Tension Pneumotoraks

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Trauma dada 1. Pengertian

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade

jantung,

perdarahan,

pneumothoraks,

hematothoraks,

hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).

Gambar 1 : Trauma dada 2. Etiologi

Trauma dada dapat disebabkan oleh : a. Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada, penggunaan therapy ventilasi mekanik yang berlebihan, penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa pelonggaran balutan. b. Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM. Tusukan paru dengan prosedur invasif.

1

c. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat. d. Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak) e. Fraktur tulang iga f. Tindakan medis (operasi) g. Pukulan daerah torak. 3. Klasifikasi

Klasifikasi trauma toraks a.Trauma a. Trauma tembus (tajam)Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma. Terutamaakibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru. Sekitar 10-30% memerlukanoperasi torakotomi b.Trauma tumpulTidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas,terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraksadalah kontusio paru. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

4. Mekanisme trauma torak

a.Trauma a. Trauma TumpulTiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi,robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi

2

c. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat. d. Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak) e. Fraktur tulang iga f. Tindakan medis (operasi) g. Pukulan daerah torak. 3. Klasifikasi

Klasifikasi trauma toraks a.Trauma a. Trauma tembus (tajam)Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma. Terutamaakibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru. Sekitar 10-30% memerlukanoperasi torakotomi b.Trauma tumpulTidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas,terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraksadalah kontusio paru. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

4. Mekanisme trauma torak

a.Trauma a. Trauma TumpulTiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi,robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi

2

tekanan yangmenumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemahditemukan didaerah 60° dari sternum, dimana iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang. Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat;satu di daerah 60° dari sternum dan bagian posterior.

Kompresi

antero-posterior

dapatpula

menyebabkan

gangguan

costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail.Robekan akan menyebabkan cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadappercepatan dan perlambatan, jaringan dan pergerakan vascular organ dibatasi olehgabungan anatomi

dan

perkembangannya.

Oleh

sebab

itu,

jika

kekuatan

regang

darikeseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi robekan atau ruptur. Kemampuanuntuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab atas satusatunya cedera toraksyang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh ligamentum arteriosum danoleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang membuat aorta dapat lebihmobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang mengalami gangguan.Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi, hematoma, kontusio,atau pneumatocele.4 Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan gelombang yangmeghantam dinding

dada

dan

menciptakan

suatu

perbedaan

tekanan

antara

udara-

jaringansekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin besarnya kekuatantekanan yang akan ditransmisikan ke paru – paru. – paru. Berat ringannya cedera\ paru adalahbergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5 Ledakan dalam ruangtertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang malahmemperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalahsuatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.Cedera ledakan sekunderdihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudianmengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cederayang berhubungan

dengan

luka

bakar,

agen

yang

terinhalasi,

dan

yang

berhubungandengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder b.Trauma Tembus Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan 3

(misalnya, luka tusuk karenapisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yangmana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkancedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yangdiakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.

5. Prognosis penyakit

a. Open Pneumothorak Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi ( sucking chest wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat b. Tension Pneumothorak Adanya udara didalam cavum pleura mengakibatkan tension pneumothorak. Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru maka udara akan semakin banyak pada sisi rongga pleura, sehingga mengakibatkan : 

Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat



Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok



Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera, sedangkan pada auskultasi bunyi vesikuler menurun.

c. Hematothorak masif Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi. d. Flail Chest Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal. 4

6. Patofisiologi

Rongga dada terdiri dari sternum, 12 verebra torakal, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang iga yang melayang. Di dalam rongga dada terdapat paru-paru yang berfungsi dalam sistem pernafasan. Apabila rongga dada mengalami kelainan, maka akan terjadi masalah paru-paru dan akan berpengaruh juga bagi sistem pernafasan. Akibat trauma dada disebabkan karena: Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan paru-paru akan menjadi kolaps. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok. 7. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada; a. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi. b.Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi. c.Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek. d.Dyspnea, takipnea e.Takikardi f. Tekanan darah menurun. g.Gelisah dan agitasi h.Kemungkinan cyanosis. i. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah. j. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

5

8. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik a.Radiologi : foto thorax (AP). b. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun. c.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. d.Hemoglobin : mungkin menurun. e.Pa Co2 kadang-kadang menurun. Rentang nilai normal

: 35 – 45 mmHg

Asidosis respiratorik

: >45 mmHg (pH turun)

Alkalosis respiratorik : <35 mmHg (pH naik) PaCO2 adalah tekanan partial yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut. PaCO2 ini merupakan parameter untuk mengetahui fungsi respirasi dan menentukan cukup tidaknya ventilasi alveolar. Bila PaCO2 rendah menunjukkan adanya hyperventilasi karena rangsangan pernafasan dan bila PaCO2 tinggi (hypoventilasi) menunjukkan adanya kegagalan ventilasi alveolis. Pada PaCO2 rendah konsentrasi ion H+ akan rendah dan PH meningkat, sedangkan bila terjadi peningkatan PaCO2 konsentrasi ion H+ akan mengingat dan PH menjadi rendah f. Pa O2 normal / menurun. (Nilai normal 80-100 mmHg, nilai tidak normal Rentang nilai normal

: 80 – 100 mmHg

Hipoksemia ringan

: 70 – 80 mmHg

Hipoksemia sedang

: 60 – 70 mmHg

Hipoksemia berat

: <60 mmHg

PaO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh oksigen yang terlarut dalam darah. PaO2 akan memberikan petunjuk cukup tidaknya oksigenisasi darah arteri g.Saturasi O2 menurun (biasanya). Rentang nilai normal

: 93% – 98%

Bila nilai SaO2 >80% sudah dapat dipastikan bahwa darah diambil dari arteri, kecuali pada gagal napas

6

Derajat kejenuhan Hb dengan oksigen. Sat O2 sangat membantu untuk menghitung kandungan oksigen dalam darah. h.Oraksentesis : menyatakan darah/cairan, 9. Penatalaksanaan

a. Konservatif 

Monitoring terhadap tanda-tanda distress napas berupa peningkatan frekuensi napas >25 kali permenit dengan tidal volume kurang dari 4 ml/kg.



Dalam 24 jam pertama dilakukan pemeriksaan foto toraks serial per enam jam untuk mengetahui secara dini terjadinya pneumotoraks, hematotoraks, kontusio paru atau fraktur costa.



Pada

kasus

dengan

pneumotoraks

dan

atau

hematotoraks

dilakukan

pemasangan chest tube yang disambungkan ke WSD. 

Dianjurkan dengan sistem continuous suction unit. Pada pneumotoraks terbuka (open pneumothorax) dipasang plester 3 sisi agar udara tidak bisa inspirasi masuk rongga pleura tapi udara tekanan tinggi bisa keluar sehingga tension pneumothorax tidak terjadi.



Pada tension pneumotoraks dilakukan penusukan langsung menggunakan trokar atau jarum suntik terbesar yang ada diatas iga pada ICS 2 midclavicular line sisi yang terkena. Kemudian dilanjutkan dengan pemasangan chest tube setinggi puting susu pada anterior midaxillaris sisi yang terkena.



Pada kasus dengan kontusio paru, perawatan dengan mempertahankan oksigenisasi yang baik, menjaga kebersihan paru yang adekuat, pemberian cairan kristaloid yang sesuai kebutuhan. Pada pasien yang tidak berespon dilakukan intubasi dan pemasangan ventilasi mekanik.

b. Operatif/invasif 

Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).



Pemasangan alat bantu nafas.



Pemasangan drain.



Aspirasi (thoracosintesis).



Operasi (bedah thoraxis)

7





Tindakan untuk menstabilkan dada : o

Miring pasien pada daerah yang terkena.

o

Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria sebagai berikut:



o

Gejala contusio paru

o

Syok atau cedera kepala berat.

o

Fraktur delapan atau lebih tulang iga.

o

Umur diatas 65 tahun.

o

Riwayat penyakit paru-paru kronis.

Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam.



Oksigen tambahan.

10. Konsep WSD

a.Pengertian WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura dengan menggunakan pipa penghubung. b. Tujuan -

Mengalirkan/drainage

udara

atau

cairan

dari

rongga

pleura

untuk

mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. -

Mengembangkan kembali paru yang kolaps

-

Memasukkan obat ke dalam rongga pleura.

c. Perubahan Tekanan Rongga Pleura Tekanan Atmosfir Intrapulmoner Intrapleural

Istirahat 760 760 756

Inspirasi 760 757 750

Ekspirasi 760 763 756

d. Indikasi Pemasangan WSD -

Hematotoraks

-

Efusi pleura dengan keganasan

8

-

Pneumotoraks lebih dari 20 %

-

Hidropneumothoraks

-

Empiema

e. Kontra Indikasi Pemasangan WSD -

Hematothoraks masif yang belum mendapat penggantian cairan/darah

-

Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

-

Perlekatan pleura yang luas.

f. Tempat Pemasangan WSD 

Bagian Apex paru Yaitu pada anterolateral intercosta 1-2 yang berfungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.



Bagian Basal Yaitu pada posterolateral intercosta ke 8-9 yang berfungsi untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.

a. Jenis-jenis WSD a) WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam dua cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi. Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pe rnafasan. b) WSD dengan sistem dua botol Digunakan dua botol,

satu botol mengumpulkan cairan drainage dan botol

kedua sebagai water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan 9

dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan sistem satu botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemotothoraks, hemopneumothoraks dan efusi peura. c) WSD dengan sistem tiga botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke3 mempunyai 3 selang yaitu tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua, tube pendek lain dihubungkan dengan suction dan tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer.

b. Komplikasi Pemasangan WSD -

Laserasi, mencederai organ (hepar, lien)

-

Perdarahan

-

Empisema Subkutis

-

Tube terlepas

-

Infeksi

-

Tube tersumbat

c. Persiapan Pemasangan WSD a) Pengkajian -

-

-

Memeriksa kembali instruksi dokte Mencek inform consent Mengkaji tanda-tanda vital dan status pernapasan pasien.

b) Persiapan Pasien -

Siapkan pasien 10

-

Memberi penjelasan kepada pasien meliputi : 

Tujuan tindakan



Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD, posisi klien dapat duduk atau berbaring



Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam dan distraksi



Foto thoraks posterior-anterior dan lateral paru.

c) Persiapan alat dan bahan meliputi : -

Trokar/toraks drain dengan nomor yang disesuaikan dengan bahan yang akan dialirkan, untuk udara nomor 18-20 dan untuk pus nomor 22-24.

-

Kasa steril

-

Plester

-

Alkohol 70% dan bethadin 10%

-

Spuit 5 cc sebanyak 2 buah

-

Lidocain solusio injeksi untuk anestesi local sebanyak 5 ampul

-

Botol WSD

-

-

Satu buah meja dengan satu set bedah minor Duk steril

d) Prosedur Tindakan -

Posisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap ke arah dokter

dengan

disandarkan pada kemiringan 30o-60o, tangan sisi paru yang sakit diangkat ke atas kepala -

Lakukan tindakan antiseptic menggunakan bethadin 10% dilanjutkan dengan menggunakan alkohol 70% dengan gerakan berputar ke arah luar, pasang duk steril dengan lubang tempat di mana akan dilakukan insersi kateter

-

Lakukan anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga pleura parietalais menggunakan lidocain solusio injeksi, jangan lupa melakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat pada setiap lapisan. Anestesi dilakukan pada

11

daerah yang akan di pasang WSD atau pada intercostalis 4-5 anterior dari mid axillary line -

Langsung lakukan punksi percobaan menggunakan spuit anestesi tersebut

-

Lakukan sayatan pada kulit memanjang sejajar intercostalis lebih kurang 1 cm lalu buka secara tumpul sampai ke pleura

-

Disiapkan jahitan matras mengelilingi kateter

-

Satu tangan mendorong trokar dan tangan lainnya memfiksir trokar untuk membatasi masuknya alat ke dalam rongga pleura. Setelah trokar masuk ke dalam rongga pleura, stilet dicabut dan lubang trokar di tutup dengan ibu jari. Kateter yang sudah diklem pada ujung distalnya di insersi secara cepat melelui trokar ke dalam rongga pleura. Kateter diarahkan ke anteroapikal

pada pneumothoraks dan posterobasal pada cairan pleura/empiema. Trokar dilepas pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan -

Setelah trokar ditarik, hubungkan kateter dengan selang dan masukkan ujung selang ke dalam botol WSD yang telah diberi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan pastikan ujung selang terendam sepanjang dua cm

-

Perhatikan adanya undulasi pada selang penghubung dan terdapat cairan, darah dan pus yang dialirkan atau gelembung udara pada botol WSD.

-

Fiksasi kateter dengan jahitan tabbac sac, lalu tutup dengan kasa steril yang telah di beri bethadin dan fiksasi ke dinding dada dengan plester.

(Standar Diagnosis & Terapi Gawat Darurat, 2007 : 70-72)

d. Pedoman pencabutan a) Kriteria pencabutan : -

Sekrit serous, tidak hemoraged

-

Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24jam

-

Anak – anak : jumlah kurang 25-50cc/24jam

-

Paru mengembang dengan tanda : 

Auskultasi suara napas vesikuler kiri dan kanan 12



Perkusi bunyi sonor kiri dan kanan



Fibrasi simetris kiri dan kanan



Foto toraks paru yang sakit sudah mengembang

b) Kondisi : -

Pada trauma Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria,

langsung

dicabut dengan cara air-tight (kedap udara). -

Pada thoracotomi Infeksi : klem dahulu 24 jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut

-

Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsug di c abut (air-tight)

-

Post pneumonektomi : hari ketiga bila mediastinum stabil (tak perlu airtight).

c) Alternatif -

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20

-

Bila kedua krieria dipenuhi, klem dahulu 24 jam, tetap baik lakukan

pencabutan. -

Bila tidak berhasil, tunggu sampai dua minggu, lakukan dekortikasi

-

Sekret lebih dari 200cc/24jam : curiga adanya Chylo toraks (pastikan dengan

pemeriksaan laboratorium), pertahankan sampai dengan empat minggu, bila tidak berhasil dilakukan toracotomi -

Bila sekret kurang dari 100cc/24jam, klem, kemudian dicabut.

e. Konsep Perawatan WSD a) Persiapan Alat : -

Satu buah meja dengan satu set bedah minor

-

Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan

dengan NaCl

0,9% dan ujung selang terendam sepanjang dua cm. -

Kasa steril dalam tromol

-

Korentang

-

Plester dan gunting

Nierbekken/kantong balutan kotor

-

-

Alkohol 70% 13

-

Bethadin 10%

-

Handscoon steril

b) Persiapan Pasien dan Lingkungan -

Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

-

Memasang sampiran disekeliling tempat tidur

-

Membebaskan pakaian pasien bagian atas

-

Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien

-

Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien.

c) Pelaksanaan Perawatan WSD -

Perawat mencuci tangan, kemudian memasang handscoon

-

Membuka set bedah minor steril

-

Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati,

balutan

kotor dimasukkan ke dalam nierbekken -

Mendisinfeksi luka dan selang dengan kasa alkohol 70% kemudian dengan

bethadin 10% -

Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya

kemudian

diplester -

Selang WSD diklem

-

Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol

-

Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru

-

Klem selang WSD dibuka

-

Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektif

-

Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

-

Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya, kemudian membantu pasien dalam posisi yang paling nyaman

-

Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi kembali 14

-

Membuka handscoon dan mencuci tangan

-

Menulis prosedur yang telah dilakukan pada catatan perawatan.

d) Evaluasi Pelaksanaan Perawatan WSD Evaluasi pelaksanaan perawatan WSD meliputi : -

-

Evaluasi keadaan umum : 

Observasi keluhan pasien



Observasi gejala sianosis



Observasi tanda perdarahan dan rasa tertekan pada dada



Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WS D



Observasi tanda-tanda vital.

Evaluasi ekspansi paru meliputi : 

Melakukan pemeriksaan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD



Melakukan pemeriksaan Palpasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD



Melakukan pemeriksaan Perkusi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD



Melakukan pemeriksaan Auskultasi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD



Foto thoraks setelah dilakukan pemasangan selang WSD dan

sebelum

selang WSD di lepas. -

Evaluasi WSD meliputi : 

Observasi undulasi pada selang WSD



Observasi fungsi suction countinous



Observasi apakah selang WSD tersumbat atau terlipat



Catat jumlah cairan yang keluar dari botol WSD



Pertahankan ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm di bawah air



Pertahankan agar botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh

15



Ganti botol WSD setiap hari atau bila sudah penuh.

( Pedoman Keterampilan Praktik Klinik Keperawatan. 2005: 49-50).

11. Komplikasi

f. Surgical Emfisema Subcutis Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi. g.Cedera Vaskuler Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung. h.Pneumothorak Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan paru sisi lain. i. Pleura Effusion Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok. Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi tanda – tanda : a) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi dypsnea. b) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas. c) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang. d) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

16

j. Plail Chest Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut. Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan) k.Hemopneumothorak Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

17

12. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA DADA 1) Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).

Pemeriksaan Sistem

a) B1 (Breathing) : DS : Kliens mengatakan sesak napas, terutama saat inspirasi DO : -

Terdapat retraksi klavikula/dada.

-

Pengambangan paru tidak simetris.

-

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

-

Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.

-

Bising napas yang berkurang/menghilang.

-

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

-

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

-

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

b) B2 (Blood) : DS : Klien mengatakan lelah, lesuh DO : -

Takhikardia, lemah

-

Pucat, Hb turun /normal.

-

Hipotensi.

c) B3 (Brain) : DS : Klien mengatakan kepalanya sering sakit, nyeri pada bagian trauma. DO : -

Klien terlihat, binggung, ansietas dan gelisah

-

Klien tampak meringgis

-

Skala nyeri 4.

-

Klien sering pingsan.

18

d) B3 (Bradder) Tidak ada kelainan.

e) B4 ( Bowel) DS : Klien mengatakan sering haus dan nafsu makan menurun. DO : Peningkatan metabolisme

-

penurunan nafsu makan

-

kembung dan haus.

-

f) B6 (Bone) DS : DO : -

Kemampuan sendi terbatas.

-

Ada luka bekas tusukan benda tajam.

-

Terdapat kelemahan.

-

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

2) Diagnosa yang mungkin muncul pada trauma dada a. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan b. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. d. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. e. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

19

g. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. h. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma i. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas. Dongoes, Marylin E. 2000.

3) Intervensi Diagnosa

Gangguan

Perfusi

Jaringan berhubungan

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah

diberikan

keperawatan

-

Kaji faktor

Rasional

-

Deteksi dini

(…x..)

penyebab dari

untuk

diharapkan

situasi/keadaa

memprioritaska

n

n intervensi,

pengangkutan oksigen jaringan dengan KH :

individu/peny

mengkaji status

ke jaringan

ebab

neurologi/tanda-

penurunan

tanda kegagalan

perfusi

untuk

jaringan

menentukan

Monitor GCS

perawatan

dan

kegawatan atau

mencatatnya

tindakan

Monitor

pembedahan

dengan Hipoksia, tidak jam adekuatnya

selama

asuhan

Intervensi

dapatmempertahankan perfusi

a. Tanda-tanda

vital

dalam batas normal b. Kesadaran Meningkat

-

c. menunjukkan perfusi adekuat -

keadaan

-

Menganalisa

umum pasien

tingkat

Berikan

kesadaran

oksigen

-

-

-

Memberikan

tambahan

informasi

sesuai

tentang

indikasi

derajat/keadeku

Kolaborasi

atan perfusi

pengawasan

jaringan dan

hasil

membantu

20

pemeriksaan

menentukan

laboraturium.

keb. intervensi.

Berikan sel

Memaksimalka

-

darah merah

n transport

lengkap/pack

oksigen ke

ed produk

jaringan

darah sesuai

-

indikasi

Mengidentifika si defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi

Ketidakefektifan

pola

pernapasan

Setelah

diberikan

-

-

Meningkatkan inspirasi

biasanya

maksimal,

dapatmempertahanjalannafasp

dengan

meningkatkan

tidakmaksimal karena

asiendengan KH :

peninggian

ekspansi paru

trauma, hipoventilasi

a. Mengalami

kepala tempat

dan ventilasi

perbaikan

tidur. Balik ke

pada sisi yang

pertukaran gas-gas pada

sisi yang

tidak sakit.

paru.

sakit. Dorong

ekpansi

paru

selama(…x…)

Berikan posisi yang nyaman,

berhubungan

keperawatan

asuhan

dengan jam yang

diharapkan

b. Memperlihatkan

-

Distress

klien untuk

pernapasan dan

frekuensi

duduk

perubahan pada

pernapasan yang

sebanyak

tanda vital dapat

efektive.

mungkin.

terjadi sebgai

Observasi

akibat stress

faktor-faktor

fungsi

fisiologi dan

penyebab.

pernapasan,

nyeri atau dapat

catat

menunjukkan

frekuensi

terjadinya syock

pernapasan,

sehubungan

dispnea atau

dengan

perubahan

hipoksia.

c. Adaptive mengatasi

-

tanda-tanda

-

-

Pengetahuan apa

vital.

yang diharapkan

Jelaskan pada

dapat

klien bahwa

mengurangi

21

-

tindakan

ansietas dan

tersebut

mengembangka

dilakukan

n kepatuhan

untuk

klien terhadap

menjamin

rencana

keamanan.

teraupetik.

Pertahankan

Membantu klien

perilaku

mengalami efek

tenang, bantu

fisiologi

pasien untuk

hipoksia, yang

kontrol diri

dapat

dengan

dimanifestasika

menggunakan

n sebagai

pernapasan

ketakutan/ansiet

lebih lambat

as.

dan dalam. -

-

-

Mempertahanka

Perhatikan

n tekanannegatif

alat bullow

intrapleural

drainase

sesuai yang

berfungsi

diberikan, yang

baik, cek

meningkatkan

setiap 1 – 2

ekspansi paru

jam

optimum/draina se cairan

Ketidakefektifan

Setelah

diberikan

asuhan

bersihan jalan napas

keperawatan selama (…x…)

-

Jelaskan klien

-

Pengetahuan

tentang

yang diharapkan

berhubungan

dengan jam

kegunaan

akan membantu

peningkatan

sekresi

diharapkanjalannafaspasien

batuk yang

mengembangka

normal dengan KH :

efektif dan

n kepatuhan

mengapa

klien terhadap

terdapat

rencana

penumpukan

teraupetik

sekret dan penurunan batuk sekunder akibat

a. Menunjukkan batuk

nyeri dan keletihan.

yang efektif. b. Tidak ada lagi penumpukan

sekret

sekret di

di sal. Pernapasan c. Klien tampak

-

-

Batuk yang

saluran

tidak terkontrol

Pernapasa

adalah

Ajarkan klien

melelahkan dan

22

nyaman.

tentang

tidak efektif,

metode yang

menyebabkan

tepat

frustasi

pengontrolan

-

-

-

-

Pengkajian ini

batuk.

membantu

Auskultasi

mengevaluasi

paru sebelum

keefektifan

dan sesudah

upaya batuk

klien batuk.

klien

Dorong atau

-

Hiegene mulut

berikanperaw

yang baik

atan mulut

meningkatkan

yang baik

rasa

setelah batuk

kesejahteraan

Kolaborasi

dan mencegah

dengan tim

bau mulut.

kesehatan lain

-

Expextorant

Pemberian

untuk

antibiotika

memudahkan

atau

mengeluarkan

expectorant

lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya

23

B. Flail Chest 1. Pengertian

Flail chest adalah keadaan dimana beberapa atau hampir semua kostae patah, biasanya di sisi kanan kiri dada yang menyebabkan pelepasan bagian depan dada sehingga tidak bisa lagi menahan tekanan negative waktu inspirasi dan malahan bergerak kedalam waktu inspirasi.(Northrup,Robert S.1989). Flail chest adalah suatu keadaan apabila dua iga berdekatan atau lebuh mengalami fraktur pada dua tempat atau lebih. Bila fraktur terjadi pada dua sisi maka stabilitas dinding dada lebih besar dan kurang mengancam ventilasi daripada bila terjadi pada satu sisi.(Baswick,John A.1988)

Gambar 2 : Flail chest (gambaran toraks yang mengalami flail chest

Adalah area toraks yang “melayang” (flail ) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented ) pada tiap iganya. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

2. Etiologi

Flail chest merupakan salah satu dari bentuk trauma toraks. Penyebab dari trauma thoraks adalah kecelakan tabrakan mobil atau terjatuh dari sepeda motor. Pasien

24

mungkin tidak segera mencari bantuan medis, yang selanjutnya dapat mempersulit masalah (Brunner & Suddarth, 2002).

3. Patofisiologi

Flail chest, adanya pertahanan pada dua segmen koste atau lebih akan mengganggu keseimbangan dalam pernafasan. Bila segmen thorak mengembang bebas, maka akan terdorong bebas ke dalam oleh tekanan atmosfer biasa yang mengurangi kemampuan paru untuk berekspansi pada saat inspirasi. Akibatnya oksigen yang masuk dalam paru akan mengalami penurunan, jika hal ini terjadi, selanjutnya peredaran oksigen dalam darah akan menurun, pada saat ekspirasi, tekanan paru yang meningkat akan mendorong udara keluar paru, tapi segmen hasil yang telah kehilangan integrasinya akan menonjol keluar sehingga kesanggupan sangkar toraks mendorong udara keluar dari paru akan berkurang. Hal ini juga disebabkan karena sebagian karbondioksida pada paru yang tidak mengalami trauma, masuk kedalam paru yang menonjol pada daerah flail chest.Karbondioksidapun terakumulasi pada bagian yang fraktur dan volume udara ekspirasi berkurang.Terakumulasinya karbondioksida pada paru mengakibatkan suatu keadaan asidosis respiratori. Pada pasien flail chest,pada saat inspirasi, paru-paru ak an menggencet jantung, membatasi pompa hjantung sehingga CO menurun dan aliran darah ke seluruh tubuh menjad berkurang.

4. Manifestasi klinis

e) Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. f) Gerakan paradoksal segmen yang mengambang saat inspirasi ke dalam, ekspirasike luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien d engan ventilator.

25

Gambar 2 : Tanda dan gejala flail chest

g) Sesak nafas h) Krepitasi iga, fraktur tulang rawan i) Takikardi j) Sianosis k) Os menunjukkan trauma hebat l) Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).

Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal flail chest yang ada akan tertutupi. Pada mulanya, penderita mampu mengadakan kompensasi terhadap pengurangan cadangan respirasinya. Namun bila terjadi penimbunan secretsekret dan penurunan daya pengembangan paru-paru akan terjadi anoksia berat, hiperkapnea, dan akhirnya kolaps. 5. Pemeriksaan penunjang

a.Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lat eral) b.Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun. c.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. d.Hemoglobin : mungkin menurun. 26

e.Pa Co2 kadang-kadang menurun. Dalam keadaan hipoventilasi, udara pernafasan yang segar tidak dapat dengan bebas keluar masuk ke dalam alveoli, akibatnya PaO2 dan PaCO2 menurun f. Pa O2 normal / menurun. g.Saturasi O2 menurun (biasanya). h.Toraksentesis : menyatakan darah/cairan. i. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi. j. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit. k.Pada

keadaan

pneumothoraks

yang

residif

lebih

dari

dua

kali

harus

dipertimbangkan thorakotomi. l. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi

6. Penatalaksanaan

Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain control. Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet. Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia, dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dgn tekanan positif.

27

7. Konsep WSD

a. Pengertian WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura dengan menggunakan pipa penghubung. b. Tujuan -


udara

atau

cairan

dari

rongga

pleura

untuk



-







Hematotoraks

-


-


-

Hidropneumothoraks

-

Empiema



-


-




28




l. Jenis-jenis WSD d) WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam dua cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi. Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan.

e) WSD dengan sistem dua botol Digunakan dua botol,


kedua sebagai water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan sistem satu botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemotothoraks, hemopneumothoraks dan efusi peura. f) WSD dengan sistem tiga botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke29

3 mempunyai 3 selang yaitu tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua, tube pendek lain dihubungkan dengan suction dan tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer.

m.Komplikasi Pemasangan WSD -


-

Perdarahan

-

Empisema Subkutis

-

Tube terlepas

-

Infeksi

-

Tube tersumbat

n. Persiapan Pemasangan WSD a) Pengkajian -

-

-



Siapkan pasien

-


Tujuan tindakan












-

Kasa steril 30

-

Plester

-

Alkohol 70% dan bethadin 10%

-

Spuit 5 cc sebanyak 2 buah

-


-

Botol WSD

-

-




dengan



-

Lakukan anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga pleura parietalais menggunakan lidocain solusio injeksi, jangan lupa melakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat pada setiap lapisan. Anestesi dilakukan pada daerah yang akan di pasang WSD atau pada intercostalis 4-5 anterior dari mid axillary line

-


-


-


-


pada pneumothoraks dan posterobasal pada cairan pleura/empiema. Trokar

31

dilepas pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan -


-


-



o. Pedoman pencabutan a) Kriteria pencabutan : -


-


-


-


Auskultasi suara napas vesikuler kiri dan kanan










b) Kondisi : -


langsung



-


-

Post pneumonektomi : hari ketiga bila mediastinum stabil (tak perlu airtight). 32

c) Alternatif -

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20

-


pencabutan. -


-




p. Konsep Perawatan WSD a) Persiapan Alat : -


-


dengan NaCl



-

Korentang

-

Plester dan gunting


-

-

Alkohol 70%

-

Bethadin 10%

-

Handscoon steril



-


-


-


-




-

Membuka set bedah minor steril 33

-


balutan

kotor dimasukkan ke dalam nierbekken -


bethadin 10% -


kemudian

diplester -

Selang WSD diklem

-


-


-


-


-


-


-

Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor, kemudian di sterilisasi kembali

-


-

















34

-


Melakukan pemeriksaan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD













sebelum























8. Komplikasi

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.

35

9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA FLAIL CHEST 1) Pengkajian

Flail chest adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. a. Riwayat kesehatan

Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri hebat, Skal nyeri 9. Keluhan Penyakit Sekarang Rekan kerja klien mengatakan klien mengalami kecelakaan kerja. Dada klien terhantam besi dan menyebabkan tulang iga kanan klien patah. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan kerja sebelumnya. b. Pemeriksaan Sistem a) B1 (Breathing)

DS : Klien mengatakan sesak napas DO : -

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

-

Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

-

Pergerakan dinding dada asimetris

-

Vesikular paru, suara jantung, suara tambahan Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

b) B2 (Blood)

DS : Klien mengatakan mudah lelah, penglihatan sering kabur. DO : -

Terjadi Penurunan tekanan darah

-

Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

-

Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung.

c) B3 (Brain)

DS : Klien mengatakan nyeri pada area trauma 36

DO : P : nyeri pada bagian dada Q : luka dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : area pada toraks S : nyeri pada angka 9 dengan skala (0-10). T : nyeri dirasakan saat aktivitas.

d) B4 (Bladder)

DS : Klien mengatakan sakit saat berkemih DO : terjadi infeksi saluran kencing akibat terpasangnya WSD. e) B5 (Bowel)

Tidak ada kelainan f) B6 (Bone)

DS : DO : -

Ada jejas pada thorak

-

Fraktur tulang wajah, fraktur laring,fraktur trakea

2) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada flail chest

a. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. b. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. e. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. Dongoes, Marylin E. 2000.

37


Tujuan dan kriteria

Intervensi

Rasional

hasil Ketidakefektifan

Setela

pola pernapasan

Berikan posisi

R/ Meningkatkan inspirasi

tindakan

yang nyaman,

maksimal, meningkatkan

berhubungan

keperawatan selama

biasanya dnegan

ekpsnsi paru dan ventilasi pada

dengan ekspansi

1x24jam diharapkan

peninggian

sisi yang tidak sakit.

paru yang tidak pola

dilakukan

nafas

-

Px

kepala tempat

Px

tidur. Balik ke

R/ Distress pernapasan dan

sudah

sisi yang sakit.

perubahan pada tanda vital

Dorong klien

dapat terjadi sebgai akibat

kesulitan bernafas.

untuk duduk

stress fifiologi dan nyeri atau

Dengan

sebanyak

dapat menunjukkan terjadinya

mungkin.

syock sehubungan dengan

Observasi fungsi

hipoksia.

maksimal karena

efektif

trauma.

mengtakan tidak

mengalami

kriteria

hasil : -

a. Memperlihatkan

pernapasan, catat

frekuensi

frekuensi

pernapasan yang

pernapasan,

efektive.

dispnea atau

b. Mengalami

perubahan tanda-

perbaikan pertukaran gas-

tanda vital. -

gas pada paru.

Jelaskan pada klien bahwa

c. Adaptive

tindakan tersebut

mengatasi faktor-

dilakukan untuk

faktor penyebab.

menjamin

R/ Pengetahuan apa yang

diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. R/ Pengetahuan apa yang

diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

keamanan. -

Jelaskan pada

R/ Membantu klien mengalami

klien tentang

efek fisiologi hipoksia, yang

etiologi/faktor

dapat dimanifestasikan sebagai

pencetus adanya

ketakutan/ansietas.

sesak atau kolaps

-

paru-paru.

R/ Mempertahankan tekanan

Pertahankan

negatif intrapleural sesuai yang

perilaku tenang,

diberikan, yang meningkatkan

bantu pasien

ekspansi paru

untuk kontrol diri

38

dengan

optimum/drainase cairan.

menggunakan

-

pernapasan lebih

R/ Air penampung/botol

lambat dan

bertindak sebagai pelindung

dalam.

yang mencegah udara atmosfir

Perhatikan alat

masuk ke area pleural.

bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam:Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. -

Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.

-

Observasi gelembung udara

R/ Gelembung udara selama

ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu. R/ Posisi tak tepat, terlipat atau

pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

botol penempung. -

Posisikan sistem

R/ Berguna untuk

drainage slang

mengevaluasi perbaikan

untuk fungsi

kondisi/terjasinya perdarahan

optimal, yakinkan

yang memerlukan upaya

slang tidak

intervensi.

terlipat, atau menggantung di

R/ Mengevaluasi perbaikan

bawah saluran

kondisi klien atas

masuknya ke

pengembangan parunya.

tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.

39

-

Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

-

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

o

Pemberian antibiotika.

o

Pemberian analgetika.

o

Fisioterapi dada.

o

Konsul photo toraks.

Perubahan

Setelah

kenyamanan

-

Jelaskan

dan

bantu

keperawatan selama

dengan tindakan

nonfarmakologi lainnya telah

berhubungan

1X24

pereda

menunjukkan keefektifan

dengan

diharapkan

akut

trauma

jaringan reflek

dan pasien spasme

otot sekunder.

Dengan

jam

nyeri

nyeri

nonfarmakologi

berkurang.

dan non invasif.

kriteria

hasil : a. Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi. b. Dapat

-

menggunakan relaksasi dan

dalam mengurangi nyeri. R/ Akan melancarkan

Ajarkan

: peredaran darah, sehingga

Relaksasi Tehnik-tehnik

kebutuhan O2 oleh jaringan

untuk

akan terpenuhi, sehingga akan

menurunkan

mengurangi nyerinya.

ketegangan

mengindentifikasi

rangka,

aktivitas yang

dapat

meningkatkan/

menurunkan

menurunkan

intensitas

nyeri.

klien

R/ Pendekatan dengan

tindakan

Nyeri

:

dilakukan

otot yang

R/ Mengalihkan perhatian

nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. nyeri

R/ Istirahat akan merelaksasi

40

c. Pasien tidak

dan

gelisah.

juga

tingkatkan

semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

relaksasi masase. -

-

Ajarkan

metode

R/ Pengetahuan yang akan

distraksi

selama

dirasakan membantu

nyeri akut.

mengurangi nyerinya. Dan

Berikan

dapat membantu

kesempatan

mengembangkan kepatuhan

waktu

klien terhadap rencana

istirahat

bila terasa nyeri dan

berikan

posisi

yang

nyaman ; misal waktu

tidur,

belakangnya dipasang

R/ Analgetik memblok lintasan

nyeri, sehingga nyeri akan berkurang. R/ Pengkajian yang optimal

bantal

kecil. -

teraupetik.

akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah

Tingkatkan

kemungkinan komplikasi dan

pengetahuan

melakukan intervensi yang

tentang : sebab-

tepat.

sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. -

Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

-

Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit

setelah

pemberian

obat

analgetik

untuk

mengkaji efektivitasnya.

41

Serta setiap 1 – 2 jam

setelah

tindakan perawatan selama 1 – 2 hari. Kerusakan

Tujuan : Mencapai

integritas

-

kulit penyembuhan luka

Kaji kulit dan

R/ mengetahui sejauh mana

identifikasi pada

perkembangan luka

berhubungan

pada waktu yang

tahap

mempermudah dalam

dengan

sesuai.

perkembangan

melakukan tindakan yang tepat.

trauma

mekanik terpasang bullow

luka. Kriteria Hasil :

-

drainage. a. tidak ada tandatanda infeksi

ukuran, warna,

keparahan luka akan

bau, serta jumlah

mempermudah intervensi.

luka. -

lembab dan tidak

Pantau peningkatan suhu

kotor. c. Tanda-tanda vital

R/ mengidentifikasi tingkat

dan tipe cairan

seperti pus. b. luka bersih tidak

Kaji lokasi,

tubuh. -

dalam batas

Berikan perawatan luka

normal atau dapat

dengan tehnik

ditoleransi.

R/ suhu tubuh yang meningkat

dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. R/ tehnik aseptik membantu

mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

aseptik. Balut

-

luka dengan kasa

R/ agar benda asing atau

kering dan steril,

jaringan yang terinfeksi tidak

gunakan plester

menyebar luas pada area kulit

kertas.

normal lainnya.

Jika pemulihan tidak terjadi

R/ balutan dapat diganti satu

kolaborasi

atau dua kali sehari tergantung

tindakan

kondisi parah/ tidak nya luka,

lanjutan,

agar tidak terjadi infeksi.

misalnya

-

debridement.

R/ antibiotik berguna untuk

Setelah

mematikan mikroorganisme

debridement,

pathogen pada daerah yang

ganti balutan

berisiko terjadi infeksi.

sesuai kebutuhan.

42

-

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Gangguan mobilitas

Tujuan : pasien akan

-

fisik menunjukkan

Kaji

kebutuhan

R/ mengidentifikasi masalah,

akan

pelayanan

memudahkan intervensi.

berhubungan

tingkat mobilitas

kesehatan

dengan

optimal.

kebutuhan akan

R/ mempengaruhi penilaian

peralatan.

terhadap kemampuan aktivitas

Tentukan tingkat

apakah karena

motivasi

ketidakmampuan ataukah

ketidakcukupan kekuatan

dan

Kriteria hasil :

-

ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

a. penampilan yang

-

c. mempertahankan mobilitas optimal

Ajarkan

dan

pantau

pasien

dalam

hal

penggunaan alat

yang dapat di

aktivitas optimal. R/ mempertahankan

/meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

bantu. -

karakteristik : 0 = mandiri penuh

alat Bantu.

R/ menilai batasan kemampuan

aktivitas.

perpindahan.

1=memerlukan

ketidakmauan.

melakukan

b. melakukan

toleransi, dengan

pasien

dalam

seimbang.

pergerakkan dan

dan

-

Ajarkan

dan

dukung

pasien

mengembangkan perencanaan

dalam

latihan

dan

R/ sebagai suaatu sumber untuk

ROM aktif dan

mempertahankan/meningkatkan

pasif.

mobilitas pasien.

Kolaborasi dengan

ahli

terapi fisik atau 2=memerlukan

okupasi.

bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3=membutuhkan

43

bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4=ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Risiko

terhadap

Tujuan : infeksi

Pantau tanda-tanda

R/ mengidentifikasi tanda-

infeksi

tidak terjadi /

vital.Lakukan

tanda peradangan terutama bila

berhubungan

terkontrol.

perawatan

dengan

tempat

masuknya

dengan Kriteria hasil :

organisme sekunder terhadap trauma.

a. tidak ada tandatanda infeksi seperti pus. b. luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

luka

suhu tubuh meningkat.

teknik

aseptik.Lakukan

R/ mengendalikan penyebaran

perawatan terhadap

mikroorganisme patogen.

prosedur

inpasif

seperti

infus,

kateter,

drainase

luka,

dll.Jika

ditemukan infeksi

tanda

kolaborasi

untuk pemeriksaan

R/ untuk mengurangi risiko

infeksi nosokomial. R/ penurunan Hb dan

peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.

darah, seperti Hb dan

R/ antibiotik mencegah

leukosit.Kolaborasi

perkembangan mikroorganisme

untuk

pemberian patogen. antibiotik.

44

C. Temponade Jantung 1. Pengertian

Temponade jantung merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardium yang menyebabkan berkurangnya pengisian ventrikel (diastolik) yang menyebabkan terganggunya hemodinamik (Nursing Memahami Berbagai Macam Penyakit hal. 96) Tamponade jantung merupakan suatu sindroma klinis akibat penumpukan cairan berlebihan di rongga perikard yang menyebabkan penurunan pengisian ventrikel disertai gangguan hemodinamik (Dharma, 2009 : 67) Tamponade jantung merupakan kompresi akut pada jantung yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraperikardial akibat pengumpulan darah atau cairan dalam pericardium dari rupture jantung, trauma tembus atau efusi yang progresif (Dorland, 2002 : 2174). Jumlah cairan yang cukup untuk menimbulkan tamponade jantung adalah 250 cc bila pengumpulan cairan tersebut berlangsung cepat, dan 100 cc bila pengumpulan cairan tersebut berlangsung lambat, karena pericardium mempunyai kesempatan untuk meregang dan menyesuaikan diri dengan volume cairan yang bertambah tersebut (Muttaqin, 2009 : 137). Jadi tamponade jantung adalah kompresi pada jantung yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraperikardial akibat pengumpulan darah atau cairan dalam pericardium (250 cc bila pengumpulan pen gumpulan cairan tersebut berlangsung cepat, dan 100 1 00 cc bila pengumpulan cairan tersebut berlangsung lambat) yang menyebabkan penurunan pengisian ventrikel disertai gangguan hemodinamik, dimana ini merupakan salah satu komplikasi yang paling fatal dan memerlukan tindakan darurat.

45

2. Etiologi

Menurut buku (Nursing memahami berbagai macam pen yakit hal. 97) : a.Infraksi miokardial akut b.Efusi (akibat kanker, infeksi bakteri tuberkulosis bisa juga demam reumatik tetapi jarang) c.Hemoragi akibat penyebab nontraumatik (ruptur jantung atau pembuluh darah besar, atau terapi antikoagulan pada pasien perikarditis) sedangkan akibat traumatik (luka tembakan atau tusukan di dada, preforasi pada saat kateterisasi kardiak atau venosa pusat) d.Idiopatik e.Uremia Menurut (Panggabean, 2006 : 1604) : Perdarahan intraperikard yang disebabkan oleh katerisasi jantung intervensi koroner, pemasangan pacu jantung, tuberculosis, dan penggunaan antikoagulan. Menurut (Mansjoer, dkk. 2001 : 458) : Tamponade jantung bisa disebabkan karena neoplasma, perikarditis, uremia dan perdarahan ke dalam ruang pericardial akibat trauma, operasi, atau infeksi. Untuk semua pasien, penyakit ganas merupakan penyebab paling umum tamponade perikardial. Di antara etiologi tamponade, Merce dkk melaporkan penyakit ganas pada 30-60% kasus, uremia dalam 10-15% kasus, perikarditis idiopatik di 5-15%, penyakit menular dalam% 5-10, antikoagulasi dalam% 5-10 , penyakit jaringan ikat di 2-6%, dan Dressler atau sindrom postpericardiotomy di 1-2%. Tamponade dapat terjadi sebagai akibat dari jenis perikarditis.

3. Patofisiologi

Perikardium,

yang

merupakan

membran

sekitar

jantung,

terdiri

dari

2

lapisan. Perikardium parietalis tebal adalah lapisan fibrosa luar, sedangkan perikardium viseral tipis adalah lapisan serosa dalam.Ruang perikardial biasanya berisi 20-50 mL cairan. efusi perikardial bisa serous, serosanguineous, perdarahan, atau chylous. Reddy et al menjelaskan 3 fase perubahan hemodinamik pada tamponade.

46



Tahap I: akumulasi cairan perikardial menyebabkan peningkatan kekakuan ventrikel, memerlukan tekanan pengisian yang lebih tinggi. Selama fase ini, tekanan kiri dan kanan mengisi ventrikel lebih tinggi dari tekanan intrapericardial.



Tahap II: Dengan akumulasi cairan lebih lanjut, peningkatan tekanan perikardial di atas tekanan pengisian ventrikel, sehingga curah jantung berkurang.



Tahap III: Penurunan lebih lanjut dalam cardiac output terjadi, yang disebabkan equilibrium dari perikardial dan ventrikel kiri (LV) tekanan pengisian.

Proses pathophysiologic mendasari untuk pengembangan tamponade adalah pengisian diastolik berkurang drastis karena tekanan distending transmural tidak cukup untuk mengatasi tekanan intrapericardial meningkat. Takikardia merupakan respon jantung awal untuk perubahan ini untuk mempertahankan cardiac output. Kembali sistemik vena juga diubah selama tamponade. Karena jantung adalah dikompresi sepanjang siklus jantung karena tekanan intrapericardial meningkat, kembali vena sistemik terganggu dan hak atrium dan ventrikel kanan keruntuhan terjadi. Karena tempat tidur vaskuler paru merupakan rangkaian luas dan compliant, darah preferentially terakumulasi dalam sirkulasi vena, dengan mengorbankan LV pengisian. Hal ini menyebabkan cardiac output berkurang dan kembali vena. Jumlah cairan perikardial diperlukan untuk merusak pengisian diastolik jantung tergantung pada tingkat akumulasi cairan dan kepatuhan pericardium. akumulasi Cepat sesedikit 150 mL cairan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan perikardial ditandai dan sangat dapat menghambat cardiac output , sedangkan 1000 mL cairan dapat terakumulasi selama periode yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolic jantung. Hal ini disebabkan adaptif peregangan pericardium dari waktu

ke

waktu. Sebuah

perikardium

lebih

memenuhi

persyaratan

dapat

memungkinkan akumulasi cairan yang cukup selama jangka waktu lebih lama tanpa menghina hemodinamik. Tamponade jantung terjadi bila jumlah efusi pericardium menyebabkan hambatan serius aliran darah ke jantung ( gangguan diastolik ventrikel ). Penyebab tersering adalah neoplasma, dan uremi. (Penggabean, 2006 : 364 ). Neoplasma menyebabkan terjadinya pertumbuhan sel secara abnormal pada otot jantung. Sehingga terjadi

47

hiperplasia sel yang tidak terkontrol, yang menyebabakan pembentukan massa (tumor). Hal ini yang dapat mengakibatnya ruang pada kantong jantung (perikardium) terdesak sehingga terjadi pergesekan antara kantong jantung (perikardium) dengan lapisan paling luar jantung (epikardium).Pergesekan ini dapat menyebabkan terjadinya peradangan pada perikarditis sehingga terjadi penumpukan cairan pada pericardium yang dapat menyebakan tamponade jantung. Uremia juga dapat menyebabkan tamponade jantung (Price, 2005 : 954). Dimana orang yang mengalami uremia, di dalam darahnya terdapat toksik metabolik yang dapat menyebabkan inflamasi (dalam hal ini inflamasi terjadi pada perikardium). Selain itu , tamponade jantung juga dapat disebabkan akibat trauma tumpul/ tembus. Jika trauma ini mengenai ruang perikardium akan terjadi perdarahan sehingga darah banyak terkumpul di ruang perikardium. Hal ini mengakibatkan jantung terdesak oleh akumulasi cairan tersebut.

4. Manifestasi klinis

Menurut (Mansjoer, dkk. 2000: 298) : Gejala yang muncul bergantung kecepatan akumulasi cairan perikardium.Bila terjadi secara lambat dapat memberi kesempatan mekanisme kompensasi seperti takikardi, peningkatan resistensi vascular perifer dan peningkatan volume intravaskular.Bila cepat, maka dalam beberapa menit bisa fatal. Tamponade jantung akut biasanya disertai gejala peningkatan tekanan vena jugularis, pulsus paradoksus >10mmHg, tekanan nadi <30mmHg, tekanan sistolik <100mmHg, dan bunyi jantung yang melemah.Sedangkan pada yang kronis ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, takikardi, dan pulsus paradoksus. Keluhan dan gejala yang mungkin ada yaitu adanya jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada atau yang diperkirakan menembus jantung, gelisah, pucat, keringat dingin, peninggian vena jugularis, pekak jantung melebar, suara jantung redup dan pulsus paradoksus.Trias classic beck berupa distensis vena leher, bunyi jantung melemah dan hipotensi didapat pada sepertiga penderita dengan tamponade. Menurut (Oman, 2008 : 269) : Gambaran klinis tamponade jantung meliputi takikardia, hipotensi, suara jantung yang redup atau pelan, dan distensi vena leher (yang menunjukkan peningkatan tekanan vena 48

jugularis). Palsus paroduksus merupakan gambaran lain yang menandai perubahan yang tidak terduga tekanan vena. Penurunan tekanan sistolik yang semakin mencolok akan terjadi pada saat inspirasi. Suara jantung akan terdengar redup karena adanya cairan yang membungkus jantung sehingga menurunkan hantaran tonus jantung. Menurut ENA (2000 : 129) : Tanda dan gejala yang muncul dapat berupa takipnea, tanda kusmaul (peningkatan tekanan vena saat inspirasi ketika bernafas spontan), Beck’s triad, distensi vena jugularis dari elevasi tekanan vena, pulsus paradoksus : sistolik menurun saat inspirasi 10 mm Hg atau lebih), tekanan nadi terbatas, takikardi, kulit dingin, kulit lembab, bibir, jari tangan dan kaki sianosis, dan penurunan tingkat kesadaran. Menurut buku (Nursing memahami berbagai macam penyakit hal. 97) a.Resah dan Gelisah b.Diaforesis c.Berkurangnya volume akhir sistolik ventrikuler akibat ketidakcukupan perload d.Dispnea e.Hepatomegali f. Kenaikan tekanan perkardial yang terhantar secara seimbang di rongga jantung dan menyebabkan kenaikan yang sesuai dalam intrakardiak, terutama tekanan atrial dan ventrikuler akhir-diastolik g.Kenaikan tekanan darah venosa disertai distensi vena jugular h.Tekanan denyut nadi kecil i. Pucat atau sianosis j. Tekanan darah arterial menurun k.Takikardia l. Denyut paradoksial (penurunan insoporatik abnormal dalam tekanan darah sistemik lebih dari 15 mmHg) m.Saat auskultasi, bunyi jantung terdengar samar seperti terhalang

49


Menurut buku (Nursing memahami berbagai macam penyakit hal. 97) a.Sinar X : menunjukkan mediastinum yang sedikit melebara dan kardiomegali b.EKG : memperlihatkan perubahan yang disebabkan oleh perikarditis akut c.Kateterisasi erteri pulmonal : mengindikasikan tekanan atrial kanan, tekanan diastolik ventrikuler kanan, dan tekanan venousa pusat d.Ekokardiografi : mencatat efusi perikardial dengan tanda kompresi ventrikuler dan atrial kanan e.Pemeriksaan Doppler terhadap tanda morfologi jantung dapat membantu dalam menegakkan keakuratan diagnosa klinis dan mendukung pemeriksaan laboratorium dari pola hemodinamik pada tamponade. (Nichols, 2006 : 257) Menurut Braunwald (2001 : 167) hasil pemeriksaan Echocardiografi pada tamponade jantung menunjukkan : a) Kolaps diastole pada atrium kanan b) Kolaps diastole pada ventrikel kanan c) Kolaps pada atrium kiri d) Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup trikuspidalis dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup mitral > 15 % e) Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan dengan penurunan pemasukan dari ventrikel kiri f)Penurunan pemasukan dari katup mitral. g) Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri Karakteristik tamponade jantung pada pemeriksaan EKG : Amplitudo rendah pada semua sadapan (terjadi karena cairan akan meredam curah listrik jantung). Fenomena elektrikal alternans (aksis listrik jantung berubah-ubah pada setiap denyutan). Tampak di EKG perubahan amplitudo tiap kompleks QRS, terjadi karena jantung berotasi secara bebas dalam kantung perikard yang berisi cairan. (Dharma, 2009 : 67).

50

6. Penatalaksanaan

Perikardiosntris atau pembedahan untuk membuat lubang a. Pembuatan jendela perikardial, dilakukan jikan pasien mengalami temponade, efusi atau adesi akibat perikarditis kronis. b. Pengambilan perikardium pelindung yang menguat (untuk kasus yang lebih parah). c. Pemuatan volume percobaan dengan larutan garam normal I.V temporer dengan albumin (pasien yang mengalami hipotensi) d. Dapat diberikan obat inotropik misalnya : Dopamin untuk menjaga output kardiak e. Transfusi darah atau torakotomi untuk mengalirkan cairan yang terakumulasi kembali atau memperbaiki tempat pendarahan (untuk cedera traumatik) f. Diberi obat antagonis heparin protamin sulfat (pasien yang mengalami temponadee terpicu-heparin) g. Pemberian vitamin K (pasien yang mengalami terpicu-warfarin) Penatalaksanaan pra rumah sakit bagi temponade cardio pada tingkat EMP-A memerlukan transportasi cepat ke rumah sakit. Ini merupakan satu dari beberapa kedaruratan

yang

harus

ditransport

dengan

sirine

dan

lampu

merah.

Perhatian ketat harus dicurahkan untuk menghindari pemberian cairan berlebihan ke pasien. Sering sukar membedakan antara temponade pericardium dan “tension pneumotoraks” tanpa bantuan radiograph. EMT harus cermat mengamati penderita dan mengingatkan dokter di rumah sakit terhadap kemungkinan tamponade pericardium. Pada tingkat paramedic EMT, setelah diagnositik dan konsultasi ke dokter rumah sakit, tamponade pericardium dapat diaspirasi. Aspirasi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum interkardiak untuk suntikan ephineprin, dengan hanya menarik penuh semprit yang kosong. Pendekatannya dari subxifoid, menuju scapula kiri tepat seperti suntikan intrakardia. Perbedaannya dalam memasukkan jarum selanjutnya. Pemasukan jarum harus dihentika tepat setelah memasuki kantong pericardium, sebelum masuk ke ventrikel (lihat gambar). Identifikasi lokasi ujung jarum dengan tepat dapat dibantu dengan menempatkan sadapan V elektrograf ke batang baja. Jarum ini dengan klem “alligator”. Sewaktu jarum dimasukkan, segera dapat 51

diketahui arus luka sewaktu ujung jarum menyentuh miokardium. Dengan menarik mundur sedikit ke kantong pericardium, EMT kemudian dapat mengaspirasi darah tanpa mencederai myocardium. Seratus lima puluh sampai 250 ml darah di kantong pericardium sudah cukup untuk menimbulkan tamponade berat. Pengambilan beberapa milliliter bisa mengurangi tekanan yang memungkinkan peningkatan curah jantung pasien, peningkatan tekanan darah distal dan penurunan tekanan di sisi kanannya. Prasat ini (mengeluarkan 50-75 ml darah) merupakan tindakan yang menyelamatkan nyawa pada tamponade berat. Harus diingat bahwa terapi ini bukan definitif melaikan hanya suatu tindakan sementara sampai penderita bisa dibawa ke kamar operasi, tempat dapat dilakukan perikardiotomi formal sebelum penatalaksanaan difinitive masalah jantung dengan anastesi lokal. Perlukaan pada pembuluh darah jantung dan struktur vaskuler intertoraks ditangani dalam masa pra rumah sakit seperti syok hemoragik lainnya dengan pakaian anti syok dan infus IV. (Boswick, 1997 : 80). Pemberian oksigen sesuai indikasi juga diperlukan untuk pasien tamponade, agar mencegah terjadinya hipoksia jaringan akibat oksigen yang tidak adekuat karena penurunan curah jantung.

Gambar 3 : Penatalaksanaan pada temponade jantung

52

7. Konsep WSD



udara

atau

cairan

dari

rongga

pleura

untuk



-







Hematotoraks

-


-


-

Hidropneumothoraks

-

Empiema



-


-




53




g.Jenis-jenis WSD a) WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam dua cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi. Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan. b) WSD dengan sistem dua botol Digunakan dua botol,


kedua sebagai water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan sistem satu botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemotothoraks, hemopneumothoraks dan efusi peura. c) WSD dengan sistem tiga botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke3 mempunyai 3 selang yaitu tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan

54

tube pada botol ke dua, tube pendek lain dihubungkan dengan suction dan tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer.

h.Komplikasi Pemasangan WSD -


-

Perdarahan

-

Empisema Subkutis

-

Tube terlepas

-

Infeksi

-

Tube tersumbat

i. Persiapan Pemasangan WSD a) Pengkajian -

-

-



Siapkan pasien

-


Tujuan tindakan












-

Kasa steril

-

Plester 55

-

-

Alkohol 70% dan bethadin 10% Spuit 5 cc sebanyak 2 buah

-


-

Botol WSD

-

-




dengan



-


-


-


-


-


pada pneumothoraks dan posterobasal pada cairan pleura/empiema. Trokar dilepas pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan 56

-


-


-



e) Pedoman pencabutan Kriteria pencabutan : -


-


-


-












Kondisi : -


langsung



-


-


Alternatif -

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20 57

-


pencabutan. -


-




j. Konsep Perawatan WSD a) Persiapan Alat : -


-


dengan NaCl



-

Korentang

-

Plester dan gunting


-

-

Alkohol 70%

-

Bethadin 10%

-

Handscoon steril



-


-


-


-




-


-


balutan

kotor dimasukkan ke dalam nierbekken 58

-


bethadin 10% -


kemudian

diplester -

Selang WSD diklem

-


-


-


-


-


-


-


-


-



-
















Melakukan pemeriksaan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD 59













sebelum























8. Komplikasi

a. Gagal jantung b. Syok kardiogenik c. Henti jantung

60

9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TEMPONADE JANTUNG 1) Pengkajian

a) Riwayat kesehatan sekarang : -

Trauma tumpul atau penetrasi dada, leher, punggung atau abdomen

-

Repair lesi kardiak

-

Dispnea

-

Kecemasan

-

-

Nyeri dada Fatigue/malaise

Riwayat medis : -

penyakit jantung

-

penyakit neoplasma atau infeksi

-

gagal ginjal (tergantung hemodialisis)

b) Pemeriksaan Sistem B1 (Breathing)

DS : Klien mengatakan sesak napas DO : -

Tanda kusmaul : peningkatan tekanan vena saat inspirasi nafas spontan

-

Takikardi : kulit dingin dan pucat, bibir dan jari sianosis,

-

Pucat atau sianosis

B2 (Blood)

DS : Klien mengatakan sering pusing dan penglihatan kabur DO : -

peningkatan volume vena intravaskular.

-

pulsus paradoksus >10mmHg, tekanan nadi <30mmHg, tekanan sistolik <100mmHg,

-

pericardial friction rub,

-

pekak jantung melebar,

-

Trias classic beck berupa : 61

o

distensis vena leher,

o

bunyi jantung melemah / redup dan

o

hipotensi didapat pada sepertiga penderita dengan tamponade.

-

tekanan nadi terbatas,

-

kulit lembab, bibir, jari tangan dan kaki sianosis,

-

Penurunan tekanan arteri (hipotensi)

B3 (Brain) DS : Klien mengatkan sering gelisah DO : -

Klien sering mengalami Penurunan tingkat kesadaran,

-

Klien sering cemas, gelisah, penglihatan kabur.

B4 (Bladder)

DS : Klien mengatkan jarang kencing DO : -

Penurunan urin output, Gagal ginjal.

B5 (Bowel)

DS : Klien mengatakan sering mual muntah DO : -

Klien terlihat penurunan berat badan

-

anoreksia.

B6 (Bone)

DS : DO : -

Adanya jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada.

-

Terdapat fraktur,

-

terjadi kelemahan,

-

terdapat bekas tusuk

62

2) Diagnosa yang mungkin muncul a) Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan takipnea, tanda

kusmaul. b) Penurunan curah jantung b.d perubahan sekuncup jantung ditandai dengan

distensi vena jugularis, perubahan EKG, TD menurun, kulit dingin, pucat, jari tangan dan kaki sianosis, c) Perfusi jaringan (cerebral, perifer, cardiopulmonal, renal, gastrointestinal) tidak

efektif b.d suplai O2 menurun ditandai dengan nadi lemah, TTV abnormal, penurunan kesadaran, kulit pucat, sianosis, akral dingin. d) Penurunan kardiak output b.d gangguan pengisian jantung dan kontraktilitas,

penurunan venous return sekunder terhadap tekanan intrathoraks


Tujuan dan kriteria

Intervensi

Rasional

hasil Pola

nafas

efektif

tidak setelah diberikan

Mandiri:

b.d

asuhan keperawatan

hiperventilasi ditandai

selama 1 x 15 menit

dengan

diharapkan pola

tanda vital terutama

nafas efektif dengan

frekuensi pernafasan

takipnea,

tanda kusmaul.

kriteria hasil :

-

-

-

-

Perubahan

pola

nafas 1. Pantau ketat tanda-

dapat

mempengaruhi tanda-tanda vital. -

Pengembangan dada

2. Monitor isi

dan

penggunaan

pernafasan,

otot

Bantu

Takipnea tidak

pengembangan dada,

pernapasan

ada

keteraturan

mengindikasikan

Tanda kusmaul

pernafasan, nafas

gangguan pola nafas

tidak ada

bibir dan

TTV dalam

penggunaan otot

rentang batas

bantu pernafasan

normal (RR : 16 – 20 X/ mnt).

-

Mempermudah ekspansi paru

-

3. Berikan posisi

Dengan

latihan

nafas dalam dapat

semifowler jika tidak

meningkatkan

kontrainndikasi

pemasukan oksigen

4. Ajarkan klien nafas dalam Kolaborasi : 5. Berikan oksigen

-

Oksigen

yang

adekuat

dapat

menghindari resiko

63

sesuai indikasi 6. Berikan obat sesuai

kerusakan jaringan -

indikasi

Medikasi yang tepat dapat mempengaruhi ventilasi pernapasan

Penurunan

curah

setelah diberikan

1. Monitor TTV

jantung b.d perubahan

asuhan keperawatan

berkelanjutan

sekuncup jantung

selama 3 x 10 menit

2. Auskultasi suara

diharapkan curah

jantung, kaji

jantung ke seluruh

frekuensi dan irama

tubuh adekuat

jantung.

dengan kriteria hasil :

-

-

-

-

-

TTV dalam batas

-

TTV merupakan indicator keadaan umum tubuh (jantung).

-

Perubahan suara, frekuensi dan irama

3. Palpasi nadi perifer

jantung dapat

dan periksa pengisian

mengindikasikan

perifer.

adanya penurunan

4. Kaji akral dan adanya

curah jantung.

normal (Nadi : 60-

sianosis atau pucat.

100 x/mnt, TD :

Kaji adanya distensi

kurang

110-140 mmHg).

vena jugularis

mempengaruhi kuat

Nadi perifer teraba

Tamponade jantung

dan lemahnya nadi

kuat

menghambat aliran

perifer.

Suara jantung

balik vena sehingga

normal.

terjadi distensi pada

jantung

Sianosis dan pucat

vena jugularis.

menyebabkan

tidak ada.

Kolaborasi :

aliran ke perifer

Kulit teraba hangat

-

-

5. Berikan oksigen sesuai indikasi

-

EKG normal

-

Distensi vena

intravena sesuai

jugularis tidak

indikasi atau untuk

ada.

akses emergency.

Penurunan curah

menurun. -

6. Berikan cairan

Oksigen yang adekuat mencegah hipoksia.

-

Mencegah terjadinya

7. Periksa EKG, foto thorax,

Curah jantung yang

kekurangan cairan. -

Pada tamponade

echocardiografi dan

jantung, terjadi

doppler sesuai

abnormalitas irama

indikasi.

jantung dan

8. Lakukan tindakan

terdapat siluet

64

perikardiosintesis.

pembesaran jantung. -

Dengan perikardiosintesis cairan dalam ruang pericardium

dapat

keluar. Perfusi jaringan

setelah diberikan

Mandiri :

(cerebral, perifer,

asuhan keperawatan

cardiopulmonal,

selama 3 x 15 menit

renal, gastrointestinal)

diharapkan perfusi

tidak efektif b.d

jaringan adekuat

suplai O2 menurun

dengan kriteria hasil

ketidakadekuatan

memenuhi suplai

:

perfusi (kulit :

O2.

-

Nadi teraba kuat

1. Awasi tanda-tanda

-

-

takikardi akibat

vital secara intensif

dari kompensasi

2. Pantau adanya

jantung untuk

-

sianosis)

Menunjukkan adanya

TTV dalam batas

3. Pantau GCS

ketidakadekuatan

normal (Nadi : 60-

4. Anjurkan untuk bed

perfusi jaringan

100 x/mnt, TD :

-

Perubahan tandatanda vital seperti

dingin dan pucat, -

-

rest/ istirahat total

-

Penurunan perfusi

110-140 mmHg)

terutama di otak

Tingkat kesadaran

dapat

composmentis

mengakibatkan

Sianosis atau

penurunan tingkat

pucat tidak ada

kesadaran

Nadi teraba lemah, terdapat

-

Menurunkan kebutuhan oksigen

sianosis, -

Akral teraba hangat

65

D. Hemo Pneumotoraks 1. Pengertian

Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleural antara pleura parietal dan viseral. Pneumotorax adalah keluarnya udara dari paru yang cidera, kedalam ruang pleura sering diakibatkan karena robeknya pleura (Suzanne C.Smeltzer,2001) Pneumotorax adalah pengumpulan udara didalam ruang potensial antara pleura visceral dan parietal (Arif Mansjoer) Hemotoraks (atau hemotoraks) adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh akumulasi darah dalam rongga pleura. Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini akan mengaikibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru. Kehilangan darah dapat terjadi secara masif, setiap sisi toraks bisa terisi oleh 30% – 40% dari volume darah seseorang. Jika tidak ditanggulangi, kondisi ini bisa berkembang menjadi keadaan dimana akumulasi darah akan menekan mediastinum dan trakea, mengurangi jumlah ventricles diastolic filling dan deviasi trakea ke arah sisi yang sehat.

2. Etiologi

Di RSU Dr. Sutomo, lebih kurang 55% kasus Pneumothoraks disebabkan oleh penyakit dasar seperti tuberkulosis paru aktif, tuberkulosis paru disertai fibrosis atau emfisema lokal, bronchitis kronis dan emfisema. Selain penyakit tersebut diatas, pneumotorak dapat terjadi pada wanita dapat terjadi saat menstruasi dan sering berulang, keadaan ini disebut pneumothoraks katamenial yang disebabkan oleh endometriosis di pleura. Pneumotorak dapat terjadi secara artificial, dengan operasi atau tanpa operasi, atau timbul spontan.

66

Pneumotoraks artifisial disebabkan tindakan tertentu atau memang disengaja untuk tujuan tertentu, yaitu tindakan terapi dan dia gnosis. Pneumotorak traumatik terjadi karena penetrasi, luka tajam pada dada, dan karena tindakan operasi. Pneumotoraks spontan terjadi tanpa adanya trauma. Pneumotoraks jenis ini dapat dibagi dalam: pneumotoraks spontan primer. Disini etiologi tidak diketahui sama sekali

-

-

Pneumothorak spontan sekunder. Terdapat penyakit paru atau penyakit dada sebagai faktor predisposisinya. 3

Tabel 4.1. PENYEBAB PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER Penyakit saluran pernafasan

Penyakit paru obstruksi kronik Fibrosis kistik Asma akut Infeksi parenkim paru

Pneumonia pneumocystis carinii Infeksi necrotizing (anaerob, bakteri gram negatif, Staphylococcus ureus, species nacardia, Mycobacterium Tuberculosis, jamur) Malignancy

Kanker paru Sarcoma Metastase

67

Penyakit paru intertisial

Langerhans cell granulomatosis Sarcoidosis Connective tissue disease Tuberous Sclerosis Idhiopathic pulmonary fibrosis Lainnya

Thoracic endometriosis (catamenial) Lymphangiolelomyomatosis Marfan syndrom Ehler-danlos syndrom

3. Klasifikasi pneumotoraks

a.Berdasarkan terjadinya yaitu artificial, traumatic dan spontan. b.Berdasarkan lokasinya, yaitu Pneumotoraks parietalis, mediastinalis dan basalis c.Berdasarkan derajat kolaps, yaitu Pneumotoraks totalis dan partialis. d.Berdasarkan jenis fistel. Pneumotoraks terbuka. Pneumotoraks dimana ada hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus yang merupakan dunia luar. Dalam keadaan ini tekanan intra pleura sama dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intra pleura disekitar nol (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi positif (+ 2 ekspirasi dan - 2 inspirasi). Pneumotoraks tertutup. Rongga pleura tertutup tidak ada hubungan dengan dunia luar. Udara yang dulunya ada di rongga pleura kemungkinan positif oleh karena 68

diresorbsi dan tidak adanya hubungan lagi dengan dunia luar, maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negatif. Tetapi paru belum mau berkembang penuh. Sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah negatif (- 4 ekspirasi dan - 12 inspirasi). Pneumotoraks ventil. Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus ke percabangannya dan menuju ke arah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi udara masuk ke rongga pleura dimana pada permulaan masih negatif. Pada waktu ekspirasi udara didalam rongga pleura yang masuk itu tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka tadi bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura, apabila ada obstruksi di bronchus bagian proksimal dari fistel tersebut. Sehingga tekanan pleura makin lama makin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk rongga pleura pada waktu ekspirasi oleh karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, lebih-lebih kalau penderita batuk-batuk, tekanan udara di bronchus lebih kuat lagi dari ekspirasi biasa.

4. Patofisiologi

Alveoli disangga oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek, apabila alveol tersebut melebar dan tekanan di dalam alveol meningkat maka udara dengan mudah menuju ke jaringan peribronkovaskular. Gerakan nafas yang kuat, infeksi dan obstruksi endobronkial merupakan beberapa faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveol dapat mengoyak jaringan fibrotik peribronkovaskular. Robekan pleura ke arah yang berlawanan dengan hilus akan menimbulkan pneumotorak sedangkan robekan yang mengarah ke hilus dapat menimbulkan pneumomediastinum. Dari mediastinum udara mencari jalan menuju ke atas, ke jaringan ikat yang longgar sehingga mudah ditembus oleh udara. Dari leher udara menyebar merata ke bawah kulit leher dan dada yang akhirnya menimbulkan emfisema subkutis. Emfisema subkutis dapat 2

meluas ke arah perut hingga mencapai skrotum.

69

Tekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk, bersin dan mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat sebelum batuk, bersin, mengejan, pada keadaan ini, glotis tertutup. Apabila di bagian perifer bronki atau alveol ada bagian yang lemah, maka kemungkinan terjadi robekan bronki atau alveol akan sangat mudah. 5. Manifestasi klinis

Tanda dan gejalapada pneumotoraks Pada pneumotoraks spontan, sebagai pencetus atau auslosend moment adalah batuk keras, bersin, mengangkat barang-barang berat, kencing atau mengejan. Penderita mengeluh sesak nafas yang makin lama makin berat setelah mengalami hal-hal tersebut diatas.Tetapi pada beberapa kasus gejala – gejala masih gampang ditemukan pada aktifitas biasa atau waktu istirahat. Keluhan utama pneumotoraks spontan adalah sesak nafas, bernafas terasa berat, nyeri dada dan batuk. Sesak sering mendadak dan makin lama makin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan. Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit bisa menghebat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis. Pasien dengan pneumotoraks spontan primer biasanya ditandai dengan nyeri dada pleura ipsilateral dan variasi derajat dipsneu. Karena fungsi paru normal, dipsnae biasanya ringan sampai sedang, bahkan pasien dengan pneumotoraks yang luas. Gejala biasanya hilang dalam 24 jam, bahkan jika pneumotorak masih ada. Takikardi dan takipnea adalah gejala yang sangat sering ditemukan. Serangan pada pneumotoraks spontan sekunder bermanifestasi sebagai nyeri dada. Bahkan pada kasus pneumotoraks yang sedikit, akut dipsnea dapat berkembang menjadi keadaan paru yang dicurigai. Tanda-tanda lain dari kardiopulmonal dapat munculseperti hipoksemia akut (rata-rata PO2, 60 mmHg), hipotensi, sianosis, nafas berat, status mental berubah dan hiperkapnia.

70

Tanda dan gejala pada hemotoraks

Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung.

6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang pada pneumotoraks Foto Toraks

a. Bagian pneumotoraks akan tampak hitam, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru akan kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. b. Adakalanya rongga ini sangat sempit sehingga hampir tidak tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang dikeluhkan. c. Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pandorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi. d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan ini: -

Pneumomediastinum, Terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks.

-

Emfisema subkutan dapat diketahui bila ada ron gga hitam dibawah kulit.

-

Bila ada cairan di rongga pleura, akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma.

Foto lateral dekubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumotorakss dengan kista atau bulla. Pada pneumotoraks udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral. 71

Pemeriksaan penunjang pada hemotoraks

a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung) b. GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun. c. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak). d. Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pneumotoraks : a.Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti : a) Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks. b) Terapi :

Mengeluarkan

darah

atau

udara

yang

terkumpul

di

rongga

pleura.Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya. c) Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.

b. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a) Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien. 72

b) Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. c) Dalam perawatan yang harus diperhatikan : - Penetapan slang. Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. - Pergantian posisi badan. Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera. d) Mendorong berkembangnya paru-paru. -

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

-

Latihan napas dalam.

-

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

-

Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e) Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. f) Suction harus berjalan efektif : Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi. -

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

-

Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 73

1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru. g) Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage. -

Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

-

Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

-

Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

-

Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

-

Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.

-

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h) Dinyatakan berhasil, bila : -

Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

-

Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

-

Tidak ada pus dari selang WSD.

Penatalaksanaan pada hemotoraks

Penatalaksanaan. Hemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga toraks. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet. Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy). Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya. Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di sambungkan dengan segel air (Water Seal 74

Drainage (WSD)). Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut. Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan drainase ini. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan

intervensi

bedah

oleh

ahli

bedah

toraks.

Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema. Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil dalam penaganan masalah ini.

8. Komplikasi Komplikasi pada pneumotoraks

a.Tension Penumototrax b.Penumotoraks Bilateral c.Emfiema Komplikasi pada hemotoraks

Adhesi pecah, bula paru pecah.

75

9. ASUHAN KEPERAWATAN HEMO PNEUMOTORAKS 1) Pengkajian

a. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun. b. Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya iritan pada paru yang meningkat maka mungkin terdapat riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan adalah pneumotoraks, hemotoraks, pleural effusion atau empiema. Klien bisa juga ditemukan adanya riwayat trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan pembedahan.

Pemeriksaan sistem : a. B1 (Breathing)

DS : Klien mengatakan sering sesak napas DO : -

Terdapat retraksi klavikula/dada.

-

Pengambangan paru tidak simetris.

-

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

-

Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani , hematotraks (redup)

-

Pada

asukultasi

suara

nafas

menurun,

bising

napas

yang

berkurang/menghilang. -

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

-

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

-

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

b. B2( Blood)

DS : Klien mengatakan sering pusing, seperti mau jatuh terutama saat bangun dari tempat duduk DO : -

Klien nampak Pucat,

-

Hb turun

-

Klien mengalami Hipotensi. 76

c. B3 (Brain)

Tidak ada kelainan. d. B4 (Bladder) Tidak ada kelainan. e. B5 (Bowel)

Tidak ada kelainan. f. B6 (Bone)

DS : Klien mengatakan kemampuan untuk berjalan susah DO : -

Kemampuan sendi terbatas.

-

Ada luka bekas tusukan benda tajam pada dada.

-

Terdapat kelemahan.

-

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adan ya kripitasi sub kutan.

2) Diagnosa yang mungkin muncul

a. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. b. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. c. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. e. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum. f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. g. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. Dongoes, Marylin E. 2000.

77

3) Intervensi

Diagnosa Ketidakefektifan

pola

pernapasan berhubungan ekspansi

paru

dengan yang

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Tujuan Pola pernapasan

a. Berikan posisi yang

efektive.

nyaman,

Kriteria hasil :

dnegan

Rasional -

biasanya

Meningkatkan inspirasi maksimal,

peninggian

meningkatkan

Memperlihatkan

kepala tempat tidur.

ekpsnsi

tidak maksimal karena

frekuensi pernapasan

Balik ke sisi yang

ventilasi pada sisi

trauma.

yang efektive.

sakit. Dorong klien

yang tidak sakit.

Mengalami perbaikan

untuk

pertukaran

sebanyak mungkin.

-

-

gas-gas

pada paru. -

Adaptive

dan

duduk

b. Obsservasi mengatasi

paru

fungsi

pernapasan,

-

catat

Distress pernapasan dan perubahan pada

faktor-faktor

frekuensi

tanda

penyebab.

pernapasan, dispnea

terjadi sebgai akibat

atau

stress fifiologi dan

perubahan

tanda-tanda vital.

nyeri

vital

dapat

atau

dapat

menunjukkan c. Jelaskan pada klien bahwa

terjadinya

tindakan

tersebut

dilakukan

untuk

menjamin

syock

sehubungan dengan hipoksia. -

keamanan.

d. Jelaskan pada klien

Pengetahuan

apa

yang

diharapkan

dapat

mengurangi

ansietas

dan

tentang

mengembangkan

etiologi/faktor

kepatuhan

pencetus

adanya

terhadap

sesak

kolaps

teraupetik.

atau

paru-paru.

-

klien rencana

Pengetahuan

apa

e. Pertahankan perilaku

yang

tenang, bantu pasien

dapat

untuk

mengembangkan

kontrol

diri

diharapkan

dengan

kepatuhan

menggunakan

terhadap

pernapasan

lebih

klien rencana

teraupetik.

lambat dan dalam. 78

f. Perhatikan bullow

alat

-

drainase

Membantu

klien

mengalami

efek

berfungsi baik, cek

fisiologi

setiap 1 - 2 jam :

yang

1) Periksa

dimanifestasikan

hipoksia, dapat

pengontrol

sebagai

penghisap untuk

ketakutan/ansietas.

jumlah

hisapan

yang benar. -

2) Periksa

.

batas

cairan pada botol penghisap,

1) Mempertahankan

pertahankan pada

tekanan

batas

intrapleural sesuai

yang

ditentukan.

yang

3) Observasi

negatif

diberikan,

yang

gelembung udara

meningkatkan

botol

ekspansi

penempung.

optimum/drainase

paru

cairan. 2) Air 4) Posisikan sistem drainage

slang

untuk

fungsi

optimal, yakinkan tidak

slang terlipat,

atau

masuknya

bertindak sebagai pelindung

yang

mencegah

udara

atmosfir masuk ke area pleural. 3) gelembung

menggantung bawah

penampung/botol

di

saluran

selama

udara

ekspirasi

menunjukkan

ke

lubang angin dari

tempat drainage.

penumotoraks/kerj

Alirkan

a yang diharapka.

akumulasi

Gelembung

dranase perlu.

bela

biasanya menurun seiring

dnegan

79

5) Catat

ekspansi

paru

karakter/jumlah

dimana

area

drainage

pleural

menurun.

selang

dada. g.

Tak

adanya

Kolaborasi dengan

gelembung

tim kesehatan lain

menunjukkan

:

ekpsnsi

Dengan

dokter,

radiologi

dan

fisioterapi.

dapat

paru

lengkap/normal atau slang buntu. 4) Posisi

tak

tepat,

Pemberian

terlipat

atau

antibiotika.

pengumpulan

Pemberian

bekuan/cairan

analgetika.

pada

Fisioterapi

mengubah tekanan

dada.

negative

Konsul

diinginkan.

selang

yang

photo toraks.

5) Berguna

untuk

mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan

yang

memerlukan upaya intervensi. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain unutk engevaluasi perbaikan kondisi klien

atas

pengembangan parunya. Inefektif bersihan jalan napas

berhubungan

Tujuan :

Jalan napas a. Jelaskan

lancar/normal

tentang

klien kegunaan

a. Pengetahuan yang diharapkan

80

dengan sekresi

peningkatan sekret

penurunan

Kriteria hasil :

dan

Menunjukkan

batuk

yang efektif. ada

batuk

Tidak

dan keletihan.

penumpukan sekret di

Klien nyaman.

akan

dan

mengembangkan

mengapa

terdapat

sekunder akibat nyeri

sal. pernapasan.

batuk yang efektif

lagi

kepatuhan

penumpukan

sekret

di sal. pernapasan. b. Ajarkan

klien

terhadap rencana teraupetik.

klien

tentang metode yang tepat

membantu

pengontrolan

batuk.

b. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan tidak

c. Napas

dalam

dan

perlahan saat duduk setegak mungkin.

dan

efektif,

menyebabkan frustasi. c. Memungkinkan

d. Lakukan pernapasan diafragma.

ekspansi

paru

lebih luas. d. Pernapasan diafragma

e. Tahan napas selama 3

-

5

kemudian

detik secara

perlahan-lahan,

napas

dan

meningkatkan ventilasi alveolar.

keluarkan sebanyak mungkin

menurunkan frek.

melalui

mulut.

e. Meningkatkan volume

udara

dalam

f. Lakukan napas ke dua,

tahan

dan

batukkan dari dada

paru

mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

dengan melakukan 2 batuk

pendek

dan

kuat. g. Auskultasi

f. Pengkajian

ini

membantu paru

mengevaluasi

sebelum dan sesudah

keefektifan upaya

klien batuk.

batuk klien.

h. Ajarkan

klien

g. Sekresi

kental

tindakan

untuk

sulit

untuk

menurunkan

diencerkan

viskositas sekresi :

dapat

dan

81

mempertahankan

menyebabkan

hidrasi

sumbatan mukus,

yang

adekuat;

yang

meningkatkan

pada atelektasis.

masukan

cairan

mengarah

h. Untuk

1000 sampai 1500

menghindari

cc/hari

pengentalan dari

bila

tidak

kontraindikasi.

sekret atau mosa

i. Dorong atau berikan perawatan yang

baik

mulut setelah

batuk.

pada

saluran

nafas bagian atas. i. Hiegene

mulut

yang

baik

meningkatkan j. Kolaborasi

dengan

rasa

tim kesehatan lain :

kesejahteraan dan

Dengan

mencegah

dokter,

radiologi

dan

fisioterapi.

bau

mulut Expextorant

Pemberian

untuk

expectoran.

memudahkan

Pemberian

mengeluarkan

antibiotika.

lendir

Fisioterapi

menevaluasi

dada.

perbaikan kondisi

Konsul

photo

toraks.

dan

klien

atas

pengembangan parunya.

Perubahan kenyamanan Nyeri berkurang/hilang. :

Nyeri

akut

berhubungan

dengan

Kriteria hasil :

Nyeri

berkurang/

a. Jelaskan dan bantu

a. Pendekatan

klien

dengan

dengan

tindakan

pereda

menggunakan

trauma

jaringan

dan

dapat diadaptasi.

nyeri

relaksasi

reflek

spasme

otot

Dapat

nonfarmakologi dan

nonfarmakologi

mengindentifikasi

non invasif.

lainnya

sekunder.

aktivitas

yang

dan

telah

menunjukkan

meningkatkan/menur b. Ajarkan Relaksasi :

keefektifan

unkan nyeri.

Tehnik-tehnik untuk

dalam

Pasien tidak gelisah.

menurunkan

mengurangi

82

ketegangan

otot

nyeri.

rangka, yang dapat b. Akan melancarkan menurunkan

peredaran darah,

intensitas nyeri dan

sehingga

juga

kebutuhan

tingkatkan

relaksasi masase.

oleh

jaringan terpenuhi,

c. Ajarkan

metode

akan

distraksi

selama

sehingga

nyeri akut.

O2

akan

mengurangi

d. Berikan kesempatan

nyerinya.

waktu istirahat bila terasa

nyeri

dan

c. Mengalihkan

berikan posisi yang

perhatian

nyaman;

misal

nyerinya ke hal-

waktu

tidur,

hal

belakangnya dipasang

yang

menyenangkan. bantal

kecil.

d. Istirahat

akan

merelaksasi

e. Tingkatkan

semua

jaringan

pengetahuan

sehingga

tentang: sebab-sebab

meningkatkan

nyeri,

kenyamanan.

dan

akan

menghubungkan berapa

lama

nyeri

akan berlangsung.

e. Pengetahuan yang akan

f. Kolaborasi denmgan dokter,

pemberian

analgetik.

dan

motorik

mengurangi

pemberian

Dan

tingkat

dapat membantu

respon

mengembangkan

klien,

menit

analgetik

membantu

nyerinya.

Observasi nyeri,

dirasakan

30

setelah obat

kepatuhan

klien

terhadap rencana teraupetik.

untuk f. Analgetik

mengkaji

memblok lintasan

efektivitasnya. Serta

nyeri,

sehingga

83

setiap 1 - 2 jam

nyeri

setelah

berkurang.

tindakan

akan

perawatan selama 1 -

Pengkajian

yang

2 hari.

optimal

akan

memberikan perawat data

yang

untuk

obyektif mencegah

kemungkinan komplikasi

dan

melakukan intervensi yang tepat.

E. Tension Pneumotoraks 1. Pengertian

Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. Tension

pneumothoraks

adalah

pengumpulan/

penimbunan

udara

di

ikuti

peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat medis dan tersebarnya penggunaan sinar-x dada.

84

2. Etiologi

Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut: a.Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks) b.Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia). c.Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke Tension Pneumotoraks d.Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-way katup e. Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks

3. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya tension pneumothorax sama dengan kejadian pneumotoraks umumnya. Namun pada tension pneumothorax, udara secara terus-menerus mengalir dari parenkim paru yang cedera meningkatkan tekanan di dalam rongga hemitoraks yang terkena. Pasien mengalami distress pernapasan. Suara napas menghilang, dan hemitorak yang terkena hipersonor pada perkusi. Trakea mengalami deviasi ke sisi yang berlawanan dengan injury. Organ mediastinum bergeser kea rah berlawanan dengan sisi yang sakit. Ini mengakibatkan penurunan Venous Return ke jantung. Pasien menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik, seperti: hipotensi, yang dengan cepat dapat

berkembang

kepada

kolaps

kardiovaskuler

secara

keseluruhan.

Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet.

85

Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.

4. Manifestasi klinik

Manifestasi klinis dari tanda dan gejala yang muncul pada tension pneumothoraks penting sekali untuk mendiagnosa dan mengetahui kondisi pasien. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis. Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan segera : dispnea, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift.

5. Pemeriksaan fisik

Adanya respirasi ireguler, takhipnea, pergeseran mediastinum, ekspansi dada asimetris. Adanya ronchi atau rales, suara nafas yang menurun, perkursi dada redup menunjukan adanya pleural effusion, sering ditemui sianosis perifer atau sentral, takikardia, hipotensi,dan nyeri dada pleural.

86


a) Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal. b) GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. c) Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa. d) Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah

7. Penatalaksanaan

Prinsip : a.Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey – secondary survey). b.Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan) c.Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency. d.Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan

masalah

yang

mengancam

nyawa

dan

melakukan

tindakan

penyelamatan nyawa. e.Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma. f. Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support). g.Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation)

merupakan

bidang

keahlian

spesialistik

Ilmu

Bedah

Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

87

Penatalaksanaan 1) Pada ICS 5 atau 6 dilakukan pemasangan WSD dengan memakai trokar. 2) WSD dilepas bila paru sudah mengembang dengan baik, tidak ada komplikasi dan setelah selang plastic atau diklem 24 jam untuk membuktikan bahwa pneumothoraks sudah sembuh. 3) Bila penderita sesak dapat diberikan oksigen konsentrasi tinggi. 4) Untuk megnobati nyeri dapat diberikan analgetika seperti Antalgin 3 X 1 tablet atau analgetik kuat. 5) Fisioterapi dapat diberikan karena dapat mencegah retensi sputum. 6) Apabila pengembangan paru agak lambat, bias dilakukan penghisapan dengan tekanan 25-50 cm air. 7) Pada pneumothoraks berulang dapat dilakukan perlekatan kedua pleura dengan memakai bahan yang dapat menimbulkan iritasi atau bahan sclerosing agent. Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung. Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah (hemodinamik). Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi

pada

hemitoraks

yang

sakit

dengan

menggunakan

needle

thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada) diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal + ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari.

88

8. Konsep WSD



udara

atau

cairan

dari

rongga

pleura

untuk



-







Hematotoraks

-


-


-

Hidropneumothoraks

-

Empiema



-


-




89




g. Jenis-jenis WSD 

WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam dua cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi. Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan.



WSD dengan sistem dua botol Digunakan dua botol,


kedua sebagai water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan sistem satu botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemotothoraks, hemopneumothoraks dan efusi peura. 

WSD dengan sistem tiga botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke3 mempunyai 3 selang yaitu tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan 90

tube pada botol ke dua, tube pendek lain dihubungkan dengan suction dan tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer.

h.Komplikasi Pemasangan WSD -


-

Perdarahan

-

Empisema Subkutis

-

Tube terlepas

-

Infeksi

-

Tube tersumbat

i. Persiapan Pemasangan WSD a) Pengkajian -

-

-



Siapkan pasien

-


Tujuan tindakan












-

Kasa steril

-

Plester 91

-

-

Alkohol 70% dan bethadin 10% Spuit 5 cc sebanyak 2 buah

-


-

Botol WSD

-

-




dengan



-


-


-


-


-


pada pneumothoraks dan posterobasal pada cairan pleura/empiema. Trokar dilepas pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan 92

-


-


-



j. Pedoman pencabutan 1. Kriteria pencabutan : -


-


-


-












2. Kondisi : -


langsung



-

Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsug di cabut (air-tight)

-


3. Alternatif -

Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20 93

-


pencabutan. -

Bila tidak berhasil, berhasil, tunggu sampai dua minggu, lakukan dekortikasi

-




k.Konsep Perawatan WSD a. Persiapan Alat : -


-


dengan NaCl

0,9% dan ujung selang terendam terendam sepanjang dua cm. -


-

Korentang

-

Plester dan gunting


-

-

Alkohol 70%

-

Bethadin 10%

-

Handscoon steril

b. Persiapan Pasien dan Lingkungan -


-


-


-


-


c. Pelaksanaan Perawatan WSD -


-


-


balutan

kotor dimasukkan ke dalam nierbekken 94

-


bethadin 10% -


kemudian

diplester -

Selang WSD diklem

-


-


-


-


-


-


-


-


-


d. Evaluasi Pelaksanaan Perawatan WSD Evaluasi pelaksanaan perawatan WSD meliputi : -

-











Observasi apakah ada krepitasi pada kulit sekitar selang WSD





Melakukan pemeriksaan Inspeksi paru setelah selesai melakukan perawatan WSD 95



Melakukan pemeriksaan Palpasi paru setelah selesai melakukan perawatan perawatan WSD










sebelum






















( Pedoman Pedoman Keterampilan Praktik Klinik Keperawatan. 2005: 49-50).

4. Komplikasi

Gagal napas akut (3-5%) a. Komplikasi tube torakostomi à lesi pada nervus interkostales b. Henti jantung-paru c. Infeksi sekunder dari penggunaan WSD d. Kematian e. timbul cairan intra pleura, misalnya. - Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus. - Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks. f. syok

96

5. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TENSION PNEUMOTORAKS 1) Pengkajian

Riwayat kesehatan Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya iritan pada paru yang meningkat maka mungkin terdapat riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan adalah pneumotoraks, hemotoraks, pleural effusion atau empiema. Klien bisa juga ditemukan adanya riwayat trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan pembedahan.

Pemeriksaan sistem

a. B1 (Breathing) DS : Klien mengatakan nyeri dada DO : -

Klien tampak memegang dadanya

-

Pernapasan meningkat / takipnea,

peningkatan kerja napas,

-

penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada,

-

-

ekspirasi abdominal kuat,

bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi

-



mengindikasikan bahwa paru

tidak mengembang dalam rongga pleura), -

fremitus menurun,

perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara,

-

-

observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma,

-

kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung,

pingsan.

b. B2(Blood) DS : Klien mengatakan penglihatanya berkunang-kunang DO : -

Takikardi

-

frekuensi tak teratur (disritmia),

-

S3 atau S4 / irama jantung gallop 97

-

nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal

-

tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum). hipotensi,dan nyeri dada pleural.

c. B3 (Brain) DS : Klien mengatakan perasaannya tidak tenang, sering gelisah DO : -

Klien terlihat ketakutan

-

Klien terlihat gelisah

-

Klien terlihat susah tidur

d. B4 (Bladder) Tidak ada kelainan

e. B5 ( Bowel) DS : Klien mengatakan susah makan, karena mual DO : Adanya gangguan pada metabolisme karena terpasangnya IV sentral/ infuse tekanan

f. B6 (Bone) DS : DO : Adanya trauma pada dada.

2) Diagnosa

Diagnosa yang mungkin muncul g. Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas h. Resiko

tinggi

trauma

penghentian

napas

b/d

kurang

pendidikan

keamanan/pencegahan. i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan pengobatan b/d kurang menerima informasi. Dongoes, Marylin E. 2000.

98

3) Intervensi

Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

kriteria hasil Pola pernafasan tak

Tujuan : Setelah

1. Identifikasi

efektif b/d penurunan

dilakukan asuhan

etiologi

ekspansi paru

keperawatan 1 X

pencetus, contoh

selang dada yang tepat dan

(akumulasi

24 jam pola

kolaps

spontan,

memilih tindakan terapiutik

udara/cairan, nyeri,

pernafasan pasien

trauma,

infeksi,

ansietas

efektif.

komplikasi

Kriteria Hasil :

a. Pemahaman penyebab kolaps /factor

paru perlu untuk pemasangan

yang tepat. b. Distres pernapasan dan

ventilasi

perubahan pada tanda vital

mekanik.

dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri



Menunjukkan pola pernapasan normal atau efektif dengan Gas Darah dalam rentang normal.



Bebas sianosis

2. Evaluasi

fungsi

pernapasan, catat kecepatan/pernap asan

serak,

hipoksia/perdarahan. c. Kesulitan bernapas dengan ventilator atau peningkatan

dispnea,

tekanan jalan napas diduga

terjadinya

memburuknya kondisi/terjadi

sianosis,

komplikasi (ruptur spontan dari

perubahan

tanda

vital.

bleb, terjadi pneumotorak). d.Bunyi napas dapat menurun atau

dan tanda/ gejala hipoksia

menunjukan terjadinya syok b/d

tidak ada pada lobus, segmen 3. Awasi kesesuaian pola

pernapasan

paru/seluruh area paru (unilateral). Area Atelektasis

bila

tidak ada bunyi napas dan

menggunakan

sebagian area kolaps menurun

ventilasi mekanik

bunyinya.

dan

catat

e. Pengembangan dada sanma

perubahan

dengan ekspansi paru. Deviasi

tekanan udara.

trahea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumothoraks.

4. Auskultasi bunyi napas.

f. Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada jaringan yang terisi cairan / konsolidasi.

5. Catat pengembangan

g. Sokongan terhadap dada dan otot abdominal buat batuk lebih 99

dada dan posisi trahea.

efektif/mengurangi trauma. h. Meningkatkan inspirasi

6. Kaji fremitus.

maksimal, meningkatkan

7. Kaji adanya area

ekspansi paru dan ventilasi pada

nyeri tekan bila batuk, napas dalam. 8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian

sisi yanmg tidak sakit. i. Membantu pasien alami efek fisiologis hipoksia yang dapat dimanifestaikan sebagai ansietas/takut j. Mempertahankan tekanan negatif

kepala tempat

intra pleural sesuai yang

tidur).

diberikan, meningkatkan

9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk

ekspansi paru optimum atau drainase cairan. -

Air botol penampung bertindak

kontrol diri

sebagai pelindung yang

dengan gunakan

mencegah udara atmosfir

pernapasan

masuk kearea pleural.

lambat/dalam.

-

10. Bila selang dada

ekspirasi menunjukan lubang

dipasang : -

-

-

angin dari pneumothorak

Periksa pengontrol

Gelembung udara selama

(kerja yang diharapkan) -

Bekerjanya pengisapan,

pengisap untuk

menunjukan kebocoran udara

jumlah hisapan

menetap mungkin berasal dari

yang benar

pneumotoraks besar pada sisi

(batas air,

pemasangan selang dada

pengatur

(berpusat pada pasien), unit

dinding/meja

drainase dada berpusat pada

disusun tepat).

system.

Periksa batas

-

Bila gelembung berhenti saat

cairan pada

kateter diklem pada sisi

botol pengisap

pemasangan, kebocoran terjadi

pertahankan

pada pasien (sisi pemasukan /

pada batas

dalam tubuh pasien).

yang ditentukan.

-

Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system.

100

-

-

-

Observasi

sebagai manometer intra

udara botol

pleural (ukuran tekanan

penampung.

intrapleural), sehingga

Evaluasi

fluktuasi (pasang surut)

ketidak

tunjukan perbedaan tekanan

normalan/kontu

antara inspirasi dan ekspirasi.

initas

Pasang surut 2-6 selama

gelembung

inspirasi normal dan sedikit

botol

meningkat saat batuk.

penampung.

Fluktuasi berlebihan

Tentukan

menunjukan abstruksi jalan

lokasi

napas atau adanya

kebocoran

pneumothorak besar. Berguna untuk mengevaluasi kondisi/terjadinya komplikasi

atau system)

atau perdarahan yang

dengan

memerlukan upaya intervensi. -

Pemijatan mungkin perlu

kateter torak

untuk

pada bagian

meyakinkan/mempertahankan

distal sampai

drainase pada adanya

keluar dari

perdarahan segar/bekuan darah

dada.

besar atau eksudat purulen

Klem selang

(Empiema).

pada bagian

-

Pemijatan biasanya tidak

bawa unit

nyaman bagi pasien karena

drainase bila

perubahan tekanan

kebocoran

intratorakal, dimana dapat

udara berlanjut.

menimbulkan

Awasi pasang

batuk/ketidaknyamanan dada.

surut air

-

-

pada pasien

mengklem

-

Botol penampung bertindak

gelembung

udara (berpusat

-

-

-

Pemijatan yang keras dapat

penampung

timbulkan tekanan hisapan

menetap atau

intratorakal yang tinggi dapat

sementara.

mencederai.

Pertahankan posisi normal

-

Pneumothorak dapat terulang dan memerlukan intervensi

101

dari system

cepat untuk cegah pulmonal

drainase selang

fatal dan gangguan sirkulasi.

pada fungsi

-

-

komplikasi penting, contoh

Catat

berulang pneumothorak,

karakteristik/ju

adanya infeksi. -

Mengawasi kemajuan

selang dada.

perbaikan

Evaluasi

hemothorak/pneumothorak dan

kebutuhan

ekspansi paru.

untuk memijat

Mengidentifikasi posisi selang

selang

endotraheal mempengaruhi

(milking).

inflasi paru.

Pijat selang

-

hati-hati sesuai protocol, yang

-

Deteksi dini terjadinya

optimal.

mlah drainase

-

-

Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.

-

Alat dalam menurunkan kerja

meminimalkan

napas, meningkatkan

tekanan negatif

penghilangan distress respirasi

berlebihan.

dan sianosis b/d hipoksemia.

Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi tanda distress pernapasan

-

Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi lubang masuk dengan kasa steril.

INTERVENSI KOLABORASI -

Kaji seri foto thorak.

-

Awasi GDA dan nadi

102

oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukura n volume tidal. -

Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai indikasi.

Resiko tinggi trauma

Tujuan :

penghentian napas b/d

1. Kaji

dengan

system bekerja berikan keyakinan dan menurunkan

Setelah dilakukan

fungsi

keamanan/pencegahan

asuhan

dada.

drainase

kecemasan pasien.

keperawatan 1 X

trauma dapat dicegah. Kriteria Hasil : - Mencari bantuan untuk mencegah komplikasi.

Informasi tentang bagaimana

pasien tujuan /

kurang pendidikan

24 jam resiko

-

-

Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang terlipat,

2. Pasangkan kateter

torak

menurunkan

kedinding

dada

nyeri/ketidaknyamanan b/d

dan

selang

-

Mencegah terlepasnya selang.

sebelum

-

Melindungi kulit dari iritasi /

panjang ekstra

penarikan/penggerakan selang.

berikan

tekanan.

memindahkan/m engubah

posisi

-

Mempertahankan posisi duduk

pasien :

tinggi dan menurunkan resiko

- Amankan sisi

kecelakaan jatuh/unit pecah. Meningkatkan kontuinitas

- Memberi

sambungan

perawatan untuk

selang.

evakuasi optimal cairan / udara

menghindari

- Beri bantalan

selama pemindahan.

lingkungan dan

pada sisi dengan

bahaya fisik.

kasa/plester.

-

-

mengobati adanya erosi /infeksi kulit

3. Amankan unit drainase pada

-

Menurunkan resiko obstruksi drainase/terlepasnya selang.

tempat tidur pasien

Memberikan pengenalan dini dan

-

Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi serius.

4. Berikan alat transportasi aman

103

bila pasien dikirim keluar unit untuk tujuan diagnostik.

5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit.

6. Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring/menarik selang.

7. Identifikasi perubahan / situasi yang harus dilaporkan pada perawat.Contoh perubahan bunyi gelembung, lapar udara tiba-tiba, nyeri dada segera lepaskan alat.

8. Observasi tanda distress pernapasan bila kateter torak terlepas/tercabut. Kurang pengetahuan

Tujuan : Setelah

mengenai kondisi

dilakukan asuhan

pengetahuan

aturan pengobatan b/d

keperawatan

pasien.

kurang menerima

1X24 jam klien

informasi.

dan keluarga

kemungkinan

meningkatkan insiden kambuh.

dapat mengerti

kambuh/komplika

Pasien sehat yang menderita

tentang kondisi

si jangka panjang.

pneumothorak spontan insiden

kesehatan klien.

a. Kaji tingkat

b. Identifikasi

c. Kaji ulang

-

Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan.

-

Penyakit paru yang ada seperti PPOM berta dan keganasan dapat

kekambuhan 10 – 50 %.

104

tanda/gejala yang Kriteria Hasil :



Pasien dapat mengidentifikas i tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik



Mengikuti

program pengobatan dan menunjukkan

-

Berulangnya

memerlukan

pneumothorak/hemothorak

evaluasi medik

memerlukan intervensi medik

cepat, seperti :

untuk mencegah/menurunkan

nyeri dada tiba-

potensial komplikasi.

tiba, dispnea,

-

Mempertahankan kesehatan

distress

umum meningkatkan

pernapasan lanjut.

penyembuhan dan dapat

d. Kaji ulang praktek

mencegah kekambuhan.

kesehatan yang baik contoh : nutrisi baik, istrahat, latihan.

perubahan pola hidup yang perlu dicegah agar tidak menimbulkan masalah baru

105

Tension Pneumotoraks

Recommend Documents