PAKTA INTEGRITAS PENDAMPING

PAKTA PAKTA INTEGRITAS PENDAMPING/OPE PENDA MPING/OPERAT RATOR OR PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: RENI RISMA NURSARI

NIK

: 320726410630001 320726410630001

A!amat "e"#ai K

%$:

&#"#n 'am(a)a 02*01+ &e"a Kertam#)ti+ Ke,amatan 'imera)+ Kab#(aten %angandaran

Menyata)an bahwa "aya a)an me!a)"ana)an )etent#an "ebagai beri)#t : 1- .er"edia .er"edia me!a)"ana)an me!a)"ana)an t#ga" t#ga" "ebagai "ebagai (endam(ing* (endam(ing*/(erat /(erat/r /r %K di )ementrian )ementrian "/"ia! "/"ia! RI 2- .ber"edia .ber"edia diteta()an diteta()an dan dan di t#ga")an t#ga")an (ada (ada wi!ayah wi!ayah yang yang te!ah di di tent#)an tent#)an da!am %K $AUN 2016 3- .er"edia .er"edia me!a)"ana)an me!a)"ana)an t#ga" t#ga" dan dan #ng"i #ng"i "e"#ai dengan dengan etent#an etent#an (erat#ran (erat#ran yang yang ber!a)# "e,ara ##r dan (r/e"i/na! #nt#) memberi)an yang terbai) bagi bagi )eberha"i!an %K 4- .er"edia .er"edia mengg#na) mengg#na)an an "ega!a "ega!a (/ten"i (/ten"i yang "aya "aya mi!i)i #t#) #t#) t##an t##an (emberan (emberanta"an ta"an )/r#("i "e"#ai in"tr#)"i in"tr #)"i (re"iden N/m/r  $ah#n $ah#n 2014&emi)ian (ernyataan ini "aya b#at bi!a "aya me!anggar ha!5ha! ter"eb#t di ata" dan ata# tida) da(at mena!an)an t#ga" dan #ng"i yangdi amanah)an )e(ada "aya+ ma)a "aya ber"edia menerima "an)"i "erta "ia( menghada(i "ega!a )/n"e)#en"inya dan dan "ia( dibeba"t#ga")andibeba"t#ga")an-

%angandaran+ 02 Ag#"t#" 2016

RENI RISMA NURSARI Nama dan tanda tangan

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS,ANGGOTA ATAU BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

ang bertanda tangan di bawah ini : Nama


NIK

: 320726410630001

A!amat "e"#ai K

%$:


&engan ini menyata)an bahwa "aya tida) menadi (eng#r#"+ angg/ta+ dan ata# berai!ia"i dengan (artai (/!iti) tertent#S#rat (ernyataan ini "aya b#at dengan "ebenarnya dan di b#at da!am )eadaan "adar dan tida) ada (a)"aan dari (iha) mana(#n- A(abi!a (ernyataan ini tida) benar+ ma)a "aya "angg#( menangg#ng ri"i)/ "e"#ai )etent#an yang ber!a)#-



SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/TNI/P0LRI/ ATAU TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK LAIN

ang bertanda tangan dibawah ini : Nama


NIK

: 320726410630001

A!amat "e"#ai K

%$:


&engan ini menyata)an bahwa "aya tida) ber)ed#d#)an "ebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ata# teri)at )/ntra) )ra dengan (iha) !ain dan "aya ber"edia mengi)#ti )etent#an "erta (erat#ran yang di teta()an a(abi!a "aya dinyata)an !#!#" #ian*diterima "ebagai (endam(ing*/(erat/r (r/gram )e!#arga hara(an %K8 $ah#n 2016 Kementrian S/"ia! RI-

&emi)ian "#rat (ernyataan ini di b#at dengan "e"#ngg#hnya dan "ebenarnya #nt#) da(at dig#na)an "ebagaimana me"tinya-



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN LOKASI TUGAS



NIK

: 320726410630001

A!amat "e"#ai K

%$:


&engan ini menyata)an bahwa "aya ber"edia di t#ga")an "ebagai %endam(ing*9(erat/r %r/gram Ke!#arga ara(an %K8 $ah#n 2016+ dan ber"edia ditem(at)an dengan (i!ihan !/)a"i t#ga" (i!ih "a!ah "at#8:  8 di "e!#r#h wi!ayah ind/ne"ia  8 di (r/(in"i yang "ama dengan tem(at tingga!  8 di )ab#(aten * )/ta yang "ama dengan tem(at tingga!  8 di )e,amatamn yang "ama dengan tem(at tingga! S#rat (ernyataan ini "aya b#at dengan "ebenarnya dan dib#at da!am )eadaan "adar dan tida) ada (a)"aan dari (iha) mana(#n-



SURAT PERNYATAAN KESEDIAANBEKERJA SECARA PURNA WAKTU DAN MENERIMA HONOR SESUAI KETENTUAN PKH



NIK

: 320726410630001

A!amat "e"#ai K

%$:


i)a diterima "ebagai %endam(ing*9(erat/r %K+ dengan ini "aya menyata)an : 1- .er"edia be)era "e,ara (#rna wa)t# 2- .er"edia menerima h/n/r*gai "e"#ai )etent#an %K

S#rat (ernyataan ini "aya b#at dengan "ebenarnya dan da!am )eadaan "adar "erta tida) ada (a)"aan dari (iha) mana(#n-



PAKTA INTEGRITAS PENDAMPING

Recommend Documents