento. De lo contrario, puede resultar ilógico tratar de imponer un programa terapéutico a un profesor que disiente con los padres respecto a la existencia del problema del niño en clase, o incluso discrepa de los planteamientos de la intervención, sobre todo si, además, se requiere que sea él quien proceda al registro del comportamiento o quien deba aplicar las técnicas de control ambiental que se han programado. Del mismo modo, cabe prever, si el tratamiento se desarrolla en casa, que algunas actividades familiares se vean alteradas o los hábitos cotidianos sufran cierta modificación, circunstancia que puede incomodar a otros miembros de la familia y poner en peligro los resultados esperados. Por tanto, el análisis de estos requerimientos, propios de los contextos naturales, forma parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento. En ocasiones, especialmente cuando el psicólogo comienza su andadura profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el estudio de este marco de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha de decidir acerca de la necesidad y oportunidad del tratamiento para sus pacientes. En estos casos, es de utilidad emprender un proceso de toma de decisiones a partir de las propias respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a propósito de esta etapa del proceso. A continuación se proponen algunas cuestiones que, a modo de Pautas de Actuación, pueden guiar y orientar la decisión profesional respecto a la terapia infantil (Moreno, 2002):

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1) ¿El problema que plantea el adulto constituye también un problema para el niño?

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• Reflexiones éticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos • Análisis de coste-beneficio de la intervención • En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestión puede resultar oportuno detener el proceso y obtener información relevante a través de otras fuentes. II)

¿El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y académico del niño?

Esta pregunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, mas precisas y relacionadas. Se trata de: • ¿Cómo se ven afectados el desarrollo físico, adaptación escolar y social, estabilidad emocional del menor? • ¿La solución del problema infantil traería consecuencias positivas para el niño y / o para los adultos? • ¿Es probable que la solución del problema traiga consigo la mejoría de otras conductas alteradas o estimule la aparición de comportamientos deseables? )

¿Se ha excluido la posibilidad de factores médicos y psicológicos que pudieran estar en el origen el problema y necesitar, por tanto, remitir el problema a otro especialista?

Esta cuestión conlleva implícitamente un ejercicio personal de reflexión sobre autoconocimiento profesional, es decir: • ¿Es Ud. el profesional indicado para el tratamiento de dicho problema? • ¿Dispone de las habilidades y formación requerida para llevar a cabo eficazmente el tratamiento en este caso? IV)

¿Puede especificarse y describirse el problema infantil?

El profesional, terapeuta de conducta, a propósito de esta cuestión, ha de plantearse algunos de los siguientes interrogantes:


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• ¿Se trata de conducta/s observable/s? • ¿Se trata de una conducta o clase de conducta que puede ser medida y registrada? • ¿El comportamiento alterado está bajo la influencia de personas o acontecimientos sobre las que no podemos influir? V)

Si se estima necesario el tratamiento, ¿existe apoyo familiar, escolar y social idóneo para ponerlo en práctica?

O lo que es igual, cabe preguntarse en estos momentos acerca de las posibles condiciones de aplicación del tratamiento: • ¿Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural? • ¿Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a los adultos implicados con ciertas garantías de éxito?. • ¿Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento? • ¿Ha pensado Ud. cómo resolver posibles obstáculos y limitaciones derivados de la puesta en práctica de la terapia? En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervención, ¿es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos? VI)

Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, ¿cuáles son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalización de la mejoría conductual lograda?

Al diseñar y programar la intervención el terapeuta ha de procurar la consolidación y generalización de los cambios logrados, de ahí el interés por prever en qué medida puede lograrse este propósito. Algunas de las cuestiones relacionadas se refieren a: • ¿Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infantil sean reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la terapia? • ¿Es factible que otras personas significativas, aunque con menor implicación en la aplicación de las técnicas seleccionadas, faciliten la consolidación de los cambios obtenidos tras el tratamiento? • Una vez observada la mejoría en el comportamiento del niño, ¿podrían extenderse y ampliarse las condiciones terapéuticas a otras situaciones? La estimación de la existencia real del problema infantil, a partir de los criterios mencionados, conduce al inicio del proceso terapéutico analizando en primer lugar el motivo de consulta y determinando los comportamientos en los que incidirá la intervención. La observación y registro de tales compor-


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tamientos unido al análisis funcional que permitirá plantear hipótesis explicativas sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad darán paso al diseño y aplicación del plan de intervención. La formulación de los objetivos que persigue la terapia junto con la selección y posterior aplicación de las técnicas elegidas según el caso, constituyen los pasos previos a la evaluación de los efectos terapéuticos en relación a los cuales se programarán iniciativas encaminadas a su consolidación y generalización. De acuerdo con Olivares y Méndez (1998) dada la complejidad inherente de las intervenciones infantiles, derivada de las diversas variables que hay que controlar en cada una de las fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una guía de actuación que ayude al terapeuta en el proceso de toma de decisiones y le permita encontrar respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen durante la intervención (Moreno, 2002) (Ver Tabla 1). Tabla 1. Guía de actuación en las intervenciones terapéuticas infantiles Análisis del Motivo de Consulta: ¿Es necesaria la intervención Respuesta Afirmativa

terapéutica?

Respuesta Negativa

0 Interrupción del proceso

V

Asesoramiento, Orientación familiar, escolar

1. Identificación de las conductas infantiles alteradas: ¿Qué información he de obtener? ¿Cuál es el procedimiento idóneo que debo adoptar? 2. Identificación de las conductas objeto de intervención. ¿Qué criterios he de manejar según las investigaciones sobre el tema? ¿Cómo establecer en este caso la prioridad de intervención sobre las conductas anómalas? 3. Planteamiento operacional de la conducta problema. 4. Observación y registro de la conducta problema. ¿Cuáles son las técnicas de registro idóneas según el caso? ¿Dónde se realizará la observación? ¿Quiénes van a observar y evaluar la conducta? ¿Qué indica la Línea Base? 5. Análisis Funcional:¿Cuáíes son los eventos que se relacionan con la conducta problema? ¿En qué términos se establece esta relación con el comportamiento? 6. Objetivos conductuales / metas terapéuticas: ¿ Qué meta terapéutica ha de perseguir la intervención en este caso? ¿Cuáles son los requisitos exigidos a los objetivos conductuales planteados? 7. Naturaleza y contenido del plan de intervención: ¿ Qué técnicas he de elegir en este caso según los objetivos definidos anteriormente? ¿Quiénes intervendrán en el tratamiento? ¿Cómo se va a llevar a la práctica? 8. Evaluación de los efectos terapéuticos.¿Ha obtenido éxito el tratamiento administrado? ¿Cómo estimamos los efectos de la intervención? ¿Cuál es su repercusión para el niño, el medio familiar y social? ¿Podemos precisar las fuentes de fracaso terapéutico? 9. Generalización y Mantenimiento. ¿ Cómo programamos el mantenimiento de los efectos terapéuticos ? ¿ Cuándo evaluamos la consolidación de los cambios?¿Quéprocedimiento emplearemos?

OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES Como hemos visto el desarrollo terapéutico significa en esencia un proceso de solución de problemas, de reajuste entre la información que se obtiene, los

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objetivos que se deciden y la aplicación de los procedimientos terapéuticos seleccionados. Ahora bien, desde que se adopta la decisión de comenzar el tratamiento hasta que éste concluye y se confirma la consolidación y generalización de los beneficios terapéuticos, el avance de la terapia se encuentra supeditado a la resolución de distintos obstáculos y limitaciones que influyen en el curso del tratamiento y mediatizan los resultados terapéuticos, al tiempo que instan al terapeuta a reflexionar sobre los progresos alcanzados y el modo de lograrlos. Tanto desde el ámbito de la práctica como desde la investigación clínica, distintas investigaciones realizadas en la última década han analizado los factores que dificultan la participación e implicación de los adultos, especialmente los padres, en las terapias infantiles. Se trata esencialmente de a) obstáculos y limitaciones prácticas que impiden su participación, b) percepción del tratamiento propuesto como irrelevante según los problemas que presenta el niño y c) difícil y complicada relación con el terapeuta (Kazdin, Holland y Crowley, 1997; Kazdin y Wassell, 1999). Con el propósito de sistematizar los contenidos hemos diferenciado según el momento en el que se producen, al inicio del tratamiento, durante la aplicación y en el seguimiento, los obstáculos y dificultades comunes que surgen en el curso de la intervención terapéutica (Moreno, 2002).

5.1.

Al inicio del Tratamiento

En los primeros momentos es frecuente que los adultos planteen al terapeuta ciertas objeciones que podemos sintetizar en los siguientes apartados: Dudas sobre la existencia del problema infantil que ha motivado la consulta. Esta circunstancia se aprecia especialmente ante dos situaciones: a) La consulta con el terapeuta ha sido recomendada por terceras personas, médico, profesor, orientador, etc. aunque los padres no están de acuerdo con la opinión de los expertos, b) La solicitud de ayuda profesional persigue fines de administrativos y / o económicos. En el primer caso, los adultos suelen objetar la posibilidad de programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. No obstante, las discrepancias con la consulta y puesta en marcha del proceso pueden ser comunes a ambos padres o solo uno de ellos mostrar disconformidad con la demanda de ayuda terapéutica. En algunos casos, los padres, no obstante, dan su consentimiento y acceden a comenzar el tratamiento para evitar perjudicar al niño y también guiados por la necesidad personal de confirmar que no existen alteraciones y descartar futuras consultas por tal motivo. En otras ocasiones, los adultos muestran hostilidad, cuestionan ampliamente la posible solución de las alteraciones y rechazan cualquier colaboración e implicación en el tratamiento. La insistencia del terapeuta u otras personas sobre su participación suele traducirse en negativas a concertar citas con el experto, a ausentarse de las mismas proporcionando explicaciones confusas e imprecisas e incluso, argumentando que el tratamiento propuesto no servirá para

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resolver las alteraciones del niño, tan sólo contribuirá, a su juicio, a aliviar algunos problemas. En el segundo caso, la consulta con el experto tiene como finalidad última obtener un reconocimiento del problema infantil pero no existe aún interés por iniciar la intervención. La demanda profesional puede tener como objetivo último solicitar becas y / o ayudas económicas, o en otros casos, lograr que admitan al niño en aulas específicas o centros de atención determinados. Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica. Aún admitiendo que existe un problema que requiere intervención, los adultos significativos cuestionan la utilidad del tratamiento que se esboza para solucionar las alteraciones de su hijo. En estos casos demandan la consulta y asisten a la entrevista con el experto guiados o instigados por otros profesionales, pero desconfían de la eficacia que puede derivarse del trabajo del profesional. En relación con esta cuestión surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo último de la intervención y las conductas seleccionadas para tratamiento. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y argumentos esgrimidos por el experto, consideran que otros comportamientos debieran ser tratados en primer lugar, puesto que, a su juicio, revisten más gravedad o perjudican en mayor medida al niño. Precisamente, la percepción del tratamiento ofertado como poco relevante en relación a los problemas que presenta su hijo, constituye uno de los obstáculos más importantes que impiden la implicación de los padres en las intervención clínicas (Kazdin, Holland y Crowley, 1997). En ocasiones padres y profesores muestran Inseguridad y mantienen expectativas erróneas sobre su capacidad para llevar a la práctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta. Los adultos a pesar del entrenamiento y formación específica que recibirán, no se observan competentes para administrar el tratamiento en el medio natural, cuestionando sus posibilidades de efectuar satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requiere el plan de intervención. Otro de los obstáculos frecuentes se refiere a la Impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda. Son frecuentes las referencias y quejas de padres y profesores en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información relevante sobre los problemas del niño, teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su opinión, que comience cuanto antes la intervención para corregir los problemas que han motivado la consulta. Objeciones prácticas de carácter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de entrenamiento o para invertir el esfuerzo y tiempo que la intervención requiere. Son frecuentes también las razones de índole económica. Los profesores, por su parte, pueden objetar en contra de la dedicación exclusiva que se le exige hacia un alumno en particular, sobre todo, si discrepan respecto a la necesidad de

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llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir ellos mismos la responsabilidad de su aplicación. En relación al paciente infantil. Dos son los obstáculos comunes al comienzo de la intervención: a) El niño no asiste voluntariamente a las sesiones de tratamiento programadas. En caso de contar con su presencia, replica no tener elección porque teme posibles castigos, amenazas o pérdida de privilegios ya conseguidos y / ofc)Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices del terapeuta. Cuando esto sucede el interés y motivación del paciente hacia el tratamiento es reducida y, en consecuencia, las posibilidades de obtener resultados favorables son escasas. Entre las variables que influyen en esta dirección se encuentran las siguientes (Meichenbaum y Turk, 1991): 1) Auto-percepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento. En este sentido son frecuentes comentarios y argumentos como los que siguen: «No me pasa nada»; »Hago eso para fastidiar a mis hermanos»; »Sólo me comporto de ese modo cuando quiero conseguir algo, o cuando no me hacen caso». 2) Percepción negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento. Suelen añadir «No servirá de nada»; »E1 psicólogo me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder»; etc. En ambos casos, las expectativas que mantienen los niños sobre solución de los problemas que han motivado la consulta son escasas. Es probable que si los padres y otros adultos insisten en asegurar su presencia y colaboración en el tratamiento, el niño adopte una actitud hostil, se muestre impaciente y haga notar un rechazo explícito hacia la labor y actuación del experto. No cabe duda que en estos casos, las habilidades del terapeuta desempeñan un papel determinante para lograr la motivación del menor y asegurar su implicación en la terapia programada. 5.2.

Durante la intervención

Durante el desarrollo de la intervención surgen algunas de los siguientes obstáculos: Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar la terapia ya iniciada argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existían cuando se decidió la intervención. En su opinión esta circunstancia introduce elementos de complejidad que dificultan su implicación y participación efectiva y por tanto, optan por interrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas terapéuticas en las que su actuación sea menos relevante. Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento del niño. En ocasiones padres y profesores dudan de los efectos del tratamiento pues no aprecian mejoría notable en las alteraciones que motivaron la de-


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manda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados se encuentran la naturaleza y severidad del problema infantil, aplicación de determinados procedimientos, entre ellos extinción, cuyos efectos, sobre el comportamiento, como se sabe, no son inmediatos observándose además, ciertos incrementos en la conducta alterada aún estando en condiciones de extinción, así como las dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio. Dada la influencia que este factor tiene en los abandonos registrados en los tratamientos infantiles (Kazdin, Holland y Crowley, 1997), se hace necesaria, en relación a los adultos, una labor prolongada de supervisión y asesoramiento por parte del terapeuta infantil. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Padres y profesores indican que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural resulta más complejo de lo inicialmente previsto. En este sentido se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervención. En condiciones desfavorables la familia, cónyuge, hermanos, compañeros del profesor, etc. cuestionan la utilidad de las actuaciones terapéuticas recomendadas y el trabajo realizado. Ante estas circunstancias es posible que el adulto implicado decida interrumpir el tratamiento o demandar que paralelamente la terapia alcance a otro/s miembro/s de la familia como condición indispensable para resolver los problemas del niño tratado y facilitar así, el tratamiento ya iniciado. Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta. En el abandono de los tratamientos psicológicos influyen diversos factores dependientes de las condiciones familiares (estrés y psicopatología de los padres, entre otros), del problema tratado, así como del propio tratamiento y de sus condiciones de aplicación y de los obstáculos y dificultades que surgen en el curso del tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993; Kazdin y Wassell, 1998). Ahora bien, en ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando aprecian ligeras mejorías en el comportamiento del niño y / o cuando la intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir por los padres y / o profesor. Entre las razones que explican tal circunstancia se encuentran las siguientes: Criterios propios del adulto, ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo de la intervención, sobre bienestar y mejoría del comportamiento infantil que motivó la demanda. b) Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrés y otras reacciones emocionales en los adultos implicados. c)

Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado. Este factor se traduce en quejas e impaciencia de los padres / profesor por lo insignificante de la mejoría apreciada en el comportamiento in-

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fantil transcurrido un período de tratamiento. En realidad, los adultos implicados en la terapia perciben un desequilibrio entre el esfuerzo que han realizado para modificar la conducta del niño y los resultados que observan transcurrido cierto tiempo desde el comienzo de la intervención. d) Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento. En este sentido, padres y profesores dicen temer cierta discriminación de los compañeros hacia el niño por estar sometido durante largo tiempo a tratamiento psicológico,y perciben un escaso esfuerzo por parte de éste para modificar y adaptar su comportamiento dado que atribuye cualquier mejoría a la intervención terapéutica, etc. e)

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5.3.

En el seguimiento

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Durante el seguimiento son frecuentes las objeciones relacionadas con: La necesidad de efectuar seguimientos periódicos. Una vez concluido el tratamiento los adultos no estiman útil volver a evaluar el comportamiento del niño. Se muestran satisfechos con los cambios logrados y salvo recaídas que no pueden controlar, eluden los contactos periódicos con el terapeuta. El rechazo a periodos repetidos de seguimiento puede traducirse en alguno de los siguientes aspectos: a) Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante si llegan a acordar una cita, la cancelan posteriormente excusándose en acontecimientos no previstos o incompatibilidad con el horario del terapeuta, b) No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento esgrimiendo razones como olvido, pérdida o extravío del material, etc. c) Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. En consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con fines de seguimiento EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA El interés actual por los resultados y efectos terapéuticos, la validación empírica de los tratamientos psicológicos y la preocupación por la práctica clínica apoyada en la evidencia científica ha tenido eco significativo en el ámbito de las intervenciones terapéuticas desarrolladas con niños y adolescentes. Si bien, los avances en esta dirección han sido más lentos y moderados que en el caso de los tratamientos aplicados a adultos. Así se reconocía en

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uno de los informes publicados por el Grupo de Trabajo encargado de la promoción y difusión de los procedimientos psicológicos (Task Forcé on Promotion and Disemination ofPsychological Procedures) constituido por la división 12 de la Sociedad de Psicología Clínica (Asociación Americana de Psicología) (Chambless y cois., 1998) en el que se indicaba que la atención se había centrado mayormente en la identificación y divulgación de tratamientos con apoyo empírico de adultos, en detrimento, entre otros, de las tratamientos con niños. En las últimas décadas además de las revisiones tradiciones ocupadas en trastornos específicos (Rosa, Iniesta y Rosa, 2012), la cuestión de los resultados terapéuticos y el interés por establecer qué tratamientos son eficaces respecto a qué trastornos han seguido dos líneas de actuación claras en este contexto: 1) realización de distintos metaánalisis interesados por los efectos de las intervenciones en general (De los Reyes y Kazdin, 2009), la terapia de conducta en particular, tal como han revisado Sánchez-Meca, Méndez, Olivares, Espada, Inglés y Rosa (2002) o, entre otros aspectos, la participación de los padres en los tratamientos (Dowell y Ogles, 2010), y 2) identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico (Chorpita et al., 2002; Kazdin y Weisz, 2003). Con este propósito las publicaciones científicas han editado números específicos sobre la temática. En nuestro país, la revista Psicología Conductual publicó en 2002 un monográfico dirigido por Méndez, Olivares y Sánchez-Meca sobre los tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos interiorizados en estas edades. No cabe duda que la elaboración en 1993 y posterior publicación del informe Task Forcé on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, contribuyó a incrementar la preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto, general y específico, que origina el tratamiento psicológico, así como los factores que mediatizan los resultados clínicos. En dicho informe se establece la distinción entre tratamientos bien establecidos (eficaces) (TAE) y tratamientos probablemente eficaces y se precisa, asimismo, cuales son los criterios que deben cumplir los tratamientos evaluados para su consideración en una u otra categoría. En el caso de los tratamientos infantiles a las razones ampliamente divulgadas para avanzar en esa dirección se añade, específicamente, la necesidad de ofrecer a las familias información respecto a qué tratamiento resulta recomendable en cada caso atendiendo al trastorno mental identificado en el menor. Cuestión más relevante, si cabe, en relación a aquellos trastornos respecto a los cuales el tratamiento cuenta entre sus opciones destacadas la administración de fármacos, como es el caso del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). No fue hasta finales de la década, en 1998, tras las publicación de los distintos informes del Grupo de trabajo creado por la División 12 (Sociedad de Psicología Clínica) cuando la división 53 (Psicología Clínica en la Infancia y Adolescencia) de la Asociación Americana de Psicología inició una

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revisión y actualización de los tratamientos con apoyo empírico (TAE) para los niños y jóvenes con distintos problemas de salud mental. Las recomendaciones de tratamiento fueron publicadas en Julio de 2007 en Journal of Clinical Psychology, en un número monográfico dedicado a la práctica clínica basada en la evidencia. La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con varios objetivos: a) Informar y divulgar entre los profesionales, usuarios, familiares y proveedores de servicios sanitarios los tratamientos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el propósito de favorecer la toma de decisiones previa al inicio y aplicación de las intervenciones terapéuticos en estas edades, b) Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo científico, c) Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de manuales de aplicación. La Asociación Americana de Psicología tomó la iniciativa en tal sentido, de manera que en la página de la División 53 (http://effectivechildtb.erapy. c o m / s c c a p / ) es posible consultar el último listado de tratamientos eficaces actualizado en Julio de 2010, una breve descripción de su contenido y acceder a los manuales correspondientes a los tratamientos recomendados según el diagnóstico específico. Desde la publicación de los primeros informes y listados elaborados por la División 12, otras organizaciones profesiones han publicado listados de tratamientos eficaces y directrices encaminadas a favorecer la práctica clínica basada en la evidencia. En el ámbito de la infancia y adolescencia destaca la Asociación Americana de Pediatría (AAP) que en el año 2010 publicó un listado de los tratamientos psicosociales recomendados para ciertos trastornos (Véase Tabla 2) (www.aap.org/mentalhealth). En un intento por aproximar las evidencias científicas a la práctica clínica y facilitar a profesionales y padres la decisión sobre las posibles intervenciones, la propuesta de la AAP establece cinco niveles diferenciados según la fundamentación científica de los tratamientos disponibles para distintos trastornos. A saber: Nivel 1: Tratamientos con Mejor apoyo científico. Nivel 2: Tratamientos con Buen apoyo científico. Nivel 3: Tratamientos con Moderado Apoyo científico. Nivel 4: Tratamientos que cuentan con Mínimo apoyo científico. Nivel 5: Intervenciones que carecen de evidencia científica. Este listado representa ciertos avances respecto a la propuesta de la APA al incluir y divulgar, además de los tratamientos eficaces o probablemente eficaces, aquellas intervenciones que hasta la fecha y respecto a los trastornos mencionados, carecen de evidencia empírica, representado pues, un paso avanzado para aproximar la investigación y la práctica basada en fundamentación científica. Como es posible observar, ambas Organizaciones profesionales coinciden en los trastornos respecto a los cuales se dispone de tratamientos con evidencia científica, la única excepción se refiere al trastorno bipolar, no incluido en el listado de la Asociación Americana de Pediatría (AAP).

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63

Tabla 2. Listado de Problemas y Trastornos Psicológicos de niños y adolescentes respecto a los cuales, según la Asociación Americana de Psicología (APA) y la Asociación Americana de Pediatría (AAP) se recomiendan tratamientos con evidencia empírica Asociación Americana de Psicología (APA) (2010)

Asociación Americana de Pediatría (AAP) (2010)

Ansiedad general. Rechazo al colegio

Ansiedad y Conductas de Evitación

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Atención y Ctas. Hiperactivas (Déficit atención con hiperactividad)

Trastorno de Estrés Post-traumático

Trastornos del Espectro Autista

Fobia Social

Delincuencia y Conducta Disruptiva

Fobia específica

Depresión

Depresión

Trastornos de la Alimentación

TDAH

Manía

Problemas de Conducta Disruptiva: Comportamientos Desafiantes y Oposicionistas

Abuso de Sustancias

Abuso de Sustancias

Suicidio

Anorexia Nerviosa

Estrés post-traumático

Bulimia Nerviosa Trastorno Bipolar Autismo

Respecto a los tratamientos recomendados, la propuesta de la Asociación Americana de Pediatría (AAP) muestra que, entre todos los tratamientos incluidos, la terapia cognitivo conductual es la opción terapéutica que cuenta con más apoyo científico. A excepción de los casos de manía, suicidio y abuso de sustancias, respecto al resto de los trastornos la terapia cognitivo conductual aparece con el Nivel 1: Mejor apoyo científico. Asimismo, su nivel es Bueno (Nivel 2) cuando se trata de los trastornos de la alimentación. En el caso de manía, suicidio no se han establecido tratamientos que cuenten con mejor apoyo científico (Nivel 1), sin embargo, la terapia de familia está clasificada en este nivel cuando se trata de abuso de sustancias. La fundamentación empírica sobre la terapia cognitivo conductual en este ámbito es avalada por la División 53 de la Asociación Americana de Psicología. Según se expone, la evidencia empírica disponible para apoyar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de niños o adolescentes con una amplia gama de dificultades psicológicas, es mayor en comparación con otros planteamientos terapéuticos. Ahora bien, como reconoce esta Asociación (APA), el apoyo científico constatado de esta opción terapéutica varía según el trastorno y el formato de aplicación (tratamiento in-

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dividual, grupal, etc.) empleado. No obstante, la terapia de conducta, es el tratamiento con más apoyo (eficaz) en el caso de los trastornos del comportamiento, tanto respecto al TDAH (Pelham y Fabiano, 2008) como en relación al Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial (Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). Por lo que se refiere a estos últimos trastornos la fundamentación científica se extiende a distintos formatos de aplicación (entrenamiento a padres y / o profesores). En relación al Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial se considera probablemente eficaz el Entrenamiento en Control de la Ira, además de los Programas/protocolos estandarizados para el Entrenamiento Conductual de Padres junto con la Terapia Multisistémica. En la Tabla 3 pueden consultarse los programas recomendado por las dos Asociaciones Profesionales (APA y AAP, respectivamente), para tratar los problemas de conducta de niños y adolescentes. Asimismo, la terapia familiar comparte el nivel de apoyo científico, como tratamiento eficaz, con las terapias cognitivo conductuales para los adolescentes con problemas de abuso de sustancias (Waldron y Turner, 2008) y es el único tratamiento eficaz en los casos de adolescentes con Anorexia Nerviosa (Keel y Haedt, 2008). La terapia de conducta, específicamente el método Lovaas, es en la actualidad el tratamiento eficaz para el autismo en el caso de niños pequeños (Rogers y Vismara, 2008). La terapia cognitivo conductual cuenta con más apoyo científico cuando se trata de trastornos de ansiedad (síntomas de ansiedad, comportamiento de rechazo escolar) y se aplican en distintos formatos (individual, en grupo, contando con la participación de los padres y profesores, entrenamiento familiar en el manejo de la ansiedad). Por otro lado, los resultados de esta terapia son más favorables cuando se administran en casos de depresión de niños y adolescentes. Esta opción terapéutica se encuentra entre los tratamientos eficaces cuando se aplica en grupo sólo a niños o incluyendo también a padres, en el caso de menores con depresión. Cuando se trata de adolescentes, además de la terapia cognitivo conductual, la Psicoterapia Interpersonal constituye el tratamiento de elección, considerado eficaz (David-Ferndon y Kaslow, 2008). De acuerdo con las indicaciones de la APA, en los casos de adolescentes con problemas de Abuso de Sustancias se recomienda, como tratamiento eficaz, la terapia cognitivo conductual administrada en grupo, así como la terapia de familia y la terapia multisistémica como tratamiento probablemente eficaz (Waldron y Turner, 2008). La terapia de familia reúne más evidencia científica, considerado como tratamiento eficaz, para casos de adolescentes con anorexia nerviosa (Keek y Haedt, 2008) y probablemente eficaz cuando los pacientes son niños y adolescentes con trastorno bipolar (Young y Fristad, 2007). Por otro lado, el trabajo realizado por el grupo de la División 12 de la APA además de establecer y divulgar los tratamientos con apoyo empírico, proponiendo y actualizando listados de TAE, también tiene como objetivo acercar la

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Tabla 3. Programas basados en evidencia científica para el tratamiento de problemas de conducta. PROGRAMA The incredible years

(www.incredibleyears.com) Webster-Stratton, Reid y H a m m o n d , 2004)

DESTINATARIOS

OBJETIVOS

EFECTOS

N i ñ o s , 3-12 años. Riesgo de problemas de conducta

Mejorar competencias de comunicación de padres y profesores. Establecer límites y disciplina no violenta.

Reduce las conductas problema Incrementa las habilidades de los padres Disminuye la depresión y aumenta la autoestima de éstos.

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Program

(www.triplep.net) (Sanders, Markie-Dadds, Turner, 2003) http://www.pfsc.uq.edu.au/research/ publications/

Parent-Child Interaction

Therapy

(http://pcit.phhp.ufl.edu/) (Eyberg y Robinson, 1983; Eyberg, Funderburk, Hembree-Kigin, McNeil, Querido y Hood, 2001) Helping the Noncompliant ining Program

Chüd Parent Tra-

(McMahon y Forehand, 2003) http://www.cebc4cw.org/program/ helping-the-noncompliant-child/detailed

Desde nacimiento hasta los 16 años.

Auto-regulación emocional del niño. Facilitar a los padres adquisición de recursos para resolución de problemas

Niños 2- 8 años riesgo de problema de conducta y sus padres

Mejorar la relación padres-hijos y promover cambios en los patrones conductuales.

Niños 3-8 años

Prevención de problemas graves de conducta en preescolares y escolares. Prevenir delincuencia juvenil.

Promueve el desarrollo de competencias de salud y habilidades sociales en niños y adolescentes. Mejora las habilidades y competencias educativas y de crianza de los padres. Reduce incidencia de problemas de conducta y alteraciones psicológicas. Prevención de maltrato infantil. Los padres aprenden habilidades de crianza. Aumenta la conducta pro-social del niño y disminuye el comportamiento negativo. Satisfacción parental respecto al entrenamiento.

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Adaptación social de los niños y ajuste de su comportamiento a parámetros de normalidad. Consolidación de la mejoría en el seguimiento Satisfacción de los padres respecto al entrenamiento.

Fuente: Asociación Americana de Psicología (APA) y Asociación Americana de Pediatría (AAP).

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66


práctica psicológica a los hallazgos científicos, de ahí los esfuerzos por consolidar en los últimos años el concepto de «práctica basada en la evidencia» (PBE). Desde esta perspectiva se insiste en aunar la evidencia empírica de las intervenciones conocidas con la experiencia clínica del profesional y las peculiaridades y valores propios de los pacientes. El interés actual por superar la frontera entre investigación y práctica clínica en el ámbito de la salud mental se constata en el análisis de los estudios que analizan la implementación de la evidencia científica en los contextos de salud (McHugh y Barlow, 2010), y en el desarrollo de iniciativas como el Proyecto EBBP (http://www.ebbp.org/), financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos en colaboración con distintas Asociaciones Profesionales. Este proyecto tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas para que los profesionales de las áreas de salud aprendan, enseñen y apliquen la práctica basada en la evidencia, pues se considera que ésta constituye una competencia esencial para los profesionales de la salud en el actual siglo xxi, superando, de este modo, las dificultades que la práctica clínica conlleva tanto en el ámbito privado (Sevilla, 2011) como en el contexto de los servicios públicos (López, Martín y Garriga, 2012). Aproximar investigación y práctica clínica constituye una cuestión esencial en el ámbito de la salud mental infanto-juvenil, con repercusiones muy relevantes en el contexto de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, la realidad muestra que el distanciamiento persiste a pesar de los logros y avances conseguidos en las dos últimas décadas. El inicio y desarrollo del tratamiento infantil supone toma de decisiones complejas por parte del experto, no exentas de ciertos riesgos y limitaciones, de ahí que la cuestión de la PBE adquiera especial relieve en este ámbito, especialmente si se tiene en cuenta los siguientes aspectos: 1.

Un buen número de menores con problemas de salud mental no reciben tratamiento alguno en los servicios especializados de salud mental, estimándose que esta situación afecta a cuatro de cada cinco niños que necesitan tratamiento (Méndez, Olivares y Sánchez, 2002).

2.

Por otro lado, entre el 40%-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin, 1996). Se trata de niños que habiendo sido diagnosticados y derivados para inicio de tratamiento, rehusan comenzar o lo interrumpen cuando éste ha comenzado. Así ha quedado de manifiesto en una investigación realizada con muestras españolas, en la que han participado niños con edades comprendidas entre 5 y 12 años y diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastorno Negativista Desafiante. En este caso el 37% de los niños diagnosticados abandonaron el tratamiento una vez iniciado. Llama la atención que el 21% no llegara a iniciar la terapia y más del 15% de los menores abandonaran tras las primeras sesiones (Moreno y Lora, 2006).


67

3.

A estas razones se añaden cuestiones relacionadas con la práctica y ética profesional. Asumiendo que los profesionales de la psicología están obligados al respeto de normas éticas que conllevan a no hacer daño a los pacientes, la APA advierte que si existe evidencia empírica que avala la eficacia de u n determinado tratamiento recomendado para un niño o adolescente previamente diagnosticado con un trastorno o problema de salud mental específico, es éticamente irresponsable eludir la aplicación de dicho tratamiento al niño y a sus cuidadores.

4.

Toma de decisión adoptada respecto al tipo de tratamiento idóneo según el caso. A los problemas señalados por Méndez, Olivares y Sánchez (2002), ignorar el malestar psicológico y los efectos asociados a las conductas problemáticas y estimar cualquier conducta anómala como señal de un problema clínico, se añaden la decisión sobre el tipo de tratamiento idóneo teniendo en cuenta el diagnóstico y las peculiaridades de cada caso. Al respecto, McLennan, Wathe, MacMillan y Lavis (2006) señalaban que, en el campo de la salud mental infantil, los errores más frecuentes y las deficiencias implicadas en la decisión sobre el tratamiento se centraban en las siguientes cuestiones: a) no aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico, b) poner en práctica procedimientos que han demostrado resultar perjudiciales, c) aplicar procedimientos que no producen efectos y d) implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente estudiados. En este sentido, adquiere especial relieve el debate actual acerca de las razones que sustentan el distanciamiento entre la investigación clínica y la práctica terapéutica, más pronunciado en el contexto de las intervenciones infantiles (Weisz, Jensen-Doss y Hawley, 2006). Algunos de los factores implicados, en opinión de McLennan (2010), son los siguientes: a) exigencia de recursos elevados (coste, demanda de tiempo exigido, nivel de conocimientos del personal implicado, etc.) requeridos en la aplicación de las intervenciones basadas en la evidencia científica; b) escasa adecuación/adaptación de estas intervenciones a las necesidades de las poblaciones que requieren tratamiento. En tal sentido, se argumenta especialmente la participación de muestras análogas, no clínicas en las investigaciones y c) autonomía de los profesionales que toman decisiones determinantes en la elección de las intervenciones aplicadas finalmente.

Teniendo en cuenta estas razones, se advierte de las consecuencias adversas que conlleva la práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la fundamentación científica. Específicamente, la APA (https: / /www.clinicalchildpsychology.org/) subraya las siguientes cuestiones: En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos que no estén apoyados en evidencia empírica conlleva

68

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA riesgo más elevado de fracaso terapéutico. Además, la ausencia de mejoría se asocia con menor probabilidad de esfuerzos posteriores para buscar tratamiento psicológico durante toda la vida, disminuyendo de este modo, las expectativas del niño y sus padres/familiares respecto a la solución de los síntomas y problemas asociados.

1.7-

• En comparación con la práctica basada en la evidencia, la aplicación de tratamientos que no están basados en evidencia científica se ha asociado con un curso más prolongado de los síntomas y / o el aumento en la severidad de los mismos. • Además del sufrimiento clínicamente significativo, la persistencia de los síntomas característicos conlleva alteraciones en la adaptación personal y social del niño o adolescente (por ejemplo, fracaso escolar, rechazo de los iguales, etc.). Es claro que hacer efectiva la práctica fundamentada en evidencia científica requiere atender a distintas variables y aspectos implicados, uno de ellos tiene que ver con la divulgación de los tratamientos empíricamente validados, la formación y el aprendizaje del profesional y el establecimiento de directrices que guíen y orienten al clínico en la aplicación de las intervenciones eficaces en el ámbito asistencial tanto privado como público. Por lo que se refiere al contexto de la salud mental de niños y adolescentes la divulgación de los tratamientos apoyados empíricamente (TAE) es objetivo de la APA, tal como se ha indicando anteriormente. Su página web facilita el enlace a los tratamientos con evidencia empírica, según los distintos trastornos (http://effectivechildtherapy.com/sccap /?m=sPro&fa=pro_SpecificManualizedEST#secl01). Además, con este propósito se han publicado distintos manuales que sistematizan y orientan acerca la aplicación de los tratamientos recomendados (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Otros, orientan al profesional según el trastorno específico (Nathan, Gorman y Salkind, 2002) y, atienden específicamente, a los trastornos diagnosticados en el caso de niños y / o adolescentes (Pérez, Fernández, Fernández y Amigo, 2003; Kazdin y Weisz, 2003). Por otro lado, para facilitar la práctica clínica y asistencial según parámetros de evidencia científica en las últimas décadas se dispone de numerosas Guías de Práctica Clínica en el ámbito de la salud mental (Crespo, 2012). A éstas se añaden las directrices que, a modo de guía, facilitan la práctica protocolarizada y fundamentada de intervenciones específicas en el ámbito educativo (García et al., 2011). Estas guías tienen la finalidad de ayudar al profesional, sin sustituir sus conocimientos y habilidades clínicas, además, resultan de utilidad para la formación de profesionales, son estándar para evaluar la práctica clínica y sirven de referencia para los propios pacientes y familiares cuando han de decidir sobre el tratamiento idóneo. En nuestro país, el Sistema Nacional de Salud (www.guiasalud.es/) ha editado varias Guías de Práctica Clínica referidas a problemas y trastornos en ámbito de la salud mental de niños y adolescentes y en atención primaria (Véase, Tabla 4).

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Tabla 4. Relación de Guías de Práctica Clínica editadas por Sistema Nacional de Salud en relación a trastornos y problemas de niños y adolescentes

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Título Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria (Edición 2011). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria

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Fecha Edición 2009 2009 2009 2010 2011 2011

En otras ocasiones, ante la disparidad de resultados, opciones terapéuticas y modalidades de aplicación, como es el caso del tratamiento del TDAH, se han realizado esfuerzos por elaborar documentos de consenso que garanticen la práctica clínica acorde con las evidencias empíricas. Este es el caso de los documentos publicados en las últimas décadas sobre los Trastornos del Comportamiento en general y del TDAH en particular (Kutcher, Aman, Brooks, et al., 2004). En relación a este último cabe destacar la Guía de Práctica Clínica publicada recientemente por la Asociación Americana de Pediatría. 7.

CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

A juzgar por los hallazgos de las investigaciones recientes, las intervenciones terapéuticas en la infancia despiertan interés tanto en lo que se refiere a la evaluación de sus efectos y resultados como al análisis de las condiciones en las que éstas se llevan a cabo. En los últimos años parece superada la controversia acerca de si las terapias infantiles constituyen adaptaciones de terapias con adultos o si se trata de intervenciones planificadas y adaptadas a las características del paciente infantil, cuyo comportamiento está sujeto a variabilidad situacional y dependencia ambiental. El propio desarrollo experimentado por los tratamientos infantiles ha resuelto las dudas que aún podrían existir al respecto. Sin embargo, todavía queda mucho por hacer. Es probable que el camino a recorrer transcurra en paralelo a los avances y hallazgos logrados en el campo de las terapias con pacientes adultos, pues en ambos contextos queda pendiente, entre otras cuestiones, superar las discrepancias y distanciamiento que se aprecia entre la investigación y la práctica clínica, tal como antes se ha expuesto. Por lo que se refiere al ámbito infantil los resultados extraídos de diversas investigaciones planteadas en unos casos, desde el marco de la investigación clínica (Weisz, Weiss, Alicke y Klotz, 1987; Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss y Donenberg, 1992) y en otros, desde la perspectiva de la práctica clínica (Kazdin, Siegel y Bass, 1990), han revelado que el trabajo desarrollado

70


desde uno y otro marco mantiene más puntos de discrepancia que de coincidencia. En síntesis, las divergencias afectan a numerosas variables, entre ellas: procedencia de los niños que reciben tratamiento, carácter individual o grupal de éste y su duración, contexto de aplicación de la terapia, formación del terapeuta, contenido del tratamiento (técnicas, plantificación previa) e implicación de la familia. En el ámbito clínico, es habitual la comorbilidad, las características de los pacientes son mas heterogéneas, los tratamientos se prolongan en el tiempo, no se programan iniciativas para asegurar la integridad de los mismos y el terapeuta clínico apenas tiene preparación previa. Desde la perspectiva de la investigación, el tratamiento es aplicado a grupos de pacientes más homogéneos por parte de terapeutas, investigadores, que cuentan con preparación previa. La intervención se basa mayormente en procedimientos conductuales y su aplicación va precedida por una planificación previa que procura estrategias para garantizar la integridad del tratamiento (Moreno y Blanco, 1999). Además de este reto la investigación mantiene numerosas vías de actuación abiertas para el futuro entre cuyos objetivos destacan indagar acerca de las variables individuales y contextúales mediadoras de los efectos terapéuticos y prestar atención al proceso terapéutico en sí mismo y a los mecanismos implicados en el cambio conductual. Asimismo, cabe esperar que se produzcan aportaciones específicas relacionadas con las terapias de tercera generación (Vallejo, 2012), tal como queda de manifiesto en el trabajo de Ferro, Vives y Ascanio (2009), al tiempo que se llevan a cabo nuevas actuaciones encaminadas a la difusión mediante cauces institucionales y profesionales de los tratamientos cuya eficacia ha quedado probada en este ámbito. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barkley, R. A. (1997). Defiant children: A clinician's manual for assessment and parent training (2° ed.) New York. Guilford Press. Barrett, P. M. y Ollertdick, T. H. (2004). Handbook of interventions that work with children and adolescents. Prevention and Treatment. England ,Wiley. Bickman, L. Vides de Andrade, A., R., Lambert, W. E., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, S, A., Rumberger, T. D., Moore-Kurnot, J., McDonough, C. L., Rauktis, B. M. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of Casey, R. J. Y Berman, J. S. (1985). The outcome of psychotherapy with children. Psychological Bulletin, 98, 388-400. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., CritsChristoph, P, Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. E, Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T, Pope, K. S., Sanderson, W. C, Shoham, V., Stickle, T, Williams, D. A. y Woody, S. R. (1998). An update on empirically validated treatments, II. The Clinical Psychologist, 51,1, 3-16. Chorpita, B. E, Yim, L. M., Donkervoet, J. C, Arensdorf, A.,Amundsen, M. }., McGee, C, Serrano, A., Yates, A. y Morelli, P. (2002). Toward Large-Scale Implementation of Empirically Supported Treatments for Children: A review and observations by

LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES Lourdes Ezpeleta Ascaso U n i v e r s i d a d A u t ó n o m a d e Barcelona

1. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES La evaluación diagnóstica es un importante proceso en el que se obtiene información sobre el cliente. El producto final de este proceso determina la toma de decisiones y de acciones encaminadas a solucionar los problemas que se hayan identificado. Como parte de la evaluación psicológica, la evaluación diagnóstica debe seguir los principios éticos señalados por las asociaciones internacionales (American Psychological Association, 2002), que indican, en esencia, que las evaluaciones de los psicólogos deberán estar basadas en información y técnicas suficientes que apoyen hallazgos, que las pruebas de evaluación se utilizarán de forma apropiada, se construirán siguiendo métodos científicos y no se pondrán en las manos de personas no cualificadas, y que se ha de garantizar que se proporcione al cliente una explicación de los resultados. El Colegio Oficial de Psicólogos (1999) cuenta con una Comisión de Tests que ha elaborado y recopilado una serie de documentos muy útiles para los evaluadores, documentos que se pueden encontrar en su página web. Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica son (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997, p. 5S): «1) Determinar si existe algún trastorno y cuál es; 2) valorar si ese problema requiere tratamiento, y, en caso positivo; 3) concretar cuál sería la mejor forma de intervención para solucionarlo» Un buen diagnóstico orienta bien la intervención y facilita la solución del problema; un mal diagnóstico no sólo dificulta y retrasa la solución del problema, sino que puede causar daños personales graves en las personas que lo reciben. Esta misma Asociación ha propuesto unas pautas prácticas para la

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evaluación clínica de niños y adolescentes. En ellas se señala que los objetivos específicos de la evaluación diagnóstica con el niño son: «a) Identificar las razones que conducen a consulta; b) Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño así como de la naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana, y c) Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente expliquen, influyan o mejoren estas dificultades» (p. 5S). Estos objetivos se cubren en tres fases: 1. 2. 3.

Evaluación Formulación diagnóstica Comunicación de resultados y recomendaciones

Pero, antes de describir con más detalle cada una de ellas, en el siguiente punto se señalan los aspectos más particulares de este proceso en la infancia. 2. 2.1.

PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS La influencia del desarrollo

El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un contexto de cierta continuidad. En la infancia y la adolescencia estos cambios son mucho más marcados que en otros momentos de la vida porque, durante este período, se van a adquirir multitud de habilidades fundamentales que permitirán que el niño se convierta en una persona autónoma e independiente. La evaluación psicológica tiene que ser sensible al período evolutivo en el que se encuentre el niño, y éste será un criterio importante para la elección de los instrumentos que se van a utilizar. Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los niños y en los adultos, ni en los niños y en los adolescentes. Por ejemplo, en comparación con los adultos, un cuadro depresivo en la infancia es más probable que se manifieste con irritabilidad y, en comparación con los adolescentes, es menos frecuente que presente pérdida de interés y placer en las cosas. A diferencia de los adultos, no lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya será suficiente para determinar que hay un problema. Este es el caso de aquellas habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa), como controlar esfínteres, hablar, separarse de los padres, comer o dormir solo, etc. Esto hace que la evaluación con niños y adolescentes sea mucho más compleja ya que algunas funciones y habilidades, como por ejemplo el lenguaje, la

LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

81

atención, la memoria, o la comprensión de emociones, pueden no haber completado su ciclo evolutivo. 2.2.

Cognición

De los 2 a los 7 años el niño se encuentra en el estadio preoperacional del desarrollo cognitivo. En este período puede pensar simbólicamente, pero el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido específico y concreto. De los 7 a los 11 (período de las operaciones concretas) aparece el razonamiento lógico, que se aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya se pueden asumir múltiples perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos relacionados. El lenguaje va cobrando paulatinamente más importancia que el contexto. Todo ello aconseja que por debajo de los 12 años las preguntas que se formulen en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo concepto y deben estar muy bien situadas en el contexto. 2.3.

Lenguaje

A los 4 años y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente. No obstante, siempre es necesario adaptar el lenguaje del clínico al del niño (también al de sus padres u otros informadores). Adaptar no significa de ningún modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas, pero que se puedan comprender. En la evaluación se van a formular muchas preguntas. Algunas son más difíciles que otras; por ejemplo, las que empiezan por Cuándo, Cómo, Cuál y Por ::.-: son más complicadas que las que se inician con Qué, Quién y Dónde. Proporcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente antes de los 10 años, porque la capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada. Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado) y que pregunten por un solo concepto. Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas son malas. La pregunta «Tú no has fumado nunca ¿verdad?» ejemplifica las tres cosas. Tampoco hay que olvidar la pragmática, que puede variar en los distintos grupos culturales. 2.4.

Memoria y atención

Pocas personas acuden a consulta inmediatamente después de empezar a tener un problema. La naturaleza de los trastornos psicológicos hace que se deje pasar un largo período hasta que, finalmente, se busca ayuda para solu-

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cionarlo. Para entender el problema que se está evaluando es necesario conocer no sólo su manifestación actual, sino también sus antecedentes. Dependiendo del alcance retrospectivo de la evaluación, esta tarea será más o menos difícil.

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A medida que el niño se hace mayor recuerda mejor y, a los 10 años, la capacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable a la del adulto. También influye en cómo se recuerdan las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el acontecimiento (se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación. Este último factor, la comprensión de la tarea y de la situación, también influye en la atención. Los niños tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. Por eso, una buena explicación inicial del proceso a seguir y la motivación y reforzamiento continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atención del niño. Comf 2.5.

Conceptos temporales

Sattler (1998) ha sintetizado los aspectos más importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la evaluación. Entre los 3 años y medio y los 5, hay bastante dificultad para entender el tiempo. Principalmente, el tiempo se mide por las rutinas o acontecimientos especiales que se realizan (la hora de ir a dormir en vez de «noche»). Pero entre los 6 y los 8 años se realizan grandes logros: se conocen los días de la semana, el reloj y los meses del año. Según este autor, a esta edad ya se puede dar información sobre «cuánto duran» las cosas. Los 8-9 años marcan la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos). Entre los 9 y 11 años se entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y se tiene una ligera noción de acontecimientos históricos. A partir de los 12 se puede informar con más precisión sobre la duración de un síntoma con respecto a otros y hacia los 14 años se entiende el concepto de futuro. 2.6.

Concepto de sí mismo

De los 7 a los 11 años se es capaz de identificar las propias características psicológicas y de diferenciar entre los aspectos físicos y mentales de uno. Entre los 12 y los 16 años el concepto de sí mismo ya incluye descripciones más abstractas, basadas en constructos psicológicos, características disposicionales, creencias y valores (Stone y Lemaneck, 1990). Anteriormente, el yo se describe basándose en la identificación visual y descripción física de sí mismo (de 9 meses a 3 años), y en la apariencia física, en las conductas y en actividades que se realizan (4-6 años). Así pues, a partir de los 8 años un niño tiene una clara idea de los diferentes componentes de su yo y, por tanto, se le puede preguntar sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener una información significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones.

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LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 2.7.

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Cognición social

Hughes y Baker (1990) indican que los niños por debajo de los 8 años hacen descripciones de los demás principalmente en términos globales y autorreferenciales. Los 7 y 8 años marcan la aparición de una importante habilidad cognitivo-social: la capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Esto le permite responder preguntas sobre lo que otras personas piensan de él. Entre los 8 y los 11 años se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a los otros pero, como señalan estos autores, sus representaciones todavía no consisten en una percepción coordinada. Es en la adolescencia cuando el sujeto es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso en el caso de que sean contradictorios.

2.8.

Comprensión de emociones

Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones. Los niños de 3 a 5 años son capaces de identificar la tristeza, el enfado y la felicidad. La emoción que primero se reconoce y expresa es la felicidad (Albridge y Wood, 1999; Stone y Lemanek, 1990). Esta emoción se identifica hacia los 3 años y se expresa hacia los 5 años. A los 8 años se ha adquirido con bastante destreza la capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Es a esta edad cuando se producen los cambios más importantes en la comprensión de las emociones. A partir de entonces el niño entiende las emociones basándose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que las emociones pueden controlarse usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable sobre sus propias emociones. Hacia los 11 años, entiende que se puedan experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo y e? capaz de expresar emociones opuestas (por ej. tranquilo pero enfadado) Aldridge y Wood, 1999).

2.9.

Sinceridad

La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 años. Según Zwiers y Morrissette (1999) a estas edades se puede mentir deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, hacia los 5, la mayoría reconoce que no está bien mentir. Estos autores también señalan que para los niños mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones. Mentir es más la excepción que la regla, ya que sólo un 5% de los niños de todas las edades miente a menudo. Al inicio de la evaluación, cuando se explican las reglas que van a regir la conversación, se debe indicar al niño que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa que se deberá respetar) a que mienta sobre él.

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2.10.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA El niño no es el que pide el tratamiento

En contadas ocasiones es el niño el que pide acudir al psicólogo. Normalmente son los padres, y en algunas ocasiones los maestros, los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda. Es frecuente que, cuando el niño llega al psicólogo, desconozca quién es esa persona y para qué lo han llevado allí. La idea más aproximada que suele tener es la de identificar al psicólogo como alguien parecido a un médico, lo que no suele ayudar inicialmente para establecer una buena relación. Sin embargo, será muy importante dejar claro tanto las razones por las que ha acudido a la consulta como el papel que jugará el psicólogo, ya que su colaboración en la evaluación y tratamiento dependerá, en gran medida, de cómo entienda estas circunstancias. La idea principal en este punto es que el niño debe-podercomprender la situación; los mayores le tienen que dar una explicación para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al niño para la entrevista con algunos días de antelación, informándole verazmente, de acuerdo con su edad, y contestando todas las preguntas que formule. Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 señala con respecto al consentimiento informado que, si el menor es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus padres pero se le oirá siempre que haya cumplido los 12 años (Villanueva y Castellano, 2001). 2.11.

Evaluar a un niño implica evaluar a tres personas

Cuando el motivo de consulta es un problema que tiene un niño, no únicamente hay que evaluar al niño sino que también hay que evaluar a sus padres, por eso, hay que evaluar a tres personas. Las razones por las que se acude a consulta pueden ser muy diversas. En algunos casos, efectivamente, se consultará por los problemas psicológicos exclusivos del niño, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al colegio o le cueste prestar atención y sea muy movido, pero, en otros casos, las razones son más encubiertas, como cuando hay problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un problema psicológico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos de los demás. Es sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos (Chilcoat y Breslau, 1997; Luoma, Koivisto, y Tamminen, 2004). En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño, sino que también será necesario conocer cuál es la salud mental de los padres. Pero, incluso en el caso de que el problema resida en el niño, es decir, en el caso de que esté triste, llore o se porte mal y no obedezca, será necesario evaluar elementos importantes del entorno, como pueden ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de educar, o el grado de satisfacción en su relación de pareja, por citar algunos ejemplos. Estos aspectos pueden estar incidiendo en


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la situación y pueden actuar como factores predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema. Normalerciben la >ga al psilí. La idea LO alguien decer una is razones :ólogo, ya ran medi? punto es le dar una rar al niño razmente, nule. Lutonomía ido que, si l consentinplido los

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Nótese que aquí no se está haciendo referencia a la necesidad de contar con distintos informadores, como sería la situación de preguntar al niño, a la madre, al padre y al maestro por comportamientos perturbadores que presente el niño (el mismo constructo informado por distintos informadores), sino a la necesidad de evaluar en esos informadores características individuales propias (distintos constructos informados por distintos informadores). 2.12.

Negociar la confidencialidad

El niño está acostumbrado a estar supeditado a sus padres, a los profesores o a otros adultos responsables de él que suelen decidir en todos aquellos asuntos que puedan comprometer su futuro. En algunos casos, el problema por el que se consulta puede estar relacionado con una violación de normas sociales de diversa índole (desde cometer pequeños robos por parte del niño, a meterse en peleas, decir mentiras, o ser víctima de abuso sexual por parte de un progenitor). Estos problemas pueden salir a la luz en la exploración. Además, confesar o informar estas cosas puede ser motivo de vergüenza, culpa o miedo, sobre todo si el niño sabe que la violación de una norma va acompañada de castigo. El clínico es otro adulto en esa lista de personas «poderosas» para el niño. Así que, si se desea adquirir una consideración diferente entre esa lista de adultos, el clínico debe dar a conocer al niño las normas de comunicación que se seguirán durante las sesiones. La negociación de la confidencialidad es importante en esta lista de normas. El niño tiene que saber que la confidencialidad sólo se romperá si de lo que él dice se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante (por ejemplo, en caso de cualquier tipo de abuso). En esta situación el psicólogo clínico tendría la obligación de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el niño diga. Pero ¿cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de la entrevista con el niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres ¿qué te parece? ¿Hay alguna cosa especial que quieres que les diga a tus padres? ¿Hay alpina cosa especial que no quieres que les diga?) En ocasiones, a partir de aquí se entra en una discusión que puede ser muy terapéutica. En este momento entran en juego las habilidades del clínico para que busque la estrategia adecuada para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos. 3. 3.1.

FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Evaluación

La evaluación es la fase inicial y en esta parte del proceso es donde se va a recoger la información con la que después se podrá realizar la formulación

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diagnóstica y, finalmente, planificar la intervención. En terapia de conducta se utiliza el término de evaluación conductual para referirse a la medida de las variables que permiten realizar el análisis funcional de la conducta. El psicólogo clínico debe establecer la batería de pruebas que utilizará. Tradicionalmente, estas pruebas se escogen considerando en qué medida permiten conocer el problema de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce, sus causas, prever un pronóstico, y planificar el tratamiento. Para ello se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se pregunta a múltiples informadores y se usan distintos métodos de evaluación en distintos contextos y en diferentes ocasiones. La evaluación, desde este punto de vista, está orientada, sobre todo, a conocer el diagnóstico y por qué sucede el problema. Más adelante se comentarán las particularidades de este proceso con respecto a la planificación del tratamiento. La selección de un diseño experimental apropiado, que permita demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervención, forma parte de la evaluación conductual. Esto se consigue fundamentalmente de dos maneras. La primera consiste en valorar los resultados del tratamiento con respecto a la línea base, y la segunda en valorarlos con respecto a los objetivos planteados en el tratamiento (Godoy, 1991). En la fase de evaluación, el psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con las personas que consultan, mostrando empatia, calor emocional y comprensión (en ningún caso juicio) de la situación por la que se consulta. Es importante lograr la colaboración de los clientes ya desde el momento de la evaluación. Para obtener la información, el clínico utilizará las técnicas que considere más adecuadas (entrevista, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciación, tests,...), teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del niño, los informadores de los que dispone, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la evaluación. Hay que contar con que la aplicación de una batería de pruebas dura unas 5 o 6 sesiones de entre 60 y 90 minutos cada una. A esto hay que añadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas. 3.1.1.

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La entrevista

La entrevista clínica es el instrumento clave en la evaluación. La entrevista clínica es una conversación guiada entre el clínico y el informador. Gran parte de la información fundamental para saber qué le pasa al niño se va a obtener en la entrevista con él y con sus padres, que se complementará con la recogida a través de otras técnicas. La cantidad y calidad de la información obtenida, la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los entrevistados, y, más importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su contenido y forma a la edad y capacidades del niño, son algunas de las ventajas de esta técnica. Entre las desventajas, hay que señalar que posiblemente sea la técnica que más

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destrezas requiere del clínico, y una de las que consumen más tiempo, tiempo que, por otra parte, no va a ser en absoluto desaprovechado. Las habilidades que se requieren para realizar una buena entrevista tienen que ver con tres ámbitos principales (Bogels, 1999): 1.

Habilidades del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para establecer una buena comunicación y relación durante la entrevista, como ser capaz de atender a las respuestas del entrevistado, de resumir la información que éste suministra, de formular preguntas sobre la información facilitada anteriormente o de establecer buen contacto ocular.

2.

Habilidades del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la entrevista. Debe incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el problema del niño, realizar un buen diagnóstico diferencial, y conocer los determinantes del problema, su historia y evolución, el funcionamiento actual del niño, y las expectativas y objetivos con respecto al problema.

3.

Habilidades cognitivas: o procesamiento de la información que hace el entrevistador mientras está realizando la entrevista (generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis, refinar las hipótesis,...).

El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Hay que recordar que el proceso de evaluación es un proceso largo y caro, y hay que optimizarlo. Un clínico no se puede presentar ante los clientes sin un esquema de la información que se va a necesitar, confiando en que puede descansar en su memoria; la información que se va a recoger es tanta que, sin un guión, se podrían producir olvidos muy importantes. Con el propósito de ayudar al clínico en su trabajo, pero también para mejorar las propiedades psicométricas de la técnica en sí, aparecieron las entrevistas estructuradas. Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se proporcionan una serie de pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista. El protocolo presenta los trastornos o áreas que se tienen que evaluar, las preguntas que se deben realizar y en qué orden, cómo registrar la información que facilita el entrevistado, y cómo se combina la información obtenida para generar el diagnóstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite realizar saltos de parte de la información más detallada cuando la información general no está presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de estructuración. Las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas entrevistas estructuradas) se llaman así porque el entrevistador no tiene que hacer ningún juicio clínico. Pueden realizarlas personas que no tengan una extensa formación clínica mientras hayan sido entrenadas en el uso de la entrevista. La entrevista registra lo que comprenda el niño o el adulto ante los estímulos de las preguntas. A diferencia de un cuestionario, que básicamente consistiría en lo mismo pero sin la mediación del entrevistador, en la

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entrevista no sólo se puede recoger la presencia o ausencia de los síntomas sino que, en caso de que exista una determinada sintomatología, se puede profundizar en otro tipo de detalles, como la duración del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc. Estos protocolos se utilizan más en investigación que en clínica. Las entrevistas basadas en el entrevistador son más útiles en la clínica. En este caso el peso de la entrevista reside en el entrevistador (el clínico), que decide y juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es obligatorio formular y también una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las que considere necesarias para obtener la información. Para ello debe realizar juicios clínicos, pero se ve ayudado por una definición clara de qué evalúa cada ítem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaña a la entrevista. La Tabla 1 presenta un guión de los puntos a tratar en las entrevistas con los padres y con los niños. En Ezpeleta (2001) se puede encontrar una revisión más extensa del proceso de entrevista con niños. Tabla 1. Áreas a Evaluar en la Entrevista CON LOS PADRES Motivo de consulta: Quién se preocupa y por qué Por qué se solicita ayuda Actitud y expectativas ante la consulta. Cuestiones prácticas y administrativas: Duración, formato y programación de las evaluaciones Coste Confidencialidad Permiso para obtener información de otras entidades (escuela, otros clínicos,.) Preparación del niño para la entrevista Consentimiento sobre quién recibirá el informe de la evaluación. Detalles del problema actual: Duración, frecuencia e intensidad Precipitantes Circunstancias en las que ocurre el problema Interferencia en el funcionamiento social, familiar, cognitivo, emocional y / o académico Impacto adverso en el desarrollo Actitudes de los padres, niño, compañeros y otros hacia el problema Intentos previos de solucionar el problema Historia del desarrollo del niño: Circunstancias del embarazo o adopción Parto Logro de los puntos cruciales del desarrollo Desarrollo temprano y lenguaje Desarrollo físico e historia médica: • Crecimiento (peso y talla)

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Motricidad Alimentación Control de esfínteres Patrón de sueño Desarrollo sexual Historia médica.

Escuela: • Puntos fuertes y débiles académicos y cognitivos • Capacidad de concentración • Historia escolar • Motivación para aprender • Tolerancia a la frustración y a las críticas • Actitud hacia la autoridad • Capacidad para organizarse • Medidas educativas especiales Desarrollo emocional y temperamento: • Regulación del humor (depresión, irritabilidad, euforia, ideas de suicidio, cambios de humor) y de la conducta • Ansiedad inadecuada o excesiva (precipitantes, concomitantes fisiológicos, malestar, timidez excesiva, obsesiones, compulsiones) • Adaptación y afrontamiento ante retos o frustraciones • Capacidad de empatia • Interés y preocupación sexuales • Control de la agresividad • Desarrollo moral. Relaciones con los compañeros: • Cantidad y calidad de las amistades • Habilidades sociales • Participación en actividades.


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Tabla 1. Áreas a Evaluar en la Entrevista (continuación) Relaciones familiares: • Con padres, hermanos y otros miembros • Reacción a los acontecimientos vitales familiares (divorcios, muertes, enfermedades) • Cumplimiento de normas y obligaciones Intereses y habilidades especiales: • Trabajos, intereses y habilidades de los miembros de la famüia • Logros más valorados de los miembros de la familia • Capacidades como familia • Formas de divertirse y relajarse como familia • Formas de calmarse como familia ante enfado • Apoyos más importantes dentro de la familia, apoyos fuera de la familia • Pertenencia a organizaciones de la comunidad • Metas del niño y de la familia para el próximo año y para los próximos 5 años • Metas para el niño cuando tenga 25 años. Circunstancias inusuales o traumáticas: • Abuso, hábitos tóxicos en los padres, violencia familiar, etc. CON LOS NIÑOS Preparación del niño para la entrevista: • Explicar el propósito de la evaluación • Rol del clínico • Confidencialidad • Duración Discusión del problema actual: • Percepción de los factores que conducen a la consulta y del problema actual • Detalles del problema actual • Presencia de síntomas psicopatológicos específicos Intereses y habilidades especiales: • Intereses, habilidades, actividades y competencias • Logros más valorados • Capacidades personales • Formas de divertirse y relajarse • Formas de calmarse ante enfado • Adultos más próximos en el entorno familiar • Adultos más próximos fuera de la familia • Amigos más próximos de la misma edad • Pertenencia a agrupaciones • Metas para el próximo año, para los próximos 5 años y para cuando tenga 25 años

Basado en AACAP (1997)

Evaluación del contexto familiar: • Puntos fuertes y débiles de los padres como individuos, como pareja y como padres • Actitudes de los padres hacia el hijo (miedos, expectativas, áreas de desacuerdo,.) • Patrón de vinculación con el hijo • Adaptación temperamental entre padres e hijo • Bagaje cultural • Educación, ocupación, recursos económicos • Composición de la familia y de las personas que cohabitan • Alianzas intrafamiliares • Estilo de comunicación y solución de problemas • Estilo educativo e implicación emocional (apoyo, crítica-hostilidad, infra o sobreimplicación o control) • Actividades familiares • Disciplina • Estresores familiares (traslados, pobreza, desempleo, dificultades legales,...) • Adecuación de la vivienda. Evaluación del contexto comunitario: • Circunstancias positivas y negativas de la comunidad y el grupo cultural

Experiencias traumáticas Observaciones: • Apariencia física • Forma de relacionarse con los padres y el clínico • Reacción ante la entrevista • Humor y afecto • Orientación • Conducta motriz • Contenido del pensamiento y percepción • Habla y lenguaje • Inteligencia general • Atención y concentración • Memoria • Funcionamiento neurológico • Juicio y conciencia de problema • Formas preferidas de comunicación Necesidad de otras exploraciones médicas o psicológicas: • Examen físico, neurológico, metabólico, endocrino, evaluación genética, evaluación de la visión o audición • Tests psicológicos, evaluación del habla o del lenguaje, evaluación educativa, intervención de servicios sociales

Tabla 2. Propuesta de General de Evaluación en Niños Área

Instrumento

Descripción

Psicopatología (categorial/ conductual)

Entrevista diagnóstica Entrevista conductual

Informadores: niño y padres. Edad: de preescolar a 18 años

Psicopatología dimensional

CBCL Child Behavior Checklist YSR Youth Self Report TRF Teacher Report Form (Achenbach y Rescorla, 2001,2007)

Informadores: niño, padres, maestros. Edad: de Wz a 18 años. Escala de Competencia (actividades, escolar y social); Escalas de problemas de conducta (Ansiedad-Depresión; Retraimiento; Quejas somáticas; Problemas sociales; Problemas del pensamiento; Problemas de atención; Violación de normas; Agresividad) Escalas DSM Disponible en http://www.ued.uab.es

SDQ Cuestionario de capacidades y dificultades (Goodman, 1997)

Funcionamiento

Funciones cognitivas

CAFAS Child and Adolescent Functioning Assessment Scale (Hodges, 1995)

Informadores: niño, padres, maestros Edad: de 3 a 16 años. Síntomas emocionales; Problemas de conducta; Hiperactividad; Problemas con los compañeros; Escala prosocial Disponible en http://www.sdqinfo.com Informadores: a partir de la entrevista con niño y con padres. Edad: de 3 a 7 (PECFAS) y de 7 a 17 años (CAFAS) Ejecución de roles (escuela, hogar, comunidad); Conducta hacia los demás; H u m o r / autolisis; Uso de sustancias; Cognición; Recursos del cuidador (necesidades materiales y apoyo social/familiar) Disponible en http://www.fasoutcomes.com/HomePage.aspx

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CGAS Children's Global Assessment Scale (Shaffer, et al., 1983)

Informadores: a partir de la entrevista con niño y con padres. Edad: 4 a 16 años Puntuación global de deterioro funcional

BIS Brief Impariment Scale [Escala de incapacidad abreviada] (H.R. Bird, et al., 2005)

Informadores: padres. Edad: 4 y 17 años Deterioro en las relaciones interpersonales, en el colegio, en la realización personal. Puntuación total.

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K-BIT Test breve de inteligencia de Kaufman (Kaufman y Kaufman, 2000)

Evaluación global de la inteligencia verbal y no verbal. Inteligencia fluida y cristalizada. Vocabulario; Matrices Edad: 4 a 17 años

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Evaluación global de la inteligencia verbal y no verbal. Inteligencia fluida y cristalizada. Vocabulario; Matrices Edad; 4 a 17 años

Tabla 2. Propuesta de (¡enera! de Evaluación en Niños (iviiiimuicióii) Área Estrategias de afrontamiento

Instrumento

SRCM Self-Report C o p i n g Measure Autoinforme (Causey y Dubow, 1992) Búsqueda de apoyo social; Autoconfianza/Solución de problemas; Evitación (Distanciamiento; Interiorización; Exteriorización) Disponible de [email protected] dlcausO 1 @athena .louis ville .edu KIDCOPE (Spirito, et al., 1988)

Apoyo social

Discordia marital

Estilo educativo

Psicopatología de los padres

Descripción

Autoinforme Edad: 7 a 12 10 estrategias: distracción, retraimiento social, pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional, reestructuración cognitiva, apoyo social, resignación

CASSS Child and Adolescent Social Su- Autoinforme port Scale (Malecki y Demaray, 2002) Edad: 8 a 11 y 12 a 17 Percepción de apoyo de: Padres; Profesores; Compañeros de clase; Amigos Disponible de: [email protected] SSSC Social Support Scale for Children Edad: 11 a 16 (Harter, 1985) Disponible en (Pastor, et a l , 2012) Percepción de apoyo de padres, profesores, amigos y compañeros. CPIC Children's Perception of Interpa- Informador: niño rental Conflict (Grych, Seid, y Fincham, Características del conflicto (Frecuencia, Intensidad, Resolución); Amenaza percibida; 1992) Sentimientos de autoculpa EMBU Estilo educativo (Castro, Toro, van Informadores: Padre y / o madre y niño der Ende, y Arrindell, 1993) Edad: 6-11 y 12 a 18 años. Calor emocional; Rechazo; Favorecedor; Sobreprotección ASR Adult Self-Report (Achenbach y Informadores: padre o madre Rescorla, 2003) Edad: 18 a 59 años Ansiedad-Depresión; Retraimiento; Quejas somáticas; Problemas del pensamiento; Problemas de atención; Violación de normas; Agresividad; comportamiento intrusivo). Perfiles similares a CBCL, YSR Disponible en http://www.ued.uab.es SCL-90-R Cuestionario de 90 síntomas Informadores: Padre y / o madre (Derogatis, 1983) Somatizacion; Obsesión-Compulsión; Sensibilidad interpersonal; Depresión; Ansiedad; Hostilidad; Ansiedad fóbica; Ideas Paranoides; Psicoticismo; índices globales Disponible en TEA Ediciones

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Otras técnicas

Además de la entrevista, que se considera una técnica imprescindible para el diagnóstico clínico, se pueden utilizar otras técnicas en el proceso de evaluación psicológica para obtener las mediciones directas e indirectas del comportamiento. La observación directa, los tests, los registros psicofisiológicos, o los autoinformes (cuestionarios, autorregistros), son algunas de estas técnicas complementarias. No es el objetivo de este capítulo la revisión exhaustiva de todas las técnicas de evaluación. Se pueden encontrar buenas revisiones en del Barrio (2002) y Fernández-Ballesteros (2011c). La observación directa se utiliza para que jueces objetivos registren comportamientos, que se han definido previamente, directamente en el medio natural (por ejemplo, el comportamiento de un niño en el aula). Los registros psicofisiológicos se usan para registrar objetivamente los cambios somáticos no observables que se dan asociados a determinados comportamientos (del Barrio, 2002; Vila y Guerra, 2009). Los tests son medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandarizadas. Los cuestionarios son instrumentos muy recomendables para recoger de forma rápida información importante que quizá no se ha podido incluir en la entrevista o que es necesario registrar de manera más precisa. Consisten en listas de preguntas a las que el sujeto debe responder en función de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenándolas. El reconocimiento de que el niño está en una posición privilegiada para informar de sus propias vivencias y del contexto que le rodea, y el hecho de que muchas cogniciones y emociones puedan mediar la intervención, e incluso convertirse el objeto del tratamiento, ha hecho que el uso de cuestionarios autoinformados sea muy frecuente. Sin embargo no hay que olvidar que no están exentos de problemas. Los principales son la posibilidad de falsear las respuestas y presentar una imagen socialmente deseable, y el hecho de que puede darse la tendencia a dar un tipo de respuesta determinado en función de la presentación de las preguntas y sus alternativas de respuesta (por ejemplo seleccionar la alternativa intermedia «a veces») (Fernández-Ballesteros, 2011b) Los autorregistros se utilizan para registrar comportamientos en el momento en el que se producen (aunque también se pueden registrar a posteriori) mediante un formato en el que previamente se ha definido operacionalmente el tipo de comportamientos a registrar, qué parámetros se van a registrar (frecuencia, duración, intensidad,.) y cuándo o dónde han ocurrido. Los autorregistros son muy útiles para realizar análisis funcionales donde se estudien los antecedentes y consecuentes de u n determinado comportamiento y para evaluar distintos comportamientos (motores, fisiológicos o cognitivos) siempre que se haya preparado adecuadamente el material y entrenado al sujeto para usarlos (Fernández-Ballesteros, 2011b). La variedad de problemas que se pueden presentar en un determinado caso es, evidentemente, muy extenso y, por ello, es casi imposible preverlo todo. No

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Tabla 3.

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obstante, contando con que en cada capítulo específico de esta obra hay un apartado que aborda la evaluación, aquí se presentan una serie de instrumentos generales, que se pueden utilizar como medidas indirectas de la conducta, con una alta probabilidad de utilización en muchos de los casos que acuden a la consulta de un psicólogo clínico. Esta lista se presenta, agrupada por áreas de evaluación, en la Tabla 2. 3.2.

La evaluación para planificar el tratamiento

En la actualidad, dado el énfasis que hace la psicología en demostrar que los tratamientos son eficaces (Kazdin y Kendall, 1998), se insiste en que la evaluación sirva para planificar el tratamiento, de modo que se disponga de indicadores, antes de empezar la intervención, que puedan ayudar a que ésta sea más eficaz. Esto significa que, entre las pruebas de la batería de evaluación psicológica, se deben incluir aquellas que pueden predecir la respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervención. En lugar de orientarse únicamente al diagnóstico, en este caso, la evaluación identificará variables del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una forma u otra de intervención. En este apartado se van a desarrollar las áreas que pueden ayudar a predecir la respuesta diferencial a los tratamientos psicológicos adaptando a la infancia las propuestas de (Beutler, Malik, Talebi, Fleming, y Moleiro, 2004) (Tabla 3). Tabla 3. Variables que Ayudan a Predecir la Respuesta al Tratamiento Deterioro funcional Malestar subjetivo Complejidad del problema Disposición al cambio Resistencia a la intervención terapéutica Apoyo social Estilo de afrontamiento

3.2.1. Deterioro funcional Rapee, Bogels, van der Sluis, Craske y Ollendick (2012) definen el deterioro funcional como las formas en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento adecuado en áreas importantes de la vida del niño. Conocer el grado de incapacidad funcional es útil en distintos ámbitos clínicos, que van desde la nosología, como ayuda para diferenciar comportamientos normales y anormales, pasando por la epidemiología, para ajusfar los valores de prevalencia, hasta la intervención. En esta última área, el conocimiento del grado de incapacidad puede determinar qué personas necesitan tratamiento, ayuda a valorar el cambio producido por la intervención, y también orienta en la planificación del tratamiento, porque puede indicar la intensidad de tratamiento

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necesaria y el tipo de tratamiento requerido. Los cambios pre y post en estas medidas son indicativos de la eficacia (o no) del tratamiento (Winters, Collett, y Myers, 2005). Si el funcionamiento del niño mejora tras el tratamiento (con respecto a la situación inicial), significa que éste ha sido eficaz. El deterioro funcional es más prevaleciente en los niños que en las niñas. Los niños presentan más deterioro en la escuela que las niñas, y en éstas hay tendencia a más deterioro en el ámbito familiar. Los trastornos que se asocian con mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano del niño son la depresión, el trastorno de conducta, el negativismo desafiante y la ansiedad, en este orden (Ezpeleta, Keeler, Erkanli, Costello, y Angold, 2001). En la infancia y la adolescencia un mayor grado de incapacidad se relaciona con la presencia de u n diagnóstico, con mayor número de trastornos (comorbilidad), percibir necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental (Bird, Canino, Rubio-Stipec, y Ribera, 1987; Bird, et al., 1993; Hodges, Doucette-Gates, y Liao, 1999; Newman, et al., 1996). Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede servir como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad (Green, Shirk, Hanze, y Wasntrath, 1994). Sobre la relación entre deterioro funcional e intervención, se ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio debe ser superior a las 8 sesiones para que tenga efecto y que este efecto se ejerce sobre los síntomas pero no sobre el funcionamiento (Angold, Costello, Burns, Erkanli, y Farmer, 2000). Es decir, que el efecto de los tratamientos psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que en la desaparición o mejora de los síntomas. Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatología en el niño. Todos los protocolos de entrevista diagnóstica estructurada contemplan el grado de incapacidad en las principales áreas de funcionamiento del niño (la familia, la escuela, y los amigos). Además existen instrumentos especialmente diseñados para evaluar incapacidad funcional. Uno de ellos es la Chüdren's Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta, Granero, y de la Osa, 1999; Shaffer, et al., 1983), que se creó como una medida unidimensional para sintetizar en una sola puntuación el nivel de funcionamiento más bajo de niños y adolescentes de 4 a 16 años. Se puede considerar que es una adaptación para niños y adolescentes del eje V de los sistemas de clasificación DSM. La escala la valora el clínico en un rango de 1 (máximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal) tras la exploración clínica exhaustiva. Puntuaciones superiores a 70 indican un funcionamiento normal. Un planteamiento opuesto es el de la Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta, Granero, de la Osa, Doménech, y Bonillo, 2006; Hodges, 1995), que se ha concebido como un instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos del niño alteran su funcionamiento en ocho áreas: Ejecución de roles indica cómo el niño


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cumple con los roles más relevantes en la Escuela, en Casa y en la Comunidad; Comportamiento hacia los demás refleja la adecuación de la conducta del niño con otras personas; Humor/Autolisis refleja las dificultades que existen en la modulación del humor (Humor/Emociones) o la presencia de Conductas autolesivas; Uso de sustancias registra el grado de desadaptación debido a uso de alcohol o drogas; Cognición indica problemas en los procesos cognitivos. Con la información disponible, el clínico valora el funcionamiento más desfavorable del niño teniendo en cuenta su edad, sexo y contexto social y comunitario. Las puntuaciones de cada escala (0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20, moderada incapacidad, y 30, incapacidad grave) se pueden traspasar a un perfil para obtener una representación gráfica del nivel de funcionamiento del niño en las distintas áreas, lo que permite distinguir fácilmente las áreas en las que hay mayor incapacidad. La edad de aplicación es de los 7 a los 17 años. Se dispone de una versión para niños de 3 a 7 años íHodges, 1999). La puntuación total de este instrumento predice la necesidad de intervención más intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios, más días de hospitalización y uso subsiguiente de servicios (Hodges, DoucetteGates, y Kim, 2000; Hodges, et a l , 1999; Hodges y Kim, 2000; Hodges y Wong, 1997). La versión informatizada, además del perfil de las áreas de funcionamiento, proporciona un listado de los principales problemas, los puntos fuertes, los objetivos a alcanzar y un plan de tratamiento (Hodges, 2004). Bird et al. (2005) han elaborado la Brief Impairment Scale [Escala de Incapacidad Abreviada] para padres de niños entre 4 y 17 años. Es un cuestionario muy útil v fácil de administrar que consta de 23 ítems que evalúan incapacidad en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la realización personal. ~ .2.2. Malestar

subjetivo

El malestar subjetivo hace referencia a la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan los síntomas psicológicos. La literatura sobre adultos señala que esta variable se relaciona con la adherencia d tratamiento y con el éxito del mismo (a mayor malestar, más adherencia y más éxito) (Beutler, et al., 2004), pero que correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento (Maruish, 2002). Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejoría. En niños no disponemos de información sobre la relación entre malestar y tratamiento, aunque sí sabemos a partir de datos recogidos en entrevista clínica semiestrucrurada que, entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los niños informan de malestar significativo a causa de algún síntoma o trastorno psicológico. De estas cifras se desprende que no todos los trastornos cursan con malestar. Las niñas informan de más malestar que los niños y éste también es mayor en los adolescentes que en los niños. El malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico, especialmente cuando el informador es el niño, y

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esto ocurre tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados (déficit de atención o negativismo desafiante) (Ezpeleta, Reich, y Granero, 2009). El malestar subjetivo es uno de los temas que, aunque muy importante, ya que supone conocer el dolor personal que ocasiona el problema y es un indicador de la motivación que puede existir para desear solucionarlo, se ha ignorado casi completamente en niños. Sólo existe un instrumento de evaluación específico para evaluarlo, el de Parker, Yiming, Tan, y Rutter (2001), que, en realidad, lo que refleja son síntomas de ansiedad y depresión, y no el efecto que estos síntomas (y otros) producen sobre el bienestar del niño. A la espera de que se desarrollen instrumentos adecuados para niños, lo que se recomienda es incluir preguntas sobre malestar subjetivo en la entrevista clínica. 3.2.3.

Complejidad del problema

La complejidad del problema hace referencia al modo en que éste se presenta, de forma que pueda ser más probable que recurra o que complique su solución. Esto ocurre, por ejemplo, cuando el trastorno es crónico, cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o cuando se presenta acompañado de otros problemas. Obviamente, la complejidad del problema determinará cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervención a seguir. Cuanto más complejo es el problema, más adecuados pueden ser los abordajes psicosociales múltiples. Una de las variables que más determina la complejidad de un problema es que éste no se presente solo sino que vaya acompañado de otras dificultades. Angold, Costello y Erkanli (1999) realizaron un metaanálisis sobre comorbilidad entre los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes en muestras comunitarias, y concluyeron que la concurrencia de trastornos es más la norma que la excepción: existe una alta asociación entre trastornos interiorizados y exteriorizados y, a su vez, dentro de cada una de estas categorías. Es decir que, contrariamente a lo que se puede esperar dadas las edades que se están tratando, los problemas en la infancia y la adolescencia son tanto o más complejos que los que ocurren en la edad adulta por lo que respecta a la multitud de problemas que convergen. Esto tiene importantes implicaciones, no sólo para la definición de la psicopatología, sino que también afecta al conocimiento de las causas de los problemas y, por supuesto, a la intervención. Los niños que presentan más de un problema muestran más deterioro funcional, tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronóstico de la intervención peor. Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad. La información sobre la complejidad del problema se recogerá, principalmente, en la entrevista clínica, donde registraremos todos los problemas que están presentes, además del que es motivo de consulta, con los detalles de su presentación, así como los antecedentes y consecuentes. Como veremos más


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adelante, esto permitirá realizar la formulación del caso o el análisis funcional del caso, y allí se valorará el grado de complejidad que presenta y cómo esto afecta a la estrategia de intervención. 3.2.4. Disposición al cambio Cuando se habla de disposición al cambio, es necesario hacer referencia al modelo de Prochaska y DiClemente (1992), autores que han definido 5 estadios para describir cómo las personas se preparan para cambiar sus problemas. En el estadio de precontemplación las personas no son conscientes de sus problemas v, por tanto, no piensan en cambiarlos; en la fase de contemplación son conscientes de que existe un problema y empiezan a pensar que hay que cambiarlo; en la etapa de preparación se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema; en el período de acción ya hay comportamientos claros para cambiar; v en el estadio de mantenimiento se intenta que persistan los logros alcanzados. Evidentemente, pensar en estas fases en los niños, cuando todavía no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (es decir, la capacidad de pensar con lógica sobre acontecimientos abstractos, que se logra hacia los 11 años) resulta difícil. Pero hay que recordar que, en clínica infantil, en muchos casos, para conseguir el cambio en el niño se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son los padres y no el niño. Es de esperar que sus padres sí hayan alcanzado el estadio de las operaciones formales y, en su caso, se pueda conocer cuál es la disposición al cambio. Para un terapeuta, esta información es de gran valor práctico. Le permite conocer la motivación para el cambio y prepararse, como profesional, para los obstáculos de toma de conciencia y participación en el tratamiento que puedan existir, y puede adaptar la intervención al estadio de disposición que tenga el cliente. Cuando se ha comentado la complejidad del problema, se ha mencionado que las personas no suelen tener un único problema y, por tanto, podría ocurrir que, entre los múltiples problemas existentes, se tuviera una disposición distinta para cada uno de ellos. Hay que señalar que este modelo no es aceptado umversalmente v que recibe críticas por la falta de evidencia empírica y porque asume que el problema está en el individuo sin considerar otros factores ambientales (Little y Girvin, 2004). Un tema muy relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento, es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que la intervención que le proponen puede ayudar a resolver el problema, cuánto se tendrá que implicar en número de sesiones semanales y cuánto tiempo consumirá fuera de las sesiones, si tendrá simplemente que hablar o también aprenderá comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer que el problema empeore, si en el tratamiento participará sólo el niño o también los padres, si las mejoras afectarán a todos los ámbitos o sólo serán evidentes en casa, por ejemplo. Las expectativas ante el tratamiento determinan en gran medida la participación y continuación en el tratamiento y, en consecuencia,

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su eficacia. Cuando las expectativas ante el tratamiento no son acordes con la estructura real del tratamiento (por ejemplo, el caso de una persona que espera implicarse poco, porque no dispone de tiempo, e inicia un tratamiento conductual muy demandante que le obliga a realizar varias veces por semana tareas en casa y en las sesiones con el terapeuta), se producen más ausencias y más abandonos del tratamiento. Este es uno de los problemas acuciantes que tenemos en salud mental: el abandono prematuro de los tratamientos hace que no se aprovechen bien los pocos recursos disponibles. Se estima que entre el 40 y el 60% de las familias que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente (Kazdin, 1996). Aunque las cifras son americanas pueden resultar orienta tivas. Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con respecto a la terapia psicológica de sus hijos y la influencia que estas expectativas pueden tener en el éxito de la intervención, y aun son menos los instrumentos de evaluación disponibles para evaluar las expectativas de los padres. Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario para padres de niños de 2 a 15 años con 25 ítems que se agrupan en 3 factores: credibilidad de la terapia, expectativas sobre la mejora del niño, y expectativas sobre la implicación de los padres en el tratamiento. Las expectativas bajas, evaluadas con esta escala, se relacionaban con un nivel socioeconómico más bajo, mayor edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión en los padres. Las familias monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos culturales minoritarios otorgaban poca credibilidad a la terapia. Los padres de los niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas de que el tratamiento mejorara los problemas del niño. Los padres de niños con puntuaciones más altas en problemas de comportamiento esperaban verse más implicados en la intervención. Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el seguimiento del mismo: a menores expectativas de los padres correspondía mayor dificultad y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a las sesiones y abandono prematuro). Con estos indicadores se puede detectar tanto a las familias que más se pueden beneficiar del tratamiento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente, y también en qué casos es necesario preparar a la familia para la intervención y en qué aspectos, para obtener mayor eficacia. Como también es importante evaluar la disposición al tratamiento de los jóvenes, Breda y Riemer (2012) han propuesto la Motivationfor Youths Treatment Scale, para jóvenes de 11 a 18 años. La escala tiene 8 ítems y 2 escalas empíricas: 1) reconocimiento del problema y, 2) disposición para recibir el tratamiento. Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor motivación para el tratamiento; las chicas informaron mayor nivel de disposición para recibir tratamiento que los chicos. El cuestionario cuenta con una versión paralela para evaluar la motivación de los cuidadores para tratar el problema del niño.

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3.2.5.

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Resistencia a la intervención

La resistencia a la intervención es otra barrera al tratamiento y, aunque muy relacionada con la disposición al cambio, no es exactamente lo mismo. Uno puede estar dispuesto a cambiar y no sólo haber pedido hora para consultar sino ya estar de acuerdo en el número de sesiones y cuánto van a durar, y otra es hacer lo que te piden, no cuestionarlo y aceptar seguir las consignas del terapeuta. La literatura de adultos distingue entre resistencia- estado y resistencia-rasgo, siendo esta última la que tiene implicaciones más importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar la resistencia a la intervención con el grado de dirección del tratamiento. Los individuos más resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los que son moderadamente resistentes lo hacen a las directivas (Beutler, et al., 2004). La falta de cooperación, la hostilidad hacia el terapeuta, el rechazo a las sugerencias, su cuestionamiento («Sí pero,...»), la falta de confianza en el terapeuta, o el hecho de no poner en práctica las consignas son ejemplos de resistencia, que pueden mostrar tanto los padres como el niño. De nuevo, como son los padres los que eligen tratar los problemas de sus hijos, su resistencia al cambio será importante. Ha habido intentos de evaluar la resistencia de forma estructurada. Dowd, Mime y Wise (1991) crearon una escala para adultos, la Therapeutic Reactance Scale, de 28 ítems que se agrupan en dos factores: resistencia conductual y resistencia verbal. Este cuestionario, que se puede utilizar con los padres de los niños, es útil para identificar la resistencia-rasgo, es decir, como variable individual que puede ser estable en el tiempo y en distintas situaciones. La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento, es decir, al cumplimiento con el régimen terapéutico previsto y, en definitiva, a su éxito o fracaso. La forma de evaluar el cumplimiento terapéutico puede ser sencilla (por ejemplo, comprobando si se ha realizado el trabajo asignado para casa, como los autorregistros), pero hay que definir operacionalmente antes de empezar el tratafcdento cuándo se considerará que ha habido cumplimiento. Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptación del trataniento. En general, los padres suelen aceptar más fácilmente las intervenciones que se centran en aumentar los comportamientos positivos que aquellos que se centran es disminuir los negativos (Jones, Eyberg, Adams, y Boggs, 1998; Miller, Manne, y Palevsky, 1998). Cuanta más información tienen los padres sobre el problema del niño, más favorables se muestran a aceptar distintas formas de intervención (Corkum, Rimer, y Schachar, 1999). Se ha observado que la aceptación de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del niño (MacKenzie, Fite, y Bates, 2004). El Treatment Evaluation Inventory (Kazdin, French, y Sherick, 1981) evalúa a lo largo de 19 ítems en qué grado la persona que responde (padres, personal sanitario, etc.) percibe que los tratamientos son aceptables. Recientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 ítems (Newton y Sturmey, 2004) muy útiles como instrumentos de cribado.

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La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento y éstas, a su vez, como ya se ha comentado, afectan a la eficacia de la intervención. Los padres que acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores relaciones con el terapeuta y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo (Nock y Kazdin, 2001). Hay otras características asociadas con la resistencia al tratamiento que no son propiamente variables del individuo o, si lo son, no son modificables. Así, cuanto mayor es el niño más resistencia puede poner al tratamiento. En determinados problemas, que se acompañan de falta de insight, como los trastornos alimentarios, el negativismo desafiante, el trastorno de conducta, o el abuso de sustancias, aun una vez vencida la barrera de la disposición al cambio, se pueden encontrar resistencias. Quién realiza la demanda de intervención también provoca resistencias, especialmente cuando se acude a consulta obligatoriamente, como en el caso de que sea la escuela o los servicios de justicia los que han iniciado la demanda (Armbruster y Kazdin, 1994; Breda y Riemer, 2012). Finalmente, las características relaciónales (calor emocional, humor,.) y directivas (directivo-no directivo) del terapeuta también suscitan resistencia (Mcmahon y Wells, 1998).

3.2.6. Apoyo social El apoyo social es la percepción que se tiene del respaldo general disponible de las personas del entorno social (Demaray y Malecki, 2003). El acceso al apoyo de otras personas supone, tanto para los padres como para los niños, la oportunidad de poder contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. La percepción de sentirse apoyado se asocia con bienestar, actúa como un factor de protección y disminuye las respuestas o el pronóstico negativos (mala adaptación, psicopatología, mala evolución) (Chu, Saucier, y Hafner, 2010; Demaray y Malecki, 2002; Jackson y Warren, 2000). En adultos, el apoyo social se ha relacionado con la necesidad de un menor número de sesiones de tratamiento, es decir, que las personas que disponen de apoyo social no requieren tratamientos tan largos ni tan intensos como las que no cuentan con ese soporte (Beutler, et al., 2004). También en este caso, a pesar de la importancia que tiene el apoyo social, hay muy pocos instrumentos que lo evalúen. En la práctica diaria, normalmente el apoyo social se valora dentro de la entrevista clínica. Ahora bien, siempre que existan instrumentos estandarizados y se disponga de tiempo, y en función de la importancia que se otorgue a aquello que se desea evaluar, es recomendable utilizar las medidas más precisas y con mejores propiedades psicométricas. La Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002) es un cuestionario de 40 ítems que deben contestar los niños y que evalúa el apoyo social en cuatro escalas que se corresponden con cuatro fuentes de apoyo:

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padres, profesores, compañeros de clase y amigos. Hay dos versiones distintas en función de la edad (de 8 a 11 años y de 12 a 17). Los niños deben señalar con qué frecuencia perciben apoyo de cada una de las fuentes en una escala de 6 puntos (nunca a siempre). Los ítems reflejan apoyo emocional (confianza, cariño, empatia) (Mis amigos entienden mis sentimientos), instrumental (recursos como dinero o tiempo) (Mis compañeros de clase pasan tiempo haciendo cosas conmigo), e informativo (Mis profesores me dan buenos consejos; Mis padres me ayudan a tomar decisiones). Dado que se obtienen puntuaciones basadas en la fuente, es un instrumento muy útil para detectar de forma rápida cuáles son las personas o los contextos que más ayudan al niño y que podrían ser también de ayuda para el tratamiento, y cuáles son las que están menos presentes y quizá habría que reforzar en la intervención. La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evalúa el apoyo social percibido según la fuente de apoyo que lo proporciona (compañeros, amigos, padres y profesores). Consta de 24 ítems y está disponible la versión española para adolescentes españoles entre 11 y 16 años (Pastor, Quiles, y Pamies, 2012). Los padres de niños que tienen problemas, cuando existe conciencia del problema, se sienten mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo período de tiempo en el que nadie les ha sabido atender o entender sus problemas o los de su hijo, que hayan sido víctimas de atribuciones causales erróneas (el niño se porta mal porque lo educas mal), y que hayan realizado un largo peregrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha detectado cuál es el problema (esto, probablemente, habrá ocurrido después de una buena evaluación). Además, también puede ocurrir que el padre y la madre no tengan la misma percepción del problema y que, en lugar de avudarse mutuamente, sus actitudes empeoren la situación. Por ello, conocer con quién cuentan los padres, quién les puede ayudar, en qué grado se sienten comprendidos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la intervención. Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluación. Terol et al. (2004) han revisado 22 cuestionarios donde señalan las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos para aplicarlos en distintos ámbitos.

3.2.7. Estilo de

afrontamiento

El estilo de afrontamiento se refiere a la manera de responder al estrés. (Lazarus y Folkman, 1986) lo definen como «aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo» (p.164). Estos esfuerzos se pueden centrar en el problema, cuando se intenta directamente resolver o controlar la fuente del estrés, o i la emoción, cuando lo que se desea controlar son las emociones negativas que

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produce el estrés. Beutler et al. (2004) señalan que, en adultos, el estilo de afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de intervención. Según estos autores las personas responden mejor a aquellas intervenciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervención lo va debilitando paulatinamente. Ponen el ejemplo de los clientes «evitadores» que son forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que les provocan ansiedad a través de las tareas que tienen que realizar en casa o por otras instrucciones específicas. La investigación que relaciona el estilo de afrontamiento y el tipo de intervención todavía no se ha realizado en la población infantil. Sí que se sabe que los niños que son más flexibles y capaces de utilizar estrategias de afrontamiento variadas, tanto centradas en la emoción como centradas en el problema, pero especialmente las primeras, tienen una adaptación emocional y conductual mucho mejor que los que no son capaces (Pincus y Friedman, 2004). El estilo de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relación con las enfermedades crónicas y, en especial, con el dolor, se ha relacionado con la participación en el tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al tratamiento y, a su vez, el éxito del mismo.

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Disponemos de una gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en niños. Entre ellos, se han seleccionado dos por su importancia y extensión. El Kidcope (Spirito, Stark, y Williams, 1988) es un cuestionario para niños de 7 a 12 años (se dispone de una versión para mayores de 13) de 15 ítems de respuesta sí-no. Se evalúan 10 estrategias: distracción, retraimiento social, pensamiento mágico, autocrítica, culpa externa, solución de problemas, regulación emocional, reestructuración cognitiva, apoyo social, resignación. Estas 10 estrategias se agrupan en 3 categorías: afrontamiento activo (reestructuración cognitiva, solución de problemas, regulación emocional y apoyo social), afrontamiento evitativo (distracción, retraimiento social, resignación, pensamiento mágico) y afrontamiento negativo (autocrítica y culpa externa) (Spirito, Stark, y Tyc, 1994). Este cuestionario se ha utilizado mucho en psicología de la salud en el ámbito de la enfermedad crónica. Pereda, Forns, Kirchner y Muñoz (2009) han traducido el cuestionario al español. El otro cuestionario es el Self-Report Coping Scale (Causey y Dubow, 1992). A través de 34 ítems referidos a situaciones comunes en la vida de los niños (Cuando saco una mala nota en el colegio..., Cuando discuto o me peleo con u n amigo/a), que se pueden adaptar a otras más apropiadas en el caso a evaluar, se valora la frecuencia con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento: Búsqueda de apoyo social; Autoconfianza/Solución de problemas; Evitación (Distanciamiento; Interiorización; Exteriorización). Para acabar este apartado relacionado con la evaluación para planificar el tratamiento, se van a mencionar brevemente algunas características que de-

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berían tener los instrumentos que se utilicen. Newman, Rugh y Ciarlo (2004) han elaborado unas guías para que a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación éstos sean los apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y para medir la eficacia de la intervención. Estas características se resumen en la Tabla 4. En esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluación sean apropiados para el grupo que se va a tratar, de modo que, si se van a tratar trastornos depresivos, los instrumentos deben incluir exhaustivamente la evaluación de los síntomas, déficit, excesos, objetivos de cambio, etc., más frecuentes en el grupo de niños que padecen depresión. También señalan la conveniencia de utilizar métodos sencillos (como los autoinformes), de respetar las normas de aplicación y, en todos los casos, pero especialmente si se utilizan instrumentos más complejos (como por ejemplo, la entrevista), remarcan que los clínicos deben estar formados en su uso. La utilización de medidas con referentes objetivos (es decir, que proporcionen ejemplos de los comportamientos, pensamientos,... que se están evaluando) facilita que distintos usuarios valoren el instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad. Disponer de un instrumento que pueda ser contestado por distintos informadores aporta una visión de conjunto de gran valor. En la infancia son informadores de referencia el propio niño, sus padres o cuidadores y los profesores. Cada uno informa de su percepción del problema en diferentes ambientes. Además, hay que conocer si el tratamiento es eficaz y qué lo ha hecho eficaz (proceso), registrando, por ejemplo, la adherencia al tratamiento o estableciendo metas intermedias cuyo logro se pueda evaluar. Por tanto, también se deben escoger instrumentos que permitan valorar el proceso de eficacia de la intervención (Kazdin y Nock, 2003). Y, finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicométricas, ser de bajo costo (no hay que olvidar que estamos en un proceso, la evaluación, que ya es en sí mismo muy costoso), fácilmente comprensibles e interpretables, útiles en la práctica clínica, y a la vez compatibles con las teorías psicológicas. Los autores de estas guías advierten que pocos instrumentos cumplen todos estos requisitos. Tabla 4. Guía para Seleccionar los Instrumentos para Planificar el Tratamiento y su Eficacia (Newman, et al., 2004) 1. Adecuación al grupo que se va a tratar 2. Utilizar métodos sencillos en los que los clínicos estén formados 3. Uso de medidas con referentes objetivos 4. Uso de múltiples informadores 5. Medidas que informen del proceso de eficacia 6. Instrumentos psicométricamente sólidos 7. Bajo costo 8. Comprensibles para no profesionales 9. De fácil información e interpretación 10. Útiles en los servicios clínicos 11. Compatibles con las teorías y prácticas clínicas

104 3.3.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Formulación diagnóstica

Este punto requiere que el clínico integre todos los resultados, obtenidos a través de las distintas técnicas que ha administrado a diferentes informadores, los elabore, los interprete, los contraste con los conocimientos teóricos sobre el tema y, finalmente, emita un diagnóstico. La integración de toda la información disponible va más allá de la simple etiqueta diagnóstica: no sólo se puede saber qué pasa, cuál es el problema, sino también por qué pasa y qué lo hace persistir; y, en consecuencia, se puede diseñar un plan de tratamiento que incluya todos los elementos necesarios que, potencialmente, ayuden a solucionar el problema. En terapia de conducta, este análisis, que explica el proceso de por qué ha ocurrido un comportamiento determinado, ya sea normal o anormal, se denomina análisis funcional (Paniagua, 2001). En la formulación se deben integrar las dificultades del niño, los factores etiológicos predisponentes, precipitantes, mantenedores y mitigadores, y los concomitantes y consecuencias de los problemas del niño, establecer cuáles son los puntos fuertes y débiles del niño y de la familia, llegar a un diagnóstico (categorial o dimensional), y analizar las implicaciones de todo ello para el diseño de un plan de tratamiento. Lo importante, como señala Carr (1999), no es encontrar la verdad del problema sino su formulación más útil. Haynes y Williams (2003) indican que la formulación del caso proporciona la plantilla para ayudar al clínico a decidir cuáles son los problemas más importantes que requerirían intervención, las variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultados del tratamiento, la información adicional necesaria, y la estrategia de tratamiento más adecuada para un cliente particular. Estos autores subrayan que la importancia de la formulación del caso en terapia de conducta reside en que existen múltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y se trata de decidir cuál puede ser el más apropiado. Para completar esta plantilla, siguiendo a Maruish (2002) y Paniagua (2001), se recomienda seguir las siguientes guías: 1.

Listar los problemas identificados en el proceso de evaluación informados por todas las fuentes.

2.

Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipitantes, factores de mantenimiento (consecuencias).

3.

Identificar patrones de problemas: nexos y puntos en común que subyacen entre los problemas.

4.

A partir de los puntos anteriores, elaborar una hipótesis de trabajo que explique los problemas.

5.

Determinar la secuencia en que se tratarán los problemas considerando la gravedad con la que afectan al niño o la magnitud de su efecto.

6.

Determinar las formas de intervención más adecuadas.

LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 7. >btenidos a Minadores, :os sobre el tformación mede saber lace persist e incluya lucionar el :eso de por 0 anormal, los factores dores, y los ecer cuáles i diagnóstiello para el T (1999), no >roporciona las más im;fecto sobre 3n adicional líente parti1 del caso en >ara un mislás apropiaagua (2001), ón informarigen, preciún que subl trabajo que ansiderando i efecto.

105

Comprobar y validar la hipótesis de trabajo durante el tratamiento. El proceso de validación de hipótesis es continuo y se va refinando a lo largo del proceso.

En este punto ya se conoce cuál es el problema y se ha dado explicación a los mecanismos de actuación del mismo. El siguiente paso es compartir y contrastar esta información con el cliente. 3.4.

Comunicación de los resultados y recomendaciones

Al finalizar el proceso se deben comunicar los resultados a aquellas personas que solicitaron la evaluación y a aquellas otras que, para el beneficio del niño y siempre contando con el consentimiento de los padres, también puedan resultar interesadas. La comunicación de resultados puede ser oral, escrita o de ambas maneras. Fernández-Ballesteros (2011a) recomienda redactar un borrador inicial del informe, que se discutirá con el cliente oralmente y, posteriormente, redactar el informe definitivo. Con este procedimiento se asegura que el cliente esté bien informado sobre las conclusiones a las que se ha llegado y que se puedan aclarar las dudas que le suscite, y también que queda un registro completo de todo lo acontecido durante el proceso de evaluación. Los apartados y contenidos del informe escrito se pueden revisar en Ezpeleta (2001) o Fernández-Ballesteros (2011a). Habitualmente, se suelen comunicar los resultados en primer lugar a la persona que solicita la evaluación. Así por ejemplo, si han sido los padres los que han requerido la evaluación, será a ellos a quienes informaremos, pero, si el caso ha sido requerido por otro profesional que continuará encargándose del caso, transmitiremos a este profesional el diagnóstico (a los padres se les habrá informado de que procederemos de esta manera). A su vez, los padres v el clínico encargado del caso discutirán si es pertinente comunicar los resultados a otras personas (por ejemplo, a los profesores). Los resultados se deben comunicar a los padres y al niño de manera clara, comprensible, con empatia y evitando los tecnicismos. La presentación gráfica de algunos de los resultados puede ser de gran ayuda. Hay que presentar los resultados en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del niño, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera esperanzadora. Aquellas características negativas compartidas por otros miembros de la familia se tratarán con especial sensibilidad, y, si hay posibilidades de que ese miembro de la familia también pueda solucionar su problema, se puede dar una orientación acerca de los pasos que se deberían seguir (por ejemplo, si hay otros miembros de la familia que también tienen mucha ansiedad, depresión, arranques de ira, tics,...). Lo que se está comunicando puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los padres, que pueden requerir la comprensión v el apoyo del clínico.

106


Al comunicar los resultados, también hay que constatar en qué grado el niño y los padres comprenden la información proporcionada sobre los hallazgos y las recomendaciones y lo que éstas supondrían (en tiempo, coste, dedicación, etc.). Si se considera más apropiado que el tratamiento o las evaluaciones adicionales se realicen en otro centro, se puede orientar a los padres en este sentido. En este caso también hay que seguir las normas éticas. Es el momento de plantearles si tienen alguna duda o alguna pregunta sobre todo lo que se ha hecho y se les ha explicado. En caso de tener que comunicar los resultados a otros interesados (si se ha obtenido consentimiento para ello), se debe hacer siempre en los términos apropiados. No se emplearán los mismos términos, ni se informará de los mismos contenidos, cuando se informe al maestro, al monitor de la clase de natación o cuando se transmite un informe a un colega. Es posible que al final de todo el proceso diagnóstico no se haya podido conocer todo lo necesario para emitir el diagnóstico y que haya áreas que suscitan incertidumbre. Es necesario reconocer cuáles son esas áreas y señalar la necesidad de exploraciones adicionales cuando sea pertinente. Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden ir desde la no intervención, a la reevaluación periódica, o a requerir a otro profesional o centro asistencial, o a tratar individualmente o en colaboración con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el propio proceso de evaluación es terapéutico y soluciona el problema, ya sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto más adecuado, de modo que deja de ser un problema, o porque les permite activar sus habilidades de solución de problemas y solucionarlo. 4.

CONSIDERACIONES PRACTICAS

A continuación se presentan algunas cuestiones que pueden ser de interés práctico en la evaluación de los niños y de sus padres. ¿Qué bagaje debe tener una persona que se dedique a evaluar trastornos en la infancia? Debe tener nociones muy claras sobre el desarrollo infantil, psicopatología infantil, evaluación psicológica infantil y, si va a realizar también la intervención, dominar las técnicas de intervención psicológica eficaces. ¿Hay que solicitar permiso para evaluar al niño? El niño es un menor y, como tal, su capacidad legal para decidir sobre cuestiones que le competen es limitada. Son los responsables de su custodia legal (por lo general sus padres) los que deben autorizar la evaluación. Cuando la iniciativa de evaluar parte de los padres, la autorización está implícita en la


107

demanda. Pero cuando es otra persona o entidad la que solicita la evaluación diagnóstica, siempre hay que requerir de los responsables legales del niño el permiso para evaluar. Este sería el caso, por ejemplo, si es la escuela la que tiene la iniciativa de consultar por el niño, o se está realizando una investigación en la que se acude a la escuela para preguntar a los niños (sobre sus sentimientos depresivos, consumo de sustancias, etc.). Independientemente de quién es legalmente la persona que autoriza la evaluación, siempre conviene contar con el asentimiento del niño para participar en el proceso, ya que con ello se está garantizando su colaboración. ¿Quiénes deben ser los informadores? Cuando se evalúa a un niño, no sólo se debe contar con su información sino que también se debe preguntar a sus padres o cuidadores, maestros, y, si puede ser útil, también a los psicólogos u otros profesionales de la salud mental que le hayan tratado anteriormente. ¿Es de esperar que el niño y sus padres concuerden en la información que facilitan?

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ir trastornos

La concordancia diagnóstica entre los niños y sus padres es habitualmente baja. Los niños y sus padres tienen vivencias distintas del problema y percepciones distintas del mismo. No es infrecuente, por ejemplo, que un niño informe de sentimientos depresivos o de querer morir y que sus padres los desconozcan por completo. Suele existir mayor consistencia intra informadores (el mismo evaluador que valora diferentes rasgos -enuresis, depresión,...) que entre informadores (diferentes evaluadores -padre, niño- valoran el mismo rasgo -depresión). La falta de concordancia no significa que alguna de las fuentes no sea fiable: Cada fuente comunica lo que observa en su ámbito. Niños v padres aportan inform?«:ión diferente, de la que no podemos prescindir. El análisis de los desacuerdos resulta muy útil porque indica las variaciones en la sintomatología del niño en distintos contextos, lo cual ayuda a predecir el pronóstico o plantear la intervención. En general, se obtiene mayor grado de concordancia entre los padres y sus hijos cuando se evalúan trastornos observables (exteriorizados). Hay que subrayar que el patrón de concordancia varía con la edad: las discordancias son mayores entre los adolescentes y sus padres que entre los niños y sus padres. Así pues, la falta de concordancia subraya la necesidad de utilizar múltiples informadores. Si no están de acuerdo, ¿a quién hay que dar mayor credibilidad? Puede servir de guía considerar el tipo de comportamiento que se está evaluando y el contexto. Los niños son los mejores informadores de los estados internos y sus padres lo son de las conductas observables y de hechos relacionados con momentos temporales específicos. También puede ser de ayuda considerar el contexto en el que ocurre el comportamiento a evaluar. Así, es

108


posible que los padres desconozcan que el niño no atiende en clase, porque el profesor todavía no les haya informado. En este caso, si el niño informa que le riñen por no atender, el que está en la escuela es él y no sus padres, así que él será mejor informador que los padres. ¿Hay alguna técnica concreta de la que no se pueda prescindir? Todo proceso diagnóstico en niños debe contar con, al menos, una entrevista con los padres y una entrevista con el niño. Esta técnica tiene la ventaja de que es muy exhaustiva y, si se siguen protocolos estructurados, también tiene buenas propiedades psicométricas. ¿Qué es mejor un diagnóstico categorial o uno dimensional? Los dos son buenos; simplemente se debe establecer para qué se quieren utilizar. Si el propósito es determinar la presencia o ausencia de un determinado problema o comunicarnos con colegas, se entienden mejor los términos categoriales. Si se está más interesado en los aspectos cuantitativos de la conducta (frecuencia, intensidad, duración) es más preciso utilizar sistemas dimensionales. El tipo de trastorno que se desea evaluar también determinará cuál es el mejor sistema. Hay condiciones que se adecúan más a una de las dos concepciones. Por ejemplo, el síndrome de Down se entiende que es un trastorno discreto, pero la mayoría de los trastornos psicológicos se pueden entender como un continuo que va de la normalidad a la anormalidad. Hay que recordar que los sistemas categoriales son más extensos pero menos fiables, y que los dimensionales son más reducidos pero más fiables. Nada impide usarlos conjuntamente. ¿Se debe hablar conjuntamente con los padres y con el niño? Hay que reservar espacio para hablar separadamente con los padres y con el niño. De esta manera ambos se pueden expresar sin reservas y pueden dar abiertamente su visión del problema. Sin embargo, también hay que observar cómo los padres y el niño interactúan cuando se discute el problema y, por tanto, habrá que prever encuentros conjuntos. Por debajo de los 13 años se recomienda recibir en primer lugar a los padres y posteriormente al niño, solo o con los padres. Cuando se trata de adolescentes, es aconsejable hablar primero con el adolescente y después con los padres. De esta forma, se evita que el adolescente recele de lo que se haya podido hablar antes con los padres y se le puede explicar inicialmente y de primera mano cuál es el proceso. 5.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Achenbach, T. M., y Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms y Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth y Families.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES Francisco Xavier M é n d e z Carrillo U n i v e r s i d a d d e Murcia Mireia Orgilés A m o r ó s y José P e d r o Espada Sánchez Universidad Miguel H e r n á n d e z d e Elche

1.

INTRODUCCIÓN

Los problemas infantiles para los que padres y maestros solicitan tratamiento psicológico con mayor frecuencia son, en primer lugar, los trastornos del aprendizaje y la problemática relacionada con el fracaso escolar, en segundo lugar, los trastornos exteriorizados como el negativismo desafiante y, en último lugar, los trastornos interiorizados como las fobias específicas. La significación clínica de los miedos infantiles se ha subestimado basándose en tres argumentos: a)

Son transitorios. Los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontáneamente a medida que el niño madura y se desarrolla. Por esta razón, la Asociación Americana de Psiquiatría exige para diagnosticar fobia específica en la infancia que los síntomas persistan al menos durante seis meses.

b) Son leves. Los miedos infantiles no son comparables a los adultos. La magnitud de las respuestas del niño, como pensamientos negativos o anticipación de situaciones temidas, es menor. c)

Son evolutivos. Los miedos infantiles aparecen, alcanzan su máxima intensidad y desaparecen en edades características, de modo que el curso pone de relieve su naturaleza evolutiva. El miedo a la oscuridad surge tempranamente hacia los 2-3 años, es muy prevalente entre los 4-6 años, y empieza a declinar a partir de los 9 años.


118

Por tanto, interesa discernir entre miedos de carácter evolutivo que remiten con la edad y miedos de naturaleza clínica o fobias específicas que perduran en la adultez y requieren tratamiento psicológico. Los contenidos del capítulo se estructuran en tres bloques: 1.

Psicopatología. Se delimita los conceptos «ansiedad», «miedo», «fobia». Se define la fobia específica caracterizándola como una respuesta desproporcionada y desadaptada. Se expone la clasificación y epidemiología de las fobias específicas en la infancia.

2.

Evaluación. Se considera las peculiaridades de la evaluación y se describe los instrumentos más utilizados: entrevistas al niño, entrevistas a los padres, pruebas de aproximación conductual, pruebas de tolerancia, termómetros de miedos, inventarios de miedos.

3.

Tratamiento. Se detalla los tratamientos psicológicos con apoyo empírico y se propone la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico como tratamiento de elección. Se ilustra la terapia de juego escenificaciones emotivas con un caso clínico de fobia a las arañas que afectaba negativamente en el área escolar.

2.

DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS EN LA INFANCIA

Los términos «ansiedad», «miedo», «fobia», se usan como sinónimos en la bibliografía psicológica infantil. Aunque estos conceptos se solapan, existen diferencias que permiten su delimitación. 2.1.

Caracterización clínica

El triple sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta pone de relieve que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia, son similares: a)

Psicofisiológicas. La actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo produce un importante incremento de la activación ve-J getativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables. — Aumento de la conductancia de la piel: la activación de las glándulas sudoríparas o sudoración, incluso con temperatura ambiental baja, origina sensaciones como palmas de las manos sudorosas, húmedas o pegajosas, sudor frío en la espalda. — Aumento de la actividad cardiovascular: el incremento de la respuesta cardíaca eleva la presión arterial y la tasa del pulso. La taquicardia, las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensación

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

de que el corazón va a salirse por la boca, Las alteraciones del flujo sanguíneo varían el color de la piel, rubor o palidez, y la temperatura corporal, sofocaciones o escalofríos. — Aumento de la tensión muscular: la elevación del tono muscular, produce movimientos espasmódicos y se percibe como entumecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo. — Aumento de la tasa respiratoria: la alteración del ritmo respiratorio genera sensaciones de ahogo acompañadas de suspiros.

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b)

Conductuales. El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con la estimulación que provoca la respuesta emocional negativa y si no lo consigue aparecen alteraciones motoras. — Evitación activa: realiza una acción para prevenir la relación con los estímulos, por ejemplo da un extenso rodeo para no pasar cerca del perro del vecino. — Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para eludir los estímulos, por ejemplo no acude a la cita médica para la extracción de sangre. — Escape: cesa la relación con los estímulos, por ejemplo se baja del autobús varias paradas antes del destino al experimentar malestar. — Alteración comportamental: cuando la situación es inevitable e inescapable, por ejemplo los padres llevan al niño a la fuerza a la consulta del practicante para vacunarlo contra la meningitis, aparecen alteraciones como voz temblorosa y comportamientos perturbadores como rabietas.

c)

Cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos e imágenes mentales negativas sobre la estimulación. — Evaluación de la estimulación como amenazante: «ese pájaro es peligroso», «ese ruido es sospechoso», etc. — Evaluación del repertorio conductual como insuficiente: «soy un gallina», «no aguanto», etc. — Preocupación por las respuestas psicofisiológicas: «¿y si me desmayo cuando me saquen sangre?», «¿y si se me revuelve el estómago?», etc. — Rumiación de respuestas de escape/evitación: «no voy a ir a que me pongan la inyección», «voy a dormir con la luz encendida», etc. — Expectativas de daño: «el perro me va a moder», «la cura me va a doler», etc.

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119

Las respuestas emocionales negativas descritas están en función de dos tipos de estimulación: 1.

Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño, transportes públicos, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad, etc.

120 2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Interna: Sensaciones corporales molestas, como náuseas o vértigos, preocupación, etc.

La diferencia entre ansiedad y miedo es doble. Desde la perpectiva del análisis topográfico, en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta cognitivo y en el miedo el sistema de respuesta motor. Bajo la óptica del análisis funcional, los estados de ansiedad se relacionan más con estimulación interna, malestar y preocupación, y el miedo más con estimulación externa, de forma que el niño y los padres reconocen fácilmente la situación desencadenante. Las fobias específicas presentan dos características que las diferencian de los miedos y justifican la aplicación de tratamiento psicológico: 1.

La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo

A pesar de que el estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una amenaza objetiva, el niño reacciona del mismo modo que en situaciones de peligro. El miedo a los leones es apropiado mientras que el miedo a las palomas carece de sentido y se conceptualiza como fobia animal. Otras veces el estímulo fóbico no es completamente inocuo y conlleva riesgos, como la posibilidad de experimentar dolor en una intervención odontológica considerándose normal cierto grado de miedo. Sin embargo, se denomina fobia dental a la reacción excesiva del niño que impide el tratamiento médico y afecta negativamente a su salud buco-dental. 2.

La respuesta es desadaptada

La alta intensidad de la respuesta causa malestar, preocupación, alteraciones psicofisiológicas (temblores, náuseas, mareos, pesadillas, etc.,) y conductas perturbadoras (gritos, llanto, rabietas, etc.), que interfieren el estilo de vida del niño y repercuten negativamente en su desarrollo personal, ambiente familiar, rendimiento académico y / o relaciones sociales. Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas emocionales negativas, de los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos: perros, gatos, ratas, serpientes, arañas, tormentas, alturas, agua, fuego, sangre, heridas, inyecciones, practicantes, dentistas, médicos, ladrones, autobuses, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches, habitaciones pequeñas y cerradas, ruidos fuertes, oscuridad, etc. Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica en la infancia es la estabilidad temporal del temor. Este requisito es útil para homogeneizar las muestras de las investigaciones, pero es innecesario en la clínica donde el tratamiento psicológico debe proporcionarse siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES vértigos, ectiva del respuesta i del análirión interxterna, de esencaderencian de

2.2.

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Clasificación

El DSM-IV-TR clasifica las fobias específicas en cinco grupos (American Psychiatric Association, 2000): a) Fobia animal: animales temidos por el ataque, por ejemplo perros, animales temidos por el contagio, por ejemplo ratas. b) Fobia ambiental: fenómenos naturales como tormentas o agua. c)

Fobia sangre-inyecciones-daño: relacionada con el dolor y con procedimientos médicos invasivos.

d) Fobia situacional: situaciones con matiz agoráfobico y claustrófobico, por ejemplo transportes públicos o ascensores. e)

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121

Otras fobias: categoría residual donde se incluye el temor infantil a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

Los estudios empíricos hallan cinco tipos de miedos infantiles (Ollendick, King y Frary, 1989; Sandín y Chorot, 1998): a)

Miedo al fracaso y ala crítica: corresponde a fobia social.

b)

Miedo a lo desconocido: miedos infantiles como la oscuridad y seres fantásticos, por ejemplo fantasmas, también hace referencia a fobia ambiental como tormentas y a fobia situacional como lugares cerrados.

c)

Miedo a los animales y a las heridas: equivale a fobia animal más daños menores como cortarse u objetos afilados.

d)

Miedo al peligro y ala muerte: incluye amenazas vitales de diversa naturaleza como el fuego, los terremotos, no poder respirar, ser atropellado, que un ladrón entre en casa, etc.

e)

Miedos médicos: se solapa con la fobia sangre-inyecciones.

El miedo a la oscuridad es uno de los más extendidos en la infancia. Mooney, Graziano y Katz (1985) encuentran cuatro tipos: a)

Seguridad: muerte, alguien que va a herir o estrangular al niño, secuestradores, un desconocido en la habitación, ladrones, etc.

b)

Seres fantásticos: Fantasmas, espectros, monstruos, extraterrestres, etc.

c)

Características propias: sombras en la habitación, ulular del viento, ruido de golpes, etc.

d)

Separación o pérdida de seres queridos: pensamientos de no poder despertar, preocupación por si los padres están en casa, preocupación por si la familia se encuentra bien, etc.

122


Un ligero ruido en la oscuridad de la noche funciona como estímulo fóbico y aumenta el temor en los casos de fobia a la oscuridad relacionados con el daño físico, porque el niño piensa que una persona malvada ha entrado sigilosamente en casa para agredirle o raptarle. El mismo ruido funciona como señal de seguridad y resulta tranquilizador en los casos de fobia a la oscuridad con un componente de ansiedad por separación, porque el niño respira aliviado al constatar que su madre continúa en casa y no le ha abandonado. 2.3.

Epidemiología

Es necesario diferenciar entre frecuencia de miedos y prevalencia de fobias específicas. Los miedos infantiles son muy comunes. Entre el 30% y el 50% de la población infantil presenta uno o más miedos intensos (Dong, Yang y Ollendick, 1994; Gullone y King, 1993; Ollendick, Yule y Ollier, 1991). Los estudios realizados en nuestro país confirman la elevada frecuencia de los miedos infantiles (Báguena y Chisbert, 1998; Orgilés, Méndez, Espada y cois., 2012; Pelechano, 1981; Peña, 1995). Los niños presentan más miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es, en líneas generales, el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad. En los primeros años de vida los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa, como ruidos fuertes, pérdida brusca de la base de sustentación y personas desconocidas. Durante la etapa de educación infantil aparecen y / o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas, separación de los padres, personas disfrazadas y catástrofes naturales como terremotos. En los primeros años de enseñanza primaria surgen y / o se intensifican los miedos a seres fantásticos como brujas u ogros, a las tormentas, a la soledad. En la preadolescencia los miedos infantiles alcanzan su cénit iniciando su disminución a partir de la pubertad; en este período destacan el miedo a las enfermedades, a los accidentes, a las desavenencias de los padres y al ridículo. Finalmente los miedos característicos de los adolescentes se refieren a los cambios en la apariencia física, a la dificultad en las relaciones interpersonales y a la pérdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene no solo a lo largo del desarrollo sino también en la edad adulta. El trastorno de ansiedad más común en la infancia es la fobia específica, sobre todo la fobia animal. Los datos sobre prevalencia son muy dispares. Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé (1996) encuentran que uno de cada cuatro niños en edad escolar presenta fobia específica. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de fobia específica en la infancia es inferior al 8% (King, Hamilton y Ollendick, 1994). En una investigación llevada a cabo en nuestro país con más de tres mil niños y adolescentes, de 7 a 17 años, la prevalencia de fobia específica se estima en el 3%

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sobresaliendo la fobia animal con el 6% (Méndez, Inglés, Hidalgo, GarcíaFernández y Quiles, 2003). Según el estudio de Orgilés y cois. (2012) el 5% de la población entre 8 y 12 años presenta miedos físicos. Excepto casos de fobias situacionales y de fobia a las alturas la mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia. Un hallazgo consistente de la investigación sobre miedos y fobias específicas es su mayor frecuencia en el género femenino. 3.

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123

MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS EN LA INFANCIA

Un modelo de génesis y mantenimiento de las fobias específicas en la infancia comprende los siguientes mecanismos: a)

Preparatoriedad de la especie humana

La especie humana está biológicamente preparada para aprender respuestas fóbicas, caracterizadas por la facilidad de condicionamiento y la resistencia a la extinción, a estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza para la supervivencia de la especie. Nuestros antepasados se hallaban en inferioridad de condiciones ante los depredadores con visión nocturna, por lo que la oscuridad constituía una situación temida. b)

Predisposición del niño

La vulnerabilidad, biológica como la labilidad electrodermal y psicológica como la sobreprotección de los padres, explica las diferencias individuales en la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas. Por otro lado, los estudios preliminares apoyan la existencia de cierta incidencia familiar, especialmente en el tipo de fobia sangre-inyecciones-daño caracterizada por una intensa respuesta vasovagal. c)

Procesos de condicionamiento

La hipótesis de la preparatoriedad explica que se teman determinados objetos y no otros. La hipótesis de la predisposición explica que unos niños desarrollen fobia específica y otros no. Sin embargo, la aparición y persistencia de una fobia específica depende en última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico. — Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo neutro con un estímulo incondicionado origina una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica. Una fobia específica surge por experiencias traumáticas que confieren al estímulo carácter fóbico, por ejemplo el arañazo de un gato. — Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento, manteniéndose por reforzamiento positivo como la atención a

124

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA las quejas fóbicas y por reforzamiento negativo de la evitación/escape. La advertencia materna, «¡cuidado!, no te acerques al perro» (estímulo discriminativo), da lugar a que el niño se aleje del animal (respuesta fóbica), conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo). Aprendizaje social: la observación de experiencias negativas, por ejemplo el niño ve la película «Los pájaros» de Hitchcock, o de respuestas fóbicas de otras personas, por ejemplo el niño contempla a su madre que se asusta ante un animal, condiciona vicariamente fobias específicas (Figura 1). Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información atemorizante, como relatos de experiencias negativas de otras personas o historias de miedo, condiciona encubiertamente fobias específicas.

Figura 1. Contagio emocional de la fobia animal (dibujo: Mará, revista Crecer Feliz) ¿Cuál de estos procesos de condicionamiento es el principal responsable del origen de fobias específicas en la infancia? La evidencia con niños sobre mecanismos de adquisición es contradictoria. Algunos estudios sobre génesis de la fobia animal hallan que el proceso más frecuente es el condicionamiento directo (Merckelbach, Muris y Schouten, 1996; Muris, Merckelbach y Collaris, 1997), mientras que otras investigaciones encuentran que son los aprendizajes indirectos (King, Clowes-Hollins y Ollendick, 1997; Ollendick y King, 1991). Los enfoques teóricos de terapia de conducta destacan vías de adquisición, sistemas de respuesta y técnicas de tratamiento diferentes (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001). La fobia a la oscuridad se explica por la intervención de estos procesos de aprendizaje. Inicialmente el bebé no teme la oscuridad. Sin embargo, a los tres años tiene sueños terroríficos que le despiertan. El recuerdo vivido de la pesadilla le asusta. La madre acude inmediatamente al oír el llanto, enciende la luz de la habitación y calma al niño. También contribuye la visión de películas de miedo en las que los crímenes se comenten con nocturnidad y alevosía o los cuentos infantiles donde las princesas habitan luminosos y radiantes palación


125

Tabla 1. Vías de adquisición, sistemas de respuesta y tratamientos de elección de las fobias infantiles TERAPIA DE CONDUCTA PARA LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA Enfoque Análisis Teoría del Orientación neoconductista conductual aprendizaje cognitivomediacional aplicado social conductual Vía de adquisición

Sistema de respuesta predominante

Relación con ei estímulo fóbico

Vías indirectas

Vías directas Condicionamiento clásico

Condicionamiento operante

Aprendizaje social

Aprendizaje cognitivo

Psicofisiólogico

Motor

Psicofisiólogico Motor Cognitivo

Cognitivo

Exposición

Aproximación

Imitación

Afrontamiento

Práctica reforzada

Modelado participante

Autoinstrucciones de valentía

it 'miento de elección Desensibilización en vivo

de cristal y los ogros cuevas húmedas y oscuras. La Figura 2 ilustra el aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad. OSCURIDAD

PESADILLA

MIEDO

LUZ

MADRE

SEGURIDAD

Figura 2. Aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad

4.

EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS EN LA INFANCIA

La evaluación de las fobias específicas se centra en el niño por dos razones T-Jidamentales: — es quien más datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva de miedo como el malestar o las expectativas de daño, — los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles. Sin embargo, conviene que los padres y otras personas del entorno próximo, como hermanos o maestros, contribuyan a la recogida de información para obtener una evaluación lo más completa posible del trastorno. Su papel es más relevante cuanto menor sea la edad del niño. 4.1.

Entrevistas al niño y a los padres

Los objetivos principales de la entrevista con el niño son recoger información sobre la fobia específica motivo de la consulta y establecer una relación refor-

126


zante entre el terapeuta y el niño. Además de indagar sobre aspectos generales como la salud del niño, al ambiente familar, el rendimiento académico y las relaciones sociales, el entrevistador interroga especialmente sobre la fobia específica. Áreas y preguntas revelantes son: — Respuesta fóbica: ¿qué hace, qué dice, qué siente, qué piensa, qué se imagina, etc., el niño en la situación temida?, ¿cuál es la intensidad, frecuencia y duración de esas reacciones?

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— Estímulo fóbico: ¿qué objetos, animales, situaciones, etc., causan miedo al niño?, ¿cuándo, dónde, etc., se presenta la respuesta fóbica? ¿qué señales de seguridad amortiguan la respuesta fóbica, compañía de la madre, sujeción del animal, piloto de luz, etc? — Reacción de los padres y de otras personas: ¿cómo responden a la respuesta fóbica, sobreprotección, persuasión, etc?, ¿qué ventajas obtiene el niño?

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— Repertorios conductuales del niño: ¿cómo afronta las situaciones temidas?, ¿sabe relajarse?, ¿se mentaliza repitiéndose frases tranquilizadoras? —

Historial fóbico: ¿cuándo apareció la fobia?, ¿qué acontecimientos la originaron, experiencia directa, aprendizaje social, transmisión de información?, ¿cuál ha sido su evolución?, ¿ha recibido tratamiento?

—

Repercusiones negativas de la fobia: ¿cómo afecta al niño?, ¿cómo influye en la familia?, ¿cuál es la motivación del niño para el tratamiento?

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- :-:z 4.2.

Observación de la conducta fóbica 7

La observación natural resulta costosa en las fobias específicas por la presentación imprevisible o poco frecuente del estímulo fóbico, como las arañas en viviendas urbanas, y por la evitación fóbica del niño. Una alternativa es la observación artificial, en la que el evaluador manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño.

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La modalidad de observación más extendida en evaluación conductual son las pruebas de evaluación conductual, donde los estímulos fóbicos se presentan de menos a más intensidad. Las tareas graduales de relación con el estímulo fóbico facilitan la colaboración del niño y son útiles posteriormente para el tratamiento (jerarquías, aproximaciones sucesivas, etc). También es comiin preguntarle al niño cuánto miedo experimenta durante su actuación y solicitarle que valore la intensidad con ayuda de algún termómetro de miedos o escala de estimación, que permite llevar a cabo una auto-evaluación «en caliente».

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Las pruebas de tolerancia presentan el estímulo fóbico sin gradación, es decir, con elevada intensidad desde el principio. La instrucción de actuación máxima, por ejemplo «entra en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más el miedo», puede producir sensibilización o incubación del miedo, por lo que es preferible la instrucción de actuación típica, «entra en la habitación oscura y sal cuando sientas miedo».

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4.3.

127

Inventarios de miedos

Son pruebas de papel y lápiz que consisten en un extenso listado representativo de los estímulos fóbicos, aproximadamente en torno a ochenta elementos (rango 50 -100), para evaluar el grado de miedo mediante una escala graduada en tres o cinco puntos, de «nada» a «mucho» miedo. A los niños con insuficiente destreza lectora (educación infantil, retraso mental, etc.,) se les administra en situación de entrevista o bien lo cumplimentan los padres. Se obtienen tres puntuaciones directas: 1.

puntuación en el test: a mayor puntuación en el test, más miedo del niño,

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2.

puntuación en las escalas: los elementos se agrupan en escalas obtenidas mediante análisis factorial, que corresponden a diferentes tipos de fobias específicas (animales, ambientales, sangre, etc.),

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3.

puntuación en los elementos: evaluación de cada elemento por separado.

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Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados, como puntuación media y desviación estándar o puntuaciones centiles por grupos de edad y género (baremos). Existen varios inventarios de miedos publicados en castellano: — Inventario de Miedos de Pelechano (1984). Consta de 100 elementos y siete escalas. Lo cumplimentan los padres de niños de 4 a 9 años. — Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell, Silva y Navarro (1993). Comprende 74 elementos y diez escalas. Lo contestan niños y adolescentes de 9 a 15 años. — Inventario de Miedos para Niños Revisado, adaptación española (Sandín, 1997). Incluye 80 elementos y cinco escalas. Se usa con niños y adolescentes de 7 a 18 años. También se dispone de inventarios de miedos escolares o médicos (Méndez, 2005; Méndez, Orgilés y Espada, 2008). Los inventarios de miedos son útiles: a) en la clínica: para corroborar la información de las entrevistas y de las pruebas de aproximación conductual y para detectar miedos diferentes al que ha motivado la consulta, b) en la escuela: para identificar, de forma rápida y económica, casos clínicos para derivarlos al profesional y niños vulnerables o miedos infantiles frecuentes para llevar a cabo actuaciones en el ámbito educativo (asesoramiento y consejo, escuela de padres, etc.), c)

en investigación: para valorar el cambio terapéutico de grupos tratados con la ventaja de la eficiencia de la aplicación colectiva.

5.

TERA


128

TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS EN LA INFANCIA

5.1.

Tratamientos bien establecidos

Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y Olivares (2010) concluyen en su revisión cualitativa que la desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos «bien establecidos» de las fobias infantiles, según los criterios de la Comisión de Expertos de la División 121 «Psicología Clínica», de la Asociación Americana de Psicología (Task Forcé on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). De acuerdo con la revisión cuantitativa de Orgilés, Rosa, Santacruz, Méndez, Olivares y Sánchez-Meca (2002), realizada con catorce ensayos controlados, en los que participaron más de seiscientos niños y adolescentes, con fobias específicas de casi cuatro años de duración, la eficacia global del tratamiento psicológico es elevada (d+ = 0,97) y la mejoría tiende a aumentar en el seguimiento (d+ = 1,21). Los meta-análisis sobre fobias animales y a la oscuridad muestran que el tratamiento psicológico es muy eficaz (1,70 2,20) (Méndez, Orgilés y Rosa, 2005; Méndez, Rosa y Orgilés, 2005; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003a; Rosa, Orgilés y Méndez, 2003). Valores positivos del índice del tamaño del efecto (d) indican que el tratamiento es eficaz, valores negativos que el tratamiento es ineficaz y valores próximos a cero se interpretan como ausencia de evidencia clara a favor o en contra de la eficacia del tratamiento. En la tabla se muestra la interpretación del estadístico d (Cohén, 1988). Smith, Glass y Miller (1980) ilustran el significado de este índice con el siguiente ejemplo: la enseñanza de la lectura a alumnos de 1.° de primaria durante un curso académico logra un aprendizaje de mediana magnitud (d+ = 0,67). Tabla 2. Significado clínico de los tamaños del efecto Tamaño del efecto

Valoración del cambio

Eficacia del tratamiento

-0,80 o menos

Gran empeoramiento

Tratamiento muy perjudicial

-0,50 - -0,79

Moderado empeoramiento

Tratamiento bastante perjudicial

-0,20--0,49

Ligero empeoramiento

Tratamiento poco perjudicial

-0,19 - +0,19

Ni empeoramiento, ni mejoría

Tratamiento nulo

+0,20 - +0,49

Ligera mejoría

Tratamiento poco beneficioso

+0,50 - +0,79

Moderada mejoría

Tratamiento bastante beneficioso

+0,80 o más

Gran mejoría

Tratamiento muy beneficioso

5.1.1.

Desensibilización

sistemática en vivo

La desensibilización sistemática (DS) en vivo se diferencia del procedimiento estándar en que los estímulos fóbicos no se imaginan sino que se presentan en su

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129

realidad física. Por ejemplo, a un niño con fobia a las serpientes, una vez relajado en el sillón, se le sitúa una urna de cristal con el reptil a una distancia de cinco metros (primer ítem de la jerarquía). Permanece relajado en esa situación hasta que informa que no experimenta temor. En ese momento se acerca la urna a cuatro metros repitiéndose el proceso y continuando hasta completar la jerarquía. El tratamiento en vivo de algunas fobias exige que el niño se mueva dificultando el empleo de la relajación. En estos casos se sustituye por sentimientos de seguridad que evoca el contexto terapéutico o por emociones positivas inducidas. Ultee, Griffioen y Schellekens (1982) desensibilizaron a 24 niños, de cinco a diez años, con fobia al agua, en una piscina empleando imágenes agradables. Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) constatan que la DS en vivo es más eficaz que la DS mediante movimientos oculares y que la DS asistida por ordenador. En el ensayo clínico controlado participaron 26 niños y adolescentes, de ocho a diecisiete años, con fobia a las arañas. Tras aclarar a los niños y adolescentes que no se les forzaría a hacer cosas en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposición individual en vivo, utilizando una jerarquía que comprendía desde mirar una araña de lejos a dejar que se paseara por el brazo. Para el experimento contaron con veinte arañas de distintos tipos y tamaños. La mejoría lograda con la DS en vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69).

5.2.2.

Práctica reforzada

Los componentes de la técnica son: 1.

Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

2.

Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

3.

Reforzamiento social, y opcionalmente material, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

4.

Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

Por ejemplo, en un caso de fobia a la oscuridad el terapeuta insta al niño a que se quede solo en una pequeña cámara oscura, sentado en una silla, y la abandone cuando sienta miedo. El tiempo de permanencia constituye la línea b.".se. Se le informa que puede ganar golosinas u otros premios en cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior. Después de cada ensayo de práctica se registra el aumento con un lápiz en un termómetro graduado con unidades de diez segundos, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio. Por el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se

130


borra los segundos de menos en el termómetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien. Leitenberg y Callahan (1973) lograron con un número máximo de cuarenta ensayos de práctica reforzada, que cuatro de los siete escolares del grupo ex-J perimental soportaran cinco minutos a oscuras mientras que ningún niño del grupo de control alcanzó este objetivo. Obler y Terwilliger (1970) constatan la eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de control no tratado para eliminar la fobia a los perros y a los autobuses, de 30 niños, de siete a doce años, con daño neurológico y trastornos emocionales. El tratamiento se llevó a cabo en diez largas sesiones de cinco horas, celebradas semanalmente. En primer lugar, el terapeuta solicitaba al niño que mirara dibujos y juguetes de los estímulos fóbicos. En segundo lugar, instaba y reforzaba la conducta de tocar los objetos fóbicos, por ejemplo acariciar un perro. En tercer lugar, animaba a relacionarse con los estímulos fóbicos en su ausencia, por ejemplo hablar con el conductor del autobús sin estar el terapeuta presente. Como reforzadores se utilizaron juguetes, libros, animales domésticos y golosinas. Según los padres, al concluir la práctica reforzada todos los niños tratados fueron capaces de tocar un perro y viajar en autobús, aproximadamente la mitad acompañados y la otra mitad solos, en cambio, solo una quinta parte de los no tratados se atrevieron a llevar cabo dichas conductas y siempre en compañía de un adulto. La práctica reforzada obtuvo una importante mejoría (d = 1,45).

5.1.3. Modelado

participante

El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y reproduce la demostración del modelo. Por ejemplo, para tratar la fobia a los perros el modelo saluda, acaricia, pasea, juega, rasca la barriga, da galletas, etc., a un perro amaestrado y luego el niño repite las ac-i ciones con el animal. Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando doce investigaciones realizadas con más de 400 participantes, mayoritariamente niños y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realización de la conducta más difícil o atemorizante: 25%-50% para el modelado filmado, 50%67% para el modelado gradual, 80%-92% para el modelado participante. Si además de instruir verbalmente el modelo guía físicamente el procedimiento se llama desensibilización por contacto. Ritter (1977) trató a 44, niños, de cinco a once años, con fobia a las serpientes. Después de la demostración del modelo, el niño se enguantaba la mano y la ponía sobre la del modelo que le enseñaba a acariciar con suavidad el cuerpo de una serpiente gopher de más de un metro de longitud. Luego desvanecía la ayuda física.

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El ensayo clínico controlado de Lewis (1974), con 40 niños varones, de cinco a doce años, pone de relieve que el modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo. El niño veía un cortometraje de ocho minutos en compañía del terapeuta, en el que tres modelos masculinos, de diferentes edades, realizaban dieciséis acciones de creciente dificultad en relación con el agua. Al principio del corto los modelos mostraban miedo y vacilación, pero terminaban actuando con seguridad y competencia (modelado de afrontamiento). Al final del corto, los tres modelos se tiraban al mismo tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en círculo y buceaban. La banda sonora de la película fue una grabación con las voces de los modelos describiendo las actividades acuáticas y su estado interno, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todos formas lo voy a intentar». También se autorreforzaban con aplausos y frases de felicitación diciéndose a sí mismos que se sentían orgullosos. Después de ver la película el niño se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diámetro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta le animaba a realizar las dieciséis acciones observadas a los modelos, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entraba en la piscina tras el niño, para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba guía física si era necesario y alababa al niño por iniciar y completar las actividades acuáticas. El modelo participante fue altamente eficaz (d+ = 1,55).

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131

tratamiento

El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias infantiles es la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico, que constituye el tratamiento de elección para las fobias infantiles. El análisis de este procedimiento terapéutico plantea tres cuestiones: 1.

¿Qué es la relación?

Es el principio activo del tratamiento psicológico. La relación con el estímulo fóbico produce la extinción de la respuesta fóbica. Los enfoques de terapia de conducta designan la conducta de relación con el estímulo fóbico de diferente forma: exposición en el neoconductismo mediacional, aproximación en el análisis aplicado de la conducta, imitación en la teoría del aprendizaje social, afrontamiento en la orientación cognitiva. En la bibliografía ha prevalecido el término exposición asociado al neoconductismo mediacional, que se ha interesado especialmente por el tratamiento de las fobias específicas. Recurriendo al símil farmacológico, la relación sería el genérico que laboratorios torpe comercializa como desensibilización sistemática en vivo, laboratorios Skirvner como práctica reforzada y laboratorios Bandura como modelado participante.

132 2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA ¿Qué es la gradación?

Es una potente estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de la relación con el estímulo fóbico. Laboratorios Wolpe la denomina jerarquía, laboratorios Skinner aproximaciones sucesivas y laboratorios Bandura modelado gradual. Está especialmente recomendada en las fobias infantiles, donde la interacción entre el carácter aversivo de la relación con el estímulo fóbico y el modesto repertorio infantil de habilidades de autocontrol emocional puede arrojar resultados negativos como el rechazo del tratamiento, alteraciones emocionales y comportamientos perturbadores durante el tratamiento o el abandono del tratamiento. La única excepción a la regla terapéutica del «pasito a pasito» son las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. En las urgencias médicas no es viable el tratamiento psicológico por lo que los profesionales sanitarios administran tranquilizantes. 3.

¿Qué significa en vivo?

Es una estrategia idónea de llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico. La menor satisfacción del niño con la relación en vivo se amortigua con la gradación y se compensa con creces con sus ventajas: mayor eficacia, mejor control terapéutico que en la relación imaginal o encubierta, menos inconvenientes como dificultad para formar las imágenes mentales evocadas por el; terapeuta, nula o escasa respuesta emocional a las imágenes mentales, fracaso de la generalización de los progresos obtenidos con la relación imaginal a la] relación en vivo. 5.2.

Tratamientos probablemente eficaces

La DS en imaginación, la DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones de valentía, la biblioterapia más juegos y las escenificaciones emotivas son tratamientos «probablemente eficaces» de las fobias específicas en la infancia (Méndez et al., 2010). 5.2.2.

Desensibilización

sistemática en imaginación

No es u n tratamiento indicado para las fobias de niños menores de nueve años por sus dificultades para atender y distinguir las sensaciones de relajación o para evitar permanecer inmóviles durante un período prolongado. Los participantes en los cuatro estudios controlados realizados tenían once o más años, con la excepción del ensayo clínico de Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972). El componente de la DS en imaginación más útil para las fobias infantiles es, como se indicó en el apartado la clave del tratamiento, la jerarquía. La jerarquía la elabora el terapeuta y la ratifica el niño. Los ítems se seleccionan basándose en los datos de la evaluación, en la bibliografía y en la experiencia


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133

clínica. Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems se distinguen seis tipos de jerarquías: a) Jerarquías espaciales: distancias cada vez más cercanas al animal temido o alturas cada vez mayores. b) Jerarquías temporales: tiempos cada vez más prolongados en la oscuridad, en recintos cerrados o en transportes públicos. c)

Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada vez más intensos como ruidos fuertes.

d) Jerarquías temáticas: distintas acividades en el agua como flotar, nadar, sumergirse, etc. e)

Jerarquías secuenciales: orden natural de las acciones como las intervenciones odontológicas.

f)

Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios. Son las más comunes en las fobias infantiles.

5.2.2. Desensibilización

sistemática mediante movimientos

oculares

La reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad física, va seguida de movimientos sacádicos mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara del niño. Fue creada por Shapiro para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, aunque también se ha utilizado en fobias infantiles. Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) trataron con éxito en cuatro sesiones de 45 - 50 minutos a una niña de 12 años, que desde hacía dos años se mareaba cuando veía sangre, llegando a desmayarse en una [ocasión. Muris y cois. (1998), en el ensayo clínico citado anteriormente, comprueban que la DS mediante movimientos oculares es ligeramente superior a la DS mediante ordenador. La duración del tratamiento fue dos horas y media. Se desensibilizaron tres experiencias con arañas: a) la más aversiva, b) la más reciente, c) una futura confrontación. Se utilizó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas: 1.

Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora.

2.

Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia.

3.

Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva.

4.

Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar.

134

TI:

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 5. Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física. 6. Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos. 7. Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente. 8. Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos.

Bi

a) Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos. b) Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible. 9. Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sacádicos. -:-

10. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva.

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5.2.3. Modelado

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gradual

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El modelo se relaciona gradualmente con el estímulo fóbico mientras el niño se limita a observar. El grupo de Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual, tanto filmado (Bandura y Menlove, 1968), especialmente múltiple, o sea, varios modelos de distinta edad y género, como en vivo (Bandura, Grusec y Menlove, 1967). En ambos experimentos con preescolares que presentaban fobia a los perros, el modelo fue u n niño de la misma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel. Una secuencia gradual efectuada por el modelo fue mirar y acariciar al animal desde fuera del recinto vallado, pasearlo atado con una correa, cepillarle el pelo, cogerlo en brazos, darle leche con un biberón, sostener en la mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltar la valla donde estaba encerrado el perro y descansar la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta.

5.2.4. Autoinstrucciones

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de valentía

Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante. Así en la fobia a la oscuridad, algunos niños se quejan que unos ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terroríficos como momias, que ven moverse sombras de seres monstruosos como ogros, que escuchan ruidos inquietantes producidos por personas malvadas que han entrado en casa, etc.

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135

Kanfer, Karoly y Newman (1975) hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil, «soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad», son más eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estímulo fóbico, «la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad», y que las autoinstrucciones neutras. 5.2.5. Biblioterapia más juegos

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Es un tratamiento creado específicamente para la fobia a la oscuridad, una de las más extendidas en la infancia, de niños de cuatro a ocho años, que se aplica por los padres en el hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío Pies Ligeros (Únele Lightfoot)1, de doce capítulos, donde Miguel, el niño protagonista actúa como modelo simbólico de afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación, para vencer el miedo. Durante el tratamiento el niño se relaciona progresivamente, en imaginación (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad. La primera parte de la sesión se dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a practicar un juego. La historia de cada capítulo se relaciona con un juego. Así el capítulo dos narra como Miguel se divierte con los animales de la granja, el perro, las ovejas, los caballos, etc. Pide a su tío que le ayude a superar el miedo. Tío Pies Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad. Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al perro. El juego que corresponde a este capítulo es el «pañuelo». El niño busca un juguete con los ojos vendados, situado en un lugar de su dormitorio que resulte fácil de encontrar. Las instrucciones para los padres se refieren al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas, por ejemplo esconder el juguete en sitios cada vez más difíciles, y del reforzamiento social, por ejemplo elogiar, sonreír, abrazar, etc. Una descripción pormenorizada del cuento y los juegos se puede consultar en Méndez (2003). Otro recurso terapéutico basado en la biblioterapia son la colección de guías rara niños «Qué puede hacer cuando...» editada por TEA en España. Incluye el libro «Me da miedo irme a la cama» (Huebner, 2009), que contiene actividades educativas con ilustraciones atractivas que enseñan técnicas cognitivo;onductuales para superar el miedo al irse a dormir. Estos libros pueden complementarse con el uso de juguetes terapéuticos. Por ejemplo, la línea de juguetes Fluff de TEA se compone de cuatro muñecos que ayudan a los niños a superar el miedo al dolor, a dormir solo, a separarse de los padres o a ir a la escuela. Se acompañan de varios libros electrónicos con información y estrategias para los padres. Únele Lightfoot es un juego de palabras, que se puede traducir como Tío Pies Ligeros (light ; ligero, suave, por ejemplo comida «light») o como Tío Pies Luminosos (light = luz).

136


5.2.6. Escenificaciones

emotivas

La técnica de escenificaciones emotivas fue creada por Méndez (1986). Consiste en la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con el estímulo fóbico se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y autoinstrucciones, y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el marco de un sistema de economía de fichas. La evidencia sobre la eficacia de las escenificaciones emotivas procede de estudios de casos (Méndez y García, 1996; Méndez y Maciá, 1988) y de ensayos controlados (Méndez, Orgilés y Espada, 2003,2004; Orgilés, Méndez y Espada, 2005a, 2005b; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003b). En el próximo apartado se expone un caso clínico de fobia a las arañas donde se describe detalladamente la aplicación de este tratamiento.

5.3.

Tratamientos en fase experimental

Las imágenes emotivas creadas por Lazarus y Abramovitz (1962) es un tratamiento experimental de las fobias infantiles. En vez de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, como la DS en imaginación, emplea respuestas emocionales positivas de autoafirmación, orgullo, amor o alegría, inducidas por un relato protagonizado por héroes infantiles elegidos por el niño. El único ensayo clínico controlado es el de Cornwall, Spence y Schotte (1996). El procedimiento es el siguiente: 1.

Entrenamiento en imaginación.

2.

Elección de tres héroes infantiles por orden de preferencia (Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse).

3.

Elaboración de una jerarquía de nueve ítems.

4.

DS propiamente dicha.

5.

Tareas para casa

El niño cierra los ojos y se imagina como si fuera verdad la historia que relata el terapeuta. Una vez que las imágenes mentales del héroe han suscitado emociones positivas el terapeuta introduce el primer ítem de la jerarquía. Si el niño informa que la escena le infunde demasiado miedo, el terapeuta detiene la narración y pide que atienda a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa del héroe. Después repite la presentación y continua como en el procedimiento estándar de DS. Con los tres primeros ítems de la jerarquía, que son los que menos miedo provocan, se emplea el héroe elegido en último lugar, con los tres intermedios el siguiente héroe, y con los tres finales el héroe mejor valorado.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 6. 6.1.

137

APLICACIONES PRACTICAS. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLÍNICO DE FOBIA A LAS ARAÑAS Entrevista con los padres

Acuden a consulta los padres de un niño de siete años, llamado Fran, que cursa 2.° de Primaria en un colegio concertado, solicitando ayuda para su hijo que presenta fobia a las arañas desde hace más de un año. El origen del trastorno lo sitúan en un día que el niño se hallaba buscando caracoles y, al agacharse a coger uno, salió de repente una araña peluda de tamaño enorme de un agujero del suelo causándole un gran susto. Poco tiempo después del incidente el hermano mayor le mostró en el ordenador imágenes bajadas de internet que representaban arañas de aspecto amenazador. Cuando ve una araña Fran tiembla y llora. Al contemplar la escena en la que una araña clava los quelíceros a Peter Parker, el niño se alteró mucho y no quiso seguir viendo la película. Esta reacción les produjo una sorpresa enorme va que Spiderman es un ídolo para su hijo, que había pedido un traje del héroe rara disfrazarse en carnaval. Aunque menos intenso su comportamiento es similar si escucha la palabra «araña» o expresiones relacionadas como «telaraña», «patilarga», «patas peludas», etc. Los padres se enteraron por Jaime, un amigo del mismo curso de su hijo que había recibido tratamiento para el miedo a la oscuridad, que el problema repercutía negativamente en el ámbito escolar. En una ocasión apareció la fotografía de una araña en el texto de la asignatura conocimiento del medio y Fran rompió a llorar en el aula, sufriendo la burla de sus compañeros. En otra clase la regla ortográfica «se escribe g al final de sílaba, excepto reloj y boj» se ilustraba mediante el dibujo de un perro mirando con lupa una pequeña araña, acompañado de la leyenda «es un animal insignificante». Fran arrancó la hoja del libro siendo reprendido severamente por la profesora. El único intento de solucionar el problema ha sido la indicación de la prole íora a los alumnos para que hablasen de arañas con normalidad, pero solo a petición de Fran. Sin embargo, la sugerencia resultó contraproducente porque : s compañeros le repetían durante el recreo «araña», «araña», para molestarle. Fran, con lágrimas en los ojos, les replicaba que si sintieran lo mismo que él, no le dirían eso. Como no cesaban sino que insistían, Fran terminaba agrediéndoles a puñetazos y patadas. Incluso uno de ellos, para hacerse el gracioso, se mofaba ante los demás: «si alguien quiere suicidarse que le diga 'araña' a Fran». A causa de estas peleas ha sido castigado varias veces. Los padres expresan su preocupación por las relaciones con los compañeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han propuesto varias veces llevarlo al psicólogo, pero se ha negado siempre. Preguntan cómo deben actuar en estas circunstancias y, sobre todo, cómo pueden convencer a Fran de que necesita tratamiento psicológico. El terapeuta propone que asista a la próxima entrevista acompañado de su amigo.

138 6.2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Entrevista con Fran y su amigo

El niño corroboró punto por punto la información proporcionada por sus padres, incluso añadió nuevos datos. No recordaba quién le había contado una película que le había impresionado fuertemente. El protagonista padecía una extraña enfermedad que reducía progresivamente su talla. Cuando llegó a ser tan enano como un ratón sufrió el ataque de un gato y cuando empequeñeció hasta ser del tamaño de un insecto mantuvo una lucha a vida o muerte contra una araña feroz. También manifestó que algunas noches sufría pesadillas en las que aparecían arañas. Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicológico el terapeuta recurrió a la ayuda de Jaime al que invitó a relatar su experiencia exitosa. «Yo tenía seis años - contó -y me daba mucho miedo la oscuridad. Temblaba a la hora de irme a dormir y, sobre todo, cuando mis padres después de rezar «el ángel de la guardia» se despedían hasta mañana con «felices sueños», dejándome con la lamparita encendida a misólo en la habitación. Me daba un vuelco el corazón cuando oía los crujidos del parqué, me parecían ruidos misteriosos e inquietantes; me asustaban las sombras de la pared, me recordaban los zombis que había visto en la televisión. Para protegerme me tapaba hasta la cabeza, aunque fuera verano y sudara de calor, porque creía que si yo no veía al asesino, él tampoco me descubriría a mí. Durante la noche tenía pesadillas y soñaba con monstruos horribles y con gente a la que le salía de dentro de la cabeza bichos verdes asquerosos. Por fin mis padres me llevaron al psicólogo un día. Me regaló la pelota mágica. Era una pelota pequeñita transparente, que brillaba con luces de muchos colores si la botabas o la apretabas. Me dijo que sabía que yo era muy valiente y estaba seguro que aguantaría todo el rato a oscuras. Si me daba un poco de miedo, eso era normal, entonces tenía que botar la pelota mágica para que brillase y decirme «la oscuridad es un : sitio divertido para estar, en la oscuridad no me va a pasar nada». Luego salía y sa quedaba en el pasillo midiendo el tiempo con un cronómetro muy chulo como de carreras. Jugamos varias noches y me gané muchos premios por ser valiente y lo mejor de todo, ¿sabes qué?, ya no tengo pesadillas». Fran consintió empezar el tratamiento con la condición de que Jaime le acompañase en las sesiones. El terapeuta le tranquilizó asegurándole que no le obligaría a hacer nada que no quisiese. 6.3.

Instrumentos de evaluación

Tras las entrevistas a los padres y al niño, se completó la recogida de información. En primer lugar, Fran y sus padres contestaron separadamente un inventario general de miedos. En segundo lugar, al ser las arañas animales raros de observar de forma natural en hábitats urbanos, se recurrió a dos registros de observación artificial, uno consistente en numerosas tareas de pequeña dificultad y otro en una única tarea de gran dificultad. Finalmente se

a)

Invenh


139

pidió al niño que registrara la intensidad de su miedo en caso de que viera de forma fortuita una araña. a)

Inventario de Miedos Infantiles

Se aplicó la versión revisada del Inventario de Miedos de Pelechano (1984). Consta de cien ítems valorados con una escala de tres categorías, «nada» (cero puntos), «algo» (un punto), «mucho» miedo (dos puntos). Los ítems se agrupan en siete escalas que incluyen los cinco tipos de fobia específica del DSM-IV-TR, más los miedos relacionados con la muerte y los miedos sociales. Originalmente está destinado a padres de niños de cuatro a nueve años. El terapeuta administró a Fran el test en la consulta en situación de entrevista personal. Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar. Como se aprecia en la tabla 3, excepto en los miedos animales las puntuaciones otorgadas por los padres fueron inferiores a las de su hijo. Fran señaló que tenía mucho miedo a las arañas y a los perros, y algo de miedo a las serpientes y los gatos. Tabla 3. Puntuaciones en el Inventario de Miedos Infantiles Escalas Tipo

Puntuación centil

N.° Elementos

Rango

Fran

Padres

Miedos animales sarañas, perros, etc.)

0-18

80

80

Miedos ambientales • tormentas, agua, etc.)

0-16

60

50

Miedos sangre - inyecciones - daño : angre, inyecciones, etc.)

22

0-44

40

30

Miedos muerte (ataúdes, cementerios, etc.)

10

0-20

70

50

Miedos sociales (hablar en público, humillaciones, etc.)

26

75

70

Miedos situacionales (ascensores, habitaciones cerradas, etc.)

5

70

50

Miedos diversos loscuridad, ruidos fuertes, etc.)

20

0-40

50

40

Total Inventario

100

0-200

b)

0-52

0-10

Prueba de Aproximación Conductual a las Arañas

Se llevó a cabo en los locales de una asociación naturista que disponía de una importante colección de arañas. Uno de sus miembros, gran aficionado y experto en el tema, se brindó a colaborar desinteresadamente. La prueba se describe en el apartado «Jerarquía» del tratamiento. Constó de 30 ítems que se ituaron de la siguiente forma:

140


— cero puntos: no realiza la conducta descrita en el ítem, — un punto: efectúa la acción del ítem, pero con muestras de miedo como cerrar los ojos o quejarse, — dos puntos: lleva a cabo la tarea del ítem sin señales de miedo. Fran ni siquiera se atrevió a entrar en la sala donde se encontraba la jaula con la araña de aspecto más inofensivo por lo que obtuvo cero puntos en esta prueba (rango: 0 - 6 0 puntos). c) Prueba de Tolerancia a las Arañas También se practicó en la asociación naturista. Consistió en permanecer hasta diez minutos junto a la jaula mirando una tarántula de gran tamaño que fue la araña de aspecto más fiero empleada en el tratamiento. La puntuación en la prueba era el tiempo de tolerancia (rango: 0 - 600 segundos). Igual que en la prueba anterior la puntuación de Fran fue cero. d)

Termómetro de Miedo a las Arañas

La observación natural se realizó en el hogar para prevenir la burla de los compañeros si veían a Fran anotando y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro. Se le entregó varias fotocopias con el dibujo de un termómetro para que midiera durante la semana previa al inicio del tratamiento la «temperatura» de su miedo, de cero «nada de miedo» a diez «muchísimo miedo». Se le indicó que si observaba casualmente una araña en casa debía apuntar con un rotulador fluorescente el grado de miedo experimentado y describir la araña. Fran registró la observación de una pequeña araña, con el cuerpo a rayas blancas y negras y las patas cortas, subiendo por la pared de su habitación y moviéndose como a sacudidas, como si recibiera ligeros impulsos eléctricos. Marcó ocho en el termómetro de miedo (rango: 0 - 1 0 puntos). 6.4.

Objetivos terapéuticos

Tras informar de los resultados de la evaluación al niño y sus padres se acordaron los objetivos terapéuticos. La meta del tratamiento fue la eliminación de la fobia a las arañas, plasmada en la ausencia de temor de Fran en las siguientes situaciones: a)

escuchar la palabra «araña» y cualquier otra relacionada,

b) ver dibujos o fotografías de arañas en libros, tebeos, etc., c)

ver imágenes de arañas en internet o en el cine,

d) tocar arañas de juguete, e)

ver arañas muertas,

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES f) iedo como

141

ver arañas vivas,

g) acercarse a una araña viva, h) permanecer junto a una araña viva.

lo. iba la jaula itos en esta

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burla de los =ra en el cote un termóitamiento la hísimo miedebía apuno v describir

Ni los padres ni el niño consideraron pertinente el permitir que una araña inofensiva se paseara por el brazo. También se establecieron como objetivos la desaparición de las pesadillas, de las disputas con los compañeros de colegio y de los incidentes en el aula motivados por la fobia a las arañas. 6.5.

El juego de Spiderman

6.5.1. En la consulta del psicólogo El terapeuta explicó la lógica y el procedimiento de escenificaciones emotivas a Fran, al amigo y a los padres. Luego se llevaron a cabo los preparativos previos a la implementación propiamente dicha de la técnica. 1. Jerarquía: el terapeuta elaboró una jerarquía mixta combinando dos variables:

J

i el cuerpo a iu habitación os eléctricos.

a)

tipo de araña: diez ejemplares ordenados según el tamaño y fiereza de su aspecto, desde pequeñas arañas comunes de jardín a enormes tarántulas,

b)

distancia a la araña: lejana (cinco metros), cercana (metro y medio) y próxima (junto a la jaula de la araña).

Así pues, la jerarquía se compuso de 30 ítems, esto es, 10 arañas x 3 distancias. 2.

Juego: se acordó que el argumento del juego consistiría en misiones de vigilancia de las arañas, cada vez más difíciles, que Fran tenía que realizar, con la ayuda de Spiderman (Jaime), para frustrar los planes del Duende Verde (el terapeuta), que pretendía robar las arañas para sus maléficos experimentos. Aunque Jaime declaró que las arañas no le daban miedo, el terapeuta se aseguró visitando la colección de más de cincuenta ejemplares de la asociación naturista. Jaime no manifestó temor, por el contrario, mostró interés y se acercó a las jaulas para contemplar cuando el experto las abría para alimentar con grillos a las arañas.

3.

Economía de fichas: se planificó un sistema de reforzamiento basado en la temática del juego. Las conductas objeto de reforzamiento fueron las treinta especificadas en los ítems de la jerarquía. Las fichas fueron cromos con la figura de Spiderman y los reforzadores de apoyo golosinas y diversos premios: un muñeco de trapo de Spiderman, una moto pilotada por Spiderman, un guante con «spray» para lanzar un producto

us padres se a eliminación ran en las si-

142

-


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blanco que imitaba el hilo de la telaraña y la videocinta del filme. Se utilizó un criterio de reforzamiento temporal con un tiempo máximo de cinco minutos de conducta meta. 6.5.2. En la asociación

naturista

El tratamiento propiamente dicho se llevó a cabo con la ayuda del experto en los locales de la asociación naturista ubicados en una casa de campo distante ocho kilómetros de la ciudad donde residía el niño. Se celebraron tres sesiones semanales en días alternos, lunes, miércoles y viernes, de 30 - 40 minutos, a las seis de la tarde, en una sala rectangular de veinte metros cuadrados aproximadamente, con una mesa cuadrada situada al fondo como único mobiliario. En el suelo se colocaron tres tiras de papel de diferente color: — señal verde: a cinco metros de la mesa, — señal amarilla: a metro y medio de la mesa,

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i

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— señal roja: junto a la mesa. - i

Las sesiones empezaban con la explicación del juego de Spiderman. El terapeuta resumía el argumento y detallaba las instrucciones a los niños. Un extracto es el siguiente: «Vamos a jugar a Spiderman. Fran, tú eres el ayudante de Spiderman. Jaime (disfrazado de Spiderman), tú eres Spiderman. Yo soy el Duende Verde. El Duende Verde quiere robar las arañas para hacer experimentos con ellas y conseguir los poderes de Spiderman que le permitirán dominar el mundo mundial. Tu misión, Fran, es proteger las arañas e impedir que el Duende Verde las robe. Antes de marcharse y dejarte a solas con el Duende Verde, Spiderman te encargará que vigiles la jaula con la araña sin quitarle la vista de encima, primero desde la línea verde, después desde la amarilla y por último desde la roja. Mientras tú permanezcas en el puesto de vigilancia mirando la araña, el Duende Verde no puede robar la araña. Si aguantas y cumples tu misión, Spiderman regresará y te entregará un cromo por tu valentía. Cuantos más cromos consigas, más premios ganarás. Tienes que cumplir lo que te mande Spiderman, que ha puesto en ti su confianza y está seguro de que vas a ser un ayudante muy valiente. Si tienes miedo, llamas a Spiderman y él te ayudará a superar la misión. ¿Entendido?» El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento. En la habitación contigua esperaban Jaime, el experto y el terapeuta. El terapeuta pedía a Jaime que entrara la sala de tratamiento, que le dijera a Fran el color de la misión, por ejemplo verde, y que le animara a cumplir la tarea de vigilancia. Jaime sugirió a Fran que se dijera la frase siguiente: «Las arañas me gustan. Si yo no les hago nada, ellas no me hacen nada». Fran se situaba sobre la línea verde y Spiderman se despedía alentándole a resistir hasta su vuelta. Luego abandonaba la

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143

sala de tratamiento al tiempo que entraban el terapeuta que se situaba en paralelo a la altura de Fran para observar su reacción y el experto que dejaba la jaula con la araña sobre la mesa cerca del borde antes de salir. La jaula era una caja de madera de pequeñas dimensiones con una puerta de guillotina de cristal en la parte frontal que permitía la visión del animal. Una vez en la habitación contigua el experto ponía en marcha un cronómetro. Cuando Fran llamaba a Spiderman, Jaime entraba en la sala de tratamiento, le informaba del tiempo mostrándole el cronómetro, le elogiaba efusivamente, «¡guay, Fran, Spiderman te felicita por ser tan valiente y haber aguantado 40 segundos!» y le entregaba un cromo. El terapeuta también resaltaba el comportamiento valeroso, «¡oh, soy el duende con más mala suerte del mundo facundo. El valiente ayudante de Spiderman no le ha quitado ojo a la araña y no la he podido robar!» Fran anotaba los segundos en un termómetro colgado en la pared de enfrente al lado de la mesa. A continuación Jaime solicitaba que repitiera la misión animándole a superar el tiempo de vigilancia. Si Fran sobrepasaba el tiempo del ensayo anterior se procedía del mismo modo y se continuaba el juego hasta alcanzar cinco minutos, momento en que se iniciaba la misión amarilla. Cuando se completaban las tres misiones, verde, amarilla y roja, se pasaba a la siguiente araña y así sucesivamente hasta finalizar la jerarquía. En caso de que Fran no progresara, Jaime le informaba del tiempo comunicándole que como la misión no había tenido éxito en esta ocasión Spiderman le iba a ayudar. Entonces se situaba sobre la línea del color correspondiente diciéndole «no tengas miedo, ponte detrás de mí y fíjate como vigila Spiderman», modelando el comportamiento apropiado. Luego desvanecía progresivamente su protección física apartándose a un lado y dejando a Fran frente a la araña. Durante este proceso Jaime y el terapeuta mantenían conversaciones dialécticas. «Spiderman, has fracasado. No lo conseguirás». «¡Cállate, Duende más verde que una lechuga! Fe vamos a demostrar de lo que somos capaces». Jaime exhibió una gran imaginación para polemizar ridiculizando e insultando al terapeuta en el papel de malvado enemigo. Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la oportunidad de saltar ítems de la jerarquía. Así en el caso de varias arañas comenzó directamente desde la línea amarilla obviando los cinco metros del color verde. Las sesiones finalizaron con una experiencia positiva, es decir, reforzamiento social y material por el cumplimiento de la tarea propuesta. Igual que en la DS las sesiones se iniciaban con el último ítem de la jerarquía superado. 6.5.3. En casa de Fran Los padres colaboraron llevando a cabo entre las sesiones a modo de tareas para casa una serie de ejercicios programados de menor a mayor dificultad,

144


como hablar sobre arañas, mostrar representaciones de arañas, etc. Incluso compraron una gran araña de juguete fabricada con material viscoso para jugar en casa con Fran. 6.6.

Alta terapéutica y seguimiento

El tratamiento concluyó una vez completada la jerarquía. La duodécima y última sesión se dedicó íntegra a la contemplación junto a la jaula de una tarántula gigante. Después de más de diez minutos y puesto que Fran se aburría, se decidió visitar la granja de arañas de la asociación naturista. Fran mostró curiosidad ante las numerosas clases de arañas. El experto aclaró que son animales muy tímidos que tienden a esconderse y huir de las personas. Cuando abrió una jaula y con ayuda de un palito de madera intentó que se moviera la tarántula oculta en su interior, Fran solicitó que le dejara jugar con la araña, pero el experto se lo denegó aduciendo que había que tener habilidad para evitar dañar al animal. En la entrevista de seguimiento celebrada un mes después los padres comunicaron que Fran continuaba libre de miedo a las arañas. Las pesadillas también habían desaparecido y la situación escolar se había normalizado. Fran corroboró esta información y añadió que se había convertido en defensor de las arañas. Había conseguido que sus compañeros de colegio dejaran de practicar la estrategia de los «tres pasos», esto es, si veían una araña 1.° la pisaban, 2.° la aplastaban con la puntera del zapato moviendo el pie de izquierda a derecha, 3.° le pegaban una patada como si chutaran un balón. En un seguimiento telefónico doce meses después los logros terapéuticos se mantenían. Los padres manifestaron su satisfacción e informaron que Fran se había hecho socio de la asociación naturista, participando en actividades como la reintroducción de una especie autóctona de mariposa, la repoblación de la zona boscosa del pantano y, «por supuesto», asistiendo a conferencias y participando activamente en talleres sobre arañas y otros insectos. 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO El conocimiento sobre psicopatología, evaluación y tratamiento de las fobias específicas en la infancia se resume en el siguiente decálogo: 1.

La demanda de tratamiento psicológico es menor que en otros problemas y trastornos como el fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupan más a los padres.

2.

Los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo del niño y las repercusiones negativas en el área personal, familiar, escolar y social.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES etc. Incluso o para jugar

145

3. La mayoría de las fobias específicas se inician en la infancia siendo un trastorno de ansiedad prevalente en menores de edad. 4. La prevalencia es mayor en el género femenino. 5. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluación con propiedades psicométricas satisfactorias.

uodécima y a de una tari se aburría, Fran mostró que son añilas. Cuando e moviera la on la araña, cuidad para s padres cois pesadillas ilizado. Fran defensor de irán de prac.° la pisaban, izquierda a terapéuticos ron que Fran i actividades i repoblación inferencias y 5.

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6. Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar este trastorno de ansiedad son las pruebas de aproximación conductual, las pruebas de tolerancia, los termómetros de miedo y los inventarios de miedos. 7. El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de técnicas de tratamiento eficaces, que comparten el procedimiento genérico de la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico. 8. La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos de probada y elevada eficacia. 9. La desensibilización sistemática en imaginación, la desensibilización sistemática mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones de valentía, la biblioterapia más juegos y las escenificaciones emotivas probablemente son tratamientos eficaces. 10. Las imágenes emotivas son un tratamiento experimental. A pesar de lagunas como la escasez de estudios longitudinales, la discordancia entre distintas fuentes de información, la parquedad de ensayos controlados con muestras clínicas, la ausencia de ensayos clínicos con la técnica de tensión aplicada para la hematofobia o la pobreza de datos sobre variables predictoras de la respuesta al tratamiento, la situación de la terapia de conducta para las fobias específicas en la infancia invita a un moderado optimismo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2000). Díagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) (4.a ed. rev.). Washington, DC: Autor. Báguena, M. J. y Chisbert, M. J. (1998). El género como modulador de la evolución psicológica de los miedos. Análisis y Modificación de Conducta, 24, 329-451. Bandura, A., Grusec, J. E. y Menlove, F. L. (1967). Vicarious extinction of avoidance behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 5,16-23. Bandura, A. y Menlove, F. L. (1968). Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 99-108. Bragado, C, Carrasco, I., Sánchez, M. L. y Bersabé, R. M. (1996). Trastornos de ansiedad en escolares de 6 a 17 años. Ansiedad y Estrés, 2, 97-112.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL Mireia Orgilés A m o r ó s , José Pedro Espad a Sánchez Universidad Miguel H e r n á n d e z Francisco Xavier M é n d e z Carrillo Universidad de Murcia

1.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una emoción propia de todas las personas, que consiste en una activación del sistema nervioso autónomo ante estímulos que pueden suponer una amenaza. Posee por tanto un carácter adaptativo, puesto que ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo. La ansiedad se convierte en problemática cuando alcanza una intensidad demasiado elevada o aparece en situaciones donde no hay motivo de alarma real, por lo que pierde su valor adaptativo, provocando malestar y un anómalo funcionamiento del individuo. Los niños y adolescentes, al igual que los adultos, pueden manifestar u n trastorno de ansiedad. Determinados sucesos, como el comienzo del colegio, el nacimiento de un hermano, la pérdida de un familiar o un cambio de casa, pueden precipitar la aparición del problema. Algunos trastornos son más frecuentes en la infancia que otros, por ejemplo la ansiedad generalizada. Otros son problemas específicos a una edad determinada, como la ansiedad cuando el niño se separa de los padres o de otras figuras de apego. A pesar de compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reacción del niño a los síntomas difiere significativamente de éstos. Las consecuencias negativas de la ansiedad infantil pueden afectar más que en la vida adulta, dado que pueden interferir con el proceso de crecimiento y maduración en el que se encuentra el niño. Además las repercusiones inciden en el ámbito social, escolar, personal y familiar del niño, y pueden evolucionar hacia patologías más severas. El objetivo de este capítulo es presentar los procedimientos de intervención terapéutica en los problemas de ansiedad infantil no incluidos en el grupo de

152


los trastornos fóbicos: ansiedad por separación, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático. Previamente a la exposición de las técnicas de tratamiento, se revisan las características clínicas, la etiología y evaluación de cada trastorno. Finalmente se presenta un caso clínico, sesión por sesión, donde se ejemplifica la intervención mediante terapia de conducta en el tratamiento de la ansiedad infantil. 2. 2.1.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA Trastorno de ansiedad por separación

La ansiedad al separarse de los padres o de las figuras de apego es muy frecuente en la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad, pero es al comienzo de la niñez, en torno a los dos años, cuando el miedo se intensifica. Durante la infancia temprana, el temor ante la ausencia de las personas ligadas afectivamente al niño supone un mecanismo de protección frente a los peligros del entorno. Cuando la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo del niño, puede constituir un trastorno psicológico, el trastorno de ansiedad por separación. La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación se estima en torno al 4% en niños y adolescentes jóvenes, con una incidencia mayor en el sexo femenino. La edad media de los niños que padecen el trastorno es de aproximadamente 9 años (Echeburúa, 2009). El trastorno de ansiedad por separación es el único trastorno de ansiedad clasificado en la última versión del manual de la American Psychiatric Association como propio de la infancia, con inicio antes de los 18 años. Para su diagnóstico es necesario que el niño manifieste ansiedad elevada ante la separación de las figuras de apego o del hogar o ante la anticipación de éstas. La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc. El trastorno resulta incapacitante para el niño, puesto que repercute de forma negativa en su actividad y desarrollo. 2.2.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno psicológico más frecuente en la infancia tras el de ansiedad por separación, con una prevalencia del 3% (APA, 2009). La edad media de los niños que lo padecen es de trece años y su incidencia es similar en ambos sexos (Echeburúa, 2009). El trastorno se define como la preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos específicos. La ansiedad generalizada se puede con-

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153

siderar como una forma crónica de ansiedad, de tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad y preocupación excesiva al menos durante seis meses con referencia a una gran diversidad de situaciones o momentos. La impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o la tensión muscular son algunos de los síntomas que suelen acompañar al trastorno (APA, 2009). Los niños y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada informan de preocupación en una gran variedad de áreas. Las preocupaciones suelen hacer referencia al desempeño o competencia en la escuela y a la aprobación social incluso cuando el niño no se encuentra expuesto a una situación de evaluación. Los niños que presentan este trastorno son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones van acompañadas por quejas somáticas, como dolor de estómago y de cabeza. 2.3.

Trastorno de pánico

El trastorno de pánico se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pánico que duran minutos u horas. Estos consisten en síntomas aversivos, somáticos y cognitivos que alcanzan su mayor intensidad en los diez primeros minutos para disminuir gradualmente, siendo los síntomas más característicos los siguientes: a) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, b) sudoración, c) temblores, d) sensación de ahogo o falta de aliento, e) sensación de atragantamiento, f) opresión o malestar torácico, g) náuseas o molestias abdominales, h) inestabilidad, mareo o desmayo, i) sensación de irrealidad o despersonalización, j) miedo a perder el control o volverse loco, k) miedo a morir, 1) parestesias, m) escalofríos o sofocos (APA, 2009). En población infantil, los síntomas más frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la dificultad respiratoria y el mareo (Last y Strauss, 1989). El trastorno es más frecuente en niñas que en niños y su prevalencia es baja a edades tempranas, observándose una prevalencia general en los adolescentes del 1% (Lewinhsohn, Hops, Roberts, Secley y Andrews, 1993). Suele iniciarse al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. En ocasiones el trastorno de pánico puede ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma. 2.4.

Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y / o compulsiones recurrentes e intrusivas que interfieren de forma signi-

154


ficativa en el funcionamiento del sujeto. Una obsesión puede ser un pensamiento, imagen o sensación que se repite frecuentemente; una compulsión es ! una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de realizar como respuesta a una obsesión, reduciendo su ansiedad al llevarla a cabo.

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Durante la infancia es común realizar conductas rituales que varían con la edad. Por ejemplo, a los dos años y medio suele observarse en los niños rituales relacionados con la comida o el baño (Tomás, Bassas y Casas, 2004). A los ] cinco años es habitual que los niños lleven a cabo ritos al jugar, como pisar únicamente las baldosas blancas y no las rojas mientras pasean por el parque. Sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser normales y constituyen un trastorno obsesivo compulsivo, con obsesiones y compulsiones que afectan las actividades diarias del niño. Por ejemplo, el lavado de las manos ocupa al niño más de una hora al día. Mientras que los adultos reconocen las obsesiones y compulsiones conM irracionales, los niños pueden no cumplir dicha condición. De hecho, los niños y adolescentes manifiestan una clara resistencia a informar de sus síntomas, sus obsesiones y sus rituales. A excepción de esta particularidad, el trastorno obsesivo-compulsivo se presenta en la población infantil de forma similar a los adultos. Los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de objetos son particularmente frecuentes en los niños, como lo es la tendencia a implicar a los padres en ellos. A pesar de ser un trastorno poco frecuente en la infancia, su severidad es igual o mayor que en la población adulta. Su sintomatología tiene una duración media de dos años, lo que constituye un periodo de tiempo considerable teniendo en cuenta la edad del niño. Respecto a su incidencia parece ser mayor en los niños que en las niñas.

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Los cuatro patrones principales de síntomas del trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes son los siguientes (Piacentini y Bergman, 2000): — Obsesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o evitación compulsiva de objetos considerados contaminados que son difíciles de evitar, como el polvo, la orina o los gérmenes. El niño afirma tener miedo a contaminarse, se niega a tocar determinados objetos y se limpia continuamente. — Duda patológica u obsesión de duda, seguida por la compulsión de comprobación. La duda sobre si ha cerrado un grifo lleva al niño a comprobarlo en repetidas ocasiones, sin que esté seguro posteriormente de haberlo hecho.

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— Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones. Suelen ser pensamientos repetidos de un acto sexual o agresivo reprochable para el niño.

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— Necesidad de simetría o precisión que le lleva a una lentitud excesiva a la hora de realizar actividades sencillas.

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2.5.

155

Trastorno por estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático se produce como consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, o cuando observa o tiene conocimiento de una situación en la que existe una amenaza para la vida de otras personas. Algunos ejemplos de estas situaciones serían desastres naturales, accidentes aéreos o de circulación con heridos graves, incendios, violencia física, agresiones sexuales, etc. No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan un trastorno por estrés postraumático. En la aparición del trastorno influye la proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento y los recursos de apoyo con los que cuenta el niño. El trastorno únicamente se diagnostica si los síntomas persisten más de un mes y si repercuten negativamente en la vida del niño. La prevalencia del trastorno suele estimarse en función de la ocurrencia de sucesos traumáticos, lo que implica que 3á partes de la población podrían estar expuestas y en riesgo, por tanto, de aparición del trastorno. Algunos estudios precisan que el trastorno se ha observado en el 74% de los niños directamente expuestos a una experiencia traumática catorce meses después del suceso (Nader, Pynoos, Fairbanks y Frederick, 1990). Una de las primeras descripciones sistemáticas del trastorno en niños la realizó Terr en 1979. Observó que un grupo de víctimas de un secuestro revivía el acontecimiento a través de juegos estereotipados y repetitivos. Los niños mostraban determinadas conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos, como afirmar que presagiaron el acontecimiento traumático en forma de sueño antes de que ocurriera. En los niños más mayores el estrés postraumático se manifiesta mediante pesadillas sobre el acontecimiento traumático que se pueden generalizar a otras temáticas. A diferencia de los adultos, los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado. La reexperimentación del trauma se puede reflejar en el niño en juegos de carácter repetitivo, como en el choque continuo de sus coches de juguete tras haberse visto implicado en un grave accidente de tráfico. En algunos niños se ha observado la creencia de que no vivirán tanto para llegar a adultos o también ideas sobre poseer una capacidad especial que les permite pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los síntomas físicos se manifiestan principalmente como dolores de estómago y de cabeza. Estos síntomas pueden iniciarse tiempo después del suceso traumático, llegando a darse meses o años más tarde.

3.

MODELOS EXPLICATIVOS

Las teorías cognitivo-conductuales explican el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad mediante procesos de condicionamiento y de apren-


156

dizaje social. La predisposición biológica y la vulnerabilidad psicológica para adquirir dichos trastornos influyen en su aparición, en tanto que condiciona el afrontamiento del niño a situaciones ansiógenas. A continuación se describen los principales procedimientos de adquisición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad. 3.1.

Trastorno de ansiedad por separación

Al margen de la preparatoriedad biológica, que influye en el miedo del niño a ser separado de sus padres, son diversos los factores que contribuyen al origen y mantenimiento del trastorno de ansiedad por separación. La ausencia de una historia previa de separaciones breves de los padres justifica la falta de habituación del niño a permanecer sin ellos. La potenciación del apego excesivo y el refuerzo de los padres de las conductas d e dependencia en sus hijos, generan habitualmente en éstos poca autonomía y búsqueda del contacto y protección paterna. Algunos sucesos estresantes, como el inicio de la escolarización, la hospitalización o la muerte de un familiar, suponen para el niño una experiencia traumática que aumenta su vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las separaciones cotidianas. Los principales factores etiológicos de la ansiedad por separación se resumen en la Tabla 1. Tabl a 1. Et Iología del trastorno por ansit ídad de separación Factor etiológico Déficit de aprendizaj e

Experiencias traumáticas

Reforzamiento operante

Definición

Ejemplo

La reducción gradual del miedo a la separación se produce por el aumento del número y duración de situaciones de separación.

María (7 años) nunca se separa de las faldas de mamá. Siempre van juntas a todas partes. En casa sólo está tranquila si está jugando o pintando en la misma habitación donde están sus padres. Por las noches duerme con su hermana mayor, que le acompaña al baño cuando María se lo pide.

Situaciones de separación inesperadas o traumáticas pueden condicionar la ansiedad del niño en futuras separaciones.

Las conductas de apego excesivo y / o dependencia son reforzadas por los padres.

El padre de Maya fue operado de corazón cuando ella tenía 4 años. Ahora que ya es mayor se preocupa mucho cuando su padre sale de viaje, pregunta constantemente por él y trata de telefonearlo a cada momento. Los días antes llora e intenta convencerlo de que se quede y aplace el viaje. Alicia ha intentado a menudo que su hijo Tomás (5 años) se quede en casa de los abuelos. Cuando sabe que va a quedarse con ellos se pone triste y se queja de que le duele la barriga. Finalmente su madre desiste del intento y está muy pendiente de Tomás, dándole efusivas muestras de afecto.

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3.2.

157


El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden ocurrir. El niño que padece el trastorno mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su control. Dichas expectativas responden a la historia previa de vivencias traumáticas, como la muerte de un familiar, haber sufrido daños, ser víctima de una agresión física, etc. El estilo sobreprotector o exigente de los padres contribuye del mismo modo a valorar los sucesos como incontrolables, ya que generan en el niño un apego inseguro, que se manifiesta con expectativas de ineficacia para afrontar sucesos amenazantes y para manejar situaciones problemáticas. El sesgo atencional o la hipervigilancia ante posibles estímulos amenazantes es otro de los factores que favorece la aparición del trastorno. El incremento de la atención contribuye a que el niño perciba determinados estímulos como señales de amenaza que le generan preocupaciones y ansiedad excesiva y le impiden centrarse en otras tareas. La interpretación negativa de una mirada de la profesora puede originar en un niño con trastorno de ansiedad generalizada altos niveles de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho algo mal. Para reducir su ansiedad y sus preocupaciones el niño puede llevar a cabo determinadas conductas que, a pesar de conseguir aliviar a corto plazo su malestar, contribuyen a cronificar el trastorno. Por ejemplo, evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la profesora.

3.3.


Ley (1987) considera que la ansiedad y el estrés son los dos factores más comunes que producen hiperventilación en el sujeto, al margen de que ésta pueda originarse por otras vías (condiciones médicas, ejercicio físico, ingesta de cafeína, etc.). La hiperventilación implica una respiración excesiva del niño para los requerimientos metabólicos. La ventilación es demasiado alta con respecto a la tasa de producción de dióxido de carbono, lo que produce una reducción de la tensión arterial de dióxido de carbono por debajo del rango normal. Las sensaciones que acompañan a la hiperventilación (sudoración, taquicardia, palpitaciones, mareos, alteraciones de la visión, sensación de asfixia, dificultad para respirar, calambres, etc.) provocan miedo en el niño y ponen en marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementándose de ese modo los síntomas de hiperventilación y el miedo a las sensaciones. El temor del niño a asfixiarse al advertir su dificultad para respirar debido a la hiperventilación aumenta su sensación de asfixia. El aumento de los síntomas y el consiguiente miedo suponen un círculo vicioso que puede culminar con la aparición de un ataque de pánico.

158


A pesar de considerarse un factor que con frecuencia puede originar d i problema, no todas las personas que padecen ansiedad o estrés sufren hiperventilación, por lo que en la ocurrencia de los ataques de pánico intervienen otros factores. Uno de ellos es la predisposición biológica, que facilita su aparición, incidiendo determinados factores como que el niño tenga una tasa respiratoria habitual elevada o que padezca algunas enfermedades como el asma o la alergia. El condicionamiento pavloviano explica asimismo la ocurrencia de los ataques de pánico por procesos de asociación. El niño asocia el malestar experimentado en su primer ataque de pánico con determinadas sensaciones corporales y señales externas. La interpretación negativa que hace de ellas y el hecho de percibirlas como peligrosas aumentan su activación psicofisiológica (Clark. 1986). De ese modo, si el primer ataque de pánico tiene lugar en un centro comercial y se caracteriza principalmente por un aumento del ritmo respiratorio y sensación de ahogo, permanecer en un lugar similar o notar que se acelera levemente la respiración puede interpretarse como el comienzo de una crisis. Las respuestas de escape o evitación de las situaciones proporcionan seguridad y alivio del malestar a corto plazo, pero contribuyen al mantenimiento del problema. 3.4.


En el trastorno obsesivo-compulsivo están presentes determinadas creencias irracionales que explican su origen y mantenimiento. El niño que sufre el trastorno suele interpretar los pensamientos intrusivos en términos catastrofistas, otorgándoles credibilidad sin poseer ninguna evidencia de su veracidad. La presencia de dichas obsesiones provoca ansiedad en el niño, quien lleva a cabo determinadas conductas para reducir su activación. Si, por ejemplo, teme contaminarse al utilizar los lápices de otros compañeros, lavará sus manos repetidamente para reducir su malestar. La breve exposición a los pensamientos obsesivos, debido a la inmediata respuesta compulsiva que el niño lleva a cabo para reducir su ansiedad, impide la habituación o extinción de la ansiedad que le producen sus pensamientos. De ese modo, las compulsiones que alivian la ansiedad a corto plazo se mantienen por un proceso de reforzamiento negativo. Determinados factores de predisposición o vulnerabilidad biológica, como la historia previa de aprendizaje, y vulnerabilidad psicológica, como su repertorio de creencias disfuncionales, contribuyen a la aparición del trastorno. Asimismo, para desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo es necesaria la aparición de un factor precipitante. Por ejemplo, ser víctima de un robo por no tener una cerradura adecuada, o la aparición reiterada del pensamiento obsesivo de que los lápices pueden ser vía de contagio de enfermedades.

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3.5.

159


El trastorno por estrés postraumático es el resultado de procesos de condicionamiento clásico y operante. Durante la situación traumática el niño asocia el acontecimiento con ciertos estímulos que pueden adquirir las propiedades del suceso original y elicitar respuestas de ansiedad. El sonido de la sirena de una ambulancia puede producir en un niño que ha sido víctima de un accidente de tráfico miedo, pensamientos catastróficos y recuerdo del suceso. Para evitar el malestar que le genera, el niño reacciona con respuestas de evitación o escape ante los estímulos asociados con el suceso traumático, lo que refuerza negativamente los síntomas. Evitar a los desconocidos o negarse a conversar sobre el suceso reduce el malestar en una niña víctima de una agresión sexual, sin embargo impide la habituación a los estímulos y mantiene el problema. 4.

EVALUACIÓN

El objetivo principal de la evaluación es obtener información que permita conocer con detalle el problema del niño e identificar las variables que explican su mantenimiento para, de ese modo, planificar la intervención terapéutica. Mediante el proceso de evaluación se examinan las reacciones de ansiedad y las peculiaridades de éstas, es decir, el tipo de respuesta, la intensidad, la duración y la frecuencia, así como las características de los estímulos antecedentes y consecuentes de dichas respuestas y las repercusiones del problema en el niño y su entorno. Para realizar el diagnóstico suelen utilizarse entrevistas estructuradas o semiestructuradas que recogen los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o por la American Psychiatric Ássociation (APA), de aplicación al niño o a los padres. La entrevista, considerada el método más frecuentemente utilizado para evaluar los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, proporciona información detallada sobre el problema para poder planificar la intervención. Además, permite establecer una relación cordial y empática con el niño y con sus padres. Para solventar los problemas de olvido en el niño durante la entrevista, se recomienda centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ésta ocurre en el presente, así como formular preguntas específicas y no cuestiones generales. Entre las entrevistas más utilizadas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad encontramos la «Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada» (Diagnostic Interviewfor Chüdren and Adolescents-Revised, DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987) y la «Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes» {Anxiety Disorders Interview Schedulefor Chüdren, ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996). Ésta última es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez para

160

MANUAL DE LERAPIA DE CONDUCLA EN LA INFANCIA

el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Su aplicación requiere aproximadamente una dedicación de una hora y media, y se dispone de una versión española de ella (Mars y Sandín, 1993). Al margen de elaborar un diagnóstico, debe evaluarse la dimensión objetiva de la ansiedad (por ejemplo, la presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.), utilizando para ello procedimientos de observación. La valoración de la percepción subjetiva de la ansiedad por parte del niño puede llevarse a cabo mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios. A continuación se recogen los instrumentos más utilizados para evaluar cada trastorno de ansiedad. 4.1.

Trastorno de ansiedad por separación

Las pruebas de observación conductual son muy adecuadas para conocer la reacción del niño cuando se expone a la separación de los padres. Requiere el diseño de situaciones de menor a mayor proximidad a los padres, a las que el niño debe exponerse, registrándose posteriormente sus respuestas de ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo en busca del padre, etc.). Para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición, se emplean escalas de estimación. Puede utilizarse escalas tipo Likert de tres o cinco puntos, donde cero significa «nada de miedo» y el valor superior «máximo miedo». Asimismo, puede valorarse el temor del niño recurriendo a escalas visuales, por ejemplo dibujos con las expresiones faciales del miedo o un semáforo en el que los colores representan la intensidad del temor. También existen inventarios como el Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASI-T, González y Méndez, 2008). Es el único cuestionario elaborado y validado en población española. Está dirigido a niños de educación infantil (3-6 años). Lo cumplimentan los padres por separado, y su finalidad es la detección rápida de posibles casos de trastornos de ansiedad por separación para posteriormente realizar una evaluación más exhaustiva del problema. Existe una versión también validada con muestra española que evalúa el problema en niños de 8 a 12 años, denominada CASI-N (Méndez, Espada, Orgilés e Hidalgo, 2008). 4.2.


El trastorno de ansiedad generalizada puede evaluarse mediante medidas de autoinforme como el Inventario de Ansiedad Estado Rasgo para niños (STAIC; Spielberg, 1973) o la Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños (RCMAS) de Reynolds y Richmond, (1978). El STAIC evalúa tanto el rasgo como


161

cencia. Su I media, y

el estado de ansiedad en niños y adolescentes. La escala RCMAS proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas específicas de las dimensiones fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.

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También se dispone de cuestionarios específicos para medir la preocupación en niños y adolescentes, característica esencial del trastorno, como el Worries Inventory (Orton, 1982) o el Worry List Questionnaire (Simón y Ward, 1974). A pesar de tratarse de cuestionarios construidos específicamente para ser aplicados en niños y adolescentes, se centran en preocupaciones cotidianas más que en preocupaciones patológicas, por lo que es necesario recurrir a otros instrumentos. Más adecuado es el Penn State Worry Questionaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990), que evalúa las preocupaciones típicas de la ansiedad generalizada, discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad y cuenta con una versión española (Sandín y Chorot, 1995).

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Para obtener información sobre el comportamiento del niño suele recurrirse a la observación en un contexto natural o en una situación diseñada especialmente para ello. La observación puede llevarse a cabo en situaciones que suponen evaluación social o académica, ya que provocan en el niño una elevada ansiedad. 4.3.

Para la evaluación del trastorno de pánico se dispone de diversos instrumentos específicos. El Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes (CAPN) de Sandín (1997) posibilita el diagnóstico de los ataques de pánico en niños mayores y adolescentes según los criterios del DSM-IV-TR. Incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico, del nivel de interferencia del problema en la vida del niño y obtiene información sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes. El autoinforme Chüdhood Anxiety Sensitivity Indexfor Children (CASI) de Silverman et al. (1991) mide la sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes, disponiéndose de una versión española de la prueba (Sandín, 1997). La utilización de autorregistros permite recoger información relacionada con el ataque de pánico (por ejemplo, el día, la hora, el lugar, la gravedad, etc.), si fue espontáneo o situacional y los síntomas manifestados. Las pruebas de inducción del pánico, como la hiperventilación voluntaria, resultan adecuadas para medir la gravedad del problema.

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Para valorar el trastorno obsesivo-compulsivo puede utilizarse diferentes escalas e inventarios. Algunos de ellos incluyen versiones dirigidas específicamente a población infantil y adolescente.

162


La Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, CY-BOCS), creada por Goodman en 1996 (Scahill, Riddle y Me Swiggin-Hardin, 1997) es una de las más utilizadas. Evalúa la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento de los pacientes de edades comprendidas entre 6 y 17 años con un trastorno obsesivo-compulsivo. El Inventario de Leyton, diseñado por Cooper en 1970, evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos. Existe una versión para niños, el LOI-CV, y una versión dirigida a los adolescentes (Berg et al., 1989). Ambas versiones evalúan la preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado, el sentimiento de ser o estar incompleto y la comprobación de repetición. El Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (Maudsley ObsessiveL Compulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977) fue diseñado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos: limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad. El Inventario de Padua (Padua Inventory, Sanavio, 1988) describe los síntomas obsesivocompulsivos más importantes y frecuentes. La utilización de autorregistros resulta necesaria, diseñándose en función de la problemática específica del paciente. Junto a éstos, es importante la observación directa por parte del terapeuta y de los familiares del niño. 4.5.


La evaluación del trastorno por estrés postraumático en el niño debe comenzar por la aplicación de una entrevista semiestructurada. Además de recabar la información necesaria para elaborar el diagnóstico, la entrevista proporciona información sobre el suceso traumático desde la perspectiva del niño. Algunos de los aspectos que se han de evaluar son: a) las consecuencias del suceso traumático (si hizo peligrar la vida del niño, provocó daño en él o en otros, etc.), b) los síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático (reescenificación del trauma a través del juego, presencia de pesadillas, recuerdos recurrentes, activación psicofisiológica ante el recuerdo del trauma, etc.), c) las conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático (evitación de conversaciones asociadas con el trauma, pensamientos, actividades, lugares, etc.), d) la presencia de síntomas de activación psicofisiológica (dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.), e) la interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño (pérdida de amistades, bajo rendimiento académico, rechazo de sus compañeros, etc.). La observación directa del comportamiento infantil permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el suceso. La observación puede llevarse a cabo durante el juego libre o en situaciones es-


163

tructuradas diseñadas en base a la descripción dada por el niño del suceso traumático y los estímulos relacionados. 5.

TRATAMIENTO

Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten de forma considerable en la vida del niño y en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas. A continuación se expone los tratamientos más adecuados para cada trastorno de ansiedad. 5.1.

Trastorno por ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada

En la actualidad la terapia cognitivo-conductual puede considerarse como el tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes. Desde este modelo se integran diferentes estrategias terapéuticas basadas en la exposición gradual (como la desensibilización sistemática o la exposición gradual, procedimientos que ya fueron descritos en el capítulo anterior), el autocontrol (como la relajación, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones) y el manejo de contingencias (por ejemplo, los programas de intervención familiar). Los procedimientos para incrementar la conducta de independencia del niño, con actividades que suponen la separación de los padres, se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la ansiedad por separación. Mediante el manejo de contingencias se pretende eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la conducta de evitación del niño a los estímulos ansiógenos, así como reforzar sus conductas positivas. La exposición gradual a las situaciones que generan ansiedad en el niño disminuye progresivamente la conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento. 5.1.1. Entrenamiento en relajación La relajación progresiva y sus posibles variantes constituye la técnica de elección en el tratamiento de la ansiedad generalizada infantil. Se basa en la premisa de que la reducción de la tensión fisiológica alivia la sensación subjetiva de ansiedad. Como estrategia de afrontamiento, ayuda al niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable. El entrenamiento consta de las siguientes fases: 1.

Fase de preparación: principalmente en el caso de niños pequeños, antes de comenzar a practicar propiamente la relajación el terapeuta

164

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA comprueba que el niño posee unas habilidades mínimas para realizar los ejercicios. Cautela y Groden (1989) señalan las siguientes: — Permanecer quieto durante cinco segundos. — Mantener el contacto ocular durante cinco segundos. — Habilidades de imitación (el terapeuta pone la mano sobre su cabeza, sobre la mesa y se toca el pecho, pidiéndole al niño que haga lo mismo). — Cumplir instrucciones sencillas, por ejemplo, «siéntate», «ven hacia aquí», etc. En caso de que el niño no supere alguno de los objetivos, se realiza una preparación para la relajación consistente en enseñar al niño a situarse en posición de relajación y modelando las habilidades básicas, apoyándose en el uso de instigadores verbales y físicos (por ejemplo, retirando poco a poco la ayuda física hasta que el niño cumpla él solo la orden), y en el refuerzo material (por ejemplo, reforzando la respuesta correcta con caramelos). Otro aspecto a considerar en esta fase de preparación es el de las condiciones ambientales del lugar, procurando que la temperatura sea adecuada y evitando posibles distractores (ruidos, objetos llamativos, interrupciones, etc.). Por último, conviene asegurarse de que el niño lleve ropa cómoda.

2.

Fase educativa: el terapeuta explica al niño el funcionamiento de la ansiedad y la forma en que la relajación muscular puede servir para reducirla. Cautela y Groden (1989) proponen la siguiente explicación: «Cuando te sientes tenso, alterado o nervioso, ciertos músculos de tu cuerpo se ponen tensos. Si puedes aprender a identificar estos músculos y relajarlos, entonces cuando se pongan tensos en diferentes situaciones tú podrás relajarlos y sentir la sensación opuesta a la tensión. Te sentirás relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros te enseñaremos la relajación haciendo que deliberadamente tenses ciertos músculos y después los relajes (...). Si aprendes a relajarte de la manera en que yo te enseño y practicas de la forma que yo te diga, poco después serás capaz de relajarte en una situación en la que te sientas ansioso (...). En otras palabras, tú vas a utilizar la relajación como una técnica de autocontrol para el resto de tu vida. Antes de una situación que te produzca ansiedad, durante la situación, mientras estás ansioso y después de una situación ansiógena si todavía estás alterado» (p. 48).

3.

Posición de relajación. Existen varias posturas adecuadas para relajarse: acostado, sentado o en la «posición del cochero». Nosotros recomendamos la posición sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión. Las piernas en ángulo de 45 grados con el suelo y sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos.

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Tensión y relajación de grupos musculares. Es el procedimiento original para adultos desarrollado por Jacobson (1938). Se utilizan distintas modalidades en cuanto al número de grupos musculares y su distribución en las sesiones de entrenamiento, dependiendo de la edad del niño y su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares. En nuestra práctica clínica utilizamos un programa de entrenamiento en 16 grupos musculares, que son adaptados al ritmo de aprendizaje y a la edad del niño. Así, con niños pequeños, el número de grupos musculares suele reducirse. Las instrucciones de los ejercicios de tensión y distensión son las siguientes: a) tensar el grupo muscular que se esté trabajando; b) focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y rigidez; c) relajar el grupo muscular, recuperando la posición original; y d) focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar. En la Tabla 2 presentamos los grupos musculares y el ejercicio de tensión propuesto.

Tabla 2. Ejercicios de tensión para el entrenamiento en relajación progresiva. (Adaptado de Méndez y Romero, 1993)

ra relajarse: •ecomendasin tensión. -, los brazos

Grupo muscular

Ejercicio de tensión

1

Mano y antebrazo dominante

Apretar el puño con el brazo estirado.

2

Brazo dominante

Apretar el codo dominante contra el costado.

3

Mano y antebrazo no dominante

Apretar el puño con el brazo estirado.

4

Brazo no dominante

Apretar el codo no dominante contra el costado.

5

Frente

Arquear las cejas, arrugando la frente.

6

Ojos y nariz

Apretar los párpados arrugando la nariz.

7

Boca

Apretar la mandíbula, los labios y la lengua contra el paladar.

8

Cuello

Empujar la barbilla contra el pecho.

9

Espalda y hombros

Mover los hombros hacia atrás, acercando los codos tras la espalda.

10

Pecho

Apretar las palmas de las manos frente al pecho.

11

Estómago

Tensar el estómago como preparándose para un golpe.

12

Pierna y pie dominante

Estirar la pierna dominante echando el empeine hacia atrás.

13

Pierna y pie no dominante

Estirar la pierna dominante echando el empeine hacia atrás.

Orden Extremidades superiores

dentó de la servir para aplicación: s de tu cuer; y relajarlos, ras relajarlos jue tus músndo que deli1 aprendes a ue yo te diga, le te sientas w una técnii que te prospués de una

165

Cabeza y cuello

Tronco

Extremidades inferiores

166 5.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Pautas específicas para la relajación infantil: — Las sesiones han de ser más cortas y frecuentes que con adultos, por ejemplo, sesiones diarias de 15 minutos. — Deben eliminarse del ambiente posibles estímulos distractores como juguetes, televisión, pizarra, etc. — Los ejercicios se presentan ante el niño como un juego divertido. — Es necesario adaptar el lenguaje a la edad del niño. — El terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos que sirvan para señalar las zonas que se van trabajando. — Puede emplearse como ayuda la instigación y la guía física. — Se trabajan grandes zonas musculares y en menor número que con adultos (brazos, cabeza, tronco, piernas), en lugar de pequeños y numerosos grupos musculares. — Pueden utilizarse juguetes para ilustrar la tensión (muñecos de plástico duro, soldaditos de plomo, etc), la relajación (muñecos de peluche), la respiración (instrumentos musicales de viento, matasuegras), etc. — Deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas.

5.1.2.

Otras modalidades de relajación

infantil

— Masaje infantil relajante. Una modalidad o también un complemento para la relajación infantil consiste en practicar el masaje en posición acostado boca abajo. Los masajes en la espalda se realizan con una presión intermedia, y en las extremidades en la dirección del corazón. Cautela y Groden (1989) sugieren que el adulto diga frases como «es bueno estar relajado» mientras el niño disfruta de la sensación de relajación. — Juegos de relajación. Con el fin de que el niño pueda discriminar entre las sensaciones de tensión y relajación, se le pide que imagine que es una marioneta que, al tirar de sus hilos, se eleva del suelo, tensándose. Imagina que los hilos tiran de sus cejas y de sus hombros, poniéndose de puntillas (estado de tensión). A continuación, el niño imagina que los hilos se sueltan, y la marioneta vuelve a su posición original (estado de relajación). Primero el terapeuta modela ambas situaciones, y luego el niño las imita. Cada vez el psicólogo se asegura de que el niño tensa y relaja su cuerpo y que discrimina correctamente entre ambos estados. Con el mismo objetivo que el anterior, discriminar las sensaciones de tensión y relajación, Kendall y Braswell (1986) idearon el juego del robot - muñeco de trapo. Consiste en que el niño aprende a moverse primero


167

como un robot (rígido, tenso y sin doblar las extremidades) y luego como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). Técnicas de relajación basadas en la imaginación. Una variante de la relajación progresiva, que incluye el empleo de imágenes que ayudan al niño a tensar cada grupo muscular y a mantenerlo motivado hacia el ejercicio es el entrenamiento en imaginación de Koeppen (1974). Se narran varias historias que el niño va escuchando, y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo. • Extremidades superiores: «imagina que estás exprimiendo un limón, apriétalo fuertemente en tu mano hasta que no le quede nada de jugo». • Brazos y hombros: «imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando el lomo». • Hombros y cuello: «imagina que eres una tortuga, tomando el sol en una roca. De repente ves acercarse una gran gaviota dispuesta a picarte. Escóndete dentro de tu caparazón, encogiendo el cuello y los hombros para protegerte». • Mandíbula: «imagina que estás masticando un gran chicle, duro y elástico. Tensa tus dientes como si te costara morderlo». • Cara y nariz: «imagina que una mosca se ha detenido en tu nariz, te molesta y quieres que se vaya. Intenta arrugar tu nariz para conseguirlo». • Estómago: «estás tranquilamente tumbado al sol, y ves un pesado elefante caminar hacia ti. Imagina que va a poner su pata sobre tu barriga. Aprieta el estómago para aguantar su peso». • Piernas y pies: «imagina que eres un explorador y estás caminando por la selva. De repente pisas en un barrizal, parecen arenas movedizas. Intenta mantenerte sin hundirte, apretando tus piernas y encogiendo los dedos de los pies». 5.1.3.

Entrenamiento en respiración

profunda

Las técnicas de control de la respiración se emplean frecuentemente en terapia de conducta, bien como procedimiento para el control de la activación fisiológica excesiva, bien integradas en programas de relajación. Así, en el tratamiento de niños y adolescentes con ataques de pánico se incluye el control de la respiración como un componente fundamental a la hora de afrontar las crisis. Se persigue que el niño adquiera el control de su respiración para que sea capaz de mantenerlo en situaciones ansiógenas. Por ejemplo, enseñándole a respirar con inspiraciones lentas y profundas.

168


Cuando los niños no pueden aprender los ejercicios de respiración fácilmente, se recomienda el uso de juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio. Por ejemplo, mediante el juego con pompas de jabón el niño puede aprender a dosificar su aire, expulsándolo lentamente. Otros ejercicios consisten en: — Soplar una vela haciendo oscilar la llama, sin apagarla. Puede ampliarse la distancia según el niño aprende a espirar profundamente. — Hinchar un globo lentamente, con pequeñas espiraciones. — Jugar a mover soplando una pelota de ping-pong sobre una superficie lisa. — Tocar instrumentos musicales de viento como la harmónica o la flauta, pidiendo al niño que respire abdominalmente. 5.1.4. Entrenamiento

en

autoinstrucciones

Esta técnica fue desarrollada por los psicólogos estadounidenses Meichembaun y Goodman en 1971. El entrenamiento en autoinstrucciones se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad de un sujeto. La técnica consiste en modificar las verbalizaciones internas y sustituirlas por otras más apropiadas para afrontar la ansiedad. Se trata, por tanto, de modificar las instrucciones encubiertas con el fin de alterar positivamente el comportamiento manifiesto. Así, un adolescente que sufre ataques de ansiedad, detecta una alteración en su organismo que le hace temer una crisis. Por ejemplo, una aceleración del ritmo cardíaco (variable estimular propioceptiva) la interpreta de forma negativa (respuesta cognitiva): «mi corazón se va a colapsar», «estoy cada vez peor», «voy a desmayarme», lo que provoca una mayor activación, la aparición de nuevos síntomas (por ejemplo, sensación de ahogo) e intensificación de los ya presentes (el ritmo cardíaco aumenta). Otro ejemplo se da en los casos de ansiedad de separación. Los pensamientos del niño «¿le pasará algo a mis padres?» o «lo voy a pasar muy mal si se van dejándome aquí», contribuyen al aumento de la ansiedad del niño y facilitan la realización de conductas de evitación y / o escape con el fin de reducirla. El procedimiento a seguir en el entrenamiento en autoinstrucciones es el siguiente: 1.

Fase educativa, en la que se enseña al niño el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y mantienen las respuestas de ansiedad.

2.

Identificar las verbalizaciones que el niño presenta cuando se siente ansioso.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 3.

169

Elaboración de un listado de posibles autoverbalizaciones para emplear en las situaciones de afrontamiento de la ansiedad. Pueden prepararse autoinstrucciones de distinto contenido, atendiendo al momento de aplicación: — Autoinstrucciones de preparación: «tengo que acordarme de respirar tranquilo», «pasará rápido este rato sin mis padres». — Autoinstrucciones de confrontación: «no tiene por qué pasarles nada», «me relajo y enseguida estaré mejor». — Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos críticos: «estoy sólo algo nervioso, si me tranquilizo pronto estaré mejor», «¡venga! seguro que soy capaz!». — Autoinstrucciones de resolución y autorrefuerzo: «no ha sido para tanto», «¡bien! he estado un poco nervioso, pero me he controlado», «es normal que me cueste, la próxima vez estaré mejor».

4.

Aplicación: pueden realizarse ensayos en imaginación donde el niño practica la autoaplicación de este procedimiento. Por ejemplo: «Imagina ahora que estás estudiando y comienzas a sentirte muy nervioso. No te puedes concentrar en tus apuntes. Sientes que el corazón te late deprisa y que sudas mucho. Te dices a ti mismo: «tranquilo, estoy tenso porque he tenido un día difícil», «es normal que ahora esté así», «voy a respirar como he aprendido»... Lo haces durante unos minutos, y pronto te sientes más calmado. Te dices a ti mismo: «¿ves como estoy ahora mejor?», «respirando despacio consigo relajarme^,
1. Elaboración de una jerarquía Se confecciona una jerarquía sobre las siguientes bases: — Distancia de separación de la persona querida cada vez mayor. — Tiempos de separación cada vez más prolongados. — Señales de seguridad 2. Selección de un agente anti-miedo Los estados emocionales placenteros derivados de la relajación, el juego, la risa, etc., sirven para combatir el miedo. Si a un niño le apasiona la música y se emociona escuchando las canciones de un grupo, se utiliza un cásete con las novedades de su conjunto preferido. 3. Práctica diaria Se practica de acuerdo con el plan trazado. El niño escucha la música deseada con unos walkmans, mientras permanece separado de su madre durante el tiempo que corresponda. Cada día las metas son más altas. i. Reforzamiento de las separaciones El niño es felicitado efusivamente y recompensado con privilegios especiales, como un postre apetitoso que le apetece. También se pueden usar puntos de valor.

170 5.1.5.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad

infantil

En el año 1993 se inició Task Forcé on Promotion and Disemination ofPsychological Procedures, que dio lugar a informes publicados por la APA en 1995 y revisados en 1996 y 1998. El objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos efectivos en los diferentes cuadros clínicos. Entre los tratamientos psicológicos infantiles, no son muchos los que hasta la fecha han sido empíricamente validados. El tratamiento de los trastornos de ansiedad cuentan con algunos tratamientos probablemente eficaces: la terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997) y el entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar de Barret et al. (1996). El programa de tratamiento Coping Cat («El gato que se las arregla»), de Kendall (1990), incluyendo sus adaptaciones canadiense Coping Bear («El oso que se las arregla»), de Scapillato y Mendlowitz (1993), y australiana Coping koala («El koala que se las arregla»), de Barrett, y el programa FRIENDS de Short, Barrett y Fox (2001), que incorpora intervención familiar, son los más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia (véase Espada, Orgilés y Méndez, 2004). Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla) La primera parte de la intervención se centra en el reconocimiento de los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, la modificación de los pensamientos ansiosos, el desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y la evaluación del cumplimiento y administración de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan FEAR («TEMOR») para el control de la ansiedad. Se instruye a los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del niño y para extinguir las quejas y protestas. La segunda parte del programa consiste en la puesta en marcha de dichas habilidades aprendidas, mediante la exposición primero en imaginación y después en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en esta fase la interacción, actúa de modelo y refuerza la aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas. El programa se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duración y se aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el procedimiento de la intervención, un libro de trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión, The Coping Cat Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas para casa, The Coping Cat Notebook. Incluye un componente de prevención de recaídas, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Existe traducción al castellano de este programa, incluyendo tanto el manual para el terapeuta como el cuaderno de actividades, bajo el título de «El gato valiente» (Kendall, 2010).

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... Tabla 3. Programa de Kendall (1990)

antil f

Psycholo1995 y retamientos tamientos lo empírientan con mductual aliento en

Objetivos

Adquirir conocimientos sobre la ansiedad y su afrontamiento (educación) Adquirir habilidades de afrontamiento de la ansiedad (formación)

Procedimiento

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la ansiedad

Sesiones

Identificación de respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras de ansiedad 1/1

3." Jerarquía

43 íd

Elaboración de una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad

OJ

4." Relajación

egla»), de T («El oso na Coping ENDS de n los más ansiedad • Méndez,

Entrenamiento en relajación muscular con apoyo de una grabación magnetofó5." Autoinstrucciones Modificación de las autoinstrucciones en situaciones que generan ansiedad 6." Reestructuración

y se apli1 procedi3ntenidos de tareas ención de itivamen>rograma, tividades, L

cognitiva y resolución de problemas

Desarrollo de estrategias cognitivas para afrontar la ansiedad 7." Autocontrol Autoobservación, auto-valoración y auto-refuerzo 8." Repaso

Revisión de conocimientos y habilidades aprendidos. Objetivos

Practicar las habilidades de afrontamiento, adquiridas en la fase anterior, en situaciones que causan ansiedad (aplicación)

Procedimiento

Interacción gradual en imaginación y en vivo

Sesiones

9." Interacción en situaciones de ansiedad leve 10.° - 13." Interacción en situaciones de ansiedad moderada 14." - 15.a Interacción en situaciones de ansiedad severa 16° Revisión. Prevención de recaídas

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de dichas inación y o. El tera;fuerza la

Presentación

2." Detección

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1."

Explicación de la lógica del tratamiento (Plan TEMOR)

6

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171

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Mendlowitz y sus colaboradores (1999) crearon un programa de intervención cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad infantil, basado en el programa de Kendall, al que denominaron Coping Bear (El oso que se las arregla). El tratamiento consiste en doce sesiones semanales de una hora y media de duración, que se recogen en el «Libro de trabajo del oso que se las arregla» (The Coping Bear Workbook; Scapillato y Mendlowitz, 1993). Los objetivos del programa son los siguientes: 1) que el niño aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento, y 3) enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le generan ansiedad. Los autores del programa persiguen la participación de los padres en el tratamiento, por lo que se celebran sesiones en grupo para padres y se asignan tareas para casa con el propósito de que los padres aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos. Elaboraron para ello un libro que les enseñaba a entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la ansiedad del niño y el modo de ayudarle a afrontar las situaciones temidas. El manual, denominado «Claves para educar a tu hijo ansioso» (Keys to Parenting Your Anxious Child;

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Manassis, 1996), constaba de doce capítulos estructurados de acuerdo al manual de los niños e incluía estrategias conductuales para padres. En Australia, Barrett, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall, realizando una adaptación del manual original denominado «El koala que se las arregla» (Coping Koala Group Workbook). El programa incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y administración de autorrefuerzo. Las primeras cuatro sesiones son de entrenamiento y en ellas se introducen procedimientos de manejo de la ansiedad, mientras que en las ocho sesiones restantes cada niño practica las habilidades de afrontamiento. Junto al manual anterior, Barret (1995) elaboró un libro para padres, «Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia» (Group Family Anxiety Management). De este modo, después de que el niño completa cada sesión de terapia cognitivoconductual individual asiste con sus padres a un tratamiento grupal. El manual para padres enseña a éstos a recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su ansiedad, entrenándoseles para ello en la aplicación de refuerzo contingente al afrontamiento de las situaciones ansiógenas. A las familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y se les ofrece un breve entrenamiento en habilidades de comunicación y de resolución de problemas, con el objetivo de conseguir el mantenimiento de los logros terapéuticos una vez el tratamiento ha finalizado. Programa FRIENDS Shortt, Barrett y Fox (2001) diseñaron un programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil basado en la familia, al que denominaron FRIENDS. El programa se elaboró a partir de los materiales y estrategias incluidos en «El libro de trabajo del koala que se las apaña» (Coping Koala Group Workbook) de Barrett (1995), del que se dispone de dos versiones: una para niños de 6 a 11 años de edad, y otra para niños y adolescentes de 12 a 16 años. El nombre del programa responde al acrónimo formado en base a las estrategias utilizadas: 1) ¿Te sientes preocupado? (F - Feeling worried?), 2) Relájate y siéntete bien (R - Relax and feel good), 3) Pensamientos internos (I - Inner thoughts), 4) Hacer planes (E - Explore plans), 5) ¡Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N - Nice zvork, so rezvard yourself.), 6) No olvides practicar (D - Don't forget to practicel), y 7) Manten la calma (S - Stay calm). El programa, que incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de contingencias, incorpora un componente de intervención familiar que incluye reestructuración cognitiva para padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red de apoyo social.

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173

Al principio de cada sesión del programa FRIENDS se reúne a los niños y a sus padres durante aproximadamente diez minutos para informarles del contenido de la sesión, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia. Seguidamente, el terapeuta comienza la intervención con los niños durante 50 ó 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias de nuevo se reiinen con sus hijos para proponer ideas sobre la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión finaliza con la aplicación de las actividades del programa dirigidas a los padres durante un tiempo aproximado de 50 a 60 minutos. Programa FORTIUS Méndez, Llavona, Espada y Orgilés (2012) crearon este programa, dirigido a niños de 8 a 12 años, con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales. También existe una adaptación para adolescentes. Basándose en el lema olímpico, Citius, Altius, Fortius (más rápido, más alto, más fuerte), el programa enseña a enfrentar las situaciones difíciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Consta de un manual para el monitor y de un disco con las diapositivas y los materiales para imprimir (carteles, registros de participación, tareas para casa, diplomas, escalas de valoración, etc.). Se compone de 12 sesiones más varias de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duración. Se celebra una sesión con los padres con el fin de informar, solicitar el consentimiento informado y motivar para que supervisen y colaboren, sobre todo, con las tareas para casa. Se estructura en tres bloques: a) emocional, orientado a disminuir la activación vegetativa excesiva característica de los estados de ansiedad, mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva, en respiración lenta y profunda, y en visualización tranquilizadora; b) conductual, c) cognitivo, centrado en modificar la preocupación, los pensamientos negativos y la indecisión, por medio de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autoinstrucciones facilitadoras de la reflexión. El foco de FORTIUS es más amplio que el de los programas anteriores porque, aunque comparte el interés por abordar los problemas interiorizados como la ansiedad (y la depresión), también incluye la ira y el enfado. El programa se ha aplicado en contextos escolares, como prevención universal, selectiva e indicada, y en contextos clínicos, como tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil, en especial del trastorno de ansiedad por separación. Los estudios de evaluación muestran reducciones significativas de la ansiedad por separación y de otras dificultades emocionales en los participantes y un grado de satisfacción elevado, tanto de los niños que reciben el programa como de los padres y de los profesionales que los aplican, psicólogos o maestros. Así, la valoración global de FORTIUS, utilizando una escala de diez puntos, fue positiva: niños (8,00), padres (7,65), profesionales (7,95). También consideraron que el programa era muy bueno: niños (8,09), padres (7,89), profesionales (8,32), por lo que lo recomendarían: niños (8,07), padres (7,87), profesionales (8,18).

174 5.2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Trastorno de pánico

La intervención cognitivo-conductual ha sido el tratamiento de elección para el trastorno de pánico en adultos y parece ser el más adecuado para la intervención con niños y adolescentes, aunque hasta el momento se carece de estudios que informen de su eficacia en la población infantil. La exposición posibilita que el niño afronte sucesivamente las situaciones o estímulos que le producen ansiedad y miedo. Puesto que el desarrollo cognitivo del niño es limitado, se debe seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención en el caso de emplear técnicas cognitivas. En el tratamiento del trastorno de pánico se incluyen los siguientes componentes (Sandín y Chorot, 1991): a)

Fase educativa, en la que explicamos al niño cómo se produce la hiperventilación y los síntomas que la acompañan. Se adapta la formulación del modelo cognitivo del pánico, exponiéndose de forma comprensible para el paciente.

b) Inducción voluntaria de los síntomas (hiperventilación voluntaria), de forma similar al procedimiento empleado en adultos (Ballester, 2005). Este experimento se realiza como parte de la fase educativa con el fin de que el paciente entienda el papel de la respiración en sus crisis. c)

Exposición a estímulos interoceptivos: se preparan situaciones de exposición para afrontar el miedo a los síntomas físicos.

d) Entrenamiento en respiración, según el procedimiento expuesto en otro apartado de este mismo capítulo. e) Reestructuración cognitiva: se discute sobre la interpretación de síntomas físicos, los pensamientos catastrofistas o la valoración del riesgo de padecer nuevas crisis. f)

Exposición a posibles situaciones fóbicas, cuando el paciente presenta agorafobia. Se realiza un listado de ítems, ordenados jerárquicamente (véase en esta misma obra el capítulo sobre fobias específicas). Cuadro 2. El caso de David y el miedo a marearse

David, de 16 años de edad, está muy angustiado por su salud. Un año atrás, se fumó un porro con unos amigos en un concierto y le sentó fatal. Tuvo náuseas, taquicardia y estuvo a punto de desmayarse. Ahora apenas sale de casa porque es el único lugar donde se siente seguro. Ha dejado de jugar al fútbol por si se marea y cae al suelo. Ha desencadenado un miedo intenso a sentir cualquier cambio físico: mareo, aumento del pulso, sofocarse, etc. Además ya no va a ningún lugar que le recuerde al concierto: oscuridad, luces de colores, aglomeraciones, etc. Tras explicarle el modelo cognitivo del pánico, realizamos en la consulta tareas de exposición a estímulos interoceptivos. Sentado en una silla giratoria, da vueltas hasta marearse y luego se concentra en sus sensaciones. Al principio se siente muy ansioso, pero tras sucesivos ensayos va perdiendo preocupación. Sube y baja escaleras como ejercicio aeróbico, y luego se concentra en sus latidos y en la sensación de calor. Poco a poco comprueba cómo sus reacciones fisiológicas no son necesariamente la señal de que se avecina una crisis de ansiedad.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 5.3.

175


El procedimiento principal del tratamiento en niños y adolescentes es la exposición con prevención de respuesta, que puede además ser utilizado en combinación con otras técnicas de modificación de conducta (Leonard, Rapoport y Swedo, 1997). La interacción con las situaciones o estímulos que provocan ansiedad en el niño debe llevarse a cabo preferiblemente en un contexto natural, indicando al paciente que bajo ningún concepto debe llevar a cabo los rituales habituales. Si el niño evita hacer una llamada desde un teléfono público por miedo a contaminarse, debe exponerse a esta situación sin lavarse las manos posteriormente repetidas veces. La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad en el niño, hasta lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas. Cada conducta de aproximación del niño a los estímulos ansiógenos es reforzada por el terapeuta. Para reducir las obsesiones del niño se emplean además técnicas cognitivas, especialmente reestructuración cognitiva. Un ejemplo de pensamiento obsesivo de tipo supersticioso es «si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres, entonces será uno de ellos quien vaya herido dentro». La suposición de este pensamiento es que el propio sujeto puede provocar un acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual. Otras distorsiones pueden girar en torno a la personalización, o al perfeccionismo. Bassas et al. (2005) proponen la realización de experimentos conductuales para la demostración de la irracionalidad de tales pensamientos. Por ejemplo, el niño que va en bicicleta debe pensar durante una semana que se le pinchará una rueda. Al cabo de ese plazo se compara el resultado con la predicción. Detención del pensamiento. Esta técnica se puede considerar como un procedimiento de exposición con prevención de respuesta. El objetivo es enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos. Los pasos de la técnica son los siguientes: 1.

En una primera fase se ensaya pidiéndole al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo. A continuación, el terapeuta grita «¡Stop» o «¡Alto!», pudiendo acompañar la instrucción con un sonido fuerte, por ejemplo un golpe sobre la mesa o una palmada.

2.

Tras sucesivos ensayos, se pide al niño que sea él mismo quien, tras concentrarse en la obsesión, pronuncie la instrucción de parada de pensamiento. Justo después el niño debe pensar en una imagen o pensamiento neutro (como una operación matemática, la lectura de historias divertidas o la visualización de una escena gratificante).

3.

Durante el aprendizaje es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el mismo momento en el que surge, probando en posteriores ensayos a interrumpirlo en distintos momentos de la secuencia del pensamiento.

176 4.

5.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento acompañando con el chasquido de una goma elástica en la muñeca, al tiempo que se da la instrucción de «¡Basta!», y se generaliza su práctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos. La instrucción verbal se va desvaneciendo, pasando a darse en voz baja y finalmente en imaginación.

Reemplazamiento o inversión del hábito. Esta técnica, aplicada en problemas de hábitos nerviosos, se basa en la emisión de respuestas competidoras por parte del niño, que activan los músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva. 1.

En primer lugar se instruye al niño en la práctica de la detención del pensamiento. A continuación, seleccionamos una respuesta motora competidora en la que los mismos músculos que se utilizan para realizar la conducta compulsiva se ocupan en una actividad alternativa. Por ejemplo, apretando el puño se tensa la musculatura que se utiliza para tocar cosas o para limpiarse.

2.

El niño mantiene tensa la musculatura elegida durante unos minutos, hasta que se reduce o desaparece su deseo de realizar el ritual compulsivo.

3.

Se instruye al niño para practicar diariamente la respuesta competidora, especialmente si aparece la obsesión, pero también como práctica en otros momentos del día.

TERAI 5.4. Trastoi La mayor vencia traun niño todavía lógico. La de tante para e-s niño. El tratam otros proced que el niño a aquellas situ trastorno. L 45 minutos. Tabla Sesión Sesiones 1 y 2

Sesiones 3 já

Saciación. Esta técnica se basa en el principio de que la experimentación repetida de un reforzador produce la pérdida de su carácter reforzante para el sujeto. En su variante de la saciación de respuesta (o práctica masiva), se pide al paciente que emita de forma repetida la conducta que se pretende reducir. Bassas et al. (2005) recomiendan que el niño escriba repetidamente su obsesión y grabarlo después en una cinta de audio. A lo largo de varias sesiones diarias, el niño escucha la grabación repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de respuesta de escape o rituales. Cuadro 3. Protocolo de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil (Bassas et al., 2005) Sesión 1

Psicoeducación

Sesión 2

Entrenamiento cognitivo

Sesión 3

Elaboración del mapa del TOC

Sesión 4

Elaboración de mapas adicionales

Semanas 3-18

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sesiones 7 y 8

Exposición y prevención de respuesta

Semanas 18-19

Prevención de recaídas

Sesión 1, 7 y 12

Sesión con los padres

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TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD... 5.4.

177


La mayoría de los niños se recuperan del impacto producido por una vivencia traumática en un corto periodo de tiempo. Si transcurrido un mes el niño todavía manifiesta síntomas de estrés, se recomienda tratamiento psicológico. La detección e intervención tan pronto como sea posible es muy importante para evitar la gravedad de los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño. El tratamiento de elección es la exposición, que puede emplearse junto a otros procedimientos como las técnicas cognitivas y la relajación. Se pretende que el niño adquiera habilidades para controlar su ansiedad, especialmente en aquellas situaciones relacionadas con las que contribuyeron al desarrollo del trastorno. Las sesiones de tratamiento deben ser breves, no excediendo de 45 minutos. Tabla 4. Protocolo de tratamiento para el estrés postraumático infantil (Adaptado de Hernández, 2001) Sesión

Objetivos

Componentes

Sesiones 1 y 2

a) Educación sobre el trastorno.

Explicación sobre las reacciones del TEPT. Ejercicios respiratorios. Ejercicio de relajación.

Sesiones 3 y 4

a) Identificación de estímulos ansiógenos y formas de afrontamiento. b) Enseñar estrategias de relajación profunda. c) Iniciar el entrenamiento en imaginación guiada.

Repaso de tareas. Ejercicio de relajación. Ensayos de práctica encubierta (situaciones de dominio).

Sesión 5

a) Identificar nuevas formas de afrontamiento. b) Establecer habilidades de relajación profunda. c) Manejar la ira mediante la imaginación guiada.

Revisión de tareas. Relajación e imaginación guiada. Detención del pensamiento. Práctica encubierta no ansiógena. Tareas para casa: relajación.

Sesión 6

a) Exposición en imaginación al acontecimiento traumático, b) Mejorar las habilidades de relajación.

Revisión de tareas. Ensayos de imaginación guiada evocando situaciones relacionadas con el acontecimiento traumático. Tarea para casa: exposición guiada por grabación.

Sesiones 7 y 8

a) Exposición al acontecimiento traumático, b) Prevención de recaídas.

Tres ensayos de imaginación guiada Ejercicio de relajación profunda. Tarea para casa: exposición guiada por grabación.

Sesión 9

a) Prevención de recaídas. b) Cambio a control parental.

Revisión de tareas. Exposición a imágenes o grabaciones. Discusión de logros.

178


Algunas modalidades de la técnica de exposición empleadas en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático infantil (Hernández, 2001) son: Imaginación guiada: en estado de relajación, el terapeuta evoca el acontecimiento traumático tal y como lo describió el paciente durante la evaluación. El paciente debe mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido. La presentación de estas situaciones se realiza según la jerarquía que previamente se ha elaborado. Como tarea para casa, el paciente debe realizar auto-exposiciones a estas escenas, que pueden ser acompañadas por relatos grabados por el paciente. Presentación de fotografías o grabaciones del suceso traumático o de acontecimientos similares, provocando la experimentación de emociones parecidas a las que en su momento experimentó el paciente. Antes de terminar el ejercicio se practica la relajación y se refuerza al paciente.

6.

APLICACIONES PRACTICAS. CASO CLÍNICO

6.1.

Primera entrevista: recogida de información sobre el caso

Miriam, de 13 años de edad, acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández acompañada por sus padres por un trastorno de ansiedad. El problema comienza tres años atrás. Durante ese verano coincidieron varias circunstancias que propiciaron que Miriam comenzara a presentar síntomas de ansiedad. La familia cambió su vivienda, trasladándose a un bungalow de tres pisos. La mudanza a una casa mayor permitió que los dormitorios de los hijos pasaran a ser individuales y que aumentara la distancia entre las habitaciones, hecho que no fue del agrado de Miriam. Además, a raíz de los atentados del 11-S en Nueva York, Miriam empezó a mostrarse atemorizada porque le sucediera algo malo a ella o a sus padres. Coincidió también que en esa época estalló un artefacto explosivo en la población donde vivían. Por ello, cada vez que su padre salía de viaje, o incluso cuando iba a trabajar, se mostraba preocupada, preguntando constantemente si se encontraría bien. Entrevista con los padres En la primera sesión se administró la Entrevista General para Niños (Espada, 2003), en la que los padres señalaron que Miriam no tuvo problemas significativos durante la etapa prenatal. Presentó problemas de control de esfínteres nocturno, para lo que recibió tratamiento psicológico, consiguiendo el control total a los 8 años. El resto de la anamnesis era normal.

6.2.

TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD..

179

Miriam es la menor de tres hermanos, con los que tenía una buena relación. Cursa segundo curso de ESO. Los padres la definen como una niña responsable y madura. Describen el problema de Miriam como miedo a estar sola en cualquier momento y situación, sobre todo durante la noche. Los síntomas físicos que presenta son dolor de estómago y angustia. Cuando se siente mal suele preocuparse por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo, sufrir un asalto o que alguien entre en casa para robar. En esos momentos suele buscar la compañía de algún adulto, lo que le hace sentirse más segura. El problema aparece a diario, con una intensidad que los padres califican de 10 en una escala de 0 a 10. Consideran que está afectando notablemente a su hija porque deben limitar mucho las actividades que realiza. Todas las noches lo pasa mal a la hora de dormir, pidiendo insistentemente que su padre se quede con ella. No consiente quedarse en casa de familiares a dormir, o ir de excursión más de un día con su clase. El verano anterior sus padres lograron convencerla para que fuera al campamento de verano pero telefoneaba a menudo quejándose de estar pasándolo mal. Entrevista con Miriam Iniciamos la entrevista con Miriam explicándole la función de un psicólogo, aunque ya la conocía por haber acudido a la psicóloga de los servicios psicopedagógicos escolares para tratar su enuresis. Exploramos las respuestas problemáticas, entre las que la niña destaca la preocupación por si le pasa algo a ella o a sus padres, por si entran en casa cuando ella está sola, o si se produce un atentado terrorista y afecta a su familia. Cuando empieza a preocuparse, siente cosquilleo en el estómago, se pone tensa y busca la forma de que un adulto le acompañe. Esto le ocurre a cualquier hora del día y en todo tipo de lugares, aunque por la noche se intensifica el malestar. La motivación hacia el tratamiento es alta, según nos dice «quiere superarlo, aunque sé que me va a costar porque no estoy acostumbrada». Miriam está satisfecha en el resto de áreas de su vida: realiza actividades deportivas cinco días por semana, tiene unas buenas relaciones amistosas y un alto rendimiento escolar. La primera sesión concluyó exponiendo a los padres el plan de la evaluación del problema y entregándoles una copia del Cuestionario de Ansiedad de Separación (CASI-N, Méndez et al., 2008) para que Miriam lo cumplimentaran en casa, y un registro de observación de conductas de miedo para los padres. También se les solicitó que elaboraran un listado de situaciones problemáticas en las que Miriam solía mostrarse más ansiosa. 6.2.

Segunda sesión: evaluación del caso

Además de las entrevistas con los padres y la niña, en la evaluación del caso se emplearon otras medidas de autoinforme y de observación.

180


— Inventario de miedos (Sosa, Capafóns, Conesa-Pareja, Martorell, Silva y Navarro, 1993). — Inventario Ansiedad Estado - Rasgo para niños (STAIC; Spielberger, 1973). — Registros de observación de conductas de ansiedad. — Cuestionario de Ansiedad por Separación (Méndez et al, 2008). Los padres de Miriam nos muestran la lista de situaciones problemáticas que les habíamos solicitado: — — — — — — — — — —

Bajar al trastero para coger cualquier cosa. Subir a vestirse o hacer cualquier cosa en una planta donde no haya nadie. Entrar en casa sin que haya ningún miembro de la familia. Dormir sola. Despertarse por la noche. Quedarse en casa por la noche acompañada por sus hermanos (llama por teléfono a sus padres continuamente). Ver películas de miedo. Dormir fuera de casa. Escuchar o ver noticias impactantes. Que sus padres se vayan de viaje.

Durante el transcurso de la sesión se administraron las pruebas de evaluación enumeradas. 6.3.

Tercera sesión: discusión del análisis funcional y plan del tratamiento

Dedicamos esta sesión a devolver la información de la evaluación a los padres, establecer las hipótesis de adquisición y mantenimiento de la ansiedad de Miriam y a plantear los objetivos del tratamiento. En el análisis funcional realizado a partir de la información recogida, se establecen las siguientes variables. Antecedentes remotos: — Atentados terroristas (modelado simbólico). — Atentados terroristas en su población. — Cambio de vivienda a una mayor donde deja de dormir acompañada. Antecedentes actuales: — Estancias deshabitadas de la casa. — Permanecer en casa cuando sus padres salen (sola o acompañada). Variables organísmicas: — Elevada Ansiedad-rasgo. — Déficit en habilidades de afrontamiento. Respuesta: — Motora: Quejas verbales, negativa a obedecer, llamadas telefónicas de comprobación.


181

— Cognitiva: Preocupación, pensamientos negativos. — Fisiológica: Tensión muscular, respiración agitada, taquicardia, sudoración, molestias abdominales. Consecuencias: — Los padres anulan planes de salir de viaje o cena (Refuerzo negativo). — Atención social (Refuerzo positivo). — Alivio/ cese de la ansiedad (Refuerzo negativo). — Alguien le acompaña (Refuerzo positivo). Miriam cumplía los criterios establecidos en el DSM-IV-TR para el diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad generalizada. Los objetivos del tratamiento fueron: a) eliminar y / o reducir las sensaciones o síntomas de ansiedad de Miriam; b) modificar los pensamientos negativos en situaciones de ansiedad; c) elaborar y cumplir un plan para situaciones de ansiedad, y d) lograr el afrontamiento y autorreforzarse por el éxito. En la Tabla 5 se muestra un resumen de la intervención. En esta sesión se inició la intervención educativa con los padres. Se les proporcionó como biblioterapia el libro Cómo dar alas a los hijos, de Méndez, Orgilés y Espada (2009), donde se presenta en un lenguaje claro y acompañado de ejemplos los mecanismos de adquisición de la ansiedad infantil y la forma de abordarla desde la familia. Tabla 5. Plan de las sesiones de evaluación y tratamiento Sesión 1

Agenda de la sesión FASE DE EVALUACIÓN

2

Actividades y técnicas empleadas Entrevistas con los padres y la niña. Entrevistas, autoinformes y registros de observación. Presentación del análisis funcional del caso y plan del tratamiento.

FASE EDUCATIVA

Biblioterapia. Control de estímulos.

FASE DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Entrenamiento en respiración profunda. Entrenamiento en respiración profunda: generalización. Entrenamiento en relajación muscular progresiva. Explicación del ABC de la conducta y papel de los pensamientos estresantes. Entrenamiento en autoinstrucciones.

8-12

Exposición gradual en vivo. Refuerzo paterno.

13

Prevención de recaídas.

14

FASE DE SEGUIMIENTO Seguimiento (tres meses).

15

Seguimiento (seis meses).

182 6.4.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cuarta sesión: fase educativa

Entrevista con los padres Nos aseguramos de que los dos habían comprendido la forma en que se mantenían las conductas de evitación para el mantenimiento de la ansiedad. Para ello conversamos con los padres sus impresiones sobre la lectura de Cómo dar alas a los hijos. Incidimos en la importancia de las conductas de evitación y / o escape como variables de mantenimiento de las respuestas de ansiedad, y en la necesidad de adquirir el control de la ansiedad y de exponerse a las situaciones que la generan. Les solicitamos que siguieran las siguientes pautas: a)

Extinguir las quejas de Miriam cuando no las consideraran justificadas (situaciones de ansiedad para ella).

b) Reforzar todas las conductas incompatibles con la ansiedad: conductas de valentía (por ejemplo, ir ella sola a otras habitaciones de la casa) o permanecer acostada toda la noche. c)

Reforzaran a sus hermanos cuando realizaban las mismas conductas, evitando compararles entre ellos (evitar expresiones del tipo «¿ves cómo tu hermano sí que se queda solo?»).

Establecemos como conductas-meta las siguientes: 1) moverse sola por la casa y permanecer sola en las distintas habitaciones; 2) dormir sola; 3) quedarse sola en casa; 4) quedarse en casa de familiares cuando los padres se van de viaje. Finalmente, como una medida de control estimular, acordamos con los padres trasladar el lugar donde está instalado el ordenador, pasándolo al primer piso, ya que ahora se encuentra junto a la sala de estar, donde suelen pasar más tiempo los padres. El objetivo es que cuando Miriam desee jugar, actividad que realiza con frecuencia y de la que disfruta mucho, necesariamente sea estando ella sola. Entrevista con Miriam Dedicamos la entrevista a explicarle a Miriam el mecanismo de funcionamiento de la ansiedad. Le ponemos como ejemplo el conductor de un coche que, temeroso de tener un accidente, se pone tenso y mira a todos lados (respuesta motora), piensa que le van a dar un golpe de un momento a otro (respuesta cognitiva) y comienza a sentirse alterado, sudando, aumentando su ritmo de respiración y de latidos del corazón (respuesta fisiológica). Explicamos a Miriam la diferencia entre la ansiedad adaptativa y la patológica, preguntándole qué cree que ocurriría si el conductor estuviera totalmente relajado y sin ninguna tensión, a lo que contesta que probablemente se despistaría y sufriría un accidente. También reconoce que el ir tan tenso le hace ponerse tan nervio-

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183

so que no atinaría a frenar a tiempo o lo haría tan bruscamente que el conductor de atrás no lo podría ver a tiempo. Concluimos pues que la ansiedad es una emoción normal de las personas, que supone una respuesta de alarma ante un posible peligro, pero que en su caso le está afectando demasiado porque aparece demasiado tiempo, intensidad y en situaciones no peligrosas. Cuando le preguntamos qué debería hacer el conductor novato para perderle el miedo a conducir, tras pensar un instante nos responde que podría venirle bien practicar con el coche, primero en lugares seguros, como un aparcamiento desierto, y luego en la ciudad. Le damos la razón, añadiendo que probablemente cuanto más practicara, experimentaría menor grado de ansiedad. Enlazando el ejemplo con el tratamiento a seguir, razonamos con Miriam que en su caso debe practicar tanto como pueda las situaciones que teme, para que su ansiedad sea cada vez menor. 6.5.

Quinta sesión: enseñanza de técnicas de desactivación fisiológica

En esta sesión iniciamos la enseñanza a Miriam de procedimientos para controlar su ansiedad. Le explicamos que una estrategia es respirar tranquila, con inspiraciones lentas y profundas. Hacemos una demostración preguntándole cómo se siente de nerviosa en ese momento, en una escala de cero a diez. Nos contesta que un seis. A continuación, modelamos la respiración profunda, indicando cómo llevamos el aire hasta el diafragma y le hacemos notar que el abdomen sube a cada inspiración. Tras varias respiraciones, le pedimos que lo haga ella también: «Coloca tú también las manos sobre el abdomen como yo lo hago. Muy bien, ahora toma el aire por la nariz, lentamente. Estupendo. Rétenlo un momento, y luego suéltalo poquito a poco... así como lo hago yo, soplando por la boca, muy bien. Ahora otra vez...» Tras 10 ciclos de inspiración-espiración, pedimos a Miriam que valore de nuevo cómo se siente de nerviosa, a lo que nos responde que un cuatro en una escala de cero a diez. A continuación, le explicamos cómo respirando puede conseguir calmarse cuando se sienta ansiosa, y le ponemos ejemplos de situaciones en las que se siente así. A continuación, repetimos los ciclos de respiración profunda, grabando el ritmo respiratorio en una cinta durante cinco minutos. Tras reforzarle y corregir los puntos débiles, le pedimos que practique cada día durante cinco minutos, dos veces al día, anotando cada vez en su diario de respiración profunda, y que lo ponga en práctica cada vez que se encuentre nerviosa (véase la tabla 6). Debe para ello elegir un lugar tranquilo de su casa, y en una posición cómoda (acostada o sentada) realizar las respiraciones.


184

Tabla 6. Diario de respiración profunda Día

6.6.

Hora de inicio

Hora de fin

Ansiedad antes (0-10)

Ansiedad después (0-10)

Observaciones/ dificultades

Sexta sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular

Comenzamos revisando el diario de ejercicios de respiración y felicitamos a Miriam por haberlos realizado diariamente. Observamos cómo todos los días logra una reducción de la ansiedad entre uno y cuatro puntos, comparando la activación antes y después del ejercicio. Nos cuenta que alguna noche ha recurrido a la respiración profunda cuando se ha despertado a mitad de la noche. Explicamos a Miriam que ese día iba a ampliar sus trucos para vencer la ansiedad. Practicamos el entrenamiento en relajación progresiva, adaptado del procedimiento de Jacobson. Mientras se grababa el ejercicio en una cinta, el terapeuta iba recorriendo los siguientes grupos musculares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Mano y brazo derechos Mano y brazo izquierdos Espalda Cuello Pecho Abdomen Glúteos Pierna derecha Pierna izquierda Cara: frente, ojos, nariz, mejillas, mandíbulas y labios.

Como tarea para casa, pedimos a Miriam que complemente el ejercicio en respiración con el nuevo de relajación muscular. De ese modo, dos veces al día realizará ambas técnicas. Además, se le pide que practique las respiraciones en otros lugares de la casa, mientras estudia o cuando ve la televisión. 6.7.

Séptima sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento cognitivo

En esta sesión el objetivo era consolidar y generalizar la práctica en relajación y enseñar a Miriam el método de las autoinstrucciones para controlar la ansiedad a nivel cognitivo. Se comenzó revisando los registros de los ejercicios de relajación, reforzando a Miriam por el cumplimiento y revisando que no había tenido difí-


Inervaciones/ dificultades

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185

cultades. A continuación, volvimos a practicar en sesión el ejercicio de relajación muscular progresiva, esta vez añadiendo al final cinco minutos de respiraciones lentas y el condicionamiento con una imagen gratificante. Miriam eligió imaginarse a sí misma en una pradera verde, bajo un cielo azul veraniego. Comprobamos que la imagen era vivida y la enriquecimos con detalles para que se la imaginara de forma realista. El ejercicio fue nuevamente grabado, y le pedimos a Miriam que cuando se sintiera nerviosa tratara de imaginarse esa escena que había ensayado. En la segunda parte de la sesión, enseñamos a Miriam el papel de los pensamientos como generadores o amplificadores de la ansiedad según el modelo A-B-C. Recurriendo a un ejemplo del balonmano, deporte que practicaba Miriam, le expusimos cuál sería la secuencia de situaciones, pensamientos y sentimientos negativos de un jugador. Situación: a punto de lanzar un penalti. Pensamiento: «seguro que fallo». Sentimiento: nerviosismo y tensión. Posible resultado: por los nervios, lanzará mal la pelota y se cumplirá su temor. Le pedimos a Miriam que nos diga qué otra cosa podría haber pensado ese jugador mientras estaba ante la situación de tirar la falta máxima, a lo que nos responde que si hubiera tenido confianza en sí mismo pensando cosas como «soy capaz» o «lo haré bien», habría estado menos nervioso y aumentaría sus probabilidades de acertar. A partir de ese ejemplo, anotamos en una hoja situaciones que a ella le generan ansiedad y le pedimos que ella rellene la parte del pensamiento que en esos momentos tiene (Figura 1). De este modo, le enseñamos a emplear las autoinstrucciones como técnica de afrontamiento de la ansiedad. Con nuestra ayuda, Miriam selecciona las siguientes autoafirmaciones: De preparación: «voy a ser capaz»; «no va a pasarme nada»; «puedo quedarme sola». De mantenimiento durante la situación: «lo estoy haciendo bien»; «dentro de un rato me habré calmado»; «será sólo un ratito». De afrontamiento de la ansiedad: «estoy algo nerviosa, pero enseguida me relajaré»; «respiro tranquila y se me pasa». De autorrefuerzo: «lo he conseguido»; «no ha sido tan difícil»; «cada vez me cuesta menos>. Como tarea para casa pedimos a Miriam que practique las respiraciones en otros lugares distintos, como andando por la calle, en clase, en el autobús, etc.

ejercicio en veces al día spiraciones

ion.

gnitivo i relajación la ansiedad I relajación, tenido difi-

En esta sesión solicitamos a los padres que inicien la exposición de Miriam a situaciones de maycir separación. Hasta el momento el único cambio había sido trasladar el ordenador de lugar, con lo que se había conseguido que Miriam pasara más tiempo en otras habitaciones de la casa ella sola mientras jugaba. La jerarquía de situaciones realizada fue la siguiente: Conducta meta: aumentar el tiempo y dificultad de las separaciones.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

9. 10. 11. 12.

Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en el cuarto (con su hermano en la habitación contigua). (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en esa planta. (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). Ir ella sola al baño al final del pasillo. Ir ella sola al baño en el segundo piso. Subir ella sola al tercer piso a por algún objeto. Quedarse ella sola en el segundo piso. Permanecer en casa con su hermano mientras sus padres van a la tienda. (5 minutos, 15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). Permanecer en casa ella sola con opción de llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora). Permanecer en casa ella sola sin llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora). Quedarse una noche en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje. Quedarse dos noches en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje. Quedarse una noche en casa de una amiga.

Conducta meta: dormir sola 1. Quedarse durmiendo ella sola, con la luz encendida y su padre sentado en el borde de la cama. 2. Igual que el anterior, pero el padre sentado en una silla junto a la cama. 3. Igual que el anterior, el padre sentado a un metro de la cama. 4. Igual que el anterior, el padre sentado a dos metros de la cama. 5. Igual que el anterior, el padre sentado junto a la puerta. 6. Igual que el anterior, el padre tras la puerta. 7. El padre da un beso de buenas noches y deja a Miriam durmiendo sola. Para realizar las jerarquías, se tuvo en cuenta la información obtenida mediante las distintas entrevistas, los autoinformes y demás pruebas de evaluación de la ansiedad. Cada vez que Miriam lograba cumplir con uno de los ítems de la jerarquía, los padres la reforzaban socialmente. Para ello se ensayaron diversas formas de elogio y demostración de reconocimiento por cada conducta

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187

de afrontamiento. También reforzaron la realización de los ejercicios de relajación y se encargaban de recordarle que respirara tranquila, si en alguna ocasión se sentía nerviosa. Se les pidió que buscaran cualquier ocasión para fomentar que Su hija hiciera cosas sola: leer en la sala de estar, ir sola a comprar algo, prepararse la leche y desayunar sola, ir al baño, etc. Los padres se encargaban de ir registrando cada conducta de separación (véase la Tabla 7). Tabla 7. Autorregistro cumplimentado por los padres de Miriam

iones. cuarto (con riinutos, 45

Sube a la 2.a planta a las 20,30 y permanece en su habitación durante 15 minutos.

Lunes

Desde las 21,00 vuelve a subir al ordenador (2.a planta) y se queda allí hasta las 22,00 h. Martes

A las 18,30 permanece en el estudio haciendo deberes ella sola durante una hora y media.

i planta. (15

A las 21,00, sube sola a la 2.a planta y permanece allí hasta las 22,45. Miércoles

Jueves

Sube a las 18,30 a su habitación, se cambia y permanece en ella 15 minutos. Vuelve a subir a la 2.a planta a las 21,30 y se queda allí hasta las 22,45 jugando al ordenador. 18,00 Es enviada a la buhardilla de la casa a por un objeto. Sube sin ninguna objeción. 21,45 Sube a la 2.a planta. Se pone el pijama sin haber nadie arriba.

an a la tien)• éfono a sus Ka 1 hora). s padres (5 I. B se van de íS

se van de

dre sentado o a la cama. na. ama.

Viernes

7,30 horas. Se queda sola en la 2. a planta vistiéndose. A continuación desayuna sola en la 1.a planta. 21,00 horas. Sube a la 2.a planta a lavarse y ponerse el pijama.

Sábado

Permanece sola en la 1.a planta durante 45 minutos viendo la tele de 10,15 a 11,00. Desde las 11 a las 12 horas permanece en su habitación escuchando música. Duerme en casa de una amiga en... (otra población) y vuelve el domingo a mediodía.

6.9.

Novena sesión: exposición gradual (2)

Durante las primeras cuatro semanas de exposición gradual, se consiguió que Miriam durmiera sola y permaneciera más tiempo en casa sin la compañía de los padres, llegando al item 7 de la conducta meta uno (permanecer separada de sus padres) y cumpliendo en su totalidad la conducta meta dos (dormir sola). 6.10.

Sesiones 10 - 1 2 : exposición gradual (3)

Al término de la sesión 12, Miriam había conseguido superar el último ítem, consistente en pasar una noche en casa de una amiga del instituto. dendo sola. (tenida meevaluación os ítems de sayaron dia conducta

El tratamiento incluyó un componente de prevención de recaídas, basado en el programa de Kendall, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Los conceptos básicos que se resaltan son: — El tratamiento es el punto de arranque, ya que el proceso de aprendizaje para dominar la ansiedad requiere tiempo.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA — La ansiedad brinda la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento beneficiosas para el futuro, puesto que la vida ineludiblemente plantea situaciones estresantes y retos que originan estados de ansiedad. — El aprendizaje del dominio de la ansiedad es un proceso complejo, por tanto no hay que alarmarse si se producen fallos. — El afrontamiento ha de reforzarse siempre, aunque sólo se alcance un éxito parcial, porque no es sencillo aprender a dominar la ansiedad. — «Caída» no es equivalente a «recaída». Los fracasos puntuales se consideran una ocasión para aprender de la experiencia y prevenir futuros errores. 6.11.

Resultados

Tras la sesión decimotercera, Miriam había conseguido completar la totalidad de ítems de la jerarquía. En las entrevistas de evaluación, decía sentirse satisfecha con sus logros, ya que «había aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas que sus amigas». Sus padres informaban también de haber observado cambios significativos, ya que era capaz de quedarse sola, y no se quejaba casi nunca cuando sus padres debían irse. Se habían desvanecido las quejas por la noche y las molestias en el abdomen. En las puntuaciones de las pruebas de evaluación en el postest y seguimientos, se observa que las respuestas son acordes a los cambios observados (véase la Figura 2). Se comprobó, por tanto, como la combinación de una explicación comprensiva sobre el funcionamiento de la ansiedad (fase educativa) dirigida a los padres y a la menor, junto al entrenamiento en afrontamiento de la ansiedad, propiciando el control fisiológico y cognitivo, y la exposición gradual en vivo a las situaciones generadoras de estrés propiciaron la mejoría de la paciente tanto a nivel subjetivo como desde el punto de vista cuantitativo. 7.


Dada la repercusión de los trastornos de ansiedad en la infancia, es conveniente iniciar el tratamiento psicológico tan pronto como se detecte el problema. Sin embargo, a menudo los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad en sus hijos. Prueba de ello es que la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la infancia es un 4% menor cuando la estimación la realizan los padres y no los hijos (Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé, 1996). Actualmente, el predominio de las técnicas cognitivo-conductuales se ha puesto de manifiesto en abundantes trabajos que aplican una metodología


189

Figura 2. Puntuaciones en el STAI-C en diferentes momentos de la intervención cualitativa y cuantitativa de la eficacia de los tratamientos (véase, por ejemplo, Santacruz, Orgilés, Rosa, Sánchez-Meca, Méndez y Olivares, 2002). De hecho, aproximadamente el 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico mejoran clínicamente (Kazdin y Johnson, 1994, Weisz y Hawley, 1998). A pesar de los progresos alcanzados en el campo de la terapia de conducta infantil, continúa siendo necesario mejorar algunos aspectos tanto de la evaluación como de las técnicas de tratamiento. Entre los tratamientos infantiles para los trastornos de ansiedad incluidos en este capítulo, no existe ninguno que pueda considerarse bien establecido según los criterios de la Task Forcé (véase Lonigan, Elbert y Johnson, 1998). El programa Coping Cat de Kendall (1990), de terapia cognitivo-conductual para niños con ansiedad (ansiedad elevada, ansiedad de separación y trastorno de evitación) se encuentra entre los tratamientos probablemente eficaces. Se desconoce hasta el momento la contribución de cada técnica al éxito de los programas de tratamiento del programa y sus adaptaciones para el trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad por separación, por lo que sería conveniente realizar estudios de desmantelamiento de los tratamientos. Una necesidad a considerar es la de incorporar programas de seguimiento de los resultados alcanzados con los tratamientos de los trastornos de ansiedad. El mantenimiento de las ganancias terapéuticas adquiere gran importancia en los niños y adolescentes debido al riesgo de recaída o recurrencia del trastorno.

190


Un campo de estudio relevante es el referido al desarrollo de programas preventivos que fomenten las habilidades de afrontamiento en niños y adolescentes y modifiquen los factores ambientales de riesgo para el desarrollo de los problemas de ansiedad (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001). Finalmente, existe la necesidad de contar con técnicas y programas de tratamiento diseñadas específicamente para población infantil, que se adapten a las peculiaridades evolutivas de niños y adolescentes y a las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas. 8.


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DEPRESIÓN María Paz García-Vera Jesús Sanz Universidad C o m p l u t e n s e d e M a d r i d 1.

INTRODUCCIÓN

Durante un largo período de tiempo tanto la comunidad científica como el público en general creyeron en el mito del niño feliz. Desde la perspectiva del hombre de la calle, la niñez siempre se ha identificado con un periodo feliz de la vida; los niños no tienen razones para deprimirse, ya que la depresión es un problema de adultos, vinculado a los problemas de pareja, el paro, los problemas laborales, el divorcio, etc. Es más, muchos adultos comentan actualmente que a los niños de hoy en día, en las sociedades desarrolladas como la española, no les falta de nada, lo tienen todo: juguetes, ordenadores, videoconsolas, ropas de marca, e incluso teléfonos móviles, por lo que aún tendrían menos razones para deprimirse. Durante décadas la comunidad científica también compartió ese mito, aunque por razones diferentes. Así, aunque a principios del siglo xx, varios psiquiatras y paidopsiquiatras europeos habían llamado la atención sobre el fenómeno de la depresión infantil, ésta desaparece de la literatura científica alrededor de los años 30 cuando las teorías psicoanalíticas ortodoxas dominan la psicopatología infantil y se niegan a admitir las depresiones en la infancia. La visión psicoanalítica ortodoxa de la depresión requiere el desarrollo de un yo y un superyó bien estructurados y, por tanto, no es posible que se dé en la infancia. Las únicas excepciones a esta posición fueron los trabajos de dos psicoanalistas heterodoxos, Spitz y Bowlby, quienes estudiaron los efectos negativos de la separación materna en los niños pequeños, efectos que conformaban un síndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinterés, apatía, descenso del apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo físico, y al que denominaron «hospitalismo» o «depresión anaclítica», respectivamente. En los años 60 la comunidad científica vuelve a hablar de depresión infantil, pero se la considera formada por un conjunto de síntomas que no son propiamente depresivos (p. ej., fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso

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escolar, conductas delictivas) y a los que se califica de «equivalentes depresivos». Se propuso entonces el concepto de «depresión enmascarada», fundamentado esencialmente en un criterio a posteriori —que tales síntomas respondieran a un fármaco «antidepresivo»—, y que llevó a una situación caótica en la que, prácticamente, se podía considerar cualquier conducta anómala como un síntoma depresivo, sin que se pudieran establecer criterios a priori adecuados para discernir la depresión de otros trastornos infantiles. A partir de 1970 la aceptación de la depresión infantil como concepto científico es casi unánime, y las divergencias teóricas se centran entre aquellos autores que consideran que es equiparable a la del adulto y, por tanto, se puede diagnosticar y evaluar con los mismos criterios e instrumentos, y aquellos otros, fundamentalmente psicopatólogos del desarrollo, que sugieren que los síntomas depresivos varían según la edad y, por consiguiente, los criterios para la depresión del adulto no serían aplicables a los niños. Con la publicación en 1980 de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) de la Asociación Americana de Psiquiatría, se consolida la opinión de que los síntomas esenciales de la depresión son similares en niños, adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de algunos síntomas y cómo se expresan. A partir de ese momento y, sobre todo, durante los últimos 20 años, la investigación dirigida a la búsqueda de tratamientos psicológicos y farmacológicos eficaces para la depresión infantil y adolescente crece de manera importante en número y calidad, de forma que ha permitido que en los últimos 10 años se publicaran más de una docena de revisiones metaanalíticas (p. ej., Cuijpers, Muñoz, Clarke y Lewinsohn, 2009; Compton y cois., 2004; Hazell y cois., 2005; Jureidini y cois., 2004; Méndez y cois., 2002; Michael y Crowley, 2002; National Collaborating Centre for Mental Health, 2005; Tsapakis, Soldani, Tondo y Baldessarini, 2008; Úsala, Clavenna, Zuddas y Bonati, 2008; Watanabe, Hunot, Omori, Churchill y Furukawa, 2007; Whittington y cois., 2004) y que se puedan alcanzar hoy en día algunas conclusiones con un aval empírico relativamente sólido. La primera de estas conclusiones es que actualmente existen tratamientos eficaces para la depresión infantil y adolescente. La segunda es que, entre dichos tratamientos, el de primera elección es, actualmente, el psicológico, en particular, la terapia cognitivo-conductual (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Watanabe y cois., 2007). La tercera conclusión es que no está totalmente demostrada la eficacia de ningún tratamiento farmacológico para la depresión infantil o adolescente, puesto que, incluso en aquellos medicamentos que manifiestan algunos indicios de eficacia (p. ej., la fluoxetina), no está claro que dicha eficacia se extienda a todos los grupos de edad (p. ej., en niños de entre 5 y 11 años de edad) o que en todos los grupos de edad los beneficios superen a los riesgos derivados de sus efectos secundarios (Jureidini y cois., 2004; Tsapakis y cois., 2008; Whittington y cois., 2004). En concreto, entre estos efectos secundarios, varios metaanálisis han documentado la posibilidad de un aumento significa-

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tivo del riesgo de ideas e intentos de suicidio en niños y adolescentes (Dubicka, Hadley, Roberts y Harrington, 2006; Hetrick, Merry, McKenzie, Sindahl y Proctor, 2008; Kaizar, Greenhouse, Seltman y Kelleher, 2006). En este capítulo abordaremos la aplicación de la terapia de conducta en la depresión infantil y adolescente, no sin antes describir brevemente dicho trastorno, sus modelos explicativos y su evaluación, así como la situación actual de su tratamiento. 2.

DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Cuando se habla coloquialmente de depresión (p. ej., «mi hijo está deprimido», «estoy depre»), se alude con el mismo término a cuatro conceptos diferentes, pero relacionados. Por un lado, a la tristeza normal. De hecho, el sentirse triste, apenado o abatido es una de las condiciones de malestar psicológico más frecuentes en los seres humanos, y los niños y adolescentes no son ajenos a este sentimiento normal. Sin embargo, estos estados de ánimo bajo tan frecuentes en cualquier niño, adolescente o adulto deben diferenciarse de la depresión como síntoma, como síndrome y como trastorno. La depresión como síntoma se refiere a una tristeza de carácter patológico, para lo cual hay que valorar la frecuencia, intensidad y duración de la misma. La tristeza normal se convierte en síntoma cuando aparece con mucha frecuencia y durante mucho tiempo, por ejemplo, casi cada día y durante la mayor parte del día, y cuando es tan intensa que, por ejemplo, el niño o adolescente llora de forma exagerada, desconsolada, incontrolable y afligida por casi cualquier cosa. Esta tristeza patológica o estado de ánimo deprimido está presente en la mayor parte de los trastornos psicopatológicos y en otras condiciones médicas. Por otro lado, la depresión también hace referencia a un síndrome, es decir, a un conjunto de síntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente y que suele estar formado por los síntomas de tristeza, irritabilidad, pérdida de interés, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito, pérdida de peso y dificultad para concentrarse. Un síndrome que también encontramos en los niños y adolescentes, en muchas ocasiones acompañando a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad por separación) o a enfermedades médicas (p. ej., cáncer). De nuevo, es importante recordar que con frecuencia los niños y adolescentes se sienten tristes, desganados, irritables, cansados, culpables o inapetentes, pero que es preciso diferenciar la aparición conjunta de estos comportamientos normales de la presencia de un síndrome de depresión. Así, por ejemplo, hay que diferenciar u n estado normal de falta de motivación y quejas de aburrimiento ante la realización de ciertas actividades, del síntoma depresivo de desinterés persistente y generalizado por todo tipo de actividades; diferenciar las pocas ganas de comer y la tendencia a eternizar las comidas, de la pérdida pronunciada de

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apetito que constituye un síntoma depresivo; o diferenciar el típico cansancio producto de las largas jornadas escolares y extraescolares, de la fatiga continua depresiva. Para diferenciar lo que podría considerarse «normal» de aquello que consideraríamos «síntoma» de depresión hay que valorar, tal y como se comentaba antes, la frecuencia, intensidad y duración de estos comportamientos. Las quejas de cansancio se convierten en síntomas depresivos cuando, por ejemplo, aparecen todos los días, independientemente de si ese día el niño ha tenido colegio y actividades extraescolares o si es fiesta y se ha quedado descansando en casa, o cuando dichas quejas se refieren, por ejemplo, a que cualquier actividad cotidiana como lavarse y vestirse resultan agotadoras, requieren un gran esfuerzo y llevan el doble de tiempo de lo normal en ese niño. En relación con este último ejemplo, precisamente la valoración de los comportamientos respecto a los niveles previos y al funcionamiento habitual del niño o adolescente, es otro aspecto clave para la detección de los síntomas depresivos infantiles. Así, por ejemplo, no mostrar deseo de jugar al escondite con los compañeros de clase no puede considerarse un síntoma de desinterés cuando anteriormente el niño tampoco mostraba ninguna preferencia por esta actividad. Además, otro elemento muy importante que puede ayudar a detectar la presencia de síntomas depresivos y distinguirlos de comportamientos más o menos normales y pasajeros, es el grado de interferencia que producen los supuestos síntomas en la vida diaria del niño o adolescente. En la medida en que, por ejemplo, la tristeza, la irritabilidad, el desinterés, los sentimientos de inutilidad y la fatiga interfieran con la actividad escolar o social del menor, es probable que nos encontremos ante un síndrome depresivo. Finalmente, el término depresión alude también a un trastorno, es decir a un síndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parámetros de duración (p. ej., los síntomas aparecen durante un período mínimo de dos semanas), gravedad (p. ej., el síndrome incluye al menos cinco síntomas y éstos provocan un malestar clínicamente significativo), curso o historia natural (p. ej., los síntomas representan un cambio respecto a la actividad previa) y disfuncionalidad (p. ej., los síntomas provocan deterioro social, escolar), y, además, se han descartado algunas posibles causas (p. ej., enfermedades médicas, ingestión de medicamentos o drogas, duelo, esquizofrenia). Actualmente, la opinión más consensuada es que la fenomenología básica de los trastornos depresivos es siempre la misma en cualquier edad, pero que ésta modifica la frecuencia de algunos síntomas y la expresividad sintomatológica de la mayoría. Por ejemplo, en los niños más pequeños son más frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en los niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos. Igualmente, en los niños síntomas tales como las afecciones somáticas o el retraimiento social pueden ser particularmente frecuentes, mientras que síntomas como el enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos co-

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rrientes que en la adolescencia o en la edad adulta. En consecuencia, en los niños y adolescentes se definen los mismos tipos de depresión que en los adultos y sólo se matizan ligeramente los criterios diagnósticos en función de la edad (p. ej., en el caso de los niños, la tristeza puede ser reemplazada por la irritabilidad y la duración de sintomatología depresiva en la distimia se rebaja de 2 años en los adultos a un año). En concreto, según la clasificación diagnóstica de la Asociación Americana de Psiquiatría recogida en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-Cuarta Edición (DSM-IV; APA, 1994), quizás la más utilizada e influyente en la actualidad, se suelen considerar dos tipos principales de trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor y trastorno distímico, dos trastornos que también distingue la otra gran clasificación diagnóstica actual, la 10.a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1992), y proponiendo prácticamente los mismos criterios para su diagnóstico que el DSM-IV. Según el DSM-IV, el trastorno depresivo mayor (a veces denominado depresión unipolar) se caracteriza por la presencia la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos dos semanas consecutivas, de estado de ánimo triste o irritable, o de pérdida del interés y de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras (añhedonia). Además, durante ese período el niño o adolescente también experimenta al menos otros cuatro síntomas de una lista de siete que incluye cambios de apetito o peso (o incapacidad para conseguir el peso apropiado para su edad), cambios en el patrón de sueño (insomnio o hipersomnia) y en la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. Cuando la aparición de estos síntomas no se ha producido por el efecto directo de una enfermedad médica o de la ingestión de medicamentos o drogas, o no se explica mejor por la muerte reciente de un ser querido, y cuando tales síntomas se experimentan con un intenso sufrimiento e interfieren con la capacidad para estudiar, jugar o salir con los amigos y, en general, con el funcionamiento cotidiano del menor, estamos ante la presencia de un trastorno depresivo mayor. No todos los niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor padecen de todos los síntomas y con la misma duración. La gravedad de los síntomas varía en cada niño o adolescente y también puede variar con el tiempo. Algunos padecen de unos pocos síntomas, otros tienen muchos; algunos experimentan tales síntomas durante semanas, otros durante meses. El trastorno distímico o distimia es un tipo de depresión menos grave, que incluye síntomas depresivos no tan incapacitantes como los del trastorno depresivo mayor, pero que, sin embargo, son muy prolongados, crónicos, e interfieren también en el funcionamiento y el bienestar del niño o adolescente. En concreto, y siguiendo el DSM-IV (APA, 1994), la distima en los niños y adolescentes se caracteriza por la presencia durante un período mayor a un año de un estado de ánimo triste o irritable prácticamente a diario y la presen-

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cia adicional de al menos dos de los siguientes seis síntomas: baja autoestima, pesimismo o desesperanza, pérdida o aumento de apetito, cambios en el patrón de sueño, falta de energía o fatiga, y dificultad para concentrarse o tomar decisiones. Estos síntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los años o incluso desaparecer durante períodos breves de tiempo que no suelen durar más de dos meses. Además de las consideraciones ya realizadas para diferenciar lo que podrían considerarse comportamientos normales de aquellos que son síntomas depresivos, para detectar la presencia de un trastorno depresivo infantil o adolescente es importante recordar (1) que los síntomas clave de la depresión son la tristeza y la pérdida de interés en cosas que anteriormente el menor encontraba placenteras; (2) que la tristeza puede a veces no ser evidente y, en su lugar, pueden aparecer sentimientos de irritabilidad o enfado en forma de explosiones de genio ante sucesos triviales, insultos, peleas, y el derrumbarse por nimiedades; y (3) que los síntomas y su expresión varían con la edad. Así, por ejemplo, en los niños más pequeños son más frecuentes los síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en los niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos. En este sentido, la Tabla 1 puede dar una idea de las principales características de la depresión infantil según la edad de los menores. En conclusión, es casi seguro que todos los niños y adolescentes han estado alguna vez tristes en su vida y, es posible, que muchos de ellos hayan experimentado alguna vez un síntoma depresivo, pero es mucho más improbable que hayan sufrido un síndrome depresivo o un trastorno depresivo tal y como se definen clínicamente. No obstante, esto no quiere decir que los trastornos depresivos sean un problema insólito y sin importancia en la infancia y adolescencia. Todo lo contrario. Los estudios epidemiológicos indican que la depresión infantil y adolescente es un problema importante cuya magnitud ha ido aumentando en las últimas generaciones (Kessler, Avenevoli y Merikangas, 2001), aunque las cifras exactas de prevalencia varían mucho entre los estudios debido, en parte, a si éstos miden la depresión como síndrome (definido por la presencia de una puntuación alta en una escala o cuestionario de depresión) o como trastorno (basado en una entrevista diagnóstica), o a si usan una muestra incidental o una muestra representativa de la población estudiada. Estudios recientes realizados con entrevistas diagnósticas estructuradas y con muestras representativas de la población general de niños y adolescentes del país correspondiente, sugieren que la prevalencia en el último año del trastorno depresivo mayor es aproximadamente del 3% (Canino y cois., 2004; Merikangas y cois., 2010a), y que estas cifras ascienden paulatinamente con la edad hasta alcanzar los porcentajes más altos en la adolescencia. Así, por ejemplo, entre los adolescentes de 12 a 18 años se ha encontrado que entre un 12% y un 18% han sufrido un trastorno depresivo mayor o u n trastorno distímico en algún momento de su vida

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Tabla 1. Variaciones sintomatológicas de la depresión infantil según la edad (las casillas en blanco significan ausencia de variaciones significativas; tomado con modificaciones de Méndez, 1998, pp. 42-43) Síntoma depresivo

Niños pequeños (menores de 6 años)

Niños mayores (6-12 años)

Adolescentes (13-18 años)

Estado de ánimo triste o irritable

Irritabilidad (rabietas, conductas destructivas) y tristeza

Tristeza

Tristeza, variabilidad, irritabilidad (malhumor, ira y rebeldía)

Anhedonia

Menos juego con amigos

Aburrimiento

Pasotismo

Cambios de apetito o peso

Problemas con las comidas, pérdida de apetito, no ganancia de peso, pérdida de peso, engullir

Pérdida de apetito, ganancia lenta de peso, pérdida de peso, comer en exceso, obesidad

Cambios en el patrón de sueño

Pesadillas, terrores nocturnos, resistencia a irse a la cama, insomnio intermedio

Insomnio, hipersomnia

Lentitud o agitación psicomotora

Menos actividad física

Hipomotilidad, agitación

Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o culpa

Cansancio, fatiga, falta de energía «Tonto», preocupación por el castigo, preocupación por el fracaso

Concentración disminuida o indecisión Pensamientos sobre la muerte, ideación y conductas de suicidio

Autoagresiones en la cabeza, arañazos, tragarse objetos, mayor riesgo de lesiones

Baja autoestima, autodesprecio, autoagresividad, autocrítica, sentimientos de culpa

Preocupación por la imagen corporal, baja autoestima, autodesprecio

Problemas atencionales

Menos pensamiento abstracto, indecisión

Ideas, planes e intentos de suicidio

Ideas, planes e intentos de suicidio; suicidios violentos

(Essau, Conradt y Petermann, 2000; Merikangas y cois., 2010b). Además, a medida que se alcanza la adolescencia, la prevalencia de los trastornos depresivos empieza a ser más alta entre las chicas que entre los chicos, mientras que por debajo de los 12 años no existen prácticamente diferencias entre sexos. Por otro lado, los trastornos depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En la edad infantil, si no hay un tratamiento adecuado, la duración media de un trastorno distímico es de cuatro años, mientras que la de un episodio de depresión mayor es de siete a nueve meses

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(Birmaher y cois., 1996; Craighead, Curry y McMillan, 1994). Es más, aunque aproximadamente el 90% de los episodios de depresión mayor remiten antes de que transcurran dos años desde su inicio, éstos tienden a recurrir. Así, por ejemplo, el 69% de los niños con trastorno depresivo mayor desarrollan antes de cinco años otro episodio depresivo mayor, siendo este porcentaje de 76% entre los niños que padecen un trastorno distímico, entre los cuales, además, el 69% experimentan posteriormente una doble depresión, es decir, la presencia simultánea de trastorno distímico y trastorno depresivo mayor (Craighead y cois., 1994; Kovacs y cois., 1994). De hecho, entre el 40% y el 70% de los niños deprimidos presentan otro trastorno simultáneo, estimándose que el 20-50% tienen dos o más trastornos adicionales. Los trastornos adicionales más frecuentes que acompañan al trastorno depresivo mayor, amén del trastorno distímico, son los trastornos de ansiedad, los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, y los trastornos por consumo de sustancias (Kovacs, 1996). Curiosamente, en los niños, al contrario que en los adultos, la mayoría de los trastornos de ansiedad (normalmente trastornos de ansiedad generalizada, fobias y trastornos de ansiedad por separación) preceden al episodio depresivo (Kovacs, 1996). Un dato significativo que indica la gravedad de los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia es que la depresión es uno de los principales factores de riesgo del suicidio. Las investigaciones actuales estiman que el 72% de los menores deprimidos entre 7 y 17 años tienen ideas de suicidio, aunque sólo unos pocos llegan a realizarlo, fundamentalmente aquellos de mayor edad y que presentan niveles elevados de ira (Myers y cois., 1991). De hecho, el riesgo es mucho menor en los niños más pequeños que en los adolescentes. Por ejemplo, en España, de acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2011), durante el período 1995-2009 se suicidaron cada año un promedio de, aproximadamente, 79 niños y adolescentes, 59 de los cuales tenían entre 15 y 19 años, mientras que tan sólo 20 tenían menos de 15 años. Aunque suicidio no es sinónimo de depresión, la investigación sugiere que más de la mitad de los niños y adolescentes que se suicidan padecen un trastorno depresivo y, de hecho, se ha estimado que, en los adolescentes, el trastorno depresivo mayor multiplica por siete el riesgo de suicidio en los chicos y por veintitrés en las chicas (Pfeffer, 1995). Pero la gravedad de los trastornos depresivos no sólo se limita a un mayor riesgo de suicidio. Si la depresión no es tratada a tiempo y de forma adecuada, ésta puede afectar al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos afectivos entre padres e hijos (Kovacs, 1996). De hecho, los niños y adolescentes que sufren un trastorno depresivo mayor también tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas, de experimentar acontecimientos vitales negativos y embarazos tempranos no deseados, y de tener un peor rendimiento psicosocial, académico y laboral (Birmaher y cois., 1996; Kovacs, 1996).

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MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

No existen actualmente modelos explicativos específicos de la depresión infantil y adolescente, sino que la mayoría de las propuestas teóricas se limitan a extender las teorías ofrecidas para explicar la depresión adulta y a identificar una serie de factores de riesgo, ligados teóricamente a dichas teorías, que supuestamente interactúan entre sí. Estos factores de riesgo se refieren tanto a variables psicológicas y biológicas de los menores como a características ambientales, todas las cuales muestran una relación empírica significativa con la depresión. Por tanto, aunque las causas de la depresión son complejas y pueden variar de un menor a otro, hoy se conocen ciertos factores biológicos, ambientales y psicológicos que incrementan la probabilidad de que un niño o adolescente desarrolle una depresión y se sospecha que, en general, las causas de la depresión incluyen una combinación de todos ellos. A continuación, repasaremos brevemente esos factores mencionando las teorías psicológicas de la depresión de las que proceden y que son más relevantes para el tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente. Para algunos investigadores y profesionales la mayoría de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores (las sustancias químicas que transmiten información de una neurona a otra), especialmente por una reducción en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. No obstante, esta explicación no resuelve del todo la cuestión del origen de la depresión ya que plantea a su vez la pregunta de cuál es la causa de esos desarreglos bioquímicos. La investigación ha demostrado que estos desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales como los acontecimientos estresantes, especialmente los acontecimientos que supongan la pérdida de algo que el menor considera importante. Por ejemplo, la pérdida de unos de los padres por muerte o separación, la muerte de un abuelo, el cambio de colegio, el fracaso escolar, el rechazo social, las malas notas o una enfermedad grave pueden precipitar un episodio depresivo en un menor. Sin embargo, todo los niños y adolescentes, tarde o temprano, se ven sometidos a alguno de estos acontecimientos y, aun así, sólo un porcentaje muy pequeño de ellos desarrollan una depresión. Una posibilidad es que ciertos niños y adolescentes hayan heredado una predisposición biológica a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de los neurotransmisores que hace que sea más fácil que cualquier acontecimiento estresante, por leve que sea, desencadene desequilibrios en los niveles de serotonina, norepinefrina o dopamina. De hecho, se ha estimado que los niños de padres con depresión tienen aproximadamente tres veces más probabilidad de desarrollar un episodio depresivo a lo largo de su vida que los niños de padres sin depresión (Lieb, Isensee, Hofler, Pfister y Wittchen, 2002), y está bien documentado el papel de los genes en la transmisión familiar de la depresión (Merikangas y cois., 2002). Sin embargo, no todos los menores que tienen

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la predisposición genética para la depresión la padecen y ésta también puede afectar a niños y adolescentes que no tienen una historia familiar de depresión. Por otro lado, la transmisión familiar de la depresión puede estar relacionada con mecanismos ambientales, no sólo genéticos, uno de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales que reciben los niños, ya que una abundante literatura empírica ha demostrado, en primer lugar, que tanto la depresión de las madres como de los padres influyen de manera negativa en las relaciones paternofiliales al estar asociadas, por ejemplo, a una mayor hostilidad hacia el niño, una menor sensibilidad a sus necesidades o un mayor número de interacciones negativas con el menor (véanse los metaanálisis de Lovejoy, Graczyk, O'Hare y Neuman, 2000; Wilson y Durbin, 2010), y, en segundo lugar, que la calidad de las prácticas de crianza de los padres, especialmente la existencia de hostilidad por parte de los padres hacia sus hijos, está relacionada con la presencia de depresión en niños y adolescentes (véase el metaanálisis de McLeod, Weisz y Wood, 2007). En este último sentido, otra posibilidad para explicar las diferencias individuales en la depresión infantil y adolescente es que ciertos menores tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían adquirido a lo largo de su vida por el tipo de cuidado parental, educación, ambiente social, aprendizajes y circunstancias vitales que habrían experimentado. Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría que esos niños y adolescentes sufran más acontecimientos estresantes, y que su impacto sea más adverso y duradero. Entre los factores psicológicos de vulnerabilidad identificados destacan las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la teoría cognitiva de la depresión de Beck, 1987; Beck y cois., 1983), el estilo atribucional negativo (en el contexto de la teoría reformulada de la indefensión aprendida de Abramson, Seligman y Teasdale, 1978, y de la teoría de la desesperanza de Abramson, Metalsky y Alloy 1989), los déficits en habilidades sociales y en habilidades de solución de problemas (en el marco de la teoría conductual de la depresión de Lewinsohn, 1974, y de la cognitivo-conductual de Lewinsohn, Hoberman, Teri y Hautzinger, 1985), y los déficits en las conductas de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión de Rehm, 1977) (véase una exposición más amplia de estas teorías en Sanz y Vázquez, 2008). Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (p. ej., «si no hago las cosas siempre bien seré un inútil y mis padres y mis amigos no me querrán», «si alguna vez disgustas a un amigo no puedes ser feliz»). Las actitudes disfuncionales favorecen la aparición de la depresión porque es muy fácil que los acontecimientos normales de la vida diaria obstaculicen los intentos del menor por cumplir tales condiciones (todos los niños cometen alguna vez fallos y siempre hay algún amiguito a quien, con razón o sin razón, no caen bien), de forma que estas actitudes facilitan que tales acontecimientos cotidianos se vivan como estresantes y que conduzcan a lo que se

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conoce como tríada cognitiva depresiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro («soy un inútil», «los niños de clase no quieren ser mis amigos y se ríen de mí» y «nunca tendré amigos») o, lo que es lo mismo, a una baja autoestima, indefensión y pesimismo, lo que a su vez provocará el resto de síntomas depresivos. Diversos estudios han demostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en interacción con los acontecimientos vitales estresantes, predicen la depresión en niños y adolescentes (véase la revisión de Jacobs, Reinecke, Gollan y Kane, 2008). Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que les ocurren está en ellos mismos, que esa causa afectará a todo lo que hagan y que no cambiará (estilo atribucional depresivo; p. ej., «me han suspendido en «mates» por mi culpa, porque soy un torpe y todo me sale mal y nunca podré aprobar nada»), facilita que, cuando tales acontecimientos suceden, provoquen desesperanza e indefensión y, por ende, depresión. Al menos 21 estudios ofrecen apoyo empírico a los efectos predictivos del estilo atribucional depresivo como elemento de vulnerabilidad cognitiva a la presencia futura de síntomas depresivos en niños y adolescentes, siendo más consistente los datos en el caso de estos últimos que en el caso de los niños (véase la revisión de Jacobs y cois., 2008). Finalmente, un déficit en el repertorio de conductas que los niños y adolescentes necesitan para relacionarse eficazmente con los demás y para resolver problemas (habilidades sociales y de solución de problemas) o para autocontrolar su comportamiento (conductas de autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento), favorece que el menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los acontecimientos estresantes y que, por tanto, el estrés perdure, se intensifique, y que se desencadene una depresión incluso ante un estrés inicialmente muy leve. Por ejemplo, la falta de habilidades sociales podría conducir a un niño o adolescente que se hubiera cambiado recientemente de colegio a situaciones de rechazo social o de aislamiento social en su nuevo colegio y, por consiguiente, a un incremento de las experiencias negativas (p. ej., burlas, críticas) y a un descenso o ausencia de reforzadores positivos sociales (p. ej., falta de comunicación) y, finalmente, a la depresión. En este sentido, numerosas investigaciones han demostrado que los niños y adolescentes deprimidos presentan un déficit de habilidades sociales y, de hecho, dicho déficit es uno de los mejores predictores de la aparición posterior de depresión (Kupersmidt y Patterson, 1991). Por otro lado, si ese niño o adolescente muestra una tendencia (1) a prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las consecuencias inmediatas de la conducta que a las consecuencias a largo plazo (déficit en las conductas de autoobservación), (2) a tener criterios muy rigurosos o muy altos de autoevaluación así como un estilo atribucional depresivo (déficit en las conductas de autoevaluación) y, como consecuencia de estos déficits, tiene una tendencia a (3) administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos (déficit en las conductas de autorreforzamiento), es mucho más probable que ese niño o

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA LNPANCIA

adolescente sufra una depresión. Varios estudios empíricos han constatado la existencia en los niños deprimidos de esos tres tipos de déficit en las conductas de autocontrol (p. ej., Kaslow, Rehm, Pollack y Siegel, 1988). En resumen, hoy se cree que ciertas características específicas (factores de vulnerabilidad o diátesis) de algunos niños y adolescentes les hacen más propensos a una depresión tras la aparición de acontecimientos ambientales estresantes, bien crónicos o bien puntuales. Por ejemplo, aunque se encuentran tasas más altas de depresión entre los niños y adolescentes con enfermedades crónicas como cáncer o diabetes, no todos los menores que padecen dichas enfermedades llegan a sufrir un trastorno depresivo. A su vez, la vulnerabilidad frente a determinados acontecimientos ambientales variaría según la edad. Los niños entre Oyó años se verían más afectados por acontecimientos que tienen lugar en el seno familiar y que están relacionados directa o indirectamente con el apego. Así, la investigación empírica ha constatado de forma repetida que las condiciones negativas de la familia están asociadas de forma importante a la depresión infantil (véase la revisión de del Barrio, 2007). Entre estas condiciones cabe destacar: la depresión de los padres; las malas relaciones matrimoniales; las malas relaciones entre padres e hijos, especialmente las derivadas de un apego o vínculo afectivo adulto-niño mal establecido o roto por abandono, muerte o institucionalización, y las derivadas de actitudes coercitivas por parte de los padres que impiden a los niños desarrollar su propia autonomía y que establecen metas inalcanzables para los hijos en función de expectativas poco realistas; las malas relaciones entre los hermanos; la existencia de normas inadecuadas de crianza, y la ruptura familiar bien por divorcio o por fallecimiento de algún miembro de la familia. Por su parte, los niños entre 7 y 12 años empezarían a verse afectados también por acontecimientos extrafamiliares como, por ejemplo, acontecimientos relacionados con el rendimiento escolar (p. ej., fracaso escolar, malas notas), la interacción con compañeros (p. ej., aislamiento social, rechazo, cambio de colegio) o la competencia en deportes y juegos. Por ejemplo, investigaciones realizadas en España han descubierto que el fracaso escolar o las malas notas es uno de los acontecimientos estresantes más frecuentes entre los niños españoles y se encuentra asociado de forma significativa con la aparición de sintomatología depresiva (Moreno, del Barrio y Mestre, 1995,1996). 4.

EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Los objetivos y el proceso de evaluación de los trastornos depresivos en la infancia y en la adolescencia son, en líneas generales, similares a los que caracterizan la evaluación de otros trastornos y con personas de otras edades, diferenciándose fundamentalmente por la utilización de ciertos instrumentos específicos de los cuales sólo se mencionaran, por razones de espacio, algunos de los creados o adaptados en España. No obstante, hay que tener presentes las peculiaridades que introduce el hecho de evaluar a un niño en cuanto a su preparación para el acto de la evaluación, la necesidad de recabar información

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de distintas fuentes (padres, maestros, pediatra, etc.), la adecuación del instrumento a su nivel de desarrollo cognitivo y social, etc. Por otro lado, puesto que los síntomas clave en los trastornos depresivos son encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos), la principal técnica para su evaluación es el autoinforme en sus diversas variantes (entrevistas, cuestionarios, escalas, etc.). Sin embargo, las técnicas de autoinforme sólo se pueden aplicar con ciertas garantías en niños mayores de 7 años, ya que únicamente a partir de esta edad el niño tiene una buena comprensión lectora y, además, tiene capacidad para informar de forma fiable sobre sus estados de ánimo y para distinguir entre distintas emociones. En todo caso, en los niños entre 3 y 6 años, es también posible la utilización de autoinformes siempre y cuando cuenten con un adecuado apoyo pictórico. Antes de los 7 años, las técnicas de evaluación se deben centrar en la observación de conductas manifiestas (fundamentalmente, las alteraciones en el desarrollo motor y del lenguaje, en el rendimiento intelectual y en la socialización) y en el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos (padres o maestros). En todas las edades es siempre recomendable la utilización de diversas fuentes de información: el propio niño, los padres, los maestros, los amigos y compañeros del colegio, el pediatra, etc. Hay que advertir, sin embargo, que es frecuente la falta de concordancia entre dichas fuentes de información. En general, los padres informan mejor sobre los problemas somáticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueño y la comida; los maestros sobre problemas de conducta, y los propios niños sobre los síntomas encubiertos como, por ejemplo, los sentimientos de tristeza, la irritabilidad, los sentimientos de inutilidad y culpabilidad, o las ideas de suicido, aunque, tal y como se ha dicho antes, los niños menores de 6 años pueden tener problemas para informar de forma fiable de tales sentimientos y distinguir entre distintas emociones y sentimientos. Por otro lado, dado el aumento en España de la población inmigrante infantil procedente de muy diversos países, se deben tener en cuenta los factores étnicos y culturales que pueden influir en la presentación, descripción e interpretación de los síntomas y en la estrategia de tratamiento. Por ejemplo, en algunas culturas se educa a los niños para que guarden silencio y eviten el contacto visual cuando están en presencia de figuras de autoridad. Estos comportamientos se podrían fácilmente malinterpretar como indicadores de depresión, fobia social, u otro tipo de trastorno mental. Sería aconsejable que la evaluación inicial se basara en la realización de una serie de entrevistas poco estructuradas tanto con el menor como con sus padres que permitieran recoger una cantidad amplia de información sobre las características, causas y consecuencias de los problemas depresivos, sus orígenes y su historia, sus repercusiones negativas no sólo en la vida del niño o adolescente sino también en la de su entorno familiar y social, así como sobre la motivación y expectativas que acerca del tratamiento tienen el menor y sus padres. Además, dichas entrevistas también deberían proporcionar información

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sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, la existencia de problemas académicos o psicosociales, la historia psicopatológica familiar, el apoyo social, la historia médica, el consumo de sustancias, y, dada la alta comorbilidad de la depresión infantil, la posible existencia de otros trastornos psicológicos (en Méndez, 1998, y Silva y Martorell, 1993, se pueden encontrar algunas pautas y preguntas para la realización de estas entrevistas). Posteriormente, la evaluación debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a: 1) realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento; 2) cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del proceso terapéutico, y 3) identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica que serán objetivos del tratamiento. Para conseguir estas metas más específicas, contamos en España con varios instrumentos, todos los cuales muestran propiedades psicométricas aceptables. Así, para poder llegar a un diagnóstico fiable y válido se recomienda el uso de una entrevista clínica estructurada o semiestructurada, bien pluridimensional, que evalúa diferentes trastornos, bien específica, centrada exclusivamente en la depresión (Ezpeleta, 2001). Entre las primeras destaca la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (Diagnostic Interviewfor Children and Adolescents-IV, DICA-IV; Reich, Leacock y Shanfeld, 1997) basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y que cuenta con una versión para niños de 8 a 12 años, otra para adolescentes de 13 a 17 años, y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a menores de entre 6 y 17 años. La adaptación española, denominada Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (EDNA-IV; Ezpeleta y cois., 1997, citado en Unidad de Epidemiología y Diagnóstico en Psicopatología del Desarrollo, 2005), se administra mediante ordenador y se ha desarrollado a partir la experiencia acumulada con la adaptación española de versión de la DICA basada en los criterios diagnósticos del DSMIII-R (DICA-R; véase la Tabla 2). Varios estudios han demostrado que la adaptación española de la DICA-R posee índices adecuados de fiabilidad entre entrevistadores, fiabilidad test-retest, validez de criterio, y validez convergente y discriminante (p. ej., Ezpeleta y cois., 1995; de la Osa, Ezpeleta, Doménech, Navarro y Losilla, 1996). La Entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia para Niños en Edad Escolar-Versión Actual y Vital (Schedule for Affective Disorders and Schizophreniafor School-Age Children-Present and Lifetime versión, K-SADS-PL; Kaufman y cois., 1997) es otra entrevista diagnóstica pluridimensional que se puede utilizar para evaluar menores de entre 6 y 18 años. La K-SADS-PL es una entrevista semiestructurada que recoge la información proporcionada por el niño o adolescente, sus padres y otras fuentes de información como los maestros, los abuelos u otros y que ha sido adaptada al español en México por Ulloa y cois. (2006) con buenos índices de fiabilidad entre entrevistadores, y ha sido modificada por César Soutullo de la Clínica Universitaria de Navarra para adecuarla al español de España.

Entm

168. 169.

D. E.

Inven

9. O Nc p O p -_ O C-'-; Cuestiona

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211

Tabla 2. Ejemplos de ítems de algunos instrumentos para la evaluación de la depresión Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA-R). Versión para padres Episodio Depresivo Hasta ahora todas las preguntas hacían referencia a cosas que sus hijos/as han podido hacer. Ahora le voy a preguntar acerca de cómo se sienten en distintas situaciones y momentos. A. Disforia 168. ¿Es de esas personas que se ponen tristes, desanimadas o deprimidas durante mucho tiempo? 169. A. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido mucho más triste, desgraciado/a y deprimido/a de lo normal? SI NO, PASAR A PREGUNTA 169.E. B. Durante las dos últimas semanas, ¿se ha sentido triste, desgraciado/a y deprimido/a cada día o casi cada día? C. En los días que se sentía mal, triste y deprimido/a, ¿le duraban estos sentimientos la mayor parte del día? D. ¿Se sentía peor por las mañanas o por las tardes? E. ¿Puede recordar alguna otra temporada en su vida en que se sintiera triste, desanimado/a o deprimido/a mucho más de lo normal? SI NO, PASAR A PREGUNTA 170 F. ¿Cuando fue esta temporada? SI HACE MÁS DE UN AÑO PREGUNTAR: G. ¿Cuántos años tenía entonces? 170. A. Durante las dos últimas semanas, ¿ha tenido ganas de llorar? Inventario de Depresión Infantil (CDI) Marca con un aspa (X) el círculo de la frase qué describa mejor cómo te has encontrado últimamente: 1. O Estoy triste de vez en cuando. O Estoy triste muchas veces. O Estoy triste siempre. 3. O Hago bien la mayoría de las cosas. O Hago mal muchas cosas. O Todo lo hago mal. 9. O No pienso en matarme. O Pienso en matarme pero no lo haría. O Quiero matarme. Cuestionario de Depresión para Niños (CDS) Otros niños han contestado a las frases que voy a leer, diciendo cómo piensan o cómo sienten, si están de acuerdo o no sobre lo que se dice en esas frases [...] Para que veáis cómo se contesta voy a poner un ejemplo en la pizarra. [...] Si un niño contesta debajo de ++ es que está muy de acuerdo con lo que dice la frase, [...] Si señala debajo + / - es que no está muy seguro, que está entre el sí y el no. ++ + +/—

Muy de acuerdo De acuerdo No estoy seguro En desacuerdo Muy en desacuerdo

11. Me siento solo muchas veces. 26. Frecuentemente me siento desgraciado/triste/desdichado. 28. A menudo me odio a mí mismo. 30. Frecuentemente, pienso que merezco ser castigado. 50. Algunas veces no sé por qué me dan ganas de llorar.

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Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva, es aconsejable utilizar algún tipo de escala, cuestionario o inventario de síntomas depresivos. En este caso, el Inventario de Depresión Infantil (Children's Depression Inventory; CDI) de Kovacs (Kovacs y Beck, 1977; Kovacs, 1992) parece la mejor sugerencia. El CDI está diseñado para evaluar la depresión en niños y adolescentes de entre 7 y 15 años, y contiene 27 ítems que reflejan distintos síntomas depresivos y que presentan, cada uno de ellos, tres afirmaciones alternativas entre las cuales el niño o adolescente debe de elegir la que mejor describa cómo se ha sentido últimamente (véase la Tabla 2). El CDI es, sin duda, el cuestionario más utilizado en la evaluación de la depresión infantil, tanto en nuestro país como a nivel internacional. Su adaptación española presenta unos índices de fiabilidad y validez adecuados así como baremos en función del sexo y la edad del niño o adolescente (Kovacs, 2004). Además, se cuenta con una forma abreviada de tan sólo 10 ítems que tanto en su versión original como en su versión española parecen reunir parecidas características psicométricas a la forma completa (del Barrio, 2007). Como alternativa al CDI, se puede utilizar el Cuestionario de Depresión para Niños (Children's Depression Scale; CDS) de Lang y Tisher (1983). El CDS contiene 66 ítems que se valoran en escalas tipo Likert de 5 puntos (véase la Tabla 2), es aplicable a niños y adolescentes de entre 8 y 16 años, y su adaptación española también cuenta con propiedades psicométricas adecuadas (Lang y Tisher, 2003). Por último, la Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD; Doménech y Polaino, 1990) se puede utilizar para obtener información de otras fuentes distintas al propio niño. La ESMD es una escala que ha sido específicamente elaborada para la población española y que cuenta con características psicométricas adecuadas para su utilización en la evaluación de niños entre 8 y 15 años. En del Barrio (2007) y Polaino-Lorente (1988) se puede encontrar una revisión mucho más extensa de éstos y otros cuestionarios para la evaluación de la depresión infantil, tanto autoaplicados como heteroaplicados (administrados a los padres, maestros o compañeros de clase). Para la evaluación de los constructos que se han propuesto como factores de vulnerabilidad a la depresión infantil y adolescente o como determinantes actuales de la misma (p. ej., actitudes disfuncionales, tríada cognitiva negativa, estilo atribucional depresivo, sucesos estresantes, habilidades sociales y de solución de problemas, etc.), se cuenta también con varios cuestionarios, inventarios y escalas diseñados específicamente para niños y adolescentes, y que o bien han sido creados en España o bien ha sido adaptados a la población española. A modo de ejemplo, para la evaluación de las actitudes disfuncionales y las habilidades sociales se pueden utilizar, respectivamente, el Inventario de Creencias Irracionales (ICI) y la Escala de Asertividad (EA), dos instrumentos diseñados específicamente para niños y adolescentes españoles por el equipo de investigación de Silva y Martorell (1993), mientras que para la evaluación del estilo atribucional depresivo se puede utilizar el Cuestionario de Estilo Atribucional (Attríbutional Style Questionnaire, ASQ; Peterson y cois., 1982), adaptado a la población española adolescente por Rodríguez-Naranjo, Godoy y Esteve (2001).

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213

Finalmente, es importante que en la evaluación de la depresión infantil y adolescente siempre se realice una valoración específica del riesgo de suicidio, explorando la presencia de ideación y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo. Además de la depresión, los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y adolescente: intentos previos de suicidio, historia familiar de trastornos del estado de ánimo, historia familiar de conductas suicidas, existencia de abuso infantil, exposición a violencia familiar, impulsividad, disponibilidad de agentes letales (p. ej., armas de fuego), y presencia de otros trastornos psicológicos, especialmente, abuso de drogas y alcohol, conductas antisociales y síntomas psicóticos (Pfeffer, 1995). Esta evaluación se puede hacer a través de las preguntas que incluyen las entrevistas semiestructuradas y estructuradas anteriormente mencionadas, y a través de los ítems sobre ideación y comportamientos suicidas que contienen los cuestionarios de sintomatología depresiva. Además, se debería valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social, para así poder diseñar un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.

5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE Aunque la investigación sobre el tratamiento de la depresión infantil y adolescente es mucho menos numerosa que sobre la depresión adulta y sigue todavía dependiendo mucho de esta última, de forma que en su mayor parte se basa en una extensión más o menos adaptada de las estrategias y programas de tratamiento utilizados con los adultos, su situación actual, en cuanto a qué alternativas terapéuticas son eficaces, difiere de forma importante. Mientras que en la depresión adulta, tanto las terapias farmacológicas como las psicológicas han demostrado con creces su eficacia y ambas son consideradas alternativas terapéuticas de primera elección, en el caso de la depresión infantil y adolescente, solamente la terapia psicológica y, en especial, la terapia de conducta, cuenta con suficiente aval empírico en cuanto a su eficacia y, por tanto, es considerada el tratamiento de primera elección. Como decíamos al principio de este capítulo, más de una docena de revisiones metaanalíticas avalan la eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión infantil y adolescente. Por ejemplo, tras revisar metaanalíticamente los resultados de los estudios realizados sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos, farmacológicos y físicos, la guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Clinical Excellence o NICE) hacía las siguientes recomendaciones: — «Tras un período de hasta 4 semanas de vigilancia activa, a todos los niños y adolescentes con depresión leve continua y sin problemas comórbidos significativos o signos de ideación suicida se les debería ofrecer terapia de apoyo no directiva, TCC [terapia cognitivo-conductual] de grupo o autoayuda guiada por

214

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA un período limitado (aproximadamente 2 a 3 meses)» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 101).

— «A los niños y adolescentes con depresión moderada a grave se les debería ofrecer, como tratamiento de primera línea, una terapia psicológica específica (TCC [terapia cognitivo-conductual] individual, terapia interpersonal o terapia familiar a corto plazo); se sugiere que ésta debería ser de al menos 3 meses de duración» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 101). — «La medicación antidepresiva no debería usarse como tratamiento inicial de los niños y adolescentes con depresión leve» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 107). — «La medicación antidepresiva no debería ofrecerse a niños y adolescentes con depresión moderada a grave excepto en combinación con una terapia psicológica simultánea» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 127). — «Cuando se prescriba un antidepresivo a un niño o adolescente con depresión moderada a grave, éste debería ser fluoxetina ya que es el único antidepresivo para el cual los datos de los ensayos clínicos muestran que los beneficios superan los riesgos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 127). Es más, esta guía de práctica clínica recomienda que, si los menores con depresión moderada a grave no responden a una terapia psicológica específica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deberían revisar los factores relacionados con la depresión en particular de ese niño o adolescente (p. ej., la presencia de condiciones comórbidas, de problemas familiares o de trastornos mentales parentales) y se deberían considerar las siguientes alternativas terapéuticas: (a) terapias psicológicas alternativas o adicionales, bien para la familia, los padres o el propio niño o adolescente, en el caso de que coexistan otros problemas, o (b) añadir fluoxetina en el caso de los adolescentes (entre 12 y 18 años de edad), mientras que en el caso de los niños (entre 5 y 11 años de edad), el añadir fluoxetina «debería considerarse con cautela, ya que los datos sobre su efectividad en este grupo de edad no están establecidos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p. 161, en negrita en el original).

5.1.

¿Qué tratamiento elegir?

En conclusión, dada su contrastada eficacia y la ausencia de efectos secundarios conocidos, las terapias psicológicas se erigen como la alternativa terapéutica de primera elección para la depresión infantil y adolescente. En concreto, para la depresión infantil la terapia cognitivo-conductual es hoy en día la terapia psicológica de primera elección, dado que es la única modalidad de psicoterapia sobre la cual existen datos sólidos de eficacia en niños que aún no han llegado a la pubertad (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Mon-

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toya, Espada y Olivares, 2003; Watanabe y cois., 2007). En cambio, para la depresión adolescente, existen dos alternativas de primera elección, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, ya que ambas son las únicas que actualmente cumplen todos los criterios propuestos por la División 12 de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología (APA) para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cois., 1998). Así, ambas terapias: 1) cuentan o bien con al menos dos estudios experimentales intergrupos en el que se ha comprobado que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, a un tratamiento placebo o a otro tratamiento, o bien con una serie de experimentos de diseño de caso único que demuestran su eficacia; 2) han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisión de forma que es posible poder replicar sus resultados; 3) han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos, y 4) su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigación independientes (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Montoya y cois., 2003; Watanabe y cois., 2007). Dado que cumplen estos cuatro criterios, tanto la terapia cognitivo-conductual como la interpersonal se pueden considerar tratamientos bien establecidos para la depresión adolescente, especialmente la primera, ya que cuenta con el aval de un mayor número de estudios empíricos (los cuales han sido revisados metaanalíticamente por Watanabe y cois., 2007). Centrándonos en la terapia cognitivo-conductual, una cuestión más difícil de establecer es qué estrategias y técnicas concretas debe incluir un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Los estudios son tan pocos, las diferencias entre tratamientos tan pequeñas y los tratamientos incluyen a su vez tantas técnicas teóricamente activas, que es imposible dar una respuesta tajante en este sentido. En cualquier caso, en consonancia con las aproximaciones teóricas multicausales a la depresión infantil y adolescente, cualquier programa terapéutico efectivo para este trastorno es probable que requiera la consideración de múltiples objetivos terapéuticos y, por ende, de múltiples estrategias y técnicas. De hecho, en un metaanálisis se ha encontrado una tendencia marginalmente significativa favorable al uso de los tratamientos multicomponentes en la depresión infantil y adolescente (Méndez y cois., 2002). Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIÓN (ACTION) de Stark (Stark y cois., 1994,1996, 2010; Stark y Kendall, 1996), desarrollado específicamente para el tratamiento de la depresión infantil, y el Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión para Adolescentes de Lewinsohn (Clarke y Lewinshon, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986), una adaptación para el tratamiento de la depresión adolescente del programa del mismo nombre originalmente diseñado para la depresión adulta. En Stark y cois. (2010) se puede encontrar una revisión de los estudios que avalan la eficacia del programa ACCIÓN, mientras que la eficacia del Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión para Adolescentes ha sido revisada recientemente en un metaanálisis de Cuijpers y cois. (2009).

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Como puede observarse en la Tabla 3, ambos programas comparten algunas técnicas cognitivo-conductuales que es muy probable que sean las responsables de la eficacia de dichos programas y que, por tanto, debería tener en cuenta cualquier programa multicomponente que se diseñe para la depresión infantil y adolescente: programación de actividades agradables, entrenamiento en habilidades de autocontrol, entrenamiento en relajación, técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales/asertividad y entrenamiento en habilidades de solución de problemas. De hecho, estos dos programas cumplen los criterios anteriormente citados para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cois., 1998) y, por tanto, son considerados actualmente tratamientos eficaces (Méndez, Rosa, Montoya y cois., 2003). Es más, ambos programas incluyen algunas técnicas terapéuticas que por sí mismas también cumplen dichos criterios y, por consiguiente, también son consideradas en su aplicación individual tratamientos eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de reestructuración cognitiva (Méndez, Rosa, Montoya y cois., 2003). Tabla 3. Características básicas de dos programas multicomponente para la depresión infantil y adolescente Características

ACCIÓN (St< irk)

Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión Adolescente (Lewinsohn)

Población diana

Niños (8-13 años)

Adolescentes (13-18 años)

Formato

Grupal

Grupal

Duración

30 semanas

8 semanas

Sesiones

30 (45-50 minutos)

16 (120 minutos)

Técnicas principales

Actividades agradables

Actividades agradables

Autocontrol

Autocontrol

Relajación

Relajación

Reestructuración cognitiva

Reestructuración cognitiva

Entrenamiento en asertividad

Entrenamiento en habilidades sociales

Solución de problemas

Solución de conflictos

Solución de problemas interpersonales Educación emocional Autoinstrucciones Habilidades de comunicación Mantenimiento de logros y prevención de recaídas

5.2.

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217

En resumen, teniendo en cuenta las técnicas aisladas que se han mostrado eficaces y los componentes terapéuticos de los programas que también se han mostrado eficaces, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión infantil y adolescente debería abordar, a partir de esas técnicas, los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a dicho trastorno y que el proceso de evaluación psicológica ha revelado en el niño o adolescente en concreto que estamos tratando. Por otro lado, en la mayoría de los casos, sino en su totalidad, parte de esos factores de riesgo y conductas problemáticas aparecerán vinculados a los comportamientos de los padres y al ambiente familiar, por lo que es muy importante tenerlos en cuenta como objetivos terapéuticos y añadir al tratamiento técnicas dirigidas a su modificación.

5.2.

¿Cómo son los tratamientos cognitivos-conductuales que se administran a los niños y adolescentes con depresión?

A continuación se describe un programa de tratamiento para la depresión infantil basado en el programa ACCIÓN (Stark y cois., 1994,1996,2010; Stark y Kendall, 1996). El programa ACCIÓN se basa, a su vez, en diversas técnicas y procedimientos diseñados para el tratamiento de la depresión adulta, a saber, la terapia de autocontrol de Rehm (Rehm, Kaslow y Rabin, 1987), la terapia cognitiva de Beck (Beck y cois., 1983) y la terapia conductual de Lewinsohn (1974) y, como ya se ha comentado, su eficacia ha sido validada en al menos tres estudios intergrupos con grupo de control (Stark y cois., 2010). La lógica del programa de tratamiento propuesto es abordar los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a la depresión infantil. 5.2.2.

Tratamiento con los niños

Una primera parte del programa está dirigida específicamente a modificar ciertas conductas problemáticas en el niño deprimido. En concreto, los objetivos de esta primera parte son: que el niño adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los síntomas depresivos más importantes, particularmente los síntomas clave relacionados con el estado de ánimo (la tristeza, la irritabilidad y la ansiedad); que aprenda una serie de habilidades de solución de problemas que le permitan afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresión, y que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y sobre su entorno. Estos objetivos quedan bien resumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del «kit de afrontamiento» del programa ACCIÓN y que, con un lenguaje pensado para niños de entre 9 y 13 años, dicen (Stark y cois., 2010, p. 94):

218

MANUAL DE LERAPIA DE CONDUCLA EN LA INFANCIA

1.

«Si te sientes mal y no sabes por qué, utiliza las habilidades de afrontamiento.

2.

Si te sientes mal y no puedes cambiar la situación, utiliza la solución de problemas.

3.

Si te sientes mal y es debido a pensamientos negativos, cambia los pensamientos».

5.2.1.1.

Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los síntomas depresivos

1. Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la planificación de actividades. La planificación de actividades supone la incorporación deliberada en la vida del niño de actividades placenteras dirigidas a objetivos. La realización de estas actividades no sólo eleva el estado de ánimo debido a su carácter de reforzadores positivos, sino también porque distraen al niño de sus rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sedentarismo asociados con los episodios depresivos. El entrenamiento procede enseñando al niño, en primer lugar, la relación entre realizar actividades placenteras y mejora del estado de ánimo. A continuación hay que identificar en cada niño concreto esas actividades placenteras. Para ello, se puede entrevistar al niño y a sus padres, pedir al niño que haga registros de conducta en donde anote las actividades que le gustaría hacer en los próximos días o utilizar una escala estandarizada de reforzadores. En cualquier caso, la identificación y elaboración del plan de actividades debe tener en cuenta la edad del niño, los recursos económicos de la familia y su tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar, y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Una vez identificadas las actividades placenteras, se instruye al niño para que las practique regularmente. También es importante incluir la planificación de actividades de dominio, es decir, actividades que tienen algún tipo de valor instrumental y que tras su realización el niño tiene un sentimiento de logro o dominio. En los niños estas actividades son, por ejemplo, completar alguna tarea escolar o realizar algún tipo de afición. Puesto que los niños con depresión suelen sentirse desbordados por el pensamiento de tratar de completar totalmente esas tareas desde el principio, el terapeuta, en colaboración con el niño, debe dividir la tarea en componentes manejables y planificar la realización de esos componentes a lo largo de la semana, de forma que puedan ser realizados con éxito. Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica cognitiva para aumentar la probabilidad de que tales actividades se lleven a cabo. Además, en ambos casos es muy importante el papel de los padres puesto que estos no sólo ofrecen el apoyo necesario

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219

para su realización (p. ej., a través de su participación, de la provisión de transporte y medios económicos, de su supervisión), sino que también sirven como elementos para recordar a los niños cómo realizar las actividades y para reforzar su consecución. 2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad Ya se ha comentado que en la depresión infantil es muy frecuente la aparición de problemas de ansiedad. Por tanto, en la mayoría de los casos es necesario enseñar al niño alguna técnica que le sirva como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y los demás síntomas relacionados que suelen aparecer simultáneamente en la depresión. En concreto, se pueden utilizar los procedimientos de relajación muscular progresiva que Cautela y Groden (1985) adaptaron para la enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que vienen acompañados de abundante material pictórico que es de mucha utilidad en el entrenamiento con este tipo de población. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse profundamente en la consulta, se le da una cinta de cásete con un procedimiento abreviado y se le instruye para que utilice la relajación cada vez que se sienta ansioso o preocupado, es decir, se le dan instrucciones para que en esas ocasiones vaya a algún sitio tranquilo y escuche la cinta. Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para afrontar ciertas situaciones, es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación. Stark y cois. (1994) han propuesto una serie de juegos de «educación afectiva» para desarrollar esta capacidad de identificar estados emocionales, y para que los niños con depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, conducta y sentimientos. Por ejemplo, en el juego de las Charadas Emocionales los niños van cogiendo por turnos una carta de un mazo que contiene cartas con nombres de emociones escritas, y deben representar la expresión de esa emoción mientras los otros jugadores tratan de identificar la emoción. Una vez que la emoción ha sido correctamente identificada, el jugador que ha adivinado la emoción expone las pistas que le llevaron a la identificación de la emoción, lo que sintió la última vez que él notó esa emoción, y lo que pensaba en ese momento. 3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad Como ya se ha señalado, la irritabilidad y la hostilidad son dos síntomas muy frecuentes en la depresión infantil. Para enseñar al niño como afrontar los sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción. De nuevo, los juegos de educación afectiva de Stark y cois. (1994) pueden ser de gran utilidad. Posteriormente, se enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita resolver un problema y que, por tanto, puede optar por realizar una respuesta que solucione la situación o por una estrategia para controlar la ira. Como estrategias se puede enseñar al niño la relajación y, además, las siguientes: abandonar la situación;

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irse y hacer algo agradable; usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira; realizar una actividad física intensa como, por ejemplo, montar en bicicleta o jugar al baloncesto, y expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo. Es muy difícil conseguir que un niño adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, por lo que es importante el apoyo de los padres en forma de programas de reforzamiento que puedan administrar cuando el niño controle con éxito su ira. Un recurso terapéutico útil para enseñar, reforzar y motivar en los niños la adquisición de las estrategias y habilidades cognitivoconductuales anteriormente citadas para controlar los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad, es el libro de Huebner (2008) que incluye ejemplos atractivos, ilustraciones animadas e instrucciones paso a paso para el aprendizaje de dichas estrategias y habilidades.

5.2.1.2.

Adquirir un conjunto de habilidades de solución de problemas para afrontar las dificultades cotidianas

1. Habilidades sociales Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales es importante hacer una evaluación completa del niño que incluya informes de los maestros, de los padres y del propio niño y, a ser posible, realizar una observación en vivo de las conductas sociales del niño. Esta evaluación dictará qué conductas específicas se deberán entrenar, bien de tipo molecular como, por ejemplo, el contacto ocular y la expresión facial, o bien de tipo intermedio o más molar como, por ejemplo, dar y recibir cumplidos, pedir a otras personas que dejen de hacer conductas que molestan, o habilidades de conversación y habilidades de resolución de conflictos. El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en los entrenamientos de habilidades sociales con adultos y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentación, reforzamiento y autoobservación (véase GarcíaVera, Gil y Sanz, 1998). La principal diferencia es que, en el caso de los niños, se deben utilizar procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos. Por ejemplo, para explicar la diferencia entre comportamiento asertivo, agresivo y pasivo se pueden utilizar dibujos o cómics, o para modelar y realizar los ensayos conductuales se pueden diseñar juegos que representan situaciones sociales estructuradas. En este sentido, se han elaborado en España varios programas de tratamiento para la ansiedad social en adolescentes que incluyen procedimientos y materiales terapéuticos específicamente diseñados para el desarrollo de las habilidades sociales de los adolescentes (p. ej., la Intervención en Adolescentes con Fobia Social, o IASF; Olivares Rodríguez, 2005). Además de enseñar habilidades sociales específicas, el entrenamiento debería utilizar procedimientos de reestructuración cognitiva para ayudar a los niños a percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y más realista. Asimismo, se pueden incluir técnicas de reducción de ansiedad como

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el entrenamiento en relajación para ayudar a aquellos niños que se sientan muy incómodos en las situaciones sociales o que tengan una alta aprensión al intentar nuevas situaciones interpersonales. 2. Habilidades para obtener reforzadores Para conseguir que el niño deprimido tenga un mayor número de reforzadores positivos existen varios procedimientos. Por supuesto, la planificación de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales ya abordan directamente este objetivo terapéutico. Sin embargo, parece importante enseñar también al niño habilidades para obtener reforzadores que no dependan del exterior, es decir, enseñarle habilidades de autorreforzamiento (administrarse uno mismo reforzadores positivos cuando realiza con éxito una conducta deseada). El aprendizaje de estas habilidades suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y de aprendizaje de habilidades de autoevaluación, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que presentan los niños deprimidos a veces depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o a autoevaluarse negativamente. El primer paso en el entrenamiento en autorreforzamiento consistiría en identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno, en cuanto permitan que los niños accedan a esas recompensas en determinadas circunstancias. Una vez hecho esto, se enseñaría al niño los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos concretos, haciéndose hincapié en la necesidad de que los reforzadores sean inmediatos, contingentes y continuos. Además, es importante hacer ver al niño que las autoafirmaciones positivas pueden ser recompensantes y conducir a un estado de ánimo positivo, mientras que las autoafirmaciones negativas pueden ser castigos que conducen a un estado de ánimo negativo. Luego se le debe enseñar que los reforzadores varían a lo largo de un continuo de valor o potencia y que debe autoadministrarse recompensas con mayor valor cuando realiza tareas más difíciles y recompensas de menor valor para tareas más simples. Una vez que el niño comprende todos estos conceptos, el terapeuta puede hacer una demostración del uso del autorreforzamiento, pedir al niño que describa lo que haría en situaciones hipotéticas, realizar con él una representación (role-playing) y diseñar tareas para casa para que vaya poniendo en práctica las habilidades de autorreforzamiento. 3. Habilidades de solución de problemas Se pueden utilizar diversas técnicas de entrenamiento en solución de problemas para conseguir que el niño abandone el pensamiento negativo, propio de la depresión, y forzarlo a ver soluciones alternativas a los problemas con se enfrenta, para aumentar su sensación de control sobre el ambiente y, por tanto, reducir su nivel de desesperanza y, en última instancia, para ayudarle a resolver los problemas cotidianos que puedan estar incidiendo en su depresión. El

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entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de los procedimientos utilizados con adultos, por ejemplo, la terapia de solución de problemas sociales de D'Zurilla (1993). En cualquier caso, debería incluir un primer paso donde se enseñara al niño a identificar y definir los problemas, un segundo paso de aprendizaje de procesos de generación de alternativas, un tercero de aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a corto y a largo plazo para cada una de las soluciones propuestas, un cuarto paso de revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de las soluciones y, por último, un quinto paso de evaluación de los efectos reales de la solución realizada. Por supuesto, el terapeuta puede utilizar las técnicas de educación, modelado, ensayo conductual, práctica reforzada y retroalimentación para entrenar cada uno de esos cinco pasos y, además, deberá presentar el entrenamiento en términos adecuados para la edad del niño. En este sentido, el empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada tal y como, por ejemplo, lo emplea Kendall (2009, 2010).

5.2.1.3.

Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información

1. Cambiar pensamientos automáticos negativos Para cambiar los pensamientos automáticos negativos, tan frecuentes en los niños deprimidos, se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de entrenamiento en autoinstrucciones positivas. El primer paso sería identificar esos pensamientos negativos, lo cual no es fácil en el caso de los niños. Para ello, se puede presentar al niño diversos juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones (p. ej., realizar rompecabezas, laberintos) o modelar el propio terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo de tareas. También es muy útil observar los cambios de humor del niño durante la terapia y pedirle que verbalice lo que está pensando en ese momento. A partir de esta información, el modelado cognitivo consistiría en que el terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos que el niño puede utilizar para remplazar los pensamientos negativos que suele presentar en determinadas situaciones, y en pedir a éste que los verbalice con sus propias palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se encuentra ante un problema y así trata de modelar esa misma conducta en el niño. Si el niño presenta problemas especiales en esta área, se puede utilizar el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum (1977) para conseguir que internalice autoafirmaciones positivas que guíen su pensamiento y conducta. Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, también se pueden utilizar juegos como «El planeta de los PSIMON», recientemente publicado en España (Vogel, 2009). Este es un juego de mesa, con tablero y cartas, diseñado para enseñar a niños y adolescentes de entre 8 y 14 años a reconocer los pensamientos negativos y sus efectos dañinos y a identificar y generar pensamientos más positivos. El término PSIMON hace referencia a los

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«monstruos psicológicos» que protagonizan el juego, los cuales pueden ser malos, representando pensamientos y distorsiones cognitivas negativas frecuentes (p. ej., «Obligator», un monstruo experto en poner trampas relacionadas con la culpa, o «Magnificator», un monstruo que tiende a exagerar todo), o pueden ser buenos, reflejando habilidades cognitivo-conductuales positivas (p. ej., «Pez deseo», un monstruo que recuerda que es mejor decir «me gustaría» en lugar de «debería», o «La sombra», un monstruo que recuerda que las cosas no son completamente malas ni completamente buenas). Durante el juego, los jugadores recorren el tablero tomando y leyendo en voz alta tarjetas que describen situaciones y experiencias que pueden darse en la vida habitual de los menores y en la que los personajes reaccionan aplicando pensamientos automáticos negativos (p. ej., «Elena y Laura son íntimas amigas pero un día tienen una pelea. Elena entonces piensa: «Laura ya no va a querer ser amiga mía nunca más»»). El jugador debe identificar el PSIMON malo responsable del tipo de pensamiento o distorsión negativa que muestra el personaje o elegir el PSIMON bueno que facilita la lucha contra el malo, lo que en ambos casos permite «cazar» al PSIMON malo; el objetivo del juego es recorrer el tablero tratando de capturar el mayor número posible de monstruos psicológicos malos. 2. Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales Uno de los objetivos finales del programa de tratamiento es cambiar las actitudes disfuncionales que dan lugar a los pensamientos negativos que están asociados a la depresión infantil. Los procedimientos de reestructuración cognitiva que utiliza Beck y cois. (1983) pueden ser adaptados a los niños. Estos procedimientos, que se pueden presentar al niño como un juego en el que él será un «detective del pensamiento», incluyen técnicas para la identificación de los pensamientos y para (a) evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos, (b) considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa, (c) plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese, y (d) realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas. 5.2.2.

Tratamiento con los padres

Un parte muy importante de la intervención en la depresión infantil se dirige a los padres, puesto que de su comportamiento dependen mucho los niños hasta los 12 años. Los objetivos concretos de estas intervenciones se centran en enseñar a los padres (a) métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos, (b) habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad, (c) procedimientos para aumentar la autoestima de los niños, (d) habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos, y (e) habilidades para planificar actividades recreativas para la familia que estén pensadas para el niño y que se realicen con ellos, de manera que así se incremente el nivel de actividad del niño y se refuercen las conductas no depresivas del niño.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA LNÍFANCIA

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Para no alargar la exposición y dado que existen en español excelentes textos que abordan este tipo de objetivos terapéuticos, remitimos el lector a los trabajos de del Barrio (2007) y Stark y cois. (1994) para una exposición más extensa de las técnicas disponibles para lograr dichos objetivos. Por ejemplo, en McKay y Fanning (1991) se puede encontrar un desarrollo más extenso de las estrategias y procedimientos que pueden utilizar los padres para aumentar la autoestima de los niños. Es más, la claridad, amenidad y sencillez del texto permite poder utilizarlo como material bibliográfico terapéutico y recomendar su lectura a los padres. Igualmente, se puede recomendar a los padres el libro de Larroy (2007) o el de Peine y Howarth (1992) para la exposición de las técnicas operantes que permiten un control menos coercitivo y más eficaz de las conductas de desobediencia de los niños. 5.2.3.

Tratamiento con la familia

Si hay alguna disfunción familiar se puede iniciar algún tipo de terapia familiar que tenga como objetivos enseñar a sus miembros las siguientes habilidades: (a) cómo comunicarse de forma más efectiva; (b) cómo solucionar los problemas familiares más o menos cotidianos (p. ej., qué ver en la televisión, cómo afrontar el hecho de que el padre haya perdido su trabajo), (c) cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia, (d) cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos, y (d) cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los niños. De nuevo, remitimos al lector a los trabajos de del Barrio (2007) y Stark y cois. (1994) para una explicación más detallada de las técnicas disponibles para conseguir estos objetivos terapéuticos.

6.

APLICACIÓN PRACTICA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Para finalizar, veamos la aplicación de un programa de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de depresión infantil que ilustra, entre otros aspectos, la importancia que tiene el contexto familiar en el mantenimiento o intensificación de la sintomatología depresiva y, por ende, también en su solución. 6.1.

Descripción del caso

Juan es un niño de diez años que acude a consulta derivado por su médico de familia ya que lleva cuatro meses con pérdidas de apetito, dificultades para dormir, cansancio, incapacidad para concentrarse en las tareas escolares, falta de interés enjugar con otros niños y cambios bruscos de humor (p. ej., llora sin razón aparente y de pronto tiene un arranque de mal genio). Además, los padres

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de Juan estaban muy preocupados porque Juan había perdido muchos días de colegio y su profesora se había quejado de su bajo rendimiento y de sus problemas de falta de atención durante las clases. Juan es hijo único. Hace seis meses que él y sus padres se han trasladado a Madrid. Anteriormente siempre vivieron en una pequeña ciudad de provincia, muy cerca de donde vivía su abuela materna y otros miembros de la familia de la madre. De hecho, los padres de Juan se consideran a sí mismos muy orientados hacia la familia, y coinciden en señalar que antes de su traslado forzoso a Madrid la mayor parte de sus actividades sociales y de ocio las realizaban con miembros de su familia. Durante las cuatro primeras sesiones de tratamiento, la psicóloga mantuvo cinco entrevistas con la familia y les administró algunas pruebas psicométricas. En concreto, realizó una entrevista a toda la familia conjunta, dos al niño, una a la madre y otra al padre. Durante esas entrevistas, ambos padres describieron a Juan como un niño feliz antes del traslado, y, aunque bastante tranquilo, nunca especialmente tímido o poco sociable. De hecho, tenía varios amigos íntimos en su anterior colegio con los se encontraba todos los días para jugar. Con respecto al problema de faltar al colegio, la terapeuta les pidió que intentaran narrar con el máximo detalle la última vez que había ocurrido, lo cual había sido, precisamente, aquella misma mañana. En resumen, la situación de tensión familiar había comenzado en el momento en que Juan se levantó y su madre expresó alarmada que estaba muy pálido, sugiriendo que tal vez no se sentía bien y preguntándose si estaría enfermo con frases como: «¡Ay Dios mío, qué mala carita tiene mi niño!, ¿tú seguro que estás bien hijo?». En el transcurso de esta descripción el padre de Juan acusó a la madre de mimar excesivamente a Juan ya que él no veía a Juan enfermo. Comenzó entonces una discusión con gritos que terminó con el padre abandonando la escena y gritando a la madre «que hiciera lo que le diera la gana, como siempre» y con la madre decidiendo que Juan no fuera a clase. Aquella secuencia de comportamientos se había repetido con una frecuencia de al menos dos veces a la semana durante el último mes según informaron ambos padres. Por esta razón, el padre hacía hincapié en que le preocupaban las faltas de asistencia a clase, cada vez más frecuentes, a lo que la madre asintió, pero aclarando que a ella le preocupaba mucho más ver a su hijo mal. Cuando se le preguntó a qué se refería con mal, contestó que a verle triste y enfermizo, a que últimamente le costaba mucho dormirse, cuando esto nunca antes le había pasado, a que ya no comía con el apetito con el que antes lo hacía. Para ella estaba claro: su hijo estaba enfermo, aunque los médicos no supieran decir por qué. Ambos padres estaban de acuerdo en que su médico no había encontrado ningún problema físico en el niño. Durante la entrevista con los padres, tanto uno como otro, informaron de que antes del traslado tenían una relación que ambos consideraban adecuada, estable, con discusiones, pero no tanto como ahora. Ella siempre andaba liada

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con su familia o con las cosas de la parroquia y él disfrutaba de su trabajo. Su hijo Juan tenía amigos y nunca habían tenido quejas de él en el colegio. Durante la entrevista con el niño, Juan confesó estar muy triste por haber dejado a todos sus amigos. Afirmaba que ya no tenía amigos y que en este colegio no le quería nadie, ni nunca le iban a querer. Cuando se le preguntó si eso podía tener algo que ver con su dificultad para prestar atención en clase, dijo que sí, que cuando estaba allí no dejaba de pensar en huir y en que los otros niños no le querían. Además, ahora le había dado a su «profa» por decir que no atendía en clase, y parecía que todos en el colegio le querían hacer la vida imposible. No le apetecía ni ir a las excursiones del colegio, ni a los cumpleaños, ni salir al recreo. Por la noche, cuando se acostaba, pensaba en todo esto y en que al día siguiente tendría que ir al colegio, y no se podía dormir. A la mañana siguiente, cuando era la hora de ir al colegio volvía a sentirse muy mal: no quería ir con esos niños del nuevo colegio que no eran sus amigos. También dijo que era horrible cuando sus padres comenzaban a discutir y tenía ganas de desaparecer, de no estar allí, y al final terminaba llorando. Cuando se le preguntó por qué pensaba que discutían sus padres, confesó que porque él estaba siempre malo, que siempre por su culpa, que sus padres no discutían cuando él no estaba enfermo. Al finalizar la entrevista con Juan, se le administró el CDI, obteniendo una puntuación directa de 25 (percentil = 96), lo cual indicaba un nivel de sintomatología depresiva grave. En la segunda entrevista con el niño, se le preguntó si había intentado hablar o jugar con algún niño de clase. Juan confesó que al principio de curso había intentado varias veces hablar y jugar con alguno de sus compañeros, pero que no le habían hecho ni caso. La psicóloga pidió a Juan que representara con ella cómo se lo había pedido y cómo habían reaccionado los niños, observando, tras varios ejercicios de role-playing, que Juan presentaba un déficit de habilidades de sociales en todas aquellas situaciones en las que era él quién debía iniciar las conversaciones, tanto a nivel de conductas moleculares (uso de un tono monótono, falta de contacto visual) como molares (elegir el momento y lugar oportuno, saludar, encontrar un tema de conversación). Durante la entrevista con la madre, esta insistió en que «una madre sabe perfectamente cuando su hijo no está bien y le pasa algo, digan los médicos lo que digan». Cuando se le preguntó si pensaba que tal vez todo lo que le pasaba a su hijo no tuviese que ver con que estuviera físicamente enfermo, contestó que eso sería creíble si no presentase síntomas, pero su hijo estaba pálido, no comía ni dormía bien, ya no era el mismo en el colegio, estaba siempre cansado. Respecto a las discusiones de pareja, culpó al padre por su falta de comprensión, aunque admitió que también podía influir en las mismas lo mal e irritable que se sentía desde que vinieron a Madrid. Aunque antes de vivir en la nueva ciudad ella se había sentido también en ocasiones incomprendida por su marido, nunca se había sentido tan sola y decaída como ahora, porque antes tenía a su madre y

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a sus hermanos cerca y podía hablar con ellos, mientras que ahora sólo tenía a su hijo y gracias a él tenía fuerzas para seguir adelante. Como no trabajaba y no conocía a nadie en la ciudad, apenas salía de casa si no era para recoger a su hijo del colegio o para hacer la compra. Además, su marido volvía muy cansado del trabajo y tampoco a él le apetecía salir o hacer actividades fuera de casa, con lo que se quedaban casi todos los fines de semana viendo la tele en casa. Al final de la entrevista, se le administró el Inventario para la Depresión de Beck en su versión de 1978 (BDI-IA), obteniendo una puntuación de 18 que se sitúa en el rango de sintomatología depresiva moderada. 6.2.

Resultados de la evaluación inicial

El conjunto de síntomas recogido durante las entrevistas con el niño y los padres permitía caracterizar a los problemas de Juan como un trastorno depresivo mayor. Efectivamente, durante al menos cuatro meses, Juan había presentado un estado de ánimo deprimido, con cambios bruscos de humor, irritabilidad y accesos de llanto incontrolado, y una pérdida del interés por el colegio y por jugar y estar con otros niños durante o después del colegio. Además de estos dos síntomas clave del trastorno depresivo mayor, se podía apreciar durante los últimos cuatro meses la existencia de otros cinco síntomas depresivos: fatiga o pérdida de energía, disminución del apetito, insomnio, dificultades de concentración y sentimientos de inutilidad y culpa, por lo que el umbral de cinco síntomas que establece el DSM-IV para hablar de un episodio depresivo mayor se superaba con creces. Puesto que los síntomas estaban provocando un desajuste importante del menor en el área académica (faltas de asistencia al colegio, bajo rendimiento escolar), en el área social (incapacidad de hacerse nuevos amigos) y en el área familiar (discusiones de los padres respecto a sus problemas), y puesto que no eran debidos a ninguna enfermedad física, fármaco o droga, ni a la presencia de un trastorno psicótico, ni tampoco se había producido en los últimos meses el fallecimiento de ningún ser querido (duelo), tales síntomas reflejaban la existencia de un trastorno depresivo mayor. Aunque se consideró la posibilidad de la existencia de un trastorno distímico, el hecho de que los síntomas llevaran presentes tan sólo cuatro meses (no más de un año), y además fueran tan numerosos, confirmaban la presencia de un trastorno depresivo mayor. A partir de la información de las entrevistas, también se identificaron un conjunto de conductas problemáticas tanto en el niño como en sus padres. En concreto, en el niño, las conductas problemáticas más sobresalientes eran: — Cognitivas • Autovaloraciones negativas sobre su capacidad para hacer nuevos amigos • Dificultades de concentración en las actividades escolares • Atribuciones negativas sobre discusiones parentales (autoculparse)

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Fisiológicas / emocionales • Tristeza y cambios de humor • Fatiga • Falta de apetito • Falta de interés en jugar con otros niños y por el colegio (anhedonia) • Dificultades para dormirse por las noches • Palidez y malestar

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Motoras • Exceso de faltas de asistencia al colegio • Déficit de realización de actividades gratificantes • Déficit de interacciones con sus iguales • Déficit de conductas socialmente hábiles En cuanto a los padres, se identificaron las siguientes conductas problemáticas que parecían contribuir al trastorno depresivo de su hijo conformando una ambiente facilitador e intensificador del mismo:

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— Conductas de la madre: • Exceso de conductas de protección • Creencias inadecuadas sobre las necesidades de su hijo • Estado de ánimo deprimido e irritable — Conductas de ambos padres: • Exceso de discusiones de pareja • Déficit de actividades gratificantes 6.3.

Análisis funcional y objetivos terapéuticos

A partir del esquema clásico de la terapia de conducta antecedentes-organismo-respuestas-consecuencias, se formuló un modelo explicativo del trastorno depresivo del niño (véase la Figura 1). Este modelo, de carácter tentativo, parte de una serie de sucesos estresantes negativos o antecedentes (p. ej., traslado, falta de amigos, discusiones de los padres), que en presencia de ciertos elemento de vulnerabilidad del niño o variables del organismo (p. ej., facilidad para autoculpabilizarse debido al pensamiento egocéntrico característico de los niños, déficit de habilidades sociales), dan lugar a una serie de síntomas depresivos o respuestas (p. ej., autoculpa, tristeza, déficit de interacciones) que se refuerzan entre sí formando una especie de círculo vicioso depresivo, lo que explicaría en parte el mantenimiento y exacerbación de dichos síntomas. Por otro lado, esos síntomas producen una serie de consecuencias que, a su vez,

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A • Traslado Déficit de reforzadores Falta de amigos Conductas de la madre: - Sobreprotección - Creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño - Estado de ánimo triste e irritable Conductas de ambos padres: - Discusiones de pareja - Déficit de actividades gratificantes

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• Informes negativos de la maestra • Aislamiento social - Tristeza de la madre • La madre se siente acompañada • Más atención de la madre

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Figura 1. Modelo explicativo tentativo del caso de depresión infantil

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contribuyen al mantenimiento y la intensificación de los síntomas, bien mediante procesos de reforzamiento positivo (p. ej., la atención de la madre) o bien dando lugar a un incremento de los sucesos estresantes negativos (p. ej., aumento del aislamiento social, aumento de las discusiones de pareja). En función de la gravedad de las conductas problemáticas identificadas y de las relaciones funcionales entre ellas y sus antecedentes y consecuentes (véase el modelo de la Figura 1), se establecieron los siguientes objetivos terapéuticos: — En toda la familia: • Aumentar el número de actividades gratificantes — En el niño: • Modificar su estado de ánimo triste e irritable • Eliminar las anticipaciones negativas sobre el colegio • Normalizar la asistencia al colegio • Eliminar las culpabilizaciones sobre las discusiones de los padres • Mejorar sus habilidades sociales y de solución de problemas para afrontar las situaciones del nuevo colegio — En la madre: • Modificar las creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño — En ambos padres: • Reducir el número de discusiones 6.4.

Tratamiento

Tras la evaluación inicial, el tratamiento se prolongó durante 16 sesiones de una hora de duración, a razón de una sesión semanal, y consistió en la aplicación de las siguientes técnicas dirigidas a conseguir los objetivos terapéuticos mencionados en el epígrafe anterior: (1) Psicoeducación: se les explicó, tanto a los padres como al niño (aunque con este utilizando un lenguaje más sencillo y muchos ejemplos), la naturaleza del trastorno depresivo y los síntomas que presentaba el niño como parte de ese trastorno, incluyendo algunos síntomas, como los físicos (p. ej., insomnio, pérdida de apetito, fatiga), que a veces a los padres y a los niños y adolescentes les cuesta ver como síntomas de la depresión. Se explicaron además las causas del trastorno como la confluencia de varios factores: el traslado a la ciudad y la pérdida de situaciones gratificantes que supuso para el niño (falta de amigos y familiares, falta de actividades con los padres), así como la generación de situaciones estresantes que también acarreo el traslado (nuevos profesores, nuevos compañeros de colegio, discusiones de los padres), unido el déficit de

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habilidades sociales del niño para solventar algunas de esas situaciones estresantes. También se explicó la importancia del ambiente familiar en el mantenimiento y exacerbación de los problemas del niño: la sintomatología depresiva de la madre, sus conductas de sobreprotección, el reforzamiento de las conductas depresivas del niño, particularmente, la falta de asistencia al colegio. En este sentido, se recordó a los padres la importancia de que el niño asistiera al colegio, pues es el escenario donde está una de las fuentes más importantes de reforzadores sociales de los niños, y, además, así se rompería el círculo vicioso de falta de asistencia al colegio—pensamientos negativos sobre la propia valía—estado de ánimo deprimido. (2) Entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas: se administró al niño un entrenamiento en habilidades sociales centrado en aumentar las habilidades de interacción con los niños de su clase. Este entrenamiento se inició con una fase educativa, en la que la psicóloga explicó al niño las diferentes conductas sociales, sus consecuencias en el entorno, puso ejemplos y dialogó con el niño hasta asegurarse que había comprendido tanto la importancia de las conductas sociales hábiles como el objetivo del entrenamiento. A continuación, y de forma graduada de mayor a menor dificultad, la psicóloga presentaba situaciones sociales y proporcionaba las instrucciones precisas para comportase adecuadamente. Las situaciones sociales que se plantearon tenían que ver con los comportamientos de inicio y mantenimiento de conversaciones individuales, de unirse a la conversación de otros, de unirse a conversaciones de grupos, de unirse al juego con otros, de pedir cosas y de compartir cosas. Luego, a través del role-playing, la propia psicóloga llevaba a cabo la conducta social hábil, variando de ensayo a ensayo para evitar que el niño lo copiara al pie de la letra. Posteriormente, la psicóloga animaba al niño para que realizara las conductas mostradas invirtiendo los papeles en el role-playing, y, finalmente, la terapeuta destacaba los logros de Juan y corregía de forma no punitiva los errores en la ejecución. Cuando las situaciones eran superadas con éxito en la consulta, se pedía a Juan que las pusiera en marcha en el colegio, a modo de experimentos, para ver sus resultados, incentivándole con un programa de economía de fichas que le permitía acumular pegatinas que podía convertir cada semana por golosinas, juguetes y por ir al cine y cenar fuera con sus padres. Por otro lado, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas, planteando a Juan posibles situaciones difíciles en sus relaciones interpersonales (p. ej., un niño no te hace caso, te insulta, amenaza con pegarte, te quita un bolígrafo) y enseñándole a generar soluciones alternativas a esas situaciones, a sopesar los pros y los contras de cada una, y a elegir la solución más adecuada y llevarla a cabo. De nuevo, la psicóloga actuó como modelo en algunas situaciones de ejemplo, para luego pedirle a Juan que resolviera otros ejemplos más, al final de los cuales la terapeuta destacaba los logros conseguidos en su resolución.

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(3) Planificación de actividades gratificantes: se explicó tanto al niño como a los padres la lógica de la planificación de las actividades gratificantes y sus consecuencias positivas en la depresión de Juan y en la dinámica familiar. Mediante entrevista, se preguntó a Juan qué os lo que le gustaba hacer antes de que se trasladara a esta ciudad y a qué dedicaba el tiempo libre. La misma pregunta se hizo a los padres tanto en relación con las actividades de ocio y aficiones de Juan, como a los suyos propios. Posteriormente, se confeccionó un plan para que practicaran periódicamente las actividades que había escogido Juan en primer lugar, algunas diarias (p. ej., jugar a la videoconsola, jugar al fútbol con su padre o montar en bicicleta con su madre), y otras semanales (p. ej., ir al cine, cenar fuera con sus padres). Se empezó con aquellas actividades que dependía de la ayuda de los padres, hasta esperar que el entrenamiento en habilidades sociales permitiera a Juan iniciar algunas interacciones con compañeros de su clase. Cuando Juan indicó el nombre de algunos compañeros con los cuales había iniciado y mantenido conversaciones, se pidió a los padres que organizaran salidas con Juan (p. ej., al cine, al zoo, al parque de atracciones, a jugar a los bolos) en las que pudiera invitar a esos compañeros. Posteriormente, se planificó que Juan se apuntara al equipo de fútbol de su clase y asistiera a los entrenamiento, ya que además esta era una de las actividades favoritas de Juan y una de las que más hacían los compañeros de su clase durante el recreo. Finalmente, se amplió el tipo de actividades que se planificaron incluyendo algunos en familia que respondían en mayor medida a los gustos de los padres (p. ej., ir a la montaña). Además, se pidió a Juan que llevara a cabo un autorregistro de las actividades gratificantes que hacía cada día, del tiempo que dedicaba a ellas y que utilizará un termómetro emocional gráfico de caras (del tipo que se recoge en Méndez, 1998, pág. 157) para valorar cómo se sentía tras realizar la actividad y cómo se sentía al acabar el día. Basándose en estos autorregistros, la psicóloga resaltaba cada semana la relación entre las actividades gratificantes y el estado de ánimo, pidiendo a Juan que completara con ella un gráfico en el que representaban las actividades realizadas y los valores del termómetro emocional. (4) Contrato de contingencias: se estableció un contrato conductual con los padres que establecía clara y específicamente qué haría cada padre cuando el niño se sintiera mal o cuando la madre detectara algún síntoma en el niño, para así evitar la discusiones de pareja relacionadas con los problemas depresivos de Juan. (5) Reestructuración cognitiva: se utilizaron distintas técnicas cognitivas para la modificación de los pensamientos negativos del niño, en especial, las anticipaciones negativas, las autoculpabilizaciones y los pensamientos de inutilidad e inferioridad. Para ello, la psicóloga explicó a Juan las relaciones que existen entre pensamientos y emociones, mediante el modelo cognitivo situación-

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pensamiento-emoción/conducta y algunas fichas de trabajo derivadas de las diseñadas por Méndez (1998): «el interrogatorio de la inspectora Pesquisas», «un Picasso de sentimientos» y «pienso, luego siento». Luego se le pidió que llevara un autorregistro de tres columnas para detectar pensamientos negativos (situación—pensamiento—emoción/conducta) y se le explicó como completarlo. Con los datos de los autorregistros, se trabajó con Juan en la capacidad para dudar de los pensamientos negativos y sustituirlos por otros alternativos positivos o más adaptativos. Para ello, se preguntó al niño qué datos había a favor y en contra de los pensamientos negativos que había recogido, y se le animó a que dijera qué otras formas había de ver la situación.

7.


En los últimos 30 años se han producido muchos avances en el tratamiento de la depresión infantil y adolescente, siendo el principal el que hoy en día podemos afirmar que contamos con varios programas de tratamiento y varias técnicas dentro de la terapia de conducta que se han mostrado eficaces para reducir de forma clínicamente significativa la sintomatología depresiva de los menores. No obstante, siguen pendientes algunas cuestiones importantes. Por ejemplo, todos los estudios clínicos sobre el tratamiento psicológico o farmacológico de la depresión infantil y adolescente, incluyendo los estudios sobre la terapia de conducta, han encontrado una alta tasa de recaídas, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias que hagan mayor hincapié en la prevención de dichas recaídas o la necesidad de llevar a cabo tratamientos de mantenimiento que incluyan sesiones de seguimiento para revisar y fomentar que las habilidades adquiridas se generalizan y, por tanto, se mantienen los efectos beneficiosos de la terapia. Uno de los pocos estudios sobre este tipo de tratamiento de mantenimiento en depresión infantil y adolescente, sugiere que sesiones mensuales de terapia de conducta pueden prevenir de manera importante la depresión en los adolescentes (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser y Gowers, 1996). Por otro lado, los adolescentes responden mejor al tratamiento psicológico que los niños más pequeños. Este es un dato que debería dar que pensar. La terapia de conducta emplea estrategias y técnicas cognitivas herederas de las teorías y terapias cognitivas de la depresión adulta, y a lo mejor están más pensados para los procesos cognitivos de los adolescentes que para el tipo de pensamiento de los niños. Analizar diferentes alternativas y diseñar tratamientos específicos para los niños sigue siendo un reto. Quizás una solución en los niños pasaría por poner en marcha componentes más conductuales como, por ejemplo, técnicas de activación conductual (programación de actividades) y de manejo de las contingencias, y simplificar al máximo los componentes cognitivos.

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De manera más general, sería deseable que la investigación sobre la depresión infantil y adolescente abandonara esa excesiva dependencia de los modelos y tratamientos utilizados para la depresión en adultos y, por tanto, que los programas de tratamiento para la depresión infantil y adolescente incorporen componentes terapéuticos que reflejen y aborden mejor las circunstancias reales de la vida de los niños y adolescentes. Como bien señalan Stark y cois. (1994), independientemente de que los síntomas de los trastornos emocionales sean o no los mismos en los niños y en los adultos, las vidas de los niños y de los adultos son bien distintas. Por ejemplo, los niños son mucho más dependientes y están expuestos de un modo más continuo y diario a las influencias de sus padres y de su familia, que lo están los adultos. En consecuencia, los niños se ven expuestos de una forma más continuada y diaria que los adultos a los factores familiares que pueden estar contribuyendo o manteniendo su trastorno depresivo como, por ejemplo, las actitudes disfuncionales de sus padres y los patrones desadaptativos de interacción con ellos. Asimismo, los niños están expuestos diariamente a las posibles consecuencias negativas derivadas de sus problemas de habilidades sociales, mientras que los adultos pueden organizar su vida de forma que puedan evitar contactos familiares y sociales de los cuales se deriven consecuencias negativas debido a su falta de habilidades sociales. Por ejemplo, un niño con déficit de habilidades sociales puede recibir consecuencias negativas de sus compañeros de clase de forma casi diaria, mientras que un adulto con el mismo déficit puede encontrar un trabajo que requiera un contacto mínimo con otras personas. En una dirección complementaria, las intervenciones futuras en la depresión infantil y adolescente deberán diseñar estrategias, procedimientos y técnicas que despierten y mantengan la motivación de los menores por la terapia. A tenor de los datos ofrecidos por las investigaciones, parece inexcusable el abordaje terapéutico de los aspectos cognitivos en los trastornos depresivos de niños y adolescentes. Pero las técnicas que actualmente se utilizan para modificar esos aspectos están excesivamente basadas en procedimientos lógicoverbales, los cuales, amén de su posible dificultad para muchos menores, especialmente para niños más pequeños, son aburridos para todos ellos. El desinterés resultante puede conducir a una terminación prematura de la terapia o a la posibilidad de que el menor no se beneficie completamente del tratamiento. Por tanto, sería deseable que los investigadores y profesionales desarrollaran otras estrategias y procedimientos basados en juegos, historias y actividades, ajustadas a la edad y el contexto sociocultural del menor, para poner en marcha las técnicas correspondientes. En este sentido, el programa de tratamiento para los trastornos depresivos en niños y adolescentes propuesto por Méndez (1998) puede servir como un buen elemento de referencia en España. Finalmente, señalar que el número de niños y adolescentes con trastorno distímico o con depresiones leves o moderadas que no llegan a cumplir los criterios diagnósticos de los trastornos distímico y depresivo mayor (depresio-

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nes que según los diagnósticos experimentales del DSM-IV podrían considerarse trastornos depresivos menores) supera con creces el número de menores con trastorno depresivo mayor. Sin embargo, la mayoría de la investigación psicopatológica y terapéutica se ha centrado en estos últimos, asumiendo que un tratamiento eficaz para un trastorno depresivo más grave, también debería ser eficaz para los más leves. Claramente, la búsqueda de tratamientos específicos para la distimia y para los trastornos depresivos menores deberá ser una prioridad de la investigación terapéutica con niños y adolescentes en los próximos años. 8.


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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL Blanca Mas Hesse y Miguel Ángel Carrasco Ortiz U.N.E.D. 1.

INTRODUCCIÓN

El maltrato es una preocupante realidad que conmueve y ocupa a numerosos profesionales del ámbito social, político, legal, psicológico y sanitario. Desde que Kempe y sus colaboradores describieron el síndrome del niño apaleado en los años 60 (Kempe, Silverman,Steele, Droegemueller y Silver, 1962), el maltrato infantil ha sido ampliamente estudiado y la mayoría de sociedades desarrolladas han establecido mecanismos legales que intentan proteger los derechos y necesidades del menor. No obstante sigue siendo un fenómeno presente que en ocasiones llega incluso a generar la muerte. Se estima, en población española, una prevalencia entre 0,2 y 1,5% en sujetos menores de 18 años (Inglés, 1995; Jiménez et al., 1995; De Paúl et al., 1995), siendo los tipos más frecuentes, por este orden, negligencia, maltrato físico y en menor medida, abuso sexual y maltrato psicológico. Datos más recientes en población australiana (Australian Institute of Health and Welfare, 2004) o americana (Hussey, Chang y Kotch, 2006; May-Cahndal y Cawson, 2005). A pesar de los trabajos realizados para el estudio de este fenómeno y sus consecuencias, diversas limitaciones metodológicas como la escasez de estudios longitudinales, las dificultades en la definición e identificación del concepto de maltrato y los diferentes subtipos, la utilización de datos retrospectivos o el control de variables socioeconómicas y culturales asociadas, no permiten dar por concluso el estudio de esta compleja realidad, su verdadera naturaleza, sus efectos específicos ni su alcance definitivo. A lo largo de estas páginas se aborda la temática del maltrato, el concepto, los modelos explicativos, la evaluación y finalmente la intervención. Entre las páginas dedicadas a este último punto, se exponen de una forma más detallada los tratamientos dirigidos al abordaje del abuso sexual que, por su relevancia clínica y por la especificidad de sus manifestaciones, ha merecido una mayor extensión. No obstante, en el último epígrafe se propone un protocolo final más versátil que puede ser aplicable al tratamiento de los distintos tipos

244

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA LNTFANCIA

de maltrato. Todo ello en un intento de ofrecer de una forma resumida una panorámica general que permita un acercamiento a este grave problema. 2. 2.1.

DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores

El maltrato infantil, no es en sí un trastorno ni una alteración psicopatológica, se trata más bien de un acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva que puede llegar a constituir un evento traumático con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del niño y, que requieren de una atención clínica y una intervención terapéutica específicas. Es ésta la razón por la que el Manual Diagnóstico de Trastornos mentales DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), lo incluye en el eje I como problemas relacionados con el abuso o la negligencia, lejos de constituirse en sí mismo como un desorden, síndrome o trastorno con entidad propia (Finkelhor y Berliner, 1994). La futura versión DSM-V (APA, 2012) en el borrador disponible en la web, hasta la fecha, lo refleja en el capitulo de trastornos relacionados con el trauma y los estresores. Su naturaleza multideterminada y multidimensional hacen de este fenómeno un concepto complejo que incluye numerosos factores de diferente proximidad al niño (individuales, familiares o sociales) a los que se suman, al menos, tres aspectos que contribuyen a su complejidad: la dificultad de discernir la intencionalidad de agredir por parte del agresor, la aceptación de determinados hábitos violentos de crianza como comportamientos parentales en nuestra cultura y la heterogeneidad en sus múltiples manifestaciones. El concepto de maltrato ha sido revisado por diversos autores (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Jiménez, Moreno, Oliva, Palacios y Saldaña, 1995; Jones, 2008; Simón, López y Linaza, 2000) quienes coinciden en delimitarlo como toda acción intencional u omisión no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo resultado supone infligir un daño físico o psicológico, real o potencial. En un sentido más amplio, se podría considerar como toda acción que prive a los niños del cuidado necesario, de sus derechos y libertades, impidiendo su óptimo y pleno desarrollo así como la satisfacción de sus necesidades básicas. El conjunto de estas acciones intencionales u omisiones no accidentales a las que se hace referencia, pueden adoptar diversas formas según los parámetros empleados en su delimitación: a) activo-pasivo; b) intrafamiliar-extrafamiliar; c) físico-emocional. El primero de estos parámetros agrupa las actuaciones del maltrato en función de que el acto de maltrato ocurra por acción (abuso físico, sexual, maltrato emocional) u omisión (abandono físico o emocional) y el segundo, según ocurran dentro (intrafamiliar, ej. abuso sexual) o fuera del seno familiar (extrafamiliar, ej. maltrato institucional). Por último, el parámetro, físico-emocional, clasifica las actuaciones maltratantes según se

ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL

245

utilicen acciones físicas (golpes, patadas, ej. maltrato físico) o estrategias de contenido emocional (burlas, conductas vejatorias, humillaciones, ej. maltrato emocional) para infligir el daño en el niño. Cada una de estas actuaciones o tipos de maltrato pueden ser definidos de acuerdo con un conjunto de indicadores manifiestos tanto en la víctima como en el agresor, además de las necesidades básicas que vulneran en el niño. El tipo de necesidades vulneradas es considerado, según algunos autores, como el aspecto definitorio esencial del tipo de maltrato (Dubowitz, Black, Starr y Zuravin, 1993; López, 1995). Una descripción detallada de cada uno de los elementos definitorios de los principales tipos de maltrato se recoge en la Tabla 1 (Arruabarrena y de Paúl, 1994; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Gómez, 2002; Jiménez et al., 1995; Simón et al., 2000). Además de los principales subtipos de maltrato recogidos en la Tabla 1 (maltrato físico, abandono o negligencia, maltrato emocional y abuso sexual) se han descrito en la literatura otros tipos de maltrato que por su menor incidencia sólo se mencionarán brevemente en este capítulo (Jones y Bools, 1999; WHO, 2002): maltrato -prenatal, conjunto de acciones intencionales por acción u omisión que perjudican el estado del feto durante su gestación (ej. abuso de sustancias tóxicas, actividades físicas de riesgo, e t c . ) ; mendicidad, utilización del menor para pedir limosna o dinero sólo o en compañía; corrupción o explotación, consistente en la utilización del menor para fines económicos o comerciales fuera de sus competencias y edad legal laboral; síndrome de Münchausen por poderes, inducción o simulación de sintomatología física en el niño mediante la administración de sustancias, falsificación de pruebas diagnósticas o descripción de sintomatología de difícil comprobación y por último, el maltrato institucional que podría incluir cualquiera de los subtipos mencionados anteriormente con la salvedad de que el maltrato es infringido por una organización o institución (ej. colegios, centros de reforma o protección) que incumple las necesidades o derechos del menor y produce cualquiera de los daños señalados. La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de más de un tipo de maltrato, tales como abuso físico y abandono; o abuso físico y maltrato psicológico por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones maltratantes se multiplican, así como sus consecuencias y efectos. 2.2.

Consecuencias y efectos del maltrato

La relevancia del maltrato infantil adquiere una mayor importancia cuando son considerados los efectos y consecuencias que produce. Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no sólo tienen un efecto en la vida inmediata del niño, sino que pueden extenderse a lo largo de años con graves repercusiones sobre el ajuste biológico, psicológico, familiar y social. Numerosos trabajos que han abordado esta temática han hallado una ingen-

Tabla 1. Descripción e indicadores de los diferentes tipos de maltrato Tipo de Maltrato Maltrato físico

Descripción

Indicadores del maltratador

Necesidad vulnerada

Hábitos de crianza autoritarios y severos; justifica, elude u oculta las lesiones del niño; percepción negativa del niño; perfil psicopatológico (trastorno mental, abuso de sustancias...).

Necesidades físico biológicas (alimentación, temperatura, higiene, sueño, actividad física, protección, salud).

Suciedad, hambre, cansancio, descuido en la alimentación y las necesidades médicas, accidentes domésticos reiterados, tiempo prolongado sin la supervisión de un adulto. Absentismo escolar, fugas de casa, robo, permanencia prolongada en lugares públicos, desconfianza, manifestaciones afectivas extremas y diversas conductas exteriorizadas.

Desinterés y apatía por el niño, existencia de un cuadro psicopatológico o retraso mental. Pertenencia a un entorno familiar altamente conflictivo; exceso de vida social o profesional; exceso de regalos o dinero para compensar su negligencia.

Necesidades físico biológicas; necesidades cognitivas (estimulación sensorial e intelectual, comprensión de la realidad); necesidades emocionales y sociales (seguridad emocional, red social, participación, autonomía, expresión emocional, interacción lúdica).

Conductas de hostilidad, desprecio, criticas o burlas dirigidas al menor e impedimento o falta de respuesta a las iniciativas de interacción infantil.

Retraimiento, inhibición, excesiva condescendencia y pasividad. Comportamientos agresivos extremos; excesivas muestras de madurez o inmadurez; conductas autodestructivas o suicidas. Retraso intelectual.

Rechaza, amenaza, intimida o Necesidades emocionales y aterroriza al menor; aisla y pri- sociales. va de otros contactos sociales al niño, lo ignora o menosprecia. Se muestra pasivo o extremadamente exigente.

Abuso Sexual

Utilización del menor como objeto sexual con contacto físico (caricias, masturbación, penetración anal, genital o sexo oral) o sin él (exhibicionismo, voyeurismo, pornografía) por parte de un adulto que intenta e s t i m u l a r s e y satisfacerse sexualmente desde una relación asimétrica o de poder.

Ropa interior rasgada; dificultad para andar y sentarse; dolor o picor en las zonas genitales que aumentan cuando orina o defeca; restos de semen o sangre en el cuerpo o la ropa; hematomas en la cara interna del muslo; lesiones, desgarros o inflamación en el ano o la vulva. Miedo y / o rechazo a algún miembro de la familia. Cambios bruscos de conducta y conductas autodestructivas; conductas regresivas (chuparse los dedos, orinarse...), tendencia al secretismo; rechazo de caricias o contacto físico; conducta seductora o interés por la conducta sexual de los adultos; conocimientos precoces sobre contenidos sexuales.

Antecedentes del maltrato en la Necesidades emocionales y infancia; actitudes de sobrepro- sociales. tección y celo respecto al menor; relaciones de pareja conflictivas; trato de favor con la víctima mediante excesivos regalos o privilegios; aislamiento y dificultades de relación social; Abuso de sustancias.

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Indicadores de la víctima

Acción intencional que provo- Lesiones (hematomas, quemaduras, fractuca daño físico, enfermedad en ras, heridas) en lugares poco comunes. Desel niño o riesgo de padecerlos confianza con otros adultos incluidos sus padres; sentimiento de rechazo; baja autoestima; retraimiento o agresividad; vestimenta o ropas que cubren las lesiones.

Abandono físico o Dejación de las necesidades y cuidados básicos relacionados Negligencia con la protección, higiene, salud, alimentación, seguridad y educación.

Maltrato emocional

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te cantidad de signos, síntomas y alteraciones tanto en el abuso sexual (Beitchman, Zucker, Hood, da Costa y Akman, 1991; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Finkelhor y Berliner, 1995; Jones, 2008) como en el resto de experiencias de maltrato (Barudy, 1998; Carrasco, Rodríguez-Testal y Mas, 2001; De Paúl y Arruabarrena, 1995; Dodge, Pettit y Bates, 1994), que en extremas situaciones puede generar hasta la muerte, hecho que emplaza a los investigadores y profesionales al estudio y la intervención de este fenómeno con especial interés. En un intento de síntesis en la Tabla 2 se han agrupado las consecuencias del efecto bajo la combinación de dos parámetros, el alcance de la repercusión a corto o largo plazo y la naturaleza física/biológica o psicológica de estas consecuencias.

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Es preciso señalar, por una parte, que alguno de los niños maltratados no manifiestan ni la sintomatología ni las dificultades señaladas y por otra, que de las consecuencias halladas no se desprende un patrón específico propio y definitorio del maltrato que discrimine al niño maltratado de cualquier otro niño con alguna afectación clínica (Jenkins, 2008; Rutter, 2006b). Del análisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos comentarios: uno relativo a la especificidad de los efectos y otro a la transmisión generacional. En cuanto a la primera, muchos de los efectos del maltrato son compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos de estos efectos parecen estar más particularmente asociados a un tipo específico de experiencia maltratante. A pesar de la irresuelta controversia entre los efectos globales y específicos del maltrato, algunos trabajos han hallado con cierto respaldo empírico, que los problemas de conducta exteriorizada son más propios del maltrato físico y abandono mientras que los interiorizados del maltrato emocional y abuso sexual (Erickson, Egeland, Pianta, 1989; Williamson, Borduin and Howe, 1991). A diferencia de los otros subtipos, éste último (abuso sexual) permite en mayor medida establecer unos efectos diferenciales más claros relacionados con la conducta sexual alterada y las manifestaciones comportamentales sexualizadas, además de la sintomatología disociada y el trastorno de estrés postraumático presentes principalmente, aunque no de forma exclusiva, con este tipo particular de experiencia (Glaser, 2008). No obstante, futuros trabajos que comparen diferentes grupos de víctimas de maltrato con adecuado control experimental, serán necesarios hasta clarificar este asunto. El segundo de los comentarios, se refiere a la presencia de la transmisión generacional como denominador común asociado a los diferentes tipos de maltrato. A pesar de que los niños víctimas de maltrato tienen una mayor probabilidad de convertirse en maltratadores, estudios longitudinales han cuestionado la hipótesis de la transmisión intergeneracional y han hallado que entre un 18-30% de los niños maltratados serán transmisores del maltrato a su descendencia (Altemeier, O'Connor, Sherrod y Tuker, 1986; Kaufman y Zigler, 1987).

Tabla 2. Consecuencias a corto y largo plazo de la experiencia de maltrato Tipo de Maltrato Maltrato físico

Abandono

Maltrato emocional

Fisica/biológicas

Psicológicas

- Hematomas - Fracturas - Quemaduras - Lesiones bucales óseas -Traumatismos craneales u oculares - Traumatismos abdominales

Apego inseguro; baja autoestima; impulsividad, dificultades de atención; retraimiento; aislamiento; retraso del lenguaje; ansiedad; déficits en empatia; lenguaje expresivo pobre; agresividad; problemas de conducta (conductas de oposición continúa, conducta desafiante o perturbadora); conductas antisociales; hiperactividad; dificultades escolares; indefensión; sintomatología depresiva

Fisica/biológicas -

Psicológicas

Daños neurológicos Deformaciones óseas Parálisis Déficits en funciones motoras y cognitivas -

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Transmisión intergeneracional Suicidio Abuso de sustancias tóxicas o adicciones Depresión Delincuencia Trastornos de personalidad Trastornos disociativos

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Déficits de salud por cuidados pre- ídem a la anterior - Desnutrición - Apego ambivalente - Niveles de peso y talla - ídem a las consecuencias producidas por mal- vios deficitarios (estrabismos, problemas dentales, pérdida de audiinferiores a los propios trato físico ción, deformaciones óseas), de su edad, eritemas de alteraciones de pigmentación; propañal, blemas de inmunización por falta - Deficiencias vitamínide vacunas cas - Infecciones No se han descrito

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Consecuencias a largo plazo

- Apego evitativo/desorganizado No se han descrito - ídem características descritas en maltrato físico y abandono

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ídem a la anterior

- Alteraciones del sueño - Dificultades emocionales y conductuales: mie- - Sintomatología física relacionada -Alteraciones de la ali- dos, ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, ira, con los problemas psicológicos baja autoestima, rechazo del cuerpo, retraimien- de somatización y otras funciomentación - Problemas de control de to desconfianza hacia figuras adultas; fugas del nes fisiológicas básicas como domicilio, autolesiones, hiperactividad, descen- alimentación, sueño esfínteres so del rendimiento escolar, consumo de sustan- - Efectos neurológicos: afectación cias, trastorno de estrés postraumático de las funciones del eje hipotalá- Dificultades sexuales: conocimiento sexual im- mico-pituitario-adrenocortical y propio de su edad; exhibicionismo, masturba- aumento de su sensibilidad a ción compulsiva o problemas de identidad posteriores eventos traumáticos sexual. -

Abuso Sexual

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Consecuencias a corto plazo

Transmisión intergeneracional Psicopatología no sexual: problemas de somatización (dolor crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales...); alteraciones del sueño; alteraciones de la alimentación (bulimia); trastornos de estrés postraumático; suicidios, adicción a sustancias; personalidad múltiple.. Psicopatología sexual: fobias específicas de contenido sexual; trastorno orgásmico, deseo sexual hipoactivo. Mantenimiento de las dificultades emocionales y conductuales iniciales.

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ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL 2.3.

249

Elementos o características de vulnerabilidad que modulan el efecto del maltrato

Como se ha señalado anteriormente, no todas las víctimas muestran los mismos síntomas, ni los síntomas en el mismo grado, incluso algunas permanecen en condiciones similares al estado previo de maltrato. Una razón que puede dar cuenta de ello, así como de la inexistencia de un perfil psicopatológico concreto o de un cuadro sintomático reactivo específico asociado a la experiencia de maltrato, son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del niño, además de otros elementos mediadores de carácter social, familiar o demográfico (Jenkins, 2008). Brevemente y por mencionar algunos, los menores más pequeños, por sus dificultades de autocontrol, tienen una mayor probabilidad de ser maltratados físicamente al igual que los niños con alguna dificultad física o psíquica (Wasserman y Alien, 1985; Westcott y Jones, 1999), menores con enfermedades recurrentes (Sherrod, O'Connor, Vítese y Altemeier, 1984) o niños de temperamento difícil (Crittenden, 1985). En el caso del abuso sexual, las chicas de edades próximas a la pubertad suelen ser el objetivo más frecuente (López, 1994). A todo esto habría que sumar las características protectoras que desde el punto de vista psicológico (ej. alta autoestima, estabilidad emocional, habilidades de afrontamiento, etc...) actúan como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresión externa. 3.


Los modelos explicativos del maltrato responden a dos niveles de análisis que intentan dar respuesta a dos interrogantes fundamentales: por qué aparecen contextos o personas que maltratan y por qué la experiencia de maltrato genera los efectos y consecuencias negativas descritas. El primer nivel trata de explicar el origen del maltrato y el segundo, los mecanismos explicativos de sus efectos. En respuesta al primer interrogante, diversos modelos han intentado dar respuesta a esta cuestión centrándose en aspectos de contenido más social (Modelo sociológico), o psicológico (Modelo psicológico-psiquiátrico). Sin embargo, la complejidad y el número de variables que intervienen en este fenómeno han puesto de manifiesto la insuficiencia de estos modelos, aisladamente considerados, a favor de marcos explicativos más integradores. Uno de los modelos integradores que ha dado mayor cabida a las aportaciones de los modelos anteriores ha sido el Modelo Ecosistémico de Bronfrenbrener (Bronfenbrenner, 1979,1985) recogido en la Figura 1. Tomando como base este modelo, se detallan la diversidad de variables implicadas en el maltrato (Bauer y Twentyman, 1985; Belsky, 1980; De Paúl, Arruabarrena, Álzate, Ortiz y Echebarría, 1998; Finkelhor, 1986; Marshall y Barbarie, 1990; Milner, 1993). La principal cualidad de esta aportación es la incorporación anidada de variables o factores de riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma directa

Características del Niño: - Temperamento difícil - Minusvalía o desventaja - Posible presencia de problemas de conducta - Apego inseguro - Dificultades en la interacción social

Ideología: relevancia del maltrato, políticas educativas y familiares

- Entorno social (amigos, vecinos, familia extensa): - Aislamiento - Bajo apoyo social

Características familiares: - Conflicto de pareja (desajuste, violencia. - Historia de malos tratos (transmisión intergeneracional) - Dificultades de apego - Hijos no deseados - MonoparentaÜdad

Escuela: dificultades de rendimiento, problemas de relación (exceso de condutas exteriorizadas o interiorizadas)

Leyes: grado de permisividad, control, aplicación Características del Maltratador/ora:| Situación socieconómica y laboral: desempleo, hacinamiento Cultura: actitudes hacia el castigo y la violencia, ideas y creencias sobre educación, la paternidad, las relaciones familiares

- Perfil psicopatológico (abuso de sustancias, trastornos afectivos, ansiedad) - Inadecuada resolución de conflictos con el niño (Bauer y Twentyman, 1985): a) expectativas inadecuadas sobre el niño; b) incoherencia expectativas-conducta niño; c) interpretación intencional de la conducta infantil; d) respuesta agresiva al niño. - Procesamiento social inadecuado (Miller, 1993): a) sesgo cognitivo preexistente (creencias erróneas sobre el castigo, valoración negativa de los hijos, expectativas no realistas); b) percepción errónea o inexistente sobre las necesidades emocionales del niño; c) evaluación e interpretación negativa de la conducta del niño y expectativas desajustadas; d) dificultades para integrar la información que permitan generar estrategias adecuadas de manejo del niño y de resolución de conflictos; e) inflcxibilidad para buscar alternativas en el manejo de la conducta y autoevaluación - Alta reactividad fisiológica ante las situaciones estresantes que genera el niño - Dificultades empáticas Características específicas del abusador sexual: mayoritariamente varones, de edad media superior a 35 años años, casados, familiares o allegados de la víctima; impulsivos, dificultades de relación interpersonal y sexual con iguales. - Fantasías pedófilas en la segunda infancia y adolescencia reforzadas mediante masturbación frecuente. El sexo es utilizado como medio de afrontamiento de ¡as dificultades. Abuso de alcohol y presencia de distorsiones cognitivas disuasorías ("al niño le gusta", "esto no le puede hacer daño", "me provoca") que facilitan la aparición y mantenimiento de la conducta de abuso (Redondo, 1994). - Cuatro procesos explicativos implicados en el abuso sexual (Finkelhor, 1986): congruencia emocional (los adultos son dominantes y el niño es atractivo por su baja capacidad de dominación); excitación sexual (los niños son estímulos sexuales placenteros aprendidos en su historia personal); bloqueo (dificultades con las relaciones sexuales adultas); desinhibición (el uso de drogas alcohol, distorsiones desinhibe la conducta).

Figura 1. Modelo ecosistémico integrador del maltrato infantil


251

o interactiva se asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximación al niño: Macrosistema, contexto menos próximo a la persona, de contenido más inespecífico que se define por el conjunto de valores, ideologías, leyes, roles y costumbres de la cultura en la que el sujeto está inmerso (ej. legislación sobre el maltrato, valores y sensibilidad de la cultura sobre este asunto); Exosistema, nivel siguiente descrito en el modelo, referido al contexto social externo al niño que incide sobre los contextos inmediatos en el que se desarrolla, pero en el que no hay una participación directa del individuo (ej., familia externa, trabajo de los padres); Mesosistema, representado por el conjunto de relaciones que se establecen entre las realidades en las que el niño participa directamente (relación entre microsistemas) y finalmente, Microsistema, constituido por los escenarios que rodean al niño de forma más próxima y en el que éste está inmerso (ej., escuela, familia).

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Para responder al segundo interrogante (por qué la experiencia de maltrato genera consecuencias negativas en la víctima), es necesario articular otro nivel de análisis que corresponde a cada uno de los modelos explicativos referidos a las distintas alteraciones psicopatológicas que han sido de alguna forma abordadas a lo largo de este manual. Por razones de extensión, no se podría hacer mención de cada uno de ellos, sin embargo, existen tres modelos especialmente relevantes en el ámbito del maltrato que podrían explicar, en gran medida, los efectos de la experiencia maltratadora: uno es el Modelo Transaccional de Estrés (Lazarus y Folkman, 1984) por el cual el desajuste entre los recursos de afrontamiento de un sujeto y las demandas procedentes de determinados acontecimientos vitales negativos (en este caso la vivencia del maltrato), genera unas consecuencias en el sujeto mediadas por aspectos de vulnerabilidad psicológica y variables fisiológicas, que producen alteraciones psicopatológicas. El segundo modelo al que se hace referencia, es el que incorpora los mecanismos explicativos referidos al Trastorno de Estrés Postraumático (Hartman y Burguess, 1993; Yule y Smith, 2008), de gran incidencia principalmente en el abuso sexual. Según este modelo, los efectos de una experiencia traumática como el maltrato producen, a través de complejos mecanismos mnésicos, de condicionamiento y aprendizaje, un patrón sintomático caracterizado por reexperimentación del suceso traumático, evitación de los estímulos asociados al trauma y activación psicofisiológica. Un último modelo descrito que explicaría los efectos del abuso sexual es el Modelo Traumatogénico de Finkelhor (1988) que propone que el impacto psicológico del abuso genera alteraciones psicológicas a través de cuatro procesos: la sexualización traumática (interferencia del desarrollo sexual normalizado); la pérdida de confianza en el otro; la estigmatización (culpa, vergüenza, desvalorización) y el sentimiento de indefensión. 4.

EVALUACIÓN

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La evaluación del maltrato se dirigirá esencialmente a dos frentes: el primero de ellos es confirmar la veracidad del maltrato y evaluar sus características

252


y el segundo, una vez confirmado éste, la evaluación del estado del niño y su familia. En lo que a aspectos de procedimiento y proceso se refiere, la evaluación infantil en general y el maltrato en particular han de ser multifuente, más de un informante ha de estar implicado en la evaluación y multimétodo, se han de utilizar diferentes técnicas y recursos (observación, entrevistas, pruebas estandarizadas). 4.1.

Confirmación de la veracidad del maltrato y evaluación de sus características

La primera tarea del evaluador tras ser informado de la sospecha de maltrato es confirmar si realmente existe o ha existido maltrato o si se trata de un comportamiento parental inadecuado. En algunas situaciones en las que existen indicadores físicos o de abandono visibles esta confirmación es más fácil, sin embargo cuando se trata de maltrato emocional o abuso sexual, la identificación de este problema se complica extraordinariamente por el carácter de privacidad e intimidad familiar con el que se produce. Ante la sospecha de maltrato la Administración Pública y los Servicios Sociales de Protección del Menor, están obligados a poner en marcha los recursos necesarios para su confirmación. El evaluador que forme parte de estos servicios deberá indagar para la recolección de información a través de dos técnicas iniciales fundamentales: la entrevista y la observación. Ambas deberán incluir aquellos indicadores recogidos en la Tabla 1 como punto de partida para la identificación y evaluación de los tipos de maltrato. La recogida de información se obtendrá inicialmente de familiares, servicios sanitarios, profesores y posteriormente de la evaluación de los implicados directos para contrastar la información previa obtenida. De esta primera evaluación es necesario obtener datos de cada uno de los indicadores del maltrato, tipo, frecuencia y duración además de los factores de riesgo y protectores del contexto de maltrato. Algunas indicaciones para guiar la entrevista directa con el niño y la familia, así como los indicadores de veracidad para el análisis del testimonio, especialmente en los casos de abuso sexual, pueden ser consultados en otro lugar (Cantón y Cortés, 2000; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Manzanero, 2010). 4.2.

Evaluación del estado del niño y del contexto maltratante

Una vez confirmada la existencia de maltrato, la evaluación ha de dirigirse hacia la exploración médica y psicológica del niño y del contexto maltratador, principalmente de la familia. Respecto de la víctima, como ya se ha detallado, las consecuencias y efectos del maltrato son muy plurales y diversas, por lo que una evaluación completa ha de explorar, al menos, los siguientes componentes: lesiones físicas y / o neurológicas, estado emocional o afectivo (miedos,


253

apego, ansiedad, depresión), problemas de conducta, alteraciones psicopatológicas (especialmente trastornos afectivos y estrés postraumático), percepción y atribución del problema, desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual y rendimiento escolar. Con relación al contexto maltratante, la evaluación ha de poner especial atención en el conjunto de factores de riesgo presentes, tanto en el ambiente familiar como en el social y escolar. Así pues debieran ser exploradas, las características del maltratador (psicopatología, personalidad, funcionamiento psicológico), las relaciones familiares y de pareja (violencia doméstica, grado de satisfacción, comunicación, resolución de conflictos, relación padre-hijos, relaciones entre hermanos), hábitos de crianza, apoyo social (familia extensa, amigos, vecinos, contactos con Servicios Sociales), circunstancias estresantes y de tensión en el seno de la familia (economía, situación laboral, vivienda...) y por último el pronóstico y las posibilidades de reestablecer un contexto familiar adecuado En la Tabla 3 se recopilan un conjunto de pruebas estandarizadas disponibles, en su mayoría en castellano, para la evaluación de estas variables. Algunas de ellas están diseñadas para ser administradas a los niños y otras a los padres o cuidadores. De cada una de las pruebas recogidas se mencionan los componentes que evalúan y una breve descripción de las mismas. Una amplia revisión de instrumentos estandarizados para la evaluación del maltrato puede ser consultada en Gershater-Molko, Lutzker y Sherman (2003) y Donohue y Van Hasselt (1999), más recientemente en Jones (2008) y Olaya, Tarragona, de la Osa y Ezpeleta (2008). 5.

TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL

Los niños que han sido maltratados deben recibir tratamiento temprano para que éste sea realmente efectivo, afortunadamente existen tratamientos cuya eficacia tiene apoyo clínico, teórico y empírico. Cualquiera de estos tratamientos deberá como premisa fundamental, buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener como objetivo principal su bienestar (Jones, 2008), además, deberán ser adecuados al momento evolutivo del niño. En el año 2004, Saunders, Berliner y Hanson, realizaron una evaluación de estos protocolos existentes para ayudar al clínico a conocer los tratamientos que, en base a la evidencia empírica, constituyen en este momento las primeras opciones de tratamiento. Estos autores recogen también tratamientos para las familias y para el padre maltratador, remitimos a ella al lector interesado. La duración de estos tratamientos varía desde meses hasta años, la mayoría de ellos se realizan entre 12 y 16 semanas. El EMDR se ofrece como el tratamiento más corto.

Tabla 3. Principales instrumentos estandarizados para la evaluación del maltrato

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Instrumentos

Componentes

Nombre

Características

Depresión

Inventario de Depresión Infantil (CDI, Kovacs, 1972).

Autoinforme de 27-items. Escala de 0-2 según la intensidad. Evalúa sintomatología depresiva de 7 a 17 años. Adaptación al castellano

Ansiedad

Inventario de Ansiedad Estado-Rago (STA1-C, Spielberger, 1973).

Autoinforme de 40 ítems repartidos en dos escalas, ansiedad rasgo y ansiedad estado. Aplicable a niños de 9 a 15 años

Miedos

Cuestionario Español de Miedos para niños (FSSC-E, Valiente y Sandín, 2001).

Autoinforme de 80 Ítems. Evalúa la intensidad global del miedo de 1 a 3 en 5 dimensiones diferentes (peligro y muerte, animales, miedos sociales, a lo desconocido y a los médicos).

Conducta sexual infantil

Children's Sexual Behavior Inventory (CSBI, Listado de 106 conductas, completado por los padres, sobre la conducta sexual de los niños tales como autoestimulación, agreFriedrich et al., 1991). sión sexual o conductas de rol de género.

Impacto de eventos traumáticos

Children's Impact of Traumatic Events Scale- Evalúa la sintomatología del estrés postraumático, las reacciones sociales, la conducta sexual y las atribuciones del abuso. Lo Revised (CLTES-R) (Wolfe, Michienzi y Wolfe, componen 54 ítems dirigidos a sujetos con sospecha de abuso sexual. 1991).

Problemas de conducta y desadaptación

- Test autoevaluativo Mulüfactorial de Adaptación Infantil (TAMAI, Hernández, 1990). - Sistema de Evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC, Reynolds y Kamphaus,2004).

- Evalúa la inadaptación en diferentes contextos además del comportamiento parental. Consta de 175 ítems para niños de 8 al8 años. - Conjunto de escalas completados por profesores, padres y el propio niño que incluye observación e historia clínica. Recoge información sobre síndromes exteriorizados e interiorizados, como información sobre aspectos de adaptación, habilidades personales y autoestima. Se aplica desde 3 a 18 años.

Disociación

- Child Dissociatíve Scale (CDC, Putman et al, 1993).

Es un listado de 29 ítems referidos a sintomatología disociativa del niño (memoria, percepción e identidad). Cada ítem es observado por un adulto en una escala de 0 (no verdadero) a dos (muy verdadero).

Estrés parental

Parenting Stress Index Short Form (PSISF, Evalúa el nivel de estrés presente en los padres derivado de la relación con los hijos. Recoge información sobre características del niño (adaptabilidad, humor, actividad y distraibilidad), características de los padres (depresión, rol de género, relaciones de Abidin, 1990). pareja, apoyo social) así como de la interacción padre-hijo (comportamiento parental y apego).

Riesgo potencial de maltrato

The Child Abuse Potential Inventory The CAPÍ (Milner, 1986) (Traducido en De Paúl et al., 1988).

Consta de 160 ítems diseñados para detectar personas con un alto riesgo de abusar sexualmente de otros. Evalúa diferentes áreas relacionadas con el abuso como distress, rigidez, infelicidad, soledad, dificultades de relación y problemas familiares.

Hábitos de crianza

- Cuestionario de Crianza Parental (PCRI-M, Gerard, 1994). Adaptado al castellano por Roa y del Barrio (2001). - Family Adaptability and Cohesión Evaluation Scales (FACES, Olson et al., 1985).

- Valora las actitudes de los padres hacia la crianza. Aplicable a padres y madres, consta de 78 ítems que evalúan apoyo, satisfacción con la crianza, compromiso, comunicación, disciplina, autonomía, distribución de rol y deseabilidad social. Posee una escala tipo Lickert con cuatro opciones. - Evalúa el grado de adaptación familiar a los cambios y las normas, el grado de cohesión y apoyo entre los miembros de la familia. Tiene 40 ítems graduados en 5 niveles repartidos en dos escalas.

Historia parental

Maternal History Interview (MHI, Altemeier et al., 1979). Traducido en De Paúl et al (

Entrevista semiestructurada con 11 ítems que exploran la historia familiar de origen de los padres. Sentimientos hacia las figuras paternas, pautas educativas recibidas, calidad de las relaciones y de la infancia, vinculación y cuidados recibidos.

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255

No todos los tratamientos tienen el mismo apoyo empírico, sólo la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma posee la categoría de tratamiento eficaz y es la que cuenta con una mayor evidencia empírica (Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Vamos a presentar un sucinto resumen de estos tratamientos a continuación. Se resumen asimismo los tratamientos recogidos por Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner (2009) y otros de reciente aparición.

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5.1.

Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT (Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy. Deblinger y Heflin, 1996; Cohén, Mannarino, Deblinger, 2006)

Es esta una terapia cognitivo-conductual estructurada y focalizada en el trauma, la experiencia traumática, el propio recuerdo traumático y sus recordatorios actuales. Se focaliza igualmente en el significado de los recuerdos, las cogniciones distorsionadas del acontecimiento y las atribuciones negativas que el niño ha formado o ha reforzado sobre uno mismo, los otros y el mundo . Esta terapia no es exclusiva de las situaciones de maltrato, por el contrario, ha sido empleada con éxito en el tratamiento de diferentes experiencias traumáticas y alteraciones asociadas. Sus últimos desarrollos incluyen también el tratamiento del duelo traumático del niño (Cohén, Mannarino y Deblinger, 2006) así como el tratamiento de los problemas de conducta concurrentes con el trauma (Cohén, Berliner y Mannarino, 2010). La TF-CBT da gran importancia a la relación terapéutica para crear una relación de confianza y enfatiza el uso de la exposición graduada a través de todo el tratamiento. Cada componente de esta intervención es introducido de forma incremental. En las etapas iniciales se educa, de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño, sobre el estrés postraumático y las reacciones al abuso, no obstante la psicoeducación continúa a lo largo de todo el tratamiento. Además, se entrenan habilidades (e.g., relajación muscular, respiración focalizada, parada de pensamiento, cambio de pensamiento y otras intervenciones de terapia cognitiva) para el manejo del estrés y del afrontamiento cognitivo. A través del triángulo cognitivo se le enseña al niño las relaciones entre pensamiento, sentimiento y conducta, y a detectar, cambiar o parar los pensamientos imprecisos o aquellos que no le son de utilidad. El componente específico relacionado con el trauma no se introduce hasta que las habilidades regulatorias están desarrolladas, de tal forma que ni el niño, ni el padre no ofensor, sean sobrepasados por la experiencia. El terapeuta puede apoyarse en las habilidades cognitivas ya entrenadas para realizar, durante la exposición, las correcciones cognitivas pertinentes y corregir las atribuciones inadecuadas, como por ejemplo, las atribuciones de causa o responsabilidad, que resultan de la experiencia abusiva. La exposición se realiza de forma gra-

256


dual, verbal o escrita. Antes de finalizar se proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de futuras victimizaciones. De forma paralela a la intervención con el niño, se entrena al padre no ofensor o a los cuidadores en habilidades parentales eficaces: halago positivo, atención selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento contingente para proporcionar apoyo al niño, refuerzo de las habilidades de afrontamiento activo, opuestas a las habilidades de afrontamiento evitativo y mejora de las habilidades parentales para el manejo de un niño con una ausencia importante de regulación conductual. Al mismo tiempo, se les proporciona habilidades para manejar sus propias emociones. El padre no ofensor también es expuesto a la narrativa traumática del niño y se realizan sesiones familiares con los hermanos. El trabajo con la familia aumenta y facilita la comunicación, dando oportunidades para discutir el abuso de forma terapéutica. Los componentes de esta terapia se resumen en el acrónimo PRACTICE, aunque en castellano carece de sentido. • Psicoeducación: información sobre el trauma y las reacciones normales después de un abuso. (P). • Parental: componente de tratamiento parental que incluye habilidades de manejo conductual (P). • Relajación: manejo de las reacciones fisiológicas y técnicas de manejo del estrés (R). • Habilidades de modulación y expresión afectiva (A) • Habilidades de afrontamiento cognitivo (interconexión entre pensamientos, sentimientos y conductas (C). • Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la que se corrigen las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma (T). • Desensibilización en vivo de los recordatorios actuales del trauma (I). • Sesiones conjuntas padres e hijos. (C). • Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro (E). Este entrenamiento se realizará siempre de acuerdo con las características y las necesidades del niño y la familia. El número de sesiones depende de la facilidad con la que el niño y su familia avancen en la intervención. Normalmente, su duración es de 12 a 16 semanas. Aquellos niños con problemas más graves pueden necesitar una intervención más larga. El TF-CBT se ha abierto ya un lugar predominante como tratamiento de los niños que han pasado por una situación traumática. Tratamiento eficaz y bien apoyado empíricamente, cuenta con diversos estudios aleatorios realizados por tres equipos independientes, en los que se ha mostrado una mayor reduc-

ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL la

257

ción de la sintomatología (e.j. síntomas propios del trastorno de estrés postraumático o de otras alteraciones) frente a otros tratamientos activos o frente a los sujetos en lista de espera (ver Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009). En sucesivos trabajos el grupo de Cohén (1996, 1998, 2004) ha comparado dos tipos de intervenciones: terapia cognitivo conductual y terapia de apoyo no directiva. Dirigieron la intervención tanto a los propios menores abusados como a sus progenitores o cuidadores no abusantes que fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. El número de sesiones fue de 12 tanto para los menores como para los progenitores. Los instrumentos de medida estaban estandarizados. El tratamiento estaba protocolizado según un manual. Una vez acabado el tratamiento, los menores que habían realizado la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma mostraban una mejoría significativa mayor en los síntomas de estrés postraumático, depresión y en el conjunto global de problemas conductuales y una reducción de las atribuciones negativas relacionadas con el abuso y la vergüenza. Los padres que recibieron la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma también mostraban una mejoría mayor en su propia depresión, en su malestar debido al abuso, en su apoyo al menor y en la realización de prácticas parentales efectivas. Las diferencias se mantuvieron durante el seguimiento. Para los autores es esta una evidencia fuerte del papel importante que tiene que jugar la terapia de conducta en el tratamiento de los niños que han sufrido un abuso sexual. En un reciente trabajo Cary y McMillen (2012) han realizado tres diferentes metaanálisis, en uno de ellos incluyeron también los estudios que contenían 4 de los 5 componentes de la TF-CBT y concluyen que existe una diferencia significativa entre TF-CBT y las condiciones de comparación, incluso aquellas que contenían componentes de la TF-CBT (reestructuración cognitiva, psicoeducación y exposición) en su capacidad para reducir los síntomas del trastorno por estrés postraumático, depresión y problemas de conducta. Especialmente contundentes son estos resultados al acabar el tratamiento. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático. Concluyen que la TF-CBT es una ayuda eficaz para los niños que han sufrido una situación traumática, lo que les lleva a decir «los clínicos del mundo pueden ayudar a los niños traumatizados, entrenándose y utilizando las intervenciones TF-CBT» (Cary y McMillen, pág. 756, 2012). Conclusión altamente esperanzadora para todos aquellos que trabajan en este campo y para los niños que han vivido estas experiencias. Cary y McMillen (2012) señalan, por último, que, una vez que ha sido ampliamente comprobada la eficacia de esta terapia, puede compararse con otras intervenciones frecuentes para que el clínico tenga elementos de juicio al hacer su elección terapéutica. Consideran especialmente importante que se realicen comparaciones con el EMDR (Shapiro, 1995) y las terapias manualizadas de juego (Bronner, Walker y Berliner, 1999; Gil, 1998). Este tratamiento puede aprenderse a través de la red de forma gratuita www.musc.edu/tfcbt

258 5.2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Terapia de procesamiento cognitivo (Cognitive Processing Therapy; Resik, y Schnicke, 1993)

Se trata de un tratamiento cognitivo conductual breve y estructurado diseñado para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático y los problemas relacionados (depresión). Combina la exposición al recuerdo traumático con reestructuración cognitiva, dirigida a las atribuciones y creencias erróneas originadas en, o después de la experiencia. La exposición se realiza escribiendo primero la experiencia de forma detallada y leyéndola posteriormente. Se retan los errores cognitivos específicos relacionados con la experiencia traumática y se incluyen diversos módulos: seguridad, confianza, poder/control, autoestima, intimidad con uno mismo y con los otros, culpa, y los intentos de cambiar la historia y sus implicaciones. A través de la restructuración cognitiva se ayuda a la persona, al tiempo que procesa la experiencia traumática, a acomodar (alterar los esquemas para incluir adecuadamente la información nueva y discrepante) la experiencia en lugar de emplear estrategias de asimilación (distorsionar la nueva información de tal forma que sea consistente con los esquemas previos) o hiperacomodación (cuando los esquemas cambian en grado sumo como resultado de la experiencia traumática) de las estrategias que conllevan culpa, vergüenza o la aparición de cogniciones disfuncionales o erróneas. 5.3.

Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes (Integrative Treatment ofComplex Trauma for Adolescent; Briere y Lanktree, 2012)

Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatología del trauma complejo de los adolescentes con experiencias traumáticas severas y repetidas. Posee varios componentes de tratamiento que pueden adaptarse a cada historia, síntomas y problemas específicos. Incluye terapia cognitiva, terapia de exposición, regulación emocional, tratamiento relacional en terapia individual, grupal y del cuidador. Parte de la evaluación detallada del adolescente se focaliza en la relación de trabajo positiva con el terapeuta y atiende a las dificultades relacionadas con el apego. Se desarrollan las habilidades necesarias para la regulación emocional y la solución de problemas. Realiza exposición al recuerdo traumática y sus recordatorios actuales. Se trabaja además con los servicios sociales y judiciales. La intervención es muy amplia y abarca todas las áreas problema que pueden presentarse en este trastorno. La eficacia de este tratamiento se constató en un estudio en el que se compararon diferentes intervenciones, aunque no incluyó, dadas las características de la muestra, grupo de control. Resaltan estos autores, como una conclusión del estudio, la necesidad de realizar tratamientos largos (más de 3 ó 4 meses). En johnbriere.com se pueden obtener, de forma gratuita, algunos de los materiales para realizar este tratamiento. _


259

Desensibilización a través de movimientos oculares y reprocesamiento -EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 1995)

El EMDR (siglas registradas) es un tratamiento relativamente nuevo. Su protocolo se publicó en el año 1995, desde entonces se ha ido abriendo paso en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. Está considerado una variante de los tratamientos cognitivo conductuales (aunque también incluye elementos importantes de otras escuelas psicoterapéuticas). Tiene como objetivo el procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve cogniciones adaptativas relacionadas con el trauma. Favorece el establecimiento de cogniciones positivas, estrategias adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas. El EMDR posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las memorias traumáticas y sus secuelas. Consta de ocho fases: (1) historia del paciente y planificación del tratamiento, (2) preparación, (3) explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral, (4) evaluación, desensibilización y reprocesamiento, (5) instalación de la cognición positiva, (6) escaneo corporal, (7) cierre y (8) nueva evaluación. La fase más característica es la cuarta o fase de desensibilización y reprocesamiento. En ella el paciente es invitado a focalizar, durante un corto periodo de tiempo, el recuerdo traumático mientras recibe estimulación bilateral. Esto se sigue de un breve comentario de lo que ha experimentado cognitiva (pensamientos e imágenes), sensorial y emocionalmente. Por último, intervenir sobre el acontecimiento traumático es sólo una fase del tratamiento que no sustituye al aprendizaje de habilidades ni del niño ni de los padres y que sin ellas volverían a tener serias dificultades para conducirse en la vida. Este tratamiento está adquiriendo un creciente interés en los EEUU entre los psicólogos que se identifican como implicados en el tratamiento del trauma infantil (Cohén, Mannarino y Rogal, 2001). Existen resultados positivos que apoyan su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático con niños (Adler-Tapia y Setlle, 2009a; 2009b; Chemtob, Nakashima, Hamada y Carlson, 2002). En su revisión sobre el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en menores y adolescentes Cohén, Berliner y March (2003) consideran, basándose en los estudios existentes, que esta intervención puede ser beneficiosa en el tratamiento pediátrico del trauma. Budrions y Jongsma (2003) proponen el EMDR para el tratamiento de las memorias traumáticas del abuso sexual, en su planificación cognitivo conductual del tratamiento del abuso sexual infantil. Recordar asimismo que los resultados obtenidos en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en personas adultas son igual de buenos que las aproximaciones cognitivas (Bisson y Andrew, 2009). En un pionero estudio controlado se comparó el tratamiento cognitivo conductual tradicional con una intervención basada exclusivamente en EMDR. Los participantes, 14 niñas iraníes con edades comprendidas entre los 12 y los 13 de años que habían sido abusadas sexualmente, fueron asignados aleatoria-

260


mente al grupo de terapia cognitivo conductual o al grupo EMDR. La duración máxima del tratamiento fue de 12 sesiones. La evaluación del estrés postraumático y los problemas de conducta se llevó a cabo en el pre tratamiento y a las dos semanas de concluir el tratamiento. Todas las evaluaciones fueron realizadas por psicólogos que no conocían el grupo de tratamiento en el que se hallaban las niñas. Ambos protocolos de tratamiento estaban manualizados. El tratamiento cognitivo conductual se basó principalmente en el programa de Deblinger et al., (1996) que acabamos de comentar y estaba dirigido al desarrollo de habilidades, por ejemplo, manejo de los síntomas y exposición a las memorias identificadas sobre el abuso sexual. En el tratamiento con EMDR, el desarrollo de habilidades y la identificación de recuerdos traumáticos fueron menos estrictos. El terapeuta podía tratar otras memorias traumáticas si éstas aparecían de forma espontánea mientras se realizaba el trabajo en el trauma principal, pero no estaba autorizado para trabajar de forma sistemática con todas las memorias traumáticas como se hace normalmente en la práctica clínica. El tratamiento cognitivo conductual conllevaba realizar alrededor de unas 10-15 horas en total de trabajo en casa. El trabajo en casa con EMDR fue mínimo. Los padres tuvieron una única sesión idéntica para ambos grupos y su contenido fue educativo. Los resultados muestran una eficacia y aceptabilidad similar para ambas procedimientos, pero el EMDR se mostró claramente más eficiente en términos del número de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, así como en la cantidad de cambio conseguido durante las sesiones, además de haber requerido menos trabajo en casa. Estos resultados se añaden a la tendencia de datos similares que se ha encontrado a favor del EMDR. Los tratamientos más eficientes, al conseguir una mejoría más rápida, reducen el tiempo de sufrimiento del menor (Cohén, Mannarino y Knudsen, 2005). Además se ha planteado que los tratamientos más eficientes están relacionados, en el área del maltrato infantil, con una menor adversidad psicobiológica (DeBellis et al., 1999). Sin embargo, hay que señalar que en este trabajo no se han medido resultados a largo plazo y es necesario tener en cuenta que el ser más rápido sólo es preferible si los resultados se consolidan. Evidentemente se necesita aún más investigación en este campo. También es necesario continuar comparando el EMDR con otras aproximaciones de la terapia cognitivo conductual cuyas posibilidades son muy amplias.

5.5.

Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatología Disociativa (Integrative Developmental Modelfor the Treatment of Dissociative Symtomatology; International Society for the Study of Dissociation, 2000)

La sintomatología disociativa puede aparecer después de una experiencia traumática como el abuso sexual infantil. Se considera una forma de afronta-


261

miento en un ambiente disfuncional. Este tratamiento enfatiza la necesidad de interrumpir la retirada automática disociativa enseñando al niño a identificar los precursores del estado disociativo y a autorregular la transición entre los estados. Como herramientas de parada emplea la imaginación positiva, el juego o el arte, las técnicas de regulación emocional y otras estrategias de comunicación alternativas. A la familia se le enseñan nuevos patrones de interacción que den cabida a la expresión directa de los sentimientos y emociones para que sean capaces de hablar sobre lo ocurrido sin estrategias disocia tivas. Se anima al niño a conocerse y aceptarse, a responsabilizarse de todas sus acciones y de sus estados disociativos; a los padres, se les anima a que acepten al niño como ser completo. El tratamiento promueve patrones de apego seguro. Se debe evitar los efectos iatrogénicos que provienen de apoyar la creencia del niño o de la familia de la realidad literal de las identidades disociadas. 5.6.

Apego, autorregulación y competencia (Attachment, Self-regulation, and Competency; Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005).

Es un tratamiento dirigido a niños con un entorno familiar altamente estresante en el que han sido expuestos de forma prolongada a diversas formas de maltrato interpersonal y negligencia. Basado en las teorías del apego, trauma y desarrollo, enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del niño. Los autores más que un manual proporcionan unas guías de tratamiento, enfatizando la importancia de cubrir las necesidades de cada niño (Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005). El tratamiento se organiza en 10 bloques de intervención: apego, regulación y competencia, de forma resumida: a) Apego: 1. Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y regular la expresión emocional. 2. Reconocer y responder adecuadamente a las necesidades emocionales del niño. 3. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño. 4. Establecer rutinas y rituales. b) Autorregulación: 1. Identificación del afecto, enseñar el vocabulario emocional y la conexión entre acontecimientos y emociones. 2. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados internos, al tiempo que se enseñan estrategias de control para modular los estados de activación. 3. Expresión del afecto. Enseñar a comunicar o compartir la experiencia emocional.

262


c) Competencias. Dirigido a habilidades básicas para el desarrollo: 1. Función ejecutiva: solución de problemas planificación y anticipación. 2. Desarrollo del sentido de uno mismo e identidad. d) Integración de la experiencia traumática En este último bloque se integra el trabajo realizado en la construcción de un se//coherente e integrado, enraizado en el momento presente. Se trabaja con las memorias traumáticas y los desencadenantes actuales de los estados de activación o parálisis; así como las atribuciones y cogniciones relacionadas con el trauma.Es este un tratamiento prometedor que se ha empleado con éxito en diferentes grupos de edad (desde los tres años en adelante). 5.7.

En busca de la seguridad (Seeking safety; Najavits, 2002)

Diseñado para adultos con trastorno por estrés postraumático y abuso de sustancias, ha sido probado ya con adolescentes en un trabajo con grupos aleatorios (Najavits,Gallop y Weiss, 2006). Es esta una terapia cognitivo conductual focalizada en el presente que enseña a los pacientes a conseguir una mayor seguridad en su vida. Las claves del tratamiento son seguridad, (en las relaciones, pensamiento, conducta y emociones) y tratamiento integrado (tanto del trastorno por estrés postraumático como del abuso de sustancias). Se dirige a la pérdida de ideales que acompañan a la experiencia traumática o al abuso de sustancias, posee cuatro áreas de contenido (cognitivo, conductual, interpersonal y manejo del caso) y presta atención al proceso clínico (contratransferencia y las habilidades de cuidado del propio terapeuta). Incluye psicoeducación y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Consta de 25 temas de tratamiento cada uno representado por una habilidad de afrontamiento y entre los que se carece del componente de exposición de otros programas focalizados en el trauma. Cada tema es independiente y pueden utilizarse según las necesidades del adolescente, por lo que no es necesario realizarlos todos. Está diseñado con formato individual y de grupo. El manual está traducido al español. La dirección de su página web es (www.seeking-safety.org). 5.8.

Aspectos fundamentales y conclusiones

Concluyen Saunders, Berliner y Hanson (2004) su revisión destacando que el tratamiento del maltrato infantil constituye un reto para el terapeuta, pues es este un tratamiento para niños con una historia complicada, normalmente víctimas de diferentes formas de maltrato, con un perfil clínico complejo en su desarrollo evolutivo y con una amplia gama de problemas. Por esta razón, es necesario que los protocolos se flexibilicen y se adecúen a cada historia, problemas y circunstancias particulares, y no se intente «calzar» al niño en un

Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado Denominación y Referencia

Resumen

Terapia cognitivo-conductual y juego dinámico para niños con Auna este protocolo un componente de juego dinámico que facilita la expresión y el procesamiento de los problemas de conducta sexual y sus cuidadores (Cognitive- sentimientos con la terapia cognitivo conductual (elementos de aprendizaje y cognitivos). Está diseñado para Behavíoral and Dinamic Play Therapy for Children wíth Sexual Beniños entre 6 y 12 que exhiben conductas sexuales inadecuados o agresivas y sus cuidadores. havior Problems and Their Caregívers; Bonner, Walker y Berliner, 1999, a, b, c) Terapia de juego focalizada en el trauma (Trauma-focused Play Intervención psicoterapéutica en la que el juego posibilita al niño abusado usar los juguetes como símbolos Therapy; Gil, 2006) para poder externalizar su mundo interno, proyectar sus pensamientos y sentimientos y manejar sus intensas emociones y cogniciones. El juego y los juguetes permiten al niño recrear los elementos de la experiencia traumática y constituyen una forma natural de exposición. Intervención entrenamiento con compañeros resilientes (Resi- Intervención escolar para niños maltratados. Aumenta la competencia social del niño con la ayuda de comlient Peer Training Intervention; Fantuzzo, Sutton-Smith, AtKinspañeros competentes, padres voluntarios y el apoyo de los profesores. Desarrolla el autocontrol y las habiliy Meyers, 1996) dades interpersonales. Reduce la incidencia de conductas problemas. Tratamiento cognitivo-conductual focalizado en el abuso físi- Tratamiento cognitivo conductual para niños y padres maltratantes físicos o maltratados. Está focalizado en co individual para niños y padres (Individual Child and Parent el abuso. Trabaja con creencias y atribuciones sobre el abuso y la violencia. Para reducir la conducta violenta Physical Abuse-focused) Cognitive- Behavíoral Treatment; Kolko y enseña habilidades de control emocional (ira, estrés) y proporciona una forma de educar no violenta basada Swenson, 2002) en los principios del aprendizaje. Los protocolos, basados en los principios del aprendizaje social, están diseñados para dirigirse tanto a los repertorios cognitivos, afectivos como a los conductuales-sociales. Programa de desarrollo terapéutico del niño. Está dirigido a preescolares maltratados con el objetivo de reducir factores de riesgo y potenciar factores de (Therapeutic Child Development Program; Childhaven, Inc undated) protección a través de interacciones adecuadas con adultos. Diseñado para conseguir un apego empático y emocional, aprender a controlar los sentimientos, especialmente los destructivos, desarrollar las capacidades que permitan los procesos cognitivos, y aprender las habilidades interactivas necesarias. Los padres participan en grupos educativos y de apoyo. La intervención potencia el desarrollo en un ambiente seguro y consistente. Terapia ecléctica-integrativa focalizada en el trauma (Trauma- Intervención psicosocial dirigida a aumentar la cualidad de las relaciones padre-hijo, el desarrollo o adquifocused Integrative-Eclectic Therapy; Friedrich, 1998). sición de nuevas estrategias de afrontamiento y una autopercepción más precisas. Da importancia al contexto familiar y al apego seguro para el desarrollo evolutivo adecuado y desarrollo de la resistencia. Considera que el trauma es desregulador. Trabaja los problemas sexuales, la ira, vergüenza, la culpa, y ayuda entender al ser en relación. Entrena estrategias de afrontamiento como: relajación, imaginación, y autodiálogos. Intervenciones conductuales entrenamiento a padres para niños Recoge diversos tratamientos protocolizados de la modificación de conducta para el manejo de los problemas con trastornos de conducta (Behavior Parent Trainning Interventions de conducta de los niños y sus familias, ninguno de ellos es específico del maltrato infantil. for Conduct- Disordered Children; Brestan y Payne, 2004).

Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado (continuación)

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Denominación y Referencia

Resumen

Terapia multisistémica para el niño maltratado y su familia (Multisistemic Therapy (MST)for Maltrated Chitaren and their Families; Henggeler, Schoenwald, Borduin y Rowland, 1998).

Proporciona diversas intervenciones, con apoyo empírico, para factores claves en la ecología social del adolescente relacionados con su problema de conducta.

Terapia interacción padres e hijos (Parent- Child Interaction Therapy; Hembree-Kigin y McNeil, 1995).

Diseñada para niños de dos a ocho años y para sus padres o cuidadores tiene el objetivo de reducir las conductas externalizantes y aumentar las conductas positivas de los padres así como mejorar las cualidades de las relaciones padre/hijo.

Terapia familiar abuso físico-informado (Physical Abuseinformed Family Therapy; Kolko y Swenson, 2002).

Tiene como objetivo reducir la violencia y promover la cooperación y motivación de los miembros de la familia a través de comprender la conducta coercitiva, enseñando a la familia habilidades de comunicación positiva y solución conjunta de problemas.

Padres Unidos. Programa de tratamiento par el niño sexualmente abusado (Parents United. (Child Sexual Abuse Treatment Program; Child Sexual Abuse Tretment Services, 1994)

Programa de tratamiento integrado que proporciona tanto atención clínica como apoyo no clínico a las víctimas, a los ofensores, a los adultos abusados de pequeños y a sus personas de apoyo. Incluye psicoeducación, apoyo, fortalecimiento de las habilidades interpersonales y técnicas cognitivo conductuales. Tiene también como objetivo prevenir futuros abusos.

Padres anónimos (Parents Anonymous; Lieber y Baker, 1977)

Dirigido a los padres con riesgo de maltratar o con una conducta abusiva a los que se intenta fortalecer en su rol parental, apoyo mutuo, liderazgo compartido y crecimiento personal.

Terapia de los Sistemas del Trauma (Trauma Systems Therapy; Saxe, Ellis, Fogler, Hansen y Sorkin, 2005)

Integra la terapia cognitivo conductual con una aproximación sistémica para niños que han pasado por severas situaciones traumáticas y con una severa falta de regulación afectiva. El tratamiento tiene cinco fases: sobrevivir, estabilizar, perdurar, entender, y trascender. Además de los componentes cognitivo conductuales proporciona ayuda para estabilizar al niño y al ambiente familiar. Ofrece también tratamiento farmacológico y asesoramiento legal. En los casos que esté recomendado el niño será hospitalizado.

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Habilidades de vida/historia de vida. (Life skills/life story)

Está dirigida a niños que han sufrido diversos traumas severos de forma repetida, posee dos módulos de intervención, en grupo o individual, en los que se trata el trastorno por estrés postraumático, la depresión y la sintomatología disociativa. Incluye terapia cognitivo conductual, normalmente requiere una intervención larga.

Psicoterapia estructurada para adolescentes en recuperación de estrés crónico (Structured Psychoterapy for Adolescent Recoveringfrom Chronic Stress; Habib y Ross, 2006)

Diseñada para adolescentes que han vivido violencia o abusos crónicos y pueden estar todavía viviendo estas situaciones traumáticas.

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protocolo estandarizado. El clínico tiene a su disposición una variedad de técnicas que son compartidas por los diversos tratamientos empíricamente validados. De forma amplia la intervención se dirigirá a impulsar el desarrollar del niño en las facetas afectadas por el maltrato: regulación emocional, apego, sentido de uno mismo e identidad y relaciones con los iguales, así como en los problemas relacionados como la autoestima, las relaciones interpersonales y el ajuste social (Jones, 2008). El terapeuta ha de tener también en cuenta, dada la naturaleza del problema a tratar, que las intervenciones en el maltrato infantil no están exentas de riesgo, inquietud presente en los profesionales. El riesgo radica fundamentalmente en el contacto del padre ofensor con el niño, aunque la conducta violenta del ofensor se haya reducido en su terapia. No todas las intervenciones poseen el mismo riesgo. El terapeuta, buscando siempre lo mejor para el niño, tendrá que decir, en cada caso particular, qué hacer y cómo hacerlo, evaluando específicamente el beneficio que aporta la relación con el progenitor y el riesgo que conlleva. En este momento, como se ha comentado las intervenciones cognitivo conductuales son las que poseen el mayor apoyo empírico. Se caracterizan por estar dirigidas a unos objetivos, que corresponden a problemas específicos y medidos, estar estructuradas e incluir en la terapia tanto al niño como a su cuidador. Enfatizan la construcción de habilidades para manejar las emociones y los problemas conductuales del niño y los padres para lo que se enseñan habilidades específicas de autorregulación del pensamiento, la emoción y la conducta, es decir enseñan otra forma de pensar, sentir y conducirse (ver Tabla 5). A los padres se les enseñan también habilidades de manejo de contingencias. Comparten los distintos protocolos, procedimientos y técnicas específicas, por ejemplo, procedimientos didácticos (psicoeducación), técnicas Tabla 5. Habilidades básicas para niños y padres (Saunders, Berliner y Hanson, 2004) — ^

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Habilidades básicas para los niños

Habilidades básicas para los padres

Identificación de las emociones procesamiento y regulación.

Reforzamiento positivo de la conducta adecuada descartándose el castigo de la conducta negativa.

Habilidades de manejo de la ansiedad.

Cómo ignorar los problemas conductuales menores o irritantes.

Identificar y cambiar las cogniciones imprecisas o inadecuadas.

Cómo dar instrucciones efectivas,

Solución de problemas.

Cómo implementar consecuencias no violentas (tiempo fuera, la retirada de privilegios). Cómo reconocer y evitar el desarrollo de interacciones negativas con el niño.

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Cómo construir experiencias positivas y aumentar su frecuencia.

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA "_

cognitivas (reestructuración cognitiva), procedimientos expresivos (terapia de exposición), técnicas de manejo conductual infantil (manejo de contingencias) y aprendizaje de habilidades. Normalmente requieren práctica repetida de las habilidades y retroalimentación del terapeuta. Sobre los problemas del niño se interviene siempre desde una perspectiva evolutiva.

6.

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TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Vamos a centrarnos ahora en la descripción más detallada del tratamiento del abuso sexual infantil. Bajo el rótulo abuso sexual infantil se agrupa un enorme abanico de actos, un amplísimo rango de edades, niños con características personales muy diferentes y múltiples entornos familiares y sociales. Tal vez por ello también es variada la sintomatología de las víctimas, desde la ausencia de síntomas a problemas graves e incapacitantes. Putman en el año 2003, afirmó, «el abuso sexual infantil es una experiencia de vida compleja, no un diagnóstico o un trastorno...» y continúa afirmando que los niños abusados sexualmente «constituyen un grupo heterogéneo, con muchos grados de abuso y con pocas generalizaciones» (pág. 269) Teniendo esto en cuenta, se puede decir que estos niños tienen riesgo de futuras victimizaciones, un funcionamiento adulto deteriorado y actitudes alteradas sobre sí mismos, los otros y el mundo. El niño podrá presentar tanto problemas somáticos (ej., afectación del desarrollo cerebral) como psicológicos (Cohén, Perel, DeBellis, Friedman y Putman, 2002). Los problemas psicológicos pueden ser tanto afectivos, conductuales como cognitivos. El abuso sexual infantil, aunque no implique amenaza, violencia o lesión, está incluido dentro de las experiencias vitales que pueden conllevar un trastorno de estrés postraumático. El niño puede presentar también problemas disociativos, abuso de sustancias, problemas de conducta, ansiedad, depresión y vulnerabilidad para futuras victimizaciones o conductas sexuales de riesgo (Harvey y Taylor, 2010; Olafson, 2011). El niño asintomático puede serlo también por razones muy diferentes, desde ser un niño resistente hasta tener una estrategia de afrontamiento que enmascare el malestar. También es posible que el niño empeore con el paso del tiempo (Putman, 2003). El niño puede llegar a terapia por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido esta experiencia la cuál es desvelada en la evaluación o en algún momento del tratamiento. Por todo ello, la eficacia y efectividad de los tratamientos para los niños que han sufrido un abuso sexual comienza en la recogida de datos y en la evaluación biopsicosocial (Budrions y Jongsma, 2003), evaluación que continúa abierta durante toda la intervención. Los posibles problemas (e.j., depresión grave, intentos de suicidio, conductas autolesivas, abuso de sustancias), que puedan poner a riesgo la vida del niño, se atenderán de forma prioritaria.

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La respuesta que han dado los padres o cuidadores no abusadores es importante en la evolución del niño, por lo que habrá de ser tenida en cuenta y evaluada de forma precisa. Las dificultades previas al abuso sexual pueden dificultar la mejoría del menor, por lo que habrá que evaluar la necesidad de incluir intervenciones para tales problemas. Por último, un niño que ha sido abusado sexualmente puede estar viviendo en un medio poco protector o estar sufriendo otras formas de maltrato, ya sea en su familia, en su barrio o en su medio escolar. Si los problemas del niño no provienen sólo del abuso sexual, no es suficiente eliminar éste para garantizarle un ambiente adecuado en el que poder crecer y desarrollarse, en estos casos, es necesario trabajar con su medio. La planificación del tratamiento no sólo está determinada por los problemas específicos del menor y su familia sino que también deberá enmarcarse dentro del estadio de desarrollo evolutivo del menor que influye, entre otras cosas, en la apreciación objetiva de la amenaza, en la atribución de significado, en las estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento que se ponen en marcha ante una situación estresante, en la tolerancia a las propias reacciones emocionales en las expectativas acerca de la recuperación y eficacia en la adaptación a cambios vitales (Amaya-Jackson, 1995), así como en la expresión de la propia sintomatología. Como acabamos de revisar, el menor mejora significativamente cuando se enfrenta a la experiencia abusiva de forma técnicamente controlada (Ross y O'Carroll, 2004) y la terapia facilita su recuperación. Asimismo, son esperanzadores los datos que van apareciendo en la literatura en los que se muestra que la intervención no sólo produce una mejoría psicológica, sino que mejora los problemas psicobiológicos del menor maltratado (DeBellis, Keshevan y Karenski, 2001). El tratamiento específico del abuso sexual se ha enmarcado en el trastorno por estrés post traumático lo que ha determinado la naturaleza y el contenido de la intervención. En castellano existen descripciones de este tipo de tratamiento. Ver por ejemplo Echeburúa y Guerricaechevarría (2000) o Mas (2001). Ante el niño asintomático se recomienda una rigurosa evaluación de los factores de riesgo adicionales, tales como presencia en la familia de abuso de sustancias, enfermedad mental o violencia. Se realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos y educación parental (Putman, 2003). La intervención gira alrededor de diversos ejes: • Establecer una buena relación terapéutica • Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante esta situación. • Entender y regular las emociones para superar la dificultad en la regulación emocional y aprender a manejar las emociones negativas como la rabia, la culpa, etc.

268

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Exposición a la experiencia traumática a través de técnicas que permiten reducir el malestar emocional y las conductas de evitación, y ayudar a procesar la experiencia. Trabajo cognitivo, se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas con la experiencia vivida y prevención de la formación de futuras cogniciones desadaptativas. Aprendizaje de nuevas habilidades: técnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de solución de problemas para superar el aislamiento social y enseñar al menor a manejar situaciones difíciles, en las que un afrontamiento inadecuado puede convertirse en un foco de emociones negativas y problemas futuros. Educación sexual, para dar solución a los problemas sexuales que suelen acompañar a este tipo de experiencia, así como estrategias para prevenir futuras victimizaciones.

6.1.

Relación terapéutica

La relación terapéutica es el marco en el que se va a producir el cambio del niño, una relación terapéutica positiva es uno de los componentes más importantes del éxito de la terapia (Briere y Lanktree, 2012). Es necesario crear una relación de confianza, en la que el niño se sienta a salvo y cuidado. Asimismo el terapeuta tiene que establecer unos límites sanos y no ofrecer lo que no puede dar. Sólo en este entorno terapéutico, en el que no se confirmen las expectativas temidas, se podrán procesar las memorias dolorosas. 6.2.

Psicoeducación

La psicoeducación comienza desde el primer contacto con el niño y padre no ofensor y continúa a lo largo de toda la terapia. Es necesario informar sobre dos aspectos distintos, uno sobre el tipo de intervención que se va a realizar y, especialmente otro sobre las cuestiones relacionadas con la exposición y el posible aumento de sintomatología durante la misma. Es importante que quede clara la importancia de esta fase del tratamiento para la mejoría del niño y del propio padre. Por otro lado se explicarán las reacciones normales a la experiencia del niño, reacciones tanto de la familia como del niño, normalizando estas respuestas y aclarando las habilidades necesarias para hacerlas frente. Es importante también ir desarraigando el sentimiento de estigmatización. Si fuera necesario se ofrecerá información sobre el proceso legal (Cohén y Mannarino, 2008).


269

Entender y regular las emociones

En la primera parte del tratamiento del abuso sexual infantil, se atiende a las emociones del niño, a que aprenda a entender y regular mejor sus emociones, aprendiendo a afrontarlas sin poner en marcha conductas evitativas o estrategias disociativas. Los problemas que el niño puede presentar son muy variados (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Una emoción intensa, culpa, vergüenza, son características, pero no las únicas; también puede aparecer miedo, tristeza o asco. El niño puede haber aprendido a no expresar su emoción, bien como una forma de no delatar lo ocurrido, o porque su emoción haya sido castigada o ignorada (Putman, 2003) y puede también tener miedo de la propia intensidad de su emoción, si es que llegara a aparecer. El niño puede carecer de habilidades para expresar o regular su emoción, habilidad que depende para su desarrollo de la relación diádica con el cuidador. El maltrato ha podido interferir en su desarrollo y, como consecuencia, estar empleando estrategias de afrontamiento inadecuadas (evitación o disociación). Además estos niños pueden presentar sintomatología del trastorno por estrés postraumático, fuerte emoción al recordar, ya sea de forma voluntaria o no, el acontecimiento, dificultades para sentir emociones positivas como los sentimientos amorosos, e hiperarousal, entre cuyas expresiones se encuentra la irritabilidad, la ira y en los niños pequeños, rabietas extremas (Scheeringa, Zeanah y Cohén, 2011). Por último, los problemas del niño pueden provenir de una deficiente comprensión emocional (capacidad para reconocer la expresión facial, entender las causas y los efectos de la emoción, entender la señales de la emoción en ellos y en los otros, y entender la regulación y el afrontamiento emocional (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Por lo que, de nuevo, la intervención partirá de la evaluación detallada del desarrollo emocional del niño, su conocimiento y regulación emocional, sus fortalezas y carencias, y la relación de su emoción con la experiencia dolorosa. En esta evaluación se incluirá la respuesta de los cuidadores a la emoción del niño. En la historia de aprendizaje se buscarán los modelos del niño. La intervención comienza educando al niño sobre las emociones, se le explica que las emociones cumplen una función, que no son en sí mismas ni buenas ni malas, ni él es «malo» por sentir emociones intensas, pero que cuando son demasiado frecuentes, intensas, o interfieren con un desarrollo saludable es mejor aprender a modularlas. Se busca con él si su malestar proviene del abuso vivido o de otras experiencias o carencias. La regulación emocional significa aprender a monitorizar, evaluar y modificar la reacción emocional; la regulación emocional no va dirigida necesariamente a contener la emoción sino a conseguir su ajuste dinámico. La emoción se regula desde distintas vías: la respuesta neurofisiológica, el proceso atencional, los propios constructos y atribuciones, los recursos de afrontamiento, la exposición y la conducta (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El aprendizaje de la regulación emocional se va a realizar a través del

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reconocimiento de los patrones de sensaciones, movimientos, emociones, pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades específicas (Mas, 2012). Aunque para facilitar la explicación se irá detallando cada apartado de forma independiente, es imprescindible que el terapeuta aune todos estos aspectos de la emoción. La comunicación con el terapeuta a lo largo de las sesiones y el compartir sentimientos con los cuidadores, que de forma paralela al niño también están siendo entrenados, afianzarán estas habilidades. En el trabajo con las emociones el terapeuta puede ayudarse de role-playing, juegos, viñetas, collages, fotos, muñecos con sensaciones, juego de máscaras, confeccionar u n libro de sentimientos, movimientos, etc., de tal forma que la intervención le sea al niño comprensible y lúdica. El autorregistro, adecuado a la edad del niño (e.j., muñecos que se colorean según las emociones, termómetros, canicas con las que se va llenando un frasco etc.) es una ayuda importante en la evaluación y progreso de niño. Aprender una habilidad requiere práctica reforzada. El niño aprenderá a identificar emociones positivas y negativas en los otros y en sí mismo. Se le enseñará a darle un nombre correcto para delimitarla, valorarla y ponerla en relación con el conjunto de sus experiencias y conocimientos. Reconocer y nombrar la emoción es ya una forma de empezar a manejarla (Linehan, 1993) La experiencia antes indiferenciada o caótica se hace comprensible y comunicable. A través de mensajes «yo me siento», el niño mejora su habilidad para expresar las emociones. El trabajo con las emociones requiere aprender a detectar el inicio de la emoción. Se enseñará al niño a observar qué le desencadena la emoción, puede ser una situación para la que no tiene habilidades de manejo adecuadas, como situaciones de conflicto interpersonal, el recuerdo del abuso sexual, una sensación, la presencia de otra emoción, o recordatorios ambientales del abuso (olores, ropas, lugar, etc.), un pensamiento sobre él mismo o su futuro, etc. Las carencias que el niño manifieste en estas situaciones deberán ser suplidas (por ejemplo, habilidades sociales). La psicología cognitiva ha desarrollado ampliamente la interconexión entre pensamientos, emociones y conducta. Se le enseñará al niño qué pensamientos se encuentran relacionados con sus emociones y cómo él puede ser «el dueño» de sus pensamientos, por lo tanto, también de su emoción y de su conducta. Existe en la literatura un amplio abanico de técnicas eficaces que le proporcionan maestría sobre su mundo cognitivo (ver Tabla 6). Aunque es necesario recalcar que el trabajo específico sobre la interpretación de lo ocurrido, sobre creencias y atribuciones relacionadas con el abuso sexual, de ser necesario, se realizará posteriormente contextualizado en la exposición al acontecimiento.

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Tabla 6. Técnicas cognitivas para la regulación emocional • Reestructuración cogrútiva • Parada del pensamiento e imaginación positiva (llevar la atención del pensamiento doloroso a uno no doloroso). • Confeccionar una metáfora para dejar pasar los pensamientos (los pensamientos son como nubes, como olas del mar, que vienen y van) • Aprendizaje de auto instrucciones (estoy sintiendo ... eso es todo, ahora voy a ...) • Diálogo positivo. • Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del niño • Distracción

Después de haber vivido una experiencia traumática no suele haber un buen reconocimiento del cuerpo, el niño tiene que convertirse en observador de su cuerpo y aprender a detectar cómo empieza a cambiar cuando se emociona, detectar el lugar donde siente la emoción (un nudo en la garganta, calor en la cara, etc.). Reconocer sensaciones ya es terapéutico (Linehan, 1993). En esta observación el niño aprende que puede sentir sin ser sobrepasado por la experiencia y, sin dañar al otro, aprende, además, que es seguro sentir su cuerpo emocionado, lo que resulta especialmente importante en estos niños que también tienen que superar su miedo a sentir su cuerpo. Aprende que las emociones, incluso las extremas, no son permanentes y que su intensidad fluctúa y cambia con el tiempo. Antes de reaccionar, hay que sentir el cuerpo, sentir el cuerpo ayuda a no dejarse arrastrar por la emoción. En algunos casos este reconocimiento entraña también una primera exposición a la sensación corporal, por lo que se realizará con la atención terapéutica pertinente. Modular la expresión corporal es una forma más de regulación, de modificar la duración e intensidad de la emoción (Bloch, 2003; Ekman y Friesen, 2003). El niño aprenderá a reconocer cómo cambia con cada emoción su cara y su postura corporal y aprenderá a adquirir lo antes posible, una postura que exprese con todo el cuerpo calma y control. Jugar con los movimientos enseña al niño estos aspectos de la emoción. Cada emoción posee además una frecuencia y un tono de voz característicos que también pueden ser modificados de forma voluntaria (hablar más lento o más rápido, utilizar una voz suave...). El patrón de respiración caracteriza a la emoción, así pues, introducir una respiración tranquila y pausada constituye una entrada directa al cambio emocional. El patrón conductual en la presencia de una emoción es otro aspecto importante. La tendencia a la acción de la emoción negativa constriñe al niño (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Es necesario que aprenda a invertir la tendencia específica a la acción propia de la emoción negativa, así por ejemplo en el miedo se entrenará el acercamiento; en la ira, la retirada de la situación; si no siente amor o cariño, se le exhortará a mostrar dulzura, caricias, palabras amables a las personas o animal objetivo. En el trabajo con la ira, independientemente de su origen, el niño tiene que saber que no es lícito causar daño ni a otras personas ni a propiedades, ni a él mismo.

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Se le enseña asimismo a identificar qué hace cuando siente una emoción. El aprendizaje de las evitaciones y conductas reductoras de tensión es primordial en este apartado. Desde el principio aprenderá que no es necesario evitar y en el momento oportuno se le realizará una programación detallada de aproximaciones sucesivas y exposiciones a las situaciones que está evitando. También tiene que aprender qué consecuencias tienen esas acciones. En una matriz de decisiones estas consecuencias deberán analizarse a corto, medio y largo plazo. Se preparan actividades que ayuden a reducir el malestar y que sean posibles: leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar, jugar con la mascota, correr; no se recomienda descargar la ira o agresividad sobre algún objeto o cosa. Estas actividades se planean en función de los lugares en los que hayan de realizarse. Si es posible se le animará a buscar un grupo social. La emoción, incluso aquellas más dolorosas, está mantenida, que no originada, por sus consecuencias inmediatas. Las consecuencias de la emoción ayudan a que ésta se mantenga. El niño aprenderá la diferencia entre las consecuencias inmediatas, que son las que mantienen la emoción, y los costes que a largo plazo pueden acarrearle. Por ejemplo, un niño furioso puede sentirse momentáneamente poderoso, capaz de expresar su opinión o simplemente «embriagado» por la emoción. A largo plazo normalmente acarrean consecuencias negativas y problemas, pero la influencia de éstos sobre la emoción es mínima. Es pues importante realizar un análisis funcional de los posibles reforzadores que están manteniendo la emoción. La emoción, puede no surgir de golpe, aunque el niño no suele ser consciente de cómo ha ido creciendo. La emoción se desarrolla en el tiempo y sigue un patrón de cambios similares; es importante que el menor vaya siendo capaz de detectar las manifestaciones tempranas de su patrón emocional, pues le va a resultar más fácil cambiarlo cuando la emoción se está iniciando que cuando haya alcanzado u n grado elevado. Otras veces, en cambio la latencia se acorta y el disparo es muy rápido, en estas circunstancias el niño, para poder prevenir una emoción no deseada, deberá estar especialmente atento a las situaciones que está viviendo. El niño puede tener sentimientos mezclados, sentir emociones contrapuestas, por ejemplo amor y rabia (Southam-Gerow y Kendall, 2002), y para que el niño pueda aprenderlo Cohén, Mannarino, Deblinger (2006) proponen utilizar diferentes colores, unos colores representa los sentimientos primarios y los sentimientos secundarios puede tener mezclas de estos. Así aprenden que es posible tener más de un sentimiento en una situación, incluso que los sentimientos pueden aparecer opuestos. Ya con la «cabeza fría», el niño se dirigirá a la situación problema relacionada con la emoción para intervenir, si ello es posible, sobre el problema (solución de problemas) dando una solución informada y lo más adecuada para el momento y que además no le genere nuevas dificultades. Al mismo tiempo no hay que olvidar enseñarles a buscar apoyo social, el niño aprende además, que ya no está sólo, que existen adultos o compañeros en los que puede apoyarse y confiar.


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Habrá ocasiones en las que no se puede hacer nada (la situación de abuso que el niño ha vivido es real y ya no puede ser cambiada) en ellas, deberá aprender a aceptar y tolerar su emoción. El afrontamiento focalizado en la emoción puede conllevar una reevaluación cognitiva de la situación, aunque ésta no cambie (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El niño aprende a tolerar su emoción intensa a través de exposiciones cortísimas (30 ó 50 segundos), breves contactos con la emoción en el momento en el que es detectada; contacto que se irá aumentando paulatinamente y de forma controlada (Cohén, Mannarino, Deblinger, 2006). También se le puede enseñar al niño técnicas de distracción o, mediante el juego infantil «da tres vueltecitas y lo encontrarás», aprender a abrir el foco de atención, como una forma de vivir «aquí y ahora», un presente claramente diferenciado del pasado, como forma de reducir los pensamientos y evaluaciones negativas. Las técnicas cognitivas antes comentadas, la comunicación de las emociones o un entrenamiento en meditación pueden ser de gran ayuda. El niño no sólo tiene que aumentar su autoconciencia sino que es también importante aumentar su conciencia social (Lantieri, 2009), comprender la emoción del otro, cómo los otros actúan y se expresan tanto de forma verbal como no verbal, cómo responder a esta emoción de forma adecuada y, cómo expresar su propia emoción, habilidad que se extenderá con el aprendizaje de habilidades sociales y de comunicación, asertividad y establecimiento de límites sanos. Entre los errores cognitivos de las mujeres que han sufrido diversas formas de maltrato aparece el pensamiento de que ellas no se merecen ser felices, así como también un miedo a ser feliz, como si la felicidad fuera desencadenante de futuras desgracias. Es importante que el niño sepa que el abuso sexual es sólo una parte de su historia. Creemos que es imperativo dirigir la terapia no sólo al cambio y al control de la emoción negativa sino también a la implantación específica de emociones positivas. La intervención deberá actuar como pantalla amplificadora de las emociones positivas que se identificarán, intensificarán o construirán para que, poco a poco, vayan tomando el lugar de las negativas. Las emociones positivas abren nuevas rutas, amplían la tendencia a la acción y permiten hacer exploraciones y decisiones novedosas (Sahin y McViker, 2011). Favorecer las emociones positivas es otra forma de intervenir en la autoestima, en el sentido de uno mismo y en las relaciones interpersonales. Se lleva ahora la atención del niño hacia aquellos eventos agradables que están ocurriendo y a los que probablemente no está prestando atención. El esquema es similar al anterior, lo único que se refuerza es la presencia de las emociones agradables. A través del recuerdo de un día en el que se sintió como él quería ser, Levine (2005) enseña a identificar y familiarizarse con las sensaciones corporales que aparecen cuando uno se siente o se ha sentido bien, pleno o unificado. Poco a poco el niño aprenderá a dirigir su atención y a captar con mayor facilidad las cosas buenas que le ocurren. Además, Sahin y McViker (2011) proponen, desde la psicología positiva, trabajar con las fortalezas del carácter del niño. Se comenzará evaluando

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estas fortalezas. La evaluación puede realizarse mediante el cuestionario de Nansook Park, VIA Suwey of Character for Youth, válido para edades entre los 10 y los 17años, que se ofrece de forma gratuita y en español en Internet. El perfil obtenido ayudará a extender las fortalezas presentes a otros ámbitos de interés y analizando las debilidades se examinará cómo construir aquellas fortalezas que él quiera poseer o que le puedan resultar útiles para conseguir sus metas. Por último, la práctica de la relajación o meditación le enseña a calmarse y generar sensaciones de bienestar y gozo, que pueden ser también debidamente potenciadas y generalizadas. Relajarse ha de ser otra estrategia de afrontamiento (Smith, 2007) unida, por ejemplo, a la técnica de la tortuga, proporciona al niño el tiempo necesario para poner en macha todo lo aprendido. 6.4.

Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales

Las diversas técnicas de relajación existentes son una ayuda eficaz para dotar al niño de la capacidad de calmarse y de regular por sí mismo su estado de hiperactivación fisiológica. El entrenamiento en relajación se convierte también en un forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo la experiencia interna, con la que los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden tener dificultades, ya por constituir una fuente de malestar, que tiende a evitarse, o por haber cortado la conexión con el cuerpo (disociación). La relajación da al niño la posibilidad añadida de experimentar, desde el propio cuerpo, sensaciones agradables de paz y calma y otros estados reforzante de relajación (silencio mental, unidad, amor, gozo) (Smith, 2007). El niño aprende que es agradable y no peligroso sentir el cuerpo. Relajarse de forma voluntaria también le impide sentirse indefenso ante emociones intensas y se espera que aumente su sentido de autoeficacia. Pero durante su aprendizaje pueden surgir dificultades a las que el terapeuta deberá estar atento para tratar inmediatamente. El guión de relajación se realizará de acuerdo a la edad y necesidades del niño. No todas las técnicas de relajación tienen los mismos efectos psicológicos (Smith, 2007) ni todas las técnicas conllevan las mismas demandas de tiempo y esfuerzo. La relajación muscular progresiva es una de las técnicas más fáciles de aprender. El niño solamente tiene que ir sintiendo la relajación muscular que surge naturalmente al soltar la tensión muscular voluntariamente formada. Es posible adaptar el guión al niño, asociando cada tensión a diferentes animales o actividades. Su aprendizaje puede requerir de reforzadores externos y requiere un tiempo de práctica diaria considerable. La relajación pasiva o savasana, es similar a la relajación muscular progresiva, pero ahora la tensión voluntaria ya no es necesaria, el niño va recorriendo el cuerpo de forma pautada y lo va relajando. El terapeuta evaluará y atenderá la posible apari-


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ción de la ansiedad inducida por relajación (Berstein, Borkovec y HazlettStevens, 2000). En el entrenamiento autógeno, el niño tampoco ha de hacer ningún movimiento, sólo repetir las fórmulas autógenas. Suele ser un entrenamiento fácil y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores que los de la relajación muscular. Además, con este procedimiento el niño aprende de forma colateral la relación que existe entre el pensamiento, en forma de fórmula autógena, y el cambio corporal. Pero durante este entrenamiento y, en especial los niños que han pasado por situaciones traumáticas, pueden tener experiencias disociativas y abreacciones autógenas que pueden influir en el curso de la práctica impidiendo la realización de los ejercicios. Las abreacciones autógenas desvelan elementos de la historia del niño que hay que evaluar y en algunos casos habrá que intervenir sobre ellas de forma específica. En algunas ocasiones será conveniente cambiar de técnica. Mente y respiración van al unísono y, como hemos dicho, cada emoción tiene un patrón de respiración característico. Existen diversos ejercicios fáciles y eficaces de respiración que llevan a la calma y la tranquilidad. Jugar a hacer pompas de jabón o soplar con un matasuegras, familiarizan al niño con la respiración y sus efectos. La respiración calmada estimula el nervio vago, incide sobre el sistema nervioso autónomo y reduce la actividad simpática. Se espera además que ciertos ejercicios de respiración produzcan cambios más profundos en las formaciones traumáticas (Gerbag y Brown, 2011). A los niños les gusta soñar despiertos, se puede utilizar todo este potencial para formar imágenes agradables y relajantes con las que el niño se calme y reduzca su intensa emoción. El terapeuta estará alerta al desarrollo de cada visualización para que no puedan transformarse espontánea o voluntariamente en escenas agresivas o espeluznantes. Con visualizaciones tranquilizadoras puede enseñarse al niño a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar una emoción intensa. La formación voluntaria de imágenes relajantes también enseña al niño que puede controlar adecuadamente su mundo cognitivo y así aprender simultáneamente que su fantasía es controlable, ya sea su contenido agradable o terrorífico. Diversas prácticas de origen oriental (yoga, qigong, meditación, etc.) y sus filosofías se están dibujando como importantes aliados en el tratamiento de personas que han sufrido experiencias traumáticas. Diferentes expertos, por ejemplo van der Kolk (2006), han señalado ya la necesidad de realizar alguna forma de terapia basada en el cuerpo con las personas que han sufrido una experiencia traumática. El yoga y el qigong son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo (Gerbarg y Brown, 2011) y que, como las otras técnicas de relajación más al uso, constituyen una vía saludable para conocer y contactar con las emociones y la experiencia corporal. Gerbag y Brown (2011) establecen que estas prácticas actúan para la recuperación de las personas que han pasado por urta experiencia traumática en seis

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niveles diferentes: celular, liberación de tensión, sentido de seguridad y límites personales, restablecimiento del equilibrio en el sistema de respuesta al estrés, promoción de la autoconciencia y la conexión con el propio cuerpo. Asimismo, la conexión entre las sensaciones interoceptivas y exteroceptivas favorece la adquisición de unos límites corporales sanos (Sparrowe, 2011) y, por último, estas prácticas ayudan a restablecer o desarrollar el sentido del sí mismo. Los asarías del yoga permiten al niño contactar con sus sensaciones, contacto que puede graduar a voluntad, lo que aumentará su sensación maestría y control. Sentir el suelo con los pies proporciona ya una sensación de equilibrio, seguridad y estabilidad (Sparrowe, 2011). También en el qigong, una forma de meditación dinámica, se establece desde el principio un sólido equilibrio corporal y una base de apoyo con el suelo. Los suaves movimientos del qigong, permiten al adolescente no sólo sentir su cuerpo, sino ser en el cuerpo, de tal forma que durante el tiempo de práctica el pensamiento puede ser relegado y «la mente vuelve al cuerpo» confiriendo a la persona un fuerte sentido de unidad, de «vuelta a casa». Este ser en el cuerpo, significa presencia, estar en el aquí y ahora, en el presente, sin verse arrastrado por el pasado, ni por condicionamientos previos (Yap Soon Yeong, 2011), sin ser ya necesario evitar Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somáticos traumáticos (Sparrowe, 2011), asimismo, en el qigong y en especial alguna de sus variantes, desarrolladas para alcanzar la armonía y afrontar la dificultad, los movimientos liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un mayor equilibrio físico, psíquico y un mayor bienestar (Yap Soo Yeong, 2011). El yoga puede emplearse tanto para generar una clara respuesta de relajación, reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático y aumentando la actividad parasimpática, como al contrario, reduciendo ahora la actividad parasimpática y atenuando síntomas difíciles de abordar relacionados con la disociación y la insensibilidad emocional. A modo de ejemplo, una suave respiración, Pramayana, que enfatiza la exhalación, fomenta la relajación. De forma alternativa, centrarse en la inhalación, unido a los movimientos adecuados, puede ser una ayuda en la disociación (Sparrowe, 2011). El yoga se encuentra entre las prácticas que ayudan a controlar la variabilidad de la tasa cardiaca (HRV, en inglés), índice de regulación del arousal. Las personas diagnosticadas de trastorno por estrés postraumático, presentan, en reposo, una línea base de hiperarousal y una HRV más baja que los controles (van der Kolk 2006). El equipo de Van der Kolk ha comenzado una línea de investigación para comprobar si el yoga puede aumentar la HRV y sí este cambio estaría relacionado con una disminución de la sintomatología traumática. Los resultados obtenidos son alentadores, especialmente en cuanto a la reducción de los síntomas intrusivos y disociativos El qigong (CFQ) ha sido también difundido por Hiew, en el tratamiento de personas que han pasado por diversas experiencias traumáticas y, de nuevo, su experiencia ha abierto nuevas vías de trabajo.


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Podemos concluir, que estas prácticas se presentan como prometedoras en el tratamiento de niños que han sido abusados sexualmente. Permiten enseñar a tolerar emociones y sentimientos, mejoran la capacidad de introspección y enseñan a modular la activación, todos ellos elementos importantes de un tratamiento efectivo de la experiencia traumática (van der Kolk, 2006). En la actualidad están en auge los entrenamientos basados en el desarrollo de la atención plena, existen diversos estilos meditativos que pueden ser introducidos en el tratamiento, zen, vipassana, mantras, etc. La meditación con mantras, por ejemplo, favorece el control del pensamiento y en todos los estilos se establece una nueva relación con los pensamientos. Estas prácticas, como el yoga y el qigong, favorecen el desarrollo de una mente en calma y la experiencia corporal, la aceptación y la presencia. Los hallazgos obtenidos por neuroimagen en los que se muestra en los pacientes con trastorno de estrés postraumático una activación reducida en el córtex pre frontal medial, unido a los avances en el conocimiento sobre el papel de esta zona del cerebro en las emociones, sugiere que la «activación de la conciencia interoceptiva puede aumentar el control de las emociones» (van der Kolk, 2006, pág. 1298). Introspección que permite constatar que las emociones y sentimientos no son permanentes, descubrir que es seguro recordar y sentir el cuerpo, y desarrollar además, un grado de control sobre los estados psicológicos. Queda aún por resolver cuál es el momento más adecuado en la terapia para introducir la práctica de la meditación, es probable que sea conveniente que los adolescentes tengan alguna práctica previa con otras técnicas de relajación y hayan desarrollado ya un cierto manejo de sus emociones intensas. Queda también por delimitar la edad adecuada para comenzar la práctica de la meditación, práctica que va más allá de un simple ejercicio de serenidad, e implica un intento consciente y voluntario para cambiar el funcionamiento de la mente (Yap Soon Yeong, 2011). En los más pequeños, posiblemente será necesario reducir los requerimientos, enseñarles por ejemplo a ser conscientes de su respiración, localizar sin miedo sus emociones en su cuerpo, o enseñarles a prestar atención al momento presente. Es importante realizar guiones de introducción a la meditación específicos para su momento evolutivo. Por último, así como en las técnicas de relajación se conocen los problemas y dificultades que pueden aparecer en su práctica y sus posibles soluciones (ver Mas, Mas y Ortego, 2005), no existe este trabajo sistemático en la prácticas de la meditación. El terapeuta deberá estar preparado para abordar los momentos en los que aparezca dolor emocional. Por el momento y hasta que se tengan más datos, es conveniente que la persona que dirige la meditación sea experta, lo que requiere años de práctica personal y sepa guiar al adolescente en sus dificultades e insights. Para una revisión sobre la atención plena en niños y adolescentes ver Semple y Burke (2012).

278 6.5.

MANUAL DE LERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Exposición a la experiencia traumática

La exposición terapéutica se refiere al procedimiento en el que el niño es expuesto a las memorias y recordatorios del acontecimiento, permitiendo que las respuestas emocionales que emergen se desensibilicen o habitúen y dejen de ser activadas por el recuerdo (Briere y Lanktree, 2012). Los niños que han pasado una experiencia traumática deberán traer a la conciencia y procesar el material de tal forma que al finalizar se sientan fortalecidos y con control. El niño podrá hablar, sentir o pensar sobre su experiencia, sin que le sobrepasen emociones negativas intensas (terror, horror, indefensión extrema, vergüenza o rabia). Con la exposición se espera pues, reducir la sintomatología del trastorno de estrés postraumático y reducir también las cogniciones y atribuciones inadecuadas. En algunas ocasiones aparecerán nuevos insights cognitivos. En este sentido, Cohén, Mannarino y Deblinger (2006) postulan que además de la reducción de la sintomatología, este proceso permite al niño integrar la experiencia traumática en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de sus recuerdos, de tal forma que sea solo una parte de su autoconcepto y de su pasado, un pasado en el que el niño ha tenido otras muchas vivencias y experiencias (Ver Briere y Lanktree, 2012; Cohén, Mannarino, y Deblinger, 2006; Deblinger et al., 1990; Karp y Butler, 1996;). La exposición es una de las facetas más dolorosas del tratamiento y tanto el niño como el terapeuta tienen que estar preparados para ello. Los niños pueden mostrar un incremento transitorio de los síntomas durante las intervenciones de exposición. Se realiza una vez que el niño ha aprendido a relajarse y ha desarrollado el grado necesario de regulación emocional y control sobre la retirada disociativa. Una culpa o ira extrema pueden también dificultar su desarrollo. El EMDR puede utilizarse en esta fase focalizada en la experiencia traumática, en lugar de la terapia de exposición. Durante la terapia de exposición el niño ha de sentirse seguro, generándose una disparidad entre lo que ocurrió y el presente «ahora no hay peligro, no hay críticas, estás protegido de tus emociones, estás a salvo», de forma que no se confirmen las expectativas temidas y que la respuesta no sea reforzado por un peligro similar, ya sea físico o emocional (Briere y Lanktree, 2012). La exposición al recuerdo traumático ha de ser muy paulatina, siguiendo el concepto de ventana terapéutica, se expondrá al niño cada vez a una activación media entre una hiper y una hipo activación. El terapeuta controlará la intensidad de la emoción durante cada exposición. Normalmente la exposición comienza con un grado medio/ bajo de malestar, que llega a su punto álgido hacia la mitad y acaba siempre en una intensidad baja (Briere y Lanktree, 2012). El terapeuta calibrará el contenido de la misma para no retraumatizar y se mantendrá alerta a la aparición de estrategias disociativas que impidan su realización. Conviene tener preparado un listado con diferentes posibilidades de distracción o relajación, por si los sentimientos fueran demasiados intensos o el niño emplease una estrategia disociativa. En algunos casos hay que comenzar desensibilizando la emoción que


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produce el tener que ponerse a recordar, «si te imaginaras ahora lo ocurrido ¿ Cómo te sentirías? ¿y si tuvieras que contármelo?» sin recordar aún la experiencia vivida (técnica trauma sin lagrimas, Craig, 2000). No siempre se puede realizar esta jerarquía de antemano y nuevos recuerdos pueden aparecer durante la propia exposición, por lo que hay que mantener un proceso de evaluación continua. El niño puede pintar, realizar un collage, escribir o dictar su experiencia, de tal forma que se puede volver sobre ella, por ejemplo, leerse de forma repetida y elaborarse con el terapeuta. El material al que se va teniendo acceso queda recogido en un libro como una historia única. Deblinger et al. (1990) conceptualizaron la creación de una narrativa traumática como un procedimiento de exposición a través de la escritura, lectura repetida y elaboración de lo que ocurrió, así se desensibilizan las memorias y recordatorios del trauma. Al niño se le alienta a describir los detalles de lo que ocurrió antes, durante y después del abuso, así como sus pensamientos y sentimientos durante ese tiempo: «como si estuviera ocurriendo ahora». En la exposición se irán incluyendo, según vayan siendo tolerados, detalles de las distintas modalidades sensoriales (sonidos, voces, olores y sensaciones) así como los relacionados con su propia conducta, pensamientos, sensaciones físicas, sentimientos y emociones. Una exposición completa requiere dirigirse tanto al código narrativo como al sensoriomotor, a la memoria explícita (verbal) y a la implícita, unificando todos los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o desconexión, la terapia debe aportar unidad y cohesión (Levine, 2005). El abuso sexual, como otras experiencias traumáticas (Levine, 2005), ocurre en el cuerpo. Durante la exposición surgirán muchas sensaciones corporales, miedo, asco, dolor, etc. y el niño puede tener también miedo y evitar sentir su cuerpo. A través de la exposición se espera que el niño vuelva a sentirse seguro y vivo en el cuerpo y vivir en el cuerpo, ya hemos dicho, es vivir en el presente. Los aspectos más dolorosos se dejarán para las últimas exposiciones, normalmente requieren un mayor tiempo de exposición. El terapeuta anima al niño a describir lo que ha escrito, dejándole siempre su tiempo para escribir o reflexionar sin ser interrumpido. Es importante recalcar que las memorias no son peligrosas, sólo son un recuerdo, ya no se está ahí. Al acabar el niño tiene que ser alabado por su esfuerzo y valentía. Al final se le pide que se describa antes y después del abuso y, antes y después de la terapia debe describir en el presente, lo que ha aprendido, lo que ha crecido y lo que ha perdido. En definitiva, el niño hace una narrativa de su vida, con sus diversas experiencias y no sólo del abuso. Se le pide también si tiene algún consejo para dar a otros niños (Cohén et al., 2006). Proponen Cohén et al. (2006) que el padre no ofensor o el cuidador se desensibilicen también a través de la exposición a la historia del niño, así estarán capacitados para hablar del abuso sexual, y puedan proporcionar al niño el apoyo adecuado.

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La exposición en vivo completa a la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora inocuos, del malestar emocional o la conducta de evitación. Se realizará un plan de aproximaciones progresivas a las situaciones, dentro siempre de las capacidades del niño y sin exponerse a peligros innecesarios. Es importante que las exposiciones tengan éxito para aumentar la autoeficacia del niño (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). Se realizará un autorregistro de estas exposiciones. 6.6.

Intervención cognitiva durante la exposición

Se espera que la exposición conlleve por sí sola una reevalaución cognitiva, una nueva comprensión de la experiencia vivida, cambios cognitivos, que aparecen o siguen a una activación emocional que no sobrepasa a la persona (Foa y Rothbaum, 1998). En algunas ocasiones sin embargo, sí será necesario facilitar el cambio. La reconsideración de las asunciones y creencias relacionadas es más efectiva cuando el niño está recordando el acontecimiento y reexperimentando los pensamientos y sentimientos que tuvo durante el abuso. Partiendo de la narrativa escrita (memorias, pensamientos y sentimientos sobre lo ocurrido) el terapeuta explorará los pensamientos del niño, sus errores cognitivos, sus creencia y atribuciones, y abrirá, en relación con la experiencia, nuevos puntos de vista (Cohén et al., 2006; Briere y Lanktree, 2012). Puede emplear el método socrático. Como el niño ya ha sido entrenado en reestructuración cognitiva ya sabe que sus pensamientos no siempre son un fiel reflejo de la realidad, y que aunque lo sean no siempre son saludables, ya sabe que es posible cambiarlos y los beneficios que eso le reporta en sus emociones y en su conducta. En el siguiente apartado se explicarán con más detalle los diversos aspectos de la intervención cognitiva. Como hemos expuesto, la narrativa traumática (exposición gradual) es un componente crítico de la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma (TF-CBT) pero al mismo tiempo es el componente más doloroso del tratamiento. Los tratamientos cognitivo conductuales están reconocidos como tratamientos de primera elección tanto para adultos como para adolescentes con trastorno de estrés postraumático (Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004), pero la evidencia sobre su valor en el tratamiento en edades más tempranas es más limitada. Tampoco existía información sobre duración óptima del tratamiento (en general y de la exposición en particular) en niños. En el año 2011, Deblinger, Mannarino, Cohén, Runyon y Steer, estudiaron el efecto diferencial de la TF-CBT con y sin narrativa traumática en 8 versus 16 sesiones en el tratamiento de niños abusados sexualmente de entre 4 y 11 años de edad y sus padres no ofensores. En este estudio participaron 245 niños. Se compararon, en todas las condiciones de tratamiento, los problemas y dificultades sobre los que se espera incida esta intervención: severidad del trastorno por estrés postraumático, síntomas internalizantes, externalizantes, depresión y ansiedad, así como conductas


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sexuales impropiadas, miedo, vergüenza y capacidad de mantenerse seguro. En el grupo de los padres se midió depresión, malestar emocional relacionado con el abuso de sus hijos y prácticas de crianza. Sólo a los niños en el grupo con narrativa traumática se les pidió que desarrollaran una narración detallada del abuso sexual sufrido y su experiencia relacionada, la cual fue revisada y procesada con el terapeuta y con el padre no ofensor. En el grupo sin narrativa traumática, si de forma espontánea aparecían cogniciones negativas o inadecuadas o disfuncionales relacionadas con el abuso vivido, el terapeuta también proporcionaba la información pertinente para corregirlas y procesarlas. El grupo con 16 sesiones y narrativa traumática tuvo el doble de sesiones de exposición que el grupo con narrativa traumática y 8 sesiones. En ellas se revisaban los detalles del abuso sexual, sus pensamientos, sentimientos, y sensaciones ya a través de la expansión de la narrativa u otras actividades de exposición. El grupo sin narrativa traumática y 16 sesiones tuvo más tiempo para revisar el material aportado de psicoeducación y practicó durante más tiempo las habilidades propuestas. En el grupo de narrativa traumática el tiempo dedicado a estas habilidades varió: 3-4 sesiones en el grupo más corto y el doble para el grupo de 16 sesiones. Las cuatro modalidades de tratamiento mostraron mejorías significativas post tratamiento, de forma general concluyen que la TF-CBT, independientemente del número de sesiones o la presencia del componente de narrativa traumática, reduce la sintomatología del niño y mejora las habilidades parentales y las habilidades para la seguridad del niño. El grupo con 8 sesiones que incluyó narrativa traumática, se mostró como el más efectivo y eficiente para reducir el malestar afectivo de los padres, así como los miedos del niño relacionados con el abuso y la ansiedad. Independientemente de la duración del tratamiento, los niños en la condición con narrativa traumática mostraban menos miedo asociado con hablar o recordar el abuso que los niños que no habían tenido exposición. Su ansiedad fue también menor. Los niños que participaron en los grupos con narrativa traumática afirmaron al acabar, que éste había sido el componente que más les había ayudado. Estos resultados son similares a los encontrados con otros grupos de edad (Deblinger, Mannarino, Cohén y Steer, 2006). Los padres de la modalidad más larga, 16 sesiones, sin narrativa traumática fueron los que más mejoraron en sus prácticas parentales y los niños de este grupo mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Estos resultados están mostrando algo obvio que el terapeuta no debería olvidar: las habilidades requieren un tiempo de práctica y repetición para que lleguen a ser incluidas en el repertorio conductual de la persona y surjan de forma natural cuando sean requeridas. Las limitaciones cognitivas y evolutivas de estas edades (4 y 11 años) pueden explicar, según estos autores, por qué las diferencias entre los dos grupos con y sin exposición no fueron más marcadas, aunque

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también es posible pensar que es debido a las medidas utilizadas. Recordar además que la TF-CBT sigue un principio básico de exposición gradual, de tal forma que cada componente del tratamiento incluye una exposición graduada a la experiencia traumática del niño. La intensidad de esta exposición va aumentando progresivamente. Como conclusión plantean estos autores que el tratamiento se realice siempre en base a la sintomatología presente en la evaluación, el componente de narrativa traumática y procesamiento cognitivo deberán enfatizarse con aquellos niños que presenten miedo y ansiedad y, para los niños con sintomatología externalizante, el foco inicial del tratamiento será el desarrollo de habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de psicoeducación se mantendrá en todas las ocasiones. Así mismo es necesario realizar seguimientos a largo plazo para constatar si las intervenciones parciales son capaces de prevenir la aparición de nueva sintomatología. 6.7.

Intervención cognitiva

Al vivir un acontecimiento traumático el mundo pierde su significado benévolo y se convierte en un lugar peligroso (sobreestimación del peligro). La persona deja de ser concebida como valiosa y realiza una estimación erróneamente baja de su auto-eficacia para resolver los problemas (Ross y O'Carroll, 2004). Otras veces la experiencia traumática viene a confirmar las creencias negativas previas sobre el mundo, uno mismo y los otros (Foa y Rothbaum, 1998; Cahill y Foa, 2007). Las historias de abusos muy tempranas forjarán la explicación del niño sobre el mundo, los otros y de sí mismo. Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros a través de los cuales el menor entiende y responde a su entorno. Las creencias y atribuciones ahora formadas pueden acompañarlo en su vida adulta. Pensamientos, creencias y atribuciones que se relacionan con el malestar del niño, con su baja autoestima y el deterioro en la socialización. El niño busca dar una explicación a lo ocurrido y le es relativamente fácil darse explicaciones distorsionadas (Cohén et al., 2009). Briere (1992) ha sistematizado la racionalización cuasi-lógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y egocéntrico, con tendencia a identificar una explicación simple. Sus ideas sobre la moral e ideas sociales pueden hacerle creer que es inherentemente malo y se merecía lo ocurrido (Karp y Butlerr, 1996). A través de una generalización excesiva puede pensar que está dañado para siempre y forjarse una baja autoestima. En el abuso sexual infantil el trabajo cognitivo se dirige al significado que el abuso posee para el niño y se identificarán los pensamientos que el niño tuvo durante la experiencia del abuso sexual. Se atenderá la evaluación negativa que hace de sí mismo, su atribución de responsabilidad y como están relacionadas con las emociones de culpa o vergüenza. Se evaluarán las


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creencias centrales que el niño mantiene sobre el mund o y los otros, todos aquellos pensamientos que sostienen una sensación actual de peligro y desconfianza (conceptos de seguridad /peligro, traición etc.), sus creencias sobre la posibilidad de control, sobre su presente y su futuro (desesperanza, pesimismo). La intervención cognitiva no sólo corregirá los pensamientos y creencias ya formados en relación con el abuso sexual, sino que también tiene que prevenir la formación de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la generalización estimular. Será necesario reestructurar el sistema de creencias del niño, desarrollar patrones cognitivos y creencias saludables que aumenten la esperanza, la sensación de poder y la autoestima, y reducir la identificación con el abuso, convirtiéndose en una parte y no en la globalidad de las experiencias del niño. Se espera que el cambio en los pensamientos se refleje en unos sentimientos más agradables y unas conductas más positivas. Al mismo tiempo, se le está enseñando, como hemos visto, la expresión adecuada de sus emociones, el empleo del autorrefuerzo y un auto diálogo positivo que irá reemplazando a los pensamientos que generan malestar. Es necesario aumentar las experiencias positivas para que, en su propia vida, vaya constando lo que se está aprendiendo en la terapia. En el niño abusado sexualmente, la culpa es frecuente y correlaciona con distintas dificultades conductuales y emocionales (Cohén y Mannarino, 2000). El niño toma la perspectiva del abusador, se cree responsable y no víctima de lo ocurrido. La culpa puede surgir por diversas razones, por lo ocurrido, por haber sentido placer, por no haber hablado, porque se lo hizo creer el abusador que le responsabilizó de lo ocurrido para conseguir su objetivo («lo hago por ti», «a tí te gusta», «es lo único que puedes esperar») y su silencio. Si el niño no fue forzado, («fue por mi culpa, no me obligó»), si el abuso fue de larga duración («debí ser responsable, pues duró mucho tiempo») y las posibles ganancias obtenidas, (regalos y privilegios) también favorecen la aparición de la culpa. El tiempo durante el que el niño estuvo en silencio, manteniendo un secreto culpable, puede aumentar su malestar. La culpa puede ser también una forma de control sobre algo que no es controlable. Ante un mundo impredecible y peligroso el niño gana control acusándose (si él originó el abuso puede creer que también puede pararlo) (Cohén et al., 2006). Por último, el niño pudo haber sido culpado cuando desveló el abuso vivido. Recordar que, en general, después de vivir un acontecimiento traumático, una respuesta social negativa es un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo del trastorno de estrés postraumático (Brewin y Holmes, 2003). El profesional ayuda al menor a pensar que lo que le han hecho está mal ética y moralmente, además de legalmente penado; que el abuso no ha sido debido a ninguna de sus características físicas, psicológicas o morales, que ni antes ni después de la experiencia abusiva había o hay nada malo o deteriorado en él, y que tiene que entender que una mala experiencia no hace malos a

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los niños. Es imprescindible que el niño sea capaz de comprender que toda la responsabilidad es del abusador que se valió de su superioridad en poder y conocimiento para su propia gratificación. El placer surge de la estimulación, si le hubieran pinchado, habría sangrado; pero es una faceta más del abuso vivido, como también lo es el abuso verbal con el que el abusador le hizo creer que él era el responsable. Se le clarificará al niño lo que hizo o dijo el abusador (antes, durante y después del abuso) para influenciar sobre las atribuciones de la ofensa, cómo minimizó su culpa para negar su propia responsabilidad y conseguir además el silencio del niño, silencio necesario para no ser descubierto. Se analizarán e identificarán las razones por las que no habló, se clarificarán las posibilidades que realmente tenía y las formas de coerción empleadas. El terapeuta alabará siempre su valor por haberlo hecho cuando ha podido. A través del diálogo socrático y ejemplos, el niño entenderá que él fue la victima del abuso y se fomentará, en lugar de culpa, una mirada compasiva hacia sí mismo. Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario mandarla, explicando el daño causado y dándole toda la responsabilidad. No se le forzará a perdonar, pero si el niño quiere perdonar está bien que lo haga. El perdón es otra forma de comprender, un modo de ser asertivo al darle la responsabilidad al agresor, de dejar el pasado atrás. Pero el niño tiene que saber que el perdón no tiene por qué cambiar al abusador (Ver Mas, 2000). Normalmente el niño tenía una relación afectiva o de confianza con el abusante (Finkelhor, 1993) que se ve truncada en el abuso. Si el niño cree que no puede fiarse de nadie o que no va a ser creído por nadie, sus relaciones interpersonales se deteriorarán. La vergüenza, estigmatización y otros pensamientos distorsionados sobre sí mismo, le llevan a distanciarse de los otros, al aislamiento. El niño se cree marcado («estoy sucio/a») y diferente a los demás niños. La falta de habilidades interpersonales y la conducta agresiva dificultan también el desarrollo de unas relaciones adecuadas. La ruptura de la confianza puede durar hasta la edad adulta, como pérdida de la capacidad para establecer relaciones personales, «es peligroso acercarse a alguien, siempre te traicionan, te hacen daño, no se puede confiar en ningún hombre» etc. (Jehu, 1988). Por último será necesario atender y reestructurar los binomios amor/ abuso y placer/dolor para que no se repitan en relaciones posteriores. La propia relación terapéutica con un adulto no abusivo, preocupado por el bienestar del niño que le proporciona ayuda con unos límites claros y sanos, constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación interpersonal, de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo. Cohén et al. (2006) dividen los errores cognitivos del niño relacionados con el trauma en inexactos e inútiles. Las cogniciones inexactas pueden ser a su vez absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (debí haberlo sabido). Los pensamientos inútiles pueden ser inexactos, sólo posiblemente exactos o exac-


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tos. Los pensamientos exactos pero inútiles suelen ser visto por el niño o su familia como una forma de aceptar la realidad. Es importante que el terapeuta no apoye estos pensamientos y le enseñe que los pensamientos son siempre una elección, no una necesidad. Repasando la narrativa traumática el terapeuta ayudará al niño a identificar sus pensamientos y ambos buscarán alternativas mejores. Dos trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo en la terapia. Cohén y Mannarino (2000) investigaron el papel en el resultado del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor así como algunos aspectos de su entorno familiar. Para ello, 49 menores (entre 7 y 14 años) y sus cuidadores fueron asignados de forma aleatoria a una terapia cognitivo conductual o a un tratamiento de apoyo no directivo. La duración del tratamiento fue de 12 semanas. Antes de la intervención se tomaron medidas tanto de los problemas específicos del abuso sexual como de otros aspectos de psicopatología. También se midieron algunos de los factores propuestos como posibles mediadores de la respuesta al tratamiento: culpa, confianza deteriorada, reacción emocional de los padres ante el abuso, funcionamiento familiar y apoyo maternal. En el tratamiento se incluyeron intervenciones específicas para la depresión, ansiedad y las dificultades conductuales del menor abusado así como para el malestar parental relacionado con el abuso. Se fomentó que los padres apoyaran al menor y se les enseñó habilidades de manejo conductual apropiadas. Entre las intervenciones específicas se encuentran: desarrollo de habilidades sociales, monitorización y modificación de los pensamientos automáticos; reestructuración cognitiva de asunciones y creencias, cambio de pensamiento e imaginación positiva y por último, entrenamiento en solución de problemas que incluía la monitorización, autorregistro de conductas y exploración de sentimientos. Los datos mostraron que la intervención cognitivo conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo y los autores atribuyen esta superioridad a la corrección que en la terapia cognitivo conductual se realiza de las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Señala también la importancia de incluir, como hemos señalado, al progenitor no agresor en el tratamiento. En un trabajo previo, Farell, Hains y Davies (1998) también centraron teóricamente su tratamiento en los factores cognitivos tales como la percepción del menor sobre el abuso, el significado otorgado a éste, especialmente si el inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relación con el mundo. El trabajo tuvo un diseño de línea base múltiple. El paquete de tratamiento incluía diversos componentes: educación, auto monitorización, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, juego de roles y práctica en vivo de las habilidades. Los cuatro participantes redujeron su sintomatología relacionada con el trastorno por estrés postraumático y tres de ellos también redujeron los niveles elevados de depresión y ansiedad que habían mostrado en la línea base.

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Todos estos hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente sobre creencias y cogniciones, en el tratamiento de los menores que han sufrido un abuso sexual, como ha quedado recogido en los protocolos de intervención de la terapia cognitivo conductual (Cohén et al., 2009). Aún es necesario realizar trabajos con seguimientos largos en los que se investigue si el cambio cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las secuelas del abuso que pueden surgir en otros momentos del ciclo vital. 6.8.

Disociación

El DSM IV-TR define la disociación como una disrupción de las funciones normalmente integradas de la consciencia, identidad, memoria o percepción (APA, 2000). La disociación está relacionada con experiencias que provocan temor intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de la persona. La disociación se considera como una respuesta de defensa relacionada con la inmovilidad. En una situación extrema, está considerada como una estrategia efectiva de afrontamiento, separa al niño del horror que está viviendo y por lo tanto es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento, puede crear «una identidad de crisis» (Gil, 2006), impide, al interrumpir la experiencia emocional, que el niño aprenda a tolerar o a regular su emoción y constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un trastorno de estrés postraumático (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003). Los niños pueden no ser conscientes del problema o, al contrario, sentirse asustados por su presencia y les cuesta hablar de ello (Gil, 2006). Los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden exhibir síntomas disociativos, bien como parte del trastorno de estrés postraumático, o bien por un apego desorganizado o evitativo. El niño puede haber sufrido diversas formas de maltrato y, cuando el maltratador es la figura de apego, el niño se encuentra que éste es a la vez la persona a la que acude buscando seguridad y la fuente de amenaza, desinterés o dolor (Fonagy y Bateman, 2008). Silberg (2004) señala la presencia, en niños que han vivido situaciones traumáticas, de estados de trance, conductas fluctuantes, olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas. La sensación de salir del cuerpo, no sentirse real o no sentir partes del cuerpo son otras formas habituales de disociación en niños, aunque también pueden aparecer problemas más graves. En algunos casos la disociación aparece de forma crónica y la persona puede sentirse permanentemente desconectada e incapaz de experimentar el cuerpo. Estas respuestas pueden ser entendidas como dificultades en el desarrollo normal de la integración de las auto capacidades (Siegel, 1999). En la Tabla 7 se recogen algunos ítems de la Escala de disociación en niños de Putnam, Helmers y Trickett (1993) para familiarizar al lector con las diversas manifestaciones que en los niños puede tomar la disociación.


287

Tabla 7. Elementos de la Escala disociativa de Putnam et al. (1993) Muestra marcadas variaciones diarias o incluso de hora en hora en sus habilidades, conocimientos, gustos sobre comidas, habilidades físicas, por ejemplo, cambios en la escritura, en el recuerdo de información previamente aprendida, (como las tablas de multiplicar, por ejemplo), ortografía, uso de útiles o habilidades artísticas. Continúa mintiendo o negando su mala conducta aún cuando la evidencia de la misma es obvia. Se refiere a sí mismo/a en tercera persona (por ejemplo, «él», «ella», «suyo/a»), o a veces insiste en ser llamado/a con otro nombre. También puede manifestar que cosas que de hecho le sucedieron a él/ella, le pasaron a otra persona. Cambia rápidamente de quejas físicas tales como —por ejemplo— dolor de cabeza o de estómago; puede quejarse de un dolor de cabeza y al momento parece olvidarse por completo de dicho dolor. Manifiesta oír voces que le hablan. Las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de «amigos imaginarios» o parecerse a las voces de los padres, de amigos, de maestros. Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales. Puede insistir en que tal/es amigo/s imaginario/s son responsables por cosas que el niño/a ha hecho. Frecuentemente habla consigo mismo/a; a veces puede usar una voz diferente o discutir consigo mismo /a. Posee un pobre sentido del tiempo. Pierde el curso del tiempo, puede pensar que es la mañana cuando en realidad es la tarde, se confunde acerca del día que es, o aparece confundido/a acerca de cuándo sucedió algo.

La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia. En estado disociativo, el niño puede ser temporalmente incapaz de oír, entender o recordar lo que se está discutiendo. En la fase focalizada en el trauma, la disociación puede ser empleada de nuevo como estrategia de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la experiencia traumática. El trauma conlleva una pérdida de la conexión no sólo con sí mismo y el cuerpo, sino también con la familia, los otros y el mundo (Levine, 2005) por lo que el tratamiento de la disociación se dirige al niño como ser completo. Silberg (1996) propuso cinco campos de actuación: cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y espiritual. La intervención pues deberá mejorar la comunicación familiar, fomentar los patrones de apego padres-hijo y desarrollar estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar y manejar la emoción (Silberg, 2004). Se espera que con la intervención se reduzcan las lagunas de memoria, los sentimientos de despersonalización y otras formas de sintomatología disociativa (Gil, 2006), recuperándose una sensación de estar vivo en todos los aspectos de la vida (Levine, 2005). Una vez confirmada en la evaluación la presencia de sintomatología disociativa se enseña al niño las estrategias necesarias para que aprenda a identificar y controlar la secuencia disociativa, permaneciendo emocionalmente presente. Esto reducirá la frecuencia e intensidad de su sintomatología y facilitará el trabajo posterior focalizado en la experiencia traumática. Es probable que los niños con una grave ausencia de regulación emocional o m u y disociados no p u e d a n tolerar la exposición a los recuerdos traumáticos.

288


Vamos a resumir de forma sucinta los diferentes objetivos e intervenciones propuestos (Gil, 2006; Silberg, 2000, 2004,) para enseñar al niño a interrumpir de forma automática la retirada disociativa y a sentirse completo. El autorregistro ayuda a realizar la evaluación y proporciona un seguimiento adecuado de este proceso de cambio. La intervención comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoedución). Hay que explicar al niño el origen de sus intensas emociones, sentimientos y de la respuesta disociativa. Explicarle claramente cómo la disociación fue una habilidad que le ayudó en un momento determinado pero que ya no le es necesaria y mostrarle, además, las desventajas que le está causando. Las explicaciones se van personalizando con la experiencia del niño. Se realiza un listado con las ocasiones en las que disociación ha sido la forma de afrontamiento, tanto durante el abuso sexual como en otras situaciones, se clarifican las ventajas y desventajas (sentirse fuera de control, indefenso o asustado) que le proporciona y los beneficios que puede obtener de su control. Silberg (2004) ha recalcado la importancia de que el niño se acepte y se responsabilice de todos sus sentimientos, conductas y sensaciones. Se le enseña el vocabulario necesario para expresar el proceso disociativo y las habilidades necesarias para que sepa comunicar sus sentimientos. Se enseñará a la familia nuevos patrones de interacción, considerando ahora al niño como un ser completo y responsable de sus actos. Al mismo tiempo aprenderá a permitir y fomentar la expresión del afecto. Normalmente la secuencia disociativa aparece en un momento específico y el niño puede mostrar una forma característica de comenzar u n episodio, aunque él puede no ser consciente de su inicio. El niño deberá aprender a reconocer los precursores de esta respuesta, las señales primeras que marcan el punto de intervención, punto en el que es más fácil revertir la respuesta. Así, el terapeuta puede explorar las situaciones detectadas en la evaluación, por ejemplo, los patrones de interacción padre/hijo, ciertos recordatorios del episodio traumático o algunas emociones (aburrimiento, fatiga, estrés, miedo, ansiedad o activación) e identificar los componentes cognitivos, afectivos, sensoriales, fisiológicos y conductuales que preceden al episodio disociativo. El niño se comprometerá a parar la secuencia disociativa en cuanto estas señales aparezcan. Cuando no sea posible encontrar un antecedente y la respuesta disociativa aparezca como espontánea, se buscará con el niño una respuesta alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante. Existen múltiples estrategias alternativas a la disociación, entre las que se encuentran las explicadas en el apartado anterior de regulación y tolerancia de la emoción, de tal forma que el niño pueda llegar a ser capaz de sentir lo que se está sintiendo (ver Tabla 8). Estas habilidades requieren práctica, primero en sesión y después en su ambiente natural. Asimismo, estas nuevas estrategias de afrontamiento sin disociación se emplearán en sesión al discutir las memorias relacionadas con


289

Tabla 8. Estrategias de parada de la secuencia disociativa — Realizar ejercicio físico y oxigenar el cuerpo. — Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazón, los colores, las texturas, como una forma de vivir el aquí y ahora. — Aplicar una estimulación potente: estímulo auditivo fuerte, agua fría o hielo, tocar una superficie, ponerse una alarma, etc. — Técnicas de enraizamiento, que el niño sienta claramente el contacto de sus pies con el suelo, como si tuviera ventosas, firmemente unido o enraizado. — Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pensamientos y sentimientos de ansiedad y miedo. — Expresarse. — Desarrollar una fantasía positiva relajante. — Expresión artística: dibujar, pintar, escultura. — Trabajos manuales. — Cantar. — Enseñar a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad actual en el ambiente.

el abuso y su impacto. Si el niño se disociara durante la sesión, se le puede llamar, con voz fuerte, por su nombre, pedirle de forma clara y contundente que establezca contacto ocular, que tome contacto con su entorno y realice una orientación espacio temporal. Si fuera necesario se cambiará el foco de atención a temas menos demandantes (Briere y Scott, 2006). El terapeuta reforzará el esfuerzo del niño, el éxito obtenido, así como su maestría y control sobre la experiencia disociativa. Si la despersonalización persiste se trabajarán sentimientos de humanidad en algunas ocasiones en las que el niño no sienta partes del cuerpo o se vea como viendo su cuerpo desde fuera y, se le enseñará a sentir los límites del cuerpo físico y espiritual (Gil 2006). Levine (2005), de forma no exclusiva para niños, presenta una serie de ejercicios para reconstruir la conexión, fomentar el sentido de unidad, la percepción de los límites del cuerpo y enseñar que es seguro ser en el cuerpo. Propone sentir la piel como el límite corporal, contenedora de sensaciones y sentimientos, golpeando suavemente el contorno del cuerpo al mismo tiempo que la persona repite en voz alta «esto (que estoy tocando) es mi mano, mi mano está unida a mi brazo, este es mi brazo, mi brazo está unido a mi hombro...». Enseña también a sentir, de forma similar, el soporte muscular del cuerpo. 6.9.

Participación de los cuidadores en el tratamiento

Los padres o cuidadores son un factor significativo en el resultado del tratamiento, su malestar emocional y su apoyo han resultado decisivos (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Cohén y Mandarino (2000), en el trabajo antes comentado, encontraron que los problemas psicológicos de estos menores están relacionados tanto con factores individuales, cognitivos como con factores familiares. Las cuestiones familiares más amplias pueden requerir evaluación

290


e intervención. Las deficiencias en el cuidado del niño se tratarán de forma simultánea a los problemas presentados por el niño (Cohén et al., 2009). Ya en el año 1995, Finkelhor y Berliner propusieron que se realizara un trabajo paralelo con los padres, focalizado tanto en sus dificultades para educar a los hijos como en su propia sintomatología, entre la que cabe destacar depresión, abuso de sustancias o trastornos de personalidad, así como las vivencias de haber sufrido experiencias traumáticas similares. La presencia de un patrón de comportamiento agresivo o de un estilo cognitivo basado en atribuciones negativas deberá ser tenido en cuenta. El impacto de la revelación del abuso también debe ser considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia experiencia de abuso, si la hubo. El cuidador deberá aprender a manejar sus propias emociones, a educar sin violencia y a entender, atenuar y responder de forma adecuada a las emociones del niño, expresadas normalmente a través de su comportamiento. El cuidador aprenderá a ser más perceptivo y sensible a las necesidades emocionales del niño y a supervisar la aparición de nueva sintomatología (Cohén et al., 2003). El tratamiento no sólo tiene que reducir las interacciones negativas en la familia, también tiene que aumentar las interacciones positivas. Es crucial que el padre no ofensor crea y fomente su apoyo al niño y es necesario romper la negación y que se dé un reconocimiento parental del maltrato (Jones, 2008). McPherson, Scribano y Stevens (2012) reafirman la importancia de la implicación de los padres o cuidadores en el tratamiento y la necesidad de identificar y resolver los posibles obstáculos que el cuidador ve en torno a la terapia. Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar en la terapia como agentes terapéuticos. Deblinger, Steer y Lippman (1999) siguieron la evolución de 100 menores que habían sido asignados de forma aleatoria a tres condiciones diferentes de terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma: en la primera, el tratamiento fue impartido exclusivamente al menor; en la segunda condición, participaron en el tratamiento tanto el menor como el padre no ofensor; y en la tercera y última condición, el tratamiento se dirigió exclusivamente al padre no ofensor. Estos tres grupos se compararon con menores que recibieron un cuidado estándar comunitario. Los resultados mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el tratamiento hubo una mejora significativa en los síntomas de estrés post traumático, mientras que cuando los padres estuvieron involucrados en el tratamiento la mejoría significativa aparecía en medidas de depresión y problemas conductuales. Estas diferencias se mantuvieron durante el año que duró el seguimiento. Por último, King et al., (2000) asignaron de forma aleatoria a 36 niños, entre 5 y 7 años, a una de las tres condiciones siguientes: terapia cognitivo conductual individual, terapia cognitivo conductual familiar o listas de control. Las dos formas de terapia cognitivo conductual fueron superiores a la lista de control. A los tres meses de seguimiento los niños cuyas familias habían sido incluidas

6.10.


291

en el tratamiento mostraban una reducción significativamente mayor de ansiedad frente a aquellos que habían recibido terapia cognitivo conductual individual. La intervención directa con los padres redunda pues en beneficio del menor y debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil. 6.10.

Intervención sobre la conducta sexual inapropiada y prevención de futuras victimizaciones

La conducta sexual inadecuada es un problema común en los menores que han sufrido un abuso sexual y, muchas veces, es por ella por lo que se descubre la existencia del abuso. La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido abusado sexualmente es un problema específico de este tipo de maltrato que no puede encuadrarse dentro de la sintomatología del trastorno por estrés post traumático y que no es esperable que desaparezca sin u n tratamiento específico.La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para restablecer un patrón de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la conducta sexual del menor tendrá que hacer referencia a diversas facetas: educación sexual, habilidades sociales, empatia y otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada, como es la negación, el control de impulsos y saber identificar factores de riesgo. En un estudio pionero, Kolko (1986) trató a u n menor de 11 años que había sufrido diversas formas de maltrato, negligencia y abuso sexual y, que a su vez, había abusado de una niña de su vecindad más pequeña que él. La intervención consistió básicamente en un entrenamiento en habilidades de comunicación. Se le enseñaron tanto habilidades verbales, habilidades de conversación, como habilidades no verbales (mantener contacto visual, modular el tono de la voz y gesticulación adecuada). En el entrenamiento, las habilidades se practicaron mediante juego de roles y recibió información sobre su actuación. El niño mejoró y la mejoría se mantuvo durante el año de seguimiento. En otro trabajo, la conducta sexual inadecuada se abordó directamente. Bonner, Walker y Berliner (1995) llevaron a cabo un programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 a 12 años y sus cuidadores con el objetivo de reducir la conducta sexual inapropiada. La duración fue de 12 sesiones de una hora. La conducta sexual inadecuada, objetivo de la intervención, comenzó a tratarse desde la primera sesión. Una vez conseguida una buena empatia se les explicó a los menores que habían roto «una regla de la conducta sexual» y que se les iba enseñar a no romper estas reglas en el futuro. El programa incluyó los siguientes objetivos y estrategias: aprender y aplicar las reglas de la conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educación sexual, mejorar el control de impulsos mediante la técnica de la tortuga, discutir los sentimientos y prevención de futuros abusos. Los conceptos seleccionados son repetidos y reforzados. Al final de cada sesión se evalúa si los menores han entendido y aprendido el contenido didáctico. Las sesiones con los

292


progenitores o cuidadores incluyen el mismo contenido que la de los menores, pero además se informó sobre cuestiones de sexualidad infantil, sobre las conductas sexuales adecuadas en cada periodo evolutivo y sobre las reglas familiares con respecto a la conducta sexual. Se les enseñó a supervisar a los menores con problemas en su conducta sexual y a manejar técnicas de control conductual relacionadas con la misma. Por último, como ocurre con otros adolescentes, es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados, contagios de enfermedades de transmisión sexual y el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una educación en una sexualidad sana y unida al trabajo cognitivo de valía personal. Los niños que han sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver a ser abusados sexualmente por lo que antes de finalizar el tratamiento se establecerán las habilidades necesarias para prevenir este riesgo. Aunque, especialmente con los niños más pequeños, el padre no ofensor deberá saber que el entrenamiento del niño no le exime de su deber de protegerlo y mantenerlo seguro.

6.11.

Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento

En el ámbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante no sólo que la intervención produzca una mejoría en la sintomatología del menor sino que además esta mejoría se mantenga y se logre reducir o prevenir la aparición de otros posibles efectos del abuso sexual infantil. Los tratamientos cuyos efectos se mantienen a lo largo del tiempo están considerados como los más prometedores para prevenir los efectos negativos a largo plazo del abuso sexual infantil. Se espera, pues, que estos tratamientos protejan de forma óptima al menor de los efectos dormidos del abuso sexual. El grupo de Cohén se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del tratamiento cognitivo conductual en los menores que han sido abusados sexualmente. En el año 2005 Cohén, Mannarino y Knnudsen, realizaron un trabajo en el que participaron 82 menores, entre 8 y 15 años, que habían sufrido un abuso sexual. De nuevo se compara(n) el tratamiento cognitivo conductual focalizado en el trauma y la terapia de apoyo no directiva. La inclusión en cada grupo de tratamiento fue aleatoria. El tratamiento cognitivo conductual tuvo como principales componentes: aprender a identificar sentimientos, técnicas de inoculación de estrés, discusión directa de varios aspectos del abuso sexual a través de ejercicios de exposición graduada, procesamiento cognitivo del abuso e integración de esta experiencia en la visión del menor de sí mismo y de los otros, educación sobre una sexualidad sana y desarrollo de habilidades para mantener su seguridad. Los componentes del tratamiento para los padres fueron, en general, paralelos a los del menor, aunque a los padres se les enseñó, además, habilidades de manejo conductual. Los


293

resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva para producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en depresión, ansiedad y preocupación sexual; y en el trastorno de estrés postraumático y síntomas disociativos al año de seguimiento. Estos resultados no están aislados sino que son consistentes con los que este grupo ha encontrado con anterioridad. Este estudio añade más evidencia indicando la eficacia y durabilidad del tratamiento cognitivo conductual focalizada en el trauma para los menores abusado sexualmente y los adolescentes, que venimos comentando en este capítulo. Los metaánalisis ya citados (Cary y McMillen, 2012) han mostrado el valor de la TF-CBT para reducir a largo plazo la sintomatología de estrés postraumático, aunque los resultado obtenidos no son tan concluyentes ni marcan un diferencia tan nítida en otros síntomas. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático. 7.

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS

La intervención con el menor maltratado requiere una cuidadosa evaluación de los problemas actuales del niño y una rigurosa planificación que de prioridad a los problemas más relevantes. Asimismo, antes de comenzar el tratamiento es necesario asegurar la seguridad del menor y de sus hermanos, si los hubiera. Como hemos dicho, en algunos casos será conveniente incluir a la familia en el programa de tratamiento. Conseguir una buena relación terapéutica es otro de los requisitos del tratamiento, esperamos que a través de ella el niño aprenda, de forma indirecta, que una nueva forma de relación basada en la confianza y respeto mutuo es posible, una relación en la que el niño experimente cariño y comprensión. El programa se desarrolla en 16 sesiones que se desarrollan en la Tabla 9.

Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado Sesión 1,2,3

4y5

Objetivos y contenidos

Habilidades a entrenar

Evaluación y establecimiento de una buena relación terapéutica. Identificación de problemas que requieran de una intervención específica. Conocer el concepto de estrés y trauma y las respuestas psicológicas y físicas asociadas a él. Conocer las formas de afrontamiento adecuadas e inadecuadas (enfrentarse, evitar). Identificar situaciones que conectan con emociones, pensamientos y conductas positivos y negativos. Expresión emocional.

,! • Técnicas y estrategias

Observación. Administración de pruebas (ver apartado de evaluación).

Autoconocimento, autocontrol emocional y conductual.

Psicoeducación. Identificar y nombrar sobre un dibujo las diferentes respuestas emocionales de ansiedad y malestar. Relatar historias y narraciones en las que se ejemplifiquen los contenidos. Entrenamiento en Relajación Infantil (ly 2). Recopilación de situaciones aversivas percibidas por el niño.

Enseñar que las conductas y las emociones se aprenden. Enseñar que las conductas y las emociones tienen consecuencias a corto y a largo plazo.

Detección y reconocimiento de patrones de conducta, emociones y sus consecuencias.

Psicoeducación. Entrenamiento en autoobservación. Entrenamiento en Relajación Infantil (3). Inicio en el entrenamiento de registros ABC adaptados a niños sobre experiencias pasadas.

Exposición a sus experiencias estresantes.

Afrontamiento directo de las situaciones ansiógenas o problemáticas.

Discusión de los registros ABC cumplimentados. Narrar o pintar su experiencia. Desensibilización sistemática (si procede). Entrenamiento en Relajación Infantil (4 y 5).

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Tabla 9. Programa para el tratamiento del menor maltratado (continuación) Sesión i y 10

11 y 12

Objetivos y contenidos Aprender y fomentar nuevas formas de aírontamiento.

Habilidades a entrenar Autocontrol emocional (2). Toma de decisiones.

Aprender a reconocer los límites tanto propios como ajenos para no sobrepasarlos y que los otros no los sobrepasen. Identificar formas adecuadas de relación: conducta asertiva frente a conducta agresiva o timidez.

Conducta asertiva.

13

Fomentar la seguridad personal y prevención de nuevos maltratos.

Reconocer y evitar situaciones no seguras. Realizar planes de seguridad. Buscar apoyo social.

14 y 15

Enseñar que nuestro futuro se relaciona con la forma en la que nos mantenemos seguros, manejamos nuestras emociones y realizamos decisiones adecuadas. Aprender a realizar elecciones que lleven al futuro elegido.

16

Revisar las habilidades de afrontamiento. Nueva evaluación. Comenzar el seguimiento.

Planificar el futuro.

Técnicas y estrategias Preparar conductas alternativas. Entrenamiento en Relajación Infantil (6). Técnica de la tortuga. Técnicas de Solución de problemas. Autoinstrucciones. Reforzamiento. Entrenamiento en habilidades sociales. Modelado. Juego de roles. Reforzamiento.

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Psicoeducación. Habilidades de comunicación. Modelado. Juego de roles. Reforzamiento. Técnicas de Solución de problemas. Matriz de toma de decisiones para niños (ej. uso de laberintos). Pintarse o describirse en el futuro. Planificar o realizar un comic con los pasos que nos llevan hacia el futuro deseado. Practicar los pasos de las habilidades aprendidas. Observación y administración de pruebas (ver apartado de evaluación). Reforzamiento de logros.

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OÍ

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS Pedro J. A m o r A n d r é s U.N.E.D. 1.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos por tics y los hábitos nerviosos son conductas relativamente frecuentes en niños y adolescentes, que a lo largo del tiempo fluctúan tanto en frecuencia como en intensidad. Estos problemas existen en todas las razas, culturas y clases sociales (Bados, 1995). Desde una perspectiva científica, los hábitos nerviosos que han sido objeto de una mayor atención son la tricotilomanía (arrancarse el cabello) y la onicofagia (morderse las uñas). Por otra parte, los trastornos por tics más investigados son el síndrome de la Tourette y el trastorno por tics motores o vocales crónicos. Asimismo, de todos los tics y hábitos nerviosos, el trastorno de la Tourette es el que ha sido objeto de una mayor atención clínica e incluso literaria, debido a su gravedad y a los llamativos comportamientos que comprende: aullar, carraspear, proferir obscenidades de forma recurrente e involuntaria, caminar dando saltos o girando sobre sí mismo, etc. Una muestra de este interés, se puede encontrar en el libro de Oliver Sacks titulado «El hombre que confundió a su mujer con un sombrero». El autor narra el caso de un paciente con síndrome de la Tourette, que aparte de un sinfín de dificultades vinculadas a su trastorno, sacaba partido a su problema tocando la batería en un grupo de jazz; este paciente durante sus actuaciones experimentaba múltiples tics motores —que unidos a su ejecución musical— se convertían en maravillosas improvisaciones súbitas e incontroladas. Sin embargo, más allá del aspecto anecdótico de este caso, los trastornos por tics y hábitos nerviosos distan mucho de ser beneficiosos o inocuos para quienes los sufren. Más bien suelen producir un elevado grado de interferencia con la vida cotidiana de los niños, y un deterioro clínicamente significativo. Estos niños pueden ser estigmatizados, insultados, burlados, rechazados por sus compañeros de clase, presionados para no realizar los tics por sus familiares y profesores, etc. A su vez, estos aspectos unidos a la imposibilidad de controlar


306

los tics o hábitos nerviosos, pueden dificultar tanto la adaptación psicosocial de la persona que los padece como su desarrollo académico y emocional. De esta forma, es preciso intervenir una vez se constata que los tics o hábitos nerviosos tienden a cronificarse. Por último, en este capítulo los contenidos se centran, principalmente, en el tratamiento conductual de los tics y hábitos nerviosos. Concretamente se desarrolla el tratamiento conductual más utilizado en este ámbito —el procedimiento de inversión del hábito—, se comentan otros tratamientos conductuales que actualmente están en fase de experimentación {la exposición en vivo con prevención de respuesta) así como otras técnicas conductuales que en el pasado han mostrado su eficacia, aunque en menor medida, que pueden ser de utilidad como coadyuvantes de estos tratamientos (p. ej., el manejo de contingencias). Asimismo, se describen los tratamientos farmacológicos más utilizados para el tratamiento del síndrome de la Tourette y de otros trastornos por tics (antipsicóticos típicos y atípicos) y sus principales ventajas y desventajas con respecto a los tratamientos conductuales. Finalmente, se expone con más detalle un posible programa de intervención para la onicofagia. 2.

DESCRIPCIÓN DÉLOS TRASTORN OS POR TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

El criterio seguido para agrupar los tics y hábitos nerviosos, frecuentemente depende más del modelo del que se parte que de criterios empíricamente sustentados. Desde esta perspectiva, mientras que el modelo médico ha separado los tics de los hábitos nerviosos, el modelo conductual establece como categoría genérica la de «hábitos nerviosos», integrando trastornos por tics y hábitos tales como la onicofagia, la tricotilomanía, chuparse los dedos, etc. (Servera, 2002). Aunque conceptualmente no es lo mismo un trastorno por tic que un hábito nervioso, no hay que olvidar que, desde una perspectiva psicológica, ambos suelen ser evaluados y tratados mediante procedimientos similares. 2.1. 2.1.1.

Trastornos por tics Clasificación y diagnóstico

Según el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), los trastornos por tics son de cuatro tipos: trastorno de la Tourette, trastorno por tics motores o vocales crónicos, trastorno por tics transitorios y trastorno por tics no especificado. Estos cuadros clínicos se caracterizan por la presencia de tics; es decir, de movimientos motores o vocalizaciones involuntarios, súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados. En la Tabla 1 se muestran algunos ejemplos de tics motores y vocales, diferenciando su carácter de sim-

307

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

pies o complejos. Concretamente, los tics simples implican sólo a unos pocos músculos o sonidos simples, y suelen durar unas décimas de segundo; mientras que los tics complejos involucran a múltiples grupos de músculos activados en contracciones coordinadas, o palabras y frases, y duran aproximadamente dos segundos. Asimismo, la frecuencia de los tics y el malestar que ocasionan puede cambiar dependiendo tanto de variables situacionales como temporales. Por ejemplo, los tics tienden a reducirse cuando la persona duerme o realiza actividades absorbentes no ansiógenas, y también ante la presencia de extraños. En cambio suelen agravarse durante periodos de ansiedad excesiva y estrés (enfermedades, fallecimientos de familiares, cambios de escuela o de hogar, exámenes, etc.), de fatiga, de enfado, cuando se está con personas muy allegadas o en soledad, etc. (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Tabla 1. Tipos de tics Motores

Simples

Complejos

• • • • • • • • • • • • •

Vocales

Parpadear Realizar muecas faciales Arrugar la nariz Levantar los hombros Torcer el cuello

• • • • •

Olisquear repetidamente un objeto Tocar Gesticular con las manos Girar sobre sí mismo al caminar Pisar fuertemente contra el suelo Saltar Dar pasos hacia atrás Doblar las rodillas

• Cambiar súbitamente y sin sentido el tono o volumen del habla. • Palilalia (repetir los propios sonidos o palabras). • Ecolalia (repetir el último sonido, palabra o frase oída). • Coprolalia (expresar súbita e inadecuadamente una palabra o frase obscena).

Aclarar la garganta Soplar Gorjear Olfatear Silbar

En la Tabla 2 se describen las características diagnósticas comunes y diferenciales que tienen los principales trastornos por tics (APA, 2000). A pesar de la clara delimitación categorial que —en función de la duración, variedad e inicio de los tics— establece el DSM-IV-TR de estos problemas, otros autores conciben estos trastornos desde una perspectiva dimensional; en este último caso, los criterios de interés son la frecuencia, la intensidad, la gravedad, la duración, y los grados de alteración funcional y de deterioro clínico que generan los tics en cada persona. Desde esta perspectiva, los trastornos de la Tourette y por tics crónicos contendrían las características psicopatológicas más graves, a diferencia de los trastornos por tics transitorios. Para la próxima edición del DSM-5 no se prevén grandes cambios con respecto a la clasificación diagnóstica de los diferentes trastornos de tics, en donde se mantienen los trastornos de la Tourette, de tics motores o vocales crónicos y el trastorno por tics transitorios. En cambio, es posible que este grupo de trastornos por tics pase a otra categoría denominada trastornos motores; a su vez, desde una perspectiva más global, los «trastornos de inicio en la infancia,

308


niñez o la adolescencia», es posible que pasen a denominarse Neurodevelopmental Disorders. Tabla 2. Diferencias y similitudes entre los trastornos por tics según el DSM-IV-TR (APA, 2000; modificado) Trastorno de la Tourette Diferencias

Similitudes

2.1.2.

Datos

Tics motores múltiples y uno o más tics vocales (no necesariamente simultáneos). Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses). • • • •

Trastorno de tics motores o vocales crónicos Tics motores o tics vocales (pero no ambos), pudiendo ser en ambos casos simples o múltiples. Los tics aparecen durante más de un año (sin un periodo libre de tics superior a 3 meses).

Trastorno de tics transitorios Tics motores y/o vocales simples o múltiples.

Los tics aparecen durante más de 1 mes y menos de 12 meses consecutivos.

Inicio anterior a los 18 años de edad. Los tics generan un deterioro clínicamente significativo. Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día o de forma intermitente. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de un fármaco o de una enfermedad médica.

epidemiológicos

Alrededor del 18% de los niños presentan un trastorno de tics en algún momento de su vida (Masón, Banerjee, Eapen, Zeitlin y Robertson, 1998), sin embargo, este porcentaje se reduce al 10% cuando se analizan los tics en el momento actual o reciente (últimos seis meses) (Bados, 1995). Los tics están presentes en todas las razas, culturas y clases sociales; y son más prevalentes en niños que en niñas (cfr. APA, 2000; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001), sobre todo cuando se analizan muestras psiquiátricas; también son más prevalentes en población infantil en comparación con población adulta (APA, 2000; Miltenberg Y Woods, 2001). Asimismo, los tics motores -presentes en el 1% de los niños (Ollendick, 1981)- son más frecuentes que los tics vocales (Cohén, Riddle y Leckman, 1992). De todos los trastornos por tics, el menos prevalente es el síndrome de la Tourette. Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en población infantil no está tan clara. Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), este trastorno en población infantil oscila entre el 0,05 y el 0,30 por 100. En cambio Robertson (2003) estima que el síndrome de la Tourette aparece aproximadamente en el 1% de los niños y adolescentes, con edades comprendidas entre los 6 y 17 años, con un rango que oscila entre el 0,15% y el 3,8% de las investigaciones revisadas por esta autora, llegando incluso al 28% en el grupo de niños con necesidades especiales (Robertson, 2000). Por otra parte, el trastorno por tics motores o verbales crónicos presenta una prevalencia infantil muy reducida (0,18-0,50 por 100), en comparación con el trastorno por tics transitorios (4-10 por 100) (Bados, 1995).

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS 2.1.3.

309

Evolución de los trastornos por tics y de sus síntomas

Según el DSM-IV-TR (APA, 2000) la mayoría de los trastornos por tics se inician antes de los 18 años. Concretamente, aunque el trastorno de la Tourette puede comenzar en la infancia (alrededor de los 2 años de edad), con frecuencia los tics motores suelen surgir al principio de la adolescencia (hacia los 6 o 7 años de edad por término medio); transcurridos aproximadamente dos años más pueden aparecer los tics vocales. En la mayoría de los trastornos por tics, la frecuencia, la gravedad, el grado de perturbación que provocan y la variabilidad de los síntomas, disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. A su vez, dentro de la población infantil se suele dar una remisión espontánea del trastorno de tics transitorios en el 80% de los casos. Sin embargo, el trastorno de la Tourette es considerado un estado crónico que suele sufrir altibajos a lo largo del tiempo. A veces la sintomatología remite durante semanas o años, pero sin que haya un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos. Además, hay un peor pronóstico cuando los síntomas del trastorno de la Tourette se mantienen o agravan con el paso del tiempo, y cuando están acompañados de otros cuadros clínicos (Servera, 2002). Según Peterson (1996) el 60% de los niños con trastorno de la Tourette tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y el 50% de los individuos también presentan los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo. También pueden coexistir con otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo; estos trastornos comórbidos son los que habitualmente generan una mayor inadaptación en las personas que los padecen (Swain, Scahill, Lombroso, King y Leckman, 2007). 2.2.

Hábitos nerviosos

Según Servera (2002), los hábitos nerviosos se pueden considerar como movimientos motores más complejos y de una duración más larga que los tics, pero igualmente repetitivos, impulsivos y sin función. El hecho de que en el DSM-IV-TR no haya un apartado específico para delimitar los diferentes hábitos nerviosos, probablemente obedezca a las siguientes razones: a) los hábitos nerviosos frecuentemente no suelen generar un elevado grado de inadaptación en las personas que los sufren, ni lesiones corporales que requieran tratamiento médico; b) los hábitos nerviosos pueden ser de muchos tipos y muestran una gran variabilidad topográfica; c) la tricotilomanía tiene su ubicación dentro de los trastornos del control de los impulsos que no están clasificados en otros apartados del DSM-IV-TR; y d) algunos de los hábitos nerviosos podrían ajustarse a la categoría diagnóstica denominada trastorno por movimientos estereotipados, en tanto que este trastorno se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marcadamente con las actividades normales, y que puede dar lugar en algunas ocasiones a lesiones corporales susceptibles de

310


intervención médica. Ahora bien, esta última razón, tal y como señala Servera (2002) no está exenta de polémica. Por ejemplo, un hábito nervioso como el «rechinar de dientes» puede causar daños corporales susceptibles de la intervención de un odontólogo, pero no ocurre lo mismo con otros hábitos nerviosos (p. ej., carraspeo, ceceo, chuparse el pulgar, bizqueo onicofagia, etc.). Asimismo, estos comportamientos —entendidos como hábitos nerviosos que pueden darse en cualquier individuo— no parecen corresponderse con lo que el DSM-IV-TR (APA, 2000) entiende como movimientos estereotipados (darse cabezazos, morderse o golpearse distintas partes del cuerpo, etc.), que están presentes con mayor probabilidad en personas con retraso mental. A continuación se comentan dos de los hábitos nerviosos que han sido objeto de una mayor atención clínica e investigadora. 2.2.2.

Tricotilomanía

La tricotilomanía se caracteriza por el arrancamiento recurrente de cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo y que produce a la persona un malestar clínicamente significativo (APA, 2000). Las zonas corporales que se ven más afectadas suelen ser la cabeza, las cejas y las pestañas; otras menos frecuentes son las regiones axilar, púbica y perirrectal. Asimismo, la persona siente una tensión creciente inmediatamente antes de arrancarse el pelo o cuando se intenta resistir a este comportamiento; y tras él siente alivio, bienestar o gratificación. Otro comportamiento que puede darse junto con la tricotilomanía y que agrava el trastorno es la tricofagia (comer cabellos). Quienes realizan este comportamiento pueden sufrir anemia, dolor u obstrucción abdominal, náuseas y vómitos, etc. Aunque no hay datos concluyentes sobre la prevalencia de la tricotilomanía, en niños puede oscilar entre el 1% y el 2%, sin que haya diferencias entre sexos (APA, 2000). Sin embargo, la prevalencia de este cuadro clínico en la población general oscila entre el 1% y el 4%, y en las personas adultas parece más prevalente en mujeres que en hombres. Por otra parte, el curso del trastorno es variable de unas personas a otras, con una mayor incidencia en dos momentos: entre los 5 y 8 años, y a los 13 años. 2.2.2.

Onicofagia

La onicofagia es un hábito nervioso caracterizado por la costumbre persistente de morderse las uñas. La persona que tiene este trastorno acostumbra a revisar, táctil o visualmente, sus uñas en busca de asperezas para igualarlas. También puede utilizar las uñas de sus pulgares para cortar las uñas de otros dedos y posteriormente proceder a morderlas. Otra variante de este hábito nervioso es realizar comportamientos similares con la piel que rodea las uñas de los dedos, morderse los padrastros o incluso morderse la piel que hay en

L


311

las falanges del pulgar (parte anterior de la mano). El hábito de morderse las uñas persiste debido a la cadena de respuestas, a la conciencia limitada de su conducta, a la práctica excesiva y a la relativa tolerancia social de estos comportamientos (Azrin y Nunn, 1973). Este hábito nervioso, además de afectar a la estética de las uñas, de los dedos, e incluso de los dientes, puede tener consecuencias físicas de interés clínico. Por ejemplo, dolor, heridas e infecciones en los dedos, desgaste y astillamiento de los incisivos centrales superiores, labios cortados, aftas, etc. Desde otra perspectiva, puede generar malestar emocional (tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.), e incluso una disminución de actividades que le resultaban agradables a la persona. Estos aspectos pueden ir acompañados de críticas o burlas por parte de familiares, amigos, compañeros de clase, etc. La onicofagia suele aparecer después de los tres años de edad, y es a partir de los seis años cuando aumenta notablemente su prevalencia. Según Azrin y Nunn (1977) este hábito nervioso se da aproximadamente en uno de cada tres niños. Según estos autores, algunas encuestas indican que se muerden las uñas alrededor del 45% de los niños pequeños, el 25% de los estudiantes universitarios, y cerca del 10% de los adultos mayores de 35 años. En definitiva, una de cada dos personas se ha mordido las uñas durante algún periodo de su vida. 3.


Hoy en día se desconoce con exactitud la verdadera causa de los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Por este motivo, son múltiples las líneas de investigación que, desde diferentes perspectivas, tratan de esclarecer el origen y mantenimiento de estos problemas. 3.1.

Teorías biológicas

Las teorías biológicas sobre la etiología de los tics se han centrado en aspectos genéticos, neuroanatómicos y neuroquímicos (Miltenberger y Woods, 2001). 3.1.1.

Influencias

genéticas

Múltiples estudios con gemelos y con familias sugieren que claramente los factores genéticos están implicados en la transmisión de la vulnerabilidad a padecer los trastornos por tics (APA, 2000; Leckman, 2002). A su vez, hay diferencias en la probabilidad de desarrollar estos trastornos en función del sexo (hay una mayor predominancia en niños que en niñas). Desde esta perspectiva, lo que se adquiere es la base genética o constitucional para desarrollar el trastorno, pero no todas las personas que heredan esta vulnerabilidad desarrollan

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los síntomas. Por otra parte, esta teoría sigue sin conocer la naturaleza de la vulnerabilidad genética predisponente y, tampoco, sabe si la herencia es poligenética o monogenética. 3.1.2.

Diferencias

neuroanatómicas

Se cree que los ganglios básales —región cerebral implicada en el movimiento y control motor, compuesta por diversos núcleos cerebrales subcorticales (p. ej., núcleos caudado y lenticular, putamen, etc.)— están relacionados con los trastornos por tics. Concretamente, están íntimamente relacionados estos problemas con lesiones en los ganglios básales, disfunciones o problemas en su interacción con el córtex premotor y motor (Bados, 1995). Asimismo, investigaciones realizadas mediante resonancia magnética cerebral, indican que los pacientes con síndrome de la Tourette, muestran un desarrollo insuficiente en los ganglios básales, especialmente en el lado izquierdo, así como alteraciones funcionales, en comparación con la población normativa (Peterson, Riddle, Cohén, Katz et al., 1993; Moriarty, Varma, Stevens, Fish et al., 1997). 3.1.3. Actividad

neuroquímica

Se considera que hay una relación entre los neurotransmisores y los trastornos por tics. El neurotransmisor que más se ha vinculado a estos trastornos es la dopamina. Específicamente, se cree que las personas con tics tienen alterada la función dopaminérgica, debido a un exceso de dopamina, o a una hipersensibilidad de los receptores de dicha sustancia (Bados, 1995). Otros estudios sugieren que puede haber otras alteraciones (noradrenérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas, gabérgicas y peptidérgicas) (Singer, 1997). A pesar del gran interés de estas teorías, hasta la fecha, los investigadores han sido incapaces de establecer relaciones causales entre variables biológicas y la presencia de tics (Miltenberger y Woods, 2001). Asimismo, un modelo biológico puro no explicaría por qué una persona puede suprimir los tics deliberadamente durante ciertos períodos, ni las variaciones situacionales de los tics (Bados, 1995). Por ello, es preciso recurrir a teorías psicológicas y ambientales, que de forma complementaria, contribuyan a una mejor comprensión de los trastornos por tics y de los hábitos nerviosos. 3.2.

Teorías psicológicas y ambientales

La predisposición genética a los trastornos por tics puede ser modificada por factores ambientales, acontecimientos estresantes, influencias sociales, cambios evolutivos y contingencias de reforzamiento (Azrin y Nunn, 1973; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001).


Teorías

313

conductuales

Diversas teorías conductuales tratan de explicar la etiología de los tics y hábitos nerviosos. Por una parte, Azrin y Nunn (1973) señalan que algunos trastornos por tics derivan inicialmente de una lesión física en un grupo de músculos. Esta lesión provocaría una tensión física que es aliviada por los tics. Posteriormente, habría un grupo de personas que aunque se hubieran recuperado de la lesión física seguirían realizando las conductas de tics. Por otra parte, Yates (1970) considera que el tic es una respuesta de evitación condicionada ante estímulos ansiógenos relacionados con una situación traumática de la que era imposible escapar directamente. De esta forma, el tic se ve reforzado si su emisión es contingente con la terminación del estímulo que indujo la tensión o el miedo. Más tarde, el tic se asocia a muchos estímulos y se generaliza a otras situaciones, convirtiéndose en un hábito difícil de extinguir. Estas teorías han sido criticadas con diferentes argumentos: la primera teoría no explica los casos de comienzo de tics sin que haya una lesión física previa a nivel muscular (Miltenberger y Woods, 2001), y la segunda, no aclara la existencia de tics sin la presencia previa de eventos traumáticos, las diferencias que hay en función del sexo en las tasas de prevalencia de estos problemas, y tampoco la edad de comienzo (Servera, 2002). Las teorías conductuales más recientes señalan que tanto las consecuencias sociales como las automáticas (refuerzo de la conducta de tic independientemente de las consecuencias sociales) son las que mantienen las conductas problemáticas (Miltenberger y Woods, 2001; Roane, Piazza, Cercone y Grados, 2002). Por una parte, los tics y hábitos nerviosos pueden estar mantenidos, fundamentalmente, por las siguientes contingencias de reforzamiento: a) refuerzo negativo, al escapar de situaciones difíciles o demandantes, o al notar un alivio temporal de una experiencia sensorial aversiva, etc.; b) refuerzo positivo, al recibir de forma contingente al tic o hábito nervioso atención, actitudes de simpatía, comprensión, tolerancia, etc.

3.2.2.

Variables

ambientales

Otros autores señalan la importancia que tienen múltiples factores ambientales en la etiología de los tics y hábitos nerviosos. De esta forma, se podrían considerar factores perinatales (peso al nacer, complicaciones obstétricas, etc.), acontecimientos vitales estresantes (problemas familiares, exámenes escolares, fallecimiento de seres queridos, etc.), influencias evolutivas y sociales (fluctuaciones en la frecuencia e intensidad de los síntomas con el paso del tiempo o ante determinadas personas, etc.), procesos infecciosos y autoinmunes (infecciones de origen viral o estreptococo), exposición a fármacos, etc. Según Bados (1995) los tics se agravan ante la soledad, la compañía de familiares y amigos, la fatiga, la ansiedad, el enfado y los sucesos vitales estresantes;

314


y se reducen cuando la persona está relajada, de vacaciones, dormida, concentrada en alguna actividad absorbente no ansiógena, o se encuentra ante personas extrañas. 3.3.

Teorías mixtas

Por último, conviene no olvidar modelos integradores como los de Turpin (1983) y de Leckman, Riddle y Cohén (1988). Estos modelos conciben la etiología de los tics en función de factores biológicos, psicológicos y ambientales. Desde esta perspectiva Turpin (1983) considera que los problemas que tienen las personas para controlar sus tics se deben a múltiples factores: neurológicos y genéticos, el nivel de activación fisiológica, el impulso subjetivo a realizar el tic, la capacidad de supresión voluntaria de los tics, la fatiga muscular y las consecuencias ambientales (citado en Bados, 1995). Por otra parte Leckman et al. (1988) presentan un modelo de interacción entre factores genéticos, neuroendocrinos, psicológicos y ambientales. 4.

EVALUACIÓN

La evaluación de las personas que tienen tics o hábitos nerviosos debe ser multimodal e individualizada, con objeto de realizar un diagnóstico correcto y determinar mejor la gravedad del problema. De la correcta selección de las variables a estudiar (qué evaluar), y de las técnicas de evaluación aplicadas (cómo evaluar), dependerá en gran medida el resultado de la intervención. 4.1.

Aspectos a evaluar

Desde una perspectiva diagnóstica se debe: a) determinar el tipo de trastorno por tics o hábito nervioso y la gravedad de los síntomas (p. ej., la frecuencia, la intensidad de los comportamientos problemáticos, los tipos de comportamientos, etc.); b) hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otros cuadros clínicos (en determinados casos convendrá derivar al niño a una evaluación neurológica para descartar la existencia de causa orgánica); c) comprobar la existencia de comorbilidad asociada (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, etc.); y d) tener en cuenta la edad de la persona, y estudiar la historia evolutiva del problema y el curso de los síntomas (fluctuaciones de los síntomas, periodos de remisión,...), etc. También es fundamental comprobar el grado de interferencia que el trastorno ocasiona en el niño y delimitar qué áreas están más afectadas por el trastorno (social, familiar, escolar, lúdica, etc.). Con respecto al inicio y mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos hay que considerar si existen antecedentes familiares del trastorno, y si puede haberse dado un


315

aprendizaje por observación de determinadas conductas; ante qué condiciones estimulares los síntomas se exacerban y ante cuáles disminuyen, determinar los antecedentes y consecuentes relacionados con los comportamientos problemáticos; saber si el niño estuvo previamente en tratamiento por estos problemas, y en caso afirmativo de qué tipo y cuál fue su evolución. Finalmente, puede ser interesante conocer la percepción y el grado de control que el niño tiene de sus síntomas, los intentos por solucionar su problema y, en su caso, el grado de aceptación del tratamiento. 4.2.

Técnicas de evaluación

La evaluación de las personas que tienen estos problemas se basa fundamentalmente en la observación, autoobservación y en medidas retrospectivas (Bados y Vilert, 2002). Asimismo, una buena evaluación necesita utilizar de forma integrada y complementaria múltiples técnicas de evaluación. 4.2.2.

Entrevista

La entrevista se emplea frecuentemente para realizar un correcto diagnóstico clínico (tipo de trastorno, diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos, presencia o no de comorbilidad, curso del trastorno, etc.), y analizar las restantes variables anteriormente comentadas. En este contexto se suelen realizar entrevistas con el niño y con sus padres, e incluso con sus tutores u otras personas significativas (Bados, 1995); asimismo, existen múltiples modalidades de entrevista, principalmente estructuradas (con un formato de respuesta cuantificada transformable en puntuaciones estandarizadas) y semiestructuradas (con mayor flexibilidad en las respuestas y que posteriormente serán ponderadas por el entrevistador) (Del Barrio, 2002). 4.2.2.

Escalas de evaluación

Dentro de este ámbito, las escalas de evaluación son contestadas por el niño u otras personas significativas, y están centradas fundamentalmente en analizar el número, la frecuencia, la complejidad y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos. También suelen valorar el grado de interferencia que el trastorno genera en múltiples áreas de la vida cotidiana del niño, así como los cambios que se producen debidos al tratamiento. En definitiva, y según Bados (1995), la utilización de escalas va a contribuir a una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de determinados aspectos del trastorno y de los resultados de la intervención. Específicamente, las escalas más comunes para evaluar los tics, y que gozan de buenas propiedades psicométricas, son las siguientes: a) Escala de severidad del síndrome de la Tourette (Shapiro, Shapiro, Young y Feinberg,

316


1988); b) Escala global del síndrome de la Tourette (Harcherick, Leckman, Detlor, y Cohén, 1984); c) Escala de severidad global de los tics de Yole (Cohén, Bruun y Leckman, 1988); y d) Escala de severidad de tics motores y vocales de Hopkins (Walkup, Rosenberg, Brown y Singer, 1992). Por otra parte, también existen escalas que evalúan la gravedad de algunos hábitos nerviosos, como por ejemplo, la tricotilomanía mediante la «Escala de Arrancamiento de Cabello del Hospital General de Massachussets (Keuthen, O'sullivan, Ricciardi, Shera et al., 1995). A pesar de su gran utilidad, las escalas de evaluación, al ser medidas retrospectivas, no miden directamente los comportamientos problemáticos, y por lo tanto, no está claro el grado en que evalúan adecuadamente la ocurrencia real de los tics (Miltenberger y Woods, 2001).

4.2.3.

Observación sistemática de la conducta

manifiesta

Los trastornos por tics y hábitos nerviosos son problemas que no se caracterizan, precisamente, por pasar desapercibidos. Tanto los hábitos nerviosos (morderse las uñas, arrancarse el pelo, etc.) como los tics (girar sobre sí mismo al caminar, «ladridos», la coprolalia, etc.), además de llamar la atención, son susceptibles de ser evaluados de forma objetiva y sin la influencia del observador. A partir de esta técnica se pretende determinar el tipo, la frecuencia y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos, procurando que el niño no se sienta evaluado, en diferentes momentos del día y situaciones (p. ej., por la mañana o por la tarde, en la consulta del psicólogo, en casa cuando hace las tareas escolares y cuando ve la televisión, en clase, etc.). Esta variedad temporal y situacional exige que padres, profesores y otras personas se involucren en la evaluación de estas variables, y que lo hagan de forma sistemática y estructurada (Bados, 1995). Por otro lado, los medios que suelen utilizarse para registrar estos comportamientos son videocámaras, grabadoras de sonido, contadores mecánicos, etc. A su vez, la duración de cada observación suele oscilar entre los 5 y los 15 minutos. En contextos de investigación se suele grabar en vídeo diferentes secuencias de observación, que posteriormente son evaluadas por observadores entrenados que no tengan contacto con los pacientes; después se analiza el grado de acuerdo que hay entre ellos. Algunos de los inconvenientes de esta técnica son, por una parte, el elevado coste (en tiempo, dinero y recursos humanos) y, por otra, que no abarcan todas las situaciones o condiciones estimulares vinculadas al mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos. Finalmente, hay personas que cuando se sienten observadas (p. ej., en consulta, en casa, en la escuela, etc.) no manifiestan los tics o hábitos nerviosos. Este aspecto diferencial puede interferir con las técnicas de evaluación basadas en la observación directa de la conducta. En estos casos, se pueden utilizar técnicas de inducción hipnótica para facilitar la observación directa de los tics (Dillenburger y Keenan, 2003).


317

Autorregistros

Otra técnica para obtener datos sobre las conductas problemáticas es la utilización de autorregistros. En este caso, la persona que sufre el problema es quien observa su comportamiento y registra lo más inmediatamente posible la ocurrencia del tic o hábito nervioso. De esta forma, se puede conocer el tipo y número de veces que aparece la conducta problema durante un periodo de tiempo determinado. También se puede añadir al registro el momento y la situación de aparición de estos comportamientos. Si los comportamientos problemáticos son muy frecuentes, en vez de registrarlos durante todo el día, convendría analizar diferentes periodos de unos 10 minutos, en diferentes momentos y situaciones. Los autorregistros pueden cumplimentarse sobre papel (hojas, diarios, tarjetas...) o mediante medios mecánicos (p. ej., contadores mecánicos). Los aspectos positivos de esta técnica son, por una parte, que el evaluador no participa en el registro de la conducta problema y, por otra, que sirve como herramienta complementaria a las demás. Otro factor a tener en cuenta es su utilidad dentro del tratamiento (p. ej., hacer consciente a la persona de su problema, ver la evolución que siguen los tics y hábitos nerviosos conforme avanza la intervención, etc.). Finalmente, un autorregistro puede cumplimentarse correctamente a partir de los nueve años de edad, siempre y cuando la persona esté convenientemente entrenada, los tics o hábitos nerviosos no sean complejos, y no presente desmotivación o conductas de oposicionismo y desobediencia (Bados, 1995).

5.

TRATAMIENTO DE LOS TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

Antes de describir los tratamientos más eficaces para los trastornos tics y hábitos nerviosos, es preciso considerar que: a) los tics rara vez se erradican por completo (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003), sobre todo en el trastorno de la Tourette; y b) no existe un tratamiento anti-tics ideal (Leckman, 2002). A pesar de estas razones, actualmente se cuenta con tratamientos conductuales y psicofarmacológicos de gran utilidad terapéutica para estos problemas. A su vez, el criterio de mejoría suele ser, más que la total desaparición de los tics y hábitos nerviosos, la constatación de una considerable disminución del porcentaje de estos comportamientos. De hecho, cuando su frecuencia es muy baja, la vida cotidiana de la persona no se ve excesivamente afectada. Por otra parte, comienzan a aparecer guías de actuación para la intervención de este tipo de trastornos tales como la que plantean Verdellen, Van de Griendt, Hartmann y Murphy (2011), considerando como primera opción terapéutica dos tratamientos conductuales: la reversión del hábito y la exposición con prevención de respuesta. A su vez, dependiendo de la respuesta al tratamiento y de otros factores (por ejemplo, comorbilidad asociada, circunstancias es-

318


pecíficas del paciente, etc.), pueden ser recomendable la utilización de otras técnicas conductuales (entrenamiento en relajación, hipnosis, etc.), tratamientos psicosociales, tratamiento farmacológico o tratamientos combinados cuando los síntomas son muy graves y no remiten ante la utilización de técnicas conductuales específicas. 5.1.

Tratamientos conductuales

Existen ocho tratamientos conductuales que se han aplicado a la intervención de los trastornos de tics (Verdellen et al., 2011): a) práctica masiva (o negativa); b) reversión del hábito, c) self-monitoring; d) manejo de contingencias junto con las intervenciones basadas en la función, e) entrenamiento en relajación e hipnosis, f) exposición y prevención de respuesta; g) tratamiento cognitivo-conductual, y h) bio(neuro)feedback. Cada una de estas intervenciones ha mostrado su eficacia en determinados casos con o sin comorbilidad asociada, características intraindividuales de los pacientes, etc.; sin embargo, en la actualidad la reversión del hábito es el tratamiento conductual que puede considerarse empíricamente validado para el tratamiento de los trastornos de tics en niños y adultos (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004; Verdellen et al., 2011). Asimismo, otro tratamiento que resulta prometedor y cuya eficacia se ha constatado, es la exposición con prevención de respuesta, mostrando una efectividad similar o incluso más elevada que la reversión del hábito (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Sin embargo se requieren más investigaciones para que este tipo de intervención se considere empíricamente validada para el tratamiento de los trastornos de tics y hábitos nerviosos.

5.1.1.

Procedimiento de inversión del hábito

El procedimiento de inversión del hábito, propuesto por Azrin y Nunn (1973; 1977), es el tratamiento psicológico que ha mostrado una mayor eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Bate, Malouff, Thorsteinsson y Bhullar, 2011; Miltenberger y Woods, 2001). La inversión del hábito se ha mostrado eficaz tanto a corto como a largo plazo en el tratamiento de los tics crónicos y transitorios, así como en los hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; OUendick, 1981). Específicamente, los tics se reducen en un 80-90 por 100 de media (Bados y Vilert, 2002), y aproximadamente el 70-80 por 100 de los sujetos se ven libres de los tics o hábitos nerviosos. También algunas investigaciones han mostrado la eficacia de este procedimiento en el trastorno de la Tourette, pero se requiere más tiempo en la intervención, los cambios obtenidos no son tan grandes, y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo (cfr. Turpin, 1983).


319

Por otra parte, la inversión del hábito no se limita a una técnica concreta; más bien representa un programa de intervención complejo que incluye diversos componentes. Originariamente, el procedimiento de inversión del hábito constaba de cuatro fases, y a lo largo de ellas se aplicaban nueve técnicas específicas, en tan solo una sesión de tratamiento de dos horas, y con unos resultados sorprendentemente eficaces (Azrin y Nunn, 1973) (ver tabla 3). En la actualidad, este procedimiento consta de más de una sesión de tratamiento y, desde la perspectiva de los costes y beneficios de la intervención, muchos investigadores tratan de identificar los componentes esenciales de la «inversión del hábito» (De Luca y Holborn, 1984). Concretamente hay dos componentes del procedimiento de inversión del hábito - entrenamiento en aumentar la conciencia de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos y la práctica de una respuesta competitiva de forma contingente a su aparición- que, tanto juntos (Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger, Fuqua y McKinley, 1985) como por separado y como única técnica aplicada (Ladouceur, 1979) han mostrado su eficacia en el tratamiento de estos trastornos. Tabla 3. Procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; modificado) Fases

Técnicas

Objetivos Fomentar la toma de conciencia y la detección temprana de los tics y hábitos nerviosos.

Conciencia

• Descripción de la Conducta problema (CP). • Detección de la CP. • Identificación temprana de los signos que preceden a la CP. • Entrenamiento en detección de situaciones relacionadas con la CP.

Respuesta competitiva

• Entrenamiento y ejecución de la respuesta competitiva.

Alentar a la persona a realizar una respuesta competitiva que reemplace a la CP.

Motivación

• Revisión de la inconveniencia del hábito • Apoyo social • Exposición pública.

Motivar a la persona para que realice lo aprendido en las fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva).

„ ,. Generalización

• Ensayo simbólico para controlar los ,. , „ ., . tics o hábitos nerviosos.

Generalizar los resultados del tratamiento a todas las áreas de su vida.

A continuación se comentan las técnicas empleadas, dentro del procedimiento de inversión del hábito, para el tratamiento de los tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; 1977). a) Autorregistro de los tics o hábitos nerviosos. Un requisito previo para controlar los tics o hábitos nerviosos es hacerse consciente de ellos. En este sentido, es útil que la persona registre el tipo y la frecuencia diaria de estos comportamientos en varios momentos y actividades durante el día. Si los tics o hábitos nerviosos son excesivamente frecuentes es mejor anotar el porcentaje de tiempo diario dedicado a su realización. Asimismo, el autorregistro debe cumplimentarse antes, durante y des-

320

MANUAL DE LERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA pues del tratamiento. Algunos de los beneficios potenciales que tiene para la persona cumplimentar el autorregistro son los siguientes: conciencia de los tics o hábitos nerviosos, observación de la evolución del tratamiento, y autorrefuerzo tras observar una clara disminución en el porcentaje de estos comportamientos.

e)

b) Análisis de los inconvenientes. La persona examina en detalle todos los problemas que los tics o hábitos nerviosos le están ocasionando (p. ej., burlas de los compañeros de clase, evitación de personas, actividades o situaciones, estados emocionales negativos, etc.), así como las posibles ventajas de su reducción o eliminación. Esta técnica contribuye a tomar conciencia del problema y también a motivarse para el cambio. Como método para facilitar este análisis, se pide al niño que anote en una tarjeta las razones por las que le gustaría eliminar estos comportamientos. c)

Descripción y detección de los tics y hábitos nerviosos. Mediante esta técnica se pretende romper el automatismo al realizar estos comportamientos, e incrementar la conciencia de cómo y cuándo aparecen. Para ello, se puede pedir al paciente que realice el tic o hábito nervioso mirándose en un espejo o grabando su ejecución en vídeo, alentarle a realizar los movimientos muy lentamente, fijarse bien y describirlos en voz alta, e incluso, en las fases iniciales de la intervención, el terapeuta le puede avisar, cada vez que aparezca un tic o hábito nervioso sin que el paciente se haya percatado. También es importante que el niño redacte una descripción de cada una de las formas en que realiza cada tic o hábito nervioso.

d) Identificación temprana de las acciones que preceden a la conducta problema. La conducta concreta de tic o hábito nervioso (también denominada hábito primario) suele estar precedida por otras acciones (hábito secundario). Por ejemplo, el hábito primario de arrancarse el pelo suele ir precedido por múltiples acciones, tales como pasarse la mano por la frente, rascarse el pelo, alisarse el pelo con la palma de la mano, etc. A su vez, los intentos por controlar directamente el hábito primario a menudo fracasan porque la persona no es consciente de las acciones que lo preceden. De esta forma, para romper la cadena de conductas que conducen a cada individuo al hábito primario, en primer lugar, la persona debe ser consciente de las acciones que preceden al tic o hábito nervioso. Para ello, y en función del hábito primario que la persona padezca, se le puede mostrar una lista de movimientos corrientes antecedentes a ese hábito, para que identifique todos los que son aplicables a él, y también que considere si hay alguno más que no viene en el listado presentado. En segundo lugar, debe estar alerta a estas acciones (hábitos secundarios) y cada vez que detecte una de ellas debe tratar de inhibirlas. Es decir, es más fácil extinguir un tic o hábito nervioso cuando se identifican y detienen tempranamente las acciones que lo anteceden (o hábitos secundarios).

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g)

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321

e)

Detección de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics. Es importante identificar en cada individuo las actividades, personas y situaciones que están relacionadas con una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos. Por ejemplo, estos comportamientos pueden ser más frecuentes cuando la persona está viendo la tele o jugando al ordenador solo, cuando se encuentra nerviosa, preocupada o inquieta por algo, cuando es el centro de atención de un grupo de personas, etc. De esta forma, si la persona conoce las condiciones estimulares que están vinculadas a una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos, puede tener un mayor control sobre ellos. Concretamente, cuando la persona va a entrar en una situación de riesgo (que aumenta la probabilidad de realizar el tic o hábito nervioso) puede poner en marcha respuestas incompatibles con la conducta problemática. Por tanto conviene que la persona realice, con la ayuda del terapeuta, una lista de las situaciones de riesgo de la práctica del hábito nervioso o tic, y que en cada situación indique la probabilidad que tiene de realizar el comportamiento problemático.

f)

Entrenamiento en relajación. La práctica de la relajación puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los tics o hábitos nerviosos. En este sentido, se puede enseñar la técnica de forma sistemática con cualquiera de los procedimientos de relajación que existen y que están adaptados para niños y adolescentes; o bien recurrir a una forma más simplificada de entrenamiento en relajación. En este último caso, se tratará de enseñar, por una parte, a respirar lenta, regular y profundamente; y por otra, a adoptar una postura relajada, tanto de pie como sentado, que facilite la respiración y sea incompatible con el nerviosismo.

g) Entrenamiento y práctica de la reacción competitiva. La reacción competitiva es el componente más importante del procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; 1977). Con esta técnica se pretende que el paciente aprenda y realice una respuesta que compita con la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso. Para ello, se enseña a la persona a tensar los músculos opuestos a aquellos que se activan con la conducta problema, o a realizar una respuesta incompatible con la conducta desadaptativa (es decir, la conducta problemática no tiene la posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reacción competitiva). Por ejemplo, ante el hábito de morderse el labio o el interior de la mejilla, se puede cerrar la boca y apretar los dientes como reacción competitiva. En la tabla 4 se muestran algunas de las respuestas competitivas aplicables en función de tics y hábitos nerviosos específicos. Por otra parte, la reacción competitiva debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) ser incompatible con el tic o hábito nervioso; 2) practicarse con naturalidad, o al menos sin llamar la atención de otras personas (antes de realizarla es conveniente ensayarla ante el espejo hasta conseguir que parezca un

322

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tabla 4. Respuestas competitivas para diferentes tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1977; Carr, 1995; modificado)

Tics y hábitos nerviosos

Respuestas competitivas

Agitar la cabeza

— Con la cabeza en una posición centrada, contraer los músculos flexores del cuello, de modo que la cabeza se incline lentamente hacia abajo y el cuello parezca acortado. — Presionar la barbilla contra el esternón y disminuir la contracción gradualmente, de modo que la cabeza se levante y quede en una posición más natural.

Tricotilomanía

— Agarrar un objeto o apretar el puño.

Alargar el cuello

— Contraer los músculos flexores del cuello y apretar la cabeza de modo que el cuello parezca acortado.

Parpadear excesivamente

— Abrir bien los ojos y parpadear voluntariamente, con suavidad y sistemáticamente, cada tres o cinco segundos. — Cambiar la dirección de la mirada y de la cabeza cada cinco o diez segundos, para reducir la tensión ocular.

Arrugar la nariz

— Bajar un poco el labio superior y apretar los labios.

Hacer muecas con la boca

— Cerrar la mandíbula mientras se aprietan los labios.

Bruxismo (rechinar de dientes)

Respirar lenta y regularmente por la boca. Relajar la mandíbula y separar los dientes superiores e inferiores.

Morderse el interior de la mejilla y el labio

Cerrar la boca y mantener apretados los dientes y labios ligeramente.

Tics, o hábitos nerviosos, fónicos (tos nerviosa, carraspeo, coprolalia, emitir «ladridos», etc.)

Respirar lenta, profunda y regularmente por la nariz mientras se mantiene la boca cerrada. La espiración debe ser ligeramente más larga que la inspiración (aproximadamente 7 y 5 segundos, respectivamente). El flujo de aire no debe parar en ningún momento, salvo, brevemente, cuando se cambia de inspiración a espiración y viceversa.

Encogerse de hombros

h)

— Apretar las manos hacia abajo y hacia atrás contra algún objeto (p. ej., si se está de pie contra el muslo, y si se está sentado contra los «brazos» de la silla).

Mover las manos o las muñecas

Empujar las manos sobre los «brazos» de una silla, el escritorio, las piernas, etc., y contraer los músculos de las manos de forma opuesta al movimiento del tic.

Onicofagia

Agarrar un objeto o apretar el puño. Reparar las uñas, cutículas y zonas de piel circundantes con los diferentes instrumentos al uso (alicates, tijeras, limas, etc.).

Tamborilear con las manos

Cerrar el puño, presionar la mano contra la mesa o agarrar el borde de ella.

Mover excesivamente las piernas

Sentado: colocar los pies apartados en el suelo y presionar hacia abajo. De pie: cerrar las rodillas.

comportamiento normal); 3) mantenerla durante aproximadamente tres minutos; 4) lograr que no interfiera con las actividades normales de la persona; y 5) aumentar la conciencia de la ausencia de los tics o hábitos nerviosos mientras se realiza la reacción competitiva. Desde esta perspectiva, la persona debe

-


323

realizar la reacción competitiva tan pronto como se percate de que está realizando un tic o hábito nervioso. De esta forma, no sólo interrumpe el hábito sino que, además, se da cuenta que puede controlarlo. Asimismo, es conveniente que ejecute esta reacción competitiva cuando sienta el impulso a realizar el tic o hábito nervioso, identifique acciones que los preceden, y también ante situaciones facilitadoras de estas conductas problemáticas. A su vez, conviene tener en cuenta algunos aspectos relacionados con la duración de la reacción competitiva: 1) debe realizarse durante tres minutos, aproximadamente, y sin mirar el reloj para evitar distraerse de otras actividades (para aprender a calcular el tiempo sin reloj se pueden realizar varios ensayos de la reacción competitiva con un cronómetro en la consulta o en casa); 2) si durante la realización de esta conducta aparece el tic o hábito nervioso, se debe extender la reacción competitiva otros tres minutos; y 3) si durante la práctica de la reacción competitiva surge algún evento que interrumpe su ejecución —por ejemplo, la persona en ese momento es saludada por un amigo— tan pronto desaparezca el «factor distractor», la persona reanudará la reacción competitiva para completar los tres minutos. Finalmente, y según Bados (1995), la persona debe tener un papel activo en la identificación de la reacción competitiva para cada tic, y debe ser entrenado para que ante la aparición de un nuevo tic sepa realizar una respuesta competitiva adecuada. h) Ensayo del control de los tics o hábitos nerviosos. Esta técnica se utiliza —tanto en la consulta como en casa— antes de poner en práctica la relajación y la reacción competitiva en situaciones de la vida real. Mediante el ensayo de control, la persona se imagina que está realizando un tic o hábito nervioso, en una de las situaciones que anteriormente señaló de alto riesgo de ocurrencia de estos comportamientos; es precisamente en ese momento cuando el niño dice en voz alta lo que hará para controlar el tic (relajación o reacción competitiva), y lo practicará realmente durante algunos segundos (más de 30 segundos y menos de 3 minutos). Asimismo, conviene que la persona realice múltiples ensayos de unos 15 minutos cada día, durante al menos una semana. Estos conjuntos de ensayos deberán incluir todas las situaciones de riesgo de ocurrencia de tics o hábitos nerviosos que anteriormente se identificaron. Además, con la práctica de esta técnica, se intenta que la persona sepa cómo actuar ante cada situación de riesgo y, de esta forma, extinguir los tics o hábitos nerviosos. De igual forma, con esta técnica se pretende que las respuestas competitivas aprendidas, y los logros obtenidos, se generalicen a todas las áreas de la vida del sujeto (Woods y Miltenberger, 1996). i)

Apoyo social. Es muy importante que en el tratamiento de estos problemas se involucren algunas de las personas significativas para el niño (padres, hermanos, profesores, amigos, etc.). Estas personas pueden actuar como coterapeutas de gran ayuda si desempeñan las siguientes funciones:

324

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA 1. Reforzar al paciente por practicar la reacción competitiva tras haber ejecutado un tic o hábito nervioso, o reforzarle cuando durante un tiempo determinado no ha realizado la conducta problema. En este caso, el tipo de reforzador común es el elogio; ahora bien, en niños desmotivados o poco cooperativos puede ser conveniente que los padres apliquen un programa de economía de fichas (p. ej., dar puntos canjeables por premios o dinero de forma contingente al cumplimiento de las prescripciones terapéuticas) (Bados, 1995). 2. Ayudar a que la persona adquiera una mayor conciencia de la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso, y asimismo, en caso necesario recordarle que debe practicar la respuesta competitiva. En este sentido, cada vez que se produce la conducta problema, la persona significativa debe esperar unos segundos para ver cuál es la reacción del niño; si éste no se ha percatado de su tic o hábito nervioso, el familiar le puede hacer un gesto, acordado previamente con el niño, para que tome conciencia de su ocurrencia, y esperar a que practique la reacción competitiva. Igualmente, tras unos segundos si el niño no ejecuta la respuesta competitiva el familiar se lo deberá recordar amablemente, y no de forma crítica o con enfado.

j)

5.1.2.

Exposición pública de la mejoría. Un aspecto que refuerza la motivación del niño para seguir avanzando en el tratamiento es mostrar a los demás su capacidad para controlar los tics o hábitos nerviosos. De esta forma, la persona debe exponerse ante aquellas actividades, personas y situaciones que evitaba por su problema. Para ello, puede resultar de gran utilidad que el terapeuta junto con el paciente diseñen un programa de exposición a los principales aspectos evitados. Otras técnicas

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conductuales

Recientemente, se ha tratado con éxito el trastorno de la Tourette mediante la exposición con prevención de respuesta (Hoogduin, Verdellen y Cath, 1997; Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Concretamente, Verdellen et al. (2004) han realizado el primer estudio controlado sobre la eficacia diferencial de la «exposición con prevención de respuesta» («=21 pacientes) y la «inversión del hábito» (n=22 pacientes), en este trastorno. El principal resultado obtenido fue que ambos tratamientos mostraron una eficacia similar, a corto plazo, para disminuir la frecuencia de tics. A pesar de estos resultados alentadores, se requieren más investigaciones controladas con un seguimiento mayor de la evolución de los pacientes. Estos autores parten de la hipótesis de que muchos de los tics motores y vocales son voluntarios, debido a que antes de que ocurra un tic, hay una serie de experiencias sensoriales desagradables que lo preceden y un deseo de eje-

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325

cutarlo. Por este motivo, se puede reducir la frecuencia de tics si la persona se expone, sin realizar el tic (prevención de respuesta) tanto al deseo de ejecutarlos como a las experiencias sensoriales desagradables que lo acompañan. Por último, algunas de las técnicas conductuales que también se han aplicado al tratamiento de los trastornos por tics y hábitos nerviosos, pero que muestran tasas de éxito inferiores al procedimiento de inversión del hábito, son las siguientes (Azrin y Nunn, 1977; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001; Peterson y Azrin, 1993; Turpin, 1983): a) práctica masiva negativa: el paciente debe realizar deliberadamente el tic o hábito nervioso, con una frecuencia elevada y durante un periodo de tiempo determinado (de 30 a 120 minutos) sin apenas descansar. Aunque esta práctica agotadora pretende inhibir el impulso de realizar los tics o hábitos nerviosos, muestra unas tasas de éxito relativamente bajas, y en ocasiones se ha mostrado perjudicial (aumento en la frecuencia de los tics o hábitos nerviosos); b) otros procedimientos de manejo de contingencias: se ha utilizado tanto el reforzamiento positivo (p. ej., economía de fichas), como el castigo positivo (descargas eléctricas) y negativo (tiempo fuera), que si bien se han mostrado útiles en algunos casos, no así la generalización de estos resultados o el mantenimiento a largo plazo de los mismos (Turpin, 1983); y c) técnicas de biofeedback: mediante diversos aparatos (electromiograma y electroencefalograma), se intenta lograr que la persona sea consciente y logre reducir la tensión muscular o cambiar el ritmo sensoriomotor; aunque estas técnicas han dado resultados satisfactorios, no está claro que éstos se mantengan a largo plazo (Turpin, 1983).

5.2.

Tratamientos psicofarmacológicos

Desde una perspectiva biológica, el tratamiento de los trastornos por tics, y en especial del síndrome de la Tourette, se ha realizado mediante fármacos. Algunas de las ventajas de los psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes: a) muestran una gran eficacia para reducir los tics; b) provocan cambios más rápidos que el tratamiento psicológico en los casos más graves; c) son utilizados frecuentemente cuando hay comorbilidad entre un trastorno por tics y otros cuadros clínicos (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperatividad, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.); y d) suelen ser necesarios cuando han fracasado múltiples tratamientos psicológicos y el trastorno continúa ocasionando un elevado grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto. A pesar de ello, y en el momento actual, sigue sin existir un tratamiento farmacológico anti-tic ideal (Leckman, 2002). Algunas de las desventajas de la aplicación de psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes (Bados, 1995; Leckman, 2002; Sandor, 2003): a) suponen un tratamiento paliativo que requiere consumir el fármaco a largo plazo; tan pronto como se deja de consumir el fármaco los síntomas tienden a reaparecer; b) muchos fármacos tienen importantes efectos secundarios; c) hay fármacos que tienen un elevado

326


coste (p. ej., los antipsicóticos atípicos); d) existe una baja adherencia al tratamiento (explicada en gran medida por las dos razones anteriores); y e) los fármacos no son sustancias inocuas, y conviene tener muchas precauciones cuando se administran, sin olvidar las posibles interacciones de los fármacos entre sí, y de éstos con otras sustancias; por ejemplo, muchos niños con problemas de alergia consumen antihistamínicos que mezclados con determinados tratamientos habituales para los tics (antipsicóticos) pueden producir problemas graves. Asimismo, puede haber una interacción negativa entre el consumo de alcohol y tabaco, presente en muchos adolescentes, con antipsicóticos (p. ej., la nicotina reduce los niveles de Olanzapina, y por ello, se perdería parte del efecto terapéutico de esta sustancia). Los fármacos más utilizados para el tratamiento del síndrome de la Tourette, y de otros trastornos por tics, son los antipsicóticos (también denominados neurolépticos) (Bados, 1995; Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Leckman, 2002; Sandor, 2003). Históricamente se han empleado los neurolépticos típicos (o clásicos) tales como haloperidol, pimocide, sulpiride y tiapride (Leckman, 2002). El consumo de estos fármacos produce un bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales (Bravo, 2002; Leckman, 2002). Sin embargo, en la actualidad su uso es menor debido a los efectos secundarios que suelen producir. Concretamente, efectos extrapiramidales (p. ej., temblor, rigidez, lentitud de movimientos, etc.), discinesias tardías (movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara, etc.), efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, congestión nasal, retención urinaria, estreñimiento...), hipotermia, hipotensión, sedación, somnolencia, etc. En la actualidad se utilizan más los neurolépticos atípicos, por dos razones fundamentalmente: a) son fármacos que tienen una acción más amplia que los neurolépticos típicos, afectan a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina, etc.); y b) tienen menos efectos secundarios, especialmente los extrapiramidales. Algunos de ellos son los siguientes: olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Algunos de los efectos adversos de estos fármacos suelen ser los siguientes: sedación, aumento de peso, agitación, ansiedad, hipotensión, dolor abdominal, vértigo, sequedad de boca, etc. A pesar de las bondades de los neurolépticos atípicos, se recomienda mantener dentro de la farmacopea al uso para el tratamiento de los tics los neurolépticos clásicos (haloperidol, pimocida, etc.) por su gran utilidad (Pascual-Castroviejo, 2004). Otro fármaco de uso frecuente es la clonidina, que es un agente antihipertensor inhibidor de la liberación de la noradrenalina (Bados, 1995). Su aplicación a los tics ha dado resultados contradictorios (p. ej., aumento de los tics, poca disminución de los tics, etc.); sin embargo, puede ser de gran utilidad en casos de comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y un trastorno por tics (Pascual-Castroviejo, 2004). Sus efectos secundarios


327

pueden ser los siguientes: sedación, mareo, hipotensión arterial, sequedad de boca, irritabilidad, excitación, perturbación del sueño, ganancia de peso, falta de apetito, etc. Como curiosidad baste señalar que se están tratando algunos tics distónicos dolorosos o tics motores que resultan resistentes a la intervención mediante inyecciones musculares de toxina botulínica (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Pascual-Castroviejo, 2004). Por otra parte, el tratamiento con fármacos se inicia con la dosis más baja posible y gradualmente se va incrementando hasta obtener beneficios (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003). Ahora bien, cuando los efectos secundarios son poco tolerables por el paciente, conviene reducir la dosis o preferentemente cambiar de medicación o suspenderla. También se recomienda utilizar como primera elección en el tratamiento farmacológico algunos antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, etc.), por su eficacia y la menor presencia de síntomas secundarios extrapiramidales. Asimismo, cuando comienza el tratamiento farmacológico, el médico sigue la evolución del paciente con más asiduidad que cuando los síntomas se han reducido y el fármaco es bien tolerado por el paciente (visitas cada 3 meses). En resumen, la intervención farmacológica es aconsejada cuando sus beneficios claramente pesan más que los potenciales efectos adversos (Sandor, 2003).

6. 6.1.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO PARA LA ONICOFAGIA Fases y técnicas de la intervención

En este apartado se propone como tratamiento para la onicofagia el procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn, (1973; 1977). Aunque hay múltiples investigaciones, que han encontrado que la aplicación de diferentes versiones reducidas, o de técnicas aisladas de este procedimiento, se han mostrado suficientes para eliminar múltiples hábitos nerviosos (cfr. Alien, 1996; Ladouceur, 1979; Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger et al., 1985), se ha optado por describirlo por completo; las razones de ello son, por una parte, que dentro del contexto clínico interesa ayudar al paciente concreto, mediante la aplicación del tratamiento que haya mostrado una clara eficacia, y, por otra, la falta de acuerdo unánime en cuanto al componente esencial de la inversión del hábito (Ladouceur, 1979). Asimismo, no se describe el diario específico de sesiones porque éste va a depender de múltiples factores, tales como la edad del niño, la capacidad de asimilación de las técnicas, el número de técnicas incorporadas a la intervención, la motivación para el cambio, el grado en que realiza las tareas para casa, el nivel de apoyo que tenga por parte de personas significativas para él, etc. Por término medio, y a excepción del programa original de Azrin y Nunn (1973; 1977) -que era de una sesión de dos horas-, el tratamiento suele oscilar entre las 4 y 6 sesiones.

328


6.1.1. Primera fase: entrenamiento en conciencia y motivación para el cambio El objetivo de esta fase es fomentar la conciencia del hábito nervioso y motivar para el cambio. Las técnicas que se deben utilizar para incrementar la conciencia del problema son las siguientes: registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas durante el día, detectar cuándo realiza el hábito nervioso, así como las circunstancias en las que aparece con más probabilidad, y, finalmente, describir detalladamente cada una de las formas en que se muerde las uñas e identificar tempranamente las conductas que lo preceden. Por otro lado, se puede aumentar la motivación para el cambio mediante el análisis de los inconvenientes que ocasiona a la persona este hábito nervioso. A continuación se describen algunas peculiaridades de cada técnica en relación con el tratamiento de la onicofagia. — Registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas: la mayoría de las veces que la persona se muerde las uñas no es consciente de ello. Para fomentar la conciencia del hábito, el niño debe registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas y, también, incluir las veces que tiene deseos de ello. Este autorregistro se debe cumplimentar tanto al comienzo y durante la intervención, como después de la misma (fase de seguimiento). Al principio puede ser suficiente que la persona registre la frecuencia con la que se muerde las uñas, pero después, y en función, de la edad y la capacidad del niño, se le puede pedir que anote, además, las situaciones o circunstancias en las que aparece con más probabilidad. Por otra parte, conviene que otras personas significativas colaboren en la evaluación (p. ej., mediante la observación sistemática de la conducta del niño en diferentes situaciones y momentos), y en la toma de conciencia (avisarle de buenas maneras cada vez que se muerda las uñas y no se haya percatado de ello). Asimismo, conviene recordar que los niños menores de nueve años pueden requerir ayuda para cumplimentar el autorregistro. Finalmente, en aquellos casos en los que la persona tiene grandes dificultades para ser consciente de la frecuencia de este hábito nervioso, podría ser de gran utilidad aplicar durante pocos días en sus uñas y en la piel circundante, una sustancia con sabor amargo que venden en farmacias, o bien recubrir con esparadrapo sus uñas y la piel circundante de sus dedos pulgares (al estar más implicados que el resto de dedos en las conductas exploratorias o de erosión que preceden al hábito de morderse las uñas, y al estar habitualmente muy dañados por los demás dedos). Ahora bien, al introducir estos componentes se estarían, a la vez, aplicando técnicas aversivas (sustancia amarga) y de prevención de respuesta (impedir mediante el esparadrapo que la persona se muerda el pulgar o que con ese dedo se erosione otros). — Detectar las circunstancias relacionadas con el hábito de morderse las uñas: se pide a la persona que haga un listado de todas aquellas situaciones facilitadoras del hábito —o se le administra un inventario con múltiples situaciones— y que indique el grado de riesgo de morderse las uñas que


329

le supone cada situación (p. ej., nada, algo, bastante, mucho). Posteriormente, conviene establecer una jerarquía de las situaciones de riesgo (ordenadas de mayor a menor riesgo), para fomentar una mayor conciencia de su problema, y para poder realizar, posteriormente, ensayos de control del hábito nervioso en esas situaciones. Habitualmente las situaciones que con más probabilidad elicitan la onicofagia son aquellas en las que el individuo tiene las manos desocupadas, cuando una mano está cerca de la otra, y cuando se realiza una actividad sentado (escribiendo, leyendo, viento la televisión, atendiendo en clase, etc.). Otras circunstancias vinculadas a este hábito nervioso son diferentes estados emocionales (nerviosismo, aburrimiento, tristeza, preocupación, etc.), estresores (tener pronto un examen, regresar de las vacaciones, cambiar de centro de estudios, etc.) y otras situaciones facilitadoras (atender en clase, realizar un examen, estar solo en la habitación, hablar por teléfono, hablar con otras personas, comer, pasear por la calle, viajar, etc.). Detectar cada vez que se muerde las uñas, y describir detalladamente cada una de las formas en que lo hace: cada vez que detecte que se ha mordido las uñas, debe describir lo más exhaustivamente que pueda cómo lo ha hecho. También en consulta conviene que ante un espejo simule las diferentes maneras que tiene de morderse las uñas y lo diga en voz alta. Asimismo, puede ser de gran utilidad grabarlo en vídeo y, después, analizarlo paso a paso con el niño. Por último, se deben identificar todas aquellas conductas que están dirigidas a ocultar el hábito nervioso, cada vez que éste se realiza (p. ej., erosionarse con la uña del pulgar la piel de los dedos de la misma mano por debajo de la mesa, apoyar el mentón en la mano como si se estuviera pensando y al mismo tiempo morderse una uña, etc.). Identificar tempranamente las conductas que preceden a la onicofagia: una persona antes de morderse las uñas o su piel circundante (hábito primario), realiza otras acciones que lo preceden (hábito secundario). La identificación temprana de estos hábitos secundarios posibilitará que el individuo adquiera cada vez más conciencia y capacidad de control de este hábito primario. Por este motivo, el niño, en primer lugar, debe conocer cuáles son las diferentes cadenas de conductas concretas que le llevan a morderse las uñas; y en segundo lugar, anular este comportamiento detectando e interrumpiendo voluntariamente las conductas que lo preceden. En la tabla 5 se muestran los tipos de hábitos secundarios que con más frecuencia se dan en las personas que se muerden las uñas. Desde una perspectiva motivacional, en un niño pequeño puede ser útil recurrir a juegos en los que se imagine que es un superhéroe cuya misión es «cazar, neutralizar y dejar a buen recaudo» los comportamientos que preceden a morderse las uñas. Analizar los inconvenientes que ocasiona morderse las uñas: esta técnica contribuye a la motivación para el cambio. Aquí se deben examinar, por una

330

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA parte, todos los problemas y aspectos negativos que están relacionados con este hábito nervioso (estética de las uñas y de la piel circundante, heridas y posibles infecciones, comportamientos de evitación, ser objeto de las críticas por parte de otras personas, sentimientos de tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.); y por otra, las posibles ventajas que traería consigo dejar de morderse las uñas. Para ello, el niño debe anotar en una tarjeta los motivos por los que desea dejar de morderse las uñas. Tabla 5. Hábitos secundarios que preceden a la onicofagia

Comportamiento genérico Erosionar la piel o las uñas de los dedos

Rascarse las uñas con el borde de otra uña (habitualmente la de los pulgares). Levantarse la piel que rodea las uñas o la piel de la parte anterior de los dedos con el borde de una uña.

Explorar la presencia de asperezas, desprendimientos, erosiones irregularidades, etc., en las uñas o en su piel circundante

Mirarse fijamente las uñas o la piel. Buscar con la lengua irregularidades en las uñas o en la piel. Frotarse con las yemas de los dedos el borde de las uñas o de las cutículas. Frotarse los dedos contra el cuerpo para buscar irregularidades en las uñas o en la piel. Pasar las manos por una superficie (p. ej., de una tela, de un plástico, etc.) para buscar irregularidades en las uñas o en la piel.

Aproximar los dedos a la boca

Pasarse la mano por la cabeza (rascarse la cabeza, acariciarse el pelo, tocarse la frente, frotarse los ojos, palparse las orejas, etc.). Tocarse con los dedos las mejillas, rozarse los labios, etc. Introducir los dedos en la boca (hurgarse los dientes, etc.).

Enlazar las manos

Juguetear con las manos. Sentarse con las manos entrelazadas en el regazo.

6.1.2. Segunda fase: aprendizaje y práctica de la respuesta competitiva otras conductas incompatibles

y

El objetivo de esta fase es conocer qué respuestas incompatibles —reacción competitiva, práctica de la relajación, cuidado de las uñas, etc.— se pueden realizar para extinguir el comportamiento de morderse las uñas. De entre ellas, la respuesta competitiva es la más importante, y la que más se aplica para invertir el hábito de la onicofagia. — Práctica de la respuesta competitiva: se pretende que el niño cada vez que se muerda las uñas, tenga la tentación de hacerlo, haya detectado acciones que lo preceden o esté en situaciones de riesgo, practique una respuesta que compita y, a su vez, sea incompatible, con este hábito nervioso. Como se señaló anteriormente, la reacción competitiva debe practicarse durante aproximadamente tres minutos, sin que interfiera


331

con las actividades que la persona está realizando, y que tampoco llame la atención de otras personas. En la tabla 6 se presentan algunas de las respuestas competitivas que pueden aplicarse para diferentes actividades y situaciones de riesgo relacionadas con la onicofagia. Según Azrin Tabla 6. Actividades y situaciones de riesgo asociadas a la onicofagia y respuestas competitivas Actividad o situación

Marque con una «X» el grado de riesgo de morderse las uñas/piel Nada

Poco

Bastante

Respuestas competitivas

Mucho

Leer o estudiar

— Sujetar firmemente y con ambas manos los bordes del soporte de lectura (libro, periódico, revista, pocket PC).

Escribir

— Sostener fuertemente con la mano que se escribe el bolígrafo o lapicero, y con todos los dedos de la otra mano presionar el papel.

Atender en clase

— Presionar sobre el cuaderno de apuntes. — Sujetar firmemente el libro de texto o el bolígrafo.

Contemplar un paisaje

— Cerrar y apretar los puños con las puntas de los dedos presionando contra las palmas. — Agarrar la barandilla o el marco de la ventana con las manos separadas.

Ver la televisión, ver jugar a la videoconsola u ordenador

— Agarrar los brazos del asiento. — Presionar suavemente las manos contra los muslos. — Cerrar y apretar los puños.

H a b l a r con alguien (amigos, desconocidos, familiares, profesores.)

— Sentado: poner las manos sobre las rodillas, o agarrar un objeto. — De pie: meter una mano en el bolsillo, sujetar el teléfono móvil o un llavero, etc.

Hablar por teléfono

— Agarrar el auricular con una mano y con la otra agarrar el cable, el soporte, la mesa, un bolígrafo, etc.

Comer

— Agarrar con una mano un cubierto y con la otra el plato o la mesa. — En un lunch, sujetar una servilleta de papel o un palillo.

Viajar en coche, autobús, tren, etc.

— Agarrar con una mano el asidero de la puerta o de la parte superior. — Sujetar un objeto con las manos.

332

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA y Nunn (1977), las principales reacciones competitivas para el hábito de morderse las uñas son dos; por un lado, agarrar un objeto con firmeza pero sin hacer excesiva presión (podría causar cansancio o dolor), y, por otro, apretar los puños con las puntas de los dedos, y presionar suavemente contra las palmas, dejando el pulgar en su interior. Por otro lado, es necesario practicar realmente estos comportamientos para asegurarse que se saben realizar correctamente y sin llamar la atención de los demás. Por ejemplo, agarrar algún objeto común (un llavero, un bolígrafo, un teléfono móvil, unas llaves, etc.), o apretar los puños delante de un espejo tratando de disimular esta conducta.

— Práctica de la relajación: la relajación —como técnica adecuada para controlar las respuestas de activación del organismo— supone una respuesta incompatible con la onicofagia. Está especialmente indicada cuando el niño tiene una mayor probabilidad de morderse las uñas ante el nerviosismo. — Autocuidado de las uñas seguido de una respuesta competitiva: otra respuesta incompatible que puede utilizarse con la onicofagia es repararse el daño causado a las uñas o a la piel, mediante diferentes instrumentos de manicura (lima de uñas, cortaúñas, alicates de uñas o cutículas, etc.). Así, se procederá a suavizar los bordes, a eliminar asperezas e irregularidades durante un corto espacio de tiempo (para disminuir la tentación de morderse las uñas), y en un lugar que no llame la atención (cuarto de baño); después es conveniente practicar una respuesta competitiva. Para enseñar el autocuidado de las uñas se puede aplicar la técnica del modelado. — Ensayos del control de la onicofagia: es de gran utilidad antes de poner en práctica las diferentes respuestas incompatibles con este hábito nervioso. En este caso, el niño imagina que está en una situación de riesgo de morderse las uñas, y en ese momento practica una de las respuestas competitivas que ha aprendido. El objetivo es que sepa cómo afrontar adecuadamente una situación de riesgo y que pueda generalizar a múltiples situaciones dicha estrategia de afrontamiento (respuesta competitiva). El niño al realizar un ensayo de control podría decir lo siguiente: «Estoy en casa haciendo los deberes de clase. Estoy agobiado porque no se cómo hacer varios de los ejercicios. De repente, suelto el bolígrafo y con mi mano izquierda toco la derecha como si estuviera buscando algún trozo de uña roto; encuentro un pequeño trozo de uña desprendido y me entran ganas de llevármelo a la boca y morderlo; en ese momento recuerdo que debo hacer algo rápidamente; saco el cortaúñas que llevo en el bolsillo, me arreglo esa uña, y repaso en poco tiempo las demás; después agarro con fuerza el libro de texto con las dos manos, y leo parte del tema que explica lo que no entiendo».


333

Tercera fase: apoyo social y exposición pública de la mejoría

En esta fase se pretende motivar a la persona para que siga realizando las estrategias de afrontamiento que aprendió en las fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva). Asimismo, hay que lograr que el niño se sienta parte activa en los progresos realizados, en la búsqueda de apoyo social y en la exhibición de la mejoría ante otras personas significativas. — Búsqueda de apoyo social: como ya se ha dicho, el niño no es un mero receptor de refuerzo social y de correcciones cuando incurre en el hábito. Más bien, debe buscar el apoyo de diferentes personas significativas para él (padres, profesores, amigos, etc.), e indicarles que le adviertan sin incomodarle, cada vez que le vean morderse las uñas sin percatarse, o cuando tras el hábito nervioso no haya empleado ninguna de las estrategias de afrontamiento anteriormente aprendidas (p. ej., respuesta competitiva, ejercicios de relajación, etc.). Se puede convenir que el aviso se realice con un gesto concreto que no resulte ofensivo, y que pase desapercibido para otras personas que no conocen el problema. Por otra parte, las personas significativas involucradas en ayudar al niño, deberán, por una parte, animarle a realizar las tareas para casa y acompañarle cuando las realice, y, por otra, reforzarle cuando informe de sus progresos o cuando observen que efectúa los ejercicios para invertir el hábito. Por último, es conveniente que el psicólogo informe a los padres acerca del problema, de las fases y técnicas que se van a emplear, y de cómo pueden ayudar mejor al niño. Para ello, puede entregarles por escrito las instrucciones a seguir para aplicar el tratamiento y para apoyar correctamente al niño (véase un ejemplo en Bados, 1995). — Exposición pública de la mejoría: es importante que la persona muestre su capacidad de control del hábito nervioso a los demás. De esta forma, no deberá perder la oportunidad de exponerse a las diferentes actividades, personas y situaciones que anteriormente evitaba (levantar la mano en clase, estrechar la mano a otra persona, etc.). A su vez, puede utilizar múltiples recursos para mostrar sus uñas (p. ej., no doblar los dedos hacia adentro, poner las manos encima de la mesa, escribir con naturalidad sin conductas de ocultación, y en chicas ponerse un anillo llamativo o pintarse las uñas, etc.). 6.2.

Otras consideraciones sobre la intervención psicológica de la onicofagia

Una variante al procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn (1973; 1977) podría ser aplicar la exposición con prevención de respuesta, para abordar la desagradable tensión que la persona tiene cuando desea morderse las uñas. Esta técnica, además de haber mostrado su eficacia en varias investigaciones con el síndrome de la Tourette (Hoogduin et al., 1997; Verdellen et al.,

334


2004), está de alguna forma recomendada incluso por Azrin y Nunn (1977) para extinguir el comportamiento de rascarse la cabeza cuando esta pica (posible hábito secundario) y, así, prevenir la onicofagia. Este método de exposición, denominado por ellos «espera forzada», consiste en que la persona aguante las ganas de rascarse durante unos 30 segundos, y posteriormente, practique una respuesta competitiva. Para realizar la exposición en vivo con prevención de respuesta, sería imprescindible, en primer lugar, identificar las condiciones estimulares que provocan un mayor deseo de morderse las uñas o la piel circundante (p. ej., ver un trozo de uña o de piel desprendidos, tener los dedos de la mano cerca de los labios, tocar con la uña del pulgar la piel de otros dedos, etc.); y b) realizar diferentes ensayos de exposición ante los estímulos evocadores del deseo de morderse las uñas, hasta lograr habituarse a dichas sensaciones sin realizar la conducta problema (morderse las uñas o la piel) y las acciones que la preceden (p. ej., tocarse los labios con los dedos, mirarse las uñas, etc.). Posteriormente, la persona podría finalizar el ejercicio con una respuesta competitiva. De esta forma, complementando ambas técnicas se reforzarían su voluntad y sus expectativas de autoeficacia en el control del hábito nervioso. Otras posibles formas de intervención de la onicofagia son los tratamientos psicológicos y odontológicos combinados. Es decir, tratar este hábito nervioso con las técnicas anteriormente descritas, y desde la perspectiva odontológica, y a modo de prevención de respuesta (al inicio de la intervención), se podría utilizar una pequeña férula en la boca del paciente que le dificulte la mordida y, por consiguiente, le impida morderse las uñas. Este tratamiento podría ser de utilidad cuando la onicofagia está vinculada a diversos problemas físicos (articulación mandibular, desgaste de dientes, etc.). Finalmente, los criterios de mejoría que pueden considerarse en el tratamiento de la onicofagia son los siguientes: a) objetivos: crecimiento de las uñas y mejoría del estado de la piel circundante (p. ej., medir la longitud de las uñas de todos los dedos de las manos, utilizar fotografías en diferentes fases del tratamiento, etc.), disminución o desaparición de la conducta de morderse las uñas (verificada por el niño y otras personas), desaparición de la interferencia que ocasionaba el hábito nervioso con la vida cotidiana de la persona, desaparición de la involuntariedad y automatismo que suponía el hábito nervioso, etc.; y b) subjetivos: disminución del deseo de morderse las uñas, aumento del grado de control sobre el hábito, etc. 7.

CONCLUSIONES

Los tics y hábitos nerviosos, son comportamientos que producen un elevado grado de malestar en las personas que los sufren. Asimismo con bastante frecuencia los psicólogos, neurólogos, psiquiatras, etc., son consultados acerca de qué tratamientos son más eficaces y eficientes para estos problemas. A pesar


335

de estos aspectos, el DSM-IV-TR (APA, 2000) únicamente tiene en cuenta dentro de su clasificación nosológica a los trastornos de tics y a la tricotilomanía. Asimismo, uno de los aspectos que resultan polémicos, desde una perspectiva conceptual, es el grado en que los tics y hábitos nerviosos son comportamientos involuntarios (Servera, 2002). Por otra parte, para evaluar a los niños y adolescentes que tienen tics o hábitos nerviosos se suelen aplicar diferentes técnicas. Entre ellas destacan la entrevista con el sujeto y con otras personas significativas para él, diversas escalas de evaluación, junto con la autoobservación y la observación sistemática que otras personas realizan de su conducta problema (Bados y Vilert, 2002). Ahora bien, aunque existen diversas escalas, que cuentan con buenas propiedades psicométricas, y que son útiles para evaluar estos problemas, uno de los retos de futuro es validarlas con población española. Desde otra perspectiva, los tics y hábitos nerviosos habitualmente se explican en función de teorías biológicas —influencias genéticas, diferencias neuroanatómicas y la actividad neuroquímica—, psicológicas (principalmente conductuales), ambientales, y también en función de teorías mixtas, que integran una gran diversidad de factores. Sin embargo, sigue sin conocerse la verdadera causa de los tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001). Dentro del contexto clínico, el procedimiento de inversión del hábito, propuesto por Azrin y Nunn (1973; 1977), es el tratamiento psicológico que ha mostrado una mayor eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Bate et al., 2011; Miltenberger y Woods, 2001; Verdellen et al., 2004). Sin embargo, supone un programa de intervención bastante complejo al incluir múltiples técnicas. Recientemente, se han obtenido buenos resultados al aplicar a estos problemas versiones reducidas de este procedimiento, e incluso al emplear uno solo de los componentes de este procedimiento (p. ej., entrenamiento en conciencia o respuesta competitiva). Ahora bien, en niños las versiones reducidas tienden a incluir el entrenamiento en conciencia, la práctica de respuestas competitivas de forma contingente al tic o hábito nervioso y el apoyo social. Otro tratamiento conductual que resulta prometedor para la intervención de los trastornos de tics y hábitos nerviosos es la exposición con prevención de respuesta (Verdellen et al., 2004), aunque se requieren más investigaciones para que esta técnica se considere empíricamente validada. También, otras intervenciones de tipo psicosocial (grupos de apoyo, etc.) que aunque no estén basadas en la evidencia para la intervención de estos trastornos, pueden ser importantes desde una perspectiva clínica y, en cualquier caso, conviene seguir investigando acerca de su utilidad (Verdellen et al., 2011). Según Verdellen et al. (2011) la primera opción de tratamiento de los trastornos de tics en niños y adolescentes es la aplicación de la reversión del hábi-

336


to o de la exposición y prevención de respuesta; posteriormente evaluar si se han producido o no cambios significativos después de diez sesiones de tratamiento. En caso de que no haya remisión de síntomas habría que intercambiar una técnica conductual por otra. Si, a pesar del cambio de técnica, no hay respuesta al tratamiento, habría que plantearse la posibilidad de aplicar medicación o un tratamiento combinado de fármacos y técnicas conductuales. Finalmente, conviene realizar más investigaciones controladas sobre la eficacia diferencial de múltiples tratamientos. Por ejemplo, comparar el programa de inversión del hábito completo con algunos de sus componentes; comparar la inversión del hábito con otros tratamientos psicológicos —p. ej., con la exposición en vivo con prevención de respuesta— y psicofarmacológicos; determinar qué tratamientos son más eficaces en función de cada individuo; y, por último, establecer cuál es el mecanismo por el que tanto la respuesta competitiva como el entrenamiento en conciencia del tic o hábito nervioso, por separados, producen una disminución en la frecuencia de estos comportamientos (Woods y Miltenberger, 1995). 8.


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8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS M. a Isabel Comeche Moreno U.N.E.D. 1.

INTRODUCCIÓN

La eliminación de los desechos corporales es una función básica que se realiza de forma instintiva desde el nacimiento y que, en los primeros años de vida, inicia una amplia evolución que conducirá al niño desde la total dependencia hasta la completa autonomía. En este proceso evolutivo, que normalmente se extiende hasta el cuarto/quinto año de vida, el niño debe ir adquiriendo una serie de aprendizajes, que acaben consolidándose como hábitos de auto-cuidado y que de forma secuencial le conducirán al control de sus esfínteres, tanto de día como de noche. Este control supone un «hito evolutivo» en la vida del niño; es el momento en el que «deja de ser un bebé», aspecto que adquiere un fuerte valor motivador para el logro de dicho control (WicksNelson e Israel, 1997). El control de los esfínteres suele seguir una secuencia que es común a la mayoría de los niños: lo primero que se adquiere es la continencia fecal nocturna, es decir el control del vaciado intestinal durante el sueño; en segundo lugar se suele adquirir el control fecal diurno; poco tiempo después suele conseguirse la continencia urinaria diurna y, finalmente el control nocturno de la orina que es el que más suele tardar en conseguirse. Aunque esta secuencia evolutiva es bastante constante, no lo es tanto la edad en la que se va produciendo el control de cada una de las funciones de eliminación que va a depender tanto del propio niño como de las actitudes y pautas educativas de sus padres, por ejemplo: la edad a la que ellos consideran que deben comenzar a enseñar este control, o la importancia que se le dé en la familia. Finalmente, señalar que el sexo es una variable que también influye en la edad de control de los esfínteres. Normalmente las niñas adquieren el control antes que los niños, con un desfase que puede ir desde sólo algunos meses hasta 2 ó 3 años. A pesar de esta variabilidad, lo normal es que el control co-


TSJ

mience a ser entrenado sobre los 18 meses y se acabe de adquirir entre los 3 y los 5 años. Pasados estos momentos evolutivos la falta de control urinario (enuresis) o fecal (encopresis) se considera problemática.

Tabl

342

En este capítulo se van a abordar por separado ambos trastornos de control de esfínteres, enuresis y encopresis, dedicando en cada uno de ellos un apartado inicial para la descripción de cada trastorno; un segundo apartado para situar los diferentes modelos explicativos; un tercer apartado para describir los procedimientos e instrumentos de evaluación y, un cuarto apartado dedicado a revisar el estado actual en el tratamiento de cada trastorno. Finalmente se abordarán los aspectos prácticos de la evaluación y el tratamiento mediante un caso de enuresis que sirva como ejemplo de una secuencia prototípica de intervención en este trastorno. 2. 2.1.

ENURESIS Descripción y clasificación

El término enuresis hace referencia a la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad en la que se supone que el niño ya debería haber adquirido el control urinario, y sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia. Esta definición, que con pequeñas variaciones es la más frecuentemente utilizada (APA, 2000/2002; Bragado 2002a, 2002b, 2003; Lozano, Rodríguez y Caballero, 2000), presenta al menos un aspecto polémico que debe ser señalado, y es el referido al carácter voluntario o involuntario de la emisión de la orina. Así, mientras que hasta el DSM-III-R (APA, 1987) se consideraba como enuresis sólo a la emisión involuntaria de orina, a partir del DSM-IV (APA, 1994) se incluye en los criterios diagnósticos de la enuresis tanto la emisión involuntaria como la intencionada de orina. En este sentido Bragado (1999, 2002a, 2002b, 2003) señala repetidamente la diferente naturaleza del problema que en cada caso podría estarse dando: cuando el niño se orina de forma voluntaria en lugares inapropiados, debería analizarse la posible existencia de un problema de conducta y no de una auténtica enuresis, término que quedaría restringido para aquellos casos en los que el niño no puede controlar la micción, por lo que se orina encima, aunque le gustaría no haberlo hecho. Los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) para el diagnóstico de enuresis se resumen en la Tabla 1. Como puede verse en dicha tabla, la enuresis sólo se diagnosticaría a partir de los 5 años o un nivel de desarrollo equivalente en niños con retraso mental, y se requiere que los episodios enuréticos se den con una frecuencia de, al menos, 2 por semana durante un periodo de 3 meses seguidos. En las ediciones previas del DSM (p.ej. DSM-III-R; APA, 1987) se había empleado el término de

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TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS

343

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de enuresis según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa (sea involuntaria o intencionada). El comportamiento es clínicamente significativo, manifestándose con una frecuencia de 2 episodios por semana, durante un periodo de por lo menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o por deterioro social, académico, o de otras áreas importantes de la actividad del niño. La edad cronológica tiene que ser por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). Este comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p.ej.: diuréticos) ni a una enfermedad médica (p.ej.: diabetes, espina bífida o trastorno convulsivo). Especificar el tipo: Sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna.

«enuresis funcional» para referirse a la enuresis sin causa orgánica conocida (urológica o neurológica), sin embargo en esta última versión, como puede verse en la Tabla 1, se ha optado por utilizar sólo el término enuresis, pero especificando entre paréntesis que ésta no es debida a una enfermedad médica. En función del momento de ocurrencia, se reconocen tres subtipos de enuresis: 1) nocturna: cuando el niño se orina en la cama mientras duerme, es el tipo de enuresis más frecuente; 2) diurna: cuando se orina en la ropa estando despierto, también se conoce como incontinencia diurna; 3) mixta: cuando se producen episodios de incontinencia tanto de día como de noche. La enuresis orgánica es muy poco frecuente (aproximadamente un 5%), siendo más común en el caso de falta de continencia diurna o mixta (día y noche) que sólo en la enuresis nocturna. La mayor parte de los casos de enuresis (aproximadamente el 95%) se refieren al subtipo de enuresis nocturna que, según la clasificación de la International Chüdrerís Continence Society (Nevéus, von Gontard, Hoebeke y cois., 2006) debería recibir la denominación de «enuresis monosintomática nocturna» en todos aquellos casos (la mayoría) en los que la enuresis es el único síntoma. Según el momento de inicio del trastorno, se puede distinguir entre enuresis primaria, cuando el niño no ha llegado a controlar la micción en ningún momento, y secundaria cuando se presenta el problema después de un período de continencia que, aunque no está expresamente especificado en los sistemas clasificatorios diagnósticos, suele cifrarse en 6 meses (Bragado, 2002b). 2.2.

Aspectos epidemiológicos y evolutivos

El control vesical es una habilidad que se va adquiriendo, de forma progresiva, entre los 3 y 5 años de vida. En un amplio estudio desarrollado en población española por Sánchez-Chapado y cois. (1983) estos autores demostraron que a los 3 años algo más del 82% de las niñas y el 75% de los niños controlaban su vejiga tanto de día como de noche. A los 5 años, este control ascendía al 81,5% en los varones y al 88% en las niñas. Asimismo, como puede observarse

344


en la Tabla 2, considerando una muestra de 3.669 niños con edades entre 4 y 16 años, cifraron la prevalencia de la enuresis en un 9,37%. Tabla 2. Prevalencia de la enuresis en muestras españolas. Adaptado de Bragado (1999) % 5 años

Referencia trabajo

Número Sujetos

Población

Bragado (1980)

1.062

Clínica

2-18

Sánchez y cois. (1983)

3.669

General

1.228 varones 2.214

Font (1985)

Edad

Varón

Mujer

Varón

Mujer

18,36%

34,8%

23,5%

14,8%

0%

4-16

9,37%

21,1%

13,58%

3,33%

1,39%

General

Estudio retrospectivo

22,8%

16,5%

—

5,2%

—

General

6-15

7,9%

% 6-7 años García (1987)

%14 años

% Total

13,3%

11,5%

% 13-15 años 5,2%

2,8%

En la Tabla 2 se resumen diversos trabajos que han estudiado la prevalencia de la enuresis en población española. En todos ellos puede apreciarse cómo la enuresis es un problema bastante frecuente en la clínica infantil, con una proporción que oscila, en función de los estudios, entre el 8 y el 23% de los niños de la población general, pudiéndose asimismo observar cómo, con el paso de los años, se produce una disminución considerable en las cifras de prevalencia. Esta disminución de la frecuencia observada con el paso de los años es un fenómeno normal en los casos de enuresis leve o moderada, pero en los casos más severos puede darse incluso hasta un repunte con el paso de los años (Yeung, Sreedhar, Sihoe y cois., 2006). Las divergencias entre los datos de los diferentes estudios recogidos en la Tabla 2 pueden deberse, entre otros motivos, a las discrepancias ya citadas entre algunos de los aspectos básicos de los criterios diagnósticos (denominación, frecuencia, voluntariedad/involuntariedad), junto a los diversos métodos de recogida de datos y las diferentes fuentes de información utilizadas (niños/ padres), lo que estaría señalando la necesidad, recientemente resaltada por Ramírez-Backhaus, Arlandis, García, Martínez y cois. (2010), de desarrollar un estudio epidemiológico propio que resuelva dicha problemática y aporte datos fiables sobre la prevalencia de la enuresis en nuestra población. Aunque en muchos de los trabajos al respecto no se diferencia entre enuresis diurna y nocturna, las cifras suelen apuntar a que mientras la enuresis diurna es muy poco frecuente (inferior al 1%), la nocturna afecta aproximadamente al 10% de los niños mayores de 5 años. En un amplio estudio realizado por la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria con una muestra de casi 30.000 niños de edades comprendidas entre los 5 y 10 años, la prevalencia de la enuresis nocturna se cifró en un 10,6% (del Pozo, 1998). A su vez, la enuresis noc-


345

turna primaria se presenta en un porcentaje de casos considerablemente mayor que la secundaria, 80 frente a 20 (Bragado, 2003).

Mujer 0% 1,39%

1,8%

En general, y como asimismo puede apreciarse en la Tabla 2, la prevalencia de la enuresis nocturna suele ser superior en los varones que en las chicas, siendo estos datos bastante similares a lo largo de diferentes países y culturas, como queda patente en la revisión de los estudios realizada por Butler, Golding, Northstone y The Alspac Study Team (2005) así como en la amplia muestra de más de 11.000 niños británicos de 7,5 años, por ellos estudiada. De forma similar, en un reciente trabajo realizado en Hong Kong (Su, Li, So, y cois., 2011) con una muestra de 6.147 niños chinos, de entre 6 y 11 años, se observa que la prevalencia de la enuresis nocturna en el caso de los chicos fue de un 6.7%, mientras que en el de las chicas tan sólo estaba cifrada en un 2.5%. En términos globales podría decirse, de acuerdo con Wright (2008), que la prevalencia de la enuresis a los 7 años podría cifrarse entre el 15 y el 22% en el caso de los varones y entre el 7 y el 15% en las niñas, decreciendo su prevalencia con la edad, hasta aproximadamente un 1-3% en la edad adulta. En nuestro país, Bragado (1999) señalaba también que la enuresis nocturna primaria es más frecuente en varones, mientras que la secundaria es más frecuente en las niñas siendo en este caso los accidentes nocturnos más esporádicos. Asimismo, esta autora señala que la enuresis primaria suele relacionarse con factores de aprendizaje y problemas fisiológicos o del desarrollo; suele remitir con la edad y es relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el niño moja la cama. Por contra, la enuresis secundaria suele comenzar entre los 5-6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años; la remisión espontánea es menor que en la enuresis primaria; su aparición suele asociarse a sucesos estresantes o problemas emocionales, aunque también puede deberse a infecciones urinarias. 2.3.

Modelos explicativos

Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de la enuresis, y sobre todo de la enuresis nocturna, pero ninguna de las variables estudiadas ha podido explicar por sí sola el fenómeno. Por este motivo la hipótesis más aceptada es la etiología multicausal, es decir la existencia de diversos factores (fisiológicos, madurativos, genéticos y de aprendizaje) que, interactuando entre sí, contribuirían a explicar, en mayor o menor medida, cada caso de enuresis. Veamos brevemente algunos de estos factores. 2.3.1.

Factores

fisiológicos

Las investigaciones sobre el origen fisiológico de la enuresis se han centrado en el estudio del funcionamiento vesical en los sujetos normales y en los

346


enuréticos. Para adquirir el control urinario es necesario que el niño aprenda a identificar las contracciones del detrusor como un signo de que su vejiga está llena y, en consecuencia, acuda al lugar adecuado para orinar. Lo normal es que durante la fase de llenado la vejiga esté relajada, y que el detrusor sólo se contraiga cuando esté completamente llena. Sin embargo en algunos enuréticos se ha comprobado una elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, motivo por el que el niño muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna (Nevéus y cois., 2000) y a ciertos episodios de enuresis nocturna. Algunas investigaciones en este ámbito han demostrado que la hiperactividad del detrusor durante el sueño podría ser el responsable de cerca de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna (Watanabe, 1998). Junto a la hiperactividad del detrusor se ha argumentado un posible déficit en la capacidad funcional de la vejiga en los niños con enuresis nocturna, aunque esta relación causal no ha sido demostrada de forma concluyente (Bragado, 1999). Butler y Holland (2000) señalan la intervención conjunta de tres sistemas, por una parte la hiperactividad del detrusor y capacidad funcional reducida ya citadas que, junto a la posible sobreproducción de orina durante la noche y las dificultades para despertar constituirían los tres sistemas a tener en cuenta en los problemas de incontinencia y de enuresis nocturna, aunque su influencia no afecte por igual a todos los casos. La sobreproducción de orina durante la noche o poliuria nocturna es, como se acaba de señalar, otro de los factores fisiológicos estudiados en el origen de la enuresis nocturna. Desde esta perspectiva se hipotetiza que en los niños enuréticos se produce un fallo renal, originado por un déficit en la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina), que impide que se produzca la concentración de la orina durante la noche, que de forma normal se produce en la mayor parte de las personas para impedir el excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme. Este fenómeno, aun habiendo sido comprobado en diversas investigaciones (Norgaard y cois. 1985; Rittig y cois., 1989), sigue sin poder ser considerado el único factor responsable de la enuresis ya que, como señala Bragado (2002b) no es exclusivo de los enuréticos, dado que muchos niños y adultos con déficit de hormona antidiurética sí se despiertan ante la urgencia de orinar y no mojan la cama durante la noche. La existencia de un sueño excesivamente profundo o de dificultades para despertarse en los niños con enuresis nocturna es otro de los aspectos tradicionalmente estudiados. En este sentido, se ha podido comprobar que los episodios enuréticos se producen en cualquiera de las fases del sueño y no sólo en las de sueño profundo. Asimismo se ha comprobado que los niños enuréticos tienen umbrales para despertar más elevados que los niños sin problemas de enuresis (Nevéus y cois., 1998, 1999; Wolfish, 1999), por lo que difícilmente van a responder despertándose ante las señales del llenado de la vejiga.


347

2.3.2. Factores genéticos La existencia de un patrón familiar en la enuresis es un hecho conocido. Como señalan Martorell y Gómez (1998), diferentes estudios han demostrado que en aproximadamente el 75% de todos los casos de enuresis existe un familiar biológico de primer grado con antecedentes familiares de enuresis y, junto a ello, se ha comprobado una mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Asimismo, se han identificado diversos genes que parecen estar implicados en los problemas de enuresis nocturna (Eiberg, 1998). Aunque se trata de un ámbito de investigación muy prometedor y con resultados ampliamente aceptados, en el momento actual los resultados no son totalmente concluyentes ya que, como señala Nevéus y cois. (2000), no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre tipo de enuresis y genotipo. 2.3.3. Factores de aprendizaje Como señala Bragado (1999), el control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere que el niño adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades específicas: 1. Reconocer las señales de distensión vesical, es decir que se tiene la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo a los otros, habilidades que no se adquieren antes del segundo año de vida. 2. Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado. 3. Relajar dichos músculos para iniciar voluntariamente la micción; estas dos habilidades se adquieren hacia los 3 años. 4. Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo; habilidad que la mayor parte de los niños controlan entre los 3 y 4 años y medio. Con la práctica, esta secuencia que el niño aprende a realizar voluntariamente durante el día, y por la que normalmente es premiado por sus padres y allegados, llega a automatizarse de tal modo que las sensaciones de distensión vesical adquieren propiedades discriminativas que señalan la necesidad de contraer el esfínter, incluso cuando el niño está dormido, llegando a provocar el despertar cuando la vejiga está llena. Desde esta perspectiva es lógico suponer que si esta secuencia no se aprende adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no llegaría a automatizarse por lo que difícilmente se transferirá a la noche para lograr el control nocturno de la micción. Los motivos por los que dicha secuencia no llega a automatizarse no están suficientemente claros, pudiendo variar de unos casos a otros. Lo que sí pare-

348

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ce estar claro es que algunas pautas educativas inadecuadas (como la excesiva permisividad en los hijos de padres enuréticos o contingencias inadecuadas de reforzamiento) o la existencia de algunas circunstancias adversas, pueden dificultar el aprendizaje del control vesical. En este sentido, Bragado (2002b) señala que los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de la enuresis es superior en algunos grupos sociales, como en los económicamente desfavorecidos, en el medio rural, en niños institucionalizados y en hijos de padres divorciados o muy jóvenes. Asimismo, destaca la influencia que el padecimiento de problemas emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes necesarios para el control de la micción, aspecto de especial relevancia en el caso de la enuresis secundaria.

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i:: 2.4.

Evaluación

Ante un problema de enuresis lo habitual es que los padres comiencen por consultar el problema de su hijo con el pediatra y que cuando acudan a la consulta psicológica ya se hayan realizado las pruebas médicas pertinentes para descartar la existencia de un trastorno orgánico responsable del problema. Como ya se ha señalado, la enuresis orgánica sólo ocurre en aproximadamente un 5% de los casos, pero evidentemente debe ser la primera hipótesis a descartar antes de iniciar la intervención psicológica. En todo caso, y dada la influencia simultánea de factores fisiológicos y psicológicos, la correcta valoración del problema debe abarcar tanto la evaluación médica como la psicológica. 2.4.1.

Evaluación

médica

El objetivo inicial de la exploración médica es comprobar si la falta de control de la micción se debe a alguna anomalía de tipo urológico o neurológico. La exploración médica suele incluir, además de la historia clínica y el reconocimiento físico del niño, un análisis y cultivo de orina para comprobar la posible existencia de alguna infección del tracto urinario. En los casos de enuresis nocturnas no complicadas (la mayoría), esta exploración suele ser suficiente para realizar el diagnóstico diferencial, no obstante en los problemas de incontinencia diurna y en enuresis mixta o nocturna complicadas suele ser conveniente la realización de un estudio urológico más amplio. 2.4.2.

Evaluación

psicológica

Para la realización del adecuado análisis conductual de un problema de enuresis, el terapeuta debe conocer las características de la respuesta problema (en este caso la conducta enurética), así como de las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que ésta puede estar funcionalmente re-


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lacionada. Asimismo, debe recoger información de todos aquellos aspectos que, aunque no presentan una relación funcional con el problema, van a influir en la intervención, como son la motivación de los agentes implicados (niño y padres), sus recursos, etc. En la recogida de toda esta información la estrategia básica de evaluación es la entrevista clínica, tanto a los padres como al niño, que normalmente se complementa con la información sobre la ocurrencia de episodios enuréticos recogida mediante registros conductuales. Veamos con detalle el uso de estas dos estrategias. 2.4.2.1.

Entrevista clínica

La entrevista clínica es, además del principal instrumento de evaluación, una de las estrategias básicas para la realización del tratamiento, ya que su uso abarca desde la cita inicial hasta el momento final de la intervención. En los problemas de enuresis la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, que normalmente son los que piden la cita. En este primer contacto los padres, además de exponer el motivo de su consulta pueden aportar la información básica sobre el problema de su hijo. Esta información debe ser complementada con la aportada por el niño, normalmente en una segunda entrevista, que puede ser realizada a solas con el niño, o bien en presencia de sus padres si éste es muy pequeño o si se aprecia algún problema que así lo aconseje. En todo caso, las explicaciones sobre el problema del niño y el acuerdo sobre las estrategias terapéuticas a adoptar es conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con el niño y sus padres. Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Bragado (1999, 2002a), son las siguientes: a)

Conducta enurética: mediante preguntas dirigidas a delimitar la naturaleza del problema (origen, frecuencia, duración, tipo, etc.); las situaciones en las que éste se incrementa o disminuye (dormir fuera de casa, acontecimientos estresantes, etc.); las contingencias de reforzamiento (premios/castigos por amanecer seco/mojado); el grado de adquisición de las habilidades de control vesical; los hábitos de higiene y autonomía; el desarrollo evolutivo del niño en general.

b)

Historia familiar de enuresis: saber si algún miembro de la familia padece o ha padecido este problema y cuáles son sus actitudes ante la enuresis.

c)

Entorno familiar: analizar cómo son las relaciones entre los distintos miembros de la familia, el grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema del niño, etc.

d)

Condiciones de la vivienda: conocer las características del dormitorio del niño, acceso al interruptor de la luz, proximidad del servicio, etc.

350


e)

Tratamientos anteriores: conocer si se han utilizado otros tratamientos para abordar la enuresis, qué tipo de tratamiento, grado de éxito o fracaso, etc.

f)

Factores motivacionales: valorar la motivación tanto de los padres como del niño para seguir las instrucciones del terapeuta y realizar las tareas que requiera la intervención.

g)

Otros problemas: saber si el niño manifiesta algún otro problema (p.ej.: miedo a la oscuridad) que podría influir en el mantenimiento del problema y en el propio enfoque del tratamiento.

Finalmente, señalar la necesidad de integrar todos estos datos, valorando las repercusiones que el padecimiento de la enuresis tiene tanto para el niño como para sus familiares. De especial importancia es considerar tanto el nivel de motivación del niño como el nivel de tolerancia de sus padres, aspectos considerados por Wright (2008) como los dos factores más importantes a tener en cuenta para el tratamiento. En general, cuanto mayor sea el niño más avergonzado estará, mayores problemas le planteará su enuresis tanto a nivel personal (interrupciones del sueño, miedo a ensuciar la cama, etc.), como familiar (enfados reiterados de los padres, comparaciones entre hermanos, etc.), o en sus relaciones interpersonales (no poder pasar la noche fuera de casa, mentir a sus compañeros y profesores, etc.), y más motivado estará para solucionarla Comeche, Díaz y Mas (2002).

2A.2.2.

Registros conductuales

Los registros conductuales se suelen utilizar tanto al inicio de la intervención, para obtener datos objetivos sobre la frecuencia del problema que permitan establecer la línea base, como a lo largo de la intervención para valorar la progresión del tratamiento. En niños pequeños los registros deben ser cumplimentados por los padres, pero si el nivel de comprensión y motivación del niño lo permite, es conveniente adaptar el sistema de registro de modo que puede ser cumplimentado, al menos en parte, por el propio niño. El tipo de registro más frecuentemente utilizado es el nocturno, en el que el niño (o los padres en niños pequeños) anotan, al menos, la frecuencia de la enuresis, es decir si la cama amanece seca o mojada. Adicionalmente puede registrarse el número de micciones que se producen durante la noche, lo que durante la línea base (es decir, cuando el niño aún no utiliza el sistema de alarma) sólo se valora por la mañana de forma indirecta, bien por el tamaño de la mancha o bien por el número de rodales que se observan en la sábana. Finalmente, en este registro puede también anotarse si el niño se ha despertado de forma espontánea durante la noche al sentir ganas de orinar.

.3.


351

En la Tabla 3 puede verse un auto-registro de frecuencia de la enuresis que, por su sencillez, puede ser utilizado con niños menores de 7 años. En este caso el niño debería colocar en el registro una pegatina de la cara sonriente cuando la cama amaneciese seca, y una cara triste cuando estuviera mojada. Otras pegatinas o dibujos pueden ser elegidos por el niño, según su gusto y motivación (p.ej.: sol = cama seca; nubes = cama mojada). Tabla 3. Auto-registro de frecuencia de enuresis nocturna

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2.5. 2.5.1.

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Tratamiento Tratamiento

farmacológico

Como ya se ha señalado, en la mayoría de los casos la primera consulta que los padres intentan con el niño enurético, es con un profesional de la medicina, normalmente el pediatra y, como queda patente en la revisión de la literatura al respecto (Friman, 2008; Brown, Pope y Brown, 2010), la práctica más frecuente entre los médicos que atienden al niño es tratar su enuresis con mediación más que con intervenciones conductuales. Uno de los fármacos más utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo tricíclico, a pesar de sus efectos secundarios y de no conocerse bien los mecanismos de acción en el tratamiento de la enuresis. En los últimos años su uso ha venido siendo sustituido por la desmopresina un análogo de la hormona antidiurética (la vasopresina), que facilita la reabsorción de agua por los ríñones por lo que la orina se concentra y, en consecuencia, se produce una reducción de su volumen. Su administración debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalación nasal, y sus efectos duran toda la noche. Según Wright (2008) la desmopresina está especialmente indicada en la enuresis monosintomática nocturna causada por poliuria nocturna. En todo caso, su uso requiere una serie de precauciones, como la necesidad de descontinuar temporalmente el tratamiento cuando el niño presente síntomas como fiebre, diarrea o vómitos, así como la conveniencia de suspender el tratamiento al menos una semana cada tres meses, para comprobar si todavía sigue siendo necesario su uso (Darling, 2010).

352


La eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada en numerosos estudios, considerándose como fármacos empíricamente validados para el tratamiento de la enuresis nocturna (evidencia tipo 1), aunque el grado de recomendación es superior en el caso de la desmopresina (grado A) que en el de la imipramina (grado C) por los efectos secundarios de este fármaco (Wright, 2008). En general, tanto la imipramina como la desmopresina se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos mientras se están tomando pero, como señala Bragado (2003), pocos niños consiguen amanecer secos cuando se suspende el tratamiento, especialmente en el caso de la imiprmina. En un meta-análisis realizado por Houts, Berman y Abramson (1994) se calculaba que la eficacia de la imipramina alcanzaba al 43% de los niños tratados al final del tratamiento y sólo al 14% en el seguimiento. Datos ligeramente superiores se obtuvieron con la desmopresina, con un porcentaje del 46% de los niños sin síntomas de enuresis nocturna al final del tratamiento, disminuyendo hasta el 22% en el seguimiento. Finalmente señalar la utilización de un fármaco anticolinérgico, la oxibutinina, que produce un efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga, siendo considerado por algunos autores como el fármaco de elección en la enuresis diurna (Lozano y cois., 2000). Nivel de evidencia de la oxibutinina (en conjunción con desmopresina): 2; grado de recomendación: B (Wright, 2008). 2.5.2.

Tratamiento conductual de la enuresis

Los efectos secundarios de los fármacos, junto a la pérdida de eficacia que se produce tras su retirada y la probada eficacia de los métodos conductuales, hacen que éste sea el tratamiento de elección en muchos de los problemas de enuresis, especialmente en la enuresis nocturna que, en la práctica, es el tipo de enuresis por el que más se requiere el tratamiento psicológico. En todo caso, y tras haberse descartado la posible existencia de una causa orgánica responsable del problema enurético, la forma de abordar el caso dependerá, básicamente, de la existencia o no de factores emocionales asociados con el inicio del problema, sobre todo en el caso de la enuresis secundaria, así como de la edad y motivación del niño. Aunque todos los métodos de tratamiento de la enuresis requieren de la participación de los padres en todo el proceso de tratamiento, la mayor o menor implicación del niño dependerá básicamente de su edad, siendo deseable que éste sea lo más autónomo posible y, en todo caso, tan autónomo como su edad y su motivación lo permitan (Comeche y cois., 2002). El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene una larga tradición y está ampliamente consolidado en la intervención psicológica. Como señala Bragado (1999) este tratamiento se ha ido desarrollando a partir de tres procedimientos básicos: el método de la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938), el entrenamiento en retención de orina (Kimmel y Kimmel, 1970) y el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974). Cualquiera de los programas con-


353

cretos que hoy en día se aplican en la práctica clínica supone una combinación, en mayor o menor medida, de los elementos de estos tres procedimientos, siendo el método de la alarma urinaria el elemento central de la mayor parte de las intervenciones. 2.5.2.1.

Método de la alarma urinaria

La alarma urinaria o «pipí-stop» es, sin duda, el método más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado por los Mowrer (Mowrer y Mowrer, 1938) en los albores de la terapia de conducta, ha sido aplicado en numerosos casos de enuresis nocturna a lo largo de estos casi 70 años. En el momento actual el aparato tradicional que se colocaba en la cama del niño, entre las sábanas, ha sido sustituido por un pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño (normalmente en una pequeña compresa tipo «salva-slip») y que está conectado a una alarma sonora que suele colocarse en el bolsillo superior del pijama, para que éste lo escuche y se despierte con mayor facilidad. El objetivo de esta alarma es, precisamente, despertar al niño nada más comenzar la micción, de modo que ésta se interrumpa justo al inicio de la relajación del esfínter externo, coincidiendo todavía con el momento de mayor distensión vesical. El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por Mowrer y Mowrer (1938) como un proceso de condicionamiento clásico en el que un El inicial (la distensión vesical) que produce una RI inicial (la relajación del esfínter y el inicio de la micción), quedaría asociado a un nuevo El (el timbre) que, además de una RI habitual (el despertar) produciría una nueva RI (la contracción del esfínter y la interrupción de la micción). Tras varios ensayos de condicionamiento la distensión vesical quedaría condicionada (EC) produciendo de forma automática dos RC: el despertar y la inhibición de la micción. Es decir, cuando el condicionamiento esté firmemente establecido, las respuestas condicionadas de despertar e inhibir la micción se llegarán a producir ante la distensión vesical, antes de que el niño comience a orinarse. Los procesos de aprendizaje por los que se consigue el control de la micción mediante la alarma urinaria han estado sometidos a controversia desde que Levibond (1964) propusiera que el éxito del método no se debía al condicionamiento clásico sino a un proceso de condicionamiento operante. Según este autor, la contracción del esfínter e interrupción de la micción se verían reforzadas por la evitación del sonido de la alarma, que evidentemente supone un estímulo aversivo para el niño. Este proceso explicaría por qué algunos niños dejan de orinarse sin llegar a despertarse; asimismo introduce la importancia de considerar las consecuencias aversivas en el tratamiento, aspecto que como más adelante se verá, forma parte de posteriores propuestas de tratamiento. Como señala Bragado (1999, 2002a) los datos procedentes de las diferentes modificaciones del método original apuntan más bien a un modelo mixto en

354


el que estén operando simultáneamente procesos de condicionamiento clásico y operante. Asimismo, parece evidente que este método promueve la aparición de diversos cambios fisiológicos, que son coherentes con las hipótesis etiológicas previamente explicadas: mejoraría el nivel de arousal del niño, facilitando la respuesta de despertar ante la sensación de vejiga llena; se produciría la contracción condicionada del esfínter ante diferentes niveles de tensión vesical, lo que inhibiría el reflejo de vaciado; mejoraría el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional. Procedimiento básico para la utilización de la alarma urinaria: La aplicación práctica del método de la alarma urinaria suele realizarse siguiendo, con la flexibilidad lógica que pueda requerir cada caso concreto, la secuencia que a continuación se describe: 1. Explicación detallada, tanto a los padres como al niño (adaptando las explicaciones a su edad), de las características de la enuresis y de la lógica que subyace a la utilización de este método de tratamiento. 2. Valorar la motivación de padres y niño y fomentar la implicación activa de ambas partes en el proceso de tratamiento. Especialmente importante es adaptar las exigencias del tratamiento a la edad del niño, ya que su implicación debe ser tan activa como su edad y motivación lo permitan, debiendo responsabilizarse los padres, en la proporción que cada caso requiera, de la supervisión del tratamiento y de las tareas que el niño todavía no sea capaz de asumir. 3. Hacer una demostración práctica de cómo funciona el equipo. Los nuevos equipos de alarma urinaria suelen tener una presentación muy atractiva y ser de fácil manejo. No obstante, en la primera sesión de tratamiento es necesario que el niño, y los padres, se familiaricen con el funcionamiento del aparato y queden aclaradas todas las posibles dudas sobre su funcionamiento. 4. Entrenar de forma específica las diferentes tareas que el niño (con la ayuda de los padres si es muy pequeño) deberá realizar cada noche cuando suene la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al cuarto de aseo y terminar de orinar, secar el sensor y colocarlo en una nueva compresa, lavarse y secarse, ponerse la muda limpia con la compresa en su interior, volver a la cama. Si ésta está mojada, cambiar la ropa de cama por otra seca y volverse a acostar. Los padres supervisarán la realización de estas tareas y reforzarán verbalmente al niño por su esfuerzo. 5. Es necesario que se den instrucciones específicas para solucionar los problemas que más frecuentemente se suelen producir. Por ejemplo, los padres tienen que saber que si el niño no se despierta cuando suena la alarma, no deben apagarla por él, sino hacer que se despierte y que sea


355

él mismo quien la apague y realice todo el proceso. Asimismo, pueden facilitar el despertar colocando la alarma más cerca de los oídos, por ejemplo en el bolsillo superior del pijama. 6. Cada mañana el niño revisará (supervisado por sus padres) la cama y las mudas mojadas para anotar en el registro bien la simple ocurrencia de algún episodio enurético (p.ej.: cama seca/cama mojada), bien el número de episodios que se han producido durante la noche. Los padres reforzarán al niño por realizar adecuadamente esta tarea. 7. Esta secuencia de tratamiento se prolongará hasta conseguir un criterio de, al menos, 7 noches seguidas sin ningún episodio enurético. 8. Conseguido este criterio conviene iniciar un periodo de sobreaprendizaje, pidiendo a los padres que animen al niño a beber líquido extra en las dos horas antes de irse a la cama. Esta elevada ingestión de líquido lógicamente suele conllevar una mayor producción de orina, que posiblemente le provoque el despertar ante la necesidad de orinar, situación que conviene anotar de forma expresa en el registro. El tratamiento se dará por finalizado cuando el niño, en estas condiciones de sobreaprendizaje, consiga el criterio final de 14 noches secas. 9. Una vez conseguido el criterio de éxito es conveniente que se programen sesiones de seguimiento, al menos al mes y a los 3 y 6 meses, para supervisar la evolución del problema y propiciar la consolidación de los efectos del tratamiento. Como ya se ha comentado, la alarma urinaria es el método psicológico de tratamiento de la enuresis más utilizado, siendo empleado tanto de forma aislada como único método de tratamiento, como formando parte de otros procedimientos de intervención, como más adelante se verá. Su eficacia ha sido estudiada en numerosas investigaciones, como señala Bragado (2003), quien considerando 62 estudios con un total de 3.905 niños enuréticos, cifra en un 71% el porcentaje medio de ellos que obtuvieron el criterio ya señalado de éxito, siendo el tiempo medio de tratamiento de apenas 8 semanas, aunque otros autores (Cutting, Pallant y Cutting, 2007) señalan un tiempo medio de 10 semanas para lograr el criterio de 14 noches de cama seca; estos mismos autores informan que, en general, los chicos suelen tardar más tiempo en lograr dicho criterio que las chicas, sin embargo, estas diferencias de género no se encuentran en las tasas de recaída a los 6 y 24 meses. Su eficacia ha sido asimismo confirmada en el caso de niños que habían mostrado ser resistentes a los fármacos utilizados en el tratamiento de la enuresis nocturna (Kwak, Park y Baek, 2011). Todo el conjunto de investigaciones existentes, muchas de ellas con un excelente control metodológico, hacen que la alarma urinaria pueda considerarse como un «tratamiento bien establecido» o apoyado por la evidencia (Brown, Pope y Brown, 2010); o como señalan otros autores (Wright, 2008) con los mayores niveles de evidencia (nivel 1) y de recomendación (grado A).

356 2.5.2.2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Entrenamiento en retención voluntaria de orina

El objetivo de este método es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos de tiempo progresivamente más largos. Este procedimiento fue descrito y sistematizado por Kimmel y Kimmel (1970), quienes propusieron las pautas básicas para su desarrollo: 1. El entrenamiento se aplicará siempre durante el día y bajo la supervisión de los padres, por lo que en días de escuela se limitará a la tarde. 2. Los padres animarán al niño a que beba 1 ó 2 vasos de líquido. Cuando éste manifieste urgencia de orinar, debe avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más. 3. El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 ó 5), tiempo que se irá incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 minutos. 4. Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al niño por el esfuerzo, siempre antes de orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niño, o un sistema de fichas. 5. En cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por sus padres, debe registrar el tiempo que ha llegado a aguantar antes de orinar. 6. Es conveniente introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter, haciendo que el niño, mientras está orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces. La eficacia del entrenamiento en retención de orina en el tratamiento de la enuresis es bastante limitada, como afirma Bragado (1999) quien, tras revisar más de una década de trabajos, concluye que sólo un 19% de los niños tratados con este método consigue superar su problema de enuresis. Además, el supuesto incremento de la capacidad de la vejiga no parece confirmarse en todos los casos, como tampoco parece confirmado que dicho aumento, cuando se produce, conduzca a una disminución de la enuresis. Por estos motivos su utilización suele integrarse en programas más amplios, como el entrenamiento en cama seca que a continuación se verá. 2.5.2.3.

Entrenamiento en cama seca

Este procedimiento fue desarrollado en la década de los 70 por Azrin y cois. (1974), quienes, desde una perspectiva básicamente operante, sostienen que la


357

modificación de la enuresis necesita también tener en cuenta las consecuencias sociales de su padecimiento, por lo que junto con los aspectos considerados en las propuestas previas, introduce en el tratamiento aspectos motivacionales y sociales. Se trata por tanto de un programa multicomponente que incluye las siguientes estrategias: 1. Alarma urinaria: su misión no es despertar al niño para que se produzca la asociación entre distensión y despertar (condicionamiento clásico), sino hacer contingente el inicio de la micción con las consecuencias aversivas que provoca (levantarse, cambiarse de ropa, etc.). 2. Entrenamiento en despertar: los padres despiertan al niño cada cierto tiempo (cada hora la primera noche) para que acuda al servicio aunque tenga pocas ganas de orinar y así aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical. 3. Ingestión de líquidos: se potencia durante la tarde-noche para que el niño incremente su necesidad de orinar durante la noche. 4. Entrenamiento en retención: se realiza durante la primera noche cada vez que se despierta al niño, reforzando los esfuerzos de retención. 5. Reforzamiento positivo: los padres refuerzan positivamente la retención de orina y el tener la cama seca. Asimismo, se acuerda algún refuerzo diferido (elegido por el propio niño) cuando consiga un número determinado de noches secas. 6. Consecuencias aversivas: cuando el niño moja la cama, además de la reprimenda verbal, debe realizar entrenamiento en limpieza (cambiarse de ropa, cambiar la cama, etc.) y práctica positiva (repetir varias veces la secuencia de levantarse, ir al servicio, sentarse para orinar y volver a la cama). El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en 3 fases, requiriendo la primera noche la dedicación plena de un terapeuta profesional, así como que los padres y el niño siguieran de forma sistemática una serie de instrucciones bastante complejas, por lo que algunas familias abandonaban el tratamiento. Por este motivo, los propios autores (Azrin y Thiennes, 1978) redujeron el entrenamiento a dos fases modificando algunos aspectos, como que el entrenamiento intensivo se realice por la tarde en vez de por la noche. Trabajos recientes (Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002) aún han simplificado más el entrenamiento, reduciendo el número de ensayos de práctica positiva y facilitando las instrucciones a los padres mediante un manual y una grabación en vídeo, que permite realizar el entrenamiento con un mínimo contacto terapéutico. A continuación se describe los aspectos básicos del procedimiento en dos fases, en el que se han incluido algunas de las modificaciones posteriores.

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358


1.a Fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche). 1. Se comienza potenciando la ingesta de líquido para poder realizar el entrenamiento en retención durante la tarde y primera hora de la noche. 2. Durante la tarde se realizan ensayos de retención de orina y práctica positiva: cuando el niño sienta urgencia de orinar primero se tumbará en su cama (como si estuviera durmiendo) y se le pedirá que retenga la orina (que cuente hasta 20) antes de levantarse para ir al aseo. Luego realizará el proceso de acudir a orinar al baño, como si se despertara durante la noche. El ntimero de ensayo de práctica positiva será de 3 (en vez de los 20 originales). 3. Una hora antes de acostarse se ensayarán todas las conductas del entrenamiento en limpieza, como si hubiera mojado la cama (cambiarse el pijama, las sábanas, etc.). 4. El niño debe acostarse a la hora acostumbrada; antes colocará el aparato de alarma en la ropa interior (aunque algunas propuestas prescinden de la alarma).

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5. Desde que se acuesta hasta la una de la madrugada, se despierta al niño cada hora y se le pide que vaya al servicio. 6. Una vez allí y antes de orinar, se le propone que aguante una hora más sin orinar. Si no puede aguantar más se le permite que orine y se le refuerza por haberlo hecho en el aseo en vez de en la cama. Si dice que puede aguantar se le refuerza por ello y se le acompaña a la cama. 7. Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está seca, reforzándole por ello, y se le anima a que beba un vaso más. 8. Si suena la alarma (porque ha comenzado a orinarse en la cama), los padres le piden que se levante, le regañan por haber mojado la cama y le indican que vaya al servicio a acabar de orinar. Una vez allí debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayos de práctica positiva. 2.a Fase: supervisión post-entrenamiento. Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 14 noches seguidas sin orinarse. 1. Antes de acostarse se coloca la alarma en la ropa interior. 2. Si el día anterior ha mojado la cama, nada más acostarse debe realizar 3 ensayos de práctica positiva. 3. Los padres recuerdan al niño la importancia de no mojar la cama y la necesidad de realizar entrenamiento en limpieza y práctica positiva si moja la cama. Además se repasan todas las instrucciones del entrenamiento.

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4. Al acostarse los padres, despiertan al niño para que vaya al servicio. Después de cada noche seca se le despierta 30 minutos antes que la noche anterior.

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359

5. Si suena la alarma se actúa como la primera noche, regañando al niño y realizando el entrenamiento en limpieza y la práctica positiva. 6. Después de una noche sin accidentes, los padres elogian al niño, nada más despertarle, por no haber mojado la cama. Este elogio se repite varias veces al día y especialmente antes de acostarse. En algunas propuestas (p.ej. Azrin y Thiennes, 1978) se suprime el aparato de alarma por lo que, al no despertarse el niño cuando moja la cama, tanto el refuerzo por mantener la cama seca, como las consecuencias aversivas por mojarla deben demorarse hasta la mañana siguiente. Sin embargo diversos autores (Mellon y McGrath, 2000; Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002, Bragado, 2003; Glazener, Evans y Peto, 2009) señalan que la alarma es un elemento fundamental del que no puede prescindirse sin reducir la eficacia del método. Finalmente, señalar que se considera un tratamiento cuya eficacia está bien establecida, consiguiéndose el criterio de éxito en u n 75,3% de los niños tratados en sólo 4 semanas de tratamiento (Bragado, 2003). 3. 3.1.

ENCOPRESIS Descripción y clasificación

La encopresis consiste en la emisión repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños mayores de 4 años de edad, sin que exista una causa orgánica que lo justifique. Aunque la mayor parte de las veces el ensuciamiento se produce de forma involuntaria, el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) admite para el diagnóstico de encopresis el que en ocasiones pueda suceder de forma intencional; estos criterios de diagnóstico se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de encopresis según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Encopresis A.

Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej.: ropa o suelos), sea involuntaria o intencionada. B. Por lo menos u n episodio al mes durante un periodo mínimo de 3 meses. C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. Especificar el tipo: — Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento — Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

360

Como puede verse en la Tabla 4, para el diagnóstico de encopresis se requiere que al menos se haya estado produciendo un episodio al mes durante un período de 3 meses. Asimismo, es preciso descartar la posibilidad de que las evacuaciones puedan ser atribuidas al padecimiento de una enfermedad médica, como el megacolon, o a los efectos de alguna sustancia, como los laxantes, excepto si se producen por algún mecanismo que implique estreñimiento. Asimismo, en el diagnóstico pueden distinguirse dos tipos: la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento, que correspondería al subtipo tradicionalmente denominado como retentivo, y la encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento, o subtipo no retentivo. Siguiendo a Bragado (1998), vemos que la encopresis retentiva está caracterizada por estreñimiento crónico, retención fecal, deposiciones poco frecuentes con heces escasamente estructuradas y múltiples episodios de ensuciamiento, en gran parte determinados por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento (dilatación rectal, deterioro de las sensaciones de distensión, disminución de la contractilidad, etc.). Es el tipo de encopresis más frecuente, afectando aproximadamente al 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993). La encopresis no retentiva, es muy poco frecuente. En estos casos no se observan signos de estreñimiento, siendo la emisión de heces intermitente y con una apariencia prácticamente normal; el problema suele atribuirse a un déficit de entrenamiento o a una respuesta de tipo desafiante o antisocial. Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse entre el tipo primario, cuando en ningún momento se ha llegado a conseguir el control fecal y la secundaria, cuando el niño ha conseguido la continencia durante un periodo de al menos un año. En los casos de encopresis secundaria, el inicio del ensuciamiento puede estar asociado con problemas familiares o escolares (nacimiento de un hermano, separación de los padres, el inicio de la escolaridad, cambio de colegio, miedo a utilizar los baños escolares, etc.). 3.2.

TR.-


Aspectos epidemiológicos y evolutivos

La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, con cifras que oscilan, según las muestras empleadas y los criterios aplicados, entre el 1,5 y el 5,7% (Bragado, 1998). Cuando los estudios se realizan en el contexto escolar, las cifras suelen estar subestimadas debido, probablemente, a que tanto padres como niños evitan responder por miedo a que el problema sea conocido (Becker, 1994). En todo caso, la proporción es siempre muy superior en los varones que en las niñas, de 3 a 6 veces superior según Hardy (2009), y va disminuyendo con la edad, siendo un problema prácticamente inexistente en la adolescencia. Esta disminución progresiva puede apreciarse en las cifras de prevalencia por edades, así mientras a los 3 años la prevalencia alcanza al 8,1%, a los 4 años dicha proporción disminuye hasta un 2,8%, llegando al 1,5% a los 7 años (Simón, 2002). En la población en la que aparece una alta incidencia de encopresis es en los niños con retraso mental, donde las cifras oscilan entre el

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361

2,8% en niños de 7 años con deterioro leve, el 32% en deficientes moderados y el 86% en los profundos (Wendt y cois., 1990). De los tipos de encopresis, como ya se señaló previamente, el subtipo retentivo es el tipo más frecuente con cifras que oscilan entre el 70 y el 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993; Simón, 2002). Es de destacar que los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el día, siendo menos frecuente la incontinencia nocturna. Asimismo, señalar que más de la mitad de los niños encopréticos (entre el 50 y el 60%) presentan encopresis secundaria, y que aproximadamente la cuarta parte de los niños con encopresis presentan de forma simultánea enuresis (Jinbo y Stark, 2000). Finalmente señalar los resultados de un estudio longitudinal con más de 8.000 niños británicos, Joinson, Heron, Butler y cois. (2006) encontraron que, según el informe de sus padres, los niños que se ensucian tienen significativamente más problemas emocionales y conductuales que los que no se ensucian. Asimismo, estos autores informan de tasas particularmente elevadas de problemas de atención, obsesiones y compulsiones y conductas de oposicionismo en los niños encopréticos. 3.3.

Aspectos etiológicos

Desde las diferentes perspectivas que abordan el problema de la encopresis se acepta la imposibilidad de identificar un único agente causal, siendo la hipótesis más reconocida la concurrencia de múltiples factores (Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y cois., 2007), tanto en el origen como en el mantenimiento del problema. Entre esos factores suelen considerarse: factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento-ensuciamiento, una dieta inadecuada, problemas del desarrollo, aprendizaje inadecuado del control de esfínteres, miedo al retrete y acontecimientos estresantes. La interrelación evidente entre los mecanismos fisiológicos de la defecación y el aprendizaje de las conductas necesarias para conseguir la continencia e higiene adecuadas apoyan la idea de que la encopresis es un trastorno psicofisiológico (Bragado, 2003). Sin embargo y como señala Hardy (2009), el foco de los trabajos realizados desde asistencia primaria o gastroenterología se centra en el estudio de los aspectos fisiológicos implicados en el problema, mientras que los correlatos conductuales y emocionales suelen ser explorados con más frecuencia en los trabajos realizados desde la psicología o la psiquiatría 3.3.1.

Factores

fisiológicos

El ciclo de la defecación se produce de forma intermitente, siguiendo un proceso que puede resumirse como sigue: debido a ciertos movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su tránsito intestinal alcanzando finalmente al recto, momento en el que éste se distiende produciéndose la sensación de

362


plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a evacuar. En la mayor parte de las personas este mecanismo se activa una vez al día, pudiendo posponerse momentáneamente (hasta llegar al lugar adecuado) mediante contracción del esfínter anal externo. En aquellas ocasiones en las que no se atiende esta necesidad, es decir si se inhibe la evacuación durante suficiente tiempo, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar a que en otro momento posterior vuelva a desencadenarse el proceso. El problema es que las heces, al permanecer durante más tiempo en el intestino, siguen perdiendo agua por lo que acaban por compactarse y resecarse, produciendo el estreñimiento. Como ya se ha señalado, la gran mayoría de los niños encopréticos se corresponden con el subtipo retentivo, es decir padecen estreñimiento crónico. Como consecuencia de su padecimiento se producen una serie de alteraciones en el ciclo de la defecación (Simón, 2002): en primer lugar, y debido a la retención prolongada del material fecal el recto sufre una elevada dilatación que acaba deteriorando la sensación de plenitud que normalmente señala la necesidad de defecar; es decir, el niño deja de sentir esta necesidad. Además, el almacenamiento prolongado de las heces hace, como ya se ha comentado, que éstas se resequen y que cada vez sea más laboriosa su expulsión. Por ello, el acto de defecar se hace cada vez más difícil llegando a ser doloroso, motivo por el que el niño aprende a evitarlo, con lo que se produce un círculo vicioso que contribuye al mantenimiento del problema. Además, y como consecuencia del almacenamiento prolongado de las heces en el recto, el esfínter puede perder parte de su capacidad de contracción, lo que puede originar la pérdida de alguna cantidad de heces, lo que se conoce como incontinencia por rebosamiento. Otra consecuencia de este almacenamiento prolongado de las heces es la posible presión que el recto pueda ejercer sobre la vejiga de la orina, y que podría ser la responsable de la enuresis que padecen más de la cuarta parte de los niños con encopresis. 3.3.2.

Factores de aprendizaje

Al igual que veíamos en la enuresis, el adecuado control de la defecación requiere que el niño aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que requiere que aprenda una serie de habilidades (Bragado, 2002b): 1. Identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de defecar. 2. Aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado, contrayendo para ello el esfínter externo. 3. Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete en la postura adecuada. 4. Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y de forma simultánea relajar el esfínter externo.


363

5. Aprender las adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos de heces, tirar de la cadena, volver a vestirse, etc. La enseñanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24 meses, edad en la que se considera que el niño comienza a comunicarse y comprender instrucciones sencillas. Comenzar antes, no sólo no garantiza un aprendizaje más rápido, sino que puede llegar a convertirse en una situación aversiva para el niño que, por aprendizaje de evitación, acabe produciendo retenciones prolongadas y finalmente estreñimiento. En este mismo sentido, señalar que las manipulaciones rectales que habitualmente se realizan con los niños pequeños para combatir su estreñimiento (como enemas o supositorios), evidentemente desagradables para el niño, pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecación que se observa en algunos casos de encopresis. El aprendizaje de toda la secuencia citada requiere que los padres vayan enseñando y practicando con el niño cada uno de los pasos, reforzándole por su correcta ejecución. Esta pauta de enseñanza/aprendizaje, que es la que se practica de forma natural en la mayor parte de las familias, puede verse alterada por algunas circunstancias adversas, como problemas en la pareja, la separación o divorcio de los padres, padres muy jóvenes, etc. De hecho, hace ya casi cuatro décadas que Bellman (1966) documentó cómo acontecimientos estresantes como los citados y algunos otros como el comienzo de la escuela o el nacimiento de un hermano, parecían estar en el origen de más de la mitad de los casos de encopresis secundaria. Asimismo, unas pautas de aprendizaje excesivamente rígidas o coercitivas, con un predominio del castigo por la emisión de las conductas inadecuadas, en vez del refuerzo por cualquier aproximación a las adecuadas, puede contribuir al desarrollo y / o mantenimiento de un problema de encopresis. Por otra parte es necesario atender a la influencia que algunas costumbres, normales en la vida de la mayoría de las familias, pueden tener en el proceso de desarrollo y mantenimiento de la encopresis. Por ejemplo, una alimentación pobre en fibra o baja en líquidos puede dificultar el funcionamiento intestinal y provocar estreñimiento. Asimismo, algunos hábitos cotidianos pueden dificultar el establecimiento de una pauta regular que favorezca la evacuación intestinal. Por ejemplo, unos veinte minutos después de haber realizado el desayuno es el momento del día en el que mayor probabilidad existe de que se produzcan los movimientos reflejos que señalan la necesidad de defecar. Si nada más desayunar el niño sale para el colegio sin darle suficiente tiempo para que atienda en casa a esta necesidad fisiológica, lo más probable es que los movimientos aparezcan en un momento o situación en el que no pueda acudir fácilmente al servicio, por lo que tenderá a inhibirlos, favoreciendo la aparición de estreñimiento (Bragado, 1998). Finalmente, señalar la posible ocurrencia de la conducta encoprética como mecanismo operante, es decir como una forma de llamar la atención de los padres, con negativismo y oposición al seguimiento de sus indicaciones y

364


normas; en estos casos, suele ser más frecuente la forma no retentiva de encopresis. En todo caso, es destacable la elevada ocurrencia de problemas emocionales, obsesiones y compulsiones, problemas de atención y conductas de oposicionismo asociados al padecimiento de la encopresis, como demuestran los resultados del estudio longitudinal ya comentado, realizado por Joinson, Heron, Butler y cois. (2006). 3.4.

Evaluación

Las propias características de la encopresis hacen que éste sea un problema preocupante para los padres y por el que, en prácticamente todos los casos, se comienza por consultar con un médico. Y es que la correcta evaluación y tratamiento de la encopresis, al tratarse de un trastorno psicofisiológico, implica la estrecha colaboración de diversos profesionales de la medicina (pediatra, gastroenterólogo, radiólogo, etc.) y de la salud mental (psiquiatra y psicólogo). 3.4.1.

Evaluación

médica

En los problemas de encopresis la exploración médica tiene un doble objetivo: 1) en primer lugar aclarar si se trata de un problema de encopresis o bien la incontinencia puede ser atribuida a factores orgánicos (como anomalías anorrectales o neurológicas, trastornos endocrinos o metabólicos) o farmacológicos; 2) en segundo lugar, comprobar si existe estreñimiento y en su caso valorar el grado de retención fecal y las disfunciones fisiológicas que éste pueda estar generando. La exploración médica suele seguir un proceso que, básicamente, incluiría las siguientes técnicas (Bragado, 1998): 1. Historia médica: hábitos de defecación (frecuencia, tamaño, estructura, evacuaciones dolorosas, etc.), problemas urinarios, hábitos dietéticos, ingestión de fármacos y cualquier otro síntoma que pudiera apuntar hacia una causa orgánica. 2. Examen físico: inspección anal que permite conocer y valorar la posible retención de heces en el recto y abdomen, el emplazamiento del ano, su tono muscular, posibles fisuras que puedan provocar dolor, etc. 3. Análisis: de sangre, para descartar posibles alteraciones metabólicas y endocrinas y de orina, para conocer si existe infección del tracto urinario. 4. Pruebas radiológicas: sólo se realizan en los casos de estreñimiento grave o cuando existen sospechas de lesiones orgánicas. 5. Manometría anorrectal y electromiografía: suelen restringirse a los casos de grave estreñimiento, sospechas de lesiones neuromusculares o tras el fracaso del tratamiento médico convencional.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 3.4.2.

Evaluación

365

psicológica

Al igual que se exponía al hablar de la evaluación psicológica de la enuresis, la realización del adecuado análisis conductual de un problema de encopresis, requiere que el terapeuta conozca cuales son las características del comportamiento problema, así como las situaciones con las que puede estar funcionalmente relacionado, así como todos aquellos aspectos que puedan influir en el proceso de tratamiento. Como a continuación se verá, la entrevista clínica es la principal estrategia para la recogida de toda esta información, pudiendo complementarse con los datos aportados por los auto-registros. 3.4.2.1.

Entrevista clínica

La entrevista clínica es el principal instrumento de evaluación, ya que es el medio a través del que se suelen a recoger la mayoría de los datos necesarios para la intervención, además de servir para motivar tanto a padres como al propio niño para implicarse activamente en el tratamiento. La primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, siendo necesaria una segunda entrevista a solas con el niño, con el fin de conocer su punto de vista del problema procurando vencer su resistencia a hablar de un problema del que suele sentirse avergonzado. Siguiendo nuevamente a Bragado (1998), en estas entrevistas clínicas debería explorarse las siguientes áreas: Historia de la encopresis: mediante preguntas encaminadas a delimitar los posibles tipos de encopresis, así como los diferentes parámetros de su ocurrencia. 1. Identificar el tipo de encopresis: Primaria/secundaria: preguntas dirigidas a conocer cuando se produjo el inicio del problema; si se asocia algún acontecimiento con el inicio del problema (p.ej. nacimiento de un hermano, inicio escolaridad, etc.) o con su mantenimiento (atención diferencial a los episodios, miedo al retrete, etc.) ; posibles deficiencias en los hábitos de defecación e higiene así como cualquier indicio de retraso en otras áreas del desarrollo. Retentiva/no retentiva: valorar el posible estreñimiento (frecuencia de las deposiciones, dificultades o molestias al evacuar, etc.); identificar aquellas situaciones que pueden conducir a la retención (dolor al defecar, miedo al retrete); hábitos alimenticios y pautas de ejercicio físico. 2. Delimitar los parámetros de la conducta problema: frecuencia de los episodios; consistencia, cantidad y tamaño de las heces; si el ensuciamiento sólo se produce de día o se da algún episodio por la noche; en qué lugares se produce; si el niño tiene conciencia del ensuciamiento; si se xodifica la frecuencia de los episodios en determinadas circunstancias


366

(p.ej.: incremento en situaciones estresantes, disminución en vacaciones); consecuencias tras el ensuciamiento (castigos, regañinas, etc.). Hábitos higiénicos: preguntas encaminadas a valorar cuatro aspectos básicos: 1. El repertorio conductual del niño; es decir cuáles son sus pautas en el uso del retrete (si lo utiliza espontáneamente, si lo evita total o parcialmente, cuanto tiempo permanece sentado, si sabe limpiarse cuando acaba, etc.). 2. Las condiciones ambientales para acceder al servicio: facilidad dé acceso \ en casa, en el colegio, etc. 3. Rutinas matinales de la familia: indagar a qué hora se levanta, cuándo desayuna, y sobre todo si le da tiempo para que la necesidad de defecar le suceda todavía en casa. 4. Hábitos de aseo personal y grado de autonomía. Problemas concurrentes: valorar la posible existencia de problemas como ansiedad, depresión, déficit de atención, conductas de oposición y desobediencia o dificultades en el rendimiento académico que podrían entorpecer la intervención y que requieren un tratamiento específico. Repercusiones de la encopresis: preguntas encaminadas a valorar las repercusiones que el padecimiento de la encopresis tiene en los diferentes agentes y contextos implicados. En los padres, valorar cómo interpretan el problema, su grado de acuerdo para el tratamiento psicológico, etc. En el niño, conocer cómo vive el problema (si siente vergüenza, si lo niega, etc.); cómo afronta los episodios (si se intenta limpiar y cambiar de ropa, si la esconde, si se niega a cambiarse, etc.). En el colegio, averiguar si ha sucedido algún episodio en el periodo escolar, si lo saben los profesores, los compañeros (valorar posibles burlas), etc. Tratamientos anteriores: conocer si se han producido intentos anteriores de tratamiento e intentar averiguar por qué han fracasado, sabiendo que muchos de los casos que acuden a tratamiento psicológico por un problema de encopresis son precisamente los que han fracasado en el tratamiento médico convencional o los que presentan algún tipo de problema psicológico. Factores motivacionales: puesto que el tratamiento de la encopresis requiere seguir de forma sistemática las instrucciones del terapeuta, valorar y fomentar la motivación de los padres y del niño es imprescindible para la buena marcha de la intervención. 3.4.2.2.

Registros conductuales

Los registros conductuales se han mostrado especialmente útiles para la evaluación e intervención en los problemas de encopresis, ya que aportan


367

datos objetivos sobre los parámetros del problema, por lo que inicialmente permiten establecer la línea base y posteriormente la valoración de la progresión del tratamiento. En todo caso, y dado que la cantidad de parámetros que idealmente se deberían recoger es a veces demasiado amplia, es imprescindible que el registro se adapte tanto al nivel cultural y grado de motivación de los padres como del niño. Generalmente se utilizan dos tipos de registros, uno para que los padres valoren los parámetros que ellos pueden observar: dónde y cuándo hace la caca el niño; el tipo, cantidad y tamaño de las heces; el comportamiento del niño tras el episodio; y el comportamiento de los padres y hermanos cuando se dan cuenta del ensuciamiento. Al propio niño se le pide que auto-observe y auto-registre, desde su punto de vista, los mismos parámetros (dónde y cuándo; qué le han dicho sus padres o hermanos; qué ha hecho él) y además que anote si ha sentido o no ganas de hacer caca y cómo se sintió después del episodio. Un ejemplo de los auto-registros utilizados por Bragado (1990) en la evaluación de un caso de encopresis secundaria puede verse en la Tabla 5. Tabla 5. Modelo de auto-registro para la evaluación de la encopresis (Bragado, 1990, pág. 263). REGISTRO DE OBSERVACIÓN Dónde hace caca: WC o ropa interior

Fecha

Hora y lugar

Qué hacen o dicen la madre y hermanos

Qué hace o dice el niño

tracciones: Especificar lo más exactamente posible qué ocurre cuando los demás se dan cuenta de que se ha ensuciado y qué ocurre si hace caca en el WC. — No alteíar la rutina y costumbres cotidianas.

\

REGISTRO DE-AUTO-OBSERVACIÓN

Fecha

Dónde hace caca: Hora y lugar WC o ropa interior

He sentido ganas de hacer caca

Qué me han dicho los demás: madre, hermanos o compañeros

Qué siento, digo o hago yo

368 3.5.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tratamiento

El adecuado tratamiento de la encopresis requiere de la aportación dé estrategias médicas y conductuales y, en todo caso, la estrecha colaboración del niño y de los padres en todo el proceso de intervención. Aunque la forma ideal de tratamiento es la aplicación coordinada de ambos tipos de estrategias;, dentro de un equipo de trabajo interdisciplinar, en la práctica no siempre se puede trabajar en equipo, por lo que estas dos formas de tratamiento a veces sé aplican en dos momentos temporales sucesivos, primero la intervención médica y, cuando éste fracasa o se presentan problemas psicológicos asociados, la intervención conductual. Asimismo, hay que destacar que muchas de las estrategias que inicialmente se utilizan en el ámbito médico, como las recomendaciones dietéticas o las pautas para regularizar las evacuaciones son, como señala Bragado (2002b), auténticas «recomendaciones conductuales» que, cuando no se instauran siguiendo una metodología sistemática, como sucede en las intervenciones conductuales, difícilmente son eficaces para modificar hábitos de comportamiento que suelen estar fuertemente consolidados. 3.5.1.

Tratamiento

médico

Desde el ámbito médico el foco inicial de atención es la eliminación de la retención fecal, o desimpactación, para conseguir que el recto vuelva a recuperar un tamaño y tono muscular normales. La primera medida para esta limpieza fecal suelen ser los enemas, que, en función de su eficacia y aceptación por el niño, pueden ser complementados o sustituidos por laxantes orales. Una vez conseguida la desimpactación debe asegurarse su mantenimiento, evitando la reacumulación fecal y las defecaciones laboriosas, mediante el uso regular de laxantes, durante un periodo amplio (de 3 a 6 meses), junto a la instauración de las pautas dietéticas y los hábitos intestinales que a continuación se detallan. Dadas las evidentes relaciones entre la ingesta de alimentos ricos en fibra y la regulación del tránsito intestinal, suelen recomendarse a los padres que incluyan y / o incrementen en la dieta del niño alimentos como las frutas, los cereales y las legumbres; asimismo, y con el fin promover la hidratación de las heces, se aconseja incrementar la ingesta de agua y otros líquidos (Montgomery y Navarro, 2008). Por otra parte, la adquisición de unos hábitos intestinales regulares suele procurarse mediante la recomendación de que el niño adquiera la rutina de sentarse en el retrete dos veces al día, siempre a la misma hora, y durante un periodo de unos diez minutos cada vez. En ambos casos, tanto la modificación de las pautas dietéticas como la adquisición de nuevos hábitos de evacuación, podrían verse facilitados por estrategias conductuales. Por ejemplo mediante una economía de fichas que hiciera contingente la obtención de las fichas por el consumo de los alimentos recomendados, o por la realización de las tareas encomendadas.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS 3.5.2.

369

Tratamiento conductual de la encopresis

El tratamiento conductual de la encopresis no se encuentra tan sistematizado como se veía en el caso de la enuresis, por lo que la mayoría de las intervenciones deben basarse en el análisis individualizado del caso, decidiendo qué comportamientos deben instaurarse y qué otros eliminarse y seleccionando las estrategias más adecuadas en cada caso. En general, en este tipo de intervenciones se plantean los siguientes objetivos (Bragado 2002b): 1) enseñar e instaurar las conductas implicadas en la continencia; 2) instaurar hábitos de evacuación regular; 3) reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) funcionalmente relacionadas con la conducta objetivo, de modo que ésta se modifique; 4) corregir las pautas anómalas de defecación; 5) disminuir las respuestas emocionales. Las estrategias terapéuticas que a continuación se detallan son las que se utilizan para conseguir dichos objetivos, formando parte, en mayor o menor medida, de todas las intervenciones conductuales que se practican en los problemas de encopresis. Un ejemplo de este tipo de intervenciones es el programa conductual protocolizado desarrollado recientemente por Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y cois. (2007) para el tratamiento del estreñimiento crónico infantil complicado con problemas de aprendizaje. Se trata de una intervención estructurada en un total de 12 sesiones que incluyen estrategias como la psicoeducación, estrategias de reducción de ansiedad, aplicación de laxantes, establecimiento de una rutina de ir al baño y de hábitos defecatorios adecuados y reforzamiento de las conductas adecuadas. El programa se ofrece en dos versiones, en función de las edades de los niños (4-8 años y 8-18 años), y de la consiguiente implicación de los padres.

3.5.2.1.

Técnicas operantes

\E1 reforzamiento positivo es la estrategia más utilizada en el tratamiento de la encopresis empleándose tanto para instaurar los nuevos hábitos defecatorios (p.ej. sentarse en el retrete después de desayunar) como para incrementar la ocurrencia de conductas adecuadas (p.ej.: el consumo de fibra y agua). A pesar de su amplia utilización es conveniente conocer las características del problema para no reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar consecuencias inadecuadas. Por ejemplo, en la encopresis retentiva, no debe reforzarse al niño por mantener limpia la muda, ya que podríamos estar incrementando indirectamente las conductas retentivas. Algunos de los procedimientos derivados del castigo (p.ej.: el entrenamiento en limpieza, la práctica positiva o el coste de respuesta) se pueden utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento. Su empleo en el tratamiento de la encopresis es bastante controvertido ya que el objetivo que suele perseguir, la eliminación de las conductas inadecuadas, se ha demostrado

370


mucho menos importante que la instauración y mantenimiento de las adecuadas. Además, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones el castigo puede producir efectos indeseables como el agravamiento de las conductas de evitación o el incremento de respuestas emocionales negativas. Ambos tipos de técnicas operantes suelen emplearse de forma combinada en los programas de economía de fichas, en los que, además del refuerzo verbal, el niño recibe un número determinado de fichas por la emisión de las respuestas adecuadas, que luego puede canjear por diferentes reforzadores apetecibles para él. En este contexto sí parece adecuad^ utilizar el coste de respuesta (castigo) aplicable tanto en el caso de no emitir la^conducta adecuada (p.ej. sentarse en el retrete) como por emitir la inadecuada (p.ék ensuciarse), y que normalmente consiste en la pérdida de algunas de las fichas previamente ganadas, evitando en todo caso que el niño se sienta avergonzadajwr sus fallos (Montgomery y Navarro, 2008). 3.5.2.2.

Entrenamiento en hábitos de defecación

El entrenamiento en hábitos defecatorios es un programa multicomponente, en el que se integran diversas técnicas (reforzamiento positivo, control de estímulos, etc.) encaminadas a conseguir que el niño aprenda a evacuar en el retrete de forma regular. Para ello se le instruye para que después de cada comida, y especialmente tras el desayuno, se siente en el retrete durante 10-20 minutos, ya que estos son los momentos en que con mayor probabilidad se dan los reflejos que facilitan la evacuación. Aunque en algunas propuestas sólo se señala la necesidad de reforzar al niño cuando se produzca la defecación, de acuerdo con Bragado (2002b) se recomienda reforzar también la conducta de sentarse, para así fomentar su ocurrencia y dar continuidad al entrenamiento. Algunos autores (Simón, Duran y Salgado, 2001) recomiendan la utilización de enemas para provocar la defecación y prevenir el estreñimiento, y de restricciones dietéticas y agentes suavizantes para favorecer el tránsito intestinal. En todo caso, dentro del entrenamiento también debe preverse la retirada gradual (desvanecimiento) de estos incitadores para conseguir que la defecación quede condicionada a los estímulos fisiológicos que se producen de forma natural (Bragado 1998, 2002b). 3.5.2.3. Biofeedback El entrenamiento en biofeedback se ha utilizado principalmente en los casos de contracción paradójica del esfínter, para que el niño aprenda a relajar este músculo y así controlar voluntariamente la expulsión de las heces. Los dos procedimientos más utilizados para este fin según Simón (2002) son el biofeedback manométrico (el niño recibe información del nivel de presión en los

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS esfínteres anales interno y externo) y biofeedback electromiográfico (recibe información del nivel de tensión/distensión del esfínter anal externo). APLICACIONES PRACTICAS En este apartado se va a detallar el proceso de evaluación y tratamiento realizado en un caso de enuresis nocturna primaria, que por sus características puede ser considerado como un ejemplo típico de la intervención en este trastorno, y en el que se va a ver ejemplificada la utilización de algunas de las estrategias de evaluación y tratamiento expuestas en este capítulo. 4.1.

Presentación del caso

Luis es wvíííño de 8 años de edad, que presenta un problema de enuresis nocturna primaria. Su madre refiere que controló la micción diurna poco antes ^leíumplir los 3 años y que nunca ha tenido ningún problema de incontinencia durante el día. Sin embargo la micción nocturna nunca la ha llegado a controlar, ni tan siquiera cuando estuvo en tratamiento médico. Se orina todas las noches, aunque pocas veces moja la cama porque sigue durmiendo con pañales, unos especiales para niños mayores. No presenta ningún otro problema, ni de salud ni de comportamiento, que sea destacable. Tiene un hermano mayor que él (10 años), sin problemas de enuresis. Los dos hermanos van al mismo colegio y, aparentemente, su relación es la normal entre hermanos. Luis está cursando el tercero año de primaria, con un rendimiento escolar aceptable. Sus relaciones con los compañeros de clase parece que son buenas, aunque admite que nunca le ha contado a ninguno que se hace pis en la cama. 4.2.

Evaluación

La evaluación se realizó mediante dos entrevistas la primera con la madre (que acude inicialmente sola a la consulta) y una segunda entrevista primero sólo con el niño y luego junto con sus padres. Durante la primera entrevista la madre aportó muchos de los datos necesarios para el análisis funcional del caso, que luego fueron complementados en la segunda sesión con la información aportada por el propio niño y por el padre. Todos estos datos, se organizan y resumen a continuación. Análisis de la conducta enurética Se trata sin duda de una enuresis nocturna primaria, ya que Luis nunca ha controlado la micción nocturna, y no ha tenido ningún episodio de incontinencia durante el día. Los episodios nocturnos se presentan con una frecuencia

372


diaria, y su intensidad es difícil de valorar ya que, al dormir con pañales, no se conoce ni el número de micciones que se producen cada noche ni el volumen de orina. De todos modos, la madre precisa que el pañal amanece siempre empapado, y que incluso en algunas ocasiones (en verano cuando hace mucho calor y Luis bebe más por la tarde noche) no le retiene todo el líquido y algunos días la cama amanece un poco mojada. Excluida esta situación, la madre no recuerda ninguna otra que ella haya notado pueda afectar a la frecuencia o intensidad de la conducta enurética de su hijo. Luis nunca se despierta por ganas de orinar, de hecho sus padres dicen que duerme totalmente «de un tirón», desde que se acuesta hasta que le despiertan por la mañana. Los padres han asumido el problema de Luis y ahora ya no le regañan por mojar el pañal. Sin embargo esto no siempre ha sido así, ya que la madre reconoce que cuando inició el proceso de retirar el pañal por las noches (a los 3 años, durante el verano, como había hecho con su hermano), sí regañaba a Luis cuando la cama aparecía mojada por las mañanas. Finalmente, cuando pasó todo el verano sin conseguirlo, decidió «resignarse» y volver a ponerle pañales otra vez, para que no cogiera frío por las noches y porque «el jaleo de lavar empapadores y sábanas todos los días era demasiado». Por otra parte, Luis refiere que mientras estuvo poniéndose en la nariz la medicina que le mandó el médico, se orinaba menos por las noches. Su madre sí le regañaba cuando el pañal volvía a estar mojado por la mañana; su padre, por el contrario, nunca le ha regañado, siempre le dice que no se preocupe, que con los años se le acabará pasando. Durante el día Luis sí suele controlar la micción, aunque su madre dice que «es muy meón», que no es capaz de aguar dos horas sin ir al baño, y que cuando se le pide que aguante aunque esté distraído en otras cosas (p.ej.: en el cine, en clase, etc.) le cuesta mucho esfuerzo demorar la micción y, si no acude pronto al servicio, pueden llegar a escapársele algunas gotas en los calzoncillos. Respecto a la evacuación intestinal, Luis la controló a los 3 años y nunca-se le ha escapado nada en la ropa interior. Sabe limpiarse adecuadamente tras la evacuación y también es autónomo para su aseo personal diario. Historia familiar de enuresis El padre de Luis también tardó mucho en controlar la micción nocturna, aproximadamente a los 6 años. Según él mismo refiere, en un principio esto le llevaba a pensar que el problema de su hijo se le pasaría con los años, pero al pasar esta edad y ver que seguía orinándose cada noche cedió a las presiones de su mujer para consultar primero con el pediatra, y ahora con el psicólogo. Tratamientos anteriores Hace algo menos de un año los padres acudieron al pediatra a consultar sobre el problema, quien tras hacerles numerosas preguntas, les mandó un análisis y cultivo de orina. A la vista de que los resultados eran normales, re-


373

cetó a Luis «Minurín» (desmopresina) en aerosol al acostarse, recomendándoles también la restricción de líquidos por la tarde-noche. Durante el periodo en que estuvo en tratamiento (4 ó 5 meses), Luis mojaba muy poco los pañales, consiguiendo incluso algunos días amanecer seco, sin embargo, al interrumpirlo (según la madre por una gripe, según Luis porque le producía muchos mocos y sangraba por la nariz), el problema volvió a manifestarse igual que antes del tratamiento. En estos momentos acuden a consulta psicológica por recomendación del propio pediatra. Entorno familiar y condiciones de la vivienda Las relaciones familiares no parecen presentar problemas. En este momento, una vez vencidas las resistencias del marido sobre la necesidad de intervenir en el problema de Luis, los dos están de acuerdo en intentar el tratamiento psicológico. Tanto las condiciones del dormitorio de Luis (habitación individual), como el acceso al servicio parecen ser adecuadas para las tareas que requiere la intervención conductual de la enuresis. Factores motivacionales y posibles problemas asociados Los padres manifiestan estar dispuestos a colaborar en lo que sea preciso para resolver el problema de su hijo. Por su parte, Luis dice que él quiere dejar de hacerse pis en la cama, para dormir en calzoncillos como los demás niños y así poder quedarse a dormir en casa de sus amigos y salir de campamento el próximo verano. Además, a solas, comenta que ya empieza a estar harto del tema, porque tanto su hermano como sus primos (que van al mismo colegio) le llaman «meón» cuando están solos y le chantajean para que haga lo que ellos le mandan (dejarles sus vídeo-juegos, hacer los recados, etc.) porque si no se lo contarán a sus amigos, y eso le da mucha vergüenza. Él nunca ha conocido a nadie que se haga pis en la cama tan mayor, por lo que piensa que eso es muy raro y que si sus amigos se enteran se van a burlar de él. Finalmente señalar que Luis nunca ha manifestado ningún problema relacionado con el sueño, ni ningún otro problema que, como el miedo a la oscuridad, podría interferir en la buena marcha del tratamiento. 4.3.

Proceso de tratamiento

3. a Sesión. A la vista de los datos recogidos en las dos primeras entrevistas, en la tercera sesión se comenzaron a exponer los elementos del problema al niño y a sus padres para juntos decidir sobre el proceso de tratamiento. En primer lugar, y para tranquilizar a Luis, se comenzó por explicarles que su problema, la enuresis nocturna, es bastante frecuente, ya que afecta aproximadamente a uno de cada 20 niños de su edad y que, como su padre le decía siempre, lo normal es que vaya desapareciendo con el paso de los años, aunque en algunos niños tarda bastante tiempo en desaparecer. En su caso, como seguir haciéndose pis en la cama estaba suponiendo un problema tanto para él como

374


para sus padres, les proponía poner en marcha un tipo de entrenamiento que en la mayor parte de los niños con enuresis solía ayudarles a conseguir en poco tiempo el control de la micción nocturna. A continuación se explicó con un lenguaje muy sencillo para que Luis pudiera entenderlo, en qué consistía el tratamiento de la enuresis mediante la alarma urinaria, explicándole el condicionamiento como un proceso en el que los músculos internos que abrían la compuerta de la orina tenían que acostumbrarse a cerrarla cuando estuviera dormido. Para ello íbamos a usar un aparato con un detector de humedad que iba a activar una alarma cada vez que esos músculos dejasen salir alguna gota de orina mientras estuviera durmiendo, así con el sonido de la alarma él se despertaría y podría ir a hacer el pis en el retrete. Con el paso del tiempo esos músculos acabarían por acostumbrarse y no se abrirían mientras estuviera dormido, por lo que se podría dejar de usar la alarma. Y si en alguna ocasión su vejiga llegase a estar muy llena durante la noche, la sensación haría que él se despertara, igual que cuando usaba la alarma. Al tiempo que se daban estas explicaciones se iba haciendo la demostración práctica de cómo funciona el aparato despertador para que se fueran familiarizando con él. Se trataba de un «Pipi-stop» de apenas 5 cm., que tiene un pequeño sensor (detector de humedad) unido a la alarma por un cable. Este sensor debe colocarse en un salva-slip y situarlo dentro de la ropa interior del niño y en contacto con la región genital para que las primeras gotas de orina disparen la alarma. Se insistió a la madre para que dejase de utilizar los pañales; el niño debía dormir sólo con los calzoncillos y el pijama y sería él el responsable del entrenamiento, actuando sus padres sólo como supervisores. En la cama sí podía colocar un empapador para que si Luis no se despertaba nada más empezar a sonar la alarma, no mojara el colchón. Las instrucciones específicas del entrenamiento, además de explicarse con todo detalle y en lenguaje muy sencillo, se les dieron por escrito al final de la sesión: 1. Al acostarse debe colocar el sensor dentro de un salva-slip y éste/en el interior de la ropa interior y en contacto con los genitales. El módulo de la alarma debe situarse en el bolsillo superior del pijama, asegurándose que el cable está perfectamente conectado al sensor y que las pilas funcionan (puede hacerse una prueba con una gota de agua). 2. Cuando suene la alarma debe levantarse lo más rápidamente posible, apagar la alarma y dirigirse al servicio. Una vez allí acabar de hacer pis en el retrete, secar el sensor y volver a situarlo dentro de un salva-slip limpio. Si no se ha llegado a mojar la ropa interior y el pijama, volver a ponérselo. Si se hubiera mojado, ponerse uno limpio y dejar la ropa sucia en el lugar adecuado. Volver a la cama y comprobar que no se ha mojado la sábana y el empapador. Si se hubieran mojado, cambiarlos por ropa seca y dejar la mojada en el lugar adecuado. Volver a conectar la alarma y acostarse. 3. Este proceso debe repetirse cada vez que suene la alarma durante la noche.


375

4. Si suena la alarma pero no se despierta, los padres deben despertar al niño lo más suavemente posible. Hacer que sea él quien desconecte la alarma y realice todo el proceso descrito en el punto 2. 5. El tratamiento debe continuarse, sin interrupciones, hasta conseguir permanecer 14 noches seguidas con la cama seca. Finalmente se entregó a Luis un auto-registro semanal para que cada mañana anotara los siguientes aspectos: las veces que había sonado la alarma (que podía contar por el número de salva-slips mojados); si hubiera llegado a mojar la cama el tamaño de la mancha; si no oyó la alarma y tuvieron que despertarle sus padres; si se despertó él solo para ir al baño alguna vez. Los padres debían supervisar si Luis lo realizaba y recordarle que tenía que traerlo a la siguiente sesión, pasado una semana. 4.a Sesión. En la siguiente sesión Luis venía bastante preocupado porque la alarma había sonado todas las noches varias veces. Tras reforzarle verbalmente por haber hecho tan bien las tareas nocturnas y los registros, se le explicó que era esperable que la alarma sonara al principio varias veces por noche ya que eso era bueno para el tratamiento. Que recordara que la alarma no sonaba sólo para que él se despertara, sino que su principal misión era que los músculos que abrían la compuerta de la orina se acostumbraran a cerrarla durante el sueño; además posiblemente antes él se orinase varias veces cada noche en los pañales, pero nunca se había parado a pensarlo porque no se despertaba. La alarma le había despertado en todas las ocasiones, menos en uno de los episodios en que tuvo que levantarse su madre y zarandearlo para despertarle porque estaba profundamente dormido. Sólo en esa ocasión había llegado a mojar la cama. En la Tabla 6 puede verse el auto-registro de esta primera semana. Tabla 6. Auto-registro de la conducta enurética de Luis, durante la primera semana de tratamiento Día

N." de veces que sonó la alarma

Si no oyó la alarma, N." de veces que le tuvieron que despertar

Si mojó la cama, tamaño de la mancha (1)

¿Se despertó solo para ir al bario? N. u de veces

Jueves

3

NO

Viernes

3

NO

Sábado

4

NO

Domingo

3

Lunes

2

NO

Martes

1

NO

Miércoles

1

NO

Especificar: l=pequeña, 2=mediana, 3=grande

1

2

NO

376


Como puede verse en la Tabla 6, la frecuencia media de la micción nocturna durante esta semana fue de entre 2,5 episodios por noche. De todos modos se observa, y así se le hizo notar a Luis, que los dos últimos días sólo se había despertado 1 vez, lo cual ya indicaba que el procedimiento empezaba a funcionar. El hecho de que los episodios nocturnos fueran tan frecuentes, unido a la información que ya había aportado la madre sobre la frecuencia de las micciones durante el día y lo poco que aguantaba, señalaban la conveniencia de añadir entrenamiento en retención de orina. Para ello se informo a Luis que, durante el día, cada vez que sintiera las ganas de orinar mirara el reloj (digital) e intentase aguantar algunos minutos, esta primera semana no más de 5, anotando en una hoja de registro los minutos totales que había aguantado. Luego cuando se pusiera a orinar, que intentase cortar el chorro al menos un par de veces, anotando también si lo había conseguido y cuantas veces en total. Se le citó para una semana después. 5.a Sesión. Durante la segunda semana de tratamiento (4.a semana de intervención) aparecieron las primeras dos noches con la cama seca, y el resto sólo sonó la alarma 1 ó 2 veces por noche, por lo que tanto Luis como su madre se mostraban muy satisfechos. Además Luis había practicado todos los días los ejercicios de retención de orina, llegando a aguantar 10 minutos, el doble del tiempo que se le había encomendado, y había sido capaz de detener varias veces cada micción (según él esto era lo más divertido de todo el tratamiento). Se le felicitó por ello y se le animó a que siguiera practicando estos ejercicios, procurando incrementar paulatinamente el tiempo de espera y tratando de detener la micción desde el momento en que empezaba a orinar. En esta ocasión se le dio cita para dos semanas después. 6.a Sesión. En esta sesión, pasados los catorce días, se comprobó que Luis había permanecido en total 7 días seco, aunque no consecutivos. Las restantes noches, excepto un día que sonó 2 veces la alarma, sólo había sonado 1 vez por noche. A la vista de la excelente progresión del tratamiento y tras reforzarle por sus logros, se decidió introducir ya el sobre-aprendizaje, por lo que se le encomendó que bebiera al menos dos vasos de líquido durante la tarde-noche y otro vaso justo al irse a la cama. Se trataba de que en estas condiciones, es decir cuando tomaba más líquido y producía más orina, tarñbién sus músculos se acostumbraran a no abrir la compuerta mientras estuviera dormido, y ante la presión de la vejiga llena si no aguantaba rrtás, se despertase en vez de orinarse encima. Nuevamente se le citó para dos semanas más tarde. 7.a Sesión. De los catorce días Luis había conseguido amanecer seco 10 noches (las 6 últimas, seguidas) y las restantes 4 noches sólo sonó la alarma 1 vez, y todo esto, como él mismo señalaba, después de todo lo que ahora bebía por las noches. Además, estaba muy sorprendido porque, por primera vez en su vida, se había despertado de forma espontánea dos veces con ganas


377

de orinar. También seguía practicando los ejercicios de retención de orina, llegando a aguantar más de media hora. En este punto se le reforzó ampliamente por su esfuerzo y se le dieron instrucciones para que dejase de mirar el reloj y planificara las demoras en función la actividad que estuviera realizando, para no interrumpirla; por ejemplo, aguantar hasta el final de la clase para ir al servicio, ver toda la película de un tirón, etc. Asimismo se le recordó que el criterio para retirar el aparato era permanecer seco 14 noches seguidas, y que llegado ese momento, se pasaría a la fase de retirada gradual de la alarma. 8.a Sesión. Pasados de nuevo dos semanas, Luis y su madre acudieron a consulta muy satisfechos porque de los 14 días sólo había sonado la alarma 1 vez, el día 11.°, por lo que contando los 6 días en total había permanecido 16 días seguidos seco. No se había despertado de forma espontánea ninguna noche. Al haber cumplido el criterio de los 14 días seco, se le dieron instrucciones concretas para la retirada gradual de la alarma: 1. Durante las próximas dos semanas ponerse la alarma sólo el 50% de los días. 2. Si algún día de los que tiene la alarma ésta suena, volver a colocársela la noche siguiente. 3. Si se orina una de las noches que no lleva la alarma, volver a colocársela durante 2 noches seguidas. 4. Seguir este programa hasta volver a conseguir 14 noches secas consecutivas. 9.a Sesión. De losl4 días ninguno había mojado la cama ni había sonado la alarma, por lo que, tras reforzarle ampliamente por haber conseguido el criterio final, se dieron instrucciones para retirar la alarma, así como las condiciones de sobre-aprendizaje (bebida extra por la tarde-noche), aunque se recomendó que siguiera haciendo los auto-registros durante el primer mes de seguimiento. Finalmente se programaron una sesión de seguimiento al mes y al menos un contacto telefónico a los 3 meses. Seguimientos. En el primer seguimiento, pasado un mes, se comprobó a través de los auto-registros que en total llevaba más de 45 días sin mojar la cama y, los últimos 30 sin alarma, por lo que debía dejar de hacer los auto-registros y podía darse por finalizada la intervención. Mediante una llamada de teléfono a los 3 meses, la madre comentó que ella creía que el problema estaba superado, ya que sólo en un par de ocasiones había mojado la muda, pero despertándose antes de que llegara a mojar la cama. Luis estaba en esos momentos en el pueblo de sus abuelos de veraneo y para la segunda quincena de Julio tenía programado un campamento de verano porque le había perdido el miedo a dormir fuera de casa.


378 4.4.

Resultados y consideraciones finales

El tratamiento se llevó a cabo en 13 semanas, con un total de 9 sesiones, las dos primeras de evaluación y las 7 restantes de tratamiento. Los resultados de la intervención pueden verse en la gráfica que se muestra en la Figura 1. Noches de cama seca

0

| »

2

3

4

5

'

6

'

7

'

— * — Semana de tratamiento

Figura 1. Noches de cama seca en cada una de las semanas de la intervención Como puede apreciarse en dicha gráfica, las primeras noche de cama seca aparecieron en la 4.a semana de la intervención, es decir en la segunda semana de aplicación del aparato de alarma. Desde ese momento, y con pequeñas oscilaciones, el tratamiento siguió una adecuada progresión hacia la mejoría, consiguiéndose el criterio de las 14 noches seguidas sin mojar la cama en la 11.a semana de tratamiento, y manteniéndose en condiciones de sobre-aprendizaje en las siguientes semanas. En este sentido, el tratamiento del caso de Luis puede considerarse bastante representativo de las intervenciones que normalmente se realizan en la clínica en los casos de enuresis nocturna primaria y no complicada. No obstante, algunos datos merecen un comentario final. En primer lugar señalar que en los resultados de la intervención no se pueden presentar los relativos a la disminución en la frecuencia de micciones, ya que no se dispone de los datos de esta variable durante la línea base. El principal motivo es que Luis siempre dormía con pañales por lo que antes de utilizar el aparato de alarma, no era factible conocer la frecuencia de micciones, es decir el número de episodios por noche, sin quitarle el pañal (algo que la madre se negaba a hacer). Por este motivo sólo se presentan los resultados de n.° de noches con la cama seca (Figura 1), ya que en este caso el dato de las dos semanas iniciales (es decir, ninguna noche en ambos casos) sí pudo ser aportado fácilmente, de forma verbal, por la madre. A partir de esa semana, el dato


379

se deduce de los auto-registros que realiza el propio niño, como el mostrado en la Tabla 6. Por otra parte, señalar que a lo largo de toda la intervención no se detectó ningún falló en el equipo, es decir en ningún momento Luis llegó a mojar la cama sin que sonara la alarma. Asimismo, destacar que a pesar de lo profundo que según sus padres tenía el sueño, la alarma le despertó en todas las ocasiones excepto en una, que le tuvo que despertar su madre, mientras la alarma seguía sonando. ^ La contribución de los ejercicios de retención de la orina para disminuir las micciones nocturnas puede haber sido pequeña, como generalmente se señala en la bibliografía sobre el tema, sin embargo nos parece significativo señalar en este caso, su innegable valor como elemento motivador. El propio niño repitió en varias ocasiones que esta era la parte más divertida del tratamiento. Además, de las conversaciones con Luis al respecto se deducía que estos esfuerzos voluntarios por retener la orina durante el día, habían contribuido a darle seguridad en sí mismo y que dejase de considerarse un «meón» (también durante el día), ya que ahora era capaz de aguantar tanto como sus compañeros. Finalmente, conviene resaltar el excelente cumplimiento terapéutico que en todo momento demostró Luis, incluso durante las primeras semanas del tratamiento, cuando él mismo se quejaba de que la alarma le despertaba tantas veces por la noche que a veces le daban ganas de dejar el tratamiento y seguir con los pañales. Este es uno de los principales problemas con que se encuentra el tratamiento conductual de la enuresis, que requiere gran motivación por parte de los niños y de sus padres, para seguir las instrucciones del terapeuta, algunas tan desagradables como tener que levantarse varias veces durante la noche, ir al baño y hacer los ejercicios de limpieza.

5.


En el tratamiento de la enuresis nocturna, la primera conclusión a la que se llega fácilmente, tras la revisión de las diferentes estrategias utilizadas en su tratamiento es que, en general, el tratamiento conductual de la enuresis tiene un adecuado apoyo empírico. De las diferentes estrategias empleadas, la alarma urinaria sigue siendo el método más utilizado, tanto de forma aislada como formando parte de otros procedimientos de intervención. A lo largo de los años se ha desarrollado un amplio conjunto de investigaciones que lo avalan como un «tratamiento bien establecido» para la enuresis nocturna, el procedimiento más efectivo según Brown, Pope y Brown (2010). La eficacia del entrenamiento en retención de orina como método aislado en el tratamiento de la enuresis es, sin embargo, bastante limitada, por lo que su utilización suele integrarse en programas de tratamiento más amplios. Asimismo, señalar la eficacia del entrenamiento en


cama seca, que normalmente conjuga la utilización de los dos métodos anteriores, y que puede considerare también como un procedimiento cuya eficacia está «bien establecida» para el tratamiento de la enuresis nocturna. Finalmente, señalar la paradoja que supone que un tratamiento de eficacia probada, como es la alarma urinaria (sola o formando parte del entrenamiento en cama seca), sea relativamente desconocido tanto por los padres, que normalmente comienzan por buscar ayuda médica, como por los médicos que son consultados por dicho problema y que habitualmente comienzan por prescribir fármacos, una aproximación terapéutica menos eficaz (Houts, 2003; Brown, Pope y Brown, 2010). Aunque desde el ámbito psicológico no pueda equipararse la potencia promocional que tienen los laboratorios farmacéuticos, nuevamente de acuerdo con Brown, Pope y Brown (2010), debería priorizarse un esfuerzo de difusión de la eficacia de la alarma urinaria como un paso necesario para el manejo de este problema tan frecuente en la infancia. En el caso de la encopresis el panorama no está tan claro. Ninguno de los tratamientos revisados se encuentra en el momento actual empíricamente validado, y el problema no parece ser la falta de trabajos ni la ausencia de eficacia de los tratamientos que en ellos se utilizan sino, como señalan McGrath, Mellon y Murphy (2000), la debilidad metodológica de la mayor parte de los estudios publicados. En su trabajo sobre la eficacia de los tratamientos de la encopresis, Bragado (2003) expone, entre otras, la revisión realizada por McGrath y cois. (2000), en la que se afirma que en el momento actual no existe ningún tratamiento que cumpla los requisitos de «tratamiento bien establecido», pero al menos existen cuatro intervenciones que pueden ser calificadas como «tratamientos probablemente eficaces»: 1. Tratamiento médico (sin fibra) más reforzamiento positivo, con un porcentaje de éxito del 73%. 2. Tratamiento médico completo más reforzamiento positivo, porcentaje de éxito 51%. 3. Tratamiento conductual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajación del esfínter) más tratamiento médico completo, porcentaje de éxito 78%. 4. Tratamiento médico completo más biofeedback centrado en la contracción paradójica, tasa de éxito 55%. Finalmente, parece adecuado concluir, de acuerdo con Bragado (2003) que en el ámbito de la encopresis se necesitan nuevos estudios con el adecuado control metodológico, para poder dilucidar si cada una de las técnicas por separado es o no superior al no tratamiento, así como para conocer qué aportan cada uno de los componentes de los tratamientos combinados a la eficacia total de la intervención, o saber para qué tipo de pacientes es útil cada estrategia concreta.

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PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUENO EN LA INFANCIA M. a Isabel C o m e c h e M o r e n o y Miguel Ángel Vallejo U.N.E.D. 1.

INTRODUCCIÓN

El sueño es uno de los estados más comunes en la vida de cualquier ser humano ya que, en condiciones normales, pasamos cerca de un tercio de ella durmiendo. Como función corporal básica, la misión del sueño es la de recuperar el desgaste producido por la actividad realizada durante la vigilia, recuperación que compensa tanto el cansancio y la fatiga física como la psíquica. Prueba de esta compensación homeostática sería el rebrote de sueño que suele observarse tras un periodo de privación de éste (Wilson y Nutt, 2010). El tiempo de sueño necesario sufre grandes variaciones a lo largo del desarrollo evolutivo; así, mientras que un recién nacido pasa durmiendo las tres cuartas partes del día, en los primeros meses de vida se va produciendo un descenso en el número total de horas de sueño de modo que, por ejemplo, a los 6 meses el bebé duerme poco más del 50% del tiempo. Este descenso, de forma mucho menos acusada, se prolonga durante la infancia, adolescencia y hasta aproximadamente los 20 años, momento a partir del que se mantiene, más o menos constante, hasta la edad senil (Buela-Casal y Sierra, 1994; 2001). Las necesidades individuales de sueño del niño, al igual que sucede en los adultos, varían ampliamente de unas personas a otras. De hecho, ya desde la infancia se observan las preferencias individuales de cada niño por dormir más o menos horas, e incluso por trasnochar o madrugar. Además, debemos considerar que el sueño del niño, como señalan Lozano y Rodríguez (2000), es vulnerable y frágil, por lo que puede verse afectado por factores tan diversos como su estado de salud, la alimentación, las preocupaciones, los estados emocionales, la fatiga física o mental, el ritmo de vida, etc. Las alteraciones o trastornos del sueño frecuentemente son la señal de que algo no marcha bien en la vida del niño. Normalmente interfieren en la vida familiar por lo que son fácilmente detectados por los padres, bien por las propias quejas del niño (como en los problemas de insomnio), bien por el comportamiento alterado de éste

386


(como en el sonambulismo o en los terrores nocturnos). Otras veces, sin embargo, los problemas de sueño pueden pasar desapercibidos tanto a los padres como al propio niño, siendo detectables a través de síntomas como el cansancio del niño, su adormilamiento durante todo el día o su bajo rendimiento en la escuela (Comeche, Díaz y Mas, 2002). En este capítulo se van a abordar los problemas y trastornos del sueño más frecuentes en la infancia. Para ello en primer lugar se va a describir cada trastorno por separado, atendiendo a sus características, diagnóstico, prevalencia y etiología. A continuación se dedicará un apartado a describir las características de la evaluación conductual de los problemas del sueño. En el cuarto apartado se abordarán las diferentes estrategias de tratamiento que se utilizan en el tratamiento psicológico de los trastornos del sueño en la infancia, señalándose asimismo cuál es el estado actual de las investigaciones sobre su eficacia. Finalmente se detallará un protocolo que ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del insomnio conductual en la infancia o dificultades para conciliar y mantener el sueño en niños menores de 5 años. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Los trastornos del sueño y las dificultades para dormirse suponen problemas muy frecuentes en la infancia, sin embargo no se recogen como tales entre los trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia en el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), debiendo aplicarse los mismo criterios a niños que a adultos. Considerando sólo los trastornos primarios del sueño, es decir aquellos que no están relacionados con enfermedades, con otros trastornos mentales o con la ingestión de ciertas sustancias, estos trastornos suelen clasificarse en dos grandes categorías (ASDA, 1990; APA, 2000/2002): 1. Disomnias, que agrupa los trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño. Bajo este epígrafe se incluyen los trastornos de inicio y mantenimiento del sueño (p.ej:. el insomnio) y los trastornos por sueño excesivo o hipersomnias (p.ej.: la narcolepsia y la apnea del sueño). 2. Parasomnias, que agrupa los acontecimientos o comportamientos problemáticos asociados al sueño. Incluye, entre otros trastornos, los del despertar (terrores nocturnos y sonambulismo) y las alteraciones asociadas al sueño paradójico (pesadillas). En este capítulo se van a describir sólo los trastornos del sueño en la infancia que con más frecuencia son objeto de tratamiento conductual: el insomnio, las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo. Asimismo, y de acuerdo con algunos autores (Lozano y Rodríguez, 2000; Caballo, Navarro y Sierra, 2001) y con la reciente versión la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (International Classification ofSleep Disorders- ICSD2) de la American

2.1.1.

PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

387

Academy of Sleep Medicine (2005), se va a estudiar otro tipo de disomnia no considerada en el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), el Insomnio Conductual Infantil, también conocido como dificultades para dormir en niños menores de 5 años, «trastorno pediátrico del sueño» (Kuhn y Elliott, 2003) o «insomnio infantil por hábitos incorrectos» (Estivill, 1994), por ser uno de los problemas por los que más frecuentemente consultan los padres. 2.1. 2.1.1.

Insomnio Características y diagnóstico

Se califica como insomnio a la dificultad persistente para obtener un sueño reparador, debido al retraso en el inicio del sueño (insomnio de conciliación o de inicio), a frecuentes interrupciones durante la noche (insomnio de mantenimiento), o bien a un despertar temprano (insomnio tardío o terminal). Aunque prácticamente todas las personas sufrimos en algún momento de nuestra vida dificultades ocasionales para dormir, el diagnóstico de insomnio primario requiere, según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), que las dificultades permanezcan durante al menos un mes. Además, como puede verse en la Tabla 1., la alteración del sueño debe provocar malestar clínicamente significativo y no ser consecuencia del padecimiento de otro trastorno, enfermedad médica o de la ingestión de alguna sustancia. Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de insomnio primario según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) iran-

Insomnio primario A. Dificultad para iniciar y mantener el sueño o no tener un sueño reparador, durante al menos un mes. B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo, o bien deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. C. Esta alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño como la narcolepsia, el trastorno del ritmo circadiano, el trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia. D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p.ej.: trastorno depresivo mayor, de ansiedad generalizada, etc.). E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: fármacos, drogas, etc.) o de una enfermedad médica.

Hasta ahora, los sistemas clasificatorios diagnósticos no han diferenciado entre el insomnio padecido por los adultos y el insomnio infantil, sin embargo, algunas de las características de ambos fenómenos son muy diferentes, por lo que según Glaze, Rosen y Owens (2002) se hace necesaria una adaptación de los criterios del DSM para que éstos sean de utilidad en la evaluación y el tratamiento del insomnio infantil. Por ejemplo, al juzgar el malestar que el trastorno provoca no sólo se debería tener en cuenta el criterio del paciente (el niño) sino que sería necesario incluir la valoración que hacen los padres o

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cuidadores. En este sentido, y como señalan Kuhn y Elliott (2003), es curioso comprobar que los adultos con insomnio se quejan de sus dificultades para dormirse a pesar de sus mejores esfuerzos por conseguirlo; por el contrario, los niños suelen resistirse activamente a dormirse, a pesar de los mejores esfuerzos de sus padres. Asimismo, señalar que la ocurrencia de algunos problemas propios de la infancia, como la enuresis nocturna, o ciertos miedos evolutivos, como el miedo a la oscuridad (aspectos que son tratados en otros capítulos de este manual), con mucha frecuencia pueden ser los responsables de las dificultades del niño para dormirse o para mantener un sueño reparador. Recogiendo algunas de las sugerencias realizadas, la American Psychiatric Association (APA, 2012), en su revisión de los criterios para el DSM-5 propone diversas modificaciones que permitirían diagnosticar los casos de insomnio infantil. Por ejemplo, se propone que el criterio de dificultades para iniciar o mantener el sueño se desglose en dos y en ambos casos se especifique que, para diagnosticar insomnio en los niños, éstos deban tener dificultades para iniciar el sueño o para volver a dormirse sin la intervención de un cuidador. Asimismo, se propone incluir un criterio que, en el caso de los niños, recoja la persistente resistencia u otras dificultades a la hora de irse a la cama. 2.2.2.

Epidemiología

La prevalencia de los problemas de insomnio durante la infancia es difícil de estimar ya que, aunque una de las quejas más frecuentes de los padres es la dificultad de sus hijos para conciliar o mantener el sueño durante toda la noche, lo cierto es que muchas de estas quejas, sobre todo las referidas a niños menores de 5 años, estarían reflejando una inadecuada adquisición del hábito del sueño, aspecto que será abordado en un próximo apartado. Considerando sólo los datos de niños mayores de 5 años, algunos estudios recientes pueden servir para ilustrar la ocurrencia de este trastorno. En un trabajo realizado con una amplia muestra de 1.413 escolares entre 6 y 11 años Nevéus, Cnattingius, Olsson y Hetta (2001) cifran en un 13,9% la frecuencia de problemas de insomnio de inicio al menos una vez a la semana, y en un 38,4% una vez al mes. Utilizando los informes de 635 padres de niños de 6 a 8 años Smedje, Broman y Hetta (2001) informan de la ocurrencia ocasional de problemas para dormirse en un 59,1% de los niños, mientras que sólo el 7,8% presentan estos problemas semanalmente (1 ó 2 veces por semana), y tan sólo un 3,8% los padecen a diario. El porcentaje de padres que señalaba despertares frecuentes (diarios) durante la noche es más elevado, un 10,6%. Estos mismos autores (Smedje, Broman y Hetta, 1999) utilizando los informes de una amplia muestra de padres (1.844) de niños entre 5 y 7 años, encontraron datos ligeramente inferiores (dificultades para dormirse: 58,3% ocasional; 6,3% semanal; 2,2% diario), lo que parece señalar ya la tendencia del incremento en la gravedad del problema con el paso de los años (APA, 2000/2002). Las quejas por episo-


389

dios frecuentes de despertar durante la noche también son menores que en los niños mayores, siendo diarias en un 8,7% de los casos. Vemos, en definitiva, que la ocurrencia de episodios aislados de insomnio oscila entre el 38% y el 59%. Sin embargo su prevalencia como trastorno, es decir, con episodios repetidos que provocan malestar, es mucho más baja, con porcentajes que oscilarían, según los datos citados, entre el 2,2% y el 13,9%. En los adolescentes, la prevalencia del insomnio es algo superior, con cifras que oscilarían entre 4-5% (para los que cumplen los criterios DSM-IV para el diagnóstico) y el 14% para aquellos que manifiestan síntomas de insomnio, aunque no cumplan todos los criterios (Johnson, Roth, Schultz y Breslau, 2006; Roberts, Roberts y Chan, 2008). 2.1.3.

Etiología

Los factores que pueden influir en los problemas para conciliar y mantener el sueño en la infancia son muy diversos, entre ellos pueden considerarse los factores orgánicos, madurativos, psicológicos, o las condiciones externas (Lozano y Rodríguez, 2000). Estos dos últimos aspectos tienen una especial relevancia para la intervención conductual: 1. El sueño es una actividad frágil que puede verse dificultada por múltiples condiciones externas al propio niño como: las condiciones del dormitorio (nivel de ruido, temperatura, comodidad de la cama, etc.); hábitos alimentarios (cenas copiosas o demasiado escasas, bebidas estimulantes, etc.); regularidad del ritmo vigilia-sueño; actividades estimulantes durante la tarde noche; realizar en el dormitorio actividades incompatibles con el dormir. 2. Asimismo, la ocurrencia de nuevas situaciones o acontecimientos (p.ej.: un cambio de colegio, separación de los padres, etc.), o bien las preocupaciones cotidianas del niño por sus problemas (en casa, en la escuela, con los amigos, etc.), así como la existencia de alteraciones emocionales, (ansiedad, tristeza, etc.) derivadas de dichos problemas, suelen interferir en la conciliación y el mantenimiento del sueño. En un amplio estudio comunitario conducido en Bélgica con población escolar de 6 a 13 años, las conclusiones de los datos aportados por los informantes (padres o cuidadores) señalan como importantes factores predictivos de los problemas de sueño de sus hijos, el ruido y el exceso de iluminación en la habitación durante la noche (Spruyt, O'Brien, Cluydts y cois., 2005). Por otra parte, señalar que aunque en algunas ocasiones el insomnio puede aparecer de forma gradual y en ausencia de un agente causal claro, la mayoría de los problemas de insomnio tienen un inicio repentino coincidiendo con algunas de las condiciones adversas citadas o con alguna otra situación de estrés psicológico, social o médico (APA, 2000/2002). El problema es que, en muchas

390


ocasiones, el insomnio se mantiene tras la desaparición del suceso o condición que lo originó, por un fenómeno de condicionamiento. Es decir, el acto de dormir y todos los elementos con él asociados (habitación, cama, oscuridad, etc.) adquieren un carácter aversivo, por lo que el niño tiende a evitarlos. Asimismo, hay que considerar la posible ganancia secundaria (atención, cuidados especiales, dormir con los padre, etc.) que el niño pueda estar consiguiendo por sus problemas de insomnio, y que puede estar reforzando su comportamiento y contribuyendo al mantenimiento del problema. 2.2. 2.2.1.

Insomnio conductual en la infancia (dificultades para dormir en menores de 5 años) Características, prevalencia y etiología

La mayor parte de las dificultades para dormir en niños menores de 5 años pueden ser encuadradas en los denominados trastornos pediátricos del sueño (Khun y Elliott, 2003), más recientemente agrupados bajo la etiqueta de Insomnio Conductual Infantil en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Disorders-ICSD2; American Academy of Sleep Medicine, 2005) y también conocido como insomnio infantil por hábitos incorrectos (Estivill, 1994). Este tipo de insomnio se manifiesta de forma típica en dos momentos, bien mediante la resistencia del niño para irse a la cama o para acostarse y dormirse solo, o bien durante la noche mediante frecuentes interrupciones del sueño y nuevas dificultades tras cada despertar para volver a conciliar el sueño de forma espontánea y sin la ayuda de los padres. Estas manifestaciones del insomnio conductual dan lugar, a su vez, a tres subtipos de diagnóstico según la American Academy of Sleep Medicine (2005): 1) u n tipo de insomnio caracterizado por la dificultad del niño para dormirse sin la ayuda de ciertos elementos o personas asociados a la conciliación del sueño (Sleep Onset Association Disorder), que es el más frecuente en los niños pequeños; 2) un insomnio caracterizado por el rechazo o la resistencia a acostarse a la hora estipulada (Limit Setting Disorder); 3) y un tipo de insomnio mixto o combinado, que incluiría conductas problemáticas de los dos primeros tipos. El insomnio conductual o por hábitos incorrectos es uno de los problemas más frecuentes en la clínica infantil. Por ejemplo, Sadeh, Mindell, Luedtke y Wiegand (2009) estiman que afecta a una proporción de entre el 20 y 30% de los niños menores de 3 años; en nuestro país, Caballo y cois. (2001) estiman que, en alguna medida, afecta a más del 30% de los niños de entre 6 meses y 5 años de edad. El problema, que normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres para afrontar las primeras dificultades de sueño del bebé, suele agudizarse con el paso del tiempo cuando los padres, ante las continuas dificultades de su hijo para conciliar el sueño, intentan introducir nuevos cambios en sus costumbres (cantarle, mecerle, darle de comer, darle agua, acostarse con

2.3.2.

PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUENO EN LA INFANCIA

391

él, llevarle a su cama, etc.) para intentar que el niño se duerma (Estivill, 1994) consiguiendo evidentemente, que tales conductas queden asociadas al inicio del sueño y que cada vez sea más difícil que el niño concilie el sueño de forma autónoma. Asimismo, los problemas pueden agravarse aún más según el niño va creciendo y es capaz de expresar verbalmente sus quejas, su resistencia y oposición a las normas que los padres intentar implantar y sus demandas, o según va adquiriendo mayor autonomía y puede levantarse de la cama para meterse en la cama de los padres. Vemos, por tanto, que este trastorno se explica básicamente por un problema de aprendizaje: la deficiente adquisición de unos adecuados hábitos de sueño y el reforzamiento de las conductas inadecuadas del niño. Es decir, suele producirse cuando los padres no han sabido trasmitir al niño el aprendizaje de una rutina que le permita establecer las adecuadas asociaciones que le señalan que es la hora de dormir y que, por tanto, debe permanecer solo en su cuna o cama, hasta quedarse dormido. Junto a esto, lo normal es comprobar que los comportamientos inadecuados del niño (llorar, gritar, etc.) han sido reforzados por los padres cuando acuden a ver qué le pasa, o le consuelan para que se calme, quedando así instaurados en el repertorio habitual del niño, y manteniendo sus dificultades para dormir. Finalmente, señalar que el padecimiento de problemas persistentes de insomnio conductual en la infancia, además de repercutir en la salud y estado anímico del niño, suele acabar afectando a toda la familia, pudiendo provocar disfunción familiar e incluso repercutiendo sobre la calidad de vida y el estado de ánimo de los padres (Segarra, 2010). 2.3. 2.3.1.

Pesadillas Características y diagnóstico

Las pesadillas son episodios de ensoñación que producen un miedo intenso en el niño y que provocan su despertar. Normalmente se trata de un sueño largo que se centra en una situación que supone una amenaza para el niño, ya sea por peligro físico (p.ej.: persecuciones, accidentes, etc.), o psíquico (p.ej.: vergüenza, fracaso, etc.). Estos sueños no suelen corresponderse con situaciones reales, aunque en algunos casos pueden reproducir una situación traumática vivida por el niño. Al despertarse, el niño responde adecuadamente al entorno mostrando en todo momento contacto con la realidad y prevaleciendo la sensación de angustia; además, puede relatar el contenido del sueño y describir detalladamente qué es lo que le ha producido el miedo. En todo caso el diagnóstico requiere, según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002), que las pesadillas o la alteración que provocan los despertares cause un malestar clínicamente significativo o un deterioro en alguna de las áreas del funcionamiento del niño; en la Tabla 2. pueden verse los criterios citados para el diagnóstico de pesadillas.

392

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de pesadillas según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Pesadillas

A.

Despertares repetidos durante el sueño nocturno o las siestas diurnas provocados por sueños extremadamente terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, autoestima o seguridad. Los despertares normalmente ocurren en la segunda mitad del período de sueño. B. Cuando la persona se despierta del sueño terrorífico, recupera rápidamente el estado orientado y vigil. C. Las pesadillas, o la alteración del sueño producida por los continuos despertares, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral*, social o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p.ej.: trastorno por estrés postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: fármacos, drogas, etc.) o de una enfermedad médica. * Nótese que son criterios aplicados a adultos.

Al tratarse de un problema que aparece durante la ensoñación, su ocurrencia se limita casi exclusivamente a la fase de sueño REM. Por este motivo pueden aparecer en cualquier momento del sueño nocturno, aunque su aparición es mucho más frecuente en la segunda mitad de la noche en la que los períodos de sueño REM son más largos. 2.3.2.

Epidemiología

Se trata de uno de los trastornos del sueño más frecuentes en la infancia. Su prevalencia real es difícil de determinar ya que su ocurrencia, además de variar con la edad, depende tanto de quien realice el informe (padres o niños) como del criterio de frecuencia que se adopte. Algunos datos de estudios en los que los padres informaban sobre las pesadillas de sus hijos, pueden servir para ilustrar esta diversidad de cifras. Así, Smedje y cois. (1999) informan de la ocurrencia de episodios ocasionales de pesadillas en un 57,6% de los niños. Sin embargo, en sólo el 3,1% de los casos se informa de episodios tan frecuentes (al menos 1 ó 2 por semana) como para suponer un problema serio, que aparece incluso asociado a otros problemas de sueño como despertares nocturnos, sueño intranquilo, terrores nocturnos o resistencia para acostarse. Con niños de 6 a 8 años, estos mismos autores (Smedje y cois., 2001) informan de la ocurrencia ocasional de pesadillas en un 55%, de 1 a 2 episodios por semana en el 4%; 3 a 4 episodios por semana en el 1,1%; y de 5 a 7 episodios por semana en el 0,3% de los casos. En nuestro país, el informe de los padres de una muestra de escolares alicantinos de 3.° a 6.° de primaria (8-11 años) revela una frecuencia semanal de pesadillas de 1,9% (Canet-Sanz y Oltra, 2007). Finalmente señalar los datos de un estudio más reciente (Coolidge, Segal, Coolidge y cois., 2010), en el que la prevalencia global de pesadillas calificadas como terribles por los padres de niños de 4 a 17 años, fue estimada en un 6.4%.


393

Cuando el informe lo realizan los niños, la frecuencia suele ser ligeramente mayor. Así, en un trabajo realizado por Schredl, Fricke-Oerkermann, Mitschke y cois. (2009) con una amplia muestra de niños alemanes de 10 años, la ocurrencia de pesadillas frecuentes fue estimada en un 2.5% cuando se atendía al informe de los padres, mientras que cuando la estimación era hecha por los niños, la ocurrencia ascendía al 3.5%. Asimismo, en el ya citado estudio de Nevéus y cois. (2001) realizado con niños de entre 6 y 11 años, el 51% de los niños informa padecer episodios de pesadillas cada mes; el 4,9% cada semana, y el 0,5% cada noche. Los datos que de forma global se ofrecen en el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) cifran entre un 10 y un 50% los niños de 3 a 5 años que padecen pesadillas frecuentes; asimismo se señala que los primeros episodios suelen aparecer entre los 3 y 6 años, disminuyendo su ocurrencia con el paso de los años. En adultos la ocurrencia de episodios aislados se estima en un 50% de la población. 2.3.3.

Etiología

Aunque la etiología de las pesadillas no está suficientemente clara, su ocurrencia suele relacionarse con situaciones problemáticas que ocurren mientras el niño está despierto (Nielsen y Levin, 2007), con síntomas de ansiedad (Nielsen, Laberge, Tremblay y cois., 2000) o con factores genéticos (Coolidge y cois., 2010). La aparición de las pesadillas puede coincidir con momentos en los que el niño ha tenido que enfrentarse a alguna situación nueva, para la que no disponía de los recursos adecuados, como un cambio de colegio, separaciones maternas, hospitalizaciones, etc. Asimismo, los episodios frecuentemente pueden relacionarse con la presencia de elevados niveles de activación durante la tarde noche (p.ej.: ver películas de miedo) o con la ocurrencia de situaciones ansiógenas durante el día. Las relaciones entre nivel de ansiedad y ocurrencia de pesadillas ha sido estudiada por Mindell y Barrett (2002). Estos autores, utilizando un cuestionario que cumplimentaban tanto los niños como sus padres, valoraron la ocurrencia de ambos fenómenos en una muestra de 60 niños de entre 5 y 11 de edad. Los resultados confirman la existencia de una relación entre los niveles de ansiedad de los niños y la ocurrencia de pesadillas; asimismo se comprueba que los niños que percibían sus pesadillas como más angustiosas tenían mayor nivel de ansiedad (rasgo) que los niños que informaban tener pesadillas poco atemorizantes. Por otra parte, Coolidge y cois. (2010) han investigado recientemente la heredabilidad de las pesadillas y su comorbilidad con el trastorno de ansiedad generalizada (TAC), en una amplia muestra de estudiantes de 4 a 17 años. Los resultados parecen indicar la existencia de una fuerte influencia genética en las pesadillas, que daría cuenta de un 51% de la varianza fenotípica; por el contrario, la evidencia de correlación genética compartida con el TAG fue muy pequeña.


394 2.4

Terrores nocturnos

2.4.1. Características y diagnóstico Los terrores nocturnos son episodios de despertar brusco que suelen suceder en el primer tercio de la noche, durante las fases de ondas lentas (NREM). Son muy alarmantes ya que el niño pasa de forma brusca de estar profundamente dormido a incorporarse en la cama, gritando y con una elevada activación autonómica (sudor, taquicardia, hiperventilación, etc.). A pesar de tener los ojos abiertos y muchas veces fijos en un punto, el niño no está totalmente despierto y no responde a los estímulos externos (p.ej.: los padres que le hablan). Si llega a despertarse puede tardar varios minutos (que a los padres se les hacen eternos) y cuando lo consigue se muestra desorientado y confuso. A la mañana siguiente lo normal es que no se acuerde del episodio y, si recuerda algo, los contenidos no son muy elaborados, sólo alguna escena aislada de terror. Como puede verse en la Tabla 3., además de los aspectos señalados, el diagnóstico de terrores nocturnos según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) requiere que su padecimiento provoque un malestar clínicamente significativo o un deterioro acusado. Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de terrores nocturnos según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Terrores nocturnos A. B. C. D. E. F.

Episodios recurrentes de despertares bruscos, que generalmente se producen durante el primer tercio del sueño y que se inician con un grito de angustia. Durante el episodio, aparición de miedo y signos de activación vegetativa de carácter intenso, como taquicardia y sudoración. La persona muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir ningún recuerdo detallado de lo acontecido durante la noche. Los episodios provocan malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: fármacos, drogas, etc.) o de una enfermedad médica.

Las pesadillas y los terrores nocturnos son dos tipos de trastornos del sueño que, a pesar de tener considerables diferencias, se confunden con frecuencia. Para facilitar su comparación, en la Tabla 4. se muestran las características de cada uno de dichos trastornos, de modo que las similitudes y diferencias entre ambos resulten más evidentes. 2.4.2.

Epidemiología

También en el caso de los terrores nocturnos encontramos que los datos sobre su prevalencia en la infancia son difíciles de estimar y varían ampliamente de unos estudios a otros, en función de la edad de la muestra, de los


395

Tabla 4. Diferencias entre las pesadillas y los terrores nocturnos. Modificado de Buela-Casal y Sierra (1994) y Wicks-Nelson e Israel (1997). Pesadillas

Terrores Nocturnos

Se producen en la segunda mitad de la noche.

Se producen en el primer tercio de la noche.

Las vocalizaciones, si existen, son silenciosas

El niño se despierta llorando, gritando y vocalizando.

Activación fisiológica moderada.

Intensa activación fisiológica: sudor, aumento frecuencia cardiaca, dilatación pupilar.

El niño se incorpora en la cama. Los movimientos son ligeros o ausentes.

El niño se incorpora en la cama. Existe actividad motora y agitación.

Responde fácilmente al entorno. En todo momento existe contacto con la realidad.

Dificultad para responder al entorno. No existe contacto con la realidad.

Frecuentemente se recuerda el episodio.

No se recuerda el episodio, o sólo levemente.

Los contenidos son elaborados.

Los contenidos son muy poco elaborados.

Bastante comunes.

Poco frecuentes.

informantes y de los criterios utilizados, sobre todo la frecuencia. En el DSMIV-TR (APA, 2000/2002) se estima entre el 1 y el 6% la prevalencia de episodios esporádicos de terror nocturno. Smedje y cois. (1999) encuentran cifras algo más elevadas: el 7,3% de los niños de 5 a 7 años, y el 8,2% de los niños de 6 a 8 años (Smedje y cois., 2001). Cuando la muestra se restringe a los niños que acuden a consulta de pediatría, los porcentajes se elevan considerablemente: un 39,1% de los niños de pre-escolar, y un 19,2% de los niños en edad escolar (Archbold, Pituch, Panahi y Chervin, 2002). En general, su ocurrencia de forma aislada se considera como un fenómeno bastante frecuente en la infancia; así Wilson y Nutt (2010) señalan que entre el 30% y 40% de los niños han presentado al menos un episodio en su infancia. Sin embargo, la ocurrencia de episodios frecuentes (1 ó 2 por semana) es mucho menor, estimándose en tan sólo un 0,6% (Smedje y cois., 1999, 2001). La edad de aparición suele ser entre los 4 y los 12 años, alcanzando su máximo entre los 2-3 años, con una disminución gradual hasta el principio de la adolescencia (Wilson y Nutt, 2010), momento en el que suelen remitir de forma espontánea. En la infancia los terrores nocturnos son más frecuentes en los niños que en las niñas. 2.4.3.

Etiología

No parece haber una única causa responsable del origen de los terrores nocturnos, aunque algunos factores parecen jugar un importante papel en su etiología (Lozano y Rodríguez, 2000):

396


1. Factores genéticos: el hecho de que los terrores nocturnos suelan estar asociados a otras alteraciones del despertar, como el sonambulismo, así como la alta incidencia entre familiares, hace pensar en una base hereditaria para este trastorno. 2. Factores madurativos: ya que el trastorno tiende a desaparecer con el paso de los años, lo que podría estar señalando la existencia de un retraso madurativo del sistema nervioso central. 3. También se ha asociado la aparición de los terrores nocturnos al consumo de algún tipo de sustancias (como el alcohol o los ansiolíticos), a los estados febriles y al cansancio, ya que en estas circunstancias suelen aumentar las fases de sueño lento en la que normalmente aparecen los terrores. 4. Situaciones de ansiedad vividas durante el día pueden hacer que el niño se acueste en estado de agitación, situación que normalmente predispone a la parición de los terrores. Esta última hipótesis que relaciona el padecimiento de los terrores con situaciones de ansiedad es una de las más ampliamente aceptadas. De hecho, en la infancia el inicio de los episodios de terror nocturno suele estar asociada con situaciones traumáticas recientes, como la muerte de un familiar, la separación de los padres, o la hospitalización del niño (Buela-Casal y Sierra, 1994; 2001). En este sentido, en el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) se señala que la fatiga y el estrés físico o emocional incrementan la probabilidad de ocurrencia de los episodios; aunque, por otra parte se destaca, que la incidencia de trastornos psicopatológicos en los niños con terrores nocturnos no parece ser superior a la de la población general. Finalmente, señalar que aunque no se conoce el mecanismo de transmisión hereditaria, sí parece haber alguna predisposición genética, comprobándose en muchos casos la existencia de antecedentes familiares de terrores nocturnos y sonambulismo (Szelenberger, Niemcewicz y Dabrowska, 2005). 2.5. 2.5.1.

Sonambulismo Características y diagnóstico

El sonambulismo es un conjunto de comportamientos que suceden, al igual que los terrores nocturnos, en el primer tercio de la noche durante las fases de ondas lentas, y que comprende conductas como sentarse en la cama sujetando o moviendo las sábanas o la almohada (en los episodios leves), hasta realizar actividades más complejas como caminar por la casa (deambular), o comportamientos automáticos como vestirse, peinarse, abrir o cerrar puertas y ventanas, etc. Durante el episodio el sonámbulo suele estar pálido, manteniendo los ojos abiertos y fijos y, aunque ve y puede evitar los objetos a su paso, no responde a los estímulos ambientales, resultando inútiles las llamadas e intentos de despertar de los padres.


397

Normalmente el episodio dura entre unos minutos y media hora, finalizando cuando el niño, de forma espontánea, vuelve a la cama o a cualquier otro lugar y sigue durmiendo. Si se despierta (o le despiertan) durante el episodio se mostrará confuso y desorientado y con evidentes signos de ansiedad, pudiendo incluso mostrar comportamientos agresivos hacia la persona que le ha despertado (Raich y Calzada, 1992). En todo caso, el episodio no se recuerda a la mañana siguiente. Los criterios para el diagnóstico según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) pueden verse en la Tabla 5. Al igual que en los restantes trastornos del sueño, para el diagnóstico es necesario que el sonambulismo cause un malestar clínicamente significativo o un deterioro acusado en el funcionamiento normal del niño. Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de sonambulismo según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) Sonambulismo A. B.

C. D.

E. F.

Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, y que normalmente tienen lugar durante el primer tercio del sueño. Durante los episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente) la persona no recuerda nada de lo sucedido. A los pocos minutos de despertarse del episodio, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar desorientación o confusión). Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.: fármacos, drogas, etc.) o de una enfermedad médica.

2.5.2.

Epidemiología

La ocurrencia aislada de algún episodio de sonambulismo es relativamente frecuente; así en el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) se señala que entre el 10 y el 30% de los niños han experimentado al menos un episodio. La revisión de los datos aportados en las investigaciones al respecto revelan, una vez más, diferencias considerables en función de los criterios en ellos considerados (edades, criterio de frecuencia, etc.). Así en el estudio ya citado de Smedje y cois. (1999) con una muestra de niños entre 5 y 7 años, se señala que el 7,6% sufren ocasionalmente episodios de sonambulismo; esta cifra se eleva al 10,6% con edades comprendidas entre 6 y 8 años (Smedje y cois., 2001). Considerando una muestra de niños entre 6 y 10 años, Nevéus y cois. (2001) cifran en un 6,3% la ocurrencia de episodios mensuales de sonambulismo. Cuando se considera únicamente una muestra de niños que acuden a consulta de pediatría, las cifras se incrementan ligeramente: un 9% en los niños de pre-escolar y un 18,4% en los de edad escolar (Archbold y cois., 2002).


398

La prevalencia del sonambulismo como trastorno, es decir, con episodios repetidos que provocan malestar, es mucho más baja, con porcentajes que oscilan entre el 1 y el 5% (APA, 2000/2002). En nuestro país, en el trabajo citado de Canet-Sanz y Oltra (2007) con una muestra de alicantinos prepuberales (811 años), el informe de los padres aporta una frecuencia semanal de sonambulismo del 1,4%. Aunque el problema puede aparecer a cualquier edad, los episodios suelen comenzar entre los 4 y 8 años, siendo la máxima prevalencia entre los 10 y 14 años (Buela-Casal y Sierra, 1994; 2001). La evolución del problema suele ser benigna; tras su persistencia durante unos cuantos años, lo normal es que desaparezca en la adolescencia. El curso clínico del sonambulismo suele ser similar al de los terrores nocturnos por lo que, como señalan Wilson y Nutt (2010), es muy probable que ambos trastornos sean variantes de una misma patología subyacente; de hecho algunos autores (Szelenberger y cois., 2005) señalan que ambos trastornos son manifestaciones de un mismo continuo nosológico, en el que los terrores sería la manifestación más severa y el sonambulismo la más leve (Espinar, 1998). 2.5.3.

Etiología

Tampoco en el caso del sonambulismo parece existir una única causa responsable de su ocurrencia, atribuyéndose ésta a diversos factores (genéticos, madurativos, psicológicos y ambientales). Puesto que un 80% de los sonámbulos tienen antecedentes familiares de sonambulismo (o de terrores nocturnos), se supone que existe alguna forma de transmisión genética, aunque el mecanismo responsable de dicha transmisión no ha sido identificado (APA, 2000/2002). Otro de los factores estudiados ha sido la inmadurez del sistema nervioso central, siendo la superación del problema con la edad una prueba a favor de este argumento. Estas explicaciones son compatibles con el hecho de que la mayor frecuencia de los episodios suele estar relacionada con acontecimientos psicológicos y ambientales, como situaciones de estrés, fatiga, ruidos, distensión vesical o medicación (Lozano y Rodríguez, 2000). 3.

EVALUACIÓN

La información necesaria para la evaluación de los problemas y trastornos del sueño normalmente se recoge mediante procedimientos subjetivos ya que la obtención de datos objetivos sobre el sueño del niño requiere el empleo de medios técnicos (p.ej.: registros polisomnográficos nocturnos, actigrafía) que además de su elevado coste, resultan innecesarios en la mayor parte de los trastornos. La primera consulta de los padres sobre los problemas de sueño de sus hijos habitualmente se realiza al pediatra, por lo que cuando acuden al psicólogo ya suele haberse descartado la existencia de algún problema orgánico que pudiera ser el responsable del problema. En todo caso es necesario

PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA episodios es que osajo citado jerales (8>onambuedad, los revalencia n del proís años, lo sonambulo señalan riantes de nberger y un mismo I severa y

comenzar por indagar este aspecto y en el caso de que no se haya hecho dicha consulta, recomendar la realización de un examen médico para descartar posibles problemas orgánicos. Los procedimientos de evaluación que habitualmente se utilizan en este ámbito son la entrevista clínica y los registros del sueño. A través de estas estrategias se puede conocer la historia de aparición y evolución del problema, sus características topográficas, es decir los parámetros de frecuencia, duración etc. del problema específico de que se trate (análisis topográfico), así como de las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que dicho problema o trastorno pueda estar funcionalmente relacionado (análisis funcional). Junto a ello, es importante que el terapeuta recabe toda la información de aspectos que, aunque no tengan una relación funcional con el problema de sueño, puedan influir en la intervención, especialmente la motivación y recursos tanto del niño como de sus padres para abordar el tratamiento.

3.1.

causa resgenéticos, as sonámLocturnos), e el mecado (APA, el sistema i prueba a 1 hecho de i acontecida, ruidos,

399

Entrevista clínica

La estrategia básica para la evaluación de los problemas y trastornos del sueño infantil es la entrevista con los padres, que son los que habitualmente consultan por el problema, y que debe hacerse extensiva al niño siempre que su edad, nivel de comprensión y motivación lo permitan. Los aspectos sobre los que debe recogerse información son, básicamente, los siguientes: a)

Características del trastorno o problema: — Descripción del problema: p.ej.: dificultades para conciliar el sueño; despertares frecuentes durante la noche; episodios de sueños angustiosos; caminar dormido, etc. — Frecuencia: n.° de veces que sucede el problema cada noche, semana ornes. — Duración: tiempo aproximado que tarda en dormirse o que dura el episodio.

trastornos ros ya que empleo de p-afía) que irte de los e sueño de acuden al lema orgá; necesario

b) Historia del problema: cuándo surgió el problema; si su inicio puede relacionarse con alguna situación específica (p.ej.: cambio de colegio, separación de los padres, etc.); cómo ha sido su evolución a lo largo de los meses o años. c)

Horarios de sueño (especificar diferencias entre días laborables y festivos): hora a la que suele acostarse; hora a la que suele levantarse; si duerme durante el día (especificar cuándo, cuánto y dónde).

d) Costumbres, hábitos y rituales para dormir (especificar si se siguen cada día o de forma esporádica): actividades que realiza inmediatamente antes de irse a la cama (p.ej: beber un vaso de leche, cepillarse

400

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA los dientes, leer/oír un cuento, cantar/oír una canción, coger un peluche, etc.).

e)

Otros hábitos que pueden afectar al sueño: si toma bebidas con cafeína; cantidad, tipo de comida y hora a la que suele cenar; si realiza ejercicio u otras actividades excitantes durante la tarde/noche, etc.

f)

Condiciones del dormitorio: si duerme solo o comparte dormitorio; si utiliza el dormitorio para jugar, ver la TV, etc.; comodidad de la cama; ruido y temperatura del dormitorio, etc.

g) Preocupaciones y / o alteraciones emocionales: si tiene algún tipo de problema (en casa, en el colegio, con los amigos, etc.) que le preocupe y le generen inestabilidad emocional. h) Comportamiento y actitud de los padres ante el problema: qué hacen los padres cuando el niño se resiste a irse a la cama, se queja de no poder dormirse, se despierta por la noche, tiene una pesadilla, etc.; actitud de los padres hacia el problema del niño; expectativas y motivación de los padres para el tratamiento psicológico. i)

Repercusiones del problema de sueño en la vida del niño (irritabilidad, cansancio, somnolencia diurna, disminución del rendimiento escolar, etc.) y de su familia (discusiones familiares, problemas emocionales en alguno de los padres, cansancio, etc.).

j)

Otros tratamientos: si toma alguna medicación para el problema de sueño o para cualquier otro problema (especificar fármaco y dosis).

Durante la entrevista, una estrategia que puede ser útil para integrar la información sobre los patrones del sueño del niño con sus rutinas diurnas es pedir a los padres o cuidadores que describan cómo se desarrolla un día normal (las 24 horas) contrastando las diferencias entre los días de escuela y los fines de semana (Moore, 2010). 3.2.

Registros del sueño

Es una de las estrategias más utilizadas en la evaluación de los problemas de sueño. En función del problema o trastorno de sueño de que se trate y de la edad del niño, será cumplimentado cada mañana por el propio niño o por sus padres. Así, en problemas como los terrores nocturnos o el sonambulismo, en los que el sujeto que lo padece no guarda memoria del episodio, el registro del sueño debe ser obligatoriamente realizado por los padres. Sin embargo, si se está evaluando un problema de insomnio en un niño que ya sabe leer y escribir, puede ser interesante que los padres y el niño utilicen diarios de sueño independientes para contrastar los datos aportados por cada uno de ellos. Un ejemplo de registro semanal del sueño, aplicable a niños mayores, puede verse en la Tabla 6.


401

Tabla 6. Registro semanal de sueño ANTES DE ACOSTARSE DÍA DE LA SEMANA

Si durmió durante el día, tiempo aprox. que ha dormido

Hora de acostarse

POR LA MAÑANA Tiempo aproximado que tardó en dormirse

N.° de veces que se despertó durante la noche

Hora de despertar

Grado de descanso (0-10)

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Los datos aportados por los registros del sueño durante las dos primeras semanas de la evaluación, antes de comenzar el tratamiento, pueden servir para establecer la línea base del problema. Asimismo, los datos de estos diarios suelen ser de utilidad a lo largo de toda la intervención, para valorar la progresión del tratamiento. 4. 4.1.

TRATAMIENTO Insomnio

Ante un problema de insomnio infanto-juvenil persistente la primera precaución es comprobar la posible existencia de alguna enfermedad médica o trastorno psicopatológico que deba ser objeto de un tratamiento específico (p.ej.: miedo a la oscuridad, miedo a tener pesadillas, depresión, etc.). Tras descartarse esos trastornos, el tratamiento específico del insomnio infantil suele abordarse mediante las técnicas que a continuación se irán revisando. La higiene del sueño es un procedimiento educativo a través del que se intenta disminuir la ocurrencia de conductas que puedan interferir en el sueño del niño y, por el contrario, fomentar ciertos hábitos facilitadores del sueño; por ello, muchos de los problemas infantiles con el inicio y mantenimiento del sueño, son susceptibles de mejora introduciendo una adecuado higiene del sueño. A continuación se señalan aquellas recomendaciones del procedimiento que son más relevantes para el tratamiento del insomnio infantil:

402


1. Hábitos alimentarios: limitar el consumo de alimentos o bebidas estimulantes por la tarde-noche (cenas pesadas y / o abundantes, derivados de cola, etc.). Por contra, es recomendable la ingestión de leche antes de acostarse, ya que además de contribuir a conciliar el sueño (por su contenido en triptófano, facilitador del sueño), ayuda a evitar despertares por hambre. Cuando el niño se despierta por la noche debe aconsejarse no darle nada para comer, ya que puede acostumbrarse a despertarse por hambre. 2. Regularidad del ritmo vigilia-sueño: conocer las necesidades y preferencias del niño respecto al sueño, y dentro de los límites posibles, establecer un horario regular (aunque flexible), que llegue a transformarse en hábito (para niños y padres). Levantar al niño aproximadamente a la misma hora (aunque haya dormido mal) ayuda a fortalecer su ritmo circadiano. 3. Rituales: es recomendable instaurar rituales que señalen la hora de dormir (lavarse los dientes, leer un cuento, apagar la luz, etc.). 4. Actividades y ejercicio físico: limitar las actividades estimulantes antes de acostar al niño (juegos y deportes competitivos, películas de acción, etc.). Recomendar el ejercicio físico durante el día, nunca antes de acostarse. En los casos en que se observa una elevada activación durante la tardenoche, resulta útil enseñar al niño algún método de relajación para que lo practique al acostarse. 5. Actividades en el dormitorio: debe recomendarse que, dentro de lo posible, no se utilice el dormitorio para actividades incompatibles con el dormir (como jugar, comer, ver la TV, etc.); si esto no es posible, recomendar que al menos estas actividades no se hagan en la cama, con el fin de que ésta se convierta en un estímulo discriminativo de la conducta de dormir. 6. Factores ambientales: es conveniente controlar algunos aspectos del dormitorio infantil, como el excesivo nivel de ruido; la temperatura (entre 18-22.°); evitar tanto la excesiva sequedad como humedad ambiental; procurar que el dormitorio esté bien ventilado; que la cama sea lo suficientemente grande para el tamaño del niño; que el colchón sea firme pero no excesivamente duro; que la almohada no sea dura ni demasiado alta, o que las mantas no sean muy pesadas. 7. Preocupaciones y/o alteraciones emocionales: averiguar la existencia de problemas (en casa, en la escuela, con los amigos, etc.) que generen inestabilidad emocional y / o preocupaciones que pueden interferir en la conciliación y mantenimiento del sueño. En momentos de elevada ansiedad, recomendar la realización de ejercicios de relajación al acostarse. La mayor parte de los trabajos que estudian la eficacia de la higiene del sueño se han realizado con adultos, por lo que no se dispone de datos sobre su uso en el tratamiento del insomnio infantil. No obstante, hay que destacar

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403

que este tipo de recomendaciones habitualmente se utilizan en el marco de programas de tratamiento más amplios, por lo que en todo caso resulta difícil conocer su contribución específica a la eficacia global de la intervención. La relajación es una de las estrategias que con más frecuencia se utilizan en el tratamiento de los problemas de insomnio, constituyendo la modalidad de relajación progresiva uno de los tratamientos empíricamente validados para el insomnio en adultos, sin embargo su utilización en el ámbito infantil está mucho menos documentada. Por ejemplo, su utilidad en el tratamiento del insomnio infantil asociado a problemas de ansiedad ha sido documentada en varios trabajos (Jackson y King, 1981; Graciano y Mooney 1982); asimismo, en el tratamiento del insomnio infantil primario, existen algunos estudios de caso único que documentan su utilización como técnica aislada, en forma de autorelajación (Weil y Goldfried, 1973), o en combinación con otras técnicas (Botella, 1990; 2002). En este último trabajo, la autora utiliza el entrenamiento en relajación muscular progresiva con una niña de 12 años con problemas de insomnio persistente, cumplimentándolo con instrucciones específicas de control de estímulos (no leer en la cama y levantarse a la misma hora cada día) y de intención paradójica (procurar mantenerse despierta en la cama para disfrutar de las sensaciones de relajación). La intervención resultó eficaz para mejorar los síntomas de insomnio en ocho semanas de tratamiento, aunque la contribución específica de la relajación a la mejoría total no puede ser claramente establecida ya que, como en muchas de las intervenciones, la relajación se ha combinado con las estrategias citadas. La técnica de control de estímulos consiste, básicamente, en regular el horario de sueño de la persona y restringir la realización de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitación, y especialmente en la cama, de modo que el conjunto de estímulos presentes en el dormitorio se asocien únicamente a la conducta de dormir. Esta técnica, como fácilmente se puede deducir, es la que subyace a muchas de las recomendaciones que se acaban de ver en la higiene del sueño. Del conjunto de indicaciones que clásicamente se consideran en el procedimiento de control de estímulos (Bootzin, Epstein y Word, 1991), algunas pueden ser útiles para el tratamiento del insomnio infantil: a)

Hacer que el niño realice cada día, justo antes de acostarse, una serie de conductas rutinarias que inequívocamente asocie con el acto de acostarse.

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b) Acostarse (o acostarle) sólo cuando se tenga sueño.

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d) Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya dormido poco.

c)

No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos. Si pasado este tiempo no consigue dormirse, levantarse y realizar alguna actividad relajante, fuera del dormitorio. Volver a acostarse cuando se sienta sueño.

404

e)

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA No realizar en el dormitorio, y especialmente en la cama, ninguna actividad diferente que dormir (leer, ver la TV, etc.).

Esta técnica está empíricamente validada para el tratamiento en los problemas de insomnio en adultos. En el ámbito infantil, aunque su eficacia ha sido demostrada de forma consistente en algunas investigaciones, se trata de trabajos con muestras pequeñas y sin grupo control (Owens, Palermo y Rosen, 2002). Además, lo más frecuente es que esta técnica se utilice en combinación con otras estrategias terapéuticas, como la higiene del sueño o la relajación como en el trabajo de Botella (1990; 2002) previamente comentado, por lo que su contribución a la eficacia total de la intervención es difícil de calcular. Vemos por tanto que, en el ámbito infantil, se requieren nuevas investigaciones adecuadamente controladas, que estudien la eficacia de la técnica de control de estímulos en el tratamiento del insomnio infantil. La restricción del sueño es una técnica que habitualmente se utiliza en combinación con otras estrategias como el control de estímulos, la relajación o la higiene del sueño, motivo por el que su eficacia como técnica aislada en el tratamiento del insomnio infantil no está documentada. En el procedimiento habitual de aplicación se retrasa la hora de acostar al niño, de modo que el tiempo total que éste pase en la cama sea aproximadamente el tiempo que se estime esté realmente durmiendo cada noche. Luego, de forma gradual, se va adelantando la hora de acostarse hasta que se logra dormir el tiempo que se considera adecuado para su edad. La hipnosis también se ha mostrado útil en el tratamiento del insomnio infantil, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar la relajación y las sensaciones de calma y serenidad; aunque su eficacia está poco documentada en los problemas de insomnio infantil. Perfect y Elkins (2010) utilizaron la relajación inducida mediante hipnosis, en el marco de un programa más amplio de terapia cognitivo conductual, para el tratamiento de los problemas de sueño en un adolescente de 14 años con diabetes. Además de la utilidad de este procedimiento en el tratamiento de los problemas de sueño los autores destacan la buena aceptación de este tipo de relajación. Asimismo, como se detalla en el apartado dedicado al tratamiento de las pesadillas, la hipnosis resultó útil para aliviar, además de las pesadillas, el miedo a irse a la cama y las dificultades para dormirse (Hawkins y Polemikos, 2002). En la práctica clínica la mayor parte de las estrategias comentadas no se utilizan de forma aislada, sino que se integran en programas de tratamiento multicomponente, elaborados para adaptarse a las necesidades del niño y de su familia (Owens y cois., 2002). Según estos autores, los programas de tratamiento individualizados han demostrado de forma consistente su eficacia en trabajos clínicos con muestras pequeñas por lo que, también en este caso, es evidente la necesidad de nuevas investigaciones adecuadamente controladas.

4.2.

Insoí niño

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PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUENO EN LA INFANCIA 4.2.

405

Insomnio Conductual de la Infancia o dificultades para dormir en niños menores de 5 años

El tratamiento del insomnio conductual infantil ha sido abordado, básicamente, mediante la extinción de las conductas de queja del niño y la instauración de una rutina que facilite la conducta de dormir, junto a la reorganización de las contingencias de reforzamiento que mantienen el comportamiento no deseado. En general, los procedimientos conductuales consiguen en este tipo de problemas cambios que son considerados fiables y duraderos (Mindell, Kuhn, Lewin y cois., 2006). Las diferentes variantes de la extinción de las quejas y llantos del niño (tanto el procedimiento tradicional, como la realizada de forma gradual o con la presencia de los padres) han demostrado ser los procedimientos de mayor eficacia en el tratamiento del insomnio conductual infantil, por lo que han sido considerados como tratamientos con suficiente apoyo empírico o «bien establecidos» (Kuhn y Elliott, 2003; Mindell y cois., 2006). El procedimiento tradicional (no gradual), consiste en instruir a los padres para que cada noche, una vez cubiertas las necesidades del niño y situado éste en su cama o cuna, ignoren sus quejas hasta que se duerma, con la excepción, evidentemente, de aquellas que puedan estar señalando una situación de peligro para el niño. Se trata de un procedimiento muy fácil de aprender, aunque difícil de seguir por los padres, ya que al inicio del programa de extinción lo normal es que la respuesta de queja del niño (llanto, gritos, etc.) se incremente de forma significativa (estallido de extinción). Es necesario instruir a los padres para que conozcan, esperen y no refuercen este rebrote de la conducta de queja del niño, ya que es un hecho comprobado que si cuando el niño lleva un rato llorando para conseguir la atención de los padres, éstos atienden sus quejas, la conducta se hace aún más resistente a la extinción. Este efecto parece que se mitiga, al menos en parte, realizando la extinción de forma graduada. El procedimiento de extinción gradual para los problemas de insomnio infantil es uno de los más empleados en este ámbito ya que ha demostrado empíricamente su eficacia (Rolider y VanHouten, 1984; Lawton, France y Blampied, 1991), e incluso existen manuales de auto-ayuda (Ferber, 1993; Estivill y de Béjar, 1996; 2009) (que junto al aprendizaje de hábitos y rutinas incluyen la extinción gradual) que pueden emplearse como biblioterapia de apoyo para guiar el comportamiento de los padres. El denominador común de las diferentes versiones del método es programar una serie de intervalos de extinción gradualmente crecientes, de modo que, tras acostar al niño en su cama, los padres ignoran sus quejas por periodos de tiempo progresivamente más largos. Es decir entran al dormitorio pasados 5 minutos, después a los 10, luego a los 15, etc., hasta que el niño se duerme, repitiendo el procedimiento con cada despertar del niño durante la noche. Una versión del procedimiento con intervalos iguales (de 10 minutos) también se ha mostrado eficaz (Sadeh, 1994), por lo que el incremento de tiempo de los intervalos no parece ser la variable res-

406


ponsable de la eficacia de este método. En general, se considera que éste es el procedimiento de extinción más recomendable, ya que es el más fácil de aceptar e implementar por los padres (Moore, 2010). La variante más reciente de estas técnicas es la extinción con presencia de los padres, que parte de la suposición de que los problemas de sueño del niño son una manifestación de ansiedad de separación. Por este motivo la extinción se practica con uno de los padres acostado en la misma habitación del niño (no en la misma cama), e ignorando sus quejas mientras finge estar dormido. Posteriormente deberá hacer lo mismo en una habitación separada. Este procedimiento, que ha sido probado experimentalmente (Sadeh, 1994), parece ser mejor aceptado y seguido por los padres, por lo que constituia una de las estrategias que Kuhn y Elliott (2003) consideraban como «prometedoras», pero que en la revisión posterior de Mindell y cois. (2006) se incluye ya entre las estrategias con un fuerte apoyo empírico. El problema global de las técnicas de extinción es que son útiles para eliminar las conductas inadecuadas del niño, pero no sirven para instaurar en su repertorio las conductas adecuadas alternativas. Por este motivo algunos autores han propuesto como alternativa el retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas, técnica que incluye estrategias como el control de estímulos, algún grado de restricción del sueño y el reforzamiento diferencial de las conductas adecuadas. El procedimiento consiste en hacer que los padres retrasen el momento de acostar al niño, de modo que éste se encuentre más somnoliento y tarde menos en dormirse. La nueva hora de acostar debe ser precedida por la práctica de unas rutinas apropiadas, que de forma inequívoca el niño asocie con la hora de irse a la cama, siendo reforzada por los padres la realización de cada componente de la rutina. Cuando la rutina está bien consolidada y el niño se duerme rápidamente a la nueva hora, se procede a ir adelantando de forma gradual la hora de acostarle, hasta conseguir que se duerma a la hora deseada. Una variación del procedimiento consiste en añadir al procedimiento original u n coste de respuesta, la restricción del sueño del niño. Inicialmente se retrasa 30 minutos la hora de acostar al niño, si una vez en la cama no se duerme pasado un intervalo establecido (entre 15 y 30 minutos), se saca al niño de la cama y se le mantiene despierto durante un periodo de entre 30 y 60 minutos, pasado el cual se le vuelve a dejar en la cama; el procedimiento se repite hasta que el niño consigue dormirse rápidamente. Este procedimiento, con y sin coste de respuesta, ha demostrado su eficacia en varias investigaciones (p.ej.: Adams y Rickert, 1989; Piazza y Fisher, 1991), por lo que en la citada revisión de Kuhn y Elliott (2003), era considerado como una de las alternativas más prometedoras en el tratamiento del insomnio. En un trabajo posterior, Mindell, Telofski, Wiegand y Kurtz (2009), han investigado la utilización de este procedimiento como única estrategia de tratamiento, demostrando su eficacia para mejorar diferentes aspectos del sueño infantil: disminución de la latencia de inicio del sueño y de los despertares nocturnos y mejora de la continuidad del sueño así como del estado de ánimo materno.


407

La educación parental temprana es un procedimiento que ha demostrado ser eficaz para instaurar unos adecuados hábitos y rutinas del sueño, solucionando las pequeñas dificultades antes de que se consoliden, y así prevenir la aparición de problemas más graves de insomnio infantil. La intervención requiere únicamente una o dos sesiones de entrenamiento en las que se enseña a los padres a instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueño y nociones de aprendizaje para que sepan manejar las contingencias de reforzamiento tanto al acostar al niño, como durante los despertares nocturnos. Se trata de un procedimiento ampliamente utilizado que, en el momento actual, puede considerarse como un «tratamiento bien establecido» para la prevención del insomnio infantil (Kuhn y Elliott, 2003, Mindell y cois., 2006). La técnica de los despertares programados ha sido utilizada básicamente con los problemas de despertar frecuente durante la noche. La técnica consiste en establecer la frecuencia de los despertares espontáneos del niño (mediante observación y registro) y luego proceder a despertarle (moviéndole suavemente) entre 15 y 30 minutos antes de la hora en que normalmente se ha estado despertando, procediendo como si el niño se hubiera despertado de forma espontánea. El tiempo entre cada despertar programado debe irse incrementando gradualmente hasta que se eliminan los despertares espontáneos, que con la aplicación de la técnica van distanciándose de forma gradual. Esta técnica ya ha demostrado su eficacia en algunos trabajos (p.ej.: Rickert y Johnson, 1988), y aunque se necesitan nuevas investigaciones que confirmen su eficacia, por el momento Kuhn y Elliott (2003) ya lo consideran como un «tratamiento probablemente eficaz». 4.3.

Pesadillas

El tratamiento de las pesadillas descansa, en buena medida, en técnicas de control de la ansiedad, lo que parece coherente con los datos de investigaciones en las que se confirma que, en niños de edad escolar, la frecuencia y severidad de las pesadillas está relacionada con su nivel de ansiedad (Mindell y Barret, 2002). La actuación sobre la ansiedad producida por las pesadillas debe realizarse a dos niveles: 1. Durante el episodio: al despertarse por una pesadilla el niño suele mostrar un elevado nivel de ansiedad que los padres deben aprender a controlar, mostrándose tranquilos y procurando serenarle con palabras y gestos de calma y cariño. Dependiendo de la edad del niño, será conveniente que le recuerden que sólo es un sueño y que lo soñado no es real. 2. Sobre el nivel de ansiedad del niño durante el día y especialmente al acostarse, que puede ser tanto la causa como la consecuencia del padecimiento de frecuentes episodios de pesadillas. Para ello, además de las técnicas que a continuación se comentarán, son recomendables la mayoría de las precauciones señaladas en la estrategia de la «higiene del sueño».

408


En el tratamiento específico de las pesadillas infantiles, no existe ninguna estrategia terapéutica que pueda considerarse empíricamente validada. Aunque se han producido valiosos trabajos experimentales, la mayor parte son estudios de caso único; en los estudios de grupo algunos no están aleatorizados o carecen de grupo control, por lo que las técnicas en ellos utilizadas, de momento sólo pueden ser consideradas como «probablemente eficaces», a falta de nuevos estudios que definitivamente las validen (Kuhn y Elliott, 2003; Miró, Sánchez y Buela-Casal, 2003). Las técnicas de exposición forman parte, en diferentes medidas, de la mayor parte de las investigaciones sobre el tratamiento de las pesadillas infantiles. Al menos dos estudios de caso han comprobado la utilidad de la desensibilización sistemática (DS) en niños, uno utilizando DS de autocontrol incorporando un final feliz (Palace y Johnston, 1989), y el otro utilizando DS mediante movimientos oculares (Pellicer, 1993). A falta de nuevas investigaciones, la DS debe considerarse todavía como un tratamiento «en fase experimental» en el tratamiento de las pesadillas infantiles (Miró y cois. 2003). La técnica de repaso en imaginación es la que ha recibido el mayor apoyo empírico para el tratamiento de las pesadillas crónicas (Krakov y Zadra, 2006) considerándose como un «tratamiento empíricamente validado» en el ámbito adulto (Miró y cois. 2003). Sin embargo en el ámbito infantil y adolescente sólo existe un trabajo, realizado por Krakow, Sandoval, Schrader y cois. (2001), en el que el procedimiento se intenta adaptar a un grupo de diecinueve adolescentes que padecían pesadillas frecuentes asociadas a problemas de estrés postraumático. La técnica de repaso en imaginación normalmente se realiza en grupo, en un total de tres sesiones. En el estudio citado, con adolescentes, se realizó como un taller de trabajo de 6 horas de duración, en el que se condensaban los contenidos de las tres sesiones. Para ello se comenzaba por comentar y compartir con los demás miembros del grupo los elementos comunes de las pesadillas y los aspectos de sus vidas que se veían afectados por ellas. Asimismo se les entrenaba en visualización de imágenes agradables y en estrategias (como la parada del pensamiento o la respiración abdominal) para el control de imágenes desagradables. Finalmente se aprendían y practicaban las 3 fases de la técnica de repaso en imaginación: 1. Cada adolescente selecciona y escribe una de sus pesadillas. 2. A continuación elabora una nueva versión de la pesadilla, en la que se pueden cambiar los contenidos según el propio gusto. Esta nueva versión se presenta a los otros miembros del grupo y se comenta entre ellos. 3. Repaso mental de la nueva versión de cada pesadilla. Este repaso debe realizarse durante los siguientes 3 meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos cada día, y trabajando de forma simultánea un máximo de tres pesadillas.


409

Los autores informan que a los 3 meses de seguimiento la frecuencia de las pesadillas había descendido significativamente en el grupo de tratamiento mientras que no se habían producido cambios en el grupo control. A pesar de las limitaciones de este trabajo, sobre todo el pequeño tamaño de la muestra, parece una estrategia prometedora que por el momento todavía requiere nuevas investigaciones para comprobar su adaptación y eficacia en el tratamiento de las pesadillas infantiles. La hipnosis ha sido también utilizada con éxito en el tratamiento de las pesadillas infantiles, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el niño. Diversos estudios de caso único han comprobado la eficacia de los procedimientos hipnóticos en el tratamiento de las pesadillas en niños, por lo que, a falta de nuevas investigaciones adecuadamente controladas, por el momento puede considerarse como un «tratamiento en fase experimental» (Miró y cois., 2003). Uno de los procedimientos hipnóticos más detalladamente descritos para el tratamiento de las pesadillas infantiles es el desarrollado por Ford (1995), basándose en la metáfora del «coche-mágico» descrita por Hammond (1990). Este procedimiento ha demostrado ser útil, además de para el tratamiento de las pesadillas, para aliviar otros problemas de sueño como el miedo a irse a la cama y las dificultades para dormirse en seis niños que acababan de sufrir pérdidas familiares graves (Hawkins y Polemikos, 2002). En este trabajo se realizó una única sesión de hipnosis en grupo, en la que se comenzaba por explicar a los niños que iban a aprender un procedimiento especial, como una especie de juego, en el que utilizarían su imaginación para volar hasta su «lugar favorito», donde podrían jugar con su propia mascota o con el animal que prefirieran. Para eso se pedía a cada niño que eligiera un lugar tranquilo y seguro y una mascota con la que poder jugar. Luego se daban las siguientes instrucciones: «Ahora cierra tus ojos como si fueras a dormir, de manera que te empieces a sentir somnoíiento... puedes empezar a notar lo ligero que te sientes y quizás incluso una sensación de hormigueo, como si estuvieras sentado en un ovillo de lana grande y esponjoso... y a medida que te vas sintiendo ligero puedes empezar a notar que la bola algodonosa es como una nube blanca y esponjosa... ¿te gustaría ir fuera de aquí, a ese lugar especial, tu lugar favorito en el que te sientes seguro?... entonces lo único que tienes que hacer es imaginar que tu esponjosa nube flotante es un coche-nube mágico. Tú puedes conducir este coche muy fácilmente y llevarlo a tu lugar favorito... aterrizas tu coche y miras alrededor... ¿qué puedes ver, qué puedes oír?... ¿hace calor, o hace frío?... ahora a medida que miras alrededor tuyo, ves un animal... es tu propia mascota que viene hacia ti... cuando abrazas a tu mascota te sientes extremadamente somnoíiento sabiendo que puedes irte a dormir y hacer que todos tus sueños sean divertidos. Y si te despiertas durante la noche, te acordarás de cómo llegar a tu lugar seguro, rápidamente, con tu coche-nube... y cuando llegues a tu lugar especial ya tendrás sueño de manera que cuando abraces a tu mascota te dormirás profundamente, relajado y feliz... y, cuanto más practiques probablemen-

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te no llegues ni a tener que despertarte para ir a tu lugar especial... y entonces aprenderás a dormir profundamente toda la noche y a disfrutar de sueños agradables. Cuando te despiertes por la mañana te sentirás completamente descansado, despierto y deseoso de hacer todas las cosas que tengas que hacer durante el día» (Hawkins y Polemikos, 2002, pág. 21; adaptado de Ford, 1995, págs. 204-205). Al finalizar la sesión de hipnosis, se repasaba el procedimiento hasta asegurarse de que los niños habían aprendido el procedimiento, y que sabían cómo auto-aplicárselo cada noche al acostarse. Según señalan los autores, todos los niños informaban haber seguido el guión, pero sólo de forma global, ya que cada uno había introducido sus propias interpretaciones. Se realizó una sesión a las dos semanas, para comprobar el cumplimiento de la auto-hipnosis y animar a los niños a seguir practicando el procedimiento, y una tercera sesión de seguimiento y evaluación a las seis semanas, en la que pudo comprobarse una notable mejoría en los seis casos. 4.4.

Terrores nocturnos y sonambulismo

Estas dos parasomnias tienen en común, además de su aparición en las fases del sueño de ondas lentas (NREM) y en la misma franja horaria (primer tercio de la noche), la falta de contacto del niño con la realidad durante el episodio, y por el contrario, su carácter alarmante para los padres. Por este motivo, en ambos casos la primera actuación del psicólogo debe ser informar a los padres de la naturaleza del trastorno, para que comprendan que, a pesar de su apariencia amenazante, no son problemas graves y que lo normal es que vayan desapareciendo, de forma espontánea, con el paso de los años. En todo caso, se debe comenzar por recomendar a los padres que, durante el episodio, intenten tranquilizar al niño y reconducirle a la cama (en el sonambulismo) y esperar pacientemente a que vuelva a dormirse. Deben tener en cuenta que el niño no tiene contacto con la realidad y que no es conveniente tratar de despertarlo ya que, aunque no resulta peligroso (como muchas personas creen) es difícil conseguirlo y no tiene ninguna utilidad. En el caso del sonambulismo, existe una creencia popular, que algunos padres comparten, de que el niño coordina adecuadamente sus movimientos durante el episodio, y que por tanto no corre ningún peligro. Esto es un mito, una creencia errónea que debe detectarse y neutralizarse. De hecho, una recomendación que debe hacerse a los padres en todos los problemas de sonambulismo es que adopten las precauciones que garanticen la seguridad personal del niño durante sus paseos nocturnos. Por ejemplo: no acostar al niño en camas altas o en literas, retirar del dormitorio y del resto de las estancias a las que el niño pueda acceder durante el episodio cualquier elemento que pueda resultarle peligroso, como estufas, objetos cortantes, etc.; cerrar con llave las ventanas, la puerta de la calle y la de aquellas habitaciones que sean potencialmente peligrosas (como la cocina).


411

De forma paralela es conveniente procurar la regularización de horarios en las actividades que habitualmente realiza el niño durante la tarde noche (p.ej.: cena, baño, acostarse, etc.). Asimismo, y como ya se ha señalado, dada la vinculación entre situaciones estresantes para el niño y mayor frecuencia de aparición de los episodios, se debe detectar la existencia de cualquier tipo de problemas (escolares, de relación familiar, con los amigos, etc.) y abordar su intervención cuando sea el caso, ya que al solucionar estos problemas es normal que disminuya la frecuencia de los episodios. Aunque la investigación sobre el tratamiento psicológico de los terrores nocturnos y el sonambulismo está poco desarrollada, al menos dos estrategias de tratamiento han acumulado ya suficiente evidencia como para ser considerados «tratamientos en fase experimental» (Miró y cois., 2003), los despertares programados y el uso de procedimientos hipnóticos. La técnica de los despertares programados fue, como ya se ha comentado, inicialmente desarrollada para el tratamiento de los episodios frecuentes de despertar durante la noche, pero su uso se ha extendido a este tipo de parasomnias a la luz de los datos sobre su utilidad en el tratamiento de los terrores nocturnos (Lask, 1988; Durand y Mindell, 1999) y del sonambulismo (Tobin, 1993; Frank, Spirito, Stark y Owens, 1997). Aunque se trata de estudios de caso único o con un número muy reducido de casos, los datos aportados por estos trabajos ya permiten concebir la técnica de los despertares programados como una de las intervenciones más prometedoras en el tratamiento de este tipo de parasomnias en niños. El procedimiento típico de aplicación consiste, en primer lugar, en entrenar a los padres para que observen y registren la hora de aparición de los episodios de terror o sonambulismo durante al menos dos semanas de línea base. Posteriormente, utilizando la regularidad de los datos obtenidos, se les pide que despierten al niño cada noche entre 15 y 30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. La forma de despertar al niño debe ser lo menos intrusiva posible, sólo tocarlo o moverlo suavemente hasta que abra los ojos y enseguida dejarle que vuelva a dormirse. Los despertares programados se mantienen hasta que el niño consigue 7 noches seguidas sin episodios, comenzando entonces la retirada del procedimiento de forma muy gradual. Como los episodios de estas dos parasomnias siempre aparecen en el primer tercio de la noche, la hora de despertar al niño habitualmente corresponde a momentos en los que todavía los padres suelen permanecer despiertos, por lo que la aceptación y cumplimiento por parte de los padres, parece ser buena. El mecanismo que subyace a la eficacia de este procedimiento no está todavía claro, se supone que la interrupción del patrón normal de sueño produce un efecto como de reinicio del ciclo, pero eliminado la disrupción en la fase de ondas lentas (Durand y Mindell, 1999). La hipnosis también ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de los terrores nocturnos y el sonambulismo. Kohen, Mahowald y Rosen (1992) des-


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criben el entrenamiento en auto-hipnosis realizado a un grupo de niños con este tipo de problemas, mediante una intervención estructurada en sólo dos sesiones. La primera para realizar la inducción hipnótica y aprender el procedimiento de auto-hipnosis y la segunda para comprobar el cumplimiento y solucionar los problemas que pudieran haberse dado con la práctica. La inducción hipnótica se iniciaba mediante relajación muscular progresiva, y posteriormente se introducía al niño en una metáfora en la que se consideraba al cerebro como un ordenador. Así al niño le cuesta menos esfuerzo identificar los episodios de la parasomnia como fallos del sistema que pueden ser fácilmente detectados y solucionados mediante la adecuada reprogramación. Además de sugerir al niño que reprogramase su cerebro para tener un sueño reparador y sin episodios de terror, se le daban sugestiones post-hipnóticas para conseguir que, con la práctica, el sueño fuera cada vez más apacible y se despertase más feliz y descansado. Los autores informan de la desaparición de las parasomnias tras el tratamiento, así como del mantenimiento de la mejoría en seguimientos de entre dos y cuatro años.

5.

APLICACIONES PRACTICAS

A continuación se describe un protocolo para la intervención en las dificultades para dormir en niños menores de 5 años. El programa que se presenta supone una integración del método propuesto por Ferber (1993) y adaptado por Estivill y de Béjar (1996; 2009), junto al programa de higiene de sueño, adaptado a niños pequeños por Andreu y Letosa (1997). 5.1.

Descripción de un programa para la intervención en las dificultades para dormir en niños menores de 5 años o insomnio conductual infantil

El programa parte de la suposición de que las dificultades para dormir en niños menores de 5 años se deben, básicamente, al deficiente aprendizaje de unos hábitos que propicien el inicio y mantenimiento del sueño en el niño, junto al reforzamiento por parte de los padres y / o cuidadores de una serie de conductas inadecuadas relacionadas con el dormir. Por tanto, la intervención incluye, en mayor o menor medida, las siguientes estrategias: a)

Higiene del sueño: fomentar los hábitos facilitadores del sueño y disminuir las conductas que puedan interferir en su inicio o mantenimiento.

b)

Control de estímulos: fijar una serie de rutinas que sirvan como estímulo discriminativo que señale que es hora de dormir.

c)

Extinción: programar la extinción gradual de las conductas de queja del niño.


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d) Reforzamiento: recordar cada mañana sus progresos al niño y reforzarle por ello. Como en todo programa de intervención, la secuencia se inicia en la primera entrevista, con la evaluación del problema, y finaliza con la valoración de los resultados, estructurándose de forma más o menos flexible, en cinco fases o momentos temporales sucesivos: 1) Evaluación del problema. 2) Explicaciones sobre las características del problema del niño. 3) Aprendizaje de las estrategias de tratamiento. 4) Aplicación del programa de tratamiento en casa. 5) Valoración de los resultados. 1. Evaluación del problema. En esta primera fase se debe recoger, mediante entrevista realizada preferiblemente a ambos padres, toda aquella información que pueda resultar relevante para la evaluación, diagnóstico y posterior intervención en el problema del niño. Los principales aspectos sobre los que debe recogerse información en este tipo de problemas, son: 1. Características del problema: tiempo que normalmente tarda en dormirse, número de despertares durante la noche y tiempo que tarda en volver a conciliar el sueño tras cada despertar. 2. Quejas del niño: conducta que normalmente realiza el niño para manifestar su resistencia a acostarse y / o dormirse (llanto, gritos, protestas verbales, levantarse de la cama, etc.). 3. Historia y evolución del problema: desde cuándo tiene estas dificultades para conciliar y mantener el sueño; si en algún momento (p.ej.: vacaciones, fines de semana, etc.) duerme mejor o peor. 4. Horarios de sueño: hora aproximada a la que suelen acostar al niño por la noche y hora a la que suele levantarse; si duerme siestas, horario y duración; tiempo total de sueño por día. 5. Actividades que habitualmente realiza inmediatamente antes de irse a la cama; regularidad de estos hábitos; y si las realiza con uno, con ambos padres o con algún cuidador. 6. Actividades diarias: si va a guardería o colegio; horarios de juego, paseo, baño, cena, etc.; cantidad y tipo de alimentos y bebidas durante la tarde/ noche. 7. Condiciones del dormitorio: si duerme solo o comparte dormitorio; comodidad de la cama; ruido y temperatura del dormitorio; acceso al interruptor de la luz. 8. Comportamiento de los padres ante el problema: qué hace cada uno de ellos cuando el niño se resiste a irse a la cama o se despierta durante la

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA noche (p.ej.: cantarle, mecerle, dejarle ver la TV en el sillón, llevársele a su cama, etc.); si alguno de los dos se pone especialmente nervioso ante el llanto o las protestas del niño.

9. Actitud de los padres ante el tratamiento: valorar en cada uno de los padres su grado de motivación para aprender las nuevas pautas y aplicarlas de forma sistemática. Es muy importante que los dos padres asistan a todas las sesiones y colaboren en todo el proceso de intervención, para que así actúen los dos de la misma forma y sistemáticamente ante el comportamiento del niño. Sin embargo lo más frecuente es que la consulta inicial la realice sólo uno de los padres (habitualmente la madre). Si ese es el caso, será conveniente motivar al padre que consulta para que intente a su vez motivar al otro padre para acudir a las sesiones e incorporarse activamente al programa de tratamiento. De no conseguir la colaboración de ambos padres (o cuidadores del niño si fuera el caso), se puede correr el riesgo de que uno de los padres refuerce el comportamiento inadecuado que el otro padre se está esforzando en extinguir, con lo que se incrementaría notablemente la resistencia a la extinción de las conductas de queja. 2. Explicaciones sobre las características del problema del niño. Los padres deben conocer que las dificultades que tiene su hijo con el sueño, a pesar de lo molestas que resultan, no constituyen ningún problema grave ni son el reflejo de ningún déficit físico ni psicológico. Asimismo es necesario que comprendan que estas dificultades sólo se deben a un aprendizaje inadecuado de los hábitos del sueño por lo que sólo será necesario que sustituyan las pautas de comportamiento que habitualmente realizan para acostar al niño (y que han comprobado son inadecuadas) por un conjunto de comportamiento diferentes y fáciles de aprender. Además, deben comprender que es normal que el niño se despierte varias veces durante la noche, son despertares naturales que tienen la mayor parte de los niños, pero que si aprende a quedarse dormido en su cuna o cama él solo, cuando se despierte durante la noche volverá a dormirse él solo, sin reclamar la atención de los padres para que le ayuden a dormirse. Para que los padres no se sientan culpables ante este tipo de explicaciones y motivarles para su implicación activa en el proceso de tratamiento, es conveniente indicarles tres datos: 1) que se trata de un problema muy frecuente, que afecta a más del 30% de niños menores de 5 años; 2) que el programa de tratamiento que van a seguir se ha mostrado eficaz en más del 90% de los casos tratados; y 3) que el programa suele ser eficaz en la primera semana de tratamiento, que y está documentado el mantenimiento de los resultados a los 6 meses (Estivill y Cilveti, 1994). 3. Aprendizaje de las estrategias de tratamiento. El aprendizaje de las técnicas de tratamiento normalmente se realiza en la consulta, enseñando a los padres los pormenores de cada una de las tareas que


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deben realizar y aclarando todas las dudas prácticas que puedan surgir al realizarlas en casa. Este aprendizaje puede verse reforzado con la lectura de alguno de los textos en los que se presentan la mayor parte de los componentes de este programa (Ferber, 1993; Estivill y de Béjar, 1996; 2009) utilizados, en función de las características del caso, especialmente del nivel de implicación y motivación de los padres, en formato de auto-ayuda con mínimo contacto terapéutico, o bien como biblioterapia de apoyo. 4. Aplicación del programa de tratamiento en casa. Las pautas que los padres deben aprender y poner en práctica en su casa, se resumen en los puntos siguientes: En primer lugar detectar y modificar todos aquellos aspectos de las actividades diarias y condiciones del dormitorio que puedan interferir en la conducta de dormir; por ejemplo: excesivo calor o ruidos en el dormitorio; bebidas estimulantes o actividades excitantes durante la tarde/noche, como juegos animados o películas de acción, etc. De forma alternativa a estas actividades, los padres deben propiciar la realización de una serie de actividades relajantes (baño, cena, juegos relajantes, etc.) a última hora de la tarde o inicio de la noche, y que ayuden al niño a llegar tranquilo y relajado a la hora de acostarse. Uno de los puntos clave en este método es la instauración de la rutina que de forma inmediata precede al momento de irse a la cama. Para ello, en los 5 ó 10 minutos previos a la hora que se quiera acostar al niño, debe instaurarse un ritual (es decir, igual todas las noches) que le sirva al niño como señal indicativa (estímulo discriminativo) de que es la hora de dormir. En todo caso se debe tratar de actividades agradables para el niño, que puedan realizarse fuera del dormitorio y que realmente supongan un contacto personal entre padre y niño, como cantarle una canción, contarle un cuento, etc. No se trata de que se duerma mientras se realizan estas actividades sino de que asocie una actividad grata para él con el momento de irse a la cama. Durante este periodo de tiempo el padre que se encargue de acostar esa noche al niño debe ir contándole, según su nivel de comprensión, que se acerca la hora de acostarse y que dentro de un ratito pequeño se irá a la cama. Pasado este intervalo de tiempo, se lleva al niño a la habitación cogiendo su muñeco o peluche preferido, y se le sitúa en su cuna o cama con frases del estilo de las señaladas por Estivill y de Béjar (1996; 2009). Por ejemplo: «los papis quieren que aprendas a dormir sólito, por eso vas a quedarte aquí en tu cuna, junto a tu peluche, que va a dormir aquí, a tu lado. Buenas noches cariño, que duermas bien». Si el niño usa todavía chupete, deben colocarse varios en la cuna, a su alcance, por si se despierta buscando el chupete (algo muy frecuente para muchos niños) que encuentre alguno fácilmente y vuelva a dormirse rápidamente. Es importante que el niño esté despierto todavía cuando el padre salga


416

del dormitorio para que así aprenda a quedarse solo y a dormirse solo en sus despertares nocturnos. Una vez fuera del dormitorio del niño se comienza a contar el tipo de espera que se describe en la Tabla 7. Es decir, que el primer día, si el niño sigue llorando, se entrará una primera vez, tras un minuto de espera. Si aún sigue llorando se entrará nuevamente pasados otros 3 minutos. El tiempo de las siguientes esperas del primer día será de sólo 5 minutos. El segundo día se inicia la primera espera con 3 minutos, la segunda con 5 y las siguientes con 7 minutos; y así, siguiendo la tabla, el tiempo de espera correspondiente a los días sucesivos, siempre que el niño siga llorando. Tabla 7. Minutos de espera antes de entrar en la habitación. Entrenamiento en dormir solo, en niños menores de 5 años (Estivill y de Béjar, 1996).

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SI EL NIÑO SIGUE TODAVÍA LLORANDO Día 1 2 3 4 5 6 7

Primera espera Minutos 1 3 5 7 9 11 13

Segunda espera Minutos 3 5 7 9 11 13 15

Tercera espera Minutos 5 7 9 11 13 15 17

Esperas sucesivas Minutos 5 7 9 11 13 15 17

Como puede verse en la Tabla 7., el tiempo de espera máximo no excede en ningún momento de 17 minutos. En el programa original de Ferber (1993) los periodos de espera tenían una duración mucho mayor, ya que se comenzaba por una primera espera de 5 minutos, siendo los intervalos siguientes todos de 5 minutos, por lo que ya el primer día, la tercera y sucesivas esperas eran de 15 minutos, y en días sucesivos alcanzaban esperas de hasta 45 minutos. Los tiempos espera que se muestran en la Tabla 7. son los de la adaptación de Estivill y de Béjar (1996; 2009). Según estos autores, realizar tiempos de espera tan breves en los primeros días tiene la finalidad de que el niño se vaya acostumbrando a estar solo, sin sentirse abandonado, por este motivo se insiste en la importancia de que los padres respeten el calendario de esperas. Las visitas que, tras el tiempo de espera, realice uno de los padres a la habitación deben ser breves, no más de 10 segundos, empleando este breve tiempo en tranquilizar al niño con una frase cariñosa, similar a la que usó como despedida: «Chiquitín, los papis te queremos mucho y te estamos enseñando a dormir. Tú duermes aquí en tu cuna, con tu peluche y tus chupetes, así que hasta mañana cariño, que descanses». Mientras dice esto, el padre debe permanecer en la habitación, pero no acercarse hasta la cuna o cama a no ser que el niño se haya levantado de la cama y deba volver a acostarlo. Además, si el niño, en señal de

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protesta, ha tirado su peluche y sus chupetes al suelo (algo bastante frecuente), se le vuelven a dejar en la cuna sin decirle nada y se sale de la habitación. Este procedimiento debe repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que el niño concilie el sueño él solo. Durante los despertares nocturnos, debe repetirse el procedimiento, primero esperando el tiempo que toque a la primera espera de ese día, luego entrando en la habitación y tranquilizándole con una frase cariñosa similar a las anteriores, y saliendo enseguida del dormitorio aunque el niño siga llorando para no volver a entrar hasta pasado el tiempo de espera correspondiente. A la mañana siguiente es importante que los padres refuercen al niño con mimos y halagos acordes con su edad y nivel de comprensión («qué mayor, si anoche se durmió él sólito») por haberse dormido solo (aunque aún haya tardado en quedase dormido o se haya despertado varias veces). También suele ser reforzante para el niño que los padres compartan los progresos con sus allegados (abuelos, tíos, etc.). El ritual puede ser realizado indistintamente por cualquiera de los dos padres, o incluso por un cuidador entrenado, lo realmente importante es que, sea quien sea la persona que se encargue de ello, siempre se realice de la misma forma y siguiendo exactamente los mismos pasos. Y lo que es más importante, que aunque el niño pase mucho tiempo llorando antes de dormirse, se respete el tiempo de espera para entrar en el dormitorio y no se altere el programa de extinción atendiendo a sus quejas o protestas y re-instaurando alguna de las conductas (mecerlo, acariciarle, quedarse junto a él, etc.) que antes se hacían para conseguir que se durmiera. Es normal que el proceso sea difícil los primeros días, sobre todo cuando el niño llora desconsoladamente hasta que se duerme o cuando se despierta llorando de madrugada. Pero sorprendentemente, siempre que los padres sean sistemáticos en su aplicación, el niño suele aprender la rutina y consigue dormirse sin llorar, más pronto de lo que los padres se temen. Para vencer las dificultades de los primeros días e impedir interrupciones en el proceso de extinción, es conveniente que el programa se realice en unos momentos en los que ambos padres tengan estabilidad y se tenga la seguridad de que no se van a producir interferencias que impidan su normal seguimiento (p.ej. vacaciones, un viaje de fin de semana, una mudanza, la permanencia de un familiar en casa, etc.). Asimismo, si uno de los padres no puede, o se siente incapaz de aplicar la extinción, es conveniente que también acuda a la consulta y conozca el método para así, aunque no ayude a aplicar el programa, al menos no interfiera en su realización. 5. Valoración de los resultados Es conveniente revisar la progresión del tratamiento pasado una semana ya que, cuando el programa se sigue adecuadamente, en la mayoría de los casos los resultados se aprecian desde los primeros días. De hecho, Estivill y Cilveti

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(1994) cifran en algo menos de 6 días el promedio de resolución del problema con una muestra de 47 niños con este tipo de problemas de insomnio. En el caso de que pasada la primera semana no se apreciase una mejoría significativa (reducción de las quejas, del tiempo de demora en conciliar el sueño y del número de despertares durante la noche), es conveniente valorar el caso por si se existiera algún problema que pueda estar interfiriendo en la aplicación del método. Por ejemplo, si alguno de los padres o cuidadores no confía plenamente en la eficacia del método puede ser poco sistemático o interferir en su aplicación; asimismo, debe valorarse si se sigue produciendo algún tipo de reforzamiento (aunque sea sutil) de las conductas de queja, que dificulta su extinción. 6.


La revisión de los trabajos recientes en el tratamiento de los trastornos y problemas de sueño en la infancia confirma la predicción que, hace poco más de una década, hiciera Dahl (1999) en el título de su trabajo: «Trastornos pediátricos del sueño: u n campo en su infancia (pero creciendo)». A pesar del amplio crecimiento de las aportaciones en este ámbito, la necesidad de nuevos trabajos de investigación y conceptualización es evidente, tal como ha sido enfa tizado por diferentes expertos (Mindell y cois., 2006). Un ejemplo representativo, que al menos ya ha sido inicialmente reconocido por la American Academy of Sleep Medicine (2005), es la necesidad de adecuar los criterios clasificatorios diagnósticos al ámbito infantil, así como la consideración de aquellas características que son diferentes y exclusivas de los trastornos y problemas del sueño en la infancia. En el ámbito del tratamiento el panorama es bastante más esperanzador, como se señala en dos revisiones recientes (p.ej.: Kuhn y Elliot, 2003; Mindell y cois., 2006), aunque evidentemente queden todavía muchos aspectos que requieran nuevas investigaciones. Por ejemplo, existe un amplio número de estrategias que, estando empíricamente validadas para el tratamiento de los trastornos del sueño en adultos, aún no han sido adecuadamente investigadas en el ámbito infantil. Ejemplos representativos de esta situación son el uso de la relajación o de la técnica de control de estímulos, en el tratamiento del insomnio infantil. Por otra parte, en aquellos problemas y trastornos del sueño que ocurren frecuentemente durante la infancia, como es el caso de las pesadillas, los terrores nocturnos o el sonambulismo, vemos que aunque existen numerosos trabajos experimentales, se tratan en su mayoría de estudios de caso único, o de grupo sin el adecuado control metodológico, por lo que las estrategias utilizadas todavía sólo pueden ser consideradas como «probablemente eficaces» o «en fase experimental», siendo evidente la falta de nuevos estudios controlados que definitivamente las validen. Un ejemplo representativo es el apoyo empí-

1


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rico aportado en los últimos años a la técnica de repaso en imaginación para el tratamiento de las pesadillas crónicas en adultos (Krakow y Zadra, 2006), y que debería ser paralelamente investigado en el ámbito infanto-juvenil. El tratamiento del insomnio conductual infantil, o dificultades para dormir en niños menores de 5 años, ha sido el problema del sueño en la infancia en el que más trabajos de investigación se han desarrollado en los últimos años. De hecho, como ya se ha señalado, las tres variantes de la extinción de las quejas y llanto del niño, es decir el procedimiento tradicional de extinción, la extinción gradual y la extinción con presencia de los padres, están considerados como «tratamientos bien establecidos» para el tratamiento de insomnio conductual infantil (Mindell y cois., 2006). Asimismo, la técnica de retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas, que hace pocos años se consideraba como una estrategia «prometedora», a falta de nuevas investigaciones (Kuhn y Elliott, 2003), ha recibido ya apoyo empírico en un trabajo adecuadamente controlado (Mindell y cois., 2009). Finalmente, señalar una estrategia preventiva, la educación parental temprana, que sin duda es considerada como un «tratamiento bien establecido» para instaurar hábitos y rutinas adecuadas de sueño y prevenir la aparición de problemas más graves del sueño en la infancia (Kuhn y Elliott, 2003; Mindell y cois., 2006). 7.


Adams, LA. y Rickert, VI. (1989). Reducing bedtime tantrums: comparison between positive routines and gradúated extinction. Pediatrics, 84: 756-761. American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification ofSleep Disorders, Second Editíon (Second ed). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine. American Psychiatric Association (2000). Díagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed. text revised). Washington, D.C.: APA. Traducción al español: Madrid: Masson (2002). American Psychiatric Association (2012). DSM-5 Development. Proposed Revisions. http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=65# American Sleep Disorders Association (1990) The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and coding manual. Rochester, MN: ASDA. Andreu, C. y Letosa, J.M. (1997) Eficacia del tratamiento conductual del insomnio en edades tempranas. Psicología Conductual, 5:155-160. Archbold, K.H., Pituch, K.J., Panahi, P. y Chervin, R.D. (2002). Symptoms of sleep disturbances among children at two general pediatric clinics. Journal of Pediatrics, 140: 97-102. Bootzin, R.R., Epstein, D. y Word, J.M. (1991). Stimulus control instructions. En PJ. Hauri (Comp.) Case studies in insomnia. Nueva York: Plenum. Botella, C. (1990; 2002). Tratamiento del insomnio en la infancia. En: Méndez, EX. y Maciá, D. (Coords.). Modificación de conducta con niños y adolescentes. Libro de casos. Madrid: Pirámide.

10 PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA M. a Isabel Comeche Moren o U.N.E.D. 1.

INTRODUCCIÓN

La alimentación es una de las funciones corporales básicas que más evoluciona en los primeros años de la vida del niño, con cambios que afectan tanto al tipo de alimentos que se ingiere como a su textura y forma de elaboración. La forma concreta en que se van realizando los cambios de la alimentación infantil, evidentemente mediatizada por la cultura, suele ser regulada por el pediatra y adaptada a cada niño en función de su estado general de salud; sin embargo, considerados globalmente, todo este conjunto de cambios supone que el niño debe aprender a comer nuevos y variados alimentos, nuevas y variadas formas de elaboración y, en paralelo, aprender a comer siguiendo las normas y el ritmo que marcan los adultos. Aunque el cambio global que se produce en la alimentación del niño durante la infancia es enorme, la adquisición de los hábitos alimenticios se va produciendo poco a poco, siendo frecuente que en este proceso de aprendizaje se produzcan algunos problemas, generalmente leves, pero que pueden llegar a ser graves si no se atienden adecuadamente. Los problemas del comportamiento alimentario que suelen darse en la infancia y adolescencia han sido clasificados por Gavino (1995; 2002) en función de las diferentes variables que los determinan. En la Tabla 1 se presenta esta clasificación. La mayor parte de los problemas que se recogen en esta tabla son leves, o «menores», como esta misma autora señala (Gavino, 1995; 2002); este es el caso de los problemas de excesiva velocidad al comer, que puede finalizar en vómitos; la excesiva lentitud al comer, que puede conducir a la formación de bolos de comida; y la negación a comer determinados alimentos, a cambios en la textura o en la forma de elaboración. En este capítulo sólo se abordarán estos problemas leves o menores de la alimentación del niño, considerando asimismo aquellos casos en los que la alteración de la alimentación llega a afectar a la ganancia normal de peso, lo que se conoce como trastorno de la ingestión alimentaria (APA, 2000/2002).

á 426


Tabla 1. Clasificación de los problemas alimentarios en función de las variables determinantes (Modificado de Gavino, 1995; 2002) Variables

Problemas Rápida

Rumiación Vómitos

Lenta

Bolo

Mucha

Sobrepeso Obesidad Bulimia

Poca

Anorexia

VELOCIDAD

CANTIDAD

VARIEDAD (verduras, carne, pescado, lácteos, frutas, otros.)

Negación Rigidez Vómitos

ELABORACIÓN (cocido, frito, asado, otros)

Negación Vómitos

CAMBIOS (líquido, triturado, sólido)

Negación Vómitos Rumiación

Los problemas relativos a la cantidad de comida ingerida (obesidad, anorexia y bulimia) generalmente suponen graves alteraciones que, incluso, pueden llegar a poner en peligro la vida del niño o adolescente. Estos trastornos del comportamiento alimentario no serán objeto de atención en el presente capítulo, remitiéndose al lector interesado a los capítulos correspondientes del los textos Lecciones de Terapia de Conducta (Vallejo y Comeche, 2012) y el Volumen II del Manual de Terapia de Conducta (Vallejo, 2012), en los que se abordan dichos trastornos de forma específica. En este capítulo se va a comenzar por exponer los aspectos más relevantes de la evolución de los patrones de alimentación en la infancia; a continuación se abordan, de forma específica, el trastorno de ingestión alimentaria y los problemas cotidianos de alimentación más frecuentes en la infancia y niñez, describiéndose sus principales características y modelos explicativos. Asimismo se detallan los procedimientos de evaluación normalmente utilizados en este ámbito, así como las diferentes estrategias utilizadas en su tratamiento. Finalmente se presenta la secuencia de intervención en el caso de un niño con problemas persistentes de lentitud al comer y vómitos frecuentes. 2.

EVOLUCIÓN DE LOS PATRONES DE ALIMENTACIÓN

Las necesidades nutricionales del niño van variando con la edad, por lo que la alimentación que éste recibe debe irse modificando paulatinamente, de modo que se vayan cubriendo dichas necesidades en cada momento evoluti-

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427

vo. Así, durante los primeros años de vida, el niño debe pasar, progresivamente, de una dieta exclusivamente láctea a una alimentación variada que incluya todo tipo de alimentos saludables, y que sea equilibrada, es decir que tenga una proporción adecuada de proteínas, grasas, hidratos de carbono y vitaminas (Comeche, Díaz y Mas, 2002). Asimismo, esta evolución conducirá al niño desde la total dependencia que le obliga inicialmente a consumir exclusivamente los alimentos proporcionados por los otros, hasta la total autonomía que permite a la persona elegir el tipo y preparación de los alimentos a consumir. La evolución de los patrones de alimentación, como señala Gómez (1998), se inicia normalmente entre el 5.° y 8.° mes de vida cuando, de forma progresiva, se va introduciendo en la alimentación del bebé, hasta ese momento exclusivamente láctea, alimentos con sabores y texturas diferentes (cereales, frutas, verduras, carne, etc.). Este proceso de aprendizaje se extiende hasta aproximadamente los 12 años, edad en la que el niño suele haber adquirido ya los hábitos que le permiten realizar una alimentación variada y equilibrada, siendo un logro intermedio relevante, que normalmente se produce entre el segundo y tercer año de vida, cuando el niño llega a ser capaz de comer los mismos alimentos que los adultos. La evolución que sufre la alimentación durante este largo proceso alcanza a numerosos aspectos. Por ejemplo, en cuanto a la consistencia de los alimentos lo normal es pasar del alimento líquido (leche) a alimentos finamente triturados (papilla) y, de forma progresiva, a alimentos más toscamente triturados (puré), a masticar trozos pequeños de alimentos blandos y finalmente todo tipo de alimentos sólidos, como los adultos. La conducta del niño en relación a la alimentación va cambiando también de forma progresiva. Durante los primeros meses su comportamiento es básicamente pasivo; el bebé normalmente acepta (o rechaza) el alimento que se le ofrece, sin que se produzca ningún contacto o interacción con dicho alimento. Con el paso de los meses, y de forma progresiva, va interesándose por la comida que se le ofrece, estableciendo contacto manual con ella y pasando a participar de forma activa en su alimentación. Así, al año y medio suele reconocer, pedir y comer de forma autónoma algunos alimentos; de forma paulatina va necesitando menos ayuda para comer, consiguiendo la autonomía aproximadamente a los 3 años. Su relación con la comida como actividad también va modificándose con el paso de los años, incorporándose progresivamente a la rutina de los adultos, y consiguiendo participar activamente en ella entre el tercer y cuarto año (Gómez, 1998). Los rechazos y preferencias del niño por algunos alimentos, texturas o formas de preparación se manifiestan desde muy pronto. Los primeros rechazos pueden darse incluso con la alimentación láctea (p.ej.: cuando el bebé rechaza el biberón porque se ha cambiado de tetina, o de marca de leche), o al introducir nuevos alimentos. Sin embargo estos rechazos iniciales no suelen ser muy

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consistentes y lo habitual es que, tras varios intentos, el niño acabe por acostumbrarse a estas modificaciones. Es a partir de los 2 años cuando se empiezan a manifestar de forma reiterada los rechazos y preferencias por determinados alimentos, texturas, sabores, colores y formas de preparación o presentación. Estas preferencias y rechazos van evolucionando con el paso de los años, superándose en buena medida entre los 7 y 12 años, como puede verse en la Tabla 2, basada en el trabajo de Gómez (1998). Tabla 2. Rechazos y preferencias de alimentos según la edad. Modificado de Gómez (1998). Edad

Rechazos

Preferencias

1 año

Leche del biberón.

18 meses

Cambiantes, no claramente definidos.

Cambiantes, no claramente definidas. Alimentos enteros y separados.

2 años

Según gusto, consistencia, forma o color.

2,5 años

Verdura.

Carne y fruta; come por partes.

3 años

Acepta la verdura.

Carne, fruta, postres y dulces.

6 años

Por épocas; algunos por su textura. Postres y verduras cocidas.

Alimentos nuevos, carne, patatas, leche, verduras crudas, helados y caramelos.

7-9 años

Rechaza según olor y forma de estar cocinados.

Comienza a aceptar alimentos que no le gustan. Preferencias según olor.

10-12 años

Pocos y claramente definidos.

Según situación.

En general puede concluirse que es entre los 2 y 7 años cuando se producen básicamente los problemas de rechazo de alimentos. A partir de los 7-8 años el niño comienza a aceptar que debe comer todo tipo de alimentos, aunque algunos le gusten menos, y los rechazos pasan a ser menos marcados y frecuentes. Además de los aspectos señalados, hay que tener en cuenta que muchas de las preferencias y rechazos de alimentos, van a depender de otras variables como el estado de salud del niño o las pautas de alimentación propias de su familia y de la cultura en la que éstas se desarrollan. Finalmente señalar que, aunque las recomendaciones nutricionales deben adaptarse a las características de cada niño, existen una serie de orientaciones de carácter general sobre las necesidades de energía y nutrientes en cada una de las etapas de la vida que, traducidas en frecuencia de consumo de alimentos y raciones, pueden ayudar en el diseño de una dieta saludable. Un buen ejemplo de estas recomendaciones, distribuidas por grupos de edad entre los 3 y los 16 años, puede encontrarse en la llamada «Estrategias NAOS», publicada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) y el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010), bajo el título «La alimentación de tus niños y niñas. Nutrición saludable de la infancia a la adolescencia», y que el alumno puede consultar en: http://'www.naos.aesan.msc.es/naos/.../publicacion2limentacionNinios.pdf.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA 3.

429

CARACTERÍSTICAS D E L O S P R I N C I P A L E S P R O B L E M A S DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA

Los problemas del comportamiento alimentario denominados «menores» por Gavino (1995; 2002) y Gavino y Berrocal (1995), son problemas más o menos cotidianos que, habitualmente, no llegan a cronificarse, ni a presentar complicaciones que pongan en peligro la vida del niño. Sin embargo, dada su ocurrencia diaria (e incluso varias veces por día), pueden representar un grave problema para el equilibrio familiar y para la adaptación escolar del niño y requerir intervención psicológica. Asimismo, hay que considerar que, en algunos casos, la alteración de la alimentación puede dar lugar a una pérdida significativa de peso o a un retraso en la ganancia normal según la edad del niño, por lo que deben ser objeto de atención especializada tanto médica como psicológica. En este último caso, es decir cuando los problemas de alimentación llevan afectando al peso del niño de forma significativa durante al menos un mes, sin que puedan ser atribuidos a una enfermedad médica ni a otro trastorno mental y su inicio es anterior a los 6 años, podría establecerse el diagnóstico de «trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia o niñez» según el DSMIV-TR (APA, 2000/2002). Dichos criterios se resumen en la Tabla 3. : no le

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de «Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez» según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002). Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez A.

Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante un periodo de al menos un mes. B. Esta alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p.ej.: reflujo esofágico). C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej.: trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos. D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.

Los criterios para el diagnóstico de los trastornos de la ingesta han sido cuestionados por diversos autores (Davies, Satter, Berlín y cois., 2006), ya que no parecen reflejar toda la amplitud y variedad de aspectos implicados en los problemas infantiles relacionados con la alimentación. Estos autores subrayan la necesidad de reconceptualizar estos trastornos mediante unos criterios diagnósticos que reflejen adecuadamente tanto la variedad de problemas relacionados con la alimentación infantil, como la cantidad de agentes implicados en dicho proceso (el niño, los padres, su interacción y el contexto en el que dicha interacción se da). La prevalencia de problemas leves de alimentación en la infancia difiere entre estudios, posiblemente debido a diferencias tanto en las definiciones utilizadas, como en los grupos de edad estudiados y en las personas que informan (Chatoor, Ganiban, Harrison y Hirsch, 2000; Bryant-Waugh, Markham,

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Kreipe y Walsh, 2010). La frecuencia de estos problemas es más elevada en los menores de 2 años, cifrándose en más de un 40% (Manikam y Perman, 2000) el porcentaje de niños pequeños que experimentan dificultades a la hora de comer. En general, en la literatura se considera que los problemas leves de alimentación afectan a entre el 20% y 30% de los niños (Jacobi, Agras, Bryson y Hammer, 2003; McDermott, Mamun, Najman y cois., 2008), aunque estas cifras se incrementan ligeramente (cercanas al 33%) en niños con problemas de desarrollo (Babbitt, Hoch, Coe y cois., 1994). Sin embargo, la prevalencia del trastorno de ingestión alimentaria, es decir de los casos en que la alteración afecta de forma significativa a la ganancia de peso, es mucho menor en los niños sin otro tipo de problemas, con cifras que oscilan entre el 3% y el 10% (Skuse, Reilly y Wolke, 1994; Wilensky, Ginsberbg, Altanan y cois., 1996; APA, 2000/2002, Manikam & Perman 2000; Esparó, Cañáis, Jane y cois., 2004). Por el contrario, esta prevalencia llega a ser muy elevada en el caso de niños con discapacidad física (26% - 90%) o con retraso mental (23% - 43%), según los datos aportados por Kerwin (2003). Finalmente, señalar que en estudios de seguimiento se comprueba la existencia de una estrecha relación entre problemas de alimentación en la infancia con prematuridad, bajo peso al nacer y menor duración de la lactancia materna (Ünlü, Aras, Eminagaoglu y cois., 2007; Óstberg y Hagelin, 2010). Las alteraciones del comportamiento relacionados con la alimentación alcanzan a una amplia variedad de conductas: negarse a comer, comer sólo algún tipo de alimento o forma de preparación, rechazar alimentos sólidos, formación de «bolos» tras la masticación prolongada de la carne, dificultad para tragar, escupir los alimentos que no le gustan, comer demasiado lento o demasiado rápido, vomitar después de comer, levantarse continuamente de la mesa, tirar la comida, jugar mientras se come, llorar, gritar, etc. Una vez descartados los problemas médicos como responsables de estos problemas, lo normal es encontrar que pueden ser explicados fácilmente según los principios del aprendizaje: son instaurados por condicionamiento (clásico, operante o vicario) y mantenidos, en la mayor parte de las ocasiones, por las contingencias de reforzamiento (p.ej.: la atención selectiva de los padres). En la mayor parte de los casos, se comprueba que estos comportamientos disruptivos durante la comida se dan de forma selectiva en las comidas que los niños realizan en su domicilio, frente a las que hacen en la guardería o colegio. En este sentido, un trabajo reciente (Didehbani, Kelly, Austin y Wiechmann, 2011) documenta la ocurrencia de un incremento significativo en las negativas infantiles cuando son sus padres quienes les dan la comida, negativas que no se producen cuando es el personal quien da de comer al niño. De forma paralela se observa un incremento en el nivel de estrés parental cuando los padres pasan, de simplemente observar cómo dan de comer a sus hijos, a ser ellos quienes los alimentan. Lo que este tipo de trabajos viene a demostrar, como ya se ha señalado, es que buena parte de los problemas infantiles con la

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alimentación son debidos a problemas de aprendizaje, o entrenamiento inadecuado en palabras de Linscheid (1992), y que, por consiguiente, podrían ser solventados utilizando estrategias de modificación de conducta como las que se describen en este capítulo. Siguiendo la clasificación de Gavino (1995; 2002) presentada en la introducción, se van a describir tres de los problemas más frecuentes en la alimentación infantil, que a su vez encuadran la mayoría de las alteraciones previamente señaladas: la negación y rechazo de alimento^, los problemas con el tiempo que el niño tarda en comer y los vómitos. 3.1.

Negación y rechazo de alimentos

Es normal que a lo largo de la infancia el niño manifieste tanto sus preferencias como su rechazo por ciertos sabores y alimentos o por alguna forma de preparación. Como se ha detallado más arriba, estas preferencias y rechazos suelen ir evolucionando con los años, pasando por diferentes texturas, gamas de alimentos, olores y sabores a lo largo de la primera infancia. El problema se presenta en aquellos niños que, a pesar de tener edad de comer todo tipo de alimentos y formas de preparación, se niegan a comer algunos, a comerlos si no están triturados, o se niegan a comer en algunos lugares determinados (por ejemplo el comedor escolar), o no comen si no se dan determinadas circunstancias (como jugar o ver la TV mientras come). En algunos casos el rechazo corresponde a preferencias reales por sabores o texturas (p.ej. el sabor de las alcachofas o la textura de la coliflor), que pueden ser eliminados de la dieta del niño, y sustituidos por otro tipo de alimentos, sin que afecte a sus necesidades nutricionales. Sin embargo, en muchos casos este rechazo afecta a una amplia gama de alimentos (verduras, carnes, pescados, etc.) que no pueden ser eliminados en su totalidad de la dieta del niño. Como señala Saldaña (2001), en los niños más pequeños la variedad de alimentos que normalmente ingieren suele limitarse a tres o cuatro tipos de alimentos. Sin embargo, y a pesar de esta limitación, la ingesta calórica total puede ser suficiente para el adecuado desarrollo físico y psicosocial del niño. Cuando estas limitaciones persisten con la edad, el patrón de ingesta selectiva puede llegar a suponer una alteración de la conducta alimentaria que necesita ser tratada. Muchos de los rechazos selectivos son aprendidos mediante modelado. Por ejemplo, si alguien de su familia no come nunca pescado porque no le gusta y se le sustituye por otro alimento, el niño puede aprender a pedir el mismo trato. En otros casos el rechazo se puede deber a experiencias negativas con dicho alimento (p.ej.: clavarse una espina) vividas en primera persona o bien de forma vicaria (oír a alguien contar un episodio similar). Uno de los rechazos más frecuentes es el de los alimentos sólidos, que normalmente aparece ante los primeros intentos de pasar de los purés a los ali-

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mentos sin triturar. Suele ser más frecuente en niños de bajo peso, aunque habitualmente en los límites de la normalidad, y de escaso apetito, a los que no suele importarles pasar un tiempo sin comer (Gavino, 1995; 2002). En estos casos es frecuente observar que el rechazo del niño (p.ej.: a masticar carne) es fruto de costumbres establecidas por la madre (p.ej.: triturar la carne en el puré) para conseguir que el niño coma más cantidad y más rápido; pero que una vez instauradas resultan muy difíciles de erradicar. Este comportamiento normalmente se instaura y mantiene por las contingencias de reforzamiento. Así, inicialmente lo normal es que los padres, cuando comprueban que el niño ya tiene capacidad para masticar, vayan intentando introducir alimentos sólidos. Estos primeros intentos en muchos casos son aversivos para ambos: para el niño, porque le cuesta más esfuerzo o se atraganta; para la madre, porque tarda más tiempo en darle de comer, tiene que aguantar las protestas del niño y además come menos cantidad, lo que evidentemente preocupa a la madre por la pérdida de peso del niño. Por eso, cuando se vuelve a dar al niño el alimento triturado y éste no sólo lo acepta sino que come rápidamente toda la cantidad, sin problemas ni protestas, este comportamiento queda reforzado negativamente (para ambos) y su mantenimiento asegurado. Es raro que el niño se niegue totalmente a comer y cuando sucede suele ser una negativa transitoria. En algunas ocasiones, especialmente tras un proceso de enfermedad, es normal observar un período, más o menos largo, de disminución del apetito. Cuando en estas circunstancias se obliga a que el niño coma sin hambre, puede aprender que comer es una actividad desagradable, lo que producirá reacciones de evitación ante la comida (del Barrio, 1995). Lo que es más frecuente es que el niño se niegue a comer en determinadas circunstancias (p.ej.: si no se lo da la madre, si no ve mientras tanto los dibujos, etc.); nuevamente nos encontramos ante un problema que es mantenido por aprendizaje operante: la conducta de comer queda reforzada por la atención que recibe de la madre, o por la diversión que supone el juego o el programa de TV. 3.2.

Tiempo que se tarda en comer

El tiempo que el niño tarda en comer depende, entre otras variables, del hambre que tenga, de lo apetitosa que le resulte la comida, de la cantidad y tipo de comida, de la edad del niño, de su habilidad para manejar los cubiertos, etc. No existe un tiempo estándar que pueda considerarse adecuado para todos los niños, pero una media entre treinta y cuarenta minutos, para una comida con dos platos, parece una duración adecuada (Gavino, 1995; 2002). En todo caso será necesario valorar si el tiempo real empleado en comer es un problema en sí mismo (para el niño) o se trata de un problema sólo para los padres porque disponen de poco tiempo para la comida o porque la lentitud o rapidez de su hijo contrasta con las costumbres familiares. Las dos pautas extremas, comer demasiado lento o comer excesivamente rápido, pueden por tanto convertirse en problemáticas para los padres cuando el niño come en casa, e in-


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cluso para los profesores o cuidadores cuando el niño come en el comedor escolar. Cuando el niño come demasiado lento, este comportamiento puede darse sólo ante aquellos alimentos que le desagradan (p.ej.: las verduras) o ante alimentos que le resulta difícil de tragar (p.ej.: la carne). En este último caso, es frecuente que el niño prolongue el tiempo de masticación hasta que el alimento se convierte en una bola (o bolo) seca y difícil de tragar. Cuando se le intenta obligar a que trague la bola, pueden producirse arcadas e incluso vómitos, por lo que el comportamiento más frecuente es sacarse la bola de la boca y tirarla. Evidentemente este comportamiento se mantiene por las consecuencias: tragar la carne resulta aversivo para el niño, cuando se le fuerza a tragar aparecen las náuseas o el vómito, un nuevo acontecimiento aversivo para ambos (niño y madre), por lo que esta situación se evita permitiendo que el niño tire la bola, conducta que queda reforzada negativamente. En otros casos la lentitud al comer sólo es una forma de reclamar la atención de los padres, que suele quedar mantenida por reforzamiento positivo al conseguir que la madre o cuidador acabe dando la comida al niño. El comportamiento de la madre (dar la comida al niño) pone fin a su problema de forma inmediata, por lo que queda reforzado negativamente, pero a largo plazo contribuye a su perpetuación ya que el niño no aprende a manejar los cubiertos y por ende a comer solo y a un ritmo adecuado. De forma similar funcionan las actividades que se realizan para conseguir que el niño coma más deprisa. El niño sólo comerá rápido si se le entretiene mientras come jugando o viendo la TV (reforzamiento positivo), y los padres mantendrán la distracción para evitar que la comida se prolongue demasiado (reforzamiento negativo). El otro comportamiento extremo, comer demasiado deprisa, aunque suele producir menos quejas de los padres ya que da menos problemas de inmediato, puede llegar a provocar vómitos o producir problemas gástricos a largo plazo. Este comportamiento puede producirse tanto porque el niño imita a alguna persona de su alrededor que come muy rápido, como porque la comida le resulta una actividad aburrida que le interrumpe cuando está realizando actividades como el juego, que le resultan más divertidas, por lo que comer rápido significa demorar lo menos posible la actividad apetitiva (Comeche, Díaz y Mas, 2002).

3.3.

Vómitos

El vómito es una situación relativamente frecuente en la infancia que normalmente señala la presencia de una enfermedad, por lo que suele alarmar a los padres o cuidadores. Sin embargo, aun estando el niño sano, el vómito puede aparecer en el marco de algunos de los problemas de alimentación previa-

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mente citados. Por ejemplo, cuando el niño come demasiado deprisa; cuando rechaza un alimento y se le intenta obligar, a pesar de su negativa, a que lo coma; cuando come demasiado lento y se le «embucha» para que coma más deprisa; cuando tras hacer una bola con la comida se le insiste para que la trague. En la mayoría de estas situaciones el vómito suele poner fin al episodio ya que, al ser una situación alarmante para los padres, es normal que éstos abandonen sus intentos de forzar al niño para que coma. En estas circunstancias el niño detecta fácilmente el carácter alarmante que el vómito tiene para los padres y cuidadores y puede aprender a mantener esta conducta (aunque se haya eliminado la causa que inicialmente la provocó), sólo por el refuerzo que obtiene como consecuencia del vómito (p.ej.: atención, recibir una alimentación especial, no ir a clase, etc.). Por otra parte, es necesario contemplar la posibilidad, mucho menos frecuente, de que el vómito se produzca como una reacción automática, sin que su ocurrencia suponga conseguir ninguna ganancia secundaria. Se trata de casos en los que el niño tiene tan incorporado el vómito a su repertorio que, vomita sin esfuerzo, e incluso sin pretenderlo (Gavino, 1995; 2002). Los vómitos pueden aparecer también sin que previamente se haya dado ningún problema con la alimentación, simplemente como rechazo a alguna situación diferente de la comida, como es frecuente con el rechazo a asistir al colegio. En estos casos el niño puede haber aprendido, posiblemente de forma accidental, que después de vomitar no le llevan al colegio (situación desagradable para él). Al no acudir al colegio la ausencia queda reforzada negativamente (porque elimina la situación aversiva), con lo que el mantenimiento de la conducta que la originó (vomitar), queda asegurado y se repetirá, previsiblemente, en futuras ocasiones. 4.

EVALUACIÓN

Cuando los padres acuden a consultar con un psicólogo los problemas de alimentación de su hijo lo habitual es que previamente lo hayan hecho ya con el pediatra y que se haya descartado la ocurrencia de cualquier trastorno orgánico que pudiera ser responsable del problema. En el caso de que no se hubiera hecho esta consulta, la primera precaución debe ser pedir que se haga una exploración médica que nos informe del estado de salud del niño y de la posible existencia de alguna alteración gastrointestinal o endocrina que pudiera influir en el desarrollo o mantenimiento del trastorno. Asimismo, en los casos en que los problemas con la alimentación están afectando a la ganancia normal de peso, o incluso estén produciendo una disminución, la intervención psicológica debe hacerse siempre en coordinación con el pediatra, quien establecerá las pautas mínimas de alimentación y recuperación o ganancia de peso. Las dos estrategias básicas para la evaluación de los problemas de alimentación en la infancia son la entrevista y la observación sistemática. Mediante estas estrategias se pueden conocer los datos necesarios para la evaluación


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conductual: historia de aparición y evolución del problema; sus principales características (lo que el niño come, o no come, frecuencia de aparición del problema, etc.), situaciones en las que aparece más frecuentemente (antecedentes) y el comportamiento del propio niño y de las personas allegadas ante la aparición del problema (consecuencias), así como todos aquellos datos que puedan estar influyendo, aunque sea indirectamente, en el mantenimiento del problema del niño. 4.1.

Entrevista

La entrevista es la principal estrategia para la recogida inicial de datos. Normalmente se realiza con los padres, que son los que habitualmente consultan por los problemas del niño y que suelen ser los principales agentes sobre los que descansa toda la intervención. Mediante la entrevista pueden recogerse los primeros datos sobre una serie de aspectos relevantes para la evaluación del problema: 1. Características del trastorno o problema, tal como es descrito por los padres, p.ej.: comer sólo alimentos triturados; comer demasiado lento; no comer ciertos alimentos; comer sólo algún tipo de alimento, etc. Para cada problema es necesario que se especifiquen los parámetros relevantes; p.ej.: tipo de alimentos que se rechazan, tiempo aproximado que se tarda en comer, número de veces que vomita, etc. 2. Historia y evolución del problema: desde cuando viene sucediendo el problema y cómo ha sido su evolución a lo largo de los meses o años. 3. Pauta actual de alimentación del niño: alimentos que ingiere a lo largo de un día normal, especificando tipo de alimentos, cantidad y forma de preparación. Alimentos que come normalmente y alimentos preferidos. 4. Comportamiento del niño mientras come: si come sentado a la mesa, de pie, paseando, jugando, etc. Autonomía para comer, p.ej.: si usa adecuadamente los cubiertos o le dan la comida troceada, si bebe los líquidos en vaso o todavía en biberón, etc. 5. Costumbres familiares relacionadas con la comida: horarios de las comidas, si comen todos juntos o el niño solo, normas familiares de comportamiento, si contribuye el niño a poner y quitar la mesa, si toman aperitivos o «picoteos» entre comidas, etc. 6. Datos del desarrollo alimentario del niño: lactancia (materna/artificial), edad de los principales cambios de alimento y textura (papillas, purés, sólidos, etc.). 7. Datos de su desarrollo general: peso y talla al nacer, peso y talla actual, edad en que comenzó a andar, comprensión y producción verbal, control de esfínteres, etc.

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8. Preocupaciones y / o alteraciones emocionales que puedan afectar a la alimentación: indagar si existe algún tipo de problema (en casa, en el colegio, con los amigos, etc.) que esté preocupando al niño. 9. Comportamiento y actitud de los padres ante el problema: información inicial sobre lo que hacen los padres cuando el niño emite el comportamiento problema. Valorar las creencias de los padres sobre lo que sería un comportamiento alimentario normal para la edad de su hijo; actitud hacia el problema del niño; expectativas y motivación para el tratamiento psicológico. 4.2.

Observación y registro

Los datos obtenidos mediante entrevista deben ser completados y contrastados con los conseguidos mediante observación sistemática. Para ello se usa la observación y registro que (normalmente los padres) hacen del comportamiento alimentario del niño y de las conductas con él relacionadas. En la evaluación del comportamiento alimentario del niño lo usual es que los registros se elaboren de manera individualizada según las características del problema. El único registro que inicialmente suele ser de utilidad, en prácticamente todos los casos, es el diario de alimentación, en el que durante un periodo establecido (al menos durante las primeras semanas), los padres anotan de forma sistemática todos los alimentos que el niño ingiere a lo largo de cada día, en cada una de las comidas regladas (desayuno, recreo, comida, merienda y cena) e incluso si come algo entre horas. Un ejemplo de este tipo de registro, preparado además para recoger otra información pertinente al caso (tiempo que tarda el niño en comer, si como solo y vómitos), puede consultarse en la Tabla 7., en el caso clínico que se presenta en el apartado de «Aplicaciones prácticas» de este mismo capítulo. Es conveniente que los padres acuerden con el terapeuta los criterios adecuados para hacer las anotaciones, sobre todo de la forma en que se reseñarán las cantidades de alimento. Cuando el niño es pequeño y todavía toma la leche en biberón, suelen ser más fácil para los padres medir los líquidos, e incluso los alimentos semilíquidos (como la papilla) en ce. Sin embargo, cuando el niño es mayor y toma los líquidos en vaso, puede utilizarse éste como unidad de medida. Para los purés o alimentos semisólidos (p.ej. sopa, lentejas, etc.) puede utilizarse el cazo como medida; para la carne, pescado y otros alimentos sólidos puede anotarse el peso aproximado de la ración, o el número y tamaño de los filetes o rodajas); algunos alimentos sólidos, como las croquetas o empanadillas, al igual que la fruta o los yogures, suelen anotarse en unidades. Además de la información aportada por el diario de alimentación, es necesario delimitar las variables que se suponga puedan estar funcionalmente relacionadas con el problema del niño. Para ello es conveniente diseñar un re-


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gistro, adaptado a las peculiaridades del caso, en el que queden reflejados: 1) los antecedentes, es decir la situación en que sucede el problema; 2) la descripción concreta del problema, es decir lo que hace el niño; 3) y las consecuencias, es decir el comportamiento del propio niño y de las personas que conviven con él, ante la ocurrencia del problema. Para ello simplemente pueden añadirse algunas columnas al diario de alimentación, como se muestra en la Tabla 7. Este tipo de datos normalmente se escapan a la observación natural del problema por parte de los padres, por lo que es conveniente entrenarles en la consulta, mediante el registro de situaciones que ellos previamente hayan descrito, para que realicen la observación sistemática del problema del niño, cada vez que éste suceda, y cumplimenten el registro lo más pronto posible. 5.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los problemas de alimentación en la infancia suele basarse, en gran medida, en procedimientos conductuales. De hecho las intervenciones conductuales, tanto aplicadas de forma aislada como en combinación con otras estrategias de tratamiento, son consideradas como empíricamente validados para el tratamiento de los niños con problemas severos de alimentación (Kerwin, 1999; 2003), llegándose incluso a señalar (Sharp, Jaques, Morton y Herzinger, 2010), que este tipo de intervención es el único tratamiento con un apoyo empírico bien documentado para los trastornos pediátricos de alimentación. En general, puede afirmarse que las técnicas de control de contingencias (reforzamiento, extinción, moldeamiento, coste de respuesta, principio de Premack, etc.), son las más utilizadas en este ámbito, sin embargo, las estrategias específicas a utilizar en un caso dado dependerán del análisis de las relaciones funcionales que se observan en dicho caso. Como señala Hulmán (2006), puesto que las causas del rechazo de alimentos pueden ser múltiples, en todo caso es importante recordar que la selección del tratamiento apropiado en estos problemas debe depender básicamente del análisis funcional que se realice en cada caso. En los problemas leves de alimentación, y siempre que previamente se haya descartado la existencia de cualquier problema orgánico susceptible de tratamiento médico, la intervención suele basarse únicamente en procedimientos conductuales, aplicados por los padres (previamente entrenados) y en su propia casa (Brown, Spencer y Swift, 2002; Najdowski, Wallace, Reagon, Penrod y cois., 2010). La importancia de contar con la participación conjunta de ambos padres (padre y madre) en el tratamiento de este tipo de problemas, ha sido también resaltada por algunos autores (Atzaba-Poria, Meiri, Millikovsky y cois., 2010). Estos últimos aspectos, que el peso de la intervención recaiga en los padres y que ésta se realice en la propia casa, son aspectos comunes a la mayoría de las intervenciones en este ámbito, ya que se trata de problemas que se dan en los niños pequeños, normalmente en menores de 7 años, y que ocurren en el

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hogar y varias veces al día. Por estos motivos suele ser necesario que los padres adquieran una nueva conceptualización (no culpabilizadora pero sí responsable) del problema de su hijo como algo adquirido que, por consiguiente, puede ser modificable. Para ello, además de transmitirles algunos conocimientos básicos sobre alimentación y nutrición, se les debe hacer partícipes de los objetivos de la intervención y entrenar de forma específica en el manejo de las estrategias que ellos, como principales agentes de cambio de la conducta problema, deben aplicar (Olivares, Alcázar y Méndez, 2002). Asimismo, como estos mismos autores señalan, en muchos casos es necesario intervenir sobre las creencias erróneas de los padres sobre la alimentación del niño (cantidad, tipo, variedad de alimentos, etc.) y sobre el grado de autonomía que éste debe tener para su edad. Junto a ello, en algunos casos puede ser necesario intervenir sobre el nivel de ansiedad de los padres que, como ha quedado demostrado en algunas investigaciones, puede incrementarse significativamente ante los problemas de alimentación de sus hijos (Didehbani y cois., 2011). En los próximos apartados se expondrán, de forma específica, las estrategias que normalmente se utilizan en el tratamiento de los problemas de alimentación más frecuentes en la clínica infantil. 5.1.

Negación y rechazo de alimentos

La intervención en estos casos debe dirigirse a conseguir que, de forma paulatina, el niño acepte aquellos alimentos o formas de preparación que hasta ahora había rechazado. Para ello, tras realizarse un estudio detallado de las pautas de alimentación del niño, de las situaciones en las que se dan y de las ganancias secundarias que puede estar consiguiendo con dichas pautas (p.ej. atención, juego, etc.), lo más adecuado suele ser el diseño de un programa de reforzamiento diferencial en el que, entre otras estrategias, los padres aprendan a reforzar las aproximaciones graduales a la conducta deseada (comer el alimento o forma de preparación rechazados) y la extinción (retirada de atención) de la conducta de rechazo. Tras cada pequeña aproximación a la conducta deseada debe premiarse al niño, además de con refuerzo social (elogios, mimos, etc.) con algún otro refuerzo de su agrado que se haya pactado previamente. En los casos en que el rechazo se produce por el sabor de los alimentos, una estrategia que puede ser de utilidad es mezclar el alimento rechazado (p.ej. puré de verduras) con un alimento del agrado del niño y que pueda enmascarar su sabor (p.ej.: yogur). La mezcla de alimentos con sabores diferentes es una estrategia que sólo debe considerarse de forma transitoria, como un instrumento para instaurar el alimento rechazado. En estos casos es necesario ir incrementando de forma gradual la proporción del alimento cuyo sabor se rechazaba previamente, hasta conseguir que finalmente llegue a comerlo sin mezclar. En el rechazo de alimentos la utilización del principio de Premack ha demostrado ser eficaz (Brown y cois., 2002). De forma específica se trataría de


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hacer contingente la ingesta de una porción del alimento favorito del niño (p.ej.: una cucharada de yogur) con otra de la comida rechazada (p.ej.: una cucharada de puré). Es decir, se le da su alimento favorito, sólo si previamente ingiere el que rechaza. En este caso también debe ir incrementándose, de forma progresiva la cantidad del alimento previamente rechazado (p.ej.: una cucharada de yogur tras 5 de puré). Vemos, en definitiva, que el reforzamiento de las conductas adecuadas junto a la extinción de las inadecuadas es la alternativa terapéutica de primera elección en los problemas de rechazo de alimentos. Sin embargo, en algunos casos estas estrategias resultan insuficientes para vencer la resistencia a alimentarse que presentan ciertos niños. En estos casos puede (y debe) intentarse estrategias más invasivas, como la guía física para iniciar la respuesta de comer, o incluso la prevención de la respuesta de escape, lo que en este ámbito se conoce como NRS (non-removal of the spoon), y que consiste en acercar la cuchara a los labios del menor y no retirarla durante un periodo de tiempo prefijado (inicialmente unos 5 segundos, luego gradualmente el tiempo de espera se irá incrementando). Mientras la cuchara permanece junto a los labios del niño se le puede instigar a que abra la boca, con frases adecuadas (p.ej.: «toma un poco»). En los casos más severos, el NRS puede ser el instrumento inicial para conseguir que el niño entre en contacto con el alimento rechazado, pero en todo caso el mecanismo responsable del incremento del consumo de la nueva comida a lo largo del tratamiento es el reforzamiento, tanto el social, como el propio reforzamiento que, de forma natural, comienza a instaurarse cuando el niño entra en contacto con las propiedades reforzantes de la comida (Penrod y VanDalen, 2010). En todo caso, es muy importante que los padres reciban instrucciones detalladas y preferiblemente por escrito, adecuadamente adaptadas al problema concreto de su hijo. Un ejemplo de las instrucciones generales que propone Gavino (1995; 2002) para estos casos se presentan en la Tabla 4. Tabla 4. Rechazo de alimentos. Instrucciones generales para los padres. Modificado de Gavino (1995; 2002, pág. 123) 1. Buscar la comida del día en la que la madre/padre puedan dedicarle todo el tiempo. 2. Combinar el alimento con otros alimentos que enmascaren su sabor. Progresivamente debe irse aumentado el sabor del alimento rechazado. 3. Un procedimiento alternativo es hacer que por cada pequeña cantidad del alimento previamente rechazado que tome, darle a continuación y de forma inmediata (contingentemente) una pequeña cantidad de un alimento que le gusta mucho. 4. Debe reforzarse de forma sistemática cualquier intento mediante elogios, caricias, o aquello que los padres conozcan gusta mucho al niño. 5. Cualquier negativa a comer, tanto verbal como gestual, debe acompañarse de retirada de atención. 6. Debe consultarse con el pediatra si existe algún problema porque el niño no coma todo lo que debiera en una comida. Si no hay problema, pasado un tiempo prudencial (el que suele emplear para comer un niño de su edad o el que suele tardar para comer otros alimentos de consistencia similar) se le retira la comida y no se le vuelve a dar hasta la siguiente comida. 7. Progresivamente y con el mismo sistema se va haciendo lo mismo en otros momentos del día, dejando para el final aquellas comidas en las que se dispone de poco tiempo

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Una de las formas de rechazo más frecuentes, como ya se ha comentado, es el rechazo a comer alimentos sólidos. En estos casos las pautas de intervención que señala Gavino (1995; 2002) son similares a las descritas en la Tabla 4., pero adaptadas a este problema. También es conveniente recomendar a los padres que empiecen la intervención con la comida del día a la que puedan dedicar más tiempo. Se debe seleccionar alguno de los alimentos que más le gustan al niño y ofrecerle pequeñas cantidades, sin triturar. Es muy importante que se refuerce, efusivamente y de forma contingente, cualquier intento del niño por comer el alimento sólido. Suele ser adecuado el refuerzo verbal, mediante frases relativas a lo mayor que es por comer comida de mayores, o lo grande que se va a hacer. También es adecuado recompensar al niño, de forma inmediata, con algún refuerzo material muy apetecible para él y que no pueda conseguir de ninguna otra forma. Por el contrario, ante cualquier negativa a comer (ya sea verbal o gestual), debe retirarse la atención. Pasado un tiempo prudencial se le retira la comida que quede en el plato y no se le vuelve a ofrecer hasta la comida siguiente, cuidando de no darle nada de comida entre horas. Esta medida siempre tiene que haberse consultado previamente con el pediatra. De forma progresiva, se deben ir introduciendo los alimentos que le gustan menos y hacer extensivo el procedimiento a todas las comidas. La negativa a comer si no se dan determinadas circunstancias (juego, TV, atención de la madre, etc.) es también muy frecuente. La más preocupante para los padres, ya que implica su presencia y atención constante, es la negativa a comer solo, cuando el niño ya tiene edad para realizar esta conducta de forma autónoma. Un aspecto importante en estos casos es valorar si el niño tiene las habilidades necesarias para comer solo, y por tanto la negativa es una búsqueda de atención materna, o si ésta se debe a la dificultad que le supone comer él solo debido a un inadecuado aprendizaje de los hábitos de autonomía. En este último caso lo primero será entrenar a los padres para que instauren la cadena de conductas que supone comer solo, reforzando de forma adecuada cada paso de la cadena. En la Tabla 5. se recogen las instrucciones generales que, según Gavino (1995; 2002), deberían darse a los padres en estos casos. Tabla 5. Instrucciones generales para instaurar la conducta de comer solo. Modificado de Gavino (1995; 2002, pág. 132) 1. Ayude al niño a coger la cuchara (el tenedor o el cuchillo) y luego a llevárselo a la boca. 2. Según el niño vaya dominando este movimiento, se le va dejando que sea él solo quien coja la cuchara y se la lleve a la boca. 3. Reforzar cualquier intento que haga el niño de coger la cuchara y llevársela a la boca. 4. Enseñarle a que vaya cogiendo pequeñas cantidades de comida y llevarlas a la boca. 5. Entrenar el manejo de cada cubierto en función de las diferentes consistencias del alimento. 6. Una vez que ha aprendido un paso, debe reforzarse sólo ese paso y no los anteriores. 7. Si el niño se niega a coger el cubierto, no debe hacerse ningún comentario. Pasado un tiempo prudencial, se le retira la comida. En este caso es muy importante que no se le dé la comida, de lo contrario, los pasos conseguidos no servirían de nada.


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Si no se estimula al niño para que poco a poco vaya manejando los cubiertos, aunque al principio lo haga torpemente y se ensucie mucho, es difícil que adquiera y consolide este hábito. No obstante pueden darse casos en que el niño sí haya adquirido los hábitos de autonomía y su negativa se deba a otros motivos, por ejemplo, que la comida suponga una interrupción de las actividades apetecibles para él (juego, ver TV, etc.). Si con la negativa consigue que sea la madre quien le vaya dando la comida, mientras él sigue jugando, el comportamiento negativista se va a seguir manteniendo porque ha quedado reforzado tanto de forma negativa (al suprimirse la situación desagradable) como positiva (al seguir realizando la actividad agradable). En estos casos la intervención debe ir dirigida a reorganizar la contingencia comida-juego, utilizando la actividad reforzante como premio, sólo cuando el niño haya comido, él solo, una cantidad determinada de alimento. Conviene comenzar la intervención con una de las comidas en la que esta reorganización sea fácil de realizar. Un buen ejemplo es la merienda ya que puede darse al niño nada más regresar de la guardería o escuela y hacer contingente el acceso a la actividad lúdica, sólo cuando haya acabado de comer. Cualquier intento de comer de forma autónoma debe ser reforzado verbalmente, mientras se le recuerda que cuando acabe de comer, podrá disfrutar de la actividad lúdica que previamente se haya pactado. Por el contrario cualquier negativa debe ser acompañada de retirada de atención. Es conveniente que, de forma progresiva, se vaya extendiendo este aprendizaje a otras comidas más conflictivas. Asimismo es muy importante que paulatinamente se vaya incrementando (con cierta flexibilidad) el tiempo de demora entre la finalización de la comida y el acceso a la actividad lúdica, para ir acomodándose a las distintas situaciones de la vida real.

5.2.

Tiempo que se tarda en comer

Que el niño tarde demasiado tiempo en comer es una de las quejas más frecuente entre los padres que consultan por los problemas de alimentación de sus hijos. Comer lento suele considerarse como una pauta saludable de alimentación; además, como ya se ha comentado, puesto que no existe un tiempo estándar que pueda considerarse como criterio adecuado de comparación en todos los casos, antes de iniciar una intervención para disminuir el tiempo que el niño tarda en comer, será necesario valorar si se trata de un comportamiento realmente problemático en sí mismo, o si el problema radica en que su lentitud al comer contrasta con las costumbres familiares o con el poco tiempo que los padres disponen para realizar la comida. En este último caso la intervención deberá ir encaminada a reorganizar dichas costumbres de modo que el niño pueda disponer de un tiempo adecuado a la hora de las comidas (Gavino, 1995; 2002). En los casos en que el niño realmente tarda demasiado en comer, es frecuente comprobar la ocurrencia de actividades distractoras durante la comida (jugar,

442

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA ENRANCIA

ver la TV, etc.). Estas actividades, que inicialmente eran el recurso de los padres para dar la comida al niño mientras estaba entretenido, a la larga pasan a ser el elemento que distrae al niño de la actividad de comer y mantiene el problema. Por este motivo, como señala Gavino (1995; 2002), en estos casos la intervención no necesita centrarse (al menos inicialmente) en disminuir el tiempo dedicado a la comida, sino en eliminar las actividades que entretienen al niño mientras come. Las pautas concretas a dar a los padres pueden verse en la Tabla 6. Tabla 6. Instrucciones generales para reducir la duración de las comidas. Modificado de Gavino (1995; 2002, pág. 147) 1. No dar al niño ningún alimento entre comidas. 2. Procurar que no coma nada antes de empezar a comer. 3. Deben preverse posibles peticiones o comportamientos que puedan interrumpir las comidas (lavarse las manos, ir al WC, pedir agua, etc.), procurando que los lleve a cabo antes de sentarse a la mesa. 4. Utilizar algunas medidas de control estimular, fundamentalmente, eliminar o quitar de la mesa o de su alcance todos los que objetos que puedan distraer al niño. 5. No responder (extinguir) a los comentarios de demanda de atención y / o comportamientos inadecuados (parar de comer, jugar con los cubiertos, etc.) que puedan tener lugar durante la comida. 6. Si aun llevando a cabo los pasos anteriores es necesario reducir más el tiempo, puede hacerse lo siguiente: 6.1. Durante la comida situar un reloj con alarma delante del niño. 6.2. Empezar con un límite de tiempo ligeramente inferior al que normalmente requiere para comer o el menor que haya empleado en una comida similar. 6.3. Informar al niño de que tendrá un determinado periodo de tiempo para comer, y que cuando ese tiempo se acabe sonará el reloj. 6.4. Si se lo ha comido todo se le premiará con uno de los reforzadores que previamente se hayan acordado. 6.5. Si cuando suena el reloj no ha terminado, se le retirará el plato de la mesa y no se le dará el premio. 6.6. Durante el plazo establecido puede irse informando al niño, señalando el reloj, de cómo lo está haciendo. No deben hacerse otro tipo de comentarios durante las comidas. 6.7. Las reducciones de tiempo deben ser muy graduales. 7. Si ha comido dentro del límite, se le dará el reforzador pactado. Si no es así se le retira el plato sin hacer ningún comentario. En este caso, no podrá obtener el reforzador pactado por ninguna otra vía.

Como puede verse en dicha tabla, cuando con las estrategias de control de estímulos no se haya conseguido la reducción de tiempo deseada, se debe aplicar un programa de reforzamiento en el que, entre otras estrategias, se pacta con el niño el tiempo límite que se va a emplear en comer, tiempo que se irá reduciendo de forma paulatina para ir aproximándolo al tiempo que se considere adecuado. Cuando el niño haya comido en el tiempo pactado recibirá el premio acordado. Si pasado el plazo no come todo el alimento, se retira éste sin prestar mayor atención, y asegurándose que de ninguna manera tendrá acceso al premio que no ha ganado. En algunas ocasiones el excesivo tiempo que el niño tarda en comer puede deberse a dificultades para masticar y tragar la comida. En estos casos se debe instruir a los padres para que, ellos o el propio niño (según la edad y la destre-


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za del niño), fraccionen el alimento en porciones muy pequeñas, asegurándose que sólo se introduce en la boca una porción cada vez. Es importante controlar que el niño no se meta otro trozo de comida en la boca hasta no haber tragado el anterior. Finalmente debe reforzarse al niño cada vez que consiga tragar, aunque al principio es conveniente reforzarle tan sólo por el intento. Conviene empezar por alimentos que gusten al niño y que no cueste demasiado trabajo masticar y de forma progresiva ir introduciendo alimentos que cueste más trabajo masticar. También de forma paulatina debe irse incrementado el tamaño de los bocados que el niño se introduce cada vez en la boca (Gavino, 1995; 2002). Para algunos niños la comida es una actividad aburrida que les impide seguir con sus juegos y entretenimientos favoritos. En esos casos es frecuente observar que el niño come muy rápido, para así poder continuar con la actividad lúdica que ha interrumpido la comida. La estrategia en estos casos suele consistir en pactar un tiempo mínimo (cada vez progresivamente más amplio) que el niño debe emplear para comer. Cuando come lento (o al menos se nota que lo intenta) y llega hasta el final del tiempo pactado, se premia al niño permitiéndole que acceda a alguna de sus actividades favoritas (juego, TV, etc.). Por el contrario, si finaliza su comida antes de la hora fijada, no se le permite levantarse de la mesa hasta que se cumpla el plazo y, de ninguna otra forma, se le permite que acceda a las actividades que se pactaron como premio. Junto a ello, es recomendable que los propios miembros de la familia, con los que el niño se siente a la mesa y por tanto le sirvan de modelo, coman también despacio y no se levanten de la mesa hasta que se cumpla la hora pactada. 5.3.

Vómitos

El carácter alarmante de los vómitos hace que en este problema, más que en ninguno de los previamente citados, lo habitual sea que los padres comiencen por consultar con el pediatra. En todo caso, antes de iniciar la intervención psicológica en un problema de vómitos persistentes, es necesario que previamente se haya descartado la existencia de cualquier patología orgánica (p.ej.: problemas gástricos) que fuera susceptible de tratamiento médico. En los vómitos persistentes en la infancia, una vez descartado cualquier problema orgánico, lo más frecuente es observar la existencia de una relación funcional con determinadas situaciones, normalmente de rechazo (estén o no vinculadas con la comida), que suelen estar mantenidas por las ganancias secundarias (atención, evitación de obligaciones, etc.) que el niño recibe cuando se da el vómito. Por ello, la intervención, siempre basada en los resultados del análisis conductual, suele requerir la reorganización de las contingencias de reforzamiento. Aunque, como se acaba de comentar, lo habitual es que el vómito esté funcionalmente relacionado con alguna situación, sin embargo no debe olvidarse

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la posibilidad (aunque sea muy poco frecuente) de que éste se haya independizado de la conducta que originalmente lo provocaba y ahora se produzca de forma automática. En estos casos lo que se observa es que las consecuencias del vómito ya no son reforzantes, sino neutras y frecuentemente desagradables, por lo que la intervención, no requiere la reorganización de las contingencias de reforzamiento sino que debe centrarse, como señala Gavino (1995; 2002), en enseñar al niño a detectar cualquier señal o indicio que anuncie la aparición del vómito automático y eliminar dicha señal mediante una acción contraria. En la mayor parte de las ocasiones se aprecia que los vómitos persistentes están relacionados con algún problema de la alimentación (p.ej.: rechazo del alimento sólido, asco ante algún sabor, comer demasiado rápido, etc.), por lo que al solucionar dicho problema, es normal que los vómitos desaparezcan. No obstante, como ya se ha señalado, pueden darse situaciones en las que, una vez solucionados los problemas que originalmente los producían, los vómitos siguen manteniéndose por sus consecuencias. En estos casos es necesario indagar cuáles son exactamente las ganancias secundarias que el niño obtiene como consecuencia del vómito (p.ej.: la atención y cuidados de los padres, recibir una alimentación especial, no ir a clase, etc.), ya que el problema sólo se solucionará cuando se elimine la contingencia entre vómito y ganancia secundaria. Cuando los vómitos se producen como rechazo de una situación ajena a la comida, habitualmente la escuela, la intervención debe orientarse en dos vías, como señala Gavino (1995; 2002). Por una parte se deben indagar los motivos por los que la escuela es desagradable para el niño y tratarlos adecuadamente, ya que, al igual que en el caso anterior, al solucionar el problema escolar frecuentemente desaparecen los vómitos. De forma simultánea se debe abordar la conducta de evitación de la escuela, haciendo que el niño acuda al colegio, aunque previamente haya vomitado. Se trata de romper la contingencia vómito-evitación, de modo que la conducta de vómito se desvincule de sus consecuencias reforzantes (evitación de las obligaciones escolares) para el niño. En los dos casos previamente citados, es decir, cuando el vómito se mantiene por sus consecuencias, tanto si están relacionados con problemas de la alimentación como si se deben al rechazo de una situación diferente de la comida, es conveniente explicar a los padres que la situación se mantiene por aprendizaje, pero que esto no quiere decir que el niño manipule de forma intencionada (consciente) la situación. Para evitar una culpabilización innecesaria, e incluso contraproducente, es necesario que comprendan que se trata de u n aprendizaje, como tantos en nuestra vida, que se mantienen de forma automática, por sus consecuencias reforzantes. Asimismo, es fácil motivar a los padres para el tratamiento si entienden que, siguiendo el procedimiento que se les va a indicar, el niño puede desprender la conducta inadecuada, y aprender en su lugar el comportamiento adecuado.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA 6.

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En este apartado se va a detallar el proceso de evaluación y tratamiento realizado en el caso de un niño de 7 años, con problemas leves de comportamiento alimentario. Se trata de un caso en el que se observa claramente cómo la conducta del niño está mantenida por el comportamiento de los familiares ante dicha conducta, por lo que puede considerarse como un ejemplo adecuado de la intervención conductual en este tipo de problemas. 6.1.

Presentación del caso

Los padres de Mario acuden a consultar sobre los problemas de su hijo, aconsejados por el pediatra. Mario tiene 7 años y, según la madre, desde que dejó de tomar el biberón siempre le ha dado problemas con la comida, porque come muy poca cantidad y, si no le ayuda la madre, tarda mucho tiempo en comer. Además, hay días que parece que la comida le sentase mal y la vomita de inmediato, por lo que los padres han consultado en varias ocasiones con el pediatra quien, tras hacer al niño la exploración médica pertinente, les ha informado que Mario no tiene ningún problema ni con el peso, ni de estómago, por lo que les ha recomendado acudir a un psicólogo que les ayude a orientar su actuación ante los problemas de su hijo con la comida. Según los padres se trata de un niño muy tranquilo que nunca les ha dado otros problemas aparte de la comida y su lentitud para hacer cualquier cosa (comer, vestirse, bañarse, etc.). Es el primer hijo de Pedro (38 años) y Lina (36 ), quien al acudir a consulta está embarazada de 5 meses. Ambos son dueños y trabajan juntos en un pequeño comercio cercano a su casa, lo que les permite adaptar sus horarios de trabajo al del colegio de Mario, y realizar juntos las principales comidas. Sólo algunas tardes, cuando tienen más trabajo, es la abuela materna quien recoge al niño del colegio y le da la merienda. En la escuela Mario no presenta ningún problema; está cursando segundo de primaria en un colegio cercano a su casa, y el informe de la profesora es que tanto el rendimiento como el comportamiento de Mario en clase es normal. Durante el pasado curso, así como en la enseñanza pre-escolar (que también cursó en el mismo colegio), siempre les informaron que progresaba adecuadamente y nunca tuvieron quejas de su comportamiento. 6.2.

Evaluación

El proceso de evaluación se realiza mediante dos entrevistas, la primera con ambos padres y la segunda con la madre y el niño. Primera entrevista. En ella los padres aportan muchos de los datos referidos en la presentación, sobre todo los relativos a la historia del problema, a

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su preocupación por la salud del niño y su motivación por hacer todo lo que fuera necesario. Asimismo, en esta primera entrevista se les instruye para que la madre (ya que ambos así lo acuerdan) cumplimente durante la semana el diario de alimentación. Se trata de un registro adaptado al caso, en el que se debe anotar cada una de las comidas que realiza el niño cada día (en este caso: desayuno, recreo, comida, merienda y cena) así como cualquier alimento que tome entre horas (picoteos). En las comidas en que la madre esté presente, debe anotar la cantidad servida, lo que deja el niño en el plato y el tiempo aproximado que tarda en comer. En las comidas en que no está presente, como en el recreo, sólo debe anotar la cantidad y tipo de alimento que le pone y si trae algo de vuelta a casa. En las dos últimas columnas debe anotar si ha comido él solo o le ha ayudado la madre y si se ha producido el vómito. Un ejemplo del diario cumplimentado por la madre uno de los días de esta primera semana puede verse en la Tabla 7. Tabla 7. Diario de alimentación (niño de 7 años) Hora de inicio

Tiempo que tarda

Come solo / Ayuda madre

Vomita Sf/No

40 minutos

Solo

No

Solo

No

1 Bolly-cao y 2 mandarinas

1 mandarina

1 plato de puré de verduras 6 albóndigas con patatas fritas 1 plátano y 2 mandarinas

Medio plato de puré 3 albóndigas 2 mandarinas

1 hora y 25 minutos

Ayuda

No

18

Medio 1 sandwich de jamón sandwich de york y queso (1 triángulo), 1 (2 triángulos), 2 yogures yogur

35 minutos

Solo

No

20

1 plato de sopa 2 rodajas de pescadilla 1 tazón de leche con cacao

1 hora y 40 minutos

Solo

No

Recreo

11

Cena

Comida que deja

1 donut

8,15

Merienda

Comida que se sirve 1 tazón de leche con Cacao y cereales 2 donut

Desayuno

Comida

I

13,30

1 rodaja de pescadilla Medio tazón de leche

Otros

Segunda entrevista. En esta ocasión acuden Mario y su madre, lo que da oportunidad a la terapeuta de observar las pautas de interacción entre ambos. La entrevista se realiza en varias etapas: primero con ambos, luego a solas con Mario, después a solas con Lina mientras el niño dibuja en la sala contigua y finalmente otra vez juntos. El niño se muestra al principio un poco retraído, pero tranquilo en todo momento. En las interacciones, tanto con su madre como

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA do lo que para que ¡emana el el que se este caso: tentó que mte, debe •o aproxiomo en el j y si trae a comido íi ejemplo era sema-

Vomita Sí/No

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con la terapeuta, se observa que cuando se le pregunta, Mario tarda en contestar y lo hace siempre de forma muy pausada. Su madre, por el contrario, habla muy deprisa y suele apuntillar, e incluso finalizar, las frases que está diciendo el niño. Por ejemplo, ante la pregunta de la terapeuta a Mario sobre si conoce los motivos por los que su madre le ha traído a la consulta, éste contesta: «porque como despacito y llego tarde al colé». Lo que, rápidamente aclara la madre, se ha producido varias veces desde que ha comenzado el curso. A solas con Mario, se le preguntan sobre sus preferencias y rechazos con las comidas. Conoce perfectamente lo que más le gusta (la sopa, los macarrones, las croquetas, las aceitunas y pepinillos en vinagre, los yogures de sabores y las natillas) y lo que no le gusta nada (las legumbres, el pescado, los filetes de hígado y los de carne dura), aunque reconoce que, a pesar de no gustarle, siempre intenta comer un poquito. Preguntado por los vómitos contesta, también de forma muy pausada, que le ha pasado muchas veces, sobre todo cuando su madre le da muy seguidas las cucharadas de la comida, o cuando le obliga a tragar cosas que no le gustan, como el filete de hígado o la carne dura cuando se le hace bola, porque le dan arcadas y vomita. Finalmente se indagan los posibles reforzadores que pudieran incluirse en un programa de control de contingencias; Mario no elige ningún refuerzo material, y sí varios de actividad (p.ej.: que le cuenten cuentos y cosas de cuando era pequeño, que su madre le haga cosquillas, ver un vídeo, ir al cine, volver al zoo). La apariencia de Mario confirma la información aportada por el pediatra: se trata de un niño delgado, pero de estatura adecuada para su edad. Su nivel de comprensión y producción verbal es muy alto, aunque es muy evidente la lentitud al hablar de la que se queja la madre. También al andar y moverse se nota que es un niño muy tranquilo, lo que aún contrasta más con el exceso de actividad de la madre.

No

lo que da :re ambos, i solas con :ontigua y 5 retraído, adre como

A solas con Lina, ésta entrega los diarios de comida de la semana anterior. Se le refuerza por ello y se acuerda seguir realizándolos una semana más. La madre señala que lo que más le preocupa son los vómitos, ya que cada vez se dan más a menudo, sobre todo tras la comida de mediodía. Esta es la situación que peor lleva debido al poco tiempo libre que les queda para comer y volver al colegio. Lina se queja de que su hijo siempre ha sido un «lentorro» para comer, sobre todo lo que no le gusta, por este motivo muchos días cuando ve que no les va a dar tiempo y que le queda mucha comida todavía en el plato, acaba «embuchándole» mientras le distrae con un cuento o con la tele. Cuando la comida le gusta poco, como las judías, suele llegar al límite del tiempo con la comida fría y casi sin empezar. En estas situaciones Lina dice haber probado de todo: primero le recuerda la hora que es y le manda darse prisa, luego se enfada, le ordena que coma y hasta le amenaza con dejárselo para la cena, y al final casi siempre acaba por dárselo para que no se vaya al colegio sin comer. La mayor preocupación de Lina con este problema es que, a veces, Mario acaba vomitando la comida que con tanto trabajo le ha «embuchado», con lo cual

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todo se complica, porque además de que llega tarde al colegio, se va sin comer y con mal cuerpo. También comenta la madre que, en varias ocasiones, después de vomitar Mario se ha puesto tan revuelto, que no ha podido ir al colegio y se ha quedado ella toda la tarde en casa o ha tenido que llamar a su madre (la abuela) para que se quedase con él. Resumen de los datos más relevantes de la evaluación. De la información facilitada por los padres en las dos entrevistas y en los diarios de comida y la aportada por el niño en la segunda entrevista, destacan los siguientes aspectos: a)

Según los registros de comida, se puede deducir fácilmente que Mario, aunque no come todo lo que le sirven, sí come una buena proporción de alimento en cada una de las comidas.

b) La cantidad de alimento que consume parece ser suficiente para su edad, ya que según el pediatra tiene un buen estado de salud, y aunque está delgado, su peso y talla son normales. c)

Es evidente, por tanto, que se le ofrece una cantidad de comida muy superior a la que Mario necesita comer, por lo que es normal que se deje comida en el plato.

d) Se comprueba que come de todo tipo de alimentos, aunque de algunos, como las legumbres (que le gustan poco) o los filetes (que le cuesta esfuerzo masticar), la cantidad de alimento consumido es muy pequeña. e)

El tiempo que tarda en comer es excesivo en todas las comidas. El tiempo medio por comidas es: desayuno = 30 minutos; comida = 1 hora y media; merienda = 40 minutos; cena = 1 hora y media.

f)

En algunas ocasiones, sobre todo en la merienda que no hay un límite de tiempo establecido, el tiempo entre las dos comidas consecutivas (merienda y cena) es inferior a dos horas.

g) En las tres comidas principales (desayuno, comida y cena) Mario come sentado a la mesa de la cocina, con sus padres. Mientras comen suelen tener la TV encendida (depende de la hora: dibujos, concurso, telediario). h) La merienda suele hacerla en su dormitorio o en el salón, mientras juega o ve un vídeo. i)

Normalmente come él solo en todas las comidas, excepto en la del mediodía que, debido al tiempo limitado, le suele acabar ayudando su madre.

j)

En los 14 días sólo se han producido dos episodios de vómitos, los dos en la comida de mediodía: uno tras comer lentejas (medio plato, ayudado por su madre); el otro comiendo un filete (al intentar tragar la bola).

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA sin comer ;, después colegio y madre (la

k) Tras los dos episodios de vómito, Mario no ha ido al colegio, y la madre se ha quedado con él toda la tarde. 6.3.

ormacion mida y la aspectos: ue Mario, roporción a su edad, nque está tuda muy ¡ue se deje ? algunos, cuesta espequeña. s. El tiem-

j 1 hora y un límite isecutivas

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Tratamiento

A la vista de los datos de la evaluación, es evidente que la intervención en los problemas de alimentación de Mario, debe comenzar por la modificación de muchos de los aspectos del comportamiento de sus padres, y especialmente de la madre que es quien habitualmente controla todo lo relacionado con la comida. Para ello, al inicio de la primera entrevista de tratamiento, se comenzó por ofrecer a la madre una explicación tranquilizadora sobre la naturaleza aprendida y modificable, de los problemas de su hijo. Asimismo, se fueron analizando los aspectos relevantes para la intervención, estableciéndose los objetivos a conseguir y las estrategias que se iban a adoptar para conseguir dichos objetivos. Objetivos de la intervención 1. Modificar la sobreestimación de la madre de las necesidades de alimentación de su hijo. 2. Disminuir el tiempo que Mario tarda en comer: a)

Limitando progresivamente el tiempo de cada comida.

b)

Suprimiendo las actividades distractoras durante las comidas.

c)

Utilizar las actividades distractoras como premio cuando come en el tiempo pre-fijado.

3. Comer sin ayuda de la madre en todas las comidas. 4. Entrenarle para que coma la carne sin llegar a formar bola.

ario come ten suelen elediario). mientras la del medando su DS, los

dos •lato, ayu- tragar la

5. Eliminar las consecuencias reforzantes de la conducta de vómito. Secuencia del tratamiento El tratamiento se desarrolló a lo largo de seis sesiones, durante un periodo de ocho semanas, ya que las cuatro primeras sesiones se realizaron semanalmente y las dos restantes quincenalmente. Asimismo se realizó una entrevista de seguimiento, solo con la madre, a los tres meses de finalizado el tratamiento. El principal peso del tratamiento, por haberlo acordado así los padres, recayó en la madre ya que era la que se encargaba de todos los aspectos relacionados con la comida. La presencia del niño en las sesiones de tratamiento sólo fue requerida en dos ocasiones: en la segunda sesión de tratamiento para explicarle los pormenores de la intervención, pedirle su colaboración y pactar los refuerzos a conseguir y posteriormente en la cuarta sesión.

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El primer objetivo, la modificación de la sobreestimación que Lina hacía de las necesidades de alimentación de Mario, se comenzó a abordar ya en la primera sesión de tratamiento. Al revisar los auto-registros la madre pudo darse cuenta de que, en todas las comidas, la cantidad de alimento que servía a Mario era muy superior a la que en realidad comía el niño. A este respecto, Lina reconoció que prefería servirle más comida de la que sabía que se iba a comer, porque tenía la creencia de que si le servía poco, como siempre se dejaba algo en el plato, comería mucho menos de lo que necesitaba, y ésta siempre había sido una de sus mayores preocupaciones durante toda la crianza. Para abordar estos aspectos se fueron contrastando las creencias distorsionadas de Lina con los datos de la realidad: por una parte el informe del pediatra en el que se resaltaba el buen estado de salud de Mario y la adecuación de su peso y talla para su edad; y por otra, las anotaciones de los auto-registros de las dos semanas previas, en las que era evidente que el niño nunca llegaba a comer todo lo que se le servía. Asimismo, y para comprobar la veracidad de su creencia, se acordó realizar durante la próxima semana una prueba: ofrecer al niño sólo la cantidad de comida real que solía comer (según los auto-registros de las semanas anteriores), y comprobar si en estas circunstancias se comía toda la cantidad o seguía dejando algo en el plato. Pasada una semana, se pudo comprobar a través de los auto-registros, que la madre había ajustado adecuadamente las cantidades de comida que servía a Mario, y que éste había comido toda la cantidad servida en la mayoría de las comidas. Tras reforzar a Lina por su esfuerzo, se le dieron instrucciones de que continuara con esta pauta de comportamiento. Asimismo debía seguir con el auto-registro de alimentación, anotando la cantidad de comida servida y lo que dejaba en el plato, para así poder controlar, (bajo la supervisión del pediatra), la cantidad real de comida que ingería el niño. El segundo objetivo, la disminución del tiempo dedicado a la comida, se comenzó a abordar desde la primera sesión de tratamiento. Antes de fijar los plazos temporales a conseguir en cada comida, se acordó con la madre la conveniencia de no reducir excesivamente dichos plazos, considerando la forma tranquila en que Mario realizaba cualquier actividad y el hecho de que comer despacio es una pauta deseable de comportamiento en todos los casos. Aunque el objetivo final era que Mario tardara menos tiempo en todas las comidas, se comenzó la intervención limitando sólo el tiempo de la merienda, por ser la comida en la que menos tardaba y a la que más atención podía prestar la madre; además, y dada su proximidad con la hora de la cena, se pretendía que al limitar el momento final de la merienda se incrementara el intervalo temporal entre la merienda y la cena. Para disminuir el tiempo dedicado a la merienda, se instruyó a la madre para que, siempre a la misma hora, pusiera la merienda a Mario en la mesa de la cocina, controlando que no tuviera ningún juguete a su disposición ni conectada la televisión. Asimismo se pidió que situara sobre la mesa, bien a la vista del niño, un reloj en el que le debía


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señalar la hora que era (dónde estaba la aguja grande) y la que marcaría el reloj cuando sonara la alarma y se diera por acabada la merienda (donde llegaría a estar esa aguja). Mientras el niño estaba comiendo su madre le debía ir indicando cómo lo estaba haciendo y recordarle el tiempo que todavía le quedaba. Estas pautas de control del tiempo fueron acordadas con la madre y el niño, y entrenadas con el niño, en la segunda sesión de tratamiento. La reducción del tiempo de merienda fue gradual, comenzando por un tiempo inicial de 35 minutos (5 minutos menos de la media que él empleaba), y disminuyendo 5 minutos cuando consiguiera acabar a la hora dos días seguidos, hasta realizar la merienda en un tiempo de 20 minutos. Respecto a la reorganización de las actividades distractoras y su utilización como premio, se acordó con Mario que si acababa de merendar antes de que finalizara el plazo de tiempo, podría ver los dibujos animados, poner un vídeo o jugar con la consola; pero si cuando sonase la alarma todavía le quedaba algo de comida, esa tarde no podría encender ni la televisión, ni el vídeo, ni la consola. Además del refuerzo verbal y de actividad que Mario recibía de forma contingente, se pactaron, mediante un programa de economía de fichas, una serie de refuerzos demorados que Mario podría conseguir en función de unos criterios que se acordaron entre ambas partes. Para controlar el programa se le entregó una ficha dividida en pequeñas cuadrículas, en las que la madre le firmaría tras cada comida que realizara en el tiempo establecido. En el dorso de la ficha se detallaron los premios a los que Mario tendría acceso según fuera acumulando firmas. Estos premios coincidían con las actividades que él había elegido, y fueron valorados según la graduación que él mismo hizo en la consulta. La economía estaba calculada de forma generosa, para que pudiera conseguir un premio extra cada día (un cuento, una historia, cosquillas - 2 firmas), un premio de más valor cada semana (alquilar un vídeo, ir al cine - 1 0 firmas) y al final del programa, la actividad que más deseaba (ir al zoo - 30 firmas). La disminución del tiempo de merienda se logró muy rápidamente, en una semana, por lo que se decidió continuar abordando las otras tres comidas que Mario realizaba en casa, siguiendo con la cena, después el desayuno y finalmente la comida. En todos los casos se seguía el mismo procedimiento indicado para la merienda, comenzando con un plazo de tiempo ligeramente inferior a la media que indicaban los auto-registros, y disminuyendo progresivamente de cinco en cinco minutos. En todas las comidas se cuidaba especialmente que Mario no tuviera acceso durante la comida a las actividades distractoras, y sin embargo que pudiera disponer de ellas, como recompensa, sólo en el caso de haber finalizado la comida antes de que sonara la alarma. Tanto el objetivo de disminución del tiempo como el conseguir que comiera sin la ayuda de la madre fue fácil de conseguir en el desayuno, la merienda

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y la cena, no así en la comida del mediodía. En dicha comida se unían algunas circunstancias que hicieron necesaria un reajuste de las estrategias de intervención, ya que se trataba de la comida en la que la cantidad de alimento servido solía ser mayor y frecuentemente se trataba de los platos que menos gustaban a Mario, como las legumbres o el pescado, o los que más trabajo le costaba tragar, como los filetes. Por ello, a partir de la cuarta sesión de tratamiento, se tuvieron que utilizar algunas estrategias complementarias, que se comentaron y entrenaron durante dicha sesión. Para que Mario comiese las legumbres él solo y en el tiempo indicado, se utilizó una de las estrategias habituales en el tratamiento de los problemas de rechazo de alimentos: por cada pequeña cantidad de dicho alimento (legumbre o pescado) que tomase se le dejaba comer una pequeña cantidad de uno de sus alimentos favoritos (un trocito de croqueta, una aceituna o un pepinillo en vinagre). Los padres siempre debían reforzarle verbalmente y de forma sistemática, por cada intento de comer estos alimentos, aunque fuera muy poca cantidad. En todo caso el niño debía siempre comer él solo, sin la ayuda de la madre. Si cuando finalizaba el tiempo le quedaba comida en el plato, se le debía retirar la comida restante sin ningún comentario, y cuidando que no pudiera tener acceso a la actividad reforzante. En ningún caso la madre debía ayudarle a terminar la comida. El segundo de los problemas para el que se dieron instrucciones específicas en dicha sesión, fue conseguir que Mario comiera la carne, él solo, y sin llegar a formar bola. Para ello se instruyó a la madre para que, comenzando con una carne muy tierna (por ejemplo pollo), entrenase con Mario la siguiente secuencia: cortar el filete en porciones muy pequeñas; introducir sólo un trozo de cada vez en la boca; masticar y tragar antes de introducir el siguiente bocado; reforzar con elogios cada vez que el niño tragase una porción de filete. Al igual que con las legumbres o el pescado, la madre no debía ayudarle a terminar de comer; asimismo, si cuando finalizaba el tiempo le quedaban trozos de carne en el plato, se le retiraba éste sin ningún comentario y no se le permitía acceder a la actividad reforzante. Para motivar a Mario por el esfuerzo que estaba realizando, estos nuevos objetivos se incluyeron en la economía de fichas, de modo que a partir de la cuarta semana, además de las cuatro firmas que podía obtener al día por hacer cada una de las comidas en el tiempo fijado, podía acumular firmas extra por comer las legumbres y el pescado él solo y por masticar y tragar adecuadamente la carne. Con el conjunto de medidas que se habían adoptado se esperaba una disminución en la frecuencia de aparición de los vómitos, ya que éstos se suponían funcionalmente relacionados con los problemas sobre los que se estaba interviniendo. De todos modos, por si todavía aparecía algún episodio, se instruyó a Lina para eliminar las consecuencias reforzantes que seguían a dicha conducta, haciendo que Mario acudiera a la escuela, aunque previamente hubiera

6.4.

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vomitado. Desde el inicio del tratamiento sólo en dos ocasiones apareció el vómito, siempre en la comida del mediodía. En ambos casos la madre siguió las instrucciones de la terapeuta, no prestando al niño ninguna atención especial y haciendo que por la tarde fuera al colegio. 6.4.

Resultados y consideraciones finales

Al final de las ocho semanas de intervención, tanto los datos aportados por los auto-registros como los expresados verbalmente por los padres, mostraban que los problemas de Mario con la comida habían remitido prácticamente del todo. A continuación se resumen los resultados más significativas, obtenidos principalmente de las comparaciones entre los datos de los auto-registros de la línea base y los obtenidos durante el tratamiento, y especialmente con la última semana de tratamiento: 1. Mario ha acabado todo el alimento que le han servido en el plato, en 25 de las 28 comidas realizadas la última semana, incluso en las comidas en que le han servido alimentos difíciles de masticar o que le gustan poco. 2. Desde la 4.a semana, en todas las comidas Mario siempre ha comido él solo, sin ayuda de la madre. 3. Desde la 6.a semana (5.a sesión de tratamiento), todas las comidas se han realizado en el límite de tiempo fijado. 4. El tiempo medio empleado en comer se ha reducido considerablemente al final del tratamiento: desayuno = de 30 a 20 minutos; comida = de 1 hora y media a 50 minutos; merienda = de 40 a 20 minutos; cena = de 1 hora y media a 50 minutos. 5. Aunque el tiempo empleado por Mario sigue siendo superior al que suelen necesitar sus padres, éstos han aceptado e integrado en las rutinas familiares este nuevo horario, de modo que ahora no representa un problema. 6. No se ha producido ningún episodio de vómito desde la 4.a semana de tratamiento. A los tres meses de finalizada la intervención se realizó una sesión de seguimiento, a la que sólo acudió la madre (con el bebé de un mes). Lina estaba muy satisfecha con el comportamiento de Mario durante las comidas. Según ella, aunque seguía siendo un «lentorro» y siempre acababa el último, ahora comía en un tiempo prudencial, no solía dejarse nada en el plato y comía de todo, incluso de lo que no le gustaba; además, no había vuelto a tener ningún episodio de vómitos. Finalmente señalar que, aunque la intervención realizada en este caso puede considerarse bastante representativa de las que normalmente se realizan en

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problemas similares, algunos datos merecen un comentario final. En primer lugar comentar cómo el primer objetivo de la intervención, en vez del problema por el que acudían los padres, tuvo que ser la modificación de la sobreestimación materna de la cantidad de comida que debía ingerir el niño. Como señalan Godoy y Cobos (1990; 2002) en una intervención similar a ésta, es imprescindible comenzar por detectar y modificar las creencias poco realistas de la madre, ya que si no se hace así, estas creencias pueden interferir en la buena marcha del tratamiento y provocar su abandono. Asimismo, comentar que, aunque es normal que este tipo de intervenciones se realicen sólo con los padres y sin la presencia del niño en la consulta, en este caso los contactos mantenidos con Mario fueron muy positivos tanto para la evaluación del caso como para fomentar su motivación y conseguir su colaboración en el tratamiento. De hecho, la economía de fichas que se instauró para regular la administración de los refuerzos demorados, fue una forma de premiar y potenciar su implicación en el tratamiento. 7.


Los problemas y trastornos de la ingesta alimentaria en la infancia representan un grupo de problemas, frecuentemente no graves, pero que afectan a un elevado número de niños. Muchos de estos problemas «menores» se sufren dentro de la familia, «en privado», como complicaciones de la crianza que se solucionan solas, con el paso del tiempo. Sin embargo, la realidad es que muchos de estos problemas, aunque pequeños en magnitud, al suceder cada día, y varias veces al día, pueden suponer un importante foco de conflicto que acabe afectando a las relaciones familiares. Además, no hay que olvidar que, en algunos casos, estos problemas con la alimentación desembocan en trastornos graves de la ingesta, que afectan a la ganancia de peso y al proceso normal de crecimiento del niño. Como previamente se ha señalado, los criterios actuales para el diagnóstico de los trastornos de la ingesta son cuestionados por algunos autores (p.ej.: Bryant-Waugh y cois., 2010; Davies y cois., 2006) por no recoger toda la amplitud y variedad de aspectos implicados en los problemas infantiles relacionados con la alimentación, realizándose una serie de propuestas para su reconceptualización. En este sentido, resaltar la aportación de Davies y cois., (2006) cuando destacan el hecho de que los criterios actuales se centran excesivamente en una única parte del problema, el niño. De esta forma conceptualizan los trastornos como algo que existe sólo en el niño sin tener en cuenta que los problemas de alimentación se dan siempre en un contexto interpersonal. Acorde con este enfoque contextual, la intervención conductual suele descansar, básicamente, en la reorganización de las contingencias que suceden en torno a la hora de la comida. Puesto que las estrategias terapéuticas deben aplicarse en el hogar, y en tres o cuatro ocasiones cada día, la participación de


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los padres es imprescindible (Najdowski y cois., 2010; Atzaba-Poria y cois., 2010). En muchas situaciones, sobre todo cuando se trata de niños muy pequeños, la intervención descansa únicamente en la actuación de los padres que, debidamente entrenados, son los únicos agentes del cambio. De hecho, el entrenamiento a padres ha demostrado ser una forma efectiva y eficiente para solucionar los problemas de rechazo de alimentos en niños pequeños (Werle y cois. 1993) o con dificultades moderadas de aprendizaje (Brown y cois., 2002). Las intervenciones conductuales han demostrado ser efectivas para resolver los trastornos y problemas de la ingestión alimentaria en la infancia (Babbit y cois., 1994; Anderson y McMillan, 2001; Sharp y cois., 2010), existiendo un amplio acuerdo en que dichas intervenciones son el componente esencial para el tratamiento de estos problemas (Chatoor, 2002; Kerwin, 1999) e incluso, como señalan Sharp y cois., (2010), pueden considerarse como el único tratamiento para los trastornos pediátricos de la alimentación con un apoyo empírico bien documentado.

8.


Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) y Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010). La alimentación de tus niños y niñas. Nutrición saludable de la infancia a la adolescencia». Madrid. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed. text revised). Washington, D.C. : APA. Traducción al español: Madrid: Masson (2002). Anderson, C.M. y McMillan, K. (2001) Parental use of escape extinction and differential reinforcement to treat food selectivity. Journal ofApplied Behavior Analysis, 34:511-515. Atzaba-Poria, N., Meiri, C , Millikovsky, M., Barkay, A. y cois. (2010) Father-Child and Mather-Child interaction in families with a child feeding disorder: the role of paternal involvement. Infant Mental Health Journal, 31: 682-698. Babbitt, R.L., Hoch, T. A., Coe, D.A., Cataldo, M.F., Kelly, K.J., Stackhouse, C. y Perman, J.A. (1994). Behavioural asessment and treatment of pediatric feeding disorders. Developmental and Behavioral Pediatrics, 15: 278-291. Bryant-Waugh, R., Markham, L., Kreipe, R.E. y Walsh, B.T. (2010) Feeding and Eating Disorders in Childhood. International Journal of Eating Disorders, 43: 98-111. Brown, J.F., Spencer, K. Y Swift, S. (2002). A parent training programme for chronic food refusal: a case study. British Journal of LearninfDisabilities, 30:118-121. Chatoor, I. (2002) Feeding disorders in infants and toddlers: Diagnosis and treatment. Child and Asolescent Psychiatric Clinics ofNoth America, 11:163-183. Chatoor, L, Ganiban, J., Harrison, J. y Hirsch, R. (2001) Observation of Feeding in the Diagnosis of posttraumatic feeding disorder of infancy. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 595-602. Comeche, M.I., Díaz, M.I. y Mas, B. (2002). Trastornos físicos y psicofisiológicos relacionados con cuestiones educativas. En: E. del Campo (Ed.). Dificultades de aprendizaje e intervención psicopedagógica. Madrid: Sanz y Torres.

11 PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL Marta Isabel Díaz García U. N . E. D. Miguel Ángel Díaz-Sibaja U n i d a d de Salud Mental Comunitaria de Algeciras 1.

INTRODUCCIÓN

Los problemas de comportamiento infantil son un hecho cotidiano, que está alcanzado cotas crecientes de interés y atención en nuestra sociedad. Las familias están cada vez más sensibilizadas acerca de los problemas de conducta en los niños, como, por ejemplo, el fracaso escolar, el comportamiento agresivo, la desobediencia, los problemas de alimentación, de aprendizaje, etc. Como dato adicional, es un hecho bien reconocido que los problemas de comportamiento perturbador en la adolescencia y en la juventud, así como las conductas agresivas y delictivas, se han incrementado notablemente en estos últimos años, provocando una gran preocupación social por cómo revertir esta tendencia. El origen de estos graves desajustes puede encontrarse muchas veces en un desarrollo psicosocial deficiente, producto de unas pautas educativas desajustadas y una mayor disponibilidad y accesibilidad a modelos inadecuados (Nelson y cois., 2007; Skinner y cois., 2011). Estos factores promueven el mantenimiento o incremento de comportamientos disruptivos, en su origen quizá normales, y que en ciertos casos pueden alcanzar gran gravedad (Díaz-Sibaja, 2005; Goldstein y cois., 2005). De esta forma, el interés por la prevención de los desajustes comportamentales, así como la orientación adaptativa y positiva del comportamiento infantil en las distintas etapas del desarrollo, han adquirido en nuestros días una entidad más que suficiente para empezar a considerarse áreas prioritarias de investigación e intervención, tanto desde el punto de vista individual como comunitario. El comportamiento normal en los niños depende de la edad, de la personalidad y del desarrollo físico y emocional del menor. En ciertos casos, el com-

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portamiento de un niño puede ser considerado un problema si no cumple con las expectativas de la familia o si causa problemas de convivencia en ella. El comportamiento normal o adecuado usualmente está determinado por el punto de vista social, cultural y del desarrollo que se adopte, siendo normal la aparición de brotes de comportamiento disruptivo en ciertas fases del desarrollo infantil. Estas conductas perturbadoras pueden variar mucho en cualidad e intensidad. Conocer, por tanto, qué se puede esperar del niño en cada edad ayudará a determinar cuándo u n comportamiento no es normal y hasta qué punto necesita una intervención orientada por un profesional. No es posible llegar a entender el comportamiento desajustado del niño si no conocemos bien el desarrollo psicológico infantil. El punto de referencia de la normalidad es siempre imprescindible para calificar una posible anormalidad, pero en el caso de los niños, además, ambos desarrollos (el normal y el anormal) establecen una intensa e intrincada relación, de tal forma que puede resultar difícil diferenciar cuando termina uno y cuando empieza el otro. Las posibles anormalidades o desadaptaciones que podamos encontrar en el comportamiento infantil suelen estar enraizadas en el desarrollo normal del niño, el cuál pasa por la emisión de conductas interferentes y perturbadoras diversas y en distintas etapas de su crecimiento que deben ser corregidas (reducidas, moldeadas o eliminadas), reforzando a su vez el desarrollo de habilidades y competencias intelectuales, emocionales, sociales y personales que vayan favoreciendo la adaptación del niño al entorno. Los niños al nacer no son simplemente hojas en blanco. Llegan al mundo con diferencias constitucionales bien definidas, tanto en rasgos físicos como de temperamento. Estas diferencias individuales van a influir en sus posibilidades de adaptación al medio y en la relación que los demás establezcan con ellos. La identificación precoz de trastornos leves del comportamiento, así como la aceptación de estos hechos por parte de los padres, son cruciales a fin de elaborar un plan de acción para resolverlos a tiempo y evitar futuros desajustes sociales que, en casos extremos, pueden conducir hasta la delincuencia (ver capítulo 12 de este manual). Quizá uno de los ejemplos que mejor pueda ilustrar la secuencia del desarrollo normal que se acaba de esbozar sea el del comportamiento agresivo. Actualmente, hay gran preocupación por la creciente incidencia del comportamiento violento entre niños y adolescentes (Emberley y Pelegrina, 2011). Los niños pueden mostrar comportamientos violentos desde la edad pre-escolar. Ante estas conductas, los padres y otros adultos pueden preocuparse por el niño y ejercer medidas de control encaminadas a reducir su frecuencia, promoviendo comportamientos incompatibles o alternativos y aportando, además, modelos de comportamiento no agresivos. Sin embargo, también es posible que los padres esperen a que este tipo de comportamientos se vayan extinguiendo al crecer, o que consideren que no es el momento de ejercer ningún control sobre ese comportamiento (que puede resultar hasta gracioso) dada la edad o las condiciones que rodean al niño. Optar por la falta de intervención

PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL

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es siempre un craso error que llevaría al mantenimiento y probablemente incremento de las conductas agresivas, de tal forma que se generaría progresivamente un grave problema con consecuencias académicas, familiares, sociales y / o emocionales . El desarrollo n o r m a l en el h u m a n o requiere ineludiblemente de la puesta en marcha de técnicas y estrategias encaminadas a la eliminación o control de las conductas no adaptativas y al fomento de las adaptativas. Identificar que un comportamiento violento en el niño puede ser normal en ciertas fases de su desarrollo no implica el no poner en marcha estrategias de control, otra cosa es la pericia del profesional o la habilidad de los padres a la hora de generar formas de intervención más o menos adecuadas a cada niño y momento. Los comportamientos disruptivos no suelen desaparecer si no se promueven las contingencias ambientales oportunas.

2.

EL DESARROLLO PSICOLÓGICO NORMAL

El desarrollo psicológico normal es un proceso determinado por la interacción de factores diversos (biológicos, psicológicos y socioculturales) que alcanzan mayor o menor relevancia en función de su intensidad, cualidad y momento del desarrollo en el que ejerce su influencia. Por un lado, el proceso educativo que lleva al desarrollo psicológico normal toma como referente ineludible el desarrollo cognitivo. A su vez, las pautas educativas sólo alcanzan su valor en la medida en la que favorecen el desarrollo intelectual y cultural de las personas. Pero, además, lo que pensamos (plano cognitivo) depende a su vez de lo que sentimos y deseamos (planos emocional y motivacional). A su vez los factores sociales son parte esencial del conocimiento (la cognición social) y de su adquisición (Matthys y Lochman, 2010). Los logros y progresos que van constituyendo lo que entendemos por desarrollo normal son el resultado de la conjunción e interrelación de funciones y actividades psíquicas diversas que, en interacción con el entorno (microcontexto -familia, amigos, escuela- y macrocontexto -nivel socioeconómico, cultura-), van a ir conformando el perfil cognitivo y la personalidad del niño (Rodríguez Sacristán y cois., 2002). El terapeuta, por tanto, debe tener presente las variables relacionadas con la edad, tanto en lo que concierne a la elección de métodos y técnicas adaptadas al niño, como en lo que se refiere a la consideración del comportamiento que está motivando la demanda. Se puede correr el riesgo de que la ayuda solicitada, casi siempre procedente de los padres, no se haga pensando en el niño, sino en el adulto que se siente incómodo con la situación (Friedberg y McClure, 2005). Por tanto, es una cuestión clave decidir si el problema que se describe realmente puede considerarse una anormalidad o desajuste y qué beneficios va a proporcionar una intervención psicológica al niño. Se ha comentado en el apartado anterior que algunos comportamientos disruptivos pueden considerarse normales durante el curso del desarrollo de

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un individuo. Entre los «problemas» leves más característicos de las distintas fases de la infancia y la adolescencia podemos señalar los siguientes: durante el primer año de vida, las alteraciones más comunes tienen que ver con el desarrollo motor y la respuesta a la estimulación ambiental y social; durante los tres primeros años de vida, y coincidiendo con el comienzo de la escolarización, los principales problemas tienen que ver con el seguimiento de órdenes verbales y con la demora de la gratificación. En esta edad, aparecen también las primeras conductas agresivas, las dificultades del sueño, los terrores nocturnos o las pesadillas, la ansiedad, etc. Entre los seis y los doce años, es frecuente encontrar dificultades de adaptación social o académica, problemas de aprendizaje, mantenimiento de la atención y desobediencia. Durante la adolescencia, los principales escollos del desarrollo tienen que ver con el consumo de sustancias adictivas, las relaciones entre pares de iguales y / o problemas de conducta. En definitiva, a medida que aumenta la edad disminuyen las conductas como rabietas, miedos o impulsividad, y, en su lugar, aumentan los problemas académicos y de interacción social y los problemas graves de conducta. A modo de síntesis, parece que la evidencia señala que los problemas exteriorizados, resultado de un control deficiente y que se manifiestan con conductas dirigidas hacia los demás, mantienen una mayor estabilidad a lo largo del desarrollo que los problemas interiorizados, los cuales son debido a un elevado control (Mash y Graham, 2001; Tur, Mestre y del Barrio, 2004). El Anexo 1 expone de forma breve los rasgos principales que definen la normalidad en las principales áreas de desarrollo psicosocial del niño. No obstante, cabe decir que se trata de orientaciones generales que no pueden aplicarse de forma estricta, ya que una de las características del desarrollo psicológico normal en los niños es la existencia de desequilibrios, más o menos pronunciados, y zonas de desarrollo, más o menos amplias, que conforman espacios de cambio flexibles en cuanto al momento, cualidad y cantidad del cambio pertinente. 3.

LA FAMILIA COMO AGENTE DE DESARROLLO PSICOSOCIAL

La infancia puede considerarse un producto humano y un producto social (Berger y Luckman, 1978). El contexto social en el que cotidianamente se desenvuelve la vida de niños y niñas en una sociedad, está configurado no sólo por elementos materiales sino también por los elementos actitudinales y psicosociales que los adultos mantienen hacia la población infantil. La familia, además de tener un papel fundamental en el crecimiento biológico del ser humano, ofrece el primer contexto de relación social en el que resultan especialmente relevantes la formación de vínculos emocionales de especial trascendencia para el adecuado desarrollo del ser humano (Sierra y Giménez, 2002; Kail y Cavanaugh, 2006). La cualidad de las interacciones y los vínculos que se generan en la familia son unos de los factores más determinantes del progreso psicosocial y emocional de un individuo (NICHD, 2005). Estas relaciones


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y vínculos se generan dentro del marco de las estrategias educativas y socializadoras que utilizan los padres, las cuales empezarán a hacerse patentes durante la etapa preescolar. No cabe duda de la importancia de la educación como determinante clave del comportamiento infantil, y del papel que juegan los factores familiares en el desarrollo y / o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador (Edwards y cois., 2007). La familia es el grupo de referencia encargado de transmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a través de las actitudes y comportamientos de los padres. El consenso en cuanto a la relación que existe entre la familia y los problemas de conducta, ha motivado el estudio de las variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos (Otero-López, 2001). En este mismo sentido, el concepto de «clima familiar» constituye uno de los factores que más influye sobre la dinámica familiar, destacando, sobre todo, dos de sus principales variables: la cohesión y la comunicación entre los miembros (MontielNaval, Montiel-Barbero y Peña, 2005). Así, se ha observado que un ambiente familiar caracterizado por una baja cohesión, un alto nivel de conflicto y una baja satisfacción marital está relacionado con una mayor probabilidad de aparición de trastornos de conducta en la infancia (Drabick, Gadow y Sprafkin, 2006) y que tales dificultades se ven incrementadas cuando el ambiente familiar es caótico y los padres no promueven las habilidades de autorregulación y autocontrol en sus hijos (Miranda-Casas y cois., 2003).

3.1.

Estilos educativos

Lo que denominamos estilos educativos o pautas de crianza corresponde a un patrón conductual complejo que incluye numerosas conductas específicas que funcionan de forma individual y sinérgica para conseguir determinados cambios en los niños, cambios que están dirigidos a lograr su adaptación emocional y conductual en una sociedad concreta. El constructo de pauta de crianza refleja las variaciones normales en los estilos e intentos de los padres de controlar y socializar a sus hijos (Baumrind, 1991).Una pauta de crianza describe variaciones normales dentro de los estilos educativos y de interacción padres-hijos, es decir, no se consideran pautas de crianza o estilos educativos los comportamientos desviados propios de padres abusadores o negligentes. Aunque determinados comportamientos específicos de los padres (emitir un castigo negativo ante un comportamiento inadecuado) sin duda producen efecto sobre el desarrollo del niño, contemplar estas pautas concretas de forma individual puede llevar a conclusiones imprecisas. Las pautas conductuales específicas y aisladas son menos relevantes que el patrón general de crianza a la hora de predecir un desarrollo normal y armónico en el niño. No obstante, y aún sabiendo que estos estilos educativos tienen relevantes consecuencias

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sobre el desarrollo psicosocial de los individuos, lo cierto es que actualmente se parte de premisas que conciben el proceso educativo o de crianza como bidireccional y dinámico (Sierra y Giménez, 2002). a)

Las relaciones padre-hijo son bidireccionales. La elección de un estilo educativo dependerá tanto de la historia personal de los padres, como de las características del niño y su respuesta al estilo educativo que empiece a implantarse (Van Leeuwen y cois., 2004).

b) Los estilos educativos no son pautas conductuales rígidas, sino que son tendencias que pueden modificarse por la experiencia en el rol de padre y que pueden cambiar tanto entre un hijo y otro, como con cada hijo, dependiendo de las circunstancias y del momento personal del padre y del niño. En cualquier caso, se consideran formas de comportamiento con una alta consistencia. Gran parte de la investigación actual sobre estilos educativos se fundamenta en los estudios de Baumrind (1967). Esta autora observó el tipo de interacciones que se daba entre los padres y sus hijos y clasificó estas interacciones tomando como referencia dos dimensiones: exigencia y receptividad. La exigencia recogía si los padres eran o no rígidos a la hora de imponer normas y hacerlas cumplir a sus hijos. La receptividad se refería a hasta qué punto los padres eran sensibles o receptivos ante las demandas que sus hijos les hacían. A partir de la combinación de estas dos dimensiones Baumrind (1967) propuso tres estilos educativos: democrático, autoritario y permisivo. Estas categorías propuestas por Baumrind fueron posteriormente redefinidas por MacCoby y Martin (1983). La dimensión exigencia pasó a llamarse control, haciendo referencia al grado de presión que los padres ejercen sobre sus hijos para que estos cumplan con los objetivos que consideran deseables. La receptvidad, por su parte, se integró en una dimensión más amplia denominada afecto. El afecto hace referencia al grado de sensibilidad y capacidad de los padres para tomar en cuenta y responder a las demandas de sus hijos. MacCoby y Martin (1983) proponen tener en cuenta el grado en que se manifiestan estas dos dimensiones de forma conjunta, y ésta es precisamente una de sus aportaciones, el interpretar las actitudes y conductas de los padres hacia sus hijos como un continuo. Además, los autores desdoblan el estilo permisivo de Baumrind en permisivo e indiferente. La categorización de las pautas de crianza en relación a las dimensiones control (exigencia) y afecto (receptividad) crea una tipología de cuatro estilos educativos: democrático, autoritario, permisivo e indiferente (MacCoby y Martin, 1983). Cada uno de estos estilos refleja patrones normales de interacción padres- hijos en cuanto a conductas y valores (Baumrind, 1991). Además estos estilos de crianza se califican y representan mediante dimensiones continúas y no como categorías estanco.


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Estilo democrático. Se trata de padres que son a su vez exigentes y receptivos con sus hijos. Consideran a éstos como sujetos activos en el proceso de socialización y desarrollo y dotan de gran importancia al afecto y a la emoción en dicho proceso. Este tipo de padres examina la conducta de sus hijos e impone criterios claros sobre el comportamiento que deben tener los niños, pero establecen una jerarquía respecto a la cualidad y al cumplimiento de las normas, y fomentan el diálogo y el razonamiento sobre ellas. Son asertivos, pero no intrusivos o restrictivos. Sus métodos disciplinarios se basan más en el apoyo que en el castigo. Su método educativo persigue lograr individuos asertivos, responsables, con alto grado de auto-control, además de cooperativos. Estilo permisivo. También denominado indulgente, estos padres son más receptivos que exigentes. Son poco convencionales o sujetos a las tradiciones, además son tolerantes y condescendientes. No exigen un comportamiento responsable o maduro en sus hijos, y permiten que sus hijos impongan sus propios criterios de auto-regulación, justificando aquellas conductas que muestran tendencia a desviarse de las normas sociales establecidas. Suelen evitar también la confrontación con sus hijos. Los padres permisivos pueden dividirse en dos tipos, en función del grado de implicación en la educación de sus hijos; por un lado, están aquellos que se acercan a un estilo democrático, y que a pesar de su estilo indulgente son más conscientes de la necesidad de establecer límites y están más implicados y comprometidos con la educación; en el otro extremo, están los padres no directivos, a cuyo estilo indulgente se suma un grado mínimo de implicación en la regulación de la conducta de sus hijos. Estilo autoritario. Estos padres son extremadamente exigentes y directivos, pero no receptivos. No se considera importante el aspecto emocional de las relaciones padres-hijos. Apelan a la obediencia a la autoridad para el cumplimiento de las normas impuestas a sus hijos. En general, conforman un contexto bien ordenado y estructurado con reglas claras y explícitas. A su vez, los padres autoritarios se dividen en dos tipos: los directivos-no autoritarios, quienes tutelan el rumbo del desarrollo de sus hijos pero sin ser intrusivos y autocráticos con el uso del poder, y aquellos que son directivos y autoritarios, quienes desarrollan un patrón de control tremendamente intrusivo. Estilo indiferente. Son poco exigentes y receptivos. Este estilo educativo supone una paternidad no responsable. La implicación emocional de este tipo de padres es baja y se combina además con una falta de exigencia. Los padres indiferentes intentan que la educación de sus hijos conlleve el mínimo esfuerzo por su parte. En casos extremos, este estilo educativo puede ser comparado con patrones de comportamiento negligentes o de rechazo a sus hijos, aunque, en general, la mayor parte de los padres de este tipo están dentro de los límites definidos como normales.

466


Además de las diferencias en las dimensiones afecto y control, las pautas de crianza pueden diferir también en una tercera dimensión denominada control psicológico y que «se refiere a los intentos de control que se inmiscuyen en el desarrollo psicológico y emocional del niño» (Barber, 1996, p. 3296) mediante prácticas como la inducción de sentimientos de culpa, vergüenza o retirada de cariño. Una diferencia clave entre los padres democráticos y autoritarios se relaciona con esta dimensión de control psicológico. Ambos estilos establecen elevadas demandas sobre sus hijos y esperan que estos se comporten de forma adecuada y obedezcan las normas paternas. Sin embargo, los padres autoritarios esperan además que sus hijos acepten sin cuestionamiento sus juicios, valores y objetivos. Por el contrario, los padres democráticos estás más abiertos a escuchar y ofrecer explicaciones a sus hijos. De esta forma, aunque ambos son equiparables en cuanto al grado de control conductual que ejercen, los padres democráticos tienden a ejercer un menor control psicológico, que los autoritarios quienes utilizan en mayor medida ese tipo de prácticas. 3.2.

Consecuencias de los estilos educativos en los niños

La investigación sobre los estilos educativos ha mostrado que este factor es un buen predictor del desarrollo ajustado del niño en los dominios correspondientes a desempeño social, resultados académicos, desarrollo psicosocial y afectivo y problemas conductuales (Baumrind, 1991; Miller y cois., 1993; Weiss y Schwarz, 1996; Piko y Balazs, 2012). Estas investigaciones, basadas en entrevistas a padres, informes de los niños y de los adolescentes y observación de los padres de la conducta de sus hijos, han mostrado consistentemente los siguientes resultados: — Los niños y adolescentes con padres de estilo democrático se valoran a sí mismos, y son evaluados mediante métodos objetivos, como más competentes social e instrumentalmente que aquellos niños cuyos padres no corresponden a esta categoría educativa. — Los niños y adolescentes cuyos padres no están implicados y comprometidos en su educación tienen una peor ejecución en todos los dominios. — Los niños y adolescentes educados con indiferencia muestran un desarrollo deficiente al carecer de vínculos emocionales y de estimulación afectiva y cognitiva. Su capacidad y competencia social es escasa, mostrando, sobre todo con adultos, una acusada tendencia a la dependencia. En general, la receptividad paterna parece ser un buen predictor de competencia social y funcionamiento psicosocial (Dix y cois., 2004; Pomeranz y cois., 2005), mientras que el grado de exigencia paterno se asocia con competencia instrumental (conducta orientada a objetivos) y control conductual (p.e. rendimiento académico). Los niños cuyos padres carecen de una de estas dos características o de ambas pueden manifestar algunos problemas:

3.3.


467

— Los niños y adolescentes de familias autoritarias (altas exigencias y pobre receptividad) tienden a mostrar una ejecución moderadamente buena en la escuela y a no implicarse en problemas. Además, muestran cierto déficit de habilidades sociales, una autoestima más baja, y niveles altos de depresión y de ansiedad, en relación a las familias de carácter más democrático. — Los niños y adolescentes de familias permisivas (alta receptividad y baja exigencia) presentan una mayor tendencia a implicarse en problemas y tienen un peor rendimiento en la escuela, sin embargo, presentan una mayor auto-estima, mejores habilidades sociales y menores niveles de depresión en relación con familias autoritarias. En general, la literatura sobre estilos educativos muestra de forma consistente cómo la crianza con un estilo democrático se asocia a altos niveles de competencia social y menores problemas de conducta tanto en niños como en niñas en todas las fases del desarrollo. Los beneficios del estilo educativo y los efectos adversos de la falta de implicación en la educación son evidentes desde los primeros años y continúan durante la edad escolar y la adolescencia, así como en la vida adulta temprana. Aunque se pueden encontrar diferencias en competencia ligadas a cada estilo, las mayores diferencias se evidencian entre los niños cuyos padres no se implican en el proceso educativo y sus homólogos con padres implicados. Las diferencias entre los niños criados con estilo democrático y sus iguales de otros grupos muestran también gran consistencia, aunque son menores (Bronte-Tinkew, Moore y Carrano, 2006). De la misma forma que los padres democráticos parecen capaces de establecer el balance entre sus exigencias de adhesión a las normas y su respeto por la individualidad del niño, los niños criados con este estilo parecen capaces de alcanzar el equilibrio entre las demandas externas de conformidad con las normas y sus necesidades de individualización y autonomía. 3.3.

Influencia del sexo, grupo de procedencia y tipo de familia

El estudio de las interacciones entre variables sociodemográficas y estilos educativos no ha tenido en nuestro país un desarrollo suficiente como para poder aportar datos concluyentes. No obstante, los datos procedentes de otros países pueden apuntar resultados que bien se podrían reproducir en nuestro país o servir de heurístico que dirija la investigación en este campo, dado el cambio social que se está produciendo con la integración de nuevas culturas. Aunque en EEUU el estilo democrático es más frecuente entre familias intactas, de clase media y descendientes de europeos, la relación entre estilo democrático y competencia y ejecución es bastante similar en todos los grupos sociales evaluados. No obstante hay algunas matizaciones a esta afirmación: 1) el nivel de exigencia establecida como factor promotor de un desarrollo psicosocial adecuado parece ser menos crítico en el caso de las niñas que de los niños

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(Bronte-Tinkew y cois., 2006). 2) El estilo democrático predice buenos resultados en el desarrollo psicosocial y menos problemas de conducta en todos los grupos sociales evaluados (americanos de procedencia africana, asiática, europea o hispana) no obstante, la asociación de este estilo con el rendimiento académico se puso de manifiesto sólo en el grupo de procedencia europea, y en menor medida en el grupo de procedencia hispanoamericana. Estas diferencias étnicas observadas pueden obedecer a diferentes prácticas de manejo conductual, diferencias en el contexto social general en el que se mueve la familia o en el significado cultural de las dimensiones que califican un estilo educativo (Behnke y cois., 2011).

3.4.

Conclusiones sobre los estilos educativos

En resumen, las pautas de crianza suponen un sólido indicador de funcionamiento paterno, que predice el adecuado desarrollo del niño a lo largo de un amplio espectro de comunidades y ambientes. Tanto la receptividad como la exigencia paterna son importantes componentes de la buena educación. El estilo educativo de carácter democrático, que compagina claras y altas demandas con receptividad emocional y el reconocimiento de la autonomía del niño, es uno de los predictores más consistentes de la competencia general del niño desde los primeros años y más allá de la adolescencia. No obstante, a pesar de la larga y robusta investigación sobre estilos educativos, hay cuestiones sobresalientes que permanecen sin abordar, entre ellas los cambios que se dan en las manifestaciones del estilo educativo en función de los cambios en el desarrollo, el conocimiento sobre los correlatos de los diferentes estilos educativos o bien llegar a desentrañar el proceso por el que se generan los beneficios asociados al estilo educativo democrático (Schwarz y cois., 1985; Baumrind, 1991; Darling y Steinberg, 1993; Barber, 1996). 4.

EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS LEVES EN LOS NIÑOS

El inicio de cualquier intervención cognitivo-conductual en los niños va precedido siempre de un proceso de evaluación que implicará la utilización de entrevistas y pruebas diversas a los niños, padres y adultos implicados en el problema. Este proceso de evaluación, podrá ser más o menos largo en función de la información pertinente y su grado de especificidad, pero siempre deberá ser lo suficientemente exhaustivo como para poder lograr una detallada descripción de los problemas, sus relaciones funcionales e implicaciones evolutivas y sociales. No obstante, no todos los problemas consultados ni todos los niños o adolescentes evaluados van a requerir una intervención psicológica. Normalmente, los niños son remitidos a tratamiento por los adultos, en unos casos porque la conducta resulta incomoda para las personas que conviven con el niño, en otros porque el comportamiento que presenta en niño

PROBLEMAS COLIDIANOS DEL COMPORTAMIENLOINFANLIL

469

suscita inquietud, bien por el malestar que le causa en ese momento, o bien por el malestar que se anticipa. Los padres pueden ponerse en contacto con un profesional en algunos casos tratando de obtener información fidedigna acerca de los criterios de normalidad o anormalidad del proceso evolutivo de su hijo, y en otros, buscando feedback sobre las pautas educativas que están poniendo en marcha y los resultados que pueden esperar de dichas prácticas. En ciertas ocasiones, el contacto terapéutico puede también estar motivado por el deseo de conseguir optimizar un proceso educativo que no está ofreciendo especiales dificultades. Algunas de estas consultas no suelen requerir un tratamiento sistematizado y suelen resolverse en pocas sesiones mediante un proceso psicoeducativo dirigido a los padres. De los contactos establecidos, solamente un pequeño porcentaje se ajustará a problemas clínicos relevantes, siendo la mayor parte de los casos consultas sobre comportamientos disruptivos que entran dentro de la normalidad, pero que por diferentes motivos han superado la capacidad de control de los padres. En cualquier caso, el proceso de evaluación debe ponerse en marcha sin menospreciar la problemática que inicialmente pueda ser expuesta por los padres, pues es posible que a medida que el contacto terapéutico se haga más cercano salgan a la luz problemas adicionales o de mayor intensidad. En general, se solicita tratamiento psicológico con más frecuencia por excesos conductuales, como hiperactividad o agresividad, que por déficit conductual, como timidez o retraimiento social. Se corre aquí el riesgo de que la ayuda solicitada se realice no tanto pensando en el niño, sino en el adulto que se siente molesto con la situación. Por tanto, un punto prioritario ante una petición de intervención sobre un niño será establecer, durante el proceso de evaluación, quién va a ser el beneficiado por la intervención, es decir, decidir si realmente la ayuda terapéutica que se solicita es buena para el niño, pues no es infrecuente que la prioridad de los adultos que solicitan tratamiento sea su propio beneficio (Maciá, 2002). En ningún caso es ético o aceptable diseñar una intervención cuyo resultado no vaya a ser positivo para el niño, otra cosa es cómo tratar el problema que afecta a los padres o implicados y que debe ser abordado sin para ello manipular el desarrollo normal del niño. Queda claro que, desde el inicio del contacto terapéutico, el psicólogo deberá tomar diversas decisiones que se refieren tanto a la consideración de los problemas consultados como anomalías, su importancia relativa en el contexto evolutivo y social del niño y la pertinencia, así como la viabilidad de un programa de intervención. Una propuesta de intervención no puede venir determinada sólo por la existencia o no de alteraciones, sino que las actitudes de los adultos y los niños hacia la asistencia psicológica, la disponibilidad de recursos o las repercusiones de la intervención sobre el desarrollo del menor, son aspectos a tener en cuenta antes de tomar una decisión.

470

4.1.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Valoración de la conducta del niño

La Terapia de Conducta en general, y del mismo modo en el caso de los niños, supone la existencia de un continuo entre las conductas adaptadas y desadaptadas, adecuadas e inadecuadas, normales y anormales; además, un comportamiento puede ser adecuado en un contexto específico e inadecuado en otro contexto diferente. La determinación del grado de anormalidad de una conducta no siempre es fácil, y en el caso concreto de los niños y adolescentes requerirá tomar en consideración un cúmulo de variables mayor que en el caso de los adultos, pues las variables relacionadas con el momento del desarrollo que presenta el niño o adolescente son un marco de referencia ineludible, que determina tanto la elección de métodos y procedimientos, como la consideración de una conducta como problema o no. La valoración del comportamiento del niño como problemático o no se hará, por tanto, tomando como referencia criterios evolutivos y de adaptación social, es decir, se trata de establecer hasta qué punto la conducta del niño se ajusta a la norma evolutiva y social teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales: 1) desviación respecto a los estándares evolutivos de su edad, 2) desviación en relación a su grupo de iguales, y 3) desviación en relación a su propio desarrollo evolutivo o social (cambios extremos en el comportamiento en relación con la conducta habitual) (Mash y Terdal, 2007). En general, el grado de desviación sobre la norma se establecerá a partir del análisis topográfico de la conducta problema (forma, intensidad, frecuencia y duración). Otras propuestas plantean como criterios para considerar una conducta inadecuada una combinación de elementos topográficos y contextúales: 1) que la conducta se presente con la suficiente frecuencia, intensidad, duración e inadecuación a la situación; 2) que el niño, su medio o ambos resulten perjudicados con dicha conducta; 3) que la conducta impida la adaptación y evolución saludables del niño (Weisz y Kazdin, 2010). Estos criterios van orientando de forma general las áreas de evaluación que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar el grado de anormalidad, desajuste e impacto de la conducta de un niño. 4.2.

Viabilidad del tratamiento

Cualquier intervención o estrategia terapéutica debe ir encaminada a conseguir una mayor adaptación y bienestar en el niño, sin embargo, sería ingenuo pensar que estas intervenciones, por sencillas y bienintencionadas que sean, no pueden acarrear costes y desventajas sobre el entorno familiar y del propio niño. Es apropiado, por tanto, el análisis coste-beneficio de la intervención y anticipar el alcance de los beneficios esperados antes de tomar cualquier decisión al respecto (Moreno, 2002).


471

La disponibilidad de recursos para llevar a cabo la intervención requerida constituye uno de los elementos a tener en cuenta. Estos recursos se refieren tanto a los recursos materiales como al apoyo y compromiso de los adultos implicados. No cabe duda de que la conformidad y el trabajo de las personas cercanas al niño constituyen agentes destacados del éxito del tratamiento. Una medida de este compromiso puede encontrarse durante el proceso de evaluación, a través de sus ideas y actitudes sobre lo que significa una intervención psicológica, cumplimiento de compromisos, ofrecimiento de información o simplemente disponibilidad de tiempo para acompañar al niño e involucrarse en la evaluación. No tiene sentido proponer un programa de intervención cuando el proceso de evaluación ya ha resultado difícil. En otros casos, es labor del terapeuta anticipar a los implicados el coste que a corto plazo tendrá la intervención, preparando a los padres para los momentos críticos y dotándoles de estrategias que les permitan afrontar esas molestias sin sorpresa ni desesperación. La decisión sobre la oportunidad de una intervención, aunque sean unas sencillas pautas conductuales, no siempre es fácil (Moreno, 2002). En estos casos es útil guiar la toma de decisiones mediante el planteamiento de algunos interrogantes (como los que esta misma autora plantea en el capítulo 1 de este manual), cuyas respuestas van a implicar pautas de actuación concretas del profesional en este momento del proceso. 4.3.

Contenidos de la evaluación

Comentábamos al inicio de este apartado la necesidad de realizar siempre una evaluación exhaustiva que sondee todos aquellos factores que pudiesen tener alguna implicación en el problema. La evaluación comprensiva de un problema de comportamiento en niños o adolescentes debe incluir los siguientes aspectos: — Descripciones objetivas de los problemas y síntomas actuales. — Historia del problema: comienzo, periodos de mejoría o remisión, recaídas, cronificación, etc. — Información acerca de la salud general del niño, las enfermedades y los tratamientos (médicos y psicológicos). — Historial psicológico de los padres y de la familia. — Información acerca del desarrollo del niño: psicomotor, intelectual, social, emocional, etc. — Información sobre su rendimiento académico. — Información acerca de sus pautas de interacción en la escuela y con sus amigos.

472


— Información acerca de sus relaciones familiares: padres, hermanos, abuelos, primos, etc. — Pruebas especiales (por ejemplo, inteligencia, evaluación del lenguaje y del habla, potencial de aprendizaje, auto-concepto, etc). Los instrumentos para conseguir la información en cada una de estas áreas son diversos, aunque tendrá especial peso la entrevista con los padres y sobre todo con el niño o adolescente quien nos aportará su forma de percibir el problema. Kendall (2011) recoge a modo de guión la estructura general del protocolo a seguir para desarrollar la entrevista en niños. El protocolo distingue nueve a p a r t a d o s con objetivos precisos y cuestiones específicas a detallar. Los momentos iniciales están dedicados a la presentación del entrevistador, exposición del propósito de la entrevista, cuestiones sobre confidencialidad o anonimato, etc. Posteriormente se pasa a la descripción de la conducta problema, su historia, así como indagaciones sobre el estado físico y psicológico del paciente, avanzando posteriormente hacia la historia personal del niño y su funcionamiento actual, espacios que necesariamente habrá que explorar y completar con la información de los padres. Se incluye también el diagnóstico o conceptualización del problema a partir de la información recogida, así como la comunicación de estos datos mediante un informe. La información de la entrevista dirigirá la exploración adicional que se deba realizar mediante pruebas específicas como cuestionarios, inventarios, auto-informes, tests de capacidades cognitivas, pruebas neuropsicológicas, registros observacionales, auto-registros, etc. A partir de esta amplia información se elabora una formulación del problema que describa las conductas disruptivas o disfuncionales del niño y ofrezca una explicación a los padres y al niño en términos que ellos puedan comprender. Los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del problema se combinan en dicha formulación con las necesidades de desarrollo, los datos del historial y capacidades del niño o adolescente. Esta información debe ser transmitida a los implicados, dedicando el tiempo suficiente para contestar las preguntas de los padres y del niño o adolescente. Una consulta psicológica puede generar inquietud e incertidumbre, emociones que deben ser identificadas y controladas mediante una exposición clara, precisa y adaptada a las necesidades y capacidades de los implicados. Los padres suelen acudir a las evaluaciones con muchas inquietudes. El Cuadro 1 muestra algunas de las más frecuentes. La contestación a estas preguntas aportará a los padres tranquilidad, confianza y seguridad, promoviendo de esta forma una actitud positiva y una conducta orientada a objetivos que será muy útil a la hora de emprender cualquier estrategia de intervención.


473

Cuadro 1. Preguntas que suelen plantear los padres al inicio de la intervención — — — — — — —

¿Es normal mi hijo? ¿Soy yo normal? ¿Tengo yo la culpa? ¿Es ridículo que me preocupe? ¿Puede usted ayudarnos? ¿Puede ayudar a mi hijo? ¿Qué está mal? ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Necesita mi hijo evaluación adicional (pruebas médicas, psicológicas, etc.)? ¿Cuáles son sus recomendaciones? ¿Cómo puede ayudar la familia? ¿Necesita mi hijo tratamiento? ¿Necesito yo tratamiento?

Una vez realizada la evaluación, suelen ser pocos los casos en los que existe un único comportamiento susceptible de intervención, por el contrario, es frecuente que sean varias las conductas sobre las que hay que actuar. Es preciso, por tanto, establecer criterios que permitan decidir cuál va a ser el orden o prioridad para la actuación terapéutica (Maciá, 2002): 1. En primer lugar, parece claro que es necesario intervenir de forma inmediata sobre aquellos comportamientos que puedan resultar peligrosos para el niño o sus allegados (p.ej. conductas agresivas, auto-lesivas o que puedan implicar daño físico). 2. En segundo lugar, una vez descartado el peligro físico, parece conveniente elegir como objetivo comportamientos que puedan tener un efecto positivo sobre otras conductas con las que están relacionados (p.ej. implantar conductas de autocuidado puede beneficiar la calidad de las relaciones sociales que establezca un adolescente). 3. En tercer lugar, es importante corregir comportamientos que no cumplen las normas sociales (p.ej. control de esfínteres inadecuado al contexto, conductas disruptivas durante la comida). 4. En cuarto lugar, escoger comportamientos que se requieren para el desarrollo de otros repertorios de conducta (p.ej. incremento de la atención para promover la conducta de estudio). 5. En quinto lugar, se pasaría a seleccionar aquellas conductas cuyo desarrollo influirá de manera positiva en la adaptación del niño (p.e. habilidades de resolución de problemas). 6. Sexto, ocuparían este lugar conductas que alteren el sistema de contingencias (p.ej. implantar intercambios de refuerzos positivos entre padres e hijos). 7. Por último, abordaríamos comportamientos clave para el desarrollo del niño (p.ej. conductas de juego, auto-cuidado o independencia personal). Una vez seleccionadas las conductas, se diseñaría el procedimiento de intervención que permitiese su modificación (implantación, eliminación, reducción o incremento).

474


En definitiva, y a modo de resumen y guía del proceso de evaluación, el terapeuta de conducta debe tomar en consideración en este punto del proceso terapéutico los siguientes aspectos (Godoy, 1993): a)

el grado de malestar que el comportamiento produce al paciente y a terceras personas,

b)

facilidad para modificar y conseguir algunos cambios rápidos y reforzantes que estimulen la colaboración ulterior de los implicados,

c)

posibilidad de generalización y mantenimiento de los cambios terapéuticos que se puedan conseguir,

d) evaluar si el problema consiste en una cadena conductual; en este caso comenzar por la primera conducta, e)

seleccionar aquel comportamiento que requiera y permita una intervención rápida, con efectos globales.

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TRATAMIENTO

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La revisión de la investigación sobre estilos de crianza y sus consecuencias sobre el desarrollo psicosocial del individuo, no deja duda acerca de cómo la naturaleza de las relaciones padres-niño o padres-adolescente están fuerte e inequívocamente asociadas con la génesis de problemas de comportamiento, así como con la gravedad de la desobediencia, el desafío y las pautas de conducta agresiva, la persistencia de esas conductas a lo largo del desarrollo, así como con el riesgo de una posterior delincuencia. Los niños con problemas de conducta muestran una pobre calidad del apego hacia sus padres. Los padres de estos niños muestran a su vez una alta inconsistencia e incoherencia en sus patrones de interacción con los hijos, elementos ambos que entorpecen el contexto educativo apropiado para el aprendizaje social y emocional del niño. Teniendo en cuenta la importancia de las pautas de crianza y las características de los padres sobre el desarrollo de problemas de conducta, más o menos graves, en niños y adolescentes, resulta lógico que gran parte del tratamiento o abordaje que en los últimos años se ha hecho de estos problemas cotidianos del comportamiento infantil haya pivotado alrededor de programas de escuela de padres, dirigidos a optimizar la actitud y comportamiento educativo y formador de los padres (Mejía, Calam y Sanders, 2012). En una revisión realizada recientemente por Robles y Romero (2011) se concluye que los programas de entrenamiento de padres son considerados como la intervención «mejor establecida» siguiendo los criterios internacionales de programas con base empírica. Estos programas se fundamentan, en gran medida, en el aprendizaje de las técnicas operantes que promuevan un cambio en el comportamiento disruptivo del niño, sin olvidar elementos tan importantes dentro del bagaje

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475

paterno como el desarrollo de habilidades comunicativas, la transmisión del afecto o el reconocimiento y control de emociones. La mayoría de estos programas de intervención persiguen el objetivo de enseñar a los padres una serie de estrategias de intervención que les posibilite, por un lado, reducir o eliminar las conductas inadecuadas del niño y, por otro, instaurar, incrementar o mantener aquellas conductas consideradas adecuadas o satisfactorias (Robles y Romero, 2011). En general este tipo de programas comparten una serie de características comunes, entre las que destacan: — La intervención se dirige fundamentalmente a los padres, quedando en un segundo plano la relación terapéutica que se establece con el menor. El objetivo principal es modificar las pautas de interacción inadecuadas entre padres e hijos (como, por ejemplo, procedimientos coercitivos u hostiles, normas incoherentes e inconsistentes y atención indiscriminada hacia comportamientos inadecuados) y fomentar, en su lugar, aquellas otras que favorezcan relaciones más adaptadas y satisfactorias entre ellos. — El contenido suele estar ajustado a los siguientes puntos: a)

información acerca de los principios de aprendizaje que determinan el comportamiento infantil, y que, a su vez, subyacen a las estrategias que se enseñan;

b)

entrenamiento en la observación, registro y análisis topográfico y funcional de las conductas del niño;

c)

instrucciones acerca de cómo dar órdenes de forma clara, eficaz y coherente;

d)

entrenamiento en la utilización del refuerzo positivo (alabanzas, atención positiva o economía de fichas);

e)

entrenamiento en procedimientos de eliminación o reducción de conductas (retirada de atención, tiempo fuera, coste de respuesta, sobrecorrección o castigo).

— El entrenamiento de estas estrategias se hace mediante la utilización de procedimientos tales como, el modelado, el roíe-playing, el reforzamiento social, dinámicas grupales y la asignación de tareas para casa. Todas estas técnicas han demostrado su utilidad para favorecer el aprendizaje y comprensión de las habilidades enseñadas. En los últimos años se han producido cambios en la metodología y procedimiento utilizado para el tratamiento de los problemas cotidianos del comportamiento infantil, así mismo, los grupos de edad objetivo del tratamiento se han ampliado, entre otras cosas, dada la creciente necesidad de actuar preventivamente sobre los trastornos del comportamiento perturbador, hacia

476


donde pueden derivar los problemas de conducta no tratados (Herpertz y cois., 2005). Estos cambios en la forma de intervención se resumen en los siguientes aspectos: 1. En primer lugar, cabe decir que cuando se desarrollaron los primeros programas de tratamiento de los problemas de conducta, éstos iban destinados a niños de corta edad (entre 3 y 8 años) y que no presentaban un trastorno comorbido con el problema de comportamiento. Actualmente, este tipo de intervenciones se utilizan en poblaciones de mayor edad (preadolescentes o adolescentes) y con sujetos que presentan problemas comórbidos (Chu y cois., 2012). 2. En segundo lugar, ha habido un importante desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación y se ha generalizado la utilización de las nuevas tecnologías en el proceso de intervención. A este respecto, cabe destacar el uso del video durante las sesiones, lo que permite recoger las pautas de interacción entre padres e hijos para, posteriormente, analizarlas y proporcionar un feedback sobre su actuación a la hora de resolver conflictos. Asimismo, también se han desarrollado manuales de autoayuda y programas informáticos que permiten la accesibilidad de este tipo de intervenciones a padres que, por diversos motivos, no pueden acudir a consulta (Yap y cois., 2011). 3. Por último, han aumentado considerablemente los programas de intervención en formato grupal, demostrando resultados muy similares a los alcanzados con la aplicación individual. El interés generalizado que ha despertado la intervención grupal con respecto al tratamiento individual podría explicarse aludiendo a una mejor relación coste-beneficio, y, por otro lado, a las ventajas que supone el formato de intervención en grupo, como, por ejemplo, permite a los padres aprender unos de otros, adquirir distintas perspectivas de un mismo problema, fomentar la motivación y la adherencia al tratamiento, recibir apoyo y refuerzo del grupo, etc. (Furlong y cois., 2012). Los objetivos que el terapeuta debería conseguir a lo largo de todo el proceso de intervención son (Webster-Straton y Herbert, 1993): — Establecimiento de una buena relación terapéutica, lo que permitirá a los padres incrementar la sensación de apoyo y la adherencia al tratamiento propuesto. Muchos padres se sienten desesperados ante los problemas de comportamiento que presentan sus hijos. En un primer momento, esta desesperación sirve de aliciente y favorece el aprendizaje de las estrategias entrenadas. No obstante, en muchas ocasiones nos encontramos con que esa motivación inicial se desvanece rápidamente como consecuencia de una mala relación terapéutica. Asimismo, muchos padres tienen unas expectativas de éxito inadecuadas o se marcan una serie de objetivos que resultan inalcanzables porque no tienen muy


477

claro lo que pueden esperar del programa de intervención. En este sentido, la utilización del humor, proporcionar información acerca del programa y de lo que se puede esperar de él, la comunicación de la propia experiencia terapéutica o facilitar la cohesión del grupo a través de dinámicas, puede resultar útil para favorecer una buena relación terapéutica. Incrementar la sensación de auto-eficacia de los padres en sus habilidades parentales, lo que les permitirá afrontar las nuevas situaciones conflictivas que se les presenten sin necesidad de acudir al terapeuta. Algunas de las estrategias que se p u e d e n utilizar para alcanzar este propósito son: el refuerzo social de los progresos, la promoción del autocontrol y la reestructuración de los pensamientos negativos o falsas creencias que pueden existir en relación al proceso educativo. Enseñar a los padres una serie de estrategias o técnicas que les ayuden a: a) mantener y / o incrementar los comportamientos adecuados de su hijo; b) favorecer el aprendizaje de aquellas conductas que todavía no sabe hacer; c) corregir aquellos comportamientos que resultan inadecuados; y d) motivar la emisión de aquellas conductas que sabe hacer pero no hace. El terapeuta deberá exponer detenidamente el modo de actuación de cada una de las estrategias, así como los fundamentos teóricos que las avalan, todo ello adaptando la explicación al nivel de comprensión de los padres. Algunos de los procedimientos que favorecen el aprendizaje de las técnicas son: la utilización de ejemplos, proporcionar material de apoyo en forma de resúmenes o esquemas, utilización de videos que sirvan como m o d e l o s , role-playin g y el moldeamiento. Los programas de intervención dirigidos a los padres no son un recetario con el que solucionar el problema «x» con la estrategia «y», por lo que el terapeuta deberá adaptar las técnicas a las circunstancias, necesidades y normas sociales y culturales de la familia en tratamiento. La realización de una buena evaluación, en la que se analicen aspectos individuales, familiares y sociales, es imprescindible para alcanzar el éxito. Orientar, dirigir y ayudar a los padres en el establecimiento de los objetivos terapéuticos que se proponen en relación al comportamiento que presentan sus hijos. Como se mencionó anteriormente, muchos padres se sienten desmotivados y abandonan la intervención como consecuencia de objetivos mal diseñados, que en muchas ocasiones resultan inalcanzables. El terapeuta insistirá en la recomendación de que las metas deben ser abordadas paulatinamente, claramente definidas, realistas y compartidas por ambos padres, teniendo siempre en cuenta el bienestar del menor. Se recomienda anotar, revisar e ir avanzando en los objetivos educativos a medida que éstos se van consiguiendo.

478


— Favorecer la práctica de las estrategias en el contexto natural donde se desenvuelve la familia. Este objetivo se puede conseguir mediante la asignación de tareas para casa y anticipando y resolviendo los problemas que pudieran impedir la aplicación de estas técnicas en la vida cotidiana. Los estudios de eficacia acerca de los programas de educación a padres permiten considerar este tipo de intervención como un tratamiento de primera elección para los problemas cotidianos del comportamiento infantil, ya que supone un acercamiento completo, rápido y eficiente de esta problemática (Robles y Romero, 2011). Estas intervenciones presentan la ventaja añadida de que la mejoría conseguida sobre el comportamiento del niño tras el tratamiento se mantiene, en un alto porcentaje de los casos, durante seguimientos realizados a largo plazo (Nixon y cois., 2004). Además, estos programas son considerados intervenciones eficaces en la mejora de la comunicación entre padres e hijos, en el incremento de las habilidades parentales, en la reducción de los problemas de conducta, en la mejora de la depresión materna y en la disminución del estrés parental. A continuación se describen brevemente las propuestas de intervención realizadas por Herbert (2002) y Fresnillo-Poza y cois. (2000) en nuestro país. En último lugar se revisan algunos de los manuales de autoayuda más utilizados en este ámbito. 5.1.

Programa de intervención de Herbert (2002)

Herbert (2002) propone un modelo de intervención basado en lo que él denomina «disciplina positiva», cuyos destinatarios son los padres que tienen dificultades para manejar eficazmente el comportamiento de sus hijos. El principal objetivo del programa es el de proporcionar a los padres la información y las habilidades necesarias para conseguir de ellos un estilo educativo democrático. Este objetivo principal se desglosa en varios objetivos específicos, que se resumen en enseñar a los padres los procedimientos para: — Establecer límites firmes y equitativos. — Comunicar normas razonables y apropiadas. — Proporcionar instrucciones y órdenes claras, correctas y asertivas. — Elogiar y fomentar la cooperación. — Aplicar consecuencias consistentes y coherentes a los malos comportamientos. Para la consecución de estos objetivos, Herbert (2002) propone un programa de tratamiento en el que se enseñe a los padres:


479

a)

Cómo responder y elogiar los comportamientos positivos y adecuados de sus hijos. A este respecto, las instrucciones que deberían seguir los padres para reforzar de manera adecuada la conducta de los menores son: dar el refuerzo sólo tras la conducta adecuada; alabar inmediatamente; proporcionar un refuerzo específico; dar el refuerzo positivo sin juicios ni sarcasmos; reforzar con sonrisas, contacto visual y con palabras de entusiasmo; acariciar, besar y abrazar al tiempo que se refuerza verbalmente; halagar el comportamiento siempre que la ejecución sea normal o buena, no utilizar sólo las alabanzas con las conductas perfectas; utilizar el refuerzo de manera coherente y consistente; reforzar al menor delante de otras personas; aumentar el valor del refuerzo en el caso de niños más difíciles; y enseñar al niño cómo reforzarse a sí mismo.

b)

Cómo poner límites. El establecimiento de los límites supone: la utilización de órdenes y afirmaciones claras, directas y expresadas en términos observables y mensurables; apoyar las palabras en acciones; exigir la obediencia; fomentar la responsabilidad; y proporcionar la información necesaria para que el menor tome decisiones aceptables y favorezca la cooperación.

c)

Cómo usar eficazmente la estrategia de tiempo fuera. Algunas de las matizaciones que hace este autor con respecto a esta técnica son: no amenazar con el tiempo fuera a no ser que los padres estén preparados para llegar hasta el final; los periodos de tiempo fuera no superarán los 3 ó 5 minutos, y se repetirán tantas veces como sea necesario si el niño no obedece a la orden dada; ignorar al menor durante el tiempo fuera; estar preparado para poner a prueba la resolución paterna; hacer responsable al niño del desorden que pueda producirse durante el tiempo fuera; apoyar a la pareja en la utilización de la técnica; limitar el número de conductas en las que se aplicará la técnica; combinar esta estrategia con el refuerzo positivo; el tiempo fuera deberá repetirse en muchas ocasiones hasta que se produzca un cambio; utilizar el tiempo fuera personal para relajarse; y tratar con educación y respeto al niño en la aplicación de la técnica.

d) Cómo utilizar el coste de respuesta. El coste de respuesta consiste en la retirada de ciertos reforzadores positivos o agradables de manera contingente a la emisión de una conducta no deseada. De esta forma, se conseguirá que la frecuencia de la respuesta disminuya o llegue a desaparecer. Los reforzadores que se utilizan para el coste de respuesta pueden ser acontecimientos agradables, como, por ejemplo, salir al recreo, jugar al fútbol, etc., o refuerzos materiales, como, por ejemplo, fichas, juguetes, etc. No obstante, antes de aplicar la técnica hay que asegurarse de que esos reforzadores son realmente reforzantes o eficaces para el menor. En el caso de no encontrar ningún acontecimiento o estímulo agradable para el niño, sería recomendable dar primero un reforzador adicional y potente para que después pueda ser retirado.

480 e)

5.2.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cómo utilizar las consecuencias naturales y lógicas. Una consecuencia natural se refiere a las consecuencias que, de modo natural, resultan del comportamiento adecuado o inadecuado del niño, sin la intervención directa de un adulto. Algunos ejemplos de este tipo de consecuencias serían: «si Pedro no quiere comer las lentejas que le ha puesto su madre, pasará hambre»; «si María no se quiere vestir por la mañana, la madre la llevará al colegio en pijama». Por consecuencia lógica se entiende la adaptación de la consecuencia al comportamiento manifestado, es decir, proporcionar el premio o el castigo en función de lo buena o mala que haya sido la conducta. Una consecuencia lógica para el comportamiento de romper una ventana podría ser disculparse con el dueño y la realización de actividades domésticas hasta reunir el dinero suficiente como para poder pagarla. Programa de Fresnillo-Poza, Fresnillo-Lobo y Fresnillo-Poza (2000)

Este programa de intervención, editado por el Área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid y diseñado por el Instituto Madrileño de Formación y Estudios Familiares (IMFEF), está orientado preferentemente a aquellas familias disfuncionales o pertenecientes a grupos sociales de alto riesgo. Tiene como finalidad paliar o prevenir el desarrollo de trastornos de conducta que dificulten la buena adaptación social del menor. Los objetivos que se pretenden conseguir con este programa de intervención son: 1. proporcionar un espacio en el que las familias reflexionen acerca del funcionamiento familiar y del modo de resolver los conflictos cotidianos; 2. analizar las diferentes etapas del ciclo vital familiar; 3. favorecer la comunicación entre los miembros de la familia y el desarrollo de relaciones sociales; 4. proporcionar información a los padres acerca de las necesidades de los niños y adolescentes; 5. dotar a los padres de las habilidades y estrategias que les permitan favorecer el desarrollo psicosocial de sus hijos y del grupo familiar; 6. detectar precozmente los problemas que puedan surgir en el grupo familiar o en alguno de sus miembros. El programa de tratamiento completo se desarrolla en 20 sesiones presenciales en grupo (máximo 20 personas). Cada una de ellas tiene una duración de dos horas, con una periodicidad semanal. En términos generales, la estructura de cada una de las sesiones es la siguiente: a) breve exposición del tema previsto en el programa;


481

b) análisis de los conocimientos, experiencias y recursos que tienen los integrantes del grupo acerca del tema a tratar; c)

aprendizaje y práctica de cada una de las estrategias terapéuticas;

d) plan de acción para poner en práctica durante la semana lo aprendido en la sesión; e)

análisis de las ventajas e inconvenientes de la puesta en práctica de las estrategias;

f)

repaso de los conceptos, procedimientos y actitudes tratados en el transcurso de la sesión.

Los contenidos desarrollados en el transcurso de las 20 sesiones de las que consta el programa de escuela de padres de Fresnillo-Poza y cois. (2000) se agrupan en función de 4 grandes bloques: 1.° En este primer bloque se hace una presentación del programa y se describen algunos aspectos teóricos que pueden resultar útiles para entender el papel que ejerce la familia en el proceso de educación de los hijos. Agrupa los 5 primeros temas que son: 1. qué es y para qué sirve el espacio de formación de padres y madres; 2. el grupo familiar; 3. etapas evolutivas del grupo familiar; 4. contexto familiar: estilos de vida y relación entre los miembros; 5. importancia del entorno educativo familiar. 2.° En el segundo bloque se enseña a la familia a identificar las situaciones problemáticas y los recursos que pueden utilizar para afrontar dichos problemas de una forma más eficaz. Los 7 temas que abarca este bloque son: 6. identificación de situaciones problemáticas; 7. resolución de conflictos; 8. recursos para afrontar problemas; 9. la asertividad; 10. la comunicación; 11. habilidades sociales; 12. técnica de contratos. 3.° En el tercer bloque se analiza el desarrollo evolutivo del niño desde el nacimiento hasta la juventud, haciendo mención especial a las características

482


de cada una de las etapas y al papel de los padres para responder adecuadamente a las necesidades que se generan en cada una de ellas. Las sesiones de este bloque son: 13. desarrollo evolutivo; 14. edad escolar; 15. adolescencia; 16. juventud. 4.° El último bloque va dirigido a favorecer el funcionamiento y la convivencia de la familia, entendida como un todo y en continuo desarrollo dentro del entorno comunitario de referencia. Los temas tratados en este bloque son: 17. comunicación y desarrollo personal; 18. convivencia familiar; 19. familia y sociedad; 20. clausura de la escuela de padres. Según los autores, este programa de intervención ha ayudado a más de 2000 familias a adquirir unas pautas de interacción más saludables y a facilitar la convivencia, comunicación y, en definitiva, el desarrollo integral de los menores. 6.

APLICACIONES PRACTICAS. ESCUELA DE PADRES.

El tratamiento de los problemas cotidianos del comportamiento infantil que proponemos a continuación se basa en el «Programa EDUCA. Escuela de padres. Educación positiva para enseñar a tus hijos», elaborado por Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz-García (2009). Este programa ha sido diseñado para el tratamiento de la desobediencia y de los problemas cotidianos de conducta en niños de 2 a 12 años. En la actualidad también se está utilizando como un componente más de programas de intervención más específicos para otros trastornos, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos del comportamiento perturbador y trastornos generalizados del desarrollo. Este protocolo de intervención ha sido delineado para su aplicación en grupo, no obstante, puede ser una guía útil para la intervención individual. A lo largo del programa, las sesiones de contacto terapéutico se complementan con la lectura de un manual de trabajo y la realización diaria de las actividades propuestas en él (Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz-García, 2009). Dicho manual tiene como objetivo guiar la intervención del terapeuta y facilitar a los padres el desarrollo de sus funciones educativas. No obstante, es importante señalar que este manual no es un recetario con el que encontrar la técnica para solu-


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cionar un problema concreto. La mediación del terapeuta suele ser necesaria para adaptar el procedimiento a las circunstancias y necesidades del caso particular. Los objetivos generales del programa de escuela de padres son: — Transmitir a los padres la importancia de las pautas de crianza sobre el comportamiento presente y futuro de su hijo. — Conocer y detectar los problemas de comportamiento más frecuentes. — Prevenir el desarrollo de los trastornos de conducta. — Aprender una serie de estrategias para solucionar los problemas que puedan presentarse en relación a sus hijos. El buen funcionamiento del grupo de trabajo requiere cierta homogeneidad entre los participantes (nivel sociocultural, económico) que facilite la comunicación e interacción entre ellos; así mismo, es importante no formar un grupo demasiado numeroso que dificulte su manejo (un máximo de 16 personas permite cubrir estos objetivos). Además, deberá descartarse la participación de padres cuyos hijos presenten problemas de conducta de mayor relevancia, pues este tipo de problemas requiere, al menos inicialmente, un tratamiento individualizado. Es aconsejable que asistan al grupo tanto los padres como las madres, pues de este modo, se facilita el compromiso de ambos miembros de la pareja en la educación de sus hijos y resulta más enriquecedor porque se fomenta el debate, la reflexión y la puesta en común de los distintos puntos de vista que pudieran surgir entre ellos. El desarrollo del programa puede realizarse con la participación de un solo terapeuta, aunque la presencia de un coterapeuta facilita la explicación y modelado de las estrategias, así como la organización y funcionamiento de la dinámica grupal. El programa consta de 9 sesiones de dos horas de duración y periodicidad semanal, que se agrupan en dos grandes bloques: 1. En el primer bloque, que recoge las tres primeras sesiones, se tratan algunos aspectos teóricos y metodológicos que persiguen el objetivo de fomentar en los padres un cambio de actitud hacia una perspectiva más positiva y más constructiva de la educación. 2. En el segundo bloque (las seis siguientes sesiones) se proporciona a los integrantes del grupo el conocimiento de una serie de estrategias, basadas en el modelo de modificación de conducta, que les permitirá: a) enseñar al niño una serie de comportamientos, cuando éste no sepa hacerlos; b) fomentar el buen comportamiento del niño, cuando sabe ponerlo en práctica y lo hace bien; c) eliminar los comportamientos inadecuados; y d) motivar al niño a realizar una serie de conductas que sí sabe hacer, pero que todavía no realiza asiduamente.

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La estructura de cada una de las sesiones comprende los siguientes aspectos: — Revisión de las tareas de la semana, que servirá para repasar los aspectos más importantes de la sesión anterior y para motivar la puesta en práctica de las estrategias aprendidas. — Objetivos de la sesión. Se describe qué es lo que se pretende conseguir con el aprendizaje y la puesta en práctica de lo aprendido en cada sesión. — Información y contenidos teóricos. Se explica a los padres los contenidos teóricos de las distintas técnicas o habilidades. — Ejercicio práctico o de reflexión. Se propone una serie de ejercicios para reflexionar o poner en práctica las estrategias enseñadas, con el fin de mejorar su comprensión y aprendizaje. — Tareas de la semana. Cada sesión finaliza con la propuesta de tareas para realizar durante la semana. La mejor forma de aprender es mediante la práctica, por lo que se propone una serie de ejercicios que facilite la consolidación de lo aprendido. — Lectura del capítulo del manual que se corresponde con la sesión. A continuación, se describe brevemente el contenido de cada una de las sesiones, así como algunas de las consideraciones prácticas a tener en cuenta para su correcta aplicación: La primera sesión, que lleva por título «Presentación de escuela de padres», es una sesión introductoria, en la que se pretende, por un lado, fomentar el conocimiento mutuo de los integrantes del grupo mediante «dinámicas rompehielo o de conocimiento» y, por otro lado, explicar detenidamente en qué consiste el programa, los objetivos que persigue, el contenido de cada una de las sesiones y el procedimiento de aprendizaje. Asimismo, cuenta con un último apartado en el que se realiza un ejercicio de reflexión que permite a los padres analizar los comportamientos que realiza su hijo al cabo del día (en función de su edad o nivel de desarrollo evolutivo) y marcarse unos objetivos de intervención. La segunda sesión, que se titula «Actitud positiva para ser padres. Educación positiva», tiene como objetivos específicos: a) definir el concepto de educación, para que todos los padres sepan qué es exactamente educar; b) desmantelar las falsas creencias y las actitudes negativas relacionadas con la educación; c) promover un cambio de actitud hacia un tipo de educación más positiva; y d) proporcionar información acerca de los pilares básicos en los que se sustenta la educación positiva. Partiendo de la definición de «educación», se describen las creencias o actitudes negativas y positivas que los padres pueden tener acerca del proceso educativo y se analiza la influencia de dichas creencias en el cambio de actitud hacia una perspectiva educativa más positiva.

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485

La tercera sesión persigue el objetivo de proporcionar un marco teórico de actuación, es decir, enseñar los conocimientos básicos del modelo de modificación de conducta, lo que permitirá utilizar de manera más eficaz las distintas estrategias de intervención que los padres aprenderán en el transcurso del programa. Al finalizar la sesión los padres sabrán por qué se comporta su hijo como lo hace y la forma de describir sus comportamientos operativamente, lo que facilitará, en gran medida, la elección de las conductas objetivo y el proceso de intervención posterior. La cuarta sesión lleva por título «Los instrumentos imprescindibles». Los objetivos de esta sesión son: a) enseñar la manera de favorecer la realización de una conducta a través de las peticiones u órdenes; b) explicar el uso de los reforzadores y describir los diferentes tipos que existen; c) dotar a los padres de una serie de estrategias que favorezcan el buen comportamiento de sus hijos, lo que se denomina «catalizadores educativos». Estas estrategias se consideran básicas, ya que se pueden utilizar en todo momento y como base de cualquiera de los procedimientos de intervención que se enseñan posteriormente, tanto para las técnicas de adquisición de conductas como para las que pretenden eliminar o disminuir los comportamientos inadecuados. Las técnicas que se describen en esta sesión son: «las órdenes», «los reforzadores» y «los catalizadores educativos». Los catalizadores educativos son todo ese conjunto de cosas que los adultos podemos realizar para facilitar o predisponer el buen comportamiento del niño. A continuación se describen algunos de los catalizadores educativos más eficaces, como, por ejemplo: a)

El establecimiento de unas normas claras, bien definidas (descritas operativamente) y ajustadas a las capacidades y a la edad del niño.

b) Las instrucciones, la planificación de actividades supervisadas o la presentación de los refuerzos que podrá ganar si se comporta de manera adecuada. c)

Enseñar y acostumbrar a los niños a pedir permiso para hacer las cosas. De este modo se gana tiempo y se podrá negar la realización de los malos comportamientos e instruirle en el caso de que sean adecuados.

d) La prevención de las situaciones de riesgo. Si se conoce de antemano que el menor suele portarse mal en una determinada situación, se podrá prevenir recordándole con antelación qué es lo que tiene que hacer y las consecuencias que tendrá con ello. e)

Enseñar conductas alternativas a las inadecuadas y reforzar todas aquellas que resulten incompatibles con éstas, mediante la creación de hábitos o rutinas y la felicitación y el registro de las mismas.

f)

Utilización de los refuerzos indirectos, que consiste en hacer comentarios o alabanzas, entre la pareja o a otras personas, acerca de los buenos

486

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA comportamientos que está realizando el menor, pero haciendo como si no supiésemos que el niño nos está escuchando.

La quinta sesión se titula «Cuando el niño no sabe, ¿Quién le enseñara?». La elección de este título se hizo en base a varios motivos. En primer lugar, el título es indicativo de que partimos de la premisa de que los niños no lo saben todo, y que, en muchas ocasiones, un problema de comportamiento no se debe a la falta de voluntad o a una actitud negativista por parte del menor, sino, más bien, al desconocimiento o a la falta de recursos conductuales. En segundo lugar, el título también hace referencia a que el niño no podrá aprender si no es ayudado por alguien, por lo que, mediante la pregunta «¿quién le enseñará?», se solicita un responsable que asuma el rol de educador. En esta sesión se enseñará a los padres dos procedimientos para facilitar la adquisición de conductas, con las que podrán enseñar a su hijo aquellos comportamientos que todavía no sabe hacer. Estas técnicas son: el modelado («yapa y mamá como modelos») y el encadenamiento («divide y vencerás»). La sexta y séptima sesiones comparten el título «Cuando el comportamiento del niño es inadecuado, ¿quién le corregirá?». Todos somos conscientes y sabemos que los menores no siempre se comportan bien o de manera adecuada a las demandas del contexto. De hecho, lo consideramos algo completamente normal. No obstante, ya sea porque el niño no sabe comportarse de manera adecuada en ese contexto, o porque, aun sabiendo, no lo hace, también debería resultar completamente normal que alguno de los adultos que rodean al menor le enseñara a comportarse bien o que le corrigiera cuando no lo hace adecuadamente. Por este motivo, el objetivo de estas dos sesiones es el de enseñar a los padres una serie de estrategias que les permita disminuir o eliminar aquellas conductas que son consideradas como inadecuadas, ya que dificultan el desarrollo de comportamientos adaptativos y normalizados para la edad del niño. En la sexta sesión se enseñan estrategias de reducción o eliminación de conductas basadas en el reforzamiento positivo (la retirada de atención, el refuerzo diferencial de otras conductas, el refuerzo diferencial de conductas incompatibles, la saciación y la sobrecorrección), y en la séptima sesión aquellas otras consideradas más aversivas y basadas en el castigo (las reprimendas, el coste de respuesta, el tiempo fuera y el castigo). Es importante señalar que la aplicación de las estrategias para reducir o eliminar conductas deberá ir siempre acompañada o combinada con estrategias de adquisición o mantenimiento de comportamientos adecuados. La octava sesión lleva por título «Cuando el niño sabe y no lo hace, ¿quién le motivará?, y en el transcurso de la misma se enseña a los padres 3 estrategias que sirven para motivar el comportamiento adecuado de los menores. Estas técnicas son «una ficha, una partida», «economía de fichas» y «contrato conductual». No obstante, cabe decir que estas técnicas no sólo sirven para motivar el comportamiento, sino que también podrán ser utilizadas como estrategias de adquisición, mantenimiento, incremento, reducción o elimi-

b) c) d)


7?». La

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nación de distintas conductas. La economía de fichas y el contrato conductual son estrategias sobradamente conocidas, por lo que nos limitaremos a comentar brevemente el procedimiento que hemos denominado «una ficha, una partida». Esta técnica consiste en proporcionar al niño un determinado premio material o de actividad (la partida) siempre y cuando haya hecho la conducta que queremos que realice (la ficha). Los pasos a seguir para utilizar esta estrategia de manera adecuada son: a)

Definir clara y operativamente la conducta que queremos que realice el niño.

b) Elegir el refuerzo que proporcionaremos inmediatamente después de la realización de la conducta, sin demorar su entrega. c)

Explicar detenidamente al niño y a todos los adultos que se relacionan con él las condiciones de la técnica.

d) Si no se realiza la conducta, no se proporcionará el premio bajo ningún concepto, se ponga como se ponga el niño. Si fuera necesario, se combinará esta estrategia con las de reducción o eliminación de conductas. e)

En el caso de la realización de la conducta, se reforzará socialmente y se entregará el premio acordado. No obstante, es importante distinguir entre la realización de la conducta y el modo de realizarla, es decir, no será lo mismo que el niño haga su cama sin protestar que la haga chillando, gritando o de malos modos. Por este motivo, es importante hacer esa distinción cuando se negocie con el menor el refuerzo que obtendrá.

Algunos ejemplos de la aplicación de esta técnica son: «Cuando te comas el plato de comida que te ha servido mamá» (la ficha), «te daré el yogurt de fresa que tanto te gusta» (la partida); «Cuando hagas los deberes» (la ficha), «podrás ir al entrenamiento de baloncesto» (la partida); «Cuando te cepilles los dientes, podrás poner la televisión»; «Cuando recojas tu habitación, podrás jugar a la play». Los Cuadros 2 y 3 presentan u n esquema de utilización de la economía de fichas y un modelo de contrato conductual. La última sesión tiene que ser algo más que un mero resumen de todo lo aprendido en el transcurso del programa. El objetivo es concienciar a los padres de que poseen un procedimiento que les servirá de guía para avanzar desde que se plantea el problema hasta que se decide sobre qué estrategia utilizar. De este modo, integrando los conocimientos adquiridos en las sesiones anteriores, se propone un breve plan de acción en el que se describen los pasos a seguir cuando se plantea un conflicto.

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Cuadro 2. Esquema de utilización de la economía de fichas. Lista de Premios Frecuencia

Diaria

Cada 2 ó 3 días

Semanalmente

Quincenalmente Mensualmente

De vez en cuando

Premios Ver la tele (dibujitos, series, etc.) Ir a la calle Jugar con juguetes Yogurt Papá o Mamá lee cuento

Precio 2 puntos la hora 4 puntos 2 puntos la hora 2 puntos 4 puntos

Entrenamiento baloncesto Chucherías Jugar en casa con amigo

6 puntos 6 puntos 6 puntos

Play Ir al parque Bicicleta Peli de video

14 14 14 14

Macdonald Campo

30 puntos 30 puntos

Cine

60 puntos

Camiseta Zapatillas de deporte Parque acuático

120 puntos 300 puntos 350 puntos

puntos puntos puntos puntos

Puntos diarios: n.° de premios x 2 = 18 x 2 = 36 puntos Lista de Conductas Conducta

Ordenar habitación

Hacer los deberes

Asearse

No pegarse con el hermano

Operativizar Hacer la cama Ropa limpia en armario Ropa sucia en cesto Zapatos en zapatero Juguetes en cajón Abrigo y maleta en perchero De 3,30 a 5 de la tarde En habitación Sin levantarse, salvo descanso de 5 minutos Termina la tarea, bien hecha en el tiempo Cepillarse los dientes después: Desayuno Comida Cena Ducha a las 8 sin quejas Jugar juntos No insultos No llantos No agresión

Total de Puntos Diarios 36 puntos.

Gana 2 1 1 1 1 2 TOTAL: 8 puntos TOTAL: 10 puntos Se resta 1 punto por cada 10 minutos de retraso injustificado 1 1 1 5 TOTAL: 8 TOTAL: 10 Se restan 2 puntos por cada infracción


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Cuadro 3. Ejemplo de contrato conductual. En la reunión celebrada el día 25 de Febrero del 2002 entre JUAN MANUEL, su madre y su profesor, se decidió de mutuo acuerdo llevar a cabo los comportamientos que se especifican en este contrato conductual. Este contrato se resume en los siguientes compromisos: Juan Manuel se compromete a hacer los deberes todos los días, después de comer. En el caso de que tuviese alguna duda, o no supiese cómo hacer un determinado ejercicio le podrá pedir ayuda a su madre. Haciendo esto, Juan Manuel obtendrá el beneficio de poder ver la Teleserie de por la noche. Juan Manuel se compromete a cumplir su horario de estudio de Lunes a Viernes sin necesidad de recordárselo. Cumpliendo el horario de lunes a miércoles obtendrá el beneficio de poder asistir al entrenamiento de fútbol del miércoles. Cumpliendo el horario de jueves a viernes obtendrá el beneficio de poder asistir al entrenamiento del viernes. Juan Manuel se compromete a no pelearse con sus compañeros de clase. Si antes del recreo no se ha pegado con ningún niño, el profesor le dará 5 puntos que podrá luego cambiar por los refuerzos listados en su economía de fichas. En el caso de que se haya metido en alguna pelea, se le castigará sin recreo. Asimismo, si no se pelea desde el recreo hasta la salida del colegio, la madre le dará 20 céntimos, que se podrá gastar en lo que deseé por la tarde en el parque. Este contrato se revisará en 15 días para realizar las modificaciones oportunas, en el caso de que fuese necesario.

Fdo. Juan Manuel.

Fdo. Mamá.

Fdo. Profesor.

El primer paso del plan de acción será saber exactamente en qué consiste el problema que presenta el niño: — ¿El problema es que no sabe hacer algo y le tenemos que enseñar? — ¿El problema es que presenta una serie de comportamientos que resultan inadecuados y tenemos que disminuir o eliminar esas conductas? — ¿El problema es que, aún sabiendo hacer una serie de comportamientos, no los realiza y tenemos que motivarle? Una vez conocido el problema, deberá definirse de manera operativa, para pasar después a identificar los antecedentes y los consecuentes que pueden estar manteniendo el problema definido anteriormente. Una vez que se sabe en qué consiste el problema, así como los antecedentes y consecuentes que lo están manteniendo, se definirán clara y operativamente los objetivos a conseguir: — ¿Qué es lo que se quiere exactamente del niño? — ¿Qué comportamiento se le va a enseñar? — ¿Qué conducta resulta incompatible con la que está realizando?

490


El paso siguiente será seleccionar las estrategias que se utilizarán con el menor, p.ej. instrucciones concretas, reforzadores que puedan resultar más eficaces, o aquellos elementos facilitadores del proceso, catalizadores educativos, que pueden facilitar la consecución de los objetivos. Esta sesión tiene también como objetivo transmitir a los padres la idea de que la única forma de conseguir dominio y destreza en las habilidades aprendidas es mediante la práctica regular y continuada, y además, que esta práctica sistemática es el elemento fundamental del éxito de la intervención. Otro aspecto a tener en cuenta, y que también merece la pena mencionar en esta sesión, es que existe la posibilidad de que se produzcan recaídas en el comportamiento del niño. En estas condiciones, algunos padres pueden pensar que el esfuerzo realizado no ha dado frutos y que no hay solución para el problema que presenta el menor. Ante una recaída, se proporcionará a los padres apoyo emocional, se analizarán los elementos que han llevado al retroceso y se recomendará que repasen todo aquello que se les enseñó, eligiendo una vez más aquellas estrategias que consideren más útiles para resolver esa situación problemática. Queremos finalizar la descripción de este programa de escuela de padres, haciendo especial hincapié en la importancia de realizar sesiones programadas de seguimiento en las que se repase el contenido del programa y en las que se motive a los padres a practicar las estrategias aprendidas en su vida cotidiana, anticipando y ayudándoles a resolver los problemas que pudieran surgir en un futuro. 7.


Barber, B. K. (1996). Parental psychological control: Revisiting a neglected construct. Chüd Development, 67, 3296-3319. Baumrind, D. (1967). Child-care practices anteceding three patterns of preschool behavior. Genetíc Psychology Monographs, 75, 43-88. Baumrind, D. (1991). The influence of parenting style on adolescent competence and substance use. Journal ofEarly Adolescence, 11,56-95. Behnke, A.O., Plunkett, S.W., Sands, T. y Bámaca-Colbert, M.Y. (2011). The Relationship Between Latino Adolescents' Perceptions of Discrimination, Neighborhood Risk, and Parenting on Self-Esteem and Depressive Symptoms. Journal of Cross-Cultural Psychology, 42, 1179-1197.Berger, P. y Luckmann, T. (1978). La construcción social de la realidad. Argentina: Amorrortu Editores. Bronte-Tinkew, J. Moore, K.A. y Carrano, J. (2006). The Father-Child Relationship, Parenting Styles, and Adolescent Risk Behaviors in Intact Families. Journal of Family Issues, 27, 850-881 Carrobles, J.A. y Pérez-Pareja, J. (2002). Escuela de padres: guía práctica para evitar problemas de conducta y mejorar el desarrollo infantil. Madrid: Pirámide. Cerezo, F. (2002). Conductas agresivas en la edad escolar. Madrid: Pirámide, Colección Ojos Solares.

PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL 9.

ANEXO 1

DESARROLLO NORMAL: 2 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — — — — — — — — — —

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Se mueve constantemente Se cansa fácilmente Corre y trepa Sube y baja las escaleras sin ayuda Empieza a caminar en puntas de pie Puede construir una torre usando de 3 a 5 bloques Progresa desde garabatear sin sentido a poder hacer movimientos algo controlados Empieza a abrochar y desabrochar botones grandes Desarrolla mayor independencia para ir al baño (todavía necesita un poco de ayuda) Le puede resultar difícil tranquilizase a la hora de dormir

Desarrollo emocional — Se angustia fácilmente y no tiene paciencia — Demuestra que está enfadado llorando o golpeando — Se frustra cuando no lo entienden — Quiere salirse siempre con la suya — Puede expresar su opinión diciendo «no» — Se angustia si cambia su rutina diaria Desarrollo social — — — — —

Puede hacer imitaciones bastante realistas Se vuelve más interesado en sus hermanos Sabe si es niño o niña Puede tener un amigo imaginario Le gusta jugar al lado de otros niños, pero por sí mismo — No comparte, dice que todo es «mío» — Aparecen las primeras conductas agresivas: arañar, pegar, morder o empujar a otros niños o a sus padres Desarrollo intelectual — Empieza a desarrollarse la conducta de imitación. Inicialmente esta imitación será diferida — Aparece el juego simbólico: puede hacer que está dormido o hablando por teléfono utilizando algún objeto. — Su interés en el lenguaje crece dramáticamente

— Al final del segundo año puede usar frases con 3 a 5 palabras — Entiende más palabras de las que puede decir — Está en la etapa de querer hacer todo solo — Entiende instrucciones simples pero no se puede razonar con él — No puede elegir entre distintas alternativas DESARROLLO NORMAL: 3 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Salta, galopa, se para en puntas de pie, y corre libremente — Puede caminar hacia atrás — Su motricidad gruesa es todavía precaria: puede tropezar y caerse con frecuencia — Anda en triciclo — Se sirve líquidos de un jarro o de un envase de cartón usando las dos manos — Se desviste, pero necesita ayuda para vestirse — Dibuja con lápices de colores con más precisión — Tiene la mayoría de sus dientes de leche Desarrollo emocional — Está volviéndose más flexible y puede cambiar las rutinas sin frustrase excesivamente — Presenta rabietas y puede agredir a los demás cuando no se cumplen sus deseos. Su tolerancia a la Frustración es todavía muy baja. — Cambia rápidamente entre tímido y vivaz — Puede temer los objetos o actividades desconocidas — Por momentos, puede mostrar conductas regresivas, como querer volver a ser bebé — Empieza a poder describir sus sueños Desarrollo social — Muestra un gran interés por las actividades familiares — Idolatra a sus padres — Busca la aprobación de adultos — Pone a prueba los límites de sus padres constantemente

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M A N U A L DE TERAPIA DE C O N D U C T A E N LA I N F A N C I A

— A menudo prefiere jugar solo — Puede tener un amigo imaginario — Comparte cosas y se turna de vez en cuando para usarlas — Se pelea con otros niños Desarrollo intelectual — Posee una conciencia más concreta de sí mismo — Usa alrededor de 1,000 palabras — Empieza a hablar usando pronombres — Comprende algunas reglas de la gramática — Disfruta al escuchar el mismo cuento repetido muchas veces — Le encanta aprender rimas y canciones cortas — Puede combinar o identificar los colores primarios — Le gustan los juegos de imaginación e imitación — Puede asumir algunas responsabilidades muy básicas — Guarda sus juguetes DESARROLLO NORMAL: 4 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Salta con una o dos piernas, corre y se trepa con creciente habilidad — Es propenso a los accidentes pues es impetuoso — Le gusta hacer mucho ruido, pero se asusta de ruidos inesperados — Va al baño solo — Dibuja formas y figuras reconocibles — Puede usar tijeras sin afilar — Se puede vestir solo (excepto los zapatos) — Su motricidad gruesa es mejor que la fina Desarrollo emocional — A veces vuelve a comportarse como bebé — Demuestra nuevos temores (está conociendo nuevos peligros) — Le encantan las tonterías

— Está listo para participar en actividades de grupo — Habla con otros niños, pero no escucha lo que dicen — Se siente cómodo entre otros niños, pero le cuesta compartir con ellos — Insulta a otros niños y puede ser «soplón» — Imita las actividades de los adultos Desarrollo intelectual — Empieza a resolver problemas hablando en vez de usar agresión física. — Utilizan los juegos de construcción como aproximación a la realidad, hay en ellos una mayor atención a los detalles (la chimenea de la casa, la silla del portero del garaje, etc.). — No puede todavía realizar la construcción de un lugar a partir de un modelo, simplemente amontonan los materiales. — Tiene un vocabulario de 1,500 a 2,000 palabras — Usa frases de 4 ó 5 palabras — Disfruta los cuentos graciosos y exagerados — Puede contar hasta 5 — Empieza a entender algunos conceptos del tiempo (ayer, hoy, mañana) — Pregunta «por qué» sin parar — Normalmente puede guardar juguetes y otros materiales en su lugar sin ayuda — Insiste en completar un proyecto o una actividad — Le gusta ayudar con tareas sencillas — Empieza a entender la diferencia entre el bien y el mal — Demuestra una creciente habilidad para distinguir la realidad de la fantasía — Puede inventar cosas, el juego para él es una realidad — Cree que el único punto de vista es el suyo — Cree que dos eventos sin conexión pueden tener una relación de causa-efecto

DESARROLLO NORMAL: 5 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico

Desarrollo social — Reconoce la autoridad de sus padres — Sigue probando los límites impuestos por sus padres — Usa palabrotas para que la gente reaccione

— — — —

Empieza a perder sus dientes de leche Es claramente diestro o zurdo Puede construir estructuras complicadas Puede bañarse, comer, vestirse e ir al baño solo

PROBLEMAS C O T I D I A N O S DEL C O M P O R T A M I E N T O INFANTIL

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— Empieza a participar en juegos semi-estructurados — Disfruta actividades físicas y del movimiento — Le gusta tocar instrumentos ruidosos y rítmicos — Siente curiosidad por la reproducción y el nacimiento Desarrollo emocional

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— Empieza a expresar sus sentimientos por medio de palabras — Se siente avergonzado fácilmente, y todavía no es capaz de reírse de sí mismo — Comienzan a aparecer sentimientos sobre la muerte — Se siente culpable cuando se porta mal — Le gusta la independencia — Es serio y confiable Desarrollo social — Acepta más reglas y normas — A veces puede ser «soplón», hacer bromas, pegar, y empujar — Coopera con tareas de grupo sencillas — Le gusta complacer a los adultos — Se turna para hablar y jugar — Se lleva bien con los otros niños — Tiene un gran interés por las actividades familiares Desarrollo intelectual — Empieza a reconocer letras y palabras — Puede mantener la atención durante más tiempo — Ha desarrollado una imagen general de sí mismo — Tiene interés en saber de todo y pregunta continuamente — Puede nombrar los colores básicos — Puede distinguir entre el lado derecho y el izquierdo de su cuerpo — Tiene un vocabulario de 2,000 a 2,500 palabras — Puede ayudar con las tareas del hogar — Puede aprender su dirección y su número de teléfono — A veces puede pensar en las consecuencias antes de actuar — Puede contar hasta 10 — Empieza a entender el concepto de los opuestos

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Puede hablar con frases de 6 a 8 palabras Identifica monedas Participa de juegos detallados de dramatización Se dan juegos compensatorios: el niño representa acciones que normalmente están prohibidas o representa acciones que simulan un afrontamiento exitoso de ciertas situaciones desagradables que han ocurrido Entiende los conceptos de mañana, tarde, noche; ayer, hoy, mañana Puede distinguir mejor entre la fantasía y la realidad

DESARROLLO NORMAL: 6 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Le encantan los juegos activos pero puede ser que se canse fácilmente — Puede ser imprudente (no entiende el peligro del todo) — Sigue mejorando su destreza motriz — Todavía no tiene buena coordinación motora — Empieza a aprender las habilidades específicas de u n deporte, como batear una pelota de béisbol — Pasa mucho tiempo entreteniéndose sin hacer demasiado — Pueden empezar los problemas con la comida — Usa lápices de colores y pinta con destreza, pero tiene dificultad para escribir y cortar — Puede ser que se resista a bañarse — Está echando sus dientes fijos, tanto los de adelante como las muelas Desarrollo emocional — Puede tener cambios de ánimo imprevisibles — Es muy susceptible a las críticas — Le cuesta reconocer sus errores — Se puede sentir bastante culpable cuando se equivoca Desarrollo social — Se evalúa a sí mismo y a sus amigos — Empieza a imponer reglas en sus juegos participa cada vez en juegos socializados con compañía real pero sin que hay una cooperación real en el juego

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— Coopera con otros niños con un poco de dificultad — Le resulta difícil tomar en cuenta los sentimientos de los demás — Valora su independencia Desarrollo intelectual — Le gusta asumir responsabilidad por tareas sencillas en la casa — Le gusta tomar decisiones sencillas — Cuenta hasta 100 — Continúa su interés por todo lo que ocurre a su alrededor, pregunta «cómo-qué-cuándo-dónde-por qué» sin parar — Sigue puliendo los conceptos de formas, espacios, tiempos, colores y números — Empieza a entender la diferencia entre lo intencional y lo accidental — Empieza a entender que existen diferencias de opinión — No se puede concentrar en una cosa por más de 15 minutos — Disfruta juegos de dramatización, de representación de personajes (es la etapa más avanzada del juego simbólico). — Con materiales de construcción puede realizar edificaciones a partir de un modelo mucho más cercanas, pero no alcanza todavía a realizar una representación fiel.

DESARROLLO NORMAL 7 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Su destreza motora gruesa sigue siendo superior a la fina — Su coordinación viso-manual es más precisa — Anda en bicicleta sin dificultad — Prefiere juegos competitivos Desarrollo emocional — Mejora su manera de expresar sentimientos negativos por medio de palabras — Puede ser que culpe a otros por sus errores

— Busca la aprobación de su grupo social y de adultos — Se ocupa de aplicar las reglas y hacerlas aplicar a los demás — Denuncia a otros niños cuando percibe que se portan mal — Tiende a ser bastante crítico — Empieza a buscar gente que pueda usar de modelo Desarrollo intelectual — Su lenguaje se desarrolla rápidamente — Empieza a manejar categorías de clasificación todavía de forma burda. — Quiere ser «el primero,» «el mejor,» «perfecto,» y «correcto» en todo — Se preocupa mucho por lo correcto e incorrecto — Le sigue resultando difícil entender el concepto de honestidad — Empieza a utilizar razonamiento lógico para resolver problemas — Sigue disfrutando de juegos de dramatización — Puede hacer preguntas sobre la vida, la muerte y el cuerpo

DESARROLLO NORMAL: 8 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Sigue siendo propenso a los accidentes, sobre todo cuando juega en el parque o patio escolar. — Mejora su destreza motora fina y por lo tanto escribe y dibuja mejor. — No está preocupado por su vestimenta o por su apariencia. — Sus brazos y manos son grandes en proporción a su cuerpo. — Puede estar preocupado por su altura y su peso. — Parece tener una cantidad ilimitada de energía. Desarrollo emocional

Desarrollo social — Tuega junto a niños y niñas — Normalmente tiene un mejor amigo del mismo sexo — Muestra creciente preocupación por ser popular

— Empieza a darse cuenta que los demás también tienen sentimientos: se enojan, tienen miedo, están tristes. — Se siente avergonzado fácilmente. — Se desanima fácilmente. — Se subestima.

PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL Desarrollo social — Puede ser mandón y muy propenso a discutir. — Puede ser generoso y sociable. — Demuestra una capacidad creciente para comprender las necesidades y opiniones de los demás. — Se preocupa por encontrar amigos compatibles con él. — Le gusta pertenecer a «clubes» informales formados por los propios niños. — También le gusta pertenecer a grupos más estructurados encabezados por adultos como los Boy Scouts. — Empieza a demostrar lealtad. — Le gusta guardar secretos. — Demuestra un poco de hostilidad hacia el sexo opuesto. — Puede resistirse a participar en tareas del hogar. Desarrollo intelectual — Tiende a ser idealista. — Tiene una capacidad de clasificación mas refinada, pueden formar jerarquías y entender la inclusión de clase en los diferentes niveles de la jerarquía si se les presentan conjuntos concretos. Tiene dificultad para hacer lo mismo con representaciones de objetos. — Puede construir maquetas de un lugar, pero las distancias son sólo aproximadas y falta todavía coordinación entre tamaños y distancias. — Demuestra un gran interés en hacer proyectos y en coleccionar. — Se siente orgulloso al terminar una tarea. — A veces resiste los consejos de los adultos.

DESARROLLO NORMAL: 9 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — Sigue el desarrollo de la motricidad fina — Muestra cada vez más destreza y coordinación de movimiento — Prefiere juegos y deportes activos y enérgicos — Quiere tener éxito en los deportes y en las actividades recreativas

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— Se muestra más interesado en la vestimenta y en su apariencia — Se ríe de chistes relacionados con el baño Desarrollo emocional — Se vuelve más egoísta e introspectivo — Se autocrítica — Le consuela saber que otros comparten sus mismos sentimientos de preocupación Desarrollo social — Tiene ideas e intereses diferentes a los de sus padres — No le gusta nada que sea «diferente» — Empieza a aparecer la presión del grupo de iguales quiere hablar, actuar y vestirse como sus amigos — Participa de clubes informales y grupos pequeños de su mismo sexo — Empieza a pasar el tiempo hablando sólo con sus amigos Desarrollo intelectual — Usa libros de consulta con creciente habilidad — Comienza una actividad o proyecto, y luego lo deja por otro — Puede ser perfeccionista — Tiene dificultad para resolver problemas de orden o seriación presentados verbalmente, necesita materiales concretos para hacerlo correctamente. — Generalmente puede seguir instrucciones sin dificultad — Está desarrollando su propio criterio para definir el bien y el mal — Le preocupa mucho que todo sea justo

DESARROLLO NORMAL: 10 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — El crecimiento y desarrollo físico de niños a esta edad varía mucho — Es enérgico y animado — Puede aparecer como torpe o desgarbado — Se esfuerza por mantenerse en forma — Le fascina como funciona el cuerpo — Puede sentir curiosidad por las drogas, el alcohol, y el tabaco — Sigue disfrutando de chistes relacionados con el baño

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Desarrollo emocional

Desarrollo emocional

— Oscila entre ser un niño dependiente y un pre-adolescente independiente — Se cohibe cada vez más delante de desconocidos

— Puede sentir cambios emocionales drásticos y repentinos debido a la pubertad — Alterna entre momentos de madurez e inmadurez — Tiene tendencia a ocultar sus sentimientos — Se autocrítica y es muy sensible a las críticas de los demás

Desarrollo social — Quiere que la gente importante en su vida reconozca cuando se porta bien — Empieza a aparecer la preocupación por el sexo opuesto — Tiene una relación intensa con su grupo social y obedece las decisiones del grupo — Cede más fácilmente a las presiones de su grupo social — No quiere ser «diferente» — Sigue participando en pequeños grupos con niños del mismo sexo — Le cuenta intimidades a su mejor amigo todo el tiempo — Puede ser caprichoso Desarrollo intelectual — Está entusiasmado por aprender y por dominar nuevas habilidades — Se siente orgulloso de hacer bien las cosas — Se preocupa por sus propias habilidades — Hasta cierto punto tiene incorporado los criterios del bien y del mal

DESARROLLO NORMAL: 11 AÑOS DE EDAD Desarrollo físico — En las niñas puede darse un crecimiento físico muy grande (en los niños esto normalmente ocurre uno o dos años después) — Puede ser que se canse fácilmente y que aparezca perezoso — Se preocupa y se cohibe por su apariencia — Su apetito puede variar en forma pronunciada — Le gusta observar o participar en deportes competitivos — Demuestra un gran interés en aprender sobre los cambios que se producen en el cuerpo — Puede sentir curiosidad por las drogas, el alcohol y el tabaco

Desarrollo social — Busca la ayuda de sus padres, pero cuando se la ofrecen, la resiste — Critica a sus padres — Se preocupa por su prestigio y popularidad — Le gusta pertenecer a un grupo y parecerse a los demás — Es bastante caprichoso — Prefiere pasar el tiempo con amigos durante los fines de semana — Puede cambiar de amigos debido a diferentes niveles de madurez — Es muy consciente de la presencia del sexo opuesto Desarrollo intelectual — Su nivel de atención y concentración es mucho mayor — Se esfuerza por tener éxito — Gorma sus propias opiniones y las defiende — Empieza a entender los motivos detrás del comportamiento de los demás

DESARROLLO NORMAL: ADOLESCENCIA TEMPRANA (12 - 14 AÑOS) La adolescencia puede dividirse en tres etapas: temprana (12-14 años), media (15-17 años) y tardía (18-20). Mientras ciertas actitudes, conductas o cambios físicos pueden considerarse hitos del desarrollo en estas edades, existe un amplio espectro acerca de lo que puede considerarse normal en cada edad. Las nociones que se ofrecen a continuación son una muestra del progreso que se realiza en cada área y nivel del desarrollo adolescente. Es completamente normal que un adolescente consiga ciertos logros con una edad y otros de forma más tardía que la tendencia general de su edad o su grupo de referencia.

PROBLEMAS C O T I D I A N O S DEL C O M P O R T A M I E N T O INFANTIL

Desarrollo físico — Puede darse un aumento repentino del crecimiento (en las niñas normalmente se produce dos años antes que en los niños). — Niñas: cambios en la distribución de la grasa corporal, aparece el bello púbico y axilar, crecimiento de los senos y aparición de la menstruación. — Niños: crecimiento de los testículos, cambios en la voz, aparición del bello púbico y axilar. jando

Desarrollo emocional — Puede presentar gran labilidad y conducta emocional. — Se muestra más sensible y necesita mayor privacidad — Puede estar muy preocupado con el incremento de la presión académica y social. — Comienza la búsqueda de relaciones afectivas fuera de la familia. — Puede mostrarse extremadamente obstinado y retar las reglas y valores familiares. — Está en plena búsqueda de su sentido de identidad, esa búsqueda puede producirles gran sufrimiento pues suele comenzar con el rechazo y la confrontación de las reglas y valores establecidos. — Puede ser presumido y hacer alarde de habilidades y capacidades que no están aún desarrolladas. — Puede ser además muy crítico con el comportamiento de su familia Desarrollo social — Se muestra cada vez más autosuficiente. — Puede buscar amigos con creencias y actitudes similares a las de su familia, pero también puede quedar seducido por modelos diferentes que trate de adoptar como mecanismo de reaseguración frente a su familia. — Están muy preocupado por su apariencia, pueden aparecer problemas de alimentación. — Sus intereses y gustos están muy influenciados por los el grupo de iguales. — Puede involucrarse en conductas de riesgo por la presión ejercida por su grupo de amigos (drogas, sexo) Desarrollo intelectual — Su pensamiento es básicamente concreto y basa sus juicios en reglas concretas sobre

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lo correcto o incorrecto, lo bueno o lo malo. Al poseer una capacidad de razonamiento concreta su pensamiento está más orientado al presente que al futuro. En esta época comienza el desarrollo del razonamiento abstracto, empiezan a ser capaces de sacar conclusiones no sólo mediante la observación sino también mediante afirmaciones hipotéticas. Puede dibujar mapas y colocar en ellos símbolos que puede interpretar. Aumenta su capacidad para manejar un mayor número de variables al analizar un hecho.

DESARROLLO NORMAL: ADOLESCENCIA INTERMEDIA (15 - 17 AÑOS) Desarrollo físico — A la edad de 15 años la mayor parte de las chicas han completado los cambios físicos de la pubertad. — Los chicos todavía están madurando físicamente y ganando fuerza física, masa muscular, altura y completando el desarrollo de sus rasgos sexuales. Desarrollo emocional — Pueden desarrollar ansiedad acerca del rendimiento académico y las notas de clase — Se muestra egocéntrico (puede tener altas expectativas y un bajo concepto de sí mismo) — Busca mantener su privacidad y pasa más tiempo solo. — Se preocupa por el atractivo físico y sexual. — Se queja frecuentemente de la restricción impuesta por sus padres a su independencia. — Empieza a integrar la cercanía física y emocional en las relaciones afectivas. Desarrollo social — Cada vez es más consciente de las conductas sociales de los demás, su propiedad y adecuación al entorno. — Busca amigos que compartan creencias, valores e intereses similares a los suyos. Los amigos son un punto de referencia fundamental

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— Empiezan a aparecer intereses de carácter más intelectual. — Puede dejarse influir por sus amigos para llevar a cabo conductas de riesgo (alcohol, drogas sexo)

— Es consciente de las necesidades de los otros — Se plantea metas y objetivos en la vida, y el coste que tendrán — Se muestra orgulloso por sus logros

Desarrollo intelectual

Desarrollo social

— Muestra más capacidad para establecer objetivos y pensar en términos de futuro. — Posee una mejor comprensión de la complejidad de las relaciones que afectan a diversos hechos y circunstancias. — Empiezan a desarrollarse ideales acerca de la moral y a seleccionar modelos de conducta coherentes.

— Ha adquirido mayor confianza y es capaz de tomar sus propias decisiones — Vuelve a mostrar más cercanía hacia sus padres, se siente más cómodo con ellos — Tiene interés en desarrollar relaciones sociales y afectivas más serias — Puede integrar cercanía física y emocional en una relación — Ha desarrollado ya una identidad sexual clara

DESARROLLO NORMAL: ADOLESCENCIA TARDÍA (18 - 20 AÑOS) Desarrollo emocional — Posee una noción de sí mismo totalmente desarrollada — Va consiguiendo una mayor estabilidad emocional — Su tolerancia a la frustración y al incertidumbre es ya cercana a la de los adultos

Desarrollo intelectual — Tiene habilidad para expresar ideas, establecer objetivos y anticipar consecuencias — Suele poseer un dominio completo del lenguaje que utiliza para expresar sus ideas — Ha desarrollado una perspectiva de la vida más madura y comprometida, empieza a implicarse en cuestiones sociales o políticas (pobreza, medio ambiente, etc

12 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR: TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL Miguel Ángel Díaz-Sibaja U n i d a d de Salud Mental Comunitaria de Algeciras 1.

INTRODUCCIÓN

La categoría diagnóstica de «trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y en la adolescencia» hace referencia a la presencia de un patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la oposición a los requerimientos de las figuras de autoridad, generando como consecuencia un deterioro en las relaciones familiares y / o sociales. No obstante, no todos los comportamientos perturbadores son iguales y de la misma intensidad, encontrándose conductas disruptivas tan dispares como, por ejemplo, agresión física o verbal, desobediencia, absentismo escolar, consumo de drogas, robos, etc. Desde esta perspectiva, se podría considerar la existencia de un continuo en cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad de los trastornos del comportamiento perturbador. En este sentido, los sistemas de clasificación diagnóstica más utilizados en la actualidad (DSM y CIÉ) reflejan la existencia de este continuo al hacer una distinción entre cuatro trastornos que se caracterizan por la presencia de comportamientos disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenarían en: problemas paterno-filiares (Z 63.1, si el objeto de atención clínica es el menor), comportamiento antisocial en la niñez o adolescencia (Z 72.8), trastorno negativista desafiante (F 91.3) y trastorno disocial (F 91.8) (APA, 2002). Si bien es cierto que cualquiera de los trastornos mencionados son objeto de intervención clínica, el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial son los problemas que mayor repercusión social tienen y, debido a su frecuencia, severidad, cronicidad y consecuencias negativas (tanto para el menor como para el entorno social que le rodea), constituyen los diagnósticos más frecuen-

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tes en las unidades de salud mental infanto-juvenil (Emberley y Pelegrina, 2011; López-Soler, Castro, Fernández y López, 2009). En este capítulo se analizan los aspectos teórico-prácticos más destacables de los trastornos del comportamiento perturbador: trastorno negativista desafiante y trastorno disocial, lo que permitirá a los psicólogos y a otros profesionales relacionados con salud mental conocer las características y determinantes de estos problemas, así como los instrumentos utilizados para su evaluación, diagnóstico y tratamiento. En el siguiente apartado del capítulo se realiza una descripción clínica de cada uno de los trastornos del comportamiento perturbador por separado, atendiendo a los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR (APA, 2002) y la CIE-10 (OMS, 1992) y a las propuestas que se señalan para su publicación en el DSM-V. Seguidamente, se proporcionan algunos datos epidemiológicos y se consideran brevemente aquellos aspectos del desarrollo evolutivo que pueden estar influyendo en la etiología, desarrollo y / o mantenimiento del trastorno. A continuación se analizan los factores de riesgo y los factores protectores que se han relacionado con el padecimiento de los trastornos del comportamiento perturbador. La mayoría de los autores coinciden en señalar que este tipo de trastornos tienen un origen multicausal, donde los factores individuales, familiares, sociales y evolutivos juegan un papel muy importante en el desarrollo del problema. Desde esta perspectiva, se presentan los modelos explicativos que, integrando los distintos factores biopsicosociales de riesgo y protectores, pretenden dar cuenta de la heterogeneidad observada en la instauración y mantenimiento de estos trastornos. En el quinto apartado se abordan cuestiones relacionadas con la evaluación y el diagnóstico de estos trastornos. En este apartado se propone un enfoque multidimensional de evaluación, que persigue una serie de objetivos que van más allá del mero diagnóstico, entre los que se incluyen: la planificación terapéutica, facilitar el pronóstico del caso y reforzar las intervenciones dirigidas a la prevención primaria, o, cuando menos, a la prevención secundaria o terciaria. Desde esta perspectiva, se hace necesaria una evaluación que abarque, entre otras áreas, las relativas a: la sintomatología específica, los trastornos asociados, los factores de riesgo y protectores y los aspectos familiares, sociales y educativos. A continuación, en el sexto apartado, se desarrollan las estrategias de intervención más utilizadas para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador, haciendo especial hincapié en la eficacia y en la utilidad que han demostrado cada una de las técnicas y en el modo de proceder en la aplicación de las mismas para estos trastornos en concreto. En el siguiente epígrafe del capítulo, se proponen dos protocolos de intervención estructurados (uno para niños y otro para adolescentes), en los que se explican la secuencia completa de actuación, que comprende desde la descripción del problema hasta la evaluación y el tratamiento.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR-

SOS

Finalizamos la exposición del presente capítulo con un último apartado en el que se hace una reflexión acerca de las limitaciones y los aspectos prácticos que quedan por resolver en el tratamiento de estos trastornos del comportamiento y que pueden servir como retos o alicientes para futuras investigaciones. 2. 2.1.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA Trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante, según la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), es «un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses» (APA, 2002). Según esta clasificación, el diagnóstico de trastorno negativista desafiante se encuentra dentro de una categoría diagnóstica más amplia que, bajo el epígrafe de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, engloba al trastorno por déficit de atención con hiperactividad y al trastorno disocial. Los criterios que el DSM-IV-TR establece para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante se recogen en la Tabla 1. Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del trastorno negativista desafiante, DSM-IV-TR (APA, 2002) Trastorno negativista desafiante (DSM-IV-TR). A.

Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas. 2. a menudo discute con adultos. 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones. 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7. a menudo es colérico y resentido. 8. a menudo es rencoroso o vengativo.

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B.

El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Por su parte, la propuesta del DSM-V describe el trastorno negativista desafiante como «un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo que se manifiesta con una o más personas, no

506 limitándose sólo al contexto familiar» (APA, 2012). Los criterios propuestos para el DSM-V se muestran en la Tabla 2. Tabla 2. Criterios propuestos para el diagnóstico del trastorno negativista desafiante, DSM-V (APA, 2012) Trastorno negativista desafiante (DSM-V). A. Un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo como se evidencia en cuatro (o más) de los siguientes síntomas y que se manifiesta con una o más personas fuera del contexto familiar: Enojado / Irritable 1. Pierde los estribos. 2. Es susceptible o fácilmente molestado por los demás. 3. Está enojado y resentido. Desafiante / Testarudo 4. Discute con los adultos. 5. Desafía activamente o se niega a cumplir las peticiones de los adultos o las normas. 6. Deliberadamente molesta a la gente. 7. Culpa a otros por sus errores o mala conducta. Espíritu de venganza 8. Ha sido rencoroso o vengativo, al menos dos veces en los últimos seis meses. Para los menores de 5 años de edad, el comportamiento debe ocurrir casi todos los días durante un período de al menos seis meses, salvo que se indique lo contrario (véase el síntoma n.° 8). Para los niños de 5 años de edad o más, el comportamiento debe ocurrir por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se indique lo contrario (véase el síntoma n.° í No obstante, también habría que considerar si la frecuencia e intensidad de los comportamientos distan mucho de lo esperable en función de la edad y nivel de desarrollo, del género y / o de la cultura. B.

El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividades sociales, educativas o de formación profesional.

C.

Las alteraciones pueden presentarse en un solo ambiente o, en los casos más graves, en múltiples contextos.

Ambas clasificaciones coinciden en señalar que los síntomas deben causar un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica y laboral del individuo, y no aparecerán en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo' La décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) (OMS, 2000), considera a los trastornos del comportamiento perturbador como una categoría única, donde el trastorno negativista desafiante, llamado en esta clasificación trastorno disocial desafiante y oposicionista, correspondería a una subcategoría más de los trastornos disocíales. De esta forma, el trastorno disocial desafiante y oposicionista se caracteriza por «una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por u n comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o actos de delincuencia». Según esta clasificación, los sujetos que padecen el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR-

SO?

criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. En este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntomas tales como, por ejemplo, oposición activa a las peticiones o reglas de los adultos, tendencia a molestar deliberadamente a otras personas, sentimientos de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades y baja tolerancia a la frustración, que suele desencadenar en rabietas y enfrentamientos que resultan excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del niño. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia á la autoridad (OMS, 1992). Ambas clasificaciones (DSM y CIÉ) coinciden en señalar que los síntomas de este trastorno resultan poco adaptativos e inadecuados para el desarrollo psicosocial normalizado del menor y establecen una serie de criterios para realizar el diagnóstico diferencial. En este sentido, por lo que respecta al diagnóstico diferencial con el trastorno disocial, se considera que los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. No obstante, ya que todas o casi todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen los criterios de trastorno disocial. En relación al diagnóstico diferencial con los trastornos del estado de ánimo, existe una marcada discrepancia entre ambas clasificaciones que merece la pena señalar. En este sentido, el DSM-IV-TR considera que el trastorno negativista desafiante es una característica comúnmente asociada a los trastornos del estado de ánimo de niños y adolescentes, y no debe ser diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de este último trastorno. Por su parte, la CIE-10 establece la categoría diagnóstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disocíales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo. El trastorno negativista desafiante también debe distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y de la impulsividad propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. No obstante, en el caso de la coexistencia de los dos trastornos, deberán diagnosticarse ambos. 2.2.

Trastorno disocial

Aunque las dos clasificaciones internacionales al uso, el DSM-IV-TR y la CIE-10, coinciden en la nomenclatura y en los criterios diagnósticos utilizados para referirse al trastorno disocial, existen claras diferencias entre ellas si atendemos a los distintos subtipos que establecen. Según el DSM-IV-TR, se define el trastorno disocial como «un patrón repetitivo y persistente de comporta-

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Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del trastorno disocial según el DSM-IV-TR (APA, 2002). Trastorno Disocial (DSM-IV-TR). \.

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales: 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.

B. C.

T


El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Codificar en función de la edad de inicio: Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio del trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio del trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio. Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros (p. ej., mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso). Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves» (p. ej., robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo). Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros (p. ej., violación, crueldad física, uso de armas, robos con enfrentamiento con la víctima, destrozos y allanamientos).

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR...

509

miento en el que se violan los derechos básicos de otras personas y / o las normas sociales propias de la edad del sujeto, manifestándose en conductas tales como, agresiones a personas o animales, destrucción de la propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de las normas» (APA, 2002). Como ocurre con el trastorno negativista desafiante y con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno disocial se encuentra dentro de la categoría diagnóstica de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador establecida en el DSM-IV-TR. Los criterios que esta clasificación establece para el diagnóstico de trastorno disocial se señalan en la Tabla 3. Como puede apreciarse en la Tabla 3, el diagnóstico de trastorno disocial se realizará siempre y cuando se presenten tres o más de los comportamientos descritos durante los últimos 12 meses, y, por lo menos, uno de los criterios durante los últimos 6 meses. Asimismo, dichos síntomas deben causar un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica y laboral del individuo, y, si el sujeto tiene 18 años o más, no debe cumplir con los criterios del trastorno antisocial de la personalidad. Asimismo, se debe señalar el momento de inicio del trastorno (tipo de inicio infantil, adolescente o no especificado) y la gravedad de cada uno de los subtipos (leve, moderado o grave). La propuesta que se hace para el DSM-V en relación a este diagnóstico es el de especificar si se trata de un «trastorno disocial insensible y carente de emociones» (APA, 2012), para lo cual deben cumplirse con los criterios que se señalan en la Tabla 4. Tabla 4. Criterios propuestos para el diagnóstico del «trastorno disocial insensible y carente de emociones», DSM-V (APA, 2012) Trastorno disocial insensible y carente de emociones (DSM-V). A. Cumple con todos los criterios del trastorno disocial. B.

Muestra 2 o más de las siguientes características de forma persistente, durante al menos 12 meses y en más de una relación o contexto. El profesional debe considerar múltiples fuentes de información para determinar la presencia de estos rasgos, como, por ejemplo, los padres, otros familiares, maestros, o amigos (personas que han conocido a la persona durante largos periodos de tiempo).

Falta de remordimiento o sentimiento de culpa: No se siente mal o culpable cuando hace algo inadecuado (excepto cuando se enfrenta a la pena, que sí puede expresar remordimientos). Falta de empatia: Ignora y es indiferente a los sentimientos de los demás. Falta de preocupación por el rendimiento: No muestra preocupación por los malos resultados en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. Superficial: No expresa sus sentimientos o emociones a los demás, salvo en las relaciones que parecen poco profundas o superficiales o cuando se utilizan para obtener beneficios (por ejemplo, para manipular o intimidar a otros).

Por su parte, la CIE-10 define el trastorno disocial prácticamente igual que el DSM-IV-TR, y enfatiza el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos pacientes resultan ser más graves que la simple «maldad» infantil o la rebeldía adolescente, estableciéndose los siguientes criterios para su diagnóstico (ver Tabla 5).

510


Tabla 5. Criterios para el diagnóstico del trastorno disocial según CIE-10 (OMS, 2000).

Gl. Patrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser de al menos 6 meses, durante los cuales algunos de los siguientes síntomas están presentes (véanse las subcategorías particulares para los requerimientos en cuanto al número de síntomas). Nota: los síntomas 11, 13, 15, 16, 20, 21 y 23 necesitan que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio. El individuo presenta: 1. Rabietas excepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del niño. 2. Frecuentes discusiones con los adultos. 3. Desafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos. 4. A menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada. 5. Con frecuencia culpa a otros de sus faltas o de su mala conducta. 6. Es quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás. 7. A menudo está enfadado o resentido. 8. A menudo es rencoroso y vengativo. 9. Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir obligaciones. 10. Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos). 11. Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos o otros (p. ej., bates, ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego). 12. A menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna (desde antes de los trece años). 13. Crueldad física con otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas). 14. Crueldad física con los animales. 15. Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios). 16. Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños. 17. Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera de él (p. ej., en tiendas, casas ajenas, falsificaciones). 18. Ausencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los trece años. 19. Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que esté encaminado a evitar abusos físicos o sexuales). 20. Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima (p. ej., tirones, atracos, extorsión). 21. Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales. 22. Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados, incluyendo intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas). 23. Allanamiento de morada o del vehículo de otros. G2. El trastorno no cumple criterios para trastorno disqcial de la personalidad, esquizofrenia, episodio maniaco, episodio depresivo, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno hipercinético. (Si cumple los criterios para el trastorno de las emociones, el diagnóstico deberá ser de trastorno mixto disocial y de las emociones. Se recomienda especificar la edad de comienzo: — De inicio en la infancia: Al menos u n síntoma disocial comienza antes de los diez años. — De inicio en la adolescencia: No se presentan síntomas disocíales antes de los diez años.

Como ya se señaló en el apartado anterior, la CIE-10 (OMS, 2000) considera el trastorno disocial como una categoría diagnóstica única, donde se incluyen distintos subtipos que van a depender de la gravedad, del ámbito donde se producen los comportamientos disocíales y de la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compañeros. En este sentido, co-

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511

incide con el DSM-IV-TR en la diferenciación que se establece entre el tipo de inicio infantil y el tipo de inicio adolescente, así como la diferenciación en cuanto a la gravedad (leve, moderada o grave). No obstante, esta clasificación añade los subtipos de: — Trastorno disocial limitado al ámbito familiar: el comportamiento disocial se limita casi exclusivamante al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear. — Trastorno disocial en niños no socializados: el comportamiento disocial lo presentan menores con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos o chicas. — Trastorno disocial en niños socializados: este subtipo se utilizará para referirse a aquellos individuos que, aún presentando comportamientos disocíales, se encuentran bien integrados en su grupo de referencia. — Trastorno disocial desafiante y oposicionista: se corresponde con el diagnóstico DSM-IV-TR de trastorno negativista desafiante. El diagnóstico diferencial con respecto al trastorno negativista desafiante se hace en base a la gravedad de los comportamientos manifestados. Los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. Como se señaló en el apartado anterior, cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, el diagnóstico de disocial prevalece sobre el de negativista desafiante.

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En relación al diagnóstico diferencial con los trastornos del estado de ánimo, la CTE-10 establece la categoría diagnóstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disocíales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo. El trastorno disocial también debe distinguirse del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En este sentido, el comportamiento perturbador resultante de la desatención y de la impulsividad, propias del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no va dirigido a violar intencionadamente las normas sociales. N o obstante, en el caso de la coexistencia de ambos trastornos, deberán diagnosticarse los dos. El diagnóstico de comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia se realizará cuando no se cumplan los criterios para el trastorno disocial y, además, los problemas de comportamiento se presenten de manera aislada. Por último, el diagnóstico diferencial con respecto al trastorno antisocial de la personalidad se realizará en base a la edad, no pudiendo ser atribuido este diagnóstico a los menores de 18 años.

512 3.

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y EVOLUTIVOS

Los trastornos del comportamiento perturbador suponen hoy en día uno de los diagnósticos más frecuentes en las unidades de salud mental infantojuvenil, tanto en España, que supone algo más de la mitad de las consultas clínicas que se realizan (Ballesteros, Imaz y Geijó, 2010) como fuera de nuestras fronteras (Munkvold, Lundervold y Manger, 2011). La prevalencia estimada, tanto del trastorno negativista desafiante como del trastorno disocial, se sitúa entre un 2 y u n 16%, según las distintas investigaciones. En un reciente estudio publicado en nuestro país se aprecia que la prevalencia de los trastornos del comportamiento perturbador es de aproximadamente un 18% (López-Soler y cois., 2009). Un dato que merece la pena tener en cuenta es que la frecuencia de los trastornos del comportamiento perturbador aumenta en función de la edad. Algunos estudios indican que cualquiera de estos trastornos son más frecuentes en la adolescencia, en una proporción de 2 a 1 (Emberley y Pelegrina, 2011). Por lo que respecta a la prevalencia en función del sexo, existe un consenso entre los distintos autores al considerar que estos trastornos son aproximadamente tres veces más frecuentes entre los chicos que entre las chicas (Cardo y cois., 2009). No obstante, estas diferencias tienden a disminuir a medida que se avanza en la edad de los jóvenes, apreciándose que las diferencias entre chicos y chicas en la adolescencia son menores (Moreno y Revuelta, 2002). En cuanto a la evolución de los trastornos del comportamiento perturbador, cabe decir que se reconoce la existencia de un continuo que va desde la normalidad hasta los trastornos disocíales, pasando por los problemas de conducta característicos del desarrollo evolutivo normal del niño, los problemas paternosfiliales, los comportamientos antisociales en la niñez o adolescencia y el trastorno negativista desafiante. En este sentido, los factores que determinarán la presencia y la significación de un trastorno clínicamente significativo serán: la edad, la frecuencia y la intensidad de los problemas que presenta el menor. Muchos de los comportamientos considerados negativistas o disocíales surgen de forma natural durante el desarrollo evolutivo. De esta forma, y a modo de ejemplo, el comportamiento de desobediencia de un niño de 2 ó 3 años de edad ante la prohibición de los padres de tocar la televisión o la conducta agresiva de un niño que aún no ha adquirido un nivel de expresión verbal adecuado, pueden considerarse conductas normales y necesarias para que el niño desarrolle las sensaciones de independencia y autonomía, las cuales le permitirán conocer el mundo a través de su interacción con él (Campbell, 1993). No obstante, la generalización y el mantenimiento de esos comportamientos a lo largo de los años será lo que determine la presencia de los problemas de conducta o de los trastornos del comportamiento perturbador ulteriores. Otro de los factores que permite determinar la presencia de un cuadro clínicamente significativo será la frecuencia de las conductas consideradas pro-

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513

blemáticas. El hecho de tener una rabieta o de discutir con los adultos de manera esporádica, no suele suponer un problema para los padres o profesores. No obstante, la repetición de este tipo de comportamientos probablemente llevará a los adultos que se relacionan con el menor a requerir una atención especializada para intentar resolver el problema. Insistiendo en la idea del continuo que se aprecia dentro de los problemas del comportamiento perturbador en base a la edad, a la frecuencia y a la intensidad de las conductas problemáticas, cabe decir que el trastorno negativista desafiante suele iniciarse antes de los 8 años de edad y raramente después de la adolescencia. Por lo general, el inicio del trastorno es gradual, se mantiene durante meses o años con conductas disruptivas leves o infrecuentes, para después producirse una mayor repetición y generalización del problema (desde el entorno familiar hacia otros contextos), instaurándose, de este modo, el trastorno de comportamiento. Asimismo, el DSM-IV-TR señala que existe una proporción significativa de casos en los que el trastorno negativista desafiante se convierte en un antecedente evolutivo del trastorno disocial, aunque no todos los niños con trastorno negativista desafiante se convertirán en disocíales (APA, 2002). Por último, cabe considerar que muchas acciones disocíales, como, por ejemplo, el uso de armas, violaciones, robos con enfrentamiento o destrozos, debido a la elevada magnitud de sus consecuencias, serán consideradas problemáticas y objeto de intervención clínica desde un primer momento, aunque la frecuencia de ocurrencia sea baja. 4.

FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS

La aceptación por parte de la mayoría de los autores de considerar que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un origen multicausal, ha motivado numerosas líneas de investigación que pretenden dar cuenta de los factores de riesgo y de los factores protectores que aumentan o disminuyen la probabilidad de aparición de estos trastornos. En este sentido, la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador y su gravedad sería proporcional al balance entre los factores de riesgo y los factores protectores (Matthys y Lochman, 2010; Loeber y Farrington, 2000).

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Como señalan Fernández y Olmedo (1999), los factores de riesgo no presentan un carácter sumatorio, sino que influyen de una manera recíproca entre ellos, resultando muy difícil saber cuál se convierte en la principal causa de los trastornos de comportamiento. El conocimiento, comprensión y explicación de los factores de riesgo y de los factores protectores resulta fundamental tanto para desarrollar medidas preventivas de los trastornos del comportamiento perturbador como para dirigir la evaluación y establecer las intervenciones terapéuticas, una vez desarrollado el cuadro clínico.

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A continuación se describen, a modo de esquema, los factores de riesgo que han demostrado estar implicados en el desarrollo y / o evolución del trastorno

514


negativista desafiante y del trastorno disocial, distinguiendo entre factores biológicos, factores personales (relativos al propio niño), factores familiares y factores sociales. 4.1.

Factores de riesgo

4.1.1.

Factores biológicos

Los factores de riesgo biológicos más aceptados en la actualidad son: el género, los factores pre y perinatales, los factores cerebrales, los factores bioquímicos, la dieta y los niveles subclínicos de plomo (Benjumea y Mojarra, 2002). Si bien es cierto que existe una alta correlación entre estos factores y el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador, ésta resulta ser inespecífica, en el sentido de que también se ha encontrado dicha relación con otros trastornos psicopatológicos. En la Tabla n.° 6 puede n verse algunos de los resultados obtenidos de la investigación con estos factores. Tabla 6. Factores de riesgo biológicos de los trastornos del comportamiento perturbador Factores Biológicos Género

Genéticos

Resultados de investigación Más frecuente en varones (Cardo y cois., 2009). — Estudios con gemelos: en algunos estudios se estima el 50% de heredabilidad (Moffitt, 2005). — Estudios con adoptados: mayor riesgo en caso de padres biológicos con historia de trastorno (Goma, 1987). — Estudios de análisis molecular: los cromosomas 2 y 19 están implicados en el desarrollo del trastorno (Dick y cois., 2004).

Pre y perinatales

Bajo peso al nacer. Anoxia cerebral en el recién nacido y sufrimiento en el parto. Malnutrición, consumo de drogas y / o alcohol durante el embarazo (Jones y Bass, 2003).

Cerebrales

Alteraciones en el lóbulo frontal (Moffitt y Henry, 1989). Reducción del volumen del cortex insular anterior bilateral (Sterzer y cois. 2007). Déficit en la función de la amígdala (Jones y cois., 2009).

Bioquímicos

Aumento de la MAO plaquetaria (Foley y cois., 2004). Alteraciones en metabolismo de serotonina (Hendren y Mullen, 2006). Disminución del nivel de cortisol basal (Van Goozen y cois., 2007). Disminución en los niveles de serotonina (Moore y cois., 2002). Aumento en niveles de testosterona (Popma y cois., 2007)

Dieta Plomo

— Disminución en la ingestión de vitamina B (Brenner, 1982). — Disminución de hierro. — Aditivos alimentarios (León Espinosa y cois., 2000). Niveles subclínicos de plomo (Kempes y cois., 2005).

á.1.3.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR... 4.1.2.

515

Factores personales

Dentro del grupo de factores de riesgo personales que se han relacionado con los trastornos del comportamiento perturbador, nos encontramos con: variables de personalidad, variables cognitivas, déficit en habilidades sociales, baja autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar y otros trastornos asociados. En la Tabla n.° 7 se comentan brevemente los resultados más relevantes obtenidos de las investigaciones realizadas con este grupo de variables. Tabla 7. Factores de riesgo personales de los trastornos del comportamiento perturbador Factores Personales

Resultados de investigación Temperamento difícil: caracterizado por episodios frecuentes de mal humor, reacciones emocionales intensas y dificultad de adaptación a los cambios (Lyons-Ruth y Jacob vitz, 2008). Narcisismo (Barry y cois., 2007). Impulsividad: entendida ésta como la incapacidad para ejercer autocontrol sobre el comportamiento y la dificultad para prever las consecuencias de la conducta (Deming y Lochman, 2008). Búsqueda de sensaciones: que se caracteriza por la necesidad de estimulación, curiosidad por lo novedoso y por la baja tolerancia al aburrimiento (MuñozGarcía, 2005). Insensibilidad afectiva (Frick, 1998). Dificultades en solución de problemas (Otero-López, 2001). Impulsividad cognitiva (Moreno y cois., 2004). Déficit en respuesta inhibitoria (Ellis y cois., 2009) Bajo nivel de aptitud verbal. Atribuciones y distorsiones cognitivas (Pedreira, 2004). Déficit en habilidades sociales. Pobre empatia (Pedreira, 2004). Baja autoestima (Otero-López, 2001). Pobre desarrollo moral: dificultades en el procesamiento del sistema de valores y ausencia de sentimientos de culpa (Pedreira, 2004). Dificultades académicas. Retrasos en el aprendizaje (Kazdin y Buela-Casal, 1996). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Consumo de drogas. Trastornos del control de impulsos (Pedreira, 2004).

No cabe duda de la importancia que juegan los factores familiares en el desarrollo y / o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador. Como refiere Otero-López, 2001), la familia es el grupo de referencia encargado de transmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a

516


través de las actitudes y comportamientos de los padres. El consenso en cuanto a la relación que existe entre la familia y los problemas de conducta, ha motivado el estudio de las variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos. En la Tabla n.° 8 se describen los factores familiares que mayor influencia han demostrado. Tabla 8. Factores de riesgo familiares de los trastornos del comportamiento perturbador. Resultados de investigación

Factores Familiares Psicopatología de los padres

— Alcoholismo, drogadicción o conducta antisocial de los padres, — Depresión de la madre (Pedreira y Ballesteros, 2003).

Familias desestructuradas

Pérdida de alguno de los padres (Morrison y Cherlin, 1995). Apego inseguro (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 2008). Conflictos graves de pareja (violencia de género) y separación conflictiva (Cuffe y cois., 2005).

Estilos educativos

Falta de supervisión (Otero-López, 2001). Autonomía prematura en el adolescente (Connell y cois., 2007). Utilización excesiva del castigo y métodos punitivos (Straus, Sugarman y Giles-Sims, 1997). Mala calidad de las relaciones (discusiones, falta de comunicación, rechazo del hijo, etc.) (Pedreira, 2004)

4.1.4.

Factores sociales

A medida que el menor va creciendo, la influencia socializadora de la familia va perdiendo peso, cediendo cada vez más protagonismo a otros agentes socializadores como la escuela, el vecindario, el grupo de amigos y / o la televisión. En la Tabla n.° 9 pueden apreciarse los factores sociales que han demostrado en alguna investigación su influencia en el desarrollo y / o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador. 4.2.

Factores protectores

El concepto de factores protectores se refiere al conjunto de variables que actúan amortiguando o atenuando la influencia que ejercen los factores de riesgo en el desarrollo de las alteraciones psicopatológicas en general y de los trastornos del comportamiento perturbador en particular. La importancia de analizar los factores protectores viene determinada por el conocimiento de que no todos los sujetos que presentan los factores de riesgo anteriormente descritos desarrollan trastornos del comportamiento, ni todos responden y evolucionan de la misma manera tras la intervención. Asimismo, el análisis de los factores protectores resulta fundamental para la realización de intervenciones preventivas. Los factores protectores que resultan más relevantes, en base a la revisión realizada por Pedreira (2004), son:

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR.,

517

Tabla 9. Factores de riesgo sociales de los trastornos del comportamiento perturbador. Resultados de investigación

Factores Sociales

Clase social

Desempleo, entornos marginales y con bajo nivel socio-económico (Moffitt y Scott,2008). Identificación con una subcultura o con un grupo social étnico (Pedreira, 2004). Habitat geográfico o barrio desfavorecido (p.e. pobreza, pocos lugares de recreo, edificios abandonados, etc.) (Jenkins, 2008).

Relación con iguales

Dificultades en las relaciones sociales (Pedreira, 2004). Rechazo por parte de sus iguales (Pardini y cois., 2006). Vínculos afectivos con iguales que presentan problemas de comportamiento (Otero-López, 2001).

Ajuste escolar

Ambiente escolar negativo, con ausencia de normas claras o reglas arbitrarias e injustas (Thomas y cois., 2009). Dificultades académicas y retrasos en el aprendizaje (Pedreira, 2004). No adaptación curricular a las necesidades especiales del menor (Benjumea y Mojarro, 2002). Insatisfacción escolar (Otero-López, 2001).

Televisión

A mayor cantidad de tiempo viendo la televisión mayor probabilidad de problemas de comportamiento (Pérez, 2003). Video juegos violentos (Anderson y Dill, 2000). Canciones con contenidos violentos (Anderson y cois., 2003).

— A nivel individual: una elevada autoestima, un CI elevado y una buena capacidad de solución de problemas. — Un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisión coherente, consistente y continua de los comportamientos del menor. — Un soporte escolar adecuado a las necesidades individuales de los menores y que favorezca la adaptación social y curricular del niño. — Un soporte social funcional y enriquecedor para el menor, en el que se favorezca las relaciones sociales y la práctica de actividades de ocio y tiempo libre saludables. — Buena accesibilidad a los servicios asistenciales específicos, lo que permitirá un diagnóstico y tratamiento precoz, así como una continuidad en la intervención diseñada. Como ya quedó reflejado anteriormente, el desarrollo y evolución de los trastornos del comportamiento perturbador, así como su gravedad, vendrán determinados por la influencia e interacción entre los factores de riesgo y los factores de protección. 4.3.

Modelos explicativos

La hipótesis etiológica más aceptada en la actualidad es la que postula un origen multicausal de los trastornos del comportamiento perturbador. Desde

518


esta perspectiva, han proliferado en los últimos años una serie de modelos explicativos que pretenden dar cuenta de la heterogeneidad de estos trastornos, integrando los aspectos biológicos, psicológicos, familiares y sociales del individuo. En este apartado se analizan tres de los modelos etiológicos integradores más destacados en la actualidad, tanto por su validez explicativa como por su utilidad en la práctica clínica, ya que sirven como orientación en el diseño de los programas de intervención. 4.3.1.

Modelo causal integrador de Lahey, Waldman y McBurnett (1999)

Este modelo postula que los trastornos del comportamiento perturbador son un extremo de la dimensión sociabilidad-antisociabilidad, donde la interacción entre los factores disposicionales y evolutivos determina la aparición y el mantenimiento de estas alteraciones. De acuerdo con este modelo, la propensión a desarrollar un trastorno de comportamiento perturbador viene determinada por la interacción de algunas dimensiones temperamentales y cognitivas, entre las que se incluyen la insensibilidad afectiva, el negativismo y la evitación del daño, sometidas cada una de ellas a las influencias genéticas y ambientales que rodean al menor. No obstante, el peso de la influencia de los distintos factores va cambiando en función de las diferentes etapas evolutivas, de tal forma que, en los primeros años de vida son más relevantes las influencias genéticas, mientras que en la adolescencia adquieren mayor relevancia los factores sociales. A modo de conclusión, este modelo defiende la interacción de los distintos factores biopsicosociales analizados en el apartado anterior, pero con la matización de que la influencia de cada uno de ellos dependerá de la edad de inicio del trastorno. 4.3.2. Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de Loeber y Stouthamer-Loeber (1998) Este modelo tiene su origen en las observaciones clínicas de que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un inicio gradual, presentando problemas de conducta leves en los primeros años de vida y empeorando de forma progresiva hasta desarrollar un trastorno conductual grave. Desde esta perspectiva, las diferentes manifestaciones conductuales del comportamiento perturbador pertenecerían a distintas modalidades de una misma alteración subyacente, con la única diferencia de encontrarse en distintos momentos evolutivos de su progreso.

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519

de una violencia extrema (p.ej.: violación o asesinato), pasando por peleas físicas sin utilización de armas. 2. Una vía encubierta, caracterizada por la presencia de conductas que van desde mentiras y pequeños robos hasta conductas delictivas graves, como, por ejemplo, fraudes o robos, pasando por comportamientos disruptivos moderados que generan daños en la propiedad ajena (p.ej.: vandalismo). 3. Una vía de conflicto con la autoridad, que evolucionaría desde el negativismo o las rabietas infantiles hasta los graves desacatos a la autoridad, pasando por la desobediencia y el desafío. Estos autores señalan una serie de factores de riesgo que favorecen la progresión en cada una de las vías, entre los que se incluyen el inicio precoz de los problemas de comportamiento, factores individuales y factores familiares. Asimismo, la progresión en la vía de conflicto con la autoridad aumentaría el riesgo de progresión de las otras dos vías, aunque sólo una minoría de jóvenes avanzaría hasta los niveles de mayor gravedad y simultáneamente en más de una vía. Incidiendo aún más en el concepto de desarrollo evolutivo de los trastornos de conducta, estos autores dan cuenta de dos cambios cualitativos que se producen en la progresión de cada una de las vías. El primero de ellos hace referencia a la generalización observada en las conductas disruptivas, que pasan de manifestarse dentro del contexto familiar a producirse en la escuela o en la comunidad. El segundo de los cambios se relaciona con la familiaridad de la persona objeto de las agresiones físicas, en el sentido de que se suele iniciar la agresión contra los familiares o los iguales para después extenderse a los extraños. Por último, estos autores advierten de la importancia de distinguir entre los menores con problemas de conducta transitorios y aquellos otros que mantienen las conductas disruptivas a lo largo del tiempo y que están sujetos a una secuencia evolutiva. En este sentido, algunos comportamientos disocíales son temporales y se desencadenan como consecuencia de una provocación externa, no considerándose, en ese caso, un trastorno psicopatológico. 4.3.3. Modelo ecológico de Frías-Armenta y cois. (2003) Este modelo supone una adaptación del modelo ecológico propuesto por Bronfenbrener (1987) para explicar el desarrollo de la conducta humana, en el que se concibe el ambiente ecológico del individuo como un conjunto de sistemas sociales estructurados en distintos niveles, en los que cada uno de los niveles contiene a los otros. En este sentido, los sistemas sociales en los que se desarrolla el individuo son: 1. Mícrosistema: hace referencia al nivel social más inmediato del individuo, en el que se incluyen la familia y las relaciones interpersonales más ínti-

520

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA mas. Según el autor, este sistema puede funcionar potenciando y favoreciendo el desarrollo del menor o bien interfiriendo en su evolución positiva.

2. Exosistema: este sistema lo comprenderían todos aquellos estratos sociales próximos al individuo, que se encuentran después de la familia, y cuya función es la de mediar entre los niveles de la cultura y el individual. El exosistema incluye el trabajo, la escuela, el vecindario, la iglesia, las asociaciones, las instituciones recreativas, etc. Dentro del exosistema se encuentra el mesosistema, que comprende las relaciones en las que la persona participa activamente. 3. Macrosistema: este es el sistema que engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente ecológico que va más allá de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que se encuentra. En este sistema se recogen las formas de organización social, los sistemas de creencias, los estilos de vida, las normas sociales y las costumbres. El modelo ecológico desarrollado por Frías-Armenta y cois. (2003), que se muestra en la Figura n.° 1, señala que el 56% de la varianza en el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador viene explicada directamente por el microsistema, e indirectamente por el exosistema y el macrosistema.

Alcohol materno

Ambiente barrio Ambiente escolar

Violencia materna

Ambiente casa )

Violencia paterna

J Conducta escolar

Abuso paterno

Abuso materno

O Factores Individuales

Trastornos de Conducta

Figura 1. Modelo ecológico de predictores de la conducta antisocial de Frías-Armenta, López-Escobar y Díaz-Méndez (2003).

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521

Este modelo postula que el conjunto de creencias, estilos de vida, actitudes y normas sociales (macrosistema) influyen en el comportamiento de la gente dentro de su contexto social. Asimismo, el ambiente donde se desarrolla el menor, es decir, su familia, su barrio y su escuela, también determinará la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador. En este sentido, algunas condiciones físicas y sociales, como por ejemplo, vivir en un barrio pobre (en el que la violencia, el consumo y la venta de drogas esté a la orden del día), la asistencia a un centro escolar marginal (en el que tanto el ambiente como las conductas de los alumnos resultan negativas) y un ambiente familiar caracterizado por déficits en las habilidades de crianza, maltrato o consumo de sustancias tóxicas, influirá notablemente en el desarrollo de trastornos de conducta en la infancia y adolescencia. Este modelo también considera importante los factores de riesgo y los factores protectores en la etiología de este tipo de trastornos, pero considera que las intervenciones individuales no resultarán efectivas si no se toman en consideración todos los factores contextúales en los que se encuentra inmerso el individuo. 5.

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO

Al igual que existe un consenso en considerar que los trastornos del comportamiento perturbador tienen una etiología multicausal, también existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad de realizar una evaluación multidimensional, en la que se analicen las conductas del niño en sus diferentes contextos, los trastornos asociados y los factores de riesgo y protectores, dentro de los que se incluyen aspectos biológicos, personales, familiares y sociales. La Academia Americana de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia propone un procedimiento de evaluación clínica de los trastornos del comportamiento perturbador en el que se distinguen tres fases claramente delimitadas y secuenciadas (Ballesteros y Pedreira, 2004): 1. La formulación diagnóstica, que se realiza en base a los criterios establecidos por alguno de los dos sistemas internacionales de clasificación diagnóstica (DSM-IV-TR o CIE-10), especificando el tipo de trastorno de comportamiento perturbador (negativismo desafiante o trastorno disocial), así como el subtipo y la gravedad del trastorno. 2. La evaluación diagnóstica, donde se incluye la historia clínica del paciente y todas aquellas entrevistas, escalas, cuestionarios y / o autoinformes que, cumplimentados por el paciente, familiares, profesores e iguales, sirven para confirmar la formulación diagnóstica y para conocer los factores de riesgo y protectores que deben ser tenidos en cuenta para el diseño de la intervención terapéutica.

522


3. La evaluación de la eficacia del tratamiento y el pronóstico del caso, en la que se valorarán los objetivos terapéuticos alcanzados y se propondrán una serie de medidas preventivas y / o de mantenimiento para asegurar los beneficios alcanzados por la intervención a medio y largo plazo. 5.1. 5.1.1.

Evaluación de las conductas del niño Entrevista

clínica

La entrevista clínica es considerada, por la mayoría de los autores, el principal instrumento de evaluación, así como la estrategia básica para la intervención. Mediante la entrevista se consigue obtener los datos relacionados con la biografía del paciente, con la etiología del trastorno y con la sintomatología. En el caso de los trastornos del comportamiento perturbador, la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, ya que son éstos, y no el menor, los que consideran la existencia de un problema. Esta información debería ser complementada con la aportada por el niño y por otros informantes, como profesores, amigos o instituciones sociales, ya que en ocasiones son los servicios sociales o la fiscalía de menores los que derivan el caso. Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Pedreira (2004), son las siguientes: a)

Dimensiones individuales: además de la sintomatología y el tipo de trastorno que presenta, habría que prestar especial interés a aspectos tales como, el desarrollo psicomotor y moral del menor, la autoestima, la capacidad de empatia, el control de impulsos, la presencia de cuadros psicopatológicos comórbidos, las relaciones interpersonales, el modo de procesar la información (distorsiones cognitivas y atribuciones), factores de vulnerabilidad, factores protectores y variables de personalidad.

b)

Dimensiones familiares: donde habría que recabar información acerca de los estilos educativos, el modo de supervisión y el establecimiento de los límites, la presencia de psicopatología en los padres, los conflictos de pareja, la presencia de violencia familiar, la calidad de las relaciones afectivas paterno-filiales y la presencia de otros miembros de la familia con trastornos del comportamiento perturbador.

c)

Dimensiones escolares: en este apartado habría que analizar aspectos como, las dificultades académicas y los retrasos en el aprendizaje, la presencia de déficits neuropsicológicos, sobre todo en funciones verbales o ejecutivas, las relaciones interpersonales con sus compañeros y profesores y la supervisión y establecimiento de límites por parte del profesorado.

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523

d) Dimensiones del contexto social: en este último apartado se debería recoger datos relacionados con la identificación de una subcultura o de un grupo social o étnico, la pertenencia a un grupo problemático, situaciones de pobreza o marginalidad (vivienda, economía familiar, etc.), problemas legales y funcionamiento de la red de apoyo social (accesibilidad a centros sanitarios y sociales). Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las más utilizadas ya que permiten estructurar y ordenar la información obtenida por los padres, profesores y el propio paciente. Las entrevistas estructuradas más conocidas y utilizadas en la actualidad son: — Mini International Neuropsychiatric Interview para niños y adolescentes (MINI KID) (Sheehan y cois., 1998). Disponible en español en la página web https://www.medical-outcomes.com — Diagnostic Interview Schedulefor Children and Adolescent (DICA-R) (Reich, 2000). — Diagnostic Interview Schedulefor Children, versión IV (DISC-IV) (Shaffer y cois., 2000). — Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) (Angold y Costello, 2000). Además de las entrevistas, se han desarrollado otros instrumentos de evaluación que facilitan la recogida de la información. No obstante, estos procedimientos no son alternativos a la entrevista, sino que son un complemento muy enriquecedor de ésta siempre que se analicen de una forma cualitativa (ítem a ítem) y no se limiten a la mera obtención de una puntuación cuantitativa. 5.2.2.

Escalas y

Cuestionarios

— El cuestionario de conducta infantil (Child Behaviour Check-List, CBCL) (Achenbach y Edelbrock, 1983) (Adaptación Española, del Barrio y Cerezo, 1990). Existen versiones distintas para padres, maestros y niños, distribuidos en diferentes grupos de edad, entre 2 y 16 años. La versión más conocida y utilizada es la destinada a los padres, en la que se presentan 118 cuestiones referidas a los problemas de conducta que presenta el menor, para que los padres contesten en base a una escala que va desde 0 (no es cierto o nunca sucede) a 2 (es cierto y sucede muchas veces). La puntuación se refleja en 9 escalas, que son: agresividad, depresión, obsesión, conductas disruptivas, ansiedad, problemas somáticos, hiperactividad, delincuencia no socializada y retraimiento social. — Las escalas Conners para padres y profesores (Conners Parent and Teacher Rating Scales) (Adaptación Española, Farré y Narbona, 1997). Son muy

524

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA parecidas al cuestionario anterior, en el sentido de que existe una versión para padres y otra para maestros. La versión escolar consta de 20 items a los que el profesor debe contestar según la frecuencia de aparición de un listado de problemas (nada, poco, bastante o mucho). Esta escala permite valorar problemas de déficit de atención, hiperactividad-impulsividad y trastornos de conducta. ACE, Alteración del comportamiento en la escuela (Arias, Ayuso, Gil y González, 2010). Es un instrumento sencillo y breve, de 16 ítems, que ofrece información fiable y relevante sobre la incidencia de alteraciones del comportamiento en las aulas. Cada alumno es valorado por uno o varios profesores (se recomienda que sean por lo menos tres) y ello permite decidir si existe o no desviación conductual y, en su caso, la gravedad de la misma. SOC, Escala de dificultades de socialización de Cantoblanco (Herrero, Escorial y Colom, 2009). La SOC parte de la teoría de David T. Lykken sobre la relación entre personalidad y conducta antisocial. Según la cual la vulnerabilidad al comportamiento antisocial viene determinada por factores genéticos y por hábitos familiares. Es un cuestionario de autoinforme de 45 ítems en los que hay que elegir entre dos opciones. Se evalúan 3 escalas (búsqueda de sensaciones, ausencia de miedo e impulsividad) y un índice global de dificultades de socialización que permite evaluar la vulnerabilidad hacia los comportamientos antisociales y las conductas disruptivas. El sistema multidimensional para la evaluación de la conducta (Behaviour Assessment System for Children, BASC) (Reynolds y Kamphaus, 1992) (Adaptación española, González-Marqués, 2004). Al igual que en los instrumentos anteriores, este sistema consta de distintos formularios para ser cumplimentados por padres, maestros y / o el paciente. Las escalas medidas con los cuestionarios de padres y maestros son: a)

escalas clínicas: hiperactividad, agresión, problemas de conducta, depresión, somatización, ansiedad, problemas de atención, problemas de aprendizaje, atipicidad y aislamiento;

b)

escalas adaptativas: adaptabilidad, compañerismo, habilidades sociales y habilidades en el estudio. -

Las escalas del cuestionario de autoinforme son: a)

escalas clínicas: actitud hacia el colegio, actitud hacia los profesores, depresión, somatización, búsqueda de sensaciones, sensación de inadecuación, ansiedad, estrés social, atipicidad;

b)

escalas adaptativas: autoconfianza, autoestima, relación con los padres y relaciones interpersonales.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR... 5.2.

525

Evaluación de factores familiares

McMahon y Estes (1997) proponen que la evaluación de los factores familiares del paciente con trastorno del comportamiento perturbador debería abarcar las 6 áreas siguientes: 1. Las formas de parentalidad o parentización: En castellano, cabe destacar la Escala de Estilos de Socialización Parentaí en la Adolescencia (ESPA29) (Musitu y García, 2001), en la que el adolescente valora cuál es la reacción de los padres ante 29 situaciones distintas y permite determinar el estilo de socialización de cada progenitor dentro de las categorías: autorizativo, indulgente, autoritario o negligente. 2. La autoestima parentaí, como la satisfacción, la autoeficacia y la percepción de locus de control: Escala de Satisfacción Familiar por Adjetivos ESFA (Barraca y López-Yarto, 1997), la cual se diseñó para medir los sentimientos, positivos o negativos, que se generan en el sujeto como consecuencia de las interacciones (verbales o físicas) que se producen entre él y los demás miembros de su familia. 3. La percepción por parte de los padres del estado emocional y de su relación de pareja. Un ejemplo en castellano lo encontramos en el Cuestionario de Aserción en la Pareja (ASPA) (Carrasco, 1996). El cuestionario sirve para evaluar cuatro tipos de estrategias de comunicación que cada miembro de una pareja puede poner en marcha para afrontar situaciones problemáticas corrientes en la convivencia (aserción, agresión, sumisión y agresión pasiva). Comprende dos partes, en la primera (Forma A) el sujeto se evalúa a sí mismo y en la segunda (Forma B) evalúa el comportamiento de su pareja. 4. Los conflictos entre los padres en relación a la educación: Escalas de Evaluación de la Competencia Parentaí Percibida, ECPP (Magaz y García, 2008). Existen dos versiones ECPP-p, para padres y ECPP-h, para hijos. Evalúa las siguientes dimensiones de la competencia parentaí: la implicación escolar, la dedicación personal, el ocio compartido, el asesor amiento/ orientación, la asunción del rol de ser padre, la resolución de conflictos y la consistencia disciplinar. 5. El estrés familiar. Parenting Stress Index (Abidin, 1995) (Versión española, Díaz-Herrero y cois., 2010). 6. El funcionamiento extrafamiliar: Community ínteraction Checklist (Cerezo, 1988). A modo de conclusión, queremos finalizar este apartado señalando que la importancia de realizar una adecuada evaluación multidimensional del trastorno de comportamiento perturbador, en la que se incluyan factores individuales, familiares y sociales, radica en que, de este modo, podremos elaborar

526


un programa de intervención eficaz y adaptado a las necesidades del caso concreto que estemos tratando. No obstante, en la práctica clínica diaria nos encontramos con el inconveniente de que muchos de los cuestionarios o escalas más arriba citados no se encuentran validados para la población española, por lo que se recomienda el uso prioritario de aquellas entrevistas, escalas y cuestionarios que hayan sido adaptados adecuadamente a nuestro idioma y cultura. El resto de los cuestionarios deberían ser tomados en consideración, ya que pueden aportar información cualitativa de interés, pero siempre con la adecuada cautela y a la espera de que sean traducidos y validados en un futuro. e) 6.

TRATAMIENTO

6.1.

Introducción

f)

Como se señaló en varias ocasiones a lo largo de este capítulo, los trastornos del comportamiento perturbador son problemas de origen multicausal, donde el balance entre los factores de riesgo y los factores protectores determina la probabilidad de aparición y mantenimiento del cuadro psicopatológico. A este respecto, el tratamiento psicológico de los trastornos del comportamiento se diseñará en base a la evaluación diagnóstica realizada, incidiendo sobre los aspectos individuales, familiares y sociales del paciente, con el fin de eliminar la sintomatología manifiesta, disminuir la influencia que ejercen los factores de riesgo y potenciar los factores protectores que permitan una prevención primaria, en el caso de que el trastorno aún no se haya manifestado, y una prevención secundaria o terciaria para cuando el problema ya esté instaurado. Un aspecto que queremos mencionar es que, pese al elevado número de técnicas desarrolladas para dar respuesta a los problemas del comportamiento perturbador en los últimos años, la mayoría de estas estrategias han tenido una eficacia muy limitada (Weisz y Kazdin, 2010). Los fracasos de la intervención podrían deberse a varios motivos, entre los que se incluyen: a) un entorno familiar y social problemático, donde resulta muy difícil un proceso adecuado de socialización del menor; b) muchos años de evolución del trastorno, sin haber realizado ningún tipo de intervención preventiva; c) desmotivación por parte del paciente (las consecuencias del trastorno las padecen la familia o el entorno; el paciente, al no sufrir, no tiene conciencia de enfermedad); y d) tratamientos que no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los trastornos del comportamiento (Mátthys y Lochman, 2010). Según las recomendaciones realizadas por la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 2007), la intervención terapéutica de los trastornos del comportamiento perturbador debe contemplar los siguientes aspectos: a)

La evaluación y las intervenciones serán más eficaces si se establece una buena relación terapéutica con los menores y con los padres por separado.

6.2.1.1.

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527

b) Las intervenciones serán más eficaces si son multimodales y se diseñan en base a las deficiencias del caso, incluyendo intervenciones farmacológicas, conductuales, cognitivas, familiares y sociales. c)

Los aspectos culturales deberán ser tenidos en cuenta, tanto en el diagnóstico como en la intervención.

d) Se recomienda la combinación de las intervenciones individuales y grupales (modalidad psicoeducativa), con el fin de mejorar las relaciones interpersonales. e)

Los trastornos del comportamiento representan una afectación crónica, por lo que se requiere un diseño de tratamiento prolongado y con un seguimiento a largo plazo.

f)

Los pacientes con trastornos del comportamiento perturbador suelen tener alteraciones psicopatológicas comórbidas, por lo que se hará necesario la intervención paralela sobre estos trastornos.

6.2.

Tratamientos centrados en el menor

6.2.1.

Terapia

cognitivo-conductual

Actualmente, la mayor parte de los tratamientos que se utilizan en el ámbito de los trastornos del comportamiento perturbador se basan en el modelo cognitivo-conductual, que postula que estos trastornos psicológicos son el resultado de la interacción de las siguientes vaiiables: a) el contexto interpersonal y medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta; y e) la cognición (Bermúdez y Buela-Casal, 2004; Matthys y Lochman, 2010). En la revisión realizada por Lochman y Pardini (2008) se concluye que este tipo de intervención es el que resulta más eficaz para reducir los comportamientos impulsivos y las conductas agresivas de estos pacientes. Cuando hablamos de terapia cognitivo-conductual hacemos alusión al conjunto de técnicas psicológicas que persiguen los objetivos de eliminar o disminuir las conductas antisociales, incrementar aquellas que resultan prosociales y enseñar una serie de estrategias que favorezcan los procesos cognitivos, conductuales y las habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la conducta social. A continuación se describen el conjunto de técnicas cognitivo-conductuales que más se han utilizado en el tratamiento de este tipo de trastornos, clasificándolas dentro de las categorías de: técnicas conductuales, técnicas cognitivas y otras intervenciones. 6.2.1.1.

Técnicas conductuales

El modelo de modificación de conducta postula que las conductas antisociales que manifiestan los menores han sido aprendidas por condicionamiento

528


y, por lo tanto, son susceptibles de ser reeducadas mediante nuevas experiencias de aprendizaje. Desde esta perspectiva, los principales métodos de intervención perseguirán la reorganización de las contingencias de reforzamiento. Es decir, por un lado, la disminución o supresión de las conductas antisociales mediante la aplicación de castigos y, por otro lado, el incremento de los comportamientos considerados prosociales, utilizando para tal fin la aplicación de refuerzos o incentivos. En la práctica clínica resulta imprescindible la utilización de ambos procedimientos conjuntamente, así como su combinación con la estrategia de modelado o aprendizaje vicario (Lochman y Pardini, 2008). Dos de las estrategias más utilizadas en la reorganización de las contingencias de reforzamiento en este ámbito han sido los programas de economía de fichas y los contratos conductuales. La economía de fichas suele emplearse con niños pequeños y consiste en la entrega de reforzadores generalizados, que en forma de fichas, de cartulinas de colores o de puntos, son dados al menor de manera contingente a su conducta prosocial. Más tarde, esas fichas pueden ser canjeadas por reforzadores materiales, de actividad u otros reforzadores generalizados apetecibles para él. Resulta adecuado combinar esta técnica con el coste de respuesta (pérdida de algunas de las fichas previamente ganadas), aplicable en el caso de que se presenten algunas de las conductas antisociales. El contrato conductual suele utilizarse con adolescentes y consiste en la redacción de un documento escrito en el que se especifican con todo lujo de detalles las conductas que el menor está dispuesto a realizar y las consecuencias que obtendrá tanto de su cumplimiento como de su incumplimiento. Este procedimiento implica un intercambio de contingencias entre los firmantes del contrato, en el sentido de que ambas partes se comprometen a realizar una serie de comportamientos a cambio de una serie de contingencias. Aunque este tipo de intervenciones van dirigidas al menor, la aplicación de las mismas debe realizarse por los adultos que rodean al niño. Uno de los principales problemas de la utilización de estas técnicas es que requieren de un elevado control de las conductas del menor y de los reforzadores, por lo que resulta más eficaz su implantación en régimen de internado. En el caso de que estas estrategias fuesen utilizadas a nivel ambulatorio, se hace necesaria la colaboración y el entrenamiento de la familia. 6.2.1.2. Técnicas cognitivas Las terapias cognitivas postulan que muchas de las conductas que presentan los menores con trastorno del comportamiento perturbador no sólo serían explicadas por los factores ambientales, sino que también estarían determinadas por la forma en la que los sujetos perciben e interpretan las situaciones en las que se ven involucrados (Bermúdez y Buela-Casal, 2004). Las técnicas cognitivas más estudiadas y utilizadas en el ámbito de los trastornos del compor-

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529

tamiento perturbador, aunque lamentablemente con resultados limitados, han sido: la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones, el entrenamiento en autocontrol y el entrenamiento en solución de problemas. Aunque este tipo de intervenciones resultan muy prometedoras, algunos autores han señalado que la magnitud del cambio terapéutico alcanzada con los problemas del comportamiento perturbador es limitada (Bermúdez y Buela-Casal, 2004). En este sentido, se ha observado que muchos de los menores que reciben este tipo de tratamientos no consiguen u n funcionamiento normalizado, y continúan presentando problemas de conducta tras la intervención. Reestructuración

cognitiva

La reestructuración cognitiva persigue el doble objetivo de, por un lado, desmantelar las falsas creencias o las distorsiones cognitivas que presenta el menor y, por otro, dotarle de una serie de herramientas de pensamiento que le permitan cambiarlas por otras ideas o pensamientos más realistas y adaptativos. En términos generales, la reestructuración cognitiva se realiza en tres fases: 1) fase educativa, en la que se explica el modelo de terapia cognitiva; 2) entrenamiento en auto-observación y posterior registro de las falsas creencias o las distorsiones cognitivas; y 3) discusión y búsqueda de pensamientos alternativos. La utilización de la reestructuración cognitiva en este ámbito de intervención, presenta una serie de limitaciones o problemas en la práctica clínica que merece la pena comentar. El primero de ellos hace referencia al tipo de población a la que va dirigida la intervención. En este sentido, los pacientes con trastornos del comportamiento perturbador suelen presentar déficit cognitivos y académicos que les dificultan notablemente la comprensión y el aprendizaje de este tipo de estrategias. Asimismo, la falta de conciencia de enfermedad y la ausencia de sufrimiento generan como consecuencia una desmotivación en el paciente que resulta muy difícil de solventar por parte del terapeuta. El segundo de los problemas, muy relacionado con el anterior, se refiere a la edad de los pacientes, en el sentido de que, a menor edad más difícil resulta la aplicación de las estrategias cognitivas. A pesar de las limitaciones, consideramos que la reestructuración cognitiva puede resultar efectiva si se utiliza con pacientes adolescentes que tengan una buena relación terapéutica y que hayan modificado la idea de que «ellos no tienen ningún problema». En el apartado de aplicaciones prácticas veremos más detenidamente cómo utilizar esta estrategia. Entrenamiento en

autoinstrucciones

Mediante este procedimiento, desarrollado por Meichembaum y Goodman (1971), se pretende enseñar al menor una serie de instrucciones verbales que

530


le permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atención en la tarea que está realizando. Para enseñar esta estrategia, el terapeuta utiliza los procedimientos de modelado y moldeamiento. En un primer momento, el terapeuta muestra al menor cómo realizar una determinada tarea dándose instrucciones a sí mismo en voz alta. Posteriormente, es el niño el que realiza dicha tarea guiándose de las instrucciones dadas por el terapeuta. Seguidamente, el niño realiza por sí mismo la tarea a la vez que va diciendo las instrucciones en voz alta. El último paso consiste en ejecutar la tarea mediante las instrucciones dadas a través del habla internalizada. El objetivo último de este procedimiento es conseguir que el menor genere pensamientos, verbalizaciones o instrucciones positivas que le permitan afrontar una situación problemática de una forma más adaptativa y prosocial. El entrenamiento en autoinstrucciones se realiza en las cuatro fases siguientes:

a)

b)

1. Preparación para la tarea o situación: en esta primera fase el muchacho debe evaluar las demandas de la situación y planificar las acciones que le ayudarán a ejercer un mayor control (p.ej.: «¿qué tengo que hacer?», «voy a pensar en un plan»). 2. Confrontación: una vez está inmerso en la situación conflictiva, el menor generará autoinstrucciones que le ayuden a controlar sus emociones y reacciones (p.ej.: «lo estoy haciendo bien», «esto es lo que tengo que hacer para que se solucione»). 3. Afrontamiento de la activación emocional: en los momentos de mayor activación emocional, el paciente utiliza instrucciones dirigidas a controlar las emociones que puedan resultar contraproducentes (p.ej.: «voy a tranquilizarme», «respiraré profundamente para poder controlarme»). 4. Autorreforzamiento: una vez finalizada la situación, el menor se dice frases que refuercen el afrontamiento realizado, tanto si ha tenido éxito (p.ej.: «lo he hecho bien») como si no (p.ej.: «la próxima vez pondré más atención y lo haré más tranquilo»). No obstante, antes de iniciar el entrenamiento en autoinstrucciones debemos conocer detenidamente cuáles son los pensamientos o verbalizaciones que frecuentemente utiliza el menor con problemas de comportamiento perturbador para hacer frente a las situaciones problemáticas, ya que esto nos permitirá sustituir aquellas que interfieren en el afrontamiento por otras más positivas y eficaces (Bermúdez y Buela-Casal, 2004). Esta técnica ha demostrado ser eficaz para disminuir el síntoma de impulsividad característico de los problemas del comportamiento perturbador, y ha fomentado el desarrollo de programas de intervención más amplios, como el desarrollado por Camp y Bash (1998) o el de Gargallo (1997), y que describiremos más detenidamente en el próximo apartado.

e)


531

Entrenamiento en autocontrol El entrenamiento en autocontrol pretende enseñar a los pacientes a ser sus propios terapeutas mediante el diseño de autointervenciones que les permitan modificar los antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas problema y alcanzar metas a corto, medio y largo plazo (Díaz-García, Comeche y Vallejo-Pareja, 1996). Las fases de las que consta el entrenamiento en autocontrol son (Bermúdez y Buela-Casal, 2004): a)

Autoobservación, en la que se enseña al niño a observar y a registrar su propia conducta, haciendo uso de auto-registros adaptados a su edad (diferenciando entre conductas prosociales y disocíales).

b) Establecimiento de objetivos realistas, en esta fase se describen de manera operativa, junto con el niño, las conductas que se esperan conseguir y que resultan incompatibles con las que se desean modificar. c)

Una vez que los objetivos están definidos y el niño entiende perfectamente las conductas que tiene que realizar, se le entrena, de forma específica, en las técnicas de autocontrol, que se dividen en técnicas de control estimular (realización de contratos conductuales en los que se definen las consecuencias del comportamiento adecuado e inadecuado, autoobservación de las conductas, entrenamiento en técnicas concretas que favorezcan el afrontamiento de situaciones problemáticas, como, por ejemplo, «técnica de la tortuga» o «relajación» y planificación de situaciones controladas que posibiliten al niño la puesta en práctica de las estrategias aprendidas) y técnicas de programación conductual (autorrefuerzo y autocastigo, lo que ofrece la oportunidad al niño de valorar y reforzar su propia conducta).

d) Cuando el niño ya conoce el procedimiento de autocontrol, se diseñan situaciones que favorezcan la generalización de lo aprendido en contextos reales. e)

Revisión, con el terapeuta, de las situaciones reales en las que se han aplicado las técnicas.

Un ejemplo en español de este tipo de programas lo encontramos en el «PEMPA (Para, Escucha, Mira, Piensa y Actúa). Programa para el desarrollo de la reflexividad y el autocontrol» (Bomas, Servera y Galván, 2002). Es un programa estructurado de 36 sesiones, dirigido a niños de educación infantil y primaria (desde los 4 años), que puede ser aplicado en formato individual o grupal y cuyo principal objetivo es el de reducir el comportamiento impulsivo, sustituyéndolo por la reflexión sistemática antes de tomar decisiones. Entre los contenidos más destacables del programa está la planificación de la acción, que consta de las siguientes fases: a) auto-instrucciones, b) auto-

532


observación, c) autoevaluación continua, d) autoevaluación final y e) autoreforzamiento. Entrenamiento en solución de problemas El entrenamiento en solución de problemas es un procedimiento cognitivo que pretende enseñar a los menores un método sistemático de solución de problemas. Con esta técnica se persiguen, asimismo, dos objetivos complementarios. Por un lado, desde una perspectiva puramente terapéutica, proporcionar al paciente un instrumento con el que hacer frente al déficit en la habilidad de resolver conflictos y, por otro lado, tiene una finalidad preventiva, en el sentido de que sirve para fomentar las habilidades incompatibles con las problemáticas. En este sentido, Spivack y Shure (1982) identificaron las habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la conducta social, entre las que se incluyen: a) pensar en soluciones alternativas; b) pensar en medios para fines; c) pensar en consecuencias; d) pensar en las posibles causas; y e) sensibilidad para los problemas interpersonales. En términos generales, los menores con trastornos del comportamiento perturbador tienden a pensar en menos soluciones alternativas, a centrarse más en los objetivos que en los pasos intermedios para conseguir tales fines, a plantearse menos consecuencias de sus actos, a no reconocer las causas de la conducta y a ser menos sensibles a los conflictos interpersonales. Por este motivo, el entrenamiento en solución de problemas pretende enseñar a los menores con este tipo de trastornos un procedimiento que les permita definir claramente el problema y los objetivos que desean conseguir, elaborar las estrategias necesarias para conseguir dichos objetivos y delimitar los pasos intermedios para llevar a cabo sus planes de acción. En otras palabras, este procedimiento sirve para responder a las preguntas: ¿cuál es mi problema?, ¿qué quiero conseguir?, ¿cuál es mi plan? y ¿cómo lo haré? El procedimiento de solución de problemas desarrollado por D'Zurilla y Golfried (1971) consta de las siguientes cinco fases: 1. Orientación general hacia el problema, cuyos objetivos son enseñar al menor que los problemas forman parte de la vida de la persona, que reconozca los problemas cuando aparezcan y que no responda de forma impulsiva ante ellos. 2. Seguidamente se le enseña al menor a definir y a formular sus problemas de forma operativa, para lo cual se le pide que conteste a las siguientes preguntas «¿qué cosas me salen mal?», «¿en qué consiste el problema?», «¿qué sucede antes y después?», «¿en qué situaciones me ocurre?», «¿qué consecuencias tiene mi comportamiento?». 3. Después, con cada uno de los problemas planteados, se le solicita que piense y anote todas las posibles soluciones que se le ocurran para cada uno de los problemas, sin valorar por el momento si son buenas o malas.

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR..

533

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4. Una vez hecho el listado, se enseña al niño a contestar a la pregunta «¿qué consecuencias buenas y malas tendrá la puesta en marcha de cada una de las alternativas que he pensado?», cuyo objetivo es el de fomentar en el menor una actitud reflexiva.

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5. Por último, se instruye al niño en la planificación y puesta en práctica de la solución adoptada («¿qué necesito para conseguirlo?»), y a verificar y evaluar el resultado final..

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Un ejemplo de programa de intervención estructurado para el entrenamiento en solución de problemas interpersonales es el desarrollado por García y Magaz en 1997. El programa «ESCEPI (Enseñanza de Soluciones Cognüivas para Evitar Problemas Interpersonales)» va dirigido a niños de entre 4 y 10 años y su principal objetivo terapéutico es el de enseñar a los menores (en formato individual o grupal) habilidades sociales y educación en valores para la convivencia, que les permitan resolver problemas interpersonales. A lo largo de las 31 unidades didácticas, desarrolladas en forma de juegos grupales, se enseña a los niños a: identificar situaciones de interacción social que constituyen un problema, definir de manera concreta los problemas, generar un amplio repertorio de alternativas, anticipar múltiples y variadas consecuencias a corto y largo plazo (para sí mismos y para los demás), tomar decisiones y planificar la ejecución de una decisión.

6.2.1.3.

Otras intervenciones centradas en el menor

Fortalecimiento

de la autoestima

Como vimos más arriba, una baja valoración de sí mismo por parte del menor puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador. Hay un acuerdo generalizado entre los distintos autores en considerar que unos niveles elevados de autoestima facilitan una buena adaptación personal y social del niño, mientras que una valoración deficitaria se relaciona positiva y directamente con los problemas de conducta (Otero-López, 2001). Desde esta perspectiva, consideramos oportuno incluir en el diseño de intervención una de las principales estrategias que contribuyen a fomentar en el menor una visión realista y positiva de sí mismo y de sus posibilidades, que no es otra que la aplicación del refuerzo positivo por parte de los adultos y por parte del propio niño, lo que redundará en una mejora de su autoestima y, como se verá más adelante, en una mejor adaptación sociofamiliar (Hill, 1992). Entrenamiento en habilidades

sociales

Otra de las estrategias de intervención que merece la pena considerar es el entrenamiento en habilidades sociales. Algunos de los factores de riesgo seña-

534


lados anteriormente se refieren a aspectos como, familias conflictivas y carentes de estrategias de comunicación, dificultades para resistir a la presión social de los amigos y la falta de asertividad o de estrategias para comunicarse de manera eficaz. El entrenamiento en habilidades sociales con este tipo de pacientes persigue un doble objetivo. Por un lado, fomentar el desarrollo de una comunicación fluida dentro del entorno familiar, y, por otro, dotar al menor de una serie de estrategias que le permitan establecer unos patrones de comunicación adecuados con los que favorecer las relaciones interpersonales y defender sus derechos de un modo asertivo. En este mismo sentido, y con el objetivo de promover la competencia interpersonal, enseñando a los alumnos a relacionarse positiva y satisfactoriamente con otras personas, ya sean sus iguales o los adultos, Monjas (2006) desarrolló el «Programa de Enseñanza de Habilidades de Interacción Social (PEHIS)». El Programa consta de 30 habilidades sociales agrupadas en torno a 6 áreas: a) conductas de interacción, b) inicio, desarrollo y mantenimiento de relaciones positivas, c) inicio, desarrollo y mantenimiento de conversaciones, d) aumento de la asertividad, e) solución de problemas interpersonales y f) interacción social positiva con los adultos. Para su aplicación se utiliza un paquete de entrenamiento en el que se contemplan técnicas conductuales y cognitivas. Para su puesta en práctica, existe un material específico que son las fichas de enseñanza para el colegio y las fichas de enseñanza para casa. 6.2.2. Tratamiento

farmacológico

En general, se admite que no existen tratamientos únicos efectivos para los trastornos del comportamiento perturbador, y que la intervención farmacológica no constituye el tratamiento de primera elección (Kazdin, 2000). No obstante, aunque existe el consenso de considerar que la medicación por sí sola es insuficiente para producir una mejoría, sí resulta útil para intervenciones en crisis, tratamientos a corto plazo y / o dirigidos a trastornos comórbidos (Matthys y Lochman, 2010). A continuación se revisan brevemente los tratamientos farmacológicos más frecuentemente utilizados para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador. 6.2.2.7.

Metilfenidato

Uno de los fármacos que mejores resultados ha demostrado en el tratamiento de los trastornos de conducta es el metilfenidato, cuyos dos nombres comerciales son «Rubifen» y «Concerta». En un meta-análisis de 28 estudios realizado por Connor y cois. (2002) se concluye que los pacientes que recibieron metilfenidato para el tratamiento de los trastornos del comportamiento per-

6.2.2.2.

6.2.2.3.


535

turbador asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, obtuvieron efectos beneficiosos como consecuencia de la intervención farmacológica, y que dicho efecto era independiente de los efectos producidos sobre los síntomas nucleares del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. No obstante, algunos de los efectos secundarios que pueden presentarse como consecuencia del tratamiento son: ansiedad, cambios de humor, disminución del apetito, dolores de cabeza o molestias digestivas. 6.2.2.2.

Atomoxetina

Cuando los psico-estimulantes no son eficaces o cuando los efectos secundarios son muy marcados (p.ej. tics, disminución notable del apetito o del sueño), la atomoxetina es el segundo fármaco de elección para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador, sobre todo si se asocia al trastorno del déficit de atención con hiperactividad (Newcorn y cois., 2005). 6.2.2.3. Antipsicóticos atípleos Los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y clozapina), que tienen muchos menos efectos secundarios que los antipsicóticos típicos (como el haloperidol), constituyen unos de los tratamientos de elección para disminuir la sintomatología agresiva de los trastornos del comportamiento pertubador, debido a su actividad sobre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico (Cifróme y Volavka, 1997). La risperidona, cuyo nombre comercial es Risperdal, ha sido la más utilizada para los trastornos del comportamiento en niños y adolescentes, obteniéndose resultados favorables con respecto a las conductas agresivas, control de la impulsividad, habilidades sociales, trastornos del humor, hipersensibilidad e insight (Simeón y cois., 2002; Haas, Karcher y Pandina, 2008). Como efectos secundarios cabe destacar, entre otros, un marcado aumento de peso, sedación transitoria y síntomas extrapiramidales. Aunque se ha demostrado que los antipsicóticos atípicos son eficaces para el tratamiento de los trastornos de conducta, los efectos perniciosos que a largo plazo pudieran producirse en el cerebro, hacen sugerir que este tipo de intervenciones deben utilizarse por un período de tiempo muy limitado (Andersen y cois., 2002) 6.2.2.4. Litio El litio ha sido utilizado durante muchos años en la clínica psiquiátrica infanto-juvenil para el tratamiento de las conductas agresivas e impulsivas, con

536

TR.-


resultados contradictorios. Estas contradicciones, así como el hecho de precisar una constante supervisión y monitorización y la presencia de una elevada toxicidad, ha hecho que caiga notablemente su uso (Searight, Rottnek y Abby, 2001). Los principales efectos secundarios relacionados con la utilización del litio son; náuseas, diarrea, acné, molestias abdominales, sedación, temblor y aumento de peso.

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6.3.

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Tratamientos centrados en la familia

En el apartado de factores de riesgo hacíamos referencia a una serie de aspectos relacionados con la familia que deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar una intervención psicológica. La importancia de solicitar la colaboración de los padres en el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador viene determinada por el hecho de que gran parte de las conductas disruptivas que presentan los menores suele manifestarse en el hogar y, por otra parte, se hace necesario un control estimular en aquellos sitios donde el niño pasa la mayor parte de su tiempo, es decir, en casa y en el colegio. No obstante, no es extraño encontrarse en consulta con situaciones familiares desestructuradas y disfuncionales que, más que beneficiar, pueden fomentar la manifestación de comportamientos disocíales, en cuyo caso resulta muy difícil el entrenamiento o adiestramiento de los padres, recomendándose que se desestime su utilización (AACAP, 2007). Algunas investigaciones han constatado que las pautas de educación basadas en la aplicación de castigos severos, así como la utilización de un estilo educativo permisivo, en el que los padres se muestran sumisos y sin ejercer su autoridad, incrementa la probabilidad de aparición de trastornos del comportamiento perturbador (Kazdin, 2005). En base a esto, parece obvio pensar en la necesidad de entrenar a los padres en una serie de estrategias que les permita modificar las interacciones que tienen con sus hijos, promover la conducta prosocial y disminuir las conductas desviadas o inadaptadas. En este sentido, los programas de intervención dirigidos a los padres persiguen los objetivos de enseñar un estilo educativo basado en la utilización coherente y consistente de refuerzos y castigos, establecer una serie de reglas que permitan al menor controlar su comportamiento y favorecer una adecuada interacción y comunicación entre padres e hijos. El modelo propuesto por Hill (1992) nos ayuda a entender las razones por las cuales se repiten con tanta frecuencia las situaciones conflictivas en las familias que tienen algún miembro con trastorno del comportamiento perturbador. Este autor alude a la existencia de un círculo vicioso en la relación que se establece entre la familia y el menor, explicando que, ante una situación de problemas de comportamiento, los padres suelen reaccionar con críticas y descalificaciones (amenazas, castigos desproporcionados, insultos o agresividad

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6.4.

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537

física), que conducen, como consecuencia, a un detrimento en la autoestima del niño. En estas circunstancias, el menor suele reaccionar intentando definir su propia identidad a través de la oposición, generando con ello nuevas situaciones problemáticas que conducen a más críticas y descalificaciones por parte de los padres, cerrándose de este modo el círculo vicioso. En este sentido, Hill considera que uno de los principales objetivos de la intervención con los padres debe ser el de romper ese círculo. Dos de los programas de escuela de padres que mayor eficacia han demostrado y que, además, están en español son: a) «Programa de entrenamiento de •padres. Mirando hacia adelante paso a paso» (Barkley y Benton, 2002) y b) «Programa EDUCA. Escuela de padres. Educación positiva para enseñar a tus hijos» (DíazSibaja, Comeche y Díaz, 2009). Una descripción más detallada de estos programas se puede encontrar en este mismo capítulo y en el capítulo anterior en el apartado de «aplicaciones prácticas». Si bien es cierto que en la mayoría de las ocasiones el foco de intervención es el menor, nos podemos encontrar con situaciones en las que el objeto de tratamiento es el cuadro psicopatológico de alguno de los padres o la relación marital entre ellos. Stein y cois. (2008) han constatado que la presencia de psicopatología en alguno de los padres supone una importante barrera para el tratamiento ambulatorio de los menores con trastornos del comportamiento perturbador. En estos casos se recomienda la intervención individual y en paralelo del cuadro psicopatológico detectado en los padres. 6.4.

Tratamientos basados en la comunidad

Los tratamientos basados en la comunidad parten del concepto de que la intervención ha de realizarse en la comunidad y que el entorno habitual del menor puede estructurarse de tal modo que favorezca y apoye la conducta prosocial. En este sentido, los programas de tratamiento desarrollados en base a este modelo consisten en la realización de actividades y / o talleres, en los que se favorece la influencia de los compañeros prosociales sobre los antisociales mediante el establecimiento de grupos de trabajo heterogéneos. Feldman y cois. (1983) desarrollaron un programa de tratamiento a gran escala de los trastornos del comportamiento perturbador, basado en el modelo de intervención en la comunidad, en el que los jóvenes asistían y realizaban una serie de actividades grupales, como deportes, teatro, actividades artísticas, colectas y debates, durante un año, con una media de 22 sesiones. Estos autores constataron que los jóvenes con problemas de conducta que mayores beneficios obtuvieron con este tipo de intervención fueron los que formaron parte de un grupo heterogéneo, guiado por monitores expertos y en los que las actividades suponían un medio en el que aplicar una serie de estrategias de modificación de conducta.

538


Aunque este modelo ha demostrado su utilidad para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador, no queda claro si este tipo de intervenciones pueden ser utilizadas con menores con conductas antisociales extremadamente graves. En los casos más extremos se hace necesario contar con otros recursos socio-sanitarios, cuya base de intervención será el ingreso en centros de hospitalización psiquiátrica, centros específicos o centros de reforma. Los resultados sobre la eficacia de los ingresos institucionales son contradictorios, y en algunos casos han resultado ser contraproducentes, no obstante, habrá ocasiones en las que la única manera de garantizar la seguridad del entorno del menor será mediante el ingreso involuntario de éste. 7.


En este apartado se proponen dos protocolos de intervención de los trastornos del comportamiento perturbador en la infancia y adolescencia. Los criterios en los que nos basaremos para decidir acerca de la aplicación de uno u otro tipo de tratamiento son: la edad del menor, el desarrollo cognitivo del paciente y la colaboración por parte de los padres. El primero de los protocolos propuestos irá dirigido a niños pequeños, con un desarrollo cognitivo e intelectual normal, donde el ambiente familiar goce de una cierta estabilidad y los padres estén de acuerdo con la asistencia, colaboración y adherencia al tratamiento de escuela de padres. El segundo de los protocolos tiene como objetivo de intervención los casos considerados más problemáticos, donde la edad del paciente se corresponde con la adolescencia, el nivel de desarrollo cognitivo del menor está por debajo de lo que cabría esperar según su edad, y la motivación de cambio, tanto del paciente como de la familia, es muy baja. En este apartado, más que describir la utilización de las estrategias, se analizarán algunos problemas que pueden presentarse en consulta y se sugerirán algunas recomendaciones para afrontarlos. Es importante señalar que, aunque sí que es cierto que los protocolos de intervención propuestos pueden servir de guías para la intervención, éstos no pueden convertirse en recetarios, por lo que el diseño de intervención deberá adaptarse, en función de la evaluación individual realizada, a las necesidades y peculiaridades del caso particular. En términos generales, la intervención se mostrará más eficaz con los niños más pequeños, con un desarrollo cognitivo acorde a su edad y contando con la colaboración de los padres. Queremos terminar la introducción de este apartado, señalando la importancia de realizar un diagnóstico y un tratamiento precoz de este tipo de trastornos, ya que esto será lo que determine que un simple problema de conducta no se convierta en un serio trastorno del comportamiento con importantes consecuencias a nivel individual, familiar y social.

7.1.1.

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7.1.

539

Propuesta para menores de 13 años

La intervención que proponemos para los menores de 13 años con problemas de comportamiento perturbador es un programa multicomponente, basado en el modelo cognitivo conductual, aplicado en grupo y que va dirigido a los niños y a los padres, aunque también se solicita la colaboración de los profesores. El programa consta de dos componentes básicos que se desarrollan en paralelo, que son: a) un entrenamiento en auto-instrucciones y en solución de problemas, dirigido a los niños; y b) un programa de escuela de padres, que persigue los objetivos de proporcionar una serie de estrategias educativas a los padres que les permita resolver situaciones conflictivas y mejorar las interacciones con sus hijos. No obstante, a estos subprogramas habría que añadirles las sesiones de evaluación iniciales y, en el supuesto de que el caso así lo requiriese, las sesiones individuales con el menor, las sesiones con los padres y la coordinación con los profesores. En principio, este programa de intervención podría ir dirigido a cualquier tipo de familia en la que se presenta un trastorno del comportamiento perturbador, no obstante, obtendrán un mayor beneficio aquellos grupos familiares en los que los padres tengan una cierta estabilidad emocional, no haya conflictos maritales y exista un acuerdo entre ellos en relación a cómo educar a los hijos. Asimismo, las características del menor también son importantes, en el sentido de que se beneficiarán más los niños que tengan una capacidad intelectual adecuada a los requerimientos del programa. 7.1.1. Programa de escuela de padres En los últimos años se han desarrollado multitud de programas de escuela de padres. Aunque cualquiera de ellos pudiera resultar adecuado, recomendamos la utilización del «Programa EDUCA. Escuela de padres. Educación positiva para enseñar a tus hijos» (Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz, 2009), descrito en el capítulo 11 de este manual, o bien el programa propuesto por Barkley y Benton (2002), que describiremos a continuación, ya que fueron diseñados para dar respuesta a las demandas realizadas por los padres con niños negativistas desafiantes, hiperactivos o disocíales de entre 2 y 12 años de edad. 7.1.1.1. «Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia adelante paso a paso» (Barkley y Benton, 2002). Los objetivos generales que pretende cubrir este programa de entrenamiento a padres son, entre otros: — Favorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias, basadas en la comunicación, cooperación y en el aprecio mutuo.

540


— Disminuir tanto los conflictos familiares como los que puedan surgir en el contexto escolar.

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— Proporcionar a los padres una serie de recursos que les posibilite incrementar los comportamientos adecuados del niño y disminuir o eliminar las conductas consideradas inadecuadas.

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Estos objetivos se sustentan en los datos aportados por algunas investigaciones en las que se constata que determinadas estilos educativos, como el autoritario o el permisivo, incrementan la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador (Kazdin, 2005). En este sentido, Barkley (1997) señalaba una serie de principios conceptuales que pueden servir de guía para la implantación de su programa de entrenamiento a padres: 1. Partiendo del hecho constatado de que gran parte de los comportamientos de los niños dependen de la reacción de los adultos, se pondrá el énfasis en el manejo y el control de las conductas a partir de sus consecuencias. 2. Se insistirá en un estilo educativo basado en el refuerzo positivo, evitando el excesivo empleo del castigo como estrategia de control conductual. 3. El fin último del entrenamiento es el de enseñar a los padres a administrar recompensas, a dar órdenes de manera eficaz, a anticipar situaciones conflictivas y a saber afrontarlas. 4. Se incidirá en la necesidad de practicar las estrategias en el contexto familiar, adaptando las técnicas a las necesidades y peculiaridades de la familia. El programa se desarrolla a lo largo de 10 sesiones de dos horas de duración y con una periodicidad semanal. Se recomienda su aplicación en grupo, aunque, para casos especiales, podría implantarse individualmente. La estructura general de las sesiones comprende los siguientes aspectos: a) revisión de las tareas y auto-registros de la semana anterior; b) análisis y propuestas de solución ante las dificultades encontradas; c) aprendizaje y puesta en práctica de cada una de las estrategias terapéuticas; d) exposición de las tareas y auto-registros para casa; y e) anticipación de los posibles obstáculos con los que se podrían encontrar en la aplicación real de las técnicas. A continuación se describe brevemente el contenido de cada una de las sesiones, así como los objetivos que se pretenden alcanzar en cada una de ellas: Sesión 1.a El objetivo de esta sesión es el de proporcionar a los padres un marco teórico para que comprendan las causas por las cuales se desarrollan y se mantienen los problemas de comportamiento perturbador en sus hijos. Asimismo, se les enseña a identificar y a describir operativamente las causas

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR.,

541

y los problemas propios de la familia, lo que facilitará, en gran medida, la elección de las conductas objetivo y el proceso de intervención posterior. Sesión 2. a Esta sesión está destinada a enseñar a los padres cómo y cuándo prestar atención a sus hijos, con el objetivo de incrementar las conductas adecuadas y disminuir la frecuencia de aparición de las inadecuadas. Sesión 3. a Los objetivos que se persiguen en esta sesión son los de incrementar la obediencia y el juego independiente del niño, y enseñar a los padres el modo de dar órdenes de forma eficaz. Una vez más se insiste en el empleo de la atención para fomentar la obediencia y el juego independiente y se proporcionan una serie de consejos para favorecer el cumplimiento de las órdenes por parte del niño. Sesión 4.a En el transcurso de esta sesión se enseña una de las estrategias más eficaces para motivar el comportamiento adecuado de los menores, la economía de fichas. Esta técnica no sólo se utiliza para motivar, sino que también es útil para enseñar, incrementar, reducir o eliminar distintas conductas. Sesión 5.a El objetivo de esta sesión es el de enseñar a los padres el procedimiento de aplicación del tiempo fuera, que es una estrategia, basada en el castigo, útil para corregir los comportamientos inadecuados, es decir, para eliminar o reducir la frecuencia de aparición de conductas negativas, desafiantes y de desobediencia. Sesión 6.a En muchas ocasiones, la mejor manera de resolver un conflicto es mediante la prevención, por lo que, en esta sesión se enseña a los padres a anticipar los problemas y a manejar el comportamiento de sus hijos en los lugares públicos donde se incrementa la probabilidad de ocurrencia de una conducta inadecuada. Los padres aprenden a establecer un plan de acción, junto con sus hijos, en el que se defina claramente: las reglas que deben seguir en ese lugar, los incentivos que ganarán por su cumplimiento y las consecuencias negativas por la desobediencia. Sesión 7.a Esta sesión persigue el objetivo de mejorar el comportamiento del niño en el ambiente escolar. Con la información proporcionada por el profesor, mediante la tarjeta de informe diario del comportamiento en el colegio, los padres otorgarán o eliminarán los incentivos o privilegios que el menor tiene en casa. Sesiones 8.a y 9.a El objetivo de estas sesiones es proporcionar a los padres un modelo de afrontamiento que les permita, mediante la utilización de las estrategias aprendidas en el transcurso del programa, anticipar y resolver, por ellos mismos, aquellos posibles problemas que pudieran presentarse en el futuro. Sesión 10.a En esta última sesión se pretende la consolidación de las habilidades aprendidas mediante la revisión de situaciones reales vividas por los

542


padres y el análisis de las dificultades encontradas en la utilización de dichas estrategias. Las intervenciones basadas en la escuela de padres han dado cuenta de su eficacia en diversas investigaciones, constatándose que los efectos dependen de las siguientes pautas de actuación por parte de los padres: a) perseverancia y constancia en las actuaciones; b) uso de los refuerzos de forma coherente y consistente; c) no alterar las contingencias que siguen a la conducta; d) el establecimiento de hábitos rutinarios; e) empleo de instrucciones y reglas precisas y concretas; y f) implicación de todas las personas significativas que interactúan con el menor (Robles y Romero, 2011). 7.1.2. Programa de entrenamiento cognitivo para los niños El objetivo último de los programas de entrenamiento cognitivo dirigidos a niños con trastornos del comportamiento perturbador es el de dotarles de una serie de habilidades cognitivas de solución de problemas y auto-instrucciones que les permita modificar las percepciones y atribuciones distorsionadas que hacen de sus experiencias vitales y favorecer, de este modo, el afrontamiento exitoso de las mismas.

4-6

En este apartado se comentan brevemente dos de los programas más utilizados para el entrenamiento cognitivo de los niños con problemas de negativismo desafiante, agresividad y disocíales, que son: el programa «piensa en voz alta» (Camp y Bash, 1998) y el programa de intervención para el aumento de la atención y la reflexividad, «PIAAR» (Gargallo, 1997). Ambos programas de entrenamiento cognitivo coinciden en señalar la necesidad de utilizar procedimientos conductuales tanto para el desarrollo de las sesiones como para afianzar el aprendizaje de las estrategias entrenadas. Entre las técnicas conductuales que utilizan destacan: el modelado, ensayos conductuales, role-playing y técnicas operantes como el refuerzo social y material, la economía de fichas y el coste de respuesta. Piensa en Voz Alta (Camp y Bash, 1998) Algunas de las características del programa de entrenamiento cognitivo «piensa en voz alta» son que se aplica en parejas, se desarrolla en 23 sesiones y va dirigido a niños con problemas de comportamiento perturbador de entre 6 y 8 años de edad. Asimismo, también sería adecuado, señalan sus autores, para niños con problemas de impulsividad, con problemas de aprendizaje o con problemas de relaciones sociales, siempre y cuando tuvieran una capacidad intelectual adecuada para las necesidades del programa. En la Tabla n.° 10 se describen brevemente los objetivos y procedimientos de cada una de las sesiones del programa.

10-13

14-16

i--:?


543

Tabla 10. Objetivos y procedimientos del programa «Piensa en Voz Alta* Adaptado de Buela-Casal, Carretero-Dios y Santos-Roig, 2002 Título

Objetivos y Procedimientos

El gato copión

Objetivos: Establecer línea previa de ejecución, crear buena relación terapéutica y focalizar la atención de los niños en el habla y en las acciones del terapeuta. Procedimientos: Enseñar a parar de copiar con una señal. Tarea de imitación para que los niños aprendan a focalizar la atención y a decir y hacer lo que diga el terapeuta.

Introducción

Objetivos: Enseñar autoinstrucciones y las preguntas de solución de problemas. Procedimientos: Modelado de autoinstrucciones en solución de problemas, en ejecuciones con errores y en generación de alternativas.

Planes Alternativos

Objetivos: Enseñar a generar planes alternativos ante los errores. Procedimientos: Modelado de la actitud reflexiva y de la generación de planes alternativos.

Solución de problemas

Objetivos: Enseñar a describir y resolver un problema. Procedimientos: Resolver problema auditivo, para fomentar la actitud de escucha. Resolver problemas interpersonales.

Las causas de los problemas

Objetivos: Enseñar a analizar causas de los problemas emocionales y / o físicos. Fomentar la búsqueda de soluciones a esos problemas. Fomentar la autoevaluación y el autocontrol de movimientos. Procedimientos: Modelar la creación de una imagen mental para mejorar y controlar la memorización y pararse a pensar.

Pensar en voz baja

Objetivos: Enseñar autoinstrucciones encubiertas. Procedimientos: Ejercicios de análisis de causas y búsqueda de soluciones.

10-13

Generar soluciones

Objetivos: Enseñar a generar soluciones a problemas interpersonales. Procedimientos: Se modela la generación de soluciones. Categorización como estrategia de memoria.

14-16

Predecir consecuencias

Objetivos: Enseñar a predecir las consecuencias. Procedimientos: ¿Qué pasaría si...? Primero con problemas cotidianos y después con problemas interpersonales. Entrenamiento en inhibición auditiva.

17-23

Evaluar soluciones

Objetivos: Enseñar a evaluar las soluciones. Procedimientos: Primero con problemas cotidianos y después con problemas interpersonales. Práctica para generalización.

Sesiones

4-6

Programa de Intervención para el Aumento de la Atención y la Reflexividad, «PIAAR» (Gargallo, 1997) Existen dos modalidades del programa PIAAR, uno dirigido a niños de 7 a 11 años (PIAAR-1) y otro para niños entre 12 y 14 (PIAAR-2). Ambos programas persiguen los objetivos de entrenar a los niños impulsivos en las estrategias de auto-instrucciones y de solución de problemas, además de fomentar el uso del procedimiento de barrido visual, lo que permite a los menores

544


entrenarse en la detección de los detalles. El PIAAR-1 consta de 25 sesiones y el PIAAR-2 de 30, la administración es colectiva, preferentemente en el ámbito escolar, aunque también podría ser administrado individualmente. La duración de cada una de las sesiones es de unos 30 minutos y la periodicidad recomendada es de tres sesiones semanales. Los objetivos de este programa se podrían agrupar en dos grandes bloques: estrategias de solución de problemas (sesiones 6, 7,8,10,15 y 21) y estrategias de búsqueda o barrido visual (el resto de las sesiones). Durante la realización de las tareas propuestas en cada sesión, el terapeuta insiste en la utilización de las auto-instrucciones que anteriormente han sido aprendidas y memorizadas por parte de los niños. En la Tabla 11 se puede apreciar un ejemplo de las actividades de solución de problemas. Estos ejercicios persiguen los objetivos de potenciar en los menores la utilización de procedimientos adecuados de solución de problemas y de incrementar la atención, el tiempo de reacción, el autocontrol y la autorregulación. El terapeuta entrega los ejercicios y explica detenidamente las instrucciones del mismo, modelando los pasos que los alumnos tienen que dar. Las técnicas en las que se apoya la labor del terapeuta son la demora reforzada (se les exige un tiempo mínimo de 10 minutos dedicados al ejercicio, no pueden hacerlo en menos tiempo), el modelado, las auto-instrucciones, la solución de problemas y los reforzadores. Los programas presentados en este apartado, «Piensa en Voz Alta» y «PIAAR», son un claro y válido ejemplo de entrenamientos en reflexividad y atención, aunque tienen el inconveniente de no producir grandes cambios en la variable de agresividad. No obstante, consideramos que cualquiera de los dos o una combinación de ambos, cogiendo de cada uno de ellos lo que resulte más interesante al caso, son una herramienta muy útil como complemento de las intervenciones familiares.

7.2.

Propuesta de intervención para adolescentes

La mayoría de los casos que solicitan asistencia especializada para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador son adolescentes, con un largo historial de conductas disruptivas, con poco apoyo familiar, pertenecientes a grupos de iguales conflictivos (donde son valorados, respetados y reforzados por sus conductas inadecuadas), con poca motivación de cambio y con un marcado retraso académico, lo que dificulta notablemente el trabajo cognitivo con este tipo de pacientes.


545

Tabla 11. Ejemplo de técnica de solución de problemas del programa PIAAR. Adaptado del Programa de Intervención para el Aumento de la Atención y la Reflexividad, «PIAAR» (Gargallo, 1997) Ejercicio de solución de problemas. «Tenemos un problema con los Deberes» «Pepe lleva varios días molestando a un compañero de clase. Le insulta, no le deja escuchar al profesor, le amenaza con pegarle después de clase, le quita el bocadillo en el recreo, etc. Hoy el profesor le ha pillado «infragant» y se ha enfadado mucho con él, le ha castigado sin el recreo, le ha puesto un parte y le ha mandado una nota a los padres para que la firmen. Pepe está muy preocupado y se ha dado cuenta de que tiene un problema. ¿Qué puede hacer para solucionarlo?» Auto-instrucciones para hacer el ejercicio. 1. 2.

Lo primero que tengo que hacer es leer muy despacio la historia de Pepe para ver cuál es el problema. Después tengo que hacer un plan. ¿Qué puede hacer Pepe para solucionar su problema?. Pensaré, como mínimo, en 3 soluciones y las escribiré. Solución n . ° l Solución n.° 2 Solución n.° 3 Después anotaré las consecuencias buenas y malas de cada una de las soluciones que se me ocurrieron. Solución n." 1: Consecuencias Buenas: Consecuencias Malas: Solución n.° 2: Consecuencias Buenas:. Consecuencias Malas: _ Solución n.° 3: Consecuencias Buenas: Consecuencias Malas: _

4.

Ahora escojo la solución que creo que es la mejor, es decir, la que más consecuencias buenas tiene y menos malas.

5.

Lo he hecho muy bien, me he parado a pensar y eso me ayuda a resolver los problemas.

Una vez transcurridos los 10 minutos que como mínimo tienen que estar haciendo el ejercicio (demora temporal), se pone en común lo realizado por cada uno de los niños. Se prestará especial interés en la diferenciación entre las consecuencias buenas y malas, con el fin de que vayan interiorizando el procedimiento, y se proporcionarán las explicaciones y aclaraciones necesarias, así como los refuerzos sociales que permitan incrementar la probabilidad de utilización del la técnica en el futuro.

Muchos de ellos vienen a consulta presionados por los padres tras muchas expulsiones del centro escolar, o derivados por Servicios Sociales por absentismo o por orden judicial como consecuencia de alguna infracción cometida. En estos casos, que muy a nuestro pesar son la mayoría, se hace necesario tener en cuenta una serie de aspectos que pueden facilitar o aumentar la probabilidad de que la intervención resulte algo más eficaz. Resulta imprescindible un diseño de intervención multi-modal, donde se contemple un tratamiento farmacológico, familiar, individual, social y / o incluso institucional (en régimen de internado).

546


En este apartado analizaremos algunas de las consideraciones prácticas que deben ser tenidas en cuenta al intervenir con este tipo de pacientes. 7.2.2. Motivación para el tratamiento Este es uno de los aspectos más delicados y difíciles de conseguir con la intervención, ya que, como hemos dicho anteriormente, el paciente con trastorno del comportamiento perturbador considera que él no tiene ningún problema y que son los padres, los profesores o el resto de la sociedad los que le reprimen, le fastidian y no le entienden. La motivación para el tratamiento se debería trabajar desde la primera sesión, incluso antes de iniciar la evaluación. Conseguir que el menor se encuentre motivado para realizar cambios en su comportamiento es el objetivo prioritario de cualquier intervención psicológica con estos pacientes. Si no se consigue incrementar la motivación para el cambio de conducta, cualquier tipo de estrategia de tratamiento que se utilice estará abocada al fracaso. En este sentido, el primer objetivo a conseguir será el de reestructurar la idea del paciente de que «a mí no me pasa nada, yo no tengo ningún problema». Para ello se puede utilizar la estrategia de «cuestionar la evidencia», es decir, preguntar al menor acerca de los hechos que confirman y desmienten dicho pensamiento. Es importante transmitir la idea de que el problema no sólo es del muchacho, sino que la familia, los profesores o el contexto también tienen parte de responsabilidad. Algunas de las preguntas que podrían utilizarse para este fin serían: — «Me has dicho que no existe ningún problema y que no sabes por qué venís toda la familia a consulta, ¿verdad?». — «Si no existe ningún problema, ¿cómo es posible que la relación con tus padres sea tan mala?; ¿ Y por qué te han expulsado del colegio?; ¿ Y por qué has tenido problemas legales?; ¿Eso no son problemas?». — «Realmente, ¿a ti te gusta discutir con tus padres, o que te expulsen del colegio, o que te pongan una denuncia?». — «¿Todos los chicos o chicas de tu edad tienen mala relación con sus padres, con el colegio o con la justicia?». — «Los médicos y los psicólogos utilizamos una serie de libros que nos indican la existencia de problemas o enfermedades. ¿ Qué te parece si leemos los dos juntos lo que dice este libro (DSM-IV-TR o CIE-10) y tú mismo valoras si tienes o no algún problema?» (Se leen los criterios diagnósticos y el paciente va diciendo si presenta o no cada uno de los síntomas. En el caso de que niegue un síntoma que sabemos que manifiesta lo confrontaremos con él).

72.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR..

547

Si con estas u otras preguntas similares conseguimos hacer reflexionar al menor acerca del problema que presenta, a continuación le ofreceremos toda nuestra ayuda y le propondremos una serie de alternativas que le permitan estar mejor, más tranquilo y con menos problemas a nivel social y familiar. En cuanto al estilo de intervención del terapeuta, se recomienda el uso de estrategias de intervención persuasivas y de apoyo, evitando entrar en confrontación con los pacientes mediante el uso de argumentaciones y mensajes coercitivos. La intervención del terapeuta debería basarse en la expresión de empatia, en el incremento de la disonancia cognitiva, en la evitación de argumentaciones y en el incremento de las expectativas de autoeficacia. Hay autores que señalan que no se producirán cambios en la conducta, en las actitudes y / o en las creencias de estos pacientes a menos que consideren que estos cambios pueden beneficiarles en algo. De esta forma, en los primeros momentos de la intervención, se recomienda el uso de incentivos que puedan facilitar la motivación extrínseca de participar en el tratamiento, como, por ejemplo, levantar castigos, más libertad para salir, mejoras en las condiciones de privación para el caso de pacientes internados, etc., para después, una vez que el paciente se ha adherido al programa, fomentar la motivación intrínseca. Asimismo, y en paralelo, se hace necesario incrementar la motivación de los padres por el tratamiento. Muchos de los padres se encontrarán desilusionados y cansados del comportamiento de sus hijos, e incluso alguno habrá que haya decidido tirar la toalla. El tratamiento con los padres debe perseguir el objetivo de identificar y trabajar los aspectos positivos de su estilo educativo (aunque a veces resulte difícil encontrarlo), evitar las descalificaciones y la atribución de la culpa, y, sobre todo, insistir en la necesidad de que se haga borrón y cuenta nueva en relación a los comportamientos pasados de su hijo. Se les entrenará en el establecimiento de normas y en la utilización de forma coherente y consistente de consecuencias positivas y negativas ante el comportamiento de sus hijos, evitando la continua alusión a las conductas problemáticas anteriores. Una herramienta que suele resultar efectiva es la redacción de un contrato conductual, siempre y cuando se llegue a un acuerdo entre las dos partes.

7.2.2. Tratamiento

farmacológico

Hay suficiente evidencia empírica que justifica y aconseja el uso del tratamiento farmacológico para este tipo de pacientes. En muchas ocasiones se convertirá en la intervención llave que posibilite el tratamiento psicológico posterior. La farmacoterapia resulta apropiada para los casos en los que se presentan comportamientos agresivos, destructivos o impulsivos, pero resulta ineficaz ante comportamientos encubiertos como, por ejemplo, hurtos o men-

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tiras. Por otro lado, resulta muy difícil superar la resistencia a la toma de medicación de estos pacientes, por lo que otro de los objetivos de intervención será el de convencerles acerca de la conveniencia de este tipo de tratamiento. No obstante, como refiere Campbell y cois. (1992), ningún fármaco reducirá las influencias ambientales adversas o el entorno familiar disfuncional, por lo que se hace necesario otro tipo de intervenciones complementarias. 7.2.3. Tratamiento

ocupacional

Existe un acuerdo generalizado en considerar que la realización de actividades valoradas por el adolescente como satisfactorias, tanto de ocio como laborales, son un buen predictor de una buena salud física, psicológica y social. Desde esta perspectiva, otro de los objetivos de intervención a tener en cuenta es el de fomentar el interés y la implicación de los adolescentes en cursos, talleres o actividades (lúdicas o laborales) que le permitan tener ocupado su tiempo de una forma saludable e incompatible con los comportamientos disruptivos. Para ello, deberá realizarse un análisis detallado, junto con el paciente, de aquellas actividades que puedan resultarle gratificantes y que se encuentran disponibles y accesibles en su ambiente próximo. Como muchos de estos pacientes se encuentran en unas condiciones socio-económicas precarias, habrá que contar con los recursos sociales disponibles, como, INEM, casa de la juventud, Servicios Sociales, etc.

7.2.4. Aplicación de la técnica de solución de problemas El objetivo último del programa de intervención es conseguir evitar o prevenir futuras recaídas. Para ello, y una vez aceptado por parte del paciente la existencia de un problema, se analizarán las situaciones o circunstancias que hacen más probable que la conducta disfuncional se pueda repetir en el futuro y se instruirá al paciente para que, en esas ocasiones, ponga en marcha las técnicas aprendidas en el transcurso del programa de tratamiento.

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No obstante, cabe decir que, aunque el objetivo perseguido es el de enseñar y fomentar que sea el propio paciente el que aplique la técnica de solución de problemas por sí solo, será el terapeuta el que dirija y guíe al menor en el procedimiento de búsqueda de soluciones a sus problemas.

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El aprendizaje de las estrategias necesarias para poner en práctica la solución adoptada dependerá de la definición del problema y de la toma de decisiones realizada, pudiendo enseñar al paciente técnicas como, entrenamiento en habilidades sociales, autoinstrucciones, autocontrol, o cualquier otra de las estrategias analizadas en el apartado anterior, que le ayudarán a afrontar las situaciones problemáticas con una mayor probabilidad de éxito.

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A pesar del amplio abanico de propuestas de intervención desarrolladas para dar respuesta a los trastornos del comportamiento perturbador en la infancia y adolescencia, cabe decir que ninguna de ellas ha demostrado de forma contundente su eficacia. Los programas de control de contingencias, el entrenamiento a padres, las técnicas cognitivas y el tratamiento farmacológico son los abordajes terapéuticos que mejores resultados han obtenido por el momento, sobre todo cuando el diseño de intervención es multidisciplinar y el tratamiento no se centra única y exclusivamente en el menor, sino que también se implica a la familia y a los profesores. Es importante señalar que el diseño del programa de intervención debe realizarse en función de los objetivos terapéuticos propuestos, que dependerán de las conductas problemáticas que manifieste el menor, de los factores de riesgo y protectores y de la evaluación que se haya realizado del caso. No obstante, es frecuente encontrase con una serie de dificultades a la hora de intervenir con este tipo de pacientes que merece la pena considerar para que sean tenidas en cuenta en futuras propuestas de intervención. El primer aspecto al que queremos hacer referencia es a la motivación terapéutica del menor. En este sentido, se hace necesario conocer y comprender el papel que juega la motivación para el cambio de conducta en este tipo de pacientes, lo que contribuirá al desarrollo de una serie de estrategias que incrementen la eficacia de los programas de tratamiento psicológico que se están aplicando actualmente con estos trastornos. Otro aspecto que merece la pena señalar es el de la importancia del trabajo en red. Como la intervención con este tipo de pacientes engloba a múltiples profesionales y a diferentes dispositivos asistenciales, se hace necesaria una estrecha coordinación entre los diferentes recursos existentes (sanitarios, sociales y educativos) en aras de una detección precoz de los casos y una mejor colaboración para proporcionar una intervención integral. Asimismo, y en estrecha relación con la coordinación interniveles, es importante tener en cuenta que para que se produzca la generalización y el mantenimiento de los logros alcanzados en terapia, se hace necesaria la implicación de los maestros en el proceso de intervención. En este sentido, sería recomendable el desarrollo de programas de entrenamiento protocolizados que proporcionara a los profesores estrategias de intervención que les permitieran resolver los problemas de conducta que manifiestan estos niños en las aulas. Por otro lado, es importante analizar el fenómeno, cada vez más frecuente en nuestro país, de la inmigración y de las necesidades especiales de atención que requieren. Por lo general, se trata de menores que han vivido situaciones personales y familiares muy estresantes y desestabilizantes. Muchos de ellos llegan a nuestro país en una situación de ilegalidad y marginalidad. Como se señalaba más arriba, en el apartado de factores de riesgo, todas estas circunstan-

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cias incrementa n la probabilida d d e ocurrencia d e los trastornos d e compor tamiento perturbador. A este respecto, sería i m p o r t a n t e diseñar p r o g r a m a s d e intervención que, a t e n d i e n d o a las especificidades transculturales, c u b r a n las necesidades especiales d e estos menores. Por último, y t e n i e n d o en cuenta la existencia del continuo q u e se observa entre los p r o b l e m a s d e conducta y los trastornos del c o m p o r t a m i e n t o perturb a d o r graves, consideramos q u e los p r o g r a m a s de intervención dirigidos a la prevención p r i m a r i a de estos trastornos cobran u n a especial relevancia.

9.


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Terapia de Conducta en La Infancia

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