Técnicas osteopáticas estructurales

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Técnicas osteopaticas estructurales

El raquis ............................................................................................................................................................. 0 El raquis ............................................................................................................................................................. 3 Vértebras........................................................................................................................................................ 4 Generalidades del raquis................................................................................................................................... 5 Constitución de la vértebra tipo ..................................................................................................................... 5 Estructura del cuerpo vertebral...................................................................................................................... 5 Las divisiones funcionales del raquis............................................................................................................. 6 Elementos de unión intervertebral ................................................................................................................. 6 Estructura del disco intervertebral y su función ............................................................................................. 6 Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales................................................... 7 Rotación automática del raquis durante la inflexión ...................................................................................... 8 La rotación del tronco..................................................................................................................................... 8 Test del raquis................................................................................................................................................ 8 Tratamiento de la musculatura cervical ......................................................................................................... 9 Osteopatía de la columna cervical .................................................................................................................. 10 La columna dorsal ........................................................................................................................................... 16 La vértebra dorsal ........................................................................................................................................ 16 Movimientos del raquis dorsal ..................................................................................................................... 16 Las articulaciones costovertebrales............................................................................................................. 16 Osteopatía de la columna dorsal ................................................................................................................. 17 Movimiento de la parilla costal..................................................................................................................... 22 El diafragma ................................................................................................................................................. 24 El raquis lumbar............................................................................................................................................... 25 Constitución de las vértebras lumbares....................................................................................................... 25 El sistema ligamentoso del raquis lumbar ................................................................................................... 26 Rotación en el raquis lumbar ....................................................................................................................... 26 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra ............................................... 26 Osteopatía de la columna lumbar ................................................................................................................ 27 Pelvis ............................................................................................................................................................... 30 Tensiones de la pelvis.................................................................................................................................. 30 Exploración de la pelvis ............................................................................................................................... 30 Tratamiento .................................................................................................................................................. 33 Sacro................................................................................................................................................................ 33 EEII .................................................................................................................................................................. 37 La cadera ......................................................................................................................................................... 37 La rodilla .......................................................................................................................................................... 41 Conceptos importantes ................................................................................................................................ 41 Estabilidad.................................................................................................................................................... 41 Biomecánica osteopática de la rodilla.......................................................................................................... 42 Movilidad ...................................................................................................................................................... 42 Dr. Rafael Merino Solís

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Inspección .................................................................................................................................................... 43 Palpación ..................................................................................................................................................... 43 Movilización.................................................................................................................................................. 43 Exploración de la rótula................................................................................................................................ 43 Dolor irradiado a rodilla ................................................................................................................................ 44 Tratamiento de las lesiones de rodilla ......................................................................................................... 44 El pie ................................................................................................................................................................ 50 El pie ................................................................................................................................................................ 51 Testaje general del pie................................................................................................................................. 51 Articulación tibioperoneoastragalina ............................................................................................................ 51 Exploración del peroné (articulación inferior)............................................................................................... 53 Articulación subastragalina .......................................................................................................................... 54 Articulación de Chopart................................................................................................................................ 55 La articulación de Lishfranc ......................................................................................................................... 56 Primer metacarpiano.................................................................................................................................... 57 Otro punto de vista de las lesiones del pie .................................................................................................. 58 Pie plano y pie cavo ..................................................................................................................................... 58 Protocolo de exploración de la pierna.......................................................................................................... 59 Extremidad superior......................................................................................................................................... 60 Cintura escapular ......................................................................................................................................... 60 Articulación acromioclavicular...................................................................................................................... 61 Articulación externocostoclavicular .............................................................................................................. 63 Síndrome de los escalenos.......................................................................................................................... 64 Articulación escapulohumeral ...................................................................................................................... 65 Articulación escapulotorácica ...................................................................................................................... 65 Homalgia crónica ......................................................................................................................................... 66 Relación entre el radio y el cúbito................................................................................................................ 66 Articulación del carpo................................................................................................................................... 69

Dr. Rafael Merino Solís

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El raquis El raquis presenta cuatro curvaturas, las cuales aparecen en distintos momentos del crecimiento del individuo: El feto presenta una gran curva cifótica (de concavidad anterior), a partir de la cual se desarrollan, primero una lordosis cervical y posteriormente una lordosis lumbar. Esto significa que las curvas torácicas y sacra son de origen embrionario y que las otras dos curvas son adaptativas; curvas de compensación que a su vez se compensan entre si. El desarrollo ontogénico es paralelo al desarrollo filogénico de las curvas. Estas curvaturas como vimos anteriormente representan un sistema de amortiguación y resorte con una resistencia que se expresa según la fórmula: 2

R=N +1 El inconveniente de este sistema estriba en la diferencia del apoyo de las distintas zonas: la presión máxima se encuentra en la concavidad de la curva: •

En la cifosis el apoyo es anterior: predominio ligamentoso.

•

En la lordosis el apoyo es posterior: predominio muscular.

Cuando encontramos algias vertebrales, es importante valorar las zonas de compensación (lordosis), de apoyo posterior y predominio muscular. Ambas zonas se compensan entre si de forma que, si en una se produce una restricción de la movilidad, en la otra se produce hipermovilidad, irritación y dolor. En estos casos el tratamiento se dirigirá a la zona hipomóvil, que suele ser indolora. El esquema sería: lu m b a r

c e r v ic a l

c e r v ic a l

lu m b a r

H ip o m o v i li d a d

h i p e r m o v i l id a d , d o l o r , i r r i t a c i ó n

La intensidad de las curvaturas raquídeas dependerá del ángulo de inclinación de la base: el sacro. Las facetas auriculares se sitúan a la altura de S1 (porción menor), de S2 (porción mayor) y a veces alcanza la región superior de S3. Estas vértebras sacras culminan su fusión hacia los 20-25 años; por lo que se puede variar su ángulo de fusión, que determinará la angulación de la base sacra y de sus facetas auriculares. La fuerza de la gravedad de nuestro cuerpo debe pasar por el centro axial y acabar en el centro de los maleolos. Con respecto a esta normalidad, tendremos dos actitudes. 1. Actitud posterior: el centro de gravedad cae por detrás. •

El cuello se desplaza hacia adelante para centrar al máximo la línea gravitatoria.

•

La rectificación de la lordosis cervical provocará extensión del occipital para mantener la mirada horizontal.

•

A nivel torácico encontramos una hipercifosis.

•

El diafragma descenderá.

•

Habrá retroversión pélvica.

•

Las rodillas flexionarán un poco, con retracción de los músculos posteriores del muslo y tensión de los músculos anteriores.

Las consecuencias de esta actitud postural serán: •

Tensión a nivel cérvicodorsal.

•

Tensión dorsal a nivel del vértice más pronunciado de la curva.

•

Tensión a nivel lumbar sobre la vértebra que aguanta toda la tensión dorsal.


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•


Las vísceras descienden, aumentando la presión sobre el perineo y aumentando la posibilidad de congestión en EEII.

En esta actitud debemos trabajar: •

En esta morfología los músculos erectores del raquis serán los débiles, por lo que debemos trabajarlos para así abrir el pecho contrarestando la tensión de la aponeurosis endotorácica.

•

Debemos trabajar los músculos del cuello; el escaleno es un músculo muy importante ya que levanta la 1ª y la 2ª costilla.

•

Tonificar el diafragma.

•

Trabajar la retroversión pélvica estirando isquiotibiales.

2. Actitud anterior: el centro de gravedad cae por delante. •

Se produce un exceso de tensión muscular tendiendo a estar todo en extensión.

•

Para evitar la caída hacia adelante los músculos paravertebrales estarán en tensión.

•

El pecho y el diafragma estarán subidos.

•

A nivel abdominal el peso caerá sobre el pubis.

•

La pelvis estará en anteversión.

•

Los músculos flexores del pie estarán en constante tensión, por la tendencia a agarrase al suelo.

•

A nivel del raquis habrá una acentuación de la lordosis cervical;

•

A nivel de D11-D12 habrá un punto de tensión máxima; todo el peso y tensión recaerá a nivel sacroiliaco.

En esta actitud el tratamiento será técnicas articulares de relajación: TGO (tratamiento general osteopático). Encontrar una tipología anterior o posterior pura es realmente difícil. Lo normal es encontrar una mezcla de ambas actitudes.

Vértebras Una unidad vertebral está compuesta por dos vértebras y sus medios de unión. Esta estructura se comporta como una palanca de primer género: presenta un punto de apoyo a nivel de la articulación interapofisaria, un brazo de palanca posterior, activo, accionado por grupos musculares, y un brazo de palanca anterior, pasivo, accionado por la fuerza de la gravedad y amortiguado por los discos intervertebrales. Mientras que las curvas cifóticas presentan apoyo anterior, siendo sus movimientos pasivos los producidos por la gravedad, las curvas lordóticas, de apoyo posterior, son activas y su movilidad es llevada a cabo por la actividad muscular. Esto origina que a nivel torácico y pélvico haya menos musculatura que a nivel cervical y lumbar. El peso transmitido al cuerpo vertebral es contrarestado por la tensión muscular posterior, encontrándose el punto de máxima tensión a nivel de las apófisis articulares. La vértebra es un sistema trípode, con dos apoyos (articulaciones interapofisarias) y una base de apoyo donde recae toda la fuerza (cuerpo vertebral). Esta disposición permite realizar todos los movimientos en cualquier dirección de forma estable. Los movimientos de las vértebras serán: •

Simples •

Flexión.

•

Extensión.

•

Flexión lateral.

•

Rotación. Dr. Rafael Merino Solís

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•


Compuestos: Leyes de Fryette. •

Sobre una posición neutra una flexión lateral producirá una rotación opuesta.

•

Sobre una posición de hiperflexión o hiperextensión la flexión lateral producirá una rotación del mismo lado.

Generalidades del raquis La columna vertebral constituye el pilar central del tronco. En su porción dorsal el raquis se aproxima al plano posterior y se localiza a un cuarto del espesor del tórax. En su porción cervical, se sitúa más centralmente; a un tercio del espesor del cuello. En su porción lumbar, es totalmente central ya que se localiza en la mitad del espesor del tronco. En el plano sagital la columna vertebral presenta cuatro curvas: 1. La curva sacra. 2. La lordosis lumbar. 3. La cifosis dorsal. 4. La lordosis cervical. Durante la filogenesis el paso de la cuadrupedia a la bipedestación indujo el enderezamiento y después a la inversión de la curva lumbar, inicialmente cóncava hacia delante; de este modo apareció la lordosis lumbar cóncava hacia atrás. Durante la ontogénesis, es decir en el transcurso del desarrollo del individuo, se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se lleva a cabo la misma evolución. De este modo, la evolución del individuo es paralela a la evolución de la raza.

Constitución de la vértebra tipo Cuando se descompone una vértebra tipo se puede constatar que está compuesta por dos partes principales: el cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrás. En una vista desarmada, el cuerpo vertebral es la parte más gruesa de la vértebra. El arco posterior tiene forma de herradura. Ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apófisis articulares; de modo que se delimitan dos partes en el mismo: por una lado, se localizan los pedículos por delante del macizo de las apófisis articulares; y por otro, se sitúan las láminas por detrás del macizo de las articulares; por detrás, en la línea media, se fija la apófisis espinosa. Este arco posterior así constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedículos. Además, la vértebra completa, incluye las apófisis transversas que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulaciones.

Estructura del cuerpo vertebral El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarón con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior e inferior se denomina meseta vertebral. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificación epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 ó 15 años de edad. En un corte sagital, aparecen travéculas verticales y dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte un abanico que se origina en la meseta superior para extenderse, a través de los pedículos, hacia la apófisis articular superior de cada lado y la apófisis espinosa. Por otra parte un abanico que se origina en la meseta Dr. Rafael Merino Solís

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inferior para expandirse, a través de los pedículos, hacia las dos apófisis articulares inferiores y la apófisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero también un punto de menor resistencia, y en particular un triángulo de base anterior donde no existen más trabéculas verticales. Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral cuando la vértebra es sometida a presines axiles fuertes

Las divisiones funcionales del raquis En una vista lateral del raquis se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante se localiza el pilar anterior, cuya función es de soporte. Por detrás está el pilar posterior. Mientras que el pilar anterior desempeña una función estática, el pilar posterior desempeña una función dinámica. En sentido vertical se pueden distinguir un segmento pasivo constituido por la propia vértebra (I) y un segmento motor (II). Este segmento motor comprende de delante atrás: el disco intervertebral, el agujero de conjunción, las articulaciones interapofisiarias y, por último, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Se puede comparar cada vértebra a una palanca de primer grado donde la articulación interapofisaria desempeña el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna: amortiguación indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguación indirecta y activa en los músculos de las correderas vertebrales. Por lo tanto, la amortiguación de las fuerzas de compresión es a la vez pasiva y activa.

Elementos de unión intervertebral Entre el sacro y la base del cráneo, en la columna vertebral se intercalan veinticuatro piezas móviles; numerosos elementos ligamentosos aseguran la unión entre estas diferentes piezas. Estos elementos de fijación son: 1.-Ligamento vertebral común anterior: se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro. 2.-Ligamento vertebral común posterior: desde el occipital hasta el canal sacro. 3.-Ligamento amarillo: muy denso y resistente. 4.-Ligamento interespinoso: que se prolonga por detrás en el ligamento supraespinoso (6). 5.-Ligamento intertransverso (7). 6.-Ligamentos interapofisarios: son muy potentes y refuerzan la cápsula de estas articulaciones. Todos los ligamentos limitan la flexión vertebral menos el ligamento vertebral común anterior. El ligamento intertranverso limita la flexión si actúan bilateralmente y la inflexión si actúan unilateralmente.

Estructura del disco intervertebral y su función El disco intervertebral consta de dos partes: •

Una aparte central, el núcleo pulposo. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por mucopolisacáridos. No hay vasos ni nervios en el interior del núcleo. El núcleo reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscópicos que comunican el compartimento del núcleo con el Dr. Rafael Merino Solís

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tejido esponjoso. Cuando se ejerce una presión importante (bipedestación) el agua del núcleo pasa a través de los orificios hacia el centro de los cuerpos vertebrales. Si se mantiene esta presión estática durante todo el día, a últimas horas de la noche, el núcleo está claramente menos hidratado: el espesor del disco ha disminuido sensiblemente; hasta 2 centímetros. Por el contrario, en el transcurso de la noche, los cuerpos vertebrales ya no sufren la presión axial, sino únicamente la del tono muscular. En este momento, la hidrofilia del núcleo atrae el agua que retorna de los cuerpos vertebrales al núcleo. De modo que somos más altos por la mañana que por la noche. •

Una parte periférica, el annulus fibrosus, que consta de una sucesión de capas fibrosas concéntricas verticales en la periférica y que, cuanto más se aproximan al centro, más oblicuas son; cambiando de dirección de una capa a otra, alternativamente. De este modo, el núcleo se halla encerrado en un compartimento inextensible.

El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raquídeos. Cuanto más grande sea la proporción del disco en relación a la altura del cuerpo vertebral, más importante será su movilidad. El raquis cervical es el más móvil puesto que posee una relación de 2/5, a continuación está el raquis lumbar 1/3. Por último, el menos móvil es el dorsal 1/5. Si se consideran en principio únicamente las fuerzas de compresión axial, se puede determinar que cuando la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, la presión que recibe el núcleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 50% y la presión ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El núcleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el núcleo actúa como distribuidor de la presión en un sentido horizontal sobre el anillo. La presión en el centro del núcleo no es nula, incluso cuando el núcleo no soporta carga alguna. Esta presión se debe al estado de hidrofilia y se denomina pretensión. Si se carga una viga homogénea con un peso, se puede observar como adopta una incurvación determinada. Si ahora se considera una viga igual, pero que en su interior se ha introducido un cable metálico tensado (viga pretensada), su deformación será claramente inferior a la primera viga. La presión del disco intervertebral le permita, de igual modo, resistir mejor las fuerzas de compresión y de inflexión. Cuando, con la edad, el núcleo pierde sus propiedades hidrófilas, su presión interna disminuye y el estado de pretensión tiende a desaparecer, lo que explica la pérdida de la flexibilidad del raquis senil. El anillo y el núcleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presión interna del núcleo disminuye o si la capacidad de contención del anillo desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia. Las fuerzas de compresión sobre el disco son tanto más importantes a medida que se aproximan al sacro. L5-S1 soportan 2/3 partes del peso del tronco. A esto se añade el tono de los músculos paravertebrales necesario para mantener la estática y la erección del tronco. Esta es mantenida por el tono muscular de los músculos abdominales por delante y paravertebrales y extensores de la espalda por detrás. La disminución de la altura del disco no es la misma según esté sano o lesionado. El aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulaciones interapofisarias: cuando el espesor del disco es normal, las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articulaciones interapofisiarias son normales: la interlínea es paralela y regular. Cuando la altura del disco disminuye, las relaciones articulares interapofisarias se alteran y la interlínea se entreabre hacia atrás. Esta distorsión articular es en sí misma y a la larga un factor de artrosis.

Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales Cuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongación axial, las mesetas vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco y la tensión de las fibras del anillo aumenta. El núcleo adquiere una forma más esférica. La elongación disminuye la presión en el interior del núcleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hernias discales por elongación vertebral. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo el efecto de la contracción de las fibras centrales del anillo, la presión interna del núcleo aumenta.


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Cuando se ejerce una fuerza de compresión, el disco se aplasta y ensancha, el núcleo se aplana, su presión interna aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras más internas del núcleo; de este modo, la presión vertical se transforma en fuerzas laterales y la tensión de las fibras del anillo aumenta. Durante los movimientos de extensión la vértebra superior se desplaza hacia atrás, el espacio intervertebral disminuye por atrás y el núcleo se proyecto hacia adelante, de modo que se sitúa sobre las fibras anteriores del anillo aumentando la tensión del mismo y llevando la vértebra superior a su posición inicial. Durante la flexión aparece nuevamente el mecanismo de autoestabilización debido a la acción conjugada de la pareja núcleo-anillo. Durante los movimientos de inflexión lateral la vértebra superior se inclina hacia el lado de la inflexión, el núcleo se ve entonces desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ahí la autoestabilización. Durante los movimientos de rotación axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotación se tensa. Por el contrario, las fibras de las capas intermedias, cuya oblicuidad es inversa, se distienden. La tensión es máxima en las capas centrales cuyas fibras son más oblicuas. Se entiende entonces que el movimiento que asocia la flexión y la rotación axial tienda a desgarrar el anillo fibroso, al tiempo que expulsa el núcleo hacia atrás a través de las fisuras del anillo.

Rotación automática del raquis durante la inflexión Cuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre sí mismos de modo que su línea media anterior se desvía hacia la convexidad de la curva y la línea de las espinosas se desplaza hacia la concavidad. De este modo una inflexión a la derecha produce una rotación vertebral hacia la izquierda. Los ligamentos de la convexidad que se hayan en tensión debido a la inflexión lateral tienden a desplazarse hacia la línea media buscando el camino más corto, lo cual produce una rotación de las vértebras. Esta rotación es fisiológica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la estática vertebral causadas por una mala distribución de las tensiones ligamentosas, asi como desigualdades del desarrollo, determinan una rotación permanente de los cuerpos vertebrales, como es en el caso de la escoliosis estructural, donde existe esta rotación permanente.

La rotación del tronco La contracción unilateral de los músculos de las correderas vertebrales ejerce un ligero efecto rotador, pero la capa muscular más profunda, la del transverso espinoso tiene una acción rotadora mucho más acentuada (rotación hacia el lado opuesto a su contracción). En el transcurso de la rotación del tronco, la acción principal la llevan a cabo los músculos oblicuos del abdomen. Para obtener la rotación del tronco hacia la izquierda es necesario que actúen, por una parte, el oblicuo mayor del lado derecho, y por otra, el oblicuo menor del lado izquierdo. Test del raquis Se realizan para comprobar las observaciones que hemos realizado con anterioridad. Test en bipedestación: Dr. Rafael Merino Solís

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•

Flexión lenta de la cabeza primero y después el tronco hasta el máximo y volver.

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Extensión lenta del tronco y la cabeza.

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Flexión lateral lenta.

Mediante estos test podemos comprobar de forma dinámica las posibles fijaciones y las zonas hipermóviles. Se trata de encontrar el eje sobre el cual se mueve el cuerpo. La lesión en una zona vertebral o en un órgano origina un cambio del eje del movimiento de todo el cuerpo, de tal forma que cada movimiento que se realiza gira siempre alrededor de la lesión para de esa forma mantenerla fija, libre de movimiento y por tanto de posible dolor. Para comprobar una posible fijación de la articulación sacroiliaca palpamos por debajo de las espinas iliacas superiores mientras el paciente realiza la flexión del tronco. Cuando la articulación sacroiliaca está fijada la espina iliaca sube al mismo tiempo que se realiza la flexión. Durante la observación podemos encontrar zonas deprimidas que suelen corresponder a áreas vertebrales fijadas. Tratamiento de la musculatura cervical Músculos erectores del raquis Para hacer trabajar estos músculos que son segmentarios, muy pequeños y profundos, es necerasio realizar pequeños movimientos de giro del raquis, ya que en los movimientos grandes están involucrados los músculos mayores. Paciente sentado con los brazos cruzados sobre el hombro, juntando ambos codos. Se realizarán pequeños movimientos giratorios hacia un lado y hacia otro sin que se sienta la fuerza que estamos realizando. Conforme subimos los hombros vamos trabajando segmentos más superiores del raquis. Estiramiento de los escalenos Para realizar el estiramiento de los escalenos debemos colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza ligeramente salida de la camilla y un poco en extensión. Colocamos la palma de la mano derecha sobre la primera costilla, y la fija, y con la otra cogemos debajo del cuello palpando todas las cervicales. Haciendo un juego con los pies semiflexionados realizamos un movimiento en flexión lateral tirando del cuello y el occipital y sin mover nuestro tronco, solo las piernas desplazando el tronco. De esta manera vamos estirando los escalenos. Este mismo ejercicio realizándolo durante la inspiración servirá para fortalecer el músculo. Estiramiento de la musculatura suboccipital Para relajar y estirar esta musculatura colocamos al paciente en decúbito supino con la cabeza en el límite de la camilla. Introducimos la yema de nuestros dedos por debajo del orificio occipital y hacemos una ligera fuerza hacia arriba. Cuando sintamos que los músculos se han relajado y que los dedos han penetrado algo, hacemos fuerza hacia arriba y craneal, repitiendo este proceso hasta el máximo. Es una técnica muy relajante.


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Osteopatía de la columna cervical El segmento cervical es un segmento hipermóvil, al igual que el lumbar, por lo que cobran mucha importancia los músculos anteriores, posteriores y laterales. Esto hace que las tensiones de tronco influyan en las cervicales, sobre todo las superiores. Fisiológicamente la parte superior es solicitada en los movimientos activos y la parte inferior, por debajo de C4, en la estática, lo que explica el mayor número de osteofitos y de artrosis en esa región. La columna cervical es una zona muy sensible a nivel biomecánico y posicional, por lo que se debe ser muy presiso a la hora de realizar ajustes vertebrales. Debemos seguir dos reglas esenciales: 1. Pasar el tiempo necesario para diagnosticar las restricciones. 2. No aplicar nunca la fuerza. Cuando es necesario la utilización de fuerza puede ser por un mal diagnóstico o por tratarse de una lesión secundaria. A la vez debemos tener precaución con las articulaciones cuneiformes por la irritación de los procesos artrósicos, con la arteria vertebral y con los agujeros de conjunción. Las cervicales serán la zona de compensación de todos los desequilibrios del cuerpo debido: •

a la necesidad de una mirada horizontal,

•

al sistema auditivo que implica una adaptación en el plano horizontal (rotación),

•

y por el sistema laberíntico que implica una adaptación en el plano frontal.

Estos desequilibrios del cuerpo producen tensiones de la dura madre que afecta a las cervicales altas y al occipital. Los desequilibrios pueden venir de: •

Zona subcervical

•

Zona craneal

•

Zona mandibular: existe una relación directa entre los músculos de la ATM y los músculos suboccipitales. Un desequilibrio a nivel de la oclusión producirá un desequilibrio cervical. Un ejemplo son las personas con problemas de oclusión, que se levantan con cefalea debido a que durante la noche se producen trismus mandibulares, que por medio de las tensiones musculares desequilibra las cervicales. Durante el día por el movimiento que se va produciendo de la cabeza, este desequilibrio cervical se va equilibrando algo por lo que la cefalea se suaviza. Los empastes y la falta dentaria pueden producir estos desequilibrios.

Anatomía aplicada El mayor movimiento de las cervicales es la flexoextensión (más extensión) y esto es debido a la orientación de las facetas articulares. A nivel alto éstas están en un plano más frontal y conforme bajamos se hacen más horizontales. Las leyes de Fraytte no se cumplen en las cervicales porque siempre tenemos que para una lateraflexión, se produce una rotación del mismo lado. Esto se debe a dos cuestiones: 1. Las apófisis unciformes permiten la inclinación pero no la rotación contraria. 2. El pequeño tamaño de los discos intervertebrales y del núcleo pulposo no permiten dirigir el movimiento de rotación contraria. Si hacemos una rotación o una inclinación de las cervicales, tendremos un ángulo de movimiento en inclinación o rotación. A nivel de C4 las carillas articulares están en un ángulo de 45º, con lo que el componente de inclinación y rotación para un movimiento angular determinado, será igual. En las cervicales altas por la frontalización de las carillas articulares tendremos que para un mismo movimiento angular, habrá más componente de lateroflexión que de rotación. En las cervicales bajas es al revés. Esto determina que las compensaciones en el plano horizontal (rotación) se realizarán sobre las cervicales bajas y las compensaciones en el plano frontal (inclinación) sobre las cervicales altas. Los movimientos de flexión lateral puros se realizan gracias a la compensación Occipital-C1-2 que gira en dirección contraria, neutralizando de esta forma la rotación del resto de las cervicales. Las apófisis unciformes permiten un movimiento de deslizamiento. Están muy solicitadas en la flexoextensión, sobre todo máxima, por lo que con el tiempo se producen procesos artrósicos que limitan el movimiento. Los osteofitos se producirán más en C4-5 C5-6. Estas articulaciones deben testarse para Dr. Rafael Merino Solís

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descartar bloqueos articulares posteriores de origen unciforme. Los osteofitos pueden irritar, que no comprimir, por mediación de reacciones inflamatorias, al nervio raquídeo. Por esto hay que tener precaución en: •

Neuralgia cervicobraquial de C5. No manipular en rotación, solo en traslación.

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La arteria vertebral está especialmente solicitada en los movimientos de rotación.

•

No realizar manipulaciones cervicales en descompresión, porque esto nos hace disminuir la barrera motriz y se tiene que ir a buscar en más rotación o inclinación.

•

Las personas con HTA, hipercolesterolemia, el riesgo de ateromas es alto. Una manipulación tempestiva en rotación puede provocar el desprendimiento del ateroma y como consecuencia un ACV.

La articulación de C0-C1 se realiza por dos articulaciones condileas del occipital y dos glenoideas del atlas, al igual que pasa en las rodillas. El occipital se enrolla y se desliza hacia delante durante la flexión. En la inflexión también existe deslizamiento de occipital sobre C1. El movimiento menor de esta aticulación es la rotación. Como regla podemos decir que: •

No se debe manipular cervicales a personas mayores de 45 años que no se sepa su TA ni su nivel de colesterol.

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Intentar manipular cervicales siempre en traslación y no en rotación

La articulación C1-C2 posee como componente mayore de movimiento la rotación, que se realiza sobre el eje de la odontoides. Realiza poca flexoextensión y no existe el componente de inflexión. Anatómicamente C1-C2 se articulan por carillas articulares convexas. Esto significa que no pueden haber bloqueos entre ellas ya que no existe recubrimiento total de ambas articulaciones. Lo que si ocurre es que cuando existe compresión sobre la charnela C1 se encuentra rotado sobre C2: si encontramos un bloqueo C0-C1, encontraremos una rotación C1-C2 en el mismo sentido. Reglas antes de manipular Debemos testar: • Arteria vertebral: hacemos inclinación, extensión y rotación contraria de la cabeza y evaluamos si el paciente tiene mareos. • Hernia discal: hacemos inclinación, extensión, rotación contraria y compresión axial de la cabeza, evaluando posteriormente si existe dolor irradiado al brazo. • Afectación del foramen: hacemos inclinación y rotación del mismo lado, y compresión axial de la cabeza, evaluando si existe dolor irradiado al brazo. Test en supino En una traslación hacia un lado se produce una inclinación y rotación del lado opuesto. Para poner en evidencia una lesión cervical utilizamos la traslación. Paciente en supino y nosotros detrás sentados. Cogemos la cabeza por ambos parietales y con ella apoyada en nuestro vientre hacemos traslación de la cabeza en posición neutra, flexión y extensión, para cada nivel cervical, Esto lo hacemos colocando los dedos índice y anular en ambas carillas articulares de cada vértebra. Explicación de resultados: 1. Con la columna cervical en flexión tenemos las carillas articulares en divergencia. La traslación de un lado producirá más divergencia del mismo lado y una posición neutra de la otra carilla articular. De esta forma testamos la posibilidad de divergencia de las articulares del lado trasladado. Si en este momento encontramos una resistencia de traslación, nos indicará una lesión en extensión del lado de la traslación.


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2. Cuando la columna cervical está en extensión se produce una convergencia bilateral. La traslación hacia un lado, aumentará la convergencia del lado contrario y la posición neutra del mismo lado. De esta manera testamos la posibilidad de llevar a convergencia la articulación contraria a la traslación. Si existe una resistencia tendremos una lesión en flexión del lado contrario de la traslación. Para diagnosticar una lesión en extensión, llevamos la cabeza en extensión máxima y después a flexión, quedándonos en una semiextensión. Para una lesión en flexión llevamos la cabeza a flexión máxima y después a extensión quedándonos en semiflexión. Al ser un test en movimiento lo que testamos con esto es la posibilidad de un movimiento partiendo de un punto máximo (extensión o flexión), esto es: si partimos de una flexión máxima para llegar a una semiflexión realizamos una extensión, con lo que lo que testamos es la posibilidad de realizar ese movimiento de extensión y por lo tanto testamos las lesiones en flexión. Conforme vamos explorando cervicales bajas en flexión, iremos haciendo más extensión y al revés para explorar en extensión. Podemos hacerlo también desde una posición neutra llevando a semiflexión para una lesión en extensión o a semiextensión para una lesión en flexión. Lo que cuenta es el movimiento que realizamos: de una posición neutra a una semiflexión hacemos una flexión con lo que testamos es ese movimiento y por lo tanto las lesiones en extensión. El movimiento de traslación produce una movilización de las articulaciones unciformes. Con experiencia se puede llegar a precisar si la restricción es articular posterior o unciforme. Con el paciente en supino podemos palpar diferentes estructuras que nos puedan orientar sobre las posibles lesiones: 1. Densidad de ambos lados de la curva occipital y suboccipital, para notar la musculatura extensora y suboccipital respectivamente. 3. Realizamos estiramientos suaves de un lado y del otro del cuello para sentir el lado más tenso. 4. Palpamos las espinosas y realizamos traslaciones anteroposteriores de las cervicales, para comprobar la densidad y la movilidad. 5. Palpamos las trasnversas de C2 a C7 valorando la densidad y movilidad en el desplazamiento lateral en posición neutra, flexión y extensión (cogemos la cabeza por ambos parietales y con la calota apoyada en nuestro vientre realizamos traslación lateral de la cabeza). 6. Palpamos por detrás de las transversas de C2 para notar la tensión del músculo angular de la escápula y por delante de C2-C3 para los escalenos. Test en sedestación El test en sedestación lo realizamos para confirmar la lesión en supino. Lo que haremos será testar primero los movimientos mayores, que en este caso es la extensión, ya que la flexión se ve limitada por los ligamentos posteriores. En la extensión se produce una convergencia de las articulares posteriores y un deslizamiento anterior de la vértebra superior con respecto a la inferior (en la hiperextensión) gracias a las articulaciones unciformes. El testaje del paciente debe de ser lo más relajado posible para que no se produzcan contracturas musculares. Paciente sentado y nosotros detrás, colocamos una mano en la frente y los dedos de la otra mano sobre las articulares de una lado y realizamos movimientos de aproximación (cabeza hacia atrás y cuello hacia delante) empujando la vértebra hacia delante. Esta maniobra nos dará la carilla lesionada. Para saber si está en convergencia o en divergencia, con el paciente en supino, hacemos inclinación de un lado y del otro palpando la vértebra en lesión. Durante esta inflexión se produce un deslizamiento de la vértebra superior con respecto a la inferior (convergencia). Si tenemos una carilla derecha lesionada y esta va bien a la inclinación derecha (converge bien) pero no a la izquierda tenemos una lesión en extensión (ERSd) y si va bien a la izquierda (converge bien) y mal a la derecha, tenemos una lesión en flexión (FRSi). Si los hallazgos con el paciente en sedestación, difieren de los del paciente en supino podemos decir que existe una compensación muscular. Test para C0-C1 Mientras que para todas las cervicales, la movilidad se realiza mediante la segunda ley de Fryette, inclinación y rotación del mismo lado, entre el occipital y C1 la movilidad viene dada por la primera ley que dice que para una inclinación dada, se produce una rotación contraria. Dr. Rafael Merino Solís

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En una extensión cervical los cóndilos occipitales se dirigen hacia delante y en flexión, hacia atrás. Decimos que un occipital anterior es una lesión en extensión, y un occipital posterior es una lesión en flexión. Cuando la restricción es bilateral tendremos una restricción global en extensión o en flexión. •

Una lesión unilateral en extensión producirá un occipital anterior del mismo lado. Esto es, que cuando realicemos una flexión de la cabeza el occipital del lado de la lesión se quedará anterior.

•

Una lesión unilateral en flexión producirá un occipital posterior del lado contrario. esto es, que cuando realicamos una extensión de la cabeza el occipital del lado contrario de la lesión se quedará posterior.

Los test para valorar una lesión cervical deben ser test de movilidad, ya que la observación directa de las apófisis trasversas se hace difícil. Test activo Paciente sentado, realiza flexoextensión de la cabeza. Nos fijamos en la dirección en la que se mueve el mentón, si se inclina y rota en sentido contrario. En el caso de que el movimiento sea asimétrico y se dirija hacia un lado podemos pensar en una lesión de Occ-C1. Si esta inclinación se produce en la flexión tendremos un occipital hacia el lado contrario del que rota el mentón, y si se produce en la extensión tendremos un occipital posterior del lado de la rotación del mentón. Test pasivo Paciente en supino y nosotros detrás. Cogemos la cabeza del paciente por ambos parietales y realizamos lateroflexiones con rotaciones contrarias, es decir, traslaciones, y sentimos si existe alguna restricción. Esto lo hacemos en posición nuetra, en semiflexión para las lesiones en extensión y en semiextensión para las lesiones en flexión. Test de movilidad C0-C1 Localizamos la transversa del atlas, situado al lado del ángulo mandibular, de ambos lados y pedimos extensión y flexión de la cabeza, comparando si el espacio entre la mandíbula y la transversa aumenta en extensión. Esta maniobra se realiza con la boca cerrada. Test de rotación de C1-C2 Hacemos flexión de la cabeza para bloquear C0-C1. Colocamos un dedo sobre la espinosa de C2 y con la otra mano hacemos rotación de la cabeza. Si existe disfunción de C0-C1 la espinosa se moverá en rotación. Si no existe disfunción la espinosa no se moverá. Corrección Para la corrección de lesiones cervicales hay que seguir siempre dos reglas: 1. Tomamos contacto sobre la articular lesionada. 2. La tensión la buscamos siempre en extensión, lateroflexión hacia donde hacemos el contacto y rotación contraria a este contacto. 3. La nariz del paciente debe encontrarse siempre sobre la línea media del cuerpo. 4. Cada componente que añadamos a la puesta en tensión (rotación, inclinación, extensión) se debe añadir sin relajar el anterior Lesión en ERS Paciente en supino y nosotros detrás sentados. Hacemos flexión de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la transversa a tratar. Después hacemos extensión y lateroflexión hacia el lado de la lesión. El nivel de lateroflexión será mayor cuanto más baja sea la vértebra a tratar (sentir la tensión). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobre nuestro antebrazo. Realizamos una rotación contraria a la lateroflexión y buscando la máxima tensión, para al final hacer un trust, llevando la mano que está en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, sólo acompaña al movimiento. Lesión en FRS Paciente en supino y nosotros detrás sentados. Hacemos flexión de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la articular lesionada (lado contrario a la lesión). Después hacemos extensión y lateroflexión hacia el lado de apoyo. El nivel de lateroflexión será mayor cuanto más baja sea la vértebra a tratar (sentir la tensión). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobre Dr. Rafael Merino Solís

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nuestro antebrazo. Realizamos una rotación contraria a la lateroflexión y buscando la máxima tensión, para al final hacer un trust, llevando la mano que está en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, sólo acompaña al movimiento. El trust en una lesión en flexión es un poco más fuerte que cuando es en extensión. Técnicas en traslación C3ERSI Paciente en supino y nosotros detrás. Con la mano izquierda cogemos la barbilla del paciente y apoyamos la cabeza lateralmente contra nuestro antebrazo y la mano derecha sobre la vértebra lesionada, realizando un contacto lateral con el borde radial del índice, y el brazo colocado transversalmente a la vértebra.. Para abrir a la izquierda debemos hacer inclinación derecha. Ponemos en tensión y realizamos un trust de derecha a izquierda para abrir la carilla del otro lado. C3FRSD En esta lesión se produce una rotación a la derecha, con lo cual la posterioridad es derecha. Con la mano izquierda rotamos la cabeza del paciente a la izquierda y la mano derecha (borde radial del índice) la colocamos detrás del macizo articular derecho. El trust que se realiza es en dirección de atrás hacia delante Técnicas cervicales en rotación C1-C2 Para localizar el atlas, localizamos primero la mastoides, giramos la cabeza y la flexionamos; de esta forma hacemos salir la transversa del atlas. Paciente tumbado y nosotros detrás. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesión sobre el atlas y el pulgar sobre el temporal. Para localizar la transversa del atlas pedimos flexión de la cabeza y siguiendo la mastoides colocamos el dedo. La otra mano en el parietal contrario o en el mentón. También podemos colocar el pulgar sobre el atlas y el resto de la mano debajo del occipital. Realizamos extensión, inclinación del lado de la lesión (posterioridad) y rotación contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestación se puede realizar colocándonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa del atlas. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensión con la extensión, inclinación y rotación contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta técnica permite al paciente relajarse más. Con el paciente en prono, colocamos el índice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinación hacia el otro lado (lado de la lesión) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotación hacia la nariz. C2-C6 Paciente tumbado y nosotros detrás. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesión sobre la transversa posteriorizada y el pulgar sobre el temporal o el mentón. La otra mano colocamos el pulgar en el mentón, el segundo dedo delante del ESCOM, el tercero detrás y el cuarto y el quinto en el occipital. La cabeza se apoya lateralmente sobre el antebrazo de la mano contraria a la lesión. Realizamos extensión, inclinación del lado de la lesión (posterioridad) y rotación contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestación se puede realizar colocándonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa posteriorizada. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensión con la extensión, inclinación y rotación contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta técnica permite al paciente relajarse más. Con el paciente en prono, colocamos el índice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinación hacia el otro lado (lado de la lesión) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotación hacia la nariz. C7-D1 Al ser dos vértebras con grandes fijaciones, necesitamos de una técnica muy potente. Con el paciente sentado y nosotros detrás colocamos el pulgar del lado de la lesión sobre la espinosa de C7. La otra mano la colocamos sobre la cabeza apoyando el codo sobre el hombro del paciente, para dar más Dr. Rafael Merino Solís

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estabilidad y seguridad a la cabeza. Hacemos deslordosis (flexión), compresión, extensión, inclinación del lado de la lesión y rotación contraria y al final trust llevando la espinosa a rotación. C0-C1


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La columna dorsal La vértebra dorsal

•

•

La vértebra dorsal está compuesta de las mismas partes que la vértebra lumbar con algunas variaciones importantes:

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El cuerpo vertebral (1) posee un diámetro transversal igual al diámetro anteroposteior. En proporción es más alto que en las lumbares.

•

En la parte posterolateral presenta una carilla articular costal vertebral(6). La apófisis transversa presenta otra carilla articular costal (7)

•

Las carillas articulares superiores (5) están orientadas hacia atrás, ligeramente hacia arriba y hacia afuera; las inferiores están orientadas hacia delante y ligeramente hacia abajo y hacia dentro.

En la duodécima vértebra dorsal la carilla articular está orientada de la misma forma que las de las vértebras lumbares: hacia fuera y hacia delante.

Movimientos del raquis dorsal La limitación de la extensión dorsal viene dada por el tope de las apófisis articulares y de las apófisis espinosas, y el ligamento vertebral común anterior se tensa. El movimiento de flexión se limita por la tensión del ligamento interespinoso, de los ligamentos amarillos y de las cápsulas de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento vertebral posterior. La inflexión se limita por el tope de las apófisis articulares y por la tensión de los ligamentos intertransversos, interapofisiarios y amarillos del lado opuesto. Las carillas de las apófisis articulares forman un cilindro que a diferencia de las vértebras lumbares el centro de este coincide con el centro de los cuerpos vertebrales, por lo tanto en la rotación de una vértebra dorsal sobre otra se produce una rotación-torsión y no un cizallamiento como es el caso en el raquis lumbar. En esta rotación cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondiente y este movimiento está limitado por el esternón. En el transcurso de este movimiento el esternón está sometido a fuerzas de cizallamiento y tiende a dirigirse oblicuamente de arriba abajo para seguir la rotación de los cuerpos vertebrales. La resistencia mecánica del tórax interviene para limitar de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el tórax sea flexible, como es el caso de los jóvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios.

Las articulaciones costovertebrales En cada segmento del raquis dorsal, un par de costillas se articula con las vértebras mediante dos articulaciones por costilla: la costovertebral entre la cabeza costal y el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales; y la costotransversa entre la tuberosidad costal y la apófisis transversa de la vértebra subyacente. La articulación costovertebral es una doble artrodia; constituida en el lado vertebral por dos carillas costales, una en el borde superior de la vértebra inferior y la otra en el borde inferior de la vértebra superior. Un ligamento interóseo que se origina en la cabeza costal y que se inserta en el disco intervertebral divide la cápsula articular en dos cavidades, una superior y otra inferior. La articulación está reforzada por el ligamento radiado compuesto por tres haces: un haz superior y otro inferior que se insertan en Dr. Rafael Merino Solís

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los cuerpos vertebrales y un haz medio que se inserta en el anillo fibroso del disco intervertebral. La articulación intervertebral es una artrodia compuesta por una carilla articular en la apófisis transversa y otra en la tuberosidad costal. Está reforzada por tres ligamentos: •

Ligamento costotransverso interóseo: desde la apófisis transversa a la cara posterior del cuello de la costilla.

•

Ligamento costotransverso posterior: desde el vértice de la apófisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal.

•

Ligamento costotransverso superior: desde el borde inferior de la apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla inferior.

Osteopatía de la columna dorsal La orientación de las carillas articulares nos da un eje de movimiento vertebral que a groso modo vendría a representar unos ejes de movimiento que se dirigen hacia los hombros. La forma de las costillas en torsión, permiten un regreso automático con el mínimo esfuerzo en la espiración. En la columna dorsal también está presente las leyes de Fryette: Cuando una vértebra en posición neutra hace una inclinación lateral, rotará en dirección contrario: N SD RI N SI RD Cuando una vértebra está en flexión o en extensión y realiza una rotación hacia un lado, la inclinación será del mismo lado: F RD SD

E RD SD

F RI SI

E RI SI

Antes de realizar un test tenemos que tener bien presente la situación de las carillas articulares con respecto a las espinosas, que son algo mas superiores: D1

½ dedo

D2-3

1 dedo

D4-8

1 ½ dedo

D9-11

1 dedo

D12

½ dedo

Debido a que la columna dorsal está íntimamente relacionada en su movilidad con las costillas tendremos que una lesión en extensión puede dar la impresión de la costilla en inspiración, y al revés. Para no equivocarnos exploraremos la respiración y si esta se mueve bien la lesión será vertebral. La columna dorsal puede ser movilizada por mediación de la cintura escapular: si levantamos los dos brazos se producirá una extensión dorsal y una rotación interna de ambas escápulas; si levantamos un solo brazo, por ejemplo el derecho, se producirá: •

NSDRI

una inclinación hacia la derecha con rotación hacia la izquierda de las escápulas por la tensión del serrato derecho y el romboides izquierdo, y las vértebras,

• una bajada y rotación posterior de la costaoclavicular derecha y una subida y rotación anterior de la izquierda, •

una inclinación derecha de la columna cervical por tensión del angular de la escápula, y

•

una primera costilla izquierda en inspiración por tensión del ESCOM y escalenos.


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Test global Paciente sentado con los brazos cruzados cogiéndose los hombros. Pasamos nuestra brazo por delante del paciente y cogemos los codos. La otra mano la colocamos en la espaldo palpando las vértebras dorsales y las costillas. Hacemos movimientos de flexoextensión elevando y descendiendo los hombros del paciente y recorriendo toda la columna dorsal. Este movimiento lo realizamos adelantando y atrasando nuestro centro de la gravedad adelantando y atrasando uno de nuestros pies. Con este test tendremos una orientación general de las posibles restricciones. Test de inclinación Si palpamos con dos dedos en las articulares a ambos lados de la espinosa y realizamos una inclinación hacia la izquierda, la carilla articular izquierda desciende y la derecha se posterioriza. Si la posterioridad la encontramos en la izquierda tendremos una lesión en flexión o en extensión. Paciente sentado. Colocamos nuestro brazo en la espalda del paciente a la altura de la cintura escapular de tal forma que la mano esté encima del hombro. Hacemos inclinaciones con ayuda de nuestro cuerpo presionando sobre los hombros del paciente. Con la otra mano colocamos el 2º. y el 3e. dedo al lado de las espinosas pasa palpar las articulares. También podemos coger con el primer y segundo dedo las espinosas y palpar la movilización. Test de rotación En la misma posición y palpando de la misma manera, realizamos rotaciones de la cabeza para sentir si existen fijaciones en rotación. Podemos hacerlo también haciendo girar el tórax en la misma posición del paciente que en el test de flexo extensión. Exploración de D1-D2 Para localizar D1 pediremos al paciente que realice una extensión e iremos palpando las espinosas. La espinosa que no se hunde es D1. Pedimos al paciente que realice una flexoextensión y palpamos las carillas articulares con los pulgares. En una lesión en extensión izquierda tendremos que a la flexión la carilla derecha subirá y en extensión se normalizará. En una lesión en flexión izquierda en extensión la carilla izquierda bajará y en flexión las carillas se normalizarán (la carilla lesionada será la derecha). Corrección Lo más importante antes de realizar una manipulación es dedicar el tiempo necesario de colocación del paciente y de puesta en tensión, para que de esta forma dar una sensación de seguridad del paciente Manipulación vertebral en una lesión en flexión o en extensión bilateral

TRUST LESIÓN EN FLEXIÓN

TRUST LESIÓN EN EXTENSIÓN

Antes de manipular debemos fijarnos bien en que la mano colocada detrás esté colocada entre la espinosa y la transversa y no entre transversa y costilla, ya que esto podría causar una lesión. El trust se debe realizar siempre en espiración para no tensionar más los músculos intercostales. En una lesión en flexión la colocación de la mano será sobre la espinosa de la vértebra lesionada y haciendo tracción craneal para llevar la mano hacia la articular y para tensionar la piel. El trust será vertical.

En una lesión en extensión la colocación se hará sobre la vértebra inferior, llevando la piel hacia arriba. El test será oblicuo hacia los hombros. Técnica Dog La técnica Dog se utiliza para lesiones muy antiguas en las que la fibrosis es muy importante. La mano se coloca como una pistola, con el pulgar y el primer dedo en extensión y los demás dedos flexionados. Antes de empezar la maniobra es importante que el paciente esté relajado y seguro. Paciente en supino con los brazos cruzados cogiéndose los hombros. El brazo curzado encima será el del lado donde estemos, para que al hacer el trust sobre los codos estos no se desmoronen; ejemplo: si Dr. Rafael Merino Solís

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estamos en el lado derecho es el brazo derecho sobre el izquierdo. Colocamos la mano craneal sobre la vértebra lesionada en flexión o sobre la inferior si es en extensión, de tal forma que la espinosa se coloque entre la zona tenar y los dedos flexionados. Traccionamos la piel cranealmente de tal forma que la eminencia tenar se coloca sobre una articular y los dedos flexionados sobre la otra. En el caso de que la vértebra a tratar sea alta o baja, con la otra mano hacemos flexión de la cabeza y levantamos algo al paciente, hasta que notemos tensión sobre la vértebra a tratar. En el caso de un dorso plano nos podemos ayudar con las piernas flexionadas para hacer arquear más la columna dorsal. Apoyamos nuestro hombro sobre los codos del paciente y dejamos caer nuestro peso haciendo tensión y al final Trust en espiración. En la lesión en flexión y el trust será perpendicular. En la lesión en extensión la tracción de la mano será craneal y el trust será craneal en la dirección de los brazos. Debido a que se trata de lesiones antiguas el trust que se debe hacer es grande. Antes de realizar esta maniobra hay que preguntar al paciente por patologías de hombro. En el caso positivo colocaremos el brazo afecto sobre el abdomen y haremos fuerza sobre el otro hombro. Adaptaciones de la técnica Dog •

•

Para D1-D2 •

En extensión: Realizamos el contacto sobre D2. Pedimos al paciente que espire y levante la cabeza y en ese mismo momento hacemos trust en oblicuo.

•

En flexión: el trust a realizar es en vertical con los brazos algo levantados y sin levantar la cabeza.

Dorsales inferiores •

Paciente sentado. Se busca la vértebra levantada y colocamos la mano sobre ella. Llevamos rápidamente al paciente hacia la atrás sobre la camilla haciendo un trust. Con la otra mano hacemos máxima cifosis del paciente.

Manipulación de las carillas articulares Extensión Nos vamos a la vértebra inferior y hacemos una inclinación y rotación contraria a la lesión del tórax del paciente. El contacto será específico sobre el lado contrario de la vértebra inferior de tal forma que al hacer el trust ésta irá hacia el lado de la lesión y la lesionada (superior) irá hacia el lado contrario (lado restrictivo). La posición del paciente es igual que el la técnica Dog pero apoyamos más sobre el lado lesionado. El trust será siguiendo el eje del brazo. En una lesión en extensión colocamos al paciente como antes pero colocamos la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado y de la vértebra lesionada, y flexionamos el tórax del paciente hasta la altura de la vértebra . La mano inferior traccionará la transversa caudalmente y el trust se realizará en dirección craneal y hacia el hombro. Flexión Contacto sobre la carilla divergente de la vértebra lesionada. El trust será vertical para hacer converger las carillas articulares. Realizamos igual inclinación y rotación contraria a la lesión sin demasiada flexión del tronco. En una lesión en flexión la manipulación se realizará sobre la vértebra inferior a la lesionada (al revés de la manipulación bilateral), colocando la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado. Flexionamos el tronco y después lo extendemos hasta sentir la falta de movilidad debajo de la mano. Giramos la cabeza hacia el lado de la lesión. La mano colocado a la en la transversa tracionará hacia arriba y el trust será hacia el hombro.

Dorsales bajas Para dorsales bajas colocamos al paciente sentado en el extremo de la camilla. Los brazos cruzados detrás de la cabeza. Cogemos al paciente por el tórax y lo dejamos caer sobre la camilla con la otra mano sobre la vértebra lesionada en las lesiones en flexión y en la vértebra inferior sen las lesiones en extensión, y al llegar a la camilla hacemos trust. Existe una técnica antigua para D10-11-12 que es idónea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en dirección anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral: paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrás en el lado contrario de la lesión. Localizamos la vértebra lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre la articulación lesionada. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesión y hacemos flexión, inclinación y rotación contraria a la lesión en la lesión en extensión, y al final de la tensión hacemos trust Dr. Rafael Merino Solís

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hacia arriba y oblicuo, para diverger la vértebra lesionada. Para una lesión en flexión, debemos hacer convergencia , por lo que haremos una extensión y rotación-inclinación contraria a la lesión y el trust hacia abajo y oblicuo. Técnica Lift Paciente sentado. Colocamos nuestro pecho sobre la vértebra a trartar si es una lesión en flexión y el tórax del paciente en extensión, o sobre la inferior si es una lesión en extensión y con el tórax en flexión. Colocamos los brazos del paciente detrás del cuello con los codos juntos o con los brazos cruzados sobre los hombros. Pasamos nuestros brazos hacia adelante y con los dedos cruzados cogemos los codos. Vamos realizando círcunducciones con tracción cada vez mayor y al final hacemos trust brusco hacia arriba, bajando los brazos para una lesión en extensión y llevando el tronco hacia atrás si es una lesión en flexión.. Podemos colocar una toalla enrollada sobre la zona a tratar, para contactar mejor la vértebra. Esta misma técnica se puede realizar de pie. Paciente con pies juntos se deja caer hacia nosotros y flexiona la cabeza hacia adelante. El trust lo realizamos cranealmente y bajando los brazos, haciendo previamente movilizaciones hacia un lado y hacia otro en forma de circunducciones. La charnela C7-D1 Carótida interna

externa

Corazón Arterias cerebrales Plexo oftálmico Plexo cervical

Ganglio cervical superior C1-2 Ganglio cervical medio C5

Tiroides Corazón Tronco basilar

Plexo braquial

El ganglio estrellado se encuentra a nivel de C7-D1 y es paso obligado de fibras simpáticas que que van al cuello, la cabeza y el brazo. Estas fibras simpáticas acompañan a las arterias, a algunos nervios mixtos (el nervio mediano es rico en fibras simpáticas). Como podemos comprobar en el dibujo, la importancia del ganglio estrellado es grande pudiendo producir un amplio abanico de síntomas debido a las inervaciones secundarias (acúfenos, mareos, vértigos, arritmias,...)

El simpático regula el tono vascular. cuando existe una alteración del simpático se produce una aumento del tono vascular. Los problemas de D1 irrigación por aumento del tono, debido a lesiones D2 articulares, se puede ver agravado por artrosis D3 cervical que comprime más la arteria vertebral, o D4 por disminución del lumen arterial debido a D5 arrterioesclerosis. Son factores que se suman para dar más síntomas. Después de una manipulación puede originarse una reacción neurovegetativa en forma de síncope, bajada de azúcar,..., por la disminución del tono simpático. Esto hace que durante un breve tiempo de acomodación predomine el sistema parasimpático. Por eso, después de una manipulación, debemos dejar al paciente tumbado unos minutos. Ganglio estrellado

Corazón (n.cardiaco inferior)

La representación medular de la inervación del cuello y la cabeza va de D1 a D5. El recorrido de la fibra simpática es: la primera neurona se encuentra en la médula y va del cordón lateral y pasa a la raíz anterior por el ramo comunicante blanco hasta el ganglio paravertebral, donde se aloja la segunda neurona. De aquí puede volver hacia atrás por el brazo comunicante gris e inervar los músculo, las glándulas y la piel, o puede ir a las vísceras. Puede que la fibra simpática pase por el ganglio paravertebral sin relevo y lo haga en los ganglios previscerales formando plexos nerviosos junto al parasimpático. Tenemos ramos comunicantes blancos desde C8 a L2. Los centros medulares neurovegetativos no son solo medulares, sino que reciben fibras provenientes del sistema límbico (rinencéfalo e hipotálamo). Las emociones regidas por el sistema límbico influencian sobre el sistema neurovegetativo medular y por extensión a los órganos diana. Estas fibras bajan por la médula, alrededor del agujero central. Una serie de músculos influyen en la charnela C7-D1: trapecio superior, angular del omoplato y escalenos. Esto es importante porque debemos siempre testar la posible existencia de tensión a nivel de estos músculos. Pensaremos primeramente en el Sd. de los escalenos o del desfiladero torácico. Palpamos el pulso radial del lado afecto y hacemos abducción del brazo y rotamos y lateroflexionamos la cabeza hacia el lado contrario con algo de extensión, para comprobar la tensión de los escalenos o la existencia de una Dr. Rafael Merino Solís

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costilla cervical o transversa de C7 muy ancha. Si hacemos abducción del brazo y descendemos el hombro con la otra mano comprobamos la primera costilla. Si llevamos el hombro hacia atrás tensamos el pectoral menor. Manipulación de D1 Lesión en extensión Técnica directa Paciente en decúbito prono mirándonos y nosotros en el lado contrario a la lesión. Con el brazo del lado nuestro colocado encima de la cabeza y el otro debajo del iliaco. Localizamos C7 con el dedo índice y luego deslizamos hasta la articular, para colocar el borde radial del mismo, contactamos la carilla articular del lado bloqueado. La posición será oblicua hacia la nariz del paciente. Con la otra mano colocada en la zona parietal de la cabeza hacemos extensión, inclinación del mismo lado y rotación contraria. Buscamos tensión y al final trust de la articular en dirección a la nariz. Si el paciente tiene mucha hiperlordosis o tiene el cuello muy corto, podemos poner un cojín debajo del pecho para poder localizar mejor C7. Técnica indirecta Debemos aumentar la lesión. Para ello con el paciente en prono le giramos en inclinamos la cabeza hacia la lesión. Nos colocamos en el lado contrario. Colocamos el pulgar de la mano caudal sobre la espinosa de C7 llevándola en giro hacia el lado contrario de la lesión (se realizan rotaciones contrarias). Buscamos tensión y al final un trust en sentido de rotación contraria, sobre un plano horizontal. Lesión en flexión Técnica indirecta Colocamos el pulgar sobre la lámina del lado donde está lesionada la carilla articular (contraria a la lesión). La rotación es hacia el lado contrario del contacto. La dirección que realizará el pulgar será hacia el iliaco contralateral. Hacemos extensión, rotación y lateroflexión de la misma manera que antes. En una lesión en FRSI : hacemos lo mismo pero llevando la cabeza hacia una ligera extensión. Se puede realizar la misma maniobra con el paciente sentado. Bloqueamos dorsales con nuestro tórax y bloqueamos el lado contrario con nuestro brazo encima del hombro y cogiendo la cabeza. Jugamos con la inflexión, la flexión o extensión y rotación hasta notar la tensión sobre la vértebra. Al final realizamos un pequeño trust fijando con la otra mano la espinosa de D1.

Ejemplo de alteración de la cintura escapular por lesión dorsal. Cuando encontramos una escoliosis derecha en un paciente, para considerarla fisiológica debe haber un hombro izquierdo elevado con una inclinación de la cabeza hacia la izquierda. Cuando tenemos por ejemplo una lesión de D2 en FRSD tendremos que la inclinación de la cabeza se realizará hacia el lado derecho, ya que existe una divergencia en la carilla articular izquierda en divergencia (inclinación a la derecha). Existirá una tensión a nivel del angular de la escápula, trapecio superior ESCOM romboides derecho. Por lo que antes de manipular deberemos realizar un trabajo de estiramiento muscular para equilibrar muscularmente al paciente. Al final manipularemos la lesión.


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Movimiento de la parilla costal La movilización de la articulación costovertebral dependerá de la disposición de sus dos articulaciones y del eje que estas formen, de tal forma que en las costillas inferiores el eje se aproxima al plano sagital por lo que en la inspiración además de elevarse la costilla esta aumentará el eje transversal. En las costillas superiores este eje se horizontaliza, por lo que la inspiración conlleva a un aumento anteroposterior del tórax. En una inspiración el esternón se eleva y por consiguiente el ángulo anterior costal también se eleva y el ángulo posterior costal desciende. Las vértebras hacen extensión y las transversas se hacen más posteriores. Las costillas realizarán una rotación posterior de tal forma que el borde superior del ángulo posterior costal será más prominente. En espiración los hallazgos serán los inversos. Leisones costales En una lesión en inspiración tendremos que las costillas por encima de la lesión también estarán en inspiración, por lo que se debe empezar a tratar desde abajo. El borde superior del ángulo posterior de la costilla estará más prominente (se utilizará para bajarla). Cuando la lesión es en espiración, todas las costillas inferiores estarán en espiración y se deberá trabajar desde arriba. El borde inferior del ángulo posterior estará más prominente (se utilizará para subirla). Si tenemos un paciente con dolor al inspirar tendremos una lesión en espiración y al revés si el dolor es al espirar. Hay que considerar que una lesión crónica de una vértebra dorsal puede dar una lesión secundaria costal, que con el tiempo se estabiliza y se convierte en lesión primaria por si sola. Palpación de la parrilla costal Las lesiones pueden ser en restricción de inspiración (las costillas están en espiración) o en restricción de espiración (las costillas están en inspiración), en puño (no realizan el movimiento anteroposterior) o en asa (no realizan el movimiento lateral de apertura y cierre). Con el paciente en decúbito supino, observamos asimetrías y movilidad global de la caja torácica y después mediante palpación comprobamos la movilidad costal durante espiraciones e inspiraciones profundas. La palpación la realizaremos dividiendo el tórax en tres partes, la superior, la media y la inferior. Para la superior colocaremos las manos en las costillas superiores con los dedos orientados hacia la cara del paciente, para las lesiones en puño, y para las lesiones en asa de cubo colocamos las manos más lateralmente y orientando los dedos hacia la cara. Para la zona media colocaremos las manos por debajo del pecho, haciendo la forma de un sujetador, para la las lesiones en puño, y para las de asa de cubo las colocamos lateralmente y con los dedos orientados hacia la espalda. En la parte inferior para las lesiones en puño, las manos las colocamos algo más lateralmente (las costillas flotantes no se articulan con el esternón) y orientando los dedos hacia atrás, y para las lesiones en asa de cubo las colocamos aún más lateralmente, o directamente en la espalda con el paciente en prono. Paciente sentado. Palpamos por detrás el ángulo posterior de las costilla y le pedimos que realice inspiraciones y espiraciones profundas. Tendremos que notar como el ángulo sube y baja y rota.


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Palpación dorsal Palpamos la cabeza costal (dorso), y realizamos flexoextensiones del tronco, de la misma manera que lo hacemos para explorar la flexoextensión de dorsales. Las costillas deben moverse arriba y abajo. Para la palpación de la costotransversa haremos el test en rotación. Una vez localizada la o las costillas lesionadas debemos averiguar si están en inspiración o espiración. Para ello palpamos la costotransversa y pedimos inspiraciones y espiraciones profundas. Las costilla bloqueada en inspiración no bajará y no subirá en espiración. Palpación de la primera costilla Paciente en supino. Nos colocamos detrás y localizamos la primera costilla con los pulgares en ambos lados. El resto de los dedos los colocamos delante (arco anterior de la primera costilla). Pedimos al paciente que realice inspiraciones y espiraciones profundas y forzamos sin hacer daño durante la espiración la bajada de la costilla. Si no baja estará en inspiración y si no sube tanto como la del lado contrario estará en espiración. Lo más normal es que la primera costilla se lesione en inspiración, debido a la tracción que ejercen sobre ella los diferentes músculos (escalesnos, ESCOM, ...). Comprovación con TGO en prono El TGO lo realizaremos con la cabeza girada hacia el lado contrario de la movilización. Comprobamos mediante la palpación de la parrilla costal la movilidad de cada costilla y de la vértebra: mientras hacemos la rotación de la cintura escapular vamos bloqueando las vértebras de arriba abajo y comprobando su buena movilidad. En el caso de encontrarnos una vértebra bloqueada, nos iremos a la espinosa de la inferior y bloqueándola intentaremos normalizar la movilidad de la superior dentro de lo posible. Comprovación con TGO en supino Mientras movilizamos comprobamos la movilidad de toda la parrilla costal. En el caso de una lesión en espiración, mientras hacemos el TGO presionamos el esternón, para elastificar la unión costoesternal. EN una lesión en inspiración la presión la realizaremos sobre las costillas. Manipulación costal Para realizar la manipulación debemos localizar la transversa de la vértebra corresposdiente a la costilla. Una vez localizada nos separaremos de ella para cuando realicemos el trust no anterioricemos la transversa y comprometemos la cadena simpática. Antes de manipular es conveniente realizar primero un trabajo muscular: con paciente en prono nos vamos al ángulo costal posterior y estiramos el músculo supracostal y el espino costal con inspiración aguantamos y en espiración separamos la costilla superior e inferior con ambas eminencias tenares para supracostales y espina y costilla para el espinocostal. Una costilla en inspiración produce una rotación posterior y su borde superior se posterioriza. Para normalizarla subiremos la costilla hacia arriba con trust al final de la inspiración. Indirectamente provocaremos una rotación de la costilla ya que estaremos apoyados sobre el borde superior. Una costilla en espiración produce un borde inferior posterior más posterior. Para normalizarlo realizaremos un trust en espiración en dirección caudal. Dog técnic Colocamos la zona tenar sobre la costilla y subiremos o bajaremos según la lesión. Nos colocamos en el lado contrario a la costilla lesionada. Dejamos caer al paciente sobre nuestra mano, que tendrá los brazos cruzados sobre el pecho, y con el peso de nuestro cuerpo hacemos el trust vertical. Para aumenta el contacto sobre la costilla hacemos una pequeña rotación del tórax hacia ella. Para movilizar la segunda costilla deberemos flexionar e inclinar la cabeza hacia nosotros. Una técnica directa sería colocar al paciente en decúbito prono y nosotros en el lado contrario. Colocamos el pisiforme sobre la costilla afecta y la otra mano en el lado contrario, de tal forma que los brazos quedan cruzados. Para corregir la lesión en espiración colocamos la mano encima de la costilla y hacemos trust al final de la inspiración; y para la lesión en espiración, colocamos la mano debajo de la costilla y hacemos trust al final de la espiración. Para las dos últimas costilla colocamos una mano sobre la costilla lesionada y la otra sobre el isquion y realizamos trust en inspiración o espiración según la lesión. Esto mimos se puede hacer en decúbito lateral. Dr. Rafael Merino Solís

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Técnica antigua Se realiza para costillas inferiores. Es idónea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en dirección anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral. Paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrás en el lado contrario de la lesión. Localizamos la costotrasversa lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre ella. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesión y hacemos flexión, inclinación y rotación contraria a la lesión en la lesión en espiración, y al final de la tensión hacemos trust hacia arriba y oblicuo, además de pedir una inspiración profunda. Para una lesión en inspiración, debemos hacer espiración y hacemos una extensión y rotación-inclinación contraria a la lesión y el trust hacia abajo y oblicuo. 1ª costilla Paciente en supino. Con una mano bloqueamos la primera costilla (zona radial del segundo meta) y con la otra realizamos inclinación hacia la lesión, rotación contraria y ligera extensión de la cabeza. El brazo del lado lesionado lo dejaremos colgando y el otro brazo sobre la camilla. Buscamos tensión y al final realizamos un trust en dirección hacia la sacroiliaca contraria. Se puede realizar también sentado con el brazo del lado contrario a la lesión debajo de nuestra rodilla. Hacemos inclinación hacia la costilla lesionada, rotación contraria y ligera extensión buscando la máxima tensión, con la mano en la cabeza y presionando sobre ella de tal forma que el codo se apoya en el hombro. Al final realizamos trust hacia la sacroiliaca contraria. En decúbito lateral para espiración. Colocamos al paciente mirando hacia nosotros con la costilla lesionada arriba. Colocamos el pulgar en la costotransversa y hacemos lateraflexión del lado lesionado y rotación contraria. Pedimos inspiración y hacemos trust en dirección posterioanterior.

El diafragma El diafragma es un soporte muscular muy importante para la estabilidad de los órganos internos abdominales; da soporte al hígado, al estómago, al bazo, al páncreas y al duodeno por mediación de ligamentos suspensorios. Por sus inserciones en la columna y su relación con el psoas puede ser el origen de fijaciones a nivel de la charnela dorsolumbar. Relación sinergista-antagonista entre el diafragma y los músculos abdominales Durante la inspiración el diafragma desciende el centro frénico que encuentra resistencia por la masa visceral abdominal y estos a su vez por los músculos abdominales. Sin ellos el contenido abdominal se vería empujado hacia abajo y delante y el centro frénico no podría tomar un punto fijo sólido que le permita al diafragma elevar las costillas inferiores. De este modo, la acción antagonista-sinérgica de los músculos abdominales es indispensable para la eficacia del diafragma. Esto se pone en evidencia en el caso de las parálisis poliomielíticas de los músculos abdominales, en las que la eficacia ventilatoria del diafragma está disminuida. Maniobras de diafragma •

Paciente en supino con pies flexionados para relajar el psoas. Nos colocamos a nivel de su cintura, sentados, de pie o con una rodilla apoyada sobre la camilla mirando hacia el paciente. Colocamos los pulgares sobre el extremo inferior de las costillas y llevándonos la piel, introduciremos los dedos en el hueco subcostal (hipocondrios). Con la espiración vamos penetrando más y con la inspiración aguantamos. Al final aguantamos en espiración y lentamente quitamos los dedos.

•

Nos sentamos detrás del paciente. Colocamos las últimas falanges sobre el borde inferior de las últimas costillas y vamos traccionando cranealmente con la respiración del paciente.

Ejemplo de afectación a distancia Durante la inspiración los pilares del diafragma producen una lordosis lumbar y los escalenos una lordosis cervical. La presión negativa pulmonar durante la inspiración hace que halla un retorno venoso de la vena cava. La lordosis cervical y la presión visceral a nivel lumbar aumentada por la lordosis, producirán una presión positiva que hace aumentar el retorno venoso. Una alteración en cualquier nivel de la columna puede producir alteraciones circulatorias.


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El raquis lumbar Visto de frente en una radiografía, el raquis lumbar es rectilíneo y simétrico en relación a la línea de las espinosas. Visto de perfil se puede constatar la característica de la lordosis y de la estática raquídea: •

el ángulo sacro (a) está constituido por la inclinación de la meseta superior de la primera vértebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30º. Cuanto más nutación del sacro exista mayor será el ángulo.

•

el ángulo lumbosacro (b) formado entre el eje de la quinta vértebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140º. Cuanto menor sea el ángulo lumbosacro, mayor es la lordosis lumbar.

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el ángulo de inclinación de la pelvis (c) constituido por la inclinación sobre la horizontal de la línea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis púbica. Tiene una valor medio de 60º. Cuanto mayor sea el ángulo más nos reflejará una anteroversión pélvica o nutación sacra.

•

la flecha de la lordosis lumbar (f) se traza desde la línea que une el borde posterosuperior de la L1 y el borde posteroinferior de L5, hasta el lado posterior de los cuerpos vertebrales, horizontalmente. Es tanto más pronunciada cuanto más

acentuada es la lordosis. •

la reversión posterior (r) representa la distancia entre el borde posteroinferior de L5 y la vertical que desciende del borde posterosuperior de L1. Cuando este es cero existe una pérdida de la lordosis lumbar.

Constitución de las vértebras lumbares El cuerpo vertebral (1) es más extenso en anchura que en sentido anteroposterior; también es más ancho que alto. Las dos láminas son muy altas. La apófisis espinosa (3) es muy gruesa y rectangular y se engrosa en el extremo posterior. Las apófisis costoideas (4) incorrectamente denominadas apófisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de costillas, se implantan a la altura de las articulaciones. El pedículo (2) forma el límite superior e inferior de los agujeros de conjunción. La apófisis articular superior (7), presenta una carilla articular orientada hacia atrás y hacia dentro. La apófisis articular inferior (6) posee una carilla articular que mira hacia fuera y hacia adelante. Cada vértebra lumbar estabiliza pues lateralmente la vértebra contigua superior, merced a los topes que representan las apófisis articulares. El agujero vertebral forma un triángulo casi equilátero. La L5 presenta algunas especifidades: •

posee un cuerpo vertebral más alto por delante que por detrás. Visto de perfil es coneiforme;

•

las apófisis articulares inferiores están más separadas entre sí que las de las restantes lumbares.


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El sistema ligamentoso del raquis lumbar En el corte sagital se pueden distinguir claramente dos sistemas ligamentosos, por un lado, a lo largo de todo el raquis, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior; y por otro, un sistema de ligamentos segmentarios entre los arcos posteriores. El gran ligamento vertebral común anterior (1), es una larga cinta espesa de color nacarado que se extiende desde la apófisis basilar del occipital al sacro. Está constituido por largas fibras que van de un extremo a otro del ligamento y de fibras cortas que se insertan en la zona central de los cuerpos vertebrales y en los discos vertebrales de una vértebra a otra. A la altura de los bordes anterosuperior y anteroinferior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio desplegable en el que se forman osteofitos cuando se instaura la artrosis vertebral. El gran ligamento vertebral común posterior (2) constituye una cinta que se extiende de la apófisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Las fibras se van insertando a la altura de cada disco vertebral, estando separada del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraquídeos. En el arco posterior la unión está asegurada por los ligamentos segmentarios: •

cada lámina está unida a la siguiente por un ligamento espeso, muy resistente, de coloración amarilla, denominado ligamento amarillo (3) Por abajo se inserta en el borde superior de la lámina subyacente y por arriba en la cara interna de la lámina superior. Su borde interno se une al de su homólogo contralateral en la línea media y cierra totalmente por detrás el canal raquídeo;

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entre cada apófisis espinosa se extiende el potente ligamento interespinoso (4)que se prolonga hacia atrás mediante el ligamento supraespinoso (6)

•

entre los tubérculos accesorios de las apófisis transversas se extiende a cada lado un ligamento intertransverso (5)

Rotación en el raquis lumbar Las carillas articulares superiores de las vértebras lumbares, geométricamente están talladas sobre la superficie de un cilindro cuyo centro O se sitúa por detrás de las mismas, aproximadamente en la base de la apófisis espinosa. En las vértebras lumbares superiores el centro se sitúa más cercanamente al cuerpo vertebral, mientras que en las inferiores esta distancia se hace mayor, siendo el cilindro de mayores dimensiones. Cuando se produce un movimiento de rotación el disco intervertebral no está solicitado (está fijo), lo que le daría una amplitud de movimiento grande, sino que se produce un cizallamiento del mismo. Cuanto más separado esté el eje del cilindro, del cuerpo vertebral, mayor será el cizallamiento del disco a igual grado de rotación, lo que nos explica porque los problemas discales se suelen dar más en discos inferiores, y más en L5. Se puede decir que el raquis lumbar no está conformado para realizar la rotación axial, limitada por la orientación de las carillas.

Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra Las dos últimas vértebras están unidas directamente al hueso iliaco por los ligamentos iliolumbares que se componen de dos haces: •

Haz superior o iliotransverso lumbar superior: se origina en el vértice de la apófisis transversa de L4, se dirige hacia abajo, hacia afuera y hacia atrás para insertarse en la cresta iliaca;

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Haz inferior o haz iliotransverso lumbar inferior, se origina en el vértice y borde inferior de la apófisis transversa de L5, se dirige hacia abajo y hacia afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante. Este consta de dos haces: Dr. Rafael Merino Solís

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•

Haz estrictamente iliaco.

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Haz sacro: finaliza en la parte anterior de la articulación sacroiliaca y en la parte más externa del alerón sacro.

Durante la inclinación lateral los ligamentos iliolumbares se tensan. Durante la flexión se tensa el haz superior ya que se dirige oblicuamente hacia bajo, hacia fuera y hacia atrás y a la vez se distiende el haz inferior ya que se dirige ligeramente hacia adelante. En conjunto limitan más la inclinación lateral que la flexoextensión.

Osteopatía de la columna lumbar Para considerar una lordosis lumbar como normal se debe cumplir: 1. El centro geométrico de L3 debe pasar por el borde del sacro si se traza una línea vertical hacia el suelo. 2. La única vértebra con los perfiles en forma de rectángulo es L3. Esto es debido a que durante la marcha es la única vértebra que siempre se mantedrá horizontal, paralela al suelo. Identificación de estructuras •

Colocamos la zona tenar de la mano sobre el cóccix del paciente que estará en prono. Con los dedos localizamos la cresta del sacro y vamos subiendo hasta encontrar una depresión. En este punto tendremos que por encima de los dedos estará la espinosa de L5 y por debajo estará el sacro. Si vamos subiendo iremos localizando las distintas espinosas del resto de vértebras lumbares, hasta llegar a L1. Una vez aquí si lalteralizamos los dedos podemos palpar una zona dura, que corresponderá con la 1ª costilla. Si volvemos al sacro encontraremos una protuberancia que la seguiremos externamente. Cuando se acaba estaremos en la espina iliaca postero-superior.

•

Realizamos tracción y comprensión de una pierna con el paciente en prono, observando el nivel de la columna que se moviliza. Cuanto más abducción y rotación externa, más bajo será el nivel de movilización.

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Paciente en supino. Colocamos los dedos de la mano craneal entre la masa muscular homolateral y las espinosas de L1 hasta L5. Con el brazo caudal realizamos a modo de TGO flexiones de rodilla y cadera, colocando la primera debajo de nuestra axila. Comprobaremos el aumento de tensión que se produce a nivel de los diferentes dedos conforme se haga más o menos flexión de cadera, de tal forma que a más flexión, la movilización se producirá en niveles más bajos.

•

Paciente en decúbito lateral y en posición neutra de la columna lumbar (sin lordosis ni cifosis). Colocamos la pierna superior con rodilla flexionada sobre nuestra cadera craneal. Vamos movilizando la pierna en flexión y en extensión, mientras la mano craneal aguanta el tórax y la caudal palpa la zona lumbar. Vemos que a más extensión la palpación se hará sentir más en niveles lumbares superiores.

•

En la misma posición si realizamos rotación externa notaremos la apertura de la carilla superior de la vértebra correspondiente al nivel de flexo-extensión de la cadera. Para abrir la carilla articular inferior debemos coger ambos pies y realizar una rotación interna.

Trabajo muscular Grupo muscular posterior Paciente en prono. Colocamos la zona tenar de la mano caudal sobre la zona que hay entre espinosas y la masa muscular. Nos apoyamos sobre el pie caudal. Con el brazo recto y la mano craneal haciendo contraapoyo sobre la mano caudal, vamos realizando presión llevándonos la masa muscular hacia adelante. Esta maniobra la haremos de abajo a arriba sin dejar de contactar con el paciente. Hay que tener cuidado con esta maniobra por ser muy potente. Cambiamos de apoyo del pie. La mano craneal sobre la misma zona de la columna, mientras la mano caudal se apoya sobre la cresta iliaca. Hacemos tracción rotando nuestro tronco para con la mano craneal comprimir la columna. El ritmo sería tracción, compresión, relajación. Grupo lateral •

Cuadrado lumbar: colocamos al paciente formando un arco. Colocamos el borde cubital de la mano craneal por debajo del borde inferior de la duodécima costilla. Colocamos la mano caudal por debajo de Dr. Rafael Merino Solís

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la cresta iliaca. Traccionamos del iliaco hacia arriba mientras traccionamos las costilla realizando postisométricos. •

Psoas: El psoas posee dos porciones, una el psoas propiamente dicho y otra la porción iliaca. Para poder estirar ambas partes realizaremos primero la porción del psoas y al final la iliaca.

Paciente en supino. Flexionamos la cadera y la rodilla del lado contrario y pediremos al paciente que se coja la pierna. La otra pierna la dejamos caer fuera de la camilla y la aguantamos con nuestra pierna caudal. Colocamos la mano caudal sobre el muslo y la craneal sobre la espina iliaca. Traccionamos hacia abajo de la pierna mientras aguantamos el iliaco, a la vez que pediremos postisométricos. La porción iliaca es rotadora externa y para poder estirarla, una vez hecha la extensión máxima de la cadera, pediremos al paciente que realice una rotación externa, mientras aguantamos la fuerza con nuestra pierna caudal. De este modo realizamos postisoméricos. Una vez terminado el estiramiento debemos cojer la pierna del paciente y llevarla a su posición inicial sobre la camilla, sin que para ello el paciente tenga que realizar ninguna fuerza, ya que se podría producir una contracción del músculo. Leyes de Fryette 1. Cuando una vértebra en posición neutra hace una inclinación lateral, rotará en dirección contrario: N SD RI N SI RD Cuando una vértebra está en flexión o en extensión y realiza una rotación hacia un lado, la inclinación será del mismo lado: F RD SD

E RD SD

F RI SI

E RI SI .

Tipos de lesiones en rotación Con respecto a las leyes de Fryette tendremos dos tipos de lesiones: •

De 2º grado: son las que siguen la primera ley de Fryette y son de tipo adaptativo (escoliosis). La vértebra va a NSDRI pero no va a NSIRD .

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De 1er grado: son las que siguen la segunda ley de Fryette y son las que se deben buscar y tratar. La vértebra va a FRDSD pero no puede ir a ERISI.

Cuando existe una lesión en rotación de una vértebra, la transversa del lado de la rotación se hará más prominente. Según las carillas articulares se queden bloqueadas en convergencia o en divergencia tendremos: •

Lesiones en flexión: son lesiones en divergencia ya que las carillas articulares no pueden ir a convergencia. En una lesión en flexión la lesión será de la transversa contraria a la posterioridad.

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Lesiones en extensión: son lesiones en convergencia ya que las carillas articulares no pueden ir a divergencia. En una lesión en extensión la lesión será de la transversa del mismo lado de la posterioridad.

Ejemplo: Lesión ERDSD Observaremos la transversa derecha más posterior (se hace más prominente en la espalda del paciente). Cuando pedamos al paciente que realice una extensión de columna, todas las transversas estarán en línea, porque todas irán a convergencia (la transversa derecha está en convergencia). Cuando le pidamos al paciente que realice una flexión de columna la transversa derecha se hará más posterior. Lesión FRDSD Observaremos la transversa derecha más posterior(se hace más prominente en la espalda del paciente). Cuando pidamos al paciente una flexión de columna, todas las transversas estarán en línea, porque todas irán a divergencia (la transversa izquierda está en divergencia). Cuando le pidamos al paciente que realice una extensión la transversa derecha se hará más posterior.


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Exploración Colocamos al paciente de pie y le observamos de espaldas en posición neutra, en flexión, en extensión inclinaciones derecha e izquierda. Debemos darnos cuenta de las zonas en las que las curvas no van en la dirección que les corresponde. Colocamos al paciente en prono y palpamos bilateralmente con los pulgares las transversas de las vértebras de la zona que hayamos observado alterada. Una vez localizada la vértebra con la transversa más posteriorizada le pediremos al paciente que realice una hiperextensión extendiendo los brazos sobre la camilla y levantando la cabeza y volvemos a palpar. Después le pediremos que se coloque en posición mahometana sobre la camilla (flexión de la columna) y volvemos a palpar. Tratamiento Puesta en tensión de lumbares Paciente en decúbito lateral con pie superior semiflexionado sobre el otro pie que estará extendido. Colocamos la mano craneal debajo de la espinosa que queremos manipular, y movemos la pierna superior hacia flexión o extensión hasta que notemos el máximo de tensión sobre la vértebra a tratar. Después palpamos la vértebra con la mano caudal (el antebrazo aguantará al paciente apoyándolo en su cadera) y con la mano craneal hacemos rotación del tronco del paciente traccinando hacia arriba del brazo (rotación), hasta que sintamos la tensión en la vértebra. Al final realizaremos una tracción craneal e inclinación. En el caso de que el paciente tenga algún problema de hombro, realizaremos la tracción y la flexión lateral cogiendo al paciente por debajo de la cabeza. Manipulación Lesión arriba L4ERSD Encontraremos la posterioridad a la derecha ya que la carilla derecha está en convergencia. Colocamos al paciente en decúbito lateral con carilla lesionada arriba. Ponemos en tensión la vértebra. Colocamos L4 perpendicular a la camilla. Hacemos fuerza en dirección de la rodilla con el segmento inferior y el segmento superior, apoyados sobre su hombro, hacemos una fuerza paralela pero en dirección contraria. Colocamos los dedos debajo de L4 y L5 y hacemos fuerza hacia la rodilla con el segmento inferior, mientras fijamos el segmento superior y hacemos fuerza con los dedos para abrir la carilla (hacia arriba y hacia los extremos) en el momento que espire y al final Trust. L4FRSD Encontraremos la posterioridad a la derecha y la carilla lesionada en divergencia será la izquierda. Paciente en misma posición que anterior con lado izquierdo arriba. Puesta en tensión. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre espinosa de L4 para que baje y los otros dedos de la mano craneal debajo de L5. Realizamos fuerza sobre el segmento inferior en dirección a la rodilla y el segmento superior perpendicular al primero. Al final de la espiración y una vez llegados a la puesta en tensión, damos un impulso con un componente de rotación. Lesión abajo L4ERSD La puesta en tensión será igual pero se hará en la vértebra superior. Se hace flexionar la pierna de abajo para arquear más al paciente y poner en posición neutra la vértebra y de esta forma que la carilla tienda a abrirse más. Fijamos la L4 con el pulgar y la L5 con los dedos de la otra mano. Hacemos rotación pura del segmento superior e inferior sobre un eje perpendicular al eje del paciente. Al final de la espiración realizamos trust. L4FRS Realizamos la puesta en tensión con lesión abajo. Realizamos tracción del segmento inferior hacia la rodilla y del superior paralelo. Colocamos los dedos debajo de L4 y L5 y al final de la espiración realizamos impulso llevándonos ambos segmentos en direcciones opuestas y presionan con los dedos hacia arriba y hacia los extremos.


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Pelvis La pelvis es una zona de adaptación, donde se se encuentran las fuerzas descendentes, el peso, y las ascendentes, reacción del suelo. Por esto no es una ubicación de lesiones primarias. Suele encontrarse desequilibrios producidos por la gravedad. El desequilibrio dentro de unos márgenes puede considerarse como “normalidad”. Nuestra tarea es saber si ya se ha pasado estos márgenes y por lo tanto hay que tratar. A pesar de esto, el trabajar la pelvis como primera opción, aún sabiendo que no se trata de la lesión primaria, facilita la recuperación y el posterior tratamiento de otras lesiones, y sobre todo ayuda a estabilizar los resultados del tratamiento. Con respecto a lo expuesto anteriormente, J.M.Littlejohn afirmaba: “La corrección de los desequilibrios de los movimientos gravitatorios y la corrección de sus compensaciones pasa por la consideración de la articulación sacroilíaca y a partir de ahí evolucionamos hacia arriba o hacia abajo, según la dirección ascendente o descendente del desarrollo lesional”. Podemos considerar que la pelvis abarca desde los iliacos y el sacro hasta L3-L4 ya que las tres últimas vértebras lumbares tienen una congruencia de movimiento con la pelvis debido a los ligamentos iliolumbares. Como consecuencia de esto tenemos que las articulaciones L3-4, L4-5 y L5-S1 son importantes en las lesiones pélvicas. Dentro de la pelvis las articulaciones sacroiliacas son las de mayor importancia y el pubis sería secundario, ya que no puede existir una lesión pubiana aislada. La importancia dentro de la pelvis del cóccix viene dada por la relación que tiene con la dura madre a través del ligamento sacrococcigeo y por la relación estrecha que existe entre su parte interna y el ganglio parasimpático impar. Una luxación o fractura del cóccix puede provocar directamente tensión en la dura madre y por sobreexitación del ganglio impar, un estado depresivo. En relación al cóccix son diferentes las escuelas que dan importancia a la manipulación del mismo. Mientras unas dan prioridad a manipular siempre un cóccix lesionado, otras dan más importancia al equilibrio de las tensiones del suelo pélvico. Cuando se manipula se quiere que haya una corrección de la lesión, pero también que esa corrección sea estable. Al ser el cóccix un hueso unido solo por un extremo al sacro y por el resto al suelo pélvico, la simple manipulación del cóccix, sin una corrección de las tensiones intrapélvicas, no nos asegurará una corrección duradera. Por esto los que son reacios a la manipulación directa del cóccix abogan más por el equilibrio y fortalecimiento de las partes blandas pélvicas y posteriormente si con eso no se consigue un corrección de la lesión, pasar a la manipulación estructural. La pelvis realiza grandes movimientos de flexoextensión en el plano sagital y pequeños movimientos de rotación e inclinación en el plano horizontal y frontal. Como ocurre siempre, la integridad de los pequeños movimientos permiten una buena coordinación en los grandes movimientos.

Tensiones de la pelvis Es fácil entender que la pelvis y el sacro englobada dentro de ella, se altera fácilmente cuando hay una alteración de la postura, ya sea por influencia ascendente o descendente. Como dijo A.T.Still: “En el cuerpo, cualquier lesión osteopática tarde o temprano llega a la cadera (en un contexto holístico debemos substituir cadera por articulación sacroiliaca) a través de los psoas o de los piramidales”. En una lesión del miembro inferior existirá una repercusión ascendente sobre la cadera homolateral, pero debido a la disposición de la pelvis y a la distribución de las fuerzas dentro de ella, también sobre la sacroiliaca contralateral. Esto hace que para armonizar una cadera, es importante tratar la sacroiliaca contralateral, así como dar una buena movilidad de las tres últimas vértebras lumbares. Las tensiones pélvicas pueden estar localizadas no solo en las articulaciones, sino que también puede haber afectación del suelo pélvico, los ligamentos, órganos y todo lo que en la pelvis se encuentre. Todas estas posibles tensiones vienen siempre influenciadas por la postura y como ésta influye en la distribución de la fuerza de la gravedad dentro de la pelvis. Las lesiones osteopáticas o desequilibrios que se producen por encima de la pelvis también afectan a la pelvis descendentemente a través de cadenas lesionales. Así tenemos que desequilibrios psíquicos, bioquímicos, respiratorios, de oclusión, de vista y oído y disfunciones orgánicas tendrán una repercudión lesional sobre la pelvis.

Exploración de la pelvis En bipedestación 1. Observación de los pies: Dr. Rafael Merino Solís

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•

si están más abiertos o cerrados,

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la profundidad de la bóveda plantar (pasar un dedo por debajo),

•

la orientación del pie: varo o valgo del calcáneo (el ángulo de la pierna con respecto al calcáneo se considera normal hasta 10º).

2. Observación de la rotación de las tibias, pasando ambas manos por delante a lo largo de todo ellas y comprobando la angulación. 3. Palpar la altura de las crestas iliacas desde atrás. 4. Palpar la altura de la Espina Iliaca PosteroSuperior (EIPS) y comprobar la altura y la posición anterior o posterior. 5. Palpación de las EIPS por detrás con el pulgar y colocando el resto de los dedos sobre la cresta iliaca. Con esta maniobra comprobamos si existe alguna rotación iliaca y un iliaco más abierto que otro. Podemos intentar hacer anteriorizaciones y posteriorizaciones de los iliacos para comprobar en cual existe restricción. 6. Determinación del pie pilar, observando hacia que lado cae la línea de gravedad. 7. Test dinámico en flexión anterior del tronco: Pedimos al paciente que se incline hacia delante con nuestros pulgares colocados en las EIPS (justo encima del hundimiento del surco). El test será positivo si uno de los pulgares sube más que el otro. La positividad nos indica una lesión iliosacra. Antes de realizar el test nos debemos asegurar de la horizontalidad del sacro, por lo que si existe una inclinación, por una verdadera pierna corta por ejemplo, colocaremos un alza para restablecer la horizontalidad. Debemos fijarnos también en la musculatura paravertebral para detectar asimetrías. El test lo haremos primero pidiendo al paciente que no flexione la cabeza y la mantenga recta y luego flexionando primero la cabeza hasta el máximo. De esta manera podemos diferenciar un problema pélvico puro de un problema cervical que repercute a nivel del sacro. 8. Observación de curvaturas escolióticas dorsales. En sedestación Repetimos los test 3, 4, 5 y 7 Con estos test eliminamos las posibles tensiones que nos pueden venir de los miembros inferiores. En prono Antes de hacer los test debemos equilibrar la pelvis neutralizando las tensiones que existen en bipedestación. Para ello flexionamos algo las rodillas y movilizamos la pelvis transversalmente. Repetimos los test 3 y 4. En supino De la misma manera que en prono, debemos neutralizar las tensiones ejercidas contra la pelvis. Pedimos al paciente que levante el culo y lo deje caer rápidamente mientras nosotros sin que el paciente realice ninguna fuerza le extendemos los pies. 1. Repetimos el test 3. 2. Observamos el nivel y la posición anterior o posterior de las EIAS. 3. Repetimos el test 5 pero colocando los pulgares sobre las EIAS. Examen de la rotación de los pies Si el ángulo que forman ambos pies (Â) es diferente, debemos mirar las alturas de ambos maleolos. Según lo observado tendremos varias combinaciones, que corresponderán a diferentes patologías. •

Â aumentado y MI alargado - iliaco anterior.


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•

Â aumentado y MI igual - retracción de los ligamentos de la cadera o ángulo de inclinación del cuello del fémur diferente.

•

Â disminuido y MI acortado – iliaco posterior.

•

Â disminuido y MI igual - retracción de los ligamentos de la cadera o ángulo de inclinación del cuello del fémur diferente.

•

Â aumentado y MI acortado + rotación interna del pie imposible - piramidal

•

Â aumentado y MI igual o acortado, sin restricción de movilidad (no piramidal) – pierna corta verdadera.

Interpretación radiográfica de la pelvis •

Determinar la posición del trocanter menor para ver si el miembro inferior está en rotación interna o externa.

•

Realizar una línea que pase por el centro de L5, el sacro y el cóccix. Comprobar que estos tres puntos estén alineados y que pasa por el pubis.

•

Realizar líneas que pasen por la articulación sacroiliaca de ambos lados, por ambas crestas, por la base del sacro y de los ángulos inferiores de la articulación sacroiliaca y comprobar el paralelismo entre ellas.

•

Observar el tamaño del agujero de conjunción. Una diferencia sustancial nos indica una apertura o cierre iliaco.

•

Observar las apófisis transversas de L5.

•

Observar la densidad de las cejas cotiloideas y la distancia que hay a la cabeza del fémur.

•

Mirar la distancia entre la articulación sacroiliaca y las alas iliacas para comprobar la apertura y cierre de los iliacos.

Test de Downing Es un test que valora la movilidad de las sacroiliacas. Este test se centra en la posibilidad de provocar una rotación anterior del iliaco por una rotación externa del fémur, y una rotación posterior por una rotación interna. Para comprenderlo nos debemos fijar en la disposición de los adductores de la pierna: La inserción superior de los músculos aductores de la cadera se escalona a lo largo de la rama isquiopúbica, del pubis a la tuberosidad isquiádica. Hay pues, fibras musculares púbicofemorales orientadas de delante hacia atrás y fibras isquiofemorales orientadas de atrás hacia adelante. En relación a esta anatomía tenemos que en una rotación externa del fémur, donde la diáfisis femoral retrocede, los aductores púbicos se tensan y los isquiádicos se relajan, lo que provoca un arrastre del iliaco anteriormente. En la rotación interna del fémur el mecanismo es el inverso. En posición de decúbito supino, la rotación anterior del iliaco alarga funcionalmente el miembro inferior, mientras que la rotación posterior lo acorta. Si un iliaco está en lesión posterior, no podrá hacer rotación interna y la pierna no se alargará. Si un iliaco está en lesión anterior, no podrá hacer rotación posterior y no se acortará. Volvemos a encontrar aquí el teorema osteopático: en una lesión, la pieza móvil puede ir en el sentido de la lesión, pero no puede ir en el otro. Antes de realizar la técnica debemos neutralizar las tensiones pélvicas haciendo levantar el culo del paciente y extendiendo bruscamente los pies al bajar este la pelvis. Es importante mientras se realiza esta técnica que no debe haber basculación de la pelvis para no provocar falsos resultados. Con el paciente en supino cogemos la pierna y partiendo de flexión, hacemos abducción y rotación externa, mientras vamos extendiendo la pierna. Debemos comprobar que esta se ha alargado, comprobando la alineación de los maleolos. Para la comprobación del acortamiento tendremos realizar adducción y rotación interna. Si la pierna no se a alargado durante la rotación externa significa que el iliaco está lesión posterior, y si no se acorta en rotación interna significa que el iliaco está en lesión anterior.


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Tratamiento Subluxación superior unilateral del iliaco o síndrome de los tres puntos Se suelen producir por caídas o saltos sobre un solo pie, o al levantar un peso grande. El iliaco queda fijado en posición superior. 1. Test de flexión en bipedestación: positivo del lado afecto. 2. Test posicional: •

EIPS y EIAS superiores del lado afecto.

•

Pierna corta del lado afecto.

•

Tensión del ligamento iliosacro relajado del lado afecto.

Corrección No existe tratamiento con técnicas de energía muscular; es un tratamiento más ortopédico. Si se coge a tiempo existe la posibilidad de tratamiento: •

Fijación de la pelvis durante quince días con vendaje.

•

Paciente en prono o en supino. Cogemos el pie del lado lesionado en rotación interna y traccionamos, poniendo en tensión el tobillo, la rodilla y la cadera. El ángulo de elevación de la pierna será aquel que no produzca una rotación anterior o posterior del iliaco. Al final de la tracción realizamos un trust brusco, pudiéndolo combinar con una tos del paciente. Iliaco posterior Paciente en decúbito lateral con el iliaco lesionado arriba. Nos colocamos muy encima del paciente para que el paciente sienta seguridad. Buscamos la puesta en tensión en el segmento inferior mientras palpamos con la mano craneal sobre la sacroiliaca lesionada. Esta puesta en tensión la realizamos flexionando algo las piernas. Una vez localizada la tensión, doblamos la pierna inferior para que se apoye en la camilla y se estabilice mejor. Luego hacemos una puesta en tensión del segmento superior, llevando el tronco a flexión y algo de rotación, esta última sin llevar a tensión máxima (para posteriorizar el sacro). Pasamos nuestro brazo craneal por el del paciente que estará apoyado en su tórax. con nuestro codo en su hombro-axila y la mano en las lumbares. El pie que queda colgando lo aguantamos en el hueco popliteo de la pierna caudal, apoyando su muslo sobre el nuestro, para que no caiga. Contactamos la cresta iliaca con el antebrazo del brazo caudal, mientras el otro fija el tronco. Buscamos tensión y dejamos caer el peso de nuestro cuerpo sobre el iliaco. Iliaco anterior Paciente en decúbito lateral con el iliaco lesionado arriba. Hacemos la puesta en tensión de la parte inferior de la misma forma que el iliaco posterior. Para la puesta en tensión del segmento superior realizamos tracción craneal del tronco (no flexión ni rotación). Movilizamos el pie superior ,que estará fuera de la camilla y entrecruzado con nuestro pierna inferior, cranealmente para posteriorizar el iliaco. El apoyo del codo será sobre el isquion o con la palma de la mano sobre el mismo. Buscamos tensión y al final dejamos caer el peso del cuerpo. Otra posibilidad para pacientes grandes es colocarnos mirando hacia el paciente. Con una mano en el hombro y la otra en el isquion y la pierna del paciente por delante del muslo. Desplazándonos cranealmente movilizamos también cranealmente la pierna. Presionamos obre el hombro para hacer tracción de lumbares y con la otra mano en el isquion buscamos tensión y al final trust.

Sacro El sacro recibe todo el peso del tronco y las vértebras y por lo tanto influenciado por la gravedad. En cualquier movimiento del cuerpo, el sacro es solicitado. Para poder aguantar todas estas tensiones, necesita de una buena funcionalidad de los músculos del suelo pélvico y de los ligamentos iliolumbares, ciático menos y ligamentos posteriores. Al respecto del sacro H.H.Fryette escribió: “No es extraño que los antiguos adoradores fálicos denominaran a la base de la columna el hueso sagrado. Es el centro transversal de la gravedad, la piedra angular de la pelvis, el fundamento de la columna. Es la fuente de nuestra máxima Dr. Rafael Merino Solís

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fuerza y de nuestros puntos flacos, de nuestras alegrías y tragedias, de nuestros grandes placeres y nuestros grandes dolores”. La importancia muscular pélvica reside en que cualquier alteración del equilibrio o de la postura influye en la tensión de todos ellos: piramidal, glúteo medio, obturadores, géminos y el suelo pélvico. Para diagnosticar patologías del sacro a parte de realizar los test correspondientes a la pelvis, observaremos la orientación y elasticidad del surco entre la EIPS y el sacro y el ángulo inferolateral sacro. Para hacer una buena palpación de estos dos elementos debemos orientar los brazos en el sentido del brazo corto (plano casi vertical) para el surco, y en un plano casi horizontal para el ángulo. Las lesiones del sacro son: •

Torsiones I/I, D/D, I/D, D/I

•

Sacro anterior unilateral I, D

•

Rotación sobre el eje vertical

Sacro en torsión anterior Es una lesión muy típica de trastornos posturales: personas que cruzan las piernas cuando están sentadas, apoyos prolongados sobre un pie, hiperlordosis. Ejemplo de torsión anterior izquierda sobre el eje izquierdo Ti/i: 1. Test de movilidad en bipedestación y en sedestación positivo en el lado derecho (lado contrario al eje en lesión). Esto es porque existe una fijación anterior en el lado derecho ya que el sacro realiza un giro hacia la izquierda y hacia delante. 2. Test posicional: •

Sulcus profundo derecho.

•

Ángulo inferolateral izquierdo posterior y algo inferior.

•

Maleolo derecho largo en prono.

•

Tensión del ligamento sacrociático izquierdo con tendencia a desplazar el coxis a la izquierda.

•

Test del rebote lumbar positivo.

•

Pierna derecha en rotación externa.

3. Clínica: clásico dolor lumbar en barra. Este dolor es debido al sufrimiento discal, ya que se produce una tensión máxima sacrolumbar por rotación izquierda del sacro y derecha de lumbares. La marcha será posiblemente más rígida y ligeramente inclinado hacia el eje izquierdo. Tratamiento Técnica funcional Como todas las técnicas funcionales, consisten en aumentar la lesión. Para ello al paciente en prono con la pierna del sulco profundo en rotación interna para abrir la articulación sacroiliaca. Ponemos un pulgar de una mano sobre el sulco profundo y la otra mano sobre el sacro. Nos ayudamos de la espiración para aumentar la anterioridad, Presionamos con el pulgar y la mano hasta lo que se permita. Luego pedimos inspiración y espiración profunda y vamos ganando profundidad. Repetimos varias veces hasta que no encontremos más amplitud. Entonces pedimos apnea de espiración y presionamas hasta que sintamos que el sacro quiere volver. En ese momento esperamos a la segunda intención de que quiera volver y pedimos inspiración lenta y profunda girando a la vez la cabeza hacia el lado del sulco profundo. Cambiamos los apoyos, llevando el pulgar sobre la EIPS haciendo presión en dirección hacia afuera con la intención de abrir la articulación sacroiliaca; y colocamos el pisiforme de la otra mano en el ángulo inferolateral del lado del sulco profundo, presionamos en dirección posterocraneal. Técnica estructural Es como la segunda parte de la técnica funcional pero haciendo presión sobre el ángulo inferolateral contrario al sulco profundo. Al final de la tensión realizamos un trust.


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Sacro en torsión posterior Son lesiones patológicas y secundarias a lesiones lumbares. La columna lumbar se encuentra plana y rígida. Al estar así, éstas trabajan según la segunda ley de Fryette, esto es, que a una inclinación dada se produce una rotación en el mismo sentido. La etiología puede ser postural, pero con frecuencia es traumática, al levantar un gran peso. Ejemplo de torsión posterior derecha sobre el eje izquierdo Td/i: 1. Test de movilidad de flexión en sedestación positivo a la derecha (opuesto al eje lesional). 2. Test posicional: •

Sulco profundo a la izquierda y lleno en la derecha.

•

Ángulo lateral más o menos anterior y algo inferior a la izquierda.

•

Maleolo izquierdo largo en prono: debido a la posteriorización del iliaco derecho.

•

Tensión del ligamento sacrociático derecho y desplazamiento del cóccix a la derecha.

•

Test del rebote lumbar negativo.

3. Clínica: dolor muy puntual sobre el sacro en el lado contrario al eje en lesión (el paciente lo indica con un dedo y no con la mano). La marcha se hará dificultosa ya que le hará detenerse. La hiperextensión lumbar aumenta las molestias. Como todas las técnicas funcionales, consisten en aumentar la lesión. Para ello al paciente en prono con la pierna del sulco superficial en rotación interna para abrir la articulación sacroiliaca. Ponemos un pulgar de una mano sobre el AIPS del sulco superficial para abrir la articulación y la otra mano sobre el sacro, a nivel del ángulo. Nos ayudamos de la inspiración para aumentar la posterioridad, Presionamos con el pulgar y la mano hasta lo que se permita. Luego pedimos inspiración y espiración profunda y vamos ganando profundidad. Repetimos varias veces hasta que no encontremos más amplitud. Entonces pedimos apnea de inspiración y presionamos hasta que sintamos que el sacro quiere volver. En ese momento esperamos a la segunda intención de que quiera volver y pedimos espiración lenta y profunda girando a la vez la cabeza hacia el lado del sulco superficial. Cambiamos los apoyos, seguimos el pulgar sobre la EIPS haciendo presión en dirección hacia afuera con la intención de abrir la articulación sacroiliaca; y colocamos el pisiforme de la otra mano en el sulco superficial, presionamos en dirección anterior. Sacro unilateral anterior (flexión unilateral) Suelen ser unilaterales. Son lesiones que se producen sobre el segundo eje transverso (nutacióncontranutación) y se produce por un deslizamiento del brazo corto de la articulación sacra, sobre el iliaco de un lado. Son lesiones característicamente postparto. No existe tratamiento con técnicas de energía muscular. En el caso de ser bilateral el tratamietno se haría como dos lesiones sacras anteriores unilaterales. 1. Test de flexión en sedestación: positivo en el lado de la lesión. 2. Test posicional: •

Sulco profundo del lado de la lesión.

•

El ángulo lateral será posterior e inferior de lado de la lesión.

•

Pierna larga del lado lesional.

3. Clínica: el paciente refiere una punzada al pasar de la posición de sentado a bipedestación. Corrección Nos ayudaremos de las respiraciones del paciente porque sabemos que en inspiración por mediación del primer eje transverso, se produce un deslizamiento de la punta del sacro hacia adelante. Paciente en prono con la pierna del lado lesionado en rotación interna para abrir la articulación sacroiliaca. Colocamos el pisiforme de la mano caudal sobre el ángulo inferior del lado lesionado y la otra mano en el sulco contrario a la lesión. Presionamos sobre el ángulo lateral buscando el ángulo de acción de nuestro brazo (en abd-add-flexo-extensión) en el que sintamos que el sulco se llena. Una vez encontrado, pedimos al paciente una espiración profunda y aguantamos la presión sobre el ángulo. Luego le pedimos una inspiración profunda y presionamos acompañando la punta anteriormente. Después de otra espiración profunda pedimos otra inspiración fuerte y en ese momento hacemos trust sobre el ángulo lateral. La mano craneal en el sulco sólo hará presión, sin trust.


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El sacro posterior unilateral o bilateral, es una entidad muy rara y al igual que en las lesiones anteriores no tiene tratamiento con energía muscular. La corrección de estas lesiones se verán más adelante con las técnicas cráneo-sacras. Sacro unilateral posterior (extensión unilateral) Los datos clínicos y el tratamiento será el inverso al del sacro unilateral anterior. El trust lo realizaremos sobre el sulco del lado lesionado. Y nos ayudaremos de la espiración profunda del paciente.


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EEII La cadera Encontramos en la cadera estructuras importantes: •

Ligamento iliofemoral: coincide con la inserción de músculo recto abdominal.

•

Ligamento pubofemoral: coincide con la inserción del músculo pectineo.

•

Ligamento redondo de la cabeza del fémur: importante para la buena nutrición de la cabeza del fémur. Se inserta al ligamento transverso del acetábulo.

•

Ligamento transverso del acetábulo:

•

Membrana obturatriz: contacta intimamente con el músculo obturador interno y a través de una capa de grasa con el músculo obturador externo. La membrana se une a la cadera por una extensión hacia el tendón transverso del acetábulo. En el músculo obturador interno se inserta la musculatura del periné y el pectineo.

Estas relaciones ponen de manifiesto que una tensión abdominal elevada puede producir un aumento de presión a nivel del periné, que influirá directamente sobre el músculo obturador interno y sobre la membrana obturatriz. Esta tensión se transmite al ligamento transverso del acetábulo que influirá en una disminución de la irrigación a través del ligamento redondo de la cabeza del fémur. Con el tiempo se producirá artrosis de cadera. En el caso de artrosis unilateral habrá que verificar el hígado y el riñón derecho si es una coxartrosis derecha, el riñón izquierdo, el estómago, el colon descendente y parte izquierda intestinal si es una coxartrosis izquierda, y vejiga y útero si es una coxartrosis bilateral. Valoración de la tensión muscular a nivel de la cadera En la cadera no existen rotadores internos puros. Los que pueden realizar la rotación interna, lo harán siempre dependiendo de las fibras que se contraigan, de la posición del iliaco y de la cadera. Fisiológicamente la cadera está en rotación externa porque la parte anterior y superior de la cabeza del fémur se encuentra al descubierto. Cuando se hace una rotación interna, la cabeza se encaja mejor en el acetábulo. Esto es una consecuencia del paso de la cuadropedia (rotación interna) a la bipedestación (rotación externa). En la cadera las líneas de fuerza están repartidas entre el iliaco y el fémur de forma cruzada de tal forma que en los lugares de máxima fuerza, las trabéculas o los tendones están cruzados (al igual que ocurre en la rodilla y entre el escafoides y el calcáneo). A nivel sacroiliaco superior estas fuerzas pasarán a través del iliaco hasta la zona superointerna del fémur. Del sacroiliaco inferior las líneas de fuerza irán por la línea innominata (entre pelvis superior e inferior) hasta la zona superoexterna del fémur. Otras fuerzas irán al isquium y otras al pubis. La morfología de la cadera es importante para saber las posibilidades de movilidad de la misma. En un plano horizontal (eje vertical) los movimientos serán de rotación siendo más importante la externa que la interna (fisiológicamente siempre habrá una pierna con más rotación externa que la otra), en un plano frontal (eje anteroposterior) de aproximación y alejamiento y desde un plano sagital (eje transversal) el movimiento será de flexoextensión. Cualquier movimiento de la cadera influirá en la posición de la pelvis en el espacio de una forma adaptativa. Cuando hay dolor a nivel de una cadera siempre hay que pensar en la inserción de los músculos propios de la cadera: psoas, glúteo menor, piriforme, isquiotibiales, tensor de la fascia lata, glúteo medio, adductores, pelvitrocantereos. Aún habiendo artrosis, debemos trabajar sobre ellos y no sobre la artrosis. Tenemos dos grupos diferentes de músculos: 1. De acción paralela al cuello femoral: estabilizan la articulación (piramidal, obturadores,...) 2. El resto que son desestabilizadores. Dr. Rafael Merino Solís

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Para que haya un buen equilibrio a nivel de la pelvis, es esencial que exista un buen equilibrio muscular. Si la abd y la add son iguales, existirá equilibrio de la pelvis. Por el contrario una disimetría de fuerzas entre una add de un lado y una abd del otro producirá un desequilibrio hacia un lado. Por esto, ante una cadera más alta que la otra, se debe explorar primero la musculatura. En el apoyo monopodal la acción del glúteo medio es primordial para contrarrestar la falta de apoyo en la pierna contralateral. Exploración Debemos palpar toda la pelvis con el paciente en supino para descartar posibles fracturas de pubis o pelvis. Hacemos presión anteroposterior y lateralmente para despertar el dolor. Comprobar la posibilidad de hernias inguinales. Testamos todos los movimientos de flexo-extensión, abducción-adducción: para ello podemos hacer circunducciones de cadera. Debemos testar la presencia de pulsos: femoral, popliteo, tibial posterior y pedios. Comprobar el posible desfase simetricamente y en comparación con el corazón. Con el paciente en bipedestación podemos observar si hay o no un desplazamiento de la cadera hacia un lado o hacia el otro, o una rotación. Esto estará producido por tensiones musculares en un lado y distensión en el otro. Test musculares Debemos distinguir los siguientes términos a nivel muscular: Fuerte --- débil Hipertónico --- hipotónico Acortado --- relajado En osteopatía primero tratamos la hipertonía y a medida que se tenga más práctica, trataremos la hipotonía Adductores Paciente en supino. Pierna a explorar extendida y la otra en flexión máxima. Realizamos la abd de un lado y del otro, comparando donde existe más tensión. Abductores Paciente en supino con pies extendidos y realizamos add de un lado y de otro para comprobar las tensiones. Músculos posteriores Paciente en supino. Realizamos una flexión máxima de cadera en ambos lados. Con esto testamos las tensiones del bíceps femoral de la pierna testada y el psoas de la contralateral. Rotadores Paciente en supino observamos qué pierna es la que mas tiene rotación externa y seguidamente comprobamos las dos a la vez haciendo rotaciones internas y externas. Trabajo miotensivo de la musculatura contraída •

Paciente en supino y con piernas extendidas. Cojemos la pierna contraída en add y hacemos postsométricos suaves en espiración hacia abd. El paciente contará hasta seis y relajará. La otra pierna estará en flexión.

•

Si la musculatura es la abd, realizamos los postisométricos hacia add.

•

Para los músculos posteriores haremos postisométricos colocando el pie del paciente sobre nuestro hombro e iremos ganando flexión de cadera.

•

Para el psoas contralateral colocamos la pierna a trabajar fuera de la camilla y la otra flexionada en la camilla. Con la mano externa colocada encima de la rodilla, vamos haciendo postisométricos hacia abajo, mientras la otra mano hace presión sobre la espina iliaca anterosuperior, para estabilizar la pelvis. Dr. Rafael Merino Solís

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•

Técnica de inhibición del psoas: flexionamos la pierna con una mano y con la otra palpamos a nivel abdominal (a lo largo del recto abdominal). Para localizarlo mejor pedimos al paciente que haga fuerza con la pierna flexionada lo que hará que notemos un endurecimiento del psoas. Una vez localizado, pedimos inspiración profunda y después en la espiración presionamos sobre el psoas y flexionamos la pierna. Durante la siguiente inspiración, mantenemos la presión y volvemos a presionar en la espiración y volvemos a flexionar. Repetimos varias veces.

•

Para los rotadores colocamos la pierna del paciente flexionada sobre nuestro muslo caudal que estará apoyada por la rodilla en la camilla. Luego hacemos postisométricos en rotación interna y extendiendo la pierna. Podemos hacer también un estiramiento específico del piramidal.

Descoaptación de la cadera Hacemos circunducciones de la cadera con paciente en supino y haciendo compresiones de arriba a abajo. Descoaptación general del MI con el pie en extensión, realizando tracciones caudales. Para ello con el paciente en supino nos colocamos a sus pies y con ambas manos hacemos presa del pie y traccionamos hacia nosotros Movilización global en decúbito lateral: nos colocamos detrás del paciente y cogemos su pierna por la zona interna de la rodilla, y apoyado el muslo sobre nuestro antebrazo. Vamos haciendo circunducciones de forma que hagamos add-flexión-abd-extensión. Hacemos flexión de cadera y de rodilla y la apoyamos sobre nuestro tórax. Cogemos el muslo del paciente proximalmente con ambas manos y movilizamos en todas las direcciones. Descoaptación de la cadera en abd o en add: paciente en supino con pierna en flexión de rodilla. Cogemos la pierna a nivel de la rodilla y nos la aproximamos al tórax. Hacemos tracción y add haciendo palanca con las manos colocadas a nivel del muslo proximal. Para la abd hacemos tracción y con una mano en trocanter femoral hacemos impulsos en abd de rodilla y hacia dentro en trocánter. Paciente en supino con la pierna a tratar en nuestro hombro externo y nosotros al lado mirando hacia el paciente. Cogemos el muslo proximalmente con las dos manos y los brazos, y hacemos tracción hacia el techo y movilizaciones en todas las direcciones Exploración y tratamiento de las limitaciones en rotación Con el paciente en supino o sentado, realizamos rotaciones internas y externas. Si hay limitación en rotación interna habrá lesión en rotación externa y al revés. Técnica Sutherland para la rotación interna y externa

Rotación interna (lesión en rotación externa) Paciente sentado con la pierna limitada sobre el otro muslo. Con la mano craneal aguantamos la rodilla y con la otra mano empujamos poco a poco al paciente hacia atrás y hacia el otro lado, girando. Esta maniobra la realizamos en apnea inspiratoria. Rotación externa Dr. Rafael Merino Solís

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Paciente sentado. Colocamos la mano craneal sobre cara interna de la cadera a tratar, buscando la cabeza del fémur, debajo del psoas. Pedimos al paciente una inspiración y apnea, y hacemos rotación interna de la cadera levantando con la mano caudal la rodilla, mientras el paciente hace una flexión lateral homolateral y anterioriza el hombro del mismo lado. Otros conceptos •

En un paciente con artrosis de cadera se debe trabajar solo a nivel muscular ya que el trabajo articular puede empeorar el problema. Para testar un problema artrósico realizaremos una rotación externa forzada de cadera, mientras el paciente está en supino con la pierna a testar flexionada sobre el muslo contrario.

•

Cuando vemos un iliaco posterior, a nivel muscular podemos encontrar: 1. Acortamiento de isquiotibiales, recto mayor y oblicuo mayor. 2. Debilidad del cuadrado lumbar, dorsal ancho, recto anterior, sartorio y adductores.

•

Análisis de un problema real: Al testar un paciente encontramos un iliaco posterior y un astrágalo postero-externo. Este hallazgo es incongruente ya que el astrágalo postero-externo produce un iliaco anterior. Nos encontramos con una lesión no fisiológica y por tanto hay que tratarla. El problema puede estar en un bloqueo en rotación externa de la rodilla, que producirá una tensión de tibiales y de isquitibiales, y una rotación interna de fémur. Esta rotación interna produce un iliaco posterior. El menisco externo estará adelantado y el interno atrasado, a la vez que el cruzado posterior, estará en tensión. El tratamiento será desbloquear la rodilla y posteriormente volver a testar la musculatura para comprobar si se mantienen las tensiones.

Técnicas estructurales Limitación de la rotación interna Paciente en supino con pierna a tratar en flexión de rodilla de 90º, y nosotros al lado. Ponemos la mano craneal sobre el trocánter mayor y la otra en la pierna. Buscamos la barrera motriz en rotación interna de cadera y al final hacemos trust sobre el trocánter en sentido externo-interno. Limitación de la extensión En la misma posición que antes, cogemos con la mano caudal el muslo de la pierna a tratar por detrás, colocando la rodilla en el hueco anterior de nuestro codo. La otra mano la posicionamos sobre el trocánter. Llevamos a extensión la pierna haciendo tracción caudal y buscando la barrera motriz. Hacemos trust sobre el trocánter en sentido caudal e inferior y llevándonos también la pierna a extensión. Limitación de la abducción Colocamos al paciente en decúbito lateral con la cadera lesionada arriba. Nos colocamos detrás y con la mano caudal cogemos la rodilla por debajo. La otra mano la colocamos en la cadera. Buscamos la barrera motriz en abd y al final hacemos trust con ambas manos hacia abd (hacia arriba la rodilla) y presionando la cadera hacia la camilla. Limitación de la adducción Paciente en decúbito lateral homolateral y nosotros detrás. Con la mano caudal levantamos la rodilla cogiéndola por debajo (hacemos add). La otra mano la colocamos en la cara interna del muslo a nivel proximal. Buscamos la barrera motriz en add y al final hacemos trust levantando la rodilla y presionando hacia abajo del muslo.


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La rodilla Conceptos importantes Es la articulación intermedia del miembro inferior y trabaja en compresión, entre las fuerzas descendentes y las ascendentes. Es transmisora de fuerzas. Debido a esto pueden existir perturbaciones de la rodilla que no sean propias de ella y que nos venga de la pelvis o de los pies. Es el principio del 8: las fuerzas descendentes pasan por la rodilla para alcanzar los pies, y las fuerzas ascendentes hacen lo mismo para llegar a la pelvis. Cuando examinamos la rodilla, quizás no convenga empezar a trabajar en ella; es un principio general. Miramos alrededor para ver que puede haber ocurrido. La importancia de las partes blandas es primordial ya que las superficies articulares no encajan una dentro de la otra. Encontramos fenómenos de inestabilidad en los tres huesos: fémur, tibia y rótula. La cabeza del peroné, no interviene directamente en la articulación, aunque sus partes blandas son muy importantes para el funcionamiento de la misma. La rodilla posee tres ejes de movimiento: flexo-extensión, rotación interna-externa y lateralización con rodilla en flexión. Es muy importante la relación y la conexión de los meniscos entre si y con las demás estructuras vecinas (rótula, ligamentos,....). Estas relaciones son: •

Están fijados a la tibia por sus cuernos, por lo que poseen un cuerpo libre de movimiento (el externo es más móvil que el interno, por eso este último, se lesiona más).

•

Están unidos entre sí anteriormente por el ligamento yugal.

•

Los ligamentos laterales, el tendón del poplíteo, los ligamentos alares de la rótula y el tendón del semimenbranoso llevan fibras hacia los meniscos.

Estabilidad En la estabilidad de la rodilla es importante la orientación de los ligamentos: •

El ligamento lateral interno es oblicuo hacia abajo y adelante, con la misma orientación que el ligamento cruzado anterior.

•

El ligamento lateral externo es oblicuo o ligeramente oblicuo hacia abajo y atrás, casi en el mismo plano que el cruzado posterior. El LLI se encuentra por delante de la pata de ganso y el LLE debajo del bíceps, no siendo este último accesible. Estos ligamentos en flexión se tensan y en extensión se relajan. Los ligamentos cruzados son repliegues especializados de la cápsula articular. Cuando la rodilla está en extensión están más o menos relajados. La orientación de estos es: •

LCA: de delante internamente en tibia, hacia atrás externamente en fémur.

•

LCP: de detrás externamente en tibia hacia delante internamente en fémur.

En la rotación interna los LL se distienden y los LC se tensan; al contrario que en la rotación externa. Por eso una patología en rotación externa dará lesiones en los ligamentos laterales y una patología en rotación interna dará lesión en el LCA y el menisco interno (el que más presión aguanta). •

La pata de ganso está formada por el sartorius, el semitendinoso y el recto interno.

•

Los vastos internos y externos estabilizan la rótula.


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Biomecánica osteopática de la rodilla En la pierna podemos trazar 3 ejes: 1. Un eje que pasa por el centro del fémur y de la tibia: es el eje de la forma del pie y tiende a valgizar la pierna. 2. Un segundo eje que pasa por la articulación coxofemoral, la rodilla y la articulación tibioperonea inferior: es el eje mecánico poliarticular. 3. Un tercer eje que es vertical: el eje del peso del cuerpo. El eje vertical que pasa por el centro del cuerpo, en un apoyo monopodal se desplaza hacia la pierna de apoyo. En la rodilla el primer eje pasa por el centro de la articulación. Este eje tiende a valguizar la pierna. Para que la carga sea repartida por igual en ambos compartimentos el eje de la articulación se debe desplazar hacia el interior. Es por esto que en la rodilla el menisco interno es más grande que el externo, al igual que el compartimento interno es más grande que el externo para poder recibir más presión. El eje mecánico que pasa por el compartimento interno se ve compensado a nivel articular por una mayor superficie de apoyo. La resultante entre el peso y la fuerza muscular en este movimiento de palanca, pasa por la espina tibial interna. El peso de la gravedad, como hemos dicho anteriormente, tiene tendencia a varizar la pierna que se contrarestará con los músculos y los tendones del lado externo. En el caso de que aumente el peso, para mantener el centro mecánico, las fuerzas musculares deben aumentar y esto puede producir una lateralización del fémur hacia el interior. Por electromiografía hay dos músculos valgizantes que realizan una actividad continua mientras se camina: el bíceps femoral y el tensor de la fascia lata. En una alteración de los ejes de la pierna se debe mirar si hay fijaciones que nos cambien el centro de gravedad y si la tensión está aumentada o disminuida y el porqué. La rodilla tiene una tendencia varizante desde el punto de vista biomecánico. Si hay una actitud valguizante puede ser por un aumento de tensión del bíceps crural o del tensor de la fascia lata o puede haber un problema a nivel de cadera o a nivel del pie ya que la rodilla es una articulación de paso de fuerzas.

Movilidad El fémur en la rodilla, al realizar la flexión, rueda y se desliza hacia atrás. Hasta los 15 primeros grados rodará y después el LCA frena la rotación y obliga a deslizarse hacia detrás. Debido a la diferencia del ángulo de rueda entre los dos cóndilos (el externo es mayor que el interno), en los primeros 20º habrá una ligera rotación interna del fémur. Esto significa que al realizar la extensión la tibia está en ligera rotación externa con lo que el ataque al suelo en un paso, se realizará con la parte póstero-externa del talón. En la extensión, los meniscos siguen a los cóndilos y realizan un movimiento hacia adelante que es ayudado por los ligamentos alares de la rótula que tiran de los meniscos hacia delante, debido a que la rótula sube. El semimembranoso y el popliteo llevan fibras al menisco interno por lo que en la flexión llevan este hacia atrás ayudado por los ligamentos alares que se relajan. Los motores del movimiento son: 1. Extensión: el cuadriceps. 2. Flexión: gemelos, sartorio, recto interno, bíceps crural, semimembranoso y semitendinoso. 3. Rotación interna: músculos de la pata de ganso y el popliteo. 4. Rotación externa: bíceps y fascia lata. Durante la flexión de la rodilla la cabeza del peroné es traccionada hacia arriba y atrás, La extensión de la rodilla coincide con la posición neutra. Tenemos diferentes tipos de problemas relacionados con el tipo morfológico. Los fosfuoricos son laxos y tienen hiperextensión y los carbónicos son hipertéonicos, y suelen poseer déficits en la extensión. Dr. Rafael Merino Solís

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Inspección Es muy importante observar la marcha. Nos fijamos en los puntos de apoyo y los movimientos compensatorios, que pueden desequilibrar toda la estructura. Se deben observar todos los tejidos blandos. Con el paciente en supino miramos la posición de la rodilla, si existen amiotrofias del basto interno que nos podría indicar patología meniscal interna (amiotrofia refleja)

Palpación A la hora de realizar la palpación se hará bilateralmente comparando siempre los hallazgos. Debemos identificar: •

Tuberosidad tibial.

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Cintilla de Resiv.

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Pata de ganso.

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LLI.

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Cabeza de peroné.

•

Interlinea articular.

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Inserción del bíceps.

•

Rótula: comprobamos la movilidad de la rótula en todas sus direcciones sin pasarnos por alto la presencia de líquido (choque rotuliano).

•

En la parte posterior del hueco popliteo encontramos de fuera a dentro el nervio tibial posterior (rama ciática), la vena poplitea y la arteria poplitea. Palpamos si hay expansión de líquido hacia atrás.

•

Notamos la temperatura de la rodilla en su parte anterior.

Movilización •

Testamos la flexoextensión.

•

La rotación con la rodilla a 90º y con los dedos sobre la interlinea interna y externa.

•

Los movimientos de traslación lateral los realizamos con el paciente en supino y rodilla en ligera flexión (4-5º). Hacemos impulsos colocando una mano en fémur y la otra en la tibia de manera cruzada, o colocando el pie en nuestra axila y ambas manos en la tibia.

•

Realizamos cajones anteriores para testar el LCA y cajones posteriores para el LCP.

•

Es importante también testar la cabeza del peroné, ya que una fijación posterior o anterior condiciona una rodilla en flexión o extensión.

Exploración de la rótula La rótula podemos moverla de forma pasiva o activa: 1. Pasiva: •

Movilización de la rótula en todas las direcciones con los dos primeros dedos de ambas manos.

2. Activa: •

Para realizar una movilización interna de la rótula cogemos con dos o tres dedos de la mano craneal el vasto interno y con la zona tenar del pulgar desplazamos la rótula internamente, mientras pedimos al paciente que levante el pie, para de esta forma, poner en tensión el cuadriceps.

•

Para realizar una movilización externa de la rótula con el pulgar del brazo caudal desplazamos externamente la rótula mientras los tres dedos realizan presión sobre el vasto externo (la mano está colocada en sentido inverso, mirando cranealmente). Se le pide al paciente que levante el pie.

•

Para realizar una movilización ascendente o descendente se coloca la rótula en el arco interno del pulgar y se desplaza la rótula en la dirección deseada mientras se le pide al paciente que levante el pie.


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Dolor irradiado a rodilla Un dolor a nivel de rodilla puede ser producido por un problema a nivel de cadera: •

El músculo piramidal divide la fosa isquiádica en dos partes, una superior por donde pasa el nervio ciático y otra inferior por donde pasa el nervio y vasos obturadores. Una contracción a nivel del piramidal puede producir una pseudociática que no sobrepasará la rodilla, ya que solo inerva el muslo.

•

En un plano sagital tenemos anteriormente el cuadriceps y el psoas que producirán flexión anterior del tronco. Esta flexión produce tensión en el canal crural sobre las estructuras vásculonerviosas que por él pasan y que influirán en la parte anterior del muslo hasta la rodilla.

•

Un problema vertebral a nivel de L2-L4 puede producir dolor irradiado a rodilla.

•

Problema visceral: una ptosis renal puede comprimir el nervio genitocrural, y problemas uterinos pueden presionar sobre el n.obturador interno, que inerva la capsula articular de la rodilla

Tratamiento de las lesiones de rodilla Trabajo muscular Realizamos amasamamientos musculares del muslo tanto en su parte interna, como externa. Estos se deben hacer sin frotar, llevando en dirección contraria ambas manos, cogiendo la masa muscular por abajo y llevándola hacia arriba. Mientras una estira, la otra aguanta. Cara interna del muslo: paciente en supino con pierna semiflexionada sobre nuestra rodilla que habremos colocado encima de la camilla. Cara externa del muslo: nos sentamos en la camilla y pasamos la pierna del paciente hacia delante y la colocamos encima de nuestro muslo Trabajo articular La movilización articular en osteopatía se basa principalmente en la figura de lemnniscata (∞); por lo que en la rodilla seguiremos dicha figura. •

Paciente en supino con rodilla y cadera a 90º. Cogemos el tobillo y lo ponemos debajo de nuestra axila y con las dos manos cogemos la meseta tibial fijándola. Durante todo el movimiento la tibia permanecerá en un plano paralelo al suelo. Comenzamos un movimiento circular en lemniscata empezando con flexión de cadera y de rodilla, abducción de cadera, rotación interna de tibia, extensión de cadera y de rodilla y volvemos al punto medio, extensión de cadera y de rodilla, adducción de cadera, rotación externa de tibia; así sucesivamente. Mientras realizamos este movimiento comprobamos la amplitud del movimiento y sus limitaciones. Este ejercicio además sirve para realizar una estimulación propioceptiva de los ligamentos laterales y cruzados.

Trabajo sobre el compartimento interno y externo de la rodilla Paciente en supino. Colocamos el pie flexionado apoyado por la zona externa de la rodilla sobre nuestro vientre o tórax. Una mano sobre el calcáneo y la otra sobre la rodilla •

Estimulación propioceptiva del compartimento interno: paciente en supino con rodilla en flexión y rotación externa. Llevamos a extensión y rotación interna. Al llegar a la extensión el pié corregirá la rotación interna y pasará a rotación externa. Esto se realizará varias veces.

•

Estimulación propioceptiva del compartimento externo: paciente en supino con rodilla en flexión y rotación interna. Llevamos a extensión y rotación externa, al llegar a extensión máxima el pie reducirá esta rotación. Al igual que la otra, repetir varias veces.

Trabajo de relajación articular de la rodilla (TGO) Paciente en prono y pie flexionado a 90º. Con la mano craneal fijamos el muslo y con la otra cogemos la parte anterior del pie con el pulgar en la planta del pie, sin fijarlo realizamos movimientos circulares, de tal forma que hagamos una rotación interna de tibia y una rotación externa del pie y eversión.


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Exploración de las lesiones de rodilla Lesión en flexión y extensión Paciente en supino. Realizamos flexión y extensión del pie y observamos los topes. Si tenemos una limitación en flexión o el tope de la flexión no es elástico sino duro diremos que tenemos una lesión en extensión. Al revés, tenemos una lesión en flexión. Lesión en rotación Paciente en supino con cadera y rodilla a 90º. Colocamos mano caudal en calcáneo y la mano craneal sobre rodilla palpando la meseta tibial y el cóndilo. Al realizar una rotación interna de tibia, esta tiene que bajar en su compartimento interno y subir en su compartimento externo, si no baja tendremos una lesión en rotación externa del compartimento interno, si no sube tendremos una lesión en rotación externa del compartimento externo. Al contrario al realizar una rotación externa miramos si el platillo tibial externo baja y el interno sube. En el caso de realizar una rotación interna y la meseta tibial interna no baja y al realizar una rotación externa la meseta tibial externa no baja, tendremos una lesión en flexión, porque al realizar la extensión los dos platillos tibiales tienen que bajar. Corrección de las lesiones de rodilla Lesión en rotación externa del compartimento interno Esto quiere decir que a la rotación interna el compartimento interno no baja. Colocamos una almohada debajo del fémur y ponemos la mano caudal sobre el platillo tibial interno. Con la otra mano hacemos contraapoyo. Con los brazos semiflexionados dejamos caer nuestro peso sobre el platillo interno y cuando notemos una resistencia realizamos un ligero impulso hacia abajo. Lesión en rotación interna del compartimento interno Esto quiere decir que al realizar una rotación externa el platillo tibial interno no sube. •

Se realizará de la misma manera pero cambiando los apoyos: almohada bajo platillos tibiales y nos apoyamos sobre el cóndilo interno.

•

Nos vamos al lado contrario y colocamos el 2º metacarpiano de la mano craneal en el hueco popliteo (zona interna). Realizamos una flexión máxima con la tibia en rotación externa y al final impulso.

Lesión en rotación interna del compartimento externo Al realizar una rotación externa la meseta tibial externa no baja. Nos colocamos en el lado contrario de la pierna a tratar. Ponemos la almohada en el fémur y nos apoyamos sobre la meseta tibial externa. Lesión en rotación externa del compartimento externo Al realizar una rotación interna el platillo tibial externo no sube. •

Colocamos la almohada en las mesetas tibiales y nos apoyamos sobre el cóndilo femoral externo.

•

Colocamos el 2º metacarpiano en el hueco popliteo debajo de platillo tibial externo. Realizamos rotación interna de la tibia mientras llevamos a máxima flexión y al final impulso.

Lesión en extensión La rodilla no hace la flexión y las mesetas tibiales no suben. •

Colocamos una pequeña almohada en el 1/3 superior de la tibia, por debajo y con ligera flexión. Con la eminencia tenar de la mano craneal apoyada en el fémur por encima de los cóndilos y llevando la rótula hacia abajo para permitir que las aletas rotulianas no ejerzan fuerza sobre los meniscos y estos estén más libres. La otra mano realizaremos contraapoyo. Nuestro brazo estará perpendicular al eje del fémur del paciente. Realizamos tensión hacia abajo y al final trust.

•

Colocamos 2º metacarpiano debajo del hueco poplíteo y sin Dr. Rafael Merino Solís

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realizar rotación, llevamos a máxima flexión y al final impulso. Colocamos la eminencia tenar de ambas manos a ambos lados de los cóndilos femorales y los dedos debajo de la tibia. Buscamos tensión llevando el fémur hacia abajo y la tibia hacia arriba, haciendo palanca, y al final trust. Lesión en flexión La rodilla no hace la extensión y las mesetas tibiales no bajan. Colocamos un pequeño cojín sobre 1/3 inferior de fémur y con eminencia tenar sobre 1/3 superior de tibia llevamos la rótula hacia arriba para que traccione de los meniscos hacia adelante (al igual que lo hace la extensión de la rodilla) y con contraapoyo de la mano caudal realizamos tensión y al final impulso hacia la camilla. Colocamos el pie en nuestra axila realizando y las dos manos sobre la tibia a ambos lados, y realizamos tracción caudal. Vamos haciendo pequeñas flexoextensiones hasta que al final hacemos un latigazo hacia abajo de la tibia, llevando la pierna a hiperextensión Fibrosis de rodilla Cuando existe fibrosis de rodilla por inmovilizaciones largas o postoperatorios podemos hacer ganar movilidad tanto en flexión como en extensión: Flexión Paciente en supino con pierna flexionada al máximo permitido. Nos sentamos sobre su pie y colocamos los pulgares sobre la rótula y los demás dedos en el hueco popliteo. Descoaptamos los cóndilos femorales y realizamos un cajón anterior llevando anteriormente los cóndilos con las dedos índices y realizando una tracción anterior de la tibia durante un rato. Después dejamos relajar 10 segundos. Volvemos a colocar el pie en flexión máxima permitida y volvemos a realizarlo hasta conseguir el máximo de flexión posible. Extensión Paciente en supino con rodilla en máxima extensión posible. Descoaptamos los cóndilos y realizamos un cajón posterior llevando anteriormente los cóndilos con las dedos índices y la tibia hacia atrás con la eminencia tenar. Lo realizamos del mismo modo que en la flexión pero llevando a máxima extensión permitida. Patología meniscal Ante un paciente con dolor en la rodilla con posible problema meniscal ortopédico (sin rotura) se tiene que averiguar: 1. Donde le duele: delante, detrás, al lado. 2. Cuando le duele: •

al subir escaleras: problema de cuerno anterior (la rodilla va de flexión a extensión).

•

al bajar escaleras: problema de cuerno posterior (la rodilla va de extensión a flexión).

Normalmente estos pacientes vienen con la pierna en semiflexión que es la posición de descarga de la rodilla. Tanto en un menisco anterior como posterior habrá siempre una falta de la hiperextensión fisiológica de unos 10º. Exploración de los meniscos •

Paciente en supino. Con la mano caudal sobre el calcáneo del paciente hacemos hiperextensión de la pierna, mientras la mano craneal palpa la interlinea de la rodilla de forma suave para sentir cualquier alteración. Se debe de hacer comparativamente para comprobar una verdadera falta de hiperextensión por meniscopatía.

•

Paciente en supino con rodilla y cadera a 90º. Colocamos una mano sobre la interlinea de la rodilla y con la otra sobre calcáneo realizamos una rotación interna y un bostezo interno. De esta forma debemos sentir como se desplaza el menisco interno cuerno anterior hacia afuera. Con una rotación externa lo que se desplaza es el cuerno posterior, con lo cual, la palpación deberá hacerse mas posterior. Con esto podemos palpar una fijación meniscal y también provocar dolor que nos indicaría Dr. Rafael Merino Solís

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casi con seguridad una patología meniscal. De todas formas debemos descartar siempre una patología tendinosa. Para saber la afectación tenemos la siguiente regla: •

•

Dolor en interlinea interna: •

limitación a la rotación interna más dolor anterior = menisco interno asta anterior.

•

limitación a la rotación externa más dolor posterior = menisco interno asta posterior.

Dolor en interlinea externa: •

limitación a la rotación externa más dolor anterior = menisco externo cuerno anterior.

•

Limitación a la rotación interna más dolor posterior = menisco externo cuerno posterior

Diagnóstico diferencial entre lesión meniscal y ligamentosa Los meniscos en el 98% de los casos se quedan atrás bloqueados en extensión. Cuando hay afectación meniscal el paciente suele venir con una dificultad a la hiperextensión, siendo muy dolorosa. Paciente en prono con rodilla a 90º. Realizamos compresión axial sobre la pierna desde el talón, en rotación externa e interna, con la mano caudal y antebrazo en la planta del pie y la mano craneal sobre el muslo: • •

Si duele en rotación interna afectación del menisco interno.

hay

Si duele en rotación externa hay afectación del menisco externo.

Realizamos la misma maniobra pero con tracción colocando nuestra pierna sobre su muslo y con las dos manos en tobillos. •

Si duele en rotación interna hay afectación de ligamentos cruzados.

•

Si duele en rotación externa hay afectación de ligamentos laterales.

Tratamiento de una lesión meniscal ortopédica Menisco interno Paciente en supino. Nos colocamos al lado de la lesión, cogemos con una mano el pie y con la otra la rodilla, colocando el pulgar en contacto con el menisco interno y situando la pierna en flexión de cadera y rodilla a 90º. En esta posición, realizamos una rotación interna de la tibia de tal forma que se pone en tensión la aleta rotuliana interna y por tanto tirar del menisco hacia adelante. Realizamos un bostezo interno de la rodilla para abrir la interlinea interna. Con la rodilla fijada en nuestro tórax realizamos una extensión de la pierna en rotación interna de forma lenta hasta los 13º y luego de forma rápida ayudándonos con el desplazamiento del cuerpo caudalmente, hacemos extensión total brusca manteniendo la rotación interna y el bostezo interno. Menisco externo Paciente en supino. Nos colocamos al lado de la lesión, cogemos con una mano el pie y con la otra la rodilla, colocando el pulgar en contacto con el menisco externo y situando la pierna en flexión de cadera y rodilla a 90º. En esta posición, realizamos una rotación externa de la tibia de tal forma que se pone en tensión la aleta rotuliana externa y por tanto tira del menisco hacia adelante. Realizamos un bostezo externo de la rodilla para abrir la interlinea externa. Con la rodilla fijada en nuestro tórax realizamos una extensión de la pierna en rotación externa de forma lenta hasta los 13º y luego de forma rápida ayudándonos con el desplazamiento del cuerpo caudalmente, hacemos extensión total brusca manteniendo la rotación externa y el bostezo externo. Después de estas maniobras puede haber mucho dolor e inflamación. Para minimizar esto se puede hacer un vendaje con esparadrapo:


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•


Dos tiras laterales tensas y una en el polo inferior de la rótula, llevándola hacia arriba. Después volvemos a colocar dos anclajes laterales. Rociamos con polvos talco para que absorba la sudoración y colocamos tensoplast.

Lesión aguda meniscal Para el menisco interno cuerno anterior: cogemos el pie en nuestra axila con un cierto grado de rotación interna y en tracción. Hacemos pequeños movimientos de apertura del compartimento interno mientras intentamos hacer extensión y al final trust. Para el cuerno posterior la rotación será externa. Para el menisco externo cuerno anterior: colocamos el pie en nuestra axila en rotación externa y tracción. Nos colocamos entre los dos pies del paciente. Vamos haciendo aperturas del compartimento externo y extensión y al final trust. Para el cuerno posterior hacemos rotación interna. Tratamiento de una lesión meniscal osteopática Bombeo articular Paciente en supino con pierna semiflexionada. Colocamos las manos como para hacer un cajón anterior. Los pulgares sobre tuberosidad tibial y el resto de dedos en la zona poplitea. Vamos realizando bombeos anteriores y posteriores y consiguiendo extender la pierna. El bombeo se puede hacer a varias alturas de tal forma que podemos coger la pierna del paciente debajo de nuestra axila y hacer movimientos circulares pequeños ayudándonos de nuestras manos y del movimiento del cuerpo. Poco a poco vamos extendiendo la pierna. Trabajo muscular Pie sobre nuestro hombro con rodilla semiflexionada. Colocamos ambas manos sobre la rodilla. Pedimos al paciente que haga fuerza contra nosotros por espacio de 5seg y luego durante 10seg que se relaje, momento que aprovecharemos para ir extendiendo la pierna. Con esto lo que conseguimos es el estiramiento de los músculos posteriores del pie que nos dará mayor movilidad a la hora de corregir los meniscos. Trabajo meniscal Menisco interno cuerno anterior Pierna con rodilla y cadera a 90º. Hacemos rotación interna de la rodilla y bostezo interno. Con una mano en la interlinea articular y la otra sobre el pie vamos haciendo extensión de la pierna sin dejar la rotación interna y realizando una tracción continua hasta el final. Mantendremos fija la rodilla apoyándola sobre nuestro tórax y el desplazamiento será de todo nuestro cuerpo. Menisco externo cuerno anterior Nos colocamos al lado contrario de la pierna a tratar. El paciente mantendrá la pierna no lesionada y que está a nuestro lado, fuera de la camilla. Colocamos los dedos de una mano sobre el menisco y realizamos una rotación externa y un bostezo externo con la otra mano sobre el pie. Al final realizamos extensión con tracción y manteniendo la rotación externa. Cuerno posterior Se realiza de la misma manera para cada menisco, pero cambiando la rotación a rotación externa. Otras maniobras Dr. Rafael Merino Solís

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Algo más cómodo y quizás menos dolorosa sería colocar la rodilla de igual modo que en la maniobra anterior pero el movimiento que se realiza no será de desplazamiento caudal, manteniendo la rotación del pie y el bostezo, sino que rotamos el cuerpo llevando la pierna en extensión, de tal forma que al final de la extensión la rotación y el bostezo se hayan anulado. Para ello, las manos realizarán un giro contrario entre sí. Para la rotación interna la mano que coge el pie estará con el codo bajado y conforme giramos el cuerpo este subirá de tal forma que lleve el pie a rotación externa. La otra mano para quitar el bostezo interno rotará contrariamente llevándose con sigo la rodilla. Tratamiento de lesiones crónicas meniscales Menisco interno asta anterior. Nos colocamos en el interior de la pierna con el paciente en supino y pierna flexionada. Colocamos la mano en la zona poplitea y hacemos rotación interna del pie e hiperflexión buscando tensión y al final trust. Menisco interno asta posterior. Lo mismo pero con rotación externa. Menisco externo asta anterior. Nos colocamos en el exterior de la pierna con el paciente en supino y la pierna flexionada. Colocamos la mano en el hueco popliteo y hacemos rotación externa e hiperflexión, buscando tensión y al final trust. Menisco externo cuerno posterior. Lo mismo pero con rotación interna. Exploración de los bostezos laterales La rodilla tiene que tener una cierta holgura en sus movimientos laterales. Estos se ponen de manifiesto cuando existe flexión de la rodilla y son necesarios para una buena estabilidad. La exploración será con el paciente en supino. Colocamos la pierna del paciente debajo de nuestra axila, traccionamos ligeramente dejando caer hacia atrás el peso de nuestro cuerpo y con las dos manos en cada lado de la rodilla sobre las mesetas realizamos una flexión de 10 a 15º. En este momento intentamos hacer los movimientos laterales de tal forma que se oiga un rebote. En el caso de que exista una falta de desplazamiento lateral el tratamiento consistirá en hacer una lemniscata mientras vamos haciendo extensión y al final, antes de la extensión máxima, realizamos pequeños impulsos hacia el lado más inmóvil. Exploración y corrección de la cabeza del peroné La articulación tibio-peronea superior es una anfiartrosis. Posee un movimiento indirecto que depende de la flexión y la extensión del pie: •

Durante la flexión plantar del pie la cabeza del peroné se desplaza hacia adelante y abajo.

•

Durante la flexión dorsal del pie la cabeza del peroné se desplaza hacia atrás y arriba.

Una fijación en esta articulación podría influir en la falta de movimiento y dolor en el pie. La exploración será con el paciente en decúbito supino, flexionadas ambas rodillas. Con el pulgar y el índice de ambas manos cogemos las cabezas de los peroneos de los dos pies y realizamos movimientos anteriores y posteriores. Si la cabeza peroneal no va hacia atrás tendremos una lesión anterior-inferior. Si no va hacia delante, tendremos una lesión posterior-superior. Tratamiento de una lesión posterior-superior •

Paciente en decúbito lateral con pierna lesionada arriba y semiflexionada. Colocamos el pisiforme de la mano craneal detrás de la cabeza peroneal y el pisiforme de la mano caudal Dr. Rafael Merino Solís

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sobre el maleolo externo. Hacemos presión y al final impulso en la dirección que marcan los dos índices, que será paralelo al eje del fémur (mano craneal) y perpendicular al primer eje (mano caudal). •

Paciente en decúbito supino con pierna semiflexionada. Colocamos el segundo metacarpiano debajo de la cabeza peroneal. Colocamos la tibia del paciente en rotación externa y realizamos flexión máxima a la vez que llevamos la mano hacia nosotros para llevarnos la cabeza del peroné. Al final de la maniobra haremos impulso.

Tratamiento de una lesión anterior-inferior •

Paciente en decúbito supino con la pierna extendida. Colocamos la mano craneal sobre cabeza peroneal y la caudal sobre zona posteroinferior del maleolo fijándolo en rotación externa, para relajar la musculatura posterior. Realizamos tensión en dirección posterior con la mano craneal y al final impulso.

•

Paciente en decúbito supino con la pierna flexionada. Colocamos el pulgar sobre la cabeza del peroné y con la eminencia tenar de la otra mano, y a modo de martillo damos un golpe seco sobre el pulgar. Hacemos rotación externa de l apierna y ligera flexión dorsal del pie apoyándolo sobre nuestro muslo que estará en la camilla (rodilla apoyada), para relajar la musculatura posterior.

•

Paciente en decúbito lateral con la pierna lesionada arriba y semiflexionada. Colocamos el pisiforme de la mano craneal sobre la cabeza de peroné y el de la mano caudal sobre el maleolo externo. Realizamos presión y al final impulso en la dirección que marquen los dedos índices: paralela al fémur en la mano craneal y perpendicular en la mano caudal.

Después de una ciática siempre se debe comprobar la cabeza superior del peroné, porque puede haber habido contracción del biceps femoral, fijando la cabeza peroneal en posición postero-superior.


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El pie Al profundizar en la constitución del pie comprobamos que únicamente el hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas de su esqueleto se multiplican de atrás hacia delante; un solo hueso atrás, el calcáneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y anterior, el astrágalo. No se puede mantener la morfología del pie llevando zapatos que lo constriñan. Estos deberían respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento. Pero la estética moderna está reñida con la comodidad. Al ser las bóvedas unos resortes, el interior de la suela debería ser plano, para que el pie se adapte al suelo y no el suelo al pie.

Testaje general del pie Lo primero que debemos hacer es una observación exhaustiva del pie con el paciente en bipedestación. Comprobamos la existencia o no de pies cavos o planos, hallux valgus,... Comprobamos el desgaste de los zapatos (viejos). Le hacemos andar para ver el apoyo de los pies durante la marcha. Una vez hecho esto miramos la simetría de ambos pies en prono y comenzamos por la movilización de todos los componentes del pie. Encontraremos lesiones superiores cuando la pieza ósea no baja y lesiones inferiores cuando la pieza ósea no puede subir. Movilizaciones y testaje Con el paciente en prono y en supino movilizamos todas las piezas del pie realizando a la vez el testaje. •

Movilización en supino de todas las falanges en flexoextensión, lateralización y rotación. Para ello con la otra mano fijamos los metatarsianos.

•

Movilizamos los metatarsianos de forma general aumentando y disminuyendo el arco anterior del pie, haciendo presa con ambas manos sobre los extremos del pie, colocando la eminencia tenar sobre la parte dorsal. La movilización individual la realizamos cogiendo con una mano cada metatarsiano y con la otra fijando los coneiformes para los tres primeros y el cuboides para los dos últimos.

•

Movilizamos el coneiforme superior e inferiormente fijando el escafoides.

•

Movilizamos el cuboides superior e inferiormente fijando el calcáneo.

•

Movilizamos el escafoides superior e inferiormente fijando el astrágalo.

•

Realizamos la flexoextensión del pie, inversión y eversión del pie para testar la interlinea de Chopar y lemniscata para testar la interlinea de Lishfranz.

Articulación tibioperoneoastragalina Los movimientos, tan complejos del pie están condicionados no sólo por el gran número de articulaciones, sino por una pieza única en todo el esqueleto, el astrágalo, cuya particularidad es que no da inserción a ningún músculo. Es más ancho de delante que de atrás. El juego articular se efectúa entre la muesca tibioperonea (vertical) y la tibioastragalina (horizontal) que produce los movimientos de flexión y extensión. Debido a que no da inserciones a ningún músculo, no se ve afecto por tracciones. El astrágalo es un hueso esponjoso por lo que posee una gran flexibilidad. Es un hueso de unión por lo que la articulación tibioperoneoastragalina nunca debe estar bloqueada para así transmitir correctamente los movimientos al resto del pie. Su función es dirigir el movimiento y las fuerzas. Tenemos dos ejes de movimiento que se cruzan: a. Un eje bimaleolar que va de dentro a fuera pasando por ambos maleolos. b. Otro que va de delante hacia atrás y de externo a interno, pasando por la muesca tibioastragalina. Los movimientos de flexión dorsal del pie de la articulación tibioperoneoastragalina producirán: a. Presión sobre los maleolos y desplazamiento del peroné. b. Subida del peroné por tensión de la membrana interosea (sus fibras van de abajo arriba). Dr. Rafael Merino Solís

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c.


El peroné producirá una rotación interna debido a que la superficie articular del astrágalo con respecto al peroné es cóncava.

El peroné recibe el 30% del peso corporal; el otro 70% pasa por la tibia. Para que el pie sea funcional el peroné debe ser funcional. A nivel de la membrana interosea pasan los vasos y los nervios. Para que exista una buena conducción nerviosa y una buena circulación es importante que esté libre, por lo que el trabajo sobre la TPA producirá muy buenos resultados. El centro de la TPA es cóncavo interno-externo y convexo antero-posterior. Esta forma permite repartir mejor las presiones sobre el astrágalo. La dirección de las fuerzas durante el paso es el siguiente: 1. Con parte externa del talón. 2. Paso a zona central del pie. 3. Sigue por el eje del 2º al 3er. metatarsiano. El paso de las fuerzas de la zona posterior a la anterior debe de ser elástico. El apoyo será en la zona anterior sobre el 5º y el 1er. meta. Las lesiones que se pueden producir son del astrágalo o del peróneo: 1. Astrágalo anterior con limitación de la flexión dorsal. 2. Tibia anterior (astrágalo posterior) con limitación de la flexión plantar. 3. Peróneo postero-superior en la peroneotibial superior, producirá una peróneo anterior en la inferior. Hay una limitación a la flexión plantar. La flexión dorsal produce una posteriorización de la superior y anteriorización de la inferior. 4. Peróneo antero-inferior en la peroneotibial superior producirá un peróneo posterior en la inferior. Hay una limitación a la flexión dorsal. La flexión plantar produce una anteriorización de la superior y posteriorización de la inferior. Como ejemplo de la relación entre varias articulaciones tenemos que una rotación externa de la rodilla producirá una posteriorización de la cabeza del peroné y por consiguiente una anteriorización de la inferior. Esto significa una lesión de tibia anterior, ya que se produce una limitación de la flexión plantar. Test de la articulación tibioperoneoastragalina Paciente en supino con pie fuera de la camilla: Test de flexo-extensión •

Flexión dorsal: mano interna debajo del calcáneo acogiéndolo con el 3 y 4º dedo. Traccionamos de él mientras con la mano externa (zona tenar) realizamos la flexión dorsal del pie presionando sobre el antepié. El apoyo del pie del terapeuta será el interno.

•

Flexión plantar: cambiamos de apoyo del pie y con la mano interna (zona tenar) presionamos el calcáneo cranealmente. La mano externa la colocamos sobre el astrágalo y lo movilizamos hacia abajo.

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Test antero-posterior El terapeuta en el extremo inferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el talón por su zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocándolo a 90º. En esta posición, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo. Tratamiento de la anterioridad del astrágalo Flexión de la cadera y de la rodilla con el pie del paciente encima de la camilla. Con el 2º metacarpiano y el pulgar de una mano entre los dos maleolos, hacemos flexión dorsal del pie. Con la otra mano colocada encima de la otra a modo de refuerzo, hacemos un impulso posterior acentuando la flexión dorsal y llevando caudalmente el astrágalo. Mientras hacemos la flexión dorsal, hay que ir buscando hacia interno y hacia externo el juego de la articulación. La técnica anterior puede ser un poco brusca ya que puede ser dificil encontrar el límite de la flexión dorsal. Por esto podemos colocar el pie sobre nuestro muslo que estará apoyado en la camilla y hacer el trust simplemente desplazando el astrágalo inferiormente. Dr. Rafael Merino Solís

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Podemos hacer exactamente la misma técnica sin flexión dorsal. Esta resulta menos agresiva. Tratamiento de la posterioridad del astrágalo o tibia anterior Pie fuera de camilla. Fijamos tibia y peroné con la mano craneal y con el 1er. y 2º dedo de otra mano cogemos el astrágalo dorsalmente y lo llevamos hacia arriba y después lo hacemos descender haciendo una arco y traccionando. Paciente en supino. Fijamos la tibia con la mano craneal y cogemos el astrágalo dorsalmente con la otra. Hacemos flexión plantar hasta el límite de la restricción y al final hacemos un trust llevando la mano craneal hacia la camilla y la caudal oblicuamente, forzando la flexión plantar. Bombeos de la articulación tibioperoneoastragalina Paciente en supino y nosotros a sus pies. Cogemos la pierna lesionada con la mano externa por detrás del calcáneo y con la otra mano cogemos el pie con el pulgar en la planta y el corazón y anular sobre el astrágalo. Realizamos pequeños movimientos de rotación y tracción caudal. Nos podmos ayudar con el movimiento de nuestro cuerpo. Descoptación de la TPA •

Paciente en supino con pie a tratar fuera de la camilla pasando por nuestra rodilla, que habremos colocado encima de la camilla. Colocamos el codo del brazo interno por el interior de la pierna del paciente apoyándolo sobre la camilla y colocamos el pulgar en el maleolo interno y el índice en el maleolo externo, a nivel del tendón de Aquiles. La mano externa la colocamos en la zona dorsal del pie sobre el astrágalo con el pulgar sobre maleolo externo y el índice sobre maleolo interno. Hacemos presión hacia abajo con la mano superior, y presión hacia arriba con la mano inferior, acompañado de tracciones caudales intermitentes.

•

Paciente en supino y nosotros sentados en el borde de la camilla de la pierna a tratar mirando hacia sus pies. Pasamos el pie del paciente alrededor de nuestra cintura, por delante. El codo del brazo interno lo colocamos sobre nuestro iliaco interno, como punto de apoyo (antes era la camilla) y cogemos el pie por detrás a nivel de la inserción del aquileo, de tal forma que el pulgar esté sobre el maleolo interno. La otra mano se colocará sobre el astrágalo con el pulgar sobre el maleolo interno. Realizamos movimientos de presión y tracción caudal.

•

Paciente en supino y nosotros al lado de la pierna a tratar. Colocamos la pierna en flexión máxima de cadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcáneo (a la altura de la inserción del tendón), y pasando el índice y pulgar por delante de los maléolos con la otra, situando el ángulo formado por estos dos dedos sobre la cabeza del astrágalo. Colocamos el pie en flexión de tobillo. En esta posición sujetamos el calcáneo y presionamos en extensión sobre el astrágalo, aprovechando la palanca del pie.

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Paciente en prono y nosotros al lado del pie a tratar. Hacemos presa sobre el astrágalo en zona dorsal con una mano y sobre el calcaneo por detrás, con la otra. Hacemos flexión dorsal forzada aproximando ambas manos y traccionando hacia el techo.

Exploración del peroné (articulación inferior) Test de flexo-extensión •

Paciente en supino. El terapeuta en el borde caudal de la camilla, realiza una flexión y extensión del tobillo en ambos pies. Lo realizamos colocando los pies sobre nuestros muslos, y mientras palpamos la cabeza del peroné inferior vamos haciendo flexión dorsal del pie alterno mediante el giro de nuestro cuerpo. •

Paciente en supino con pierna semiflexionada. Inmovilizamos la tibia por detrás con una mano y con la otra mano movilizamos el maleolo externo hacia atrás y hacia adelante.

En una fijación anterior (el pié está en flexión plantar) cuando hacemos flexión dorsal del pie, este movimiento se transmite directamente a la rodilla y tiende a flexionarse antes que la del pie sano. En este caso la cabeza del peroné se encontrará posteriorizado por lo que al hacer el test este no subirá.


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Tratamiento de las fijaciones del peroné Anterioridad del peroné Paciente en supino y nosotros a sus pies mirando al paciente: •

Eminencia tenar sobre maleolo externo. Con la otra mano fijamos el maleolo interno y el pulgar sobre la eminencia tenar de la otra mano. Se hace fuerza hacia abajo y al final trust.

•

Eminencia tenar sobre maleolo externo y la otra mano de contraapoyo. Hacemos rotación interna del pie para tener más contacto y presionamos sobre el maleolo externo hasta el final que realizaremos un trust.

•

Eminencia tenar sobre el maleolo externo y el resto de la mano en calcáneo. Dejamos caer fuertemente el pie sobre la camilla, dando esta contra los nudillos de la mano, de tal forma que se hace impulso posteriormente del maleolo.

Posterioridad del peroné Paciente en supino y nosotros a sus pies mirando al paciente: •

Cogemos el pie del paciente colocando la eminencia tenar debajo del maleolo externo y con la otra mano presionamos tibia hacia abajo y al final trust.

•

Eminencia tenar debajo del maleolo externo y el resto de la mano en calcáneo. Dejamos caer fuertemente el pie sobre los nudillos de tal forma que se hace un impulso anteriormente del maleolo.

Maleolo inferior Colocamos el maleolo externo en la palma de nuestra mano entre la zona tenar e hipotenar. Hacemos presión craneal del peroné y al final trust hacia la rodilla. Maleolo superior Colocamos el maleolo en la palma de nuestra mano entre la zona tenar e hipotenar. Hacemos fuerza caudalmente del peroné y al final trust hacia abajo. Paciente en prono con pierna a 90º. Cogemos el pie del paciente con ambas manos y colocamos nuestra rodilla sobre el muslo del paciente que estará suspendida. Hacemos valgo de la pierna, para tensar el ligamento peroneoastragalino, y al final de la tensión hacemos trust con nuestra rodilla en dirección a la camilla. Trabajo de la membrana interósea. Realizamos movimientos de ascenso-descenso del peroné fijando la tibia y a lo largo de la pierna, sintiendo donde hay más tensión. Los movimientos que se realicen deben de ser suaves para poder sentir estas tensiones. Una vez encontradas las tensiones, debemos trabajar sobre esos puntos movilizando suavemente el peroné sobre la tibia.

Articulación subastragalina Es una articulación importante para una correcta realización de la inversión y de la eversión. Durante el paso cuando el pie está elevado este está en inversión y cuando se apoya pasa a eversión. Por lo que una articulación subastragalina fijada dará alteraciones en la marcha. El eje del movimiento (eje de Henkel) pasará desde la zona posteroexterna del calcáneo hacia el cuello del astrágalo, pasando por el seno tarsiano. Alrededor de este eje se producirá el movimiento de eversión e inversión. Los movimientos de esta articulación son la supinación-pronación principalmente. Esta articulación es la “madre”, de todos los movimientos que se realizan en el pie por lo que cualquier alteración de éstos será producido, casi seguramente, por una alteración a nivel de la articulación subastragalina. El astrágalo es el ápex de la pirámide de sustentación er del pie que consta del astrágalo, calcáneo (posteriormente) y 1 y 5º meta (anteriormente).


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El sistema de fijación de esta articulación es la que realiza el ligamento calcaneoastragalino interóseo. Está compuesto por dos fibras muy potentes rectangulares que tienen direcciones cruzadas y que están siempre en tensión cuando existe movimiento. Esto es muy importante para la distribución uniforme de las furazas hacia el calcáneo desde el seno del tarso. Durante los movimientos de eversión el astrágalo se movilizará hacia adelante y rotará internamente. En la inversión el artrágalo estará posteroexterno. En una pierna corta-larga el astrágalo de la pierna larga bajará y hará más plano el triángulo de sustentación; en la pierna corta el astrágalo subirá y la pirámide de sustentación se estirará cranealmente. En estos casos el astrágalo se hará anterointerno en la pierna corta y posteroexterno en la pierna larga o menos anterointerno. Un ejemplo de una cadena lesional sería: un astrágalo anterointerno produce una verticalización y valgización del calcáneo. La tibia también se valgizará y rotará internamente. La cadera rotará también internamente lo que producirá un iliaco posterior. Test de movilización Paciente en supino. Colocamos su pie sobre nuestro tórax y los pulgares a un lado y otro del astrágalo. Realizamos eversión e inversión del pie con el movimiento de nuestro cuerpo mientras notamos en los pulgares la movilización del astrágalo y la limitación de la movilidad. Podemos tener un astrágalo anterointerno o posteroexterno. Técnicas de descoaptación Astrágalo anterointerno (pie bloqueado en valgo) Técnica recoil : paciente en supino lateral con maleolo interno hacia arriba. Colocamos el pisiforme de una mano sobre el calcáneo y el otro sobre el astrágalo de tal forma que los brazos se crucen. Se realiza tensión para despegar los dos huesos y al final con impulso deslizamos las manos hacia los extremos. Podemos repetirlo varias veces. Paciente en supino lateral con maleolo interno hacia arriba .Colocamos alza en antepié para forzar un varo y hacemos trust sobre la interlinea astrágalo-calcánea en dirección a la camilla para abrir la interlinea y forzar el varo aún más. Paciente en supino. Cogemos su pie con la mano interna y con la otra realizamos golpes con la zona externa del quinto metacarpiano sobre la articulación subastragalina en su zona interna, en dirección de arriba a abajo. Astrágalo posteroexterno (pie bloqueado en varo) Lo mismo pero con maleolo externo y en la técnica de recoil, haciendo presión hacia abajo para anular la convexidad. En la técnica de los golpes estos serán de abajo a arriba. Tratamiento general Paciente en supino y nosotros al lado. Con la mano craneal fijamos la tibia y el astrágalo y con la otra mano el calcáneo. Realizamos movimientos de varo y valgo acercándonos a la limitación y al final hacemos un trust en la dirección de la limitación.

Articulación de Chopart La articulación de Chopart comprende las relaciones articulares astrágaloescafoidea y calcaneocuboidea. Vista desde arriba la interlínea forma una S itálica. Realiza movimientos de eversión e inversión, flexoextensión y abd-add. El problema del pie plano y el pie varo dependerá de la relación entre el cuboides y el navicular ya que ellos son los que mantienen el arco interno. La articulación entre el cuboides y el navicular es como una rueda dentada donde es el cuboides el que soporta todas las tensiones tanto del navicular como de las cuñas. Es por esto que es más fácil que se altere y se fije. La movilización del navicular y el cuboides es diferente si es en carga o en descarga: •

En descarga la eversión del pie produce un descenso y rotación externa del navicular y en inversión se produce un descenso y rotación externa del cuboides. Dr. Rafael Merino Solís

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•


En carga debido a que la planta del pie recibe las presiones ascendentes del suelo el movimiento es inverso ya que se tiene que producir una rotación inversa del antepié.

El músculo tibial posterior se inserta en el navicular y produce inversión del pie. Cuando se tensa hace descender al navicular y esto produce un astrágalo posteroexterno. Movilización de la articulación de Chopart Debido a que la articulación de Chopart es una articulación formada por dos curvas (una ese), para movilizarla es necesario realizar un movimiento helicoidal. El movimiento descompuesto es: 1. Movilizamos cranealmente el antepié. 2. Desplazamos internamente. 3. Realizamos un giro hacia planta e internamente. 4. Desplazamos oblicuamente hacia abajo. 5. Giramos hacia planta e internamente. 6. Volvemos cranealmente al punto inicial. Exploración y tratamiento del navicular y el cuboides Escafoides (navicular) Paciente en supino. Con una mano cogemos el antepie y con la otra inmovilizando el astrágalo por delante palpamos con el pulgar la movilidad del navicular mientras con la otra mano realizamos movimientos de eversión e inversión. Colocamos pulgar en escafoides por debajo y con la otra mano forzamos la pronación del antepié. Buscamos tensión y al final trust. Colocamos la pierna lateralmente con zona interna arriba y ponemos nuestras manos cruzadas, una a nivel del calcáneo y la otra a nivel del navicular. Hacemos tensión hacia abajo y afuera y al final trust. Si encontramos un navicular elevado, es decir, que cuesta llevarlo hacia abajo, cogemos el antepié fijando el navicular con los pulgares, traccionamos y al final realizamos un impulso. Si encontramos que no sube, con la mano que fija el pie y el escafoides, fija también por debajo el escafoides y la otra mano realiza eversión, tensando al máximo hasta que al final hacemos impulso. Cuboides Para testarla hacemos la misma maniobra que anteriormente pero palpando el cuboides. Si lo encontramos ascendido (pie cavo) hacemos eversión del pie mientras con el pulgar empujamos el cuboides posteriormente. Si lo encontramos descendido, paciente en decúbito prono y fijamos el cuboides y el calcáneo con una mano y con la otra hacemos inversión del pie buscando el punto de máxima tensión. En ese momento se realiza flexión plantar máxima e impulso.

La articulación de Lishfranc La articulación de Lishfranc está compuesta por las tres cuñas y el cuboides, y los metacarpianos. Es oblicua en forma de arco desde fuera adentro y de atrás adelante, por lo que en la flexión y extensión no se produce en un plano sagital, sino que al realizarse una flexión plantar las cabezas de los metacarpianos irán hacia la línea media y en la flexión dorsal se alejarán. Esto significa que una flexión plantar de los dedos produce un aumento del arco anterior del pie y en la flexión dorsal se producirá un aplanamiento del arco anterior. En la articulación de Lishfranc encontramos la 2ª cuña y el 2º metatarsiano, encastrados entre las otras piezas. Debido a que las fuerzas de apoyo del pie pasan por el 2º metatarsiano, éste debe de estar bien fijado, cosa que se consigue con ente escastramiento. El cuboides sería la base del arco plantar y la 2ª cuña sería el ápex del arco. Durante la marcha, al poner el pie en el suelo el 2º meta presiona sobre la 2º cuña y esto hace que el arco no se aplane.


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Movilización Planta del pie del paciente sobre la camilla. Con la mano caudal, y apoyados sobre nuestra pierna caudal, fijamos el antepié con el pulgar sobre el 5º metatarsiano y el arco dorsal. Cambiamos de apoyo del pie (craneal) y con la mano craneal movilizamos la rodilla de un lado a otro.

Primer metacarpiano El primer meta sigue la regla de la articulación de Lishfrank; la flexión plantar del dedo produce una rotación hacia la línea media y un aumento del arco anterior, y la flexión dorsal produce una rotación contraria y descenso del arco anterior del pie. En un pie cavo el primer metacarpiano desciende arrastrado por la cuña por lo que se aproximará al centro y esto hará que aumente el arco anterior. Dr. Rafael Merino Solís

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Para testarlo fijamos con una mano el antepié a nivel de las cuñas y con la otra mano cogemos el meta y lo descendemos y rotamos externamente, y lo ascendemos y rotamos internamente. Para ascender la cabeza del meta nos colocamos a los pies del paciente, y con ambas manos cogemos el er. antepié, fijando con los pulgares la cabeza del 1 meta plantarmente, y traccionando del pie hasta la puesta en tensión, momento en el que realizaremos un impulso hacia craneal. Si está descendido el impulso será traccionando hacia caudal con el resto de dedos. Patología del Hallux valgus Esta afectación se puede producir por una relajación del peroneo lateral largo y el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotación interna. Cuando hay una subluxación de sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalización osteopática, siendo competencia del cirujano.

Otro punto de vista de las lesiones del pie Al ser el pie un conjunto de huesos unidos y colocados en un plano más o menos horizontal, que deben de aguantar el peso del cuerpo y la reacción del suelo, podemos considerar las lesiones de estos como lesiones superiores o inferiores. En las lesiones superiores tendremos que el hueso testado no baja o baja menos que el del pie contrario, y en las inferiores el hueso no subirá o subirá menos. Las técnicas las dividiremos en técnicas superiores e inferiores Técnicas de corrección de lesiones inferiores Se utiliza la técnica del látigo. Colocamos el pulgar sobre la base de los metatarsianas, las cuñas, el escafoides o el cuboides. Paciente en prono con la pierna a tratar fuera de la camilla. Colocamos los pulgares sobre la pieza a movilizar. Los índices de la mano sobre la zona dorsal de la pieza para controlar el movimiento. Con esta presa realizamos un movimiento circulatorio antero-posterior, buscando tensión y al final hacemos un trust en la dirección de la pierna (hacia abajo) realizando a la vez una flexión plantar. Técnicas de corrección de lesiones superiores Con paciente en supino cogemos el pie colocando el dedo medio de una mano sobre la zona anterior del hueso en lesión superior y reforzamos con el dedo medio de la otra mano. Los pulgares los colocamos en la zona plantar haciendo palanca. Se realiza tensión de todo el MI y después hacemos trust llevando inferiormente el hueso en lesión mientras hacemos palanca. La colocación de los pulgares será diferente para cada hueso: •

Si es para el primer metatarsiano, colocamos el pulgar sobre la cabeza del meta.

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Si es el cuboides colocamos el pulgar sobre el quinto o cuarto metatarsiano y hacemos valgo del pie.

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Para el escafoides sobre el primer meta.

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Para las cuñas sobre el correspondiente metatarsiano.

Para el cuboides también podemos hacer la técnica del latigazo pero el trust es hacia arriba y las circunferencias hacia atrás y hacemos flexión dorsal, y siendo el índice el que hace la fuerza.

Pie plano y pie cavo En ambas patologías encontraremos movilizaciones de los huesos anteriores del pie provocados por la movilización y fijación del astrágalo. Pie plano En el pie plano nos encontramos con una disminución o depresión del arco longitudinal interno que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. En el pie plano el astrágalo se encuentra anterointerno y en carga el navicular en vez de seguir al astrágalo descendiendo, asciende. Se produce una contrarrotación del antepié. La cabeza del primer metatarsiano se ve descendido también por esta contrarrotación producida por el ascenso del navicular. Al descender la cabeza del meta, su parte distal asciende (se produce una flexión dorsal, lo que produce un aplanamiento Dr. Rafael Merino Solís

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del arco anterior del pie). La lesión primaria puede ser pelviana o vertebral y la secundaria debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana (tibial posterior y anterior) Pie cavo El astrágalo se encuentra posteroexterno y el cuboides por contrarrotación asciende arrastrando con sigo la cabeza del 5º meta. El navicular ascenderá y se producirá una flexión plantar del 1er meta lo que origina una acentuación del arco anterior y dedos en garra.

Protocolo de exploración de la pierna Paciente en supino. 1. Equilibrar la pelvis flexionando las rodillas y levantando el culo. 2. Observar la pierna corta-larga y la rotación de la pierna. 3. Observar la posición de los iliacos. 4. Exploración de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. 5. Exploración de los iliacos mediante TGO en supino y prono. 6. Con los hallazgos encontrados deberemos testar los músculos afectados (débiles y fuertes). Cuando encontramos músculos débiles los potencionaremos con movimientos contraresistencia. Si al volver a testar el músculo se recupera, significa que la información propioceptiva enviada al cerebro a hecho su efecto. En el caso de que continué débil, mandaremos hacer al paciente una tabla de ejercicios para realizar en casa.


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Extremidad superior Cintura escapular La cintura escapular se encuentra en un plano horizontal. La forma es la de un rombo formado por dos triángulos en la que se diferencian dos partes: 1. Una posterior: formada por los músculos que responden a las tensiones tanto descendentes como ascendentes. 2. Una anterior: donde se encontraría la articulación externo-costo-clavicular. La articulación acromioclavicular es sólo una articulación de paso de fuerzas hacia delante sobre la articulación ECC; por lo que una alteración a este nivel sería la resultante de las tensiones ascendentes y descendentes.

PECTORAL MAYOR DORSAL ANCHO

El hombro se encuentra en medio de las tensiones descententes de las cervicales y de las ascendentes de la caja torácica; existiendo una relación entre los músculos superiores y los inferiores. El movimiento de todo el cuerpo produce una adaptación del hombro en el espacio. Ejemplo: al dar un paso hacia delante, el hombro contrario también se desplaza hacia delante. Esto es gracias a la relación cruzada de los músculos y a la rotación horizontal que realizan las vértebras. Las alteraciones en el hombro pueden ser de origen:

PSOAS

GLÚTEO MAYOR

1. Muscular •

PASOANTERIOR

PASOPOSTERIOR

En un paso anterior ponemos en tensión el psoas y el glúteo mayor, y el dorsal ancho y el pectoral mayor. Como vemos, estos músculos ponen en relación la cintura escapular con la cintura pélvica, por lo que una alteración en la marcha de tipo muscular producirá una alteración a nivel del hombro.

2. Visceral •

El hígado que se encuentra en la cavidad abdominal debajo del diafragma derecho y con él, la vesícula biliar, tiene una estrecha relación con el hombro derecho. Una alteración del hígado producirá una alteración de los ligamentos suspensorios que producirá una restricción de movimientos entre el hígado y el diafragma, por lo que alterará la respiración y ésta por mediación de la fascia endotorácica puede alterar el hombro derecho.

•

Alteraciones del estómago, como malas digestiones, hernias de hiato,... puede dar alteraciones a nivel del hombro I.

•

El enfermo coronario puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo.

3. Fascial Existe una relación evidente entre el hombro y tres fascias: 1. Braquial: qu va desde la membrana interosea del antebrazo, hasta la clavícula. 2. Endotorácica: el ligamento externo-pericárdico en relación directa con el hombro. 3. Cervical: que se inserta a nivel clavicular. Comprobamos que estas tres fascias tienen una relación estrecha y por lo tanto cualquier alteración a nivel de una de ellas puede producir alteración sobre el hombro. 4. Traumático Pueden ser directos o indirectos; incluido las operaciones. Cualquier traumatismo repercutirá globalmente y por lo tanto puede afectar al hombro. 5. Articulación témporo-mandibular y craneal.


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Extraciones dentales forzadas producen tensión a nivel de la musculatura cervical posterior. Esta tensión puede alterar directamente el hombro o indirectamente por medio de la puesta en tensión compensatoria de la musculatura anterior. 6. Metabólicas. Una periartritis escápulohumeral con depósitos de calcio puede ser debido a una alteración metabólica por exceso de lácteos o por una alteración patológica del metabolismo del calcio. C R Á N E O -A T M

O S T E O A R T IC U L A R

V IS C E R A L

F A S C I A S -A P O N E U R O S I S

M E C Á N IC A -M E T A B O L IS M O

M ÚSCULO S I N F R A H I O ID E O S

O C C I P IT A L ATLAS

C O D O - P E L V IS

TOD AS LAS A R T IC U L A C I O N E S I L IA C O S TÓRAX ESCÁPULAS D 1 1 - D 12 C 4 -C 5 C 7 -D 1

D IG E S T IV O

C A R D IO -P U L M O N A R

Articulación acromioclavicular La articulación acromioclavicular une la parte distal de la clavícula con el acromion. En ella encontraremos los siguientes ligamentos:


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1. Ligamento acromioclavicular: refuerza la parte distal de la cápsula articular. 2. Ligamentos coracoclaviculares: regulan los movimientos entre la escápula y la clavícula. Estos son: •

Ligamento trapezoide: se inserta anteriormente de la clavícula. Limita el movimiento de la clavícula hacia adelante.

•

Ligamento conoideo: se inserta posteriormente de la clavícula. Limita el movimiento de la clavícula hacia atrás.

Los movimientos de la clavícula van en relación al movimiento en esta articulación: •

Cuando la clavícula va hacia adelante proximalmente, en la articulación AC la clavícula va hacia atrás; se dice que la clavícula va hacia atrás.

•

Cuando la clavícula va hacia atrás medialmente, en la articulación AC va hacia adelante; se dice que la clavícula va hacia adelante.

Los movimientos de esta articulación serán en el plano horizontal y vertical. El movimiento horizontal pondrá en tensión el ligamento trapezoide en el movimiento posterior y el ligamento conoideo en el movimiento anterior. Test de movilidad Paciente sentado, cogemos su brazo y realizamos rotaciones internas y externas palpando con la otra mano sobre la articulación. Si al hacer rotación interna la clavícula no se desplaza hacia adelante existirá una fijación anterior y al revés si no existe deslizamiento en rotación externa. Paciente sentado apoyando su espalda en nuestro tórax. Con las dos manos presionamos ambas clavículas a nivel del acromion en sentido vertical. Paciente en supino y nosotros al lado del hombro a testar. Con la mano caudal cogemos el brazo del paciente a nivel proximal, colocando la mano del paciente en nuestra axila. Con la otra mano contactamos la clavícula a nivel distal. En esta posición podemos realizar movimientos de ascenso-descenso de la clavícula traccionando craneo-caudalmente, o de anterior-porterior, traccionando hacia el techo o comprimiendo el brazo hacia la camilla. Test sensitivo Nos colocamos detrás del paciente, que estará sentado, y con una mano cogemos la parte distal de la clavícula y con la otra el acromion. Realizamos tracción para separar la articulación y sentir la densidad. Después realizamos movimientos anteroposteriores en tracción. Tratamiento de fijaciones en el plano vertical Existen dos estructuras importantes en esta articulación que conviene relajar ante la existencia de fijación: •

Los ligamentos acromioclaviculares.

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El músculo subclavio y su tendón: se insertan en la parte inferior, tercio medial, de la clavícula hasta la primera costilla. Esta zona suele ser dolorosa.

Tratamiento de los ligamentos acromioclaviculares Paciente en decúbito lateral o en supino. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre coracoides y la eminencia tenar de la otra mano sobre la clavícula y aproximamos ambas estructuras mientras el paciente espira. Luego pedimos al paciente que tosa y soltamos bruscamente. Con esto conseguimos un efecto rebote sobre los ligamentos. Este procedimiento lo podemos repetir varias veces. Tratamiento del músculo subclavicular El paciente en decúbito lateral y aproximamos su espalda hacia nuestra pelvis. Colocamos el pulgar debajo de la clavícula y la otra mano detrás del hombro. Hacemos un bombeo muscular. Luego colocamos al paciente en decúbito supino y colocamos el pulgar sobre la primera costilla en dirección caudal, y con el pulgar de la otra mano contactamos la clavícula por debajo. Cuando el paciente espire tiramos de la costilla caudalmente y la clavícula cranealmente. Durante la inspiración mantenemos la tensión. Al final pedimos al paciente que tosa y soltamos bruscamente.


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Tratamiento en las fijaciones en el plano horizontal Trataremos primero los ligamentos coracoclaviculares:

Paciente sentado cogemos el brazo del paciente apoyándolo su codo sobre nuestro pliegue interno del codo de modo que esté pegado al cuerpo y en flexión de 90º a nivel del codo. En el caso de que exista una fijación anterior (en rotación interna no hay movimiento hacia adelante) haremos una rotación interna contra resistencia mientras llevamos la clavícula hacia adelante. En la fijación posterior el tratamiento será al revés. Lesión posterior: paciente en supino con cabeza inclinada hacia el otro lado y nosotros detrás. Traccionamos del hombro caudalmente para abrir la articulación y colocamos la eminencia tenar de la otra mano en la clavícula proximal. Traccionamos del hombro hasta sentir la tensión y al final hacemos un pequeño impulso rápido con la otra mano. Este impulso es oblicuo de adentro a afuera, de arriba a abajo y de atrás adelante. Lesión anterior: paciente en supino y nosotros al lado. Con nuestra mano craneal hacemos tracción del brazo colocando la mano detrá del acromion. Con la eminencia hipotenar o pisiforme de la otra mano encima de la clavícula proximal realizamos presión posterior y al final un pequeño impulso posterior.

Articulación externocostoclavicular Es la verdadera articulación de la cintura escapular, donde haremos las movilizaciones con thrust. Todo movimiento del hombro repercute en última instancia en esta articulación. Posee cuatro movimientos: •

Antero-posterior.

•

Ascensión-descenso.

Aunque en la práctica son dos movimientos combinados: 1. Anterior y descenso. 2. Posterior y ascenso. Test de movilidad Activo La palpación se realiza bilateralmente y a la vez. Paciente sentado o en decúbito supino, eleva y baja los hombros. Al elevar los hombros la clavícula baja y al revés. Muchas veces la fijación caudal es producida por el ligamento costoclavicular. Paciente sentado o en decúbito supino con hombros en antepulsión de 90º. Pedimos al paciente que lleve hacia delante y hacia atrás los hombros. Cuando el hombro va hacia adelante la clavícula va hacia atrás y al revés. Pasivo Paciente sentado y nosotros detrás. Cogemos el brazo del paciente con una mano y realizamos los cuatro movimientos (elevación-descenso, anterior-posterior), mientras con la otra mano, pasada por delante de su cuello, palpamos la articulación. Paciente en supino y nosotros detrás. Ponemos las palmas de forma cruazada sobre los hombros y realizamos presiones y tracciones mientras nos fijamos en la movilidad global de ambas clavículas. Podemos realizar un TGO del hombro palpando la articulación y comprobando su movilidad, mientras vamos haciendo circunducciones con el brazo. Sensitivo Nos colocamos detrás del paciente, que estará sentado, y palpamos bilateralmente la articulación fijándonos en la posición en la que está, la densidad y si se moviliza bien. Esto se debe hacer suavemente, casi sin apenas realizar presión. Esto mismo lo podemos hacer en decúbito supino.


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Tratamiento Clavícula posterior Paciente sentado y nosotros detrás. Cogemos el brazo del paciente (del lado de la lesión) que estará a 90º en abducción, apoyándolo en el hueco anterior de nuestro codo y colocando nuestra mano en el hombro. El pulgar y el índice de la otra mano los colocamos en la articulación y realizamos postisométricos hacia atrás llevándonos el brazo hacia atrás con nuestro brazo, realizando un movimiento de giro de todo nuestro tórax. Si es posible con el pulgar empujamos hacia adelante la clavícula durante la espiración. Paciente tumbado. Colocamos nuestras manos cruzadas, una sobre el esternón y la otra sobre la clavícula (entre la zona tenar e hipotenar), haciendo tracción suave para separar la articulación. Al finalizar la espiración hacemos impulso rápido con la mano interna hacia el exterior. Clavícula superior Paciente sentado y nosotros detrás. Cogemos con una mano el brazo del paciente (del lado de la lesión), apoyándolo en el hueco anterior de nuestro codo y colocando nuestra mano en el hombro. Contactamos con el pulgar de la otra mano la parte superior de la clavícula. En esta posición realizamos postisométricos hacia arriba al mismo tiempo que presionamos con el pulgar la clavícula hacia abajo. Paciente en supino con la cabeza girada hacia el otro lado y nosotros al lado mirando al paciente. Colocamos la mano interna (zona tenar) sobre la parte distal de la clavícula haciendo tracción hacia afuera y la externa de forma cruzada (mano externa delante de la interna) sobre la parte proximal. Pedimos al paciente que inspire o espire fuerte y realizamos un rápido impulso hacia la camilla en el extremo proximal (mano externa). Clavícula anterior Paciente en supino y nosotros en el mismo lado de la lesión mirando al paciente. Tomamos contacto con el pisiforme de la mano interna sobre la parte anterior de la clavícula, mientras la otra coge la mano del paciente y la coloca nivel de nuestro hombro externo. Realizamos una tracción vertical del brazo perpendicular a la camilla, después de un postisométrico en espiración. Paciente tumbado. Colocamos nuestra manos cruzadas, una sobre el esternón y la otra sobre la clavícula (entre la zona tenar e hipotenar). Al finalizar la espiración hacemos impulso rápido con la mano interna hacia posterior. Esta misma técnica la podemos realizar con tracción anterior del brazo y presionando sobre la clavícula. Clavícula inferior Paciente en supino y nosotros en el mismo lado de la lesión. Tomamos contacto con el pulgar de la mano interna debajo de la clavícula y la otra mano sobre el hombro del paciente, que tendrá el brazo extendido cogido por nuestra la axila. Se hará tracción en dirección caudal del brazo, mientras el pulgar hará tracción craneal con postisométricos. Paciente en supino con la cabeza girada hacia el otro lado. Colocamos la mano caudal (zona tenar) sobre la parte proximal de la clavícula y la craneal de forma cruzada sobre la parte distal. Pedimos al paciente que que espire fuerte y realizamos un rápido impulso en el extremo proximal al final de la espiración.

Síndrome de los escalenos Es un síndrome que se reproduce cuando hay una abducción del hombro o cuando éste está bajo (estando sentado por acción de la gravedad se puede reproducir). La clínica dependerá de la estructura afectada: •

Afectación arterial: manos frías, descenso del pulso al realizar una abducción.

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Afectación venosa: mano cianótica y venas superficiales muy visibles, sensación de pesadez de las manos y humedad.

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Afectación neurológica: pesadez del brazo con dolor profundo y parestesias. Este dolor y las parestesias son difusas y poco precisas al revés de lo que ocurre con las discopatías.

Las estructuras que pueden producir este síndrome son los escalenos, la clavícula, la primera costilla y el pectoral menor. Test •

Hacer realizar al paciente una abducción total con rotación externa. Dr. Rafael Merino Solís

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Pedir al paciente que haga abducción del hombro a 90º con brazos estirados, y que habrá y cierre las manos repetidamente.

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Realizar al paciente una rotación externa mínima con abducción y comprobar el pulso. Para saber que estructura puede ser la culpable realizamos las siguientes variantes: 1. Para escalenos: realizando una rotación contraria de la cabeza y extensión. 2. Para clavícula y primera costilla: descendemos la clavícula y la primera costilla presionando con la otra mano. 3. Para el pectoral menor: aumentamos la rotación externa y la abducción.

Tratamiento Trabajar los escalenos (ver página movilización escalenos) Trabajar la clavícula y la primera costilla (ver articulación acromioclavicular) Trabajar el pectoral menor Paciente en supino y nosotros al lado de la lesión. Introducimos el pulgar en la axila del paciente en dirección craneal, buscando la coracoides, y los otros dedos encima de las costillas. Vamos realizando amasamamientos musculares realizando un arco con el pulgar, mientras con los otros dedos vamos recorriendo las costillas hasta llegar a la sexta.

Articulación escapulohumeral La articulación humeral es oblicua en dirección anterior. Para testar la articulación, nos colocamos detrás del paciente, que estará sentado con las dos manos encima de la cabeza, y movilizamos inferior y posteriormente de forma bilateral. Nos colocamos detrás del paciente, que estará sentado y movilizamos la cabeza humeral hacia atrás de forma bilateral, a la vez y rápidamente. Debemos apreciar que las cabezas se anteriorizan a la vez. Normalmente las retracciones de esta articulación se hacen hacia adelante. Cabeza humeral anterior •

Paciente sentado. Nos colocamos detrás y pasamos nuestro brazo opuesto al brazo a tratar por delante del paciente, cogiendo el codo y apoyando la mano sobre nuestro codo. Levantamos ligeramente el brazo y buscamos un cierto grado de abd o add. Colocamos el pulgar del otro brazo en la línea articular glenohumeral, mientras hacemos postisométricos hacia atrás, y después llevando el brazo hacia delante.

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Decúbito lateral. Colocamos el codo del paciente del brazo afecto y lo colocamos sobre el nuestro mientras con la otra mano traccionamos caudalmente del brazo. Esta misma maniobra se puede realizar pasando el codo por detrás de nuestro cuello.

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Paciente en supino. Extendemos el brazo afecto y lo colocamos en nuestra axila. Se debe hacer flexión del brazo e ir a adducción primero y luego a abducción para buscar el plano escapular. Colocamos nuestra mano sobre la cabeza del húmero y hacemos una rotación externa de nuestro cuerpo de tal forma que traccionamos el brazo a la vez que descendemos la cabeza humeral; al final se puede realizar un impulso rápido y pequeño.

Articulación escapulotorácica Las alteraciones de la escápula están íntimamente relacionadas con el cinturón escapular, por lo que las lesiones de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular afectarán a la dinámica escapulotorácica. Los músculos relacionados con la escápula son el trapecio, el romboides, el serrato mayor y el angular de la escápula. Todos los músculos se insertan en el raquis, menos el serrato mayor. La movilidad de la escápula se limita a la rotación interna y la rotación externa. Cuando la escápula está hacia el exterior el Dr. Rafael Merino Solís

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paciente adopta una actitud cifótica. En este caso es debido a una contracción del serrato mayor que se inserta sobre las costillas, por lo que en el tratamiento debemos trabajar sobre ellas. En el caso de una rotación interna los músculos afectos son los que se insertan en el raquis, por lo que este será donde debamos trabajar. La dismetría de los hombros puede ser por un problema estructural de la columna (escoliosis) o por un problema muscular sobre la escápula. Test 1. Observación del paciente en bipedestación y en sedestación comprobando la altura de los omóplatos y la posición de los mismos (anterior, posterior, centrado) y la posición de los hombros (anterior o posterior) y si el brazo adopta rotaciones internas o externas. Si las alteraciones que comprobamos en bipedestación se normalizan al sentarse, nos indica que las alteraciones son una compensación de un problema inferior. En el caso contrario habría que pensar en un problema a nivel craneal, de la articulación temporomandibular, dorsal, visceral o traumático. 2. Comprobar la movilidad en rotación de la articulación glenohumeral. Tratamiento El tratamiento consiste en manipulación de la articulación clavicular y de la escápula. Movilización escapular global en circunducción. Paciente en decúbito lateral y nosostros al lado, de frente a él. Atrapamos la parte interna de la escápula con los dedos de ambas manos. Para ello colocmoas los dedos en el margen y con el peso de nuestro tórax llevamos la escápula a interior, colocándose automáticamente debajo de nuestros dedos. Pasamos la mano caudal por debajo del brazo del paciente. Efectuamos movimientos en circunducción en ambos sentidos, ayudados por el peso del cuerpo. Esta técnica se realiza al principio de los tratamiento de corrección de una lesión para mejorar la amplitud de movilidad y facilitar la corrección. Tratamiento del serrato mayor Paciente en supino con brazo estirado debajo de nuestra axila. Hacemos movimientos caudales y tracciones craneales del brazo, mientras introducimos nuestros dedos sobre la musculatura subaxilar a nivel de las costillas desde la 5ª a la 8ª.

Homalgia crónica En un problema crónico de hombro que realizando un tratamiento muscular y articular no cura, se deberá trabajar a nivel de las fascias. Este tratamiento consistirá en poner en tensión las fascias profundas del brazo que se insertan a nivel de la clavícula. Tratamiento Paciente en supino con flexión del hombro y del codo. Movilizamos el brazo desde la mano del paciente y con punto de apoyo en el codo con la otra mano. Vamos buscando las tensiones en todo el brazo hasta el hombro movilizando en todas las direcciones todas las articulaciones (muñeca, codo y hombro). Una vez encontrado un punto de tensión aguantamos un rato hasta que notemos que cede, y pasamos a buscar otro punto de tensión.

Relación entre el radio y el cúbito Existe una relación ligamentosa compuesto por: •

El ligamento anular: banda fibrosa fija a los bordes anterior y posterior de la pequeña cavidad sigmoidea y que rodea a la cabeza del radio.

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El ligamento de Weitbrecht

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El ligamento cuadrado: banda fibrosa estrecha que se inserta en el borde Dr. Rafael Merino Solís

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inferior de la cavidad sigmoidea menor del cúbito y en la base del contorno interno de la cabeza radial. Es muy importante porque se pone en tensión en la prono-supinación. •

Membrana interósea: es la relación más importante que se produce a lo largo de los dos huesos, por si misma y por las aponeurosis que se insertan en ella. La membrana interósea impide los movimientos de ascenso y descenso del radio y se tensa en la prono-supinación. Una buena integración de la MI permite una buena movilidad entre los dos huesos. Todos los movimientos del brazo se realizan en prono o en supinación, lo que significa, que a cualquier movimiento, la MI entra en funcionamiento, estabilizando los dos huesos.

El eje mecánico del brazo cambia en supinación y pronación. Existe un ángulo de carga en valgo del codo que hace que en la flexión del antebrazo hace llevar la mano hacia afuera. En una pronación la cabeza del radio tiende a ir hacia atrás debido a que la cabeza es ovalada anteroposterior. La MI hace posteriorizar la cabeza del radio fisiológicamente durante la pronación. Test de add y abd Paciente sentado y nosotros al lado mirando hacia el paciente. Cogemos el brazo del paciente, que estará en semiflexión y supinación, con cada mano a cada lado de la interlinea del codo (pulgares encima y el resto de dedos debajo del olécranon), y lo sujetamos atrapando la mano en nuestra axila. Realizamos movimientos de valgo y de varo. El dolor o la limitación en valgo nos indica lesión en varo y viceversa. Test de supinación y pronación Paciente sentado con los brazos flexionados y manos en supinación y nosotros al lado mirándole. Cogemos el antebrazo con una mano en muñeca y la otra cogiendo el codo por el olécranon, y comprobamos la posible limitación en pronación o supinación. La limitación o dolor en pronación indica lesión en supinación y viceversa. En esta misma posición se puede testar si el cúbito va bien en rotación interna y externa, y también la cabeza del radio. Test de flexo-extensión Paciente sentado y nosotroa enfrente, cogemos ambos codos con los dedos en olécranon y radio, y colocamos las manos del paciente en nuestra cintura. Realizamos pequeños movimientos de extensión, comparando ambos brazos. Luego para testar la flexión lo hacemos iundividualmente con cada brazo, llevando a flexión máxima con una mano en olécranon y la otra en muñeca. Una limitación en flexión o en extensión en principio nos debería hacer pensar en una limitación entre el cúbito y el húmero. Luego podemos pensar en la posición de la cabeza del radio, si está anterior o posterior. Test anteroposterior Fijamos el cúbito y testamos los movimientos anteroposteriores de la cabeza del radio. Ambién lo podemos hacer a nivel de la muñeca fijando el cúbito y movilizando el radio en dirección anteroposterior. Tratamiento Técnica de elastificación de los músculos del brazo Realizamos flexiones y extensiones del brazo amasando la musculatura posterior (tríceps) en flexión y la anterior (bíceps) en extensión. Paciente en supino y nosotros al lado mirando hacia él. Con la mano interna cogemos el bíceps y con la externa el tríceps a nivel algo por encima del codo. Comenzamos en flexión del codo y llevamos a extensión amasando el bíceps y a flexión amasando el tríceps. Esta técnica se puede combinar con la técnica de elastificación o apertura de la


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Técnica de elastificación de los músculos del antebrazo Epicondilios: mano craneal sobre la musculatura epicondilia y la otra en muñeca. Hacemos con antebrazo flexionado y en supinación llevamos a flexión y pronación y amasamos en dirección craneal la musculatura para estirarla. Epitrocleares: lo mismo pero el amasamamiento será en dirección craneal y hacemos supinación con flexión. Lesión en flexión o extensión Si existe una limitación en flexión o extensión tenemos que descartar siempre una limitación de la cúbitohumeral. Para esto debemos elastificar la articulación: Paciente en supino. Con nuestra mano interna en cúbito y la externa en húmero, hacemos fuerzas contrarias para separar ambos huesos, mientras flexionamos o extendemos el codo. Volvemos a testar la flexo-extensión y si sigue habiendo una limitación, testaremos la abd-add, la pronosupinación y la anteroposterioridad, y trataremos. Si aún así existe una limitación, ésta se deberá a una fibrosis del ligamento anular, por lo que deberemos elastificar. Lesión en abd-add Cogemos el brazo del paciente con la mano interna rodeando al olécranon y realizamos un pequeño movimiento rápido en abd o add, llevándonos con la mano el olécranon y presionando con la otra mano en la zona externa o interna. Lesión en pronación o supinación Paciente en supino. Cogemos el antebrazo con nuestra mano craneal apoyándola sobre el cúbito. Con la otra mano en la muñeca, forzamos la supinación o la pronación máxima, y al final realizamos un trust. Una variante de esta técnica sería realizar una pronosupinación contraria a la que realizamos en el codo; esto es, llevamos a supinación en el codo y forzamos la pronación en la muñeca, y al revés. Otro tratamiento consiste en hacer pronación o supinación máxima dependiendo de si hay un radio anterior o posterior. Bloqueamos el húmero y pedimos hacer al paciente supinación o pronación contra resistencia. Radio posterior Paciente sentado o tumbado. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre la cabeza del radio y la otra en muñeca, hacemos extensión y pronación buscando tensión. Al final hacemos trust. Radio anterior Colocamos los dedos de la mano interna sobre el radio a nivel del pliegue anterior del codo y llevamos a flexión y supinación el antebrazo con la otra mano en la muñeca, buscando tensión. Al final hacemos trust llevando el radio a posterior con flexión y supinación. Elastificación del ligamento anular Cogemos el radio y el cúbito a nivel del codo y movilizamos en anteroposterior Descoaptación global del codo Paciente sentado y nosotros al lado. Cogemos el codo con ambas manos a nivel de las interlíneas articulares, atrapando la mano del paciente con nuestra axila. En esta posición realizamos un movimiento rápido en valgo y varo pasando de ligera flexión a extensión. Tensión de la membrana interosea Si al realizar el paciente una flexión lateral en bipedestación, se observa que la escápula superior no se distiende, sinó que se contrae siguiendo el movimiento y por tanto elevando el brazo, debemos pensar que existe un aumento de tensión de la MI. Esta problemática suele producir problemas a nivel lumbar, que mejora si tratamos el antebrazo. El tratamiento será: Dr. Rafael Merino Solís

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Paciente sentado. Cogemos el antebrazo con ambas manos y vamos localizando puntos de tensión a nivel de la membrana interosea realizando presión con ambos pulgares a la vez. Primero lo hacemos por la zona ventral del antebrazo y después por la zona dorsal. Una vez localizados los puntos de tensión los trabajamos mediante presiones sobre ellos. A esto podemos añadir la movilización de un hueso con respecto al otro. Cogiendo cada hueso con cada mano nuestra, vamos movilizando el rádio y el cúbito sintiendo el movimiento intrínseco de ellos que será anteroposterior y craneocaudal.

Articulación del carpo La parte interna del carpo funciona como una articulación condilea y la parte externa como una artrodia. La glena antebraquial está orientado hacia abajo y hacia adentro, y en el plano sagital la glena está en flexión de 20-25º, lo que significa que la máxima estabilidad de esta articulación se consigue en flexión y adducción. En abducción los huesos del carpo tenderían a irse fuera de la glena si no fuera por el ligamento radiopiramidal y el ligamento lateral. Desde el punto de vista biomecánico los huesos más importantes de la muñeca son el seminular, el escafoides y el trapecio. Existe un eje central de la muñeca que pasa por el semilunar y el hueso grande, estando estos dos huesos implicados frecuentemente en patologías dolorosas. Por otra parte el semilunar posee 20º más de movilidad en extensión que el escafoides. El escafoides está relacionado con patologías de fracturas y malas consolidaciones debidas a su mala irrigación. El trapecio es importante para la abducción y adducción del primer radio. Test del semilunar Normalmente la posición de lesión del semilunar es posterior, esto es, tiene dificultades para anteriorizarse. Localizamos el semilunar en flexión y colocamos ambos pulgares sobre él y el resto de dedos en la palma (zona tenar y zona hipotenar). Realizamos extensión y flexión de la muñeca bajando el brazo del paciente y haciendo tracción para descoaptar la articulación y testamos si el semilunar está anterior o posterior en relación a la otra mano. Tratamiento Técnica del rompenueces Antes de manipular realizamos elastificación de la zona (técnica del rompenueces). Se utiliza para elastificar la parte inferior del antebrazo separando el ligamento triangular y para estirar y bombear la membrana interósea.


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Colocamos las palmas de ambas manos en el dorso y parte anterior de la muñeca, con pisiforme en radio o cubito y el trapezoide en el otro. En esta posición realizamos compresiones, sintiendo como poco a poco se va elastificando el ligamento anular y como la muñeca se va reblandeciendo. Movilización general del carpo Paciente sentado y nosotros al lado. Colocamos nuestro codo sobre el hueco anterior del codo del brazo a tratar y entrelazamos nuestros dedos con los del paciente. Hacemos tracción del brazo y con la otra mano movilizamos todos los huesos del carpo en todas las direcciones. Podemos hacer también flexión, extensión, abducción y abducción de la mano para buscar liberar las tensiones. Lesiones del semilunar Paciente sentado o en decúbito supino. Localizamos el semilunar en flexión y colocamos ambos pulgares sobre él y el resto de dedos en la palma (zona tenar y zona hipotenar). Realizamos extensión de la muñeca bajando el brazo del paciente y haciendo tracción para descoaptar la articulación. Hacemos presión sobre el semilunar a la vez que hacemos presión sobre la zona tenar e hipotenar para abrir la articulación por delante. Buscamos la puesta en tensión. Relajamos el brazo sin dejar la tensión en la muñeca y hacemos un latigazo caudal impulsando el semilunar anteriormente. Si el semilunar estuviese anterior la maniobra sería parecida pero no llevando a extensión sino a flexión.


Técnicas osteopáticas estructurales

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