Comentarios SMS CTI 2012 1) D As prostaglandinas atuam fazendo a dilatação da artéria aferente na microvasculatura renal. Assim, a inibição das enzimas envolvidas na sua produção, COX-2 constitutiva, causada pelos anti-inflamatórios não esteroidais ocasiona uma vasocontricção e, consequentemente, uma diminuição da pressão hidrostática no interior do glomérulo. Essa série de eventos interfere na função de filtração e podem agravar um quadro de hipoperfusão renal, levando a lesão renal. Harrison 18 cap 279 2) C O teste de Schilling consiste em uma sequência de exames cujo objetivo inclui avaliar a deficiência de vitamina B12 (cobalamina). (co balamina). Entre as possíveis causas identificáveis estão anemia perniciosa, pancreatite crônica, acloridria, supercrescimento bacteriano intestinal e disfunção ileal. Harrison 18 tabela e37-1 3) B O caso em questão apresenta um paciente com isquemia mesentérica aguda, de provável etiologia embólica. Nestes quadros, um êmbolo (no nosso caso, de provável origem cardíaca em função da cardiopatia dilatada) oclui uma vaso arterial responsável pelo fornecimento de sangue aos intestinos. O quadro clínico marcante é uma dor abdominal súbita, sem sinais específicos ao exame físico. Outros possíveis sintomas associados são náuseas e vômitos, diarréia transitória e fezes sanguinolentas. Os exames laboratoriais são inespecíficos. A avaliação da vasculatura mesentérica seria o melhor exame como resposta a esta questão, fazendo da letra B (angiotomografia de abdome) a melhor opção. Harrison 18 cap 298 4) C Neste caso clínico, a paciente apresenta a clássica tríade de Beck – turgência jugular, hipotensão e hipofonese de bulhas – presente no tamponamento cardíaco. O pulso paradoxal, que consiste na diminuição da pressão arterial acentuada (mais de 10 mmHg) ao final da inspiração, é outro dado muito sugestivo desta condição embora não seja patognomônico. Harrison 18 cap 239 5) D Embora aparente ser uma “questão decoreba”, uma analise opção por opção possibilitaria
acertar esta questão por exclusão. Fato é que o diagnóstico de estenose aórtica envolve uma redução na área valvar, no caso, menor que 1cm². Em soma, a presença de sintomas é sinal omnioso na estenose aórtica, conferindo prognóstico reservado e denotando a gravidade do quadro. Logo, a letra D nos parece a resposta justa. Harrison 18 cap 237 6) A Mulher jovem com sintomas de hipertireoidismo apresentando bócio di fuso e anti-TPO (um marcador de auto-imunidade) é um quadro muito sugestivo de Doença de Graves, condição em que há produção de anticorpos capazes de estimular a função glandular dos folículos tireoidianos de maneira global. O excesso de hormônio produzido neste estimulo termina por suprimir o TSH, como no caso em questão. O bócio multinodular toxico evidenciaria uma glândula de aumento irregular e não difuso. Já o adenoma teria um aumento localizado. A metástase funcionante não evidenciaria um aumento difuso glandular. A melhor resposta seria letra A. Harrison 18 cap 341 7) C O paciente em questão apresenta uma síndrome coronariana c oronariana aguda, mais especificamente um infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivel do segmento ST. Há confirmação de
morte de miócitos cardíacos em função da elevação dos marcadores de necrose miocárdica (troponina), o que denota o IAM. Assim, a abordagem deste caso envolve medidas antiisquemicas, como beta-bloqueadores e nitrato, antiagregantes plaquetarios e antitrombóticos. Uma vez que este paciente apresenta alguns marcadores de maior gravidade para o quadro, como a idade, o achado de congestão ao exame físico e a elevação dos marcadores de necrose, a programação de um estudo coronariano com coronariografia está coerente. Logo, a melhor resposta é a letra C. Harrison 18 cap 244 8) B Observe a tabela abaixo retirada auto explicativa do Harrison 18 edição, capitulo 233. Letra B Table 233 –1. Risk Factors for Stroke in Atrial Fibrillation Age >75 years History of stroke or transient ischemic attack Congestive heart failure Mitral stenosis Left ventricular dysfunction Hypertension Marked left atrial enlargement (>5.0 cm) Diabetes mellitus Spontaneous echo contrast
9) O quadro apresentado é muito sugestivo de hepatite alcoólica aguda. Na terapêutica desses pacientes uma medida especifica para estes casos que pode ser feita é o uso de corticóides. Para determinar quais pacientes mais se beneficiariam desta opção, pode se utiliza o índice de função discriminante [ 4,6 x (tempo de protrombina do paciente – tempo de protrombina controle) + bilirrubina]. Quando este alcança valores acima de 32, o uso de corticóide seria vantajoso. De qualquer maneira, a questão cobra do candidato o conhecimento desta opção terapêutica em casos mais graves de hepatite alcoólica aguda. Resposta letra A. 10) Observe a tabela abaixo retirada do Cecil, auto explicativa para o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2. A figura 344 do livro Harrison, a outra referencia bibliográfica do concurso, é ainda mais intuitiva. Não há duvidas que a resposta é letra D.
Cecil 24 cap 237 Harrison 18 cap. 344 11) C No caso clinico em questão, nosso paciente abre um quadro de déficit neurológico focal, sugestivo de acidente vascular encefálico, provavelmente acometendo artéria cerebral média esquerda. A glicemia deste paciente diabético então alterou-se, em função da resposta hormonal a este estresse fisiológico. A conseqüente diurese osmótica que se segue (devido aos altos níveis glicêmicos) associada à incapacidade deste paciente com nível de consciência comprometido (pelo rebaixamento do nível de consciência) em obter água livre acaba levando a hipovolemia. Repare que o estado hiperosmolar teve como fator desencadeante o estresse fisiológico agudo imposto pelo acidente vascular encefálico. Resposta letra C Harrison 18. Cap 344 12) C Dentre os principais fatores de risco para abscesso primario estão aquelas condições que permitam uma aspiração significativa de secreção de vias aéreas, geralmente em um paciente com boca doente durante um período de inconsciência. Dentre estas condições, o alcoolismo e a boca doente, como dentes em mal estado de conservação são fatores de risco de destaque.
Episódios de convulsão também se enquadram nestas condições, pela alteração no nível de consciência. Resposta, letra C. MOREIRA, José da Silva et al . Abscesso pulmonar de aspiração: análise de 252 casos consecutivos estudados de 1968 a 2004. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 32, n. 2, Apr. 2006 Harrison 18 cap 258 13) D A síndrome de Goodpature é uma das causas de síndrome pulmão-rim, um condição clínica em que há acometimento pulmonar e renal, ainda que nem sempre de inicio concomitante. A síndrome de Goodpasture tem como patogênese a produção de anticorpos contra componentes da membrana basal de glomérulos renais e alvéolos pulmonares. A clínica é marcada por um quadro pulmonar, podendo estar presente hemoptise, somado a uma glomerulonefrite, cuja evolução pode ser rapida e muito grave. Um marco na biópsia dos tecidos acometidos desses pacientes é o achado de um padrão linear à imunofluorescencia. Isso porque este exame evidencia os anticorpos da doença, que estao agredindo a membrana basal, uma estrutura que é contínua, sem interrupções. O tratamento envolve, principalmente, a plasmaférese, na tentativa de diminuir a circulação dos anticorpos, e a corticoterapia. O quadro apresentado e o resultado do exame tornam a letra D a condição mais correta. Harrison 18 cap 283 14) A Neste caso, estamos diante de um tromboembolismo pulmonar (TEP). Este diagnóstico deve ser considerado num paciente com descompensação súbita do aparelho respiratorio, na presença de fatores de risco para trombose (por exemplo, câncer). No entanto, este episódio de TEP apresenta ainda marcadores de gravidade, como instabilidade hemodinamica, sinais de falência de ventriculo direito e elevação de troponina. Diante disto, há indicação de abordar o trombo, ou com abordagem farmacologica (trombolíticos) ou com abordagem intervencionista, além da anticoagulação. Os tromboliticos podem ser usados até 14 dias após o evento. Neste caso, a melhor opção é a letra A. Harrison 18 cap 262 15) B Não há dúvidas que este paciente encontra-se chocado, pois além dos dados hemodinâmicos dos sinais vitais, observamos objetivamente alterações de hipoperfusão tecidual, clínica, como a redução do nivel de consciencia, e laboratorial, como a baixa saturação venosa central. Este último é um parametro que diminuido (<65%) quando os tecidos encontram-se hipoxicos: a retirada ávida de O2 nestes leva a uma redução na saturação do sangue que chega as veias do coração direito. Em soma, há diversos indicios que nos orientam a considerar a hipotese de hipovolemia como o padrão mais plausivel. No laboratorio, encontramos hemoconcentração e hipernatremia, além de insuficiencia renal com um padrão pré-renal (relação U/Cr > 40). A pressão venosa central baixa (<8) corrobora que o volume intravascular esta depledado. E, principalmente, há uma historia clinica de perda de liquidos. Logo, a opção correta é a letra B. Harrison 18 cap 270 16) A O caso apresenta um paciente com uma diurese aumentada, muito diluida e hipernatremico. Essas informações nos levam a considerar que este paciente está perdendo agua livre em excesso pela urina, sem conseguir concentrá-la. É o que ocorre no Diabetes Insipidus (DI), quando a ação do hormonio antidiurético (responsável pela absorção de agua livre no tubo coletor renal) está comprometida. Esta pode ocorrer quando sua produção no sistema nervoso central está alterada (DI neurogenico ou central) ou quando sua ação adequada no tubulo coletor está prejudicada (DI nefrogenico ou renal). No caso em questao, há um dado clinico que sugere que houve lesão central no neuronio envolvidos na produção e armazenamento
deste hormonio: a cirurgia recente para retirada de um craniofaringioma. No DI neurogenico, o tratamento é feito com a reposição hormonal. Resposta letra A. Harrison 18 cap 340 17) C Dentre as causas de síndrome de Cushing, o hipercortisolismo iatrogenico é o mais comum. Das causas orgânicas, a doença de Cushing, causada por adenomas hipofisarios secretores de ACTH, é a causa mais comum. Letra A. Harrison 18 cap 342 18) B O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino na qual a produção de catecolaminas leva a uma manifestação de hiperadrenergismo. No entanto, a produção hormonal pode ser distinta em função da localização do tumor. De maneira geral, os tumores fora da medula da glandula adrenal, oriundos dos paraglanglio, não possuem a enzima conversora da noradrenalina em adrenalina. Dessa forma, a ausencia de elevação adrenalina sugere origem extra-adrenal. Assim, a dosagem de epinefrina pode auxiliar no diagnóstico anatomico. Harrison 18 cap 343 19) D A doença biliar calculosa assintomática tem indicação de abordagem cirurgica apenas em casos particulares, como cálculos maiores de 3cm, presença de pólipos ou vesícula em porcelana. A presença de microcálculos por si só num paciente assintomático não indica terapia cirurgica. Logo, resposta letra D. Harrison 18 cap 311 20) C As manifestações extra-intestinais das doenças inflamatorias intestinais incluem achados dermatologicos, reumatologicas, oculares, hepatobiliares etc. Dentre as manifestações dermatologicas, o eritema nodoso ocorre em 15% dos pacientes com doença de Crohn e 10% dos pacientes com Colite ulcerativa e se corelaciona com atividade de doença. Outra manifestação dermatologica importante é o pioderma gangrenoso, este, mais comum na colite ulcerativa. As manifestações oculares ocorrem em 1 a 10% dos pacientes e mais comumente são conjutivite, uveite anterior e episclerite. Uveite não está associada a atividade de doença. Por fim, a artrite é uma manifestação reumatologica frequente e pode ter padrões distintos, desde periferico até axial, sendo mais comum na doença de Crohn. O padrao periferico se correlaciona com atividade de doença. Harrison 18 cap 295 21) Questão muito interessante que integra a hematologia, nefrologia e cardiologia. Começando pelo diagnóstico sindrômico, podemos perceber que o paciente apresenta uma síndrome edemigênica por cardiopatia restritiva (edema, turgência jugular, derrame pleural bilateral, hepatomegalia e dispnéia aos esforços e B3), além de síndrome anêmica (anemia normo-normo) e insuficiência renal (creatinina 2,1). Além disso, existe uma informação muito importante que é o fenômeno de Rouleaux. Esse achado está presente no esfregaço de pacientes com gamopatias (doenças de plasmócitos, como o Mieloma múltiplo). A hipótese diagnóstica mais provável é o Mieloma múltiplo, já que pode cursar com amiloidose renal (explicaria a proteinúria e a insuficiência renal), cardiopatia restritiva pela amiloidose (cardiopatia infiltrativa), anemia (no MM há anemia normo-normo) e fenômeno de Rouleaux. O próximo passo seria a punção de medula óssea para realização de um aspirado. Resposta correta: Letra A. 22) O paciente em questão tem uma cefaléia retro-orbitária crônica, intermitente, muito forte (acorda à noite) e associada a sinais autonômicos (lacrimejamento, obstrução nasal, vermelhidão ocular). Pode-se, portanto, excluir qualquer causa aguda, como expansão de aneurisma, hemorragia sub-aracnóide, etc. Além disso, o paciente é jovem, o que falaria contra a arterite temporal, ou de células gigantes, que está presente em pacientes acima de 60
anos, com cefaléia temporal, artéria temporal que pode ser palpável, e VHS aumentado. O caráter intermitente e a idade do paciente também falam contra a presença de tumor cerebral. Estamos diante de um quadro clínico clássico de cefaléia em salvas: cefaléia retroorbitária, que pode irradiar para a região occipital, unilateral, muito intensa, e associada a sinais autonômicos. O nome "em salvas" foi dado porque os pacientes costumam ter um período longo assintomático e um período com sintomas diários (salvas de sintomas). Essa cefaléia é tão intensa que alguns autores chamam de cefaléia do suicídio (alguns pacientes já suicidaram por não aguentar a dor). O tratamento inicial é realizado com O2 100%. Resposta correta: letra C. 23) Comentando cada opção: A - A hiper-homocisteinemia é uma elevação anormal da concentração plasmática da homocisteína. Esta condição está associada a trombose venosas e arteriais (inclusive das coronárias); B - A deficiência de anti-trombina III é uma trombofilia hereditária caracterizada pela ocorrência de trombose venosa, e não arterial; C - A proteína C é um anticoagulante endógeno (natural), e sua deficiência gera um quadro de hipercoagulabilidade, podendo ser a causa de uma trombose venosa profunda. D - Correta e auto-explicativa, já que essa doença hereditária interfere na atuação da proteína C (que é um anti-coagulante natural). O nome da doença foi dado em homenagem à cidade de Leiden, na Holanda, onde a doença foi descrita. 24) B O abscesso cerebral pode ter diversas origens: por contiguidade como uma sinusite, abscesso dentário ou otite; bacterias na corrente saguínea (bacteremia); lesões penetrantes como arma branca, PAF, etc. No caso apresentado a infecção ocorre por contiguidade, a partir de um abscesso dentário, portanto, as bacterias mais comuns são as presentes na flora oral e no abscesso dentário (S. aureus, streptococcus e bacteroides - anaeróbio) 25) A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (antigo P. carinii) é carac terizada por um quadro insidioso de dificuldade respiratória, tosse seca, dor torácica, febre, hipoxemia e LDH elevado. A radiografia de tórax evidencia um infiltrado difuso bilateral, e as melhores formas de se isolar o agente são a biópsia pulmonar e o lavado bronco-alveolar. O tratamento deve ser realizado com Sulfametoxazol + Trimetoprim. Os pacientes sob risco são aqueles com contagem de CD4 menor que 200 (devem fazer profilaxia de pneumocistose). Opção correta: letra B. 26) Quadro clínico muito sugestivo de encefalopatia de Wernicke. Nesses casos, o paciente típico é aquele que abusa de álcool (cirrótico, desnutrido, etc), e que abre um quadro de ataxia, nistagmo, paralisia do sexto par craniano e confusão mental (não precisam estar todos presentes). Essa doença ocorre por desnutrição vitamínica, especificamente pela carência de vitamina B1 (tiamina). O tratamento indicado é a reposição de Tiamina. Uma característica curiosa dessa síndrome é a piora do quadro clínica com a administração de glicose, portanto, os pacientes que abusam de álcool devem sempre receber tiamina antes de glicose. Resposta correta: letra A. 27) Ao atender o paciente do caso acima deve-se prontamente pensar na hipótese de leptospirose, em se tratando de uma doença febril aguda, com falências orgânicas (renal e hepática), infiltrados pulmonares, hemorragia conjuntival e história de possível contato com excretas de ratos. Apesar de a maioria dos pacientes apresentarem a forma auto-limitada da doença, o paciente em questão desenvolveu a forma grave (ou síndrome de Weil), que demanda internação hospitalar, suporte clínico e início de terapia antibiótica. O antibiótico de
escolha nos casos mais graves é a penicilina G cristalina. Drogas alternativas podem ser a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxime e eritromicina. Resposta correta: letra B. 28) O paciente desse caso apresenta uma síndrome febril com cefaléia, mialgia e náusea. No Rio de Janeiro, até que se comprove o contrário, o caso é de Dengue. Além disso esse paciente tem um hemograma com hemoconcentração (hematócrito de 56%) e plaquetopenia (22 000 plaquetas), fechando o diagnóstico de febre hemorrágica da dengue. A conduta para esses pacientes é a internação em enfermaria e hidratação venosa com cristalóides. Resposta correta: letra D. 29) A questão apresenta um paciente com uso prévio de antibiótico e cateter venoso central( fatores de risco para candidíase), que se apresenta com candidemia, diagnosticada por hemocultura. Uma vez que há a presença de candidemia, pode ocorrer a disseminação para diversos orgãos. O cérebro, corioretina, coração e rim são os oragãos mais afetados, sendo o fígado e baço acometido em menor escala( principalmente em pacientes neutropênicos). A presença de acometimento da corioretina e pele tem grande relevância, visto que nesses casos há associação com alta probabilidade de formação de abcessos múltiplos como resultado de uma disseminação hematogênica generalizada. Desta forma, o exame oc ular está indicado em todos os pacientes com candidemia, na presença ou não de manifestações oculares. 30) Questão conceitual e decoreba. A fibrilação atrial predispõe à formação de trombo na auriculeta esquerda, causando embolia e acidente vascular encefálico isquêmico. Resposta correta: letra C. 31) Pacientes com anemia falciforme estão sob maior risco de diversos tipos de infecção, entre eles a pneumonia. Num paciente com sepse e sintomas respiratórios devemos sempre pensar nesse diagnóstico. Uma dica muito importante para questões de prova é que, salvo em casos muito específicos, sempre que se pergunta o agente etiológico mais comum de qualquer tipo de pneumonia, a resposta será pneumococo (Streptococcus pneumoniae). Resposta correta: letra A. 32) O uso de antibióticos pode causar diversos efeitos colaterais, entre eles a colite pseudomembranosa (o antibiótico mais comum é a Clindamicina). Essa síndrome é causada pelo Clostridium difficile, e as pseudomembranas podem ser vistas por endoscopia. O diagnóstico deve ser realizado com a clínica, história do paciente, e pesquisa do antígeno nas fezes. O tratamento deve ser feito com Metronidazol ou Vancomicina orais. Resposta correta: letra B. 33) Segundo as recomendações do American Blood Centr: Transfusão terapêutica: plaquetometria < 50.000; tempo de sangramento > 12s; pós-operatório de cirurgia cardíaca e plaquetometria < 150.000; Transfusão profilática: procedimento invasivo com plaquetometria < 50.000; neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica com plaquetometria < 100.000; plaquetometria < 10.000 em pacientes pós-quimioterapia ou portadores de leucemia (se tiver febre ou pequenos sinais hemorrágicos o limite e 20.000). Portanto a questão está incompleta, pois não há nenhum dado sobre o paciente e seu quadro clínico para poder afirmar que a profilaxia do sangramento deve ser realizada se a plaquetometria ficar abaixo de 10.000.Pergunta sem resposta. Sugestão de recurso: Caros membros da banca examinadora. Solicito a anulação da questão 33 da prova de CTI SMS 2012, já que não há nenhum dado sobre a história do paciente ou sobre seu quadro clínico para saber se há necessidade de transfusão profilática.Em pacientes pós-quimioterapia ou com leucemia, que apresentem febre ou pequenos sinais hemorrágicos, o corte para transfusão profilática é 20 000. Portanto a questão não tem resposta.
34) Segundo o livro Harrison's Internal Medicine 17th, página 1256, a presença de Candida na urina em pacientes com cateter vesical pode representar colonização ou infecção de trato urinário baixo ou alto, portanto, não há nenhum parâmetro confiável que diferencie colonização de infecção, podendo ser feito fluconazol oral se o paciente estiver com quadro clínico grave. Além disso existe o risco, nesses pacientes, de cadidemia invasiva. O cateter vesical deve ser retirado imediatamente. Resposta correta: letra A . 35) Quadro clínico clássico de hemorragia subaracnóide. A apresentação mais comum é de cefaléia súbita, evoluindo com irritação meníngea (irritação química pelo sangue). A anisocoria aponta para hipertensão intracraniana (herniação do uncus comprimindo a porção parassimpática do nervo oculo-motor), portanto, não se deve realizar em hipótese alguma a punção lombar. O exame que deve ser realizado é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste (vai evidenciar o sangue no espaço subaracnóide). Resposta correta: letra D. 36) O paciente da questão tem diagnóstico de HIV, e apresenta diarréia sanguinolenta. Diversas hipóteses poderiam ser aventadas, porém, um dado crucial é a presença de inclusões citoplasmáticas, células de núcleo alargado e ulcerações da mucosa. Esses dados são muito sugestivos de Citomegalovirus. Muitos médicos se deparam com esse tipo de situação ems ua prática clínica e ficam em dúvida entre doença infecciosa ou inflamatória (doença de Crohn), porém, os dados da colonoscopia e da biópsia apontam para o diagnóstico. O tratamento da citomegalovirose é feito com Ganciclovir. Resposta correta: letra C. 37) Nesses pacientes temos que pensar no uso de droga injetável como sendo a porta de entrada para o agente infeccioso. Como o contato da seringa é com a pele, o agente mais comum é o Staphylococcus aureus (coloniza a pele), e como a penetração é na veia (a d roga é injetada na veia), o agente vai passar primeiro pelo lado direito do coração, podendo se alojar na valva tricúspide. Opção correta: letra D. 38) Questão conceitual e muito direta. Sempre que houver uma infecção associada a choque e rebaixamento do nível de consciência, devemos pensar em choque séptico. A medida mais importante é iniciar o antibiótico em até, no máximo, uma hora. As culturas devem ser colhidas antes do início da antibioticoterapia, porém não podem atrasá-lo. Opção correta: letra A. 39) Questão conceitual e direta. Vale a pena comentar que a propafenona tem maior probabilidade de causar lúpus induzido por drogas, porém, como a hidralazina é muito mais usada, ela acaba sendo a maior causa desta síndrome. O anticorpo associado ao lúpus induzido por drogas é o anti-histona. Resposta correta: letra C. 40) A neutropenia febril é definida pela presença de febre, com temperatura oral > 38,3°C (ou temperatura axilar maior que 37,8°C), ou persistência de temperatura entre 38 e 38,3°C por mais de 1 hora. Já a neutropenia é definida por contagem de neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 e com tendência à queda. O tratamento mais utilizado na neutropenia febril é a antibioticoterapia empírica com Cefepime (pode-se associar Vancomicina se o paciente for muito grave, ou se o médico suspeitar de infecção por S. aureus). Resposta correta: letra B. Comentarios SMS CTI 2012
