Stomatitis aftosa rekuren (SAR) adalah suatu peradangan yang terjadi pada mukosa mulut, biasanya berupa ulser putih kekuningan. Ulser ini dapat berupa ulser tunggal maupun lebih dari satu. SAR dapat menyerang mukosa mulut yang tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, labial, lateral dan ventral lidah, dasar mulut, p alatum lunak dan mukosa orofaring.
Definisi
SAR merupakan ulser oval rekuren pada mukosa mulut tanpa tanda-tanda adanya penyakit lain dan salah satu kondisi ulseratif mukosa mulut yang paling menyakitkan terutama seaktu makan, menelan dan berbi!ara. "enyakit ini relatif ringan karena tidak bersifat membahayakan jia dan tidak menular. #etapi bagi orang $ orang yang menderita SAR dengan frekuensi yang sangat tinggi akan merasa sangat terganggu. %eberapa ahli menyatakan baha SAR bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri, tetapi lebih merupakan gambaran beberapa keadaan patologis dengan gejala klinis yang sama. SAR dapat membuat frustasi pasien dan dokter gigi dalam meraatnya karena kadang-kadang sebelum ulser yang lama sembuh ulser baru dapat timbul dalam jumlah yang lebih banyak.
Etiologi
Sampai saat ini, etiologi SAR masih belum diketahui dengan pasti. Ulser pada SAR bukan buk an karena satu faktor saja tetapi multifaktorial yang memungkinkannya berkembang menjadi ulser. &amun, kemungkinan penyebab ulser aftosa diduga akibat kelainan imunologis (Tcell mediated), mediated), inflamasi neurogenik (neuropeptide (neuropeptide induced , seperti 'at "), defek mucosal healing (inhibisi (inhibisi oleh sitokin), mikrobiologis (virus, bakteri), defisiensi nutrisi (vitamin %, asam folat, 'at besi), kimia (pasta gigi). Salah satu bukti ulser aftosa berhubungan dengan disfungsi fo!al immune di mana limfosit # memiliki peran penting. Asal stimulus masih belum diketahui. Agen penyebab bisa antigen endogen (autoimun) atau eksogen (hiperimun), atau faktor non-spesifik, seperti trauma di mana mediator kimia terlibat. *nflamasi neruogenik dapat berasal dari menginisiasi stimulus. Focal stimulus. Focal release neuropeptide neuropeptide,, seperti 'at " dapat memediasi infiltrasi limfositik dan nekrosis epitel, menghasilkan ulser aftosa. +o!al release sitokin dapat mempengaruhi penyembuhan tertunda, yang men!irikan tampakan klinis dari gejala lesi ini. efisiensi vitamin %, asam folat, dan 'at besi ditemukan hanya sedikit pada pasien dengan ulser aftosa. oreksi defisiensi ini menghasilkan perbaikan atau penyembuhan. "ada beberapa kasus, defisiensi asam folat dan faktor yang berhubungan dengan penyakit di baahnya dapat menjadi bagian penyebab.
"enyebab lain meliputi perubahan hormon, stress, trauma, dan alergi makanan ka!ang, !oklat, dan perekatgluten. %isa juga akibat peraatan preserfatif dan komponen yang terkandung dalam pasta gigi.
Patofisiologi
"ada aal lesi terdapat infiltrasi limfosit yang diikuti oleh kerusakan epitel dan infiltrasi neutrofil ke dalam jaringan. Sel mononu!lear juga mengelilingi pembuluh darah (perivaskular), tetapi vas!ulitis tidak terlihat. &amun, se!ara keseluruhan terlihat tidak spesifik. "erjalanan stomatitis aphtous dimulai dari masa prodromal selama - hari, berupa panas atau nyeri setempat. emudian mukosa berubah menjadi makula berarna merah, yang dalam aktu singkat bagian tengahnya berubah menjadi jaringan nekrotik dengan epitelnya hilang sehingga terjadi lekukan dangkal. Ulkus akan ditutupi oleh eksudat fibrin kekuningan yang dapat bertahan selama /-0 hari. %ila dasar ulkus berubah arna menjadi merah muda tanpa eksudat fibrin, menandakan lesi sedang memasuki tahap penyembuhan
#ahap perkembangan SAR dibagi kepada 0 tahap yaitu1 . #ahap premonitori, terjadi pada 0 jam pertama perkembangan lesi SAR. "ada aktu prodromal, pasien akan merasakan sensasi mulut terbakar pada tempat dimana lesi akan mun!ul. Se!ara mikroskopis sel-sel mononuklear akan menginfeksi epitelium, dan edema akan mulai berkembang. . #ahap pre-ulserasi, terjadi pada 2-3 jam pertama perkembangan lesi SAR. "ada tahap ini, makula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematus. *ntensitas rasa nyeri akan meningkat seaktu tahap pre-ulserasi ini. 4. #ahap ulseratif akan berlanjut selama beberapa hari hingga minggu. "ada tahap ini papula-papula akan berulserasi dan ulser itu akan diselaputi oleh lapisan fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang.
0. #ahap penyembuhan, terjadi pada hari ke $ 0 hingga 45. Ulser tersebut akan ditutupi oleh epitelium. "enyembuhan luka terjadi dan sering tidak meninggalkan jaringan parut dimana lesi SAR pernah mun!ul. Semua lesi SAR menyembuh dan lesi baru berkembang.
Faktor Predisposisi
"asta 6igi dan 7bat umur S8S "enelitian menunjukkan baha produk yang mengandungi S8S yaitu agen berbusa paling banyak ditemukan dalam formulasi pasta gigi dan obat kumur, yang dapat berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya ulser, disebabkan karena efek dari S8S yang dapat menyebabkan epitel pada jaringan oral menjadi kering dan lebih rentan terhadap iritasi. %eberapa penelitian telah melaporkan baha peserta yang menggunakan pasta gigi yang bebas S8S mengalami sariaan yang lebih sedikit. #rauma Ulser dapat terbentuk pada daerah bekas terjadinya luka penetrasi akibat trauma. "endapat ini didukung oleh hasil pemeriksaan klinis, baha sekelompok ulser terjadi setelah adanya trauma ringan pada mukosa mulut. Umumnya ulser terjadi karena tergigit saat berbi!ara, kebiasaan buruk, atau saat mengunyah, akibat peraatan gigi, makanan atau minuman terlalu panas, dan sikat gigi. #rauma bukan merupakan faktor yang berhubungan dengan berkembangnya SAR pada semua penderita tetapi trauma dapat dipertimbangkan sebagai faktor pendukung 6enetik +aktor ini dianggap mempunyai peranan yang sangat besar pada pasien yang menderita SAR. %ila kedua orangtua menderita SAR maka besar kemungkinan timbul SAR pada anak-anaknya. "asien dengan riayat keluarga SAR akan menderita SAR sejak usia muda dan lebih berat dibandingkan pasien tanpa riayat keluarga SAR. 6angguan *mmunologi +aktor gangguan sistem imun telah banyak dihubungkan sebagai salah satu faktor yang sangat berperan sebagai faktor predisposisi SAR. *munopatogenesis SAR dapat melibatkan semua komponen sistem imun baik seluler maupun humoral. "ada sistem imun seluler yaitu Sel # dan sitokin, sedangkan pada sistem imun humoral yaitu *gA, *g9 dan *g6 efisiensi &utrisi
:ray (;35) meneliti pada 44/ pasien SAR dengan h asil 03 pasien menderita defisiensi nutrisi yaitu terdiri dari 53< defisiensi 'at besi, 5< defisiensi asam folat, 4< defisiensi vitamin %, < mengalami defisiensi kombinasi terutama asam folat dan 'at besi dan < defisiensi ketiganya. "enderita SAR dengan defisiensi 'at besi, vitamin % dan asam folat diberikan terapi subtitusi vitamin tersebut hasilnya ;/< dari pasien tersebut mengalami perbaikan. +aktor nutrisi lain yang berpengaruh pada timbulnya SAR adalah vitamin %, % dan %=. ari =/ pasien SAR yang diteliti, ditemukan 2,< mengalami penurunan kadar vitaminvitamin tersebut. "enurunan vitamin % terdapat 2,4<, % =,3<, %= /< dan 44< kombinasi ketiganya. #erapi dengan pemberian vitamin tersebut selama 4 bulan memberikan hasil yang !ukup baik, yaitu ulserasi sembuh dan rekuren berkurang. ilaporkan adanya defisiensi >ink pada penderita SAR, pasien tersebut diterapi dengan 5/ mg >ink Sulfat peroral tiga kali sehari selama tiga bulan.8esi SAR yang persisten sembuh dan tidak pernah kambuh dalam aktu satu tahun. %eberapa peneliti lain juga mengatakan adanya kemungkinan defisiensi >ink pada pasien SAR karena pemberian preparat >ink pada pasien SAR menunjukkan adanya perbaikan, alaupun kadar serum >ink pada pasien SAR pada umumnya normal. Stress Stres merupakan respon tubuh dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan lingkungan yang terjadi terus menerus yang berpengaruh terhadap fisik dan emosi. Stres dinyatakan merupakan salah satu faktor yang berperan se!ara tidak langsung terhadap ulser stomatitis rekuren ini. ?ormonal "ada anita, sering terjadinya SAR di masa pra menstruasi bahkan banyak yang mengalaminya berulang kali. eadaan ini diduga berhubungan dengan faktor hormonal. ?ormon yang dianggap berperan penting adalah estrogen dan progesteron. ua hari sebelum menstruasi akan terjadi penurunan estrogen dan progesteron se!ara mendadak. "enurunan estrogen mengakibatkan terjadinya penurunan aliran darah sehingga suplai darah utama ke perifer menurun dan terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel termasuk rongga mulut, memperlambat proses keratinisasi sehingga menimbulkan reaksi yang berlebihan terhadap jaringan mulut dan rentan terhadap iritasi lokal sehingga mudah terjadi SAR. "rogesteron dianggap berperan dalam mengatur pergantian epitel mukosa mulut *nfeksi %akteri
6raykoski dan kaan-kaan pada tahun ;== pertama kali menemukan adanya hubungan antara bakteri Streptokokus bentuk 8 dengan lesi SAR dengan penelitian lebih lanjut ditetapkan baha Streptokokus sanguis sebagai penyebab SAR. onatsky dan ablesteen mendukung pernyataan tersebut dengan melaporkan adanya kenaikan titer antibodi terhadap Streptokokus sanguis A pada pasien SAR dibandingkan dengan kontrol. Alergi dan Sensitifitas Alergi adalah suatu respon imun spesifik yang tidak diinginkan (hipersensitifitas) terhadap alergen tertentu. Alergi merupakan suatu reaksi antigen dan antibodi. Antigen ini dinamakan alergen, merupakan substansi protein yang dapat bereaksi dengan antibodi, tetapi tidak dapat membentuk antibodinya sendiri. SAR dapat terjadi karena sensitifitas jaringan mulut terhadap beberapa bahan pokok yang ada dalam pasta gigi, obat kumur, lipstik atau permen karet dan bahan gigi palsu atau bahan tambalan serta bahan makanan. Setelah berkontak dengan beberapa bahan yang sensitif, mukosa akan meradang dan edematous. 6ejala ini disertai rasa panas, kadang-kadang timbul gatal-gatal, dapat juga berbentuk vesikel ke!il, tetapi sifatnya sementara dan akan pe!ah membentuk daerah erosi ke!il dan ulser yang kemudian berkembang menjadi SAR. 7bat-obatan "enggunaan obat nonsteroidal anti-inflamatori (&SA*), beta blo!kers, agen kemoterapi dan ni!orandil telah dinyatakan berkemungkinan menempatkan seseorang pada resiko yang lebih besar untuk terjadinya SAR. "enyakit Sistemik %eberapa kondisi medis yang berbeda dapat dikaitkan dengan kehadiran SAR. %agi pasien yang sering mengalami kesulitan terus-menerus dengan SAR harus dipertimbangkan adanya penyakit sistemik yang diderita dan perlu dilakukan evaluasi serta pengujian oleh dokter. %eberapa kondisi medis yang dikaitkan dengan keberadaan ulser di rongga mulut adalah penyakit %eh!et@s, penyakit disfungsi neutrofil, penyakit gastrointestinal, ?*A*S, dan sindroma Seet@s. 9erokok Adanya hubungan terbalik antara perkembangan SAR dengan merokok. "asien yang menderita SAR biasanya adalah bukan perokok, dan terdapat prevalensi dan keparahan yang lebih rendah dari SAR diantara perokok berat berlaanan dengan yang bukan perokok. %eberapa pasien melaporkan mengalami SAR setelah berhenti merokok.
Klasifikasi
#iga bentuk ulser aftosa yang dikenal1 minor, mayor, dan herpetiform. Semua diyakini menjadi bagian spektrum penyakit yang sama, dan diyakini memiliki etiologi umum. "erbedaannya pada klinis dan derajat keparahan. Semua tampak sebagai ulser rekuren yang nyeri. "asien kadang memiliki gejala prodromal kesemutan atau terbakar sebelum mun!ul lesi. Ulser tidak didahului oleh vesikel dan !irinya tampak pada mukosa vestibular dan bukal, lidah, palatum mole, tenggorokan, dan dasar mulut. Barang terjadi pada atta!hed gingiva dan palatum durum, sehingga membedakannya dari ulser herpeti! sekunder. "ada pasien dengan A*S, ulser mirip aftosa dapat terjadi pada lokasi mukosa. Ulser aftosa minor Ulser aftosa minor paling banyak ditemukan. #ipe ini biasanya tampak sebagai ulser tunggal, nyeri, oval yang berdiamater C 5 mm, dikelilingi oleh membran fibrinosa kuning dan dikelilingi oleh halo eritem. %isa juga multiple. Bika permukaan lateral atau ventral lidah terkena, nyeri !enderung lebih besar. Ulser aftosa minor umumnya bertahan selama 3/ hari dan sembuh tanpa pembentukan s!ar. Rekurensi bervariasi pada satu orang dengan yang lain. "eriode bebas penyakit berkisar selama beberapa pekan sampai tahun. Bika aftosa sulit sembuh, bisa didiagnosa Drohn@s disease. "enyakit granulomatosa ini mempengaruhi saluran gastrointestinal dari mulut ke anus. 9anifestasi oral meliputi fisur mukosa dan nodul ke!il, multiple, hiperplasik pada mukosa bukal, yang menghasilkan gambaran bebatuan. #emuan biopsy menunjukkan !iri granuloma ke!il dan non!aseating. "asien ?*-positif dapat mengalami ulser aftosa, meskipun lebih banyak lesi mayor atau hepetiform. Ulser aftosa mayor Ulser aftosa mayor dianggap sebagai stomatitis aftosa dengan ekspresi paling parah. 8esi lebih besar (E 5 mm) dan lebih nyeri dan bertahan lebih lama dibandingkan aftosa minor. arena kedalaman inflamasi, ulser aftosa mayor berbentuk seperti kaah dan sembuh dengan pembentukan s!ar. 8esi perlu aktu = pekan untuk sembuh, dan segera setelah satu ulser hilang, mun!ul satu lagi. "asien dapat mengalami nyeri dan ketidaknyamanan sehingga kesehatan sistemik terganggu karena kesulitan makan dan stress psikologis. Ulser aftosa herpetiform Ulser aftosa herpetiform tampak sebagai re!urrent !rop ulser ke!il. 9eskipun lebih sering terjadi pada mukosa bergerak, mukosa palatal dan gingiva juga terlibat. %isa merasakan nyeri dan penyembuhan terjadi dalam - pekan. #idak seperti infeksi herpes, ulser ini tidak didahului oleh vesikel dan tidak menunjukkan terinfeksi virus.
Gejala Klinis
6ambaran klinis SAR penting untuk diketahui karena tidak ada metode diagnosa laboratoriam spesifik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa SAR. SAR diaali gejala prodormal yang digambarkan dengan rasa sakit dan terbakar selama 0-02 jam sebelum terjadi ulser. Ulser ini menyakitkan, berbatas jelas, dangkal, bulat atau oval, tertutup selaput pseudomembran kuning keabu-abuan, dan dikelilingi pinggiran yang eritematus dan dapat bertahan untuk beberapa hari atau bulan.
a.
SAR Tipe Minor
#ipe minor mengenai sebagian besar pasien SAR yaitu 35< sampai dengan 25< dari keseluruhan SAR, yang ditandai dengan adanya ulser berbentuk bulat dan oval, dangkal, dengan diameter -/ mm, dan dikelilingi oleh pinggiran yang eritematous. Ulserasi dari tipe minor !enderung mengenai daerah-daerah non-keratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut. Ulserasi biasa tunggal atau merupakan kelompok yang terdiri atas 0-5 ulser dan akan sembuh dalam aktu /-0 hari tanpa meninggalkan bekas jaringan parut
b.
SAR Tipe Mayor
#ipe mayor diderita /<-5< dari penderita SAR dan lebih parah dari tipe minor. Ulser biasanya tunggal, berbentuk oval dan berdiameter sekitar -4 !m, berlangsung selama minggu atau lebih dan dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah berkeratin. Ulser yang besar, dalam serta bertumbuh dengan lambat biasanya terbentuk dengan bagian tepi yang menonjol serta eritematous dan mengkilat, yang menunjukkan baha terjadi edema. Selalu meninggalkan jaringan parut setelah sembuh dan jaringan parut tersebut terjadi karena keparahan dan lamanya ulser.
c.
SAR Tipe erpetifor!is
*stilah herpetiformis pada tipe ini dipakai karena bentuk klinisnya (yang dapat terdiri dari // ulser ke!il-ke!il pada satu aktu) mirip dengan gingivostomatitis herpetik primer,
tetapi virus-virus herpes tidak mempunyai peran etiologi pada SAR tipe herpetiformis. SAR tipe herpetiformis jarang terjadi yaitu sekitar 5<-/< dari kasus SAR. Setiap ulser berbentuk bulat atau oval, mempunyai diameter /,5- 4,/ mm dan bila ulser bergabung bentuknya tidak teratur. Setiap ulser berlangsung selama satu hingga dua minggu dan tidak akan meninggalkan jaringan parut ketika sembuh. istologi
iagnosis biasanya berdasarkan gambaran klinis, sehingga biopsy ja rang dilakukan. Ulser aftosa memiliki temuan mikroskop nonspesifik, dan tidak ada gambaran histologis sebagai diagnostik. #idak ada bukti infeksi virus. "erubahan mikroskopis yang sama ditemukan pada semua bentuk ulser aftosa. Sel mononu!lear ditemukan pada jaringan submukosa dan perivaskuler pada tahap preulseratif. Sel-sel ini didominasi oleh limfosit D0, yang kemudian dikalahkan oleh limfosit D2 pada tahap ulsertatif.
Diagnosis
iagnosis SAR didasarkan pada anamnesa dan gambaran klinis dari ulser. %iasanya pada anamnesa, pasien akan merasakan sakit dan terbakar pada mulutnya, lokasi ulser berpindah-pindah dan sering berulang. ?arus ditanyakan sejak dari umur berapa terjadi, lama (durasi), serta frekuensi ulser. Setiap hubungan dengan fa!tor predisposisi juga harus di!atat. "ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan ulser pada bagian mukosa mulut dengan bentuk yang oval dengan lesi F !m yang jumlahnya sekitar -=. "emeriksaan tambahan diperlukan seperti pemeriksaan sitologi, biopsi, dan kultur bila ulser tidak kunjun g sembuh.
Diferensial Diagnosis
iagnosis ulser aftosa umumnya berdasarkan riayat dan gambaran klinis. 8esi se!ondary oral herpes sering tumpang tindih, namun dapat dibedakan dari ulser aftosa. Riayat vesikel yang mendahului ulser, lokasi pada atta!hed gingiva d an palatum durum, dan !rop lesi mengindikasikan herpeti! dibandingkan ulser aftosa. ondisi ulseratif nyeri lain yang dapat menstimulasi beragam bentuk ulser aftosa meliputi trauma, pemfigus vulgaris, mu!ous membrane pemphigoid, dan neutropenia.
Pera"atan
alam upaya melakukan peraatan terhadap pasien SAR, tahapannya adalah 1
. Gdukasi bertujuan untuk memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami yaitu SAR agar mereka mengetahui dan menyadarinya. . *nstruksi bertujuan agar dapat dilakukan tindakan pen!egahan dengan menghindari faktor-faktor yang dapat memi!u terjadinya SAR. 4. "engobatan bertujuan untuk mengurangi gejala yang dihadapi agar pasien dapat mendapatkan kualitas hidup yang menyenangkan. 0. #indakan pen!egahan timbulnya SAR dapat dilakukan diantaranya dengan menjaga kebersihan rongga mulut, menghindari stres serta mengkonsumsi nutrisi yang !ukup, terutama yang mengandung vitamin % dan 'at besi. 9enjaga kebersihan rongga mulut dapat juga dilakukan dengan berkumur-kumur menggunakan air garam hangat atau obat kumur. SAR juga dapat di!egah dengan mengutamakan konsumsi makanan kaya serat seperti sayur dan buah yang mengandung vitamin D, %, dan mengandung 'at besi.
arena penyebab SAR sulit diketahui maka pengobatannya hanya untuk mengobati keluhannya saja. "eraatan merupakan tindakan simtomatik dengan tujuan untuk mengurangi gejala, mengurangi jumlah dan ukuran ulkus, dan meningkatkan periode bebas penyakit. "ada pasien dengan ulser aftosa minor yang jarang, biasanya tidak ada peraatan yang diperlukan selain obat kumur sodium bikarbonat dalam air hangat untuk menjaga kebersihan mulut. Bika pasien terkena lebih parah, beberapa bentuk peraatan dapat memberikan kontrol yang baik. "eraatan rasional meliputi obat-obatan yang dapat memanipulasi atau meregulasi respons imun. ortikosteroid adalah pilihan terbaik. "ada pasien yang terkena lebih parah, steroid sistemik dapat digunakan. "rednisone dosis rendah atau sedang jangka aktu pendek efektif (/-0/ mg sehari selama seminggu, diikuti dengan pekan berikutnya setengah dosis). "ada pasien yang ringan sampai sedang, hanya terapi topi!al steoid. #opi!al steroid yang boleh digunakan pada mukosa adalah !lobetasol propionate (#emovate), !lobetasol propionate plus oral adhesive (5/< #emovate ointment plus 5/< 7rabase), betamethasone dipropionate (iprosone), fluo!inonide (8ideH), dan betamethasone plus !lotrima'ole (8otrisone). *njeksi intralesi triamsinolon dapat digunakan pada pasien atau fo!al problemati! lesion. "ada kasus di mana terjadi episode ulser berulang dan penggunaan steroid sistemik tidak mungkin dan agen topi!al tidak efektif, administrasi montelukast sistemik dapat berguna. Antibiotik digunakan pada peraatan ulser aftosa dengan hasil yang !ukup baik. Suspensi tetrasiklin dan tetrasiklin !ongener, digunakan se!ara topi!al, seringkali menghasilkan hasil yang memuaskan. osis yang digunakan 5/ mg !apsul tetrasiklin ke dalam 4/ m8 air hangat dan berkumur beberapa menit, diulang 0 kali sehari selama 0 hari. ?asilnya paling baik jika obat kumur digunakan pada hari pertama ulser mun!ul atau pada tahap prodromal.
7bat imunosupresif seperti a'athioprine dan !y!lophosphamide digunakan hanya untuk peraatan pasien yang parah (untuk mengurangi dosis prednisone). #halidomide dapat menyembuhkan pada pasien A*S. 7bat lain yang menunjukkan efisiensi terapeutik adalah pentoHifylline dan !ol!hi!ines.
