PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN UPTD UNIT PUSKESMAS KARANGGAYAM II Jl. Raya Pagebangan, Pagebangan, Desa Pagebangan, Pagebangan, Kec. Kec. Karanggayam, Karanggayam, Kab. Kebumen, Kebumen, 54365 Call Center 0877377000826, 0877377000826, Email:
[email protected] ,
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL
Yang bertanda tangan dibawah ini , dr
Dokter PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT
Kabupaten Kebumen mengingat sumpah jabatan
pada waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa:
Nama
:
Umur/ Tanggal lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Berdasarkan Pemeriksaan tanggal : Terdapat
hamil
untuk
:
Tidak hamil , tgl Dokter Tersebut diatas
( NIP
)