PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOSARANG Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu 45253 email :
[email protected] telp (0234) 505026
SURAT KETERANGAN
Nomor : 133 / 440 / Puskesmas
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Losarang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: KUSMAYANI, AMK
NIP
: 19700604 199603 2 002
Tempat / Tgl. Lahir
: Cikedung, 04 Juni 1970
Pangkat / Golongan
: Penata TK I / III d
Jabatan
: Perawat Penyelia
Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Unit Kerja
: UPT puskesmas Losarang
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar sebagai tenaga perawat di UPT Puskesmas Losarang . Demikian
Surat Keterangan
ini
kami buat
dengan
sebenarnya
dan
untuk
dipergunakanseperlunya.
Indramayu, 08 Juni 2017 Kepala UPT Puskesmas Losarang
Hj. IDA NURAIDA, SST.,SKM.,MKM NIP. 19650409 199803 2 006
Perihal
: Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada Yth
:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu Di Indramayu
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: KUSMAYANI, AMK
Tempat/Tanggal Lahir
: Cikedung, 04 Juni 1970
NIP
: 19700604 199603 2 002
Lulusan
: AKPER PPNI Bandung
Tahun Lulus
: 1993
Tempat Bekerja
: UPT Puskesmas Losarang
Alamat Rumah
: Desa Rajasinga Rt.01 Rw.07 Kec.Terisi Kab.Indramayu
Anggota Organisasi Profesi
: Perawat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Prakek Perawat ( SIPP ) dan sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fotocopy SIP/STR yang masih berlaku ( tidak boleh STR sementara ) Fotocopy ijazah terakhir 1 lembar Surat dari Atasan langsung, yang menyatakan sebagai tenaga perawat. Surat Keterangan sehat dari dokter Pasphoto 4 x 6 cm 2 lembar Rekomendasi dari organisasi Profesi Fotocopi Sertifikat Kompetensi Perawat 1 Lembar ( bagi yang mempunyai praktek mandiri ) 8. Surat Keterangan Memiliki Tempat Praktek ( Jika membuat S IPP Pribadi ) 9. Meyertakan Surat Keputusan ( SK ) sebagai Tenaga Honorer di Instansi terkait ( Bagi Non PNS ) Demikian atas Perhatianya, kami ucapkan terima kasih
Indramayu, 08 Juni 2017 Yang Memohon
KUSMAYANI
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: KUSMAYANI
Tempat/Tanggal Lahir
: Cikedung, 04 Juni 1970
Asal Sekolah
: AKPER PPNI Bandung
Tempat Bekerja
: UPT Puskesmas Losarang
Dengan ini saya menyatakan memiliki tempat praktik di lokasi Desa Rajasinga Rt.01 Rw.07 Kecamatan Terisi Kabupaten Indramayu sebagai bahan lampiran persyaratan SIPP ( Surat Ijin Praktek Perawat ).
Indramayu, 08 Juni 2017 Yang Memohon
KUSMAYANI
