PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO Jl. Cendrawasih Tanjung Selor Kabupaten Bulungan KALTARA FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT OPPE PERIODE TAHUN OKTOBER – OKTOBER – DESEMBER DESEMBER 2017
Nama Jabatan Unit Kerja Nama Jabatan Unit Kerja Nama Jabatan Unit Organisasi
PEGAWAI YANG DINILAI Agus Kibraka, SKM NRTKD : Koordinator Siaga Bencana K3RS PEJABAT PENILAI :19750609199402 1001 H. Abd. Rahman, A.Md Kep, SKM NIP Ketua Komite/Perkesja Komite/Perkesj a Ahli Pertama K3RS ATASAN PEJABAT PENILAI Chas Darmawan, SE NIP :19661020 198811 2 001 Kepala bagian tata usaha UPT. BLUD RSD dr. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor
NO
URAIAN / INDIKATOR MUTU
Target
1
TUGAS POKOK/ TANGGUNG JAWAB a. Melakuan identifikasi area berisiko kebakaran b. Membuat denah potensi berisiko kebakaran c. Mengadakan Pelatihan APAR secara berkala d. Mengidentifikasi bencana bencana Internal dan Eksternal e. Melakukan identifikasi B3 f. Menyusun SPO Tanggap darurat g. Melakukan penanganan, Penyimpanan dan pengawasan B3 JUMLAH URAIAN TUGAS a. Melakukan identifikasi identifikasi risiko kebakaran di unit/ instalasi Rumah Sakit b. Membuat larangan merokok Mencatat Alat Proteksi kebakaran c. Membuat petunjuk jalur evakuasi, evakuasi, Titik kumpul aman aman di setiap gedung d. Membuat Pedoman dan SPO Tanggap darurat e. Mengecek Sarana pengendalian kebakaran f. Merencanakan simulasi Penanggulangan kebakaran g. Melakukan identifikasi B3 di ruangan h. Melaporkan bila terjadi tumpahan B3 JUMLAH DISIPLIN a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 50% perbulan 1. Ijin > 2 kali perbulan 2. Sakit tanpa keterangan yang jelas >2 kali perbulan 3. Alpa/tanpa keterangan > 2 kali perbulan
5 5 5 5 5 5 5 5
2
3
a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 26-49% 26-49% perbulan 1. Ijin > 1-2 kali perbulan 2. Sakit tanpa keterangan yang jelas 1-2 kali perbulan 3. Alpa/tanpa keterangan > 1 kali perbulan
a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 5-25% 5-25% perbulan 1. Ijin 1 kali perbulan 2. Sakit tanpa keterangan yang jelas 1 kali perbulan perbulan 3. Alpa tidak ada a. Datang terlambat & pulang cepat ≤ 0-4% 0-4% perbulan 1. Tidak ada ijin 2. Sakit tidak pernah 3. Alpa tidak pernah JUMLAH
Pencapaian Nilai Bobot Index a b =a x b
Penilaian Keterangan Justtifikasi
4
PERFORMANCE a. >5 kali berpakaian tidak rapi, tidak bersih, rambut tidak terpelihara, menggunakan perhiasan, berkuku panjang, menggunakan seragam tidak sesuai jadwal, tidak memakai atribut, dan tidak memakai sepatu sesuai ketentuan b. Mendapat teguran 3-5 kali berpakaian tidak rapi, tidak bersih, rambut tidak terpelihara, menggunakan perhiasan, berkuku panjang, menggunakan seragam tidak sesuai jadwal, tidak memakai atribut, dan tidak memakai sepatu sesuai ketentuan c. Mendapat teguran 1-2 kali berpakaian tidak rapi, tidak bersih, rambut tidak terpelihara, menggunakan perhiasan, berkuku panjang, menggunakan seragam tidak sesuai jadwal, tidak memakai atribut, dan tidak memakai sepatu sesuai ketentuan d. Berpakaian rapi, bersih, rambut terpelihara, tidak menggunakan perhiasan, berkuku pendek, menggunakan seragam, atribut, dan sepatu setiap dinas sesuai unit kerja JUMLAH 5 KERJASAMA/LOYALITAS a. Suka bekerja sendiri tanpa koordinasi, mengambil keputusan sendiri tanpa koordinasi dengan timnya, tidak inisiatif membuntu kebutuhan pasien yang selain tanggung jawabnya b. Kadang-kadang bekerja dalam tim, kadang-kadang mengambil keputusan sendiri tanpa koordinasi dengan timnya, kadang-kadang membantu kebutuahan pasien yang selain tanggung jawabnya. c. Mau bekerja delam tim, mengambil keputusan sendiri tanpa koordinasi dengan timnnya, membantu kebutuhan pasien yang selain tanggung jawabnya. d. Mau bekerja delam tim, mengambil keputusan koordinasi dengan timnnya, sering membantu kebutuhan pasien yang selain tanggung jawabnya. JUMLAH 6 KOMPLAIN a. Pengaduan ke direktur atau kepala bidang pelyanan atas kinerja perawat yang tidak professional atau penolakan pasien maupun keluarga terhadap seorang pelaksanan asuhan keperawatan b. Pengaduan pasien atau keluarga pasien kepada kelapa ruang atas kinerja yang tidak professional dari seorang pelaksana asuhan keperawatan c. Keluahan pasien atau keluarga pasien atas kinerja yang tidak professional dari palekasana asuhan keperawatan kepada pelaksana asuhan keperawatan yang lain d. Bebas dari complain baik dari pasien maupun keluarga pasien JUMLAH 7 RASA EMPATI a. Perawat pasif, hanya menggunakan laporan dari keluarga pasien dan tidak segera berespon b. Perawat pasif, hanya menunggu laporan keluarga pasien dan cepat melakukan tindakan keperawatan c. Perawat aktif, tetapi tidak segera berespon melakukan tindakan keperawatan d. Perawat aktif, dan segera berespon terhadap masalah kesehatan pasien JUMLAH
8
KOMUNIKASI EFEKTIF a. Tidak pernah memberikan salam, senyum, kontak mata tiap berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, tidak dapat memberikan penjelasan yang tepat dan memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim kesehatan lain. b. Memberikan salam, senyum, kontak mata tiap berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, tetapi tidak dapat memberikan penjelasan yang tepat dan
memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim kesehatan lain. c. Memberikan salam, senyum, kontak mata tiap berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, kadang-kadang tidak dapat memberikan penjelasan yang tepat dan memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim kesehatan lain. d. Selalu memberikan salam, senyum, kontak mata tiap berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, serta dalam memberikan penjelasan dapat memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim kesehatan lain. JUMLAH JUMLAH TOTAL NILAI KETERANGAN : 5 = Sangat Baik/ Istimewa 4 = Baik 3 = Cukup 2 = Kurang 1 = Sangat Kurang
Target : adalah jumlah pencapaian kegiatan dalam 1 bulan Pencapaian : Nilai : adalah hasil yang diberikan berdsarkan uraian tugas yang ada di indicator penilaian Bobot : adalah skor yang sudah ditentukan untuk menghasilkan indeks
Indeks = NILAI X BOBOT 100 = Sangat Baik 80-99 = Baik 60-79 = Cukup/Lakukan pembinaan ruangan 0-59 = Kurang/kelas khusus
Rincian Kekuatan dan Kelemahan
Kebutuhan Pengembangan Profesional dan Rencana Pengembangan 1. 2. 3. Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kelapa Ruangan Catatan Penilai Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,
(Agus Kibraka, SKM) Tanggal :
(H. Abd. Rahman, A.Md Kep, SKM) Tanggal :
Atasan Pejabat Penilai,
(Chas Darmawan, SE) Tanggal :
