Surat Pernyataan Minat, Pakta Integritas dan Isian Kualifikasi .docx

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Studi Penyelidikan Lapangan PLTG/MG Kalbar/Pontianak Peaker (100 MW) pada PT PLN (Persero) Pusat Enjiniring Ketenagalistrikan, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan; 2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN STUDI PENYELIDIKAN LAPANGAN PLTG/MG KALBAR/PONTIANAK PEAKER (100 MW) PT PLN (PERSERO) PUSAT ENJINIRING KETENAGALISTRIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk/atas nama

: Dr. Ir. M. Ruslin Anwar, M.Si : Ketua : UUK BPP FT UB (Unit Usaha dan Kerjasama Bidang Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Fakultas Teknik Universitas Brawijaya)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI STUDI PENYELIDIKAN LAPANGAN PLTG/MG KALBAR/PONTIANAK PEAKER (100 MW) TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk/atas nama

Alamat

: Dr. Ir. M. Ruslin Anwar, MSi : Ketua : UUK BPP FT UB (Unit Usaha dan Kerjasama Bidang Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Fakultas Teknik Universitas Brawijaya) : Jln. Mayjend Haryono No. 167. Malang

A. Data Administrasi Umum

1. Nama Lembaga

: UUK BPP FT UB (Unit Usaha dan Kerjasama Bidang Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat Fakultas Teknik Universitas Brawijaya)

2. Status Lembaga :

3. Alamat Pusat No. Telepon No. Fax Email

X

Pusat

: Jln. Mayjend Haryono No. 167. Malang : (0341) 553286 : (0341) 553286 - (0341) 472365 : [email protected]

Cabang

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1

2

3

SK Pendirian a. Nomor SK

: 289-1/H.10.6/SK/2010

b. Tanggal

: 2 Agustus 2010

c. Nama Notaris

: (SK Dekan Fakultas Teknik UB)

SK Pengangkatan Ketua Lembaga a. Nomor SK

: Nomor 139 Tahun 2017

b. Tanggal

: 19 Januari 2017

c. Nama Notaris

: (SK Dekan Fakultas Teknik UB)

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

: -

D. Pengurus 1. Komisaris

No

Nama Perusahaan/Lembaga/

No. KTP

Jabatan dalam

2. Pajak : 31.264.652.4-652.000 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 2016 3. Laporan Bulanan PPh/PPn Nomor/Tanggal Masa/Tahun Pajak

:

Juni 2017

Pasal 21/26, No

:

S-05018224/PPH2114/WPJ.12/KP.0103/2017

, 18-07-2017

Pasal 25, No

:

S-05018225/PPH25/WPJ.12/KP.0103/2017

, 18-07-2017

PPn-BM, No

:

S-05020533/PPN1111/WPJ.12/KP.0103/2017

, 04-08-2017

Masa/Tahun Pajak

:

Juli 2017

Pasal 21/26, No

:

S-05021950/PPH2114/WPJ.12/KP.0103/2017

, 16-08-2017

Pasal 25, No

:

S-05021949/PPH25/WPJ.12/KP.0103/2017

, 16-08-2017

PPn-BM, No

:

S-05023758/PPN1111/WPJ.12/KP.0103/2017

, 30-08-2017

Masa/Tahun Pajak

:

Agustus 2017

Pasal 21/26, No

:

S-05025745/PPH2114/WPJ.12/KP.0103/2017

, 15-09-2017

Pasal 25, No

:

S-05025744/PPH25/WPJ.12/KP.0103/2017

, 15-09-2017

PPn-BM, No

:

S-05027530/PPN1111/WPJ.12/KP.0103/2017

, 27-09-2017

F. Data Personalia/Tenaga Ahli No

Nama

Tanggal Lahir

30/8/1971

Pendidikan Terakhir S1-Teknik Pengairan UB, 1995 S2- Teknik Sipil ITS, 2001 S3- Teknik Sipil ITS, 2013

Jabatan dalam Proyek

Pengalaman Kerja Minimal (Tahun)

Profesi/ Keahlian

Ijazah/ Sertifikat

Kepala Tim Proyek

10 Tahun

Teknik Sipil

S1, S2, S3

Ahli Sipil

5 Tahun

Teknik Sipil

S1

5 Tahun

Geologi

S1

1

Dr. Runi Asmaranto, ST., MT.

2

Rivana Diah Ayuningrum, ST

22/01/1983

3

Didiek Andoko, ST

18/11/1970

S1-Teknik Geologi Institut Sains dan Teknologi Akprind

4

Dwi Rinawati, ST

04/06/1974

S1-Teknik Pengairan UB, 1992

Ahli Kelautan/Hidrooceanografi /Hidrologi

5 Tahun

Teknik Pengairan

S1

5

Riza Ramadhan, ST

12/04/1991

S1-Teknik Pengairan UB, 2009

Asisten Tenaga Ahli

2 Tahun

Teknik Pengairan

S1

S1-Teknik Sipil UB, 2000

Ahli Geologi

G. Daftar Peralatan 1. Daftar Alat Survey Topografi

No

Nama Peralatan

1 1

2 Total Station

2

Automatic Level

3 4 5

Tripod Prisma Statik Tribah Fugo+Prisma detail Rambu Ukur Level GPS Geodetic Mobile GPS GPS Hand Held Valeport740 Valeport105 Alat Alat Lain Laptop

6 7 8 9 10 11 12 II 1

2 3

Jumlah / luas

Kapasitas / Output

3 2 1 1 1

4

Merk, Type Dan Tahun Nomer Pembuatan Seri/Mesin/Alat

Kondisi (Baik/Rusak)

5 TOPCON 235N SOKKIA Set35F LEICA 402 TOPCON 2F

6 2009 2008 2007 2002

7 Baik Baik Baik Baik

TOPCON TOPCON TOPCON

2009 2009 2009

Baik Baik Baik

4 1 3 1 set 1 set 1 set 1set

TOPCON TOPCON Trimble5700 Trimble JUNOSB Garmin 60i Valeport740 Valeport105

2009 2009 2004 2008 2009 2005 2006

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

2 1 1 1 2

ASUS A42F TOSHIBA ACER HP Deskjet1280 HP Officejet4660

2010 2008 2009 2006 2009

Baik Baik Baik Baik Baik

4 2 6

Lokasi Sekarang

PEMILIKAN (Milik Sendiri/Sewa)

8 Malang Malang Malang Malang Malang Malang Malang Malang

9 Milik Sendiri Sewa Sewa Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Malang Balikpapan Malang Malang

Milik Sendiri

Malang Jakarta

Sewa Milik Sendiri Milik Sendiri Sewa Sewa

Malang Malang Malang Malang Malang

Milik Milik Milik Milik Milik

–

Printer A3 Printer A4

Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

2. Daftar Peralatan Survey Geoteknik

No

Nama Peralatan

Jumlah / luas

Kapasitas / Output

1 1 2 3

2 Bor Mesin Bor Mesin Bor Mesin

3 1 Unit 1 Unit 1 Unit

4 100 m 60 m 50 m

Merk, Type Dan Nomer Seri/Mesin/Alat 5 SG2 BELL KOKEN

Tahun Pembuatan


6

7

2000 1987 1990

BAIK BAIK BAIK

Lokasi Sekarang

8 MALANG MALANG MALANG

PEMILIKAN (Milik Sendiri/Sewa) 9 MILIK SENDIRI MILIK SENDIRI SEWA

3. Daftar Peralatan Laboratorium Mekanika Tanah

Jumlah / luas

Kapasitas / Output

4

Sondir Direck shear Indek plasticitas Grain size Berat jenis (Gs) Water content

3 2 2 2 1 set 1 set 1 set

Density test Unconvined Consolidasi Triaxial test Compaction test Pearmebilitast test CBR Lab

1set 2 4 2 6 4 1

No

Nama Peralatan

1 1 2 3 4 5 6

2

7 8 9 10 11 12 13

Merk, Type Dan Nomer Seri/Mesin/Alat

5 Gouda/MBT ELE + Marui MBT + PTI MBT MBT MBT MBT ELE ELE Marui dan MBT MBT Soiltest & maruto MBT

Lokasi Sekarang

PEMILIKAN (Milik Sendiri/Sewa)

7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik

8 Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium

9 Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium

Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

Tahun Pembuatan


6 1987 1982 1987 1987 1998 2005 2004 1987 1982 1987 1982 1985-2005 1985

H. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir

No

Nama Pekerjaan

1 1

2

2 Studi Analisa Perbaikan Tanah dengan Metode PVD pada Pembangkit Makassar Peaker Studi Penyelidikan Lapangan PLTMG Manokwari (20 MW) Lokasi Andai

3

Studi Penyelidikan Lapangan MPP Timika 10 MW

4

Studi Penyelidikan Lapangan PLTMG Sorong 50 MW

5

Studi Penyelidikan Lapangan PLTU Timika (4x7 MW)

6

Studi Thermal Dispersion PLTGU/MGU Lombok Peaker (130 150 MW) Pre Feasibility Study Proyek Plta Sibundong Upper Sumatera Utara Kapasitas 35 MW Studi Penyelidikan Lapangan PLTGU/MG/MGU Kalsel Peaker (200 MW)

Uraian Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut KET

Lokasi Nama

Alamat/Telp on

Nomor

Tanggal

Nilai (Rp.)

Kontrak

BA. Serah Terima

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Studi Analisa Perbaikan Tanah

Sulawesi Selatan

PT PLN (Persero) Pusat Enjiniring Ketenagalistrikan

Jln. KS Tubun I/2 Jakarta

036.SPK/HKM.00 .01/PUSENLIS /2017

17 April 2017

150.007.000

17 Mei 2017

17 Mei 2017

Papua



004.PJ/HKM.00. 01/PUSENLIS /2017

13 Februari 2017

1.096.370.000

3 Mei 2017

3 Mei 2017

Papua




19 September 2016

420.145.000

2 November 2017

2 November 2017

Papua




19 September 2016

1.307.997.350

19 Desember 2016

19 Desember 2016

Papua




19 September 2016

1.375.750.200

16 Januari 2017

16 Januari 2017

Studi Termal & Bathimetri

Nusa Tenggara Barat




1 April 2016

230.340.000

3 Mei 2016

3 Mei 2016

Studi Kelayakan

Sumatra Utara

PT.Pembangkitan Jawa-Bali (PJB)

Jln.Kelintan g baru no.11 Surabaya

15 Februari 2015

740.531.000

6 April 2015

6 April 2015

Banjarma sin Kalsel



21 November 2014

730.180.000

4 Februari 2015

3 Februari 2015

Sumba wa NTB



30 April 2013

591.525.000

30 April 2013

28 April 2013

Soil Investigation & Topograpic Survey Soil Investigation & Topograpic Survey Soil Investigation & Topograpic Survey Soil Investigation & Topograpic Survey

–

7

8

9

Studi Penyelidikan Lapangan PLTU Sumbawa (2X10 MW)

Soil Investigation & Topograpic Survey Soil Investigation & Topograpic Survey

001.PJ/KONS/061/ 2015

019.PJ/613/PUSE NLIS/2014


10

Studi Penyelidikan Lapangan PLTU Gresik 750 MW

Soil Investigation & Topograpic Survey

Gresik Jawa Timur



11

Pekerjaan Studi Penyelidikan Lapangan PLTU IPP Kaltim 3 (2X100 MW)


Kalimanat an Timur



12

Studi Potensi dan Basic Design PLTM di Lampung dan Bengkulu

Basic Design

Lampung dan Bengkulu

PT WIJAYA KARYA (Persero) Tbk

Jl. D.I. Panjaitan Kav. 9 Jakarta

13

Studi Topografi Dan Geologi Jalan & Jembatan PLTA Baliem

Topograpic Survey & Detail Engineering

Baliem Papua



14

Studi Soil Investigasi dan Topography Survey di Lahan Perhutani Untuk Calon Lokasi Gas Plant Lapangan Unitisasi Jambaran Tiung Biru Studi Penyelidikan Lapangan (SI) PLTU Lombok Timur (2X25 MW) Loan Korea

013.PJ/613/PUSE

15 April 2013

446.790.000

13 Juni 2013

10 Juni 2013

29 Juli 2013

681.385.100

11 Oktober 2013

10 Oktober 2013

TP.01.03/E.076/ IV/2012

16 April 2012

136,550,000

15 Juli 2012

15 Juli 2012


033.PJ/613/PUS ENLIS/2011 dan 129/UN10.6/UU K.BPP/XI/2011

24 November 2011

3,099,899,000

22 Maret 2011

22 Maret 2011

Cepu

PT PERTAMINA EP CEPU

Jl. Gatot Subroto Kav.32-34 Jakarta

15/SP/CP0000/2 011-SO

7 Oktober 2011

479,805,000

6 Januari 2012

6 Januari 2012

-


Lombok Timur



031.PJ/613/PUS ENLIS/2011 dan 107/UN10.6/UU K.BPP/XI/2011

8 Nopember 2011

733,100,500

6 Januari 2012

6 Januari 2012

-

Basic Design

Kusan



097.SPK/613/PU SENLIS/2011

24 Oktober 2011

147.598.000

22 Desember 2011

22 Desember 2011


Wamena Papua



022.PJ/613/PUS ENLIS/2011 dan 031/UN10.6/UU K.BPP/VII/2011

20 Juli 2011

1,606,566,500

17 oktober 2011

17 oktober 2011

-

Malinau

PAL WASKITA KARYA KONSORSIUM

Jl. MT. Haryono Kav. 10 Jakarta

02/SPKSUB/PALWASKITA/MCFS SP/2011

18 April 2011

489.500.000

24 Juni 2011

26 Juni 2011

-

Bajo



055.PJ/613/JASE N/2010

6 April 2010

519.346.850

5 Mei 2010

5 Mei 2010

-

NLIS/2013


–

15

16

17

18

19

Pembuatan Basic Design PLTA Kusan 3 Studi Hidrologi, Topografi Dan Investigasi Geologi PLTA Pade Kembayung (3x 10 MW) Dan PLTM Kembayung 1,Kembayung2 Soil Dan Rock Investigasi Proyek PLTU Malinau (2X3 MW) Studi Penyelidikan Lapangan PLTU Labuhan Bajo


20

Studi Kelayakan PLTU Sampit (2 X 25 MW) 1087

Studi Kelayakan

Sampit



0101.PJ/613/PU SENLIS/2010

3 November 2010

734.035.500

3 Maret 2011

3 Maret 2011

Include Basic Design

21

Kajian Studi Kelayakan Proyek PLTA Wampu, 100 MW

Studi Kelayakan

Medan



034.PJ/613/JASE N/2008

30 Desember 2008

147.620.000

30 Maret 2008

30 Maret 2008

Include BasicDes ign

22

Studi Hidrologi dan Kapasitas Tampungan Waduk PLTA TES (2x1.5 MW) (2197)

Studi Hidrologi

Bengkulu



005.PJ/613/JASE N/2009

23 April 2009

180.000.000

22 Juli 2009

22 Juli 2009


23

Kajian Studi Kelayakan Proyek PLTA Merangin, 340 MW

Studi Kelayakan

Jambi



033.PJ/613/JASE N/2008

30 Desember 2008

347.952.000

30 Maret 2008

30 Maret 2008


24

Survey Bathymetry, Hidro Oceanografi dan Studi Thermal Dispersion Proyek PLTGU Muara Tawar Add On

Studi Termal & Bathimetri

Muara Tawar



031.PJ/613/JASE N/2008

28 Oktober 2008

336.371.000

28 Desember 2008

28 Desember 2008

-

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No

Nama Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen Nama

1 1

2

2

3

Studi Penyelidikan Lapangan PLTMH Kaimana Studi Penyelidikan Lapangan PLTMH Warkapi


Kontrak

Progress Terakhir

Lokasi

4 Papua Barat Papua Barat

5 PT PLN (Persero) Pusat Enjiniring Ketenagalistrikan PT PLN (Persero) Pusat Enjiniring Ketenagalistrikan

Alamat/Telpon

Nomor dan Tanggal

Nilai (Rp.)

Kontrak

Prestasi Kerja (%)

6

7

8

9

10


023.PJ/HKM.00.01/PUSENLIS/2017

10 Agustus 2017

Tahap I

15%


022.PJ/HKM.00.01/PUSENLIS/2017

10 Agustus 2017

Tahap I

15%

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (Black List ) PT PLN (Persero) dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PT PLN (Persero) dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Malang, 25 September 2017 UUK BPP FT UB

. 6.000,-

(Dr. Ir. M. Ruslin Anwar, M.Si) Ketua

Surat Pernyataan Minat, Pakta Integritas dan Isian Kualifikasi .docx

Recommend Documents