(SURAT PERMOHONAN)
Karangasem, 22 Desember 2016 Kepada N!m!r
amp'ran
1 (sa#&) gab&ng
Per'$a
Perm!$!nan men.ad'
"#$ %&pa#' Karangasem *+ Kepa,a D'nas Pend'd'-an Pem&da dan Oa$raga Kab+ Karangasem
/&r& K!n#ra-
d' Amap&ra
Dengan H!rma#, "ang ber#anda #angan d' baa$ 'n' Nama Tempa#, Tempa#, Tg a$'r Pend'd'-an en's Keam'n Agama Aama#
Ke# /&g&s, S+Pd Karangasem, 01 Mare# 1330 S41 P/SD a-'4a-' H'nd& %an.ar D'nas De&nd&ngan, Desa %an, Ke5ama#an K&b&, Kab&pa#en Karangasem
Dengan 'n' saa menga.&-an perm!$!nan -e$adapan bapa- &n#&- dapa# -'rana d'#er'ma sebaga' /&r& K!n#ra- Kab&pa#en Karangasem pada 7!rmas' /&r& Keas SD+ Sebaga' ba$an per#'mbangan saa amp'r-an 1+ 8!#!-!p .a9a$ dan dan Trans-r Trans-r'p 'p N'a' ang #ea$ #ea$ d'ega's'r d'ega's'r !e$ pe.aba# berenang sebana- 1 (sa#&) embar: 2+ 8!#!-!p 8!#!-!p Kar#& Kar#& Ta Tanda Pend& Pend&d&d&- (KTP): (KTP): ;+ S&ra# Ke#erangan Ke#erangan %er-ea-& %er-ea-&an an %a'%a'- dar' dar' -ep!'s'an -ep!'s'an (SKK): (SKK): <+ S&ra# S&ra# Ke#eran Ke#erangan gan Se$a Se$a## dar' dar' R&ma$ R&ma$ Sa-'#: Sa-'#: =+ S&ra# S&ra# Re-!men Re-!mendas das'' dar' Kepa Kepaa a Se-!a$ Se-!a$:: 6+ S&ra# S&ra# Re-!men Re-!mendas das'' dar' dar' K!m'#e K!m'#e Se-! Se-!a$: a$: >+ S&ra# Perna#a Perna#aan an bersed'a bersed'a men.ad' men.ad' g&r& g&r& -!n#ra-!n#ra- dan dan d'#empa#-an d'#empa#-an d' ? Ke5ama#an d' Kab&pa#en Karangasem: ?+ S&ra# S&ra# Perna Perna#aan #aan Keabsa Keabsa$an $an D!-& D!-&men: men: 3+ Pas P$!#! P$!#! berarna berarna &-&ran <@6 sebanasebana- 2 (d&a) embar+ embar+ Dem'-'an perm!$!nan 'n' saa b&a#, a#as per$a#'an dan per-enan bapa- saa meng&5ap-an #er'ma -as'$+ H!rma# Saa, MATERA 6+000
I Ketut Gugus, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
"ang ber#anda #angan d' baa$ 'n' saa
Nama
P& N!pen S&g'ar#a, S+Pd
Tempa#, Tg a$'r
&s&$ Kang'n, 2? N!pember 13?6
Pend'd'-an
S41 Pend'd'-an %a$asa dan Sas#ra nd!nes'a
en's Keam'n
a-'4a-'
Agama
H'nd&
Aama#
%an.ar D'nas &s&$ Kang'n, Desa Per'ngsar', Ke5ama#an Sea#, Kab&pa#en Karangasem
Mena#a-an ba$a saa sangg&p men.ad' g&r& -!n#ra- dan bersed'a d'#empa#-an d' ? Ke5ama#an d' Kab&pa#en Karangasem+
Dem'-'an s&ra# perna#aan 'n' saa b&a# dengan ses&ngg&$na dan &n#&d'perg&na-an sebaga'mana mes#'na+
Karangasem, ;0 Desember 2016 "ang memb&a# perna#aan
MATERA 6+000
I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUEN
"ang ber#anda #angan d' baa$ 'n' saa
Nama
P& N!pen S&g'ar#a, S+Pd
Tempa#, Tg a$'r
&s&$ Kang'n, 2? N!pember 13?6
Pend'd'-an
S41 Pend'd'-an %a$asa dan Sas#ra nd!nes'a
en's Keam'n
a-'4a-'
Agama
H'nd&
Aama#
%an.ar D'nas &s&$ Kang'n, Desa Per'ngsar', Ke5ama#an Sea#, Kab&pa#en Karangasem
Mena#a-an dengan sebenarna ba$a 1+ D!-&men4d!-&men ang d'amp'r-an pada perm!$!nan 'n' adaa$ benar4 benar ses&a' dengan as'na dan sa$ men&r $&-&m: 2+ Apab'a d'-em&d'an $ar', #erna#a perna#aan 'n' #'da- benar, #'da$ sa$pas& men&r $&-&m, ma-a saa bersed'a d'ba#a-an men.ad' g&r& -!n#ra- dan bersed'a mener'ma san-s' $&-&m ses&a' dengan pera#&ran per&ndang4&ndangan ang bera-&+
Dem'-'an S&ra# Perna#aan 'n' saa b&a# &n#&- d'perg&na-an sebaga' mana mes#'na+
Karangasem, ;0 Desember 2016 "ang memb&a# perna#aan
MATERA 6+000
I Putu Nopen Sugiarta, S.Pd
PEERRINTAH KABUPATEN KARANGASE DINAS PENDIDIKAN PEUDA DAN O!AHRAGA UPT. DISDIKPORA KE"AATAN SE!AT
SEKO!AH DASAR NEGERI # AERTA BHUANA Alamat : Br. Dinas. Muntig, Desa Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem
SURAT REKOENDASI N!m!r 03<+++++++++SDN 1 A%2016
Mer&.&- S&ra# dar' D'nas Pend'd'-an Pem&da dan Oa$raga Kab&pa#en Karangasem 0<=+2<23<TPKD'sd'-p!ra, #angga 13 Desember 2016, per'$a pener'maan /&r& K!n#raKab&pa#en Karangasem #a$&n 2016, ma-a ang ber#anda #angan d'baa$ 'n' Kepaa SD Neger' 1 Amer#a %$&ana mere-!mendas'-an -epada
Nama Tempa#, Tg a$'r
Pend'd'-an en's Keam'n Agama Aama#
P& N!pen S&g'ar#a, S+Pd &s&$ Kang'n, 2? N!pember 13?6 S41 Pend'd'-an %a$asa dan Sas#ra nd!nes'a a-'4a-' H'nd& %an.ar D'nas &s&$ Kang'n, Desa Per'ngsar', Ke5ama#an Sea#, Kab&pa#en Karangasem
Un#&- meamar /&r& K!n#ra- Kab&pa#en Karangasem ses&a' dengan -r'#er'a ang #ea$ d'#en#&-an+
Dem'-'an s&ra# re-!mendas' 'n' d'b&a# &n#&- d' per#angg&ng .aab-an sebaga'mana mes#'na+
Amer#a %$&ana, ;0 Desember 2016 Kepaa SD Neger' 1 Amer#a %$&ana
I Kade$ Dana, S.Pd NP+
PEERINTAH KABUPATEN KARANGASE DINAS PENDIDIKAN PEUDA DAN O!AHRAGA UPT. DISDIKPORA KE"AATAN SE!AT
KOITE SD NEGERI # AERTA BHUANA Alamat : Br. Dinas Muntig Desa Amerta Bhuana, Kecamatan Selat, Kabupaten Karangasem
SURAT REKOENDASI N!m!r 03<+++++++++KOMTEB2016
Mer&.&- S&ra# dar' D'nas Pend'd'-an Pem&da dan Oa$raga Kab&pa#en Karangasem N!m!r 0<=+2<23<TPKD'sd'-p!ra, #angga 13 Desember 2016, per'$a pener'maan /&r& K!n#ra- Kab&pa#en Karangasem #a$&n 2016, ma-a ang ber#anda #angan d'baa$ 'n' Ke#&a K!m'#e SD Neger' 1 Amer#a %$&ana mere-!mendas'-an -epada
Nama Tempa#, Tg a$'r
Pend'd'-an en's Keam'n Agama Aama#
P& N!pen S&g'ar#a, S+Pd &s&$ Kang'n, 2? N!pember 13?6 S41 Pend'd'-an %a$asa dan Sas#ra nd!nes'a a-'4a-' H'nd& %an.ar D'nas &s&$ Kang'n, Desa Per'ngsar', Ke5ama#an Sea#, Kab&pa#en Karangasem
Un#&- meamar /&r& K!n#ra- Kab&pa#en Karangasem ses&a' dengan -r'#er'a ang #ea$ d'#en#&-an+
Dem'-'an s&ra# re-!mendas' 'n' d'b&a# &n#&- d' per#angg&ng .aab-an sebaga'mana mes#'na+
Amer#a %$&ana, ;0 Desember 2016 Ke#&a K!m'#e SD Neger' 1 Amer#a %$&ana
I %a&an udiasa