SURAT PERNYATAAN ORANGTUA DAN SISWA BARU.docx

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU MADRASAH ALIYAH NEGERI TUREN

Yang Yang bertandatangan di bawah ini:  Nama (Sesuai Ijazah) : Ijazah)  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Tempat/ Tempat/Ta Tanggal nggal Lahir

: __________ _______________ __________ _________ ______ __ / _________ ______________ _________ _________ __________ __________ ______  _ 

Agama :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____   No Telp/HP Telp/HP Siswa :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Jenis elamin :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Asal Se!olah :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Alamat Se!olahAsa hAsal :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____   ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Alamat "#mah :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  Alamat Se!arang :  ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____  (di isi $i!a berbeda dengan alamat r#mah)

 ______________________________________  ___________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________  _____   No Telp/HP Telp/HP %rang t#a /&ali /&ali

: _____________________________________ _______________________________________________________  __________________ 

'engan ini menata!an dengan sebenarbenarna : *+ A!an bela$ar bela$ar dengan dengan te!#n, te!#n, s#ngg#hs# s#ngg#hs#ngg#h ngg#h dan pen#h pen#h semang semangat at -+ A!an men$aga men$aga nama bai! bai! se!olah, se!olah, diri diri sendiri, sendiri, !el#arga, !el#arga, dan masara! masara!at+ at+ .+ A!an A!an mengi! mengi!#ti #ti segala segala perat# perat#ran ran dan tata tertib ang ang ang ang berla! berla!# # di S A0 A0123NA 123NA Ten$o Ten$o++ Apabila di !em#dian hari saa mela!#!an tinda!an ang melanggar peraturan dan tata tert! !er"eda menerma menerma "egala "egala !ent !entu# u# "an#" "an#" ang se!o se!ola lah, h, ma!a ma!a !ami !ami !er"eda ang diberi diberi!an !an oleh piha!  piha! 

se!olah ses#ai dengan !etent#an ang berla!#+ 'emi!ian s#rat pernataan ini saa tandatangani tanpa ada pa!saan dari piha! manap#n+ Ten$o, ____ ____________-4__  engetah#i, &ali 2alon Peserta 'idi!

Yang memb#at pernataan, 2alon Peserta 'idi!  

 ________________________  ___________________ _____

______________________  ___________________ ___ 

(nama terang dan tandatangan)

(nama terang dan tandatangan)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA $ %ALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama orang t#a/wali : ________________________________________________________  Pe!er$aan

: ________________________________________________________ 

 No Telp/HP

: ________________________________________________________ 

Agama

: ________________________________________________________  

Alamat

: ________________________________________________________ 

ami sela!# orang t#a / wali dari siswa :  Nama

: ________________________________________________________ 

elas

: ________________________________________________________ 

'engan s#ngg#hs#ngg#h dan pen#h !esadaran 3NYATAAN *+ emper5aa!an sepen#hna ana! !ami #nt#! dididi! di S A0123NA 6 Ten$o dan orangt#a/wali bersedia membant# membina, membimbing, mendidi!, dan mengawasi ana! !ami dalam bela$ar dan perga#lan selama di r#mah ata# dil#ar $am 7 (egiatan 7ela$ar enga$ar)+ -+ Sangg#p Sangg#p mend#!#ng dan memen#hi dana #nt#! !epentingan bela$ar ana! !ami di se!olah+ .+ Sangg#p mend#!#ng san!si ang diberi!an !epada ana! !ami $i!a tida! mentaati dan memen#hi tata tertib madrasah+ 8+ 7ersedia !ons#ltasi dengan se!olah tentang !ema$#an pendidi!an / penga$aran ana! !ami selama men$adi siswa S A0123NA  Ten$o+ 9+ emper5aa!an ana! !ami #nt#! diberi!an pertolongan pertama, $i!a diperl#!an dan memahami bahwa $i!a !arena s#at# lain sebab har#s dibawa !er#mah sa!it, biaa r#mah sa!it terseb#t mer#pa!an tangg#ng $awab orang t#a / wali m#rid+ + 7ersedia a!ti; mengi!#ti !egiatan ang diselenggara!an piha! se!olah, termas#!  menghadiri pertem#anpertem#an #ndangan se!olah+ <+ Apabila ter$adi !er#sa!an ang dia!ibat!an oleh ana! !ami, orang t#a / wali m#rid  bersedia mengganti ses#ai dengan biaa !er#sa!an terseb#t+ =+ Ji!a ter$adi perbedaan pendapat dengan piha! se!olah a!an diselesai!an dengan 5ara m#sawarah #nt#! m#;a!at+ Pernataan ini saa b#at dengan sebenarbenarna dengan pen#h rasa hi!mat dan tangg#ng  $awab+ engetah#i, epala Se!olah

I&an Seta&an' S(Pd

Yang memb#at pernataan %rang t#a / wali

 

_________________