Formulir 9 Bukit Rawi, Juni 2017
Hal
: Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Yang Terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Pulang Pisau di Pulang Pisau Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : MUHAMMAD KHALIL RAMADHAN, A.Md. Far No. STRTTK : 19930223 / STRTTK_63 / 2013 / 1 2194 Tempat / tanggal lahir : Buntok, 23 Februari 1993 Jenis Kelamin : Laki-laki Lulusan : SMF / D3 FARMASI / SARJANA FARMASI * Tahun lulusan : 2013 Alamat rumah : Jl. Kini balu Kec.Jekan raya Kota Palangka Raya Nama Sarana ke-1 : UPT Puskesmas Bukit Rawi Alamat : Jl. Pelajar Kec.Kahayan Tengah Kab.Pulang Pisau Nama Sarana ke-2 : Toko Obat Raprein Arabel Alamat : Jl. Panatau Rt.03 Desa Bawan Kec. Banama Tingang Nama Sarana ke-3 :Alamat : Nomor HP : 082250126484 E-mail :
[email protected] Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopi STRTTK; b. Surat pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan kegiatan kefarmasian**; c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,
Muhammad Khalil Ramadhan, A.Md.Far
Tembusan: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah * : diisi salah satu yang sesuai ** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat
