Surat Pernyataan Kesanggupan Dan Audit

DAFTAR DOKUMEN

1.

PERN YAT YATAAN KES ANGG UPAN UPAN UN TUK

M E N I N G K A TK TK A N K I N E R J A

2.

POLA TATA KELOLA

3.

RENCANA STRATEGI BISNIS

4.

LAPORAN KEUANGAN

5.

STANDAR STANDAR PELAYA PELAYA NAN MINI MAL

6.

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CIKELET Jalan Cikelet No.

KECAMATAN CIKELET Garut  (0262)-521 508 E-mail : cikeletpuskesmas!a"oo.co.i#

Nomor

:

$epa#a

%ampiran

: 1 (satu )

eri"al

: ermo"onan *ntuk +enerapkan $ , %*

&t"' upati Garut #i Garut

er#asarkan ketentuan #alam asal 1' eraturan +enteri alam Ne/eri Nomor 61 a"un 200 tentan/ e#oman eknis en/elolaan $euan/an a#an %a!anan *mum aera" #en/an ini kami men/aukan permo"onan untuk #apat menerapkan ola en/elolaan $euan/an a#an %a!anan *mum aera" ($-%*). *ntuk men#ukun/ permo"onan terse3ut 3ersama ini kami melampirkan #okumen pers!aratan a#ministrati4 se3a/aimana !an/ tercantum #alam eraturan +enteri alam Ne/eri # imaksu#' !aitu:

1.

ern!ataan kesan//upan untuk menin/katkan kinera pela!anan' kinera keuan/an #an man4aat 3a/i mas!arakat

2.

ola ata $elola

.

7encana trate/is isnis

9.

%aporan $euan/an okok atau pro/nosapro!eksi laporan keuan/an

5.

tan#ar ela!anan +inimum

6.

%aporan au#iturat pern!ataan 3erse#ia untuk #i au#it secara in#epen#en. emikian permo"onan ini kami sampaikan' atas perkenan #an persetuuann!a #iucapkan

terima kasi".

+en/eta"ui' ekretaris aera" $a3upaten Garut

Garut' 2 ;e3ruari 2015 $epala uskesmas Cikelet $ecamatan Cikelet $a3upaten Garut

<. =man >lira"man' <.' +.i em3ina *tama +a#!a N=. 15 061 1850 1 008

dr. Hendy Rachman B. N=. 10929 201001 1 012




PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

&an/ 3ertan#a tan/an #i 3a?a" ini: Nama

: #r.
Ja3atan

: $epala uskesmas Cikelet

ertin#ak untuk #an atas nama

: uskesmas Cikelet

>lamat

: Jl. Cikelet $ecamatan Cikelet $a3upaten Garut

elepon;a@.

: (0262) 521508

E-mail

: cikeletpuskesmas!a"oo.co.i#

+en!atakan #en/an se3enarn!a 3a"?a uskesmas Cikelet san//up untuk melaksanakan "al-"al se3a/ai 3erikut:

1. +enerapkan stan#ar pela!anan minimal 2. +enin/katkan man4aat la!anan 3a/i mas!arakat . +enin/katkan kinera keuan/an #an non keuan/an 9. +enerapkan praktek 3isnis !an/ se"at.

+elalui ola en/elolaan $euan/an a#an %a!anan *mum aera". emikian pern!ataan ini kami 3uat #en/an se3enarn!a' #en/an penu" kesa#aran #an rasa tan//un/ a?a3 serta ti#ak a#a unsur paksaan #ari pi"ak manapun.

+en/eta"ui' ekretaris aera" $a3upaten Garut


<. =man >lira"man' <.' +.i em3ina *tama +a#!a N=. 15 061 1850 1 008





PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

&an/ 3ertan#a tan/an #i 3a?a" ini: Nama

: #r.
Ja3atan

: $epala uskesmas Cikelet

ertin#ak untuk #an ats nama

: uskesmas Cikelet

>lamat

: Jl. Cikelet $ecamatan Cikelet $a3upaten Garut

elepon;a@.

: (0262) 521508

E-mail

: cikeletpuskesmas!a"oo.co.i#

+en!atakan #en/an se3enarn!a 3a"?a untuk memenu"i sala" satu pers!aratan a#ministrasi #alam ran/ka menerapkan ola en/elolaan $euan/an a#an %a!anan *mum aera"

($-%*)

se3a/aimana #iatur #alam asal 18 eraturan +enteri alam Ne/eri Nomor  a"un 200 tentan/ e#oman eknis en/elolaan $euan/an a#an %a!anan *mum aera"' uskesmas Cikelet 3erse#ia untuk #i au#it secara in#epen#en. emikian pern!ataan ini kami 3uat #en/an se3enarn!a' #en/an penu" kesa#aran #an rasa tan//un/ a?a3 serta ti#ak a#a unsur paksaan #ari pi"ak manapun.

+en/eta"ui' $epala inas $ese"atan $a3upaten Garut


#r. enni e?ara 7i4ai' +.$es em3ina k.= N=. 161011 1802 1 009


Surat Pernyataan Kesanggupan Dan Audit

Recommend Documents