(LETTER OF UNDERTAKING) Saya yang bertandatangan dibawah ini (pihak yang bertanggungjawab) : Nama : ……………………………………………………………. Nama FKTP : ……………………………………………………………. Alamat : ………………………………………… ……………………………………………………………. …………………. Jabatan : ……………………………………………………………. No. Telp : ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1.
2. 3.
Saya telah menyelenggarakan kegiatan Prolanis bagi peserta Prolanis terdaftar di FKTP saya selama Bulan ……………….. Tahun 2017 sebanyak ………………kegiatan senam dan …………… kegiatan edukasi; Biaya yang ditim bulkan dari pen yelenggaraan seluruh kegiatan tersebut sebesar Rp……………….; Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi seluruh ketentuan yang berlaku.
Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan dengan demikian Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang Saya nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab secara perdata maupun pidana , apabila laporan ini dan pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya. Demikian pakta integritas ini saya buat dan saya laporkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
………………………, ………………………, …………………2017 Penanggungjawab Kegiatan Prolanis
