Surat Kuasa Sip

SURAT KUASA

Pada hari ini………………Tanggal……………Bulan ……………………….Tahun………… Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama

:

Alamat

: Jl…………………………... Jl…………………………........................ ........................................... ............................................ ................................... ............. RT/RW ………… Kel ………………..…………. Kec ………………………

Memberikan Kuasa kepada :  Nama

:

Alamat

: Jl…………………………................... Jl…………………………......................................... ............................................ ........................................ .................. RT/RW ………… Kel ………………..…………. Kec ………………………

Untuk mengurus perijinan (pengambilan formulir persyaratan, penyerahan formulir  persyaratan dan pengambilan) Surat Ijin Praktek (SIP) dokter/dokter dokter/dokter gigi. Segala sesuatu yang diakibatkan oleh adanya surat kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter/dokter gigi.

Bandung, ………………………… Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

(………………………………….)

(………………………………….)