El STO INICIAL. El STO es un instrumento esencial bidimensional en la cirugía ortodoncica correctiva de deformidades dentofaciales. El propósito del STO es: 1. Establecer el objetivo ortodoncico prequirúrgico. 2. desarrollar un seguro objetivo quirúrgico que alcance el mejor resultado funcional y estético. 3. crear un objetivo. objetivo. De perfil facial el cual puede ser usado viablemente en la consulta. El STO tiene importancia significativa en dos fases de la planeación del tratamiento: tratamiento: 1. el STO inicial el preparado antes del tratamiento para determinar el objetivo ortodontico y quirúrgico. 2. el STO final es preparado antes de la cirugía para determinar la vertical exacta, la radiografía antero posterior AP. Y los cambios de los tejidos blandos para ser aprovechados. El STO es invaluable para el ortodoncista y el cirujano en establecimiento de los objetivos del tratamiento y los resultados proyectados. Es una ayuda de diagnóstico y la planeación del tratamiento. Esta parte discutirá el desarrollo del STO inicial. Es dividida en tres secciones. 1. objetivos ortodonticos prequirúrgicos, 2. objetivos quirúrgicos, 3. Predicción del tejido blando. Antes de desarrollar el STO inicial los objetivos del tratamiento ortodoncico prequirúrgico debe ser establecido para que los dientes puedan ser recolocados en un trazado cefalometrico original. Un STO inicial entonces es completado para la recolocación de un tejido duro. El mentón debe ser evaluado para determinar el proceso genio plástico después de que los movimientos dentoesqueléticos estén completos. La predicción del perfil del tejido blando es el paso final y el STO puede entonces puede ser evaluado cefalometricamente para la cantidad y dirección de movimiento quirúrgico.
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OBJETIVO ORTODONCICO PREQUIRÚRGICO. Antes de construir el STO inicial los objetivos del tratamiento prequirúrgico deben ser establecidos por examen clínico, evaluación del modelo dental y análisis cefalómetrico. A pesar de la filosofía ortodoncica de los clínicos involucrados el objetivo ortodoncico debe ser para los dientes superiores derechos sobre su respectivo hueso basal mientras se satisfaga los requerimientos espaciales . nosotros no podemos discutir las muchas opiniones de los volúmenes de medidas que satisfagan los requerimientos de los dientes superiores derechos sobre el hueso basal o el debate de la extracción o no extracción. Nosotros soportamos el objetivo establecido por Steiner Tweed, holdaway y Rott y Sagehoom. La corrección de las discrepancias transversas (ortodoncia y cirugía) deben ser dirigidas en la planeación del tratamiento. Objetivo inicial ortodontica prequirúrgico. Nuestros objetivos ideales iniciales prequirúrgicos ortodoncicos son simples. 1. posición del eje largo del incisivo incisivo maxilar a 22º para la línea del punto de nación-a (Na) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa línea.. (fig. 2.1ª) 2. posición del incisivo mandibular a 20º de la línea del punto de nación b (N-B) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa línea.)figura línea.)figura 2.1B). 3. satisfacer los requerimientos de la la longitud longitud del arco )apiñamiento o espaciamiento. Nosotros encontramos que usando la posición ideal de los incisivos a las líneas NA y NB es el método mas conveniente y practico es método mas conveniente y practico par establecer los objetivos ortodonticos prequirúrgicos. La remoción de las compensaciones dentales es necesarios antes de la cirugía para la corrección esquelética máxima. Corrigiendo los incisivos con respecto a su hueso basal (líneas NA NB) removería las compensaciones dentales. La angulación necesaria en relacion relacion ala ángulo final ANB ayuda con el tratamiento ortodoncico que fue primero reportado por Steiner. Nosotros soportamos las posiciones ideales del incisivo y los ángulos aceptables correspondientes ANB para tratamiento ortodontico y Rooth y Sagehorn (2.2b) La cirugía de corrección esquelética para un ángulo ideal de 2º ANB requerida cambios en la angulación del incisivo para mantener el angulo interincisal ideal de 136º. Como el angulo ANB es incrementado es necesario decrecer el angulo de incisivo superior a la línea NA y la distancia desde la cara labial a esa línea. Es necesario también incrementar el angulo del incisivo inferior a la línea NB y la distancia de su cara labial a esa línea. Fig.22c. simple geometría demuestra la necesidad de los cambios para producir un angulo interincisal aceptable. A si como el angulo ANB es incrementado, el incisivo superior debe ser menos protrusivo y el incisivo inferior mas protrusivo para alcanzar un angulo interincisal mas aceptable. Inversamente como el angulo ANB es disminuido dos grados abajo el incisivo superior debe ser mas protrusivo y el incisivo inferior menos protrusivo para mantener un angulo interincisal aceptable. Fig. 22.a
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OBJETIVO ORTODONCICO PREQUIRÚRGICO. Antes de construir el STO inicial los objetivos del tratamiento prequirúrgico deben ser establecidos por examen clínico, evaluación del modelo dental y análisis cefalómetrico. A pesar de la filosofía ortodoncica de los clínicos involucrados el objetivo ortodoncico debe ser para los dientes superiores derechos sobre su respectivo hueso basal mientras se satisfaga los requerimientos espaciales . nosotros no podemos discutir las muchas opiniones de los volúmenes de medidas que satisfagan los requerimientos de los dientes superiores derechos sobre el hueso basal o el debate de la extracción o no extracción. Nosotros soportamos el objetivo establecido por Steiner Tweed, holdaway y Rott y Sagehoom. La corrección de las discrepancias transversas (ortodoncia y cirugía) deben ser dirigidas en la planeación del tratamiento. Objetivo inicial ortodontica prequirúrgico. Nuestros objetivos ideales iniciales prequirúrgicos ortodoncicos son simples. 1. posición del eje largo del incisivo incisivo maxilar a 22º para la línea del punto de nación-a (Na) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa línea.. (fig. 2.1ª) 2. posición del incisivo mandibular a 20º de la línea del punto de nación b (N-B) con la cara labial del incisivo 4mm anterior a esa línea.)figura línea.)figura 2.1B). 3. satisfacer los requerimientos de la la longitud longitud del arco )apiñamiento o espaciamiento. Nosotros encontramos que usando la posición ideal de los incisivos a las líneas NA y NB es el método mas conveniente y practico es método mas conveniente y practico par establecer los objetivos ortodonticos prequirúrgicos. La remoción de las compensaciones dentales es necesarios antes de la cirugía para la corrección esquelética máxima. Corrigiendo los incisivos con respecto a su hueso basal (líneas NA NB) removería las compensaciones dentales. La angulación necesaria en relacion relacion ala ángulo final ANB ayuda con el tratamiento ortodoncico que fue primero reportado por Steiner. Nosotros soportamos las posiciones ideales del incisivo y los ángulos aceptables correspondientes ANB para tratamiento ortodontico y Rooth y Sagehorn (2.2b) La cirugía de corrección esquelética para un ángulo ideal de 2º ANB requerida cambios en la angulación del incisivo para mantener el angulo interincisal ideal de 136º. Como el angulo ANB es incrementado es necesario decrecer el angulo de incisivo superior a la línea NA y la distancia desde la cara labial a esa línea. Es necesario también incrementar el angulo del incisivo inferior a la línea NB y la distancia de su cara labial a esa línea. Fig.22c. simple geometría demuestra la necesidad de los cambios para producir un angulo interincisal aceptable. A si como el angulo ANB es incrementado, el incisivo superior debe ser menos protrusivo y el incisivo inferior mas protrusivo para alcanzar un angulo interincisal mas aceptable. Inversamente como el angulo ANB es disminuido dos grados abajo el incisivo superior debe ser mas protrusivo y el incisivo inferior menos protrusivo para mantener un angulo interincisal aceptable. Fig. 22.a
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Figura 2-1 A. Relacion ideal del incisivo incisivo superior de la linea linea NA. B, Relacion ideal del incisivo incisivo inferior a la linea linea NB
figura 2-2 angulos aceptables ANB y relacion de incisivos correspondiente.
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Los requerimientos de plano y anclaje del tratamiento orotodoncico exacto necesarios para posicionar los dientes que satisfaga el tratamiento orotodoncico prequirúrgico deben ser designados por el ortodoncista para alcanzar ese objetivo, la recolocación de los dientes molares dependería de los requerimientos de la longitud de arco (espacio) y la mecánica usada por el ortodoncista para alcanzara la posición ideal del incisivo. El entrenamiento y filosofía de los ortodoncista influenciara el objetivo del plan de tratamiento. La radiografía cefalometrica original es trazada con lápiz negro. Un vez el objetivo inicial ortodoncico esta establecido los dientes deben ser redibujados en CT. Nosotros preferimos hacer esto con lápiz de colores desde que el CT es trazado en negro. Un avance mandibular fue planeado para el paciente de la figura 2.3ª. la recolocación de los incisivos para satisfacer el objetivo ideal ortodontico prequirúrgico es demostrado en la fig. 23d.
figura 2-3 A,
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En este ejemplo 4 dientes bicúspides fueron extraídos para aliviar el apiñamiento 4 a 5mm de ambos arcos, incisivo superior fue retraído 2mm y el inferior fue retraído 3mm mientras que la curva inferior de spee fue también nivelada. Si el tratamiento ortodoncico cambiaria el perfil facial del tejido blando debería también ser alterado para reflejar ese cambio. Despues de que los dientes han sido recolocados sobre el trazo CT, el sto inicial es construido. La técnica usada es la misma para el sto final. El STO inicial es ayudado para . establecer el objetivo orotodoncico prequirúrgico . 2.establecer el objetivo quirúrgico 3. establecer el procedimiento genio plástico con evaluación de mentón. 4. establecer el objetivo del perfil facial en tejido blando.
figura 2-3 continuacion. B,
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Objetivo final prequirúrgico ortodoncico. Debido a los cambios que ocurren cuando las líneas NA y NB son alteradas con el movimiento esquelético quirúrgico el objetivo inicial ortodoncico puede necesitar ser alterado después de completar el sto inicial. Por ejemplo u avance md fue planeado para el paciente en la fig. 2,4ª con un objetivo ortodontico prequirúrgico para establecer el incisivo inferior a 21º i 2mm anterior a la línea NB despues de completar el sto inicial la relacion espacial
figura 2-4 A, posición del incisivo inferior
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del incisivo inferior a la línea NB es cambiada debió al movimiento predominante en sentido de las manecillas del reloj al cuerpo de la mandíbula (fig.2,4b) El incisivo inferior esta 5mm antes de la línea NB a 29º y así el objetivo inicial prequirúrgico puede ser modificado para el superior derecho y moverlo distalmente 1mm. Al menos que movimientos esqueléticos extremos ocurran con el STO usualmente solamente suave modificación (si cualquiera) del objetivo inicial es necesario.
Figura 2-4 continuacion B,
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En procedimientos maxilares segméntales quirúrgicos la anormal angulación del incisivo puede ser parcial o totalmente corregida con el procedimiento quirúrgico para alinear apropiadamente ese segmento. Esto es especialmente de ayuda cuando se quiere corregir la mordida anterior abierta con sobre angulación de los incisivos maxilares cuando es deseado para usar ortodoncia segmental y cirugía maxilar segmental figura 2,5ª. Para completar el sto inicial como se ve en la fig, 2,5b establecería el objetivo ortodoncico quirúrgico final cuando es deseable alcanzar el enderezamiento superior de los dientes maxilares
figura 2-5 A,
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con el procedimiento quirúrgico, en este caso el objetivo ortodontico podría ser dejado al incisivo superior a 9mm y 38º de la línea NA antes de el segmental maxilar planeado y la cirugía de avance mandibular. La finalización del sto inicial establecería el objetivo prequirúrgico inicial. Usualmente solo un asulte del objetivo inicial es necesario.
fig 2-5 continuacion B,
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OBJETIVO QUIRÚRGICO. La determinación segura de los movimientos esqueléticos en muy importante en la planeación del tratamiento. No solamente afecta la mecánica prequirúrgica sino que tiene definitivo efecto en los resultados funcionales y estéticos. una gran variedad de procedimientos quirúrgicos son disponibles para corregir deformidades dentofaciales mas procedimiento son incorporados al plan de tratamiento, el control mas posicional y angular de las unidades dentooseas el cirujano tendría. Esta sección es dividida en tres partes. 1. STO mandíbula simple. )mandíbula y maxilar. 2. STO de mandíbula doble. (mandíbula y maxilar). 3. STO de mentón. 1. STO DE MANDÍBULA SIMPLE. la reposición quirúrgica de las unidades de la mandíbula simple depende de la posición de la mandíbula opuesta, oclusión y objetivos ortodoncicos prequirúrgicos. Estableciendo las líneas de referencias quirúrgicas en el CT. Es muy importante para determinar con seguridad el movimiento de la mandíbula sencilla o partes.
figura 2-6 A,
Pagina 20 Mandíbula No segmental la posición prequirúrgica de los dientes mandibulares y maxilares dicta la posición vertical y AP de la mandíbula. Una línea de referencia adecuada ( o líneas) es colocada en el área de osteotomía para determinar el cambio AP. Fig.2,6ª ilustra el método de determinar la angulación de la osteotomía horizontal bucal el modificación de wolford¨s de a osteotomía del corte sagital que permite mantener el segmento proximal en su posición espacial original. Una línea de referencia vertical es dibujada en el área de osteotomía bucal vertical. Una línea de referencia horizontal corta es dibujada 2 o 3mm debajo de la cresta alveolar. Con la finalización del STO. el movimiento de la línea de referencia vertical se nota. Fig. 2,6b. Esto demuestra la cantidad de avance quirúrgico. Una línea de conexión entre las dos líneas de referencia horizontales
Figura 2-6 continuacion. B,
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figura 2-7 A, STO
Pagina 22 demostraría la orientación de la osteotomía bucal horizontal para mantener el segmento proximal en su posición original. Fig. 2,7ª muestra las líneas de referencia para la osteotomía vertical oblicua. Y la 2,7b ilustra las líneas de referencia para la osteotomía de l invertida. Para simplificar las líneas de referencia del corte sagital son usadas en todos los casos de la rama quirúrgica descrita en la parte 3.
Segmental Los segmentos pueden ser reposicionados en planos tridimensionales vía osteotomías subapical o cuerpo bilateral y depende de. 1. oclusión 2. angulación de insicivos inferiores. 3. requerimientos de la longitud del arco. 4. altura dental inferior. Los cambios angulares depende en la aproximación al hueso entre segmentos y espacio disponible o requerimientos para injerto de hueso. Si los dientes adyacentes al sitio de osteotomía están en contacto antes de la cirugía la longitud de l arco no puede ser decrecida fig, 2,8. si existe una curva acentuada de oclusión la determinación de bajar la altura dental dictaría las selección del procedimiento quirúrgico. Si la altura dental vertical es excesiva entones la osteotomía subapical mandibular puede ser indicada , 2,8b. Si embargo si la altura vertical dental vertical es normal la osteotomía vertical del cuerpo permitiría nivelar la oclusión mientras mantiene la altura dental vertical normal figura 2.8c.
Maxilar . las alteraciones de la posición del maxilar en cirugía de mandíbula sencilla depende de la posición de la mandíbula , la oclusión y el objetivo orotodoncico prequirúrgico, la relacion de los dientes superior al labio y la longitud del labio superior. En análisis cefalometrico podría ayudar a determinar la cantidad e deformidad y se acopla con el análisis de modelo que indicaría si o no la cirugía segmental es necesaria.
figura 2-8 A,
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La decisión primaria que el clínico debe hacer es la posición vertical deseada del incisivo central maxilar. La posición vertical el incisivo central esta basado interrelación normal de Burstone. La longitud del labio es medida desde subnasal a l estomion del labio superior: en el hombre 22mm mas o menos 2mm mujer 20mm mas o menos 2mm, diente superior a la relacion del labio 1 a 4mm .
Posición vertical del maxilar Después de trazar todas las estructuras esqueléticas estables y tejidos blandos en el sto una línea horizontal es dibujada para indicar el nivel de incisivo deseado fig. 2.9 como el incisivo maxilar es movido mas superiormente el maxilar debe mover mas anteriormente para acomodar la auto rotación mandibular. Inversamente como el incisivo es movido mas inferior el maxilar debe moverse posterior para acomodar la auto rotación de la abertura mandibular. En esto el clínico tiene sobre la posición AP resultante del maxilar en los limites de la posición vertical aceptable del incisivo maxilar. El cambio vertical del incisivo en el sto puede ser seguramente duplicado con la cirugía del modelo y durante la cirugía para alcanzar el perfil proyectado. Es difícil alterar la longitud del labio superior y mantener la estética optima del labio superior. Así que con las longitudes anormales del labio los dientes superiores a relacion con el labio puede ser alterada para maximizar el balance estético si el labio superior es excesivamente largo nosotros usualmente minimizamos el diente superior a la relacion labial )0 a 2mm) .si el labio superior es corto podríamos maximizar el diente a relacion labial (3 a 5 mm). El movimiento maxilar al sitio quirúrgico es determinado midiendo la línea de referencia de osteotomía en el sto finalizado.
No segmental. Cuando una deformidad esta para ser corregida con una cirugía no segmental aislada de maxilar una opción disponible para el clínico es la posición vertical del incisivo maxilar la posición resultante del maxilar esta dictado por la auto rotación de la mandíbula y los diente mandibulares. El total control es la selección de la posición vertical deseada del incisivo maxilar como lo determina el análisis clínico, dental y cefalomentrico.
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figura 2-9
Segmental en adicción de la posición vertical del incisivo el clínico controla la angulación de los dientes maxilares con procedimientos segméntales pero la posición AP del puente incisal maxilar es aun dictado por la auto rotación mandibular. Mas control de angulación es disponible con un segmento anterior al cuarto diente que un segmento a l sexto diente. La curve del arco dental limita la corrección quirúrgica de incisivos sobre angulados en el segmento del 6 diente debido q que los incisivos están dirigidos hacía la derecha superior, debido a que la mayoría de los incisivos son alineados hacia arriba. Las cúspides llegan a ser mas superiores. Fig, 2,10. los procedimientos segméntales maxilares también proveen control del ancho transverso posterior.
figura 2-10 movimiento de anulación de la la cúspide superior es reducido con los seis dientes dientes anteriores con la cirugía cirugía segmentaria.
La tabla 1 resume la opción de sto de mandíbula sencilla. Tabla 1. Sto de la mandíbula sencilla: opciones disponibles con los procedimientos varios procedimiento Opción Mandíbula: # Ni segmental Segmental
Ninguno. Posición vertical, angulación segmental del incisivo inferior
Maxilar No segmental Segmental
Posición vertical, incisivo superior Posición vertical incisivo superior Angulación de segmento Ancho del maxilar # la mandíbula depende sobre la posición maxilar. Pagina 26
STO DOBLE MAXILAR Una alteración simultánea en la posición del maxilar y la mandíbula, requiere una planeación especial. La movilización de ambos maxilares requiere la predeterminación de las siguientes relaciones en el STO, que también deben estar correlacionadas con el examen clínico y el modelo quirúrgico: 1. Posición vertical del incisivo superior 2. Posición anteroposterior del maxilar 3. angulación del plano oclusal Estos factores van a determinar la posición de la mandíbula y van a afectar los resultados estéticos y funcionales. El STO inicial debe ser una ayuda para determinar las metas ortodónticas, particularmente si se realiza una cirugía maxilar segmentaria ó si la angulación del plano oclusal es alterada.
Mandíbula NO SEGMENTARIA. La posición mandibular es determinada por el maxilar reposicionado, los dientes superiores y la angulación del plano oclusal. SEGMENTARIA. Hay un control mandibular adicional de los segmentos mandibulares, como ya se ha discutido previamente. cirugía doble, se puede elegir la posición vertical y anteroposterior del Maxilar. En una cirugía maxilar y la angulación del plano oclusal. La posición deseada s determinada por valoraciones clínicas y cefalométricas. POSICION VERTICAL DEL MAXILAR. Como en una cirugía cirugía simple del maxilar, su posición vertical es determinada por la longitud del labio superior y por la relación entre dientes y labio superior. La relación normal ha sido presentada en la la página 24. Después de que se trazan la base craneal y los tejidos blandos en el STO, la posición vertical deseada del incisivo superior es marcada con una línea horizontal de referencia. POSICION ANTEROPOSTERIOR DEL MAXILAR. La posición anteroposterior del maxilar es determinado por el análisis cefalométrico y el examen clínico. El examen clínico es más importante para determinar la posición maxilar deseada y aun más importante las medidas cefalométricas, si existe alguna discrepancia entre ellas. Las medidas cefalométricas que más ayudan a determinar la posición anteroposterior del maxilar, son la profundidad maxilar, la perpendicular de nasion en Mcnamara, y SNA. 1. Profundidad maxilar: el ángulo formado por la horizontal de Frankfort y una línea desde nasion hasta el punto A: Media: 90º+/- 3º 2. Perpendicular de nasion de mcNamara: Distancia (en mm) desde el punto A a una línea desde nasion construida perpendicular a Frankfort; Media: 0 mm +/- 2mm 3. SNA: Angulo formado por el plano SN y la línea línea NA; Media:82º +/- 2º
Nosotros encontramos que la profundidad maxilar, y la perpendicular de nasion de mcNamara son las más confiables para determinar la posición anteroposterior del maxilar. Si la impresión clínica y la evaluación cefalométrica coinciden, la construcción de una profundidad facial ideal ó de una perpendicular de nasion de Mcnamara, en el STO antes de posicionar el maxilar, puede ser una guía de mucha ayuda. (Fig 2-11). Una línea vertical corta, dibujada 4 mm anterior a la perpendicular de nasion, representa la posición anteroposterior deseada del incisivo superior. Con el subsecuente movimiento del maxilar, el borde incisal será ubicado en la línea horizontal con la superficie vestibular tangente a la línea vertical. Nosotros encontramos que el ángulo SNA es de menor ayuda para el STO. Esta bien documentado que hay una significativa variación en la angulación del plano SN, de acuerdo al tipo de deformidad. Incluso, con una deformidad vertical maxilar el ángulo SNA puede no indicar exactamente la cantidad de discrepancia anteroposterior.
Figura 2-11 Primer paso del STO doble maxilar completo con las marcas trazadas, posición vertical del incisivo seleccionada (3 mm), y posición anteroposterior del incisivo seleccionada (4 mm) ( línea sólida)
ANGULACION DEL PLANO OCLUSAL. En muchos caos la autorotación mandibular, puede determinar un ángulo del plano oclusal aceptable, incluso cuando la mandíbula cambia en su posición anteroposterior. Pero también está disponible el control adicional por la decisión selectiva de alterar la angulación del plano oclusal maxilar. Esto puede alterar drásticamente la posición resultante del mentón en una cirugía maxilar doble. La media del ángulo entre el plano de Frankfort y el plano oclusal es de 8º +/-5º. Si se desea alterar el plano oclusal maxilar, la posición posterior del maxilar debe ser seleccionada antes del movimiento mandibular. Una disminución en la inclinación del plano oclusal (de acuerdo al ángulo Frankfort y plano oclusal maxilar), incrementa la posición anteroposterior del mentón. Un aumento en la inclinación del plano oclusal maxilar, disminuye la posición anteroposterior del menton.
Figura 2-12 A. CT planeado para el reposicionamiento superior del maxilar (no segmentaria) y avance mandibular
Cuando se altera la angulación del plano oclusal el clínico debe estar consciente de los cambios fisiológicos creados y evitar como sea posible secuelas inconvenientes, particularmente cuando disminuye la angulación (incrementa la carga de la articulación temporomandibular, inherente inestabilidad con rotación en contra de las manecillos del reloj de los segmentos maxilomandibulares. ). La cirugía doble maxilar es planeada en los trazos cefalométricos en la figura 2-12 A.
Figura 2-12 B. STO con el nuevo plano oclusal, determinado por la autorotación mandibular
La autorotación mandibular previa al avance, fue usado para seleccionar el nuevo plano oclusal en el STO terminado en la figura 2-12 B. Un secundo STO demuestra la alteración selectiva en el plano oclusal (Figura 2-12 C). La posición vertical y anteroposterior del incisivo superior es el mismo en ambos STOs, pero la dirección y cantidad de movimiento mandibular es drásticamente diferente solamente causado por la alteración del plano oclusal, como vemos en la figura 2-12 D. Un aumento en la angulación del incisivo superior también se observa en la alteración del plano oclusal, y en la cirugía no segmentaria del maxilar.
Figura – 12 C. STO con alteración selectiva del plano oclusal
Si el cirujano y el ortodoncista eligen alterar la angulación del plano oclusal con el STO, ellos deben estar muy concientes de su decisión, y el modelo quirúrgico debe reflejar exactamente y estar coordinado con el STO. El procedimiento quirúrgico actual, debe duplicar el modelo quirúrgico para proveer el perfil que se predijo con el STO
Figura 2-12 D. Superposición de los STOs para demostrar el cambio anteroposterior en la posición del mentón con 10 grados de alteración del plano oclusal.
SEGMENTARIA. Con procedimientos segmentarios, está disponible un control adicional de la angulación del incisivo superior y del ancho del arco.
TABLA 2
STO doble maxilar: Opciones disponibles con varios procedimientos.
PROCEDIMIENTO
OPCION
Mandibula No segmentaria
Ninguna
Segmentaria
Posición vertical del incisivo inferior Angulación del segmento
Maxilar No segmentaria
Posición vertical del incisivo superior Posición horizontal del incisivo superior Plano oclusal superior
Segmentaria
Posición vertical del incisivo superior Posición horizontal del incisivo superior Plano oclusal superior Angulación del segmento Ancho del maxilar
La mandíbula depende de la posición del maxilar
STO DEL MENTON La posición del mentón debe ser evaluada después deque las recolocaciones esqueléticas mayores se han completado en el STO, pero antes de completar la proyección de los tejidos blandos. La determinación de la posición del mentón es importante para los resultados funcionales y estéticos. Para el STO, la posición del mentón es evaluada en dos dimensiones: Anteroposterior y vertical. Hay numerosos análisis disponibles para determinar posiciones aceptables en tejidos duros y blandos. Este tema será discutido, ya que este afecta de forma significativa la posición espacial y las relaciones de otros tejidos óseos y tejidos blandos. La medida promedio de tejidos blandos para el grosor del labio superior, labio inferior y mentón, es aproximadamente 11 a 14 mm, pero es más importante que exista un balance igual entre las estructuras. El grosor de los tejidos blandos del mentón puede influenciar la posición Anteroposterior y vertical deseada de los tejidos blandos del mismo. Normalmente debe existir una relación Anteroposterior de 1:1:1 del grosor de los tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentón. (Figura 2-13) El trazo cefalométrico, debe reflejar los tejidos blandos de los labios y el mentón en una posición relajada para evaluar de forma adecuada su grosor . Puede existir una variación significativa en la posición Anteroposterior del grosor de los tejidos blandos del mentón. Si el grosor Anteroposterior y vertical de los tejidos blandos del mentón es menor del deseado, entonces los tejidos óseos del mentón pueden ser posicionados en una relación más anterior que el determinado por los análisis óseos para añadir soporte a la deficiencia de tejidos blandos. Si por el contrario, los tejidos blandos del mentón son más gruesos que en los labios, entonces el mentón óseo puede ser posicionado con menor prominencia para que exista un mejor balance con los labios. Las variaciones raciales pueden influenciar la posición ósea y de tejidos blandos deseada. Si solamente se va a realizar una cirugía de mentón al paciente, entonces el análisis de tejidos óseos y blandos de la posición del mentón puede ser realizada en el trazo cefalométrico. Sin embargo, si la mandíbula y/ó el maxilar van a ser reposicionados, el análisis del mentón es realizado en el STO después de reposicionar dichas estructuras y después de haber completado el de los tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior. Esas estructuras de tejidos blandos son importantes en algunos de los análisis subsecuentes para determinar la posición deseada del mentón de tejidos blandos. Esto es lógico porque los movimientos quirúrgicos del maxilar y la mandíbula van a influenciar la posición vertical y Anteroposterior del mentón. El siguiente análisis de mentón de tejidos blandos y duros, es de gran ayuda para determinar la posición deseada del mentón.
Posición Anteroposterior del mentón. La determinación de la posición Anteroposterior del mentón puede ser analizada de acuerdo tanto a las estructuras de tejidos duros como las tejidos blandos. El objetivo del análisis es posicionar el mentón de tejidos blandos en la posición más deseada y el mentón de tejidos blandos en la posición que esté más de acuerdo con este objetivo. Cuando se utilizan los análisis de tejidos duros, el grosor de los tejidos blandos del mentón deben ser establecidos de acuerdo al labio superior y se debe realizar una adecuada alteración de la posición ósea Anteroposterior para compensar las deficiencias ó excesos de tejidos blandos. Cuando se utilizan análisis de tejidos blandos, y existe deficiencia ó
exceso en el grosor de tejidos blandos, la estructura ósea no debe estar en balance relativo con los análisis óseos.
Figura 2-13. Medida promedio del grosor de tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentón , 11mm a 14 mm (1:1:1)
Los tejidos duros y blandos del mentón deben ser evaluados cuidadosamente en la dimensión Anteroposterior. Nosotros encontramos que los siguientes análisis son los de mayor ayuda para la construcción del STO: 1. Línea NB (Fig 2-14): Distancia desde la línea NB al incisivo inferior y al Pogonion Promedio: Incisivo inferior y Pogonion a igual distancia desde la línea NB (4 a 6 mm) Ventaja: Excelente análisis para evaluar el Pogonion de tejidos duros Desventaja: Depende de la posición del punto B, la posición del incisivo inferior no determina el grosor del menton de tejidos blandos. Uso: Se construye lalínea NB para evaluar la posición del mentón de tejidos duros con respecto al incisivo inferior
Figura 2-14. Línea NB. Las flechas indican la distancia del incisivo inferior y el Pogonion desde la línea NB (4 a 6 mm)
2. Línea Apo (Fig 2-15): Distancia desde la línea A-Pogonion al incisivo inferior Promedio: 2 mm +/- 2mm Ventaja: Buen análisis de tejidos duros para evaluar la posición del mentón con relación al incisivo inferior. Desventaja: Toda la evaluación de los tejidos blandos depende de la posición del incisivo inferior y no considera el grosor de los tejidos blandos. Uso: La línea construida desde el punto A debe estar 2 mm posterior a la superficie vestibular del incisivo inferior para evaluar la posición del mentón de tejidos duros.
Figura 2-15 Línea Apo (A-Pogonion). Incisivo inferior 2mmn +/- 2 mm anterior a la línea Apo (flechas)
3. Angulo de la convexidad facial (Fig 2-16): Angulo formado entre la línea glabelasubnasal de tejidos blandos (GaSn), y la línea subnasal-pogonion de tejidos blandos (SnPo). Promedio: 11° +/- 4° Ventaja: Excelente análisis total de tejidos blandos Desventaja: La glabela es variable, y depende de una posición aceptable de subnasal. Uso: Angulo de 11° construido para evaluar la posición del mentón de tejidos blandos
Figura 2-16 Angulo de la convexidad facial (11° +/- 4°)
4. Vertical subnasal (Fig 2-17): Distancia desde el mentón de tejidos blandos a una línea perpendicular a Frankfort que pasa por subnasal. Promedio: - 3 mm +/- 3 mm Ventaja: Un análisis predominantemente de tejidos blandos Desventaja: Depende de una posición aceptable del Pogonion. Uso: Se construye la vertical de subnasal para evaluar la posición del mentón de tejidos blandos.
Figura 2-17 Vertical de subnasal. Mentón 3mm +/- 3 mm posterior a la vertical de subnasal.
5. Meridiano 0° (Fig 2-18): Distancia desde el mentón de tejidos blandos a la línea perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos. Promedio: 0 mm +/- 2 mm Ventaja: Análisis de tejidos blandos predominantemente Desventaja: Posición Anteroposterior y grosor de nasion de tejidos blandos variable Uso: Línea construida perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos para evaluar la posición deseada del mentón de tejidos blandos. *Otro trabajo ha mostrado que el mentón de tejidos blandos debe estar 5 a 6 mm anterior a la perpendicular a Frankfort que pasa por nasion de tejidos blandos en un rostro bien balanceado .
Figura 2-18 meridiano 0°. Línea NPo perpendicular a Frankfort (0mm +/- 2 mm)
1. Línea E (Fig 2-19): Distancia entre el labio inferior y el plano estético (narizmentón) Promedio: 2 mm +/- 2 mm Ventaja: Análisis total de tejidos blandos y relaciona nariz, labio inferior y mentón. Desventaja: Depende de la alta variabilidad de la proyección nasal y de la posición del labio inferior. Uso: Línea construida tangente a la nariz, 2 mm anterior al labio inferior, para evaluar la posición del mentón de tejidos blandos.
Figura 2-19 Línea E (2mm +/- 2 mm). Las flechas indican la distancia a la línea E
Posición vertical del mentón. La posición vertical del mentón está determinadamente inicialmente por el análisis mandibular vertical anterior, altura dental y correlacionado con la longitud del labio superior, proporciones faciales verticales y longitud vertical de los tejidos blandos del mentón. El análisis de la longitud del labio superior es muy importante para determinar la posición vertical del mentón deseada. Si la longitud del labio superior es mayor de lo normal, entonces la posición vertical del mentón deberá ser mayor de la normal para mantener un balance vertical apropiado en el tercio inferior de la cara. Si el labio superior es largo y el mentón es posicionado verticalmente en una posición normal, la longitud vertical del labio inferior y el mentón no estarán en balance con el labio superior. Por el contrario, si el labio superior es corto, entonces será deseable acortar la longitud vertical de la mandíbula para mantener un buen balance facial, brindando un balance entre las dimensiones del tercio medio y el tercio inferior de la cara. Para evaluar los tejidos duros y blandos del mentón en la dimensión vertical, encontramos que los siguientes análisis son los de mayor ayuda: 1. Altura dental anteroinferior (Fig 2-20): Distancia desde el borde incisal del incisivo inferior al borde inferior de la mandíbula Promedio: Hombres, 44 mm +/- 2 mm; Mujeres, 40 mm +/- 2 mm Ventaja: Excelente análisis vertical de tejidos duros. Desventaja: No considerea los tejidos blandos o la angulación del incisivo inferior. La anatomía mandibular, afecta la medida. Uso: Distancia vertical medida desde el incisivo inferior al borde inferior de la mandíbula para determinar excesos ó deficiencias verticales. Nota: Esta medida fue descrita en un excelente estudio de sujetos promedios. Por definición, la altura dental anteroinferior fue medida perpendicular al plano mandibular. Con una angulación promedio del incisivo y una estructura esquelética promedio, la medida es relativamente la misma que la medida perpendicular al plano mandibular ó medida hasta el mentón. (Fig 2-20). En casos de extrema desviación dental ó esquelética el cirujano debe usar su juicio para esta medida. Es importante saber que la altura dental anteroinferior puede ser alterada tambien con osteotomías anteriores subapicales mandibulares.
________________________________________________________________________________________ Altura dental anterior inferior. Mujeres 40 mm; hombres: 44 mm, medidas perpendicular al plano mandibular (línea punteada); medida al mentón (línea sólida).
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2. altura anterior inferior de tejidos blandos (longitud de labio inferior) (fig 2.21): distancia de estomion del labio inferior a mentón de tejidos blandos promedio: hombres, 51 mm+/-3; mujeres, 48 mm+/-3 ventaja: análisis vertical de tejidos blandos totales desventaja: la medida se distorsiona con el sobrecierre o cuando los dientes superiores influencian la posición del labio inferior Uso: distancia de tejido blando medida desde el estomion del labio inferior al mentón de tejidos blandos para determinar balance vetical.
__________________________________________________ Figura 2.21 altura anterior inferior de tejidos blandos
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La longitud del labio inferior debe ser coordinada con la longitud del labio superior para lograr balance. El promedio de balance entre el labio superior y el inferior es aproximadamente 1:2 (fig 2.21). el hombre de la figura 2-22 A tiene altura anterior inferior de 51 mm y longitud del labio inferior de 57 mm con media a moderada incompetencia labial. La cantidad de reducción vertical debe considerar el promedio de longitud del labio superior de 26 mm. El STO en la figura 2-22 B, muestra una reducción vertical de 4 mm y un leve aumento anterior. La altura dental anterior inferior resultante está aún en el promedio, pero los tejidos blandos están bien balanceados.
Fig 2-22 A. Paciente con labio superior largo, aumento en la altura dental anterior inferior e incremento en la longitud del labio inferior
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Fig 2.22 B STO con una reducción vertical de 4 mm y 2 mm de aumento AP
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en la tabla 3 se presenta un resumen de la evaluación del mentón. El mentón puede ser incrementado por una cirugía de implante aloplástico u óseo. Las líneas de referencia son hechas para determinar la cantidad de movimiento óseo o tamaño del implante requerido para alcanzar los objetivos de tratamiento.
Tabla 3.
TERMINO
AP Línea NB Línea Apo Angulo de la Convexidad Vertical Sn Meridiano Oº
Resumen de la evaluación del mentón
DESCRIPCIÓN
PROMEDIO
incisivo inferior a línea NB Po a línea NB incisivo inferior a línea Apo G-Sn/Sn-Po
4-6 mm (1:1) 2 mm +/-2 11º+/-4º
línea E
Po a vertical Sn -3 mm +/-3 distancia de mentón de tejido 0mm+/-2 blando a un alínea perpendicular a Fh horizontal desde Nasion de tejidos blandos labio inferior al plano E 2 mm+/-2
VERTICAL Altura dental anterior inf.
incisivo inferior a borde inf de mujeres: 40mm+/-2 La mandíbula hombre: 44mm+/-2
longitud del lbio inferior
estomion inferior a Me
mujeres: 48mm+/-3 hombre:51mm+/-3
Labio superior:labio inferior: mentón
11mm:14mm (1:1:1)
GROSOR
Grosor de tej. Blandos
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para el paciente de la figura 2-23 A se planeó una reposición superior del maxilar y un posible aumento óseo de mentón, así como se vió en la fig 2.23 B, el STO se completa excepto en la línea de referencia para la osteotomía en el borde inferior del mentón, pero se traza una línea corta para indicar la posición del mentón de tejidos duros sin aumento. Una línea corta indica la posición del mentón de tejidos blandos. Alguno de los análisis de tejidos duros o blandos previamente discutido puede ser
Fig 2.23 A reposición superior del maxilar y posible aumento de mentón óseo planeado
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Usado para determinar la necesidad y cantidad de aumento. La construcción de una línea Apo ideal (desde punto A a un punto 2 mm posterior a los incisivos mandibulares) demuestra la posición presente del mentón estar 5 mm deficiente con la línea Apo y que tal análisis indica un avance de 5 mm. La construcción del ángulo de la convexidad de 11º muestra una deficiencia de mentón de 5 mm.
Fig 2.23 B STO completo excepto para genioplastia y tejidos blandos inferiores. La línea Apo y el ángulo de convexidad facial se usa para determinarla necesidad y cantidad de aumento AP
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En algunas instancias los STO iniciales podrían ser indicados para el establecimiento de una función optima y resultados estéticos para un caso dado. El paciente en la fig.2-24 A fue diagnosticada teniendo en cuenta: 1. El exceso vertical maxilar 2. Mediana deficiencia esquelética maxilar AP 3. Moderada deficiencia mandibular AP 4. Microgenie (mentón óseo disminuido) 5. Protrusión dental maxilar (ángulo de incisivos aumentado)
Figura 2-24 A, CT exceso vertical del maxilar, deficiencia mandibular moderada, microgenie y ángulo de incisivos superiores aumentado
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El STO de la fig 2-24, B muestra la cirugía maxilar en tres segmentos y la genioplastía con injerto aloplástico fuera de la extracción del premolar superior. Ambos análisis, de tejidos duros y blandos, iniciales del STO proporcionaron una valiosa información y podrían determinar la aceptabilidad de predecir resultados. El examen finaliza con los cambios óseos revelando esto la impactación segmentaria de los dientes anteriores, creando una zona desprovista de tejido óseo de 6mm entre los márgenes superiores de los segmentos. Este espacio puede ser un inconveniente o requerir de un injerto óseo, y esto es determinado por el cirujano.
Fig. 2-24 B, primer STO preliminar, cirugía maxilar en tres partes ( fuera de la extracción de los premolares superiores) y el aumento aloplástico.
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Los segmentos posteriores deben ser movidos 4mm hacia distal y 6mm superiormente para que la mandíbula autorote y se acomode. Un segundo STO (fig 2-24 C)con la extracción de los premolares superiores, los tres segmentos de la cirugía del maxilar, el avance mandibular y la genioplastia con el material aloplástico pueden ser comparados con el primer STO inicial. Esto llega ser obvio los procedimientos en el segundo STO producen una mejor aproximación de los segmentos del maxilar y un menor movimiento posterior y superior de los segmentos posteriores pero además introduce una variable adicional de cirugía de cirugía doble del maxilar.
Fig 2-24 C, segundo STO preliminar. Cirugía maxilar de tres segmentos (con extracción, avance mandibular y aumento aloplástico.
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El cirujano y el ortodoncista pueden medir las desventajas del doble STO basado en la estabilidad, dificultad quirúrgica y resultados estéticos. La super imposición del STO permite una comparación del perfil entre los dos procedimientos como es visto en la figura 2-24 D. Si se desea se debe completar un STO con cirugía maxilar de tres segmentos y la extracción de premolares superiores lo cual producirá el mismo perfil facial visto e la figura 2-24 B, pero sin el espacio óseo y movimiento postero superior distal visto en la fig. 2-24 C.
Fig. 2-24 D, superimposición del CT original, el STO preliminar de cirugía maxilar y el STO de cirugía maxilar y mandibular.
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PREDICCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
Los cambios en tejidos blandos son muy importantes en la determinación de los resultados del perfil final y deben ser proyectados lo más exactamente posible. sin embargo determinar cambios en tejidos blandos en cirugía ortognática que predecir alteraciones. el tejido blando puede moverse significativamente a las estructuras óseas creando dificultades al determinar la exactitud de los cambios de tejidos blandos en el sto la variaciones de los resultados existentes entre los cirujanos debido alas diferentes técnicas en tejidos blando. estas diferencias son más aparente en la cirugía maxilar. Los puntos de tejidos blandos más comúnmente utilizados se presentan en el cuadro abajo, y en la fig. 2-25. La revisión de la literatura disponible es de mucha ayuda para determinar los cambios de los tejidos blandos. Hay dificultades al aceptar unos de los datos debido a los problemas inherentes al estudio (tamaño de muestra pequeño, aparatos ortodóncicos presentados en las radiografías preoperatorias y removidos en las radiografías postoperatorias e interpretación de movimientos dentales óseos con miras a soportar los cambios labiales). Es necesario estudios mas profundos con una muestra mayor son necesarios para determinar los cambios de tejidos blandos además la literatura ofrece información acerca de los cambios de tejidos blandos, cada cirujano debe apropiarse de su caso para estandarizar los cambios faciales resultantes de los procedimientos. PUNTOS CEFALOMETRICOS DE TEJIDOS BLANDOS
P (pronasal): punto más prominente o anterior de la nariz. Sn (subnasal): punto más posterosuperior de la curvatura nasolabial A’ (punto A de tejidos blandos): es el punto más cóncavo del labiosuperior entre subnasal y Labrale superior. UL (labrale superior): punto más anterior del labio superior St (estomión-labiosuperior): punto más inferior del labio superior LL (labrale inferior): punto más anterior del labio inferior. B’ (punto B de tejidos blandos): la mayor concavidad del labio inferior entre labial inferior y pogonion de tejidos blandos. Po’ (pogonion de tejidos blandos): el punto más anterior del mentón de tejidos blandos. Me’
(menton de tejidos blandos): punto más inferior del mentón de tejidos blandos.
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La discusión de los tejidos blandos se llevará a cabo en tres secciones: 1. procedimientos mandibulares. 2. procedimientos maxilares. 3. procedimientos de mentón. Cada sección presentará un resumen de los cambios esperados de los tejidos blandos, que resultan de las alteraciones dentoalveolares. Los cambios que se presentan son derivados de la literatura y de nuestra experiencia y pueden diferir a los sugeridos en artículos específicos. Este capitulo no intenta ser un atlas de técnicas, sin embargo se pueden hacer comentarios pertinentes del manejo quirúrgico de los tejidos blandos ya que pueden tener efecto directo en la predicción de los resultados.
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FIG 2-25 puntos en los tejidos blandos
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Procedimientos mandibulares: El movimiento de la mandíbula hacia delante o hacia atrás es relativamente predecible para el cambio de los tejidos blandos. Sin embargo cuando se combinan con procedimientos de mentón, o cirugías subapicales, la determinación de los cambios de los tejidos blandos es más complejo. Un resumen de los cambios se puede observar en la tabla 4 y en la figura 226.
Tabla 4 Procedimiento Avance Retroceso
Avance subapical
Punto anatómico de tejidos blandos. LL+ B´ Po´ UL+ LL B´ Po´ LL LL
Dimensión de la % de cambio medida H+67.7 H 100 H 100 H 20 H 90 H 90 H 90 H 60 H 75
Los cambios en los tejidos blandos se expresan como porcentaje de movimiento dentoóseo para los cambios lineales y grados por milímetro por cambios angulares. LL+ : punto más anterior del labio inferior. H+-: Horizontal. UL+: punto más anterior del labio superior.
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AVANCE TOTAL: En el avance mandibular, los tejidos blandos cambian y el surco mentolabial es aproximadamente 100% relativo al hueso (FIG 2-26A). Lines y Steinhauser, reportaron que el labio inferior avanza 67% y Tallbot reportó el 85% del avance del incisivo. Esta variación puede estar significativamente influenciada por la interferencia dental. ( ej: incisivo maxilar llevando el labio inferior hacia delante). Aunque no hay datos que lo corroboren, si la interferencia dental se presenta en el preoperatorio el labio puede asumir una posición más superior relativa al incisivo mandibular después del avance. _____________________________________________________________________________________
(Fig 2.26). promedio de los cambios de los tejidos blandos expresados como porcentaje de los movimientos dentoóseos. A, avance mandibular total.
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RETROCESO TOTAL: La reposición posterior de la mandíbula, por la vía de la rama produce un 90% de cambios en el mentón, surco mentolabial, además del incisivo inferior relativo al cambio AP óseo.(Fig 2-26). El labio superior puede moverse también posteriormente un 20%. La osteotomía bilateral del cuerpo puede producir el mismo cambio en los tejidos blandos.
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Fig 2-26 B Retroceso total mandibular.
PAGINA 58:
AVANCE SUBAPICAL: Un estudio en dos pacientes presentó que el avance subapical lleva le labio a superior hacia delante un 60% y que los tejidos blandos del mentón permanecen relativamente estables ( FIG 2-26C). En este tipo de procedimientos el surco mentolabial puede decrecer en prominencia. Un cuidadoso manejo del tejido blando es necesario para mantener el labio inferior en buena relación con el incisivo.
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Fig 2-26-c Avance subapical mandibular.
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RETROCESO SUBAPICAL: Un retroceso subapical total o anterior lleva el labio inferior 75% atrás y le tejido blando del mentón permanece relativamente sin cambio. (fig 2-26D). El surco mentolabial se incrementa en prominencia. Un cuidadoso manejo del tejido blando es necesario para mantener el labio inferior en buena relación con el incisivo. REPOSICIÓN SUBAPICAL INFERIOR: Los efectos horizontales en los tejidos blandos en la reposición subapical inferior dependera de los cambios AP, cambios dentoalveolares relativos al soporte del incisivo inferior. La relación vertical del labio inferior con el incisivo mandibular puede mejorar. ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Fig 2-26 D. retroceso mandibular subapical PAGINA 60
PROCEDIMENTOS MAXILARES:
Los cambios de los tejidos blandos con la cirugía del maxilar dependen de los movimientos dento-óseos y al manejo de los tejidos blandos. Radney y Jacobs demostraron que los cambios de los tejidos blandos con la cirugía maxilar pueden deberse a la función más que a una correspondencia dental con el movimiento óseo. Las figuras ilustran que los cambios de las marcas de los tejidos blandos no están necesariamente correlacionados con los puntos de los tejidos duros. Las tablas de los cambios de los tejidos blandos se basan en múltiples ecuaciones de regresión de los movimientos de los tejidos duros, puede ser útil para proteger el perfil facial con la cirugía maxilar. La inspección visual del labio superior puede ser el método más práctico para proyectar los cambios Andel labio superior y de la nariz con la cirugía maxilar. La superposición de los trazos pre y postoperatorios (fig 2-27 A) demuestran los cambios en el soporte del labio. El maxilar fue movido en gran medida hacia arriba. Aunque el borde del incisivo maxilar se movió severamente hacia arriba la resultante del soporte es más anterior. En el preoperatoria el soporte del labio estaba inferior al margen del labio superior. Debido a la angulación del incisivo el soporte del labio superior se traslado hacia delante tanto como el diente se reposicionó más adelante. La superposición de los trazos pre y post operatorios del movimiento superoposterior del maxilar (fig 2-27, B) no presentaron cambios en el surco labial superior. Aunque el borde incisal se movió significativamente superior y ligeramente posterior, el soporte del labio cambio del área cervical del incisivo a un área más cercana al borde incisal. Indiferente a los múltiples factores (reducción de la longitud del labio, cambio en el borde incisal, cambio en la angulación del incisivo) que pueden ser relacionados con los tejidos blandos, la inspección visual demuestra en este caso que el soporte del labio se mueve ligeramente hacia arriba. Así la posición resultante AP del labio puede permanecer sin cambios.
________________________________________________________________________ Fig .2-27 A, movimiento superior del maxilar con movimiento hacia delante del labio superior. B, movimiento superior y posterior del maxlar ( el soporte del labio superior permanece igual)
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Pueden existir diferencias significantes entre las cirugías. Esto puede deberse a la altura a la cual se hace la incisión vestibular, fallas en el control del ancho de la base nasal, y el método de cierre de los tejidos blandos. Nuestra experiencia ha sido que la incisión alta realizada en el vestíbulo acorta significativamente el labio; la incisión inferior reduce el acortamiento postoperatorio del labio. El uso de sutura cinchada de la base de la nariz ha mejorado significativamente la calidad de los resultados. (fig 2-28). Previamente, es común el ensanchamiento de las alas de la base nasal. El ensanchamiento de la base nasal ocurre debido a que se desinsertan los músculos y el periostio en el área y hay edema y cambios en el soporte óseo de las estructuras nasales. Esto también incrementa el acortamiento vertical del labio y su grosor AP. Con la sutura intraoral a través de los procesos laterales de las bases nasales se podría controlar el ancho reduciendo las bases de las alas, minimizando el acortamiento del labio, minimizando el acortamiento del labio. Y mejorando el grosor AP. Adicionalmente, el cierre de la incisión vestibular con un diseño en Y-V también ayuda a minimizar el acortamiento del labio e incrementa el grosor AP del labio (fig 2-29). Una marca excesiva de la sutura de la base nasal apretada y un tallo largo de la Y en el cierre V-Y pueden causar excesivo grosor del labio suprior.
fig 2-28 sutura apretada de la base alar.
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FIG 2-29 cierre de la incisión vestibular baja con el procedimiento V-Y
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Se presentarán los cambios clásicos de los tejidos blandos descritos en la literatura. Nosotros presentaremos también, los cambios observados con nuestro método de manejo de los tejidos blandos. Se puede observar un resumen en la tabla 5 y en la figura 2-30. ______________________________________________________________________ referencias 2, 9,11,23,34. CIRUGIA MAXILAR
Procedimiento Puntos anatómicos en tejidos blandos P Avance UL+St Angulo nasolabial
Retroceso
Sn A UL St Angulo nasolabial
Reposición superior
P Sn UL St Angulo nasolabial
Dimensión de Cambios la medida H H V A H H H V A V V H V A V
Sutura con base alar y cierre VY 30% 35% 50% 70%-90% Impredecible --Reducción de ½ --º / mm 30% 15% 30% 15% 50-55% 40%-50% Impredecible --Incremento de --½ º /mm 20% --20% 10% 60%-70% 80%-100% 20%-40% 10% No cambia --15% ---
St Reposición inferior Cambios de los tejidos blandos expresados como porcentaje de movimiento dentoóseo para cambios lineales y cambios por milímetro de cambio angular. H: horizontal. V: vertical. A: angular. UL: Punto más anterior del labio superior.
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AVANCE: La técnica de manejo clásico del avance mueve los labios hacia delante 50% del movimiento óseo-dental. La punta nasal avanza aproximadamente 30% (variabilidad significante). Y el ángulo nasolabial disminuye 1.2º por mm. La longitud del labio superior es impredecible. En el gran avance maxilar ocurren mínimos cambios AP en el labio superior. En nuestra experiencia en donde se cincha la base de la nariz, el avance del labio superior en el 70% al 90% del movimiento dentoalveolar (fig 2-30 A). También el labio será más corto verticalmente, y los cambios en el grosor AP del labio mejorarán. La punta de la nariz puede elevarse 5% a 10%.
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FIG 2-30 promedio de cambios expresados en porcentaje de movimientos dentoóseos. Porcentaje en paréntesis de los cambios de los tejidos blandos con la sutura de la base nasal cinchada y cierre V-Y. A, avance maxilar.
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RETROCESO: Los cambios en los tejidos blandos son similares en el retroceso con osteotomía anterior o total. El labio superior se mueve posteriormente 50% a 65% del movimiento dentoóseo, la base de la nariz y el labio superior se mueven posteriormente aproximadamente 30% y el ángulo nasolabial incrementa en 1.2º por mm. ( fig 2-30 B). Aunque la punta de la nariz puede moverse más posteriormente, no hay valores establecidos. Con la sutura de la base nasal apretada, nuestra impresión es que el labio podría moverse hacia atrás de 10% a 20% (fig 2-30-B). Si se desean grandes cambios en el labio superior, es preferible no usar la sutura apretada en la base de las alas o solamente un ligero seguro.
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FIGURA 2-30 B, reposición posterior del maxilar.
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Reposición superior: Los cambios de los tejidos blandos reportados en la literatura son de un 20% a un 40% aproximadamente en relación al acortamiento del labio superior, la base de la nariz se mueve hacia arriba en un 20% al igual que la punta de la nariz, el labio superior se mueve hacia arriba de un 60% a un 70% de los cambios anteroposteriores en la posición de soporte del labio Los principales factores que determinan los cambios horizontales en el labio superior dependen del cambio de la posición de soporte del labio y el manejo de los tejidos blandos. Usualmente con un exceso vertical maxilar, el soporte dental óseo del labio está ubicado más arriba del alveolo dental. Cuando el maxilar es movido superiormente, el soporte labial se desplaza hacia abajo sobre el alveolo dental ó el incisivo, pero subsecuentemente más anterior debido a que los incisivos están angulados hacia delante. Por lo tanto, con movimientos rectos superiores del maxilar, el soporte labial será más anterior. Para mantener el soporte labial superior en su posición original el maxilar usualmente debe ser movido posteriormente tanto como es movido superiormente. En nuestra experiencia, con una incisión vestibular inferior la sutura de la base alar se cincha y existe un cierre en V-Y de la incisión vestibular que provee mejores cambios en los tejidos blandos para completar la mejoría en el balance de éstos mismos tejidos. Con esta técnica de tejidos blandos el labio se acorta un 10% y los cambios anteroposteriores del grosor labial son mínimos. Dependiendo del grado de cinche ó apretamiento de la sutura de la base alar y el cambio Anteroposterior en la posición del maxilar los cambios de tejido blando del labio serán deun 80% a un 100% de los movimientos óseos dentales.
Figura 2-30 C. Reposición superior del maxilar
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Reposición inferior. La reposición inferior del maxilar usualmente tiene un efecto de elongamiento sobre el labio superior. Entre más cerca es realizada la incisión a la encía adherida, más se incrementa en longitud. Nuestra experiencia indica que la longitud del labio superior aumenta aproximadamente 15% del movimiento dental inferior óseo. La punta de la nariz usualmente desciende inferiormente ligeramente. La sutura que cincha la base alar y sella el labio en V-Y contribuye a la predictibilidad de los resultados al maximizar la longitud labial y decrecer la punta de la nariz. Cuando el maxilar es reposicionado inferiormente el área de soporte labial sobre el alveolo dental se mueve superior y posteriormente . Si el maxilar es reposicionado directamente hacia abajo, el labio deberá asumir una posición más posterior.
Figura 2-30 D Reposición inferior del maxilar
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PROCEDIMIENTOS DEL MENTÓN Los procedimientos del mentón pueden afectar tanto la dimensión vertical como la anteroposterior de los tejidos blandos y la posición del labio inferior tanto vertical como Anteroposterior. La mayoría de los procedimientos son realizados intraoralmente, el manejo apropiado de los tejidos blandos ayudará a asegurar resultados más predecibles. Un resumen del siguiente material es presentado en la tabla 6 . fig 2-31, que describe una representación simple con un diagrama del promedio de los cambios de los tejidos blandos. Estos están para ser utilizados como una guía clínica práctica para una completa predicción de los tejidos blandos del STO
Genioplastia de aumento. El mentón puede ser aumentado en dos dimensiones en el STO: anteroposteriormente y verticalmente. Estos cambios en su mayoría son acompañados por cirugía ósea ó por un implante aloplástico. Los procedimientos son usualmente realizados a través de una incisión intraoral horizontal vestibular. En los procedimientos de aumento el grosor de los tejidos blandos en el área del Pogonion disminuirá en la dimensión Anteroposterior. Tabla 6
Cirugía de mentón
PROCEDIMIENTO
PUNTOS ANATOMICOS DE TEJIDOS BLANDOS
MEDIDAS DE DIMENSION
CAMBIOS EN REVISION DE LITERATURA
DESGASTES MINIMOS DE TEJIDOS BLANDOS
Aumento AP (óseo)
Po'
H
60% - 75%
75% - 90%
Aumento AP (aloplastico)
Po'
H
80% - 85%
75% - 90%
Aumento vertical (óseo)
Me'
V
...........
100%
Aumento vertical (aloplastico) Me'
V
...........
100%
Reducción vertical (ostectomía borde inferior)
Me' Po'
V H
........... ...........
30% 25%
Reducción vertical (Kole)
Me'
V
90%
90%
Reducción AP (ostectomia anterior)
Po'
H
25%
.............
Reducción AP (ostectomía deslizante)
Po'
H
90%
90%
Cambios de los tejidos blandos expresados como un porcentaje de movimiento óseo . H (horizontal), V (Vertical)
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AUMENTO OSEO ANTEROPOSTERIOR. Las genioplastias de aumento son comúnmente realizadas por el avance del borde inferior de la via mandibular, con osteotomía anterior mandibular horizontal. Reportes en la literatura oscilan desde un 60% a un 75% de avance relativo de tejidos blandos al avance óseo. El desgaste de periostio del borde inferior de la mandíbula disminuirá el porcentaje de cambios en los tejidos blandos. Los mayores cambios de tejidos blandos pueden ser logrados minimizando la cantidad de hueso y músculo reflejados desde el segmento movilizado. Manteniendo la unión entre el tejido blando al área del Pogonion se maximizará el aporte sanguíneo al segmento y se minimizará la pérdida de tejidos blandos en sentido Anteroposterior. Al cerrar la incisión de tejidos blandos con una capa muscular y una de mucosa, se mejorará la posición vertical del labio inferior con relación a los incisivos inferiores. También, es mejor evitar ejercer presión dirigida directamente sobre el área del Pogonion. Con este tipo de manejo de tejidos blandos, proyectamos de un75% a un 90% de cambios en los tejidos blandos del mentón. (Fig 2-31,A). El surco mentolabial se volverá más prominente. Si se realizan injertos óseos para aumentar el mentón, no solo el cambio óseo es impredecible, si no que los cambios a largo plazo de los tejidos blandos son extremadamente difíciles de determinar AUMENTO ALOPLASTICO ANTEROPOSTERIOR. Los implantes de proplasto y silástico son los materiales comúnmente usados y ambos proveen aproximadamente los mismos cambios de tejidos blandos. Este procedimiento usualmente requiere desgaste de periostio del borde mandibular inferior antes de colocar el implante aloplastico. La literatura reporta de un 80% a un 85% de cambios en los tejidos blandos relacionados con la dimensión Anteroposterior de implantes de proplasto, pero con significativa variabilidad. Nosotros proyectamos un cambio del 75% al 90% (Fig 2-31.B) aunque aparenta ser mayor la variabilidad, depende del manejo sobre los tejidos blandos y el tamaño del implante. Es nuestra impresión que entre más grande es el implante, menor es el cambio porcentual del tejido blando. También, si el periostio es quirúrgicamente estriado como es algunas veces necesario para aumentar de largo, el tejido blando cambiará menos. Con el aumento aloplástico el surco mentolabial será más prominente y el labio inferior será menos protrusivo. La presión postquiirúrgica dirigida directamente sobre el mentón deberá evitarse porque puede más adelante reducir los cambios de tejidos blandos. El cierre de la incisión en dos capas es muy importante para lograr una dimensión vertical del labio y un relativo soporte a los incisivos inferiores. Una alternativa de acceso intraoral a los tejidos blandos es el uso de una incisión vertical a la línea media. La incisión es realizada por debajo del hueso. El periostio es elevado por fuera del aspecto anteroinferior de la mandíbula, manteniendo la porción principal del aspecto superior del músculo mentalis adherido. Implantes pequeños (4 a 8 mm) pueden ser ubicados a través de la incisión con un acortamiento virtual no vertical del labio, brindando que el aspecto superior del músculo mentalis permanezca unido ó adherido. La incisión es suturada en dos capas. El seguimiento de los implantes de proplasto a largo plazo indica un promedio de aproximadamente 25% de reabsorción ósea por debajo del implante. Los implantes de silasto pueden causar más reabsorción ósea. La cantidad de reabsorción usualmente depende del tipo de aloplasto, de la tensión del tejido blando sobre el implante, y de la hiperfunción del músculo mentalis. No se ha determinado ningún valor cuantitativo disponible perteneciente a estos factores. PAGINA 70
AUMENTO OSEO VERTICAL. La deficiencia vertical mandibular es corregida con una osteotomía horizontal anterior con un injerto del mentón ubicado en la parte inferior. Este procedimiento usualmente requiere desgaste del periostio del borde inferior de la mandíbula para disminuirle acortamiento del labio inferior relacionado con los dientes inferiores. Se realiza una osteotomía horizontal cerca del borde inferior de la mandíbula con un injerto inferior con la posición vertical deseada. El cambio vertical del tejido blando será aproximadamente del 100% con respecto al cambio óseo (Fig 2-31 C). El surco mentolabial perderá algo de prominencia. Un cierre de dos capas con un buen soporte muscular y un soporte vertical dirigido al labio inferior es importante postquirurgicamente para mantener el labio inferior idealmente con relación al incisivo mandibular. AUMENTO VERTICAL ALOPLASTICO. Los implantes aloplasticos pueden ser utilizados para aumentar el borde inferior de la mandíbula. Para colocar los implantes, los tejidos blandos deben ser desgastados desde el borde inferior de la mandíbula. Un cierre de dos capas con un buen soporte muscular y un soporte vertical dirigido al labio inferior es importante postquirurgicamente para mantener una relación ideal entre el labio inferior y el incisivo mandibular. Esta técnica deberá proveer aproximadamente 100% de los cambios verticales de tejido blando relacionados con la altura vertical del implante.
Figura 2-31 Promedio de cambio de tejidos blandos expresado en porcentaje de movimiento de tejidos duros. A. Osteotomía de avance con deslizamiento óseo. B. Aumento aloplástico. C. Aumento óseo vertical (injerto inferior)
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Genioplastia por reducción . El exceso del mentón en la dirección vertical y anteroposterior puede ser reducido por osteotomía o por ostectomía. La predictibilidad de los resultados depende del procedimiento quirúrgico seleccionado. REDUCCIÓN VERTICAL. Hay dos formas de reducir la altura vertical de la mandíbula. Removiendo el borde inferior por medio de una ostectomía horizontal el cual afecta los cambios de los tejidos blandos, en sentido vertical un 30% y en un 25% los anteroposteriores, pero esto es variable significativamente. (Figura 2-31, D). El cambio más predecible de tejidos blandos están acompañado por una ostectomía en forma de cuña como está descrita por Kole. Se realizan dos osteotomías horizontales, y el hueso entre los cortes es removido. El segmento del borde inferior es reposicionado superiormente. Manteniendo una adhesión máxima del tejido blando al segmento inferior, aproximadamente el 90% de los cambios de tejido blando vertical relacionados al hueso pueden ser esperados. (Figura 231, E)
Figura 2-31. Promedio de cambio de tejidos blandos expresado como porcentaje del movimiento de tejidos duros. D. Ostectomía vertical de reducción. E. Osteotomía de reducción vertical en forma de cuña. F. Ostectomía anterior con reducción. G. Osteotomíade reducción con deslizamiento óseo anteroposterior.
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REDUCCIÓN ANTEROPOSTERIOR. Una disminución anteroposterior de la prominencia del mentón puede ser logrado con dos técnicas. Una ostectomía que remueve la porción anterior del mentón y es bien impredecible, resultando en solo cerca del 25% de cambios de tejidos blandos con respecto al hueso en dirección anteroposterior. (Figura 2-31 F). Una osteotomía horizontal desplazando el segmento inferior posteriormente es predecible cuando los tejidos blandos permanecen unidos al segmento inferior. Con esta técnica, los cambios de tejido blando son aproximadamente del 90% con respecto al hueso.(Fig 2-31 G). El surco mentolabial se volverá más obtuso.
. . . La predicción de los cambios en los tejidos blandos no es una ciencia exacta. Hay numerosas variables que afectan los cambios de los tejidos blandos. Líneas guia dirigidas desde la literatura además de nuestra experiencia han sido presentadas.
Estudios anexos de mayor número de casos, pueden brindar una información más precisa.
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TERCERA PARTE El STO final El STO final es realizado sobre el CT después de que el tratamiento ortodóntico prequirúrgico ha sido completado. Inmediatamente antes de la cirugía se toma una radiografía cefalométrica y se traza de forma precisa con un lápiz en acetato mate. Es importante trazar todos los dientes para determinar exactamente las estructuras dentales. Si la radiografia ha sido tomada con el paciente sin ser orientado con respecto al plano de Frankfort ó con la posición horizontal de la cabeza paralela a la punta de la película, es mejor colocar la punta del margen del acetato paralelo al plano de Frankfort antes del trazo. Esta reorientación es más útil en valores visuales de un perfil facial del STO terminado. El trazo es retirado de la radiografía para retirar el STO. Se preparan trece CTs en negro para trece correcciones, y cada uno es acompañado por una serie de superposiciones rojas correspondientes . Las trece correcciones trazadas son: A1 A2 B1 B2 C D E
Genioplastia – aumento aloplástico Genioplastia – Aumento óseo Genioplastia – Aumento vertical y reducción anteroposterior Genioplastia – Reducción vertical Avance mandibular Retroceso mandibular Retroceso mandibular (Ostectomía del cuerpo) con extracción de los primeros premolares inferiores F Retroceso maxilar anterior con extracción de primeros premolares superiores, ostectomía mandibular subapical anterior G Reposición superior del maxilar H Reposición y avance inferior del maxilar I Reposición segmentaria superior del maxilar con extracción de los primeros premolares superiores J Reposición segmentaria superior del maxilar, avance mandibular, reducción vertical y Genioplastia de aumento anteroposterior K Avance medio facial
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Las correcciones más simples deberán ser realizadas primero. Moviendo el STO para reubicar las estructuras sobre el CT superpuesto, al principio puede parecer como retroceder y puede ser un poco confuso, pero una vez el concepto es comprendido, este hace que el clínico sea capaz de realizar predicciones precisas sobre una sola hoja en la menor cantidad de tiempo, mientras reducen errores. Se necesitan los siguientes implementos: 1. 2. 3. 4. 5.
Acetato mate Lápiz negro Lápiz rojo Protractor Regla milimetrada
Las siguientes sugerencias son realizadas para aprender la metodología y llegar al máximo uso de las superposiciones: 1. Seleccionar la corrección deseada. La deformidad prequirúrgica CT es impresa en negro 2. Duplicar la deformidad en acetato mate con lápiz negro, ó utilizar una deformidad similar desde su práctica. Ubicar su CT adyacente al CT elaborado 3. Observar las líneas de referencia quirúrgica dibujadas sobre la deformidad y detalladas en las direcciones del CT 4. Completar las mismas líneas de referencia sobre su CT con lapiz negro 5. Ubicar el primer trazo superpuesto correspondiente (rojo) sobre la deformidad 6. Ubicar un segundo acetato sobre su CT 7. Completar el primer paso siguiendo las direcciones para esa superposición 8. Completar el mismo primer paso de su STO con un lápiz rojo 9. Continuar hasta completar cada paso de cada superposición hasta que su STO esté finalizado. El CT preparado y el STO completo (superposición final) pueden ser utilizados como una ayuda visual en la consulta del paciente
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A1 Genioplastia - Aumento aloplastico CT Para aumentos aloplasticos de mentón no son necesarias líneas de referencia quirúrgicas sobre el CT STO Superposición 1 Primer Paso. Trazar todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que permanecen invariables por los procedimientos quirúrgicos. Ellas incluyen las estructuras craneales, maxilar, mandíbula, todos los dientes, y los tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior. Ninguno de los numerosos análisis de tejidos duros y blandos del mentón pueden ser utilizados para determinar la nueva posición de los tejidos duros y blandos del mentón (ver parte 2). En este caso la línea NB es seleccionada para determinar la cantidad de aumento del mentón. La línea NB es dibujada sobre el STO. Cuando este paso es completado el primer trazo deberá superpuesto. Segundo paso: Medir desde la superficie labial del incisivo inferior a la línea NB. Esta distancia deberá ser igual a la proyección del Pogonion anterior a la línea NB (Un radio de 1:1). Calculando el grosor del tejido blando del labio superior, labio inferior y mentón, nos ayudará a determinar la cantidad deseada de implante aloplastico. En este caso los incisivos inferiores están aproximadamente 5 mm anterior a la línea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentón son iguales, esta determinado aumentar el mentón 5 mm. Una línea de referencia vertical es dibujada 5 mm anterior a la línea NB y adyacente al Pogonion. Esta es la cantidad deseada para incrementar la proyección del mentón con un implante aloplastico. Luego la posición vertical del mentón es determinada (Ver parte 2). Midiendo desde la punta del incisivo inferior verticalmente al mentón se determinará la posición vertical del aloplasto. En este caso se mantendrá la altura vertical existente de la mandíbula, la cual es la deseada. Una línea es dibujada paralela a Frankfort, tangente al borde inferior de la mandíbula y extendiéndose hacia delante hasta que se cruza con la línea de referencia vertical. Cuando este paso es finalizado, los segundos serán superpuestos. La terminación de este paso es demostrada sobre la superposición 2.
Superposición 2 Tercer paso: La superposición de los 3 trazos demuestra la finalización del paso previo. Cuarto paso: El aumento de material aloplastico de opción clínica es dibujado sobre el STO en la forma y posición deseada como es determinado por las líneas de referencia construidas previamente. Cuando este paso es terminado los tres pasos serán superpuestos. La finalización de este paso es demostrado en la superposición 3
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Superposición 3 Quinto paso: La superposición de los cinco trazos demuestra la finalización del trazo previo Sexto paso: Cambiar el STO a la izquierda hasta que el mentón aloplastico sobre el STO se alinea con el hueso del mentón del CT. Cuando este paso es terminado los 6 trazos se superpondrán. Trazar los tejidos blandos del mentón. La cantidad de movimiento de los tejidos blandos con relación al tamaño del implante depende de métodos individuales de manejo de tejidos blandos. En este casos proyecta un cambio de los tejidos blandos de un 80% a un 90% . Los tejidos blandos del mentón son trazados aproximadamente 1 mm por detrás de los tejidos blandos del mentón del CT. El mentón es dibujado solo por encima del nuevo punto Pogonion el cual es la parte más protrusiva del implante. La finalización de este trazo es demostrada en la superposición 4.
Superposición 4 Séptimo paso: La superposición de los 7 pasos demuestra la finalización del paso previo Octavo paso: Cambiar el STO a la derecha hasta que los incisivos inferiores y el alveolo dental se superponga sobre el CT. Cuando este paso es finalizado los 8 trazos serán superpuestos. Trazar los tejidos blandos remanentes del labio inferior. El grosor del área del labio permanecerá igual como en el CT. La posición vertical y antero posterior del labio inferior dependerá del procedimiento quirúrgico utilizado en tejidos blandos. En este caso es determinante que el labio inferior permanezca relativamente invariable en la posición vertical y en la posición antero posterior. La finalización de este paso está demostrada en la superposición 5.
Superposición 5 Noveno paso: La superposición de los nueve pasos demuestra la finalización del paso anterior.
Décimo paso: La superposición de los 10 trazos y de las estructuras de la base craneal muestra la totalidad del aloplasto y de los cambios de tejidos blandos. El cambio del STO es el aumento del soporte del mentón óseo 5 mm anterior con un implante aloplastico.
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A2 Genioplastia: aumento óseo. CT: Seleccionar el sitio quirúrgico para la osteotomía de genioplastia y pintar una línea de referencia quirúrgica apropiada, en este caso se decide mover el mentón hacia delante asi que la línea de osteotomía es hecha relativamente paralela a Frankfurt. Las alteraciones en la angulación de esta línea pueden causar acortamiento de la longitud de la altura mandibular vertical anterior, como el mentón es reposicionado anteriormente en este caso la línea es dibujada aproximadamente 8 a 9 mm encima del borde inferior de la mandíbula. Esto denota el corte de la osteotomía. La distancia desde el borde inferior a la línea depende del deseo del cirujano y la medida de la porción inferior a ser avanzada.
STO. SOBREPOSICION 1. Paso 1: Trazar todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que permanezcan incambiables por el procedimiento quirúrgico. Ellas incluyen las estructuras craneales: maxilar, mandíbula debajo a la línea de referencia a la osteotomía horizontal, todos los dientes, tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior, trazar la línea de referencia horizontal para la osteotomía. Cualquiera de los huesos y tejidos blandos del análisis del mentón pueden ser usados para determinar la nueva posición de los tejidos blandos y óseos del mentón ( ver parte 2). En este caso la línea NB es seleccionada para determinar la posición anteroposterior del mentón. Paso2: La construcción de las líneas de referencia vertical y horizontal para determinar los deseos de posición del mentón vertical y anteroposterior. Esta distancia podría igualar la proyección del pogonion anterior a la línea NB. Evaluando el grosor de los tejidos blandos del labio superior, labio inferior y mentón ayudaría a determinar la cantidad de avance óseo del mentón. En este caso los incisivos inferiores están aproximadamente 5 mm anteriores a la línea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentón son iguales el mentón es avanzado 5 mm. Una línea de referencia vertical es dibujada 5 mm anterior a la línea NB y adyacente al pogonion esta es la cantidad deseada para avanzar el mentón óseo, la altura vertical anterior de la mandíbula es normal como no los cambios verticales planeados. La línea de referencia horizontal que denota la osteotomía en el área del mentón es extendida hacia delante hasta que se cruza con la línea de referencia vertical esto determina el plano sobre el cual el mentón será avanzado. La terminación de este paso es demostrado sobre la sobreposicion 2.
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SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposición de el paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. manteniendo la línea de osteotomía horizontal de el STO sobrepuesta sobre la línea de la osteotomía de el CT, deslizando el STO a la izquierda hasta el mentón original de el CT aproximándose a la línea de referencia vertical previamente construida. La terminación de este paso es demostrada en la sobreposicion 3.
SOBREPOSICIÓN 3. Paso 5.la sobreimposición del quinto paso se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. manteniendo la sobreimposición de los mentones, se trazan los tejidos blandos en el área anterior al aumento óseo y bajo la osteotomía horizontal. En este caso se determino que los tejidos blandos se moverían hacia delante aproximadamente 80 a 90 % del movimiento óseo. Por consiguiente la línea de los tejidos blandos es dibujada levemente por dentro de los tejidos blandos existentes del mentón sobre el CT, la terminación de este paso es demostrada sobre la sobreimposición 4. SOBREIMPOSICION 4. Paso 7. la sobreimposición del séptimo paso se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposición de los dientes mandibulares (rojo) del STO sobre los dientes mandibulares ( negro) del CT hasta completar los tejidos blandos del labio inferior, ya que un pequeño cambio puede ocurrir, el labio inferior es trazado en su posicio original conectando el labio inferior a el contorno del mentón previamente establecido de tejidos blandos. La terminación de este paso esta demostrado sobre la sobreimposición 5. SOBREIMPOSICIÓN 5. Paso 9. La sobreimposición del paso 9 se demuestra terminada en los pasos previos. Note que el surco mentolabial es menos profundo como se dibujo previamente sobre el original CT. Si se desea los cambios de estética facial pueden ahora ser evaluados con los análisis de tejidos blandos disponibles. Paso 10. la sobreimposición de décimo paso y las estructuras craneales muestran los cambios en tejidos blandos y óseos. Los cambios en el STO cambia el movimiento del mentón óseo anterior de 5 mm.
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GENIOPLASTIA DE AUMENTO VERTICAL Y REDUCCIÓ ANTEROPOSTERIOR _________________________________________________________________________ CT: la selección del sitio quirúrgico para la osteotomía de genioplastia y el trazo apropiado de la línea quirúrgica. La altura adecuad de hueso vertical del segmento óseo movilizado debe ser mantenida. Aun el corte debe estar bajo los ápices de los dientes así que ellos no se ponen en peligro de cualquier manera. Al menos 8 mm de altura de hueso vertical del segmento óseo es preferido para este procedimiento. Dibujar una línea en la altura anterior apropiada y extenderla posteriormente a través del borde inferior de la mandíbula. Note que en este caso la línea esta situada inferior al borde inferior. STO. SOBREPOSICION 1. _________________________________________________________________________ Paso 1. trazar todas las estructuras de tejidos blandos y esqueléticos que permanezcan sin cambio por el procedimiento quirúrgico. Ellos incluyen estructuras craneales maxilar, mandíbula bajo la línea de referencia de osteotomía horizontal. Todos los dientes y tejidos blandos de la frente nariz y labio superior. Trace la línea de referencia horizontal para la osteotomía. Cualquiera de los numerosos huesos y análisis del mentón de tejidos blandos puede ser usado para determinar la nueva posición los tejidos del mentón blando y óseo (ver parte 2) en este caso la línea NB es seleccionada para determinar la nueva posición AP de el mentón cuando este paso se completa la sobreposicion 1 se completa. Paso 2. dibujar las líneas de referencia horizontal y vertical para determinar el deseo de posición anteroposterior y vertical del mentón la medida desde la superficie labial del incisivo inferior a la línea NB, esta distancia podría igualar a la proyección del pogonion anterior a la línea NB. Evaluando el grosor de los tejidos blandos del labio superior, el labio inferior y el mentón ayudaría a determinar el deseo de la cantidad de tejido óseo reposicisionado. En este caso los incisivos inferiores están aproximadamente 4 mm anterior a la línea NB y el pogonion esta 9 mm anterior a la línea NB. Debido a que el grosor de los tejidos blandos de los labios y el mentón son relativamente iguales se determino posicionar el mentón posteriormente 5 mm a el pogonion también esta 4 mm anterior a la línea NB. Una línea de referencia vertical es construida aproximadamente 4 mm anterior a la línea NB. La altura mandibular anterior vertical normal en hombres es de 44 mm y 40 mm en mujeres la medida desde el borde incisal a el borde inferior de la mandíbula. En este caso la medida de la altura vertical anterior es aproximadamente de 34 mm. Se decidió incrementar la altura vertical anterior 42 mm. Por lo tanto una línea de referencia horizontal es construida paralela a la horizontal de Frankfurt 42 mm debajo del borde incisal. Las líneas de referencia vertical y horizontal serán dictadas a la nueva posición vertical y anteroposterior del mentón. Cuando este paso se termina la sobreimposición del segundo paso esta completa. la terminación de este paso se demuestra sobre la sobreposicion 2. PAGINA 80
SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposición del paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. moviendo el STO a la izquierda y rotando en contra de las manecillas del reloj hasta el mentón original (negro) sobre el CT alineado con la construcción previa de una línea de referencia vertical y horizontal (roja). Cuando este paso se completa. El trazo del mentón óseo negro de el CT la terminación de este paso es demostrado sobre la sobreimposición 3. SOBREIMPOSICIÓN 3. Paso 5. la sobremposicion del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. reorientando el STO sobre el CT para trazar el mentón en los tejidos blandos. Moviendo el STO hasta que el pogonion y el borde anteroinferor de la mandíbula queden sobreimpuestos pero paralelo al plano horizontal de Frankfurt. Cuando se completa este paso se termina la 6ta sobreimposición. Trazar los tejidos blandos del mentón hasta el nivel de la osteotomía. En estos casos se determino que los tejidos blandos se moverían proporcionalmente con los cambios óseos. La terminación de este paso se muestra sobre la sobreimposición 4. SOBREIMPOSICIÓN 4. Paso 7. la sobreimposición del paso 7 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposición de los dientes mandibulares (rojo) del STO sobre los dientes mandibulares y el dentoalveolo (negro) de el CT. Se debe recordar que la porción superior del mentón original que se proyecta por detrás de la reposición posterior del mentón sobre el STO será removida en el momento de la cirugía. Antes de que la porción superior de el labio pueda ser conectada con la porción inferior previamente construida del mentón. El hueso anterior debe ser recontorneado para decidir la forma como se indico en este caso por las líneas diagonales (rojas) cuando se completa este paso la 8va sobreimposición es completada. Trazando la porción superior del labio inferior. La altura vertical original y la extensión anterior del labio se mantiene con cuidado en el manejo de los tejidos blandos. La terminación de este paso se muestra sobre la sobreimposición 5. SOBREIMPOSICIÓN 5. Paso 9 la sobreimposición del paso 9 se muestra terminad en los pasos previos. Note que la extensión anterior de la porción superior del labio inferior se mantiene igual. El surco mentolabial se mueve suavemente hacia abajo y llega a ser menos prominente borde del área denota el injerto de hueso necesario para estabilizar la reposición inferior del mentón óseo. Paso 10. la sobreimposición del paso 10 y las estructuras craneales muestran el contorno óseo y los cambios en tejidos blandos. El cambio del STO es el movimiento dl mentón óseo 5 mm hacia posterior y 7 mm hacia inferior. PAGINA 81
B2 GENIOPLASTIA REDUCCIÓN VERTICAL. _________________________________________________________________________ CT. La selección del sitio quirúrgico para la osteotomía de genioplastia y dibujar la línea apropiada de referencia quirúrgica. En este caso una línea horizontal es construida aproximadamente 9 a 10 mm encima del borde inferior de la mandíbula, esta línea se extiende posteriormente hasta el borde inferior de la mandíbula y representa el corte inferior de la ostectomia. STO: _________________________________________________________________________ SOBREIMPOSICIÓN 1. Paso 1. trazar todas las estructuras de tejidos blandos y esqueléticas que permanecerán incambiables por el procedimiento. Ellas incluyen las estructuras craneales maxilar, mandíbula 4 a 5 mm mas corta de la línea de referencia horizontal, todos los dientes y los tejidos blandos de la frente nariz y labio superior. Cualquiera de los numerosos huesos y análisis de tejidos blandos del mentón pueden ser usados para determinar el deseo de posición anterior del mentón. Paso 2 el incisivo inferior y el pogonion están 5 mm anterior a la línea NB porque el mentón esta en buena relación anteroposterior al incisivo inferior una línea de referencia es construida perpendicular a Frankfurt horizontal y tangencial a la posición del pogonion existente. Esta es la posición anteroposterior deseada del mentón. Cuando este paso se completa la sobreimposición 2 es completada. La altura mandibular anterior vertical normal para hombres es de 44 mm y para mujeres es de 40 mm. La altura dental anterior en este caso es de 48 mm. El acortamiento vertical de la altura facial anterior inferior es de aproximadamente de 5 mm. Por lo tanto una línea de referencia quirúrgica horizontal es construida 5 mm superior a la línea de ostectomia horizontal y se extiende posteriormente hasta el borde inferior de la mandíbula. La línea de referencia quirúrgica ( roja) representa el corte del hueso superior. La terminación de este paso se muestra sobre la sobreimposición 2.
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SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposición del paso 3 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 4. moviendo el STO en sentido de las manecillas del reloj y hacia abajo hasta la línea de referencia quirúrgica roja sobreimpuesta sobre la línea de referencia quirúrgica negra y el mentón del CT negro, en la posición previamente determinada como se dicto por las líneas de referencia vertical y horizontal. Cuando este paso se completa esta completa la 4ta sobreimposición. Trazar la porción inferior del mentón, completa este paso mostrado sobre la sobreposicion 3. SOBREPOSICION 3 . Paso 5. la sobreimposición del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. mantener la sobreimposición del mentón (rojo) del STO el mentón (negro del CT. Cuando este paso se completa la sobreimposición 6 es terminada. Los tejidos blandos del mentón se trazan al nivel de la osteotomía horizontal. La proyección anterior de los tejidos blandos sobrepuestos, el mentón permanecerá aproximadamente igual debido al cambio mínimo anteroposterior que ocurre. La terminación de este paso se demuestra sobre la sobreposicion 4. SOBREPOSICION 4. Paso 7 la sobreimposición del paso 7 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 8. la sobreimposición de la línea de referencia quirúrgica horizontal del STO sobre la línea de referencia quirúrgica del CT. Manteniendo la unión de la porción inferior de la línea de referencia horizontal y dentoalveolar sobreimpuesta rotando y deslizando el STO hasta el dentoalveolo y el incisivo inferior (rojo) alineando lo mejor posible con el aspecto labial del dentoalveolo y del incisivo. Cuando este paso se completa la 8va sobreimposición también. Esto demostrara la posición anteroposterior vertical de el labio inferior y los dientes inferiores. El trazo de los tejidos blandos y el surco mentolabial. Note que los labios están altos relativos a los incisivos inferiores sobre el STO comparados con el CT la terminación de este paso se muestra sobre la sobreposicion 5. SOBREPOSICION 5. Paso 9. la sobreposicion del paso 9 se muestra terminada en los pasos previos. Note que el labio inferior permanece relativamente incambiable en la posición anterior pero tiene un movimiento superior relativo al incisivo inferior. Paso 10. la demostración de la sobreposicion 10 y las estructuras craneales muestran los cambios de todos los tejidos blandos y óseos. El STO cambia el movimiento de mentón óseo superiormente 5 mm en el borde anterior y 3 mm en el borde posterior. Pagina 85
C. AVANCE MANDIBULAR. _________________________________________________________________________ CT. Seleccionar el sitio quirúrgico las líneas de referencia asociadas para la dirección del avance mandibular una osteotomía bilateral. Dibujando una línea vertical en el área de la osteotomía vertical bucal de la rama. STO. _________________________________________________________________________ Sobreposicion 1. Paso 1 trace todas las estructuras de tejidos blandos y esqueléticos que permanezcan sin cambio por el procedimiento quirúrgico. Ellas incluyen estructuras craneales, dientes superiores maxilar, tejidos blandos de la frente, nariz y labio superior, el segmento proximal de la mandíbula y la línea de referencia quirúrgica cuando este paso se completa la sobreposicion 1 se completa. Paso 2. la mandíbula del CT se avanza deslizándola en el STO a la izquierda, la relación del overjet y el overbite y la relación oclusal son logradas por la alineación de los dientes inferiores (negro). Del CT con los dientes superiores (rojos) del STO. Cuando este paso se completa la segunda sobreimposición esta lista. Trace la porción a avanzar de la mandíbula, dientes mandibulares y la línea de referencia quirúrgica, la terminación de este paso se muestra sobre la sobreimposición 2. SOBREPOSICION 2. Paso 3. la sobreimposición del 3er paso se muestra terminada en los pasos previos. Evaluar la posición del mentón anteroposterior y vertical ( ver parte 2). En este caso el mentón esta en una posición aceptable. Paso 4. trace los tejidos blandos del mentón y el labio inferior con un avance mandibular moderado, el movimiento de los tejidos blandos será relativamente igual al cambio óseo, en este caso el labio inferior no es influenciado por la dentición superior, con el trazo de la sobreimposición 4 los tejidos blandos del mentón y el labio inferior sin alteraciones significantes. La terminación de este paso se muestra sobre la sobreimposición 3. SOBREPOSICION 3. Paso 5. la sobreimposición del paso 5 se muestra terminada en los pasos previos. Paso 6. la sobreimposición de las estructuras de la base craneal muestran los cambios en los tejidos óseos y blandos. Cuando este paso se completa la sobreposicion 6 esta lista. La medida entre la línea de referencia quirúrgica para determinar la cantidad de movimiento logrado. En este caso la mandíbula se ha avanzado 4 mm en el borde inferior.
RETROCESO MANDIBULAR ________________________________________________________________________ CT Se selecciona el sitio quirúrgico y se dibuja una línea de referencia apropiada. el retroceso mandibular en hombres se realiza a través de una osteotomía sagital , dibujando una línea vertical en el área de la osteotomía bucal.
STO _______________________________________________________________________ Superposición 1 Paso 1 : trace todas las estructuras de tejido blando y esquelético que permanecen inalterados durante el procedimiento quirúrgico. Esto incluye estructuras craneales ; maxilares , dientes maxilares, tejidos blandos como : frente , nariz, labio superior, el segmento proximal mandibular y la línea de referencia quirúrgica. Cuando este paso esta completo el 1ero se sobrepone. Paso 2 : la mandíbula del CT regresa fija deslizando el STO al derecho. El correcto overbite y overjet del mismo modo que la relación oclusal se logra alineando los dientes mandibulares ( negro ) de el CT con los dientes maxilares ( rojo ) de el STO. Cuando este paso esta completo el 2do se sobrepone. Trace la parte de retroceso mandibular, dientes mandibulares y la línea de referencia quirúrgica. La terminación de este paso es demostrado en la superposición 2.
Superposición 2 Paso 3 : superimposicion de los 3 demuestra la terminación de los pasos previos. Fijar AP y la posición vertical del mentón ( parte dos ). En este caso la posición del mentón es aceptable. Paso 4 : trace los tejidos blandos de el mentón y el labio inferior. Con un moderado retroceso mandibular, el tejido blando será movido de un 90 a un 100% de los cambios oseos.con las 4 superimposiciones , trace el tejido blando del mentón y el labio inferior sin ninguna alteración significativa. La terminación de este paso es demostrada en la superposición 3. Superposición 3 Paso 5 : la superposición de los 5 demuestra la terminación de los pasos previos. Paso 6 : la superimposicion de las estructuras de la base craneal demuestran los cambios óseos y en los tejidos blandos. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. la medida entre las líneas de referencia quirúrgica determinan la cantidad de movimiento logrado. En este caso la mandíbula es retraída 8 mm con respecto al maxilar superior y 8mm con respecto a el borde inferior.
RETROCESO MANDIBULAR ( OSTEOTOMÍA DE CUERPO ) CON EXTRACCIÓN DE LOS PRIMEROS BICÚSPIDES INFERIORES. ______________________________________________________ CT
seleccione el sitio quirúrgico y dibuje la línea de referencia apropiada. En este caso el primer bicúspide será extraído, así la línea de referencia vertical es dibujada a través de la parte media de los dientes inferiores a el borde inferior de la mandíbula.
STO.
________________________________________________________________________
Superposición 1 Paso 1 : trace todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirúrgico. Esto incluye estructuras craneales ; maxilar , dientes maxilares ; tejidos blandos de la frente , nariz , y labio superior ; el segmento proximal mandibular ; y dientes superiores que serán incluidos en la línea de referencia sin los primeros bicúspides. Cuando este paso se completa el 1 er trazo se superpone Paso 2 : la parte anterior de la mandíbula será retraída deslizando el STO por el lado derecho. Alineación de caninos e incisivos inferiores ( negro ) de el CT en una apropiada relación con los incisivos y caninos superiores ( rojo) de el STO. El canino mandibular ( negro ) deberá contactar con el segundo bicúspide mandibular ( rojo ) . cuando este paso se completa los 2 trazos se superponen. Trace la parte anterior de la mandíbula , dientes anteriores y la línea de referencia. La terminación de este paso es demostrada en la superposición 2.
Superposición 2 Paso 3 : la superposición de los 3 trazos demuestra la realización de los pasos anteriores. Fijar AP y la posición vertical del mentón ( ver parte dos ). En este caso el mentón esta en posición aceptable. Paso 4 : los tejidos blandos del mentón y el labio inferior serán trazados . con moderado retroceso del cuerpo mandibular anterior ( anchura bicúspide ) ,los tejidos blandos serán aproximadamente movidos en un 90 a un 100 % durante los cambios óseos. Con las 4 superposiciones , trace los tejidos blandos de el mentón y el labio inferior sin ningún cambio significativo. La finalización de este paso esta demostrado en la superposición 3.
Superposición 3 : Paso 5 : la superposición de los 5 trazos demuestra la finalización de los pasos anteriores Paso 6 : superposición de estructuras de la base craneal muestran los cambios en los tejidos duros y blandos. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. La medida entre las líneas de referencia determinan el grado de movimiento obtenido. En este caso la posición anterior de la mandíbula fue retraída 6mm con respecto al margen cervical y 6mm con respecto al borde inferior indicando la cantidad apropiada de hueso removido durante la cirugía. Note que el borde inferior de la mandíbula en el segmento distal esta mas abajo que el borde inferior de la mandíbula en el segmento proximal .
RETRACCIÓN MAXILAR ANTERIOR CON EXTRACCIÓN DE LOS PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORES. OSTEOTOMÍA SUBAPICAL MANDIBULAR ANTERIOR. ________________________________________________________________________
CT
Seleccionar el sitio de la cirugía y dibujar apropiadamente las líneas de referencia quirúrgica A . líneas de referencia quirúrgica en el maxilar. 1. Una línea horizontal paralela a Francfort, extendiéndose desde el margen piriforme de el segundo premolar , área mínima de 4 a 5 mm sobre el ápice cuspideo ( esto representa el corte de la osteotomía maxilar ) 2. una línea vertical corta en el área de el ápice cuspideo a través de la línea de referencia horizontal 3. una bisectriz del primer premolar, extendiéndose de la superficie oclusal a la línea de referencia horizontal . B. líneas de referencia mandibular. 1. una línea horizontal en la sínfisis con un mínimo de 4 a 5 mm debajo de los ápices del diente ( esto representa el corte de la osteotomía mandibular subapical ) 2. una línea vertical en el segmento osteotomizado entre el canino y el primer premolar ( esto representa el corte interdental, en el arco inferior no se realizaran exodoncias ) C. punto de referencia incisal mandibular. 1. un punto establecido entre AP y la posición vertical de el borde incisal de el incisivo inferior es determinado con el análisis de modelos y el análisis cefalometrico ( en este caso el punto es situado 4mm por debajo de lo que presenta el borde incisal de el incisivo inferior ) STO ________________________________________________________________________ Superposición 1 Paso 1 : trace todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirúrgico. Esto incluye : estructuras craneales ; frente, aspecto superior de la nariz, aspecto posterior del maxilar ; dientes maxilares posteriores; línea de referencia vertical a través del primer premolar superior, porción proximal de la mandíbula, incluyendo la rama , el borde inferior, mentón y dientes mandibulares de el primer premolar hacia atrás y líneas de referencia subapical vertical y horizontal. De la evaluación clínica y el análisis cefalometrico seleccione la posición vertical de los incisivos maxilares para dibujar una línea horizontal paralela a Francfort y predeterminar el nivel vertical. Par el método de determinación de la posición de el incisivo vea la parte dos . en este caso se decidió mover el incisivo inferior aproximadamente 1mm . duplicando la posición de el incisivo inferior ( punto negro ) En rojo. Cuando este paso esta completo el primer trazo se superpone.
Paso 2 : La parte anterior del maxilar es reposicionado moviendo el STO por el lado derecho y su dirección es en contra de las manecillas del reloj hasta el incisivo superior ( negro ) o hasta la línea de referencia horizontal del incisivo (rojo) teniendo en cuenta la apropiada posición del punto rojo, simulando la reposición del incisivo inferior ( apropiado overjet ) la rotación en contra de las manecillas del reloj del STO disminuye la angulacion de la parte anterior del maxilar y del incisivo superior. Un trasportador puede ser usado para lograr una adecuada angulacion del incisivo con respecto a los planos de referencia craneal del STO. La angulacion del incisivo superior con respecto al plano FH es aproximadamente de 118º. La angulacion del incisivo puede ser corregida a 109º con el movimiento del STO. El canino superior ( negro ) debe recubrir ligeramente el segundo premolar superior ( rojo ) debido a la curvatura del arco. Cuando este paso esta completo el segundo trazo se superpone. Trace el segmento anterior del maxilar , incluyendo el incisivo y el canino así como también las líneas de referencia quirúrgicas. La finalización de este paso es demostrado en la superposición 2.
Superposición 2 Paso 3 : La superposicion de los tres trazos demuestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 4 : El STO es movido hasta los dientes anteriores inferiores ( negro ) alineados con los dientes anteriores superiores ( rojo ). El punto rojo en el STO debe coincidir con el borde incisal de los incisivos inferiores ( negro ) de el CT. El canino inferior ( negro ) debe estar cubriendo ligeramente el primer premolar ( rojo ). Cuando este paso esta completo los cuatro trazos se superponen. Trace los dientes anteriores inferiores y las líneas de referencia. La finalización de este paso se demuestra en la superposicion 3. Superposición 3 Paso 5 : La superposicion de los 5 trazos demuestran la finalización de los pasos anteriores. Paso 6 : La superposicion de las estructuras de la base craneal demostraran los cambios óseos y dentales. Cuando este paso esta completo los 6 trazos se superponen. Trace el labio inferior y los tejidos blandos de la nariz. El labio superior será desplazado posteriormente aproximadamente de un 40 a 60% de el AP desplazando estructuras óseas y dentales. Al suturar apretadamente la base alar en forma de V – Y y cerrando la incisión de tipo circumvestibular se mostrara un ligero incremento en el labio inferior. El labio será rotado posteriormente alrededor de el área subnasal. La punta de la nariz será rotada ligeramente hacia abajo y atrás. La finalización de este paso se demostrara en la superposición 4.
Superposición 4 Paso 7 : La superposicion de los 7 trazos demuestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 8 : La superposicion de la mandíbula evalúa los cambios oseodentales y el subsecuente efecto en los tejidos blandos de el mentón y el labio inferior. Cuando este paso se completa los 8 trazos se superponen. En este caso los cambios en el mentón y el labio inferior son muy pequeños, pero note que la osteotomía subapical posiciona el incisivo inferior mas inferiormente con respecto a el labio inferior. La finalización de este paso es demostrado en la superposición 5. Superposición 5 : Paso 9 : La superposicion de los 9 trazos demuestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 10 : La superposicion de las estructuras de la base craneal demuestran los cambios en los tejidos óseos, dentales y blandos. En el STO los cambios son : 1. el borde incisal de el incisivo superior fue movido inferiormente 1 mm y posteriormente 7mm 2. el segmento maxilar anterior fue desplazado 1mm hacia arriba y 3mm hacia atrás , a nivel de la osteotomía horizontal. 3. el espacio de extracción de el primer premolar superior fue cerrado 6mm cerca de el margen cervical y 3mm cerca de la parte superior. 4. el incisivo inferior se desplazo 4 mm hacia abajo. 5. el segmento mandibular anterior fue desplazado inferiormente 4mm
REPOSICIONAMIENTO DE MAXILAR SUPERIOR _________________________________________________________________________ CT . Seleccione el sitio de la cirugía y dibuje las líneas de referencia. Para reposicionar el maxilar trace las siguientes líneas : 1. una línea horizontal paralela a FH de el borde piriforme apoyado en el arco zigomático un área mínima de 5mm por encima de el ápice cuspideo. 2. una línea vertical en el área de el arco zigomático que se extiende inferiormente aproximadamente a 5mm de la línea de referencia horizontal 3. una línea horizontal paralela a FH que se extiende desde una línea vertical al plato pterigoideo 4. una línea vertical corta en el área de el canino y el segundo molar a través de la línea de referencia horizontal STO _________________________________________________________________________ Superposición 1 Paso 1 : Trace todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que permanecen inalterados durante el procedimiento quirúrgico. Esto incluye estructuras craneales y tejidos blandos de la frente y la nariz. La ENA es incluida para futura referencia en los cambios de las dimensiones faciales verticales. De el examen clínico y cefalometrico, seleccione la posición vertical deseada de el incisivo superior dibujando una línea paralele a FH predeterminando el nivel vertical. en este caso el incisivo superior puede ser reposicionado 7mm superiormente. la posición AP de el incisivo puede ser determinada por autorotacion de la mandíbula. Cuando este paso se completa el primer trazo se superpone. Paso 2 : La autorotacion mandibular se visualiza colocando un lápiz o cualquier otro elemento en el área de la cabeza condilar. Se rota el STO en dirección de la s manecillas del reloj hasta la línea de referencia horizontal de el incisivo superior aproximadamente 2mm por debajo de el borde de el incisivo inferior ( negro ) en el CT. La cantidad de el incisivo inferior sobre la línea roja de referencia horizontal indica el overbite deseado. En este caso se determino 2 a 3 mm de overbite deseado. Cuando este paso se completa los dos trazos se superponen. Trace completamente los incisivos superiores e inferiores. La finalización de este paso se demuestra en la superposición 2.
Superposición 2 Paso 3 : La superposición de los tres trazos demuestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 4 : La posición relativa de el maxilar determina la rotación de la mandíbula. moviendo el STO a los dientes superiores alineados ( negro ) de el CT con los dientes inferiores ( rojo ) de el STO sobre el correcto overbite – overjet la apropiada relación de el canino y el molar es establecida.
El incisivo superior ( negro )de el CT es posicionado en la línea roja de referencia horizontal de el STO . cuando este paso esta completo los 4 trazos se superponen. trace el incisivo superior y las líneas de referencia dentoalveolar y quirúrgica. La finalización de este paso se demuestra en la superposición 3.
Superposición 3 Paso 5 : La superposición de los 5 trazos demuestran la finalización de los pasos anteriores. Paso 6 : La superposición de las estructuras de la base craneal muestran el movimiento quirúrgico. Cuando este paso se completa los 6 trazos se superponen. Complete el análisis de la posición de el mentón. ( ver parte 2 ) En este caso se determino que la posición de el mentón es aceptable. Una alteración en la posición dentoalveolar influenciara los cambios en los tejidos blandos de labios y nariz. La cantidad de cambios en los tejidos blandos de el labio superior y la nariz dependerá de los cambios posiciónales y de la técnica quirúrgica empleada. en este caso el área de soporte de el labio superior fue movida superiormente .no hay cambios significativos en los tejidos blandos en especial por el manejo quirúrgico de los tejidos blandos. ( ver parte dos ) sin embargo, esto dependerá de cada caso en particular. Trace los tejidos blandos de nariz y labio superior. La finalización de este paso se muestra en la superposición 4 Superposición 4 Paso 7 : La superposición de los 7 trazos muestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 8 : Superposición de la mandíbula ( rojo ) de el STO sobre la mandíbula de el CT ( negro ) para determinar los cambios en los tejidos blandos de el mentón y el labio inferior. Cuando este paso se completa los 8 trazos se superponen. Trace los tejidos blandos de el mentón y el labio inferior. En este caso hay interferencia de los incisivos superiores sobre el CT causando una protrusión de el labio inferior. pero si la interferencia es eliminada la protrusión de el labio inferior es corregida en el STO. la finalización de este paso se muestra en la superposición 5. Superposición 5 Paso 9 : La superposición de los 9 trazos muestra la finalización de los pasos anteriores. Paso 10 : La superposición de las estructuras de la base craneal muestran los cambios alveolo dentales y de tejidos blandos. Cuando este paso esta completo los 10 trazos se superponen. Los cambios de el STO son : 1. el borde incisal de el incisivo superior ha sido movido superiormente 7mm 2. la parte anterior de el maxilar ha sido movido superiormente 6mm y posteriormente 4mm. 3. la parte posterior de el maxilar ha sido movido superiormente 4mm y posteriormente 3mm
REPOSICION Y AVANCE DEL MAXILAR INFERIOR ________________________________________________________________________ CT
Los pacientes con deficiencia maxilar generalmente muestran distorsión de los tejidos blandos en oclusión céntrica. Es importante una radiografía cefalométrica con los cóndilos en relación céntrica y la mandíbula abierta, con los labios ligeramente separados para usar un exacto desarrollo de ST. Sin una “ CT ligeramente abierta”, la predicción final del perfil de labios puede llegar a ser totalmente artístico. Seleccione el sitio quirúrgico y trace líneas de referencia quirúrgicas apropiadas., Trace las siguientes líneas: 1. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde la apófisis piriforme al área reforzada del arco del zigomático en un área mínimo de 5 mm encima del ápice de la cúspide. 2. Una línea vertical en el área zigomática extendiéndose inferiormente aproximadamente 5 mm desde la línea anterior de referencia. 3. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal extendiéndose desde la línea vertical verdadera hasta las placas pterigoideas ( las líneas quirúrgicas de referencia completas representan el corte superior de el paso de osteotomía maxilar y del reposicionamiento inferior.) 4. Línea vertical corta en el área de la cúspide y el segundo molar a través de la línea horizontal quirúrgica de referencia.
STO ________________________________________________________________________________________
Sobre posiciones 1
Paso 1. Trace estructuras esqueletales y tejidos blandos que permanecieron sin cambios por el procedimiento quirúrgico. Ello incluye las estructuras de base de cráneo y los tejidos blandos de frente y nariz superior. La espina nasal anterior se incluye para futura referencia en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluación clínica y el análisis cefalométrico, seleccione la posición vertical deseada del incisivo maxilar dibujando una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal y el nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposicionado 6 mm inferiormente. La posición AP del incisivo debe ser determinada por autorotación de la mandíbula. Cuando se complete este paso el 1^S puede sobreponerse. Paso 2. Autorotación de la mandíbula por ubicando un lápiz u otro instrumento en el área de la cabeza condilar. EL STO es rotado siguiendo la dirección de las manecillas del reloj hasta la línea roja de referencia horizontal para el incisivo maxilar es aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) al CT. La cantidad de incisivo encima de la línea roja horizontal indica el overbite deseado.En este caso ocurre solo una ligera autorotación. Cuando este paso se completa el
2s puede sobreponerse. Trace la mandíbula y los dientes mandibulares en el STO. Complementación de este paso es demostrado en sobre posiciones2.
Sobre posiciones 2 Paso 3. sobre posición del 3¨s demostrado en el paso previo. Paso 4. Posición de la mandíbula relativa a la mandíbula auto rotada. El STO se mueve para alinear los dientes del maxilar (negro) de el CT con los dientes de mandíbula (rojo) del STO. Se debe establecer una relación apropiada y conveniente entre overjet-overbite y la cúspide molar. El incisivo maxilar ( negro) del CT se posiciona en la línea roja de referencia horizontal del STO. Cuando se completa este paso, el 4¨s puede sobreponerse. Trace los dientes maxilares, dentoalveolo y líneas de referencia quirúrgica. El perfeccionamiento de este paso se demuestra en sobre posicion3. Sobre posición 3 Paso 5. Sobre posición del 5¨s se demostró en el paso previo. Paso 6. Sobre posición de las estructuras de base craneana demostradas el movimiento quirúrgico. Cuando este paso se complete, el 6¨s puede sobreponerse. Complete un análisis de la posición del mentón ( ver parte 2). En este caso se determinó que el mentón tiene posición aceptable. Alteración posicional del dentoalveolo puede influenciar cambios en los tejidos blandos de labios y nariz. En este caso el área de soporte del labio superior se mueve anteriormente 2mm. El cambio AP de los tejidos blandos puede ser de 60 a 80% del cambio del soporte del labio, dependiendo del manejo de los tejidos blandos. La longitud del labio superior puede incrementarse 10% a 15%. Los cambios de tejido blando del labio superior y nariz dependen de los cambios de movimientos superiores y dependiendo del manejo de cirugía de los tejidos blandos. Trace el labio superior y nariz. Perfeccionamiento de este paso se demuestra en sobre posicion4. Sobre posición 4. Paso 7. sobreposición del 7¨s se mostró en el paso previo. Paso 8. Sobreposición de la mandíbula (rojo) del STO en la mandíbula ( negro) del CT para determinar cambios de los tejidos blandos de mentón y labio inferior. Cuando este paso se complete, el 8¨s se puede sobreponer. Trace el tejido blando de mentón y labio inferior en STO. No ocurren cambios significantes en tejido blando. Complementación de este paso se demuestra en sobre posicion 5.
Sobre posicion 5 Paso 9. Sobreposición de la terminación del 9¨s se demostró en el paso previo. Paso 10. Sobreposición de las estructuras de base de cráneo que demuestran los cambios dentoóseos y tejidos blandos. Cuando se complete éste paso, puede sobreponerse el 10¨s. Los cambios de STO son: 1. El borde incisal maxilar se movió inferiormente 6 mm y anteriormente 3 mm. 2. El maxilar anterior se movió inferiormente 5 mm y anteriormente 3 mm 3. El maxilar posterior se movió inferiormente 4 mm y anteriormente 3 mm.
REPOSICIONAMIENTO MAXILAR SEGMENTAL SUPERIOR CON EXTRACCIÓN DE PRIMER BICUSPIDE SUPERIOR. ____________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirúrgico y dibuje las líneas apropiadas de referencia quirúrgica. Para un segmento maxilar múltiple con reposicionamiento superior, trace las siguientes líneas: 1. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde el margen del piriforme al área reforzada del zigomático un mínimo de 5 mm encima del de cúspide. 2. Una línea vertical en el área reforzada del zigomático, extendiéndose inferiormente 5 mm desde la línea horizontal anterior de referencia. 3. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal, extendiéndose desde la línea vertical a la placa pterigoidea ( las líneas de referencia quirúrgicas completas representan el corte inferior del paso de osteotomía maxilar). 4. Cortas líneas verticales en el área de la cúspide y segundo molar a través de líneas horizontales de referencia quirúrgica. 5. Una línea vertical bisectando la primera bicúspide, extendiéndose desde la superficie oclusal a la línea quirúrgica horizontal de referencia de la maxila ( este diente debe ser extraído y su línea puede determinar la cantidad de hueso removido entre los segmentos) STO _________________________________________________________________________ Sobre posicion 1. Paso 1. Trace todas las estructuras esqueletales y de tejidos blandos que permanecen sin cambios por el procedimiento quirúrgico. Ello incluye estructuras craneanas y tejidos blandos de frente y nariz superior. Incluye la espina nasal anterior para futuras referencias en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluación clínica y el análisis cefalométrico, seleccione la posición vertical deseada del incisivo maxilar trazando una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal a el nivel nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposiciona 3 mm superiormente. La posición AP del incisivo maxilar puede ser determinada por autorotación de la mandíbula. Cuando se complete éste paso, el 1¨s se sobrepone.
Paso 2. Autorote la mandíbula por colocación de un lápiz u otro instrumento en el área de la cabeza condilar . Rote el STO en dirección de las manecillas del reloj hasta que la línea roja horizontal de referencia para el incisivo maxilar esté aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) del CT. La cantidad de incisivo mandibular encima de la línea roja horizontal de referencia indica el overbite desead. En éste caso se determinó que 2mm. Ó 3 mm. De overbite eran deseables. Cuando se completa este paso , el 2¨s puede sobreponerse. Trace la mandíbula completa y los dientes mandibulares. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posicion 2.
Sobre posicion 2 la demostración del 3¨s complemento del paso previo. Paso 3. Sobreposición de la
Paso 4. Posición del segmento maxilar anterior. Mueva el STO para alinear los dientes Maxilares anteriores ( negro) del CT con los dientes mandibulares (rojo) o el STO. Debe establecerse interrelación apropiada overjet- overbite y cuspidea . La posición del incisivo maxilar (negro) del CT en la línea horizontal roja de referencia del STO con unas limitaciones. La angulación del incisivo maxilar puede ser decrecida por rotación de STO en una dirección encontrade las manecillas del reloj derecho al segmento. Inversamente, la angulación del incisivo maxilar se puede incrementar por rotación de STO en sentido de las las manecillas. Se puede usar un protractor para obtener la inclinación axial deseada del incisivo maxilar. Cuando este paso se completa , el 4¨s puede sobreponerse. Trace el segmento maxilar anterior, dientes y líneas de referencia quirúrgica, incluyendo la línea de osteotomía vertical a través del área de la primera bicúspide. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posicion 3.
Sobre posicion 3. Paso 5. Sobreposición completa del 5¨s demostrado del paso previo. Paso 6. Posición del segmento maxilar posterior. STO se mueve hasta los dientes maxilares posteriores ( negro) de la CT ínter digitada en una oclusión molar clase II con los dientes mandibulares ( rojo) del STO. Alineamiento de la superficie mesial de la corona de la segunda cúspide ( negro) con la superficie distal de la corona de la cúspide ( rojo). Cuando éste paso se completa, el 6¨s puede sobreponerse. Trace el segmento maxilar posterior, dientes y líneas de referencia quirúrgicas, incluyendo la línea de osteotomía vertical a través del área de la primera bicúspide. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posicion 4. Sobreposicion 4 Paso 7. Sobreposición completa de 7¨s demostrado del paso previo. Paso 8. Sobreposición de las estructuras de base de cráneo demuestra los movimientos quirúrgicos. Cuando éste paso se completa, el 8¨s se sobrepone. Complete un análisis de la posición del mentón ( ver parte 2). En éste caso se determinó que el mentón tienen una posición aceptable. Trace el labio superior y nariz. Alteraciones Alteraciones posicionales de dentoalveolo pueden influenciar cambios en tejidos blandos de labio y nariz. La cantidad de cambio de tejido blando de labio superior y nariz también depende del método y manejo quirúrgico del tejido blando. En éste caso el área de soporte del labio superior se mueve anteriormente aproximadamente 3 mm.
El labio superior es llevado hacia delante aproximadamente un 80% de la cantidad de cambio AP del dentoalveolo. La punta nasal también puede ser elevada ligeramente. En éste caso, con manejo quirúrgico de tejidos blandos del área de base alar y el cierre de la incisión circumvestibular en la forma V – Y, el filtro del labio superior no se corta apreciablemente. Esto sin embargo debe ser determinado en casos individuales. El complemento de éste paso se demuestra en sobre posición 6.
Sobre posición 5 Paso 9. sobre posición de el 9 demostrando complicación del pasa previo. Paso 10 Sobreposicion de mandíbula ) rojo = de el STO en la mandíbula ) negro el del CT para determinar los cambios de tejidos blandos del labio inferior y del mentón. Cuando este paso es finalizado se sobrepone el 10. trazar el tejido blando del mentón y del labio inferior sobre el STO. El labio inferior se movera posteriormente deslizándolo desde su posición original. La finalizacion de este paso se muestra en la sobreposcion 6.
Sobre posicion 6 Paso 11. sobreimposición del perfeccionamiento del 11¨s del en paso previo. Paso 12. Sobreposición de las estructuras de base de cráneo pueden demostrar los cambios óseo y de tejidos blandos. Cuando éste paso se complete, el 12¨s puede sobreponerse. Los cambios STO son: 1. El borde incisal maxilar se ha movido superiormente 3 mm. 2. El segmento anterior maxilar se ha movido superiormente 4 mm y anteriormente 4 mm. 3. El segmento maxilar posterior se ha movido superior mente 2 mm y anteriormente 4 mm 4. El área de extracción de primera cúspide ha cerrado 6 mm. Al margen cervical y 2 mm en el aspecto superior de los segmentos.
REPOSICIONAMIENTO DEL SEGMENTO MAXILAR SUPERIOR; AVANCE MANDIBULAR: REDUCCIÓN VERTICAL Y GENIOPLASTIA DE AUMENTO _______________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirúrgico y dibuje o trace apropiadamente las líneas quirúrgicas de referencia. Para triple osteotomía maxilar, extracción de la primera bicúspide maxilar, osteotomía bilateral del ramo mandibular y genioplastia ósea, trace las siguientes líneas: A. Líneas Maxilares de referencia quirúrgica 1. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal desde el piriforme al área reforzada del zigomático un mínimo de 5 mm encima del ápex de cúspide. 2. Una línea vertical en el área reforzada del zigomático, extendiéndose inferiormente aproximadamente 5 mm de la línea de referencia anterior horizontal. 3. Una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal, que se extienda de la línea vertical a las placas pterigoideas ( las líneas completas de referencia quirúrgica representan el corte inferior de la osteotomía maxilar. 4. Línea vertical corta en el área de la cúspide y el segundo molar a través de la línea horizontal de referencia quirúrgica. 5. Línea vertical bisectando la primera bicúspide , extendiéndose desde la superficie oclusal a la línea quirúrgica de referencia horizontal de la maxila ( este diente puede o debe---- ser extraido y su contorno puede determinar la cantidad de hueso removido entre los segmentos). B. Líneas quirúrgicas de referencia mandibular. 1. Una línea vertical en el área de osteotomía del ramo bucal vertical . 2. Línea horizontal sobre el borde inferior de mandíbula a nivel del corte inferior de osteotomía de mentón. STO Sobre posición 1 Paso 1. Trace todas las estructuras esqueletales y de tejidos blandos que permanecen sin cambios por el procedimiento quirúrgico. Ello incluye estructuras craneanas y tejidos blandos de frente y nariz superior. Incluya la espina nasal anterior para futuras referencias en cambios de las dimensiones faciales verticales. Desde la evaluación clínica y el análisis cefalométrico, seleccione la posición vertical deseada del incisivo maxilar trazando una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal al nivel vertical predeterminado. En este caso el incisivo maxilar es reposiciona 3 mm superiormente. Posteriormente trace una línea vertical de referencia cruzando la línea horizontal que representa la posición anterior deseada del incisivo maxilar, que en este caso es 1 mm anterior. Esta línea de referencia determina la posición AP de la superficie labial de la corona del incisivo maxilar. Para el método de determinar la posición incisiva, vea la parte 2. Cuando este paso se complete, el 1”s puede sobreponerse.
Paso 2. El plano oclusal debe ahora ser determinado. Puede ser determinado por la autorotación de la mandíbula usándola como una referencia, o puede ser selectivamente alterada. La auto rotación de la mandíbula por colocación de un lápiz u otro instrumento en el área de la cabeza condilar . Rote el STO en dirección de las manecillas del reloj hasta que la línea roja horizontal de referencia para el incisivo maxilar esté aproximadamente 2 mm debajo del borde incisal mandibular ( negro) del CT. La cantidad de incisivo bajo superior a línea roja horizontal de referencia indica la overbite deseada. Cuando este paso se complete, el 2”s pude sobreponerse. Trace el segmento mandibular proximal,
incluyendo la línea vertical de referencia quirúrgica. El nuevo plano oclusal puede ahora ser establecido. Dos métodos son útiles para establecer el nuevo plano oclusal: 1. Plano oclusal establecido para la autorotación mandibular. Se hace una línea a través de la punta de la cúspide del molar mandibular y las bicúspides y se conecta con la línea de referencia vertical y horizontal previamente trazadas. Si éste método es deseable, se puede ayudar construyendo el plano oclusal original en el CT. ( la línea del plano oclusal en CT no había sido construida para disminuir la confusión en los trazados.) 2. Alteración selectiva del plano oclusal . El rango del Frankfort horizontal a el plano oclusal es 8 + - 5 grados. Frankfort horizontal al plano oclusal en l CT en este caso es aproximadamente 17 grados. Debe tomar la decisión de alterar selectivamente el plano oclusal en este STO y tener un ángulo de 9 grados con el Frankfort horizontal. El nuevo plano oclusal se coloca construyendo una línea a 9 grados a Frankfort horizontal del STO con la intersección de las líneas de referencia vertical y horizontal. El clínico debe ser muy consciente que ésta alteración del plano oclusal crea un avance mandibular en sentido contrario a las manecillas del reloj; sin embargo, la rotación mandibular izquierda ( contraria a las manecillas) con avance puede proveer una proyección más anterior del mentón. Complementa de éste paso se demuestra en Sobre posición 2 Sobre posicion 2 Paso 3. Sobreimposición del perfeccionamiento del 3”s del paso previo.
Paso 4. Posición del segmento maxilar anterior. Mueva el STO de tal modo que la cara labial del incisivo maxilar ( negro) esté adyacente a la línea roja vertical y el borde incisal esté en la línea roja horizontal. Se puede usar un protactor para ejecutar la inclinación axial deseada del incisivo maxilar con cualquiera de los planos de referencia craneal. El STO se rota contrario a las manecillas del reloj . Complementacion de este paso es e demostrado en la sobreposición 3
Sobre posicion 3 Paso 5. Sobreimposición del perfeccionamiento de 5”s del paso previo. Sobreimposición del STO en las estructuras de base craneal pueden movimiento del segmento anterior maxilar.
demostrar el
Paso 6. Avance de mandíbula por movimiento de STO hasta los dientes mandibulares ( negro) en el CT, alineando con el plano oclusal establecido que apropia el overjet y overbite relativo a los dientes maxilares anteriores ( rojo). Cuando la posición propia de la mandíbula se haya establecido, el 6”s puede sobreponerse.
Complete el adelantamiento por trazamiento de dientes mandibulares la línea de referencia quirúrgica vertical, borde inferior de mandíbula y porción anterior de mandíbula encima de la línea de referencia de genioplastia. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posición 4.
Sobre posición 4 Paso 7. Sobreimposición del paso 7 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 8. Posición del segmento posterior maxilar. Mueva el STO hasta los dientes maxilares posteriores ( negro) interdigitado en oclusión molar clase II con los dientes mandibulares ( rojo) del STO. Alinee la superficie mesial de la corona de la segunda bicúspide ( negro) con la superficie distal de la cúspide Cuando complete este paso, el paso 8 puede sobreimponerse. Trace el segmento maxilar posterior, dientes y líneas de referencia quirúrgica. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posición 5. Sobre posición 5 Paso 9. Sobreimposición del paso 9 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 10. Remueva el STO y construya una línea NB en STO. Esta es una línea de las varias de referencia que pueden ser usadas para determinar la posición AP deseada del mentón. Mida desde la superficie labial del incisivo bajo a la línea NB en STO. Esta medidas es aproximadamente 5 mm. Para exacto balance facial el mentón debe estar a igual distancia de frente de la línea NB. En este caso, después de considerar el espesor de los tejidos blandos, se pude determinar el lugar del mentón óseo 4 mm en frente de la línea NB. La línea corta vertical diseña la posición AP deseada del mentón óseo. Sobreimposición de mandíbula del STO y el CT. Cuando esté apropiadamente alineado, el paso 10 puede sobreimponerse. Determine la posición vertical deseada del mentón desde una evaluación clínica y un análisis cefalométrico. En este caso se eligió mover el mentón 4 mm superiormente. Usando la línea de referencia quirúrgica en el área del mentón en CT como referencia de base , la medida de la sínfisis se hace 4 mm superior a la línea de referencia. Una línea horizontal se traza desde 4 mm marcados posteriormente al borde inferior de mandíbula. Esta representa la osteotomía superior deseada. El espacio entre las dos líneas de referencia quirúrgica indica la cantidad de hueso a remover con el procedimiento.
Paso 11. Sobreimposición de la línea roja de referencia quirúrgica superior del mentón y la negra de referencia quirúrgica inferior del mentón. Cuando este paso esté completo, el paso 11 puede sobreimponerse. Paso 12. Deslice el mentón ( negro) hacia delante ( STO a la izquierda), manteniendo la línea quirúrgica sobreimpuesta, hasta que la porción anterior del mentón aproxime la línea vertical roja de referencia. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posición 6. Sobre posición 6 Paso 13. Sobreimposición del paso 13 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 14. Sobreimposición de estructuras de base craneana demostrate los movimientos quirúrgicos. Cuando se complete este paso el paso 14 puede sobreimponerse. Alteraciones posicionales del dentoalveolo pueden influenciar cambios en tejidos blandos de labios y nariz. En ese caso, las estructuras que soportan labio se mueven hacia delante; el tejido blando de labios y nariz también se mueve. La cantidad de cambios del tejido blando del labio superior y nariz depende del método de manejo de esos tejidos. En este caso se pudo determinar que el labio superior movió anteriormente aproximadamente 75 a 80% de la cantidad de movimiento dentoalveolar al área de tejido de soporte. El labio acortó aproximadamente 10% del movimiento superior del incisivo. Fue una combinación de movimientos superior y anterior de la maxila. LA cantidad de cambio de tejido blando, sin embargo, debe ser determinada en casos individuales, puesto que ella es mucho más dependiente del manejo quirúrgico de los tejidos blandos. Trace los tejidos blandos en la nueva posición. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posición 7 . Sobre posicion 7 Paso 15. Sobreimposición del paso 15 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 16. Para determinar cambios en tejidos blandos del área del mentón, alinee el mentón ( rojo) del STO tanto como sea posible con el mentón ( negro) de CT, manteniendo el plano Frankfort horizontal relativamente paralelo a cada uno. Cuando el trazado esté apropiadamente alineado, el paso 16 puede sobreimponerse. Delinee en los tejidos blandos del mentón arriba del nivel de la línea de referencia horizontal del mentón. En este caso, los cambios verticales de tejidos blandos serán aproximadamente 100% y los cambios AP pueden ser aproximadamente 80%. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posicion8 .
Sobre posicion 8 Paso 17. Sobreimposición del paso 17 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Paso 18. Alinee la superficie labial del dentoalveolo mandibular del STO con el dentoalveolo de CT. Para una genioplastia vertical reductora, alinee verticalmente las líneas de referencia quirúrgicas horizontales de genioplastia y alinee el aspecto labial de dentoalveolo e incisivo tanto como sea posible. En éste caso, los incisivos (rojo) de STO podrían aproximar 4 mm más bajo que los incisivos ( negros) de CT. Cuando el segmento anterior esté apropiadamente alineado, el paso 18 puede sobreimponerse. Trace el remanente de tejidos blandos de mentón y del área de labio inferior. El labio inferior puede elevarse relativo a los incisivos bajos debido a la reducción vertical e incremento de la posición AP de mentón. Perfeccionamiento de éste paso se demuestra en sobre posición 9 . Sobre posición 9 Paso 19. Sobreimposición del paso 19 demuestra perfeccionamiento del paso previo. Note que es necesaria alguna interpretación artística en el posicionamiento del labio inferior en STO. Paso 20. Superimposición de las estructuras de base craneana pueden demostrar los cambios óseos y de tejidos blandos. Los cambios de STO son: 1. El borde incisivo maxilar se movió superiormente 3 mm. 2. El segmento maxilar anterior se movió superiormente 5 mm y anteriormente 6 mm. 3. El segmento maxilar posterior se movió superiormente 1 mm y anteriormente 4 mm 4. El área de extracción de la primera bicúspide cerró 6 mm al margen cervical y 0 mm al aspecto superior del segmento. 5. La mandíbula avanzó 5 mm al borde superior y 6 mm al borde inferior. 6. El mentón avanzó 4 mm y se movió 4 mm.
Superposición 8 Paso 17 . La superposición del paso 17 muestra el final del paso previo Paso 18. Alinear la superficie labial dentó alveolar mandibular del STO con la dentó alveolar del CT. Para una reducción vertical con genio plastia. Alinee verticalmente la línea de referencia horizontal de la genio plastia. , y alinee el aspecto labial dentó alveolar e incisivo tan bien como sea posible. En este caso el incisivo (rojo) del STO puede estar aproximadamente 4 mm más abajo que el incisivo (negro) del CT. Cuando el segmento anterior esta alineado apropiadamente el paso 18 se debe superponer. Trace el tejido blando del mentón y del área labial inferior. El labio inferior puede elevarse relativo al incisivo inferior a causa de la reducción vertical y el incremento antero posterior en la posición del mentón. La terminación del paso es mostrado en la superposición 9. Superposición 9 Paso 19. La súper imposición del paso 19 muestra la terminación del paso previo. Note que la interpretación artística es necesaria en la posición del labio inferior sobre el STO. Paso 20. La súper imposición de las estructuras de la base de cráneo puede demostrar los cambios óseos y los cambios en los tejidos blandos. Los cambios en el STO son: 1. El borde incisal maxilar se ha movido superiormente 3 mm. 2. El segmento anterior maxilar se movió superiormente 5 mm y anteriormente 6 mm. 3. El segmento maxilar posterior se movió superiormente 1 mm y anteriormente 4 mm. 4. El área de extracción del primer bicúspide fue cerrada 6 mm del margen cervical y o mm del aspecto superior de los segmentos. 5. La mandíbula avanzó 5 mm del borde superior y 6 mm del borde inferior. 6. El mentón avanzó 4 mm y se movió superiormente 4 mm.
K AVANCE MEDIOFACIAL _______________________________________________________________________ CT Seleccione el sitio quirúrgico y dibuje la línea de referencia. Para el avance mediofacial, dibuje las siguientes líneas quirúrgicas de referencia: Una línea aproximadamente 45° de la horizontal de Frankfort desde nasión, extendiendo inferiormente borde orbital medial. Una línea de referencia horizontal corta a nivel de nasión y de la sutura naso maxilar. Una corta línea horizontal del borde lateral orbital, extendiéndose posteriormente desde la mitad del borde antero posterior (esta línea representa el sitio de la osteotomía en el borde lateral de la orbita. La posición vertical de esta línea depende del nivel deseado del borde lateral de la orbita que es avanzado. Una línea vertical desde el borde lateral de la orbita inferiormente hasta el área zigomatica posterior de soporte. Una línea de referencia corta horizontal que cruza la línea de referencia vertical del aspecto inferior anterior del arco zigomático. STO _______________________________________________________________________ Superposición 1 Paso 1. Trace todas las estructuras esqueléticas y de tejidos blandos que puedan permanecer sin cambios durante el procedimiento quirúrgico. Eso incluye únicamente las estructuras craneales posteriores o superiores para las líneas de referencia quirúrgica. Estas estructuras son el porión, el Basión, silla, fisura pterigoidea, borde lateral superior de la orbita hasta el nivel quirúrgico, área superior del hueso frontal hasta nasión, el tejido blando de la frente y la línea de referencia quirúrgica. Desde la evaluación clínica y el análisis cefalométrico, seleccione la posición vertical deseada del incisivo maxilar, dibuje una línea horizontal paralela a Frankfort horizontal predeterminando el nivel vertical. En este caso se decidió mover el incisivo central superiormente así que la línea es construida 1mm mas superior al borde incisal presente. Cuando el paso se completa. El primer paso puede superponerse. Paso 2. Colocar un instrumento en el área del cóndilo mandibular y auto rotar la mandíbula por rotación en sentido de las agujas del reloj en el STO hasta la línea roja de referencia incisal, cruza el incisivo mandibular (negro) aproximadamente 2mm a 3 mm. La cantidad de auto rotación necesaria en este caso es muy leve. Trace la mandíbula y el diente mandibular sobre el STO. El final de este paso es mostrado en la superposición 2 Superposición 2 Paso 3. Superposición del paso 3 muestra el final del paso previo.
Paso 4. Mover el STO hasta un overbite, overjet adecuado, y oclusión clase I molar es realizado entre el diente mandibular (rojo) del STO y el diente maxilar (negro) del CT. Cuando el paso se completa, paso cuatro puede ser superpuesto. Trace el maxilar, el diente maxilar, el borde infraorbitario, hueso nasal, y líneas de referencia sobre el STO. El final de este paso es mostrado en la superposición 3. Superposición 3 Paso 5. La superposición del paso 5 muestra el final del paso previo. Paso 6. Trace la mitad facial de tejidos blandos. A causa de que la mitad facial es avanzada, el labio superior y la nariz puede ser alterados muy poco. El tejido blando puede ser completado por unión del tejido blando del área frontal del STO con los tejidos blandos del área frontal del STO con el tejido blando de la nariz sobre el CT. Trace la nariz y el labio superior de tejidos blandos del STO posterior a los tejidos blandos del CT. El final de este paso es mostrado en la superposición 4 Superposición 4 Paso 7. Superposición del paso 7 muestra el final del paso previo. Paso 8. Superponga la mandíbula y el diente mandibular para completar el perfil de tejidos blandos del mentón y el labio inferior. Cuando este paso se completa, el paso 8 puede ser superpuesto. A causa de que la mandíbula puede ser espacialmente alterada muy poco por el procedimiento quirúrgico, el trazo de los tejidos blandos del mentón y del labio inferior no tiene alteración significante. El final del paso es mostrado en la superposición 5. Superposición 5 Paso 9. la superposición del paso 9 muestra el final del paso previo. Paso 10. Se superpone las estructuras de la base de cráneo para evaluar todos los cambios dento-óseos logrados por el procedimiento quirúrgico. Cuando el paso es completado, el paso 10 puede ser superpuesto. Los cambios del STO son: El borde incisal maxilar se mueve superiormente 1mm El maxilar es movido anteriormente 7 mm en el área de la tuberosidad. El zigoma es movido anteriormente 6 mm e inferiormente 1.5 El borde lateral de la orbita es movido anteriormente 5.5 mm y leve inferiormente. El hueso nasal fue movido anteriormente 5 mm y leve inferiormente Un leve auto rotación de la mandíbula ocurre.
RESUMEN DE CORRECCIONES
A1 Genio plastia-aumento aloplastico _______________________________________________________________________ CT (negro) las líneas de referencia no quirúrgicas son necesarias STO (rojo) 1. Trace las estructuras estables. Construya la línea NB 2. Mida la posición antero posterior y vertical 3. Seleccione la posición del mentón deseada (construcción de línea vertical y horizontal) 4. trazar aloplastico 5. alinear el aloplástico con el mentón (negro) 6. trazar los tejidos blandos del mentón con los cambios apropiados 7. superponer los incisivos inferiores 8. trazar el labio inferior 9. superponer las estructuras craneales. Medir el movimiento.
A2 Genioplastia- aumento óseo ________________________________________________________________________ CT (negro) trace la linea de referencia quirúrgica (mentón) STO (rojo) 1. Trace las estructuras estables. Construya la línea NB 2. Mida la posición antero posterior y vertical 3. Seleccione la posición del mentón deseada (construir línea vertical) 4. Superponga la línea de referencia quirúrgica (negra o roja). Posición del mentón 5. Trazo inferior del mentón 6. Superponga los mentones 7. Trazo inferior del mentón de tejidos blandos con los cambios apropiados 8. Superponga el diente mandibular 9. trace el labio inferior 10. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento.
B1 Genioplastia- aumento vertical y reducción anteroposterior ____________________________________________________________ CT (black) trace la línea de referencia quirúrgica STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Construya la línea NB. 2. mida la posición anteroposterior y vertical 3. seleccione la posición AP y vertical deseada(construya líneas vertical y horizontal) 4. superponga la línea de referencia quirúrgica (roja o blanca). Posición inferior del mentón. 5. trazo inferior del mentón 6. superponga los mentones 7. trazo inferior del mentón de tejidos blandos 8. superposición del diente mandibular 9. trace el labio inferior 10. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento
B2 genioplastia – reducción vertical ______________________________________________________________ CT (negro) trace línea de referencia quirúrgica STO (rojo) 1. trace estructuras estables. Construya línea N-B 2. mida posición anteroposterior y vertical 3. seleccione la posición A-P y vertical (construcción de línea vertical y horizontal) 4. superposición de línea de referencia quirúrgica (negro o blanco). Posición inferior del mentón. 5. trazo inferior del mentón 6. superposición de mentones 7. trazo inferior de tejidos blandos del mentón 8. superposición dentoalveolar mandibular 9. trazo del labio inferior con los cambios apropiados 10. superposición de estructuras craneales. Mida el movimento
C Avance mandibular ________________________________________________________________ CT (negro) dibuje la línea de referencia quirúrgica (rama) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables y línea de referencia quirúrgica 2. avance mandibular 3. trace la mandíbula, diente mandibular y línea quirúrgica de referencia. Determine el mentón 4. trazo inferior de tejidos blandos 5. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento.
D Retroceso mandibular ______________________________________________________________ CT (negro) dibujar la línea de referencia (rama) STO(rojo) 1. trace las estructuras estables y la línea de referencia quirúrgica 2. retroceso mandibular 3. trace la mandíbula, Diente mandibular, línea de referencia quirúrgica. Determinar el mentón. 4. trace los tejidos blandos inferiore 5. superponga las estructuras craneales. Mida el movimiento.
F Retroceso maxilar anterior con extracción de primeros bicúspides; ostectomía subapical anterior mandibular _____________________________________________________________________ CT (negro) dibuje la línea de referencia quirúrgica (maxilar, mandíbula, y punto inciso mandibular) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. seleccione la posición vertical del incisivo mandibular (construya una línea horizontal). Duplique el punto incisivo mandibular. 2. posición anterior de la maxila (línea horizontal y punto rojo) 3. trazo anterior de la maxila, diente y línea de referencia. 4. posición del segmento subapical mandibular (borde incisal del incisivo y punto rojo) 5. trace el segmento subapical, diente, y línea de referencia 6. superponga las estructuras craneales 7. trazo superior del tejido blando con los cambios apropiados 8. superposición de la mandíbula 9. trazo inferior del tejido blando 10. superposición de las estructuras craneales.
G Reposición superior maxilar __________________________________________________________________ CT (negro) dibuje las líneas de referencia quirúrgicas (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posición vertical del incisivo maxilar (construcción de línea horizontal) 2. autorotación de la mandíbula 3. trace la mandíbula y diente mandibular 4. posición de la mandíbula con una línea horizontal y diente mandibular 5. trace maxila, diente, y línea de referencia. Mantenga el mentón 6. superposición de estructuras craneales. Observe los cambios en el soporte labial 7. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 8. superposición mandibular 9. trazo inferior de tejidos blandos con cambios apropiados 10. superposición de estructuras craneales. Mida el movimiento. 11. H Maxilar inferior reposición y avance ___________________________________________________________________ CT (negro) trace líneas de referencia quirúrgicas (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posición vertical del incisivo maxilar (construya una línea horizontal) 2. autorotación de la mandíbula 3. trace la mandíbula y el diente mandibular 4. posicione el maxilar con una línea horizontal y el diente mandibular 5. trace mandíbula, diente, y línea de referencia. Mantenga el mentón 6. superponga las estructuras craneales. Observe cambios en el soporte labial 7. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 8. superposición de la mandíbula 9. trazo inferior de tejido blando 10. superposición de estructuras craneales. Mida el movimiento I Reposición segmental del maxilar superior con extracción de primeros bicúspides _____________________________________________________________________ CT (negro) trace las líneas quirúrgicas de referencia (maxilar) STO (rojo) 1. trace las estructuras estables. Seleccione la posición vertical del incisivo maxilar construcción de línea horizontal) 2. autorotación mandibular 3. trace la mandíbula y el diente mandibular 4. posicione el maxilar con una línea horizontal y el diente mandibular 5. trace el segmento maxilar anterior, diente, y línea de referencia. 6. posición posterior maxilar con diente mandibular 7. trace el segmento posterior, diente y línea de referencia 8. superposición de estructuras craneales. Observe los cambios en el soporte labial 9. trazo superior de tejidos blandos con cambios apropiados 10. superposición mandibular 11. trazo inferior de tejidos blandos con cambios apropiados 12. superposición de estructuras craneales. Mida el movimiento