KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
INSTRUMEN PUSKESMAS PRAGAAN
No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai berlaku Halaman
: : : : :
A. DAT DATA MASARAK MASARAKA AT !RES"#ND !RES"#NDEN$ EN$ Nama Res%onden : Umur : Ta'un &enis Kelamin :). *aki + laki -. "erem%uan "endidikan Terak'ir :). SD Ke ba,a' 3. S0) 1 D/ -. S*T" 4. S- ke atas . S*TA 5. Tidak Sekola' /. D)0 D "eker(aan :). "NS 1TNI1"olri /. "ela(ar 1 Ma'asis,a -. "ega,ai S,asta 3. 6uru' 1 "etani . 2iras,asta 4. *ainn7a 88888888. 6a%ak 1 ibu 7ang ter'ormat9 ter'ormat9 kami dari %rogram Kese'atan Kese'atan *ingkung *ingkungan an %uskesmas %uskesmas "ragaan "ragaan ingin ingin mengeta'ui mengeta'ui kebutu'an kebutu'an dan 'ara%an akan %rogram %rogram ini9 sebelumn7a sebelumn7a kami mo'on kesediaan kesediaan ba%ak1ibu untuk bisa kami ,a,anarai dan sekiran7a ba%ak1ibu bisa membaa uraian singkat %rogram kami9 setela' itu da;tar %ertan7aan 7ang ada diba,a'n7a diisi sesuai dengan %engeta'uan ba%ak1ibu . Atas %er'atiann7a 9 kami sam%aikan ban7ak terima kasi'. "rogram Kese'atan *ingkungan adala' %rogram kese'atan 7ang menitik beratkan %ada u%a7a %embinaan kese'atan mas7arakat agar mengerti dan mau men(aga kese'atan dirin7a dan lingkung lingkungann7a ann7a 9 se'ingga se'ingga mas7arakat mas7arakat tidak muda' terkena terkena %en7akit %en7akit dan tidak tidak tre(adi tre(adi %en7ebaran %en7ebaran %en7akit enular 7ang diakibatkan dari atau berbasis lingkungan . Ada%un kegiatan Kese'atan *ingkungan di %uskesmas klaka' adala' sebagai berikut : ). "en7u "en7ulu' lu'an an kese' kese'ata atan n *ingk *ingkung ungan an -. "enga, "enga,asa asan n saran saranaa air air bersi' bersi' . "ebina "ebinaan an te%a te%att %engo %engola' la'an an maka makanan nan /. "embinaan "embinaan sanitasi sanitasi %eruma'an %eruma'an dan sanitasi sanitasi dasar dasar 3. "embin "embinaan aan sarana sarana tem%at tem%at tem%at tem%at umum umum 4. Klin Klinik ik sani sanita tasi si 5. "embinaan "embinaan sanitasi sanitasi total total berbasi berbasi mas7arakat mas7arakat !ST6M$ !ST6M$ <. "embinaan "embinaan sarana sarana %ebuangan %ebuangan air limaba' limaba' !S" !S"A*$ A*$ dan dan Sam%a' Sam%a' 6. DAT DATA "EN=A=AH 1 "EN>UM"U* "EN>UM"U* DA DATA Nama : NI" 1 Data lain : "ENDA"AT "ENDA"AT RES"#NDEN RES "#NDEN TENTAN> TENTAN> "R#>RAM KESEHAT KESEHATAN *IN>KUN>AN *I N>KUN>AN C. Dari uraian singkat tentang %rogram kesling tersebut diatas 9 mo'on di(a,ab bebera%a %ertan7aan diba,a' ini : T 1. A%aka' sebelumn7a anda suda' mengeta'ui %rogram Kesling ? -. Dari Dari kegiatan kegiatan 7ang 7ang kami %a%arkan %a%arkan diatas diatas99 menuru menurutt anda9 anda9 kegiatan kegiatan mana sa(a 7ang 7ang anda butu'kan butu'kan ? a. "en7ul "en7ulu'a u'an n kese kese'at 'atan an *ingku *ingkunga ngan n T b. "enga,asan sarana air bersi' T . "ebina "ebinaan an te%at te%at %engol %engola'a a'an n maka makanan nan T d. "embinaan "embinaan sanitasi sanitasi %eruma'an %eruma'an dan sanitasi sanitasi dasar T e. "embin "embinaan aan sarana sarana tem%at tem%at tem%at tem%at umum umum T ;. Klin linik sanit anitaasi T g. "embinaan "embinaan sanitasi sanitasi total berbasi berbasi mas7ar mas7arakat akat !ST6M$ T '. "embinaan "embinaan sarana sarana %ebuangan %ebuangan air limaba' limaba' !S"A*$ !S"A*$ dan dan Sam%a' Sam%a' T . Dari Dari kegiatan kegiatan 7ang 7ang kami %a%arkan %a%arkan diatas diatas99 menuru menurutt anda9 anda9 kegiatan kegiatan
mana sa(a 7ang suda' anda rasakan man;aaatn7a ? a. "en7ulu'an kese'atan *ingkungan b. "enga,asan sarana air bersi' . "ebinaan te%at %engola'an makanan d. "embinaan sanitasi %eruma'an dan sanitasi dasar e. "embinaan sarana tem%at tem%at umum ;. Klinik sanitasi g. "embinaan sanitasi total berbasi mas7arakat !ST6M$ '. "embinaan sarana %ebuangan air limaba' !S"A*$ dan Sam%a'9 /. A%aka' anda suda' %uas dengan kegiatan %ada %rogram ini
T T T T T T T T
T
3. &ika anda belum %uas dengan kegiatan %ada %rogram ini 9 kegiatan a%a 7ang anda 'ara%kan untuk meningkatkan %engeta'uan anda tentang kese'atan ? 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 Terima kasi' atas %artisi%asi anda dalam u%a7a %eningkatan kiner(a %rogram kami 9 semua kritik dan saran akan kami usa'a untuk ditindaklan(uti.
