Técnicas manuales II

Técnicas manuales II Ft. Willber Valera Zerpa

Profesor de Yogi Berra: “¿Es que usted no sabe nada, Berra?” Yogi Berra: “Ni siquiera sospecho nada, señor.”

Contenido Concepto Maitland Fundamentos Raquis Concepto Kaltenborn-Evjenth

Relajación miofascial

Fundamentos

Liberación Miofascial

Extremidades

Inducción miofascial

Medicina Ortopédica Cyriax Fundamentos FTP

El concepto Maitland en la manipulación vertebral

Geoffrey Maitland

Maitland Australian Physiotherapy Seminars (MAPS)

Referencias

Fundamentos de rehabilitación física. Cinesiología del sistema musculoesquelético - Neumann Kinesiology. The mechanics and pathomechanics of human movement 2a ed. - Oatis Maitland's Vertebral Manipulation 8a ed. - Maitland

Cinemática de la columna vertebral

Columna vertebral Osteocinemática

*La rotación axial de la columna lumbar se define por la dirección de movimiento de un punto en la cara anterior del cuerpo vertebral. Por lo tanto, durante este movimiento, la apófisis espinosa se desplaza en sentido opuesto al sentido de la rotación, es decir, en una rotación derecha, la apófisis espinosa se desplaza hacia la izquierda.

Cinemática de la cintura pelviana

Articulación sacroiliaca Osteocinemática

La nutación se define como la inclinación anterior relativa de la base superior del sacro respecto al ilion o la inclinación posterior relativa del ilion respecto al sacro, o ambos movimientos al mismo tiempo inclusive


La contranutación se define como la inclinación posterior relativa de la base del sacro respecto al ilion, o la inclinación anterior relativa del ilion respecto al sacro, o ambos movimientos al mismo tiempo inclusive


Los movimientos asimétricos de los innominados aparecen cuando fuerzas asimétricas son aplicadas sobre la pelvis. Esto ocasiona que los innominados se muevan respecto al sacro de manera antagónica entre sí, resultando en torsiones pélvicas. Estos movimientos siempre se acompañan de pequeños movimientos en la sínfisis púbica.


En la torsión sacra sobre un eje izquierdo de rotación izquierda (TII), la cara anterior del sacro mira hacia la izquierda, ya que la hemibase sacra derecha se anterioriza y el ángulo inferolateral izquierdo se posterioriza. La hemibase sacra izquierda y el ángulo inferolateral derecho permanecen fijos.


En la torsión sacra sobre un eje izquierdo de rotación derecha (TID), la cara anterior del sacro mira hacia la derecha, ya que la hemibase sacra derecha se posterioriza y el ángulo inferolateral izquierdo se anterioriza. La hemibase sacra izquierda y el ángulo inferolateral derecho permanecen fijos.


En la torsión sacra sobre un eje derecho de rotación izquierda (TDI), la cara anterior del sacro mira hacia la izquierda, ya que la hemibase sacra izquierda se posterioriza y el ángulo inferolateral derecho se anterioriza. La hemibase sacra derecha y el ángulo inferolateral izquierdo permanecen fijos.


En la torsión sacra sobre un eje derecho de rotación derecha (TDD), la cara anterior del sacro mira hacia la derecha, ya que la hemibase sacra izquierda se anterioriza y el ángulo inferolateral derecho se posterioriza. La hemibase sacra derecha y el ángulo inferolateral izquierdo permanecen fijos.

Cinemática de la columna lumbar

Columna lumbar Terminología

Columna lumbar Artrocinemática

Durante la flexión de las articulaciones cigapofisarias lumbares, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido superior y anterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.


Durante la extensión de las articulaciones cigapofisarias lumbares, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido inferior y un poco posterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.


En la rotación axial derecha, la carilla articular inferior izquierda de la vértebra suprayacente se acerca (comprime) a la carilla articular superior izquierda de la vértebra subyacente. Al mismo tiempo, la carilla articular inferior derecha de la vértebra suprayacente se separa (distrae) de la carilla articular superior derecha subyacente.


En la flexión lateral derecha, la carilla articular inferior izquierda de la vértebra suprayacente desliza hacia superior sobre la carilla articular superior izquierda de la vértebra subyacente. Al mismo tiempo, la carilla articular inferior derecha de la vértebra suprayacente desliza hacia inferior sobre la carilla articular superior derecha de la vértebra subyacente.

Columna lumbar Movimientos acoplados (joint coupling) en los planos frontal y sagital En la columna lumbar se dan movimientos acoplados de rotación axial con inclinación lateral. Oatis explica que cuando la columna lumbar está en flexión, la inclinación lateral y la rotación se dan hacia el mismo lado (rotación e inclinación homolateral). Por el contrario, cuando la columna lumbar está neutral o extendida, la inclinación lateral y la rotación axial ocurren en sentidos opuestos (rotación e inclinación contralateral). Neumann dice que los movimientos en todo momento son contralaterales.

Columna lumbar Movimientos acoplados (joint coupling) en los planos frontal y sagital

Se ha propuesto que estos movimientos acoplados de la columna lumbar pueden ser debido a la orientación de las carillas articulares y a la tensión de las estructuras blandas, sin embargo, esto no está comprobado, por lo que los mecanismos que explican estos patrones de acoplamiento de la columna lumbar no están claros.

Cinemática de la columna torácica

Columna torácica Artrocinemática articulaciones cigapofisarias

Durante la flexión de la columna torácica, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido superior y anterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.


Durante la extensión de columna torácica, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido inferior y posterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.


Durante la inclinación lateral, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del mismo lado hacia donde se dirige la rotación, desliza sentido inferior y posterior (extensión) respecto a la carilla articular superior ipsilateral de la vértebra subyacente. En contraparte, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del lado contralateral, desliza en sentido superior y anterior (flexión) respecto a la carilla articular superior de la vértebra inferior.


Durante la rotación axial, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del mismo lado hacia donde se dirige la rotación, desliza sentido inferior y posterior (extensión) respecto a la carilla articular superior ipsilateral de la vértebra subyacente. En contraparte, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del lado contralateral, desliza en sentido superior y anterior (flexión) respecto a la carilla articular superior de la vértebra inferior.

Columna torácica Movimientos acoplados (joint coupling) en los planos frontal y sagital

En la columna torácica se dan movimientos acoplados de rotación axial con inclinación lateral. En la región torácica superior (T1-T4), la inclinación lateral se acopla con rotación axial ipsilateral. En las regiones torácicas media e inferior, los movimientos acoplados son menos influyentes y son inconsistentes, ya que el acoplamiento puede ser ipsilateral o contralateral.

Cinemática de la ventilación

Cinemática de la ventilación Osteocinemática

Durante la inspiración, el cuerpo de la costilla se eleva por lo general perpendicular al eje de rotación que cursa entre las articulaciones costotransversas y costovertebrales.

Cinemática de la ventilación Osteocinemática

Adicional a lo anterior, el cuerpo de la costilla gira hacia arriba y afuera, aumentando el volumen intratorácico de los diámetros anteroposterior y medial-lateral. Durante la espiración sucede todo lo contrario.

Columna torácica y las costillas Movimientos torácicos y movimientos de las costillas • Durante la flexión de la columna torácica, se produce depresión de las costillas. • Durante la extensión de la columna torácica, se produce elevación de las costillas. • La flexión de la columna torácica ocasiona aproximación de las costillas, lo que contribuye a limitar el rango de movimiento de flexión de la columna torácica. • La extensión de la columna torácica ocasiona que las costillas se separen, lo que contribuye a que el tórax se expanda.

Columna torácica y las costillas Movimientos torácicos y movimientos de las costillas

La inclinación lateral de la columna torácica produce aproximación de las costillas del lado de la concavidad y separación del lado de la convexidad. Lo que contribuye a limitar el rango de movimiento de inclinación lateral de la columna torácica.

Columna torácica y las costillas Movimientos torácicos y movimientos de las costillas

La rotación de la columna torácica a la derecha empuja hacia anterior la costilla izquierda y tracciona hacia posterior la costillas derecha.

Cinemática de la columna cervical inferior

Columna cervical inferior Artrocinemática articulaciones cigapofisarias C2-C7

Durante la flexión de las articulaciones cigapofisarias C2-C7, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido superior y anterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.

Columna cervical inferior Artrocinemática articulaciones cigapofisarias C2-C7

Durante la extensión de las articulaciones cigapofisarias C2-C7, las carillas articulares inferiores de la vértebra suprayacente se deslizan en sentido inferior y posterior respecto a las carillas articulares superiores de la vértebra subyacente.

Columna cervical inferior Artrocinemática articulaciones cigapofisarias C2-C7 Durante la rotación axial de las articulaciones cigapofisarias C2-C7, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del mismo lado hacia donde se dirige la rotación, desliza en sentido inferior y posterior (extensión) respecto a la carilla articular superior ipsilateral de la vértebra subyacente. En contraparte, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del lado contralateral hacia donde se dirige la rotación, desliza en sentido superior y anterior (flexión) respecto a la carilla articular superior de la vértebra inferior.

Columna cervical inferior Artrocinemática articulaciones cigapofisarias C2-C7 Durante la flexión lateral de las articulaciones cigapofisarias C2-C7, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del mismo lado hacia donde se dirige la flexión lateral, desliza en sentido inferior y posterior (extensión) respecto a la carilla articular superior ipsilateral de las vértebra inferior. En contraparte, la carilla articular inferior de la vértebra suprayacente del lado contralateral hacia donde se dirige la flexión lateral, desliza en sentido superior y anterior (flexión) respecto a la carilla articulares superior de la vértebra inferior.

Columna cervical inferior Movimientos acoplados (joint coupling) en los planos frontal y sagital Debido a los 45° de inclinación de las carillas articulares entre C2 y C7, se produce un acoplamiento mecánico entre los movimientos en los planos coronal y transverso. Como las carillas articulares de una vértebra suprayacente siguen el plano de orientación de la carilla articular de la vértebra subyacente, se producen al mismo tiempo un componente de flexión lateral y rotación axial ipsilaterales. Es decir, la flexión lateral del segmento C2-C7 se acompaña mecánicamente de una rotación axial hacia el mismo lado de la flexión lateral y viceversa.

Columna cervical inferior Movimientos acoplados (joint coupling) en los planos frontal y sagital La explicación de estos movimientos acoplados radica en que durante la rotación axial del raquis cervical inferior, la carilla articular inferior contralateral de la vértebra suprayacente impacta la carilla articular superior de la vértebra subyacente y para poder continuar la rotación axial, esa carilla inferior contralateral debe deslizar al mismo tiempo en sentido superior respecto a la carilla superior de la vértebra subyacente para separarse de la carilla articular inferior con la que está haciendo contacto, resultando esto en una flexión lateral ipsilateral a la rotación. Recíprocamente, como durante la flexión lateral la carilla articular inferior ipsilateral de la vértebra suprayacente se desliza hacia inferior respecto a la carilla articular superior de la vértebra subyacente, esta carilla superior sufre un impulso contra la carilla inferior, por lo tanto, la carilla superior debe separarse de la carilla inferior para disminuir la carga compresiva y para ello realiza una rotación ipsilateral.

Cinemática de la columna cervical superior

Columna cervical superior Artrocinemática

Según Oatis, en la flexión de las articulaciones atlantoaxoideas, debido a la forma de la apófisis odontoides, el arco anterior del atlas desliza hacia abajo y ligeramente hacia anterior siguiendo la forma de la odontoides, por lo tanto sí ocurre la flexión del atlas sobre el axis.


Según Oatis, en la extensión de las articulaciones atlantoaxoideas, debido a la forma de la apófisis odontoides, el arco anterior del atlas desliza hacia arriba y ligeramente hacia posterior siguiendo la forma de la odontoides, por lo tanto sí ocurre la extensión del atlas sobre el axis.


Durante la flexión lateral de las articulaciones atlantoaxoideas, se produce un deslizamiento ipsilateral al lado de la flexión lateral de las carillas articulares inferiores de las masas laterales del atlas sobre las carillas articulares superiores del axis. Sin embargo, este deslizamiento produce un impacto de la masa lateral contralateral del atlas sobre la carilla articular superior contralateral del axis. En consecuencia, la carilla articular inferior contralateral del atlas debería cabalgar superiormente (inclinación) la carilla articular superior contralateral del axis, cosa que no ocurre por el impacto óseo y por la tensión del ligamento alar.


Durante la rotación axial de la articulación atlantoaxoidea medial, la carilla articular del arco anterior del atlas gira sobre la carilla articular anterior de la apófisis odontoides del axis.


Al mismo tiempo que se da la rotación axial en la atlantoaxoidea medial hacia la derecha, se produce un deslizamiento hacia posterior de la carilla articular inferior de la masa lateral derecha del atlas y un deslizamiento anterior de la masa contralateral. En la rotación axial a la izquierda ocurre lo opuesto. La rotación en el plano horizontal del atlas se acompaña de ligera flexión lateral hacia el lado contra o ipsilateral, dependiendo de las asimetrías óseas del individuo.

Columna cervical superior Artrocinemática de las articulaciones atlantooccipitales Según Oatis, la geometría de las superficies articulares del atlas, que están diseñadas principalmente para proveer estabilidad, determinan el patrón de movimiento de las articulaciones atlantooccipitales. Las paredes profundas de estas superficies articulares previenen la translación lateral, posterior o anterior de los cóndilos occipitales, pero la concavidad de estas superficies articulares permite movimientos de cabeceo.

Estos movimientos de cabeceo se producen gracias a rodamientos y deslizamientos de los cóndilos occipitales sobre las carillas articulares superiores de las masas laterales del atlas.

Columna cervical superior Artrocinemática de las articulaciones atlantooccipitales

Durante la flexión de la articulación atlantooccipital, los cóndilos occipitales convexos ruedan hacia anterior y deslizan en sentido posterior sobre las carillas articulares superiores cóncavas de las masas laterales del atlas.


Durante la extensión de la articulación atlantooccipital, los cóndilos occipitales convexos ruedan hacia posterior y deslizan en sentido anterior sobre las carillas articulares superiores cóncavas de las masas laterales del atlas.


Durante la flexión lateral de la articulación atlantooccipital, ambos cóndilos occipitales convexos ruedan en sentido ipsilateral a la flexión lateral y deslizan en sentido contralateral sobre las carillas articulares superiores cóncavas de las masas laterales del atlas. Es posible que en los extremos de este movimiento se produzca una ligera aproximación de las superficies articulares ipsilaterales a la flexión lateral y una ligera separación en las contralaterales.


Asimismo, también es posible que se produzca flexión lateral haciendo que el cóndilo del mismo lado hacia donde se dirige la flexión lateral pivotee mientras el cóndilo contralateral se desliza hacia arriba y se aleja de su encaje articular (distracción).

Columna cervical superior Artrocinemática de las articulaciones atlantooccipitales Para que ocurra una verdadera rotación axial en la articulación atlantooccipital, los cóndilos occipitales deberían poder realizar translaciones posteriores y anteriores. Sin embargo, como estas translaciones están limitadas por la profundidad de las paredes de las superficies articulares superiores del atlas, la rotación axial sólo puede ocurrir si se aplica suficiente torque en sentido de la distracción articular; esto forzará a los cóndilos occipitales a separarse del atlas para permitir las translaciones necesarias. Los ligamentos alares y las cápsulas de atlantooccipitales se oponen a esta distracción.

las

articulaciones

Esto contrasta con muchas observaciones clínicas que reportan rotación de la articulación atlantooccipital. A pesar de eso, no se ha reportado en la literatura ninguna investigación que demuestre dichas apreciaciones.

Columna cervical superior Movimientos acoplados (joint coupling) del raquis cervical superior

Los movimientos descritos de las articulaciones atlantooccipitales y atlantoaxiales no ocurren de manera aislada. Más bien, los movimientos occipitales, del atlas y axis se dan como una unidad. En este sentido, es de hacer notar que el atlas actúa esencialmente como una arandela estructuralmente atada a los cóndilos occipitales por la geometría anatómica y los tejidos blandos.

Consecuentemente, cuando la cabeza se mueve en rotación axial, la cabeza y el atlas se mueve en concierto sobre el axis.

Columna cervical superior Movimientos acoplados (joint coupling) del raquis cervical superior Igualmente, durante la flexión lateral del raquis cervical superior, el atlas rota en sentido contralateral y el axis en sentido homolateral. Esta combinación de movimientos ocurre porque la flexión lateral ejerce una carga hacia abajo sobre la articulación atlantooccipital ipsilateral. Esta carga compresiva se transmite a la articulaciones cigapofisarias inferiores y debido a la inclinación de la superficie articular superior de C2, la carilla articular inferior ipsilateral a la carga compresiva de C2 no le queda más que deslizar hacia posterior y un poco inferior sobre la carilla articular superior de C3 del mismo lado.

Es decir, el axis rota en la misma dirección de la flexión lateral. Sin embargo, para asegurar que el rostro permanezca proyectado (“mirando”) hacia el horizonte durante la flexión lateral, el atlas realiza una rotación contralateral.

Áreas de dolor referido vertebral




Manipulación

La manipulación puede entenderse como cualquier movimiento pasivo o, más específicamente, una técnica de impulso o empuje repentino cuyo rango de amplitud es pequeño. Así, se tienen dos formas de manipulación:

1.

Movilizaciones: son movimientos gentiles basados en oscilaciones rítmicas pasivas realizadas en cualquier punto del rango fisiológico articular o en el límite de éste. Su principal característica es que el paciente puede detener la movilización cuando desee.

2.

Alta Velocidad/Baja Amplitud: consiste en realizar un movimiento forzado en el límite del rango fisiológico articular por un thrust (empuje o impulso repentino).

Movilizaciones Tipos Hay dos : •

Movimientos pasivos para disminuir el dolor y restaurar movimientos funcionales, libres de dolor y de rango completo 1.

2.

•

Movimientos oscilatorios pasivos: realizados de forma lenta (1 cada 2 segundos) o de forma rápida (3 cada segundo), con amplitud baja o alta, en una parte del rango o en el rango completo, con las superficies articulares distraídas o comprimidas. Estiramientos mantenidos: son movimientos pasivos que se ejecutan con unas oscilaciones de amplitud muy pequeña, o sin oscilación ninguna, en el límite del rango fisiológico articular.

Movimientos pasivos para mantener un rango funcional de movimiento en pacientes inconscientes o que padecen alguna enfermedad articular

Movilizaciones Ritmo de la técnica Para el paciente que tiene una disfunción articular dolorosa, se preferirán las técnicas de movimientos oscilatorios pasivos de la siguiente manera: • Lento y suave • Preferiblemente iniciar en un rango fisiológico libre de dolor o, en su defecto,

• Realizar la movilización en un rango que provoque incomodidad sin llegar a ser dolorosa

Para el paciente con una disfunción articular crónica donde sólo aparece dolor al final del rango de movimiento, se preferirá una técnica de estiramiento mantenido a un ritmo más rápido

Movilizaciones Movimiento vertebral

• En todas las técnicas, es el movimiento del cuerpo del fisioterapeuta el que debe producir el movimiento. Sus manos, pulgares o dedos no deben nunca, bajo ninguna circunstancia, ser los que realicen el movimiento. • Si se quiere aplicar una técnica para ganar rango articular, la movilización será transmitida por los pulgares presionando la vértebra y moviéndola en la dirección de la rigidez. • Si la técnica es para mitigar el dolor en vez de ganar rango articular, se buscará conseguir la mayor amplitud de rango articular con la presión más gentil posible y sin llegar al punto de la rigidez.

Movilizaciones Movimiento vertebral Es diferente que la técnica reproduzca el dolor del paciente a que la técnica sea dolorosa. Si el paciente siente dolor con la técnica, puede ser necesario cambiar el punto de contacto del pulgar: • • • •

La punta del pulgar El pulpejo del pulgar El área central palmar la falange proximal del pulgar La cara anterior de la base de la falange distal

Movilizaciones Grados de movimiento

Movilizaciones Tipos de oscilaciones o grados de movimiento

Grados en un rango normal

Grados en hipomovilidad

Grados en hipermovilidad

Movilizaciones Ritmo específico de las oscilaciones • Lento y gentil (1 cada 2 segundos) • Mantenido sin oscilación • Staccato (3 cada segundo): la velocidad de esta técnica se asocia al staccato producido con el arco del violín. El staccato se usa para hacer que una articulación rígida se mueva hasta el límite de su rango máximo antes que las articulaciones adyacentes se muevan, es decir, aísla el movimiento a una articulación vertebral. Por lo tanto, la disfunción articular ha de ser crónico y sin un dolor acentuado. Si la disfunción articular es muy dolorosa, se preferirá una oscilación suave y uniforme en la que los cambios de presión-on y presión-off sean casi imperceptibles para el paciente. Los estacatos se pueden aplicar en un ritmo quebrado. Esto es, se pueden aplicar 4 staccatos, un pequeño reposo, 2 staccatos, un pequeño reposo, 5 staccatos, un pequeño reposo, 1 staccato, y así.

Dirección del movimiento de la técnica 1. ¿El objetivo es distraer la articulación? Por ejemplo, para abrir el espacio articular derecho de C6/C7, basados en la cinesiología, la posición para la movilización será flexión con inclinación lateral y rotación a la izquierda; considerando que la amplitud de estos movimientos dependerá del dolor sentido por el paciente.

2. ¿El objetivo es distender estructuras retraídas que se han vuelto dolorosas? Por ejemplo, un ligamento puede necesitar ser estirado de una manera controlada para eliminar el dolor. En este caso, la técnica de estiramiento mantenida será realizada en la dirección del estiramiento del ligamento según los conocimientos cinesiológicos. Si la incomodidad disminuye durante esta aplicación, entonces la selección de la técnica fue la correcta. Un empeoramiento progresivo del dolor después de un período de 20 segundos de una técnica gentil de estiramiento mantenido es indicativo que debe pararse la técnica. Sin embargo, la respuesta definitiva del tejido a la técnica sólo puede ser valorada 24 horas después de su aplicación.

Dirección del movimiento de la técnica

3. ¿El objetivo es movilizar las estructuras dentro del foramen intervertebral en vez de abrir o cerrar dicho foramen? Inicialmente se debe tratar abriendo y cerrando el foramen porque es muy difícil diferenciar si es el espacio, aumentado o reducido, de este agujero intervertebral el que causa el problema o son las estructuras radiculares dentro del foramen las que están en disfunción. Si falla la movilización para abrir o cerrar el foramen, entonces se procede a movilizar las estructuras dentro del foramen con neurodinámica. Es decir, primero movilizaciones articulares y si esto falla, se trata con neurodinámica.

Duración de la técnica La primera sesión es la más corta. Se recomienda 3 o 4 períodos de movilizaciones de 30 segundos cada período. La duración de las siguientes sesiones quedan a criterio del terapeuta de acuerdo a la respuesta de los tejidos que se hayan obtenido en la primera sesión, sin embargo, siempre debe cuidarse de no sobre movilizarse para no causar irritación y malestar. En lesiones muy graves, en la primera sesión se reduce el tiempo de aplicación a la mitad y a medida que ceda el dolor en las siguientes sesiones se va incrementando el tiempo de aplicación. Si el paciente es tratado por 10 a 14 días sin que se hayan producidos cambios notorios en los síntomas, se debe tomar un descanso de 2 semanas del tratamiento y reevaluar a la tercera semana. Es bastante común que a la tercera semana hayan mejorado los síntomas. Por esta razón, es mejor referir el paciente al médico a la tercera semana de haber terminado el tratamiento de fisioterapia.

Modalidad de la técnica

Si la restricción de movimiento es por dolor y éste aparece al inicio del rango de movimiento o durante el mismo, se procurará:

• Un posicionamiento que no cause incomodidad • Una técnica que debe sentirse confortable • Una amplitud de la técnica lo más amplia posible hasta el límite de la incomodidad • Una velocidad de aplicación lenta • Una duración corta de la técnica En estos casos las movilizaciones grado I y II son vitales. A medida que disminuye el dolor, se puede aumentar a grado III.

Modalidad de la técnica

Cuando la rigidez es la limitante del movimiento y las estructuras en disfunción no están débiles por trauma o enfermedad, se procurará:

• Debe seleccionarse una posición al final del rango de movimiento • La amplitud de la técnica debe ser principalmente pequeña pero debe alternarse con movimientos más amplios • La velocidad puede ser alta al ritmo staccato • Debe evitarse la incomodidad, especialmente si hay sumación temporal durante la aplicación de la técnica • La duración es más prolongada que en los casos de dolor, aunque debe alternarse la aplicación de la técnica con movimientos pasivos

Movilizar o alta velocidad y baja amplitud (AV/BA) • Excepto en los casos de bloqueo mecánico donde el movimiento intervertebral está bloqueado, siempre que no sea por anquilosis, movilizar siempre será una mejor y más sabia elección que la AV/BA. • Por otro lado, una disfunción articular irritable puede requerir una AV/BA, ya que la repetida movilización puede evocar la irritación. • Una lesión irritable es aquella en que los síntomas aumentan gradualmente con el movimiento llegando incluso a ser intolerables para el paciente. Es decir, la irritabilidad de los síntomas es el grado en el cual los síntomas aumentan o disminuyen al ser provocados. Para medir la irritabilidad de una lesión, se provocan los síntomas y se analiza cuánto tiempo tardan en aliviarse. Así, por ejemplo, cuando se realizan movimientos y el dolor se provoca rápidamente y continua por más de 2 o 3 minutos después del estímulo, el síntoma es irritable. Si el dolor aparece lentamente y desparece tan pronto como cesa el movimiento, el síntoma es no irritable.

Movilizar o alta velocidad y baja amplitud (AV/BA) • La AV/BA (manipulación) no se suele usar en las primeras etapas del tratamiento. Una excepción a esto es cuando la articulación está rígida y casi sin dolor. • La AV/BA no se puede aplicar en articulaciones muy dolorosas o en aquellas articulaciones que estén protegidas por espasmos musculares, nunca.

• Las AV/BA causan trauma sobre los tejidos tratados, ya que se realizan con movimientos vigorosos de alta velocidad al final del rango de movimiento. Este trauma suele causar una pequeña inflamación. Por lo tanto, no es posible aplicar AV/BA manipulaciones repetidas. Por eso, se debe esperar a que la inflamación de la AV/BA previa haya cedido. Esto tarda mínimo de 2 a 3 días, aunque uno de cada cuatro pacientes verá empeorado sus síntomas. En estos casos, las aplicaciones de AV/BA se separan de 5 a 7 días. • Usualmente, lleva de 4 a 5 aplicaciones de AV/BA para obtener los máximos resultados posibles de mejora del rango articular.

Movilizar o alta velocidad y baja amplitud (AV/BA)

El sonido “pop” que a veces se escucha al aplicar AV/BA en la columna sólo es relevante para el tratamiento si lo que se busca es restaurar el movimiento articular. Por otro lado, cuando el movimiento intervertebral es muy pequeño, es poco probable que la AV/BA produzca algún sonido. Es decir, el sonido de la AV/BA se podría asociar a un incremento del rango de movimiento si la articulación no tenía grandes limitaciones en su rango articular. Sin embargo, esto no está completamente comprobado.

Aplicaciones de las técnicas Consideraciones según las patologías • El dolor severo provocado por las raíces nerviosas suele tardar entre 7 y 10 días para que el paciente sienta mejoría de los síntomas de base al ser tratado con movilizaciones. Estas patologías suelen requerir más sesiones de terapia que las demás. Las raíces que peor responden a las movilizaciones son L3, S2 y C8. • Una protrusión posterolateral tarda bastante para tener resultados al ser tratada con movilizaciones, aunque sí se pueden tener mejorías (Cyriax) • Los síntomas de espondilosis o espondilolistesis son muy difíciles de tratar con movilizaciones. En este caso, los ejercicios terapéuticos y posturales son esenciales. • Generalmente los pacientes jóvenes o adolescentes tienen buena capacidad de recuperación y si no han respondido bien al tratamiento médico ni al fisioterapéutico como cabría esperarse, es bastante probable que su respuesta de recuperación sea mucho más lenta que la de un adulto con síntomas parecidos. En especial, si hay síntomas neurológicos en un paciente joven, se recomienda un seguimiento de fisioterapia por un largo período de tiempo después de la remisión de los síntomas.

Pelvis

Presión directa sobre el sacro Torsiones, nutación, contranutación

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta se ubica a la altura de la pelvis • Terapeuta ubica su mano de manera que su borde cubital entre el pisiforme y el ganchoso contacte la referencia ósea a tratar. Se debe reforzar la mano. • Aplicar presión posteroanterior sobre el iliaco respetando el plano de tratamiento. La oscilación se consigue con un movimiento de balanceo del tronco.

Rotación posterior iliaca

• Paciente en decúbito lateral sobre el lado opuesto a tratar con caderas y piernas flexionadas a 90° • Terapeuta frente a las caderas del paciente mirando a los hombres de éste • Terapeuta ubica la cara palmar del carpo de su mano caudal sobre la superficie posterior de la tuberosidad isquiática de manera que los dedos apunten hacia la cabeza del paciente. La cara palmar del carpo de su mano cefálica contacta la EIAS de manera que los dedos de las manos se “miren”. • Aplicar una torsión rotatoria hacia posterior sobre el iliaco respetando el plano de tratamiento

Rotación anterior iliaca

• Paciente en decúbito lateral sobre el lado opuesto a tratar con caderas y piernas flexionadas a 90° • Terapeuta frente a las caderas del paciente mirando a los pies de éste • Terapeuta ubica la cara palmar del carpo de su mano cefálica sobre la superficie posterolateral de la cresta iliaca de manera que los dedos rodeen el resto del ilion. La cara palmar del carpo de su mano caudal contacta la tuberosidad isquiática lo más anterior posible presionando el muslo del paciente y llegando tan profundo como sea necesario • Aplicar una torsión rotatoria hacia anterior sobre el iliaco respetando el plano de tratamiento

Lumbar

Presión vertebral central posteroanterior Flexión

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta se ubica a la altura de la vértebra a movilizar • Para movilizaciones gentiles, el terapeuta ubica su pulgar, reforzado por el otro, sobre la apófisis espinosa a tratar • Para movilizaciones que requieran más fuerza, el terapeuta ubica su mano, reforzada por la otra, de manera que su borde cubital entre el pisiforme y el ganchoso contacte la apófisis espinosa • Aplicar presión posteroanterior sobre la vértebra respetando el plano de tratamiento. La oscilación se consigue con un movimiento de balanceo del tronco.

Presión vertebral central posteroanterior Movimiento combinado con flexión lateral

Mismo procedimiento que la técnica anterior pero el paciente yace en flexión lateral

Presión vertebral unilateral Flexión lateral

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta frente a la cadera del lado a tratar • Terapeuta ubica el pulgar de su mano cefálica sobre la apófisis espinosa de la vértebra a movilizar y quita el slack de la piel a través de un tissue pull • Terapeuta acuna con su mano caudal la cara anterior del muslo del lado a tratar con la rodilla flexionada a 90° y estabilizada contra su cuerpo • Terapeuta abduce la cadera del paciente hasta que siente movimiento en la vértebra a movilizar evitando extender la cadera • La oscilación se produce con movimientos de abducción y aducción de cadera

Presión vertebral transversa Rotación

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta a nivel de la vértebra a tratar • Terapeuta ubica sus pulgares reforzados de manera que contacten la cara lateral de la apófisis espinosa de la vértebra a movilizar • Aplicar presión lateromedial sobre la apófisis espinosa • La oscilación se consigue con un movimiento de balanceo del tronco

Presión vertebral rotatoria

• Paciente en decúbito prono con ambas rodillas flexionadas a 90° • Terapeuta frente a las caderas del paciente • Terapeuta ubica el pulgar de su mano cefálica sobre la apófisis espinosa de la vértebra a movilizar y quita el slack de la piel a través de tissue pull • Terapeuta, desde los maléolos, rota en sentido opuesto las caderas del paciente de manera que la rotaciones acopladas de la cintura pelviana permitan rotar la vértebra en el sentido opuesto al que lo hace la pelvis, es decir, la vértebra rotará hacia el mismo lado donde caen los pies hasta que siente el movimiento en la vértebra a movilizar • La oscilación se produce con movimientos de rotaciones de cadera

Tórax

Presión intervertebral rotatoria anteroposterior Todos los movimientos vertebrales

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta a nivel de las vértebras a tratar • Terapeuta contacta con el pisiforme de su mano caudal, tissue pull incluido, la proyección de la apófisis transversa del mismo lado que él está ubicado • Con su mano cefálica, contacta a través del pisiforme la proyección de la otra apófisis transversa pero de una vértebra inferior • El esternón del terapeuta debe estar en el mismo plano sagital de la vértebra a tratar • La oscilación es en sentido posteroanterior y lateral en ambas manos y también hacia cefálico con la mano caudal y hacia caudal con la mano cefálica

Costillas

Presión anteroposterior costovertebral unilateral Todos los movimientos costales

• Paciente en decúbito prono • Terapeuta a nivel de la costilla a tratar • Terapeuta contacta con sus pulgares la cara posterior de la costilla a movilizar. Alternativamente puede usar su mano. • La oscilación es en sentido posteroanterior respetando el ángulo de tratamiento

Presión anteroposterior costovertebral unilateral Primera costilla

• Paciente en decúbito prono con las manos bajo la frente • Terapeuta a la cabecera de la camilla • Terapeuta contacta con sus pulgares la cara posterior de la primera costilla a través del trapecio • La oscilación es en sentido posteroanterior y hacia los pies

Presión anteroposterior costovertebral unilateral Primera costilla

• • • •

Paciente en decúbito supino Terapeuta a la cabecera de la camilla Terapeuta contacta con sus pulgares la cara anterosuperior de la primera costilla La oscilación es en sentido anteroposterior y caudal

Cervical inferior

El concepto Kaltenborn-Evjenth en la movilización articular

Freddy Kaltenborn

Olaf Evjenth

Referencias

Fundamentos de rehabilitación física. Cinesiología del sistema musculoesquelético - Neumann Fisioterapia manual. Extremidades 10a ed. - Kaltenborn Kinesiology 2a ed. - Oatis

Cinemática Rama de la mecánica que describe el movimiento de un cuerpo, sin atender a las fuerzas que lo producen

Biomecánica Rotación

Translación

Describe el movimiento en que un cuerpo rígido se mueve en una trayectoria circular sobre un eje

Describe un movimiento lineal en que todas las partes de un cuerpo rígido se mueven en paralelo y en la misma dirección que cualquier otra parte del cuerpo

Rotación

Translación

Cinemática

Biomecánica

Osteocinemática

Artrocinemática

Describe el movimiento de los huesos respecto a los 3 planos anatómicos

Describe el movimiento entre las superficies articulares

Osteocinemática Describe el movimiento de los huesos respecto a los 3 planos o ejes anatómicos

Coronal Sagital Transversal Flexión-Extensión

Abducción-Aducción Rotación interna y externa

Longitudinal Anteroposterior Transverso Eversión-Inversión

Inflexión lateral Pronación-Supinación

Antepulsión-Retropulsión

Anteversión-Retroversión

Elevación-Depresión

Nutación-Contranutación

Artrocinemática Movimientos fundamentales entre las superficies articulares

Rodar

Deslizar

Girar

Múltiples puntos de una superficie articular entran en contacto con múltiples puntos de otra superficie articular

Un solo punto de una superficie articular entra en contacto con múltiples puntos de otra superficie articular

Un solo punto de una superficie articular gira sobre un solo punto de otra superficie articular

Movimientos artrocinemáticos Movimientos fundamentales entre las superficies articulares




Artrocinemática del complejo articular del hombro

Articulación esternoclavicular Artrocinemática

Durante la elevación de la articulación esternoclavicular, la parte convexa (diámetro longitudinal) de la superficie articular clavicular rueda hacia superior y desliza hacia inferior sobre la parte cóncava (diámetro longitudinal) de la superficie articular del esternón.


Durante la depresión de la articulación esternoclavicular, la parte convexa (diámetro longitudinal) de la superficie articular clavicular rueda hacia inferior y desliza hacia superior sobre la parte cóncava (diámetro longitudinal) de la superficie articular del esternón.


Durante la retracción de la articulación esternoclavicular, la parte cóncava (diámetro transverso) de la superficie articular clavicular rueda y desliza hacia posterior sobre la parte convexa (diámetro transverso) de la superficie articular del esternón.


Durante la protracción de la articulación esternoclavicular, la parte cóncava (diámetro transverso) de la superficie articular clavicular rueda y desliza hacia anterior sobre la parte convexa (diámetro transverso) de la superficie articular del esternón.


La rotación axial de la articulación esternoclavicular comprende un giro de la cabeza de la clavícula en torno a la superficie lateral del disco articular. Kapandji explica que esta rotación no es otro grado de libertad sino que surge por una combinación de los otros movimientos esternoclaviculares y la llama rotación conjunta. Para Neumann, esta rotación sí es otro grado de libertad.

Articulación acromioclavicular Artrocinemática • Durante la rotación ascendente, la superficie articular acromial desliza hacia superior 1 mm. • Durante la rotación descendente, la superficie articular acromial desliza hacia inferior 1 mm. • Durante el ajuste rotacional en el plano transverso que aleja el borde medial de la escápula del tórax, la superficie articular acromial desliza hacia anterior 1 a 2 mm. • Durante el ajuste rotacional en el plano transverso que acerca el borde medial de la escápula a la superficie externa del tórax, la superficie articular acromial desliza hacia posterior 1 a 2 mm. • Durante el ajuste rotacional en el plano sagital que acerca el ángulo inferior de la escápula a la superficie externa del tórax, la superficie articular acromial gira hacia posterior. • Durante el ajuste rotacional en el plano sagital que acerca el ángulo inferior de la escápula a la superficie externa del tórax, la superficie articular acromial gira hacia anterior.

Articulación glenohumeral Artrocinemática

Durante la abducción de la articulación glenohumeral, la cabeza convexa del húmero rueda hacia superior y desliza hacia inferior sobre el diámetro longitudinal cóncavo de la cavidad glenoidea de la escápula.


Durante la aducción de la articulación glenohumeral, la cabeza convexa del húmero rueda hacia inferior y desliza hacia superior sobre el diámetro longitudinal cóncavo de la cavidad glenoidea de la escápula.


Durante la rotación externa de la articulación glenohumeral, la cabeza convexa del húmero rueda hacia posterior y desliza hacia anterior sobre el diámetro transversal cóncavo de la cavidad glenoidea de la escápula.


Durante la rotación interna de la articulación glenohumeral, la cabeza convexa del húmero rueda hacia anterior y desliza hacia posterior sobre el diámetro transversal cóncavo de la cavidad glenoidea de la escápula.


Durante la flexión y extensión de la articulación glenohumeral, si el movimiento se produce estrictamente en el plano sagital, la artrocinemática comprende el giro de la cabeza humeral sobre un punto fijo en la cavidad glenoidea. No es necesario que haya rodamiento ni deslizamiento.

Artrocinemática del complejo articular del codo

Articulación humerocubital Artrocinemática

Durante la flexión de la articulación humerocubital, las superficies cóncavas de la escotadura troclear del cúbito ruedan y se deslizan hacia superior sobre las superficies convexas de la tróclea humeral.

Articulación humerocubital Artrocinemática

Durante la extensión de la articulación humerocubital, las superficies cóncavas de la escotadura troclear del cúbito ruedan y se deslizan hacia inferior sobre las superficies convexas de la tróclea humeral.

Articulación humerorradial Artrocinemática

Durante la flexión de la articulación humerorradial, la superficie cóncava de la fosita articular de la cabeza del radio rueda y desliza hacia superior sobre la superficie convexa del cóndilo humeral.

Articulación humerorradial Artrocinemática

Durante la extensión de la articulación humerorradial, la superficie cóncava de la fosita articular de la cabeza del radio rueda y desliza hacia inferior sobre la superficie convexa del cóndilo humeral.

Articulación radiocubital proximal Artrocinemática

Durante la pronación de la articulación radiocubital proximal, la circunferencia articular del radio gira hacia medial sobre la escotadura radial del cúbito.


Durante la pronación de la articulación radiocubital proximal, la cabeza radial se desplaza ligeramente hacia afuera gracias a la forma ovalada de este segmento óseo. Esto le permite al radio alejarse del cúbito en el momento justo para que la tuberosidad bicipital pueda pasar por la fosita supinadora del cúbito. Durante la supinación ocurre lo contrario.


Durante la supinación de la articulación radiocubital proximal, la circunferencia articular del radio gira hacia lateral sobre la escotadura radial del cúbito. En este movimiento, la cabeza radial se desplaza ligeramente hacia medial debido a la forma de este segmento óseo.

Articulación radiocubital distal Artrocinemática

Durante la pronación de la articulación radiocubital distal cuando el radio se mueve respecto a un cúbito fijo, la escotadura cubital cóncava del radio rueda y se desliza hacia medial sobre la cabeza convexa del cúbito.

Articulación radiocubital distal Artrocinemática

Durante la supinación de la articulación radiocubital distal cuando el radio se mueve respecto a un cúbito fijo, la escotadura cubital cóncava del radio rueda y se desliza hacia lateral sobre la cabeza convexa del cúbito.

Articulación radiocubital distal Osteocinemática y artrocinemática

Se puede realizar pronación y supinación con el radio rotando alrededor de un cúbito móvil. En estos casos no existe desplazamiento de la mano. Si tomamos como ejemplo la pronación, para que la mano no se desplace, se requiere que el cúbito se traslade hacia lateral siguiendo un semicírculo que lo desplaza hacia abajo y hacia afuera.

Articulación radiocubital distal Osteocinemática y artrocinemática

Este movimiento en un plano vertical del cúbito durante la pronación se explica por una extensión seguida de flexión en la articulación humerocubital, siendo explicado el desplazamiento lateral cubital gracias a la movilidad en sentido lateral de la articulación humerocubital, asimismo se cree que el cubito rota sobre su propio eje hacia medial durante la pronación radiocubital.

Artrocinemática del complejo articular de la muñeca

Articulación radiocaparpiana Artrocinemática

La flexión de la articulación radiocarpiana se basa en movimientos sincrónicos entre las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Se produce mientras las superficies articulares superiores del semilunar y escafoides ruedan anteriormente sobre el radio y deslizan hacia posterior (flexión). Al mismo tiempo, el hueso grande rueda hacia anterior y desliza posteriormente sobre el semilunar (flexión). También ocurre un ligero desplazamiento entre el escafoides y semilunar porque éstos deslizan respecto al radio a diferentes velocidades.


La extensión de la articulación radiocarpiana se basa en movimientos sincrónicos entre las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Se produce mientras las superficies articulares superiores del semilunar y escafoides ruedan hacia posterior y deslizan en sentido anterior sobre el radio (extensión). Simultáneamente, el hueso grande rueda hacia posterior y desliza hacia anterior sobre el semilunar (extensión). Asimismo, se produce un ligero desplazamiento entre el escafoides y el semilunar.


La desviación cubital de la articulación radiocarpiana se basa en movimientos sincrónicos entre las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Las superficies articulares superiores del escafoides, semilunar y piramidal ruedan hacia medial y deslizan en sentido lateral sobre el radio.


Simultáneamente, durante la desviación cubital radiocarpiana, el hueso grande rueda en sentido medial y desliza en sentido lateral. Adicionalmente, la primera fila del carpo hace extensión para evitar el choque del escafoides con la apófisis estiloides del radio al mismo tiempo que la segunda fila del carpo realiza flexión.


La desviación radial de la articulación radiocarpiana se basa en movimientos sincrónicos entre las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Las superficies articulares superiores del escafoides, semilunar y piramidal ruedan hacia lateral y deslizan hacia medial sobre el radio.


Simultáneamente, durante la desviación radial radiocarpiana, el hueso grande rueda en sentido lateral y desliza en sentido medial. Adicionalmente, la primera fila del carpo hace flexión para evitar el choque del escafoides con la apófisis estiloides del radio al mismo tiempo que la segunda fila del carpo realiza extensión.

Artrocinemática de la articulación coxofemoral

Articulación coxofemoral Artrocinemática

Durante el movimiento coxofemoral, la cabeza casi esférica del fémur se mantiene asentada con firmeza dentro de los confines del acetábulo, lo que limita la traslación entre las superficies articulares.

Artrocinemática de las articulaciones de la rodilla

Articulación femorotibial Artrocinemática

Durante la extensión de la rodilla, las carillas articulares superiores cóncavas de la tibia ruedan y se deslizan en sentido anterior sobre los cóndilos femorales convexos.


Durante la flexión de la rodilla, las carillas articulares superiores cóncavas de la tibia ruedan y se deslizan en sentido posterior sobre los cóndilos femorales convexos.

Articulación femorotibial Artrocinemática Durante la rotación externa de la rodilla, la carilla articular superior lateral de la tibia desliza hacia posterior sobre el cóndilo lateral del fémur, mientras que la carilla articular superior medial de la tibia desliza en sentido anterior sobre el cóndilo medial del fémur.

En la rotación interna de la rodilla, la carilla articular superior lateral de la tibia desliza hacia anterior sobre el cóndilo lateral del fémur, mientras que la carilla articular superior medial de la tibia desliza en sentido posterior sobre el cóndilo medial del fémur. Es de hacer notar que la superficie articular lateral de la tibia posee un recorrido casi dos veces mayor sobre la convexidad del cóndilo lateral del fémur externa de lo que posee la superficie articular medial de la tibia sobre la convexidad del cóndilo lateral del fémur.


La superficie articular del cóndilo medial del fémur se curva lateralmente unos 30 cuando se acerca al surco troclear. Como esta superficie es más larga que la del cóndilo lateral del fémur, la tibia “sigue” esta trayectoria curva en sentido lateral durante la extensión completa de la tibia sobre el fémur. Para desbloquear una rodilla extendida por completo, la articulación debe rotar primero internamente. Esta acción depende sobre todo del músculo poplíteo.

Articulación femorotibial Posibles desplazamientos de la tibia en un plano coronal

Aunque la información es limitada, se ha propuesto que la rodilla permite, y que de hecho requiere, movimientos de abducción y aducción en un plano coronal, y a pesar de que las medidas no son 100% confiables para estos movimientos, se ha sugerido un rango total de aproximadamente 10 a 20 entre estos dos movimientos.

Articulación femoropatelar Artrocinemática

Deslizamientos distales y proximales de la patela La patela desliza (5 a 7 cm) distalmente sobre el fémur durante la flexión de rodilla y proximalmente durante la extensión de rodilla. Asimismo, desliza en sentido medial al principio de estos movimientos y en sentido lateral al final de los mismos. De igual manera, durante la flexión de rodilla también realiza un tilt lateral y rotación medial, ocurriendo lo opuesto para la extensión. Adicionalmente, al flexionar la rodilla, la articulación femoropatelar realiza flexión, ocurriendo lo opuesto en la extensión de rodilla.

Articulación de la rodilla Trayectoria y área de contacto de la rótula con el fémur durante el deslizamiento patelar al realizar flexión o extensión de la rodilla

Con 135 grados de flexión (A), la rótula entra en contacto con el fémur cerca de su polo superior a través del borde lateral de su carilla lateral y la carilla impar (E).


Mientras la rodilla se extiende hasta los 90 (B), la región de contacto sobre la rótula comienza a migrar inferiormente (E).


Entre 90 y 60 de flexión, la rótula mantiene el mayor área de contacto con el fémur. El valor máximo del área de contacto es sólo del 30% de la superficie articular total de la rótula. Por lo tanto, la presión articular femopatelar puede elevarse considerablemente.


Mientras la rodilla se extiende durante los últimos 20 de flexión (C), el punto de contacto principal sobre la rótula migra hacia el polo inferior (E), de manera que en extensión completa, la rótula descansa por completo sobre el surco troclear.

Articulación de la rodilla Desplazamientos de los meniscos durante la flexoextensión de rodilla

Los meniscos siguen el deslizamiento anteroposterior descrito anteriormente entre las superficies articulares de la tibia y el fémur.

Al realizar flexión desde una extensión completa de rodilla, los meniscos retroceden de manera desigual: el externo retrocede dos veces más (12 mm) que el interno (6 mm). Además, los meniscos se deforman, esto se debe a que tienen dos puntos fijos, sus cuernos, mientras que el resto es móvil. El menisco externo se deforma y se desplaza más que el interno, puesto que las inserciones de sus cuernos están más próximas.

Articulación de la rodilla Desplazamientos de los meniscos durante la flexoextensión de rodilla El desplazamiento de los meniscos se da por: • Los cóndilos femorales empujan a los meniscos • Durante la extensión, los meniscos se desplazan hacia anterior gracias a los retináculos rotulianos tensos por el ascenso de la rótula, que arrastra también al ligamento yugal. Además, el cuerno posterior del menisco externo, se ve impulsado hacia anterior debido a la tensión del ligamento meniscofemoral, que se produce simultáneamente a la tensión del ligamento cruzado posterior. • Durante la flexión, el menisco interno es impulsado hacia posterior por la tracción del músculo semimembranoso, que se inserta en su borde posterior, mientras que el cuerno anterior es impulsado por la fibras del cruzado anterior, que se dirigen hacia él. El menisco externo es impulsado hacia atrás por la expansión del poplíteo.

Articulación de la rodilla Desplazamientos de los meniscos durante la rotación axial automática

Durante los movimientos de rotación axial, los meniscos siguen exactamente los deslizamientos de las superficies articulares.

• Durante la rotación externa de la tibia sobre el fémur, el menisco externo está impulsado hacia la parte anterior de la superficie articular superior externa de la tibia, mientras que el menisco interno se dirige hacia la parte posterior de esta misma superficie. • Durante la rotación interna es lo inverso: el menisco interno se desplaza hacia anterior mientras que el externo lo hace hacia posterior.

Articulación de la rodilla Desplazamientos de los meniscos durante la rotación axial automática

Los desplazamientos meniscales en la rotación axial son, ante todo, pasivos, arrastrados por los cóndilos. No obstante, también existe un factor activo: la tensión del retináculo rotuliano debido al desplazamiento de la rótula con respecto a la tibia; esta tracción arrastra a uno de los meniscos hacia anterior.

Artrocinemática del tobillo

Articulación tibioperoneoastragalina Artrocinemática

Durante la flexión dorsal (flexión) de la articulación tibioperoneoastragalina, las carillas articulares convexas de la tróclea ruedan hacia anterior y deslizan en sentido posterior.

Articulación tibioperoneoastragalina Artrocinemática

Durante la flexión plantar (extensión) de la articulación tibioperoneoastragalina, las carillas articulares convexas de la tróclea ruedan hacia posterior y deslizan en sentido anterior.

Articulaciones tibioperoneas Artrocinemática

Durante la dorsiflexión (flexión) de la articulación tibioperoneoastragalina, se produce un desplazamiento en un plano transverso hacia lateral del peroné que aleja el maléolo externo del maléolo tibial; simultáneamente, el peroné se desplaza verticalmente hacia arriba a lo largo de un plano sagital.

Articulaciones tibioperoneas Artrocinemática

Durante la plantiflexión (extensión) de la articulación tibioperoneoastragalina, se produce un desplazamiento en un plano transverso hacia medial del peroné que acerca el maléolo externo al maléolo tibial; simultáneamente, el peroné se desplaza verticalmente hacia abajo a lo largo de un plano sagital.

Dirección del componente rodar 1

La rotación de un hueso produce un rodar-deslizar en la articulación

2

El componente rodar en el rodar-deslizar tiene siempre la misma dirección del movimiento del hueso en la cual se mueve. Esto vale para una superficie articular móvil, tanto si es cóncava o si es convexa.

3

El componente rodar no puede realizarse solo, ya que esto llevaría a una compresión o a una subluxación. Por esta razón se debe evitar el rodar cuando se moviliza una articulación.

Dirección del componente deslizar 1

La dirección del componente deslizar depende si la superficie articular móvil es cóncava o convexa

2

Cuando se mueve una cara articular cóncava, el deslizamiento y el movimiento del hueso se realizan en la MISMA dirección

3

Cuando se mueve una cara articular convexa, el deslizamiento en la articulación y el movimiento del hueso se realizan en dirección OPUESTA

Translación Las translaciones se realizan sólo pasivamente y se engloban dentro de los movimientos artrocinemáticos de juego articular

El juego articular incluye separación y deslizamiento rectilíneo (translatorio) La separación se produce durante la tracción de un hueso y se denomina en terapia manual como tracción El deslizamiento translatorio se produce durante el desplazamiento paralelo de un hueso y se denomina en Terapia Manual como deslizamiento

Slack

• Slack significa en el idioma marino la soltura de un cable, por ejemplo, del barco al muelle. Si se tensa el cable, se quita el slack. • Todas las articulaciones tienen un cierto juego articular previo a la tensión (quitar el slack) de las partes blandas adyacentes.

• Esta soltura o slack en la cápsula y ligamentos es necesaria para el normal funcionamiento de la articulación.

Grados de tracción

• Grado 1 (Soltar): no se produce una separación apreciable de las superficies articulares. Sólo se aplica una fuerza de tracción suficiente como para actuar sobre las fuerzas compresivas que actúan sobre la articulación debido a la tensión muscular, la cohesión entre superficies articulares, la presión atmosférica y para equilibrar la presión producida por las estructuras acortadas.

Grados de tracción

• Grado 2 (Tensar): se quita el Slack; los tejidos blandos periarticulares se tensan. Para sedar el dolor se tracciona hasta Grado 2.

Grados de tracción

• Grado 3 (Elongar): después de quitar el slack, se aplica mayor fuerza y se elongan las estructuras acortadas. Se moviliza con oscilaciones en tracción Grado 3.

Cantidad de movimiento

Posición de reposo La posición de reposo (loose-packed position) es la posición articular en la cual la cápsula está relajada al máximo.

Posición actual de reposo La posición actual de reposo es una posición de reposo alterada por estados patológicos intra o extraarticulares. En esta posición de reposo alterada la articulación está ahora "relajada al máximo", y posee el mayor juego articular. La Posición Actual de Reposo se usa cuando no es posible colocar la articulación en la Posición de reposo.

Posición de bloqueo

La posición de bloqueo (close-packed position) está caracterizada por: • La cara articular más pequeña cóncava tiene contacto articular total (congruencia) con una parte más amplia de la cara articular convexa • La cápsula articular y los ligamentos están tensos • La articulación no puede ser separada por tracción • En esta posición el deslizamiento translatorio está también muy limitado

El plano de tratamiento En la práctica uno se puede imaginar que este plano de tratamiento está colocado sobre el partner articular cóncavo, es decir: • El plano de tratamiento se mueve con el partner articular cóncavo • El plano de tratamiento queda inmóvil cuando el partner articular convexo se moviliza en relación al cóncavo, que está inmóvil.

Hombro

Cadera

Cadera

Deslizamiento

Posición de reposo

Posición close-packed

Regla convexa

Flexión (30°), abducción (30°) y ligera rotación lateral

Extensión máxima, abducción (30°) y rotación medial

Tracción distal Para end-feel, disminución del dolor y aumentar el rango de movimiento

Usar cuña en la tuberosidad isquiática para restringir el movimiento del innominado Estabilización Usar correa inmediatamente debajo de la EIAS para prevenir movimiento vertebral

Tracción distal (alternativa) Para aumentar el rango de movimiento

Usar cuña en la tuberosidad isquiática para restringir el movimiento del innominado Estabilización Usar correa inmediatamente debajo de la EIAS para prevenir movimiento vertebral

Medicina Ortopédica Cyriax

James Cyriax

European Teaching Group of Orthopaedic Medicine (ETGOM)

Referencias

Anatomía humana Tomo 1. 4a ed. - Latarjet Orthopaedic medicine Cyriax part II - De Coninck

Otras referencias

El Masaje Transverso Profundo - Vásquez

James Cyriax (MD) En nuestra práctica diaria, regularmente confrontamos problemas relacionados al diagnóstico y tratamiento de lesiones del tejido blando del sistema locomotor. Durante su carrera, el Dr. Cyriax desarrolló un sistema diagnóstico basado enteramente en lógica anatómica. Historia, inspección, examen funcional y, si es necesario, palpación y/o inyección diagnóstica que permita al terapeuta alcanzar un diagnóstico efectivo y eficiente.

Parte I: examinación funcional y diagnóstico Parte II: tratamiento usando Fricción Transversa Profunda (FTP), manipulación de alta velocidad (thrust), movilizaciones y tracción. Parte III: tratamiento usando infiltración e inyección

Lo esencial de la Medicina Ortopédica Dolor referido Frecuentemente, el sitio del dolor no es el sitio de la lesión

Reglas del dolor referido 1. 2. 3. 4. 5. 6.

No cruza la línea media Referencia principalmente en dirección distal La lesión no necesariamente se ubica en la zona dolorosa Muchos tejidos blandos pueden generar dolor referido El dolor se siente en cualquier parte del dermatoma, no necesariamente en el dermatoma entero Discrepancias entre los dermatomas y los miotomas

Lo esencial de la Medicina Ortopédica Factores que afectan la referencia del dolor

1. La fuerza del estímulo

2. La ubicación de la lesión en el dermatoma 3. La profundidad de la estructura afectada

Diagnóstico Historia La historia puede ser más importante que el examen clínico. Se presta atención en particular a: • Preguntas neutrales: no sugerimos nada al paciente. • Orden cronológico

• Recurrencias: ¿Cuándo, cuánto duró, qué tratamiento, con qué resultado, períodos sin dolor? • ¿Qué influye sobre los síntomas? ¿Hay una relación entre los síntomas y determinados posiciones, movimientos, o actividades? Esto es lo que esperamos en una lesión del sistema locomotor. • Edad, profesión: historias similares podrían sugerir patologías distintas, según la edad del paciente. Su relevancia para la terapia y la prevención está clara. • Dolor: unilateral o bilateral. (Acuérdese: una estructura unilateral solo puede causar dolor unilateral.)

Diagnóstico Examen clínico El examen clínico es un examen funcional, con el cual trataremos de encontrar la estructura lesionada, para después encontrar la lesión dentro esa estructura. No es siempre necesaria la palpación para estos propósitos.

Existen algunas reglas para la realización de las pruebas: • Una posición inicial correcta • Preguntas neutrales: nunca se debe sugerir nada. • Distinguimos entre estructuras inertes y contráctiles. El Examen Clínico consiste en: • Inspección • Evaluación Funcional • Palpación

Examen clínico Inspección La inspección incluye no solo la interpretación de, por ejemplo, rubor, inflamación, postura antálgica, etc. También implica observar el comportamiento del paciente, la manera en que se sienta, su expresión. Esto puede ser muy útil para detectar ciertas improbabilidades inherentes.

Evaluación funcional • Pruebas activas (informa sobre la voluntad del paciente) • Pruebas pasivas (dolor, rango de movimiento y sensación final) • Pruebas resistidas (contracciones isométricas máximas desde una posición neutral. Dolor y fuerza muscular)

Examen clínico Palpación

Hallazgos anormales a) En reposo: calor, líquido

b) En movimiento: crepitación c) Localización de la lesión por palpación de la estructura afectada

Examen clínico Palpación Sensación final Normal / fisiológico • Duro: por ejemplo, extensión del codo, extensión de la rodilla • Capsular (elástico): por ejemplo, rotaciones del hombro, de la cadera • Extra-articular (aproximación de tejidos): flexión del codo Patológica • Demasiado duro: por ejemplo, osteoartrosis • Demasiado blando: por ejemplo, cuerpo suelto en la articulación del codo • Espasmo muscular (contracciones musculares involuntarias): por ejemplo en artritis • Vacío (contracción muscular voluntaria, no siempre con el mismo rango): por ejemplo en un absceso • En resorte: por ejemplo, una subluxación meniscal

Examen clínico Interpretación de los tests

Lesión de una estructura inerte Pensamos en una lesión de una estructura inerte cuando una o más de las pruebas pasivas son positivas, mientras todas las pruebas resistidas son negativas (situación ideal). En este caso, hay que hacer una distinción entre la cápsula de la articulación y las demás estructuras inertes; esto es posible a través de la interpretación de los hallazgos.

Examen clínico Interpretación de los hallazgos - Lesión de una estructura inerte

Patrón capsular Es una combinación de dolor, limitación y sensación final rígida que nos hace pensar que toda la articulación está comprometida. Cuando se encuentra un patrón capsular en el examen, hay sólo dos posibilidades de interpretación: osteoartrosis o algún tipo de artritis.

Patrón capsular Mandíbula Limitación de la apertura bucal. Columna cervical Limitaciones similar tanto para la extensión, ambas inclinaciones laterales, y ambas rotaciones. Hombro Limitación de la abducción, más limitación aún de la rotación lateral, menos limitación de la rotación medial. Codo Limitación de la extensión, siendo la flexión el movimiento más limitado. Articulación radiocubital distal Dolor en movimientos pasivos de pronación y supinación. Sin limitación. Muñeca Limitaciones iguales en la flexión y la extensión. Articulación Trapecio-Metacarpiana Limitación de la abducción y la extensión. Sin limitación de la flexión. Articulaciones de los dedos La flexión se limita más que la extensión.

Patrón capsular Columna torácica Limitación igual de ambas rotaciones. Columna lumbar Limitación igual a la extensión y ambas inclinaciones laterales. Cadera Limitación grave de la rotación medial y la abducción; la flexión se limita más que la extensión. Rodilla Limitación de la extensión, siendo la flexión el movimiento más limitado. Articulación del tobillo Limitación de la flexión dorsal, siendo la flexión plantar el movimiento más limitado. Articulación Calcáneo-Astragalina Limitación al varo. Al final, fijación en valgo completo. Articulaciones Mediotarsianas Limitación de la flexión dorsal, la flexión plantar, la aducción, y la rotación medial. Sin limitación de la abducción y la rotación lateral. Primera articulación Metatarso-falángica Limitación de la flexión plantar, siendo la flexión dorsal el movimiento más limitado. Articulaciones Metatarso-falángicas II-V Variable. Fijación en extensión con las articulaciones interfalángicas flexionadas.

Examen clínico Interpretación de los tests Lesión de una estructura contráctil Si una o más de las pruebas resistidas son positivas, sugiere una lesión de una estructura contráctil. Dolor

Fuerza

Interpretación

+

-

Lesión menor

-

Nula

Lesión nerviosa Ruptura completa

+

Nula

Lesión grave Ruptura parcial

Todos

Lesión somática Hipersensibilidad

Fricción Transversa Profunda (FTP) Efecto

• Hiperemia traumática • Movimiento de la estructura afectada que previene o destruye adherencias. • Estimulación de los mecanorreceptores, que producen una cantidad de impulsos aferentes que dan como resultado una analgesia temporal. Indicaciones

Lesiones musculares, tendinosas, y ligamentarias Contraindicaciones • • • •

Calcificación Lesiones tendinosas reumatoideas Sepsis local Enfermedades de la piel

Fricción Transversa Profunda (FTP) Técnica

• Ubicación exacta • Cero movimiento entre el dedo y la piel (posiblemente limpiar la piel con alcohol o usar una capa fina de algodón entre el dedo y la piel) • Transversalmente • Amplitud suficiente: deslizamiento del dedo por encima de la estructura, volvemos y deslizamos nuevamente • Profundidad suficiente • Posición inicial: lesión accesible al dedo. Los tendones con vaina se colocarán en una posición tensa, al igual que los ligamentos. Los vientres musculares siempre en posición acortada. • Se utilizan diversas tomas y posiciones, acorde a la naturaleza y la ubicación de la lesión • Economía de esfuerzo: los movimientos se realizan con todo el brazo (grandes articulaciones) y no con un movimiento del dedo (es mucho más cómodo para el paciente y el terapeuta). Movimiento en dos fases: fase activa y relajación. • Siempre tratar de mantener las articulaciones de los dedos semiflexionadas.

Fricción Transversa Profunda (FTP) Duración-Frecuencia • Para la mayoría de las lesiones, 3 veces por semana es una buena frecuencia: generalmente 15’ por sesión; empezamos la primera sesión con 10'. Para algunas lesiones crónicas la duración del tratamiento llegará a los 20'. Si hay que tratar más que un lugar (por ejemplo, tendinitis del Aquiles), será 10’ por ubicación. • Hay dos excepciones en que se usa otra estrategia: el ligamento colateral medial de la rodilla y los ligamentos laterales del tobillo. En estos casos, la fricción profunda se aplica de manera progresiva. • Si la estructura está demasiado sensible, el tiempo entre sesiones se aumenta; la duración y la intensidad de la fricción transversa no se cambian. • El tratamiento se puede terminar cuando el paciente está sin síntomas y el examen funcional dé resultados negativos; la sensibilidad local residual se puede ignorar. • Excepción: los vientres musculares del cuádriceps y de los isquiotibiales. Para evitar la recidiva, hay que continuar el tratamiento durante una semana después de la recuperación clínica completa.

Fricción Transversa Profunda (FTP)

Ejecución Normal • Uno o más dedos se aplican a la lesión, reforzados por uno o más dedos. Una reserva de piel (slack) se mueve en la dirección contraria (más lejos del terapeuta), se aplica presión, y la fase activa de la fricción profunda es un movimiento hacia el terapeuta. • En la mayoría de los casos, es con un movimiento de gran amplitud (no un pequeño movimiento del dedo), con todas las articulaciones de los dedos semiflexionadas. Entonces sigue la fase de la relajación en la dirección contraria.

Aplicación de la FTP según Cyriax

Hombro Supraespinoso Unión tenoperióstica

• Paciente sedente • Brazo del paciente detrás de la espalda (el tendón yace por delante del acromion) • Palpar la espina de la escápula hacia lateral; en su extremo, palpar hacia anterior • El tendón se encuentra justo por debajo del borde anterior del acromion • La FTP es de ejecución normal, con el dedo índice reforzado por el dedo medio • El pulgar bien distal en el brazo para generar presión en sentido caudal sobre el tubérculo mayor, con la uña del dedo índice en posición horizontal • Si el pulgar se ubica posterior, con la uña del dedo índice apuntando hacía adelante, se ejercerá más presión sobre la parte anterior del acromion y no sobre la lesión. Esto es un error bastante frecuente

Hombro Supraespinoso Unión miotendinosa

• • • • •

Brazo en 90 de ABD Terapeuta del lado opuesto y usa el dedo medio de la mano reforzado por índice Palpar el espacio entre la espina de la escápula y la clavícula, y buscar sensibilidad La FTP es un movimiento de pro-supinación con el dedo semiflexionado Esta FTP tiene dos fases activas

Hombro Infraespinoso

• Paciente acostado en posición de esfinge: 90 de flexión de codos, con el hombro en una leve rotación lateral y aducción; también se puede hacer en decúbito lateral • La palpación, con el propósito de encontrar la ubicación precisa, es un movimiento de supinación con el pulgar flexionado • La FTP se realiza tomando una reserva de piel en dirección de la pronación, después se aplica presión y se realiza la fase activa del movimiento, que es una supinación. Como la piel de esta zona es muy vulnerable, se usa una fina capa de algodón entre la piel del paciente y nuestro pulgar • Es mejor realizar esta técnica con las dos manos, con un pulgar reforzando el otro

Hombro Bíceps braquial Cabeza larga en la corredera bicipital

• Paciente en decúbito supino • Hombro en rotación lateral, codo flexionado a 90 • Terapeuta pone el pulgar proximal longitudinalmente en la corredera bicipital y aplica presión hacia el tendón • La fase activa de la FTP es una rotación medial con el otro brazo

Hombro Bíceps braquial Cuerpo muscular

• Con el músculo en posición relajada, se busca el lugar exacto por medio de la palpación • La FTP se realiza en forma de pinza: los dedos se aplican anteriormente sobre el músculo y se toma un slap en dirección posterior • La presión se aplica en la fase activa con un fuerte movimiento en pinza hacia adelante • Se debe sentir las fibras del bíceps deslizando bajo los dedos • Evitar realizar movimientos circulares

Hombro Bíceps braquial Inserción del bíceps

• Se palpa la línea articular entre el húmero y radio • 2 cm distal a la línea articular y con el antebrazo en supinación, el terapeuta coloca su pulgar flexionado en el aspecto medial de la cara superoanterior del antebrazo • La fase activa de la FTP se realiza llevando el antebrazo del paciente a pronación al mismo tiempo que se ejerce presión con el pulgar • Mas o menos a los ¾ de la pronación, la inserción del bíceps se desliza bajo el pulgar • La presión se realiza con un vector de fuerza antero-posterior

Hombro Tríceps braquial Inserción del bíceps

• La posición inicial es a 90 y radiocubital en neutro • La FTP se ejecuta normalmente con los dedos I, II y III (de acuerdo al tamaño de la lesión) • Se utiliza el pulgar como fulcro anterior

Codo Extensor radial largo del carpo

• Paciente en sedente con 90 de flexión de codo y radiocubital en neutro • Palpar lateralmente por el húmero hasta llegar al borde cortante justo por encima del epicóndilo lateral • Poner el pulgar en 90 de flexión, de manera que la uña del pulgar ahora mire hacia anterior • Se toma una reserva de piel hacia arriba y se aplica presión sobre el aspecto anterior del húmero • La fase activa de la FTP es un movimiento del brazo hacia abajo, con presión en dirección posterior

Codo Extensor radial corto del carpo Cuerpo del tendón

• La posición de inicio es ¾ de extensión y pronación • Primero se buscará la ubicación precisa: el tendón está al mismo nivel que interlinea articular (a nivel de la cabeza del radio) • El pulgar se posiciona lo más plano posible sobre la lesión • Se toma una reserva de piel en dirección medial • Se aplica presión y la fase activa de la FTP es un movimiento en dirección lateral

Codo Extensor radial corto del carpo Vientre muscular

• La posición inicial es con 90 de flexión y radiocubital en neutro • Al mismo nivel que el cuello del radio, se usa una prensa a modo de pinza con todos los dedos • El vientre muscular se levanta como está en la imagen • Automáticamente se observa una extensión visible de la muñeca

Codo Extensor radial corto del carpo Unión tenoperióstica

• La posición inicial es con 90 de flexión y radiocubital en neutro • El pulgar del terapeuta está flexionado a 90, con la punta del mismo sobre el epicóndilo lateral • La FTP se realiza sobre el aspecto anterior del epicóndilo. Por ende, el terapeuta lleva su pulgar sobre la parte anterior del hueso • Los otros dedos actúan como punto fijo sobre el aspecto medial del codo • La fase activa de la FTP es un movimiento de deslizamiento horizontal sobre la parte anterior del epicóndilo lateral, aplicando presión en sentido medial e inferior • El paciente no debe abducir el brazo, ni tampoco ubicar el terapeuta su pulgar demasiado superior

Codo FTP en codo de golfista

• Extensión completa del codo • El terapeuta ubica el epicóndilo medial y se sitúa sobre su parte anterior • La FTP es de ejecución normal

Cadera Recto femoral Tendón

• El paciente sentado con 90 de flexión de cadera • Se encontramos el tendón justo lateral al músculo Sartorio • Para el recto femoral izquierdo, los dedos flexionados de la mano derecha se reforzarán por los dedos de la otra mano, como agarrando el tendón • La FTP es de ejecución normal

Cadera Banda iliotibial

• El paciente en decúbito lateral con una almohada entre sus rodillas • El terapeuta toma una reserva de piel hacia él mismo, luego coloca el pulgar sobre la lesión reforzándolo con el talón de la otra mano; ambos brazos extendidos • La FP es de ejecución normal, en el que la fase activa es un movimiento hacia delante con el tronco entero • La pelvis del paciente es estabilizada con el muslo y dedos del terapeuta

Cadera Isquiotibiales Vientre muscular

• El músculo en posición de máxima relajación (decúbito prono, rodillas a 90 de flexión) • La FTP es de ejecución normal con todos los dedos

Cadera Isquiotibiales Inserción proximal

• El paciente en decúbito lateral con cadera y rodilla a 90 de flexión • La FTP es de ejecución normal con 2 o 3 dedos • Al friccionar se debe sentir el isquion y los tendones al mismo tiempo

Rodilla Cuádriceps femoral Cuerpo muscular

• El músculo en posición acortada, con el paciente sentado sin almohada debajo de la rodilla • Se realiza contacto largo con ambas manos • La FTP se ejecuta normalmente con todos los dedos • La fase activa de la FTP es reforzada por un movimiento hacia atrás del tronco; la fase de relajación es en el movimiento hacia adelante

Rodilla Cuádriceps femoral Unión tenoperióstica

• Suprapatelar: • Se lleva el polo distal de la patela hacia una dirección posterior, de este modo el polo proximal se va hacia anterior, lo cual facilita alcanzar la lesión. • La FTP es de ejecución normal con el dedo anular reforzado por el medio, usando el pulgar más distalmente a modo de fulcro • La presión es aplicada en dirección al pulgar • Siempre que la lesión asiente sobre el aspecto tenoperióstico, el contacto será sobre el tendón y el hueso al mismo tiempo • Infrapatelar: el polo superior de la patela es llevado posteriormente. La FTP es de igual ejecución que en el caso anterior.

Rodilla Banda iliotibial Porción distal

• Esta estructura se la encuentra entre medio del tendón infrapatelar y el ligamento colateral lateral de la rodilla • La lesión asienta en uno de 3 posibles sitios: en la línea articular, levemente por encima o por debajo de la misma • La FP es de ejecución normal

Rodilla Bíceps femoral Tendón distal

• El paciente en decúbito prono con sus pies fuera del borde de la camilla • Se pide al paciente que activamente flexione la rodilla para hallar más fácil el tendón • La FP es de ejecución normal con 1, 2 o 3 dedos, de acuerdo al tamaño de la lesión

Rodilla Pata de ganso

• Se palpa las estructuras blandas desde distal a proximal hasta hallar el borde de la tibia, luego se palpa 1 cm distalmente • Los dedos se colocan a 45 mirando hacia medial y distalmente • La FTP es de ejecución normal con los 4 dedos reforzados por los de la otra mano

Rodilla Ligamento colateral medial

• La fricción se aplica en la máxima extensión y flexión posible • Para la rodilla en extensión, ésta se apoya en una almohada: • Para la rodilla izquierda, se usa el dedo medio izquierdo o el dedo índice izquierdo • Se encuentra la interlínea articular y se palpa en dirección posterior hasta que, más allá de la línea media, se encuentre el ligamento (una estructura grande y aplanada) • La FTP es de ejecución normal • Para la fricción profunda en flexión, se encuentra la lesión en extensión primero, se mantiene el dedo allí y se flexiona la rodilla. La FTP se realiza de manera normal (la dirección en que yace el ligamento ha cambiado, y también la dirección de la fricción)

Rodilla Ligamento colateral lateral

• Se extiende la rodilla • Se palpa la interlínea articular en dirección posterior • Se siente sucesivamente hueso, una estructura delgada y aplanada (el tracto iliotibial), otra vez hueso, y entonces una estructura parecida a un tendón, el ligamento colateral lateral. Aún más lateralmente, se puede encontrar el tendón del bíceps femoral. • La fricción profunda se realiza de manera normal.

Rodilla Ligamento coronario medial

• La posición de inicio es 90 de flexión y rotación lateral • Para la rodilla izquierda, se pone el dedo índice izquierdo sobre la meseta tibial. La uña mira para arriba; de esta manera se puede aplicar presión hacia abajo. • La FTP se realiza es de ejecución normal • Para el ligamento coronario lateral, la rodilla está en rotación medial

Tobillo Gastrocnemios Cuerpo muscular

• Posición Inicial: flexión plantar y flexión de rodilla a 45 • La FTP es de ejecución normal, llevada a cabo con todos los dedos independientemente del tamaño de la lesión. De este modo, el riesgo de que se formen adhesiones es significativamente menor • Asegurarse de tomar una buena reserva de piel, esto permitirá que el rango pueda ser mayor

Tobillo Tendón de Aquiles Medial/Lateral

• El muslo del terapeuta inmoviliza el pie en flexión dorsal • La FTP es con pinzamiento con el pulgar y dedo índice, reforzado por el dedo medio • Se toma una gran reserva de piel en una dirección anterior, luego se aplica presión sobre la fase activa de la FTP que es en el movimiento hacia posterior • No flexionar demasiado las articulaciones interfalángicas para confort del paciente • Usar algodón para evitar daño sobre la piel • Esta técnica puede ser realizada con ambas manos • Después de empujar la pie hacia anterior, el terapeuta mantendrá los brazos casi extendidos

Tobillo Tendón de Aquiles Aspecto anterior lateral (medial)

• En flexión plantar, el tendón se empujará medialmente o lateralmente por el pulgar del terapeuta • Este contacto no será de punta, sino plano • La FTP se lleva a cabo con el dedo anular reforzado por el dedo medio • Primero, la reserva de piel se toma en pronación, luego se aplica presión • La fase activa de la FTP es con un movimiento de supinación • Es muy importante que el antebrazo del terapeuta se mantenga paralelo a la pierna del paciente; por lo tanto, la camilla se colocará en una posición bastante alta.

Tobillo Tendón de Aquiles Inserción

• • • • •

La posición inicial es en posición de flexión plantar La FTP es de ejecución normal con ambos dedos índices Los dedos índices y pulgares forman un círculo La presión es aplicada hacia los dedos de los pies Los dedos índices palpan tendón y hueso al mismo tiempo

Tobillo Ligamento peroneoastragalino anterior Inserción peronea

• Se tensa el ligamento por un movimiento de flexión plantar-aducción-supinación • Palpar el ligamento por el borde el peroné • La FTP se realiza de manera normal con el dedo índice reforzado por el dedo medio y el pulgar que actúa como punto fijo • El pulgar se posiciona en una manera tal que la FTP se realiza en una dirección a 45 relativo al eje del pie • El dedo índice siente hueso y ligamento a la vez

Tobillo Ligamento peroneoastragalino anterior Inserción astragalina

• • • •

La posición de inicio es la misma que la porción peronea Se cambia la posición del pulgar La FTP se realiza en una dirección a 90 relativo al eje del pie El dedo índice siente el astrágalo y el ligamento a la vez

Tobillo Ligamento peroneoacalcáneo

• La mano homolateral mantiene el talón en varo • La FTP se realiza de manera normal con el dedo anular reforzado por el dedo medio y el pulgar que actúa como punto fijo • El pulgar se posiciona en la parte anterior de la pierna tal que la dirección de la fricción profunda es hacia el hombro contralateral

Tobillo Ligamento calcaneocuboideo

• El pie se mantiene en algo de aducción mediotarsiana • Terapeuta se para medialmente al pie del paciente • Terapeuta posiciona su pulgar contralateral primero en la cabeza del quinto metatarsiano, después al lado de él; ahora la línea interarticular entre el cuboide y el calcáneo yace justo proximal al pulgar. El dedo índice palpa la línea interarticular desde la planta hasta el dorso del pie: primero se siente el tendón peroneo, después hueso, y eventualmente una estructura plana y blanda, que es el ligamento calcaneocuboideo • La FTP se realiza de manera normal con el dedo índice reforzado por el dedo medio y el pulgar que actúa como punto fijo

La liberación miofascial de John F. Barnes

John Barnes

The John F. Barnes Myofascial Release Approach

Otros autores

Leon Chaitow

Carol Manheim

Andrzej Pilat

Referencias

Aplicación clínica de técnicas neuromusculares 2a ed. - Chaitow Myofascial Release - Barnes Terapias miofasciales: Inducción miofascial - Pilat The myofascial release 4a ed. - Manheim

Sistema fascial

La fascia se ha descrito como el tejido más penetrante del cuerpo, representando una red tridimensional desde los pies hasta la cabeza. “La fascia es una vaina de tejido fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de la piel; circunda músculos y grupos de músculos, y separa sus diferentes capas o grupos; la fascia, en consecuencia, es una forma de tejido conectivo. El armazón del cuerpo humano depende de la fascia para su forma, cohesión, separación y sostén, y para permitir los movimientos entre estructuras vecinas sin irritación”.

Función del sistema fascial

• Contribuye a contonear el cuerpo • Provee la lubricación y nutrición necesaria entre las estructuras que generan movimiento (músculos) • Los vasos sanguíneos y los nervios son escoltados a lo largo del cuerpo por tejido fascial para contribuir a la homeostasis metabólica • Los mecanismos reflejos de la función neural se produce gracias a receptores que se encuentran en la fascia de la piel, subcutánea y otros tejidos conectivos

Fascia superficial

• La fascia superficial es un tejido fibroelástico unido a la superficie interna de la piel • Estructuras vasculares, células adiposas y receptores aferentes pueden encontrarse en esta capa, proveyendo así constante información inconsciente al sistema nervioso central • El sistema fascial superficial está formado por una red que se extiende desde el plano subdérmico hasta la fascia muscular • Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis • La fascia superficial está adherida a la piel y atrapa la grasa superficial

Fascia profunda

• A medida que aumenta la exigencia de las necesidades mecánicas, se hace más denso el colágeno, su principal componente • La fascia profunda se ubica por debajo del nivel de la fascia superficial y se encuentra íntimamente unida a ella • El sistema fascial profundo soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad de los sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular • Se puede dividir en miofascia, viscerofascia y meninges • El cuerpo utiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como, por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las áreas corporales como si fueran enormes envolturas, protegiéndolas y dándoles forma

Componentes de la fascia

El principal componente del tejido conectivo es la sustancia fundamental, parecida a un gel, en la que se encuentran sumergidas y muy separadas entre sí, diferentes células y fibras. Esta sustancia ocupa todo el espacio situado entre las células y las fibras del tejido conectivo, y es una especie de sustancia gelatinosa compuesta por largas y entrelazadas moléculas de proteoglicanos, formados por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG/hidrófilas) y con un gran contenido de agua.


 Células: representan alrededor del 20% del volumen de todo el tejido conectivo y se dividen en: • Células fijas: fibroblastos y adipocitos • Células libres: macrófagos y mastocitos Estas células crecen, viven y se desplazan en un entorno llamado matriz extracelular


 Fibras: elastina, colágeno (componente más complejo e importante en el sistema fascial) y reticulina (sobre la superficie de los vasos sanguíneos, los nervios y los ganglios linfáticos)

Histéresis

Los tejidos blandos, poseen un grado innato de elasticidad, flexibilidad o resistencia variable, que permite que resistan a la deformación cuando se aplican fuerza o presión con la consecutiva recuperación del tejido al cual se ha aplicado la fuerza, de modo que retorna a su forma y tamaño iniciales. Esta cualidad elástica proviene de la capacidad de estos tejidos de almacenar algo de la energía mecánica que les es aplicada, para utilizarla en su movimiento de retorno a su estado original. Este proceso se conoce como histéresis.

Tixotropia

La tixotropia se refiere a la rigidez de una sustancia, en particular de los fluidos. De forma más amplia, la tixotropia describe la variación de las características físicas de una sustancia como resultado del movimiento de dicha sustancia, de manera que, cuanto más rápidamente se aplica la fuerza (carga) que produce el movimiento, mayor será la respuesta del tejido (como al batir el ketchup). Por ejemplo, si una sustancia tixotrópica se perturba mecánicamente, se volverá más fluida. Por otro lado, si a la misma sustancia se le permite permanecer quieta, entonces ésta presentará características físicas más rígidas.

Tensegridad del sistema fascial

La tensegridad es la unión de dos palabras: tensión e integridad. Según Pienta y Coffey, la tensegridad es la propiedad que poseen ciertas estructuras de mantener su integridad gracias a una tensión continua más que a una compresión continua. Las estructuras basadas en la tensegridad se componen de una serie continua de elementos que resisten fuerzas tensiles y otros elementos discontinuos que resisten fuerzas compresivas. Este es el requerimiento de los modelos de tensegridad: la tensión debe ser continua y la compresión localizada.


MF: microfilamento IF: filamentos intermedios MT: microtúbulos ECM: matriz extracelular

Las células mantienen su estructura gracias a la tensegridad. Las estructuras celulares que soportan fuerzas tensiles son los filamentos intermedios y los microfilamentos del citoesqueleto, mientras que las que soportan las fuerzas compresivas son los microtúbulos.

Tensegridad del sistema fascial Los órganos y tejidos son estructuras dinámicas que cambian en respuesta a la presión o estrés que se aplique sobre ellas. Esta reestructuración ocurre a niveles celulares y es observable, a groso modo, a un nivel tisular. Es decir, las células cambian su forma y orientación, y se mueven para adaptarse a las fuerzas que se apliquen sobre ellas. En consecuencia, la tensegridad celular se puede extrapolar macroscópicamente al sistema musculoesquelético, de manera que el sistema esquelético puede representar los elementos que soportan fuerzas compresivas mientras que el sistema miofascial (músculos, ligamentos, tendones) representa los elementos que soportan fuerzas tensionales.

Así, al aplicar una fuerza sobre cualquiera de estos elementos, huesos o miofascia, resultará en una reestructuración del resto de los elementos para adaptarse a la fuerza impuesta, sin importar que tan lejano se encuentren dichos componentes.


El cuerpo humano es incapaz de mantener una postura erecta si no existiera la tensión miofascial. Dicha tensión debe ser balanceada, es decir, debe existir una correcta relación entre estiramiento y tensión en el sistema fascial para que el cuerpo pueda resistir de manera eficiente las fuerzas gravitatorias.

Cuando esta relación se pierde, ya sea por efectos mecánicos, neurales o psicológicos, se produce disfunción fascial.

Disfunción fascial

La fascia constituye una red conectada que va desde sus fijaciones craneales hasta la fascia de la planta de los pies. Si cualquier parte de esta red se distorsiona, pueden surgir tensiones negativas en lugares distantes y en las estructuras que ella conecta. Esto produce una disfunción miofascial, que se entiende como la anomalía o carencia de una correcta respuesta estabilizadora del sistema fascial a las fuerzas impuestas sobre dicho sistema.

Existen amplios indicios de que es aplicable la ley de Wolff, según la cual la fascia se acomoda a patrones de estrés crónico y se autodeforma, algo que a menudo precede a la deformidad de las estructuras óseas y cartilaginosas.

Disfunción fascial

Las restricciones fasciales pueden crear patrones de estiramiento anormales capaces de apiñarse o empujar las estructuras óseas fuera de su alineamiento apropiado, conduciendo a la compresión de las articulaciones y produciendo dolor y/o disfunción. También las estructuras neurales y vasculares pueden quedar atrapadas por estas restricciones, causando cuadros neurológicos o isquémicos. El acortamiento del fascículo miofascial puede limitar su longitud funcional, reduciendo su potencia, su contractilidad potencial y su capacidad de desaceleración.

Secuencia de la disfunción fascial En los primeros días de cualquier restricción se produce pérdida de sustancia fundamental, en particular de agua y GAG Cuanto más prolongada es la inmovilización, mayor será la pérdida de agua y GAG Si la inmovilización continúa más allá de 12 semanas se observa pérdida de colágeno

Con la pérdida de sustancia fundamental, disminuye la lubricación entre las fibras colágenas, lo que conduce a que la distancia entre dichas fibras se reduzca La reducción de esta distancia hace que el colágeno pierda su capacidad de deslizarse suavemente, estimulando el desarrollo de adherencias Ello permite la formación de puentes entre las fibras colágenas y el tejido conectivo de reciente formación, lo cual reduce el grado de extensibilidad fascial Debido a la inmovilidad, estas nuevas conexiones entre fibras no recibirán una carga tensional que las guíe hacia un entramado direccional, y se depositarán al azar Respuestas similares se observan en los tejidos conectivos ligamentosos y periarticulares

Secuencia de la disfunción fascial La movilización de los tejidos restringidos puede revertir los efectos de la inmovilización, siempre que ésta no se haya producido durante un período excesivo Si debido a la alteración se instalan procesos inflamatorios y más inmovilización, se produce una evolución más severa, ya que al desencadenar el exudado inflamatorio el proceso de la contractura, conduce al acortamiento del tejido conectivo Esto significa que luego de la alteración pueden ocurrir simultáneamente dos procesos separados: puede haber un desarrollo de tejido cicatrizal en los tejidos traumatizados y, por otra parte, fibrosis en los tejidos circundantes (como resultado de la presencia de exudado inflamatorio)

Un ejemplo de esto es un hombro que puede quedar congelado debido a una adherencia cicatrizal macroscópica en los pliegues de la cápsula inferior o también puede ser causado por capsulitis, en cuyo caso toda la cápsula se retrae

Transformación de gel a sol y de sol a gel

Si bien las modificaciones viscoplásticas se describen como “permanentes”, éste es un término relativo. No necesariamente dichos cambios son permanentes, ya que el colágeno (la materia prima de la fascia/el tejido conectivo) posee una vida media limitada (300-500 días). Si las tensiones negativas (como una mala postura, etc.) son modificadas para mejor y/o se imponen “tensiones” positivas (terapéuticas) por medio de manipulación y/o ejercicios apropiados, los cambios aparentemente “permanentes” pueden modificarse para mejor.

Puntos gatillos, fascia y sistema nervioso Los cambios que se produce en el tejido conectivo y que conducen a alteraciones tales como engrosamiento, acortamiento, calcificación y erosión pueden ser el doloroso resultado de una tensión o una tracción repentinas o sostenidas. Se ha señalado, que muchos puntos gatillos corresponden a los puntos donde los nervios horadan los revestimientos fasciales. De aquí que la tensión o la tracción sostenidas aplicadas a la fascia pueda llevar a diversos grados de atrapamiento fascial de estructuras neurales y en consecuencia a un amplio abanico de síntomas y disfunciones. Los receptores neurales dentro de la fascia informan al sistema nervioso central como parte de cualquier proceso adaptativo, siendo particularmente importantes para ello los corpúsculos de Paccini (que informan al SNC acerca del índice de aceleración del movimiento que se está produciendo en la zona), debido a su participación en las respuestas reflejas. Otra aferencia neural al conjunto de actividad y respuestas a la tensión biomecánica involucra las estructuras fasciales, como tendones y ligamentos, los que contienen mecanorreceptores altamente especializados y sensitivos, así como estaciones de información propioceptiva.

Biomecánica y fascia

Biomecánica y fascia

Fascia y propiocepción

• Músculo y fascia son anatómicamente inseparables • La fascia se halla decididamente implicada en la propiocepción • La fascia se mueve en respuesta a complejas actividades musculares que se producen sobre huesos, articulaciones, ligamentos, tendones y sobre ella misma • La investigación llevada a cabo por Staubesand (mediante estudios de microscopia electrónica) demuestra que en la fascia hay “numerosas” estructuras neurosensoriales mielinizadas, lo que la relaciona tanto con la propiocepción como con la recepción del dolor • Después de las aferencias en articulaciones y husos musculares, la mayor parte de la propiocepción restante se da en las vainas fasciales

Terapia miofascial

Las propiedades de la histéresis y la distorsión brindan gran parte de la fundamentación racional de las técnicas de liberación miofascial. Especialmente importante es que:

• La fuerza aplicada con rapidez a estructuras colágenas conduce al “endurecimiento” defensivo • La carga aplicada con lentitud es aceptada por las estructuras colágenas y admite dar comienzo a los procesos de estiramiento o distorsión

Terapia miofascial

Cuando se cargan los tejidos por un tiempo determinado, lo primero en ocurrir es su deformación elástica, lo que conlleva a un aumento de la presión de dicho tejido, haciendo que el agua sea forzada a abandonarlo. Esto produce un cambio de volumen tisular, que se hace menos de tipo sol (más soluble) y más de tipo gel (menos soluble). Posteriormente, cuando la fuerza aplicada cesa, debería producirse un regreso al estado original previo a la deformación. Sin embargo, si se ha excedido el punto de elasticidad o se mantienen las fuerzas de carga sobre el tejido, se desarrolla una respuesta viscoplástica y la deformación puede hacerse permanente. Ahora bien, los métodos terapéuticos que intentan ocuparse de modificar la sustancia fundamental para transformarla de gel a sol consisten en “elongar y ablandar el tejido conectivo, creando profundidad y amplitud tridimensionales permanentes”.

Terapia miofascial

La terapia miofascial puede ser definida como la “facilitación de los potenciales adaptativos mecánico, neural y psicosocial que se interconectan a través del sistema miofascial” Los procedimientos usados en la terapia miofascial varían significativamente desde estiramientos prolongados hasta movilización de tejidos blandos.

Aprendiendo a liberar la fascia El terapeuta debe aprender a reconocer la sensación de liberación, tanto terapeuta como paciente de manera que pueda explicarle el proceso a sus pacientes Mientras se aprenden las técnicas de liberación miofascial, el terapeuta necesitará tratar muchas personas diferentes para tener una adecuada apreciación del rango de tensión tisular “normal” Dar y recibir retroalimentación es esencial durante la liberación miofascial. Las técnicas más fáciles de aprender son las horizontales, en especial las tracciones de las extremidades Las técnicas verticales presentan mayor dificultad de aprendizaje e incluyen la liberación del tubo dural, de la fascia pectoral anterior, del diafragma y del suelo pélvico ya que requieren una retroalimentación táctil más sutil Las técnicas tridimensionales combinan todas las técnicas en un estiramiento tridimensional que exige la biomecánica del terapeuta y su habilidad para responder a diferentes fuentes de retroalimentación al mismo tiempo

Sensación de liberación La mayoría de las veces la liberación se siente en las manos del terapeuta como un suave derretimiento de la restricción o rigidez. Otras veces, la liberación es percibida como un abrupto descenso de la rigidez que empuja las manos del terapeuta hacia los tejidos relajados. A veces, justo antes de una liberación se percibe una ligera sensación ondulante. Esta oscilación en forma de ondas o de olas se debe a que el tejido tratado busca el ángulo apropiado para que sus fibras puedan liberarse. Una vez el segmento está en su posición “correcta” para la liberación, éste se siete más ligero y con mayor movilidad de movimiento en cualquier dirección. Luego de la liberación inicial, liberaciones adicionales pueden ocurrir espontáneamente y se sienten como olas de movimiento o una relajación paso a paso que tiene un claro período inicial y uno final. En algunas ocasiones se puede percibir un aumento en la tensión muscular (no contracción muscular) justo antes de una liberación.

Enigma del dolor “bueno” Las técnicas profundas y la mayoría de las técnicas verticales resultan en cierto grado de incomodidad que a veces puede provocar dolor. La liberación de los puntos gatillos y de las cicatrices suelen producir un dolor exquisito (instantáneo y agudo), aunque al mismo tiempo se siente bien. En estos casos, según Manheim, el paciente se retorcerá y girará para guiar las manos del terapeuta a la posición óptima para la liberación. Asimismo, el paciente puede empujarse contra las manos del terapeuta para conseguir una mayor o más profunda presión sobre le tejido a tratar. Frecuentemente, incluso con lágrimas, el paciente le dice al terapeuta que duele pero que no pare, que se siente bien. No se debe confundir este dolor “bueno” con el dolor que se acerca al límite doloroso físico o emocional del paciente. Algunos pacientes necesitan vocalizar de alguna manera o necesitan que el terapeuta le hable durante la terapia.

La retroalimentación: ejercicios de comunicación

Evaluación del sistema miofascial

Aplicación de las técnicas de relajación miofascial

¿Cómo se induce?

Colocación de las manos: • Interface del contacto • Intencionalidad del contacto Acompañamiento Eliminación de la gravedad Equilibrio de fuerza

Técnicas superficiales (de deslizamiento)

• El objetivo principal de la aplicación de las técnicas de deslizamiento es eliminar las restricciones superficiales (3 mm). • Durante la aplicación de las técnicas de deslizamiento puede producirse cierto grado de dolor, aunque esto debe evitarse lo más posible. • En la mayoría de los casos es recomendable realizar las técnicas miofasciales antes de la aplicación de las técnicas manipulativas.

Técnicas superficiales (directas o de deslizamiento) Deslizamiento en forma de “J” (J-Stroke)

• Se aplica para eliminar las restricciones superficiales y aumentar la movilidad de la piel • Únicamente se aplica en lesiones crónicas • Genera una hiperemia postraumática controlada a nivel superficial subcutáneo, calentamiento y abultamiento resultado de la vasodilatación local • La “J” se aplica en la dirección de la restricción, es decir, en la dirección opuesta a la de contrapresión ejercida con la otra mano • Al principio, el movimiento debe ser relativamente lento, pero al llegar a la curva de la «J» se debe aplicar un movimiento veloz; ésta es la fase que produce la ruptura de las adherencias de la fascia subcutánea

Técnicas superficiales (directas o de deslizamiento) Deslizamiento en forma de “J” (J-Stroke)

Técnicas superficiales (directas o de deslizamiento) Deslizamiento transverso

• Esta técnica se aplica en las restricciones muy específicas de reducida superficie, como en los tendones, los ligamentos, o partes específicas de los músculos • Se debe procurar no producir dolor o incomodidad ni dolor • Se realiza con las puntas de los dedos • El movimiento de flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángicas se realiza en dirección transversa al recorrido de las fibras musculares o del tendón • Se realizan entre 7 y 15 recorrido

Técnicas superficiales (directas o de deslizamiento) Deslizamiento longitudinal

• Se puede usar lubricante • Su objetivo es estimular la orientación longitudinal de las fibras, lo que permite intensificar el movimiento y la fuerza tensil del tejido • La apertura vertical de la fascia es particularmente útil en los músculos largos como, por ejemplo, los isquiotibiales y los extensores del tronco • El deslizamiento se puede realizar en cualquier dirección, es decir, desde el origen del músculo hacia su inserción o desde la inserción hacia el origen

Técnicas profundas

En la aplicación estas técnicas, es el proceso de facilitación del movimiento del sistema miofascial el que permite liberar sus restricciones, es decir, induce movimiento

Técnicas profundas Manos cruzadas

Es, probablemente, la técnica más poderosa y más utilizada dentro de las aplicaciones de la inducción miofascial. La técnica, en todas sus variantes, se puede realizar prácticamente en cualquier parte del cuerpo, y el objetivo de su aplicación es eliminar las restricciones profundas, no alcanzables con una presión directa, o muchas veces imposibles de detectar durante el proceso de evaluación inicial.

Técnicas profundas Principio de aplicación de manos cruzadas • El terapeuta toca suavemente con sus manos su piel. Este primer acercamiento debe realizarse aplicando una presión lenta y progresiva. • Al tocar al paciente se debe esperar unos segundos hasta que éste se acostumbre a la presencia de las manos del terapeuta sobre su cuerpo. • Eliminar la restricción preelástica (estirar las arrugas) • Llevar el tejido a tensión (primera barrera de restricción)

• Esperar los acontecimientos. El tiempo de espera varía entre un paciente y otro, entre una zona de tratamiento y otra, y entre un tratamiento y otro, realizado en la misma zona. Por lo general, el tiempo mínimo es de un minuto y medio a tres minutos. • Finalmente, la plasticidad del tejido y los cambios tixotrópicos induce un movimiento cuya dirección es impredecible (segunda barrera) • Mantener la fuerza en la segunda barrera y repetir el proceso (3 a 6 barreras – Tiempo mínimo, 3 a 5 minutos)

Técnicas profundas Planos transversos

Los planos transversos son estructuras miofasciales con un importante recorrido transverso. Se distinguen el plano pélvico, el plano diafragmático y el plano clavicular. El tratamiento de los planos transversos sigue los mismos principios de aplicación de la técnica de manos cruzadas.

Técnicas profundas Plano transverso clavicular

Liberar las estructuras transversas de la fascia dorsal El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región interescapular, y la de la mano dominante sobre el extremo superior del esternón y debajo de las clavículas. A continuación aplica una suave presión vertical con su mano dominante y continúa con la técnica según los principios descritos en la técnica de planos transversos. Se debe dedicar un tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación de esta técnica tenga éxito. Al finalizar la técnica, se debe separar con mucha lentitud la mano del esternón, y luego, un minuto después, retirar la otra mano

Técnicas profundas Plano transverso diafragmático

Eliminar las restricciones miofasciales del diafragma

El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región dorsolumbar, y la de la mano dominante sobre la apófisis xifoides del esternón. A continuación, aplica una suave presión vertical con su mano dominante y continúa con la técnica según los principios descritos en la técnica de planos transversos. Se debe dedicar un tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación de esta técnica tenga éxito. Al finalizar la técnica se debe separar la mano del esternón con mucha lentitud, y después de unos dos minutos, retirar la otra mano

Técnicas profundas Plano transverso pélvico

Liberar las restricciones de la fascia en la región pélvica

El terapeuta coloca una de sus manos (posición supina) debajo del sacro. La otra (posición prona) la ubica de tal manera que la eminencia hipotenar se encuentre sobre el borde superior de la sínfisis púbica. La mano inferior sirve de soporte y la superior efectúa una ligera presión anteroposterior. Se debe esperar un mínimo de 90-120 segundos para obtener la primera liberación, y luego seguir la dirección del movimiento que indica el cuerpo. La presión debe ser suave, para evitar una respuesta negativa del tejido, que puede provocar una tensión no deseada.

Técnicas profundas Técnica telescópica Las técnicas telescópicas se realizan en las extremidades. Se puede aplicar la técnica de una manera global (sobre toda la extremidad), o de una manera parcial, sobre un segmento (por ejemplo, un dedo). La aplicación de la técnica está indicada en situaciones de restricciones poco específicas con presencia de dolores dispersos en diferentes partes de la extremidad, o en situaciones en las que la evaluación inicial de las patologías miofasciales no lleva a un diagnóstico preciso, y también como una técnica complementaria a las técnicas locales. Para aplicar la técnica, el terapeuta suspende con sus manos la extremidad a tratar y lentamente inicia la aplicación de una suave tracción a lo largo del eje del cuerpo del paciente. El terapeuta extiende sus codos y suspende el peso de su cuerpo sobre la extremidad tratada; en ningún momento se debe aplicar una fuerte tracción. Es el peso del cuerpo del terapeuta el que realiza la tracción y no la fuerza de los músculos de sus brazos.

Técnicas profundas Técnica telescópica

Durante la aplicación de la técnica, puede producirse una elongación lenta y progresiva, así como también un movimiento de salto repentino, a veces acompañado por un sonido seco de desprendimiento. El paciente puede experimentar una sensación de estiramiento o una repentina sensación de calor, que a veces está acompañada por enrojecimiento de la piel: respuesta vasomotora (Barnes, 1990; Manheim, 2001). La sensación de liberación de la restricción se puede percibir también como una especie de onda. El terapeuta debe esperar tres liberaciones telescópicas consecutivas. Después de percibir la sensación de estas tres liberaciones, el terapeuta debe estar muy atento a cualquier tipo de intención de movimiento de la extremidad. El terapeuta no realiza el movimiento, sino que mantiene la tracción constante, facilitándolo.


Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad superior Fase A El terapeuta, con una de sus manos, tracciona suavemente el miembro superior del paciente, realizando simultáneamente una ligera rotación externa.


Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad superior Fase B Posteriormente, realizando el movimiento de flexoabducción, lleva el brazo del paciente hasta una completa elevación.


Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad superior Fase C Finalmente, continuando el movimiento con una extensión-aducción por encima de la cabeza del paciente, completa el arco del movimiento de 360 grados. En esta fase es necesario llevar el tronco del paciente a una elevación lateral, manteniendo a la vez una continua tracción del brazo

Relación de la inducción miofascial con otras terapias La aplicación de las técnicas de inducción miofascial puede aliviar el dolor, recuperarla función y permitir restablecer el equilibrio postural; sin embargo, si la persona mantiene patrones de movimiento poco eficaces, se vuelven a sentir los síntomas y se reproduce la disfunción miofascial.

Por lo tanto, es importante que el paciente, durante el programa de tratamiento fisioterapéutico, tenga un entrenamiento funcional o de facilitación propioceptiva para poder desarrollar patrones correctos de reclutamiento motor. En lo que respecta a las técnicas de estiramiento, Pilat recomienda aplicar primero las técnicas de inducción miofascial, antes de la aplicación de las técnicas de stretching. Considerando que durante la liberación miofascial se produce el efecto de descompresión, lo que permite una mayor extensibilidad del tejido, facilitando el proceso de estiramiento muscular. Asimismo, Pilat recomienda la aplicación de las técnicas de inducción miofascial antes de la aplicación de las maniobras manuales relacionadas con la movilización y la manipulación articular. La misma observación debe aplicarse a los tratamientos de reeducación neuromuscular, así como también a la corrección postural.

Contraindicaciones absolutas de la inducción miofascial • Aneurismas • Fracturas de los huesos (se debe esperar de 3 semanas a 3 meses hasta que se produzca una completa cicatrización) • Heridas abiertas • Pacientes en tratamiento con corticosteroides (esperar hasta 2-3 meses) • Estados febriles • Pacientes hemofílicos • Tumores malignos, leucemia y enfermedad de Hodking • Estados inflamatorios de los tejidos blandos en etapa aguda • Enfermedades infecciosas • Osteoporosis (en etapa avanzada) • Deficiencias circulatorias agudas (p. ej., síndrome vertebrobasilar) • Terapia anticoagulante • Diabetes avanzada • Hemofilia • Flebitis avanzada • Osteomielitis • Hematomas (no se debe aplicar el tratamiento sobre hematomas) • Hipersensibilidad de la piel

Contraindicaciones relativas de la inducción miofascial • Arteriosclerosis avanzada • Enfermedades autoinmunitarias: lupus (etapa aguda), artritis reumatoide aguda, esclerodermia (en la fase inflamatoria) • Espondiloartrosis anquilosante (en la etapa aguda) • Pacientes con enfermedades maniacodepresivas • Parálisis cerebral (en estados muy graves) • Trombosis • Epilepsia (evitar hiperventilación) • Pacientes sometidos a cirugía plástica (se debe esperar hasta 6 semanas) • Dolor de cabeza y jaquecas no diagnosticadas • Pacientes con tensión extremadamente alta • Avanzada inestabilidad de la columna vertebral • Condiciones ginecológicas especiales: DIU, menstruaciones abundantes, embarazo (no aplicar la técnica durante los 3 primeros meses, y evitar la aplicación de las técnicas sobre el vientre materno durante el resto del embarazo) • No se recomienda la aplicación de las técnicas en los deportistas de alta competición 2 ó 3 días antes de las mismas

Técnicas manuales II

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