TAREA CATASTROFE DE BHOPAL.docx

DIPLOMADO EN INSTRUMENTACION Y CONTROL EN PLANTAS DE PROCESOS MODULO 5: FUNDAMENTOS DE INGENIERIA EN SEGURDAD INSTRUMENTADA INSTRUMENTADA

TAREA: CATÁSTROFE DE BHOPAL 1. INTROD TRODUC UCC CION La contaminación ambiental es responsable de una gran variedad de problemas que incluyen tanto efectos nocivos sobre la salud humana como en deterioramiento del ecosistema, y es causa de serios perjuicios económicos. La contaminación del ambiente puede ocurrir como consecuencia tanto de factores naturales como por la actividad actividad humana, industrial, industrial, agropecuari agropecuaria a u otra. Esto toma forma forma de exposiciones exposiciones a concentraci concentraciones ones relativamente pequeñas durante períodos largos, dando lugar a efectos crónicos sobre los seres vivientes o bien puede manifestarse intensamente de modo agudo en los accidentes catastróficos. Los accidentes en la industria química, tales como los ocurridos en !eveso en "#$% y &ophal en "#'(, pueden matar o dañar miles de personas, causar serios riesgos sanitarios y un daño ambiental irreversible. Es posible que, en el intento de detectar las causas de la contaminación ambiental o de los accidentes químicos mayores, el factor que se soslaya soslaya siempre sea el del contexto contexto donde )stos tienen lugar, y este aspecto podría ser m*s importante que las consideraciones sobre la magnitud absoluta de los mismos. Esto se aplica específicamente en el caso de grandes accidentes en países en vías de desarrollo, donde las características sociales, políticas y económicas hacen a estos m*s vulnerables a que tales problemas sucedan y, cuando ocurren, producen consecuencias m*s graves. Este concepto ha sido definido por algunos investigadores en el campo de la contaminación y las emergencias ambientales como la +amplificación sociopolítica del riesgo. El accidente ocurrido en &hopal, -ndia en "#'(, es un arquetipo del concepto citado.

2. OBJETIVO El objetivo de esta tarea es el de emitir criterios en relación a •

¿Cuá!" ¿Cuá!" #$%$" &! "!'u()&$& "!'u()&$& &! %(*#!"*" %(*#!"*" +$$(*,+$$(*,-  identificando las capas y sustentando su definición basado en el material de estudio.

•

¿/u0 !$%$"  +$"!" &! C)#* &! V)&$ &! S!'u()&$& &! *" P(*#!"*" ,* +u!(*, !3$&$" $ #$4* #*((!#$!,!- identificando las etapas y sustentando su definición basado en el material de estudio.

/odos estos criterios mediante el an*lisis de los videos, documentos de an*lisis y toda información sobre la cat*strofe de &hopal.

6. LA TRAG TRAGED EDIA IA DE BHO BHOPA PAL L

DIPLOMADO EN INSTRUMENTACION Y CONTROL EN PLANTAS DE PROCESOS MODULO 5: FUNDAMENTOS DE INGENIERIA EN SEGURDAD INSTRUMENTADA

En la noche del 0 al 1 de diciembre de "#'( en &hopal, -ndia, una fuga de isocianato de metilo 23-45 desde una industria fabricante de pesticidas causó la muerte de alrededor de 0.677 personas y afectó a m*s de "77.777 2un 078 de la población total de la ciudad5. 9lgunos periódicos reportaron la muerte de 6.777 a '.777 personas como consecuencia del accidente. Este suceso dejó una serie de enseñan:as para aquellos encargados de tomar decisiones en los países en desarrollo. Es un ejemplo de cómo pueden interaccionar varios aspectos socioeconómicos con sistemas tecnológicos de gestión de una f*brica, para producir muerte y daño grave en una población. Los países desarrollados, en su intento por transferir tecnología a los países en desarrollo, deben implementar 2y hacerlas cumplir5 regulaciones de seguridad y reconocer la importancia de los par*metros adicionales que impondr* el ambiente socioeconómico local de ese país de radicación.

C$($#!(7")#$"  %(*%)!&$&!" +7")#*89u7)#$" &! I"*#)$,$* &! M!)*. El -socianato de 3etilo 23-45 es un líquido incoloro de muy bajo punto de ebullición 21#;45. /iene un olor muy penetrante y es un compuesto con alta reactividad química. !us usos incluyen la fabricación de resinas poliuret*nicas y de pesticidas 2carbamatos5. 9 continuación tenemos un resumen de sus propiedades físico< químicas •

P!"* *!#u$(: 6$."

•

Pu,* &! !4u)#),: 1# ;4

•

P!"* !"%!#7+)#*: 7.#%

•

D!,")&$& &! 3$%*(: 0.7 2aire = ", a 1# ;45

•

S*u4))&$& !, $'u$: %.$ g>"77 g, a 07 ;4 2reacciona l entamente5

•

V!*#)&$& &! !3$%*($#),: 0%.' 2acetato de n
R!$#)3)&$&: •

Las temperaturas elevadas facilitan la descomposición por polimeri:ación, reventando los contenedores.

•

I,#*%$)4))&$&!" reacciona con agua, m*s r*pido en presencia de *cidos, aminas o *lcalis. El contacto con hierro, cobre, estaño o sus sales y con otros compuestos puede desencadenar una polimeri:ación violenta. !on seguros el acero i noxidable, níquel o vidrio>cer*mica.

•

La combustión de 3-4 puede generar gases tóxicos como ?4@, óxidos de nitrógeno y monóxido de carbono.


•

3-4 ataca ciertos pl*sticos, elastómeros y pinturas. Las resinas fluoradas son resistentes.

I,+$$4))&$&: •

F$"; %*),: menor a <"' ;4

•

T!%!($u($ &! $u*)',)#),: 616 ;4

•

L7)!" &! ),+$$4))&$& !, $)(!: 6.1 8 a 0% 8 2v>v5.

•

E<),'u)&*(!": 4A0, espuma, polvo seco.

Es una sustancia con gran reactividad en medios biológicos aBn en muy pequeñas cantidades resulta agresivo para la mucosa ocular. !i es inhalado, reaccionar* intensamente con los fluidos que recubren los conductos a)reos pulmonares. Los gases producidos por la reacción son pesados, expulsando así al oxígeno y produciendo ahogo y eventualmente la muerte. La toxicidad de 3-4 en humanos puede resumirse en dos tipos generales

$. La absorción accidental de dosis masivas, que resulta en toxicidad aguda. 4. La exposición prolongada a bajas concentraciones del vapor en el aire, conduciendo a toxicidad crónica o sensibili:ación de las personas expuestas. En la siguiente /abla vemos un cuadro comparativo de la toxicidad de 3-4 con otros compuestos relacionados. !u extrema peligrosidad se debe esencialmente a su alta volatilidad y reactividad, baja solubilidad y gran capacidad de penetración. 3-4 es un electrófilo potente y reacciona pr*cticamente con cualquier biomol)cula en el organismo tales como proteínas, *cidos nucleicos, etc., inactiv*ndolos en su función biológica.

T$4$ I 8 T*<)#)&$& &! I"*#)$,$*"  #*%u!"*" (!$#)*,$&*". NOMBRE

LD5= >'?@'

ADMINISTRACIN

177 C (77

D)rmica

4ianamida

"06

ata 2Aral5

-socianato de !odio

1"7

-ntraperitoneal

-socianato de Fotasio

107

-ntraperitoneal

0 FF3 en 9ire

-nhalación 2?umano5

6 FF3

-nhalación 2ata5

$" FF3

Aral 2ata5

"07 FF3

Aral

007 FF3

Fercut. 24onejo5

7.6 FF3

-nhalación 2?umano5

!ulfuro de 4arbono

3-4

Disocianato de /olueno


Fuente:

Kumar y Mukherjee (1985); Sax (1984)

T$4$ II. P!)'(*")&$& &! $" "u"$,#)$" ),3*u#($&$" !, $ "7,!")" &! MIC >!"#$$: á<)*. SUSTANCIA

TOICIDAD

INFLAMABILIDA D

ESTABILIDAD

TLV >%%

3onóxido de 4arbono

(

(

"

67

4loroformo

1

7

"

06

3-4

(

(

1

7.70

Gosgeno

(

7

0

7.7"

3etilamina

(

(

"

"7

Fuente:

Ramaseshan (1984). TLV = va!r "m#$e um%ra &erm#$#'!.

P(!#$u#)*,!" &! "!'u()&$& !, "u +$4()#$#),  $,)%u!*. La síntesis en escala industrial del isocianato de metilo es intrínsecamente un proceso peligroso, que involucra la participación de varios intermediarios químicos de toxicidad aguda elevada. /anto el monóxido de carbono como el fosgeno se utili:an inmediatamente despu)s de su síntesis. Gosgeno y 3etilamina reaccionan en fase gaseosa para dar cloruro de @<3etil 4arbamoílo 23445. Los productos de reacción son luego atrapados en cloroformo y pasados a un separador, de donde se separa y recicla el fosgeno excedente. La cola de esta destilación alimenta un pirolisador, donde 344 se descompone para dar 3-4 y ?4l, que es separado. En el Bltimo paso, 3-4 es separado del cloroformo por destilación y transferido directamente a los tanques de almacenamiento. La cola de esta destilación es reciclada al proceso. El ?4l formado es extraído desde el cloroformo con agua. Luego es neutrali:ado y eliminado.

P(*#!"* &! $ "7,!")" &! MIC !, $ %$,$ U,), C$(4)&! &! I,&)$ >UCI 1. 04 2coque5 H A0

0 4A

2. 4A H 4l0

4A4l0

6. 4A4l0 H 4?1@?0

4?1@?4A4l H ?4l H 4alor

. 4?1@?4A4l

4?1@4A H ?4l

S!%$($#), %*( D!")$#), &! MIC


3-4 es almacenado en tanques de acero inoxidable, bajo atmósfera de nitrógeno de alta pure:a. En la planta de I4- existían tres tanques de 6$ m 1, de los cuales uno se utili:aba para almacenar temporariamente el producto de baja calidad, que luego podía ser reprocesado o descartado. Estos tanques llevan un control de temperatura. 3-4 polimeri:a en presencia de otras sustancias y tambi)n reacciona con agua. Fara inhibir la polimeri:ación se agrega fosgeno en el sitio de almacenamiento. La causa primaria del accidente ocurrido en &hopal posiblemente haya sido la entrada de agua en el tanque de almacenamiento de 3-4. Las cañerías habían sido lavadas poco tiempo antes de suceder la fuga. 4uando 3-4 polimeri:a se libera una enorme cantidad de calor. La polimeri:ación es m*s r*pida a 06;4 2077 veces5 que a 7;4 y por lo tanto la refrigeración es una precaución clave en la seguridad del proceso industrial. La polimeri:ación es catali:ada por Jcido 4lorhídrico la entrada accidental de agua pude haber causado la descomposición del fosgeno agregado como estabili:ante produciendo este *cido. La entrada de agua en el tanque de almacenamiento resultó entonces no sólo en la remoción parcial del inhibidor de polimeri:ación sino tambi)n en la producción in situ de su catali:ador.

M!&)&$" &! "!'u()&$& ,!#!"$()$" !, $ +$4()#$#),  u"* ),&u"()$!" &! MIC. 9 continuación se detallan las medidas de seguridad necesarias a tener en cuenta en una planta de 3-4 como la de &hopal, -ndia.

1. El almacenamiento masivo de 3-4 en estado líquido debe hacerse sólo en tanques subterr*neos construidos en acero inoxidable e incluido en concreto.

2. El tamaño del tanque debe ser al menos el doble del volumen m*ximo a ser almacenado. 4omo alternativa, puede tenerse un tanque de almacenamiento temporario.


6. Debe presuri:arse con una atmósfera de nitrógeno de alta p ure:a 20<"7 psi5. . El tiempo m*ximo de almacenamiento no debe e xceder los doce meses. 5. Los tanques deben permanecer refrigerados a una temperatura cercana a 7;4 y nunca mayor que "6;4.

. Debe existir un programa regular de inspección y limpie:a de v*lvulas y cañerías. . El personal involucrado en el muestreo y otras operaciones relacionadas debe estar provisto de ropa protectora y equipo autónomo de respiración.

. La planta de síntesis debe disponer de un depurador 2scrubber5 para los gases de venteo con una capacidad de neutrali:ación de al menos ' toneladas>hora de 3-4.

. 4omo medida adicional debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como para destruir cualquier remanente de 3-4 no neutrali:ado por el depurador 2scrubber5 o la torre de quemado.

1=. Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una fuga incontrolada.

D!"#()%#), &! A##)&!,! Inión 4arbide de -ndia 2I4-5 comen:ó a operar en ese país en "#%#. La fabricación del pesticida 4arbaryl fue planeada desde "#$$. Debido a algunos problemas de diseño, la producción del pesticida comen:ó reci)n en "#$#. La demanda, sin embargo, fue menor que la prevista y la compañía no encontró un beneficio de lucro con la operación. 4omo consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o moderni:ación del proceso industrial. 4uando la planta fue inaugurada, una de las condiciones estipuladas por la Inión 4arbide 4orporation de I.!.9. 2I445 fue que la misma debía tener su propio superintendente 2y entrenado5. Luego, con el objetivo de reducir costos, este cargo fue transferido a otra filial 23adras5 y la planta de 3-4 quedó bajo la órbita de otro superintendente que ya tenía la responsabilidad adicional de otras unidades. Esto seguramente influyó en la menor infraestructura de seguridad en &hopal. La información completa sobre los sucesos ocurridos esa noche del 0 al 1 de diciembre aBn hoy es fuente de controversias pero la descripción que sigue est* constituida de todo lo publicado y de reportes confiables sobre el incidente. En la planta de &hopal había tres tanques de almacenamiento de 3-4, los tanques nos. %"7, %"" y %"#. 9lrededor de las 01 la presión en el tanque %"7 comen:ó a subir r*pidamente desde su valor normal de 1 psi hasta los "7 psi. -nmediatamente antes de esto, las cañerías por donde circulaba 3-4 habían sido lavadas con mangueras, sin tomar las precauciones adecuadas.


R!$##)*,!" 9u! !3$(*, $ A##)&!,! R!$##), #*, $'u$ 4?1@4A H ?0A

4A0 H 4?1@?0

!i el agua est* en defecto se forman ureas 0 3-4 H ?0A

4?1@?4A@?4?1 H 4A0

1 3-4 H ?0A

4?1@?4A@4A@?4?1 H 4A0 4?1

R!$##), &! C$(4$)$#), 3-4 H A? 3-4 H K<@9G/AL

4?1@?4AA 2un carbamato5 49&9L

P*)!()$#), >!, %(!"!,#)$ &! #*,$),$,!"

R!$##), E<*0()#$


V!, G$" S#(u44!( >D!%u($&*( &! G$" &! V!,!*: La fuga de Mas pudo haber sido desintoxicada pero el Depurador estaba apagado.

K$!( Cu($), >C*(),$ &! A'u$: @o tenía la suficiente altura para alcan:ar l a fuga de gas. F*(0 T*!( >T*((! &! /u!$: Diseñada para quemar el gas pero una línea de conexión de gas fue removida para su mantenimiento.

MIC S*($'! T$," >T$,9u!" &! A$#!,$)!,* &! MCI: (7 toneladas en el tanque E%"7, "6 toneladas en el tanque E%"", el tanque E%"7. Ina fuga de agua en el tanque E%"7 causo una reacción exot)rmica.

R!+()'!($)*, S"! >S)"!$ &! R!+()'!($#),: El sistema de enfriamiento con Greón para el 3-4 líquido fue apagado en Nunio de "#'( para ahorrar dinero y el Greón fue embarcado a otras plantas.

C(*9u)" &! $ P$,$ &! UCI !, B;*%$

Los operarios que presuri:aron el tanque %"" para despla:ar el 3-4 hacia el reactor, no consideraron ese aumento de presión en el tanque %"7 como algo para preocuparse. 9l cabo de un tiempo comen:aron a sentir


ardor en los ojos. 4omo las pequeñas p)rdidas se consideraban algo normal, sólo reportaron esta cuando la irritación se prolongó m*s all* de lo usual. 9 medianoche los operarios reportaron la fuga al asistente de producción. La sala de control de 3-4 tambi)n reportó que la presión en el tanque %"7 era anormalmente elevada. Inos pocos minutos despu)s el asistente de producción comprobó que el disco de ruptura en el tanque %"7, mecanismo de seguridad que enviaba 3-4 al venteo cuando la presión sobrepasaba (7 psi, había saltado. 3-4 ya estaba escapando a trav)s del tubo de venteo de 11 metros de altura. La población fue alertada a la una de la madrugada por medio de una sirena, que al cabo de un tiempo fue desactivada. !e repitió la señal de alerta sólo una hora despu)s. !e sabe que algunas personas trataron de comunicarse con la planta pero encontraron que los tel)fonos no funcionaban. Fara ese tiempo ya estaba muriendo gente en las villas de emergencia vecinas a la planta y en otros sectores de la ciudad. La policía había recibido noticias acerca de la fuga de 3-4, pero al tratar de confirmarlo con personal de la planta no recibieron información. El encargado de la planta fue notificado del problema por las autoridades a la "(6. El sistema de intercomunicadores 2OalPie
1. El sistema de refrigeración 2de 17 toneladas de capacidad5, diseñado para mantener la temperatura del tanque con 3-4 a casi 7;4 no estaba en funcionamiento, aun cuando las disposiciones de seguridad estipulaban que si debía estarlo.


2. El scrubber 2depurador5 diseñado para neutrali:ar las fugas de 3-4 no contenía suficiente soda c*ustica para el gas que finalmente escapó. El sistema fue diseñado para neutrali:ar '' Pg>hr, pero en la situación real el escape fue del orden de los 07.777 Pg>hr.

6. La torre de quemado de gases tampoco estaba operativa. Los tubos conectores habían sido desmantelados por tareas de mantenimiento.

. Ino de los tanques de almacenamiento 2el %"#5 se mantenía vacío para recibir 3-4 de los otros tanques, en el caso de una p)rdida. 9nte el p*nico desatado, no se implementó r*pidamente un programa de emergencia que posibilitara el trasvase de 3-4 a ese tanque.

5. Las sirenas no fueron activadas hasta la "77, a pesar que el accidente comen:ó a las 0117. @adie en la f*brica reportó el accidente a la policía. En resumen, la tragedia debió su magnitud, independientemente de la altísima toxicidad del compuesto involucrado, en gran parte a la falla de l os sistemas de seguridad y a la desprolijidad y negligencia evidenciadas en los procedimientos de manejo de accidentes. Es importante mencionar que un equipo auditor visitó la planta I4- en "#'0, identificó serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a I44. !in embargo no se conoce que I4hubiera iniciado acciones en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. Los aspectos mencionados en ese informe eran, en resumen •

El control manual para el llenado de los tanques de 3-4 no tenía instrumentos para prevenir la sobrecarga accidental.

•

La v*lvula de presión en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el estado real de carga del tanque.

•

@o había un sistema fijo de spray de agua para protección en caso de fuego o de dispersión de vapores en las *reas de operación con 3-4.

•

!e detectaron varias condiciones de operación con riesgo potencial de fugas de tóxicos.

•

La operación de limpie:a de filtros en las cañerías de 3-4 se hacían sin aislar las líneas de proceso. Las v*lvulas con p)rdidas podían crear un peligro grave de exposición durante la limpie:a.

•

Las líneas de entrada de alta presión, sin venteo, podían resultar en fugas de 3-4 cuando se reempla:aban v*lvulas. @o había modo de evacuar el sistema con seguridad.

L$" #*,"!#u!,#)$"


C(*,**'7$ &! *" "u#!"*" ),!&)$*": &hopal, 1 al "7 diciembre de "#'(. •

!ustancia liberada en el ambiente aproximadamente 0$ toneladas de 3-4, m*s otras "1 toneladas de otros tóxicos como cianuro y fosgeno, generados desde la reacción en el depósito %"7.

•

$ de la mañana del 1>"0 ".777 muertos contados por la policía y los hospitales.

•

Frimeras 0( horas #7.777 pacientes pasaron por cuatro hospitales.

•

%.777 personas presentaron insuficiencia pulmonar aguda. @adie sabía que sustancia se trataba. In químico local propone una interpretación, que luego ser* la oficial, pero no se le cree. @o hay información desde la f*brica ni desde la casa central en I.!.9.

•

•

9lgunos m)dicos practicaron la reanimación boca a boca, intoxic*ndose ellos mismos. 3uchas personas presentaron fuertes dolores en los ojos, con lacrimación irrefrenable y dificultad visual.

•

Dentro de la primera semana el nBmero de muertos ascendió a 0.677, segBn cifras oficiales.

F)'u($ 8 C(*,**'7$ &! A##)&!,! &! B;*%$

En la siguiente figura se presenta un croquis del *rea afectada por el escape de 3-4.


C*,"!#u!,#)$" &! $ ),*<)#$#), P*4$#), !<%u!"$ $ '$" >&$*" *+)#)$!": 60".0%0 N!(* &! u!(*" !, #),#* $*": 1.6#' 2oficial5 Mu!(*" !, !<#!"*Q %*( $* >1=: "67<077 @o se consideró oportuno contar los abortos y nacidos muertos. El resultado de ".777 autopsias 2jam*s publicadas5 demostró una toxicidad que, salvo al riñón, afectaba a todos los órganos. El cerebelo estaba +extrañamente dañado con edema masivo y hemorragia 2aBn en las autopsias fuera de la fase aguda5. @o cuantificable, pero ju:gada muy relevante, es la patología crónica respiratoria 2cercana al 178 de los casos estudiados5, que a menudo vuelve totalmente incapa: para el trabajo a personas que sólo hacen tareas manuales de hecho algunos estudios documentaron cerca del #$8 de disnea por esfuer:o, $'8 de infecciones recurrentes, bronquiolitis obliterante y asma. Empeoró, en incidencia y severidad, la tuberculosis. !e duplicó la incidencia de cataratas preco:. !e triplicó la p)rdida de agude:a visual apareció muy frecuentemente la conjuntivitis y lacrimación crónicas. La toxicidad de órganos continuó al incidir sobre la abortividad 2(18 de una población de embara:adas al año del accidente5.


Grecuente y no cuantificado, fue el reporte de compromiso neurológico 2convulsiones, p)rdida del tono muscular, dolores musculares y neuritis perif)rica recurrente5. /ambi)n frecuente y poco cualificable< cuantificable resultó la situación psiqui*trica. Inion 4arbide envió su m)dico desde I.!.9., que dio un mensaje contradictorio sobre el antídoto a usar se recurrió a una política de completo deniego de información. La indicación correcta de usar como antídoto al tiosulfato sódico, propuesta por un químico alem*n tres días despu)s del incidente, reiterada por el 4enter for Disease 4ontrol de EE.II. una semana despu)s y propuesta por un grupo de soporte para las víctimas, devino objeto de infinita controversia y de hecho jam*s fue aplicada 2qui:*s sólo en el "8 de los casos5. La sospecha era fuerte 2en las publicaciones indias oficiales5 que la operación de la Inion 4arbide de negar la composición del gas, de circular una versión del incidente excluyendo su responsabilidad, y que había implicado severamente a m)dicos, autoridades locales y periodistas. La fuente son muchas publicaciones y todos concordaron al decir que los datos eran aproximados por defecto. &asta recordar que la estimación de muertos reconocidos llegó a %.777 y que son muchos los testimonios independientes que dijeron que en el primer día la gente simplemente +desaparecía.

A")"!,#)$ &! $ %*4$#), $+!#$&$ La emergencia sanitaria fue manejada completamente por la comunidad m)dica de &hopal, con un trabajo extenuante de asistencia sobre todo en la primera semana. Abviamente el registro de documentación en aquella circunstancia fue nada f*cil. 4omen:ó el trabajo de hacer autopsias, que expuso uno de los m*s terribles muestrarios de daño por accidentes químicos. El -ndian 4ouncil for 3edical esearch 2-435 se vuelve el principal responsable de la investigación sobre lo sucedido en &hopal. !e identificó una población de aproximadamente 07.777 pacientes para seguir sobre todo por problemas pulmonares. El problema del daño ocular fue atendido por un grupo internacional, sobre todo ingl)s, que organi:ó una clínica 9dhoc. Desde "#'% el reporte de los datos se publicó regularmente en revistas internacionales. 3uy pronto se hi:o evidente una separación entre los grupos que hacían investigación y aquellos que asistían no hubo un retorno serio de información a la población. Qarios estudios de campo reali:ados por grupos indios no gubernamentales 2de m)dicos, como el 3edical Griends 4ircle, o de representantes de las víctimas5 puso en evidencia que muchos estudios del -43 eran muy parciales 2nada se hi:o sobre la salud reproductora o sobre el daño neurológico5. Despu)s de la publicación de un reporte en "#'$, el reporte anual del -43 se volvió +reservado para el gobierno. 3uchos de los subproyectos sobre poblaciones en riesgo se hicieron secretos, sin ninguna


explicación. Los m)dicos de &hopal evitaban la asistencia gratuita ambulatoria. Freferían ver pacientes en la pr*ctica privada.

A"%!#*" 0#,)#*" 8 H)')!,!  "!'u()&$& El accidente con 3-4 en &hopal no ocurrió por culpa de la fatalidad. ?ubo una serie de causas perfectamente identificadas que concurrieron en un desenlace tarde o temprano inevitable Desde la elección de la tecnología para la operación de la planta, hasta la gestión final del impacto del accidente y el rol del gobierno en todo esto. Fodemos visuali:ar los principales factores desencadenantes del accidente en el siguiente orden

E!##), &! $ !#,**'7$: ?ay otras tecnologías alternativas para la producción de 4arbaryl y otros carbamatos. For ejemplo, &ayer lo sinteti:aba sin almacenar 3-4 en ningBn paso del proceso. En el caso de pesticidas y otros materiales tóxicos, los entes reguladores estatales deben intervenir examinando las rutas alternativas para su fabricación, al evaluar una propuesta de radicación de este tipo de industrias. En -ndia no parece haber sido el caso el gobierno debió haber insistido en obligar a extremar las medidas de seguridad al momento de otorgar la licencia para el uso de 3-4 para preparar pesticidas. Esto es particularmente importante en un país con bajo nivel de educación en la población promedio.

L*#$)$#), &! $ ),&u"()$: La f*brica de pesticidas de &hopal se estableció en "#%# en las cercanías de &hopal. La planta se construyó muy cerca de *reas densamente pobladas. 4omo se puede ver en la Gigura 6, la estación de trenes, la de ómnibus, el centro administrativo 2Ald !ecretariat5 y los hospitales estaban todos próximos a I4-. El lago que provee de agua potable a &hopal tambi)n estaba cerca de la planta. &hopal fue una de las ciudades que experimentó un crecimiento demogr*fico de alrededor del $68 durante el período "#$"<"#'". Este crecimiento resultó en el asentamiento de barrios muy precarios, uno de ellos muy grande en la vecindad de la planta I4-, que proveía de las actividades de servicio 2cantinas, caf)s, etc.5 al personal. La responsabilidad del gobierno al haber permitido la urbani:ación precaria 2lo que en 9rgentina llamaríamos +villas miseria5 en las proximidades de la planta es ineludible. El gobierno había regulari:ado la situación ilegal de esos asentamientos en "#'1. La radicación de la industria en "#%# y la expansión de su producción en "#$# fueron posibles por la ausencia de una legislación clara y severa en estos aspectos.

D)"!* &! $ %$,$: a hemos visto con suficiente detalle los aspectos de seguridad que una f*brica de este tipo debe cumplir y cu*les eran las mayores falencias de I4- en este punto. !ólo recalcaremos que evidentemente el factor seguridad requerido en estos procesos no puede ser el mismo si la planta est* en -ndia 2u otro país en desarrollo5 que si es la planta de Rest Qirginia en I.!.9. 2I445 la capacitación y el nivel de educación de los operarios juegan una carta fundamental en este caso. I44 debió haber incorporado un sistema de seguridad adicional, utili:ado por &ayer. En el evento de un escape, 3-4 es venteado a un *rea cercana inundable con agua, donde puede ser luego neutrali:ado. /eniendo en cuenta que la inversión total


para la construcción de la planta fue de IS! 0 millones, este sistema no debería haber agregado un sobrecosto apreciable.

I,+*($#),  #$%$#)$#),: El pBblico, las autoridades y los servicios de salud locales debieron haber sabido que 3-4 era un producto muy tóxico. 9simismo se deberían haber difundido las medidas primarias a tomar en el caso de una fuga de 3-4 el simple hecho de proteger el rostro con una toalla hBmeda inactiva la mayor parte del 3-4 a ingresar al organismo. 9Bn dicha inmediatamente despu)s del accidente, esta información habría salvado muchas vidas. El hecho que ocurrieran m*s muertes aBn en la noche siguiente 2al bajar la temperatura nuevamente5 se debió fundamentalmente a la falta de una difusión eficiente de la información meteorológica sobre la dirección del viento. /anto la compañía como el gobierno debieron usar los medios televisivos y radiales para propagar información y medidas preventivas. 4uando una sustancia tan tóxica como 3-4 se almacena en el medio de una ciudad, los m)dicos locales no pueden ignorar el curso posible de acción en caso de una fuga. @i Inion 4arbide ni el gobierno hicieron algo al respecto. 9Bn dos meses despu)s del incidente había una gran desinformación entre los m)dicos, lo que condujo a que )stos aplicaran esencialmente tratamientos sintom*ticos ante la falta de un procedimiento apropiado. La demora en informar inmediatamente a las autoridades pBblicas fue otra falla inexcusable de comunicación. @o se prepararon planes para procedimientos de emergencia los m)dicos supieron del accidente sólo cuando los pacientes comen:aron a llegar al hospital.

S)"!$" &! *%!($#),  $,!,))!,*: Las principales causas del accidente se deben a aspectos incluidos en este rubro. De haber sido la planta adecuadamente operada y mantenida podría haberse evitado la tragedia. 4omo ya vimos, un equipo auditor visitó la planta I4- en "#'0, identificó serios problemas en el aspecto seguridad, remitiendo luego su reporte de conclusiones a I44. !in embargo no se conoce que I4- hubiera iniciado acciones en consecuencia a las recomendaciones efectuadas. La renuencia a efectuar mejoras en seguridad tiene una explicación simple y es de índole económica. I4- de &hopal no estaba dando beneficios y como consecuencia de esto a5 el nBmero de operarios para mantenimiento había sido reducido b5 no se instalaron nuevos dispositivos de seguridad y c5 hubo negligencia en todo lo relacionado a la seguridad en sí y a las precauciones de seguridad. 9 pesar que desde "#$' habían ocurrido seis accidentes con 3-4, ni la gerencia local ni la casa matri: intervino para mejorar la seguridad. @o había manuales o ejercicios preparados para la actuación en la emergencia en planta. Es una ra:ón para explicar el p*nico que se apoderó del personal al detectar la fuga.  esta sería la ra:ón por la cual nadie operó la v*lvula que conectaba los tanques %"" y %"# 2mantenido siempre vacío como tanque de alivio5.

M$,!* &! $ !!('!,#)$: En -ndia, si bien los desastres naturales son bastante frecuentes, no son así los industriales, y entonces los sistemas de respuesta ante estos eventos no estaban desarrollados. Los principales puntos flojos fueron, en resumen


$ Demora incomprensible para alertar al pBblico. Deberían haberse utili:ado los medios de comunicación masivos y tambi)n los móviles. La evacuación organi:ada en medios de transporte habría reducido la magnitud de la tragedia.

4 La presión sobre el sistema hospitalario fue tambi)n un factor clave el hospital pBblico m*s grande tenía una capacidad de $67 camas y la noche del 1 de diciembre pasaron unas "0.777 personas con afecciones serias hasta el día siguiente el nBmero de pacientes subió a 66.777.

# En los grandes asentamientos industriales, es obligatorio contar con un plan de manejo de emergencias, que debe incluir los siguientes aspectos identificación precisa de los responsables del alerta y acciones inmediatas, procedimientos de evacuación, rehabilitación y descontaminación del *rea contaminada. En I.!.9., las firmas industriales que manipulan sustancias químicas peligrosas no pueden obtener su licencia de operación hasta tanto ese plan de emergencia sea presentado y luego revisado y aprobado por un organismo del gobierno federal con competencia en el tema.

T$4$ 8 P(),#)%$!" $"%!#*" $ !,!( !, #u!,$ %$($ $ ),"$$#),  *%!($#), &! u,$ ),&u"()$ 9u7)#$. T!#,**'7$ U))$&$

Evaluación de procesos alternativos m*s seguros. 3edidas de seguridad apropiadas 4ercanía de la ciudad.

U4)#$#), &! $ F$4()#$

@o permitir asentamientos clandestinos en las proximidades. Flaneamiento geogr*fico para la radicación de industrias de alto riesgo. tóxico

D)"!* &! $ P$,$

I,+*($#), ? C$%$#)$#),

Diseño de m*xima seguridad. -ncorporar diseños utili:ados en otros lugares. -nformación de la toxicidad de las sust. peligrosas involucradas en los procesos. 9ntídotos>modos de tratamiento 3antenimiento en seguridad. Flaneamiento en emergencias.

O%!($#),  M$,!,))!,* &! P$,$ ? P(*#!"*

!istemas de alarma. 3edios de aviso de emergencia. !istemas de comunicación. Experiencia de accidentes anteriores.

M$,!* &! $ E!('!,#)$

!istemas de alarma temprana. Freparación ante la emergencia. Frocedimientos para evacuación.


9uxilio > rehabilitación. Detoxificación. 3anejo de sustancias tóxicas. Evaluación del stocP. P(*#!&))!,*" &! R!'u$#),

4umplimiento de las regulaciones de seguridad. 9uditoría ambiental. Frocedimientos en emergencias de agencias reguladoras. 4onocimiento. 3ecanismos institucionales para el manejo de desastres.

R* &! E"$&*

egulaciones sobre materiales tóxicos. 4umplimiento de las regulaciones. 4apacidad de manejo de problemas toxicológicos.

9 pesar que el nBmero de accidentes de trabajo en -ndia aumentó de 6.0'# en "#%0 a "'.6%1 en "#'(, la capacidad de inspección estatal no fue incrementada. For ejemplo, cada inspector en 3adhya Fradesh 2capital provincial5 tenía bajo su responsabilidad 0'% f*bricas al año. La falta de personal toxicólogo propio hi:o que el Estado debiera confiar en la I4- par el proceso de neutrali:ación del 3-4 remanente en los tanques despu)s del accidente. En la siguiente tabla vemos un resumen de cómo era la situación de la -ndia en estos aspectos al momento del accidente, en comparación a otros países industriali:ados.

T$4$ R!"u!, &! $ S)u$#), &! $ I,&)$ !, ! *!,* &! $##)&!,! @;

EMIL94-A@E!

F9-!E! DE!9ALL9DA!

-@D-9 9L 3A3E@/A DEL 944-DE@/E

1

4lasificación de sustancias tóxicas

&asada en el grado de peligrosidad y>o toxicidad

@o había clasificación de sustancias tóxicas

2

9cta de control de sustancias tóxicas

eporte de sustancias tóxicas

Existía un acta de pesticidas, que no incluía a sustancias como el 3-4

6

9lmacenamiento de 3-4

Frohibido en 9lemania y ?olanda

@inguna legislación específica



!alud y seguridad ocupacional

9ccidentes catastróficos 2T6 personas5 necesitan un an*lisis detallado

@ingBn procedimiento para mejorar la seguridad basado en la experiencia previa

5

9uditoría ambiental

EF9 obliga a auditorías ambientales periódicas de las instalaciones existentes.

@inguna ley o requerimiento específico



egulación para locali:ación de industrias

!i para las grandes f*bricas

@ecesario para nuevas industrias al solicitar la licencia de radicación



egulación de planeamiento urbano

Abligatorio para la radicación

@inguna legislación específica



Flan de emergencia

Abligatorio en los EE.II.

@ingBn requerimiento específico



egulaciones químicos

egulaciones separadas para materiales tóxicos

!in distinción entre sustancias tóxicas y no tóxicas

. ANALISIS

a

f*bricas

de


.1. A,á)")" &! C$%$" &! P(*!##), > LOPA  L$!(" *+ P(*!#)*, A,$")" En esta sección del documento haremos un an*lisis de las capas de protección que fallaron en los distintos procesos de la Flanta de Inion 4arbide de -ndia en la cual se fabricaba el pesticida 4arbaryl a base del -socianato de 3etilo 23-45.

.1.1.M!*&**'7$ Este an*lisis estar* en las diferentes metodologías existentes para la determinación del !-L Abjetivo recomendadas en diferentes normas.

M0*&* Cu$,)$)3* &!"#()* !, $ ,*($ IEC 15= Este m)todo parte del establecimiento del nivel de riesgo tolerable aceptado, el cual est* basado en las estrategias corporativas o legales de la empresa, país o estado en el cual se encuentra la empresa que determinara el nivel !-L Abjetivo. Existen tres criterios para el establecimiento del nivel de riesgo tolerable, "5 iesgo -ndividual, 05 iesgo !ocial y 15 iesgo 4orporativo 2anali:aremos a detalle los conceptos de riesgo tolerable en un siguiente reporte5. &*sicamente el riesgo tolerable es el nBmero de veces que una Gunción -nstrumentada de !eguridad 2!-G5 puede fallar, tambi)n podemos definirlo como de veces por año que una consecuencia no deseada ocurre en el proceso. Meneralmente se obtienen estos valores de tablas o matrices que muestran la frecuencia de un evento y sus consecuencias.

MATRI 1 CLASIFICACION DEL RIESGO DE ACUERDO A IEC 15= CONSECUENCIA FRECUENCIA

C$$"(+)# *

C())#*

M$('),$

D!"%(!#)$4!

F(!#u!,!

I

I

I

II

P(*4$4!

I

I

II

III

O#$")*,$

I

II

III

III

R!**

II

III

III

IV

I%(*4$4!

III

III

IV

IV

I,#(!74!

IV

IV

IV

IV

El siguiente paso es la determinación del riesgo del Equipo &ajo 4ontrol 2EI45. El riesgo es una medida que utili:a la probabilidad y la consecuencia. El riesgo para un equipo bajo control consiste en la medida de la consecuencia no deseada y la relación de demandas del sistema sin considerar medidas de protección. La forma de calcular este valor es por medio de t)cnicas cuantitativas como son los 9n*lisis de 9rboles de Gallas 2G/95 o los Diagramas de &loques de 4onfiabilidad 2&D5 2-E4 %"67', 07715.


El paso final es el c*lculo de la educción de iesgos @ecesarios para cumplir con el riesgo tolerable. Este se obtiene al dividir el nBmero de veces por año que la Gunción -nstrumentada de !eguridad 2!-G5 falla entre el nBmero de Demandas por 9ño. El resultado obtenido es el +@umero 9ceptable de Qeces que la !-G puede Gallar por 9ño que viene siendo la Frobabilidad de Galla sobre Demanda 2FGD5, el nivel !-L es fijado de acuerdo a la matri: U0, y bajo los criterios de un experto.

MATRI 2 NIVELES DE INTEGRIDAD DE SEGURIDAD N)3! &! I,!'()&$& &! S!'u()&$& NIL >SIL

P(*4$4))&$& &! F$$ S*4(! D!$,&$ P(*!&)* >PFD$3!

( 2-Q5

"7 <6 V W X"7 <(

1 2---5

"7 <( V W X"7 <1

0 2--5

"7 <1 V W X"7 <0

" 2-5

"7<0 V W X"7 <"

9 continuación se hace un an*lisis con la matri: de clasificación de riesgos y el @ivel de -ntegridad de acuerdo a -E4 %"67' de los principales eventos de la cat*strofe de &hopal

M$() &! R)!"'* ? N)3! &! I,!'()&$& &! $ C$á"(*+! &! B;*%$ EVENTO

FRECUENCIA

CONSECUENCIA

SIL

-mprobable

4ritico

1 2---5

9umento de /emperatura en el !istema

emoto

4ritico

1 2---5

Galla en la Depuración del Mas de Qenteo

emoto

3arginal

1 2---5

Galla en la /orre de Yuema

Acasional

3arginal

1 2---5

!obre carga en el almacenamiento en los tanques de 3-4

-mprobable

4ritico

1 2---5

Galla en el !istema de enfriamiento mediante una cortina de 9gua

Acasional

3arginal

1 2---5

Liberación a la atmosfera de 17 toneladas de !ustancias /oxicas

-ncreíble

4atastrófico

( 2-Q5

etardo en la activación de las sirenas de emergencia

-mprobable

4ritico

1 2---5

eacción de 9gua con el 3-4

9 continuación se reali:a la tabla completa con el 9n*lisis por capa de protección de la cat*strofe de &hopal PROCESOS N 1 2 6 

TAREA CATASTROFE DE BHOPAL.docx

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