PORGRAM NASIONAL STANDAR 4 PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 EFEKTIF TANGGAL 1 JANUARI 2018
2 STANDAR , 10 ELEMEN PENILAIAN
Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
No
Standar
EP
1
PPRA.4
5
2
PPRA.4.1
5
2 Std
10 EP
GAMBARAN UMUM Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, dalam bahasa Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.
GAMBARAN UMUM Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik. Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
GAMBARAN UMUM Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian Antimikroba yang selanjutnya disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan program aksi nasional / national action plans on antimicrobial resistance (NAP AMR) yang didukung oleh WHO. Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan.
Report Working Group Antimicrobial Use Human & Animal Health National workshop on NAP development to combat AMR 30 May – 1 June 2016 Jakarta, Indonesia
GAMBARAN UMUM Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.
GAMBARAN UMUM Oleh sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba. Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PPRA sesuai peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik
STANDAR 4 - PPRA Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
MAKSUD DAN TUJUAN STD PPRA 4 Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi: Pengendalian resistensi antimikroba Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: • • • •
Staf Medis Staf Keperawatan Staf Instalasi Farmasi Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis • Komite Farmasi dan Terapi • Komite PPI
MAKSUD DAN TUJUAN STD PPRA 4 Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit terdiri dari : a) peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba b) pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit c) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit d) surveilans pola resistensi antimikroba e) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
MAKSUD DAN TUJUAN STD PPRA 4 Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi: a)kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian resistensi antimikroba b)surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik) c) surveilans pola resistensi antimikroba d)forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4 1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan. (R) 2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W) 3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan. (D,O,W) 5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA . (D,W)
Forum Kajian Kasus Infeksi Sulit
Kajian Kasus MDRO di SMF Bedah Atresia esofagus + post transposition colon (Klebsiella pneu + ESBL)
STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
MAKSUD DAN TUJUAN STD PPRA 4.1 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi: a)perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b)perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d)penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten e)indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
MAKSUD DAN TUJUAN STD PPRA 4.1 Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
Standar 4.1 Rumah sakit melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Elemen Penilaian 4.1 1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Standar 4.1 (lanjutan) Rumah sakit melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Elemen Penilaian 4.1 4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.(D,W)
Indikator mutu PPRA (PMK no.8/2015, pasal 11)
Indikator mutu PRA/AMS 1. Penggunaan AB: jumlah dan jenis antibiotik 2. Mutu penggunaan antibiotik: indikasi, pilihan, dosis, durasi penggunaan kategori Gyssens 3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten (tahunan) 4. Angka infeksi oleh mikroba multiresisten: MRSA & ESBL producers 5. Mutu tata laksana kasus infeksi: kajian terintegrasi, multidisiplin
Evaluasi Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit Audit “Kuantitatif “ (DDD) Multiple reviewer
Audit “Kualitatif” (Metode Gyssens)
29
1. Data Instalasi Farmasi – Lembar resep – Laporan penjualan/ pengeluaran
2. Rekam Medik Pasien – Catatan instruksi terapi oleh Dokter – Catatan pemberian obat
30
Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-rata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut: Perhitungan nominator : Jumlah DDD = jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100 DDD antibiotika (gram) Perhitungan denominator : Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) = jumlah konsumsi antibiotika (gram) DDD antibiotika (gram) DDD/100 patient days = total DDD Total jumlah hari-pasien
x 100
Pola Konsumsi Antibiotik IRNA OBGYN (DDD/100 patient days) 8.26
Metronidazol
6.28
Meropenem Fosfomycin
0.46
Ciprofloxacin
0.96
Ceftazidime
1.17
Cefo-sulbactam
2.27
Cefixime
2.24
0.10
0.94
Cefotaxim
1.42
0.28 2.83
Amoxicillin
1.03
Amoxiclav
ceftazidime
Cefadroxil
1.38
Cefazolin
Amoxicillin
35.28
Ceftriaxone
0.21
Cefotaxime
Cefadroxil
5.36
Ciprofloxacin
19.56
Ceftriaxone
1.89
Cotrimoxazol
2.24
Cefuroxim
3.02
Metronidazol
8.11
Amoxiclav
0.21 33.10
Amikacin 0.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00
33
VI
Kategori Kualitas Antibiotik
= Rekam medik tidak lengkap/ tidak dapat dievaluasi V = Tidak ada indikasi IVA = Ada antibiotik lebih efektif IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman IVC = Ada antibiotik lebih murah IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit IIIA = Pemberian terlalu lama IIIB = Pemberian terlalu singkat II A = Tidak tepat dosis II B = Tidak tepat interval pemberian II C = Tidak tepat rute pemberian I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik (AB profilaksis) 0 = Penggunaan antibiotik tepat (appropriate) 34
ALUR GYSSENS
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens) IRNA Anak 60
IRNA Medik SMF Peny.Dalam
54.35
50
25.81
30.00
30
21.74 20.00
20 10
37.10
40.00
40
16.13
10.87 6.52 2.17
2.17
2.17
IIIb
IIb
10.00
0 VI
V
IVa
IIIa
9.68
6.45
4.84
IVa
IIIa
0.00
0
VI
V
IIIb
0
IRNA Bedah 59.52 60 50 40
33.33
30 20 10
7.14
0 VI
V
0
36
GLOSARY • R = Regulasi (Kebijakan,Panduan, SPO) • D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form alur pelayanan,form laporan dll ) • O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia • W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
REFERENSI 1.
2.
3. 4.
5.
6.
Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Program (AMRIN Study). Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of Indonesia, 2005. Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and Van Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies: Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher. New York 2005: 197-226 WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot, 2005 Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006. Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital. Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99 Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
REFERENSI 7.
8. 9.
10. 11.
Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D, Erikawati D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013. The Development of Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Focusing on Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli). Research support by WHO. Unpublish Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.; (92): 345–391) Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A national Clinical Guideline, 2014. Cunha BA. Antibiotic essentials. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt, Ltd. 2015.
SEKIAN TERIMA KASIH
. KARS
40
