Surat Tugas Pelimpahan Wewenang Dokter Pengganti

SURAT t

Yang Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

: ...................................................................... ...................................................... ................

Spesialis Spesialis

: ............. .................... .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .......... ...

Jaba Jabata tan n

: .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ....

Dengan iini memberikan Pelimpahan Wewenang kepada :  Nama

: ..................................................................... ...................................................... ...............

Spesialis Spesialis

: ............. .................... .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. ......... ..

Jaba Jabata tan n

: .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ....

Sebagai Dokter Pengganti, yang akan menggantikan tugas-tugas saya di S!" "l #asanah $adiun untuk untuk

%angka %angka

waktu waktu

mulai mulai

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sampai sampai

dengan dengan

........................dengan

alasan ...................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Penun%ukan Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dimaklumi.

$adiun, ....................................................

Direktur 

dr. PARISUKO

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SURAT SURAT PEMBERIAN WEWENANG SEBAGAI DOKTER PENGGANTI

Yang Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama

: ...................................................................... ...................................................... ................

Spesialis Spesialis

: ............. .................... .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .......... ...

Jabatan

: ......................................................................

Dengan ini $enun%uk :  Nama

: .....................................................................

Spesialis

: .....................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Sebagai Dokter Pengganti untuk merawat pasien :  Nama

: 

mur

:  &ahun

"lamat

:    

Demikian Surat Pemberian Wewenang Dokter Pengganti ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan.

$adiun, .................................................... Dokter Pengganti

Dokter 

............................................................................... ............................................................................... 'eluarga Pasien

...............................................................................