Standar JCI Edisi 5

Berlaku 1 April 2014

Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International

Termasuk Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan Edisi Kelima

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin

Pendahuluan Edisi Kelima dari Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam edisi Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International ini, juga rangkuman kebijakankebijakan dan prosedur pokok akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini dirancang untuk memberikan Anda informasi mengenai topik-topik berikut ini:  Asal mula dari standar-standar ini  Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir  Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini  Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini Jika setelah membaca publikasi ini, Anda mempunyai pertanyaan-pertanyaan mengenai standar-standar atau proses akreditasi, mohon menghubungi JCI: +1-630-268-7400 [email protected]

Bagaimanakah standar-standar ini dikembangkan dan disempurnakan untuk Edisi Kelima ini? ds Panel Penasehat Standar yang beranggotakan 13 orang, terdiri dari dokter berpengalaman, perawat, administrator, serta ahli kebijakan publik mengarahkan proses pengembangan dan revisi dari standar akreditasi JCI. Panel ini terdiri dari anggota-anggota yang berasal dari sebagian besar daerah dunia. Tugas mereka disempurnakan berdasarkan hal berikut :  Grup-grup fokus yang terdiri dari pimpinan organisasi terakreditasi JCI beserta ahli kesehatan lainnya yang diselenggarakan di 16 negara.  Peninjauan lapangan untuk standar-standar bidang internasional.  Masukan dari para ahli dan pihak lainnya yang memiliki pengetahuan yang unik. Pencarian yang berkelanjutan atas literatur tentang praktik-praktik penting di bidang kesehatan,

Bagaimanakah standar-standar ini diorganisir? Standar diorganisir menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengaturan standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah melewati proses validasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan. Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku unuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

1


Apakah yang dimaksud dengan standar Pendidikan Profesional Medis dan Penelitian dengan Subjek Manusia (Medical Professional Education dan Human Subjects Research Programs), dan apakah keduanya berlaku untuk organisasi kami? Standar Pendidikan Profesional Medis (Medical Professional Education (MPE)) dan Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research Programs (HRP)) untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis (Academic Medical Center Hospitals) dikembangkan dan dipublikasikan pertama kalinya pada tahun 2012 untuk menghargai sumber daya unik yang dimiliki oleh pusat-pusat tersebut bagi pendidikan profesi kesehatan dan penelitian subyek manusia dalam komunitas dan negaranya. Standar ini juga menunjukkan suatu kerangka untuk mencakup pendidikan medis dan penelitian bersubyek manusia dalam aktivitas yang bermututinggi dan keselamatan pasien di rumah sakit pusat pendidikan. Jika tidak dilibatkan dengan sengaja dalam kerangka mutu, maka aktivitas pendidikan dan penelitian seringkali menjadi mitra yang tidak disadari dalam pengawasan dan peningkatan kualitas perawatan pasien. Standar dibagi menjadi dua bab karena pendidikan medis dan penelitian klinis seringkali diorganisir dan dikelola secara terpisah dalam rumah sakit pusat pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang memenuhi kriteria kelayakan, kepatuhan terhadap persyaratan dalam dua bab ini, serta persyaratan lain yang dijabarkan dalam panduan edisi kelima ini, akan menyebabkan suatu organisasi dianggap terakreditasi dalam Standar JCI sebagai Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis. Organisasi yang mempunyai pertanyaan tentang kelayakan mereka dalam akreditasi Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis sebaiknya menghubungi kantor pusat akreditasi JCI di [email protected].

Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan dalam lingkungan internasional? Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk menyesuaikannya dengan kebutuhan setiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari laman situs JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.

Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang berkaitan dengan standar tertentu, maka peraturan manakah yang akan berlaku? Jika standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan secara lebih tinggi atau lebih ketat. Sebagai contoh, jika standar JCI mengenai dokumentasi pelayanan dalam rekam medis pasien ternyata lebih ketat daripada standar nasional rumah sakit tersebut, maka yang berlaku adalah standar JCI.

2


Bagaimana cara standar ini?

menggunakan

buku

panduan

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:  Pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif;  Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya memperbaiki kualitas dan efsiensi layanan tersebut;  Sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;  Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakreditasi oleh JCI;  Sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan tambahan yang ditemukan dalam penyataan tujuan terkait;  Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan  Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual. Persyaratan JCI dalam tiap kategori akan dijelaskan secara mendetail di bawah ini. Kebijakan dan prosedur JCI juga dirangkumkan dalam buku panduan ini. Mohon diperhatikan bahwa daftar berikut tidaklah mencakup daftar lengkap seluruh kebijakan ataupun semua detil dari tiap kebijakan. Kebijakan JCI yang terbaru akan dipublikasikan di laman situs umum JCI, www.jointcommissioninternational.org. Glosarium adalah istilah yang penting dan indeks yang mendetail terdapat dibelakang bab-bab standar.

Kategori-kategori persyaratan JCI Persyaratan JCI dijelaskan dalam kategori berikut ini :  Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirements (APR)).  Standar  Maksud dan Tujuan  Elemen Penilaian (EP) Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Bagian Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) yang baru dalam JCI melalui edisi ini, terdiri dari persyaratan spesifik untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus mematuhi persyaratan dalam bagian ini sepanjang waktu dalam proses akreditasi. Walaupun demikian, APR tidak diberi nilai seperti standar lain dalam survei di tempat. Rumah sakit akan dinilai antara memenuhi atau tidak memenuhi APR. Jika rumah sakit tidak memenuhi APR tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak mendapatkan akreditasi. Standar

Standar JCI mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh JCI. International Patient Safety Goals (Sasaran Keselamatan Pasien Internasioal) JCI dianggap sebagai standar dan dievaluasi sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk persyaratan-persyaratannya, atau memberikan ―gambaran tentang persyaratan dan tujuan-tujuannya.

3


Elemen Penilaian (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menunjukkan apa yang ditinjau dan dinilai selama proses survei di tempat . EP untuk setiap standar menunjukkan persyaratan untuk kepatuhan penuh dengan standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu organisasi untuk memenuhi sepenuhnya persyaratan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu organisasi dalam persiapan proses akreditasi.

Apa yang baru dalam Edisi Kelima panduan ini? Ada banyak perubahan dalam Edisi Kelima dari panduan rumah sakit ini. Peninjauan yang menyeluruh sangatlah disarankan. Secara umum, semua perubahan yang signifikan---perubahan yang menurut pandangan JCI dan para ahli dan para pelanggan yang membantu mengembangkan standar, meningkatkan standar dalam ekspektasi kepatuhan---akan terdaftar dalam satu tabel di bagian awal bab yang mengandung standar tersebut. Selain perubahan persyaratan, JCI telah menyunting hampir semua naskah yang muncul di Edisi Keempat untuk meningkatkan kejelasan, sehingga penting untuk semua pengguna untuk membandingkan edisi ini dengan Edisi Keempat dengan seksama untuk memastikan pemahaman penuh terhadap persyaratan yang baru. Dalam upaya menanggapi permintaan di lapangan untuk hanya memasukkan persyaratan akreditasi yang paling penting dan menghapus persyaratanyang lainnya, maka JCI telah mengurangi jumlah total standar hampir sekitar 10% dan jumlah EP lebih dari 5% dalam edisi ini. Perubahan lainnya mencakup hal berikut ini:  Tabel di bagian depan setiap bab yang menjelaskan perubahan utama dalam bab tersebut di edisi ini (dibandingkan dengan standar Edisi Keempat). Jika suatu standar tidak tercantum di dalam tabel, berarti standar tersebut belum berubah dari standar Edisi Keempat. Perubahan akan dikelompokkan dalam empat cara : o Tidak ada perubahan yang signifikan---Perubahan dalam penulisan yang dibuat demi kepentingan kejelasan, namun persyaratan dalam standar belum berubah. o Penomoran ulang---Standar dipindahkan dari bagian lain dari bab yang sama atau dari bab lain, oleh karena itulah dilakukan penomoran ulang. o Perubahan persyaratan---Perubahan satu atau lebih EP yang akan merubah bagaimana suatu organisasi dievaluasi. o Standar baru---Suatu persyaratan baru yang belum ada di standar Edisi Keempat.  Standar baru dan standar lama yang berdasarkan masukan dari lapangan dianggap sulit untuk dipenuhi akan didukung dengan referensi yang berbasis bukti. Dengan fitur yang baru ini, JCI mulai membentuk dasar bukti untuk standar-standarnya dengan mengutip bukti klinis penting dan memberikan bantuan untuk kepatuhan. Berbagai jenis referensi—dari riset klinis hingga panduan praktis--- dikutip dalam Maksud dan Tujuan standar dan didaftar pada akhir dari bab standar yang terkait.  Bagian baru, Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR). Lihat Kategori Persyaratan JCI untuk informasi lebih lanjut.  Beberapa standar memerlukan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis atau prosedur untuk proses spesifik. Standar tersebut akan ditandai dengan ikon setelah teks standar. Dalam edisi sebelumnya, setiap kebijakan atau prosedur yang dibutuhkan telah dispesifikasikan dalam EPtersendiri. Dalam edisi ini, semua kebijakan dan prosedur akan dinilai bersama di MOI.0 dan MOI.9.1  Contoh yang dapat menggambarkan kepatuhan dengan lebih baik akan dijelaskan dalam sebagian besar Maksud dan Tujuan standar. Untuk membuat contohnya lebih jelas bagi pengguna, istilah sebagai contoh akan ditulis dalam cetak tebal.  Kebijakan dan prosedur JCI dirangkum dan dipindahkan dari depan buku panduan ke lokasi saat

4








 

ini di halaman 253. Perubahan ini menggambarkan masukan dari pelanggan bahwa kebijakan dan prosedur, walaupun penting, memiliki kepentingan yang lebih rendah dibandingkan standar JCI, Maksud dan Tujuan, serta EP. Mulai akhir 2013, kebijakan JCI akan dipublikasikan di laman publik JCI pada http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies. Standar MPE dan HRP untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis sekarang ditambahkan dalam buku panduan ini. Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis akan dievaluasi menggunakan semua persyaratan rumah sakit JCI dengan tambahan persyaratan MPE dan HRP. Rumah sakit yang tidak disurvei untuk akreditasi Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis tidak perlu mematuhi persyaratan MPE dan HRP. Bab Manajemen Informasi (MOI) merupakan nama baru dari Manajemen Komunikasi dan Informasi (MCI) di edisi sebelumnya. Banyak persyaratan yang terkait dengan komunikasi telah digabungkan dengan persyaratan serupa di bab ―Akses terhadap Perawatan dan Kelanjutan Perawatan‖ (ACC), ―Pemerintahan, Kepamimpinan dan Pengarahan‖ (GLD), dan ―Peningkatan Kualitas dan Keselamatan Pasien‖ (QPS). Definisi dari istilah-istilah penting yang digunakan sepanjang panduan ini telah dibuat atau dipebaharui, dan naskah yang mencantumkan istilah tersebut telah dievaluasi ulang dan direvisi untuk menjamin bahwa istilah yang digunakan sudah tepat dan jelas. Istilah-istilah penting ini didefinisikan dalam Maksud dan Tujuan; perhatikan istilah penting tersebut yang ditulis dengan huruf miring (sebagai contoh, kepemimpinan). Semua istilah penting didefinisikan dalam Glosarium di bagian belakang buku edisi ini. Ikhtisar bab, yang disajikan untuk semua bab pada edisi sebelumnya, hanya akan ada jika diperlukan---secara spesifik pada edisi ini adalah pada bab APR dan GLD. Perubahan penggunaan kata-kata secara luas untuk meningkatkan kejelasan, termasuk menggunakan istilah program untuk mengganti rencana atau proses. Pada edisi sebelumya, persyaratan JCI meminta rumah sakit untuk memiliki rencana atau proses untuk berbagai masalah dan isu klinis. Dalam pengembangan standar tersebut, masukan dari klien menunjukkan bahwa sering terjadi kebingungan mengenai definisi dari rencana dan proses, namun istilah program dianggap lebih spesifik dan jelas.

Seberapa sering standar diperbaharui? Secara terus-menerus akan dikumpulkan berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Bila standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal ‘berlaku’ pada sampul Panduan Standar Edisi Kelima ini? Tanggal ‗berlaku‘ yang dtemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:  Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar Edisi Keempat, inilah tanggal saat seluruh standar Edisi Kelima harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal berlaku, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu ketika efektif berlaku.  Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya ingin memperoleh akreditasi, tanggal berlaku tersebut menunjukkan bahwa setelah tanggal itu, seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar Edisi Kelima. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar Edisi Keempat.

5


Persyaratan Kelayakan Umum Setiap rumah sakit dapat mengajukan akreditasi Joint Commision International (JCI) bila memenuhi semua kriteria sebagai berikut:  Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan teritorinya.  Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya, dan memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai sebuah rumah sakit (bila disyaratkan), dan minimal melakukan pelayanan sebagai berikut: o Menyediakan rentang pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap—diagnostik, kuratif, dan rehabilitatif. o Pada kondisi rumah sakit spesialistik, menyediakan rangkaian pelayanan yang jelas, seperti anak, mata, gigi, dan psikatri, di antara pelayanan lainnya. o Untuk semua jenis rumah sakit, menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun; memastikan bahwa semua pelayanan perawatan pasien langsung beroperasi selama 24 jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan tambahan dan penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat, darurat, dan/atau dalam kondisi kegawatdaruratan pasien 24 jam per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik, laboratorium, dan ruang operasi, yang sesuai dengan tipe pelayanan akut rumah sakit).  Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.  Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu perawatan dan pelayanannya.  Rumah sakit terbuka dan beroperasi penuh (full operation),* merawat dan memulangkan sejumlah pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap dari penerapan dan pemeliharaan kepatuhan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.  Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dijabarkan dalam bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements/APR) dari standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima. Pendaftar rumah sakit pendidikan (academic medical center hospital) harus memenuhi setiap kriteria di atas, selain juga tiga kriteria berikut ini: 1) Rumah sakit pendaftar terintegrasi secara organisasi dan administratif dengan fakultas kedokteran. 2) Rumah sakit pendaftar merupakan situs utama† (principal site) untuk pendidikan mahasiswa kedokteran dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang dimaksud dalam kriteria 1. 3) Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian akademik dan/atau penelitian komersial dengan subjek manusia, di bawah sejumlah protokol yang telah disetujui yang melibatkan pasien-pasien rumah sakit.

*Definisi ‗beroperasi penuh‘ (full operation):  Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi hal-hal tersebut di bawah ini dalam lembar aplikasi elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran:

6


o



Semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. (Pelayanan klinis yang sedang direncanakan, dan oleh karenanya tidak diidentifikasi dalam EApp dan baru mulai beroperasi di kemudian hari, akan membutuhkan survei perpanjangan yang terpisah untuk mengevaluasi pelayanan-pelayanan tersebut.) o Utilisasi statistik untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan setidaknya selama empat bulan terakhir atau lebih sebelum penyerahan E-App. Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit-unit, dan departemen-departemen yang diidentifikasi dalam E-app siap untuk dievaluasi secara komprehensif terhadap semua standar rumah sakit JCI yang relevan, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis organisasi tersebut (lihat, sebagai contoh, panduan proses survei rumah sakit JCI edisi kelima), seperti o Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem; o Peninjauan rekam medis terbuka dan tertutup; o Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien; o Wawancara dengan pasien; dan o Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee.

Catatan: Hubungi Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan kriteria dan melakukan validasi apakah rumah sakit memenuhi kriteria di atas sebagai "beroperasi penuh" setidaknya selama 4 bulan atau lebih sebelum menyerahkan E-App dan pada saat survei awal (initial survey). JCI dapat meminta dokumentasi statistik utilisasi rumah sakit sebelum menerima E-App atau menjalankan survei di tempat (on-site survey). Selain itu, JCI tidak akan memulai sebuah survei di tempat, dapat menghentikan survei di tempat, atau dapat membatalkan sebuah survei yang sudah terencana, bila ditemukan bahwa rumah sakit tidak "beroperasi penuh." †Situs utama (principal site) memiliki makna bahwa rumah sakit menyediakan sebagian besar program pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau dokter internship) dan tidak hanya satu jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang). Catatan: Bila dalam penilaiannya secara seksama dan beralasan JCI memutuskan bahwa rumah sakit pendaftar tidak memenuhi kriteria kelayakan yang diterbitkan, JCI tidak akan menerima pendaftaran tersebut atau tidak akan memproses pendaftaran akreditasi dari rumah sakit dan akan memberitahukan kepada rumah sakit tentang keputusan tersebut.

7


Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi

8


Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) Gambaran Umum Bagian ini merupakan bab baru dari buku panduan akreditasi ini, terdiri dari persyaratan khusus untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International dan untuk menjaga penilaian akreditasi. Untuk rumah sakit yang akan melakukan akreditasi untuk pertama kalinya, kesesuaian dengan seluruh syarat APR dinilai selama survei awal. Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kesesuaian dengan APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lokasi langsung, Rencana Pengembangan Strategis (RESTRA), dan pembaharuan secara berkala data dan informasi khusus dari rumah sakit. Organisasi dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharap melampirkan RESTRA, atau bisa berdampak penempatan rumah sakit pada posisi Risiko terancam gagal akreditasi, atau dapat berakibat kehilangan akreditasi dengan semua penolakan untuk mengizinkan dilaksanakannya survei. Bagaimana persyaratan dievaluasi dan konsekuensi dari yang tidak memenuhi syarat tercatat dalam setiap APR. Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR nilainya tidak sama dengan bab standar, dan evaluasinya tidak langsung memberikan kesimpulan dari survey awal lokasi langsung atau survei tiga tahunan. Harap dicatat juga bahwa tabel berikut, ―Perubahan Persyaratan,‖ ditunjukkan disini karena sebagian besar persyaratan ini sudah ada dari panduan-panduan sebelumnya, tapi tidak dalam bentuk seperti berikut.

Riwayat Persyaratan Ini Persyaratan APR.1

APR.2 APR.3 APR.4

Lokasi publikasi sebelumnya Kebijakan dan prosedur (edisi keempat) Kebijakan dan prosedur (edisi keempat) Kebijakandan prosedur (edisi keempat) Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

APR.5

Proses akreditasi survei

APR.6

Kebijakan dan prosedur (edisi keempat) Tujuan dari QPS.3 melalui QPS.3.3 (edisi keempat)

APR.7

Penjelasan Pemindahan persyaratan dari bagian ―Laporan persyaratan diantara pelaksanaan survei‖ ke bagian ini Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan ketepatan dan kebenaran informasi‖ ke bagian ini Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan ketepatan dan kebenaran informasi‖ ke bagian ini Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan survei terfokus JCI‖ dari Panduan akreditasi JCI (Edisi keempat) ke bagian ini Pemanjangan proses akreditasi untuk peninjauan laporan kepada permintaan laporan JCI langsung kepada lembaga Pemindahan persyaratan dari bagian ―Proses survei langsung‖ ke bagian ini Pemindahan persyaratan dari bagian ―Peningkatan mutu dan keselamatan pasien‖ ke bagian ini ; sebagai tambahan, pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator disatukan menjadi bab ―Pemerintahan, Kepemimpinan dan Pengarahan‖ dari panduan berikut.

9


Persyaratan APR.8

Lokasi publikasi sebelumnya Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

APR.9

Kebijakan dan prosedur (edisi keempat)

APR.10

Kontrak akreditasi

APR.11

PFR.3 (edisi keempat)

APR.12

Kebijakan dan prosedur (edisi kkeempat)

Penjelasan Pemindahan persyaratan dari bagian ―Informasi mengenai Status Akreditasi yang Tersedia untuk Umum‖ ke bagian ini. Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan manajemen pengaduan bagi organisasi terakreditasi‖ ke bagian ini. Perluasan bahasa kontrak akreditasi untuk mengikutsertakan peninjauan kualifikasi penerjemah JCI. Pemindahan persyaratan dari bab ―Hak pasien dan keluarga‖ ke bagian ini. Pemindahan persyaratan dari bagian ―Kebijakan Ancaman Kesehatan dan Keselamatan‖ ke bagian ini.

Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan Konsekuensi Ketidakpatuhan Persyaratan: APR.1 Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data tepat waktu kepada Joint Commission International (JCI).

Dasar Pemikiran untuk APR.1 Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Contohnya penyelesaian dari aplikasi elektronik (E-App), pengajuan strategi rencana pengembangan (Restra), pengajuan data parameter berdasarkan kumpulan indikator JCI, semua perubahan dari pimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi dari departemen pengawasan mutu dan keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh program akreditasi JCI diberikan oleh pihak yang berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai maksud dan tujuan untuk permohonan banding keputusan akreditasi.

Evaluasi APR.1 Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan pengajuanyang diperlukan.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1 Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data hingga waktu yang ditentukan kepada JCI, rumah sakit akan dianggap berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei terfokus.. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus akan menyebabkan Kegagalan Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika informasi pada E-app rumah sakit mengarah kepada ketidak-tepatan/tidak akurat selama periode survei dan membutuhkan perpanjangan survei, rumah sakit akan menanggung biaya tambahan dari perpanjangan survei. Sebagai tambahan, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada APR.2 akan berlaku.

10


Persyaratan: APR.2 Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari proses akreditasi

Dasar Pemikiran untuk APR.2 JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses akreditasi dengan menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama proses akreditasi siklus tigatahunan. Rumah sakit menyediakan informasi kepada JCI dengan cara berikut:  Lisan  Observasi langsung dengan atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya kepada pegawai JCI  Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan pemerintahan Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai pengarangan(fabrikasi), secara keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan oleh pihak yang mengajukan atau organisasi yang diakreditasi kepada JCI. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.

Evaluasi APR.2 Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.2 Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveyor, maka rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei terfokus. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus dapat berakibat Kegagalan Akreditasi.

Persyaratan: APR.3 Rumah sakit melaporkan segala perubahan pada profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI dalam jangka waktu 15 hari melalui E-app sebelum dan selama survei.

Dasar Pemikiran untuk APR.3 Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, dan jenis fasilitas pelayanan pasien, serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit melalui E-App. JCI harus mempertimbangkan keputusannya ketika salah satu faktor tersebut mengalami perubahan yang sesuai atau di luar lingkup rencana survei awal atau lingkup dari penghargaan akreditasi saat ini. Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam 15 hari dari perubahan informasi utama dari profil rumah sakit, berikut yang termasuk tapi tidak hanya terbatas pada penjelasan di bawah ini:  Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit  Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupuan layanan pasien, sanksi pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh pihak departemen kesehatan yang berwenang.  Perubahan fungsi atau penggunaan dari gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau perluasan dari gedung pelayanan pasien, atau penempatan bangunan pada lokasi komunitas yang baru, untuk perluasan jenis dan volume pelayanan pasien 25% atau lebih dengan yang disebutkan

11


  

dalam profil rumah sakit atau tidak di laporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App, atau tidak dimasukkan dalam lingkup survei akreditasi sebelumnya. Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolak ukur yang sesuai lainnya. Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, misalnya penambahan unit dialisis atau penutupan perawatan trauma. Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, mengakusisi lahan, pelayanan atau program yang belum ter-akreditasi yang bisa di aplikasikan standar JCI.

Ketika perubahan yang signifikan terjadi, JCI bisa melakukan kembali survei terfokus secara keseluruhan atau sebagian dari rumah sakit atau untuk pertama kalinya pada kasus pelayanan atau fasilitas baru. Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru tanpa evaluasi secara langsung.

Evaluasi APR.3 Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah sakit diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung atau dengan survei terfokus.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.3 Apabila rumah sakit tidak menyediakan pemberitahuan kepada JCI di awal atau dalam 15 hari dari terjadinya perubahan, rumah sakit akan diposisikan sebagai Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.4 Rumah sakit mengijizinkan evaluasi langsung pemenuhan standar dan kebijakan atau verifikasi mengenai mutudan keselamatan, laporan atau kewenangan regulasi berada di bawah kebijaksanaan JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.4 Perolehan akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan pemerintahan, sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan kebijaksanaan akreditasi sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki kewenangan untuk memasuki seluruh atau sebagian rumah sakit dengan pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan untuk memastikan terpenuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau memberikan perhatian terhadap evaluasi mutu dan keselamatan pasien setiap saat selama seluruh fase akreditasi. Surveyor akan selalu menunjukkan surat tanda pengenal resmi dan setidaknya satu bentuk lain identitas sebagai perwakilan JCI ketika kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan sebelumnya.

Evaluasi APR.4 Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan selama fase akreditasi

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.4 JCI akan menarik akreditasi dari rumah sakit yang menyangkal atau membatasi akses dari pihak staff JCI yang berwenang untuk melaksanan evaluasi langsung.

12


Persyaratan: APR.5 Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit) dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi legalisir.

Dasar Pemikiran untuk APR.5 Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai aspek operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI menilai area yang berhubungan dengan keselematan dan mutu, sebagai contoh inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan evaluasi dari mutu dan keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak lokal berwenang. Evaluasi ini membantu menambah mengulas kembali akreditasi tapi melalui dasar dan fokus yang berbeda. Evaluasi ini bisa menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan akreditasi.

Evaluasi APR.5 Apabila diminta, rumah sakit menyediakan JCI dengan semua catatan resmi, laporan dan rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.5 Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan resmi ketika diminta pada saat survei langsung, standarisasi yang berhubungan akan di nilai berdasarkan kepatuhan dan bisa dilaksanakan survei lanjutan rumah sakit untuk mengulas kembali laporan dan standarisasi yang berhubungan. Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan yang diminta selama berlangsungnya akreditasi, survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.6 Rumah sakit mengizinkan staf program akreditasi JCI dan anggota dewan direksi JCI untuk mengamati survei langsung.

Dasar Pemikiran untuk APR.6 Staf program akreditasi JCI memiliki alasan untuk mengawasi surveyor baru, mengevaluasi standar baru dan mengevaluasi perubahan pada proses survei langsung, diluar aktifitas lainnya. Dewan direksi JCI menyetujui kebijakan dan strategi akreditasi yang terbaik dengan pemahaman penuh dari proses akreditasi yang didapat dari pengawasan tersebut.

Evaluasi APR.6 Pengawasan bisa dilaksanakan saat fase apapun dalamproses akreditasi berlangsung dan terhubung dengan semua jenis survei langsung. Apabila pengawas merupakan orang selain staf dan dewan direksi JCI, maka rumah sakit akan mendapat permintaan khusus dari JCI untuk pengawas tersebut.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.6 Rumah sakit akan dikenakan seluruh biaya perjalanan yang tidak dapat dikembalikan berhubungan dengan penolakan rumah sakit akan pengawasan oleh staf program akreditasi JCI atau dewan direksi.

13


Persyaratan: APR.7 Rumah sakit bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dengan kumpulan indikator Joint Commission International. Pimpinan rumah sakit memilih parameter klinis dari kumpulan indikator yang sesuai dengan populasi dan pelayanan pasien rumah sakit. Ketika kumpulan indikator tidak dapat diaplikasikan untuk populasi dan pelayanan pasien rumah sakit, pihak rumah sakit berkonsultasi dengan staf JCI menyangkut pengecualian dari penilaian persyaratan APR.7. Rumah sakit menggunakan spesifikasi kumpulan indikator terkini dan mengikuti persyaratan untuk pemilihan, penggunaan dan pengajuan data seperti yang terdapat pada situs kumpulan indikator JCI, yang bisa diakses secara langsung melalui koneksi langsung portal kustomer JCI. Situs kumpulan indikator JCI menjelaskan persyaratan terkini yang berhubungan dengan hal-hal berikut: 1) Jumlah minimal dari sset parameter atau parameter individual yang harus dipilih dan diterapkan 2) Proses untuk mendapatkan pengecualian dari persyaratan APR.7 ketika kumpulan indikator tidak dapat diaplikasikan bagi populasi dan pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit 3) Proses pengumpulan dan agregasi untuk data kumpulan indikator 4) Tanggal efektif dan proses pengajuan pendataan per kuartal. 5) Penggunaan data kumpulan indikator pada proses akreditasi 6) Kriteria untuk menentukan penggunaan atau penggantian kumpulan indikator 7) Pengelolaan masalah kualitas

Dasar Pemikiran untuk APR.7 Peni. Kumpulan indikator Joint Commission International memberikan keseragaman, ketepatan spesifikasi dan standarisasi data yang dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam rumah sakit dan antar rumah sakit. Pengumpulan, analisis dan penggunaan data merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Data dapat menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi rumah sakit. Data juga bisa menyediakan arus informasi yang berkesinambungan bagi JCI dalam mendukung kelangsungan perbaikan rumah sakit selama proses akreditasi berlangsung. Kedua tujuan ini didapatkan terbaik jika rumah sakit memilih kumpulan indikator yang mengarah pada proses dan menghasilkan data yang akan menuntun perkembangan dari perawatan pasien.Indikator yang nyaman dan mudah jarang sekali memiliki tujuan penting; dan juga sesuai dengan ekspektasi JCI bagi rumah sakit untuk mendemonstrasikan kesinambungan perbaikan selama proses akreditasi. Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas paramater rumah sakit, seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1.

Evaluasi APR.7 Pemilihan, penggunaan dan pengajuan data setidaknya sesuai nilai minimal dari kumpulan indikator JCI dievaluasi secara menyeluruh selama proses akreditasi berlangsung. Penilaian keduanya selama proses survei langsung dan melalui penilaian dari data yang telah diajukan secara berkala selama proses akreditasi.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.7 Rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan jika rumah sakit ditemukan tidak memenuhi persyaratan sesuai aplikasi persyaratan yang ada pada situs standar kumpulan indikator JCI.

14


Persyaratan: APR.8 Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasi, program dan pelayanan yang sesuai dengan akreditasi JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.8 Situs, iklan dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang dibuat bagi publik secara tepat menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diakreditasi oleh JCI.

Evaluasi APR.8 Kesesuaian dengan persyaratan dinilai selama seluruh fase berlangsungnya akreditasi rumah sakit.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.8 Kegagalan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat akan menempatkan organisasi dalam kondisi Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.9 Setiap individu anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan sehubungan dengan keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit. Untuk mendukung budaya keselamatan, rumah sakit harus mengkomunikasikan kepada staf bahwa pelaporan tersebut diizinkan. Sebagai tambahan, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf tidak akan ada sanksi disipliner (sebagai contoh, penghentian, mutasi atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau sanksi informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sebagai ancaman atau diberikan sehubungan dengan pelaporan kepada JCI.

Dasar Pemikiran untuk APR.9 Untuk menciptakan lingkungan pelaporan yang ―aman‖, pihak rumah sakit mengedukasi seluruh staf sehubungan dengan keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit, staf dapat melaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi disiplin atau hukuman bagi anggota staf yang melaporkan skarena staf sudah melaporkan kekuatirannya akan keselamatan atau mutu pelayanan kepada JCI.

Evaluasi APR.9 Penilaian persyaratan ini berlangsung selama di semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada informasi dari aktifitas langsung dan tidak langsung yang termasuk didalamnya atau dari penyelidikan pengajuan pengaduan kepada JCI.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.9 Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan pembalasan kepada staf yang melaporkan masalah keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan memposisikan rumah sakit dalam keadaan beresiko gagal akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

Persyaratan: APR.10 Rumah sakit mengatur ketersediaan Jasa penerjemah dan juru bahasa (interpreter). Jasa penerjemah dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktifitas yang berhubungan. disediakan oleh penerjemah berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah sakit.

15


Dasar Pemikiran untuk APR.10 Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada pemahaman percakapan antara staf dan surveyor yang tepat dan tidak ada bias; dan staf rumah sakit bisa berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada surveyor. Untuk memastikan tidak ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan dan penafsiran, maka disediakan individu yang berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan penafsiran, dengan bukti pengalaman dalam jasa penerjemahan dan/atau penafsiran bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan dan penafsiran bukan dari mantan atau pekerja rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti hubungan kekeluargaan atau pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa penerjemah dan penafsiran tidak pernah melayani konsultasi apapun dari rumah sakit dalam hubungannya dengan akreditasi atau persiapan akreditasi, dengan pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan oleh JCI dalam bahasa inggris atau memberikan jasa penerjemah dan penafsiran pada survei sebelumnya.

Evaluasi APR.10 Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6) minggu sejak dimulainya survei langsung JCI. Staf program akreditasi JCI akan mengumpulkan pernyataan yang ditanda-tangani dari tiap penerjemah bahwa tidak ada konflik kepentingan dengan rumah sakit. Untuk tipe lain dari survei langsung, seperti survei terfokus, surveyor dan/atau anggota staf program akreditasi JCI akan menilai kredensial dari penerjemah.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.10 Ketika penerjemah ditemukan tidak kompeten karena tidak memiliki lisensi professional atau memiliki konflik kepentingan dengan rumah sakit, survei akan dihentikan hingga penerjemah pengganti yang layak ditemukan. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.

Persyaratan: APR.11 Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah sakit dan JCI untuk melaporkan kekuatiran akan kualitas keselamatan dan mutu pasien. Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi mengenai JCI, termasuk informasi kontak, dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat informasi.

Dasar Pemikiran untuk APR.11 Standar JCI bagi rumah sakit adalah rumah sakit memiliki mekanisme penerimaan dan tanggapan yang tepat waktu pada keluhan/aduan, konfllik dan kekuatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien. . Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menerima pelayanan mengenai cara mengakses proses ini. Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan sehubungan dengan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum mampu memecahkan masalah tersebut secara efektif.

Evaluasi APR.11 Surveyor akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi langsung.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.11 SIP akan dibutuhkan ketika rumah sakit ditemukan tidak memenuhi persyaratan

16


Persyaratan: APR.12 Rumah sakit menyediakan perawatan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan komunitas atau keselamatan staf.

Dasar Pemikiran untuk APR.12 Rumah sakit yang dipercaya pasien, staf dan masyarakat dinyatakan beresiko rendah dan merupakan tempat yang aman. Oleh karena itu, rumah sakit menjaga kepercayaan dengan melakukan peninjauan dan pengawasan terhadap praktik keselamatan.

Evaluasi APR.12 Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei berlangsung dan juga melalui laporan atau pengaduan dari rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase akreditasi berlangsung.

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.12 Ancaman langsung yang ditemukan saat survei akan menghentikan proses survei selama ancaman tersebut ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei dan staf program akreditasi JCI bisa memediasi permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit berada dalam kondisi Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.

17


Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien

18


Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG) Perubahan pada bab IPSG Standar

Perubahan

Penjelasan

IPSG.1

Perubahan persyaratan

Dua EP dihilangkan untuk kepentingan kejelasan persyaratan secara menyeluruh

IPSG.2


Perluasan maksud dan tujuan untuk menambahkan dua standar tambahan untuk komunikasi lisan/telepon: melaporkan hasil kritis untuk uji diagnosis (IPSG 2.1; sebelumnya standar AOP 5.3.1, Edisi Keempat) dan pengoperan pelayanan pasien (IPSG. 2.2, standar baru); menekankan pada pentingnya kepatuhan pada tiga hal yang berhubungan dengan perbedaan komunikasi

IPSG.2.1


Pemindahan persyaratan dari AOP 5.3.1 (Edisi Keempat) untuk menekankan bahwa pelaporan nilai kritis uji diagnosis adalah sama pentingnya dengan masalah komunikasi.

IPSG.2.2

Standar baru

Pemasukkan persyaratan baru mengenai proses serah terima pelayanan pasien yang efektif di dalam rumah sakit

IPSG.3 dan Perubahan IPSG.3.1 persyaratan

Pemecahan IPSG.3 (Edisi Keempat) menjadi 2 standar untuk memperjelas harapan terhadap obat-obatan high-alert (termasuk obat yang memiliki nilai persentase yang tinggi akan eror/kejadian sentinel dan obat yang terlihat/terdengar serupa; IPSG.3) dan elektrolit pekat (IPSG 3.1), menekankan pada kepatuhan yang lebih terfokus akan perihal dua perbedaan masalah medikasi tersebut.

IPSG.4 dan Perubahan IPSG.4.1 persyaratan

Pemecahan IPSG.4 (Edisi Keempat)menjadi 2 standar untuk memperjelas tujuan dan isi dari dari proses verifikasi preoperatif dan pendekatan terhadap prosedur jeda

IPSG.5


Pemaduan elemen-elemen dari PCI. 9 (Edisi Keempat), sehingga menyatukan persyaratan akan kebersihan tangan menjadi satu standar

IPSG.6


hand-hy Klarifikasi akan pentingnya melakukan pengkajian risiko jatuh dan pengkajian ulang pada pasien rawat inap maupun rawat jalan.

Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat berada dalam bab ini dan sekarang dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ pada bab tersebut. Standar yang dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): Tidak ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

19


Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat Standar IPSG.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan IPSG.1 Keliru mengidentifikasi pasien terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini adalah dua hal: pertama, mengidentifikasi dengan tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang tepat. Kebijakan dan/atau prosedur ini memerlukan setidaknya dua bentuk untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi, tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Pemakaian dua bentuk identifikasi berlaku di seluruh lokasi rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau lokasi rawat jalan lainnya, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Dua macam bentuk pengidentifikasi pasien yang berbeda diperlukan pada keadaan apapun yang melibatkan tindakan intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan terapi (seperti pemberian obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan dengan diet ketat; atau melakukan terapi radiasi); melakukan tindakan prosedur (seperti memasukkan jalur intravena atau hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang), atau melakukan kateterisasi jantung atau prosedur diagnosis radiologi. Mengidentifikasi pasien koma yang tidak memiliki bentukidentifikasi juga termasuk dalam hal ini.

Elemen Penilaian IPSG.1 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua macam pengidentifikasi pasien, tidak termasuk didalamnya penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi. 2. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan terapi dan dilakukan tindakan prosedur. 3. Pasien diidentifikasi sebelum tindakan diagnosis (lihat AOP.5.7, EP 2)

Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Standar IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan efektifitas dari komunikasi lisan dan/ atau telepon di antara para pemberi pelayanan.

20


Standar IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses serah terima untuk hasil kritis dari uji diagnostik.

Standar IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.

Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2 Komunikasi efektif, yaitu singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berupa elektronik, lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi yang tidak baik termasuk perintah lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi via telpon untuk nilai kritis pemeriksaan, dan komunikasi serah terima. Komunikasi serah terima (handover) dapat juga dinyatakan sebagai komunikasi untuk proses pengoperan (handoff). Komunikasi dengan risiko kesalahan terbesar adalah perintah untuk tata laksana pasien yang diberikan secara lisan dan yang diberikan via telpon bila hal tersebut diizinkan oleh peraturan dan perundang-undangan negara. Aksen yang berbeda, dialek, dan artikulasi dapat membuat penerima pesan sulit memahami perintah yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan nomor yang memiliki bunyi serupa seperti eritromisin-azitromisin atau lima belas-lima puluh dapat mempengaruhi ketepatan instruksi. Suara di latar belakang, interupsi, atau nama obat yang tidak familiar serta terminologi dapat memperburuk situasi. Setelah diterima, perintah lisan harus ditulis sehingga menjadi instruksi yang tertulis, hal ini akan menambah kompleksitas dan risiko dalam proses pemberian instruksi. Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu isu dalam keselamatan pasien. Uji diagnosis termasuk di dalamnya, namun tidak hanya terbatas pada, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur ultrasonografi, MRI dan pemeriksaan diagnosis jantung. Termasuk di dalamnya nilai kritis untuk pemeriksaan diagnosis di samping tempat tidur pasien, seperti pemeriksaan di tempat perawatan pasien, radiografi portabel, USG di samping tempat tidur pasien, atau ekokardiografi transesofageal. Hasil uji yang berada di luar kisaran normal dapat diindikasikan sebagai kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa. Sistem pelaporan formal yang mendeskripsikan dengan jelas nilai kritis dari uji diagnostik dikomunikasikan kepada para tenaga medis, dan proses dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4) Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk poin di bawah ini:  Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk situasi darurat dimana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan. Sebagai contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep ada di lokasi dengan rekam medis pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi di mana sulit atau tidak mungkin melakukan penulisan di dokumen atau secra elektronik, seperti saat prosedur yang mengharuskan tangan steril.  Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa dan oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan.  Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke komputer) instruksi lengkap atau hasil pemeriksaan; penerima informasi membaca instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi informasi melakukan konfirmasi bahwa semua sudah ditulis, dan pembacaan ulangnya (read back) adalah benar/akurat. Penggunaan alternatif yang diizinkan dalam keadaan yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pembacaan ulang (read back), seperti di dalam ruang operasi dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat COP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; dan MOI. 11, EP 1)

21


Serah terima pelayanan pasien di dalam rumah sakit terjadi antara  Sesama tenaga kesehatanseperti antar dokter atau dari dokter ke tenaga kesehatan lain, atau antar tenaga kesehatan saat pergantianwaktu kerja;  Antara level yang berbeda di dalam rumah sakit seperti saat pasien dipindahkan dari ruang ICU ke ruang perawatan penyakit dalam atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi; dan  Dari ruang perawatan pasien ke departemen untuk tindakan diagnosis atau departemen lain seperti radiologi atau fisioterapi. Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan. Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang berasal dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting. Standarisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, pengurus pasien, dan tenaga kesehatan akan memberikan perbaikan yang signifikan untuk hasil yang berkaitan dengan proses serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian IPSG.2 1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dilakukan pembacaan ulang (read back) oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi. 2. Instruksi via telpon di dokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi pemberi pesan. 3. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dengan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.

Elemen Penilaian IPSG.2.1 1. Rumah sakit memiliki definisi dari nilai kritis untuk masing-masing tipe uji diagnostik. 2. Rumah sakit telah mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa akan dilaporkan hasil kritis dari suatu uji diagnostik. 3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian IPSG.2.2. 1. Hal penting yang telah distandarisasi dikomunikasikan oleh tenaga kesehatan selama proses serah terima berlangsung. 2. Formulir, perangkat, dan metode yang telah distandarisasi mendukung proses serah terima yang lengkap dan konsisten. 3. Data mengenai komunikasi serah terima dilacak dan digunakan untuk meningkatkan pendekatan yang aman dalam komunikasi serah terima.

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi Standar IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat- obatan risiko tinggi.

Standar IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk mengatur keamanan penggunaan elektrolit pekat.

22


Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1 Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana pasien mencakup pemberian obat-obatan. Obat apapun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak digunakan secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, cedera yang disebabkan oleh obat-obatan berisiko tinggi lebih sering terjadi, dan cedera yang diakibatkan umumnya lebih berat bila pemberiannya tidak benar. Hal tersebut dapat memperberat penderitaan pasien dan berpotensi untuk menambah biaya perawatan pasien. Yang termasuk di dalam obat-obatan berisiko tinggi (high alert medication) adalah:  Obat-obatan yang memiliki persentase eror dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, seperti insulin, heparin, atau obat kemoterapi; dan  Obat-obatan yang memiliki nama, kemasan, dan label atau penggunaan klinis yang terlihat dan/atau terdengar serupa (LASA), seperti Xanax dan Zantac atau hidralazin dan hidroksizin Obat-obatan yang memiliki nama yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) jumlahnya sangat banyak. Kebingungan terhadap nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan obat-obatan di seluruh dunia. Berikut adalah hal yang memberikan kontribusi terhadap kebingungan:  Pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap;  Produk yang baru beredar;  Kemasan atau label yang serupa;  Kegunaan klinis yang serupa;  Sediaan, dosis, dan frekuensi pemberian yang serupa; dan  Peresepan yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan. Daftar obat berisiko tinggi dan obat-obatan yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Insitut untuk Praktik Pengobatan Aman (Institute for Safe Medication Practices (ISMP)), atau dari kepustakaan. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja, (misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar dari 2 mEq/mL], kalium fosfat [sama atau lebih besar dari 3 mmol/mL], natrium klorida [lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan pasien, yang dipekerjakan adalah perawat kontrak yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan menyusun proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan pasien ke farmasi. (Lihat juga MMU.3) Rumah sakit perlu membuat daftar seluruh obat-obatan yang memiliki risiko yang bermakna terhadap pasien dengan menggunakan data dari rumah sakit yang terkait dengan penggunaan obat-obatan, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan berbagai informasi lain yang berhubungan. Daftar tersebut mencakup identifikasi obat yang berisiko menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan, begitu juga yang berpotensi menyebabkan kebingungan karena terlihat/terdengar serupa. Sebagai bahan rujukan dalam mengelompokkan obat-obatan, rumah sakit dapat melihat dari kepustakaan dan/atau Departemen Kesehatan. Penyimpanan obat-obatan tersebut bertujuan mengurangi kemungkinan pemberian yang tidak diharapkan atau memberikan petunjuk yang ideal terhadap penggunaan obat-obatan secara benar. Strategi peningkatan keselamatan dalam penggunaan obat-obatan berisiko tinggi dibuat spesifik terhadap masing-masing risiko yang dapat ditimbulkan oleh masing-masing obat, dan selain strategi untuk penyimpanan obat berisiko tinggi, termasuk juga pencantuman proses peresepan, penyiapan, pemberian, dan pemantauan obat perlu dipertimbangkan sebagai tambahan. Rumah sakit perlu mengidentifikasi area-area yang memang perlu menggunakan elektrolit pekat berdasarkan pada bukti ilmiah dan praktik profesional, seperti unit gawat darurat atau ruang operasi, dan perlu mengidentifikasi cara pelabelan yang jelas dan penyimpanan di area tersebut sehingga aman dan terlindung untuk mencegah pemberian yang tidak diharapkan.

23


Elemen Penilaian IPSG.3 1. Rumah sakit memiliki daftar obat-obatan berisiko tinggi, termasuk didalamnya obat-obatan yang terlihat/terdengar serupa (LASA), dan daftar tersebut dibuat berdasarkan data yang dimiliki rumah sakit. 2. Rumah sakit menerapkan strategi untuk meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan berisiko tinggi, yang termasuk didalamnya proses penyimpanan yang spesifik, proses peresepan, penyiapan, pemberian, atau pemantauan. 3. Keseragaman akan lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obatan berisiko tinggi, termasuk obatobatan yang terlihat/terdengar serupa (LASA) di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian IPSG.3.1 1. Rumah sakit memiliki proses untuk mencegah pemberian elektrolit pekat yang tidak diharapkan. 2. Elektrolit pekat hanya boleh berada di unit-unit pelayanan pasien yang telah ditentukan. 3. Diperlukan penyimpanan dan pemberian label yang jelas untuk elektrolit pekat yang berada di unit pelayanan pasien untuk mendukung keamanan pemberiannya.

Sasaran 4: Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar Standar IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar.

Standar IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar.

Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1 Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda-tanda lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi pembedahan. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam menilai, kurangnya pengkajian terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan. Tindakan bedah dan tindakan invasif yang termasuk di dalamnya adalah seluruh tindakan untuk melakukan investigasi dan/atau mengobati penyakit atau kelainan di tubuh manusia dengan cara memotong, memindahkan, mengubah atau memasukkan teropong (scope) diagnostik/terapeutik. Pihak rumah sakit perlu menetapkan seluruh area di dalam bangunan rumah sakit di mana tindakan bedah atau tindakan invasif dilakukan; sebagai contoh ruang kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi, ruang pemeriksaan gastrointestinal, dan lainnya. Pendekatan yang dilakukan oleh rumah sakit, termasuk di dalamnya, memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar berlaku di seluruh area rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan tindakan invasif.

24


Praktek berbasis bukti (evidence-based practices) dibahas dalam Protokol Universal untuk Pencegahan Pembedahan Salah Lokasi, Salah Prosedur dan Salah Pasien dari Joint Commission Amerika Serikat (The (US) Joint Commission‘s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™). Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah:  Menandai lokasi pembedahan;  Proses verifikasi sebelum operasi; dan  Jeda dilakukan sesaat sebelum memulai prosedur. Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dapat dikenali. Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang melaksanakan prosedur; harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika memungkinkan, dan harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan untuk operasi. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai. Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah  Melakukan verifikasi terhadap lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;  Memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan; serta  Melakukan verifikasi terhadap peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan. Di dalam proses verifikasi preoperatif terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area preoperatif – seperti memastikan ketersediaan dan terlabelnya dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan; menandai lokasi pembedahan di tubuh. Bila dokumen atau gambar tidak diberi label atau tidak tersedia saat operasi sudah akan dimulai dan menunggu sampai pada saat proses jeda dilakukan untuk melengkapi proses verifikasi preoperatif maka hal ini akan menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi preoperatif dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Sebagai contoh, persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area preoperatif; penandaan lokasi bedah dapat dilakukan di area preoperatif; dan tindakan verifikasi teknologi medis yang ada dapat dilakukan di dalam kamar operasi. Jeda, yang dilakukan sesaat sebelum prosedur dimulai dan dihadiri semua anggota tim, merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi prosedur, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan.

Elemen Penilaian IPSG.4 1. Rumah sakit menggunakan tanda yang instan dan mudah dikenali untuk identifikasi lokasi tindakan bedah dan tindakan invasif yang konsisten di seluruh rumah sakit. 2. Penandaan lokasi bedah dan tindakan invasif dilakukan oleh orang yang melakukan prosedur dan melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut. 3. Rumah sakit menggunakan checklist atau proses lain untuk mendokumentasikan, sebelum prosedur, bahwa lembar persetujuannya sesuai dengan prosedur; bahwa identifikasi lokasi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar telah dilakukan; dan semua dokumen dan teknologi medis yang diperlukan berada di tempat, benar alatnya, dan berfungsi dengan baik.

Elemen Penilaian IPSG.4.1 1. Proses jeda dilakukan segera sebelum tindakan bedah/invasif dimulai, di area tempat akan dilakukannya tindakan, oleh seluruh personil tim bedah dan didokumentasikan. 2. Yang termasuk dalam proses jeda adalah identifikasi atas identitas pasien, lokasi dan sisi tubuh yang benar, persetujuan prosedur telah dilakukan, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi telah dilakukan.

25


3. Rumah sakit menggunakan proses yang sama untuk memastikan benar lokasi, benar tindakan dan dan benar pasien, untuk tindakan bedah yang dilakukan di luar kamar operasi, termasuk tindakan medis dan gigi.

Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Standar IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Maksud dan Tujuan IPSG.5 Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan suatu masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan para dokter sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru – pneumonia – (sering dikaitkan dengan ventilasi mekanik). Kebersihan tangan yang memadai adalah penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan infeksi lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC)), dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya. (Lihat juga GLD.11.2) Rumah sakit memiliki proses kolaboratif untuk menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi atau mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasi dan melaksanakan panduan tersebut di dalam rumah sakit. Sabun, disinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya terdapat di area yang mewajibkan prosedur pencucian tangan dan disinfektasi tangan. (Lihat juga PCI.9)

Elemen Penilaian IPSG.5 1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengadaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan dan umumnya diterima. 2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif. 3. Prosedur higiene tangan dan disinfektasi tangan dilaksanakan sesuai dengan pedoman hygiene tangan

Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh Standar IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.℗

Maksud dan Tujuan IPSG.6 Banyak penyebab cedera di rumah sakit pada pasien rawat inap atau rawat jalan adalah jatuh. Risiko jatuh berhubungan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko yang berhubungan dengan pasien yaitu riwayat jatuh, penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, gangguan keseimbangan atau cara jalan, gangguan pengelihatan, dan perubahan status mental, dan lain-lain. Pasien yang sebelumnya memiliki

26


risiko rendah untuk jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi untuk jatuh. Alasan perubahan risiko, dapat disebabkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan. Beberapa pasien memerlukan pengkajian ulang selama proses rawat inap. Kriteria yang terdokumentasi menjelaskan jenis pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh. Contoh risiko yang berhubungan dengan situasi ini adalah pasien yang datang di pelayanan rawat jalan dengan ambulans dari fasilitis jangka panjang untuk pemeriksaan radiologi. Pasien dalam situasi tersebut mungkin memiliki risiko jatuh saat proses transfer dari tandu ambulans ke meja periksa, atau saat perubahan posisi ketika berbaring di meja periksa yang sempit. Lokasi yang spesifik dapat memberikan risiko jatuh yang lebih tinggi karena jenis pelayanan yang disediakan. Sebagai contoh , departemen fisioterapi (rawat inap atau rawat jalan) memiliki berbagai tipe peralatan yang spesifik untuk pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh seperti palang paralel, undakan yang dapat berpindah, dan peralatan olahraga. Rumah sakit yang dalam konteksnya melakukan pelayanan terhadap populasi, dengan tipe pelayanan yang dimiliki serta fasilitasnya, harus melakukan penilaian pasien jatuh dan melakukan aksi untuk mengurangi risiko jatuh dan mengurangi risiko cedera bila kejadian jatuh telah terjadi. Program penurunan angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko dan pengkajian ulang berkala untuk pasien tertentu dan/atau lingkungan di mana pelayanan disediakan ( seperti halnya proses penilaian keselamatan yang dilakukan secara berkala). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk mengidentifikasi hal yang berisiko tinggi untuk terjadinya kejadian jatuh seperti lokasi (seperti departemen fisioterapi), situasi (misalnya, pasien yang tiba dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau brankar, atau penggunaan alat untuk mengangkat pasien), dan tipe pasien (misalnya, pasien dengan gangguan keseimbangan atau cara jalan, gangguan pengelihatan, perubahan kondisi mental, dan lain-lain). Rumah sakit membuat program penurunan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur. Program memantau tindakan yang diambil untuk mengurangi kejadian jatuh dan konsekuensi yang ditimbulkan akibat tindakan tersebut, baik yang disengaja atau tidak. Sebagai contoh, penggunaan restrain fisik atau pembatasan pemberian cairan dapat menyebabkan cedera, gangguan sirkulasi, atau kerusakan integritas/keutuhan permukaan kulit. Program tersebut diterapkan di rumah sakit. (Lihat AOP.1.4)

Elemen Penilaian IPSG.6 1. Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk seluruh pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang memiliki kondisi, diagnosis, berada dalam situasi yang diidentifikasi sebagai berisiko tinggi untuk jatuh. 2. Rumah sakit menerapkan proses untuk pengkajian awal, pengkajian yang berkesinambungan, pengkajian ulang, dan intervensi terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan yang memiliki risiko jatuh berdasarkan kriteria yang tercatat. 3. Sistem pengukuran diterapkan untuk mengurangi risiko terjadinya jatuh pada pasien yang berisiko, berada dalam situasi yang berisiko dan lokasi yang berisiko untuk jatuh.

27


Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) Perubahan dalam Bab ACC Standar

Perubahan

ACC.1.1 dan ACC.1.2 ACC.2

Penomoran ulang

ACC.2.1 dan ACC.2.2

Penomoran ulang

ACC.2.2.1

Standar baru

ACC.2.3 dan ACC.2.3.1 ACC.3

Penjelasan

Penomoran ulang pada standar dalam Edisi Keempat untuk memperbaiki alur bab secara keseluruhan: ACC.1.1 (sebelumnya ACC.1.1.1) dan ACC.1.2 (sebelumnya ACC.1.1.3) Penomoran ulang; Penomoran ulang pada standar ACC.1.1 (Edisi Keempat); Perubahan penghilangan beberapa kalimat dan EP 5 (Edisi Keempat) untuk persyaratan memperjelas persyaratan Penomoran ulang pada standar dalam Edisi Keempat untuk memperbaiki alur bab secara keseluruhan: ACC.2.1 (sebelumnya ACC.1.1.2) dan ACC.2.2 (sebelumnya ACC.1.2)

Penambahan persyaratan baru bagi rumah sakit untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit Perubahan Penomoran ulang dan pemisahan persyaratan pada ACC.1.4 (Edisi persyaratan Keempat) untuk menitikberatkan perlunya kriteria baku bagi pasien masuk maupun keluar dari unit yang menyediakan layanan khusus atau intensif Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari ACC.2 (Edisi Keempat) dan merevisi Perubahan tujuan serta EP untuk memperjelas elemen kesinambungan dan persyaratan koordinasi dari proses perawatan pasien

ACC.3.1– ACC.4.4

Penomoran ulang; Penomoran ulang beberapa standar dari Edisi Keempat, dengan Tidak ada perubahan kalimat untuk memperjelas maksud: ACC.3.1 (sebelumnya perubahan berarti ACC.2.1); ACC.3.2 (sebelumnya MCI.8); ACC.4 (sebelumnya ACC.3); ACC.4.1 (sebelumnya PFE.4); ACC.4.2 (sebelumnya ACC.3.1); ACC.4.3 (sebelumnya ACC.3.2.1); ACC.4.3.1 (sebelumnya ACC.3.4); ACC.4.3.2 (sebelumnya ACC.3.2); ACC.4.4 (sebelumnya ACC.3.3) ACC.4.5 Penomoran ulang; Penomoran ulang dan pemisahan persyaratan pada ACC.3.5 (Edisi dan Perubahan Keempat) untuk menitikberatkan perlunya menjelaskan proses tindak ACC.4.5.1 persyaratan lanjut bagi pasien yang menyampaikan atau tidak menyampaikan ke staf rumah sakit mengenai keinginannya untuk pulang atas permintaan sendiri. ACC.5 dan Penomoran ulang; Penomoran ulang dan penyusunan ulang persyaratan serta ACC.5.1 Tidak ada memperjelas kalimat dalam ACC.4, ACC.4.1, dan ACC.4.3 (Edisi perubahan berarti Keempat) ACC.5.2 Penomoran ulang Pemindahan persyaratan dari ACC.4.2 (Edisi Keempat) ACC.5.3

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari ACC.4.4 (Edisi Keempat)

28


Standar

Perubahan

Penjelasan

ACC.6

Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari ACC.5 (Edisi Keempat); menambahkan Tidak ada kalimat untuk memperjelas tujuan perubahan berarti

Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): Tidak ada Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud Penilaian

dan

Tujuan,

serta

Elemen

Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit Standar ACC.1 Pasien yang diterima sebagai pasien rawat inap atau mendaftarkan diri untuk layanan rawat jalan akan menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan mereka agar sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.1 Mencocokan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada perolehan informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, yang biasanya dilakukan pada pertemuan pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya yang terkait fisik, psikologi dan laboratorium klinis, atau evaluasi pencitraan diagnostik. Proses skrining ini bisa dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang penting, keputusan untuk mengobati, memindahkan atau merujuk dilakukan hanya setelah evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang dibutuhkannya dan konsisten dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum permintaan atau pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis. Sebagai contoh, semua pasien dengan diare aktif perlu dilakukan skrining terhadap Clostridium difficile, atau tipe pasien tertentu membutuhkan skrining terhadap Staphylococcus aureus resisten methicillin, seperti semua pasien yang sudah mendapatkan perawatan jangka panjang di fasilitas lain. Pemeriksaan skrining atau evaluasi tertentu diidentifikasi ketika rumah sakit membutuhkannya sebelum registrasi atau penerimaan pasien. (Lihat juga AOP.1)

Elemen Penilaian ACC.1 1. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit (Lihat juga GLD.3.1, EP 1) 2. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan atau kebutuhan rawat inap yang tepat.

29


3. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang untuk menentukan apakah pasien harus masuk, dipindahkan, atau dirujuk. 4. Tes skrining atau evaluasi yang spesifik telah teridentifikasi saat dibutuhkan oleh rumah sakit sebelum pendaftaran atau penerimaan pasien. 5. Pasien tidak diterima, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil keputusan ini tersedia.

Standar ACC.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk pengkajian dan pengobatan.

Maksud dan Tujuan ACC.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera (misalnya infeksi melalui udara) yang diidentifikasi melalui proses triase berbasis bukti. Setelah diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak atau langsung, pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang dokter atau individu kompeten lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan pengobatan sesuai kebutuhan mereka. Proses triase dapat meliputi juga kriteria berbasis fisiologis, bilamana itu mungkin dan sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka. Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, maka rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan yang mampu menstabilisasikan pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan.

Elemen Penilaian ACC.1.1. 1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk melakukan prioritas pada pasien yang membutuhkan perawatan segera. 2. Staf terlatih untuk menggunakan kriteria tersebut. 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari kebutuhannya. 4. Pasien dalam kondisi gawat akan dikaji dan distabilisasi sesuai dengan kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer. 5. Proses stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didokumentasikan dalam rekam medis oleh rumah sakit yang melakukan transfer. (Lihat juga MOI.10.1.1)

Standar ACC.1.2 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau penundaan dalam layanan diagnostik dan/atau perawatan.

Maksud dan Tujuan ACC.1.2 Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau ketika pasien mungkin perlu ditempatkan dalam daftar antrian untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan. Pasien diberitahu tentang alasan penundaan atau mengapa harus menunggu dan apa saja alternatifnya. Hal ini harus dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis; hal tidak untuk untuk penundaan kecil dalam perawatan jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat. Untuk beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin secara nasional sangat umum terjadi bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan penundaan di bidang layanan diagnostik.

30


Elemen Penilaian ACC.1.2 1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan dan/atau pengobatan. 2. Pasien diinformasikan alasan penundaan dan diberikan informasi mengenai tindakan alternatif yang dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien. 3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Penerimaan ke Rumah Sakit Standar ACC.2 Rumah Sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Maksud dan Tujuan ACC.2 Proses untuk menerima pasien rawat inap di rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat jalan perlu distandarisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses ini sudah mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandarisasi. Kebijakan dan prosedur menangani  Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap;  Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap; dan  Proses menahan pasien untuk diobservasi.

Elemen Penilaian ACC.2 1. 2. 3. 4. 5.

Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandarisasi. Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandarisasi. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi. Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya.

Standar ACC.2.1 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Maksud danTujuan ACC.2.1 Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan pasien; staf kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien yang paling mendesak (kebutuhan prioritas).

Elemen Penilaian ACC.2.1 1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien. 2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian skrining. 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatifmendapatkan prioritas.

31


Standar ACC.2.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan perkiraan biaya perawatannya.

Maksud dan Tujuan ACC.2.2 Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup demi membuat keputusan yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada penggantian dana dari sumber-sumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian ACC.2.2 1. 2. 3. 4.

Pasien dan keluarga diberi informasi saat pasien diterima di rawat inap . Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan. Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan. Informasi ini meliputi informasi mengenai perkiraan biaya yang akan ditanggung oleh pasien atau keluarga.

Standar ACC.2.2.1 Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.2.2.1 Unit Gawat Darurat (UGD) yang penuh dan BOR (bed occupancy rate) yang tinggi dapat menyebabkan pasien ditempatkan di UGD atau pengadaan area perawatan rawat inap sementara. Pengelolaan alur pasien sepanjang perawatannya adalah suatu hal yang penting untuk mencegah kondisi sesak yang dapat mengganggu ketepatanwaktu perawatan dan pada akhirnya mengurangi keselamatan pasien.1-3Pengelolaan yang efektif terhadap proses sistematik yang mendukung alur pasien (seperti penerimaan pasien, pengkajian dan penatalaksanaan, transfer pasien, dan pemulangan pasien) dapat meminimalkan penundaan pelayanan. Komponen proses alur pasien menjelaskan topik-topik berikut: a) Pasokan yang tersedia untuk tempat tidur pasien rawat inap b) Rancangan fasilitas untuk mengalokasi ruang, utilitas, peralatan, teknologi medis, dan perbekalan untuk mendukung perawatan pasien di lokasi sementara c) Rancangan tenaga kerja untuk mendukung tambahan perawatan pasien di lokasi sementara dan/atau di UGD d) Area alur pasien adalah area di mana pasien mendapatkan perawatan, pengobatan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan pasca anestesi) e) Efisiensi dari pelayanan non klinis yang mendukung perawatan dan pengobatan pasien (seperti petugas kebersihan dan transportasi) f) Pengadaan pelayanan dengan tingkatan yang sama dengan pelayanan bila pasien dirawat di unit rawat inap g) Akses terhadap pelayanan penunjang (seperti pekerja sosial, dukungan spritual dan agama, dan lain-lain) Mengawasi dan memperbaiki proses-proses tersebut merupakan strategi yang bermanfaat untuk mengurangi masalah alur pasien. Staf di seluruh rumah sakit --- unit rawat inap, UGD, dokter, perawat, petugas administrasi, layanan lingkungan, dan manajemen risiko --- dapat berkontribusi dalam memahami dan mengatasi masalah dalam alur pasien. Tolak ukur dan tujuan dapat mengidentifikasi dampak pada

32


seluruh unit, menunjukkan siklus dan pola dari waktu ke waktu, serta mendukung pertanggungjawaban di seluruh tingkatan organisasi. Pasien yang datang ke UGD untuk perawatan berisiko umumnya rentan terhadap situasi penempatan. Penempatan atas perawatan di UGD hanya dilakukan sebagai solusi sementara bila rumah sakit sedang dalam kondisi penuh. Perencanaan rumah sakit harus mengidentifikasi kurun waktu di mana pasien akan ditransfer dari UGD ke area perawatan pasien standar atau sementara. Ekspetasi ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagipedoman bagi rumah sakit dalam menyediakan lokasi yang aman, pelatihan dan kegiatan orientasi staf, pengkajian pasien, pengkajian ulang pasien, serta perawatan pasien (sesuai dengan kemampuan) yang ditempatkan dalam perawatan sementara.

Elemen Penilaian ACC.2.2.1 1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan sebuah proses yang mendukung alur pasien di seluruh rumah sakit yang memasukkan poin a) sampai g) dari bagian Maksud dan Tujuan. 2. Rumah sakit menyusun rencana dan menyediakan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan rawat inap dan sementara dirawat di UGD, termasuk mengidentifikasi batasan waktu untuk perawatan sementara. 3. Rumah sakit menyusun rencana dan menyediakan pelayanan bagi pasien ketika tidak tersedia tempat tidur pada unit layanan yang dituju atau di unit lain dalam rumah sakit. 4. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efektifitas proses untuk mengidentifikasi dan mengimplementasi perbaikan dalam proses.

Standar ACC.2.3 Penerimaan pasien di unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.

Standar ACC.2.3.1 Pemulangan atau pemindahan pasien dari unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.

Maksud dan Tujuan ACC.2.3 dan ACC.2.3.1 Unit atau layanan yang menyediakan layanan intensif (sebagai contoh, unit layanan intensif pasca bedah) atau layanan khusus (sebagai contoh, perawatan bagi pasien luka bakar atau unit transplantasi organ) memakan biaya besar dan biasanya memiliki ruang dan petugas yang terbatas. Tiap rumah sakit harus memiliki kriteria yang menentukan pasien mana yang membutuhkan layanan yang disediakan di unit-unit tersebut. Saat menentukan penerimaan pasien di unit khusus yang membutuhkan sumber daya yang mahal, rumah sakit dapat membatasi penerimaan hanya bagi pasien yang memiliki kondisi medis yang reversibel dan tidak menerima pasien yang memiliki kondisi terminal. Untuk memastikan adanya konsistensi, kriteria harus mencantumkan prioritas dan parameter diagnositk dan/atau objektif termasuk kriteria berdasarkan kondisi fisiologis.Individu dari UGD, unit intensif, atau unit layanan khusus ikut serta dalam menyusun kriteria. Kriteria digunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima langsung di unit tersebut; sebagai contoh, dapat langsung diterima dari UGD. Kriteria tersebut juga digunakan untuk menerima pasien dari unit lain di rumah sakit atau dari luar rumah sakit (bila pasien ditransfer dari rumah sakit lain). Pasien yang diterima di unit khusus membutuhkan pengkajian dan evaluasi ulang untuk mengidentifikasi apakah kondisi pasien sudah berubah, sehingga layanan khusus sudah tidak dibutuhkan lagi. Sebagai contoh, ketika status fisiologis pasien stabil dan tidak lagi membutuhkan pengamatan dan pengobatan intensif, maka pasien dapat ditransfer ke unit yang menyediakan layanan dengan tingkat lebih rendah

33


(seperti bangsal bedah/non bedah, hospice, atau unit perawatan paliatif). Kriteria yang digunakan untuk mentransfer pasien dari unit layanan khusus ke unit dengan tingkat layanan lebih rendah harus merupakan kriteria yang digunakan untuk menerima pasien ditingkatan layanan selanjutnya. Sebagai contoh, ketika kondisi pasien memburuk sampai layanan intensif tidak lagi dianggap membantu, penerimaan pasien di hospice atau unit perawatan paliatif harus memenuhi kriteria penerimaan pasien untuk layanan tersebut. Bila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan program perawatan khusus bagi pasien, pasien dimasukkan ke dalam program tersebut berdasarkan kriteria atau protokol baku. Individu-individu dari program atau penelitian tersebut terlibat dalam mengembangkan kriteria atau protokol. Penerimaan pasien ke dalam program didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk kriteria atau protokol yang digunakan saat menerima pasien. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian ACC.2.3 1. Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria untuk memasukkan dan/atau mengeluarkan pasien dari unit layanan intensif atau khusus, termasuk untuk masuk dalam penelitian atau program tertentu guna memenuhi kebutuhan pasien. 2. Kriteria menggunakan pretimbangan prioritas, parameter diagnosis, dan/atau temuan obyektif termasuk kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien. 3. Individu yang bekerja di unit layanan intensif/khusus ikut serta dalam penyusunan kriteria. 4. Staf terlatih untuk mengaplikasikan kriteria. 5. Rekam medis pasien yang dimasukkan ke unit layanan intensif/khusus menunjukkan bukti bahwa pasien memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.

Elemen Penilaian ACC.2.3.1 1. Rumah sakit mengembangkan kriteria pengeluaran dan/atau transfer pasien dari layanan intensif atau khusus ke unit lain dengan tingkat layanan berbeda, termasuk program maupun protokol. 2. Kriteria yang digunakan untuk pemindahan atau transfer pasien harus mencakup kriteria untuk menerima pasien ke unit dengan tingkat layanan lainnya. 3. Individu dari unit layanan intensif atau layanan khusus terlibat dalam mengembangkan kriteria. 4. Staf terlatih dalam mengaplikasikan kriteria tersebut. 5. Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipindahkan dari unit layanan intensif atau layanan khusus mencantumkan bukti bahwa pasien tersebut memang tidak lagi memenuhi kriteria untuk tetap mendapatkan layanan tersebut.

Kesinambungan Pelayanan

Standar ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk mengadakan kesinambungan dalam pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antar tenaga medis.

Maksud dan Tujuan ACC.3 Sepanjang pasien berada di rumah sakit dari saat diterima sampai dipulangkan atau ditransfer, beberapa unit pelayanan atau departemen serta beberapa tenaga medisdapat ikut terlibat dalam perawatan pasien tersebut. Di dalam seluruh fase perawatan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang ada di rumah sakit dan di luar rumah sakit bila diperlukan.

34


Kesinambungan dapat ditingkatkan apabila seluruh tenaga medis yang terlibat dalam perawatan pasien memiliki informasi riwayat kesehatan pasien yang lalu dan sekarangguna membantu dalam mengambil keputusan; dan, apabila terdapat beberapa tenaga medisyang terlibat dalam menentukan keputusan dalam hal perawatan pasien, maka seluruh pihak setuju dalam perawatan dan layanan yang diberikan. Rekam medis pasien merupakan sumber informasi primer tentang proses perawatan serta kemajuan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini dapat bermanfaat untuk mendukung kesinambungan pelayanan kesehatan, rekam medis harus tersedia saat rawat inap, rawat jalan, dan saat lain bila dibutuhkan; serta perlu diperbaharui dengan informasi terkini. Catatan rekam medis dari segi medis, perawatan dan lainnya harus tersedia untuk semua tenaga medis yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien untuk menunjang pelayanan tersebut. (Lihat juga AOP.2) Agar perawatan pasien berkesinambungan tanpa terputus, rumah sakit perlu merancang dan mengimplementasi sebuah proses untuk kesinambungan dan koordinasi pelayanan kesehatan antar dokter, perawat, dan tenaga medis lain di a) unit gawat darurat dan penerimaan rawat inap; b) layanan diagnostik dan pengobatan; c) layanan bedah dan non bedah; d) program rawat jalan; dan e) organisasi lain dan pelayanan lain. Kepala departemen dan unit pelayanan bekerja sama untuk merancang dan mengimplementasi proses pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan. Proses tersebut dapat didukung oleh perangkat seperti pedoman pelayanan, clinical pathway, rencana perawatan, formulir rujukan, daftar tilik dan seterusnya. Rumah sakit mengidentifikasi individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi antar layanan. Individu ini mengkoordinasi seluruh perawatan pasien (sebagai contoh, antar departemen) atau bertanggung jawab melakukan koordinasi perawatan pasien tertentu (sebagai contoh, case manager). Koordinasi ini dapat tercapai dengan baik bila menggunakan kriteria atau kebijakan baku yang menentukan kelayakan untuk transfer di dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2; ACC.2.3; ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3; EP 2; ASC.7.2; dan MOI.1)

Elemen Penilaian ACC.3 1. Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan mengimplementasi proses yang mendukung pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan, termasuk dalam poin a) sampai e) dalam bagian Maksud dan Tujuan. (Lihat juga GLD.10) 2. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan membutuhkannya untuk merawat pasien. (Lihat juga AOP.1.1) 3. Rekam medis pasien diperbaharui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan. 4. Proses perawatan yang berkesinambungan dan terkoordinasi didukung oleh perangkat seperti rencana perawatan, pedoman pelayanan, dan perangkat lain. 5. Kesinambungan dan koordinasi harus tercermin dalam seluruh fase perawatan pasien.

Standar ACC.3.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu kompeten yang teridentifikasi sebagai yang bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.3.1 Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatannya atau untuk fase tertentu perawatannya. Individu ini mungkin seorang dokter atau individu kompeten lainnya. Penanggung jawab ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar

35


diketahui oleh staf rumah sakit. Individu yang bertanggung jawab ini diharapkan dapat memberikan dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya satu orang yang mengawasi perawatan pasien selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian penanggung jawab seperti ini sangat diperlukan bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Orang ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan para tenaga medis lain. Selain itu untuk masa cuti, liburan panjang, atau periode lainnya kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengalihan tanggungjawab dari seorang penanggung jawab ke penanggung jawab yang lain. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para konsultan, dokter jaga, petugas pengganti (locum tenentes) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggung jawab itu serta mendokumentasikan peran mereka. Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatannya dapat berubah dan dapat juga individu yang sama melanjutkan untuk mengawasi pelayanan pasien tersebut.

Elemen Penilaian ACC.3.1 1. Individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi terhadap perawatan pasien diidentifikasi dalam rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap pasien 2. Individu memiliki kualifikasi untuk bertanggung jawab terhadap perawatan pasien 3. Terdapat proses memindahkan tanggung jawab melakukan koordinasi pelayanan dari individu ke individu lain 4. Proses tersebut mengidentifikasi bagaimana individu ini menerima tanggung jawab yang dipindahkan ke dirinya dan mendokumentasi partisipasi atau cakupannya.

Standar ACC.3.2 Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama dengan pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.3.2 Selama dirawat, pasien sering harus dipindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien, maka informasi penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk dapat melaksanakan pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil temuan yang berarti, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien saat dipindahkan.

Elemen Penilaian ACC.3.2 1. Rekam medis atau resume medis pasien disertakan dengan pasien ketika pasien ditransfer ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. 2. Resume medis mencakup alasan dirawat. 3. Resume medis mencakup temuan klinis yang bermakna. 4. Resume medis mencakup semua diagnosis pasien. 5. Resume medis mencakup semua prosedur yang dilakukan pada pasien. 6. Resume medis mencakup semua obat-obatan dan pengobatan lain yang diberikan. 7. Resume medis mencakup kondisi pasien saat ditransfer.

36


Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak-Lanjut Standar ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan yang berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan ACC.4 Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke tenaga medis di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan kebutuhan layanan atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan. Demi kesinambunganperawatannya, mungkin saja itu berarti merujuk pasienke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-angkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah proses yang teroganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi oleh tenaga medis atau rumah sakit lain yang tepat. Bila diperlukan, proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber daya perawatan di luar wilayah. Ketika ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan sedini mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien dan kebutuhannya. Ketika rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu – misalnya, ‗izin‘ pulang di akhir pekan, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini.

Elemen Penilaian ACC.4 1. Pasien yang dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhannya akan perawatan lanjutan. 2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan ditentukan dengan menggunakan kriteria atau indikasi yang memastikan keselamatan pasien. 3. Rencana perujukan dan/atau pemulangan pasien sudah dilakukan pada bagian awal proses perawatan pasien. 4. Terdapat proses di mana pasien diperbolehkan pulang dalam periode rawat inap dengan izin tertentu dengan jangka waktu yang sudah ditentukan.

Standar ACC.4.1 Edukasi dan petunjuk bagi pasien dan keluarga berhubungan dengan kebutuhan pasien akan perawatan yang berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan ACC.4.1 Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi di area-area yang berisiko tinggi bagi pasien. Edukasi mendukung kembalinya fungsi-fungsi kesehatan seperti semula dan pemeliharaan kesehatan yang optimal. Rumah sakit menggunakan materi dan proses standar dalam memberikan edukasi bagi pasien, sedikitnya mengenai topik-topik berikut:  Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif oleh pasien (tidak hanya obat yang diberikan pada saat pemulangan), termasuk kemungkinan efek samping obat  Penggunaan teknologi kesehatan yang aman dan efektif  Kemungkinan adanya interaksi antara obat-obatan yang diberikan dengan obat lain (termasuk obat yang dijual bebas) serta makanan  Diet dan nutrisi  Tatalaksana nyeri

37




Teknik rehabilitasi

Elemen Penilaian ACC.4.1 1. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif, kemungkinan efek samping obat, dan pecegahan interaksi obat dengan obat yang dijual bebas dan/atau makanan. 2. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan teknologi kesehatan yang aman dan efektif. 3. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai diet dan nutrisi yang tepat. 4. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai tatalaksana nyeri. 5. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik rehabilitasi.

Standar ACC.4.2 Rumah sakit bekerja sama dengan tenaga medis dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang sesuai dan tepat waktu.

Maksud dan Tujuan ACC.4.2 Untuk memberikan rujukan yang tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat memenuhi kebutuhan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjalin hubungan akrab dengan para tenaga medis di dalam komunitasnya sehingga akan mampu memahami beragam pasien yang mereka rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta memiliki relasi dengan para tenaga medistersebut, baik formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya merujuk pasien pada instansi atau pakar dari komunitas asal pasien tersebut. Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan berbagai layanan dan pengobatan. Sebagai contoh, mungkin pasien memerlukan dukungan sosial, gizi, keuangan, psikologis atau lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya pada kebutuhan perawatan medis pasien yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan juga mencakup jenis layanan dukungan yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

Elemen Penilaian ACC.4.2 1. Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medis berkelanjutan. 2. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit tertentu di komunitas tempat tinggal pasien. 3. Rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung.

Standar ACC.4.3 Resume medis pasien tersedia dengan lengkap untuk pasien rawat inap yang dipulangkan.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3 Resume medis untuk pasien yang dipulangkan berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit. Resume tersebut dapat digunakan oleh tenaga medis yang bertanggung jawab atas perawatan tindak lanjutnya. Resume itu meliputi hal sebagai berikut:  Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan komorbiditas  Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan  Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan  Obat-obatan yang diberikan selama rawat inap beserta efek yang mungkin terjadi bila pengobatan dihentikan dan obat-obatan yang dibawakan pulang

38


 

Kondisi/status pasien saat dipulangkan (contoh ―kondisi membaik‖, ―kondisi tidak berubah‖, dan sebagainya) Instruksi tindak lanjut

Elemen Penilaian ACC.4.3 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Resume pulang mencakup alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas. Resume pulang mencakup temuan fisik dan temuan lain yang signifikan. Resume pulang mencakup tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan. Resume pulang mencakup pengobatan yang signifikan, termasuk obat-obatan yang dibawakan pulang. Resume pulang mencakup kondisi/status pasien saat dipulangkan. Resume pulang mencakup instruksi tindak lanjut.

Standar ACC.4.3.1 Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3.1 Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya, instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan adalah suatu hal yangpenting. Hal ini penting untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh kebutuhan perawatan terpenuhi dengan baik. Instruksi ini mencakup nama dan lokasi perawatan berkelanjutan, jadwal kembali ke rumah sakit untuk pemeriksaan tindak lanjut, dan kondisi di mana pasien harus segera ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak lanjut tersebut, maka keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses perawatan berkelanjutan. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien, dan bila sesuai, kepada keluarga pasien dalam bentuk yang sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dimengerti oleh pasien apabila pasien tidak dapat membaca instruksi tertulis.

Elemen Penilaian ACC.4.3.1 1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk tertulis dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami pasien. 2. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan pasien membutuhkan perawatan yang mendesak.

Standar ACC.4.3.2 Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Maksud dan Tujuan ACC.4.3.2 Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika pasien akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang berwenang dapat menyusun resume medis pasien pulang, misalnya DPJP, , residen atau petugas administrasi. Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab melakukan perawatan lanjutan. Salinan resume pulang juga diberikan ke pasien bila diminta oleh rumah sakit atau sesuai dengan kebiasaan budaya dan hukum setempat. Dalam kondisi di mana rincian mengenai perawatan lanjutan tidak diketahui, seperti halnya pasien yang datang dari negara atau provinsi lain, maka salinan resume pulang akan diberikan ke pasien. Salinan lainnya ditempatkan dalam rekam medis pasien.

39


Elemen Penilaian ACC.4.3.2 1. Resume pulang diisi oleh individu yang kompeten. 2. Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab akan perawatan tindak lanjut pasien. 3. Salinan resume pulang diberikan ke pasien pada kondisi di mana dokter yang bertanggung jawab akan perawatan tindak lanjut pasien tidak diketahui 4. Salinan resume pulang ditempatkan di rekam medis pasien dalam waktu yang telah ditentukan oleh rumah sakit.

Standar ACC.4.4 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks mengandung profil perawatan medis dan dapat diakses oleh tenaga medis yang merawat pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.4.4 Bila rumah sakit memberikan pelayanan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan dengan diagnosis yang kompleks dan/atau membutuhkan perawatan yang kompleks (sebagai contoh, pasien yang kontrol dengan beberapa masalah, mendapat beberapa macam terapi, dirawat oleh beberapa klinik, dan/atau sebagainya), dapat terjadi akumulasi jumlah diagnosis dan terapi serta riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang selalu berubah. Adalah hal yang sangat penting bagi tenaga medis yang memberikan layanan rawat jalan bagi pasien tersebut untuk memiliki akses terhadap informasi mengenai perawatan yang diberikan. Proses dalam menyediakan informasi tersebut bagi petugas kesehatan termasuk  Mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan kesehatan yang kompleks dan/atau dengan diagnosis yang kompleks (misalkan pasien yang dirawat di klinik jantung dengan berbagai penyakit penyerta, atau pasien dengan gagal ginjal terminal);  Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para klinisi yang merawat pasien tersebut;identifying the information needed by the clinicians who treat those patients;  Menetapkan proses yang akan digunakan untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan oleh klinisi agar tersedia dalam format yang mudah diakses dan dibaca; dan  Mengevaluasi hasil implementasi untuk memastikan bahwa informasi dan proses yang dilakukan dapat memenuhi kebutuhan klinisi dan meningkatkan kualitas dan keselamatan layanan klinik rawat jalan.

Elemen Penilaian ACC.4.4 1. Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks dan/atau memiliki diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan. 2. Informasi yang disertakan dalam profil pasien rawat jalan diidentifikasi oleh klinisi yang merawat pasien-pasien tersebut. 3. Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia dalam format yang mudah diakses dan dikaji. 4. Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan kualitas dan keselamatan kunjungan pasien di klinik rawat jalan.

Standar ACC.4.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang paksa.

40


Standar ACC.4.5.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ACC.4.5 dan ACC.4.5.1 Bila pasien, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan, memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit setelah selesai diperiksa atau diberi rencana pengobatan; hal ini termasuk dalam kategori pulang paksa. Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien di UGD) memiliki hak untuk menolak pengobatan dan/atau meninggalkan rumah sakit secara paksa. Namun pasien-pasien tersebut berisiko mendapatkan pelayanan yang tidak adekuat dan dapat mengakibatkan kecacatan permanen atau kematian. Ketika pasien rawat inap maupun rawat jalan yang kompeten memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit secara paksa, dokter yang memberikan rencana perawatan atau wakilnya harus menjelaskan risiko medis yang dapat terjadi sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Prosedur pemulangan pasien seperti biasa perlu dilakukan apabila pasien mengizinkan. Apabila pasien memiliki dokter keluarga yang tidak terlibat sebelumnya namun dikenal oleh rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut harus diinformasikan mengenai keputusan pasien. Upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab pasien pulang paksa. Rumah sakit perlu memahami alasan tersebut guna memperbaiki komunikasi kepada pasien dan/atau keluarga dan mengidentifikasi kemungkinan untuk memperbaiki proses. Bila pasien meninggalkan rumah sakit secara paksa tanpa menyampaikan keinginannya ke petugas rumah sakit, atau bila pasien rawat jalan dengan perawatan yang kompleks seperti kemoterapi atau radioterapi tidak kembali untuk menjalani terapi, rumah sakit harus melakukan usaha untuk menghubungi pasien dan menginformasikan risiko yang dapat terjadi. Bila pasien memiliki dokter keluarga yang diketahui oleh rumah sakit, rumah sakit harus menginformasikan ke dokter keluarga untuk mengurangi risiko kesehatan. Rumah sakit merancang sebuah proses yang konsisten dan sejalan dengan peraturan dan hukum yang berlaku. Pada kondisi tertentu, rumah sakit melapor kepada otoritas kesehatan setempat atau tingkat nasional mengenai kasus-kasus penyakit menular dan memberikan informasi yang menyangkut kemungkinan pasien membahayakan diri sendiri atau masyarakat lainnya.

Elemen Penilaian ACC.4.5 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan keinginannya ke petugas rumah sakit untuk pulang paksa 2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak dilakukan pengobatan yang tepat. 3. Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit. 4. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal dan tidak terlibat sebelumnya. 5. Rumah sakit memiliki proses untuk mencoba mengidentifikasi alasan pasien pulang paksa. 6. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk persyaratan untuk melaporkan kasus-kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau masyarakat lain.

Elemen Penilaian ACC.4.5.1 1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit secara paksa tanpa memberitahu petugas rumah sakit sebelumnya. 2. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang kompleks namun tidak datang untuk pengobatan tersebut. 3. Apabila terdapat dokter keluarga yang diketahui oleh rumah sakit, rumah sakit menginformasikan kondisi tersebut ke dokter keluarga.

41


4. Proses yang dijalani konsisten dengan peraturan dan hukum yang berlaku, termasuk kewajiban untuk melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus-kasus di mana pasien dapat menjadi ancaman bagi diri sendiri maupun orang lain.

Transfer Pasien Standar ACC.5 Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan ACC.5 Transfer pasien ke institusi di luar rumah sakit didasarkan atas status pasien dan kebutuhan pasien akan perawatan kesehatan yang berkelanjutan. Transfer dapat sebagai respon dari kebutuhan pasien akan konsultasi dan penanganan khusus, layanan kegawatdaruratan, atau layanan lain yang tidak terlalu intensif seperti layanan sub-akut atau rehabilitasi jangka panjang. Kriteria digunakan untuk mengidentifikasi apakah suatu transfer dibutuhkan untuk memastikan kebutuhan pasien dapat terpenuhi. Saat melakukan transfer pasien ke institusi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan apakah institusi yang akan menerima dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien dan memiliki kapasitas untuk menerima pasien. Hal ini ditentukan sebelum pasien ditransfer dan persetujuan menerima pasien serta prasyarat selama transfer disebutkan dalam perjanjian formal maupun non formal. Penentuan sejak dini diperlukan untuk memastikan adanya kesinambungan dalam pelayanan dan kebutuhan pasien dapat terpenuhi. Transfer dapat ditujukan ke layanan atau pengobatan khusus tanpa kesepakatan transfer yang formal maupun non-formal.

Elemen Penilaian ACC.5 1. Transfer pasien berdasarkan kriteria yang telah dikembangkan oleh rumah sakit agar memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan yang berkesinambungan. 2. Rumah sakit yang melakukan transfer menentukan apakah institusi yang akan menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan ditransfer. 3. Dibutuhkan kesepakatan formal maupun non formal dengan institusi penerima bila melakukan transfer ke institusi yang sama berulang kali.

Standar ACC.5.1 Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan pasien ditransfer secara aman.

Maksud dan Tujuan ACC.5.1 Melakukan transfer pasien langsung ke institusi kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat bila pasien sadar penuh, namun dapat menjadi proses yang rumit bila melibatkan pasien dalam keadaan koma yang membutuhkan pengawasan medis dan perawatan yang terus-menerus. Pada kedua kasus, semua pasien membutuhkan pengawasan dan mungkin membutuhkan alat kesehatan tertentu, namun kualifikasi dari petugas yang melakukan pengawasan dan jenis alat kesehatan yang dibutuhkan tentunya akan jauh berbeda. Oleh karena itu, kondisi dan status kesehatan pasien menentukan kualifikasi petugas kesehatan dan alat kesehatan yang dibutuhkan selama transfer.

42


Dibutuhkan sebuah proses yang konsisten untuk melakukan transfer pasien dari satu institusi ke institusi lainnya untuk memastikan bahwa pasien ditransfer secara aman. Proses tersebut perlu menjelaskan hal sebagai berikut:  Pengalihan tanggung jawab antar petugas kesehatan dan institusi;  Kriteria yang menentukan kapan transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien;  Siapa yang bertanggung jawab selama transfer pasien;  Obat-obatan, alat kesehatan dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan selama transfer;  Mekanisme tindak lanjut yang menjelaskan kondisi pasien selama transfer dan saat diterima di institusi yang dituju; dan  Tindakan yang dilakukan bila transfer ke institusi lain tidak memungkinkan. Rumah sakit mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer untuk memastikan bahwa pasien ditranfer bersama dengan staf yang memiliki kualifikasi sesuai dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien.

Elemen Penilaian ACC.5.1 1. Rumah sakit menyusun sebuah proses transfer yang mengidentifikasi bagaimana tanggung jawab perawatan pasien yang berkesinambungan dilimpahkan ke petugas kesehatan dan institusi lain. 2. Proses transfer megidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengawasan pasien selama transfer dan kualifikasi petugas yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pasien yang akan ditransfer. 3. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, peralatan, dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan selama transfer. 4. Proses transfer menjabarkan mekanisme tindak lanjut yang mengandung informasi mengenai kondisi pasien saat diterima di institusi yang dituju. 5. Proses transfer menjabarkan situasi di mana tidak memungkinkan dilakukan transfer. 6. Terdapat proses untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan dari proses transfer.

Standar ACC.5.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan di rumah sakit perujuk.

Maksud dan Tujuan ACC.5.2 Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersamasama pasien. Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta kebutuhan pasien selanjutnya.

Elemen Penilaian ACC.5.2 1. 2. 3. 4.

Catatan klinis atau rangkuman medic pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien. Rangkuman klinik berisi status pasien. Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia. Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan.

Standar ACC.5.3 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis.

43


Maksud dan Tujuan ACC.5.3 Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut. Dokumentasi mencakup nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujukan (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses rujukan (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut.

Elemen Penilaian ACC.5.3 1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien 2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk 3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut 4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.

Transportasi Standar ACC.6 Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup perencanaan transportasinya.

Maksud dan Tujuan ACC.6 Proses rumah sakit dalam melakukan perujukan, transfer, dan pemulangan pasien harus mencakup pemahaman kebutuhan pasien akan transportasi. Sebagai contoh, pasien dari fasilitas kesehatan jangka panjang atau pusat rehabilitasi yang membutuhkan layanan atau evaluasi kesehatan di unit gawat darurat akan tibadengan ambulans atau kendaraan kesehatan lainnya. Setelah layanan kesehatan selesai dilakukan, pasien membutuhkan transportasi untuk kembali ke rumah atau fasilitas kesehatan lain. Di situasi lain, pasien dapat berkendara sendiri ke rumah sakit untuk menjalani tindakan tertentu yang dapat mengganggu kemampuannya dalam berkendara kembali ke rumah (seperti operasi mata, tindakan yang membutuhkan sedasi, dan seterusnya). Pengkajian kebutuhan pasien akan transportasi dan memastikan pasien memiliki transportasi yang aman adalah tanggung jawab rumah sakit. Biaya transportasi dapat ditanggung atau tidak ditanggung oleh rumah sakit, mengikuti kebijakan rumah sakit dan hukum dan peraturan yang berlaku. Jenis transportasi yang digunakan dapat bervariasi; dapat berupa ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki rumah sakit atau organisasi lain yang dipilih oleh keluarga, dan kendaraan keluarga dan/atau rekan. Jenis transportasi yang dipilih tergantung pada kondisi dan status kesehatan pasien. Bila rumah sakit memiliki kendaraan transpor; operasional, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan tersebut harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang memiliki risiko penularan infeksi dan mengimplementasi strategi untuk mengurangi risiko tersebut. (Lihat PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, EP 1; dan PCI.9) Tipe obat-obatan dan peralatan medis yang diperlukan di dalam kendaraan ditentukan oleh jenis pasien yang akan diangkut. Sebagai contoh, terdapat perbedaan antara mengantar pasien geriatri pulang setelah kunjungan rawat jalan dengan mentransfer pasien dengan penyakit infeksi atau luka bakar ke rumah sakit lain.

44


Bila rumah sakit mengontrak perusahaan lain untuk layanan transportasi, rumah sakit harus memastikan bahwa perusahaan tersebut menyediakan transportasi yang memenuhi standar kemanan untuk pasien dan kendaraan. Bila layanan transportasi disediakan oleh Kementrian Kesehatan, perusahaan asuransi, atau perusahaan lain yang tidak berada dalam supervisi atau manajemen rumah sakit, maka rumah sakit perlu memberikan masukan yang dapat membantu dalam membuat keputusan yang terkait dengan mutu transportasi pasien. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan layanan transportasi dalam semua kondisi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan respon terhadap pengaduan terkait transportasi yang disediakan.

Elemen Penilaian ACC.6 1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan. 2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan kegiatan kerja, kondisi dan pemeliharaannya. 4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas dan keamanan transportasi. 5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. 6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah sakit, termasuk proses untuk melayangkan pengaduan.

45


Hak Pasien dan Keluarga (PFR) Perubahan dalam bab PFR Standar

Perubahan

Penjelasan

PFR.1.1

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari ACC.1.3 (Edisi Keempat).

PFR.1.2

PFR.1.3

Penomoran ulang; Perubahan persyaratan Penomoran ulang; Perubahan persyaratan

Penomoran ulang dan menggabungkan persyaratan PFR.1.1 dan PFR.1.1.1 (Edisi Keempat); pembahasaan ulang standar dan EP untuk memperjelas persyaratan. Penomoran ulang dan menggabungkan persyaratan PFR.1.2 dan PFR.1.6 (Edisi Keempat); menggabungkan PFR.1.6, EP 1 dan 3 (Edisi Keempat), menjadi PFR.1.3, EP 3 yang baru untuk merampingkan dan memperjelas persyaratannya.

PFR.1.4

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari PFR.1.3 (Edisi Keempat)

PFR.1.5


PFR.2

Tidak ada perubahan berarti

PFR.2.1


Penggabungan PFR.1.4 dan PFR.1.5 (Edisi Keempat) serta revisi EP untuk mengkonsolidasikan dan memperjelas persyaratan. Penambahan revisi minor pada maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas ekspektasi tentang dukungan rumah sakit terhadap hak pasien untuk mendapatkan pendapat medis kedua. Penggabungan PFR.2.1 dan PFR.2.1.1 (Edisi Keempat) serta revisi EP untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan.

PFR.2.2


Penggabungan PFR.2.2 dan PFR.2.3 (Edisi Keempat) serta revisi EP untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan.

PFR.2.3


Penggabungan dan penomoran ulang PFR.2.4 dan PFR.2.5 (Edisi Keempat) serta revisi EP untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan.

PFR.4

Penomoran ulang PFR.5 (Edisi Keempat).

PFR.5.3

Penomoran ulang Penomoran ulang; Perubahan persyaratan Penomoran ulang; Perubahan persyaratan Penomoran ulang; Perubahan persyaratan Penomoran ulang

PFR.5.4

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari PFR.6.2 (Edisi Keempat).

PFR.5

PFR.5.1

PFR.5.2

Penomoran ulang PFR.6.3 (Edisi Keempat) dan menambahkan satu EP tentang memberitahu pasien dan keluarganya tentang uji-uji dan pengobatan yang memerlukan informed consent. Penomoran ulang PFR.6 (Edisi Keempat) dan menambahkan dua EP tentang proses pemberitahuan kepada pasien mengenai informed consent menggunakan tata cara dan bahasa yang dapat mereka mengerti serta pencatatan informed consent yang seragam. Penggabungan dan penomoran ulang PFR.6.4 dan PFR.6.4.1 (Edisi Keempat) serta menghilangkan dua EP. Pemindahan persyaratan dari PFR.6.1 (Edisi Keempat).

46


Standar

Perubahan Penjelasan Memindahkan persyaratan dari PFR.10 (Edisi Keempat), revisi Penomoran maksud dan tujuan agar lebih jelas, serta menambahkan dua MEs ulang; PFR.6 untuk lebih menegaskan perlunya menjaga hak pasien dan keluarga Perubahan mengenai donasi organ dan jaringan. persyaratan Penomoran Memindahkan persyaratan dari PFR.11 (Edisi Keempat), revisi ulang; maksud dan tujuan agar lebih jelas, serta menghilangkan dan PFR.6.1 Perubahan menambahkan MEs untuk memperjelas persyaratan mengenai proses persyaratan pengadaan organ dan jaringan. Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): PFR.4. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Standar PFR .1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama dirawat.

Maksud dan Tujuan PFR .1 Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu memperlakukan pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pemimpin kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut bertanggungjawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara efektif, pemimpin bekerja sama dan berupaya untuk memahami tanggung jawab mereka terkair dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit itu. Rumah sakit menghormati hak pasien,dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien, atas hak prerogatif pasien untuk menentukan apa saja informasi mengenai perawatan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya. Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antarorganisasi, staf dan pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan diimplementasikan adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab terhadap permasalahan hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat mereka di rumah sakit itu. Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut. (Lihat juga COP.9)

47


Elemen Penilaian PFR .1 1. Pimpinan rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya. 2. Pimpinan rumah sakit memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan dan sehubungan dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya. 3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien, untuk memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke keluarga pasien dan dalam kondisi apa. 4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang hak-hak pasien serta tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien.

Standar PFR.1.1 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan, atau hambatan lain terhadap akses dan pemberian pelayanan.

Maksud dan Tujuan PFR.1.1 Rumah sakit seringkali melayani komunitas dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin berusia tua, memiliki cacat, berbicara dengan dialek atau bahasa yang berbeda, memiliki latar belakang kebudayaan yang luas, atau memiliki hambatan lainnya yang dapat membuat akses atau penerimaan perawatan sangat sulit. Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan tersebut serta menerapkan proses untuk mengurangi atau menghilangkannya bagi pasien-pasien yang memerlukan perawatan. Ruamh sakit juga mengambil langkah untuk mengulangi dampak dari hambatan-hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan. (Lihat juga COP.1, PFE.2.1, dan GLD.12)

Elemen Penilaian PFR.1.1 1. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengidentifikasi sebagian besar hambatan dalam populasi pasiennya. 2. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang memerlukan perawatan. 3. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk membatasi dampak dari hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan.

Standar PFR.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.

Maksud dan Tujuan PFR.2 Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien seringkali berasal dari budaya atau agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari pasien itu sendiri. Semua pasien dianjurkan untuk mengekspresikan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati kepercayaan orang lain. Nilai-nilai dan kepercayaan yang dipegang kuat dapat membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien menanggapi perawatannya. Oleh karena itu, setiap tenaga medis perlu berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang dia berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien. Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang tentang kebutuhan religius atau spiritual, rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi keinginan tersebut. Proses ini dapat dijalankan

48


melalui staf religius di tempat, sumber lokal, atau pihak lain yang diketahui oleh keluarga. Proses untuk merespon bersifat lebih kompleks; sebagai contoh, ketika suatu rumah sakit atau negara tidak secara resmi mengenali dan/atau memiliki sumber daya terkait dengan satu agama atau kepercayaan yang diminta pasien.

Elemen Penilaian PFR.1.2 1. Nilai-nilai dan kepercayaan pasien diidentifikasi. 2. Staf memberikan perawatan yang menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien. 3. Rumah sakit memberikan tanggapan terhadap permintaan rutin ataupun kompleks yang terkait dengan dukungan religius atau spiritual.

Standar PFR.1.3 Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PFR.1.3 Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yangsangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam atau diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi mereka. Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu.Oleh karena itu, para karyawan dan petugas yang melayani dan merawat pasienmenanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan hal ini tidak perlu didokumentasikan. Informasi medis dan kesehatan lainnya, ketika didokumentasikan dan dikumpulkan, bersifat penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu. Informasi ini dapat berupa kertas ataupun elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan menerapkan kebijakan dan prosedur yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur yang ada mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai kebutuhan peraturan dan perundang-undangan lainnya. Staf menghargai privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada pintu pasien atau stasiun perawat dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di ruang publik. Staf menyadari peraturan dan perundang-undangan yang mengatur tentang kerahasiaan informasi serta memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghargai privasi dan kerahasiaan informasi mereka. Pasien juga diberikan informasi mengenai kapan dan dalam kondisi seperti apa informasi tersebut dapat diberikan dan bagaimana cara mendapatkan izin atas hal tersebut. Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika diizinkan.

Elemen Penilaian PFR.1.3 1. Anggota staf mengidentifikasi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan pengobatan. 2. Permintaan pasien untuk privasi dihargai untuk semua wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan, serta transpor pasien. 3. Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (Lihat juga MOI.2 dan MOI.7). 4. Izin dari pasien akan diminta untuk pemberian informasi yang tidak tercantum dalam peraturan dan perundang-undangan.

49


Standar PFR.1.4 Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.

Maksud dan Tujuan PFR.1.4 Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab mereka, bilaada, atas harta milik pasien kepada seluruh pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut dan memastikan agar harta pasien tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar gawat darurat, pasien yang dibedah di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah alternatif untuk menjaga keamanan harta mereka, dan pasien yang tidak bisa lagi mengambil keputusan mengenai harta milik mereka. (Lihat juga FMS.4.1).

Elemen Penilaian PFR.1.4 1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien. 2. Pasien menerima informasi tentang tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi. 3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak mampu memikul tanggung jawab tersebut.

Standar PFR.1.5 Pasien dilindungi dari serangan fisik, serta populasi yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi dari kerentanan tambahan.

Maksud dan Tujuan PFR.1.5 Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama penting bagi bayi dan anak-anak, lansia, dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi tanda butuh bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat menanggapi dan membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Setidaknya anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit juga termasuk kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang kurang, atau bantuan dalam hal terjadinya kebakaran. (Lihat juga FMS.4.1 dan FMS.7)

Elemen Penilaian PFR.1.5 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan. 2. Populasi yang rentan terhadap risiko tambahan diidentifikasi. 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi populasi yang rentan. terhadap permasalahan keselamatan lainnya.

50


4. Area fasilitas yang terisolasi atau jauh dimonitor. 5. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.

Standar PFR.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Maksud dan Tujuan PFR.2 Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Ketika pasien meminta pendapat kedua, diharapkan bahwa rumah sakit tidak akan menghambat, mencegah, atau menghalangi pasien yang mencari pendapat kedua, namun sebaiknya, rumah sakit akan memfasilitasi pendapat kedua dengan memberikan pasien informasi tentang kondisinya, seperti hasil tes, diagnosis, rekomendasi pengobatan, dan hal serupa lainnya. Rumah sakit tidak boleh menahan informasi ini apabila pasien memintanya untuk mendapatkan pendapat kedua. Rumah sakit tidak diharapkan untuk menyediakan atau membayar pendapat kedua apabila diminta oleh pasien. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama dalam hal perawatan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan. Semua anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. (Juga lihat COP.7.1, EP 5)

Elemen Penilaian PFR .2 1. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan. 2. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit. 3. Anggota staf diajarkan mengenai kebiijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan.

Standar PFR.2.1 Pasien diberikan informasi mengenai seluruh aspek perawatan medis dan pengobatan.

Maksud dan Tujuan PFR.2.1 Agar pasien dan keluarga berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan dalam penilaian, termasuk semua diagnosis yang sudah dipastikan, serta mengenai rencana perawatan dan pengobatan. Selama proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana perawatan dan pengobatan. Sebagai tambahan, merupakan hal yang penting untuk memberitahu mereka mengenai hasil yang tidak diantisipasi dalam perawatan dan pengobatan, seperti kejadian yang tidak diantisipasi selama pembedahan atau dengan obat yang diresepkan ataupun pengobatan lainnya. Pasien dan keluarganya memahami bahwa mereka memiliki hak terhadap informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusan yang harus dibuat mengenai perawatan dan bagaimana berpartisipasi dalam keputusan tersebut. Sebagai tambahan, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan serta proses, tes, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan mereka. Walau sebagian pasien mungkin tidak ingin mengetahui secara langsung diagnosis yang telah ditegakkan atau berpartisipasi dalam keputusan mengenai perawatan mereka, namun mereka tetap diberikan

51


kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi melalui perwakilan seorang anggota keluarga, teman, atau pembuat keputusan yang ditunjuk. Untuk pasien, harus ada kejelasan mengenai siapayang akan memberikan mereka informasi tentang kondisi medis mereka, perawatan, pengobatan, hasil, kejadian yang tidak diantisipasi, dan sejenisnya.

Elemen Penilaian PFR.2.1 1. Pasien diberikan informasi mengenai kondisi medis dan diagnosis lain yang ditegakkan. 2. Pasien diberi informasi tentang rencana perawatan dan pengobatannya. 3. Pasien diberitahu kapan informed consent akan diperlukan dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan persetujuan. 4. Pasien diberi informasi mengenai harapan atas hasil dari perawatan dan pengobatan. 5. Pasien diberi informasi mengenai semua hasil yang tidak diantisipasi dalam perawatan dan pengobatan. 6. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan perawatan sejauh yang mereka inginkan.

Standar PFR.2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan, menahan pelayanan resusitasi, dan melupakan atau menghentikan pengobatan yang menunjang hidup.

Maksud dan Tujuan PFR.2.2 Pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk mereka, mungkin memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau pengobatan atau tetap melanjutkan suatu perawatan atau pengobatan setelah dimulai. Sebagian dari keputusan yang paling sulit mengenai penolakan atau penghentian perawatan terkait dengan keputusan untuk menunda layanan resusitatif atau menghentikan tata laksana penunjang hidup Keputusan ini sulit bukan hanya untuk pasien dan keluarganya, namun juga untuk staf profesional kesehatandan rumah sakit. Tidak ada suatu proses tunggal yang dapat mengantisipasi semua situasi di mana keputusan seperti ini akan diperlukan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu kerangka untuk membuat keputusan sulit tersebut. Kerangka tersebut  Membantu rumah sakit untuk mengidentifikasi posisinya dalam hal seperti ini;  Memastikan bahwa posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat serta memenuhi semua persyaratan dan aturan hukum, terutama ketika persyaratan hukum mengenai resusitasi tidak sesuai dengan keinginan pasien;  Mampu menghadapi situasi dimana keputusan tersebut dimodifikasi selama perawatan; dan  Memandu tenaga medis menghadapi masalah etik dan hukum dalam memenuhi keinginan pasien tersebut. Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan yang terkait dengan permintaan pasien dapat diterapkan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur yang dibuat mengidentifikasi batas-batas akuntabilitas dan tanggung jawab serta bagaimana proses tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rumah sakit menginformasikan pasien dan keluarganya tentang hak mereka dalammembuat keputusan ini, potensial hasil/akibat dari keputusan tersebut, serta tanggung jawab rumah sakit terkait keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diinformasikan mengenai semua alternatif dalam perawatan dan pengobatan.

52


Elemen Penilaian PFR.2.2 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya dalam menunda pelayanan resusitasi dan menarik atau menghentikantata laksana penunjang hidup. 2. Posisi rumah sakit selaras dengan norma agama dan budaya masyarakat serta semua persyaratan dan aturan hukum yang berlaku. 3. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan dan tanggung jawab rumah sakit mengenai keputusan tersebut. 4. Rumah sakit menginformasikan pasien mengenai konsekuensi dari keputusan mereka. 5. Rumah sakit menginformasikan pasien mengenai alternatif perawatan dan pengobatan yang ada. 6. Rumah sakit memandu tenaga medis mengenai pertimbangan etis dan hukum dalam melaksanakan permintaan pasien mengenai alternatif pengobatannya.

Standar PFR.2.3 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan yang terhormat serta welas asihpada akhir hidupnya.

Maksud dan Tujuan PFR.2.3 Nyeri adalah bagian yang lazim dalam pengalaman sebagai pasien, serta nyeri yang tidak diatasi akan memiliki efek fisik dan fisiologis yang negatif. Respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks sosial dan tradisikebudayaandan agama. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan disarankan untuk melaporkan nyeri yang dirasakan. Pasien yang sekarat memiliki kebutuhan unik yang juga dapat dipengaruhi oleh tradisi budaya dan agama. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien memandu semua aspek perawatan dalam tahap akhir kehidupan. Untuk mencapai hal ini, semua anggota staf harus dibuat untuk menyadari kebutuhan unik seorang pasien saat akhir hidupnya. Kebutuhan-kebutuhan ini meliputi pengobatan gejala primer dan sekunder; manajemen nyeri; tanggapan terhadap kekhawatiran psikoligis, sosial, emosional, agama, dan kultural pasien serta keluarganya; serta keterlibatan dalam keputusan perawatan. Proses perawatan rumah sakit mengenali dan mencerminkan hak dari semua pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen nyeri serta pengkajian dan manajemen atas kebutuhan pasien yang unik pada saat akhir hidup. (Lihat juga COP.7)

Elemen Penilaian PFR.2.3 1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen nyeri. 2. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen terhadap kebutuhan pasien yang sekarat. 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dalam menghadapi nyeri. 4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dengan kematian dan prosesnya.

Standar PFR.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan, tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.

Maksud dan Tujuan PFR.3 Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-

53


kadang dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah yang menyangkut hal seperti, meneruskan layanan resusitasi atau menghentikan tata laksana penunjang hidup. Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut berperan serta. (Lihat juga SQE.11)

Elemen Penilaian PFR.3 1. Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat. 2. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit. 3. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan telah diselesaikan. 4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.

Standar PFR.4 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Maksud dan Tujuan PFR.4 Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai hak-hak mereka serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakit yang harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang diberikan ketika diterima sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan dan selalu tersedia di setiap kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat dipasang di kamar mereka. Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami.

Elemen Penilaian PFR.4 1. Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien diberikan dalam bentuk tertulis bagi setiap pasien. 2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipajang atau setidaknya tersedia oleh staf sepanjang waktu. 3. Rumah sakit memiliki proses untuk menginformasikan pasien mengenai hak dan kewajibannya ketika komunikasi tertulis tidak efektif atau sesuai.

Persetujuan Umum (General Consent) Standar PFR.5 Persetujuan umum, untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, adalah jelas lingkup dan batasannya.

Maksud dan Tujuan PFR.5 Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi

54


informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed consent secara terpisah. Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para mahasiswa kedokteran atau trainee ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PFR.5 1. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika digunakan oleh rumah sakit. 2. Rumah sakit telah mendefinisikan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan, terdokumentasi dalam rekam medis pasien. 3. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai tes dan pengobatan mana yang memerlukan informed consent (Lihat juga PFR.5.1).

Informed Consent Standar PFR.5.1 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.

Maksud dan Tujuan PFR .5.1 Salah satu cara penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan mereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus diberitahu tentang faktor-faktor lebih dulu yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan. Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik tahapan proses perawatan. Sebagai contoh, informed consent dapat diperoleh ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit dan sebelum dilakukan tindakan atau perawatan tertentu yang berisiko cukup tinggi. Proses persetujuan sudah didefinisikan secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. Kaidah peraturan dan perundang-undangan yang berlaku juga telah dimasukkan dalam kebijakan dan prosedur. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai tes, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (sebagai contoh, diberikan secara lisan, dengan menandatangani lembar persetujuan, atau melalui cara lainnya). Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien sendiri, memberikan persetujuan. Anggota staf tertentu telah dilatih dan ditunjuk untuk memberikan informasi kepada pasien dan untuk mendapatkan serta mendokumentasikan persetujuan pasien. (Lihat juga PFR.5, EP 3 dan GLD.18)

Elemen Penilaian PFR.5.1 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas. 2. Staf tertentu ditunjuk dan dilatih dalam proses ini. 3. Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien. 4. Pasien memberikan informed consent konsisten dengan proses yang ada. 5. Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent.

55


Standar PFR.5.2 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Maksud dan Tujuan PFR .5.2 Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur berisiko tinggi, maka diperlukan persetujuan secara terpisah (Lihat juga ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, dan ASC.7.1). Proses persetujuan ini berisi informasiyang dicantumkan dalam PFR 5.3. dan mendokumentasi jati diri orang yang memberikan informasi. (Lihat juga COP.8.5 and COP.9.1) Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah atau prosedur dan perawatan lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta mendidik petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau menjalankan prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

Elemen Penilaian PFR.5.2 1. 2. 3. 4.

Persetujuan harus didapatkan sebelum prosedur bedah dan invasif. Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural. Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah. Rumah sakit memiliki daftar prosedur atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah. 5. Persetujuan didapatkan sebelum pengobatan atau prosedur berisiko tambahan lainnya dikerjakan. 6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat dalam rekam medis pasien.

Standar PFR.5.3 Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan tenaga medis sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya.

Maksud dan Tujuan PFR .5.3 Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga kepada keluarga pasien. Informasi yang diberikan meliputi a) Kondisi pasien; b) Usulan perawatan; c) Nama petugas yang memberikan pengobatan; d) Manfaat dan kekurangannya; e) Alternatif lain; f) Kemungkinan keberhasilan; g) Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan; dan h) Kemungkinan hasil akibat tidak dirawat. (Lihat juga PFR.5.2) Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau tenaga medis lainnya yang paling bertanggung jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur pengobatan. Seringkali, pasien ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan lain yang sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan terutama dari para tenaga medis yang menangani kasus mereka.

56


Elemen Penilaian PFR.5.3 1. Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang direncanakan. 2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau tenaga medislain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka. 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk merespon terhadap permintaan pasien untuk mendapatkan informasi tambahan mengenai dokter yang bertanggung jawab dalam perawatannya.

Standar PFR .5.4 Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan oleh orang lain.

Maksud dan Tujuan PFR .5.4 Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PFR.5.4 1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien. 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis pasien.

Donasi Organ Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana transplantasi organ atau jaringan tidak akan dilakukan namun untuk waktu dimana pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan dan/atau ketika donasi organ atau jaringan dapat terjadi. Ketika donasi organ atau jaringan serta transplantasi dilaksanakan, standar untuk program transplantasi organ dan jaringan (ditemukan di COP.8 hingga COP.9.3) akan berlaku.

Standar PFR.6 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk mendonasikan organ dan jaringan lainnya.

Standar PFR.6.1 Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan.

Maksud dan Tujuan PFR.6 dan PFR.6.1 Terbatasnya ketersediaan organ untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk mengembangkan prosedur dan sistem untuk meningkatkan pasokan tersebut. Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa semua orang adalah donor kecuali dijelaskan sebaliknya (yang dianggap sebagai

57


persetujuan tersirat). Di negara lainnya, diperlukan persetujuan donasi organ yang eksplisit. Rumah sakit bertanggungjawab untuk mendefinisikan proses untuk mendapatkan dan mencatat persetujuan untuk donasi organ, jaringan dan sel terkait dengan standar etik internasional serta tatacara bagaimana pengadaan organ diatur di negaranya masing-masing. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjamin bahwa pengawasanyang memadai telah diberlakukan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikandonasi. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonasikan organ dan jaringan lainnya untuk penelitian atau transplantasi. Diberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi serta bagaimana pengadaan organ diatur di tingkat komunitas, regional, atau negara (seperti jaringan atau agensi pengadaan organ regional atau nasional). Keterbatasan organ untuk transplantasi telah menyebabkan praktik yang dipertanyakan dalam proses pengadaan dan transplantasi organ. Praktek mendorong individu atau kelompok yang rentan (seperti orang yang tidak mampu atau tidak bisa membaca, imigran yang tidak memilikidokumentasi, tahanan, dan pengungsiakibat masalah politik atau ekonomi) untuk menjadi donor hidup, penyelundupan organ (pemberian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap), panen organ tanpa persetujuan dari tahanan yang dieksekusi atau pasien yang meninggal serta wisata dengan tujuan transplantasi adalah tidak konsisten dengan usaha menjamin keselamatan donor dan penerimaorgan. Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan meliputi definisi proses donasi yang konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, menghormati nilai budaya dan agama masyarakat, memastikan praktik yang etis, serta mengidentifikasi persyaratan untuk persetujuan. Staf rumah sakit dilatih mengenai proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan keluarga. Staf juga dilatih dalam hal dan kekhawatiran kontemporer terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit dan agensi lainnya di masyarakat yang bertanggung jawab untuk sebagian atau seluruh proses pengadaan, penyimpanan, pemindahan, atau transplantasi. (Lihat juga COP.9)

Elemen Penilaian PFR.6 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonasikan organ dan jaringan lainnya. 2. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi. 3. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai bagaimana proses organisasi pengadaan organ dilakukan. 4. Rumah sakit memastikan bahwa pengawasan yang memadai telah diterapkan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikan donasi.

Elemen Penilaian PFR.6.1 1. Rumah sakit mendefinisikan proses terkait dengan donasi organ dan jaringan serta memastikan bahwa proses tersebut konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan setempat serta nilai-nilai agama dan budaya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses persetujuan yang sesuai dengan persyaratan tersebut. 3. Staf dilatih mengenai hal dan kekhawatiran kontemporer terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. 4. Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit dan agensi lain yang terkait dalam masyarakat untuk menghargai dan untuk menerapkan pilihan berdonasi.

58


Pengkajian Pasien (AOP) Perubahan pada bab AOP Standar

Perubahan

AOP.1


AOP.1.1

Penomoran ulang; Tidak ada perubahan berarti

AOP.1.2 dan AOP.1.2.1

Penomoran ulang; Perubahan persyaratan

AOP.1.3


AOP.1.3.1

AOP.1.4

AOP.1.5



Penomoran ulang

Penjelasan Penambahan persyaratan dari AOP.1.1 (edisi keempat) untuk menyelaraskan persyaratan-persyaratan yang serupa; pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan serta Elemen Penilaian (EP) untuk memperjelas. Pemindahan persyaratan dari AOP.1.2 (edisi keempat) dan penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk menekankan pentingnya kerja sama tenaga kesehatan dalam pengkajian pasien yang efektif. Penomoran ulang AOP.1.3 dan AOP.1.3.1 (edisi keempat) dan pemaduan persyaratan dari AOP.1.4.1 dan AOP.1.5 (edisi keempat) untuk menyelaraskan standar-standar yang serupa; pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas. Penomoran ulang AOP.1.4 (edisi keempat) dan penambahan tulisan baru pada standar, maksud dan tujuan serta EP yang mensyaratkan pengulangan pengambilan data riwayat medis dan pemeriksaan fisik pasien bila pengkajian awal yang dilakukan di layanan rawat jalan telah dilakukan lebih dari 30 hari pada saat pasien masuk rawat inap atau pada saat pelaksanaan prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit. Pemindahan persyaratan dari AOP.1.5.1 dan penambahan tulisan baru pada standar, maksud dan tujuan, dan EP untuk memperjelas istilah pengkajian praoperasi, dan menjabarkan ruang lingkup pengkajian, yang meliputi kebutuhan medis, fisik, psikologis, spiritual/budaya, dan pemulangan pasien. Penomoran ulang AOP.1.6 (edisi keempat) dan pemaduan persyaratan-persyaratan pada AOP.1.10 (edisi keempat) untuk menekankan pentingnya skrining kebutuhan khusus pada pasien (seperti pemeriksaan gigi dan penglihatan) selain kebutuhan nutrisi dan fungsional.

Penomoran ulang AOP.1.7 (edisi keempat) dan penambahan contoh-contoh pertanyaan skrining pada maksud dan tujuan; pembahasaan ulang maksud dan tujuan, serta EP untuk memperjelas persyaratan.

59


Standar

Perubahan

Penjelasan

AOP.1.6


Penomoran ulang AOP.1.8 (edisi keempat) dan pembahasaan ulang EP 1 untuk memperjelas bahwa rumah sakit perlu mengidentifikasi secara tertulis populasi-populasi pasien berkebutuhan khusus yang membutuhkan modifikasi pengkajian; penambahan ME 3 & untuk mencakup penulisan tentang undang-undang dan peraturan setempat serta standar profesional, dan kepentingannya dalam proses pengkajian populasi pasien berkebutuhan khusus.

AOP.1.7

Penomoran ulang

Penomoran ulang AOP.1.9 (edisi keempat)

AOP.1.8


AOP.2


AOP.3


Penggabungan EP 1 dan EP 5 (edisi keempat).


Pemaduan standar AOP.4.1 (edisi keempat) untuk mengkonsolidasi persyaratan-persyaratan yang serupa dan penghilangan AOP.4.1 EP 2 (edisi keempat).

AOP.5


Pemaduan standar AOP.5.11 (edisi keempat) dan penambahan EP 4 mengenai kemampuan rumah sakit dalam mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus; menggabungkan EP 3 (edisi keempat) dengan EP 2 dan memperjelas apa yang diharapkan.

AOP.5.1

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari AOP.5.8 (edisi keempat).

AOP.4

AOP.5.2.


AOP.5.3


AOP.5.3.1

Standar baru

Penomoran ulang AOP.1.11 (edisi keempat); penambahan teks pada maksud dan tujuan serta penambahan EP 3 untuk menekankan pentingnya identifikasi dan kebutuhan edukasi khusus sebagai bagian dari rencana pemulangan pasien. Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk memperjelas dan penambahan contoh-contoh pasien non-akut yang mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian oleh dokter; penggabungan EP 1 dan EP 2 (edisi keempat).

Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk menekankan bahwa setiap anggota staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman sesuai persyaratan; merevisi EP untuk memperjelas persyaratanpersyaratan, termasuk kebutuhan perencanaan staf untuk menyediakan staf laboratorium selama jam kerja dan pada saat kegawatdaruratan. Pemindahan persyaratan dari AOP.5.1 (edisi keempat) dan revisi standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk membuat hubungan yang lebih langsung antara program keselamatan laboratorium dan kepatuhan terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi. Penerapan standar baru untuk menekankan perlunya pengurangan risiko khusus untuk staf laboratorium berkaitan dengan pengendalian infeksi dan bahan-bahan biologis berbahaya. Penomoran ulang AOP.5.3 (edisi keempat).

AOP.5.4

Penomoran ulang

60


Standar

Perubahan

Penjelasan

AOP.5.5


Penomoran ulang AOP.5.4 dan konsolidasi serta pembahasaan ulang EP untuk memperjelas apa yang diharapkan.

AOP.5.6

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari AOP 5.5 (edisi keempat).

AOP.5.7


Penomoran ulang AOP.5.6 (edisi keempat) dan menyisipkan tulisan spesifik agar menyebut prosedur "yang sudah ditetapkan dan diterapkan" mengenai pengumpulan, identifikasi, penanganan, transportasi dan pembuangan specimen.

AOP.5.8

Penomoran ulang

Penomoran ulang AOP.5.7 (edisi keempat).

AOP.5.9 dan AOP.5.9.1


Revisi EP untuk memperkuat dan memperjelas apa yang diharapkan; memasukkan EP 2 yang baru pada AOP.5.9.1 mengenai kinerja memuaskan dari hasil uji profisiensi laboratorium sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang ada.

AOP.5.10 dan AOP.5.10. 1

Perubahan persyaratan; Standar baru

Perluasan AOP.5.10 (edisi keempat) dan penambahan standar baru AOP.5.10.1 untuk menjabarkan persyaratan-persyaratan laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit.

AOP.5.11

Standar baru

AOP.6


AOP.6.1

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari AOP.6.7 (edisi keempat) untuk lebih memperbaiki alur bab.

AOP.6.2

Penomoran ulang



Penomoran ulang AOP.6.2 (edisi keempat) dan penambahan tulisan baru pada standar, maksud dan tujuan, serta EP mengenai kepatuhan terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi; penghilangan EP 3 dan 4 (edisi keempat) dan penggabungan EP 6 dan 7 (edisi keempat).

AOP.6.5


Pembahasaan ulang EP untuk memperjelas persyaratan; penambahan tulisan yang menyatakan secara khusus bahwa rekomendasi pabrik harus diikuti ketika melakukan inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan peralatan radiologi; penggabungan EP 7 (edisi keempat) ke dalam EP 1.

AOP.6.7


Penomoran ulang AOP 6.8 (edisi keempat) dan penambahan teks pada ME untuk menekankan pentingnya dokumentasi karena kaitannya dengan program pengendalian kualitas radiologi dan layanan pencitraan diagnostik.

AOP.6.8

Penomoran ulang


AOP.6.3

Pemasukan standar spesifik baru untuk bank darah dan layanan transfusi. Pemaduan persyaratan-persyaratan dari AOP.6.1 dan AOP.6.10 (edisi keempat) termasuk memindahkan persyaratan mengenai kemampuan rumah sakit dalam menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus saat dibutuhkan pada EP 3; menggabungkan EP 3 (edisi keempat) dengan EP 2 dan memperjelas apa yang diharapkan.

Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi ke-4 dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab

61


lain dalam Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi ke-4): Tidak ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.1 Sebuah proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk perawatan gawat darurat, elektif, atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di banyak tempat rawat inap dan rawat jalan serta di departemen-departemen dan poliklinik-poliklinik. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: 1) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien. 2) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. 3) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. Pada saat seorang pasien telah terdaftar atau masuk ke dalam rumah sakit untuk perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien datang berobat. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkannya, tergantung pada kebutuhan pasien dan tempat perawatan tersebut diberikan (sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan). Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Lihat juga ACC.1) Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan, dalam kebijakan-kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, sesuai dengan perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang kompeten yang berhak melakukan pengkajian. Setiap formulir-formulir pengkajian yang digunakan pada saat pengkajian harus menggambarkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas pengkajian pada rawat inap dan rawat jalan tempat layanan itu diberikan. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang umum ditemukan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada, bila diizinkan, dalam ruang lingkup kedokteran umum dan pengkajian layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktuyang berbeda. Semua isi harus sudah tersedia saat tata laksana dimulai (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)

62


Elemen Penilaian AOP.1 1) Isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. 2) Isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis. 3) Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau bersertifikasi yang diperbolehkan untukmelakukan pengkajian. (Lihat juga SQE.10) 4) Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk pengkajian.

Standar AOP.1.1 Pengkajian awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.1 Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pengkajian awal tersebut menyediakan informasi untuk  memahami perawatan yang dicari pasien;  memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;  menentukan diagnosis awal; dan  memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya. Untuk menyediakan informasi ini, pengkajian awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien (sebagai contoh, apakah pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan unuk ‗mengklasifikasikan‘ pasien. Sebaliknya, konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktorfaktor penting yang dapat mempengaruhi responsnya terhadap penyakit dan tata laksana. Keluarga dapat sangat membantu dalam area pengkajian ini dan dalam memahami keinginan dan pilihan pasien selama proses pengkajian. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial, atau dapat dikaji terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang kompeten dapat dilibatkan dalam pengkajian pasien. Faktor yang paling penting adalah pengkajian tersebut lengkap dan tersedia (lihat juga ACC.3, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien. Pengkajian pasien paling bermanfaat bila mempertimbangkan juga kondisi pasien, usia dan kebutuhan kesehatan, serta permintaan atau pilihan pasien. Proses-proses ini paling efektif dijalankan bila berbagai tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama. (Lihat juga COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; dan MOI.10, EP 2)

Elemen Penilaian AOP.1.1 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani pengkajian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. 2. Setiap pasien menerima pengkajian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. 3. Setiap pasien menjalani pengkajian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. 4. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.

63


Standar AOP.1.2 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.

Standar AOP.1.2.1 Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.

Maksud dan Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 Tujuan utama pengkajian pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya perawatan dan tata laksana dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini, rumah sakit menentukan isi minimum pengkajian medis dan keperawatan awal serta pengkajian lainnya (lihat juga AOP.1), kurun waktu penyelesaian pengkajian, dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian (lihat juga AOP.1.3). Meskipun pengkajian medis dan keperawatan adalah yang utama untuk memulai perawatan, pengkajian tambahan dapat pula dilaksanakan oleh tenaga medis lain, termasuk pengkajian khusus (lihat juga AOP.1.4 dan AOP.1.5) dan pengkajian yang khas untuk individu tertentu (lihat juga AOP.1.6). Pengkajian-pengkajian ini harus diintegrasikan dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak harus diidentifikasi (lihat juga AOP.4). Pengkajian medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam kurun waktu 24 jam sesudah penerimaan masuk rumah sakit dan dapat tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien. Bila dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien, pengkajian medis dan/atau keperawatan dapat dikerjakan dan disediakan lebih awal. Sehingga, pasien-pasien gawat darurat dapat segera dikaji , dan harus ada kebijakan yang menetapkan bahwa beberapa kelompok pasien tertentu harus dikaji lebih awal dari 24 jam. Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja pengkajian medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap bagi seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan, maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum pembedahan. (Lihat juga MOI.10.1, EP 3)

Elemen Penilaian AOP.1.2 1. Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 2. Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. 3. Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 4. Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik .

Elemen Penilaian AOP.1.2.1 1. Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2. Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

64


3. Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan gawat darurat. (Lihat juga ASC.7)

Standar AOP.1.3 Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit atau prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.3 Bila pengkajian medis awal dilakukan sebelum pasien dirawat inap di rumah sakit oleh dokter di tempat praktik pribadi atau dilayanan rawat jalan lain, maka pengkajian tersebut haruslah dilakukan dalam kurun waktu 30 hari terakhir. Bila pengkajian medis tersebut pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap sudah dilakukan lebih dari 30 hari yang lalu, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus diulang. Untuk pengkajian medis yang dikerjakan dan didokumentasikan dalam 30 hari atau kurang sebelum penerimaan pasien, setiap perubahan bermakna dari kondisi pasien sejak pengkajian tersebut dicatat pada saat penerimaan. Pembaharuan ini dan/atau pemeriksaan ulang dapat dilakukan oleh individu yang kompeten. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 mengenai rangka waktu dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian awal yang dikerjakan di rumah sakit) Apabila suatu pengkajian diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (sebagai contoh, di tempat praktik konsultan bedah) maka hasinya ditinjau ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan pengkajian luar tersebut dan saat penerimaan, sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan tata laksana yang direncanakan (sebagai contoh, peninjauan ulang untuk mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan prosedur atau tata laksana yang direncanakan; peralatan radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan; dan adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti kontrol terhadap gula darah; serta mengidentifikasi tes laboratorium penting yang mungkin perlu diulang). (Lihat juga AOP.4)

Elemen Penilaian AOP.1.3 1. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit haruslah dilakukan kurang atau sama dengan 30 hari yang lalu. 2. Untuk pengkajian yang berusia kurang atau sama dengan 30 hari, perubahan bermakna pada kondisi pasien sejak pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan dilakukan. 3. Bila pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum menjalani prosedur di layanan rawat jalan, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus diulang. 4. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.

Standar AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.

65


Maksud dan Tujuan AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi adalah pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan apakah pasien dapat menjalani prosedur anestesi dan pembedahan dengan aman. Pengkajian praoperasi awal mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien sebelum pembedahan. Selain itu, pengkajian terhadap kebutuhan perawatan pasien sesudah dipulangkan merupakan komponen penting dalam pengkajian praoperasi. (Lihat juga ASC.7). Hasil dari pengkajian medis dan setiap uji diagnostik, bersama dengan potensi kebutuhan-kebutuhan pasien sesudah pasien dipulangkan, dicatat dalam rekam medis pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

Elemen Penilaian AOP.1.3.1 1. Pasien-pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan harus terlebih dahulu menjalani pengkajian praoperasi sebelum pembedahan. 2. Pengkajian praoperasi mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, spiritual/budaya pasien dan kebutuhan saat pemulangan. 3. Pengkajian praoperasi pada pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum pembedahan.

Standar AOP.1.4 Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan.1.4 Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal, dengan menggunakan kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan pengkajian lebih lanjut atau yang lebih mendalam tentang status nutrisi atau status fungsionalnya, termasuk pengkajian terhadap risiko jatuh (fall-risk assessment) (lihat juga IPSG.6). Pengkajian yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi nutrisi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah dengan kriteria skrining. Skirining biasanya melibatkan evaluasi tingkat tinggi yang sederhana pada pasien untuk menentukan apakah pasien memiliki risiko yang mungkin membutuhkan pengkajian lebih mendalam. Sebagai contoh, formulir pengkajian keperawatan awal dapat mencantumkan kriteria dasar untuk skrining nutrisi, seperti misalnya lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor angka yang berkaitan dengan penurunan asupan makanan akhir-akhir ini, penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir, mobilitas, dan masalah serupa lainnya. Total skor pasien akan dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko nutrisi yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih mendalam. Pada setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu kompeten yang mampu untuk melakukan pengkajian lanjutan, dan bila diperlukan, memberikan tata laksana yang dibutuhkan pasien. Sebagai contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisi dapat dikembangkan oleh perawat yang nantinya akan menggunakan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan memberikan rekomendasi intervensi diet, dan ahli nutrisi yang dapat mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. (Lihat juga COP.4 dan COP.5) Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal dapat juga mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti pengkajian gigi, pendengaran, penglihatan dan sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk pengkajian lebih

66


lanjut dalam lingkup rumah sakit bila tersedia, atau melalui layanan yang ada di komunitas sesudah pasien dipulangkan.

Elemen Penilaian AOP.1.4 1. Individu yang memenuhi kualifikasi mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih lanjut. 2. Pasien yang memiliki risiko nutrisi harus menjalani pengkajian nutrisi. 3. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional lebih lanjut. 4. Pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional dirujuk untuk mendapatkan pengkajian tersebut. 5. Ketika kebutuhan pengkajian khusus tambahan telah diidentifikasi, pasien dapat dirujuk dalam lingkup rumah sakit atau di luar rumah sakit. 6. Pengkajian khusus yang dikerjakan di dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan pada rekam medis pasien.

Standar AOP.1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalam harus dilakukan bila terdapat nyeri.

Maksud dan Tujuan AOP.1.5 Selama pengkajian awal dan pengkajian ulang, prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan nyeri. Contoh pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan pada pemeriksaan skrining mencakup berikut ini:  Apakah anda merasakan nyeri saat ini?  Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit tidur pada malam hari?  Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit berpartisipasi dalam kegiatan tertentu?  Apakah anda merasakan nyeri ini setiap hari? Jawaban positif untuk pertanyaan-pertanyaan tersebut menunjukkan adanya kebutuhan untuk pengkajian lebih mendalam dari nyeri yang dirasakan pasien. Ketika nyeri telah diidentifikasi pada layanan rawat jalan, pasien dapat dikaji lebih teliti dan ditata laksana di rumah sakit atau diberikan rujukan untuk pengkajian dan tata laksana lebih lanjut. Ruang lingkup tata laksana tergantung pada area perawatan dan jenis layanan yang diberikan. (Lihat juga COP.6) Ketika pasien merupakan pasien rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif dilakukan segera sesudah nyeri diidentifikasi. Pengkajian ini disesusaikan menurut usia pasien, dan menilai intensitas dan kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Informasi tambahan dapat mencakup riwayat nyeri, apa yang meringankan atau memperburuk nyeri, apa sasaran pasien dalam perbaikan nyeri, dan sebagainya. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

Elemen Penilaian AOP.1.5 1. Pasien menjalani skrining mengenai nyeri. 2. Ketika nyeri telah diidentifikasi dari pemeriksaan skrining awal, pengkajian nyeri yang lebih komprehensif harus dilakukan pada pasien tersebut. 3. Pengkajian tersebut dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

67


Standar AOP.1.6 Rumah sakit melakukan pengkajian awal secara individual untuk populasi khusus yang mendapatkan perawatan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.1.6 Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan modifikasi proses pengkajian. Modifikasi tersebut berdasarkan pada karakteristik atau kebutuhan unik dari setiap populasi pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau populasi berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, rumah sakit harus melakukan pengkajian individual. Populasi berkebutuhan khusus tersebut meliputi:  Anak-anak  Remaja  Orang tua yang lemah  Pasien dengan penyakit terminal/menjelang ajal  Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis  Wanita bersalin  Wanita yang mengalami terminasi kehamilan  Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan  Pasien yang diduga memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol  Korban kekerasan dan penelantaran  Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit  Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi  Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh Pengkajian pasien yang diduga menderita ketergantungan terhadap obat-obatan dan/atau alkohol serta pengkajian terhadap korban kekerasan dan penelantaran dipengaruhi oleh budaya dari populasi pasien tersebut. Pengkajian ini tidak dimaksudkan sebagai proses pencarian kasus secara proaktif. Namun, pengkajian dari pasien-pasien ini merupakan tanggapan terhadap kebutuhan dan kondisi pasien, yang dilakukan dengan cara yang dapat diterima sesuai budaya yang ada dan dijaga kerahasiaannya. Proses pengkajian dimodifikasi sehingga konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta standarstandar profesional yang berhubungan dengan populasi dan situasi tersebut, serta juga dapat melibatkan keluarga bila memang sesuai atau dibutuhkan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

Elemen Penilaian AOP.1.6 1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus yang dilayaninya yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian. 2. Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk dapat menggambarkan kebutuhan mereka. 3. Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta memadukan standar-standar profesional yang berhubungan dengan populasi tersebut.

Standar AOP.1.7 Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

68


Maksud dan Tujuan AOP.1.7 Pengkajian dan pengkajian ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien saat pasien berada pada tahap akhir kehidupannya. Pengkajian dan pengkajian ulang harus mengevaluasi, sesuai dengan kondisi pasien, hal-hal berikut ini: a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas; b) faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik; c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien; d) orientasi spiritual pasien dan keluarganya dan, bila diperlukan, keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan; e) kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya, seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan; f) status psikososial pasien dan keluarga, seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan diberikan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit; g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan terakhir bagi pasien, keluarga atau pemberi perawatan lainnya; h) kebutuhan akan tempat perawatan atau tingkat perawatan lain; dan i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang patologis.

Elemen Penilaian AOP.1.7 1. Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang untuk elemen-elemen pada poin a) hingga i) dalam bagian maksud dan tujuan, sesuai dengan kebutuhan mereka yang telah diidentifikasi. 2. Hasil-hasil pengkajian memandu perawatan dan layanan yang diberikan. (Lihat juga AOP.2, EP 2) 3. Hasil-hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar AOP.1.8 Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.

Maksud dan Tujuan AOP.1.8 Kesinambungan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien, seperti rencana pemulangan. Rumah sakit mengembangkan suatu mekanisme, seperti daftar kriteria, untuk mengidentifikasi pasien dengan rencana pemulangan yang kritis yang disebabkan antara lain karena usia, kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang berkelanjutan, atau membutuhkan bantuan untuk aktivitas sehari-hari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu, proses pengkajian dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap. (Lihat juga ACC.4) Rencana pemulangan termasuk edukasi khusus yang mungkin dibutuhkan pasien berkaitan dengan perawatan berkelanjutan di luar rumah sakit. Sebagai contoh, pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe I akan membutuhkan edukasi mengenai diet dan nutrisi, dan juga instruksi tentang pemberian injeksi insulin. Pasien yang masuk dengan infark miokard akut mungkin membutuhkan rehabilitasi kardiak sesudah pasien dipulangkan, dan juga instruksi nutrisi. Kesuksesan pemulangan bergantung pada perencanaan yang efektif.

Elemen Penilaian AOP.1.8 1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan rencana pemulangan yang kritis. 2. Rencanaan pemulangan pada pasien-pasien ini dilakukan segera sesudah penerimaan sebagai pasien rawat inap.

69


3. Rencana pemulangan pasien mencakup identifikasi kebutuhan edukasi khusus dan pengembangan serta penerapan rencana untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tersebut.

Standar AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau pemulangan.

Maksud dan Tujuan AOP.2 Pengkajian ulang oleh semua tenaga medis yang merawat pasien merupakan kunci penting untuk memahami apakah keputusan perawatan tepat dan efektif. Pasien dikaji ulang selama proses perawatan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil pengkajian ulang tersebut dicantumkan dalam rekam medis pasien sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Lihat juga ACC.3) Pengkajian ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung. Seorang dokter mengkaji pasien perawatan akut setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi pasien. Pengkajian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien  pada interval teratur selama perawatan (sebagai contoh, staf keperawatan mencatat secara berkala tanda-tanda vital, pengkajian nyeri, serta suara paru-paru dan jantung, sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien);  oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut setiap harinya;  sebagai respons terhadap perubahan bermakna pada kondisi pasien;  jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan revisi rencana; dan  untuk menentukan apakah obat-obatan atau tata laksana lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. Beberapa pasien non-akut mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian dokter; sebagai contoh, pasien psikiatri yang stabil yang sedang mendapatkan sesi terapi kelompok, atau seorang pasien yang sudah melewati fase akut penyakitnya atau pembedahan dan hanya diberikan terapi rehabilitatif. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis pasien-pasien yang tidak membutuhkan pengkajian harian.

Elemen Penilaian AOP.2 1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana dan/atau pemulangan. (Lihat juga COP.5, EP 3; ASC.6.1; dan MMU.7, EP 1) 2. Pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi mereka, pada rencana perawatan, atau pada kebutuhan individual. (Lihat juga AOP.1.7, EP 2) 3. Dokter mengkaji ulang pasien setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, selama fase akut perawatan dan tata laksana mereka. 4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menetapkan secara tertulis keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien yang dapat dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval pengkajian ulang minimum untuk pasien-pasien ini. 5. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

70


Standar AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.

Maksud dan Tujuan AOP.3 Pengkajian dan pengkajian ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu, untuk setiap jenis pengkajian, individuindividu yang kompeten untuk melakukan pengkajian harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. Secara khusus, individu-individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian gawat darurat atau pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Pengkajian dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, perizinan, sertifikasi, ataupun undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian AOP.3 1. Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. (Lihat juga SQE.1.1, EP 2) 2. Yang dapat melakukan pengkajian pasien hanya individu yang mempunyai perizinan, dan yang diperbolehkan menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku ataupun sertifikasi. 3. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya. 4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.

Standar AOP.4 Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.

Maksud dan Tujuan AOP.4 Seorang pasien dapat menjalani berbagai pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil pengujian, dan data lainnya dalam rekam medis pasien (lihat juga AOP.1.3). Pasien paling banyak mendapatkan manfaat jika para staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil pengkajian dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien dapat diidentifikasi, urutan kepentingannya dapat ditetapkan, dan keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil-hasil pengkajian pada titik ini juga akan memudahkan koordinasi pemberian perawatan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 serta COP.2). Proses kerja sama bersifat sederhana dan informal ketika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan formal tim tata laksana, konferensi pasien, dan ronde klinis mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien, keluarga pasien, dan pihak-pihak lain yang membuat keputusan atas nama pasien diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

Elemen Penilaian AOP.4 1. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasi. 2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut. 3. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian.

71


Layanan Laboratorium Standar AOP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan AOP.5 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan patologi klinis, yang dibutuhkan oleh populasi pasien, oleh layanan-layanan klinis yang ditawarkan rumah sakit, dan oleh tenaga medis. Layanan laboratorium tersebut diatur dan diberikan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan gawat darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja untuk keadaan gawat darurat. Selain itu, apabila dibutuhkan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan laboratorium. Sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Elemen Penilaian AOP.5 1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit dan populasi pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk kebutuhan yang muncul di luar jam kerja normal. 3. Tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus dihubungi ketika dibutuhkan. 4. Sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)

Standar AOP.5.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi.

Maksud dan Tujuan AOP.5.1 Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional atas fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan di laboratorium, serta juga pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium, seperti pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care testing). Pengawasan layanan di luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di

72


seluruh rumah sakit, seperti antara lain pelatihan dan manjemen persediaan. Pengawasan tersebut tidak mencakup pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggung jawab pimpinan departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang dokter, dan lebih baik lagi jika merupakan seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialis atau subspesialis berada di bawah arahan individu kompeten yang sesuai. Tanggung jawab seorang pimpinan laboratorium mencakup  mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;  mengawasi administrasi;  menjaga setiap program pengendalian mutu yang diperlukan;  merekomendasikan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit; serta  memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

Elemen Penilaian AOP.5.1 1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan dan pengawasan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1) 2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjaga program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan layanan laboratorium rujukan (kontrak) ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4 dan GLD.6.1, EP 3) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dijalankan.

Standar AOP.5.2 Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang sesuai dengan persyaratan untuk dapat memberikan dan melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya.

Maksud dan Tujuan AOP.5.2 Rumah sakit mengidentifikasi pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman setiap anggota staf laboratorium yang mengerjakan dan mengintepretasi uji laboratorium, menentukan siapa saja yang diizinkan untuk mengerjakan uji skrining di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care), dan siapa saja yang mengatur atau mengawasi staf yang mengerjakan pengujian. Staf pengawas dan staf teknis harus memiliki orientasi terhadap pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang sesuai dengan pelatihan dan pengalamannya. Selain itu, laboratorium menerapkan program pengaturan staf sehingga staf dapat mengerjakan tugasnya dengan segera dan menjamin staf laboratorium tersedia sepanjang jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

Elemen Penilaian AOP.5.2 1. Setiap staf laboratorium memiliki kredensial yang dibutuhkan untuk memberikan, mengerjakan, dan menginterpretasi hasil pengujian. 2. Staf yang mengerjakan pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care) memiliki kualifikasi dan pelatihan yang dibutuhkan untuk memberikan pengujian point-of-care. 3. Program pengaturan staf diterapkan sehingga staf dapat mengerjakan pengujian sesegera mungkin dan staf tersedia sepanjang jam kerja dan selama kegawatdaruratan. 4. Staf pengawas laboratorium harus diidentifikasi dan memiliki kualifikasi serta pengalaman yang sesuai.

73


Standar AOP.5.3 Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AOP.5.3 Laboratorium memiliki suatu program keselamatan aktif yang dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin keselamatan dan tindakan-tindakan pencegahan (sebagai contoh, tempat untuk mencuci mata (eye-wash station), alat untuk mengatasi tumpahan (spill kit), dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain, dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah sakit. Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup  kepatuhan terhadap standar mengenai manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi;  kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan setempat;  ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi;  orientasi untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan; dan  edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. (Lihat juga PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.5.3 1. Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang berpotensi terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium disediakan. 2. Program tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa yang terjadi. 3. Risiko keselamatan yang diidentifikasi dibahas oleh proses dan/atau perangkat tertentu untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan. 4. Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan prosedur baru. (Lihat juga FMS.11, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)

Standar AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai akibat dari paparan terhadap bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.

Maksud dan Tujuan AOP.5.3.1 Terdapat kebijakan, prosedur dan praktik yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan terhadap bahan-bahan biologis berbahaya. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan secara internal dan, bila diperlukan, kepada badan kesehatan masyarakat. Ancaman bahaya dan praktik yang melibatkan bahan-bahan biologis berbahaya berikut ini disampaikan dengan prosedur tertulis, dan persyaratanpersyaratan dari prosedurnya adalah sebagai berikut: a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh, ketika mencampur, vibrasi ultrasonik (sonicating), sentrifus, dan pembakaran lup inokulasi). b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi pakaian-pakaian luar laboratorium dan mencegah kontaminasi. c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila diperlukan.

74


d) Harus ada peraturan yang mengatur tentang cara mengatasi paparan di laboratorium terhadap bahan-bahan infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak sengaja tertelan, dan kontak membran mukosa dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini meliputi prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat darurat, dan lokasi serta kegunaan peralatan pengaman. e) Terdapat prosedur tertulis mengenai pengumpulan, transportasi, dan penanganan semua spesimen secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa pun yang bekerja di area teknis laboratorium untuk makan, minum, merokok, berdandan, memanipulasi lensa kontak, dan menggunakan pipet dengan mulut. f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan kewaspadaan, cara transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui darah. g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mencegah paparan terhadap tuberkulosis. Ketika masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera dikerjakan, didokumentasikan dan ditinjau. (Lihat juga PCI.7.2)

Elemen Penilaian AOP.5.3.1 1. Laboratorium memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi. 2. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan, serta mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. 3. Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan praktiknya seperti yang tercantum pada elemen a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan. 4. Bila masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera dilakukan, didokumentasikan, dan ditinjau.

Standar AOP.5.4 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.5.4 Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk di sini pengujan yang dilakukan secara gawat darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Hasil-hasil dari pengujian darurat, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam hal proses penilaian mutu. Selain itu, apabila layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan organisasi luar, laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu, sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga IPSG.2.1)

Elemen Penilaian AOP.5.4 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil pengujian laboratorium. 2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian gawat darurat dinilai. 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)

Standar AOP.5.5 Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

75


Maksud dan Tujuan AOP.5.5 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan teknologi medis, termasuk perangkat medis yang digunakan untuk pengujian di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care) berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Laboratorium mengembangkan dan menerapkan program untuk mengelola peralatan dan teknologi medis yang membahas  pemilihan dan perolehan peralatan laboratorium dan teknologi medis;  identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium dan teknologi medis;  pengkajian peggunaan peralatan laboratorium dan teknologi medis melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan;  pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya peralatan laboratorium dan teknologi medis, penarikan kembali (recall), insiden, masalah, dan kegagalan yang dapat dilaporkan; dan  dokumentasi program manajemen Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi harus berkaitan dengan penggunaan peralatan dan teknologi medis oleh laboratorium tersebut serta riwayat layanan yang didokumentasikan. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

Elemen Penilaian AOP.5.5 1. Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan laboratorium dan teknologi medis. 2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan laboratorium dan teknologi medis dipilih dan diperoleh. 3. Terdapat dokumen inventarisasi dari semua peralatan laboratorium dan teknologi medis. 4. Peralatan laboratorium dan teknologi medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya dilakukan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi tersebut didokumentasikan. 5. Peralatan laboratorium dan teknologi medis dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik, dan kalibrasi serta pemeliharaan tersebut didokumentasikan. 6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah berjalan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya pada peralatan laboratorium dan teknologi medis, pengambilan kembali, serta insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan.

Standar AOP.5.6 Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil.

Maksud dan Tujuan AOP.5.6 Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan layanan laboratorium secara teratur bagi pasien. Terdapat proses yang efektif untuk memesan atau untuk mengamankan reagen-reagen penting dan persediaan lainnya. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi terhadap semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Pedoman-pedoman tertulis memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.5.6 1. 2.

Reagen dan persediaan penting diidentifikasi. Reagen dan persediaan penting tersedia, dan terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen tidak tersedia.

76


3. 4. 5.

Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk pabrik atau instruksi kemasan. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat.

Standar AOP.5.7 Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan.

Maksud dan Tujuan AOP.5.7 Prosedur-prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk  permintaan pengujian;  pengumpulan dan identifikasi spesimen;  transportasi, penyimpanan, dan pengawetan spesimen; serta  penerimaan, pencatatan, dan pelacakan spesimen. Prosedur-prosedur ini harus diamati untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke layanan laboratorium rujukan (kontrak) untuk pengujian.

Elemen Penilaian AOP.5.7 1. Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan. 2. Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan diterapkan. (Lihat juga IPSG.1, EP 3) 3. Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen ditetapkan dan diterapkan. 4. Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan diterapkan. 5. Prosedur-prosedur diikuti ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan.

Standar AOP.5.8 Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil laboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AOP.5.8 Laboratorium menetapkan rentang rujukan atau rentang ―normal‖ untuk setiap pengujian yang dilaksanakan. Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan daftar terkini nilai tersebut yang disetujui oleh pimpinan laboratorium. Rentang disediakan apabila layanan laboratorium luar (kontrak) melaksanakan pengujian tersebut. Rentang rujukan tersebut sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit serta ditinjau dan diperbaharui apabila ada perubahan metode.

Elemen Penilaian AOP.5.8 1. Laboratorium menetapkan rentang rujukan untuk setiap pengujian yang dikerjakan. 2. Rentang rujukan tersebut dimasukkan dalam catatan klinis pada saat hasil pengujian tersebut dilaporkan. 3. Rentang rujukan disediakan ketika pengujian dilakukan oleh layanan laboratorium luar (kontrak). 4. Rentang rujukan yang digunakan sesuai dengan karakteristik geografis dan demografis rumah sakit. 5. Rentang rujukan ditinjau dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan.

77


Standar AOP.5.9 Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan laboratorium.

Standar AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium.

Maksud dan Tujuan AOP.5.9 dan AOP.5.9.1 Sistem pengendalian mutu yang baik penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologi yang baik. Prosedur pengendalian mutu mencakup  validasi metode pengujian yang digunakan untuk akurasi, ketepatan, dan rentang yang dilaporkan;  pengawasan harian terhadap hasil pengujian, yang dilakukan oleh staf laboratorium yang kompeten;  pengujian reagen (lihat juga AOP.5.6);  tindakan koreksi yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; dan  dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif. Pengujian profisiensi menentukan bagaimana kualitas hasil sebuah laboratorium bila dibandingkan dengan laboratorium lainnya yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak diketahui melalui mekanisme internal. Jadi, laboratorium harus berpartisipasi dalam program pengujian profisiensi yang telah disetujui apabila tersedia. Sebagai alternatif lain, bila program yang disetujui tidak tersedia, laboratorium tersebut dapat bertukar sampel dengan laboratorium dari organisasi lain dengan tujuan untuk uji perbandingan. Laboratorium menyimpan catatan kumulatif dari setiap partisipasi dalam proses pengujian profisiensi ini. Uji profisiensi, atau alternatifnya, berlaku juga pada seluruh program laboratorium spesialis bila tersedia. (Lihat juga AOP.5.10 dan GLD.11).

Elemen Penilaian AOP.5.9 1. 2. 3. 4. 5.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian. Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian. Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen. Program tersebut mencakup tindakan koreksi yang cepat dan dokumentasi kekurangan yang ada.

Elemen Penilaian AOP.5.9.1 1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk semua layanan spesialistik dan pengujian laboratorium. 2. Hasil uji profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistik, subspesialistik, pengukuran substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan undang-undang dan peraturan. 3. Laboratorium menyimpan catatan dari setiap partisipasi dalam program uji profisiensi.

Standar AOP.5.10 Laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi, atau disertifikasi oleh pihak berwenang.

78


Standar AOP.5.10.1 Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh laboratorium rujukan (kontrak).

Maksud dan Tujuan AOP.5.10 dan AOP.5.10.1 Ketika rumah sakit menggunakan jasa layanan laboratorium rujukan (dikenal juga sebagai laboratorium kontrak)—baik untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tertentu atau untuk mengerjakan seluruh layanan laboratorium—informasi berikut ini diperlukan: a) Fotokopi perizinan laboratorium dari badan perizinan yang berwenang b) Fotokopi sertifikat atau surat tanda akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui* c) Dokumentasi bahwa laboratorium rujukan (kontrak) tersebut telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit (Lihat juga AOP.5.9.1) Sebagai tambahan, rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan mutu layanan yang disediakan oleh seluruh laboratorium rujukan (kontrak)—sebagai contoh, waktu yang dibutuhkan untuk penyelesaian pengujian (turnaround time), pelaporan hasil kritis, dan permasalahan-permasalahan dengan spesimen seperti hilangnya tanda identifikasi spesimen, atau penolakan spesimen. Individu yang kompeten melakukan tinjauan dan menindaklanjuti hasil-hasil dari pemantauan mutu. (Lihat juga GLD.6.1) *Badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui adalah badan yang telah ditinjau dan disahkan oleh suatu organisasi profesi laboratorium maupun badan pemerintah atau swasta.

Elemen Penilaian AOP.5.10 1. Rumah sakit menyimpan fotokopi perizinan dari badan perizinan yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit. 2. Rumah sakit menyimpan fotokopi sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit. 3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi yang menunjukkan bahwa seluruh laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian AOP.5.10.1 1. Frekuensi dan jenis kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan ditentukan oleh rumah sakit. 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas laboratorium, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tinjauan terhadap data kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan. 3. Individu yang bertanggung jawab, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tindak lanjut sesuai dengan hasil. 4. Laporan tahunan data yang berasal dari laboratorium rujukan diberikan kepada pimpinan rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak.

Bank Darah dan/atau Unit Layanan Transfusi Standar AOP.5.11 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan transfusi dan menjamin bahwa layanan yang diberikan mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik yang diakui.

79


Maksud dan tujuan AOP.5.11 Bank darah dan/atau layanan transfusi, jika disediakan oleh rumah sakit, berada dibawah arahan individu yang memiliki kualifikasi berdasarkan dokumentasi pelatihan, keahlian, dan pengalaman, yang sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini melaksanakan tanggung jawab profesional untuk semua aspek layanan bank darah yang disediakan di rumah sakit. Pengawasan layanan mencakup penetapan, penerapan, dan dokumentasi dari proses a) seleksi donor darah b) pengumpulan darah; c) penyimpanan darah; d) uji kompatibilitas; dan e) distribusi darah Proses pengendalian mutu bagi semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan untuk menjamin keamanan bank darah dan layanan transfusi. Donor darah dan layanan transfusi dipandu oleh undang-undang dan peraturan dan standar praktik yang diakui.

Elemen penilaian AOP.5.11 1. Individu yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab atas bank darah dan/atau layanan transfusi. (Lihat juga COP.3.3, EP 1 dan GLD.9, EP 1) 2. Bank darah menetapkan, menerapkan, dan mendokumentasikan proses untuk poin a) sampai e) pada bagian maksud dan tujuan (Lihat juga COP.3.3, EP 2) 3. Tindakan pengendalian mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan transfusi dan ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan. 4. Bank darah dan layanan transfusi mematuhi undang-undang dan peraturan serta standar praktik yang diakui.

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik Standar AOP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan AOP.6 Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan tenaga medis. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional serta undangundang, dan peraturan yang berlaku. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, termasuk yang dibutuhkan pada kegawatdaruratan, dapat disediakan dalam lingkup rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan sesudah jam kerja untuk kasus gawat darurat. Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus, seperti radiasi fisik, radiasi onkologi, atau kedokteran nuklir, bila dibutuhkan. Rumah sakit mengatur jadwal rotasi dari ahli-ahli tersebut. Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien, dan laporan diterima tepat waktu untuk menunjang kesinambungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit memenuhi undang-

80


undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Elemen Penilaian AOP.6 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional serta undangundang dan peraturan yang berlaku. 2. Layanan radiologi dan diagnostik pencitraan yang memadai, teratur, dan mudah diakses tersedia untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan yang berkaitan dengan misi dan populasi pasien rumah sakit, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk sesudah jam kerja. 3. Rumah sakit menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus bila dibutuhkan 4. Sumber-sumber di luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorium dan memiliki catatan kinerja yang tepat waktu dan patuh pada undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5. Pasien diberitahukan mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dan sumber-sumber layanan radiologi dan/atau pencitraan diagnostik di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)

Standar AOP.6.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

Maksud dan Tujuan AOP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, yang disediakan di lokasi manapun di dalam rumah sakit, berada di bawah arahan seseorang yang kompeten melalui pendidikan, pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang telah didokumentasikan, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara professional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik serta layanan yang diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka ia haruslah seorang dokter, lebih baik jika seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan, layanan tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup  mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur;  mengawasi administrasi;  menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;  merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit; serta  memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. (Lihat juga GLD.9)

Elemen Penilaian AOP.6.1 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi. 2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik ditetapkan dan dijalankan.

81


Standar AOP.6.2 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan diagnostik, menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya.

Maksud dan Tujuan AOP.6.2 Rumah sakit mengidentifikasi anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur pasien, mana yang memenuhi kualifikasi untuk menginterpretasikan hasil atau untuk melakukan verifikasi dan melaporkan hasil, serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknis memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai, dan mendapatkan pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, terdapat jumlah staf yang cukup untuk melakukan, menginterpretasikan, dan melaporkan pemeriksaan dengan segera, dan untuk menyediakan staf yang diperlukan selama jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

Elemen Penilaian AOP.6.2 1. Individu yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi pemeriksaan tersebut harus diidentifikasi. 2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan. 3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasikan hasil pemeriksaan. 4. Staf yang kompeten melakukan verifikasi dan melaporkan hasil pemeriksaan. 5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien (Lihat juga GLD.9, EP 2 dan SQE.6, EP 2) 6. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.

Standar AOP.6.3 Terdapat program keselamatan radiasi yang sudah berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AOP.6.3 Rumah sakit memiliki program keselamatan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit, termasuk onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi menggambarkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut membahas praktik-praktik yang aman dan tindakan pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program tersebut terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup  kepatuhan terhadap standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku;  kepatuhan terhadap standar yang mengatur manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi;  ketersediaan perangkat perlindungan diri yang sesuai dengan praktik dan bahaya yang dihadapi;  orientasi prosedur dan praktik keselamatan untuk setiap staf radiologi dan pencitraan diagnostik; serta  edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenali. (Lihat juga FMS.4, FMS.4.1 dan FMS.5)

82


Elemen Penilaian AOP.6.3 1. Terdapat suatu program keselamatan radiasi yang berjalan yang membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang dihadapi di dalam atau di luar departemen. 2. Program keselamatan tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah sakit, dan program tersebut memberikan laporan kepada struktur keselamatan rumah sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu peristiwa yang berkaitan dengan keselamatan. 3. Risiko keselamatan radiasi yang telah diidentifikasi ditangani oleh suatu proses atau perangkat khusus untuk mengurangi risiko keselamatan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah, alat pengukur dosis paparan radiasi (radiation badges), dan semacamnya). 4. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapatkan orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan, serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan mengenai prosedur, peralatan, dan teknologi medis baru. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)

Standar AOP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.6.4 Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu tertentu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian gawat darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang mendesak, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, ruang operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses penilaian mutu. Pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh layanan di luar rumah sakit (kontrak) dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan dalam kontrak.

Elemen Penilaian AOP.6.4 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang mendesak/gawat darurat dinilai. 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)

Standar AOP.6.5 Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik.

Maksud dan Tujuan AOP.6.5 Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan teknologi medis berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan dan menerapkan suatu program untuk mengelola peralatan radiologi dan teknologi medis yang mencakup  pemilihan dan perolehan peralatan dan teknologi medis;  identifikasi dan inventarisasi peralatan dan teknologi medis;  pengkajian penggunaan peralatan dan teknologi medis melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan;

83


 

pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya dari peralatan dan teknologi medis, penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan; dan dokumentasi program manajemen.

Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan dan teknologi medis tersebut, serta riwayat layanan harus didokumentasikan. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

Elemen Penilaian AOP.6.5 1. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan sebuah program untuk mengelola peralatan dan teknologi medis. 2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan radiologi dan teknologi medis dipilih dan diperoleh. 3. Terdapat dokumentasi inventarisasi bagi semua peralatan radiologis dan teknologi medis. 4. Peralatan radiologi dan teknologi medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik. 5. Peralatan radiologi dan teknologi medis dikalibrasi dan dipelihara sesuai rekomendasi pabrik. 6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah dijalankan untuk pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya dari peralatan radiologi dan teknologi medis, penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan.

Standar AOP.6.6 Film sinar-X dan persediaan lainnya tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan AOP.6.6 Rumah sakit mengidentifikasi film, reagen-reagen, dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan secara teratur untuk pasien. Terdapat suatu proses yang efektif untuk memesan atau mengamankan kebutuhan film, reagen-reagen, dan persediaan penting lainnya. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang memadukan rekomendasi pabrik. Evaluasi berkala terhadap reagen-reagen yang sesuai dengan rekomendasi pabrik menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.6.8 dan FMS.5)

Elemen Penilaian AOP.6.6 1. 2. 3. 4. 5.

Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting diidentifikasi. Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting tersedia. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan panduan. Akurasi semua persediaan dan hasilnya dievaluasi secara berkala. Semua persediaan diberi label dengan lengkap dan akurat.

Standar AOP.6.7 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AOP.6.7 Sistem pengendalian mutu yang baik sangat penting untuk memberikan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang baik. (Lihat juga GLD.11) Prosedur pengendalian mutu mencakup  validasi dari metode pengujian yang digunakan dalam menentukan akurasi dan ketepatan;  surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan oleh staf radiologi yang memenuhi kualifikasi;  tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat kekurangan;

84


 

pengujian reagen-reagen dan cairan; serta dokumentasi dari hasil dan tindakan koreksi.

Elemen Penilaian AOP.6.7 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian. 3. Pengendalian mutu mencakup surveilans harian dan dokumentasi hasil pencitraan. 4. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi hasil pengujian. 5. Pengendalian mutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan.

Standar AOP.6.8 Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber layanan diagnostik di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AOP.6.8 Apabila rumah sakit menggunakan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit, rumah sakit menerima dan meninjau secara berkala hasil pengendalian mutu sumber tersebut. Individu yang kompeten meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila data pengendalian mutu pencitraan diagnostik dari sumber di luar rumah sakit sulit untuk diperoleh, pimpinan departemen/layanan mengembangkan suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu. (Lihat juga AOP.6.6)

Elemen Penilaian AOP.6.8 1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit. 2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas pengendalian mutu radiologi, atau individu yang ditunjuk yang memenuhi kualifikasi, meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit. 3. Individu yang bertanggung jawab atas pengendalian, atau individu kompeten yang ditunjuk, mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu. 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit disediakan untuk pimpinan rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak.

85


Perawatan Pasien (COP) Perubahan pada bab COP Standar

Perubahan

Penjelasan

COP.1


COP.2.1


COP.2.2


COP.2.3


COP.3


COP.3.1

Standar baru

COP.3.2

Standar baru

COP.3.3


COP.4


COP.5


Pembahasaan ulang standar dan elemen penilaian secara minimal agar lebih jelas. Revisi teks standar dan maksud dan tujuan dan penambahan contoh tujuan terukur ke dalam maksud dan tujuan; revisi elemen penilaian untuk mengklarifikasi ekspektasi, termasuk penghilangan elemen penilaian 3 dan 5 (edisi keempat), penggabungan elemen penilaian 6 dan 7 (edisi keempat), dan penambahan elemen penilaian baru 4 dan 5. Penulisan ulang standar dan penambahan teks pada maksud & tujuan untuk agar lebih jelas; revisi elemen penilaian 1 untuk menekankan kebutuhan akan proses yang seragam dalam memberikan instruksi pasien. Penambahan teks pada standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian agar lebih jelas; penambahan elemen penilaian baru (elemen penilaian 2) untuk memprasyaratkan tercantumnya orang yang meminta dan alasan meminta suatu prosedur atau tata laksana di dalam rekam medis. Penghilangan sejumlah standar individual dengan pemaduan standar-standar dari edisi keempat berikut ini: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4, COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, dan COP.3.9; penulisan ulang elemen penilaian 2 dan penambahan elemen penilaian 4 dan 5 untuk mengidentifikasi lebih jelas ekspektasi akan perawatan pasien risiko tinggi di rumah sakit. Pemasukkan persyaratan baru untuk melatih staf mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien Penambahan persyaratan baru untuk menekankan perlunya ketersediaan dan konsistensi pelayanan resusitasi di seluruh bagian rumah sakit Revisi maksud dan tujuan dan elemen penilaian untuk menekankan kebutuhan akan individu yang kompeten dan panduan klinis serta prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah serta produk darah yang aman dan konsisten. Penambahan elemen penilaian 4 dari COP.4.1 (edisi keempat) untuk menekankan kebutuhan distribusi makanan tepat waktu dan menghargai permintaan khusus Penambahan teks minimal pada maksud dan tujuan agar lebih jelas; pemaduan elemen penilaian 4 (edisi keempat) ke dalam elemen penilaian 3

COP.6


Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk mengklarifikasi ekspektasi; penambahan elemen penilaian 2 mengenai komunikasi dengan pasien tentang potensi nyeri yang dapat timbul dari perawatan, prosedur, atau pemeriksaan yang direncanakan

86


Standar

Perubahan

Penjelasan

Pemasukkan beberapa standar untuk menekankan kebutuhan akan COP.8-COP Standar baru 9.3 keselamatan dan mutu pelayanan transplantasi organ dan jaringan Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain pada Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buka Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): COP.2.4. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian

Perawatan untuk Semua Pasien Standar COP.1 Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan COP.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima perawatan dengan mutu yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin departemen/ unit layanan perlu merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan pasien agar dapat menjalankan prinsip ‗mutu perawatan yang sama‘. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang serupa di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin departemen/ unit layanan memastikan bahwa setiap hari sepanjang minggu dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku untuk menciptakan proses perawatan yang lebih baik dengan sistem kolaborasi. Keseragaman perawatan pasien tercermin dalam hal-hal berikut: a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran. b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh tenaga medis yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam. c) Tingkat keparahan kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di seluruh rumah sakit. Keseragaman perawatan untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. (Lihat juga PFR.1.1 dan GLD.12)

87


Elemen Penilaian COP.1 1. Pemimpin departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan proses perawatan yang seragam. 2. Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkanperaturan dan perundang-undangan lokal dan regional. 3. Keseragaman perawatan yang diberikan memenuhi persyaratan a) sampai e) sebagaimana tercantum dalam maksud dan tujuan.

Standar COP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2 Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak tenaga medis serta pelbagai jenis perawatan, departemen, dan unit layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien merupakan tujuan yang akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin departemen/unit layanan menerapkan pelbagai perangkat dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan.Secara khusus, setiap tenaga medis mencatat pengamatan dan tata laksana dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Lihat juga AOP.4)

Elemen Penilaian COP.2 1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan. 2. Pemberian perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan. 3. Hasil atau kesimpulan rapat tim perawatan pasien atau diskusi kolaboratif lainnya ditulis di dalam rekam medis.

Standar COP.2.1 Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk masing-masing pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2.1 Rencana perawatan merangkum perawatan dan tata laksana yang diberikan kepada masing-masing pasien. Rencana perawatan mengidentifikasi sejumlah tindakan yang akan diterapkan oleh tim medis untuk menyelesaikan atau mendukung diagnosis yang diidentifikasi dari pengkajian. Tujuan umum rencana perawatan adalah untuk mencapai luaran klinis yang optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif dan menggunakan data dari pengkajian awal dan pengkajian ulang berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan tenaga medis untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan tata laksana, prosedur, asuhan keperawatan, dan perawatan lain yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan bersama dengan tim medis. Rencana perawatan disusun dalam 24 jam setelah menjadi pasien rawat inap. Berdasarkan

88


pengkajian ulang yang dilakukan oleh tenaga medis yang menangani pasien, rencana perawatan diperbaharui sesuai keperluan sehingga mencerminkan perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan dicatat di dalam rekam medis pasien. Rencana perawatan seorang pasien harus berhubungan dengan kebutuhannya yang telah teridentifikasi. Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah seiring dengan hasil perbaikan klinis atau informasi baru yang didapat dari pengkajian ulang rutin (sebagai contoh, hasil laboratorium atau radiologis abnormal), atau dari perubahan mendadak kondisi pasien (sebagai contoh, hilangnya kesadaran) (lihat juga COP.8.7 dan COP.9.3). Rencana perawatan direvisi berdasarkan perubahan-perubahan tersebut dan dicatat dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, atau dapat dituliskan menjadi rencana perawatan yang baru. Salah satu metode dalam menyusun rencana perawatan adalah dengan mengidentifikasi dan menetapkan tujuan terukur. Tujuan terukur dapat ditentukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), berkolaborasi dengan perawat dan tenaga medis lain. Tujuan terukur merupakan target yang dapat diamati dan dicapai, terkait perawatan pasien dan luaran klinis yang diharapkan. Tujuan tersebut harus bersifat realistis, spesifik terhadap pasien, dan berbasis waktu untuk dapat menjadi alat pengukur kemajuan dan luaran klinis terkait rencana perawatan. Contoh tujuan terukur yang realistis adalah sebagai berikut:  Pasien akan mencapai dan mempertahankan curah jantung yang ditandai dengan normalnya denyut jantung, irama jantung, dan tekanan darah.  Pasien akan dapat melakukan penyuntikan insulin secara mandiri dengan tepat sebelum dipulangkan dari rumah sakit.  Pasien akan dapat berjalan dari tempat tidurnya menuju ke ruang pengunjung dengan alat bantu standar untuk berjalan, tumpuan berat badan sesuai yang dapat di toleransi pada kaki yang terkena. Catatan: Rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi tujuan-tujuan terukur dari masing-masing tenaga medis lebih dianjurkan. Rencana perawatan yang dapat mencerminkan tujuantujuan terukur secara individual dan objektif untuk memfasilitasi pengkajian ulang dan revisi rencana perawatan merupakan praktik yang baik. (Lihat juga PFE.4)

Elemen Penilaian COP.2.1 1. Perawatan masing-masing pasien direncanakan oleh DPJP, perawat, dan tenaga medis lain dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap. 2. Rencana perawatan bersifat individual dengan berdasarkan pada data pengkajian awal dan kebutuhankebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. 3. Rencana perawatan diperbaharui atau direvisi dan ditinjau oleh tim multidisiplin berdasarkan pengkajian ulang pasien yang dilakukan oleh para tenaga medis. 4. Rencana perawatan awal dan setiap revisi dari rencana perawatan tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis. 5. Rencana perawatan masing-masing pasien ditinjau oleh tim multidisiplin pada saat awal disusun dan saat direvisi berdasarkan perubahan kondisi pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis. 6. Rencana perawatan diberikan untuk masing-masing pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh tenaga profesi kesehatan yang memberikan perawatan. (Lihat juga COP.2.3; ASC.3; ASC.5; dan MOI.10.1, ME 4)

Standar COP.2.2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam menuliskan instruksi untuk pasien.

89


Maksud dan Tujuan COP.2.2 Banyak aktivitas perawatan pasien yang mensyaratkan seorang individu yang berkompeten untuk menuliskan instruksi untuk aktivitas tersebut di dalam rekam medis. Aktivitas tersebut dapat meliputi, sebagai contoh, instruksi untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, asuhan keperawatan spesifik, terapi nutrisi, terapi rehabilitatif, dan yang sejenisnya. Aktivitas perawatan pasien yang memerlukan instruksi, diinstruksikan oleh individu yang berkompeten untuk melakukannya. Instruksi tersebut harus mudah diakses bila akan dijalankan pada waktu yang tepat. Menempatkan instruksi dalam lembaran tertentu atau pada lokasi yang seragam di dalam rekam medis akan memfasilitasi dijalankannya instruksi tersebut. Instruksi yang tertulis membantu staf untuk memahami hal spesifik dari instruksi tersebut, kapan instruksi tersebut harus dijalankan, dan siapa yang akan menjalankan instruksi tersebut. Instruksi dapat ditulis di suatu lembar instruksi yang dipindahkan ke dalam rekam medis pasien secara berkala atau saat pasien dipulangkan, atau dapat menggunakan sistem input instruksi terkomputerisasi bila rumah sakit menggunakan rekam medis elektronik. Masing-masing rumah sakit memutuskan  Instruksi mana yang harus dituliskan/didokumentasikan, dan tidak diberikan secara lisan;  Instruksi pemeriksaan pencitraan dan laboratorium mana yang harus dilengkapi dengan indikasi klinis/rasional;  Pengecualian tertentu pada lokasi khusus, seperti unit gawat darurat dan unit perawatan intensif;  Siapa yang diizinkan untuk memberikan instruksi; dan  Di mana instruksi ditempatkan di dalam rekam medis. (Lihat juga IPSG.2, MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, dan MOI.11)

Elemen Penilaian COP.2.2 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam untuk pemberian instruksi pasien. 2. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium klinis dan pencitraan diagnostik menyertakan indikasi klinis/rasional jika memerlukan interpretasi. 3. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang berkompeten melakukannya. 4. Instruksi ditemukan pada lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien.

Standar COP.2.3 Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan COP.2.3 Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tata laksana berupa endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan computerized tomography (CT), dan tata laksana serta prosedur diagnostik invasif dan non invasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut, dan alasan dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut tercakup dalam dokumentasi. (Lihat juga COP.2.1 dan ASC.7.2)

Elemen Penilaian COP.2.3 1. Prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan di dalam rekam medis. 2. Orang yang meminta, dan alasan meminta dilakukan prosedur atau tata laksana tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis. 3. Hasil prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

90


Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi Standar COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan perundang-undangan untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Maksud dan Tujuan COP.3 Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan.Beberapa pasien dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orang-orang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mengekspresikan diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, koma atau pasien gawat darurat yang tidak dapat memahami proses perawatan, disaat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya. Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat pengobatannya (pasien yang dalam terapi penyokong hidup).Layanan yang dianggap berisiko tinggi karena terdapat potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang/restrain), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (misalnya, kemoterapi). Kebijakan, panduan dan prosedur merupakan perangkat penting bagi staf untuk melaksanakan perawatan pasien sehingga staf dapat memahami serta untuk merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk  Mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi dalam rumah sakit;  Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan panduan dan prosedur untuk perawatan; dan  Melatih staf dalam menerapkan panduan dan prosedur pelayanan. Kebijakan, panduan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu.Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa prosedur tersebut menetapkan  Bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;  Dokumentasi yang akan dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;  Pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;  Persyaratan pemantauan pasien;  Kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan  Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus. Saat melayani salah satu pasien risiko tinggi di bawah ini, atau memberikan salah satu pelayanan risiko tinggi di bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan panduan serta prosedur untuk pelayanan yang diberikan dan pasien yang dilayani. (Lihat juga PCI.8 dan PCI.8.1) Pelayanan risiko tinggi adalah untuk a) Pasien gawat darurat; b) Pasien koma; c) Pasien dengan tata laksana bantuan hidup;

91


d) e) f) g) h) i)

Perawatan pasien dengan penyakit menular; Perawatan pasien imunosupresi; Perawatan pasien yang menjalani dialisis; Perawatan pasien dengan pengekang (restrain); Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi; dan Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang bergantung pada orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau penelantaran.

Pasien dan pelayanan tambahan lain juga termasuk dalam kategori ini bila mereka juga terwakili dalam populasi pasien rumah sakit dan dalam pelayanan yang ditawarkan. Pimpinan rumah sakit juga mengidentifikasi risiko tambahan hasil dari prosedur atau rencana perawatan (sebagai contoh, kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan infeksi terkait ventilator pada pasien dengan alat bantuan hidup; cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien yang menggunakan restrain; paparan terhadap darah pada pasien dialisis; infeksi akses vena sentral; dan jatuh). Risiko-risiko tersebut, jika ada, perlu diperhatikan dan dicegah dengan mendidik para staf dan menyusun kebijakan, panduan, dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga PFR.5.2.) Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien-pasien risiko tinggi, dan mengintegrasikan informasi tersebut ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit secara umum.

Elemen Penilaian COP.3 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi. 2. Bila rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan risiko tinggi, pimpinan perlu menyusun dan menerapkan panduan dan prosedur untuk pelayanan-pelayanan tersebut dan untuk perawatan pasienpasien risiko tinggi, dengan minimal memenuhi maksud dan tujuan a) sampai i). (Lihat juga MOI.10.1, ME 4) 3. Staf telah dilatih dan menggunakan panduan serta prosedur untuk perawatan. 4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi. 5. Evaluasi pelayanan risiko tinggi tercakup dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien Standar COP.3.1 Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan COP.3.1 Staf yang tidak bekerja di area perawatan kritis kemungkinan tidak memiliki pengetahuan dan pelatihan yang mencukupi untuk mengkaji dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun demikian, sejumlah pasien yang berada di luar area perawatan kritis dapat mengalami kejadian kritis. Seringkali, pasien menunjukkan tanda-tanda bahaya dini (sebagai contoh, perburukan tanda vital atau sedikit perubahan pada status neurologis) beberapa saat sebelum mengalami penurunan kondisi klinis bermakna, yang berujung pada kejadian besar. Literatur menyebutkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf dalam deteksi dini penurunan kondisi pasien. Mayoritas pasien yang mengalami henti jantung paru atau henti napas menunjukkan perburukan klinis sebelum henti jantung/napas. Bila staf mampu mengidentifikasi pasienpasien tersebut lebih dini dan meminta bantuan tambahan dari individu yang telah dilatih secara khusus, luaran klinis akan membaik. Semua staf klinis memerlukan edukasi dan pelatihan untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan guna mengenali dan melakukan intervensi bila pengkajian pasien menunjukkan adanya tanda fisiologis di

92


luar rentang normal, yang menandai adanya potensi perburukan pasien. Respons dini terhadap perubahan kondisi pasien berpotensi mencegah perburukan lebih lanjut. Rumah sakit yang menyusun suatu pendekatan sistematik untuk pengenalan dan intervensi dini pasien yang mengalami perburukan dapat menurukan anka kejadian henti jantung paru dan mortalitas pasien. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian COP.3.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses sistematik untuk pengenalan dan respons staf terhadap pasien yang tampak mengalami perburukan kondisi. 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan kriteria tertulis yang mendeskripsikan tanda bahaya dini dari perubahan atau perburukan kondisi pasien, dan kapan perlu mencari bantuan lebih lanjut. 3. Berdasarkan pada kriteria bahaya dini yang ditetapkan rumah sakit, staf akan mencari bantuan tambahan jika mereka memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien. 4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara mencari bantuan jika mereka memiliki kekhawatiran mengenai kondisi pasien.

Pelayanan Resusitasi Standar COP.3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

Maksud dan Tujuan COP.3.2 Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk penanganan pasien yang mengalami kejadian kritis yang mengancam jiwa, seperti henti jantung atau napas. Saat henti jantung atau napas terjadi, inisiasi kompresi dada atau bantuan napas dengan segera dapat bermakna perbedaan antara hidup dan mati atau, paling minimal dapat membantu mencegah kerusakan otak berat yang berpotensi terjadi. Keberhasilan resusitasi pasien yang mengalami henti jantung dan napas bergantung pada intervensi kritis, seperti defibrilasi dini dan implementasi bantuan hidup lanjutan secara akurat. Pelayanan ini harus tersedia untuk semua pasien, 24 jam dalam sehari, setiap hari. Untuk dapat memberikan intervensi kritis tersebut, teknologi medis yang terstandarisasi, obat-obat resusitasi, dan staf yang yang telah terlatih resusitasi dengan baik harus tersedia dengan cepat. Bantuan hidup dasar harus diterapkan sesegera mungkin setelah dikenali adanya henti jantung atau napas, dan harus ada proses yang dilakukan untuk memberikan bantuan hidup lanjutan dalam waktu kurang dari 5 menit. Hal ini mencakup peninjauan resusitasi yang secara aktual dilakukan di rumah sakit, dan juga pelatihan respons simulasi henti jantung. Pelayanan resusitasi yang tersedia dalam rumah sakit, termasuk teknologi medis dan staf yang terlatih, harus didasarkan pada bukti klinis dan populasi yang dilayani (sebagai contoh, bila rumah sakit memiliki populasi pasien anak, teknologi medis untuk resusitasi anak harus tersedia) (Lihat juga ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; dan FMS.8) Catatan: Semua area rumah sakit meliputi area manapun yang di dalamnya melakukan tata laksana dan pelayanan pasien, termasuk area diagnostik atau tata laksana di gedung bangunan yang terpisah dalam rumah sakit.

Elemen Penilaian COP.3.2 1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan untuk seluruh pasien 24 jam sehari, setiap hari, di semua area rumah sakit.

93


2. Teknologi medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan lanjutan terstandarisasi dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan populasi yang dilayani. 3. Di semua area rumah sakit, bantuan hidup dasar diterapkan segera setelah dikenali adanya henti jantung atau napas, dan bantuan hidup lanjutan diterapkan dalam waktu kurang dari 5 menit.

Standar COP.3.3 Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah.

Maksud dan Tujuan COP.3.3 Darah harus diberikan sesuai standar praktek dan cara yang konsisten untuk memastikan keselamatan resipien. Oleh karena itu, panduan klinis dan prosedur mendeskripsikan proses untuk a) Pengadaan darah dari bank darah atau area penyimpanan darah; b) Identifikasi pasien; c) Pemberian darah; d) Pemantauan pasien; dan e) Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi transfusi. Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk mengawasi pemberian darah dan produk darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan panduan klinis transfusi jelas dan diterapkan. (Lihat juga QPS.8, ME 2)

Elemen Penilaian COP.3.3 1. Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan, mengawasi pemberian darah dan produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 1) 2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan pemberian darah serta produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 2) 3. Panduan klinis dan prosedur membahas proses untuk maksud dan tujuan butir a) sampai e).

Terapi Makanan dan Gizi Standar COP.4 Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan COP.4 Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Beberapa pertimbangan pilihan makanan untuk pasien yaitu yang sesuai untuk usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan perawatan pasien. Dalam hal ini, dapat meliputi kebutuhan diet khusus seperti rendah kolesterol, diet diabetes, pemberian cairan, tergantung pada diagnosis pasien.. Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan.Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya selama sesuai dengan diagnosis pasien. Dokter pasien ataupun yang memberi pemberi pelayanan yang kompeten lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan penilaian kebutuhan dan perencanaan perawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi bagi pasien termasuk informasi

94


mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan.Apabila memungkinkan, pasien ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka.(Lihat juga AOP.1.4).

Elemen Penilaian COP.4 1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara teratur. 2. Sebelum makanan diberikan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan atau instruksi makanan yang tercantum dalam rekam medis mereka. 3. Instruksi didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. 4. Pembagian makanan tepat waktu, dan permintaan khusus pasien dipenuhi. 5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan makanan bagi si pasien.

Standar COP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Maksud dan Tujuan COP.5 Pada penilaian awal, pasien dilakukan penapisan apakah mereka miliki risiko menderita gangguan gizi. Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, maka suatu rencana terapi gizi akan disusun dan dijalankan. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu. (Lihat juga AOP.1.4)

Elemen Penilaian COP.5 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi. 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. 3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2, ME1)

Manajemen Nyeri Standar COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Maksud dan Tujuan COP.6 Nyeri dapat menjadi bagian yang lazim dari apa yang dialami pasien dan dapat berhubungan dengan kondisi atau penyakit pasien yang sedang ditangani. Nyeri juga dapat menjadi bagian dari tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan tertentu yang sudah dapat diduga. Sebagai bagian dari perencanaan perawatan, pasien diinformasikan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri jika hal tersebut merupakan efek yang perlu diantisipasi dari suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan, dan pilihan penanganan nyeri apa yang tersedia. Apapun sumber nyerinya, nyeri yang tidak tertangani dapat menimbulkan efek fisis dan psikologis yang tidak diharapkan. Oleh karena itu, pasien yang mengalami nyeri memiliki hak untuk mendapatkan pengkajian dan penanganan nyeri yang tepat.. (Lihat juga PFR.2.3 dan AOP.1.5) Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengakses dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk: a) Menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat pengkajian awal dan pengkajian ulang;

95


b) Memberikan informasi kepada pasien mengenai nyeri yang dapat timbul terkait suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan; c) Melakukan manajemen nyeri, tanpa memandang asal nyeri, menurut panduan atau protokol dan sesuai dengan sasaran manajemen nyeri pasien; d) mengkomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama mereka; dan e) memberikan edukasi kepada tenaga medis mengenai pengkajian tentang nyeri dan manajemen nyeri.

Elemen Penilaian COP.6 1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien yang menderita nyeri 2. Bilamana nyeri diharapkan muncul akibat perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan yang dilakukan, pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri serta pilihan tata laksana nyeri. 3. Pasien yang menderita nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata laksana nyeri dan berdasarkan sasaran manajemen nyeri pasien. 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai nyeri. 5. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai nyeri.

Perawatan di Akhir Hayat Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan spesial mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat.Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan. Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di akhir hayat tersebut. Proses-proses tersebut  memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan ditangani dengan tepat;  memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan bermartabat;  kaji pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;  merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan  edukasi pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.

Standar COP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.

96


Maksud danTujuan COP.7 Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih. Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu disadarkan tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup a) menyediakan penanganan yang tepat untuk gejala dan sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga; b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ; c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien; d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual dan kultural pasien dan keluarga. Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien dan keluarganya di akhir hayat pasien. Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan mengevaluasi persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan. (Lihat juga PFR.2.3)

Elemen Penilaian COP.7 1. Staf diberikan edukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya 2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan di rumah sakit mencakup kebutuhan-kebutuhan pasien yang sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. 3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf.

Standar COP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

Maksud dan Tujuan COP.7.1 Rumah cara     

sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri menjelang ajal dengan Melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer dan sekunder penyakitnya; Sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi; Melakukan intervensi untuk menanggapi kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan; Melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan Melibatkan pasien dan keluarganya dalma pengambilan keputusan perawatan.

Elemen Penilaian COP.7.1 1. Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit. 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin. 3. Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya mengenai kematian dan berkabung. 4. Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya. 5. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pegambilan keputusan perawatan. (Lihat juga PFR.2)

97


Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi Organ dan/atau Jaringan Catatan: Standar-standar berikut ini dimaksudkan untuk digunakan saat pasien dan/atau keluarga meminta informasi mengenai donor organ dan jaringan dan/atau saat dilakukan pengadaan organ/jaringan. Untuk rumah sakit yang memiliki pelayanan transplantasi organ dan/atau jaringan, standar COP.8 sampai COP.9.3 dapat menjadi acuan. Mohon hubungi Kantor Akreditasi JCI untuk penelusuran lebih lanjut. Transplantasi organ seringkali menjadi prosedur yang bersifat menyelamatkan jiwa, dan transplantasi organ dan jaringan kadang menjadi satu-satunya pilihan tata laksana untuk sejumlah besar penyakit. Kemajuan terkini dalam hal transplantasi telah meningkatkan angka keberhasilan transplantasi organ dan jaringan. Namun demikian, transplantasi tidaklah tanpa risiko. Penularan infeksi dari donor ke resipien merupakan masalah keselamatan yang paling banyak didokumentasi. Penyakit yang diketahui dapat ditularkan dan muncul setelah transplantasi dari donor yang terinfeksi di antaranya adalah HIV, hepatitis B dan C, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob. Resipien juga dapat mengalami infeksi bakteri atau jamur melalui kontaminasi saat transportasi, penyimpanan, atau penanganan. Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif untuk donasi organ dan jaringan dapat memberikan dampak yang bermakna bagi kesuksesan upaya pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit secara umum. Hal ini mencakup juga individu yang secara medis dianggap sesuai dan ditetapkan untuk donasi oleh organisasi pengadaan organ.Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan untuk menunjang pemulihan organ dan jaringan setelah kematian jantung, donor yang tidak lagi memiliki denyut jantung perlu dimasukkan ke dalam upaya pengadaan organ.

Standar COP.8 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan.

Maksud dan Tujuan COP.8 Program transplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan dan pelatihan khusus serta sumber daya lain untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Pendidikan dan pelatihan staf harus spesifik terhadap tanggung jawab dan persyaratan transplantasi organ/jaringan. Sumber daya lain yang juga penting mencakup pasokan/perbekalan, ruangan pasien dengan ventilasi yang diperlukan untuk jenis prosedur transplantasi tertentu (sebagai contoh, ventilasi tekanan positif), kebutuhan farmasi untuk jenis prosedur transplantasi tertentu, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan bahwa jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber daya lain sebagaimana diidentifikasi oleh pemimpin program pelayanan. Sebagai tambahan, sumber daya yang berhubungan dengan sistem manajemen informasi diperlukan untuk membantu pengumpulan data terkait risiko, luaran, dan informasi lain yang mendukung mutu program transplantasi. (Lihat juga GLD.1.1, ME 3; GLD.7; dan GLD.9, ME 2)

Elemen Penilaian COP.8 1. Staf terlatih tersedia untuk memberikan perawatan untuk program transplantasi organ/jaringan yang aman dan bermutu tinggi. 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program transplantasi organ/jaringan. 3. Sistem manajemen informasi digunakan untuk mendukung mutu program transplantasi organ/jaringan.

98


Standar COP.8.1 Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggungjawab untuk program transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.1 Sebuah rumah sakit yang menawarkan pelayanan transplantasi organ dan jaringan bertanggungjawab memberikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi untuk donor dan resipien transplantasi. Inti dari tanggung jawab tersebut adalah sebuah infrastruktur yang mampu menunjang seluruh kegiatan program transplantasi organ/jaringan. Elemen kunci dari infrastruktur ini adalah individu yang bertanggungjawab untuk mengawasi program transplantasi organ/jaringan. Bekerja purna-waktu ataupun paruh-waktu, individu tersebut memiliki tugas pengawasan sebagai bagian dari tanggungjawab atau uraian kerjanya. Individu ini memiliki kompetensi dalam manajemen transplantasi melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman, surat izin, dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang diprasyaratkan bergantung pada kegiatan yang dilakukan. (Lihat juga GLD.9, ME 1)

Elemen Penilaian COP.8.1 1. Satu individu atau lebih mengawasi program transplantasi organ/jaringan. 2. Individu tersebut kompeten untuk ruang lingkup dan kompleksitas program. 3. Individu tersebut memenuhi tanggung jawabnya dalam hal pengawasan program sebagaimana didefinisikan dalam program transplantasi.

Standar COP.8.2 Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan kemampuan yang relevan dalam program transplantasi organ spesifik.

Maksud dan Tujuan COP.8.2 Keberhasilan program transplantasi dan luaran positif untuk resipien transplan dan juga donor hidup bergantung pada tim tenaga kesehatan yang memiliki pengetahuan dan kemampuan klinis tentang tranplantasi spesifik organ. Kebutuhan keperawatan, psikologis, farmakologis, dan nutrisi dari seorang resipien organ dan donor organ hidup sangatlah unik. Terkait dengan jenis transplantasi, tim multidisiplin terdiri dari individu yang berasal dari  kedokteran;  keperawatan;  nutrisi;  farmakologi;  pelayanan sosial; dan  pelayanan psikologis. Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman untuk memberikan perawatan dan pelayanan kepada resipien transplantasi dan donor hidup. (Lihat juga GLD.9, ME 3)

Elemen Penilaian COP.8.2 1. Program transplantasi mendokumentasikan komposisi tim transplantasi organ/jaringan spesifik. 2. Program transplantasi mendokumentasikan tanggung jawab masing-masing anggota tim. 3. Berdasarkan pada pelayanan yang diberikan oleh tim tranplantasi, tim mencakup individu yang berpengalaman dalam hal kedokteran, keperawatan, nutrisi, farmakologi, pelayanan sosial, pelayanan psikologis, dan koordinasi transplantasi. 4. Program transplantasi melakukan evaluasi terhadap kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman masingmasing anggota tim, pada saat individu-individu tersebut dipertimbangkan untuk menjadi bagian dari tim transplantasi.

99


Standar COP.8.3 Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan tranplantasi yang melibatkan dokter, perawat, dan tenaga medis lain.

Maksud dan Tujuan COP.8.3 Pelayanan transplantasi memiliki risiko kritis tersendiri untuk resipien organ/jaringan, dan juga untuk donor jika menggunakan donor hidup. Komponen yang penting untuk memastikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi di seluruh fase proses donor/resipien adalah mengidentifikasi individu dengan tanggung jawab keseluruhan untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan resipien dan donor hidup. Individu ini dapat merupakan seorang dokter, perawat, atau tenaga medis lainnya yang kompeten. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian COP.8.3 1. Individu yang bertanggungjawab untuk koordinasi perawatan resipien transplantasi dan donor hidup diidentifikasi dan ada sepanjang keseluruhan fase perawatan transplantasi. 2. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien transplantasi (kandidat dan resipien) dari pra-transplantasi, transplantasi, hingga fase pemulangan setelah transplantasi. 3. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan donor hidup selama evaluasi, donasi, dan fase pemulangan setelah donasi. 4. Koordinasi kegiatan organ/ transplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf yang terlibat dalam kegiatan program transplantasi.

Standar COP.8.4 Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, psikologis, sosial dalam transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.4 Terdapat sejumlah area yang perlu dipertimbangkan saat keputusan akan diambil untuk mengalokasi organ ke resipien. Pertimbangan perlu dilakukan mengenai kebutuhan yang akan timbul dari seorang pasien tranplantasi, manfaat yang akan didapat pasien dari transplantasi, ketersediaan tata laksana alternatif, perbaikan kualitas hidup pasien yang diharapkan, dan jumlah sumber daya yang diperlukan untuk menunjang keberhasilan tata laksana. Mengingat terbatasnya jaringan dan organ manusia yang tersedia untuk transplantasi, disusun suatu kriteria untuk pemilihan resipien.Kriteria untuk pemilihan resipien tranplantasi membantu menemukan pasien yang paling tepat dan membatasi potensi bias. Oleh karena itu, kriteria untuk akses terhadap organ dan jaringan harus didefinisikan secara transparan, berdasarkan evaluasi kebutuhan medis yang objektif. Sebagai tambahan, terdapat kriteria organ spesifik yang harus dimasukkan dalam memutuskan alokasi sebuah organ. Sebagai contoh, viabilitas organ di luar tubuh bervariasi antara satu organ dengan organ lainnya. Untuk itu, perlu dilakukan pertimbangan mengenai waktu yang dibutuhkan sebuah organ hingga mencapai resipien. (Lihat juga AOP.1.1)

Elemen Penilaian COP.8.4 1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan kandidat organ spesifik. 2. Hasil evaluasi medis digunakan untuk penentuan kecocokan transplantasi. 3. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis kandidat transplantasi.

100


Standar COP.8.5 Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari kandidat transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.5 Untuk memberikan persetujuan, pasien harus terlebih dahulu diinformasikan mengenai faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. Faktor yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien mencakup namun tidak terbatas pada hal-hal berikut ini, a) Anamnesis/riwayat donor; b) Kondisi organ yang digunakan; c) Usia organ; dan d) Potensi risiko mengalami penyakit infeksius jika penyakit tersebut tidak dapat terdeteksi dari donor yang terinfeksi. Sebagai tambahan, terdapat faktor psikologis, etis, finansial, dan faktor-faktor lain yang berbeda antara pasien transplantasi dengan pasien lainnya, seperti kebutuhan akan obat imunosupresif dan perkiraan angka harapan hidup. Pasien perlu diinformasikan mengenai semua pertimbangan khusus sebagai bagian dari proses persetujuan. Program transplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit mengenai surat persetujuan tindakan, dan juga mengikuti peraturan dan perundang-undangan lokal dan regional yang berlaku. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian COP.8.5 1. Program transplantasi mengikuti kebijakan rumah sakit saat memintakan persetujuan tindakan dari kandidat tranplantasi. 2. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat tranplantasi mengenai potensi risiko psikososial. 3. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat tranplantasi mengenai faktor risiko donor organ yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien, termasuk, namun tidak terbatas pada yang tercantum dalam maksud dan tujuan poin a) sampai d). 4. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat tranplantasi mengenai angka kesintasan satu tahun yang diamati dan diharapkan dari pusat transplantasi. 5. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat tranplantasi mengenai obat-obat imunosupresif dan kemungkinan biaya terkait. 6. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat tranplantasi mengenai tata laksana alternatif.

Standar COP.8.6 Program transplantasi mendokumentasikan protokol (atau prosedur) untuk pemulihan organ dan penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ manusia untuk transplantasi.

101


Maksud dan Tujuan COP.8.6 Untuk mengurangi risiko penolakan organ, ahli bedah transplantasi harus memastikan kompatibilitas organ donor dengan resipien. Pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk kompatibilitas meliputi golongan darah (blood typing) dan uji kecocokan silang (crossmatching) dan pemeriksaan jaringan (tissue typing). Ahli bedah transplantasi memastikan bahwa uji kompatibilitas dilakukan sebelum pemulihan organ dan transplantasi organ berlangsung. Penularan penyakit infeksius dan keganasan adalah risiko potensial yang mungkin dialami seorang resipien donor organ atau jaringan. Oleh karena itu, tingkat keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, dan organ manusia untuk tranplantasi harus dipastikan. Evaluasi donor organ dan jaringan dapat menemukan donor yang memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi patogen yang berpotensi membahayakan. Skrining/penapisan donor melalui anamnesis klinis dan pemeriksaan penyakit menular dapat secara bermakna menurunkan insidens penularan penyakit donor. Skrining donor sebaiknya meliputi evaluasi riwayat medis, faktor risiko perilaku, dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan donor harus mencakup pemeriksaan HIV, hepatitis B, hepatitis C, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang direkomendasikan. Untuk transplantasi bagian tubuh manapun dari manusia, kemampuan untuk dapat dilacak harus dapat dipastikan sepanjang masa hidup donor dan resipien. Kesepakatan kode internasional untuk identifikasi jaringan dan sel yang digunakan dalam transplantasi penting untuk keterlacakan penuh. (Lihat juga GLD.11.2)

Elemen Penilaian COP.8.6 1. Tim transplantasi mengikuti protokol pemulihan organ tertulis, yang mencakup peninjauan data donor, golongan darah resipien, dan data vital lain untuk memastikan kompatibilitas sebelum pemulihan organ berlangsung. 2. Ahli bedah transplantasi bertanggungjawab untuk menkonfirmasi secara tertulis mengenai kecocokan medis organ donor untuk ditranplantasikan kepada resipien. 3. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga profesi medis lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa golongan darah donor dan data vital lain kompatibel dengan resipien sebelum transplantasi. 4. Ahli bedah transplantasi bertanggungjawab untuk mengkonfirmasi bahwa evaluasi donor dan pemeriksaan donor untuk penyakit infeksius dan keganasan telah diselesaikan sebelum pemulihan organ dan transplantasi organ berlangsung. 5. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga kerja profesional lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa evaluasi dan pemeriksaan organ donor menunjukkan bukti tidak adanya penyakit dan kondisi organ sesuai untuk transplantasi.

Standar COP.8.7 Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien transplantasi.

Maksud dan Tujuan COP.8.7 Perawatan pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan berbeda-beda bergantung pada jenis organ atau jaringan yang ditransplantasi. Sebagai tambahan, riwayat kesehatan pasien memiliki dampak terhadap pemulihannya. Rencana perawatan individual disusun untuk memandu perawatan pasien transplantasi. (Lihat juga AOP.1.1 dan COP.2.1)

Elemen Penilaian COP.8.7 1. Program transplantasi mendokumentasikan panduan praktek klinis spesifik organ untuk fase pratransplantasi, transplantasi, dan pemulangan setelah transplantasi.

102


2. Setiap pasien transplantasi berada di dalam perawatan tim perawatan pasien multidisiplin yang dikoordinasi oleh dokter penanggung jawab transplantasi pasien sepanjang fase pra-transplantasi, transplantasi, hingga pemulangan. 3. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi kesesuaian pada tata laksana medis atau pembedahan lain yang dapat memberikan kesintasan jangka pendek dan panjang sebanding dengan dengan transplantasi. 4. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi psikologis. 5. Program transplantasi senantiasa memperbarui informasi klinis dalam rekam medis pasien transplantasi.

Program Transplantasi Menggunakan Organ dari Donor Hidup Standar COP.9 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup melindungi hak-hak calon donor dan donor aktual.

Maksud dan Tujuan COP.9 Kebutuhan yang semakin berkembang dan keterbatasan ketersediaan organ dari donor yang telah meninggal menyebabkan meningkatnya upaya untuk meningkatkan donasi organ hidup. Standar donor hidup untuk pemilihan kandidat yang tepat untuk donasi, persetujuan tindakan, dan perawatan pascadonasi belum ada secara universal. Donor hidup memiliki keputusan sulit dan berpotensi memiliki risiko komplikasi jangka panjang, dan tidak boleh merasa dipaksa atau ditekan untuk melakukan donasi organ. Untuk membantu memutuskan dan memastikan bahwa hak-hak donor dilindungi, harus ditetapkan seorang individu yang memiliki pengetahuan mengenai donasi organ hidup, tranplantasi, etik kedokteran, dan persetujuan tindakan. (Lihat juga PFR.1 dan PFR.6)

Elemen Penilaian COP.9 1. Donor organ hidup memiliki hak untuk mengambil keputusan tentang donasi tanpa paksaan dan tekanan. 2. Individu yang memiliki pengetahuan tentang donasi organ hidup, tranplantasi, etik kedokteran, dan persetujuan tindakan ditetapkan sebagai pendamping/penasehat donor hidup. 3. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasehat donor hidup tidak terlibat dalam kegiatan tranplantasi rutin. 4. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasehat donor hidup memberikan informasi, mendukung, dan menghargai donor hidup dengan cara yang tepat dan berbudaya selama proses pengambilan keputusan.

Standar COP.9.1 Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan persetujuan tindakan spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.1 Calon donor perlu memahami sepenuhnya seluruh aspek proses donasi, terutama memahami risiko dan manfaat menjadi donor hidup. Banyak donor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga atau kolega; namun demikian, beberapa donor hidup tidak memengaruhi penempatan organ yang mereka

103


donasikan. Aspek yang sangat penting dari memintakan persetujuan tindakan adalah memastikan calon donor bersedia mendonasikan dan tidak mendapatkan paksaan atau janji kompensasi, dan memahami bahwa ia dapat mengurungkan niat donasi kapan saja. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian COP.9.1 1. Persetujuan tindakan untuk donor hidup dilakukan oleh staf terlatih dan dalam bahasa yang dapat dipahami oleh calon donor hidup. 2. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang risiko psikologis donasi. 3. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang potensi komplikasi dan risiko terkait donasi organ hidup. 4. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang potensi masalah kesehatan di masa yang akan datang. 5. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup tentang alternatif tata laksana lain untuk kandidat transplantasi. 6. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup mengenai hak donor untuk membatalkan rencana donasi kapan saja sepanjang proses donasi.

Standar COP.9.2 Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan klinis dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.2 Donor organ harus dievaluasi kecocokannya, baik fisis maupun psikologis, sebagai donor organ. Evaluasi medis menentukan kemampuan fisis donor untuk melakukan donasi dan menemukan risiko kesehatan jangka pendek serta risiko kesehatan yang mungkin timbul di masa yang akan datang. Evaluasi psikologis akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, dan pekerja sosial yang berpengalaman dalam tranplantasi untuk menentukan kapasitas pengambilan keputusan, menapis penyakit psikiatrik apapun yang telah ada sebelumnya, dan mengevaluasi adanya potensi paksaan. Donor juga harus menjalani evaluasi mengenai kemampuannya memahami proses donasi dan potensi luaran, termasuk kemungkinan terjadinya luaran yang tidak diharapkan. (Lihat juga AOP.1.1)

Elemen Penilaian COP.9.2 1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan donor hidup spesifik organ yang telah ditetapkan. 2. Kriteria pemilihan donor hidup yang dimiliki program transplantasi harus konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan serta prinsip etik kedokteran. 3. Hasil evaluasi medis terkait kesehatan fisis donor hidup disertakan dalam penentuan kecocokan donasi. 4. Hasil pemeriksaan medis dalam rangka mencari penyakit infeksius dan keganasan disertakan dalam penentuan kecocokan donasi. 5. Hasil evaluasi psikologis disertakan dalam penentuan kecocokan donasi. 6. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis donor hidup.

104


Standar COP.9.3 Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.

Maksud dan Tujuan COP.9.3 Sebagai tambahan dari kebutuham perawatan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur pembedahan, donor hidup memiliki kebutuhan perawatan kesehatan dan tata laksana yang unik dan membutuhkan pertimbangan spesifik. Rencana perawatan individual disusun dan diterapkan untuk semua donor hidup. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian COP.9.3 1. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan panduan tertulis perawatan donor hidup sepanjang fase evaluasi, donasi, dan pemulangan setelah donasi pada perawatannya. (Lihat juga GLD.11.2) 2. Program tranplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup memberikan perawatan multidisiplin oleh tim yang dikoordinasi oleh dokter untuk masing-masing donor sepanjang fase evaluasi donor, donasi, dan pemulangan setelah donasi. (Lihat juga ACC.3) 3. Kandidat donor hidup senantiasa mendapatkan dukungan psikologis berkesinambungan pasca-donasi.

105


Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC) Catatan :Standar anestesi dan bedah dapat diterapkan pada semua kondisi yang menggunakan anestesi dan/atau prosedur sedasi, serta pada pembedahan dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan (lihat juga PFR 5.2). Kondisi seperti ini termasuk kamar operasi, bedah rawat sehari (day surgery) dan unit rawat sehari (day hospital units), klinik gigi serta klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan lain-lain. Standar ini tidak berlaku untuk penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Definisi untuk tingkatan sedasi dapat ditemukan di Glosarium.

Perubahan dalam Bab ASC Standar

Perubahan

Penjelasan

ASC.1


Penambahan penulisan pada maksud dan tujuan serta EP 5 mengenai perlunya kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari pihak luar; penambahan deskripsi dari sedasi dan anestesi pada maksud dan tujuan.

ASC.2


Penghapusan EP 3 dan 4 (edisi keempat) serta penomoran ulang EP 5 dan 6 (edisi keempat) menjadi EP 3 dan 4.

ASC.3– ASC.3.2


Pemecahan ASC.3 (edisi keempat) menjadi tiga standar yang terpisah untuk menekankan pentingnya standarisasi (ASC.3), kualifikasi praktisi (ASC.3.1), dan panduan praktik profesional (ASC.3.2) sehubungan dengan sedasi procedural.

ASC.3.3

Standar baru

Penambahan sebuah persyaratan untuk mendiskusikan risiko, manfaat dan alternatif dari suatu prosedur sedasi dengan pasien, keluarga dan pengambil keputusan lainnya, serupa dengan persyaratan mengenai anestesi pada ASC.5.1.

ASC.4


Pemberian informasi tambahan untuk menjelaskan pengkajian praanestesi dan penggabungan EP 3 dan 4 (edisi keempat) menjadi EP 3 yang sudah direvisi.

ASC.5


Penggabungan ASC.5 dan ASC.5.2 (edisi keempat) serta penambahan teks pada EP 2 agar mencakup dokumentasi agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan) dan teknik anestesi ke dalam catatan anestesi pasien.

ASC.5.1


Penambahan EP 2 untuk menekankan pentingnya edukasi analgesia pascaoperasi.

ASC.6

Pemaduan persyaratan ASC.5.3 dan ASC.7.3 (edisi keempat) menjadi Penomoran ulang, satu standar (dinomori ulang sebagai ASC.6) dan penambahan Perubahan penjelasan bahwa pemantauan harus konsisten dengan panduan praktik persyaratan profesional.

ASC.6.1

Penomoran ulang

Penomoran ulang ASC.6 (edisi keempat).

106


Standar

Perubahan

Penjelasan

ASC.7


Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa pengkajian pasien juga harus digunakan sebagai panduan untuk identifikasi temuan yang bermakna selama pemantauan.

Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan serta EP agar persyaratan dokumentasi pembedahan pada rekam medis pasien menjadi lebih terperinci. Penomoran ulang ASC.7.4 (edisi keempat) dan penambahan teks untuk memperluas apa yang termasuk di dalam rencana perawatan ASC.7.3 Penomoran ulang pascabedah; penggabungan dan pembahasaan ulang dari EP agar lebih jelas. Penambahan persyaratan baru mengenai pertimbangan khusus yang ASC.7.4 Standar baru diperlukan dalam merencanakan perawatan bedah yang melibatkan implantasi perangkat medis. Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. ASC.7.2


Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak Ada Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Pengaturan dan Manajemen Standar ASC.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku.

Maksud dan Tujuan ASC.1 Sedasi dan anestesi secara umum dipandang sebagai suatu kesinambungan, mulai dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Respon pasien dapat berubah selama kesinambungan tersebut, selama refleks protektif jalan napas pasien terpapar risiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah suatu proses yang kompleks, yang harus diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi memerlukan pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh, pemantauan pasien berkelanjutan dan kriteria pemulihan yang obyektif. Rumah sakit memiliki sebuah sistem untuk pemberian layanan sedasi dan anestesi yang diperlukan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan tenaga medis. Layanan sedasi dan

107


anestesi memenuhi semua standar, undang-undang serta peraturan lokal dan nasional yang berlaku. Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam kerja normal untuk kegawatdaruratan. Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) dapat diberikan oleh rumah sakit, melalui kesepakatan dengan pihak luar (sebagai contoh, seorang ahli anestesi atau praktik kelompok anestesi), atau keduanya. Penggunaan sumber daya anestesi dari luar dilakukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi. Sumber daya luar memenuhi undangundang dan peraturan yang berlaku, serta memiliki kualitas dan rekam jejak keamanan pasien yang dapat diterima, yang didefinisikan di dalam kontrak untuk pemberian layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)

Elemen Penilaian ASC.1 1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang, dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku. 2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk kegawatdaruratan setelah jam kerja normal. 4. Sumber daya sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, serta kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. 5. Terdapat kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari luar.

Standar ASC.2 Seorang (atau beberapa) inividu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan anestesi.

Maksud dan Tujuan ASC.2 Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk layanan anestesi yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi:  mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;  melakukan pengawasan administratif;  menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;  merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi; dan  memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi.

Elemen Penilaian ASC.2 1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit 2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9) 3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan dijalankan. 4. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan dijalankan.

108


Perawatan Sedasi Standar ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan ASC.3 Sedasi prosedural, yang mencakup sedasi sedang dan berat, meliputi semua sedasi yang diberikan secara intravena, tanpa memandang dosisnya. Sedasi prosedural seringkali dilakukan di banyak area rumah sakit di luar kamar operasi. Karena sedasi prosedural, seperti halnya anestesi, mempunyai potensi risiko yang cukup bermakna bagi pasien, pemberian sedasi harus seragam di seluruh rumah sakit. Kualifikasi dari staf yang terlibat dalam prosedur, teknologi medis, persediaan dan pemantauan harus sama di manapun sedasi prosedural dilakukan di dalam rumah sakit. Untuk itu, rumah sakit harus mengembangkan panduan spesifik tentang bagaimana dan di mana sedasi boleh dilakukan. Standarisasi sedasi prosedural didukung oleh kebijakan dan prosedur serta mengidentifikasi a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan; b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi prosedural; c) perbedaan antara populasi anak, dewasa dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya; d) ketersediaan dan penggunaan teknologi medis khusus ; dan e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat juga PFR.5.2) Teknologi medis dan persediaan gawat darurat yang sesuai dengan usia dan riwayat pasien serta jenis prosedur yang dilakukan harus selalu tersedia.

Elemen Penilaian ASC.3 1. Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit. 2. Standarisasi dari sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit poin a) sampai e) pada bagian maksud dan tujuan. 3. Teknologi medis dan persediaan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi yang dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien. 4. Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut harus segera siaga ketika prosedur sedasi sedang dilakukan. (Lihat juga COP.3.2)

Standar ASC.3.1 Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi, adalah praktisi dan individu yang kompeten.

Maksud dan Tujuan ASC.3.1 Kualifikasi dari dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab untuk pasien yang menerima sedasi prosedural sangatlah penting. Pemahaman metode sedasi sehubungan dengan kondisi pasien dan jenis dari prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur yang tidak nyaman atau nyeri dan dapat mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi terkait sedasi prosedural terutama mencakup menurunnya fungsi jantung atau pernapasan. Oleh sebab itu, diperlukan setidaknya sertifikasi untuk Bantuan Hidup Dasar. Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang digunakan, serta agen pembalik efek, dapat menurunkan risiko hasil yang tidak diharapkan. Karena itu, individu yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural harus kompeten dalam a) teknik dan berbagai cara sedasi;

109


b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek; c) persyaratan pemantauan; dan d) respon terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10) Tenaga medis yang melakukan prosedur sebaiknya tidak sekaligus bertanggung jawab memberikan pemantauan berkelanjutan terhadap pasien. Harus ada individu lain yangkompeten yang bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu dalam tindakan penopang atau resusitasi. Individu yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam e) persyaratan pemantauan; f) respon terhadap komplikasi; g) penggunaan agen pembalik efek; dan h) kriteria pemulihan. (Lihat juga SQE.3)

Elemen Penilaian ASC.3.1 1. Tenaga medis yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam poin a) sampai d) pada bagian maksud dan tujuan. 2. Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam poin e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan. 3. Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan dalam arsip personalia.

Standar ASC.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional.

Maksud dan Tujuan ASC.3.2 Derajat sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai dari sedasi ringan hingga berat, dan pasien dapat berubah dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang mempengaruhi respon pasien terhadap sedasi dan hal ini dapat mempengaruhi derajat sedasi seorang pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obat-obatan yang diberikan, rute pemberian dan dosis, usia pasien (anak, dewasa atau geriatri), serta riwayat medis pasien. Sebagai contoh, riwayat gangguan organ besar, pengobatan saat ini yang dapat berinteraksi dengan obat-obatan sedasi, alergi obat, responyang tidak diharapkan terhadap anestesi atau sedasi sebelumnya, dan penyalahgunaan zat, masing-masing memiliki dampak pada respon pasien terhadap sedasi prosedural. Bila status fisik pasien berisiko tinggi, diberikan pertimbangan terhadap tambahan kebutuhan klinis pasien dan ketepatan sedasi prosedural. Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap sedasi prosedural dan juga membantu mengidentifikasi temuan-temuan yang mungkin bermakna dari pemantauan selama dan setelah prosedur. Tenaga medis yang memiliki kualifikasi bertanggung jawab melakukan pengkajian prasedasi dari pasien untuk a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan; b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko untuk ketepatan sedasi prosedural; c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur yang dilakukan; d) memberikan sedasi dengan aman; dan e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan. Cakupan dan isi dari pengkajian ini berdasarkan pada panduan profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Pasien yang menjalani sedasi prosedural memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator dan status oksigenasi, serta variabel hemodinamik dengan frekuensi sesuai dengan jenis dan jumlah obat-obatan yang diberikan, durasi prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting selama prosedur sedasi termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas independen yang selalu

110


paten, dan kemampuan untuk merespon stimulasi fisik atau perintah verbal. Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisik pasien serta membantu tindakan penopang atau resusitasi hingga pasien pulih kembali dengan aman. Setelah prosedur selesai, pasien masih dapat terpapar risiko komplikasi akibat tertundanya absorpsi total dari obat sedasi, depresi napas, dan/atau kurangnya stimulasi akibat prosedur. Pasien tetap memerlukan pemantauan hingga mereka hampir mencapai tingkat kesadaran dan parameter hemodinamik awal mereka. Kriteria objektif dapat membantu mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan/atau siap untuk dipulangkan. (Juga lihat QPS.8, EP 6)

Elemen Penilaian ASC.3.2 1. Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling tidak poin a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi prosedural untuk pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2) 2. Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode sedasi dan mendokumentasikan pemantauan. 3. Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan pasien setelah sedasi prosedural.

Standar ASC.3.3 Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.3.3 Proses perencanaan sedasi prosedural mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan, mengenai risiko, manfaat dan alternatif terkait sedasi procedural tersebut. Diskusi ini dilakukan sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk sedasi prosedural seperti yang disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi ini.

Elemen Penilaian ASC.3.3 1. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif dari sedasi prosedural. 2. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaprosedur. 3. Individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi tersebut.

Perawatan Anestesi Standar ASC.4 Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi dan pengkajian prainduksi.

Maksud dan Tujuan ASC.4 Karena anestesi memiliki risiko tingkat tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian praanestesi pasien adalah dasar dari rencana tersebut, untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan untuk menentukan penggunaan analgesia pascaoperasi. Pengkajian praanestesi memberikan infomasi yang diperlukan untuk  identifikasi masalah jalan napas;  pemilihan anestesi dan perencanaan perawatan anestesi;

111


  

pemberian obat anestesi secara aman berdasarkan pengkajian pasien, risiko yang teridentifikasi, dan jenis prosedur; interpretasi temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; serta pemberian informasi untuk penggunaan analgesia setelah pembedahan.

Seorang ahli anestesi atau individu lain yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi tersebut. Penilaian praanestesi dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit atau sebelum prosedur bedah dilakukan ataupun sesaat sebelum operasi dimulai, seperti yang dilakukan untuk pasien gawat darurat dan kebidanan. Pengkajian prainduksi terpisah dengan pengkajian praanestesi, karena pengkajian tersebut berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, pengkajian praanestesi dan pengkajian prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersamasama, tetapi didokumentasikan secara terpisah. (Lihat juga ASC.6)

Elemen Penilaian ASC.4 1. Pengkajian praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2) 2. Pengkajian prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. 3. Kedua pengkajian tersebut dilaksanakan oleh seorang individu atau lebih yang kompeten untuk melaksanakannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar ASC.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dengan mencantumkan dengan anestesi dan teknik yang digunakan

Maksud dan Tujuan ASC.5 Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Rencana perawatan tersebut mencakup juga informasi dari pengkajian pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga COP.2.1; QPS.8, EP 6; dan MOI.10.1)

Elemen Penilaian ASC.5 1. Perawatan anestesi untuk masing-masing pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. 3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi serta penata anestesi diidentifikasi dalam catatan anestesi pasien.

Standar ASC.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orangorang yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.5.1 Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi dan analgesia pascaoperasi yang direncanakan. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi seperti yang disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang ahli anestesi atau individu yang kompeten memberikan edukasi ini.

112


Elemen Penilaian ASC.5.1 1. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif dari anestesi. 2. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaoperasi. 3. Ahli anestesi atau individu lain yang kompeten memberikan dan mendokumentasikan edukasi ini.

Standar ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.6 Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil dari pemantauan menjadi dasar untuk mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan pasien. Informasi dari pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pemilihan jenis anestesi, dan kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan praktik profesional dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil-hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis. (Lihat juga ASC.4)

Elemen Penilaian ASC.6 1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan. 2. Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional. 3. Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Standar ASC.6.1 Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.

Maksud dan Tujuan ASC.6.1 Pemantauan selama periode anestesi adalah dasar dari pemantauan saat periode pemulihan pascaanestesi. Pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungan dan sistematis terhadap status pasien saat pemulihan akan menentukan keputusan mengenai pemindahan pasien ke tempat lain dan layanan yang kurang intensif. Pencatatan data pemantauan akan memberikan dokumentasi yang akan menjadi dasar penghentian pemantauan di area pemulihan ataupun dasar keputusan untuk memulangkan pasien. Bila pasien ditransfer langsung dari kamar operasi ke unit rawat inap, pemantuan dan dokumentasi akan tetap sama seperti saat di ruang pemulihan. Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah satu dari beberapa alternatif cara berikut ini: a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang kompeten atau oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola layanan anestesi.

113


b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu dengan kualifikasi yang setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi. c) pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau pascasedasi untuk pasien-pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskuler, atau unit perawatan intensif bedah saraf. Waktu kedatangan dan pemindahan dari area pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga AOP.2)

Elemen Penilaian ASC.6.1 1. Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi. 2. Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang dijabarkan pada poin a) hingga c) dalam maksud dan tujuan. 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.

Perawatan Bedah Standar ASC.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokmentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian.

Maksud dan Tujuan ASC.7 Pembedahan memiliki risiko tinggi, oleh karena itu pelaksanaannya direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai serta untuk mengidentifikasi temuan selama pemantauan yang mungkin bermakna. Pengkajian tersebut menyediakan informasi yang diperlukan untuk:  memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;  melaksanakan prosedur dengan aman; dan  menginterpretasikan temuan-temuan dalam pemantauan pasien. Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik serta risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari pengkajian saat pasien masuk, uji diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan, waktu pelaksanaan proses pengkajian itu dipersingkat. (Lihat juga AOP.1.2.1, EP 3) Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis praoperasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. (Lihat juga AOP.1.3.1 dan MOI.10.1)

Elemen Penilaian ASC.7 1. Informasi pengkajian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Lihat juga AOP.5.4, EP 3; dan AOP.6.4, EP 3) 2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi pengkajian. 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan.

114


Standar ASC.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien atau orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan ASC.7.1 Pasien dan keluarga pasien atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil keputusan tentang perawatan dan untuk membuat persetujuan medis (informed consent) yang diperlukan berdasarkan PFR 5.2. Informasi tersebut mencakup  risiko prosedur yang direncanakan;  manfaat prosedur yang direncanakan;  kemungkinan komplikasi; dan  pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien. Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan informasi tersebut.

Elemen Penilaian ASC.7.1 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. 2. Edukasi tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan produk darah. 3. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut dan mendokumentasikannya.

Standar ASC.7.2 Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk memudahkan perawatan yang berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan ASC.7.2 Perawatan pascaoperasi pasien tergantung pada kejadian dan temuan selama prosedur bedah. Hal yang paling penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil akhir yang bermakna sehubungan dengan kondisi pasien dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk template— baik di kertas ataupun secara elektronik—ataupun dalam bentuk laporan operasi, seperti laporan jalannya operasi secara tertulis. Untuk mendukung perawatan suportif pascaoperasi yang berkelanjutan, informasi tentang pembedahan dicatat dalam rekam medis pasien segera setelah pembedahan, sebelum pasien dipindahkan dari kamar operasi atau area pemulihan pascaanestesi. Dokumentasi informasi tentang pembedahan mencakup paling tidak a) diagnosis pascaoperasi; b) nama operator bedah dan para asistennya; c) prosedur yang dilakukan dan penjabaran setiap temuan yang didapatkan dalam prosedur tersebut; d) komplikasi perioperatif; e) spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan; f) jumlah darah yang hilang dan jumlah darah yang ditransfusikan; g) nomor registrasi semua perangkat implan; dan h) tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. Sebagian informasi mungkin tercantum dalam bagian lain dalam rekam medis. Sebagai contoh, jumlah darah yang hilang dan darah yang ditransfusikan mungkin dicatat dalam catatan anestesi, atau informasi tentang perangkat yang diimplantasikan mungkin dapat ditunjukkan dengan menggunakan stiker dari pabriknya. Waktu segera setelah pembedahan didefinisikan sebagai ―sesaat setelah pembedahan, sebelum pasien dipindahkan ke level perawatan berikutnya‖. Definisi ini memastikan bahwa informasi yang relevan

115


tersedia untuk pemberi perawatan berikutnya. Bila dokter bedah menemani pasien dari kamar operasi menuju unit atau area pelayanan berikutnya, maka catatan operasi, template, atau catatan perkembangan dapat ditulis di unit/area perawatan tersebut. (Lihat juga ACC.3; COP.2.3; dan QPS.8, EP 5)

Elemen Penilaian ASC.7.2 1. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi mencakup paling tidak poin a) sampai h) dari bagian maksud dan tujuan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat pada lokasi spesifik lain dari rekam medis. 3. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi tersedia segera setelah pembedahan sebelum pasien dipindahkan ke tingkat perawatan berikutnya.

Standar ASC.7.3 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan ASC.7.3 Kebutuhan medis dan keperawatan pascabedah masing-masing pasien berbeda, tergantung pada prosedur pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis pasien. Selain itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan perawatan dari layanan lain seperti fisioterapi atau rehabilitasi. Karena itu, perawatan tersebut perlu direncanakan, termasuk tingkat perawatan, tempat perawatan, pemantauan atau pengobatan lanjutan, serta kebutuhan obat-obatan atau tata laksana dan layanan lainnya. Perencanaan perawatan pascabedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan pengkajian kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan pascabedah juga mencakup kebutuhan pascabedah yang harus segera dipenuhi. Perawatan yang terencana ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang bertanggung jawab untuk memastikan kesinambungan layanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. Kebutuhan pascabedah dapat menurut hasil dari perbaikan klinis atau informasi baru dari pengkajian ulang rutin, atau mungkin berdasarkan perubahan mendadak dari kondisi pasien. Rencana perawatan pascabedah dapat direvisi berdasarkan perubahan ini dan didokumentasikan dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, atau sebagai rencana perawatan yang direvisi ataupun rencana perawatan baru. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian ASC.7.3 1. Perawatan pascabedah yang diberikan oleh tenaga medis, perawat, dan lainnya memenuhi kebutuhan pascabedah segera. 2. Rencana pascabedah yang berkelanjutan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam oleh dokter bedah penanggung jawab atau rencana tersebut ditulis oleh perwakilan dokter bedah tersebut dan diverifikasi oleh dokter bedah penanggung jawab. 3. Rencana perawatan pascabedah berkelanjutan mencakup medis, keperawatan dan lainnya sesuai dengan kebutuhan pasien. 4. Apabila terdapat indikasi akibat perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan pascabedah diperbaharui atau direvisi sesuai dengan pengkajian ulang pasien oleh tenaga medis.

Standar ASC.7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Maksud dan Tujuan ASC.7.4 Banyak prosedur pembedahan melibatkan implantasi prostesis, seperti prostesis panggul atau perangkat medis seperti pacu jantung, pompa insulin atau alat pemantauan jarak jauh. Jenis prosedur bedah seperti ini menuntut agar perawatan bedah rutin dimodifikasi sesuai pertimbangan faktor-faktor khusus seperti:

116


a) pemilihan perangkat sesuai dengan keilmuan dan riset yang tersedia; b) modifikasi daftar tilik bedah untuk memastikan bahwa implan tersedia di kamar operasi dan pertimbangan khusus dalam penandaan situs bedah; c) kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis luar yang diperlukan selama prosedur pemasangan implan; d) pemahaman tentang dan proses pelaporan kejadian tidak diharapkan terkait perangkat; e) pertimbangan khusus untuk kontrol infeksi; f) instruksi pemulangan khusus untuk pasien; dan g) penelusuran perangkat apabila terjadi penarikan Pertimbangan khusus ini dapat dipadukan ke dalam panduan, protokol, kebijakan operasi, atau dokumen lainnya untuk memandu tim bedah sehingga menghasilkan proses dan hasil yang konsisten. (Lihat juga FMS.8.1 dan SQE.10)

Elemen Penilaian ASC.7.4 1. Layanan bedah rumah sakit mendefinisikan jenis perangkat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya. 2. Kebijakan dan praktik mencakup poin a) sampai g) dari maksud dan tujuan. 3. Implan perangkat medis dimasukkan dalam prioritas pemantauan departemen.

117


Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan (MMU) Perubahan dalam Bab MMU Standar

Perubahan

Penjelasan

MMU.1


Revisi standar dan elemen penilaian (EP) dengan memadukan isi persyaratan MMU.1.1 (edisi keempat)

MMU.2


Penambahan teks pada isi standar serta maksud dan tujuan, dan revisi EP sehingga mencakup persyaratan MMU.2.2 (edisi keempat)

MMU.2.1


Pembahasaan ulang untuk memperjelas maksud dan tujuan, dan penghapusan EP 2 (edisi keempat)

MMU.3


Pembahasaan ulang untuk memperjelas maksud dan tujuan serta EP, dan penekanan mengenai perlunya penyimpanan obat yang tepat di dalam dan di luar unit farmasi (seperti di unit perawatan pasien); pemaduan dengan isi MMU.2.1, EP 2 (edisi keempat), mengenai pencegahan kehilangan atau pencurian obat.

MMU.3.1


Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP, untuk memperjelas persyaratan; pemaduan dengan isi MMU.3, EP 5 (edisi keempat) mengenai obat-obatan yang dibawa masuk ke rumah sakit oleh pasien.

Tidak ada perubahan berarti Perubahan persyaratan

Pembahasaan ulang dan konsolidasi EP dilakukan untuk memperjelas arti Pembahasaan ulang untuk memperjelas EP; penghapusan EP 3 (edisi keempat)

MMU.4.1


Penulisan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk memperjelas arti dan untuk memisahkan persyaratan perintah pemberian obat yang lengkap dari proses-proses yang harus dilalui apabila pesanan tersebut tidak memenuhi persyaratan; penambahan jumlah EP dari dua (edisi keempat) menjadi empat.

MMU.5


Penambahan contoh pada maksud dan tujuan untuk memperjelas persyaratan; penambahan teks pada EP 3 untuk memperjelas

MMU.5.1


Penulisan ulang maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas ekspektasi; pengidentifikasian staf selain ahli farmasi yang telah dilatih secara tepat dan dapat melakukan pemeriksaan kelayakan obat; penambahan penjelasan pada EP 1 dan 5 untuk menjelaskan bahwa persyaratan berlaku saat farmasi buka ataupun tutup.

MMU.5.2


Pembahasaan ulang untuk memperjelas EP 2, dan pemaduan EP 4 dan 5 (edisi keempat)

MMU.3.3 MMU.4

118


Standar MMU.6.1 MMU.6.2 MMU.7

Perubahan

Penjelasan

Tidak ada perubahan berarti Tidak ada perubahan berarti Tidak ada perubahan berarti

Penambahan kata resep dalam teks standar untuk memperjelas arti Pembahasaan ulang EP agar menjadi lebih jelas Pembahasaan ulang EP agar menjadi lebih jelas

Tidak ada perubahan Pembahasaan ulang standar dan EP agar menjadi lebih jelas berarti Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. MMU.7.1

Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang standar tersebut.

setelah teks isi

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian Pengaturan dan Manajemen Standar MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker berizin atau petugas professional lain yang memenuhi kualifikasi.

Maksud dan Tujuan MMU.1 Obat-obatan, yang merupakan sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab pelayanan farmasi saja, namun juga merupakan tanggung jawab manajer dan tenaga medis. Pembagian tanggung jawab tersebut tergantung pada struktur dan staf rumah sakit. Untuk rumah sakit yang tidak memiliki pelayanan farmasi, obat-obatan dapat dikelola di setiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk rumah sakit dengan farmasi pusat yang besar, farmasi tersebut dapat mengatur dan mengontrol obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan yang efektif melibatkan seluruh bagian rumah sakit, unit rawat inap, unit rawat jalan, dan unit-unit khusus. Bagaimanapun cara pengaturan obat-obatan di rumah sakit, aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi secara langsung diawasi oleh individu yang kompeten. Individu tersebut telah terlatih, dan jika diperlukan memiliki izin dan/atau sertifikasi. Struktur organisasi dan pelaksanaan sistem manajemen obat-obatan di rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. (lihat juga GLD.9) Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, sistem ini ditinjau oleh rumah sakit setidaknya setahun sekali. Peninjauan tahunan ini dilakukan untuk mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut:

119




   

Sebaik apa kinerja sistem yang ada dalam kaitannya dengan o Pemilihan dan pengadaan obat-obatan; o Penyimpanan obat; o perintah pemberian obat dan penyalinan perintah pemberian obat; o persiapan dan pembagian obat;serta o pemberian obat dan pemantauan Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan obat Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near-miss) Kebutuhan penyuluhan yang muncul Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berbasis bukti (evidence-based practices)

Peninjauan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan yang mesti diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan obat-obatan.

Elemen Penilaian MMU.1 1. Terdapat dokumen tertulis yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit. 2. Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan dimasukkan ke dalam struktur organisasi. 3. Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten secara langsung mengawasi aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi. 4. Terdapat sedikitnya 1 peninjauan mengenai sistem manajemen obat-obatan yang dilaksanakan dan didokumentasikan dalam 12 bulan terakhir. 5. Farmasi atau pelayanan farmasi dan penggunaan obat-obatan sesuai dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku. 6. Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan.

Pemilihan dan Pengadaan Standar MMU.2 Terdapat stok obat untuk peresepan atau perintah pemberian, dan terdapat proses untuk menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu saat farmasi tutup.

Maksud dan Tujuan MMU.2 Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan perintah pemberian oleh para tenaga medis. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disediakan. Rumah sakit menyusun suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium) semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-sumber di luar rumah sakit. Dalam kasus-kasus tertentu, peraturan dan perundang-undangan dapat menetapkan obat-obatan yang harus termuat dalam daftar tersebut maupun sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan proses kolaboratif yang mempertimbangkan kebutuhan dan keselamatan pasien selain juga nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal. Terdapat proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan.

120


Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit saat dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, terkadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup.Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan perlu mendidik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi.(Lihat juga MMU.3.2, ME1)

Elemen Penilaian MMU.2 1. Terdapat daftar obat-obatan yang tersedia di rumah sakit atau yang dapat segera disediakan oleh pihak di luar rumah sakit. 2. Proses yang digunakan untuk membuat daftar tersebut (kecuali ditentukan oleh peraturan atau pihak berwenang dari luar rumah sakit) melibatkan perwakilan dari seluruh pihak yang melakukan peresepan dan manajemen obat-obatan di rumah sakit. 3. Terdapat proses untuk mendapatkan obat di malam hari atau ketika unit farmasi tutup.

Standar MMU.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan tersebut.

Maksud dan Tujuan MMU.2.1 Rumah sakit mempunyai metode, misalnyadengan membentuk suatu komite, untuk mengurus dan memantau daftar obat-obatan serta untuk memantau penggunaan obat-obatan tersebut di rumah sakit. Orang-orang yang terlibat dalam pengawasan daftar tersebut mencakup petugas kesehatan yang terlibat dalam proses perintah pemberian, pembagian, pemberian dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut, maka terdapat suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (misalnya, dosis atau rute pemberian), dan adakah efek atau kondisi yang tidak diharapkan yang terkait dengan obat baru tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yang muncul mengenai keselamatan dan efikasi obat tersebut, serta informasi mengenai penggunaan dan efek sampingnya.

Elemen Penilaian MMU.2.1 1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. 2. Petugas medis yang terlibat dalam proses perintah pemberian, pembagian, pemberian dan pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemeliharaan daftar obat-obatan. 3. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh suatu kriteria. 4. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping dari obat tersebut. 5. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan efikasi obat tersebut.

121


Penyimpanan Standar MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Maksud dan Tujuan MMU.3 Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau farmasitik, atau pada unit farmasi yang terletak di unit perawatan pasien atau pos perawat dalam unit klinis.Standar MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat disimpan. Di semua lokasi di mana obat disimpan, hal-hal berikut harus dapat terlihat jelas: a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. b) Obat dalam pengawasan dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan.(Lihat juga FMS.5) d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak sengaja (dinilai dalam IPSG.3.1). e) Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien, diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat tersimpan secara tepat. f) Obat-obatan tersebut terlindungi dari kehilangan atau pencurian.(Lihat juga FMS.4.1)

Elemen Penilaian MMU.3 Catatan:Setiap elemen dari a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dinilai secara terpisah, karena elemenelemen tersebut terutama mencerminkan area kritis atau area berisiko tinggi. 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk, termasuk obat-obatan yang disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien. 2. Obat dalam pengawasan dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan. 4. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien, diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat. 5. Obat-obatan dilindungi dari kehilangan dan pencurian di semua area rumah sakit.

Standar MMU.3.1 Terdapat proses penyimpanan obat dan produk nutrisi yang membutuhkan perhatian khusus.

Maksud dan Tujuan MMU.3.1 Beberapa jenis obat memerlukan penyimpanan khusus dan kontrol dalam penggunaannya karena adanya risiko keamanan (obat-obatan radioaktif), keadaan khusus (dibawa masuk ke rumah sakit oleh pasien), peluang untuk penyalahgunaan (abuse) dan penggunaan salah (misuse) (seperti obat sampel dan obat gawat darurat), atau karena sifat alamiah obat tertentu (produk terapan nutrisi). Dokumentasi tertulis harus dilakukan mengenai cara penerimaan, identifikasi obat, penyimpanan, dan distribusinya. (Lihat juga FMS.4.1)

122


Elemen Penilaian MMU.3.1 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan produk nutrisi yang memerlukan perhatian khusus. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan obat radioaktif, obat penelitian, dan sejenisnya. (Lihat juga FMS.5) 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan dan kontrol untuk obat-obatan sampel. 4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa masuk ke rumah sakit oleh pasien.

Standar MMU.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MMU.3.2 Bla ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut. Misalnya, zat untuk membalikkan efek anestesi tersedia di ruang operasi. Tempattempat yang bisa dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas atau kotak darurat. Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan ini. Proses tersebut memastikan bahwa obat diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami keseimbangan antara ketersediaan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obatobatan darurat itu.(Lihat juga FMS.4.1)

Elemen Penilaian MMU.3.2 1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana obat-obatan tersebut dibtuhkan atau dapat tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat (Lihat juga MMU.2). 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan darurat disimpan, dijaga dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri. 3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti tepat pada waktunya setelah digunakan, bila kadaluarsa atau rusak, sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Standar MMU.3.3 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MMU.3.3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau memusnahkan dengan aman dan tepat obat yang telah ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau pemusnahan obat yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan zaman.

Elemen Penilaian MMU.3.3 1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat yang kadaluarsa atau ketinggalan zaman. 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan zaman.

123


Permintaan dan Penyalinan Standar MMU.4 Peresepan, perintah pemberian dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Maksud dan Tujuan MMU.4 Peresepan, perintah pemberian dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan staf administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan prosedur tersebut. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, perintah pemberian dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda tatalaksana, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau perintah pemberian. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi unit farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menerapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum masuk rumah sakit dengan perintah pemberian awal di rumah sakit.(Lihat juga IPSG.2 dan COP.2.2)

Elemen Penilaian MMU.4 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mengatur peresepan, perintah pemberian obat dan penyalinan perintah pemberian obat yang aman dalam rumah sakit. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penanganan resep dan perintah pemberian yang tidak terbaca, termasuk tindakan-tindakan untuk mencegah hal ini terjadi berulang kali 3. Staf dilatih dalam proses peresepan, perintah pemberian dan penyalinan yang benar. 4. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk rumah sakit, dan informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan para petugas medis yang merawat pasien. 5. Perintah pemberian obat awal dibandingkan dengan daftar obat yang dikonsumsi sebelum masuk ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.

Standar MMU.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen perintah pemberian atau resep yang lengkap.

Maksud dan Tujuan MMU.4.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan elemenelemen resep atau perintah pemberian yang lengkap. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut: a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Unsur-unsur esensial perintah pemberian atau resep c) Kapan nama generik atau nama dagang obat dapat diterima atau diperlukan d) Kapan dan bilamana diperlukan penulisan indikasi penggunaan pada resep PRN (pro re nata, atau ―kalau perlu‖) atau perintah pemberian obat lainnya. e) Jenis perintah pemberian yang berdasarkan berat badan atau memerlukan penyesuaian, seperti untuk anak-anak, manula, dan populasi sejenisnya. Terdapat cara untuk mengatur  

perintah pemberian obat yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas; perintah pemberian khusus, seperti perintah pemberian gawat darurat, perintah pemberian tetap, atau perintah pemberian yang nantinya akan dihentikan secara otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan perintah pemberian tersebut; dan

124




Perintah pemberian obat secara lisan dan melalui telepon serta proses verifikasi perintah pemberian tersebut (dinilai pada IPSG.2, EP 1).

Standar ini mengatur perintah pemberian obat yang diharapkan di seluruh rumah sakit. Proses tersebut tercermin dari perintah pemberian obat yang lengkap yang dituliskan pada catatan pasien, unit farmasi atau unit yang mengeluarkan obat mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengeluarkan obat, dan pemberian obat berdasarkan perintah pemberian yang lengkap. (Lihat juga COP.2.2 dan MOI.10)

Elemen Penilaian MMU.4.1 Catatan: Elemen a) hingga e) yang tertera pada maksud dan tujuan dinilai secara bersama-bersama, karena elemen-elemen tersebut mewakili aspek kebijakan rumah sakit tentang perintah pemberian yang lengkap. 1. Permintaan obat atau resep yang lengkap setidaknya memuat unsur a) hingga e) sebagaimana yang disebutkan dalam maksud dan tujuan. 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatur perintah pemberian obat yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas. 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola perintah pemberian obat khusus, seperti perintah pemberian gawat darurat, perintah pemberian tetap, atau perintah pemberian dengan penghentian otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan perintah pemberian tersebut. 4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memantau kelengkapan dan keakuratan perintah pemberian obat dan resep.

Standar MMU.4.2 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat.

Maksud dan Tujuan MMU.4.2 Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa menyembuhkan pasien. Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang yang memiliki pengetahuan dan pengalaman yang dibtuhkan serta orang-orang yang diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, peraturan dan perundang-undangan untuk melakukan peresepan atau untuk membuat perintah pemberian obat. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat tertentu, seperti misalnya zat-zat dalam pengawasan, obat kemoterappi atau obat-obatan radiolaktif dan obat-obatan dalam penelitian.Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat diberitahukan kepada unit farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat. Dalam keadaan darurat, rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat. (Lihat juga COP.2.2,SQE.10,dan MOI.11)

Elemen Penilaian MMU.4.2 1. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, serta peraturan dan perundang-undangan yang relevan dapat melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk pembatasan, jika sesuai, dalam melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat oleh individu-individu tertentu. 3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan membuat perintah pemberian obat diketahui oleh unit farmasi ataupun orang-orang yang bertugas mengeluarkan obat.

125


Standar MMU.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan MMU.4.3 Rekam medis setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk pasien itu beserta dosis dan waktu pemberiannya.Yang juga harus dituliskan di dalam rekam medis tersebut adalah obat-obatan yang diberikan ‗kalau perlu‘.Bila informasi tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat, maka formulir tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien. (Lihat juga COP.2.2)

Elemen Penilaian MMU.4.3 1. Obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk setiap pasien dicatat. 2. Setiap pemberian obat dicatat. 3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut pada saat pemulangan atau transfer.

Penyiapan dan Pembagian Standar MMU.5 Obat disiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Maksud dan Tujuan MMU.5 Layanan farmasi atau farmasitik serta unit lainnya yang beranggotakan individu terlatih yang berpengalaman menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih, aman, dan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan serta standar praktik professional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pembagian obat yang aman dan bersih. Sebagai contoh, standar praktik dapat mencakup bagaimana seharusnya area penyiapan obat dibersihkan dan bilamana masker harus digunakan, atau bagaimana pelindung bertudung (laminar airflow hoods) harus digunakan untuk penyiapan obat. Obat-obatan yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar unit farmasi rumah sakit (misalnya, unit perawatan pasien) mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur (seperti IV dan epidural) terlatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertundung (laminar airflow hoods) tersedia dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik professional (misalnya, obat-obatan sitotoksik).

Elemen Penilaian MMU.5 1. Obat disiapkan dan dikeluarkan di area yang bersih dan aman dengan peralatan,perlengkapan dan teknologi medis yang sesuai. (Lihat juga COPS.7, EP 1) 2. Penyiapan dan pembagian obat mengikuti peraturan dan perundang-undangan dan standar praktik profesional. 3. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam prinsip-prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik

Standar MMU.5.1 Resep atau perintah pemberian obat ditinjau kelayakannya.

Maksud dan Tujuan MMU.5.1 Manajemen obat yang baik mencakup 2 peninjauan untuk setiap resep atau perintah pemberian:

126


 

Kelayakan obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya yang dilakukan pada saat obat tersebut diresepkan atau diminta Verifikasi pada saat pemberian bahwa obat tersebut sesuai dengan yang diminta atau diresepkan (lihat MMU.6.1)

Pemeriksaan pertama dilakukan oleh ahli farmasi yang telah memiliki izin, teknisi, atau profesional terlatih. Pemeriksaan kelayakan dilakukan untuk setiap resep atau perintah pemberian ketikabaru diresepkan atau diminta, yang meliputi elemen a) hingga g) di bawah ini. Tinjauan kelayakan yang baru harus dilakukan saat dosis atau faktor kelayakan lainnya di bawah ini mengalami perubahan; sebagai contoh, ketika obat baru diresepkan dan terdapat masalah duplikasi terapeutik. Rumah sakit menetapkan apa saja informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk tinjauan kelayakan perintah pemberian atau resep. Tinjauan kelayakan harus dilakukan meskipun dalam keadaan tidak ideal. Sebagai contoh, jika farmasi pusat atau unit farmasi tidak buka, dan obat akan dikeluarkan dari stok yang ada di unit perawatan, pemeriksaan kelayakan tetap harus dilakukan oleh individu terlatih. Akan tetapi, tinjauan tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan tinjauan kelayakan sebelum pemberian obat (verifikasi) bila obat diberikan oleh individu yang sama. Proses untuk meninjau perintah pemberian atau resep sebelum pembagian meliputi evaluasi oleh petugas profesional yang terlatih dalam segi a) kelayakan obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian; b) duplikasi terapeutik; c) alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi; d) interaksi antara obat dengan obatan-obatan lain atau makanan yang nyata atau berpotensi terjadi; e) variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh rumah sakit; f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya;dan g) kontraindikasi lainnya. Tinjauan kelayakan dilakukan oleh individu yang kompeten yang telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan, sesuai dengan kewenangannya atau kompetensi yang telah ditunjukkannya pada saat proses peninjauan. Individu tersebut dapat merupakan seorang ahli farmasi pada saat jam operasional unit farmasi dan dapat merupakan seorang perawat di unit klinis saat malam hari. Perawat maupun individu lain tersebut memiliki dokumentasi pelatihan dalam melakukan tinjauan kelayakan serta didukung oleh bahan referensi, program komputer, dan sumber daya lainnya. Jika seorang dokter meminta obat baru untuk pasien pada malam hari, maka perawat terlatih akan menuliskan dan membacakan kembali perintah pemberian tersebut dan kemudian melakukan tinjauan kelayakan. Tinjauan kedua mungkin diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit, yang dilakukan oleh ahli farmasi pada keesokan harinya atau oleh dokter yang tidak meresepkan obat tersebut dan telah dilatih untuk melakukan peninjauan, seperti PPDS di rumah sakit pendidikan atau rumah sakit pendidikan di komunitas (community teaching hospital). Tinjauan kelayakan formal mungkin tidak praktis dilakukan pada beberapa keadaan tertentu, seperti saat gawat darurat atau saat dokter yang memintanya hadir untuk meminta, memberikan, dan memantau pasien (sebagai contoh, ruang operasi atau departemen gawat darurat), atau saat pemberian kontras oral, rektal, atau injeksi yang merupakan bagian dari prosedur di unit radiologi intervensi atau pencitraan diagnostik. Untuk memudahkan pemeriksaan, terdapat catatan (profil) semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien, kecuali obat gawat darurat dan obat yang diberikan sebagai bagian dari prosedur tertentu. Catatan ini dapat disimpan di unit farmasi dan/atau secara online untuk diperiksa saat farmasi tutup. Informasi ini penting untuk pelaksanaan tinjauan kelayakan. Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi obat digunakan program piranti lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang sesuai.

127


Elemen Penilaian MMU.5.1 1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses peninjauan yang efektif, dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk digunakan setiap waktu bila unit layanan farmasi tersebut buka ataupun tutup. 2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam maksud dan tujuan, setiap resep atau perintah pemberian diperiksa kelayakannya sebelum pembagian dan pemberian dan meliputi elemen a) hingga g) dalam maksud dan tujuan. Jadi, setiap perintah pemberian atau resep dievaluasi untuk ditinjau kelayakannya. 3. Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat bila muncul pertanyaan. 4. Individu yang diizinkan untuk meninjau perintah pemberian atau resep dinilai kompeten untuk melakukannya dan dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang proses peninjauan. 5. Peninjauan difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat, dan catatan ini tersedia setiap waktu baik waktu unit layanan farmasi buka maupun tutup. 6. Piranti lunak komputer, bila digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala.

Standar MMU.5.2 Digunakan suatu sistem untuk mengeluarkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien yang tepat pada saat yang tepat.

Maksud dan Tujuan MMU.5.2 Rumah sakit mengeluarkan obat dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan pemberian. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau disiapkan dan dibagikan dengan wadah/bentuk lain – dan tidak segera diberikan – obat-obatan tersebut harus diberi label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapannya, serta tanggal kadaluarsanya. Unit farmasi pusat rumah sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem ini mendukung pembagian obat yang akurat tepat pada waktunya.

Elemen Penilaian MMU.5.2 1. Terdapat sistem pembagian dan penyaluran obat yang seragam dalam rumah sakit. 2. Setelah penyiapan, obat diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa dan nama pasien. 3. Obat dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan. 4. Sistem tersebut mendukung pembagian yang akurat dan tepat waktu.

Pemberian Standar MMU.6 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat.

Maksud dan Tujuan MMU.6 Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, atau peraturan dan perundang-undangan untuk memberikan obat. Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk zat-zat dalam pengawasan atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Rumah sakit menetapkan

128


siapa saja orang lain yang diizinkan untuk memberikan obat dalam keadaan darurat.(Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

Elemen Penilaian MMU.6 1. Rumah sakit menetapkan orang-orang yang, berdasarkan uraian tugas atau proses pemberian kewenangan klinis, memiliki wewenang untuk memberikan obat. 2. Hanya orang-orang yang diizinkan rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, serta peraturan dan perundang-undangan yang relevan dapat memberikan obat 3. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat oleh individu.

Standar MMU.6.1 Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan perintah pemberian.

Maksud dan Tujuan MMU.6.1 Pemberian obat yang aman mencakup verifikasi a) Obat yang tertera di resep atau perintah pemberian; b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian; c) Besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian; d) Rute pemberian dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian;dan e) Identitas pasien (dinilai di IPSG.1, EP 3). Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat. Proses tinjauan kelayakan yang dijabarkan dalam MMU.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi kualifikasi bila obat disiapkan dan dikeluarkan oleh unit perawatan pasien.

Elemen Penilaian MMU.6.1 1. 2. 3. 4. 5.

Obat diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian Besarnya dosis obat diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian Rute pemberian diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian Obat diberikan tepat waktu Obat diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien

Standar MMU.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Maksud dan Tujuan MMU.6.2 Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak dibagikan oleh unit farmasi rumah sakit yang bersangkutan, seperti obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien dan keluarganya maupun obat-obatan sampel.Obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Obat-obatan yang diminum sendiri – baik yang dibawa ke dalam rumah sakit maupun yang diresepkan atau diminta dalam rumah sakit – diketahui oleh dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan sampel obat-obatan serta memiliki proses untuk mengelola, menggunakan dan mendokumentasikan obat-obatan tersebut.

Elemen Penilaian MMU.6.2 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur konsumsi obat-obatan yang diminum sendiri oleh pasien.

129


2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur dokumentasi, penggunaan dan pengelolaan obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien. 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan, pengelolaan, penggunaan dan dokumentasi sampel obat-obatan.

Pemantauan Standar MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau.

Maksud dan Tujuan MMU.7 Pasien, dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas medis lainnya bekerja sama untuk memantau pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat terhadap gejala-gejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obat pilihan, selain juga mengevaliasi efek yang tidak diinginkan. Berdasarkan hasil pemantauan tersebut, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis pertama obat baru baginya perlu dipantau. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentfikasi respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya. Pemantauan efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek samping (efek tak diinginkan) yang muncul. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek samping yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan efek samping yang terjadi jika diwajibkan dan kurun waktu untuk pelaporan tersebut.

Elemen Penilaian MMU.7 1. Efek obat pada pasien dipantau (lihat juga AOP.2) 2. Efek samping obat pada pasien dipantau dan didokumentasikan. 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengidentifikasi efek-efek samping yang harus dicatat dalam rekam medis pasien dan yang harus dilaporkan kepada rumah sakit.(Lihat juga QPS.8) 4. Efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien begitu terjadi. 5. Efek samping dilaporkan dalam kurun waktu diwajibkan.

Standar MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindak-lanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera.

Maksud dan Tujuan MMU.7.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near-miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera, penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerjasama yang mengikut-sertakan semua yang terlibat dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. Fokus program tersebut adalah mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera bisa terjadi. Perbaikan

130


dalam proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang. Unit farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu. (Lihat juga QPS.8 dan QPS.9)

Elemen Penilaian MMU.7.1 1. Rumah sakit menetapkan definisi untuk kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera. 2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindak-lanjuti kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera. 3. Orang-orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan tersebut ditunjuk. 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera untuk memperbaiki proses penggunaan obat.

131


Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PFE) Perubahan-perubahan dalam bab PFE Standar

Perubahan

Penjelasan

PFE.2


Penghapusan empat EP untuk merampingkan persyaratan

PFE.2.1


Revisi maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas persyaratan

PFE.3

Penomoran Ulang

Pemindahan persyaratan dari PFE.5 (Edisi Keempat)

PFE.4 Penomoran Ulang Pemindahan persyaratan dari PFE.6 (Edisi Keempat) Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): PFE.3.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PFE.1 Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.

Maksud dan Tujuan PFE.1 Rumah sakitmemberikan edukasi bagi pasien dan keluarganya sehingga mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan pasien dan pembuatan keputusan dalam perawatan. Setiap rumah sakit memasukkan edukasi ke dalam proses perawatan berdasarkan misi, pelayanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap pasien mendapatkan tawaran tentang edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah sakit menentukan sendiri tentang pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena ini, bisa saja rumah sakit memilih untuk menunjuk seorang koordinator edukasi atau komite edukasi, membuat pelayanan edukasi khusus, atau dengan sederhana seperti langsung bekerja bersama seluruh staf untuk memberikan edukasi secara terkoordinasi.

Elemen Penilaian PFE.1 1. Rumah sakit merencanakan edukasi yang konsisten dengan misi, layanan, dan populasi pasiennya 2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk edukasi ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit 3. Struktur dan sumber daya edukasi dikelola dengan efektif

132


Standar PFE.2 Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Maksud dan Tujuan PFE.2 Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan oleh pasien beserta keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatannya, serta melanjutkan perawatan saat di rumah. Hal ini perlu dibedakan dengan alur informasi secara umum antara staf dan pasien yang bersifat informatif namun pada dasarnya tidak bersifat edukatif. Untuk memahami kebutuhan edukasional dari setiap pasien beserta keluarganya, perlu diadakan proses pengkajian yang mengidentifikasi tipe pembedahan, prosedur invasif lainnya atau pengobatan yang direncanakan, kebutuhan keperawatan yang menyertainya, serta kebutuhan perawatan berkelanjutan saat pasien sudah dipulangkan. Pengkajian ini memungkinkan pengurus pasien tersebut untuk merencanakan dan memberikan edukasi yang dibutuhkan. Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien beserta keluarganya untuk mendukung keputusan dalam proses perawatan. Edukasi diberikan sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk suatu pengobatan (misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan dicatat dalam rekam medis pasien. Sebagai tambahan, jika pasien atau keluarganya berpartisipasi langsung dalam memberikan perawatan (misalnya, mengganti pembalut, memberi makan pasien, memberikan pengobatan dan tatalaksana) maka mereka perlu mendapatkan edukasi. Setelah kebutuhan edukasi teridentifikasi, hal tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Hal ini membantu agar semua pengurus pasien berpartisipasi dalam proses edukasi. Tiap rumah sakit menentukan lokasi dan format untuk dokumentasi pengkajian edukasi, perencanaan, dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PFE.2 1. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya dinilai. 2. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan edukasi ditulis dan rekam medis pasien. 3. Terdapat pencatatan yang seragam untuk edukasi pasien oleh semua staf.

Standar PFE.2.1 Menilai kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar.

Maksud dan Tujuan PFE.2.1 Kelebihan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk merencanakan edukasi. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan edukasi, rumah sakit harus menilai  Kecakapan baca tulis, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan, tingkat pendidikan dan bahasa pasien serta keluarganya;  Hambatan emosional dan motivasi; serta  Keterbatasan fisik dan kognitif.

Elemen Penilaian PFE.2.1 1. Kecakapan baca tulis pasien, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan tingkat pendidikan dan bahasa pasien telah dikaji. 2. Hambatan emosional dan motivasi pasien telah dikaji. 3. Keterbatasan fisik dan kognitif pasien telah dikaji. 4. Temuan dari pengkajian tersebut digunakan untuk merencanakan edukasi yang diberikan.

133


Standar PFE.3 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran.

Maksud dan Tujuan PFE.3 Pembelajaran terjadi ketika metode yang digunakan untuk memberikan edukasi pada pasien serta keluarganya diperhatikan dengan baik. Pemahaman tentang pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit untuk memilih edukator dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari pasien dan keluarganya, mengidentifikasi peranan keluarga serta metode instruksi yang akan diberikan. Pasien beserta keluarganya disarankan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berbicara secara terbuka dan menanyakan kembali pada staf untuk memastikan pemahaman yang benar dan partisipasi yang diharapkan. Staf mengenali pentingnya peranan pasien dalam pemberian perawatan yang aman dan berkualitas tinggi. Kesempatan untuk berinteraksi antar sesama staf, pasien, dan keluarganya akan memungkinkan umpan balik agar memastikan informasi yang disampaikan dapat dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana edukasi lisan diperkuat dengan bahan tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan untuk memberikan referensi untuk bahan edukasi di masa depan.

Elemen Penilaian PFE.3 1. Terdapat proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya menerima dan memahami edukasi yang diberikan. 2. Mereka yang memberikan edukasi mendorong pasien serta keluarganya untuk bertanya dan mengutarakan pikirannya sebagai partisipan yang aktif. 3. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarganya.

Standar PFE.4 Petugas profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk melakukan edukasi.

Maksud dan Tujuan PFE.4 Jika para petugas profesional kesehatan saling memahami kontribusi masing-masing terhadap edukasi pasien, mereka akan dapat bekerja sama secara lebih efektif. Kerja sama ini nantinya akan membantu memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan. Agar edukasi berlangsung dengan efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang materi edukasi, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif. (Lihat juga COP.2.1)

Elemen Penilaian PFE.4 1. 2. 3. 4.

Edukasi pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan. Mereka yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan tentang materi edukasi. Mereka yang memberikan edukasi memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi. Mereka yang memberikan edukasi memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukan edukasi.

134


Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

135


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS) Perubahan dalam Bab QPS Standar

Perubahan

Penjelasan

QPS.1

Standar baru

Pemasukkan standar baru untuk menekankan tanggung jawab individu yang bertugas mengawasi program mutu dan keselamatan pasien dalam pelaksanaan dan pengarahan program: pemasukkan QPS.1.5 (edisi ke 4); pemindahan identifkasi prioritas dan indikator ke bab ―Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD)‖.

QPS.2

Standar baru

Pemasukkan standar baru untuk menekankan kebutuhan atas program mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung, mengkoordinasi, dan mengintegrasi kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

QPS.3

Penomoran ulang

Pemindahan persyaratan dari MOI.21 (edisi keempat) keselerasan yang lebih baik dari semua kegiatan pengukuran*

QPS.4


Pemindahan dan konsolidasi persyaratan dari MOI.20, MOI.20.1,dan MOI.20.2 (edisi ke 4) untuk keselerasan yang lebih baik dari semua kegiatan pengukuran*

QPS.4.1


Pemindahan standar dari QPS.4 (edisi keempat) and pemaduan persyaratan-persyaratan pada QPS.4.2 (edisi keempat)

QPS.5

Standar baru

QPS.6

Penomoran ulang

QPS.7


QPS.8

Penomoran ulang

QPS.9

Penomoran ulang

untuk

Pemasukkan standar baru untuk menekankan kebutuhan atas program mutu dan keselamatan pasien untuk menganalisis dampak dari setidaknya satu proyek perbaikan prioritas di seluruh rumah sakit per tahun terhadap biaya dan efisiensi. Pemindahan persyaratan dari QPS.5 (edisi keempat) dan pengubahan teks agar lebih jelas; penghapusan contoh untuk proses validasi data dari naskah dan memasukkan referensi untuk sejumlah contoh mengenai validasi data Pemindahan standar dari QPS.6 (edisi keempat) dan penambahan methods tambahan yang membutuhkan analisis akar masalah dan peristiwa harus dimasukkan dalam definisi operasional untuk kejadian sentinel; revisi Elemen Penilaian (EP) 2 untuk mengharuskan rumah sakit menyelesaikan analisis akar masalah dalam 45 hari setelah peristiwa; penghapusan EP 3 (edisi keempat) Pemindahan standar dari QPS.7 (edisi keempat)

Pemindahan standar dari QPS.8 (edisi keempat) Penomoran ulang; Pemindahan standar dari QPS.9 (edisi keempat) dan pemasukkan sebagian dari Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian dari QPS.10 QPS.10 Perubahan (edisi keempat) persyaratan *Bab Manajemen Informasi (―Management of Information‖ (MOI)) dalam edisi ini berjudul Manajemen Informasi dan Komunikasi (―Management of Communication and Information‖ (MCI)) dalam standar edisi ke 4.

136


Catatan: Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): QPS.2 (penomoran berdasarkan nomor di edisi keempat). Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Catatan: Dalam semua standar QPS, pemimpin adalah para individu dan pimpinan adalah kelompok pemimpin secara keseluruhan. Pertanggungjawaban dijelaskan pada tingkat perorangan atau secara keseluruhan. Lihat juga bab Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (―Governance, Leadership, and Direction‖ [GLD]) untuk persyaratan terkait lainnya.)

Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien Keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien di sebuah rumah sakit harus disetujui oleh badan tata kelola (lihat GLD.2), dengan kepemimpinan rumah sakit mendefinisikan struktur dan mengalokasikan sumber daya untuk pelaksanaan program tersebut (Lihat GLD.4). Kepemimpinan juga mengidentifikasi prioritas rumah sakit secara keseluruhan untuk pengukuran dan perbaikan (lihat GLD.5), dengan pimpinan departemen / unit pelayanan mengidentifikasi prioritas untuk pengukuran dan perbaikan dalam departemen / unit pelayanan mereka (lihat GLD.11 dan GLD.11.1). Standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, pimpinan dan kegiatan untuk mendukung pengumpulan data, analisis data dan peningkatan mutu untuk prioritas yang telah ditentukan – baik yang mencakup keseluruhan rumah sakit dan juga khusus untuk setiap departemen/ unit pelayanan. Hal ini termasuk pengumpulan, analisis dan tanggapan atas kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar ini juga menjelaskan peran sentral untuk mengkoordinasi peningkatan mutu dan inisiatif keselamatan pasien dalam rumah sakit serta menyediakan arahan dan pedoman bagi pelatihan staf dan komunikasi atas informasi mutu dan keselamatan pasien. Standar ini tidak mengidentifikasi sebuah struktur organisasi, misalnya departemen, karena keputusan ini diserahkan pada masing-masing rumah sakit.

Standar QPS.1 Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan QPS.1 Perbaikan yang berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit membutuhkan program yang terlaksana dengan baik.

137


Walaupun badan tata kelola telah menyetujui program dan pimpinan telah menyediakan sumber daya untuk menerapkan program ini, arahan yang tepat dan pengelolaan tetap dibutuhkan setiap hari untuk menjalankan program dan membuat perbaikan yang berkesinambungan sebagai suatu bagian dari cara rumah sakit mencapai misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4) Individu yang kompeten (seorang atau lebih) mengawasi bagaimana program ini dilaksanakan. Hal ini membutuhkan pengetahuan dan pengalaman dalam berbagai segi dari pengumpulan data, validasi data dan analisis data, serta dalam menerapkan perbaikan yang dapat dipertahankan. Para individu yang mengawasi program mutu juga memilih staf program mutu dengan keahlian yang dibutuhkan untuk program tersebut. Seringkali, berberapa individu kunci mutu berada dalam sebuah departemen/unit pelayanan dalam rumah sakit. Para individu ini harus diberikan dukungan berupa informasi dan bantuan. Staf program mutu juga mengerti bagaimana menentukan prioritas rumah sakit secara keseluruhan dan prioritas di tingkat departemen/unit pelayanan serta mengemas prioritas-prioritas tersebut menjadi suatu program keseluruhan yang terkoordinasi dengan baik. Staf dari program mutu akan mengkoordinasi dan mengatur unsur pengukuran di seluruh organisasi serta menyediakan penunjang berupa kegiatan pengukuran yang terkait dengan prioritas rumah sakit. Pelatihan dan komunikasi juga merupakan suatu keharusan. Staf dari program mutu mendukung pengumpulan data di seluruh rumah sakit dengan memberikan bantuan terhadap perihal yang berhubungan dengan pengumpulan data, seperti membuat formulir untuk pengumpulan data, mengidentifikasi data seperti apa yang harus dikumpulkan, dan cara untuk menvalidasi data. Staf di seluruh rumah sakit mungkin butuh bantuan untuk menvalidasi data dan menganalisis data, menerapkan perbaikan dan untuk mengevaluasi apakah perbaikan dapat dipertahankan. Staf dari program mutu harus terus menerus terlibat dalam pelatihan dan komunikasi tentang masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga GLD.9)

Elemen Penilaian QPS.1 1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk memandu penerapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 2. Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf yang kompeten untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung jawab terhadap mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga SQE.1) 3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan departemen/layanan untuk pengukuran-pengukuran semacamnya di seluruh rumah sakit serta untuk prioritas perbaikan (Lihat juga GLD.11.4) 4. Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf yang sesuai dengan peran staf tersebut dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQE.14.1, EP 1 dan SQE.16.1, EP 1) 5. Program mutu bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf.

Seleksi Ukuran dan Pengumpulan Data Standar QPS.2 Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikatordi seluruh rumah sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

138


Maksud dan Tujuan QPS.2 Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. GLD.5 menjelaskan bagaimana pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan GLD.11 serta GLD.11.1 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap departemen/unit pelayanan. Semua departemen dan unit pelayanan – baik klinis dan manajerial – memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa departemen. Sebagai contoh, departemen/ unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotika di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar QPS ini mempunyai peran yang penting dalam membantu departemen/unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan. Program mutu dan keselamatan pasien juga bertugas untuk mengintegrasi semua kegiatan pengukuran di dalam rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan kejadian yang tidak diharapkan. Integrasi akan semua sistem pengukuran ini akan memungkinan solusi dan perbaikan yang terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

Elemen Penilaian QPS.2 1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dalam tingkat departemen/ unit pelayanan atau secara keseluruhan rumah sakit. 2. Program mutu dan keselamatan pasien menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit. 3. Program mutu dan keselamatan pasien mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya keselamatan dan lainnya demi tercapainya solusi dan perbaikan yang terintegrasi. 4. Program mutu dan keselamatan pasien mengikuti kemajuan dari pengumpulan yang sudah direncanakan atas data indikator untuk prioritas terpilih. \

Standar QPS.3 Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi lainnya yang terkini untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.

Maksud dan Tujuan QPS.3 Para tenaga medis, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan. Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan pribadi merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga GLD.7)

Elemen Penilaian QPS.3 1. 2. 3. 4. 5.

Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian. Informasi professional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.

139


Analisis dan Validasi Data Pengukuran Standar QPS.4 Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam database eksternal.

Maksud dan Tujuan QPS.4 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan manajemen organisasi. Kumpulan data yang ada menyusun profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lainnya. Dengan demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi, serta tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan. Database eksternal juga penting dalam pengawasan praktek profesional seperti yang dijabarkan di SQE.11. Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database eksternal. Dalam database manapun, keamanan serta kerahasiaan data dan informasinya dijaga.

Elemen Penilaian QPS.4 1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data. 2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktek profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. 3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan diluar rumah sakit bila diwajibkan oleh hukum dan peraturan. 4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan perbandingan. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1) 5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi terhadap database eksternal.

Standar QPS.4.1 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Maksud dan Tujuan QPS.4.1 Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti

140


hasil-hasil tersebut. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial atau kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial. Pengertian akan teknik statistik akan berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan mutu data dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan lokal, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada. Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal: 1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun 2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi 3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan 4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman praktik) Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)

Elemen Penilaian QPS.4.1 1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengindentifikasi ruang untuk perbaikan 2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut 3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai 4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa 5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk dapat mengambil tindakan.(Lihat juga GLD.1.2, EP 2) 6. Analisis data mendukung perbandingan internal seiring dengan jalannya waktu, termasuk perbandingan dengan database dari organisasi yang serupa, dengan praktik terbaik (best practices), dan sumber profesional ilmiah yang obyektif.

Standar QPS.5 Proses analisisa data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.

Maksud dan Tujuan QPS.5 Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan (Lihat GLD.5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa

141


sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang beguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

Elemen Penilaian QPS.5 1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya dikumpulkan atas setidaknya satu prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan secara tahunan, serta menunjukkan data sebelum dan sesudah adanya perbaikan. 2. Staf program mutu dan keselamatan pasien bekerja dengan unit yang lain seperti sumber daya manusia, teknologi informasi, dan keuangan dalam memutuskan data mana yang harus dikumpulkan. 3. Hasil dari analisis ini akan digunakan untuk merampungkan proses tersebut dan akan dilaporkan melalui mekanisme koordinasi mutu kepada pimpinan.

Standar QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Maksud dan Tujuan QPS.6 Program peningkatan mutu hanya bisa valid bila data yang dikumpulkan valid. Bila data yang dikumpulkan cacat, upaya perbaikan tidak akan efektif. Karena itu, keandalan dan validitas pengukuran merupakan inti dari semua upaya perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk memvalidasi data. Validasi data penting ketika a) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, upengukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain c) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah d) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas; e) Sumber data beruubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau\ f) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pengambil keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi dan pengumpulan data, analisis data, dan penggunaan data untuk perbaikan. Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data megenai luaran klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut tersebar secara umum, misalnya pada situs web rumah sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan informasi yang akurat bagi masyarakat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat dipastikan melalui proses validasi data internal rumah sakit atau sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen.

Elemen Penilaian QPS.6 1. Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai suatu komponen dalam proses perbaikan seperti yang ditentukan oleh pimpinan. 2. Data akan divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam Maksud dan Tujuan telah terpenuhi. 3. Proses validasi data menggunaan metodologi yang sudah terjamin.

142


4. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk validitas mutu dari hasil data yang disebarkan secara umum. (Lihat juga GLD.3.1, EP 3)

Standar QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.

Maksud dan Tujuan QPS.7 Kejadian sentinel adalah peristiwa tak terduga yang melibatkan kematian atau cedera yang serius secara fisik dan psikologis. Cedera fisik yang serius khususnya melibatkan kehilangan tangan/kaki atau fungsi badan. Kejadian ini disebut sentinel karena kejadian ini membutuhkan penyelidikan dan tanggapan yang segera. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional tentang kejadian sentinel yang mencakup setidaknya 1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,  Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit dasar seorang pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi paska operasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);  Kematian atas bayi cukup bulan; dan  Bunuh diri; 2. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamian dari penyakit atau penyakit dasarnya; 3. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien ketika operasi; 4. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi; 5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan 6. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (Lihat juga SQE.8.2) Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga f) di atas dan dapat meliputi kejadiankejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat dikaji melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya, oleh karena itu, analisis akar masalah harus dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian sentinel itu terjadi. Analisis dan rencana tindakan harus diselesaikan dalam 45 hari setelah kejadian atau setelah disadarinya kejadian tersebut. Tujuan melakukan analisis akar masalah adalah agar rumah sakit dapat memahami dengan lebih baik alasan terjadinya kejadian sentinel tersebut. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu, rumah sakit mengubah proses dan mengambil tindakan apapun yang sesuai untuk mengurangi risiko dan mencegah kejadian sentinel tersebut. Adalah suatu hal yang penting untuk mengetahui bahwa kejadian sentinel dan kesalahan medis bukanlah hal yang sama. Tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel, dan kejadian sentinel bukan hanya disebabkan dari kesalahan. Mengidentifikasi sebuah peristiwa sebagai suatu kejadian sentinel bukan merupakan suatu indikator untuk pertanggungjawaban secara hukum. (Lihat juga GLD.4.1, EP 2)

Elemen Penilaian QPS.7 1. Pimpinan rumah sakit menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga f) yang tercantum dalam Maksud dan Tujuan

143


2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu periode yang ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit yang tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian tersebut terjadi atau disadari 3. Pimpinan rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis akar masalah

Standar QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

Maksud dan Tujuan QPS.8 Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area mana (lihat juga MMU.7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari  Apa yang diharapkan  Apa yang ada di rumah sakit; dan  Standar-standar yang diakui Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan diagnosis pasca-operasi e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) Kejadian-kejadian lain; misalnya, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular

Elemen Penilaian QPS.8 1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren yang tak diinginkan terjadi 2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sessuai untuk rumah sakit, harus dianalisis (Lihat juga COP.3.3) 3. Semua kejadian akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, harus dianalisis (Lihat juga MMU.7) 4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, harus dianalisis (Lihat juga MMU.7.1) 5. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan diagnosis pasca-operasi harus dianalisis (Lihat juga ACS.7.2) 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi harus dianalisis (Lihat juga ASC.3.2 dan ASC.5) 7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit harus dianalisis.

Standar QPS.9 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kejadian nyaris cedera.

144


Maksud dan Tujuan QPS.9 Dalam upaya mempelajari secara proaktif bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa yang tak diinginkan, rumah sakit mengumpulkan data dan infrormasi tentang kejadian-kejadian yang diidentifikasi sebagai near miss (KNC, kejadian nyaris cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss dan jenis kejadian yang harus dilaporkan. Kedua, dibuat suatu mekanisme pelaporan, dan akhirnya, dibuat suatuproses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses yang proaktif akan mengurangi atau menghilangkan kejadian nyaris cedera atau kejadian lain yang berhubungan dengan kejadian nyaris cedera tersebut (lihat juga MMU.7.1)

Elemen Penilaian QPS.9 1. 2. 3. 4.

Rumah sakit menetapkan definisi kejadian near miss (Kejadian Nyaris Cedera, KNC) Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC.

Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan Standar QPS.10 Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan

Maksud dan Tujuan QPS.10 Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data utuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan perbaikan atau untuk mengurangi (ataupun mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin, di samping data dari penilaian intensif, berpran dalam tercapainya pemahaman mengenai di area mana perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pimpinan. Setelah perencanaan perbaikan, data dikumpulkan selama suatu masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direnanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terus–menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam prosedur operasional standar, dan pendidikan staf yang diperlukan harus dilaksanakan. Rumah sakit mendokumentasikan perbakan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan peningkatan mutu.

Elemen Penilaian QPS.10 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan, diuji dan diterapkan 2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga GLD.11, EP 3) 3. Dibuat perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 4. Perbaikan yang baik didokumentasikan.

Standar QPS.11 Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

145


Maksud dan Tujuan QPS.11 Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi: a) Identifikasi risiko b) Prioritas risiko c) Pelaporan risiko d) Manajemen risiko e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD); dan f) Manajemen klaim yang terkait Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi nearmiss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu sarana yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan megurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan sarana ini atau sarana-sarana lainnya yang serupa secara efektif, pimpinan rumah sakit harus memakai dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan sarana tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang prosesproses yang adaatau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Elemen Penilaian QPS.11 1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat a) hingga h) dalam Maksud dan Tujuan 2. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penerapan sarana pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko 3. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis.

146


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) Perubahan dalam bab PCI Standar

Perubahan

Penjelasan

PCI.2


Revisi elemen penilaian (EP) untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan; penambahan EP 4 yang baru untuk menekankan integrasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi ke dalam program keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

PCI.3


Penambahan contoh sumber informasi pada maksud & tujuan; konsolidasi EP dari edisi keempat dan penambahan dua EP baru untuk membahas pelaporan ke dan pengambilan tindakan terhadap laporan dari badan kesehatan komunitas.

PCI.4


Penambahan teks pada maksud & tujuan dan sebuah EP untuk memperjelas bahwa penentuan staf pada program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan pada ukuran rumah sakit, tingkat risiko, dan kompleksitas serta ruang lingkup program.

PCI.5


PCI.6 dan PCI.6.1


PCI.7.1

Perubahan persyaratan Perubahan persyaratan

PCI.7.1.1

Penambahan teks pada maksud & tujuan dan EP agar lebih jelas dan untuk menekankan bahwa strategi program harus bersifat lintas tingkatan dalam rumah sakit; penghilangan EP untuk merampingkan persyaratan. Penambahan isi pada maksud & tujuan untuk menekankan perlunya rumah sakit menelusuri risiko dan tren infeksi dalam upaya menurunkan risiko di dalam rumah sakit; revisi dan penambahan EP untuk memperjelas persyaratan Revisi EP untuk konsolidasi dan memperjelas persyaratan; penghilangan satu EP Penambahan teks dan revisi pada standar, maksud & tujuan, serta EP untuk memperjelas persyaratan Penambahan teks pada standar dan maksud & tujuan, serta revisi EP untuk memperjelas persyaratan mengenai penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman

PCI.7.3


PCI.7.4


Revisi standar, maksud & tujuan, dan elemen penilaian untuk menambah penekanan pada penurunan risiko infeksi terkait pelaksanaan pelayanan makanan; pemaduan persyaratan COP.4.1 (edisi keempat)

PCI.7.5


Pembahasaan ulang standar, maksud & tujuan, dan EP untuk menekankan pentingnya pengendalian mekanis dan teknis dalam meminimalkan risiko infeksi

PCI.8 dan PCI.8.1

Perubahan persyaratan; standar baru

Penambahan standar baru dan pembahasaan ulang maksud & tujuan dan EP untuk menggambarkan lebih baik tentang persyaratan rumah sakit untuk menyediakan alat/batasan pelindung dan prosedur isolasi guna mencegah penularan penyakit infeksi

147


Standar

Perubahan

Penjelasan

PCI.9


Pembahasaan ulang maksud & tujuan serta EP untuk memperjelas; penghilangan EP 5 (edisi keempat)


Perampingan dan penggabungan PCI.10-PCI.10.6 (edisi keempat) menjadi satu standar untuk memperjelas dan untuk menghubungkan persyaratan-persyaratan dengan GLD.11, yang mensyaratkan kepala departemen/ pelayanan agar berpartisipasi dalam pemilihan indikator untuk prioritas yang bersifat spesifik untuk masing-masing departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian infeksi

PCI.10

Perubahan Revisi EP untuk memperjelas persyaratan persyaratan Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. PCI.11

Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak Ada Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar PCI.1 Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.

Maksud dan Tujuan PCI.1 Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah mengindentifikasi dan menurunkan risiko terjangkit dan tertularnya infeksi di antara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan, pekerja pihak ketiga, sukarelawan, pelajar, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya, bergantung pada pelayanan dan kegiatan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien, dan jumlah pekerja. Oleh karena itu, pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi berkaitan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, serta tingkat risiko, dan demikian pula dengan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, baik purna waktu ataupun paruh waktu, melakukan pengawasan tersebut sebagai bagian dari uraian tugas atau tanggung jawab yang diserahkan kepadanya. (Lihat juga SQE.1.1) Kualifikasi mereka bergantung pada kegiatan yang akan dilaksanakan dan dapat dipenuhi melalui:  Pendidikan;  Pelatihan;  Pengalaman; dan  Sertifikasi atau surat izin (Lihat juga GLD.9)

148


Elemen Penilaian PCI.1 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan kompleksitas program rumah sakit. 3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam uraian tugas.

Standar PCI.2 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PCI.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan dan melibatkan individu di berbagai departemen dan pelayanan (misalnya, bagian klinis, pemeliharaan fasilitas, jasa makanan (catering), housekeeping, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Terdapat mekanisme untuk mengkoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinasi, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab yang dimiliki meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi utuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Koordinasi juga mencakup berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif. Terlepas dari mekanisme apapun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan tergabung dalam kegiatan dengan para professional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, pelayanan housekeeping, pelayanan lingkungan atau fasilitas, pengawas ruangan operasi).

Elemen Penilaian PCI.2 1. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengkoordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan perawat, serta pihak lainnya berdasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit. 3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga professional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PCI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Maksud dan Tujuan PCI.3 Informasi merupakan hal yang penting dalam suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Informasi ilmiah terkini dibutuhkan untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; sebagai contoh, United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC), World Health Organization (WHO), badan perlindungan kesehatan umum regional, dan organisasi serupa lainnya dapat

149


menjadi sumber yang bermakna sebagai panduan dan praktik berbasis bukti.1-7 Selain itu, publikasi dan organisasi profesi memberikan standar-standar yang berkaitan dengan kebersihan dan sanitasi lingkungan di rumah sakit. Panduan praktik menyediakan informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan pelayanan klinis dan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen-elemen pada program dasar, respon terhadap wabah penyakit menular, dan segala persyaratan pelaporan.

Elemen Penilaian PCI.3 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, panduan praktik yang diterima, serta peraturan dan perundang-undangan setempat. 2. Program pencegahan dan penanganan infeksi didasarkan pada standar yang dimiliki oleh badan sanitasi dan kebersihan setempat ataupun nasional. 3. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada badan kesehatan komunitas sebagaimana disyaratkan. 4. Rumah sakit melakukan tindakan yang tepat terhadap laporan-laporan dari badan kesehatan komunitas yang terkait.

Standar PCI.4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PCI.4 Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit. Jumlah staf ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, dan tingkat risiko, demikian pula dengan ruang lingkup program. Penentuan staf disetujui oleh kepemimpinan rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya untuk memberikan edukasi kepada seluruh staf dan untuk membeli pasokan, seperti cairan pencuci tangan berbasis alkohol untuk kebersihan tangan. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya yang mencukupi untuk dapat menjalankan program secara efektif. Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka, dan tren pada infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Analisis dan interpretasi data serta presentasi temuannya didukung oleh peran manajemen informasi. Selain itu, informasi dan data program pencegahan dan pengendalian infeksi diolah bersama dengan informasi dan data program peningkatan dan manajemen mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian PCI.4 1. Penentuan staf program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, demikian juga dengan ruang lingkup program. 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan dan menyetujui penentuan staf dan sumber daya yang dibutuhkan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. 3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PCI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.

150


Maksud dan Tujuan PCI.5 Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi dapat efektif, program tersebut harus bersifat menyeluruh, mencakup perawatan pasien dan kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit. Selain itu, program memerlukan sejumlah strategi lintas tingkatan rumah sakit berdasarkan ukuran, lokasi geografis, pelayanan, dan pasien rumah sakit. Program tersebut mencakup kebersihan tangan, sistem untuk identifikasi infeksi dan untuk menginvestigasi wabah penyakit menular, serta pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman. Program ini dipandu dengan suatu pengkajian risiko dan penetapan tujuan-tujuan penurunan risiko secara berkala. (Lihat juga AOP.5.3)

Elemen Penilaian PCI.5 1. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien. 2. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (Lihat juga SQE.8.2) 3. Program tersebut menggabungkan beragam strategi yang mencakup kegiatan surveilans sistematik dan proaktif guna menentukan angka lazim (endemik) infeksi. 4. Program tersebut mencakup sistem-sistem untuk menginvestigasi wabah penyakit menular. 5. Sasaran terukur dan tujuan penurunan risiko disusun dan ditinjau.

Standar PCI.5.1 Seluruh area pasien, staf, dan pengunjung di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PCI 5.1 Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, sukarelawan, pengunjung, dan individu lain seperti perwakilan penjual (representatif). Oleh karena itu, seluruh area rumah sakit tempat individu tersebut berada harus tercakup dalam program surveilans, pencegahan, dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.5.1 1. Seluruh area perawatan pasien tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Seluruh area staf di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga SQE.8.2) 3. Seluruh area pengunjung di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PCI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Standar PCI.6.1 Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

Maksud dan Tujuan PCI.6 dan PCI.6.1 Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan peralatan, prosedur serta praktik-praktik terkait, yang akan menjadi fokus upaya pencegahan dan

151


penurunan risiko serta insidens infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus menjadi fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu pengkajian risiko. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan – seperti prosedur dan teknologi medis yang berkaitan dengan intubasi, tunjangan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya. b) Saluran kemih – seperti teknologi medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan kateter urin yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya. c) Peralatan intravaskuler invasif – seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena perifer, dan sebagainya d) Lokasi bedah – seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis – organisme yang resisten terhadap banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas Selain itu, penerapan pengetahuan ilmiah terkait pengendalian infeksi melalui strategi-strategi berupa penggunaan panduan praktik klinis, program pengendalian antibiotik (antibiotic stewardship), program penurunan infeksi yang didapat dari komunitas ataupun rumah sakit, dan inisiatif untuk menurunkan penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat menurunkan angka kejadian infeksi secara bermakna. (Lihat juga GLD.11.2) Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri risiko, angka kejadian, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi hasil penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka kejadian dan tren di rumah sakit lain yang setara dan dengan memasukkan data ke dalam basis data terkait infeksi.(Lihat juga QPS.4, EP 4, dan GLD.5)

Elemen Penilaian PCI.6 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui kumpulan data yang terkait poin a) sampai f) dalam maksud dan tujuan. 2. Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas untuk menurunkan angka infeksi. 3. Strategi pengendalian infeksi diterapkan untuk menurunkan angka infeksi sesuai prioritas yang ditetapkan.

Elemen Penilaian PCI.6.1 1. Risiko, angka kejadian, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dapat ditelusuri. 2. Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi. 3. Rumah sakit mengkaji risiko pengendalian infeksi minimal sekali dalam setahun dan mengambil tindakan untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.

152


Standar PCI.7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Maksud dan Tujuan PCI.7 Rumah sakit mengkaji dan merawat pasien menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks, masing-masing dihubungkan dengan tingkat risiko infeksi terhadap pasien dan staf. Penting bagi rumah sakit untuk menilai dan meninjau proses-proses tersebut dan untuk menerapkan kebijakan, prosedur, edukasi, dan kegiatan-kegiatan berbasis bukti yang dibutuhkan untuk menurunkan risiko infeksi. (Lihat juga ACC.6)

Elemen Penilaian PCI.7 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses terkait risiko infeksi. 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti untuk menurunkan risiko infeksi dalam proses-proses tersebut. 3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko-risiko yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik, dan kegiatan-kegiatan lainnya untuk menunjang penurunan risiko.

Standar PCI.7.1 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi teknologi medis yang memadai serta pengelolaan binatu dan linen yang tepat.

Maksud dan Tujuan PCI.7.1. Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti pembersihan dan desinfeksi endoskop serta sterilisasi alat bedah dan teknologi medis invasif ataupun noninvasif lainnya yang digunakan untuk perawatan pasien. Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilaksanakan di suatu area sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan yang tepat, di area-area lain di rumah sakit, seperti di klinik endoskopi. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di manapun proses tersebut dilakukan di dalam rumah sakit (Lihat juga ACC.6). Selain itu, pengelolaan binatu dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih dan risiko infeksi terhadap staf dari binatu dan linen kotor.

Elemen Penilaian PCI.7.1 1. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi teknologi medis menggunakan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi teknologi medis dikoordinasikan dan diterapkan secara seragam di seluruh bagian rumah sakit. 3. Prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan pada pengelolaan binatu dan linen, termasuk transportasi, pembersihan, dan penyimpanan.

Standar PCI.7.1.1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola pasokan (supplies) yang sudah kadaluarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan dan perundangundangan.

153


Maksud dan Tujuan PCI.7.1.1. Pada sebagian besar bahan medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan sejenisnya) tercetak tanggal kadaluarsa. Ketika tanggal kadaluarsa telah terlewati, produsen tidak menjamin sterilitas, keamanan, atau stabilitas bahan tersebut. Pada beberapa bahan terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama kemasan masih utuh. Proses untuk memastikan penanganan pasokan yang sudah kadaluarsa secara tepat diatur dalam kebijakan. Selain itu, peralatan sekali-pakai tertentu dapat dipakai ulang dengan kondisi tertentu. Dua risiko terkait penggunaan ulang peralatan sekali-pakai adalah meningkatnya risiko infeksi, dan adanya risiko kinerja peralatan menjadi tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses ulang. Apabila peralatan sekali-pakai digunakan ulang, penggunaan ulang tersebut harus dipandu dengan kebijakan rumah sakit. Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan serta standar professional, dan meliputi identifikasi: a) Peralatan dan bahan yang dapat dipakai ulang; b) Jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan bahan yang dipakai ulang; c) Jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi d) Proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; e) Identifikasi pasien yang menggunakan perangkat medis yang dapat digunakan ulang; dan f) Evaluasi proaktif mengenai keamanan penggunaan ulang barang-barang sekali pakai. Rumah sakit mengumpulkan data pencegahan dan pengendalian infeksi terkait alat dan bahan yang digunakan ulang untuk mengidentifikasi risiko dan mengambil tindakan untuk menurunkan risiko dan memperbaiki proses.

Elemen Penilaian PCI.7.1.1 1. Rumah sakit menerapkan sebuah proses yang konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan nasional serta standar profesional yang mengidentifikasi proses pengelolaan pasokan kadaluarsa. (Lihat juga ACC.6) 2. Saat alat dan bahan sekali-pakai digunakan ulang, rumah sakit menerapkan proses yang mencakup hal-hal yang tercantum dalam maksud dan tujuan a) sampai f). 3. Identifikasi risiko dilakukan menggunakan data, dan sejumlah tindakan diterapkan untuk menurunkan risiko serta memperbaiki proses.

Standar PCI.7.2. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara tepat.

Maksud dan Tujuan PCI.7.2 Rumah sakit menghasilkan limbah cukup banyak setiap harinya. Seringkali, limbah bersifat atau dapat bersifat infeksius. Oleh karena itu, pembuangan limbah secara tepat dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit.6 (Lihat juga ACC.6 dan FMS.5.1). Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada. (Lihat juga AOP.5.3.1)

Elemen Penilaian PCI.7.2 1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh infeksius dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi. 2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi.

154


3. Kegiatan kerja di daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi.

Standar PCI.7.3 Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman.

Maksud dan Tujuan PCI.7.3 Salah satu bahaya dari cedera tertusuk jarum adalah kemungkinan tertularnya penyakit yang bersifat ditularkan melalui darah (blood-borne diseases). Penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum yang tidak tepat merupakan tantangan besar untuk keselamatan staf. Praktik kerja memengaruhi risiko cedera dan potensi paparan penyakit. Identifikasi dan penerapan praktik berbasis bukti untuk menurunkan risiko cedera akibat benda tajam dapat meminimalkan paparan terhadap cedera tersebut. Rumah sakit perlu memberikan edukasi kepada staf terkait penanganan dan pengelolaan benda tajam dan jarum secara aman. Pembuangan jarum dan benda tajam secara tepat juga menurunkan risiko cedera dan paparan. Pembuangan yang tepat mencakup penggunaan wadah yang dapat ditutup, anti-tertusuk, dan anti-bocor pada bagian sisi-sisi dan dasarnya. Wadah harus mudah terjangkau oleh staf dan tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya setelah digunakan, bila tidak dilakukan dengan tepat, dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan pada mereka yang bekerja di pengelolaan limbah. Pembuangan wadah benda tajam ke laut misalnya, dapat menimbulkan risiko bagi masyarakat apabila wadah rusak dan terbuka. Rumah sakit harus membuang benda tajam dan jarum secara aman atau memiliki kontrak dengan organisasi yang dapat memastikan pembuangan wadah limbah medis secara tepat dan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. Rumah sakit menerapkan kebijakan yang secara memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan. (Lihat juga ACC.6)

Elemen Penilaian PCI.7.3 1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera dan infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum. 2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, anti-tertusuk, antibocor, dan tidak digunakan ulang. 3. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak dengan sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-tempat pembuangan khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan perundangundangan nasional.

Standar PCI.7.4 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan pelayanan gizi/makanan.

Maksud dan Tujuan PCI.7.4 Makanan yang tidak disimpan dan disiapkan secara tepat dapat menyebabkan penyakit, seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang behubungan dengan makanan dapat berbahaya dan bahkan mengancam jiwa pasien rawat inap dengan kondisi tubuh yang sudah melemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus menyediakan pasokan makanan dan nutrisi yang aman dan akurat dengan

155


memastikan makanan disimpan dan disiapkan pada suhu yang sesuai untuk mencegah risiko pertumbuhan bakteri. Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

Elemen Penilaian PCI.7.4 1. Rumah sakit menyimpan makanan dan produk nutrisi dengan aturan sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembaban, ventilasi, dan keamanan yang dapat menurunkan risiko infeksi. 2. Rumah sakit menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang tepat. 3. Parameter-parameter sanitasi dapur diterapkan untuk mencegah risiko kontaminasi silang.

Standar PCI.7.5. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis, serta pada saat dilakukannya pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PCI.7.5. Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, atap pelindung biologis (biological hoods) di laboratorium, serta termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengendalian lingkungan terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit. Pembongkaran, pembangunan, atau renovasi di manapun di dalam rumah sakit, dapat menjadi risiko besar pengendalian infeksi. Paparan terhadap debu dan debris bangunan, bising, getaran, dan bahaya lain dapat berpotensi membahayakan fungsi paru serta keselamatan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan baru dalam hal persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, bising, getaran, prosedur kedaruratan. (Lihat juga FMS.4, EP 3)

Elemen Penilaian PCI.7.5. 1. Pengendalian teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit. 2. Rumah sakit menyusun program yang menggunakan kriteria risiko untuk mengkaji dampak dari renovasi atau pembangunan baru, serta menerapkan program saat pembongkaran, pembangunan, atau renovasi dilakukan. 3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi terhadap mutu udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dikaji dan dikelola.

Standar PCI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang rentan mereka alami.

156


Standar PCI.8.1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak pasien-pasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang bertekanan negatif tidak tersedia.

Maksud dan Tujuan PCI.8 dan PCI.8.1 Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah sakit. Keduanya disusun berdasarkan cara penularan penyakit dan membahas setiap individu pasien yang mungkin menularkan penyakit atau mengalami imunosupresi. Prosedur isolasi juga mencakup perlindungan staf dan pengunjung serta lingkungan pasien. (Lihat juga COP.3) Kewaspadaan terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara perlu dilakukan untuk mencegah transmisi agen infeksius yang dapat bertahan di udara untuk jangka waktu yang lama. Penempatan yang paling baik untuk pasien dengan infeksi yang dapat menular melalui udara adalah di dalam ruang bertekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk segera dibangun ruang bertekanan negatif, rumah sakit dapat mengupayakan resirkulasi udara menggunakan sistem filtrasi High-Efficiency Particulate Air (HEPA) dengan laju minimal 12 kali pergantian udara per jam.2 Rumah sakit sebaiknya memiliki program yang mengatur cara penanganan pasien dengan infeksi yang dapat menular melalui udara untuk waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia, demikian pula saat adanya peningkatan jumlah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan secara tepat selama pasien dirawat di rumah sakit dan pembersihan akhir ruangan setelah pasien dipulangkan, dilakukan sesuai panduan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.8 1. Pasien yang diketahui atau diduga mengalami penyakit menular diisolasi sesuai panduan yang direkomendasikan. (Lihat juga ACC.6) 2. Pasien dengan penyakit menular harus dipisahkan dari pasien dan staf yang memiliki risiko lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lain. 3. Ruang bertekanan negatif dipantau secara rutin dan tersedia untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk penyakit yang ditularkan melalui udara; saat ruang bertekanan negatif tidak dapat tersedia dengan cepat, ruang dengan sistem filtrasi HEPA dengan minimal 12 pergantian udara per jam dapat digunakan. 4. Pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien dipulangkan mengikuti panduan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.8.1 1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan sebuah proses yang mengatur penanganan pasien dengan infeksi yang ditularkan melalui udara untuk jangka waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia. 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses untuk menangani lonjakan jumlah pasien dengan penyakit menular. 3. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius saat terjadi lonjakan mendadak atau saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia.

Standar PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia dan digunakan secara tepat saat disyaratkan.

157


Maksud dan Tujuan PCI.9 Higiene tangan (seperti penggunaan cairan sanitasi tangan), teknik pelindung (seperti penggunaan alat pelindung diri), dan agen desinfektan merupakan sarana dasar untuk pencegahan dan pengendalian infeksi secara tepat, sehingga perlu tersedia di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana alat pelindung diri seperti masker, pelindung mata, jubah, atau sarung tangan disyaratkan dan mengadakan pelatihan mengenai cara penggunaan yang tepat. Sabun, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur cuci tangan dan desinfektan disyaratkan. Staf diedukasi mengenai cara yang tepat untuk mencuci tangan, desinfeksi tangan, atau prosedur desinfeksi permukaan lainnya, demikian juga tentang cara penggunaan alat pelindung diri secara tepat.. (Lihat juga IPSG.5 dan ACC.6)

Elemen Penilaian PCI.9 1. Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan memastikan ketersediaannya di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. 2. Alat pelindung diri digunakan secara tepat pada situasi-situasi yang telah diidentifikasi tersebut. 3. Prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di rumah sakit yang diidentifikasi memiliki risiko penularan infeksi. 4. Sabun, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area yang mensyaratkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan.

Standar PCI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PCI.10 Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Sebuah rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka dan tren serupa pada rumah sakit lain yang setara dan memasukkan data ke dalam basis data yang berhubungan dengan infeksi. Seluruh departemen/layanan diharuskan berpartisipasi dalam prioritas penilaian yang relevan untuk skala rumah sakit dan juga memilih parameter yang akan dijadikan prioritas spesifik untuk masing-masing departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PCI.10 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan keselamatan pasien dan mutu rumah sakit. (Lihat juga GLD.4 dan GLD.11) 2. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta mencakup infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis. 3. Data pemantauan digunakan untuk mengevaluasi dan menunjang peningkatan program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4. Data pemantauan didokumentasikan dan laporan analisis data beserta rekomendasinya diserahkan kepada pimpinan setiap tiga bulan.

158


Standar PCI.11 Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka dalam perawatan.

Maksud dan Tujuan PCI.11 Untuk dapat memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, rumah sakit harus mendidik anggota staf mengenai program tersebut pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan kemudian setelahnya diulang secara berkala. Program edukasi ini mencakup staf profesional, staf penunjang klinis dan non-klinis, pasien dan keluarganya, dan bahkan termasuk pengunjung dengan kepentingan klinis bisnis dan pengunjung-pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Edukasi ini dilakukan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur, dan praktik yang memandu program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Edukasi ini juga membahas temuan dan tren yang diperoleh dari kegiatan pengukuran (lihat juga SQE.7).

Elemen Penilaian PCI.11 1. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada semua staf dan tenaga profesional lainnya. 2. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 3. Semua staf diberikan edukasi mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4. Edukasi staf secara berkala diberikan sebagai respon terhadap tren bermakna yang didapatkan dari data infeksi 5. Temuan dan tren dari kegiatan pengukuran dikomunikasikan ke seluruh bagian rumah sakit dan dimasukkan sebagai bagian dari edukasi berkala.

159


Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) Perubahan dalam Bab GLD Catatan: Gambaran umum pada bab ini menjelaskan definisi level kepemimpinan sesuai dengan yang dimaksud oleh standar. Standar Perubahan Penjelasan Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian (EP) agar persyaratan menjadi lebih jelas; penambahan EP 5 untuk menekankan perlunya penjelasan dalam dokumen tentang kapan dan bagaimana proses pemberian wewenang kepada badan tata kelola dan manajemen senior.

GLD.1

Perubahan Persyaratan

GLD.1.1

Penomoran ulang; Penggabungan GLD.1.1–GLD.1.4 (edisi keempat) menjadi satu Perubahan standar; pembahasaan ulang dan penggabungan elemen penilaian Persyaratan untuk memperjelas persyaratan.

GLD.1.2

Pemindahan standar dari GLD.1.5 (edisi keempat); revisi maksud Penomoran ulang; dan tujuan serta elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan; penambahan kalimat pada ME2 yang menjelaskan bahwa badan tata Perubahan Persyaratan kelola menerima dan bertindak berdasarkan laporan program mutu dan keselamatan pasien sedikitnya setiap tiga bulan dan laporan tersebut mencakup kejadian tak diharapkan dan kejadian sentinel.

GLD.2

Tidak ada perubahan signifikan

GLD.3


GLD.3.1


GLD.3.2

Penomoran ulang; Pemindahan dan penggabungan MOI.4 dan MOI.5 (edisi keempat) di sini agar lebih selaras dengan persyaratan pimpinan rumah sakit; Perubahan Persyaratan revisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi.

GLD.3.3

Penomoran ulang

Pengubahan istilah manajer senior atau direktur (edisi keempat) menjadi direksi pada standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas (perubahan ini dibuat pada seluruh bab). Pengubahan istilah pimpinan organisasi menjadi pimpinan rumah sakit, yang digunakan secara konsisten pada bab standar yang mengacu pada level kepemimpinan di dalam rumah sakit; memperluas EP 1 yang mengharuskan direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi dengan gelar, nama, dan tanggung jawab bersama pada dokumen rumah sakit. Penambahan persyaratan pada MOI.1 (edisi keempat) dan GLD.3.2 (edisi keempat) pada standar ini; penambahan EP 3 yang menekankan perlunya pimpinan rumah sakit untuk melaporkan data mutu pelayanan kepada pemangku kepentingan.

Pemindahan standar dari GLD.3.5 (edisi keempat); pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian.

160


Standar

Perubahan

GLD.4

Pemindahan, penggabungan, dan perampingan QPS.1, QPS.1.1, dan Penomoran ulang; QPS.1.3 (edisi keempat) ke standar ini agar selaras dengan Perubahan persyaratan lain mengenai pimpinan rumah sakit; revisi standar, Persyaratan maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi.

GLD.4.1

Pemindahan persyaratan QPS.1, EP 4 (edisi keempat) dan QPS.1.4 (edisi keempat) ke standar ini agar lebih selaras dengan persyaratan mengenai pimpinan rumah sakit; pembahasaan ulang standar, Penomoran ulang; maksud dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas; Perubahan penambahan kalimat perlunya pelaporan program mutu dan Persyaratan keselamatan pasien setiap 3 bulan kepada badan tata kelola; penambahan EP 2 untuk menekankan perlunya pimpinan rumah sakit memberikan laporan kepada badan tata kelola sedikitnya setiap 6 bulan untuk menindaklanjuti kejadian sentinel.

GLD.5

Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan QPS.1.2 dan QPS.3 (edisi keempat) ke standar ini agar lebih selaras dengan persyaratan mengenai Perubahan Persyaratan pimpinan rumah sakit; pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi.

GLD.6

GLD.6.1 GLD.6.2

Penjelasan

Pemindahan persyaratan GLD.3.3 (edisi keempat) ke standar ini agar Penomoran ulang; alur bab menjadi lebih teratur; pembahasaan ulang standar, maksud Perubahan dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas; Persyaratan penambahan EP 3 yang mewajibkan peninjauan pada kontrak staf profesional kesehatan. Penomoran Pemindahan persyaratan GLD.3.3.1 (edisi keempat) ke standar ini ulang; Perubahan agar aliran bab menjadi lebih berkesinambungan; revisi elemen Persyaratan penilaian untuk menambah dan memperjelas ekspektasi. Penomoran ulang Pemindahan persyaratan GLD.3.3.2 (edisi keempat) ke standar ini agar aliran bab menjadi lebih berkesinambungan.

GLD.7

Penomoran ulang

Pemindahan dan perluasan persyaratan GLD.3.2.1 (edisi keempat); revisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi; penambahan persyaratan tentang pimpinan rumah sakit dan keputusan pengangkatan staf.

GLD.7.1

Standar baru

Pemasukkan standar baru untuk menekankan pentingnya melindungi pasien dan staf dari obat, teknologi medis, dan sarana prasarana yang terkontaminasi, palsu, atau disalahgunakan.

GLD.8

GLD.9 GLD.10

Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan GLD.4 (edisi keempat) ke standar ini agar alur bab menjadi lebih teratur; sedikit pembahasaan ulang standar, Perubahan Persyaratan maksud dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas; penambahan budaya keselamatan pada EP 3. Penomoran Penggabungan dan perampingan persyaratan GLD.5 dan GLD.5.2– ulang; Perubahan GLD.5.4 (edisi keempat) menjadi satu standar. Persyaratan Penomoran ulang

Pemindahan dan penggabungan GLD.5.1 dan GLD.5.1.1 (edisi keempat) menjadi satu standar.

161


Standar

Perubahan

GLD.11

Pemindahan dan penggabungan persyaratan dari QPS.3.1, QPS.3.2, dan QPS.3.3 (edisi keempat); pembahasaan ulang standar, maksud Penomoran ulang; dan tujuan, serta elemen penilaian secara lebih luas, menekankan Perubahan peran departemen dan pimpinan pelayanan dalam berpartisipasi Persyaratan untuk prioritas kemajuan rumah sakit serta memantau dan meningkatkan pelayanan pasien yang spesifik untuk departemen/pelayanan.

GLD.11.1

Standar baru

Penjelasan

Penambahan standar baru GLD.11 pada edisi kelima untuk menekankan perlunya aktivitas peningkatan mutu departemen/pelayanan untuk digunakan dalam peninjauan pelayanan profesional berkelanjutan dokter serta evaluasi kinerja tahunan perawat dan staf profesional kesehatan lain.

Pemindahan persyaratan dari QPS.2.1 (edisi keempat); revisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi. Pemindahan GLD.6–GLD.6.2 (edisi keempat) ke standar ini dan Penomoran ulang; GLD.12pembahasaan ulang standar serta maksud dan tujuan agar menjadi Perubahan 12.2 lebih jelas; pembahasaan ulang dan pengurangan jumlah elemen Persyaratan penilaian. GLD.13 Penambahan persyaratan baru bagi pimpinan rumah sakit untuk Standar baru and menciptakan, menerapkan, mendukung, memantau, dan mengambil GLD.13.1 tindakan untuk meningkatkan budaya keselamatan. Pemindahan persyaratan dari SQE.8.3 (edisi keempat) ke dalam bab GLD.14 Penomoran ulang ini agar lebih selaras dengan persyaratan mengenaipimpinan rumah sakit; penambahan kalimat pada maksud dan tujuan serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas. Penambahan standar pada bab ini untuk rumah sakit yang melakukan penelitian dengan subjek manusia, namun tidak memenuhi kriteria Perubahan akreditasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan; penomoran ulang GLD.15-19 Persyaratan; beberapa standar dari edisi keempat dengan perubahan kalimat agar Penomoran ulang menjadi lebih jelas: GLD.16 (sebelumnya PFR.7); GLD.17 (sebelumnya PFR.7.1); GLD.18 (sebelumnya PFR.8); GLD.19 (sebelumnya PFR.9). Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lin dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. GLD.11.2

Penomoran ulang

Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): GLD.3.4, GLD.5.5. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

162


Gambaran Umum Catatan: Pada semua standar GLD, istilah pemimpin mengacu pada satu atau lebih orang bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang terdapat pada standar. Pimpinan mengacu pada sekelompok pemimpin yang secara bersama-sama bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang tertulis pada standar. Standar pada bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hirarki kepemimpinan (dan diilustrasikan pada gambar di bawah ini):

Level I: Badan Tata Kelola Badan tata kelola dapat terdiri dari berbagai bentuk. Sebagai contoh, badan tata kelola dapat berupa sekelompok orang (seperti dewan komunitas), satu atau lebih pemilik perorangan, atau untuk rumah sakit pemerintah, badan tata kelola adalah Kementrian Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok yang bertanggung jawab pada persyaratan yang terdapat pada GLD.1.1 merupakan badan tata kelola rumah sakit.

Level II: Direksi Eksekutif rumah sakit yang paling senior, yang biasanya disebut sebagai direksi, merupakan posisi yang ditempati oleh satu atau beberapa orang yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengatur rumah sakit setiap hari. Posisi ini biasanya ditempati oleh dokter, administrator, atau keduanya dengan saling bekerjasama. Di rumah sakit pendidikan, dekan fakultas kedokteran dapat berada pada level eksekutif ini di rumah sakit.

Level III: Pimpinan Rumah Sakit Beberapa standar memberikan pimpinan rumah sakit sejumlah tanggung jawab dengan tujuan secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri dari direktur medis yang mewakili staf medis rumah sakit, direktur keperawatan yang mewakili semua tingkatan perawat di rumah sakit, administrator senior, dan semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua bagian mutu, atau wakil direktur sumber daya manusia. Di rumah sakit yang besar, dengan struktur organisasi yang memiliki beberapa divisi, pimpinan rumah sakit dapat mencakup pimpinan divisidivisi tersebut. Setiap rumah sakit menentukan pimpinan rumah sakit dan standar GLD.3 hingga GLD.7.1 menjelaskan tanggung jawab kelompok ini. GLD.8 menjelaskan tanggung jawab staf klinis, namun pengaturan staf klinis ini dapat secara formal maupun informal. Di rumah sakit pendidikan, pimpinan fakultas kedokteran dan pimpinan penelitian klinis dapat menjadi bagian dari pimpinan rumah sakit.

Level IV: Departemen/Pimpinan Pelayanan Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien, rumah sakit umumnya dibagi menjadi subgrup kohesif seperti department, unit, atau jenis layanan tertentu, yang

163


berada di bawah arahan departemen/pimpinan pelayanan. Standar GLD.9 sampai GLD.11.2 menjelaskan ekspektasi dari pimpinan departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya subgrup terdiri dari departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan penunjang yang diantaranya meliputi bagian transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer di dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer di kamar operasi dan satu manajer di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis rumah sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan dalam bab GLD yang bersentuhan dengan semua level di atas. Persyaratan ini dapat ditemukan pada GLD.12 hingga GLD.19 dan mencakup budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.

Level I: GLD.1 – GLD.1.2 Badan Tata Kelola Level II: GLD. 2 Direksi

Medis

Level III: GLD.3 – GLD.7.1 Pimpinan Rumah Sakit Keperawatan Administrasi

Lainnya

Level IV: GLD.8 – GLD.11.2 Pimpinan Departemen/Layanan Departemen Farmasi Pelayanan Pelayanan Klinis Diagnostik Penunjang Manajer Layanan Klinis dan Non-klinis GLD.12 – GLD.19 Budaya Keselamatan Etika Pendidikan Profesional Kesehatan Penelitian Klinis

164


Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Tata Kelola Rumah Sakit Standar GLD. 1 Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.

Maksud dan Tujuan GLD.1 Terdapat suatu badan (sebagai contoh, kementrian kesehatan), pemilik, atau sekelompok individu (sebagai contoh, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau penduduk yang mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Selain itu, dalam dokumen tersebut dijelaskan bagaimana badan tata kelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik bagi rumah sakit. Sebagai contoh, kriteria tersebut dapat berupa tanggung jawab atau kewajiban spesifik yang dijelaskan pada dokumen yang diwajibkan dalam EP 2 serta seberapa efektif kriteria tersebut telah dilaksanakan, dan/atau kriteria untuk bada tata kelola masyarakat ataupun kriteria yang dikembangkan dan diterapkan oleh badan tata kelola itu sendiri. Struktur tata kelola rumah sakit disajikan atau ditampilkan dalam suatu bagan organisasi atau dokumen lain yang memperlihatkan aliranwewenang dan akuntabilitas. Setiap individu yang tercantum pada bagan tersebut diidentifikasi dengan gelar atau nama.

Elemen Penilaian GLD.1 1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan orang-orang yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut 3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan tata kelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang disetujui untuk proses evaluasi tersebut 4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasikan 5. Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana proses pemberian weweang kepada badan tata kelola dan manajemen senior dilaksanakan.

Standar GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis.

Maksud dan Tujuan GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas badan badan tata kelola dijelaskan dalam satu atau beberapa dokumen yang menunjukkan bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Badan tata kelola mempunyai tanggung jawab penting yang harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan berkualitas tinggi. Tanggung jawab ini biasanya berupa pemberian persetujuan dan mencakup:  menyetujui dan mengkaji misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit;

165


   

menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari; menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut; (lihat juga GLD.14 dan GLD.15) menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit; dan menunjuk atau menyetujui direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.

Elemen Penilaian GLD.1.1 1. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui, meninjau secara periodik dan menyebarluaskan pernyataan misi rumah sakit kepada masyarakat. 2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur rumah sakit. 3. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional serta mengalokasikan sumber daya lain yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit. (lihat juga COP.8) 4. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan penelitian, serta mengawasi kualitas program-program tersebut. 5. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.

Standar GLD.1.2 Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan GLD.1.2 Struktur tata kelola menyetujui atau menyediakan semua hal yang diperlukan untuk semua program dan kebijakan rumah sakit serta mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Salah satu kewajiban yang penting adalah bertanggung jawab terutama dalam mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Investasi peningkatan mutu ini harus direncanakan, diberikan sumber daya yang cukup, dan dipantau perkembangannya. Oleh karena itu, badan tata kelola menyetujui program peningkatan mutu yang biasanya dilakukan satu tahun sekali, dan secara periodik mendapatkan laporan upaya peningkatan mutu tersebut. Laporan dapat bersifat umum, maupun berfokus pada pelayanan klinis, kelompok pasien, atau beberapa aspek operasional tertentu. Sehingga dengan berjalannya waktu, semua aspek program mutu, termasuk kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel, akan dipresentasikan kepada badan tata kelola sebagai informasi dan bahan diskusi. Apabila dari diskusi tersebut diputuskan untuk melakukan suatu tindakan, misalnya alokasi tambahan sumber daya, semua tindakan tersebut harus dicatat secara mendetail dan dievaluasi ulang pada pertemuan berikutnya.

Elemen Penilaian GLD.1.2 1. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui recana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien setiap tahunnya. 2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan bertindak berdasarkan laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel. (lihat juga QPS.4.1, EP 5) 3. Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut

166


Kewajiban Direksi Standar GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan GLD.2 Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, rumah sakit sangat membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan secara individual atau secara bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapapun jumlah individu. Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan yang termuat dalam uraian tugas. Direksi bekerja sama dengan manajermanajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan tata kelola, direksi bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit. Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan:  Kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku  Tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan  Proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-lain.

Elemen Penilaian GLD.2 1. Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki posisinya. 2. Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. 3. Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada badan tata kelola. 4. Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui. 5. Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 6. Direksi memberikan respons terhadap semua laporan dari bagian inspeksi dan regulasi.

Kewajiban Pimpinan Rumah Sakit Standar GLD.3 Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

167


Maksud dan Tujuan GLD.3 Pimpinan rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk direksi rumah sakit. Direksi dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pimpinan mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, ataupun kontribusi mereka pada rumah sakit. Penting sekali bahwa semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan tersebut.

Elemen Penilaian GLD.3 1. Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban bersama dewan direksi dituliskan dalam dokumen tertulis. 2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit. 3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk melaksanakan misi rumah sakit. 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan.

Standar GLD.3.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan GLD.3.1. Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan yang akan diberikan harus ditulis dan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan dari setiap departemen klinis dan unitlayanan yang ada di rumah sakit, baik layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien. Pimpinan rumah sakit juga membuat rencana bersama dengan pimpinan departemen/unit layanan layanan tentang cakupan dan intensitas pelayanan-pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. Apabila sesuai dengan misi, pimpinan rumah sakit merencanakan dan berpartisipasi dengan masyarakat, rumah sakit lokal, dan pihak-pihak lain dalam memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan ini mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit. Merencanakan pelayanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk rumah sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis infomrasi yang disampaikan meliputi:  Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan  Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Elemen Penilaian GLD.3.1 1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan departemen/pelayanan menentukan dan merencanakan jenis pelayanan yang akan diberikan oleh rumah sakit yang harus konsisten dengan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit (Lihat juga ACC.1, EP 1) 2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas untuk memfasilitasi akses ke pelayanan dan akses ke informasi tentang pelayanan pasien yang diberikan.

168


3. Pimpinan rumah sakit memberikan data dan informasi tentang kualitas pelayanan yang ada di rumah sakit kepada pemangku kepentingan. (Lihat juga QPS.6, EP 4) 4. Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang akan diberikan.

Standar GLD.3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.3.2 Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Karena itu, para pimpinan rumah sakit harus memahami dinamika komunikasi antara lain antar- dan antara kelompok profesional; unit-unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; antara profesional kesehatan dan manajemen, antara profesional kesehatan dan pihak keluarga; serta komunikasi dengan organisasi di luar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui komunikasi efektif mengenai misi, strategi, rencana dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu pembagian dan komunikasi informasi dalam rumah sakit. Untuk mengkoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pimpinan mengembangkan budaya yang menekankan kerja sama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode formal (misalnya, komisi tetap, tim gabungan) dan informasi (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antarlayanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum.

Elemen Penilaian GLD.3.2 1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat. 2. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf. 3. Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit kepada staf.

Standar GLD.3.3 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Maksud dan Tujuan GLD.3.3 Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan rumah sakit harus sadar bahwa mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada perekrutan tenaga kerja baru. Retensi staf akan tetap meningkat apabila pimpinan mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Karena itu, pimpinan harus bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. Program perekrutan rumah sakit menggunakan panduan-panduan yang sudah diterbitkan, seperti yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), International Council of Nurses, dan World Medical Association sebagai bahan pertimbangan.

169


Elemen Penilaian GLD.3.3 1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk perekrutan staf. (Lihat juga SQE.2, EP 1) 2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mempertahankan staf. 3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk pengembangan dan pendidikan berkelanjutan masing-masing staf (Lihat juga SQE.8) 4. Perencanaan ini bersifat keseluruhan dan mencakup semua departemen dan unit layanan yang ada di rumah sakit.

Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien Standar GLD.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar GLD.4.1 Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.

Maksud dan Tujuan GLD.4 dan GLD.4.1 Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari badan tata kelola rumah sakit, bersama-sama dengan orang-orang yang mengatur dan memimpin aktivitas klinis dan manajerial di rumah sakit sehari-hari. Secara bersama-sama, orangorang ini mewakili pimpinan dari departemen atau pelayanan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu. Pimpinan rumah sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien untuk mendapatkan persetujuan dari badan tata kelola, dan melalui visi serta dukungan badan tata kelola, membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit. (Lihat juga QPS.1) Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga menentukan bagaimana program akan diarahkan dan diatur setiap harinya, misalnya dengan suatu departemen mutu, dan memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif. Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. Tindakan ini memastikan adanya koordinasi di seluruh departemen dan seluruh pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari konsil/komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi usaha; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.10, EP 1). Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk sedikitnya setiap tiga bulan memantau laporan mutu yang disiapkan untuk ditinjau oleh badan tata kelola dan untuk melihat apakah tindak lanjut dari badan tata kelola sehubungan dengan laporan program mutu tersebut telah dilaksanakan. Di samping laporan setiap tiga bulan, setidaknya setiap enam bulan terdapat laporan mutu kepada badan tata kelola yang mencakup:

170


   

jumlah dan jenis kejadian sentinel serta analisis akar masalahnya; apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin, papan cerita, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa proyek baru atau proyek yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tiak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.

Elemen Penilaian GLD.4 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. 2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses yang diterapkan di seluruh rumah sakit untuk mengukur, mengkaji data, merencanakan perubahan, dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyediakan pendidikan staf dalam proses peningkatan mutu ini. 3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan dilaksanakan dan diatur setiap harinya serta memastikan bahwa program tersebut memiliki teknologi yang adekuat dan sumber daya yang cukup agar berjalan efektif. 4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk memantau dan mengkoordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian GLD.4.1 1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien setiap tiga bulan kepada badan tata kelola. 2. Pimpinan rumah sakit melaporkan kepada badan tata kelola setidaknya setiap enam bulan, tentang jumlah dan jenis kejadian sentinel serta akar masalahnya, apakah pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang kejadian sentinel, tindakan apa yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut, dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. (Lihat juga QPS.7) 3. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Standar GLD.5 Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan aktivitas keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan GLD.5 Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai departemen dan pelayanan. Pimpinan rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis;

171


misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional bagi pasien kanker. Serupa dengan itu, pimpinan rumah sakit dapat memberikan prioritas untuk proyek yang meningkatkan efisiensi, menurunkan angka perawatan kembali, menghilangkan masalah alur pasien di unit gawat darurat, atau menyelenggarakan proses pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga. Pimpinan rumah sakit memprioritaskan perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit; contohnya, meningkatkan sistem manajemen obat di rumah sakit. Proses penetapan prioritas meliputi pertimbangan berdasarkan data yang ada, yang sistem dan prosesnya memperlihatkan variasi penerapan dan luaran yang paling banyak. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran juga menjadi salah satu prioritas. Pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari perbaikan, misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Pimpinan rumah sakit mendukung pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. Pemahaman baik tentang dampak perbaikan pada luaran pasien dan biaya relatif serta hasil dari efisiensi proses, berperan dalam penentuan prioritas di masa depan, baik pada tingkatan rumah sakit maupun pada tingkatan departemen/unit layanan. Apabila informasi ini digabungkan di seluruh rumah sakit, pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. (Lihat juga QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1, dan GLD.11)

Elemen Penilaian GLD.5 1. Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang ada dalam menetapkan suatu kumpulan prioritas untuk aktivitas penilaian dan perbaikan di seluruh rumah sakit serta mempertimbangkan kemungkinan untuk memperbaiki sistem. 2. Pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran dijadikan sebagai prioritas. 3. Prioritas pimpinan rumah sakit meliputi kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. 4. Pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga QPS.5)

Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak Pihak Ketiga Standar GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis.

Maksud dan Tujuan GLD.6 Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak atau perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan dan linen. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.

172


Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan- misalnya, kontrak perawat untuk perawatan kritis – kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan rumah sakit bagi staf yang demikian. Sebagai contoh, perawat untuk perawatan kritis harus memenuhi persyaratan dari SQE.13, EP 6. Dalam semua hal, pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit. Pimpinan departemen atau unit layanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. (Lihat juga ASC.1 dan MOI.6)

Elemen Penilaian GLD.6 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. 2. Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. 3. Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya proses peninjauan yang diterapkan di rumah sakit. 4. Pimpinan departemen atau unit layanan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak klinis dan nonklinis (Lihat juga AOP.5.1, EP 5 dan AOP.6.1, EP 5) 5. Apabila kontrak dinegosiasi ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.

Standar GLD.6.1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.6.1 Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Karena itu, rumah sakit perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data tersebut, serta formatnya. Pimpinan departemen/unit layanan menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak tersebut, untuk kemudian menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10.1, ASC.1 dan MOI.6).

Elemen Penilaian GLD.6.1 1. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. 2. Data mutu yang dilaporkan oleh suatu kontrak tertentu merupakan bagian dari program pemantauan mutu rumah sakit. 3. Pimpinan klinis dan manajerial yang relevan ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan melakukan analisis informasi mutu dan keselamatan yang dilakukan oleh kontrak luar.

173


Standar GLD.6.2 Pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa dokter independen yang bukan merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.6.2 Pimpinan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi independen lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan praktisi-praktisi tersebut ke rumah sakit untuk memberikan layanan kepada pasien. Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanan yang diberikan menentukan pilihan perawatan ataupun alur perawatan pasien, praktisi tersebut harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.6.2 1. Pimpinan rumah sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter independen di luar rumah sakit. 2. Semua pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter independen di luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretrasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, diberikan kewenangan oleh rumah sakit untuk melakukan pelayanan tersebut. 3. Dokter independen yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit namun bukan merupakan karyawan rumah sakit atau anggota staf klinis menjalani proses pemberian kredensial dan diberikan kewenangan klinis seperti yang menjadi persyaratan dalam SQE.9 hingga SQE.12. 4. Kualitas pelayanan yang diberikan oleh dokter independen di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit.

Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Keputusan Mengenai Sumber Daya Standar GLD.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber daya - manusia dan teknis - dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselematan dari keputusan tersebut.

Maksud dan Tujuan GLD.7 Pimpinan rumah sakit akan memperbaiki pengambilan keputusan ketika mereka mempunyai data yang dapat dipakai untuk membuat keputusan tersebut. Sebagai contoh, ketika rumah sakit perlu mengganti atau menambah pompa infus, informasi mengenai ketentuan pemeliharaan, pelatihan staf dan ketentuan pelatihan ulang, informasi mengenai tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien, preferensi dari staf, masalah dengan alarm, dan lain lain akan mempengaruhi keputusan menjadi lebih berdasarkan segi mutu dan keselamatan pasien daripada hanya dari segi biaya. Demikian pula, ketika mengambil keputusan mengenai pengurangan atau pemindahan staf keperawatan, pertimbangan mengenai implikasi terhadap mutu dari perawatan dan keselamatan pasien harus dikedepankan dalam mengambil keputusan (lihat juga SQE.6). Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk mengumpulkan data dan informasi

174


untuk pembelian utama ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusan itu mengandung unsur keselamatan dan uji tuntas untuk mutu. Satu unsur dari pengumpulan data yang terkait dengan keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi dalam teknologi medis, pasokan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan. Rekomendasi mengenai teknologi medis, pasokan dan obat-obatan dapat datang dari badan pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. (Lihat juga QPS.3) Ketika keputusan mengenai sumber daya dibuat oleh pihak ketiga – contohnya Kementerian Kesehatan— pimpinan rumah sakit menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga tersebut mengenai pengalaman dan preferensi mereka untuk dapat menginformasikan dengan lebih baik keputusan mengenai sumber daya di masa mendatang. Ketika suatu rumah sakit menggunakan teknologi medis dan/atau obat-obatan ―percobaan‖ dalam tindakan perawatan pasien (teknologi medis maupun obat tersebut telah teridentifikasi sebagai teknologi ataupun ―percobaan‖ baik di tingkat nasional maupun internasional), maka terdapat suatu proses untuk mengkaji dan menyetujui pengunaannya. Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat-obatan tersebut digunakan dalam perawatan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi atau obatobatan terebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga COP.8 dan SQE. 11)

Elemen Penilaian GLD.7 1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menginformasikan keputusan terkait dengan pembelian dan penggunaan teknologi baru. 2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan dalam pemilihan teknologi medis. 3. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan dalam pemilihan ketenagakerjaan. 4. Pimpinan rumah sakit memantau hasil dari keputusan mereka dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu dari keputusan mengenai pembelian dan pengalokasian sumber daya. 5. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai sumber daya.

Standar GLD.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselematan dalam rantai pasokan untuk obat-obatan, teknologi medis dan pasokan lainnya demi melindungi pasien dan staf dari produk yang terkontaminasi, palsu dan diselewengkan.

Maksud dan Tujuan GLD.7.1 Pengelolaan rantai pasokan (contohnya, bagaimana pasokan bergerak dari produsen ke distributor dan pada akhirnya ke rumah sakit; lihat Glosarium) adalah unsur yang penting untuk memastikan tidak hanya ketersediaan yang tepat waktu untuk pasokan yang diperlukan, tetapi juga untuk mencegah pasien rumah sakit memperoleh obat-obatan, teknologi medis dan pasokan yang terkontaminasi, palsu atau datang dari sumber tak terpercaya. Masalah global yang sudah terdokumentasi dengan baik ini berawal dari pemahaman reputasi, kredibilitas dan kinerja etis dari setiap unsur dalam rantai pasokan rumah sakit. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dikumpulkan, rumah sakit minimal dapat memutuskan di mana keberadaan risiko yang paling berarti dan membuat pilihan berdasarkan informasi yang lebih lengkap. Pelacakan produk dengan menggunakan kode batang dan cara lain dapat membantu badan tata kelola dan staf untuk memahami rantai pasokan dan mencegah penyelewengan. Walaupun tidak terdapat satu standar global, ataupun bahkan standar nasional di banyak negara, mengenai rantai pasokan,

175


merupakan tanggung jawab dari pimpinan rumah sakitlah untuk mengetahui masalah ini dan melaksanakan strategi yang tersedia untuk melindungi integritas rantai pasokan rumah sakit yang terpenting. Ketika pasokan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh badan pemerintah, rumah sakit berpartisipasi dalam program yang dapat menemukan dan melaporkan pasokan yang dicurigai sebagai pasokan yang terkontaminasi atau palsu dan mengambil tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meski sebuah rumah sakit umum mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai pasokan, rumah sakit tersebut dapat mempunyai wawasan tentang berapa banyak pasokan yang dibeli dan dikelola oleh badan pemerintah ataupun badan non-pemerintah.

Elemen Penilaian GLD.7 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi rantai pasokan untuk pasokan dan teknologi medis yang bersifat kritis. 2. Pimpinan rumah sakit mengevaluasi integritas dari setiap pemasok dalam rantai pasokan. 3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan mengenai sumber daya berdasarkan pengertian tentang risiko dalam rantai pasokan. 4. Pimpinan rumah sakit melacak pasokan yang bersifat kritis untuk mencegah penyimpangan atau penukaran pasokan tersebut.

Organisasi Staf Klinis dan Pertanggungjawaban Standar GLD.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Maksud dan Tujuan GLD.8 Pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini:  Mendukung komunikasi yang baik antar tenaga profesional;  Bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis;  Melaksanakan praktik etis dari profesi mereka; dan  Mengawasi mutu perawatan pasien (lihat juga GLD.11.2 dan GLD.12.1) Pimpinan staf medis dan keperawatan membentuk struktur staf profesional yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur staf profesional tersebut beserta degan proses dan komite yang terkait dengannya, sebagai contoh, struktur staf profesional dapat terdiri dari staf profesional tunggal seperti dokter, perawat dan tenaga profesional lain ataupun terdiri dari struktur staf medis yang terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih harus:  Mencakup semua staf klinis yang sesuai;  Konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;  Konsisten dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan  Efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas (lihat juga SQE.1)

Elemen Penilaian GLD.8 1. Terdapat struktur staf profesional yang digunakan oleh pimpinn medis, keperawatan dan department/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka. 2. Struktur ini sesuai dengan besar dan tingkat kompleksitas rumah sakit.

176


3. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung budaya keselamatan dan komunikasi secara profesional. 4. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan kebijakan. 5. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas masalah etika profesional. 6. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas mutu perawatan klinis.

Arahan untuk Departemen dan Pelayanan Rumah Sakit Standar GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan dalam rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.9 Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan unit layanan. Kinerja departemen atau unit layanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu, masingmasing tanggung jawab didefinisikan secara tertulis. Tiap pemimpin departemen mengkomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala departemen/unit layanan telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, kepala departemen harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien. Pemimpin departemen dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Pemimpin departemen dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerjasama dengan departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi mereka. Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup misi dari rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang baru, para staff akan diberikan pelatihan yang sesuai. (Lihat juga ACC.3, EP 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, EP 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1; dan PCI.1)

Elemen Penilaian GLD.9 1. Setiap departemen dan unit layanan dalam rumah sakit dipimpin oleh seorang individu yang mempunyai pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan. (Lihat juga AOP.5.11, EP 1 dan COP.8.1) 2. Pemimpin departemen dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen/ unit layanan serta

177


mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan. (Lihat juga AOP.6.2, EP 5; COP..3.2; COP.8; dan SQE.6) 3. Pemimpin departemen/unit layanan memberikan rekomendasi atas kriteria untuk proses seleksi staf profesional dan memilih atau memberikan rekomendasi atas individu yang memenuhi kriteria tersebut. (Lihat juga COP.8.2) 4. Pemimpin departemen/unit layanan mengadakan orientasi dan pelatihan bagi semua staff mengenai tugas dan tanggung jawab mereka untuk setiap departemen/ unit layanan di mana mereka bekerja (Lihat juga AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 4; dan SQE.7)

Standar GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen lain.

Maksud dan Tujuan GLD.10 Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang disediakan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 1) Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh, terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan dan mengintegrasikan layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

Elemen Penilaian GLD.10 1. Kepala departemen atau unit layanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan 2. Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau unit layanan 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan tersebut 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien 5. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau unit layanan

Standar GLD.11 Pimpinan departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.

Maksud dan Tujuan GLD.11 Pimpinan departemen/unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan perbaikan yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (lihat GLD.5) dan menanggapi kegiatan klinis dan non-klinis yang spesifik untuk departemen/ unit layanan tersebut. Sebagai contoh, departemen atau unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah

178


terima dan dapat juga memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Demikian pula, departemen manajerial dapat terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien. Pimpinan departemen/unit layanan klinis juga dapat mempertimbangkan isi dari Kumpulan Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen dan unit layanan tersebut. Oleh sebab itu, pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap departemen/unit layanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:  Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka  Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana beresiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan aktivitas dan proses yang membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan. Masuk akal jika pda penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapatmelihat adanya perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru. Pimpinan dari departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses perawatan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.1, EP 3; QPS.2; dan PCI.10, EP 1) Catatan: Sejumlah departemen, seperti departemen pengendalian infeksi, pengelolaan fasilitas, radiologi dan laboratorium klinis, mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan dan pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (Lihat juga AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10, dan FMS.10)

Elemen Penilaian GLD.11 1. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu secara keseluruhan dalam rumah sakit sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan mereka, termasuk semua layanan kontrak yang termasuk tanggung jawab mereka. 2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam departemen/unit layanan tersebut, termasuk penerapan dari penilaian yang tercantum dalam Kumpulan Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures). 3. Pimpinan departemen/unit layanan memilih unsur penilaian berdasarkan kebutuhan untuk perbaikan dan memilih unsur penilaian yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan. (Lihat juga QPS.10, EP 2) 4. Penilaian mutu departemen dan unit layanan terintegrasi dan didukung oleh pengelolaan mutu dan stuktur koordinasi dari organisasi rumah sakit. (Lihat juga QPS.10)

179


Standar GLD.11.1 Pimpinan departemen dan unit layanan klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut dan dapat berguna dalam evaluasi atas dokter, perawat dan staf profesional lainnya yang berpartisipasi dalam proses pelayanan klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.11.1 Pemimpin dari sebuah departemen/unit layanan klinis bertanggungjawab untuk memastikan bahwa kegiatan penilaian memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi staf dan juga proses pelayanan. Sebagai contoh, pimpinan departemen/unit layanan akan terlibat dalam penunjukkan, pengalihan kewenangan, pengawasan dan evaluasi yang berlangsung, serta juga dalam penunjukkan ulang dokter dalam departemen/unit layanan tersebut. Untuk memastikan bahwa pimpinan departemen/unit layanan mempunyai informasi yang obyektif untuk mendukung kegiatan ini, pengukuran mutu seiring dengan berjalannya waktu mencakup, semua pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut serta kewenangan klinis semua dokter dalam departemen/unit layanan tersebut. Bagian ―Hasil Klinis‖ dalam maksud dan tujuan dari SQE.11 menjabarkan informasi tambahan mengenai proses evaluasi dokter yang berlangsung. Dalam beberapa contoh, pengukuran akan dihubungkan dengan pedoman praktik klinis dalam departemen atau unit pelayanan yang bersangkutan (lihat juga GLD.11.2). Bila memungkinkan, unsur pengukuran akan diambil dari Kumpulan Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) untuk memungkinkan digunakannya pengukuran berstandar dalam departemen/unit layanan yang bersangkutan dan juga untuk memungkinkan dilakukannya perbandingan dengan organisasi lain. Demikian pula, data diperlukan untuk mendukung evaluasi para perawat dan staf profesional kesehatan lainnya dalam sebuah departemen. Meskipun para individu ini mempunyai uraian tugas dan bukan kewenangan klinis, pemimpin departemen/unit layanan tetap bertanggungjawab untuk mengevaluasi kinerja mereka. Standar SQE.3 menjelaskan proses evaluasi untuk para individu ini, dan kegiatan pengukuran yang dijelaskan dalam standar ini akan mendukung proses evaluasi yang objektif. Dalam banyak contoh, pedoman praktik klinis yang diterapkan dalam departemen/unit layanan akan mempunyai alur dan protokol terkait yang akan mendukung pengumpulan data pengukuran untuk staf keperawatan dan profesional medis lainnya. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

Elemen Penilaian GLD.11.1 1. Pimpinan departemen/unit pelayanan menerapkan pengukuran yang dapat berguna dalam peninjauan terus-menerus atas praktik profesional para dokter dalam departemen dan unit layanan yang bersangkutan. (Lihat juga SQE.11) 2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pengukuran yang dapat berguna dalam evaluasi kinerja staf keperawatan. (Lihat juga SQE.14.1, EP 2) 3. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pengukuran yang dapat beguna dalam evaluasi kinerja staf profesional kesehatan lainnya. (Lihat juga SQE.16.1, EP 2)

Standar GLD.11.2 Pimpinan departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.11.2 Tujuan rumah sakit mencakup:  Standarisasi proses perawatan klinis;  Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan langkah-langkah pengambilan keputusan yang bersifat kritis

180


 

Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang tersedia secara efisien; dan Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang berbasis bukti (evidence-based practices)

Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, pedoman praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (Lihat juga PCI.6.1) Rumah sakit hanya menggunakan pedoman praktik klinis yang telah dikaji dan didukung dari sumber terkait yang berwenang, seperti contohnya, asosiasi atau konsil profesional nasional atau organisasi internasional yang membukukan pedoman yang disetujui tersebut. Apabila pedoman praktik klinisdisusun oleh rumah sakit, maka pedoman itu harus dimasukkan pada sumber yang berwenang untuk persetujuan. Seringkali, penerapan pedoman praktek klinis yang efektif akan membutuhkan adaptasi dan penyusunan alur perawatan dan protokol klinis. Alur dan protokol adalah alat yang berguna dalam untuk memastikan pengurutan, integrasi dan koordinasi yang efektif dalam perawatan dan pengunaan yang efektif atas sumber daya yang tersedia. Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical care pathway), dan protolkol klinis yang sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit harus: a) Dipilih dari semua hal yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit yang bersangkutan (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini); b) Dievaluasi kesesuiannya bagi populasi pasien rumah sakit c) Jika perlu, disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang tersedia di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional; d) Dinilai seberapa jauh pedoman tersebutterbukti secara ilmiah; e) Disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit secara formal; f) Diterapkan dan diukur konsistensi penggunaan dan efektivitasnya; g) Didukung oleh staf yang telatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis (pathway); h) Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada dalam bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya Karena pedoman, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa departemen dan unit layanan klinis, maka pimpinan secara keseluruhan diharapkan untuk melakukan hal-hal sebagai berikut setiap tahunnya:  Pimpinan departemen/unit layanan secara keseluruhan menentukan paling sedikit lima area prioritas fokus untuk seluruh rumah sakit—misalnya antara lain, diagnosis pasien seperti stroke, atau tindakan seperti transplantasi, ataupun populasi seperti populasi pasien geriatri, maupun penyakit seperti diabetes,– di mana pedoman tersebut akan berdampak pada mutu dan keselamatan pasien serta dapat mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. (Lihat juga GLD.11.1)  Menyelesaikan proses yang dijabarkan dalam a) sampai h) dalam pedoman terkait dengan area prioritas fokus yang telah ditentukan. Proses pemilihan secara keseluruhan ini tidak melarang departemen/unit layanan tersendiri untuk memilih pedoman tambahan, dan protokol atau alur terkait lainnya yang lebih spesifik terhadap pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut. (Lihat juga IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, EP 1; GLD.8; dan SQE.11)

181


Elemen Penilaian GLD.11.2 1. Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan pedoman, alur dan/atau protokol klinis akan difokuskan 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman praktik klinis, alur dan/atau protokol klinis 3. Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area prioritas yang ditentukan 4. Pimpinan klinis dapat mendemonstrasikan bagaimana pedoman praktik klinis alur dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.

Etika Klinis dan Organisasi Standar GLD.12 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikian serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.

Standar GLD. 12.1 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.

Standar GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meanggulangi permasalah etis dan pengambilan keputusan dalam perawatan klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.12 sampai GLD.12.2 Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi medis, hambatan keuangan dan harapan yang terus meningkat, dilema etis dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim. Pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakandan mendukung suatu lingkungan dan budaya yang bekerja dalam suatu kerangka etis. Kerangka etis ini harus diterapkan dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis maupun kegiatan klinis rumah sakit.Pimpinan rumah sakit harus menunjukkan perilaku etis dan menyusun pedoman untuk kinerja dan sikap organisasi. Aksi dari pimpinan rumah sakit dan pedoman rumah sakit harus selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai rumah sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan sertadokumen lainnya. Kerangka ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam perawatan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam perawatan. Bantuan ini siap tersedia dan mencakup sumber daya etis dan pelatihan untuk tenaga kesehatan dan staf lainnya. Selain itu, norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional harus dipertimbangkan dalam menyusun kerangka etis dan dokumen pedoman lainnya. Rumah sakit beroperasi sesuai kerangka ini untuk  Menyingkap kepemilikan dan konflik kepentingan;  Menggambarkan pelayanannya pada pasien secara jujur;

182


        

Melindungi kerahasiaan informasi pasien; Menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; Menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak menggangu perawatan pasien; Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi; Menetapkan sebuah mekanisme di mana tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional; Mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/ isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi; Menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada; Memastikan praktek non-diskriminasi dalam hubungan kerja (lihat Glosarium) dan ketentuan atas perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis (Lihat juga COP.1, PFR.1.1, dan GLD.8)

Elemen Penilaian GLD.12 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sebuah kerangka untuk pengelolaan etis rumah sakit yang mendukung budaya praktek etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan pasien dan hak pasien. 2. Kerangka etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etis dan hukum. 3. Memastikan praktek non-diskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; 4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional untuk dimasukkan dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.12.1 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya. (Lihat juga AOP.5, EP 5 dan AOP.6, EP 5) 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien 3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi perawatan pasien.

Elemen Penilaian GLD.12.2 1. Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takut dikenakan sanksi. 2. Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan mencakup sumber daya etis serta pelatihan untuk tenaga kesehatan dan staf lainnya. 3. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada.

Standar GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya program keselamatan di seluruh rumah sakit.

Standar GLD.13.1 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh rumah sakit.

183


Maksud dan Tujuan GLD.13 dan GLD.13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut: ―Budaya keselamatan di [rumah sakit] adalah hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi dan pola perilaku yang dijunjung oleh setiap kelompok dan individu yang menentukan komitmen untuk, serta gaya dan profisiensi dari, pengelolaan kesehatan dan keselamatan [rumah sakit]. [Rumah sakit] dengan budaya keselamatan yang positif dapat dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, persepsi yang searah atas pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat tindakan pencegahan.‖ Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerjasama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmen mereka terhadap budaya keselamatan dan menetapkan ekspektasi untuk orang-orang yang bekerja di dalam rumah sakit tersebut. Perilaku yang tidak sesuai dengan budaya keselamatan dan mengintimidasi sesama serta mempengaruhi semangat juang atau perputaran staf dapat membahayakan perawatan pasien. Intisari dari program budaya keselamatan mencakup  Pengakuan atas kegiatan rumah sakit yang beresiko tinggi dan kebulatan tekad untuk mencapai keselamatan secara konsisten;  Adanya lingkungan di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran;  Dukungan untuk kolaborasi antar-jabatan dan mata pekerjaan untuk mencari solusi atas masalah keselamatan pasien; dan  Komitmen dari organisasi untuk sumber daya, seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal-hal yang serupa untuk menanggulangi masalah keselamatan. Pelayanan kesehatan masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak, yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan. Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses perawatan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out (jeda) sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan. Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang beresiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkahlangkah keselamatan yang sudah ditetapkan). Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya ini secara teratur dengan menggunakan metode yang beragam, seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara dengan staf dan analisis data. Pimpinan rumah sakit mendorong kerja sama dan membangun struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini. Pimpinan rumah sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter independen dan anggota badan tata kelola.

Elemen Penilaian GLD.13 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan akuntabilitas dan transparansi. 2. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendokumentasikan kode etik serta mengidentifikasi dan membetulkan perilaku yang tidak dapat diterima.

184


3. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah sakit. 4. Pimpinan rumah sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. 5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit.

Elemen Penilaian GLD.13.1 1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit. 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit dapat diselidiki secara tepat waktu. 3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya. 4. Pimpinan rumah sakit menggunakan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. 5. Pimpinan rumah sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian terhadap individu yang melaporkan masalah terkait budaya keselamatan tersebut.

Pendidikan Tenaga Medis dan Penelitian dengan Manusia Sebagai Subjek Penelitian Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang menjadi sarana pendidikan tenaga medis namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan.

Standar GLD.14 Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.14 Seringkali, rumah sakit memasukkan peran pendidikan dalam misi rumah sakit dan rumah sakit juga dapat menjadi tempat pelatihan klinis untuk mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, mahasiswa tenaga medis lain serta pelatihan siswa lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dapat menjalani beberapa bulan pendidikan profesi di rumah sakit pendidikan daerah, atau program studi keperawatan mungkin saja bertempat di dalam suatu rumah sakit. Rumah sakit ini mempunyai peran yang penting, namun dapat tidak terakreditasi oleh JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan sehubungan dengan hal-hal yang dijelaskan dalam standar ini. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pendidikan semacam ini, rumah sakit harus:  Menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program  Memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor  Memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit  Memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh serta klasifikasi akademik tenaga magang  Memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang; dan  Mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya

185


Elemen Penilaian GLD.14 1. 2. 3. 4.

Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pendidikan Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh serta klasifikasi akademik tenaga magang 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.

Penelitian dengan Manusia sebagai Subjek Penelitian Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang melakukan penelitian yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan.

Standar GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada peraturan, perundang-undangan dan kepemimpinan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian baik dalam skala besar maupun kecil adalah suatu hal yang rumit dan merupakan proses pembelajaran yang penting bagi suatu rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen dan keterlibatan yang dibutuhkan untuk mengembangkan penelitian ilmiah dengan mengedepankan perlindungan bagi pasien sebab rumah sakit telah bertekad untuk mendiagnosis dan merawat pasien tersebut. Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian tidak terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien – komitmen ini harus menjadi bagian dalam semua jenjang. Karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pimpinan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap hukum, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu contoh dari sumber daya ini adalah asuransi tanggungan untuk mengganti kerugian pasien atas kejadian tak diharapkan yang disebabkan oleh protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban mereka untuk melindungi pasien, terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga GLD.1.1)

Elemen Penilaian GLD.15 1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pegawai yang bertanggung jawab untuk memelihara perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur untuk penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian. 2. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk perlindungan pasien ,terlepas dari sponsor penelitian. 3. Pimpinan rumah sakit mengetahui dan menetapkan mekanisme untuk kepatuhan terhadap hukum dan ketentuan profesional yang terkait dengan penelitian. 4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat sumber daya untuk asuransi tanggungan demi mengganti kerugian bagi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis dan mengalami kejadian yang tidak diharapkan.

186


Standar GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan kelaurganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Maksud dan Tujuan GLD.16 Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke kegiatan yang relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi yang dapat menjadi dasar untuk keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:  Manfaat yang akan diperoleh;  Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;  Alternatif lain yang bisa membantu mereka; dan  Prosedur yang harus diikuti Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan bahwa penolakan atau pembatalan itu tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

Elemen Penilaian GLD.16 1. Pasien dan keluarga yang sesuai dengan peneltiian diidentifikasi dan diberitahu mengenai cara untuk memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis yang terkait dengan kebutuhan perawatan mereka. 2. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang diharapkan. 3. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai risiko dan kemungkinan ketidaknyamanan. 4. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai pilihan lain yang mungkin juga dapat membantu mereka. 5. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai prosedur yang harus diikuti. 6. Pasien dan keluarga diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau keputusan untuk mengundurkan diri dari penelitian tidak akan mengganggu akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.

Standar GLD.17 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi.

Maksud dan Tujuan GLD.17 Sebuah rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia sebagai subjek mengetahui bahwa tanggung jawab mereka yang terbesar adalah terhadap kesehatan dan kesejahteraan pasien. Demi membantu pengambilan keputusan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis, rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai  Penelitian tersebut dan peran pasien di dalamnya;  Resiko dan keuntungan bagi pasien;  Hak pasien terkait dengan pengunduran diri dari penelitian;  Hak pasien terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi; dan  Bagaimana memperoleh persetujuan pasien (informed consent) untuk partisipasi dalam penelitian.

187


Elemen Penilaian GLD.17 1. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan dan kemungkinan risiko serta keuntungan bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi. 2. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka untuk mengundurkan diri dari penelitian. 3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi. (Lihat juga MOI.2) 4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan pasien (informed consent).

Standar GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis.

Maksud dan Tujuan GLD.18 Bilamana pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar dari informed consent (lihat juga PFR.5.1). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian GLD.18 1. Persetujuan pasien (informed consent) didapatkan ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis. 2. Identitas dari para individu yang memberikan informasi dan memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. 3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau bukti atas persetujuan lisan.

Standar GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.

Maksud dan Tujuan GLD.19 Ketika rumah sakit menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, maka terdapat sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau insitusi (Institutional Review Board (IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama dengan insitusi lain harus ditetapkan untuk mengawasi semua kegiatan dalam rumah sakit tersebut. Rumah sakit menyusun sebuah pernyataan tujuan untuk semua kegiatan pengawasan. Kegiatan pengawasan mencakup proses pengkajian atas semua protokol penelitian, proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek serta proses yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Elemen Penilaian GLD.19 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi (Institutional Review Board (IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersamasama dengan institusi lainnya. 2. Rumah sakit menyusun pernyataan tujuan yang jelas mengenai kegiatan pengawasan. 3. Kegiatan pengawasan mencakup proses peninjauan.

188


4. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

189


Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS) Perubahan dalam Bab FMS Standar

Perubahan

Penjelasan

FMS.1


Pembahasaan ulang maksud dan tujuan agar lebih jelas

FMS.2


FMS.3


FMS.4– FMS.4.2


Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk mengklarifikasi ekspektasi, mendefinisikan keselamatan (safety) dan keamanan (security) dan menggambarkan persyaratan-persyaratan yang terkait frase-frase tersebut secara lebih jelas

FMS.5 and Perubahan FMS.5.1 persyaratan

Pemisahan persyaratan dari FMS.5 (edisi keempat) untuk menekankan pentingnya pengelolaan seluruh aspek program B3 dan limbah; Referensi daftar kategori B3 dan limbah B3 dari WHO


Pemaduan persyaratan FMS.6.1 (edisi keempat) mengenai pengujian program manajemen darurat rumah sakit

FMS.7 and Perubahan FMS.7.1 persyaratan

Konsolidasi FMS.7, FMS.7.1, dan FMS.7.2 (edisi keempat) dan penghilangan elemen penilaian berikut (edisi keempat) untuk menyederhanakan persyaratan: FMS.7, EP 2 dan 3; FMS.7.1, EP1; dan FMS.7.2, EP 2

FMS.6

Penulisan ulang elemen penilaian (EP) untuk memperjelas persyaratan, termasuk penggabungan EP 2 dan EP 3 (edisi keempat); penambahan EP4 mengenai badan berdikari, yang sebelumnya terdapat di FMS.4, ME 6 (edisi keempat) Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk memadukan persyaratan FMS.3.1 (edisi keempat)

FMS.7.2

Perubahan nomor, Penomoran ulang FMS.7.3 (edisi keempat) dan sedikit revisi standar, Tidak ada maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk mengklarifikasi perubahan yang persyaratan; penghilangan EP 3 (edisi keempat) berarti

FMS.8

Tidak ada perubahan yang berarti

Pembahasaan ulang elemen penilaian dan penggabungan EP 3 dan EP 4 (keempat) untuk mengklarifikasi persyaratan; penggantian frase peralatan medis (medical equipment) (edisi keempat) dengan frase teknologi medis (medical technology)

FMS.8.1


Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian (EP) untuk mengklarifikasi ekspektasi terkait dengan pemantauan dan tindakan terhadap masalah teknologi medis (medical technology problems); pemaduan persyaratan FMS.8.2 (edisi keempat)

190


Standar

Perubahan

Penjelasan

FMS.9

Standar baru

Penambahan standar baru untuk menekankan perlunya rumah sakit memiliki program yang menjamin berjalannya sistem utilitas secara efektif dan efisien

FMS.9.1

Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari FMS.10 (edisi keempat); revisi standar, Perubahan maksud dan tujuan dan elemen penilaian (EP) untuk persyaratan mengklarifikasi; penghilangan FMS.10 EP1 (edisi keempat)

FMS.9.2

Penomoran ulang

Penggabungan dan pemindahan FMS.9 dan FMS.9.1 (edisi keempat) ke standar ini untuk mengelompokkan persyaratan yang serupa secara lebih baik

Pemindahan standar dari FMS.9.2 (edisi keempat); perubahan persyaratan mengenai uji coba sumber alternatif air dan listrik Penomoran ulang; menjadi minimal setiap kuartal; penambahan EP 5 untuk FMS.9.2.1 Perubahan menekankan kebutuhan sebuah rumah sakit untuk memiliki persyaratan simpanan bahan bakar di lokasi rumah sakit untuk mendukung sistem tenaga listrik darurat yang memerlukan bahan bakar.

FMS.9.3

Pemindahan standar dari FMS.10.1 (edisi keempat); pemasukkan jangka waktu minimal setiap kuartal untuk mendokumentasikan Penomoran ulang; pemantauan kualitas air dan mendokumentasikan uji coba air yang Perubahan digunakan untuk dialisis ginjal; penambahan EP 3 untuk persyaratan menekankan perlunya pengambilan tindakan oleh rumah sakit kualitas air dinyatakan tidak aman.

FMS.10

Pemindahan persyaratan dari FMS.10.2 (edisi keempat); revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian (EP) agar didapat Penomoran ulang; penjelasan yang lebih baik akan ekspektasi terkait dengan Perubahan pengumpulan dan analisis data pemantauan dari program manajemen persyaratan fasilitas; penambahan EP 3 untuk membahas pentingnya pemberian laporan dan rekomendasi ke pimpinan rumah sakit setiap kuartal

FMS.11 – Perubahan FMS.11.2 persyaratan

Pemaduan FMS.11.3 (edisi keempat) ke dalam FMS.11; revisi elemen penilaian (EP) dari FMS.11 dan FMS.11.2 untuk mengklarifikasi persyaratan.

Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi kempat): Tidak ada Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

191


Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Kepemimpinan dan Perencanaan Standar FMS.1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan serta persyaratan inspeksi/ pemeriksaan fasilitas yang relevan.

Maksud dan Tujuan FMS.1 Peraturan, perundang-undangan, dan pemeriksaan oleh pemerintah lokal secara garis besar menentukan bagaimana sebuah fasilitas dirancang, digunakan, dan dirawat. Semua rumah sakit, tanpa memandang ukuran dan sumber daya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawabnya terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Persyaratan tersebut bisa saja berbeda, bergantung pada umur dan lokasi fasilitas dan juga faktor-faktor lainnya. Sebagai contoh, sejumlah kode konstruksi bangunan dan kode keselamatan kebakaran, contohnya untuk sistem sprinkler, hanya diterapkan pada bangunan dengan konstruksi baru. Rumah sakit memulai dengan mematuhi peraturan dan perundangundangan. Pimpinan rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk:  memahami undang-undang nasional dan lokal, peraturan serta persyaratan lain yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit;  menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan  merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan seperti yang dicatat di data pematauan atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku untuk menunjukkan kemajuan sesuai rencana (lihat juga FMS.4.2) Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pimpinan rumah sakit yang bertanggung jawab merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.

Elemen Penilaian FMS.1 1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas memahami peraturan dan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit 2. Pimpinan rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui 3. Pimpinan rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau memenuhi panggilan pemeriksaan/inspeksi oleh pihak yang berwenang.

Standar FMS.2 Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Maksud dan Tujuan FMS.2 Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan pengobatan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit menyusun satu program induk atau beberapa program terpisah yang meliputi sebagai berikut: a) Keselamatan dan keamanan

192


b) c) d) e) f)

Keselamatan – sejauh mana bangunan, wilayah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung Keamanan – perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang Bahan berbahaya – penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman Keadaan darurat – respons pada wabah, bencana dan keadaaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. Pengelolaan kebakaran – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap Teknologi medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaanteknologi dengan cara yang mengurangi risiko Sistem utilitas – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem utilitas lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.

Program-program diatas tertulis dan selalu diperbarui sehingga mencerminkan kondisi lingkungan rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut. Apabila di dalam rumah sakit terdapat badan yang tidak terkait dengan rumah sakit yang berada di dalam fasilitas perawatan pasien yang akan di survei (misalnya kafe atau toko suvenir independen), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan badan-badan independen tersebut mematuhi programkeselamatan dan manajemen fasilitas.

Elemen Penilaian FMS.2 1. Terdapat program tertulis yang membahas area-area berisiko dalam maksud dan tujuan butir a) sampai f) 2. Program tersebut masih berlaku dan diterapkan sepenuhnya 3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun. 4. Apabila terdapat badan-badan independen di dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, maka rumah sakit harus memastikan bahwa badan-badan tersebut sudah mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam maksud dan tujuan poin a) sampai d).

Standar FMS.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.

Maksud dan Tujuan FMS.3 Rumah sakit berusaha untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik, peralatan, teknologi medis, dan sumber daya manusia harus dikelola secara efektif.Secara khusus, pihak manajemen harus berjuang untuk  mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;  menghindari kecelakaan dan cedera; dan  memelihara kondisi yang aman. Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multi disiplin, edukasi, dan pemantauan seperti berikut:  Pimpinan rumah sakit membuat rencana kebutuhan tempat, teknologi, dan sumber daya untuk mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman.  Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, dan cara memantau dan melaporkan situasi yang beresiko.

193




Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang dibutuhkan.

Rumah sakit perlu menyusun sebuah program manajemen risiko fasilitas/lingkungan yang membahas pengelolaan risiko lingkungan melalui penyusunan rencana manajemen fasilitas dan penyediaan tempat, teknologi, dan sumber daya. Satu individu atau lebih bertanggung jawab mengawasi program tersebut. Dalam sebuah rumah sakit yang kecil, seorang individu dapat ditugaskan untuk bekerja paruh waktu. Di rumah sakit yang lebih besar, beberapa insinyur atau individu-individu yang sudah terlatih secara khusus dapat ditugaskan. Bagaimanapun penugasannya, seluruh aspek dari program tersebut harus dikelola secara efektif ,konsisten dan berkesinambungan. Pengawasan program meliputi: a) Perencanaan semua aspek program, seperti pengembangan rencana dan memberikan rekomendais untuk ruangan, teknologi dan sumber daya; b) Pelaksanaan program c) Edukasi staf d) Pengujian dan pemantauan program e) Secara berkala menilai ulang dan merevisi program; f) Penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerinstahan mengenai efektivitas program g) Pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus. Tergantung dari besar dan kompleksitas sebuah rumah sakit,, sebuah komite risiko fasilitas/lingkungan dapat dibentuk dan diberikan tanggung jawab untuk mengawasi program dan kesinambungannya.

Elemen Penilaian FMS.3 1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih yang kompeten karena pengalaman atau pelatihan 2. Bukti pelatihan dan pengalaman dari individu yang kompeten tersebut didokumentasikan 3. Individu tersebut merencanakan dan menerapkan program yang meliputi maksud dan tujuan dalam butir a) hingga h)

Keselamatan dan Keamanan Standar FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan sebuah program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman, dengan melalui pemeriksaandan perencanaan untuk mengurangi risiko.

Standar FMS.4.1 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

Standar FMS.4.2 Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan fasilitas untuk peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen yang sesuai dengan undangundang dan peraturan .

Maksud dan Tujuan FMS.4 hingga FMS.4.2 Istilah keselamatan dan keamanan seringkali digunakan sebagai sinonim di banyak negara; namun di buku ini istilah tersebut dibedakan definisinya. Istilah keselamatan disini mengacu pada memastikan gedung, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, serta sistem tidak mengakibatkan risiko fisik terhadap

194


pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Sedangkan keamanan disini mengacu pada melindungi properti miliki organisasi dan pasien, keluarga pasien, penunjung serta staf dari bahaya. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan mendukung. Perencanaan yang efektif mengharuskan rumah sakit untuk waspada pada semua risiko yang terdapat di fasilitasnya. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk mempertahankan kondisi yang selamat dan aman untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. Hal tersebut juga penting selama periode pembangunan /proyek konstruksi atau renovasi. Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah sakit menyusun dan menerapkan pengkajian risiko yang komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area-area yang berpotensi menimbulkan cedera. Sebagai contoh, risiko keselamatan yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk diantaranya perabotan yang tajam dan rusak, saluran linen yang tidak tertutup dengan baik, jendela yang pecah, kebocoran air di eternit, dan lokasi-lokasi tanpa jalan keluar saat terjadi kebakaran. Pemeriksaanyang dilakukan secara berkala ini didokumentasikan dan membantu rumah sakit merancang serta melakukan perbaikan-perbaikan dan membuat anggaran untuk memperbaiki atau mengganti fasilitas dalam jangka panjang. Proyek konstruksi dan renovasi meningkatkan risiko terhadap keselamatan pasien, keluarga, pengunjung, dan staf. Risiko tersebut mencakup risiko terkait pengendalian infeksi, ventilasi, alur lalu-lintas, sampah/limbah, dan risiko-risiko lainnya. Sebuah pengkajian risiko pra-konstruksi akan membantu dalam mengidentifikasi risiko-risiko dan mengidentifikasi dampak dari proyek konstruksi tersebut terhadap pelayanan.. Pengkajian risiko ini sebaiknya dilakukan pada setiap fase konstruksi. Selain program keselamatan, rumah sakit harus memiliki program keamanan untuk memastikan perlindungan setiap orang yang ada di rumah sakit terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti. Staf, vendor, dan orang lain yang diidentifikasioleh rumah sakit, misalnya tenaga sukarela dan pegawai sub-kontraktor, diidentifikasikan dengan kartu tanda pengenal (sementara atau permanen) atau alat identifikasi lainnya. Orang lain, misalnya keluarga atau pengunjung di dalam rumah sakit, dapat diidentifikasisesuai dengan kebijakan rumah sakit, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Area-area terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi harus aman dan terpantau. Anak-anak, manula, dan pasien-pasien rentan lainnya yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau meminta pertolongan harus dilindungi dari bahaya. Selain itu, mungkin diperlukan kamera keamanan untuk area-area yang jauh atau terpencil di fasilitas dan pekarangan. (Lihat juga PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3, dan FMS.1)

Elemen Penilaian FMS.4 1. Rumah sakit memiliki sebuah program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman. 2. Rumah sakit memiliki sebuah dokumentasipemeriksaanfasilitas fisiknya yang, terbaru, akurat terhadap fasilitas fisiknya. 3. Program ini mencakup pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat proyek konstruksi dan renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko. (Lihat juga PCI.7.5)

Elemen Penilaian FMS.4.1 1. Rumah sakit memiliki sebuah program untuk menyediakan lingkungan yang aman, termasuk pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko keamanan. (Lihat juga AOP.5.3 and AOP.6.3) 2. Program ini memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi. 3. Semua area berisiko keamanan dan area-area yang terbatas sudah diidentifikasi, didokumentasi, dipantau, dan terjaga keamanannya.

195


Elemen Penilaian FMS.4.2 1. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang berlaku. 2. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun untuk perbaikan atau penggantian sistem, bangunan, atau komponen-komponen diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan efektif secara berkesinambungan. 3. Pimpinan rumah sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah ditetapkan untuk menyediakan fasilitas yang selamat dan aman sesuai dengan rencana-rencana yang sudah disetujui.

Bahan-bahan Berbahaya Standar FMS.5 Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahanbahan berbahaya.

Standar FMS.5.1 Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

Maksud dan Tujuan FMS.5 dan FMS.5.1 Sebuah program untuk bahan-bahan dan limbah berbahaya yang mencakup identifikasi dan pengengendalian bahan-bahan berbahaya secara aman di seluruh fasilitas sudah ditetapkan . (Lihat juga PCI.7.2) World Health Organization (WHO) mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dengan kategori-kategori berikut:  Limbah infeksius  Limbah patologi dan anatomi  Limbah obat-obat berbahaya  Limbah kimia berbahaya  Limbah dengan kandungan metal berat  Kontainer bertekanan  Benda tajam  Limbah infeksius tingkat tinggi  Limbah genotoksik/sitotoksik  Limbah radioaktif Penyusunan daftar inventaris bahan-bahan dan limbah berbahaya oleh rumah sakit dengan mempertimbangkan kategori dari WHO . Program limbah berbahaya dimulai dari pencarian yang teliti di seluruh area di dalam fasilitas dimana bahan-bahan dan limbah berbahaya dapat ditemukan. Dokumentasi dari pencarian ini mencakup informasi mengenai lokasi, jenis, dan jumlah dari bahan-bahan dan limbah berbahaya yang disimpan dan diperbarui bila terdapat perubahan dalam lokasi, penyimpanan, tipe, dan jumlah dari bahan-bahan berbahaya. Program bahan berbahaya meliputi proses untuk  Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya  Penanganan, pnyimpanan dan penggunaan bahan-bahan berbahaya  Peralatan pelidung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan  Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat

196


  

Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya; Pembuangan limbah berbahaya yang memadai; dan Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi atau persyaratan peraturan lainnya

Informasi mengenai prosedur penanganan atau penggunaan bahan-bahan berbahaya secara aman harus selalu tersedia dan mudah dicapai secara cepat. Prosedur tersebut mencakup informasi data fisik dari bahan tersebut (misalnya titik didih, titik bakar, dan sebagainya), tingkat toksisitas, efek dari penggunaan bahan tersebut terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan yang tepat setelah pemakaian, jenis alat pelindung diri yang diperlukan sewaktu menggunakan bahan, dan untuk menangani prosedur tumpahan, serta mencakup pertolongan pertama untuk segala jenis paparan. Sejumlah produsen menyediakan informasi tersebut dalam Material Safety Data Sheets (MSDS). (Lihat juga AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, dan MMU.3.1)

Elemen Penilaian FMS.5 1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan-bahan dan limbah berbahaya serta memiliki data inventaris yang lengkap dan terbaru dari bahan-bahan tersebut di rumah sakit. 2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahanbahan dan limbah berbahaya secara aman. 3. Program tersebut menetapkan dan menerapkan cara penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dan prosedur yang dipersyaratkan sewaktu menggunakannya. (Lihat juga AOP.6.3, ME 3) 4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pelabelan bahan-bahan dan limbah berbahaya yang sesuai. 5. Program tersebut menetapkan dan menerapkan persyaratan dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau lainnya yang dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian FMS.5.1 1. Program tersebut menetapkan dan menerapkan mekanisme pelaporan dan penyelidikan untuk tumpahan, paparan, dan insiden lainnya. 2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan prosedur untuk mengelola tumpahan dan paparan, termasuk penggunaan alat pelindung diri yang sesuai. 3. Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang aman, prosedur penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan sudah yang terbaru dan selalu tersedia. 4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pembuangan limbah berbahaya dengan cara aman dan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kesiapan Menghadapi Bencana Standar FMS.6 Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam dan bencana lainnya yang mungkin terjadi dalam masyarakat.

Maksud dan Tujuan FMS.6 Keadaan darurat, epidemi, dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa atau flu epidemik yang membuat staf tidak dapat datang bekerja. Penyusunan program tersebut dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana

197


yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit dan dampak bencana terhadap rumah sakit. Sebagai contoh, angin puting beliung atau tsunami lebih mungkin terjadi di area dekat samudera namun kemungkinan kecil untuk terjadi di negara-negara yang dikelilingi daratan. Berbeda dengan kerusakan fasilitas atau kecelakaan masal yang dapat terjadi di rumah sakit manapun. Mengidentifikasi dampak dari sebuah bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasijenis bencana. Hal ini akan membantu dalam perencanaan strategi yang diperlukan saat bencana terjadi. Sebagai contoh, bagaimanakah kemungkinan dari sebuah bencana alam, seperti gempa bumi, akan mempengaruhi air dan listrik? Apakah mungkin sebuah gempa bumi akan menghalangi staf untuk menanggapi bencana, misalnya karena jalan tertutup atau mereka sendiri atau keluarga mereka juga menjadi korban bencana? Dalam situasi seperti ini, dapat timbul konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan persyaratan rumah sakit dalam menanggapi situasi darurat. Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasiperan rumah sakit di dalam masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya apa saja yang diharapkan untuk disediakan oleh rumah sakit untuk masyarakat di saat ada bencana terjadi, dan metode komunikasi apa saja yang akan digunakan di dalam masyarakat? Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun sebuah program untuk mengelola keadaan darurat semacam itu. Program tersebut menyediakan proses untuk a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancamana dan kejadian; b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu; c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu; d) pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif selama kejadian e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat perawatan alternatif selama kejadian; f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan g) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan perawatan pasien. Program kesiapan menghadapi bencana diuji  uji tahunan terhadap keseluruhan program secara internal maupun sebagai bagian dari pengujian di tingkat masyarakat; atau  Pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga g) yang dilaksanakan sepanjang tahun. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program itu serta melaksanakan debriefing dengan tepat segera sesudahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

Elemen Penilaian FMS.6 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan gawat darurat masyarakat, kejadian luar biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya, termasuk juga kejadian luar biasa besar yang risiko terjadinya tinggi denganmempertimbangkan lokasi geografis rumah sakit tersebut. 2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak yang mungkin terjadi untuk setiap jenis bencana terhadap semua aspek perawatan dan pelayanan. 3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program bencana yang mengidentifikasi respons terhadap kemungkinan bencana, termasuk maksud dan tujuan poin a) sampai g). 4. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, poin c) sampai g) diuji setiap tahun. 5. Sebagai kesimpulan di akhir setiap ujian, dilakukan briefing ulang mengenai ujian tersebut.

198


Penanganan Kebakaran Standar FMS.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi, pengurangan bahaya kebakaran dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

Standar FMS.7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadamanserta mendokumentasikan hasil ujinya.

Maksud dan Tujuan FMS.7 dan FMS.7.1 Kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam sebuah rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana cara menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi kebakaran atau asap. Selain itu, keadaan darurat lainnya, seperti kebocoran gas toksik, juga dapat membahayakan pekerja. Rumah sakit menyusun sebuah program terutama untuk  pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahanbahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;  penangananbahaya yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien  penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;  penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patrol kebakaran (fire patrols); dan  penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler. Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau asap akan membantu memberi waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan fasilitas. Sebagai contoh, seluruh rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak yang terbuat dari kayu. Program penanggulangan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi:  frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan terhadap api, sesuai kebutuhan  program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;  proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan;  pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat; dan  partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya. Pengujian program dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menugaskan ‗komandan pemadam kebakaran‘ untuk setiap unit yang kemudian menanyakan secara acak kepada staf apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan sepsifik seperti: ―Di mana letak katup penutup aliran oksigen? Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit Anda? Bagaimana melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevaluasi pasien, proses apa yang harus diikuti?‖ Staf harus mampu menjaawab

199


pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu disusun. ―Komandan pemadam kebakaran‖ harus memiliki catatan orang-orang yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. (Lihat juga PFR 1.5)

Elemen Penilaian FMS.7 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya 2. Progam tersebut meliputi pendokumentasian pengkajian risiko kebakaran, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit 3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap 4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap 5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan kebakaran maupun non-kebakaran.

Elemen Penilaian FMS.7.1 1. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji program penanggulangan kebakaran dan asap tiap tahunnya. (Lihat juga FMS.11-FMS.11.3) 2. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. 3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diinspeksi, diuji dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi produsen 4. Inspeksi, pengujian dan pemeliharan peralatan dan sistem pemadam kebakaran didokumentasikan.

Standar FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang sudah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.

Maksud dan Tujuan FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran yang membahas mengenai pembatasan merokok  Berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung  Melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau paling tidak membatasi merokok di daerah khusus yang sudah ditentukan yang berada di luar wilayah perawatan pasien dan memiliki ventilasi ke arah luar. Program penanggulangan kebakaran yang membatasi kegiatan merokok memiliki pengecualian terkait pasien, misalkan bila terdapat alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa yang berwenang memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, di area yang sudah ditentukan dan jauh dari pasien-pasien lain.

Elemen Penilaian FMS.7.2 1. Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau membatasi kegiatan merokok di dalam fasilitas rumah sakit 2. Program tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf 3. Program tersebut mengidentifkasi siapa yang berwenang memberikan pengecualian untuk merokok bagi pasien dan kapan pengecualian tersebut berlaku.

200


Teknologi Medis Standar FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara teknologi medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Maksud dan Tujuan FMS.8 Untuk memastikan ketersediaan teknologi medis untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit  melakukan inventarisasi peralatan medis  melakukan pemeriksaan teknologi medis secara berkala  menguji teknologi medis sesuai kegunaan dan persyaratan dari produsen; dan  Melakukan pemeliharaan preventif Individu yang kompeten menyediakan layanan tersebut. Teknologi medis yang baru, akan dilakukan pemeriksaan dan diuji, dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia kegunaan dan berdasarkan instruksi produsen. Hasil inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk membantu kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5, AOP.6.5, dan COP.3.2).

Elemen Penilaian FMS.8 1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program teknologi medis di seluruh rumah sakit. 2. Seluruh teknologi medis terdaftar di dalam daftar inventaris. 3. Pemeriksaandan pengujian teknologi medis dilakukan saat masih baru dan setelah itu sesuai umur, penggunaan, dan rekomendasi produsen. 4. Program teknologi medis mencakup pemeliharaan preventif. 5. Staf yang memberikan pelayanan tersebut merupakan staf yang kompeten dan sudah dilatih untuk pelayanan yang diberikan.

Standar FMS.8.1 Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan.

Maksud dan Tujuan FMS.8.1 Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur. Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan teknologi medis yang terlibat dalam kematian, cedera parah atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam hal pelaporan insidens teknologi medis. Program pengelolaan teknologi medis membahas penggunaan semua teknologi medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau merupakan subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik. (Lihat juga AOP.5.5 and AOP.6.5)

201


Elemen Penilaian FMS.8.1 1. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan. 2. Apabila dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undanganyang berlaku, rumah sakit melaporkan kematian, cedera parah, atau penyakit yang disebabkan oleh teknologi medis. 3. Program pengelolaan teknologi medis membahas penggunaan semua teknologi medis dengan masalah atau kegagalan yang sudah dilaporkan, atau yang menjadi subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik.

Sistem Utilitas Standar FMS.9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program untuk menjamin semua sistem utilitas agar berjalan secara efektif dan efisien.

Standar FMS.9.1 Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas

Maksud dan Tujuan FMS.9 dan FMS.9.1 Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung pelayanan mendasar perawatan kesehatan yang aman. Sistem ini mencakup distribusi listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medis, pipa air, pemanasan, limbah, dan sistem komunikasi dan data. Fungsi utilitas yang efektif di seluruh rumah sakit akan menciptakan lingkungan perawatan pasien. Berjalannya utilitas dan sistem kunci lain secara aman, efektif, dan efisien di rumah sakit sangat penting untuk keselamatan pasien, keluarga, staf, dan pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin atau darurat, disediakan oleh rumah sakit selama 24 jam dan setiap hari dalam seminggu. Oleh karena itu, sumber utilitas mendasar yang berkesinambungan sangat penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebuah program manajemen utilitas yang baik menjamin kehandalan sistem utilitas dan meminimalisasi risiko yang mungkin terjadi. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilasi yang tidak memadai di labroratorium klinis, tabung oksigen yang tidak diamankan saat disimpan, kebocoran saluran oksigen, dan kabel listrik yang terkelupas, semua dapat menyebabkan bahaya. Untuk menghindari bahaya tersebut dan lainnya, rumah sakit mempunyai sebuah proses untuk memeriksa sistem tersebut secara berkala dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Sewaktu pengujian, perhatian khusus diberikan kepada komponen-komponen kritis dari sistem (sebagai contoh, saklar dan relay listrik). Rumah sakit sebaiknya memiliki daftar inventaris yang lengkap untuk semua komponen sistem utiltas dan mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak yang terbesar untuk penopang hidup, pengendalian infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. Program manajemen utilitas tersebut mencakup strategistrategi untuk pemeliharaan utilitas yang menjamin komponen-komponen sistem kunci, seperti listrik, air, limbah, ventilasi, dan gas medis, diperiksa, dipelihara, dan, kalau diperlukan, diperbaiki secara berkala.

Elemen Penilaian FMS.9 1. Rumah sakit membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. 2. Rumah sakit mengidentifikasi, secara tertulis, kegiatan pemeriksaandan pemeliharaan terhadap semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris.

202


3. Rumah sakit mengidentifikasikan, secara tertulis, jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan pemeliharaan semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit. 4. Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.

Elemen Penilaian FMS.9.1 1. 2. 3. 4.

Sistem utilitas dan semua komponennya diispeksi berdasarkan kriteria yang disusun oleh rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya diuji berdasarkan kriteria rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya dipelihara berdasarkan kriteria rumah sakit. Sistem utilitas dan semua komponennya ditingkatkan bila perlu.

Standar FMS.9.2 Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik selalu tersedia setiap saat, juga menetapkan dan menerapkan sumber air dan listrik alternatif apabila sistem terganggu, terkontaminasi, atau terjadi kegagalan sistem.

Standar FMS.9.2.1 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat dan mendokumentasikan hasil pengujian tersebut

Maksud dan Tujuan FMS.9.2 Perawatan pasien, baik rutin maupun darurat, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf di dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi. Sebuah sistem listrik darurat dipersyaratkan untuk semua rumah sakit yang ingin menyediakan pelayanan yang berkesinambungan di dalam kondisi darurat. Sistem tersebut menyediakan tenaga listrik yang memadai untuk meneruskan fungsi-fungsi mendasar di saat adanyalistrik padam. Hal ini juga mengurangi risiko terkait dengan padamnya listrik tersebut. Sumber tenaga listrik darurat dan cadangan diuji sesuai dengan keadaan yang mungkin terjadi sebagai simulasi beban yang sebenarnya dibutuhkan. Perbaikanperbaikan dilakukan apabila diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke area-area yang memiliki teknologi medis baru atau peralatan lainnya. Kualitas air dapat berubah secara tiba-tiba karena banyak sebab, sebagian terjadi di luar rumah sakit, seperti akibat kerusakan saluran air yang menuju ke rumah sakit. Bila ada gangguan di sumber air yang biasa dipasok ke rumah sakit, persediaan air bersih harus langsung tersedia. Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit  mengidentifikasi peralatan, sistem, dan lokasi yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi lokasi yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);  mengkaji dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut;  merencanakan tenaga listrik darurat dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area dan yang membutuhkan;  menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air darurat;  mendokumentasikan hasil-hasil pengujian; dan  memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan lokal, rekomendasi

203


produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Kondisi dari sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian mencakup o perbaikan sistem air yang terjadi berulang-ulang; o sumber air sering terkontaminasi; o jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan; dan o pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang. Sewaktu sistem listrik darurat memerlukan sumber bahan bakar, jumlah bahan bakar yang disimpan di tempat harus memperhitungkan pemadaman-pemadaman listrik yang sudah terjadi sebelumnya dan masalah penyaluran manapun yang sudah diantisipasi yang disebabkan oleh kekurangan, cuaca, dan kondisi dan lokasi geografis. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali instansi yang berwenang menspesifikasikan jumlahnya.

Elemen Penilaian FMS.9.2 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu 3. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang memiliki risiko terbesar jika terjadi pemadaman listrik atau kontaminasi atau gangguan air 4. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut 5. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber listrik dan air alternatif dalam keadaan darurat

Elemen Penilaian FMS.9.2.1 1. Rumah sakit menguji sumber-sumber air alternatif setidaknya tiap kuartal atau lebih jika dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan lokal atau oleh karena kondisi sumber air. 2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. 3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya tiap kuartal atau lebih jika diatur oleh peraturan dan perundang-undangan lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik. 4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. 5. Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar , rumah sakit menetapkan dan menyediakan simpanan bahan bakar di dalam area rumah sakit dalam jumlah yang cukup.

Standar FMS.9.3 Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara berkala.

Maksud dan Tujuan FMS.9.3 Seperti yang sudah disebutkan di FMS.9.2 dan FMS.9.2.1, kualitas air rentan terhadap perubahan yang tiba-tiba, termasuk perubahan diluar kendali rumah sakit. Kualitas air juga merupakan sebuah faktor kritis dalam proses-proses perawatan klinis, seperti dialisa ginjal. Oleh sebab itu, rumah sakit menetapkan sebuah proses untuk memantau kualitas air, termasuk pengujian biologis air yang digunakan untuk dialisa ginjal. Tindakan- diambil apabila kualitas air didapati tidak aman. Pemantauan dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan lokal yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air sebelumnya. Pemantauan ini dapat dilakukan oleh orang-orang yang sudah ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dari laboratorium klinis, atau oleh instansi kesehatan masyarakat atau instansi pengendalian air yang berwenang dari luar rumah sakit yang dianggap kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Baik dilakukan oleh staf rumah sakit yang memenuhi syarat maupun oleh instansi yang berwenang dari luar rumah sakit, adalah tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pengujian sudah dilakukan dan didokumentasikan.

204


Elemen Penilaian FMS.9.3 1. Kualitas air dipantau setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air sebelumnya. Pemantauan ini didokumentasikan. 2. Air yang digunakan untuk dialisa ginjal diuji dan pengujiannya didokumentasikan sesuai dengan standar industri setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah kualitas air. 3. Tindakan-tindakan diambil dan didokumentasikan apabila kualitas air didapati tidak aman.

Pemantauan Program Manajemen Fasilitas Standar FMS.10 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen fasilitas untuk mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki teknologi medis, peralatan, dan sistemsistem, dan mengurangi risiko di lingkungan.

Maksud dan Tujuan FMS.10 Memantau setiap program manajemen fasilitas melalui pengumpulan dan analisis data memberikan informasi yang membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah, mengurangi risiko, mengambil keputusan dalam perbaikan sistem, dan merencanakan untuk memperbarui atau mengganti teknologi medis, peralatan, dan sistem utilitas. Persyaratan pemantauan untuk program-program manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan-persyaratan yang diidentifikasikan di GLD.11. Pemantauan data didokumentasikan dan laporan setiap kuartal diberikan kepada pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian FMS.10 1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisa untuk setiap program manajemen fasilitas. 2. Pemantauan data digunakan untuk mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki teknologi medis, peralatan, dan sistem-sistem, dan mengurangi di lingkungan. 3. Laporan-laporan mengenai pemantauan data dan rekomendasi-rekomendasi diberikan kepada kepemimpinan rumah sakit setiap kuartal.

Pendidikan Staf Standar FMS.11 Rumah sakit mendidik, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.

Standar FMS.11.1 Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam program pengelolaan kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat rumah sakit.

Standar FMS.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara teknologi medis dan sistem utilitas.

205


Maksud dan Tujuan FMS.11 hingga FMS.11.2 Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. (Lihat juga FMS.7.1, ME 1). Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi tersebut. Program tersebut instruksi kelompok, materi pendidikan yang dicetak, komponen dalam orientasi staf baru, atau mekanisme lain yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain. Staf yang bertanggung jawab untuk operasional atau pemeliharaan teknologi medis mendapatkan pelatihan khusus. Pelatihan tersebut dapat diberikan oleh rumah sakit, produsen teknologi medis, atau sumber lain yang memiliki pengetahuan. Rumah sakit merencanakan sebuah program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan proses kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur pengelolaan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya, dan penggunaan teknologi medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi oleh individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti kejadian epidemik di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan siapa yang diuji serta hasil-hasil pengujian tersebut.

Elemen Penilaian FMS.11 1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift) dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif (Lihat juga AOP.5.3, ME 4 dan AOP.6.3, ME 4). 2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, pegawai pihak ketiga dan semua yang diidentifikasi oleh rumah sakit. 3. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif. 4. Pelatihan, pengujian dan hasil pengujian staf didokumentasikan untuk setiap anggota staf.

Elemen Penilaian FMS.11.1 1. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran. 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemosntrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan, mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam keadaan darurat, termasuk penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis dan bahanbahan serta limbah berbahaya. 4. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam keadaan darurat dan bencana baik yang terjadi internal maupun di dalam komunitas.

Elemen Penilaian FMS.11.2 1. 2. 3. 4.

Staf dilatih untuk mengoperasikan teknologi medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. Staf dilatih untuk memelihara teknologi medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. Staf dilatih untukmengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.

206


Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE) Perubahan dalam Bab SQE Standar

Perubahan

Penjelasan

SQE.2


Penghapusan EP 5 (edisi ke-4)

SQE.6.1


SQE.8


SQE.8.2


SQE.9– SQE.9.2


SQE.10


SQE.11


SQE.12


SQE.13


SQE.14 dan SQE.14.1


SQE.15 SQE.16 dan SQE.16.1

Perubahan persyaratan Penomoran ulang; Tidak ada perubahan berarti

Penambahan satu EP untuk menekankan bahwa kepala departemen/unit layanan perlu untuk menjaga perencanaan staf tetap aktual melalui proses yang terkoordinasi Pemaduan persyaratan SQE.8.2 (edisi ke-4); penambahan satu EP untuk menekankan bahwa rumah sakit perlu menyediakan waktu dan fasilitas untuk edukasi dan pelatihan staf Penomoran ulang SQE.8.4 (edisi ke-4); penambahan keterangan baru pada maksud dan tujuan serta EP mengenai vaksinasi staf dan program imunisasi dan pencegahan tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence prevention) Penulisan definisi istilah kredensial, staf medis, verifikasi, pengangkatan, dan pengangkatan kembali; pengaturan ulang dan pemisahan standar dan EP untuk memperjelas persyaratan tentang penentuan keanggotaan staf medis; revisi persyaratan untuk verifikasi sumber primer Penambahan keterangan baru pada maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas persyaratan mengenai proses pemberian kewenangan untuk staf medis Penulisan definisi istilah dan ekspektasi; pengaturan ulang dan revisi maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas persyaratan tentang pemantauan dan evaluasi anggota staf medis; penambahan EP 5 untuk menekankan perlunya melakukan dokumentasi dan tindak lanjut terhadap temuan yang mempengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis Pemisahan dan penjelasan persyaratan untuk pengangkatan kembali dan pembaharuan kewenangan klinis anggota staf medis berdasarkan pemantauan dan evaluasi yang berkelanjutan Penomoran ulang SQE.12 (edisi ke-4) dan revisi persyaratan untuk verifikasi sumber primer Penomoran ulang SQE.13 dan SQE.14 (edisi ke-4) serta sedikit pembahasaan ulang dan penambahan satu EP untuk memperjelas persyaratan Penggabungan EP 4 dan 5 (edisi ke-4) untuk memperjelas arti Penambahan satu EP dalam SQE.16 untuk memperjelas persyaratan dan penomoran ulang SQE.17 (edisi ke-4)

207


Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi ke-4 dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi ke-4): Tidak ada.

Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian

Perencanaan Standar SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.

Maksud dan Tujuan SQE.1 Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunankepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien.Pimpinan menentukan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual ataupun untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, untuk perawat unit perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:  Misi rumah sakit  Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka  Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit  Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan  Teknologi medis yang digunakan dalam perawatan pasien Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit.Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian SQE.1 1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan dan teknologi medis digunakan dalam perencanaan. 2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf 3. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.

Standar SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku.

Maksud dan Tujuan SQE.1.1 Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku.Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam

208


melaksanakan tugas,, dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa baik mereka melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga profesional kesehatan jika: a) Individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas; b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis namun belum berwenang untuk berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau keterampilan baru; c) Individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan; dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu tersebut, apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini; d) Individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; misalnya, perawat dari agen pekerja sementara (lihat juga SQE.10) Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, uraian tugas untuk ‗perawat‘), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik untuk jenis-jenis perawat tertentu (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi). Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya (lihat juga SQE.9). Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis ‗staf‘ yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf purna-waktu, staf paruh-waktu, pegawai, sukarela atau sementara).

Elemen Penilaian SQE.1.1 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas. 2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif (lihat juga AOP.3, EP 1). 3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.

Standar SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi dan menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.2 Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi atau terpusat untuk:  Merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada;  Mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat; dan  Mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang serupa harus dapat menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung nonklinis yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien,dan untuk dapat memenuhi tanggung jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan departemen dan

209


unit layanan juga membantu mengambil keputusan mengenai orang-orang yang akan diangkat sebagai staf. Karena itu, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) yang menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit layanan.

Elemen Penilaian SQE.2 1. 2. 3. 4.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf yang serupa.

Standar SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan SQE.3 Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak berpraktik menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12. Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi  Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memilkul tanggung jawab yang tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode ‗percobaan‘ atau periode lain untuk mengawasi secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum periode percobaan atau orientasi selesai. Evaluasi mengenai keterampilan yang dibutuhkan, pengetahuan serta perilaku kerja yang diinginkan, dilakukan oleh departemen atau unit di mana staf tersebut ditugaskan.  Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi tersebut secara berkesinambungan. Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab.Meskipun evaluasi tersebut paling baik dilaksankaan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya. (lihat juga COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1 dan SQE.11).

Elemen Penilaian SQE.3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien 2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka 3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan

210


5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga SQE.11, EP 1)

Standar SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non-klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.

Maksud dan Tujuan SQE.4 Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi non-klinis.Supervisor anggota staf memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung jawab yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut.

Elemen Penilaian SQE.4 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf non-klinis dengan persyaratan posisi tersebut 2. Staf non-klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka 3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf nonklinis setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Standar SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Maksud dan Tujuan SQE.5 Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, memiliki arsipyang berisi informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi dan riwayat kerja staf tersebut, termasuk juga kinerja dan kompetensi mereka. Arsip tersebut distandarisasi dan terus diperbaharui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (lihat juga SQE.9, SQE.13 dan SQE.15).

Elemen Penilaian SQE.5 1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandarisasi, masih berlaku dan dipelihara sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 2. Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf 3. Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan 4. Arsip kepegawaian memuat riwayat kerja anggota staf 5. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi 6. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan yang diikuti staf selama bekerja (in-service education)

211


Standar SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.

Standar SQE.6.1 Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan

Maksud dan Tujuan SQE.6 dan SQE.6.1 Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit.Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan departemen/unit layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity) digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatrik untuk menangani ICU pediatrik dengan sepuluh tempat tidur. Rencana tersebut didokumentasikan secara tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan beserta dengan keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan unit layanan. Rencana tersebut membahas  Alih fungsi staf dari suatu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;  Pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan; dan  Kepatuhan terhadap peraturan danperundang-undangan lokal Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses terkoordinasi antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan (lihat juga GLD.7 dan GLD.9, ME2).

Elemen Penilaian SQE.6 1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan perundangan-undangan lokal. 2. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (lihat juga AOP.6.2, EP 5) 3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

Elemen Penilaian SQE.6.1 1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan. 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan. 3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit layanan.

Standar SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukkan.

Maksud dan Tujuan SQE.7 Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apapun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis

212


mereka berperan dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik.Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut.Orientasi tersebut mencakup orientasi mengenai laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (lihat juga PCI.11 dan GLD.9, EP 4). Pekerja kontrak, sukarelawan dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi oleh rumah sakit beserta penugasan dan tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian SQE.7 1. Anggota staf klinis dan non-klinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya. 2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya. 3. Sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. 4. Mahasiswa/trainee diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka.

Standar SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Maksud dan Tujuan SQE.8 Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhanpendidikan staf yang berkelanjutan.Salah satu sumber infomrasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui peninjauan kinerja, prosedur kliis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikandata dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana, misalnya staf profesional kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan (lihat juga GLD.3.3, EP 3) Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya.Pendidikan ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan.Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru (lihat juga MOI.8).Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia. Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas rumah sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara bergiliran untuk meminimalkan dampak pada aktivitas perawatan pasien.

213


Elemen Penilaian SQE.8 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian kualitas dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. 3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 4) 4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 4) 5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.

Standar SQE.8.1 Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Maksud dan Tujuan SQE.8.1 Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjutan) yang sesuai bagi peran staf tersebut dalam rumah sakit. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (lihat juga COP.3.2)

Elemen Penilaian SQE.8.1 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapat pelatihan cardiac life support diidentifikasi 2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan staf 3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

Standar SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Maksud dan Tujuan SQE.8.2 Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan mental, kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf. Sebagian besar tenaga medis berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi (vaccine-preventable diseases), karena adanya kontak antara tenaga medis tersebut dengan pasien dan bahan infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf yang berisiko tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program skrining dan pencegahan (seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insidens transmisi penyakit menular secara bermakna. (Lihat juga PCI.5, EP 2)

214


Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa tindakan kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan – atau kalaupun terjadi, itu sudah merupakan bagian dari pekerjaan – adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di tempat kerja dan juga menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan. (Lihat juga QPS.7) Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Apapun bentuk staf dan struktur program, staf harus memahami cara pelaporan, cara mendapatkan pengobatan, dan untuk menerima konseling dan menindaklanjuti untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat jarum suntik, paparan penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, serta tatalaksana untuk kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih darurat. Rancangan program mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan juga di komunitas.

Elemen Penilaian SQE.8.2 1. Rumah sakit menyelenggarakan dan memadukan program kesehatan dan keselamatan staf ke dalam program mutu dan keselamatan rumah sakit, yang tanggap terhadap kebutuhan darurat dan nondarurat staf melalui tatalaksana langsung dan rujukan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi, serta menerapkan program vaksinasi dan imunisasi untuk staf. 3. Rumah sakit melakukan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut untuk staf yang terpapar dengan penyakit menular sambil berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. 5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.

Penentuan Keanggotaan Staf Medis Standar SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.

Standar SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau perundang-undangan dan oleh rumah sakit serta menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual.

215


Standar SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan SQE.9 hingga SQE.9.2 Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Kredensial

Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan pemenuhan persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktek, atau surat tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen tersebut harus diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan ataupun oleh kebijakan rumah sakit. Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua rumah sakit sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau pemeriksaan latar belakang kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit sebagai bagian proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan dokumen kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi kredensial akan bervariasi sesuai dengan posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit mungkin akan melakukan verifikasi informasi tentang posisi administratif dan pengalaman kerja sebelumnya bagi pelamar jabatan kepala departemen/unit layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis, rumah sakit mungkin mensyaratkan beberapa tahun pengalaman dan akan melakukan verifikasi mengenai hal tersebut. Staf medis

Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktek mandiri (tanpa supervisi) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan medis dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk ke dalamnya. Staf tamu termasuk dokter pengganti sementara, atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang dizinkan memberikan pelayanan perawatan pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi lain, seperti ‗dokter jaga (house officers),‖ ―hospitalists,‖ dan ―dokter muda (junior doctors)‖, yang sudah tidak dalam pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktek secara mandiri. Istilah staf medis mencakup semua dokter dan profesi lain yang diizinkan untuk menangani pasien dengan kemandirian parsial atau penuh, tanpa memandang hubungan mereka dengan rumah sakit (sebagai contoh, pegawai tetap atau konsultan independen). Di beberapa negara, praktisi pengobatan tradisional, seperti ahli akupunktur, chiropractor dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh hukum dan rumah sakit untuk melakukan praktek mandiri. Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf medis, dan standar-standar ini berlaku penuh untuk mereka. (Lihat juga GLD.6.2) Verifikasi

Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data online, misalnya, data tentang individu yang memiliki izin praktek di kota atau negara tempat rumah sakit tersebut berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang mengeluarkan, atau dengan mengirimkan e-mail atau surat konvensional untuk meminta informasi. Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada beberapa kasus tidak

216


memungkinkan, akan tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat dipercaya. Upaya yang dapat dipercaya ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai metode (sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi upaya dan hasilnya. Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer kredensial yang dilakukan rumah sakit: 1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi yang dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi sumber primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan pemberian status tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima. Verifikasi bahwa pihak ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam standar-standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan proses verifikasi lain yang dilakukan pihak ketiga. 2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi Joint Commission International (JCI) dengan ―kepatuhan penuh‖(―full compliance‖) terhadap proses verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2 (SQE.9, EP 3, pada standar rumah sakit JCI edisi ke-4). Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan Survei Resmi (Official Survey Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen penilaian telah terpenuhi (fully met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi sebagian (partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan/SIP) telah ditangani dan sekarang elemen tersebut telah terpenuhi semua. 3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen, seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan non pemerintah, selama syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian keputusannya atas informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan non pemerintah harus yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat yakin mengenai hal tersebut, rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi informasi dan kemudian melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus dipenuhi. Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan pemerintah yang mengeluarkan izin praktek mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal berikut: verifikasi latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis, atau keanggotaan dan pembayaran biaya? Bila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah berdasarkan verifikasi latar belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan verifikasi latar belakang pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh rumah sakit. Jika rumah sakit tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang pendidikan yang digunakan, atau rumah sakit tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan verifikasi terhadap proses yang dilakukan badan tersebut seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit perlu melakukan proses verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13, EP 3 dan SQE.15, EP 3) Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Verifikasi sumber primer disyaratkan

untuk tenaga medis baru yang bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan sebelum survei awal (initial survey) akreditasi JCI. Verifikasi sumber primer untuk semua tenaga medis lainnya harus diselesaikan dalam dua belas bulan setelah survei inisial. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.

217


Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan. Tidak ada ―pentahapan‖ dalam proses ini. Pengangkatan

Pengangkatan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan tenaga medis independen untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk tenaga medis tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan. Pengangkatan kembali

Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi  perpanjangan izin;  bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;  bahwa arsip berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan  anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tatalaksana terhadap pasien tanpa supervisi. Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada arsip tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan. Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi medis khusus atau staf untuk mendukung praktek profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis. Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, namun dokumen lain – seperti edukasi dan pelatihan – belum diverifikasi, keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat melakukan praktek mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi. Supervisi seperti itu didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan, kondisi, dan durasi. (Lihat juga SQE.1.1, SQE.3, dan SQE.5)

Elemen Penilaian SQE.9 1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan sama untuk mengatur kredensial anggota staf medis.

218


2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan oleh rumah sakit untuk memberikan perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi. 3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undangundang dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam arsip personalia atau dalam arsip kredensial terpisah. 4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam arsip personalia staf tersebut atau dalam arsip kredensial terpisah.

Elemen Penilaian SQE.9.1 1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial. 2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. 3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut (sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam maksud dan tujuan.

Elemen Penilaian SQE.9.2 1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. 3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.

Penugasan Kewenangan Klinis Staf Medis Standar SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Maksud dan Tujuan SQE.10 Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan (privileging), adalah penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan klinis. Pertimbangan untuk delineasi kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut ini:  Keputusan mengenai kompetensi klinis tenaga medis, dan kewenangan klinis apa yang akan diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah sakit. Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi dari pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data kualitas lain yang dapat diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain

219














yang berasal dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumbernya kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber luar tersebut mungkin tidak memberikan bukti jelas dan obyektif tentang kompetensi klinis terkini, namun setidaknya dapat mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. Tinjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11) akan memvalidasi aspek kompetensi yang diharapkan. Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota staf medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tatalaksana – dengan rumah sakit memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tatalaksana pasien di bidang kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci setiap jenis pasien dan prosedur pengobatan. (Lihat juga AOP.1, EP 3; ASC.3.1; MMU.4.2; dan MMU.6) Proses delineasi kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; namun proses ini mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; akan tetapi dalam setiap kelompok ini terdapat standarisasi proses delineasi kewenangan. Untuk tenaga kesehatan keluarga, tenaga medis di pelayanan primer, dan lainnya yang memberikan pelayanan kedokteran umum, obstetrik, pediatrik, dan pelayanan lainnya yang bervariasi, delineasi kewenangan untuk tenaga medis tersebut menunjukkan pelayanan ―spesialistik‖ apa yang dapat diberikan. Keputusan cara delineasi kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan proses lainnya, termasuk: o seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui pengumpulan data (lihat GLD.11.1 dan SQE.1.1); o penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan staf medis di departemen/unitlayanan (lihat SQE.11); dan o penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan kewenangan. (lihat SQE.12) Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut. Prosedur, obat-, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang spesialisasi dan tampak jelas pada proses delineasi kewenangan. Beberapa prosedur mungkin berisiko tinggi dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau teknologi terapeutik yang menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh. Implan perangkat medis juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan sehingga harus diberikan kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4) Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi medis khusus atau staf untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang stent, tidak diberikan kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan tersebut. Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, namun dokumen lain – seperti bukti pendidikan dan pelatihan – belum diverifikasi, keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat melakukan praktek mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi. Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan, kondisi, dan durasinya.

Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen klinis, administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut

220


diidentifikasi dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1). Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi sumber primer terhadap kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini. Proses delineasi kewenangan a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti; b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit; c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis; d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (misalnya, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga GLD.6.2 dan SQE.3)

Elemen Penilaian SQE.10 1. Proses delineasi kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. 2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (misalnya, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. 3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit.

Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Berkesinambungan Standar SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan SQE.11 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Pemantauan dan Evaluasi Berkelanjutan

Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terdiri dari proses pengumpulan dan analisis data serta informasi perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis secara terus-menerus. Pemimpin departemen/unit layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan pengambilan tindakan yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf, menempatkan staf di bawah supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk membatasi risiko terhadap pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang termasuk membuat rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan lain dapat berupa pemberitahuan kepada anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil klinis yang terdapat dalam data dan informasi anggota staf medis. Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga

221


SQE.9 hingga SQE.9.2) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis disyaratkan dilakukan setiap tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis dan berkelanjutan. Insiden tentang kualitas dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah kinerja klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut. Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk  meningkatkan praktek individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang berkualitas tinggi dan aman;  menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan di antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan  menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui perbandingan dengan benchmark eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis. Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis meliputi tiga aspek umum--perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis. Perilaku

Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit. Budaya aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi. Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis. Evaluasi perilaku dapat mencakup  evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima;  tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak dapat diterima; dan  pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya mengenai budaya aman di rumah sakit. Proses pemantauan dan evaluasi, sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan pencapaian yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya yang aman dan adil.

Kemajuan profesional

Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka berpraktik, dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi dan ilmu klinis yang baru. Setiap anggota staf medis, dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi penting praktik profesional dan kesehatan sebagai berikut: a) Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih, tepat, dan efektif untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tatalaksana penyakit, dan perawatan di saat akhir kehidupan (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PRF.3) b) Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu perilaku-sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk pelayanan pasien dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan praktis klinis, termasuk adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2) c) Pembelajaran dan perbaikan berbasis pelatihan, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan evaluasi mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup

222


penelitian/pertanyaan kinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan berdasarkan pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam memenuhi persyaratan profesi khusus atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk mendapatkan izin). d) Ketrampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi, kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.) e) Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan, pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini dalam staf medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi tentang masalah etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.) f) Praktek berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem yang lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem secara efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial mencakup pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem obat-obatan; dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang terlalu sedikit (underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.) g) Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih dan penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan pasien namun menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam keputusan pembelian di ruang lingkup praktek mereka, partisipasi dalam upaya pemahaman penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan pembayar jasa yang mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7) Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan harus meliputibidang yang relevan untuk pencapaian dan potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses peninjauan, Hasil Klinis

Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis anggota tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya. Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam

manajemen; sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi sumber daya atau pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang anggota staf medis, data rumah sakit  perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang tenaga medis;  harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan  dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik tenaga medis. Contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi uji diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu. Sumber Data Departemen Tertentu. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan.

Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan

223


kewenangan klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit, agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut   

perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang tenaga medis; harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik tenaga medis.

Contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan. Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap tenaga medis. Pengumpulan data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan semua atau sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan tersebut, akan lebih mampu laksana. Tidak ada satu set data mana pun yang mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf medis. Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi pada catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi yang terkait, dan untuk setiap kewenangan tenaga medis. Pemantauan dan evaluasi terhadap anggota staf medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak, observasi, dan interaksi dengan sejawat. Langkah akhir yang penting adalah menanyakan:‖Bagaimana kinerja tenaga medis ini dibandingkan dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain atau negara lain?‖ Perbandingan internal terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut. Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktis klinis, dan sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, registri onkologi atau data dari tenaga medis dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktis klinis) dapat membantu. Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat mengumpulkan data tentang hasil atau komplikasi. Sebagai rangkuman, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis  distandarisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis;  menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi variasi dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis;  menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi hasil klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan objektif;  dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjauan staf medis;  mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional yang tepat (lihat juga GLD.11.1, EP 1); dan  menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam arsip anggota staf medis, termasuk hasil peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap kewenangan klinis (jika ada). Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit

224


mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan, kesimpulan, dan tindakan apapun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam arsip anggota staf medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut mempengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan dalam arsip tenaga medis dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan ke tempat-tempat praktik tenaga medis. (Lihat juga QPS.4 dan SQE.3)

Elemen Penilaian SQE.11 1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktek profesional berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandarisasi pada tingkat departemen/unit layanan. (Lihat juga SQE.3, EP 5) 2. Proses pemantauan dan evaluasi mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi perbaikan yang berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis dibandingkan dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain. 3. Hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf medis ditinjau bersama informasi obyektif dan berbasis bukti, jika tersedia, sebagai perbandingan eksternal. 4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakantindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam arsip kredensial anggota staf medis dan arsip relevan lainnya. 5. Jika temuan mempengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam arsip staf dan tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf tersebut.

Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis Standar SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan jika keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

Maksud dan Tujuan SQE.12 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: Pengangkatan kembali

Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap arsip anggota staf medis untuk verifikasi  perpanjangan izin;  bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi;  bahwa arsip memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau tugas baru di rumah sakit; dan  bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien dan tatalaksana tanpa supervisi. Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun

225


organisasi profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus; atau mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut didokumentasikan. Arsip kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistik lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan arsip staf medis lengkap dan akurat, arsip ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan dalam arsip yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apapun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan. Pertimbangan untuk delineasi kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut ini:  Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan ataupun dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktek di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan jumlah kasus operasi robotik yang dilakukan di bawah supervisi.  Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan o hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11); o batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau badan pengatur; o temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya; o kesehatan tenaga medis; atau o permintaan dari tenaga medis. (Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

Elemen Penilaian SQE.12 1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi. 2. Terdapat bukti terkini dalam arsip setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya. 3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam arsip anggota staf medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau menambahkan kewenangan klinis. 4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam arsip kredensial anggota staf medis dan mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.

Staf Keperawatan Standar SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).

226


Maksud dan Tujuan SQE.13 Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung.Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara:  Memahami peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi perawat dan praktik keperawatan;  Mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya o Bukti pendidikan dan pelatihan o Bukti izin praktik yang masih berlaku o Bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat perawat tersebut bekerja sebelumnya; dan o Surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat medis, foto; dan  Verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan spesialisasi atau lanjutan Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang sesuai untuk organisasi yang melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial perawat. Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk:  Pelamar baru untuk posisi perawat, dimulai dari empat bulan sebelum survey akreditasi awal; dan  Perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan. Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikumpulkan, diverifikasi dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala.Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

Elemen Penilaian SQE.13 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf keperawatan. 2. Izin praktik, pendidikan/pelatihan danpengalaman, jika ada, harus didokumentasikan. 3. Izin praktik dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9. 4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.

227


5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan. 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah.

Standar SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatankegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Maksud dan Tujuan SQE.14 Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1) atau dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan kepegawaian keperawatan dibuat (lihat SQE.6), seperti penunjukkan ke unit geriatri atau pediatri atau ke unit dengan akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi dan peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak terhadap tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam arsip kredensial atau arsip lain perawat tersebut.

Elemen Penilaian SQE.14 1. Izin praktek, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan perundangan-undangan yang relevan. 3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

Elemen Penilaian SQE.14.1 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu mutu rumah sakit. (lihat juga QPS.1, EP 4) 2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu. 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas kredensial perawat atau berkas lainnya.

228


Tenaga Kesehatan Lainnya Standar SQE.15 Ruumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Maksud dan Tujuan SQE.15 Rumah sakit dapat mempekerjakan atau mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien. Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau orang-orang yang memberikan layanan alternatif atau layanan praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupuntur, obat-obatan herbal).Seringkali, orangorang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan program pelatihan formal dan menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan berwenang lokal maupun nasional. Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah pengawasan lainnya. Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para tenaga profesional kesehatan lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk diberikan oleh tenaga profesional kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam peraturan atau perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa para profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara  Memahami peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi praktisi semacam itu;  Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan  Verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi atau sertifikat yang masih berlaku. Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun badan non-pemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf profesional kesehatan lainnya. Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk  Pelamar baru, dimulai dari empat bulan sebelum survey akreditasi awal; dan  Tenaga profesional kesehatan yang sudah dipekerjakan selama tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit

229


Apabila tidak ada kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap tenaga profesional kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda registrasi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala.

Elemen Penilaian SQE.15 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan. 2. Izin praktik, pendidikan/pelatihan danpengalaman, jika ada, harus didokumentasikan. 3. Izin praktik dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9. 4. Terdapat catatan mengenai anggota staf profesional kesehatan yang memuat salinan dari izin praktik, sertifikasi ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan. 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.

Standar SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional kesehatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.

Standar SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragan untuk menentukan partisipasi anggota staf profesional kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Maksud dan Tujuan SQE.16 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja, uraian tugas (lihat SQE.1.1), atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan (sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku) untuk para staf profesonal kesehatan ini (jika ada). Tenaga profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian SQE.16 1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga profesional kesehatan lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klnis. 2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk tenaga profesional kesehatan lainnya.

Elemen Penilaian SQE.16.1 1. Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga QPS.1, EP 4) 2. Kinerja anggota staf profesional lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan mutu. (lihat juga GLD.11.1, EP 3) 3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam arsip tenaga profesional kesehatan tersebut.

230


Manajemen Informasi (MOI)* Perubahan dalam Bab MOI Standar

Perubahan

Penjelasan

MOI.1

Penomoran ulang Penomoran ulang; Tidak ada perubahan berarti

Pemindahan persyaratan dari MCI.9 (edisi keempat)

MOI.2

Pemindahan dan penggabungan persyaratan MCI.10 dan MCI.11 (edisi keempat); pembahasaan ulang maksud & tujuan serta elemen penilaian (EP) untuk memperjelas Penomoran ulang standar dari edisi keempat dengan sedikit perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.3 (sebelumnya MCI.12); MOI.4 (sebelumnya MCI.13); MOI.5 (sebelumnya MCI.14) Pemindahan persyaratan dari MCI.15 (edisi keempat) dan penambahan kalimat baru dalam maksud & tujuan serta EP untuk menekankan pentingnya rumah sakit melakukan pengkajian, menguji, dan mengevaluasi sistem teknologi informasi kesehatan sebelum dan sesudah implementasi Penomoran ulang standar dari edisi keempat dengan sedikit perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.7 (sebelumnya MCI.16) dan MOI.8 (sebelumnya MCI.17)

MOI.3– MOI.5


MOI.6


MOI.7and MOI.8


MOI.9


Pemindahan standar dari MCI.18 (edisi keempat) dan revisi standar, maksud & tujuan, serta EP untuk merampingkan dan memperjelas persyaratan.

MOI.9.1

Standar baru

Pemasukkan standar baru yang mengkonsolidasi persyaratanpersyaratan untuk memastikan penerapan kebijakan, prosedur, rencana, dan dokumen lain secara tepat sebagai pedoman praktik klinis maupun non-klinis.

MOI.10– MOI.12


Penomoran ulang beberapa standar dari edisi keempat dengan sedikit perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.10 (sebelumnya MCI.19); MOI.10.1 (sebelumnya MCI.19.1); MOI.10.1.1 (sebelumnya MCI.19.1.1); MOI.11 (sebelumnya MCI.19.2); MOI.11.1 (sebelumnya MCI.19.3); MOI.12 (sebelumnya MCI.19.4)

*Bab ―Manajemen Informasi‖ (MOI) di edisi ini sebelumnya disebut ―Manajemen Komunikasi dan Informasi‖ (MCI) dalam standar edisi keempat. Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab lain dalam Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): MCI.2, MCI.3, MCI.6, MCI.7.

231


Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Manajemen Informasi Standar MOI.1 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

Maksud dan Tujuan MOI.1 Informasi dihasilkan dan digunakan selama perawatan pasien, dan agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan efektif. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk:  Tenaga medis  Manajer rumah sakit dan pimpinan-pimpinan departemen/pelayanan  Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses perawatan di rumah sakit Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi yang terjangkau, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif antar pemberi pelayanan. Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan menerapkan strategi tersebut. Strategi tersebut memenuhi kebutuhan rumah sakit berdasarkan pada ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf yang terlatih, serta sumber daya manusia dan teknis lainnya. Proses informasi ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak memerlukan program informasi yang tertulis secara formal, namun memerlukan bukti adanya pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. (Lihat juga ACC.3)

Elemen Penilaian MOI.1 1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 3. Kebutuhan dan persyaratan informasi bagi individu dan badan-badan di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 4. Perencanaan didasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Standar MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi – termasuk integritas data – harus dijaga.

232


Maksud dan Tujuan MOI.2 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi serta terutama berhati-hati dalam menjaga kerahasiaan data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan data dan kerahasiaan data harus diperhatikan. Rumah sakit menentukan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk berbagai kategori informasi (misalnya, rekam medis pasien, data penelitian, dan data mutu; lihat PFR.1.3 dan GLD.17, EP 3) Mempertahankan integritas data merupakan aspek penting dalam manajemen informasi. Informasi yang terkandung dalam basis data (database) haruslah akurat agar dapat memastikan interpretasi hasil analisis data yang andal. Kebijakan dan prosedur membahas prosedur keamanan yang memberikan akses data dan informasi hanya kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai kategori informasi didasarkan pada kebutuhan dan ditentukan oleh titel jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang belajar di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif mendefinisikan  Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi;  Informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu;  Kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi;  Proses untuk menjaga integritas data; dan  Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, ataupun integritas data. Catatan: Untuk kerahasiaan rekam medis pasien, lihat MOI.11.

Elemen Penilaian MOI.2 1. Rumah sakit memiliki proses tertulis yang melindungi kerahasiaan, keamanan, serta integritas data dan informasi. 2. Proses ini didasarkan pada dan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. 3. Proses ini mengidentifikasi tingkat kerahasiaan yang dijaga untuk kategori-kategori data dan informasi yang berbeda. 4. Pihak yang membutuhkan atau memiliki jabatan yang memiliki akses terhadap masing-masing kategori data diidentifikasi. 5. Kepatuhan terhadap proses ini dipantau.

Standar MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.

Maksud dan Tujuan MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. Rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama periode waktu tertentu yang dianggap cukup sesuai peraturan dan perundang-undangan, dan untuk menunjang perawatan pasien, manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Penyimpanan rekam medis, data, dan informasi konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Pada saat periode penyimpanan berakhir, rekam medis pasien, data, dan informasi lain dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan.

Elemen Penilaian MOI.3 1. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. 2. Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan.

233


3. Rekam medis, data, dan informasi dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan.

Standar MOI.4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang telah terstandarisasi.

Maksud dan Tujuan MOI.4 Terminologi, definisi, kosakata, dan tata nama yang terstandarisasi memungkinkan dilakukannya perbandingan data dan informasi di dalam rumah sakit maupun antar rumah sakit. Selain itu, standarisasi mencegah terjadinya miskomunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan kode prosedur dan diagnosis yang seragam menunjang agregasi dan analisis data. Singkatan dapat menyebabkan terjadinya masalah dan kadang bahkan menimbulkan bahaya, terutama dalam konteks peresepan obat. Selain itu, bila satu singkatan digunakan untuk beberapa istilah medis yang berbeda, kebingungan akan apa yang dimaksud oleh sang penulis singkatan dapat mengakibatkan terjadinya kesalahan medis (medical errors). Singkatansingkatan dan simbol-simbol juga distandarisasi, termasuk juga daftar yang ‗tidak boleh digunakan‘. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

Elemen Penilaian MOI.4 1. 2. 3. 4.

Kode diagnosis yang terstandarisasi digunakan dan dipantau penggunaannya. Kode prosedur yang terstandarisasi digunakan dan dipantau penggunaannya. Definisi yang terstandarisasi digunakan. Simbol yang terstandarisasi digunakan, dan simbol yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau. 5. Singkatan yang terstandarisasi digunakan, dan singkatan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.

Standar MOI.5 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Maksud dan Tujuan MOI.5 Format dan metode penyebarluasan data dan informasi bagi pengguna yang dituju dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi  Hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna;  Memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan;  Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan pengguna;  Menghubungkan sumber data dan informasi; dan  Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

Elemen Penilaian MOI.5 1. 2. 3. 4.

Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna. Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan mereka.

234


Standar MOI.6 Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum implementasi di dalam rumah sakit, dan dievaluasi perihal mutu serta keselamatan pasien setelah implementasi.

Maksud dan Tujuan MOI.6 Sistem teknologi informasi kesehatan dapat secara bermakna meningkatkan keselamatan pasien dengan menjadikan pekerjaan lebih otomatis dan efisien, memberikan transisi informasi kesehatan pasien dengan mulus, dan menawarkan mekanisme keselamatan yang berpotensi menurunkan risiko kesalahan. Sebagai contoh, kesalahan pengobatan dapat sangat dikurangi dengan penerapan mekanisme peresepan terkomputerisasi dan penggunaan kode batang (bar codes) untuk pemberian obat-obatan. Namun demikian, penggunaan sistem teknologi informasi kesehatan dapat meningkatkan risiko bagi pasien bila tidak dievaluasi dan diuji sebelum penerapan. Sistem teknologi informasi kesehatan merupakan investasi besar bagi rumah sakit. Oleh karena itu, teknologi tersebut dicocokkan secara seksama dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan di masa depan, serta sumber daya yang ada. Namun demikian, teknologi baru belum tentu dapat berintegrasi dengan baik dengan proses serta teknologi yang sudah ada di rumah sakit. Sistem teknologi baru mungkin saja tidak dapat digunakan di seluruh area pelayanan (sebagai contoh, di ruang operasi atau unit gawat darurat), atau mungkin tidak dapat bersinggungan atau selaras dengan sistem yang telah ada. Dengan demikian, evaluasi dan pengujian yang cermat akan membantu rumah sakit dalam mengkaji bagaimana proses dan teknologi yang sudah ada dapat dioptimalkan, diubah, dan difasilitasi dengan teknologi yang baru. Teknologi informasi tidak dapat bekerja secara mandiri. Teknologi informasi kesehatan berinteraksi dengan proses yang berlangsung di dalam rumah sakit, organisasi di luar rumah sakit, dan dengan tenaga kesehatan internal maupun eksternal, demikian juga pasien dan keluarganya. Tingkat integrasi yang kompleks ini membutuhkan partisipasi yang terkoordinir dalam proses pemilihan, implementasi, dan adopsi teknologi dari pemangku kepentingan utama dalam hal teknologi informasi kesehatan, seperti staf klinis, non-klinis, dan staf manajerial. Seluruh atau sebagian proses integrasi teknologi informasi kesehatan yang baru dengan yang sudah ada dapat dilakukan melalui layanan kontrak/pihak ketiga. Pengkajian dan pengujian sebelum implementasi dan evaluasi setelah implementasi dengan tingkat yang sama juga perlu dilakukan pada layanan-layanan kontrak. Selain itu, pengawasan kontrak harus dilakukan oleh individu dengan pengetahuan dan pengalaman yang berhubungan dengan teknologi informasi kesehatan (lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1). Setelah penerapan sistem teknologi informasi kesehatan, rumah sakit perlu memiliki proses untuk mengevaluasi kegunaan dan efektivitas teknologi tersebut. Evaluasi mencakup, namun tidak terbatas pada: apakah teknologi yang ada digunakan sesuai dengan rancangan dan penerapan awal; seberapa baik teknologi dapat terintegrasi dengan teknologi lama; dan apa dampak penggunaan teknologi dalam meningkatkan keselamatan pasien, mengurangi kesalahan, dan meningkatkan kinerja rumah sakit.

Elemen Penilaian MOI.6 1. Pemangku kepentingan teknologi informasi kesehatan ikut berpartisipasi dalam pemilihan, penerapan, dan evaluasi teknologi informasi. 2. Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan. 3. Sistem teknologi informasi kesehatan dievaluasi setelah penerapannya untuk menilai kegunaan, efektivitas, dan keselamatan pasien. .

235


Standar MOI.7 Rekam medis dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

Maksud dan Tujuan MOI.7 Rekam medis pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, rekam medis pasien aktif disimpan di area yang hanya dapat diakses staf profesional kesehatan yang berwenang, dan rekam medis disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menerapkan proses untuk mencegah akses ke informasi yang disimpan secara elektronik oleh pihak yang tidak berwenang. (Lihat juga PFR.1.3, EP 3)

Elemen Penilaian MOI.7 1. Rekam medis dan informasi terlindung dari kehilangan. 2. Rekam medis dan informasi terlindung dari kerusakan dan pengrusakan. 3. Rekam medis dan informasi terlindung dari manipulasi serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

Standar MOI.8 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Maksud dan Tujuan MOI.8 Para individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, serta menggunakan data dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam menggunakan dan mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk  Memahami sisi keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;  Menggunakan instrumen pengukuran, perangkat statistik, dan metode analisis data;  Membantu interpretasi data;  Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;  Mengedukasi serta mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan  Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja dan perawatan. Semua individu diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan informasi. Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif. Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan dan data longitudinal terintegrasi. (Lihat juga SQE.8)

Elemen Penilaian MOI.8 1. Para pengambil keputusan dan lainnya diberikan edukasi mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi. 2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan data dan informasi individu serta tanggung jawab pekerjaan. 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.

236


Manajemen dan Penerapan Dokumen Standar MOI.9 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam.

Maksud dan Tujuan MOI.9 Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara menyusun dan mengendalikan kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman ini mencakup beberapa komponen kunci sebagai berikut: a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan dan perundang-undangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara kebijakan, prosedur, dan program.

Elemen Penilaian MOI.9 1. Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara kebijakan, prosedur, dan program yang mencakup setidaknya poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan. 2. Terdapat format yang terstandarisasi untuk semua dokumen sejenis; sebagai contoh, semua kebijakan. 3. Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan, prosedur, dan program yang ada di seluruh bagian rumah sakit.

Standar MOI.9.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan nonklinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.

Maksud dan Tujuan MOI.9.1 Dalam seluruh standar akreditasi yang tercantum dalam buku panduan ini, diperlukan kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen tertulis lainnya (dengan tanda seperti di atas). Dokumen tersebut dibutuhkan karena dapat mengurangi variasi proses dan risiko intrinsik dari sebuah proses. Ini terutama penting dalam proses-proses klinis untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Sebuah sistem pelacakan memungkinkan tiap dokumen diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, siapa yang mengesahkan dan/atau melakukan peninjauan dokumen, serta identifikasi basis data (bila memungkinkan). Sistem pelacakan ini membantu staf mencari kebijakan yang relevan dengan tugasnya atau situasi tertentu secara cepat. Sebagai contoh,

237


staf di unit gawat darurat dapat mencari kebijakan mengenai surat persetujuan tindakan pada seorang anak yang tidak didampingi wali saat akan menjalani prosedur bedah. Terdapat sebuah proses untuk memastikan bahwa staf telah membaca dan mengenal kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang relevan dengan pekerjaannya. Proses ini dapat menjadi bagian dari orientasi staf terhadap departemen dan tanggungjawabnya, atau menjadi bagian dari sesi pelatihan khusus di skala kelompok ataupun rumah sakit. Hal yang terpenting adalah, apabila sebuah kebijakan, prosedur, atau perencanaan relevan dengan tugas seseorang, maka tindakan-tindakan yang disebutkan dalam dokumen tersebut harus terlihat dalam tindakan individu tersebut.

Elemen Penilaian MOI.9.1 1. Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf mengerti cara mengakses dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggungjawabnya. 2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggungjawabnya. 3. Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan sepenuhnya dan terlihat dalam tindakan masing-masing staf. 4. Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi yang ada mendukung penerapan secara penuh.

Rekam Medis Pasien Standar MOI.10 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang terstandarisasi untuk setiap pasien yang dikaji atau ditangani, sertamenetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.

Standar MOI.10.1 Rekam medis klinis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosis, memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan hasil tata laksana.

Maksud dan Tujuan MOI.10 dan MOI.10.1 Setiap pasien yang dikaji atau ditatalaksana di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat memiliki rekam medis klinis. Pada rekam medis tersebut dicantumkan identifikasi yang khas bagi setiap pasien, atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan seorang pasien dengan rekam medisnya. Adanya satu rekam medis dengan satu identifikasi akan memudahkan rumah sakit untuk menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu. Isi, format, dan lokasi penulisan rekam medis pasien terstandarisasi untuk membantu terciptanya perawatan yang terintegrasi dan berkesinambungan dari berbagai tenaga medis yang merawat pasien. Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang harus tercantum dalam rekam medis tiap pasien yang dikaji atau ditatalaksana dalam situasi rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis harus mengandung informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, memberikan justifikasi tatalaksana yang diberikan, mendokumentasi rangkaian dan hasil tata laksana, serta mendukung perawatan yang berkesinambungan antar tenaga medis. (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4.1)

238


Elemen Penilaian MOI.10 1. Rekam medis disusun untuk tiap pasien yang dikaji atau ditatalaksana oleh rumah sakit. 2. Rekam medis pasien dijaga dengan menggunakan cara identifikasi yang unik bagi pasien atau dengan metode efektif lainnya. 3. Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien terstandarisasi dan telah ditentukan oleh rumah sakit.

Elemen Penilaian MOI.10.1 1. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. 2. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk menunjang diagnosis. (Lihat juga AOP.1.1) 3. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk memberikan justifikasi perawatan dan tata laksana. (Lihat juga AOP.1.2) 4. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk medokumentasi rangkaian dan hasil tata laksana. (Lihat juga COP.2.1, EP 6; COP.3, EP 2; ASC.5; dan ASC.7)

Standar MOI.10.1.1 Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang dan keluar, kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Maksud dan Tujuan MOI.10.1.1 Rekam medis pasien yang mendapat perawatan kegawatdaruratan mencantumkan waktu datang dan keluar. Informasi ini harus ada untuk semua pasien di unit gawat darurat, termasuk yang dipulangkan dari rumah sakit, dipindahkan ke fasilitas lain, atau masuk rawat inap. Waktu keluar dapat berupa waktu saat pasien secara fisik meninggalkan unit gawat darurat menuju rumah atau fasilitas lain, atau waktu saat pasien dipindahkan ke unit lain sebagai pasien rawat inap. Untuk semua pasien yang dipulangkan dari unit gawat darurat, rekam medis harus mencantumkan kesimpulan saat menghentikan tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan petunjuk perawatan tindak lanjut. (Lihat juga ACC.1.1, EP 5)

Elemen Penilaian MOI.10.1.1 1. Rekam medis pasien gawat darurat mencantumkan waktu datang dan waktu keluar. 2. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kesimpulan pada saat penghentian tata laksana. 3. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kondisi pasien saat pulang. 4. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan instruksi perawatan tindak lanjut.

Standar MOI.11 Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien.

Standar MOI.11.1 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

239


Maksud dan Tujuan MOI.11.1 Akses terhadap informasi yang dikandung di dalam rekam medis didasarkan pada kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi, termasuk siswa di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif menjabarkan hal-hal berikut:  Siapa yang memiliki akses ke rekam medis pasien;  Informasi mana saja dalam rekam medis pasien yang dapat diakses oleh individu tertentu  Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan  Proses yang harus dilaksanakan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan rekam medis pasien dan menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit menyusun kebijakan yang memberikan kewenangan bagi orang-orang tersebut. Terdapat proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang menuliskan catatan dalam rekam medis pasien dan tiap tulisan memuat identitas penulis dan tanggal penulisan. Kebijakan juga harus mencakup proses bagaimana suatu tulisan dalam rekam medis dikoreksi atau ditimpa. Waktu penulisan juga dicatat, misalnya untuk tata laksana atau instruksi pengobatan yang diberikan dengan waktu tertentu.

Elemen Penilaian MOI.11 1. Pihak yang berwenang menulis catatan dalam rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2) 2. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang yang menulis catatan dalam rekam medis pasien. 3. Terdapat proses yang mengatur bagaimana tulisan dalam rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa. 4. Pihak yang berwenang mengakses rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. 5. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke rekam medis pasien.

Elemen Penilaian MOI.11.1 1. Orang yang menulis dapat diidentifikasi untuk setiap catatan dalam rekam medis pasien. 2. Tanggal penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. 3. Waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.

Standar MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan MOI.12 Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medis pasien serta memiliki proses untuk mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis tersebut. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit dan dilaksanakan secara rutin. Peninjauan (review) rekam medis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang diberikan. Proses peninjauan tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat, dan profesional klinis terkait yang berwenang menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan hal-hal lain dari informasi dan rekam medis. Proses peninjauan juga mencakup isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan perundang-undangan. Proses peninjauan rekam medis rumah sakit mencakup rekam medis pasien yang sedang dirawat dan rekam medis pasien yang telah dipulangkan.

240


Elemen Penilaian MOI.12 1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan dalam peraturan dan perundang-undangan. 2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien. 3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis 4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan perundang-undangan tercakup dalam proses peninjauan. 5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.

241


Bagian IV: Standar Rumah Sakit Pendidikan

242


Standar Pendidikan Profesional Kesehatan (The Medical Professional Education, MPE) dan Program Riset Bersubjek Manusia (Human Subjects Research Programs, HRP) untuk Rumah Sakit Pendidikan disusun dan dipublikasikan untuk pertama kalinya pada tahun 2012. Hal ini dilakukan karena uniknya peran rumah sakit tersebut terhadap pendidikan tenaga kesehatan profesional dan terhadap penelitian bersubjek manusia dalam masyarakat dan negara tempat rumah sakit tersebut berada. Standar ini juga menyajikan kerangka kerja untuk melibatkan pendidikan kesehatan dan penelitian bersubjek manusia ke dalam kegiatan keselamatan pasien dan kegiatan penjaminan mutu dalam rumah sakit pendidikan. Kegiatan pendidikan dan penelitian seringkali menjadi mitra tersamar dalam peningkatan dan pemantauan mutu perawatan pasien, kecuali memang dengan sengaja sudah dimasukkan ke dalam kerangka kerja penjaminan mutu. Standar ini dibagi ke dalam dua bab, karena pendidikan kesehatan dan penelitian klinis seringkali diorganisir dan diterapkan secara terpisah dalam rumah sakit pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang memenuhi kriteria bagian ‗Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi‘ dalam terbitan ini, kepatuhan terhadap persyaratan dalam kedua bab ini, bersama dengan kepatuhan terhadap persyaratan lain dalam buku panduan edisi kelima ini, dapat memastikan terakreditasinya rumah sakit tersebut di bawah Standar Akreditasi Rumah Sakit Pendidikan JCI. Rumah sakit yang ingin bertanya mengenai kelayakan organisasinya untuk diakreditasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan, dapat menghubungi JCI Accreditation‘s Central Office dengan alamat [email protected].

243


Persyaratan pada standar ini belum berubah dari Standar Buku Panduan edisi keempat dengan sisipan standar untuk Rumah Sakit Pendidikan; namun, istilah-istilah yang digunakan—khususnya trainee—telah direvisi agar menjadi lebih jelas. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar MPE.1 Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan pendidikan kedokteran.

Maksud dan Tujuan MPE.1 Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam operasional rumah sakit memerlukan komitmen waktu, tenaga, dan sumber daya yang besar. Trainee mencakup dokter internship, Peserta Program Pendidikan Spesialis (PPDS), dokter magang, dan fellow. Keputusan untuk mengintegrasikan pendidikan kedokteran dan operasional rumah sakit paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit. Apabila keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran melibatkan suatu jaringan atau konsorsium dari suatu organisasi,, pengelola harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawabnya. Karena pengelola juga bertanggung jawab terhadap keputusan tentang misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit (lihat GLD.1.1 sampai GLD.1.6), penting sekali untuk membuat keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran menjadi suatu keputusan yang terintegrasi. Sebagai contoh, apakah komitmen untuk mendidik mahasiswa kedokteran dan trainee konsisten dengan misi rumah sakit dan bagaimana komitmen ini dijalankan kepada masyarakat dan pasien rumah sakit? Pengelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk mendapatkan, meninjau, dan menyetujui kriteria penilaian program pendidikan dari universitas penyelenggara pendidikan. Sejumlah matriks yang relevan dengan program pendidikan di rumah sakit, dipilih dan dilaporkan kepada pengelola dan pimpinan rumah sakit setiap tahun untuk dilakukan peninjauan terhadap ruang lingkup dan kegiatan program, pencapaian sasaran program, masalah relevan tentang kepatuhan terhadap peraturan, dan tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap program tersebut.

Elemen Penilaian MPE.1 1. Keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran dibuat oleh jenjang tertinggi pengelola dan pimpinan rumah sakit, harus konsisten dengan misi rumah sakit, dan didokumentasikan.

244

MedicalProfessional

Perubahan dalam Bab MPE

Education(MPE)

Pendidikan Profesi Medis (MPE)


2. Pengelola dan pimpinan rumah sakit mendapatkan, meninjau, dan menerima kriteria penilaian dari fakultas kedokteran yang bekerja sama, dan hal ini didokumentasikan. 3. Pengelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui sejumlah matriks untuk memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan terdapat tinjauan data pemantauan yang didokumentasikan. 4. Pengelola dan pimpinan rumah sakit meninjau, program pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit minimal setiap tahunnya, dan tinjauan ini didokumentasikan. 5. Tinjauan ini meliputi tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap perawatan klinis yang diberikan di bawah program pendidikan tersebut.

Standar MPE.2 Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan program pendidikan.

Maksud dan Tujuan MPE.2 Penyediaan pengalaman belajar yang kaya dan berarti untuk mahasiswa kedokteran dan trainee memerlukan banyak faktor, di samping komitmen dari pengelola dan pimpinan rumah sakit. Jumlah staf klinis rumah sakit harus memadai dalam hal jumlah dan keahlian untuk memberikan pendidikan kepada mahasiswa kedokteran dan trainee. Sebagai contoh, jumlah staf perawat mendukung program pendidikan tersebut, dan staf perawat mengerti hubungannya dengan program pendidikan. Populasi pasien rumah sakit mencukupi dalam hal jumlah dan kebutuhan untuk mendukung pengalaman belajar dan klinis. Ukuran ruang kelas yang cukup, fasilitas belajar dan beristirahat setelah jaga, serta sarana mencetak dan akses online untuk lingkungan belajar yang efektif juga diperlukan. Kesempatan dan waktu yang cukup untuk belajar dan berinteraksi dengan staf klinis juga harus disediakan.Teknologi yang kontemporer harus tersedia sehingga praktik kedokteran berbasis bukti dapat diajarkan.

Elemen Penilaian MPE.2 1. Terdapat bukti bahwa staf klinis yang terdapat di rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan mempunyai pendidikan, pelatihan, dan kompetensi untuk mendukung dan memberikan pendidikan kepada mahasiswa kedokteran dan trainee. 2. Terdapat bukti bahwa populasi pasien rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan kebutuhan klinis untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee. 3. Terdapat bukti bahwa fasilitas, teknologi, dan sarana lain rumah sakit mendukung proses pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.

Standar MPE.3 Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik perlu dijelaskan.

Maksud dan Tujuan MPE.3 Staf klinis yang mempunyai tanggung jawab terhadap pendidikan dan supervisi mahasiswa kedokteran dan trainee diidentifikasi dengan jelas sehingga mahasiswa kedokteran dan trainee serta staf lain rumah sakit mengerti tanggung jawab dan otoritas pendidikan. Sebagai contoh, apabila terdapat anggota staf rumah sakit yang ingin menyamaikan pendapat, kekhawatiran atau hal lain yang berhubungan dengan program pendidikan atau mahasiswa kedokteran dan trainee, orang tersebut mengerti siapa yang bertanggung jawab untuk menerima dan bertindak berdasarkan informasi tersebut.

245


Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit dengan institusi akademik harus jelas. Sebagai contoh, apabila terdapat gelar akademik yang melekat pada anggota staf klinis, harus jelas apakah gelar itu merupakan gelar yang memang diperoleh sendiri atau suatu pemberian, bagaimana gelar tersebut digunakan, dan apa makna gelar tersebut bagi masyarakat. Rumah sakit mempunyai daftar lengkap staf pengajar klinis disertai gelar medis dan akademiknya. Semua persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah gelar akademik dipantau kepatuhannya.(lihat juga SQE.9 sampai SQE.11).

Elemen Penilaian MPE.3 1. Staf pengajar klinis diidentifikasi oleh staf rumah sakit, dan terdapat daftar lengkap yang mencantumkan nama staf pengajar klinis, yang disertai gelar profesional maupun gelar akademik. 2. Staf diedukasi tentang orang-orang tersebut, tanggung jawab mereka, dan otoritas mereka. 3. Rumah sakit mempunyai proses untuk memantau gelar akademik dan persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah serta tetap menjaga kekinian dari gelar tersebut.

Standar MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.

Maksud dan Tujuan MPE.4 Supervisi diperlukan untuk memastikan perawatan pasien yang aman dan bahwa program pelatihan merupakan pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. Level supervisi yang diperlukan sebanding dengan jenjang pembelajaran dan level kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee. Rumah sakit mengerti bahwa kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee bukanlah hal yang bisa diasumsikan dan hal ini harus terlihat sejak awal program pelatihan. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti proses supervisi klinis, meliputi siapa yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi. Sebagai contoh, seorang mahasiswa kedokteran mengerti kapan supervisi dilakukan oleh PPDS atau oleh DPJP pasien atau oleh staf fakultas kedokteran. Mahasiswa kedokteran dan trainee juga mengerti apakah supervisi mencakup penandatanganan harian semua catatan dan instruksi, penandatanganan rencana perawatan dan catatan perkembangan pasien setiap dua hari, atau membuat catatan terpisah dalam rekam medis pasien. Demikian pula bukti yang jelas mengenai pelaksanaan supervisi juga harus didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. Akhirnya, untuk memastikan adanya pengalaman belajar yang seragam, rumah sakit telah menetapkan dan memantau ekspektasi yang seragam untuk proses pembimbingan/supervisi.

Elemen Penilaian MPE.4 1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee. 2. Tingkat supervisi yang diberikan berdasarkan pada kompetensi yang diperlihatkan oleh mahasiswa kedokteran dan trainee. 3. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. 4. Rumah sakit menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap mahasiswa kedokteran dan trainee. 5. Terdapat suatu proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi, dan proses ini merupakan persyaratan yang harus konsisten dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan perawatan pasien. 6. Rumah sakit telah menetapkan ekspektasi yang seragam untuk semua staf yang memberikan supervisi demi memastikan bahwa semua proses dapat menghasilkan pengalaman yang seragam bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. 7. Rekam medis pasien ditinjau dalam hal kepatuhan terhadap persyaratan dan frekuensi dokumentasi.

246


Standar MPE.5 Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme operasional dan struktur manajemen yang jelas.

Maksud dan Tujuan MPE.5 Progam pendidikan kedokteran di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan komitmen waktu dari staf untuk koordinasi dan pelaksanaan harian. Kesepakatan antara rumah sakit dan fakultas kedokteran harus dibuat dan dipantau. Terdapat daftar yang akurat yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang ada di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi untuk a) status penerimaan; b) klasifikasi akademik; c) surat izin praktek atau ijazah yang menjadi persyaratan; d) laporan pencapaian mahasiswa kedokteran atau trainee; e) identifikasi kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee; f) semua faktor yang diketahui akan memerlukan akomodasi; dan g) semua faktor yang mungkin mempengaruhi tingkat supervisi yang diperlukan. Apabila program akademik disponsori oleh rumah sakit, harus ditentukan bagaimana dan di mana aktivitas ini akan dilakukan.

Elemen Penilaian MPE.5 1. Struktur operasional untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung sesuai dengan persyaratan. 2. Struktur manajemen untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung sesuai dengan persyaratan. 3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang saat ini terdapat di rumah sakit. 4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling sedikit untuk poin a) sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.

Standar MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPE.6 Program pelatihan dan mahasiswa program tersebut merupakan faktor penting bagi keseluruhan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Meskipun lebih baik apabila setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mempunyai pendidikan dasar tentang mutu dan keselamatan pasien di program akademiknya masingmasing, hal ini jarang terjadi. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki rencana dan melakukan program untuk memperkenalkan konsep ini, mendukung mahasiswa kedokteran dan trainee untuk tunduk pada kebijakan dan panduan yang relevan, dan mengikutsertakan mahasiswa kedokteran dan trainee dalam semua program pemantauan mutu dan keselamatan. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan trainee akan dididik untuk tunduk pada Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Selain itu, panduan praktik klinis, prosedur jeda pada pembedahan, kebijakan permintaan obat, dan mekanisme lain untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanan—dan selanjutnya mengurangi risiko akibat proses tersebut— merupakan bagian dari orientasi awal serta pelatihan dan pemantauan berkelanjutan semua mahasiswa kedokteran dan trainee. Orientasi mahasiswa kedokteran dan trainee minimal mencakup

247


a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga GLD.4, GLD.4.1, GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.2); b) program pengendalian infeksi (lihat juga PCI.5); c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga MMU.1); d) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien; e) dan semua orientasi rumah sakit yang diwajibkan, termasuk di tingkat departemen atau unit (lihat juga SQE.7); dan f) semua pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan bahwa semua mahasiswa kedokteran dan trainee mengetahui tentang program mutu dan keselamatan pasien dan hal ini menjadi bagian dari proses pemantauan. (Lihat juga MOI.9.1)

Elemen Penilaian MPE.6 1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup minimal poin a) sampai f) pada bagian maksud dan tujuan. 2. Mahasiswa kedokteran dan trainee diikutsertakan dalam pengumpulan data untuk program pemantauan mutu rumah sakit. 3. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee yakin bahwa mahasiswa kedokteran dan trainee tersebut mengetahui tentang berbagai program dan terlibat dalam program-program tersebut. 4. Mahasiswa kedokteran dan trainee dapat memperlihatkan pengetahuan mereka mengenai programprogram ini. 5. Orang-orang yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan trainee mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam evaluasi kinerja mahasiswa kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.

Standar MPE.7 Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit—di luar penilaian program akademiknya—diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi pekerjaan, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPE.7 Hukum dan peraturan di banyak negara memperbolehkan trainee, sejalan dengan program pendidikannya yang sudah semakin lanjut, untuk memberikan pelayanan di rumah sakit di luar program akademiknya. Sebagai contoh, trainee dapat memberikan pelayanan medis di departemen gawat darurat pada malam hari atau pada akhir pekan, atau dapat berperan sebagai dokter jaga pada saat jaga malam. Pada keadaan ini, masing-masing trainee harus dievaluasi dan diberikan izin untuk memberikan pelayanan tersebut melalui proses normal yang sudah baku untuk petugas profesional tertentu, seperti yang dijelaskan dalam standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE). Pekerjaan trainee tersebut dievaluasi sesuai dengan persyaratan pada standar SQE.

Elemen Penilaian MPE.7 1. Rumah sakit memutuskan trainee tahapan apa dan dalam keadaan apa dapat dipekerjakan atau terlibat di suatu rumah sakit dalam memberikan perawatan pasien atau pelayanan lain. 2. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan yang diberikan. (Lihat juga SQE.9 dan SQE.10) 3. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani evaluasi untuk pelayanan yang diberikan. (Lihat juga SQE.11)

248


Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) Perubahan pada bab HRP Standar

Perubahan

HRP.1– HRP.6

Tidak terdapat perubahan bermakna Perubahan persyaratan

HRP.7 dan HRP.7.1

Penjelasan Perubahan terminologi untuk kejelasan Revisi standar, tujuan, dan EP untuk memperjelas persyaratan; termasuk persyaratan di HRP 7.2 (edisi ke-4): termasuk tambahan persyaratan untuk persetujuan/informed consent di EP pada HRP.7

Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi ke-4 yang dilengkapi (yang diterbitkan pada Juli 2012 dan berlaku mulai Januari 2013) dimasukkan dalam bab ini, dan kemudian dimasukkan dalam bab lain di Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel ―Perubahan‖ bab tersebut. Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 yang dilengkapi, namun telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor pada tambahan edisi ke-4): Tidak ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian Standar HRP.1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.

Standar HRP.1.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesi serta menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif.

Maksud dan Tujuan HRP.1 dan HRP.1.1 Penelitian dengan subjek manusia merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna penting bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen yang dibutuhkan dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ilmiah untuk melindungi pasien, karena komitmen terhadap pasien tersebut adalah mendiagnosis dan mengobati. Komitmen para Kepala Departemen/Unit Pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak dapat dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien—komitmen ini terintegrasi pada

249


semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pimpinan departemen dan unit pelayanan yang bertanggung jawab, ketaatan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan nonfinansial merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah penjaminan asuransi yang baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi pasiennya, terlepas dari sponsor penelitian. Pimpinan rumah sakit tahu mengenai, serta menaati, sumber peraturan dan standar profesi yang spesifik untuk uji klinis, seperti standar International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Good Clinical Practice (GCP) (lihat catatan akhir dari bab ini; lihat juga GLD.12.1).

Elemen Penilaian HRP.1 1. Pimpinan rumah sakit menyusun dan mendorong kode etik perilaku profesi. 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengkomunikasikan ke seluruh penjuru rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi. 3. Pimpinan rumah sakit menentukan staf(-staf) yang bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan subjek manusia. 4. Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab atas perlindungan pasien, terlepas dari sponsor penelitian.

Elemen Penilaian HRP.1.1 1. Pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. 2. Pimpinan rumah sakit memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif. 3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami reaksi simpang.

Standar HRP.2 Pimpinan rumah sakit menyusun ruang lingkup aktivitas penelitian.

Maksud dan Tujuan HRP.2 Aktivitas penelitian dapat terbatas di satu unit klinis atau tersebar di seluruh area rumah sakit. Penelitian yang berlangsung dapat hanya satu jenis atau berbagai jenis – sebagai contoh, penelitian yang berhubungan dengan peralatan, obat (eksperimen dan pemakaian off-label), atau perubahan perilaku. Untuk memastikan terdapat kontrol dan sumber daya yang adekuat untuk mendukung semua penelitian di rumah sakit, pimpinan rumah sakit perlu membuat keputusan penting berkaitan dengan aktivitas penelitian, termasuk jenis dan lokasi. Pimpinan juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan jumlah staf yang sudah terlatih cukup untuk menjadi peneliti utama dan anggota lain di tim penelitian. Dokumentasi kualifikasi yang diperlukan harus tersedia. Pimpinan rumah sakit juga harus membuat parameter bila anggota staf rumah sakit berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

Elemen Penilaian HRP.2 1. Pimpinan rumah sakit menentukan ruang lingkup program, berupa obat-obatan, peralatan medis, pemeriksaan, dan topik serta metodologi penelitian lain yang potensial. 2. Pimpinan rumah sakit menentukan fasilitas yang akan digunakan untuk penelitian. 3. Pimpinan rumah sakit menentukan kualifikasi staf yang diizinkan untuk berperan sebagai peneliti utama dalam program penelitian atau sebagai anggota lain dalam tim penelitian.

250


4. Terdapat dokumentasi mengenai kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program penelitian 5. Pimpinan rumah sakit menentukan pada keadaan seperti apa staf dapat berperan sebagai subjek penelitian.

Standar HRP.3 Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka dalam menjalankan etika penelitian. .

Maksud dan Tujuan HRP.3 Sponsor protokol penelitian harus memiliki kualifikasi dan bertanggung jawab. Karena itu, pimpinan rumah sakit harus memiliki persyaratan yang jelas bagi sponsor penelitian di dalam rumah sakit. Sponsor bertanggung jawab atas seluruh aspek penelitian, termasuk:  pemantauan kualitas dan keamanan penelitian;  memastikan metode dan proses penelitian sesuai etika;  melibatkan tim penelitian yang terlatih dan berkompeten;  menjaga data hasil penelitian baik dari segi keandalan maupun kesahihan;  memastikan hasil dan pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias;  menjaga privasi dan kerahasiaan data subjek; dan  memastikan agar insentif pasien atau insentif penelitian tidak mengganggu integritas penelitian.

Elemen Penilaian HRP.3 1. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menaati kebijakan dan proses rumah sakit dalam pemantauan dan evaluasi kualitas, keamanan serta etika penelitian. 2. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menggunakan tim penelitian yang terlatih dan berkualitas dalam menjalankan penelitian. 3. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor melindungi privasi dan menjaga kerahasiaan data subjek. (Lihat juga PFR.1.3 dan MOI.2) 4. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor memastikan data penelitian dapat dipercaya dan valid, dan hasil serta pelaporan hasil menggunakan analisis statistik yang akurat, sesuai etika, dan tidak bias. 5. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor tidak mengizinkan pemberian insentif kepada pasien atau peneliti yang dapat mengganggu integritas penelitian.

Standar HRP.3.1 Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak, baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak harus dijabarkan secara jelas.

Maksud dan Tujuan HRP.3.1 Penelitian dengan manusia sebagai subjek memiliki banyak komponen, salah satunya pihak sponsor dapat memilih untuk bekerja sama secara kontrak dengan organisasi di luar rumah sakit, biasanya disebut organisasi penelitian yang dikontrak (contract research organization, CRO). Komponen penelitian yang menggunakan jasa organisasi demikian dapat mencakup perekrutan subjek, pelaksanaan penelitian, penyediaan manajemen data, atau penelaahan penelitian. Rumah sakit dan sponsor bertanggung jawab atas pemilihan organisasi penelitian secara seksama, penentuan tanggung jawab secara jelas, dan pemantauan ketaatan terhadap kontrak. Apabila peraturan yang terkait tugas ditransfer oleh sponsor ke organisasi

251


penelitian yang dikontrak, pihak sponsor memantau ketaatan terhadap peraturan tersebut sebagai bagian dari telaah kontrak.

Elemen Penilaian HRP.3.1 1. Rumah sakit memiliki dan menerapkan suatu proses untuk menentukan aktivitas dan tanggung jawab organisasi penelitian. 2. Tugas dan fungsi yang dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian tercantum secara tertulis di dalam perjanjian kerja sama/kontrak. 3. Perjanjian kerja sama mencantumkan bahwa organisasi penelitian atau sponsor bertanggung jawab atas pemantauan dan evaluasi kualitas, keselamatan, serta etika penelitian. 4. Pihak sponsor bertanggung jawab untuk memantau kontrak.

Standar HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama untuk menyediakan peninjauan awal dan peninjauan saat penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.

Maksud dan Tujuan HRP.4 Salah satu fungsi terpenting yang terkait dengan penelitian yang menggunakan subjek manusia adalah proses peninjauan dan pemantauan yang dilakukan oleh sekelompok individu yang independen, umumnya disebut Institutional Review Board/ Badan Peninjau Institusi, suatu komite etik, atau yang memiliki tujuan serupa. Komposisi, ruang lingkup tanggung jawab, dan faktor lain mungkin dijabarkan dalam hukum atau peraturan. Tim ini memantau semua aspek protokol penelitian untuk memastikan perlindungan terhadap pasien dan keamanan penelitian. Fungsi tim ini dapat dialihkan kepada organisasi di luar rumah sakit seperti organisasi penelitian yang dikontrak. Kebijakan, prosedur, dan struktur dari fungsi telaah penelitian ini ditentukan oleh pimpinan rumah sakit, demikian juga dengan penetapan fungsi yang boleh atau tidak boleh dialihkan ke organisasi penelitian yang dikontrak. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk menentukan jenis penelitian yang tidak termasuk dalam fungsi telaah ini, serta pendokumentasian aktivitas tim telaah. Dokumentasi dari proses ini merupakan komponen penting dalam tanggung jawab pimpinan rumah sakit untuk meninjau, minimal satu tahun sekali, seberapa baik proses telaah penelitian yang berjalan.

Elemen Penilaian HRP.4 1. Pimpinan rumah sakit menentukan dan mendukung kebutuhan struktural dan operasional untuk fungsi telaah penelitian. 2. Fungsi telaah penelitian mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku. 3. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan pihak di luar rumah sakit yang menyediakan sebagian atau semua fungsi telaah penelitian, seperti organisasi penelitian yang dikontrak. 4. Pimpinan rumah sakit menentukan secara jelas penelitian yang tidak termasuk dalam proses telaah penelitian. 5. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan untuk dokumentasi aktivitas fungsi telaah penelitian. 6. Pimpinan rumah sakit, minimal setahun sekali, melakukan peninjauan untuk semua proses telaah penelitian.

Standar HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengatur konflik kepentingan yang terjadi pada penelitian yang berjalan di rumah sakit.

252


Maksud dan Tujuan HRP.5 Konflik kepentingan dapat timbul dari berbagai sumber dan dalam berbagai bentuk pada pihak yang memberikan sponsor ataupun pihak yang berpartisipasi dalam penelitian dengan subjek manusia. Konflik tersebut dapat bersifat finansial (misalnya, pembayaran untuk perekrutan/pemilihan tipe subjek tertentu) maupun nonfinansial (misalnya perjalanan untuk menjadi pembicara di sebuah konferensi). Proses telaah penelitian dapat mengidentifikasi dan memitigasi konflik demikian, ataupun rumah sakit dapat menggunakan atau mengembangkan jenis mekanisme lain untuk memantau dan memitigasi konflik. Mekanisme ini mencakup edukasi mengenai hal-hal yang menyebabkan konflik dan cara mengatasi konflik dengan baik. (Lihat juga GLD.12)

Elemen Penilaian HRP.5 1. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan yang diperlukan untuk mengatasi konflik kepentingan, baik finansial maupun nonfinansial. 2. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik kepada siapa persyaratan tersebut ditujukan: individu, komite, dan pihak lainnya. 3. Rumah sakit memiliki proses edukasi dan pemantauan yang terus berjalan untuk memastikan ketaatan akan persyaratan tersebut.

Standar HRP.6 Rumah sakit melakukan integrasi antara program penelitian dengan subjek manusia, dengan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan HRP.6 Penelitian dengan subjek manusia dapat berupa jenis prosedur bedah yang baru, penggunaan obat baru, atau penggunaan obat off-label dari formularium edisi terkini, penggunaan modalitas penanganan pasien dewasa pada populasi anak, serta berbagai topik dan metodologi lain. Hal yang terpenting adalah memasukkan aktivitas penelitian dalam proses rutin yang terjadi di rumah sakit; sebagai contoh permintaan obat, pengadaan, dan proses pemberian obat yang sedang dalam penelitian. Proses rutin juga mencakup pelaporan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) melalui proses pemantauan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pelaporan KTD pasien rumah sakit yang masuk ke dalam protokol penelitian harus melalui mekanisme pemantauan mutu rumah sakit, selain juga melalui sponsor penelitian atau organisasi penelitian yang dikontrak. Pelaporan kejadian yang berkaitan dengan protokol penelitian dapat memberikan informasi penting yang mengarah pada pemahaman garis besar mutu dan keselamatan pelayanan pasien di rumah sakit. Sebagai contoh, KTD yang bermakna akibat pemakaian obat secara off-label merupakan informasi keselamatan pasien yang penting dan harus menjadi bagian dari proses pemantauan obat di rumah sakit. Hal yang tidak kalah pentingnya adalah penanganan dan pembuangan beberapa obat penelitian tertentu, yang seharusnya merupakan komponen dari penanganan limbah B3. Selain itu, teknologi/peralatan medis yang digunakan dalam prosedur eksperimen sebaiknya dipantau dan dipelihara. Oleh sebab itu, setiap aspek dari program penelitian dengan subjek manusia harus dievaluasi sesuai dengan program mutu dan keselamatan rumah sakit, dan selanjutnya proses pelaporan dan pemantauan yang sedang berjalan di rumah sakit dimasukkan dalam program penelitian. Hal ini juga berlaku bila aktivitas penelitian dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. (Lihat juga GLD.4)

Elemen Penilaian HRP.6 1. Program penelitian merupakan komponen dari proses di rumah sakit untuk melaporkan dan bertindak atas kejadian sentinel, segala jenis kejadian yang tidak diharapkan, dan proses untuk belajar dari kejadian nyaris cedera. (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9)

253


2. Program penelitian termasuk dalam program rumah sakit mengenai manajemen B3, manajemen teknologi medis, dan manajemen obat. (Lihat juga FMS.5, FMS.8, dan MMU.1) 3. Evaluasi terhadap staf yang berpartisipasi dalam program penelitian juga dimasukkan ke dalam proses pemantauan rutin kinerja profesi. (Lihat juga SQE.11)

Standar HRP.7 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan sehingga pasien mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis.

Standar HRP.7.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah pengaruh kuat.

Maksud dan Tujuan HRP.7 dan HRP.7.1 Suatu rumah sakit yang menjalankan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan pasien mengetahui bahwa tanggung jawab utamanya adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke penelitian yang relevan dengan kebutuhan terapi pasien. Dalam rangka mendampingi pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan akan partisipasinya dalam penelitian, rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur untuk meminta informed consent (lihat juga PFR.5). Melalui proses informed consent, pasien dan keluarga pasien mendapat pemahaman mengenai penelitian dan peranan pasien dalam penelitian, sehingga dapat secara mandiri mengambil keputusan untuk berpartisipasi atau tidak. Informasi yang disediakan selama proses informed consent mencakup  penjelasan mengenai penelitian, lama pasien berpartisipasi, dan prosedur yang akan diikuti oleh pasien;  keuntungan yang akan diperoleh;  kemungkinan ketidaknyamanan dan risiko;  alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan bermanfaat;  batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan;  kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera;  pernyataan bahwa partisipasi dilakukan secara sukarela;  kepastian bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari partisipasi tidak akan mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan rumah sakit; dan  orang yang dapat dihubungi untuk mengajukan pertanyaan mengenai penilitian. Jaring pengaman ditetapkan didalam fungsi telaah penelitian rumah sakit untuk melindungi pasien rentan yang berisiko mengalami paksaan atau berada dibawah pengaruh kuat yang membuat mereka tidak dapat menolak berpartisipasi dalam proyek penelitian. Pasien yang rentan tersebut adalah anak, narapidana, ibu hamil, pasien dengan gangguan mental, pasien dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan pasien yang tidak memiliki kapasitas untuk diberikan informasi atau membuat keputusan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kelompok lain yang dapat dipertimbangkan sebagai populasi rentan adalah staf rumah sakit. Staf dapat berada dalam tekanan untuk berpartisipasi; sebagai contoh, bila peneliti utamanya adalah supervisor mereka. Saat pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan memberikan persetujuannya, data individu yang memberikan informasi dan individu yang memperoleh persetujuan pasien harus dicatat di

254


dalam rekam medis pasien. Seiring dengan berjalannya waktu, protokol penelitian dapat berubah sesuai temuan pada awal penelitian; sebagai contoh, dosis obat dapat berubah. Persetujuan pasien harus dimintakan kembali pada kondisi seperti ini atau kondisi yang serupa. (Lihat juga PFR.5.2)

Elemen Penilaian HRP.7 1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai penelitian, lama pasien berpartisipasi, prosedur yang akan diikuti, dan orang yang dapat dihubungi apabila terdapat pertanyaan mengenai penelitian. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang diharapkan, potensi risiko, alternatif terapi dan prosedur yang mungkin juga dapat bermanfaat bagi mereka. 3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai sejauh mana batas kerahasiaan rekam medis akan dipertahankan. 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera. 5. Pasien yang diminta untuk berpartipasi diyakinkan bahwa partisipasi mereka bersifat sukarela dan penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari penelitian kapan pun tidak akan mengganggu penanganan atau akses pasien ke pelayanan rumah sakit. 6. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit membuat dan menerapkan cara untuk meminta dan mendokumentasikan persetujuan partisipasi (informed consent), serta kondisi yang mengharuskan pelaksanaan permintaan ulang informed consent.

Elemen Penilaian HRP.7.1 1. Pasien dan keluarga pasien diidentifikasi dan diberi informasi mengenai cara keikutsertaan dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang sesuai dengan kebutuhan terapi mereka. 2. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari populasi rentan, termasuk didalamnya anak, narapidana, wanita hamil, individu dengan gangguan mental, individu dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan individu lainnya yang memiliki risiko untuk dipaksa atau berada dibawah pengaruh yang terlalu kuat (sehingga tidak dapat menolak untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian). 3. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit membuat dan menerapkan jaring pengaman untuk melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari staf rumah sakit yang dapat saja berisiko untuk dipaksa atau berada dalam pengaruh yang terlalu kuat (sehingga tidak dapat menolak untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian).

Catatan akhir Standar Praktik Klinis yang Baik / Good Clinical Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO) Penelitian klinis harus dijalankan sesuai dengan standar Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO). Hal ini bertujuan agar terdapat standar yang sama di Uni Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat, juga Australia, Kanada, negara-negara Nordik, serta WHO. Oleh sebab itu, negara manapun yang menerapkan pedoman ini secara teknis harus mengikuti standar yang sama. ICH adalah proyek unik yang menggabungkan pihak-pihak yang berwenang dalam penyusunan undang-undang di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat serta para ahli industri farmasi dari tiga wilayah untuk mendiskusikan aspek teknis dan ilmiah dari registrasi produk. Tujuannya adalah untuk membuat rekomendasi sehingga tercapai keselarasan yang lebih baik dalam interpretasi dan penerapan pedoman teknis, dan sebagai persyaratan untuk registrasi produk dalam rangka menurunkan ataupun mencegah kebutuhan untuk menduplikasi pemeriksaan (testing) di dalam penelitian

255


dan pengembangan obat baru. Tujuan dari penyelarasan adalah agar lebih ekonomis dalam hal sumber daya manusia, hewan dan material serta untuk mencegah keterlambatan yang tak semestinya dalam hal perkembangan global dan pengadaan obat baru, sementara tetap mempertahankan jaring pengaman untuk mutu, keselamatan, efikasi, dan ketaatan terhadap hukum sehingga dapat melindungi kesehatan masyarakat. Misi ini tercantum di dalam Terms of Reference of ICH. Secara spesifik mengenai organisasi penelitian yang dikontrak (CROs) yang menyediakan jasa uji klinis, ICH-GCP (E6 1.20) mendefinisikan CRO sebagai: ―individu atau organisasi (komersil, akademis, atau lainnya) yang dikontrak oleh sponsor untuk melakukan satu atau lebih tugas dan fungsi dari uji/penelitian milik sponsor.‖ Penjelasan lebih lanjut, berupa:    

(5.2.1) Sponsor dapat saja mengalihkan sebagian atau seluruh tugas dan fungsi terkait penelitian kepada CRO, namun tanggung jawab akan mutu dan integritas dari data uji klinis berada pada sponsor. CRO menerapkan penjaminan yang berkualitas dan kontrol mutu. (5.2.2) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait uji klinis yang dialihkan kepada CRO harus ditulis secara spesifik. (5.2.3) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait uji klinis yang tidak secara spesifik dialihkan kepada dan diambil alih oleh CRO merupakan tugas dan fungsi sponsor. (5.2.4) Sponsor yang dimaksud di dalam pedoman ini juga berlaku untuk CRO yang memiliki tugas dan fungsi sebagai sponsor.

256


Ringkasan Akreditasi

Kebijakan

Utama

Catatan: Bagian ini adalah garis besar ringkasan kebijakan akreditasi Joint Commission International (JCI) untuk rumah sakit. Kebijakan dan prosedur lengkap akan dimuat di situs publik JCI mulai akhir tahun 2013 di http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.

Memperoleh Akreditasi JCI Dasar Proses Akreditasi Evaluasi kepatuhan terhadap Standar Internasional JCI untuk Rumah Sakit adalah dasar dari proses akreditasi rumah sakit. Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan untuk menunjukkan kepatuhan berkesinambungan terhadap standar edisi terbaru, di setiap siklus akreditasi. Standar akreditasi diperbarui setiap tiga tahun. JCI mendefinisikan tanggal berlakunya standar sebagai tanggal terbit yang tertera di sampul buku standar, sehingga setelah tanggal tersebut, JCI melakukan semua kegiatan akreditasi terkait dengan standar tersebut. JCI menerbitkan buku standar setidaknya enam bulan sebelum tanggal berlakunya, untuk memberikan waktu bagi rumah sakit agar dapat mencapai kepatuhan secara menyeluruh terhadap standar yang direvisi dan standar baru berdasarkan tanggal berlaku. Setiap kegiatan akreditasi langsung atau kegiatan terkait akreditasi lainnya (misalnya konferensi video, survei perpanjangan, survei dengan alasan khusus) atau bukti kepatuhan yang dikirimkan (misalnya, data, kebijakan dan prosedur, analisis akar masalah dan rencana kerja, atau pengkajian diri) setelah tanggal berlaku bersifat konsisten dengan standar edisi terbaru.

Alur Waktu Akreditasi Setiap rumah sakit memiliki cara yang berbeda dalam mempersiapkan survei langsung JCI awal atau tiga tahunan. Contoh alur waktu yang diikuti oleh sejumlah besar rumah sakit tertera di bawah. • 12-24 bulan sebelum survei-Mendapatkan buku standar JCI dan memulai pendidikan mengenai standar dan penerapan hal-hal yang ingin dicapai. • 6-9 bulan sebelum survei-Mengkaji kesiapan; organisasi yang baru pertama kali mengajukan menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP). Setelah disetujui, maka lengkapi dan kirimkan permohonan elektronik (E-App) untuk survei, jika sudah siap. Rumah sakit yang sudah terakreditasi memperbarui profil elektronik mereka, meninjau E-App, mengirimkan permohonan survei tiga tahunan dan jadwal survei. • 4-6 bulan sebelum survei-Menerima, melengkapi, dan menandatangani kontrak survei JCI. • 2 bulan sebelum survei-Ketua Tim Survei JCI menghubungi pihak rumah sakit untuk menentukan logistik dan agenda survei. • Survei langsung. • Dalam waktu 15 hari setelah survei -Menerima keputusan akreditasi dan Laporan Temuan Survei Resmi dari JCI. • 6-9 bulan sebelum survei tiga tahunan-Pembaharuan dan pengiriman E-App untuk survei dan penjadwalan tanggal survei.

257


Mengajukan Permohonan untuk Akreditasi Proses Rumah sakit yang ingin memperoleh akreditasi JCI dapat memulai proses akreditasi dengan mengisi formulir pendaftaran survei, atau melalui E-App yang tersedia secara elektronik di https://customer.jointcommissioninternational.org/. E-App menyediakan informasi terperinci dan statistik utama untuk membuat profil rumah sakit yang diperlukan bagi JCI untuk mengelola proses akreditasi, menyusun kontrak untuk survei, dan merencanakan agenda survei dan proses evaluasi langsung. Organisasi yang ingin mengajukan permohonan untuk akreditasi JCI atau sertifikasi untuk pertama kalinya (dikenal sebagai pelamar awal) harus menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP) melalui website JCI di http://www.jointcommissioninternational.org. Rumah sakit yang telah terakreditasi atau tersertifikasi mengajukan permohonan untuk melanjutkan akreditasi atau sertifikasi melalui E-App di JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI) (lihat di bawah) 4-6 bulan sebelum tanggal survei yang diajukan. Rumah sakit harus memberitahukan kepada JCI dalam waktu 30 hari, atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei yang telah dijadwalkan, apabila terdapat perubahan apapun pada informasi yang dilaporkan dalam permohonan survei.

JCI Direct Connect JCI memberikan kepada setiap organisasi yang terakreditasi dan/atau tersertifikasi, akses ke JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI), portal klien JCI yang aman dan dilindungi sandi. JCI Direct Connect terdiri dari: x E-App x Tanggal jatuh tempo yang penting terkait akreditasi dan sertifikasi x Laporan resmi, email (surat elektronik), dan pengumuman x Alat kepatuhan berkesinambungan x Pedoman akreditasi atau sertifikasi terbaru dan panduan proses survei (survey process guide) x Kit publisitas untuk penggunaan JCI Gold Seal of Approval ™ (materai emas JCI) yang tepat dengan saran untuk mempromosikan akreditasi atau sertifikasi rumah sakit Organisasi menerima akses ke JCI Direct Connect ketika pertama kali mengajukan permohonan akreditasi atau sertifikasi dan menerima akses lebih luas ke lebih banyak konten dan layanan dalam situs JCI saat mereka melanjutkan proses akreditasi atau sertifikasi. Hanya organisasi yang terakreditasi dan tersertifikasi penuh yang menerima akses ke semua konten dan layanan JCI Direct Connect.

Jenis-jenis Survei Survei Penuh

Survei dari semua standar rumah sakit di seluruh organisasi. Ini mungkin survei awal, survei tiga tahunan, atau survei validasi. Definisi setiap survei adalah sebagai berikut:  Survei Awal—Survei langsung penuh pertama pada rumah sakit o Survei Lanjutan—Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖) atau ―terpenuhi sebagian‖ (―partially met‖) yang mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi.  Survei Tiga Tahunan—Survei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun o Survei Lanjutan— Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei tiga tahunan untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai ―tidak terpenuhi‖

258




(―not met‖) atau ―terpenuhi sebagian‖ (―partially met‖) yang mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi. Survei Validasi— JCI dapat melakukan survei penuh kedua di organisasi yang bersedia, sebagai komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi rumah sakit dan tidak ditarik biaya dari rumah sakit.

Survei Terfokus

Survei terfokus adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik. JCI melakukan jenis survei terfokus sebagai berikut:  Survei dengan Alasan Khusus—JCI menemukan adanya ketidakpatuhan yang serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikat, yang mungkin menempatkan rumah sakit pada status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi.  Survei Perpanjangan—JCI dapat melakukan survei perpanjangan ketika rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan informasi inti profil rumah sakit, termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut: o Perubahan kepemilikan dan/atau nama rumah sakit o Pencabutan atau pembatasan izin operasional, setiap pembatasan atau penutupan layanan perawatan pasien, sanksi profesi atau sanksi untuk staf lain, atau tindakan lain menurut hukum dan peraturan yang diberikan oleh otoritas kesehatan terkait o Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien, pembangunan baru atau perluasan bangunan perawatan pasien, atau kepemilikan bangunan di lokasi baru di masyarakat, memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan pasien 25 persen atau lebih dari yang telah dilaporkan di dalam profil rumah sakit, atau tidak dilaporkan sebagai lokasi perawatan pasien di E-App, atau tidak termasuk dalam ruang lingkup survei akreditasi sebelumnya o Perluasan kapasitas rumah sakit yang memang dimaksudkan untuk memberikan pelayanan tanpa adanya fasilitas baru, telah direnovasi, atau telah diperluas sebesar 25 persen atau lebih, yang dinilai melalui volume pasien, cakupan layanan, atau penilaian lain yang relevan o Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti penambahan unit dialisis atau penghentian layanan pasien trauma o Rumah sakit telah bergabung dengan, berkonsolidasi dengan, atau mengakuisisi lokasi, layanan, atau program yang tidak berakreditasi, dan terdapat standar JCI untuk layanan atau program tersebut.

Proses Survei Tujuan Survei Survei akreditasi dirancang untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI berdasarkan  wawancara dengan staf dan pasien serta informasi lisan lainnya;  pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;  tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, rekam medik pasien, catatan personel, laporan kepatuhan terhadap pemerintah dan/atau peraturan, dan dokumen lain yang diminta dari rumah sakit;  tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja, dan hasil;  pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengalaman perawatan pasien melalui proses perawatan di rumah sakit); dan

259




pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh organisasi (misalnya, manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan berbahaya, atau sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/rendah lainnya.)

Penjadwalan Survei JCI dan rumah sakit memilih tanggal survei dan mempersiapkan agenda survei secara bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk survei yang efisien. Untuk mengurangi biaya perjalanan surveyor, JCI berusaha maksimal untuk mengkoordinasikan penjadwalan survei rumah sakit lain di suatu negara atau wilayah tertentu.

Perencanaan Agenda Survei JCI menugaskan seorang perwakilan layanan klien untuk setiap rumah sakit sebagai kontak utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini membantu dalam koordinasi perencanaan survei dan untuk menjawab pertanyaan tentang profil rumah sakit dan E-App, kebijakan, prosedur, atau masalah akreditasi rumah sakit. Perwakilan ini bekerja dengan ketua tim survei dalam mengkoordinasikan logistik untuk survei langsung di rumah sakit dan mempersiapkan agenda survei berdasarkan ukuran, jenis, dan kompleksitas rumah sakit. Di dalam agenda tersedia perincian lokasi yang akan dikunjungi oleh surveyor JCI, jenis wawancara yang akan dilakukan oleh surveyor, personel yang akan diwawancarai, dan dokumen yang harus disediakan bagi surveyor.

Tim Survei Survei dilakukan oleh surveyor internasional yang sangat kompeten. JCI melakukan survei dalam bahasa Inggris; namun, JCI berusaha keras untuk menggunakan surveyor yang fasih dalam bahasa yang digunakan di organisasi terkait. Jika surveyor JCI dengan kemampuan bahasa yang sesuai tidak tersedia, JCI bekerja sama dengan organisasi untuk menunjuk penerjemah yang memenuhi syarat. Tim survei rumah sakit umumnya terdiri dari dokter, perawat, dan administrator rumah sakit.

Pembatalan Survei JCI atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dijalankan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis secepatnya dimungkinkan. Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum tanggal dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, JCI akan meminta pembayaran 50 persen dari biaya survei sebagai pengganti biaya administrasi JCI dan pembatalan tiket pesawat. Apabila pihak JCI yang membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebutkan di atas, JCI tidak membebankan biaya apapun kepada organisasi.

Penundaan Survei Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi satu atau lebih dari keadaan berikut:  Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya atau secara bermakna mengganggu operasional  Mogok kerja besar yang menyebabkan organisasi harus berhenti menerima pasien, membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memindahkan pasien ke rumah sakit lain  Pasien, organisasi, atau keduanya harus berpindah ke bangunan lain selama tanggal survei terjadwal

260


JCI berhak untuk melakukan survei langsung jika organisasi tetap melakukan pelayanan perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi JCI untuk melakukan survei langsung di lokasi. Pada keadaan yang jarang, JCI dapat, berdasarkan kebijakannya, menyetujui permintaan untuk menunda survei bagi suatu organisasi dengan keadaan selain yang dijelaskan di atas. Dalam kondisi demikian, JCI dapat membebankan biaya denda pembatalan perjalanan udara dan administrasi JCI lainnya kepada organisasi tersebut.

Biaya Survei Perhitungan Biaya JCI mencantumkan biaya rata-rata untuk survei rumah sakit penuh di situsnya, baik untuk survei awal maupun tiga tahunan. JCI mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, termasuk volume, jenis, dan kompleksitas layanan yang disediakan oleh rumah sakit; jumlah lokasi atau area perawatan yang termasuk dalam survei; dan jumlah surveyor dan lama hari survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu untuk surveyor menyiapkan laporan sudah termasuk dalam hari survei terhitung. JCI akan membebankan biaya kepada rumah sakit untuk survei lanjutan, survei terfokus, dan untuk beberapa penundaan atau pembatalan survei dari pihak rumah sakit.

Biaya Perjalanan Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab untuk membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Biaya tersebut termasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi hotel serta makanan yang wajar, termasuk biaya harian yang telah ditentukan untuk makanan dan kebutuhan tidak terduga.

Jadwal Pembayaran Biaya Survei JCI menagihkan biaya kepada organisasi dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan yang tertera di bawah ini. JCI meminta organisasi untuk melakukan pembayaran dengan memilih dan menandatangani pilihan yang diinginkan pada halaman terakhir kontrak akreditasi. Pilihan Pembayaran I—Organisasi akan menerima faktur (invoice) untuk 100 persen biaya survei (dalam dolar AS) selambat-lambatnya 45 hari sebelum tanggal dimulainya survei. Pembayaran harus dilakukan melalui transfer, 21 hari atau lebih sebelum tanggal survei dimulai. Pada akhir survei, jika organisasi mendapatkan akreditasi, JCI segera mengirimkan sertifikat akreditasi, beserta dengan Laporan Temuan Survei Resmi. JCI kemudian akan membebankan biaya perjalanan dan akomodasi surveyor dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Organisasi harus membayar biaya yang dikeluarkan surveyor setelah menerima faktur. Pilihan Pembayaran II—Organisasi yang mengambil pilihan ini, membayar biaya survei melalui dua faktur yang terpisah. JCI mengirim faktur pertama, untuk 50 persen dari total biaya survei, 45 hari sebelum survei dan faktur kedua, untuk 50 persen sisanya, saat survei berakhir. JCI juga mengirimkan faktur ketiga, untuk biaya yang dikeluarkan oleh surveyor untuk perjalanan dan akomodasi, setelah survei. Setelah JCI membuat keputusan akreditasi dan organisasi telah melunasi seluruh biaya survei, JCI akan mengirimkan Laporan Temuan Survei Resmi dan sertifikat akreditasi kepada organisasi melalui pengiriman pos.

261


Survei Langsung di Lokasi Ruang Lingkup Survei Ruang lingkup survei JCI ditentukan berdasarkan informasi di dalam E-App rumah sakit. Setiap bangunan/area perawatan pasien dan semua unit pasien yang tercantum dalam permohonan akan tercakup dalam survei. Seluruh standar yang terdapat dalam edisi Standar Akreditasi Joint Commission International untuk Rumah Sakit (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital) yang terbaru dapat digunakan dalam survei rumah sakit kecuali jika rumah sakit tidak menyediakan layanan tersebut (misalnya, tidak menyediakan layanan laboratorium di lokasi).

Proses Survei Metode aktivitas telusur merupakan dasar dari proses survei JCI langsung di lokasi. Dalam metode aktivitas telusur, surveyor memilih perwakilan pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap pengalaman perawatan pasien lewat rumah sakit; dan juga akan melakukan aktivitas telusur terhadap beberapa sistem dan proses kunci klinis dan manajerial. Aktivitas ini memungkinkan surveyor untuk menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap standar dalam satu atau beberapa langkah proses perawatan pasien dan manajemen atau di pertemuan antara proses-proses tersebut. Selain itu, surveyor mewawancara staf secara individual dan di dalam kelompok, mengamati perawatan pasien, berbicara kepada pasien dan keluarganya, meninjau rekam medik pasien, meninjau catatan personel, dan meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya. Rumah sakit harus mempelajari Panduan Proses Survei Rumah Sakit (Hospital Survey Process Guide)yang diberikan oleh JCI saat rumah sakit sudah mengembalikan kontrak survei yang telah ditandatangani kepada pihak JCI- untuk deskripsi rinci mengenai apa saja yang terjadi selama survei awal atau tiga tahunan yang umum, termasuk deskripsi rinci mengenai seluruh aktivitas survei, dokumentasi yang dibutuhkan, dan sumber daya lainnya. Surveyor berunding dengan direktur organisasi dan para pimpinan lainnya pada konferensi kepemimpinan di akhir setiap survei. Selama konferensi ini, para surveyor memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Penting untuk dicatat bahwa informasi awal apapun bukanlah merupakan keputusan akhir sampai tinjauan oleh Program Akreditasi JCI selesai. Jika, selama survei, surveyor menemukan kondisi apapun yang mereka percaya dapat menimbulkan ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. Dalam situasi demikian, JCI memutuskan apakah akan mempercepat pengeuaran keputusan Penolakan Akreditasi dan apakah harus memberitahukan otoritas publik terkait.

Laporan Survei Tim survei menyerahkan konsep laporan mereka mengenai kepatuhan terhadap standar pada wawancara akhir, dan atas permintaan dari pimpinan rumah sakit akan melaporkan temuan mereka kepada staf rumah sakit pada konferensi penutupan. Temuan surveyor tidak dianggap final sampai ditinjau oleh staf Program Akreditasi. Tim survei akan memberitahu rumah sakit bila temuan mereka menunjukkan perlunya survei lanjutan dalam waktu 120 hari untuk mengumpulkan bukti lebih lanjut yang berkaitan dengan semua elemen penilaian yang ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖) atau ―terpenuhi sebagian‖ (―partially met‖). Status akreditasi tidak dapat ditentukan sampai semua pengumpulan informasi lanjutan diperlukan terkait kepatuhan telah selesai. Ketika semua informasi kepatuhan dilaporkan ke kantor Program Akreditasi, rumah sakit akan menerima laporan resmi akhir dalam waktu 10 hari.

262


Revisi Laporan Temuan Survei Rumah sakit memiliki 7 (tujuh) hari sejak hari terakhir survei untuk mengajukan permintaan, secara tertulis atau melalui email (surat elektronik), revisi laporan yang terkait dengan satu atau lebih temuan survei. Permintaan harus menyertakan data yang sesuai dan informasi pendukung. Staf Program Akreditasi meninjau bahan dan menghubungi rumah sakit dan/atau surveyor sesuai kebutuhan dalam mengevaluasi informasi. Ketika permintaan revisi laporan akan mengubah hasil survei, Komite Akreditasi JCI kemudian mempertimbangkan permintaan revisi dan membuat keputusan akreditasi akhir.

Keputusan Akreditasi Keputusan akreditasi JCI ini didasarkan pada apakah pihak rumah sakit memenuhi ketentuan keputusan akreditasi JCI ini. Komite Akreditasi JCI mempertimbangkan semua informasi dari survei penuh awal atau tiga tahunan, dan setiap survei lanjutan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan yang menyangkut akreditasi. Hasilnya adalah bahwa organisasi memenuhi kriteria untuk akreditasi atau tidak memenuhi kriteria dan tidak dapat memperoleh akreditasi.

Mengajukan Banding Terhadap Keputusan Penolakan atau Penarikan Akreditasi Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi yang merugikan. Jika, berdasarkan survei penuh atau terfokus, atau situasi yang mengancam nyawa dan keselamatan, terdapat keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi, suatu organisasi memiliki waktu 10 hari sejak diterimanya Laporan Temuan Survei Resmi atau pemberitahuan penarikan akreditasi, untuk memberi tahu JCI secara tertulis atau melalui email, mengenai niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Rumah sakit kemudian memiliki waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data dan informasi yang dapat diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke pihak JCI, secara tertulis atau melalui email. Staf Program Akreditasi JCI meninjau dan mengevaluasi materi yang diserahkan dalam waktu 30 hari dari penerimaan dan juga dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. Setelah evaluasi materi yang diserahkan, staf Program Akreditasi JCI menyiapkan memo untuk ditinjau oleh Komite Peninjau Pengajuan Banding (Appeals Review Committee). Jika setelah JCI mengulas setiap materi yang diserahkan, keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi kemudian dikonfirmasi, organisasi dapat datang menghadap Komite Peninjau Pengajuan Banding Akreditasi JCI (JCI Accreditation Appeals Review Committee) dengan biaya sendiri, untuk mendukung pengajuan bandingnya. Komite Peninjau Pengajuan Banding (Appeals Review Committee) meninjau dokumen banding yang terkait, menyiapkan analisis, dan menyajikan rekomendasinya pada Komite Akreditasi JCI selanjutnya yang akan membuat keputusan akhir status akreditasi rumah sakit. JCI tidak akan meninjau pengajuan banding rumah sakit terhadap keputusan akreditasi yang merugikan kecuali semua biaya dan pengelularan survei telah dibayar secara penuh ketika pengajuan banding disampaikan ke pihak JCI.

Pengungkapan kepada Publik dan Kerahasiaan Kerahasiaan Pihak JCI merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi kecuali  Status rumah sakit terakreditasi (yaitu apakah organisasi telah terakreditasi, tidak memperoleh akreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh JCI); dan  jumlah keluhan mengenai organisasi yang memenuhi kriteria JCI untuk peninjauan ulang.

263


Status akreditasi resmi rumah sakit dicatat di situs JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal keputusan dibuat) atau status Akreditasi Ditarik (dan tanggalnya). JCI mencantumkan status Akreditasi yang Ditarik di situs JCI selama satu tahun IHSG. Ketika sebuah organisasi menarik diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini beserta tanggal penarikan di situs. Ketika organisasi mengundurkan diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini dan tanggal pengunduran diri di situs JCI. Rumah sakit yang terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci mengenai status akreditasinya, sampai dengan dan termasuk Laporan Temuan Survei Resmi, kepada siapa saja sesuai keinginan organisasi. Namun, ketika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat mengenai status proses akreditasi, JCI berhak untuk mengklarifikasi informasi yang seharusnya dianggap rahasia. JCI memberikan kepada individu yang mengajukan keluhan, yang memenuhi kriteria untuk diperiksa, standar yang berlaku yang telah ditinjau;  standar apapun yang disertakan dengan Rekomendasi Perbaikan yang diterbitkan sebagai hasil peninjauan; dan, jika memungkinkan,  setiap perubahan status akreditasi rumah sakit.

Tampilan dan Penggunaan Penghargaan Akreditasi Pihak JCI memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit pada saat akreditasi awal dan pada saat setiap perpanjangan akreditasi. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik JCI. Sertifikat harus dikembalikan jika organisasi tersebut mengeluarkan sertifikat baru yang mencerminkan perubahan nama atau jika akreditasi organisasi ditarik atau ditolak dengan alasan apapun. Sebuah rumah sakit yang diakreditasi oleh JCI harus akurat dalam menggambarkan kepada publik, sifat dan makna penghargaan akreditasinya, dan tidak salah menggambarkan status akreditasinya atau fasilitas dan layanan yang mendapatkan akreditasi. Pihak JCI memberikan kepada setiap rumah sakit yang menerima akreditasi, pedoman publisitas yang sesuai untuk mengumumkan akreditasi yang diperoleh.

Mempertahankan Akreditasi Masa Berlaku Penghargaan Akreditasi Penghargaan akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut oleh JCI. Penghargaan ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI melengkapi survei rumah sakit atau melengkapi survei lanjutan, ketika survei lanjutan diperlukan. Pada akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit, JCI mengevaluasi ulang rumah sakit untuk perpanjangan penghargaan akreditasi.

Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan/SIP) Rencana Perbaikan Strategis (SIP) adalah rencana kerja tertulis yang diminta oleh pihak JCI yang dibuat rumah sakit dalam menanggapi hasil penilaian yang ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖) yang terdapat dalam Laporan Temuan Survei Resmi oleh JCI. Rencana Perbaikan Strategis yang tertulis diharapkan dapat:  menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan untuk menangani setiap temuan yang ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖);  menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai kepatuhan pada standar yang dinilai ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖)/elemen penilaiannya telah dikutip;  menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk berkomunikasi dan mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan tindakan-tindakan untuk mencapai kepatuhan pada standar yang dinilai ―tidak terpenuhi‖ (―not met‖)/elemen penilaiannya telah dikutip;

264


 

menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan ketidakpatuhan dan untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu; dan mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas rencana perbaikan.

Rencana Perbaikan Strategis harus menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan rumah sakit menyebabkan kepatuhan penuh terhadap standar dan elemen penilaian. Rencana Perbaikan Strategis ditinjau dan disetujui dan diterima oleh staf Kantor Akreditasi JCI setelah Surat Akreditasi atau Sertifikasi dan Gold Seal (Materai Emas) telah diberikan.

Persyaratan Pelaporan Antara Survei Pihak JCI membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi tiga tahunan antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI untuk memastikan bahwa rumah sakit terus memenuhi persyaratan akreditasi setelah menjadi terakreditasi. Akreditasi yang tidak secara otomatis ditransfer atau dilanjutkan jika terjadi perubahan yang signifikan dalam organisasi terakreditasi. Silakan lihat bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements/APR) untuk daftar perubahan yang harus dilaporkan.

Ketika Akreditasi dalam Status Berisiko Rumah sakit mungkin dapat Berisiko Untuk Tidak Mendapatkan Akreditasi ketika staf Program Akreditasi JCI menentukan bahwa satu atau lebih dari kondisi berikut ini ada dalam sebuah organisasi atau telah terjadi: 1) Ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf 2) Organisasi tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, seperti, atau ketika, diharuskan oleh hukum dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh organisasi untuk diakreditasi. 3) Lisensi, sertifikat, dan/atau izin sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh organisasi telah dibatasi atau dihapus untuk sementara atau permanen dan/atau departemen/pelayanan klinis telah dibatasi atau ditutup oleh badan pengawas lokal atau nasional atau pihak yang berwenang berdasarkan masalah mutu dan keselamatan, insiden, atau peristiwa atau situasi yang menyangkut hukum atau peraturan lainnya. 4) Seseorang yang tidak memiliki lisensi, registrasi, atau sertifikasi menyediakan atau telah memberikan layanan kesehatan 5) Organisasi menyerahkan dokumen-dokumen palsu atau informasi yang salah diartikan dalam upaya mencapai atau mempertahankan akreditasi. (Lihat APR.2) 6) Organisasi belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antara Survei. (Lihat APR.1) 7) Organisasi tidak menyampaikan Rencana Perbaikan Strategi (SIP) yang layak dalam waktu 120 hari sejak survei organisasi. Staf Program Akreditasi JCI dan surveyor dapat mengidentifikasi kondisi-kondisi tersebut selama survei langsung di lokasi, selama peninjauan laporan survei atau kegiatan tindak lanjut setelah survei, atau dari pengaduan yang disampaikan terhadap rumah sakit atau setelah penghapusan atau pembatasan lisensi/izin beroperasi oleh badan pengawas nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang. Ketika surveyor menemukan bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan ke Komite Akreditasi.

Pelaporan Kejadian Sentinel Rumah sakit terakreditasi secara sukarela melaporkan kejadian sentinel ke pihak JCI. Pihak JCI juga mungkin menyadari suatu kejadian sentinel dengan cara lain, seperti komunikasi dari pasien, anggota keluarga pasien, karyawan organisasi, surveyor, atau melalui media. Kejadian sentinel termasuk

265


a) kematian yang tak terduga, sebagai contoh,  kematian yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang mendasari (sebagai contoh, kematian akibat infeksi pasca-operasi atau emboli paru yang didapat di rumah sakit);  kematian bayi cukup bulan;  bunuh diri; b) kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang mendasari; c) operasi yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; d) transmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi; e) penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan f) perkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara permanen), atau pembunuhan (sengaja membunuh) seorang pasien, anggota staf, tenaga medis, pengunjung, atau vendor ketika di lokasi di rumah sakit. Kejadian seperti ini disebut sentinel karena itu merupakan tanda perlunya penyelidikan dan respons segera. Istilah kejadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian sentinel terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel. Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melakukan analisis akar masalah yang tepat waktu, teliti, dan dapat dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk melaksanakan perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan memantau efektivitas perbaikan tersebut. Staf Program Akreditasi JCI meninjau analisis akar masalah dan rencana kerja dengan rumah sakit untuk membantu memastikan perbaikan yang akan mengurangi risiko terjadinya kejadian serupa di masa depan. Selama survei langsung di lokasi, surveyor menilai kepatuhan rumah sakit dengan standar terkait kejadian sentinel (QPS.7, misalnya). Jika, selama survei, tim survei menemukan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan, Direktur rumah sakit dan lain-lain diberitahu bahwa kejadian tersebut telah dilaporkan ke pihak JCI untuk ditinjau lebih lanjut.

Mengelola Pengaduan atau Masalah Mutu Kantor Pemantauan Mutu dan Keselamatan JCI meninjau pengaduan, kekhawatiran, dan pertanyaan yang berkaitan dengan rumah sakit terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari berbagai sumber, seperti langsung dari pasien, keluarga, atau tenaga medis, dari lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui pemberitaan di media. Di rumah sakit yang tidak memiliki proses yang efisien dan efektif untuk mengelola dan menyelesaikan keluhan, staf dan pasien membawa masalah mereka yang belum terselesaikan kepada JCI. Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, JCI dapat mengambil sejumlah tindakan, termasuk  merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering terjadi dan kemungkinan tindakan di masa depan;  meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau  melakukan survei pemutusan kontrak.

Perpanjangan Akreditasi Program Akreditasi JCI mengingatkan rumah sakit untuk memperbarui E-Appnya sebelum tanggal jatuh tempo akreditasi tiga tahunan rumah sakit dan memberitahu JCI mengenai keinginannya untuk mendapatkan akreditasi ulang. Pihak JCI kemudian menjadwalkan survei tersebut, dengan berusaha

266


semaksimal mungkin menyinkronkan tanggal survei berikutnya dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. Pihak JCI bekerja sama dengan rumah sakit dan pihak lain yang juga memiliki jadwal survei di suatu negara atau wilayah untuk menjadwalkan tanggal survei yang sesuai dalam upaya untuk memaksimalkan sumber daya dan mengurangi biaya perjalanan. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya masih berlaku hingga dua bulan setelah survei akreditasi penuh selanjutnya untuk menyelesaikan setiap tindak lanjut yang diperlukan.

267


Glosarium akreditasi penetapan oleh badan akreditasi

sedasi prosedural (atau moderat) (sebelumnya dikenal sebagai „sedasi sadar‟)

Joint Commission International bahwa suatu organisasi pelayanan kesehatan memenuhi persyaratan sesuai dengan standar JCI yang berlaku.

Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat saat pasien merespons secara sadar terhadap perintah lisan, baik sendiri maupun disertai stimulasi sentuhan ringan. Refleks menghindar akibat stimulus yang menyakitkan tidak termasuk respons secara sadar. Tidak ada intervensi yang diperlukan untuk menjaga jalan patensi napas, dan terdapat pernapasan spontan yang cukup. Fungsi kardiovaskuler biasanya terjaga.

analisis akar masalah Proses identifikasi

faktor dasar atau penyebab yang mendasari terjadinya variasi kinerja, termasuk timbulnya atau kemungkinan timbulnya kejadian sentinel. Lihat juga kejadian sentinel. analisis kerentanan terhadap bahaya (hazard vulnerability analysis) Suatu

identifikasi keadaan darurat potensial sertaefek langsung dan tidak langsung keadaan darurat ini yang mungkin mempengaruhi proses operasional organisasi pelayanan kesehatan dan pelayanan yang diberikan oleh organisasi tersebut.

sedasi

analisis modus kegagalan dan dampak (AMKD)/failure mode and effects

analysis (FMEA)

Cara sistematis untuk memeriksa desain secara prospektif untuk kemungkinan cara menangani kegagalan yang dapat terjadi. Cara ini mengasumsikan bahwa meskipun orang-orang memiliki pengetahuan yang baik atau telah berhati-hati, kesalahan akan terjadi dalam beberapa situasi dan bahkan mungkin cenderung terjadi. anestesi dan sedasi pemberian obat untuk

individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan apapun, dengan cara apapun untuk menimbulkan hilangnya sensasi secara sebagian maupun total demi pelaksanaan prosedur operasi dan lainnya. Definisi empat tingkat anestesi dan sedasi meliputi berikut ini: sedasi

minimal

(anxiolysis)

Keadaan di bawah pengaruh obat saat pasien dapat merespons secara normal terhadap perintah lisan. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi mungkin terganggu, fungsi pernapasan dan kardiovaskuler tidak terpengaruh.

dalam/analgesia

Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat dimana pasien tidak mudah dirangsang namun mampu merespons secara sadar setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, pernapasan spontan mungkin terganggu. bagan

(struktur) organisasi Suatu gambaran grafis dari jabatan dan hubungan atasan-bawahan dalam suatu organisasi, kadangkadang disebut sebagai organogram atau tabel organisasi. bahan dan limbah berbahaya Bahan-

bahan yang penanganan, penggunaan, dan penyimpanannya dipandu oleh peraturan lokal, regional, atau nasional, atau dapat juga didefinisikan sebagai uap berbahaya, dan sumber energi yang berbahaya. Meskipun JCI mengidentifikasi limbah infeksius sebagai bahan yang masuk dalam kategori ini, tidak semua peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

268


mendefinisikan limbah infeksius atau medis sebagai limbah berbahaya. bencana lihat kegawatdaruratan beroperasi

penuh Kriteria yang menunjukkan kesiapan rumah sakit untuk evaluasi langsung di lokasi secara komprehensif terhadap semua standar JCI yang terkait, berdasarkan pada daftar semua layanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat inap dan pasien rawat jalan; statistik pemanfaatan untuk layanan klinis yang menunjukkan tingkat aktivitas rawat inap dan rawat jalan yang konsisten dan jenis layanan disediakan untuk setidaknya empat bulan atau lebih sebelum pengajuan permohonan elektronik rumah sakit (E-App); dan semua layanan, unit, serta departemen rawat inap dan rawat jalan. Lihat Persyaratan Kelayakan Umum dalam manual ini.

clinical practice guideines pernyataan-

pernyataan yang membantu para praktisi kesehatan dan pasien dalam memilih perawatan kesehatan yang sesuai untuk kondisi klinis tertentu (misalnya, rekomendasi tata laksana kasus diare pada anak di bawah usia lima tahun). Praktisi dipandu melalui semua tahapan konsultasi (pertanyaan, tanda fisik yang perlu diperhatikan, uji laboratorium yang perlu dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan yang perlu dianjurkan). daftar „tidak boleh digunakan‟(“do-notuse list”) Katalog tertulis yang memuat

singkatan, akronim dan simbol yang tidak boleh digunakan di dalam rumah sakit – baik dalam tulisan tangan ataupun dalam teks bebas yang dimasukkan ke dalam komputer – karena dapat membingungkan. darurat

pembangunan baru atau peningkatan fasilitas, layanan, atau peralatan. Tidak termasuk biaya operasional.

Klasifikasi derajat akuitas yang digunakan dalam sistem triase untuk menandai bahwa kondisi pasien berpotensi mengancam jiwa dan membutuhkan pengkajian dan intervensi segera.

budaya keselamatan Juga dikenal sebagai

data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran

budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan kekhawatiran tentang keselamatan atau mutu perawatan tanpa adanya balas jasa dari rumah sakit.

yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian. Data yang belum dianalisis disebut ‗data mentah‘.

biaya modal Biaya investasi dalam

catatan klinis Lihat catatan pasien/rekam

medis catatan pasien/rekam medis/catatan klinis Suatu laporan tertulis mengenai berbagai

informasi kesehatan pasien, seperti temuantemuan dari pengkajian, rincian perawatan, catatan perkembangan, dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat oleh petugas kesehatan profesional. clinical pathway (alur klinis) Pengobatan

yang disepakati yang meliputi semua unsur perawatan dengan mengatur, mengurutkan, dan menjadwalkan intervensi utama yang dilakukan oleh klinisi dan petugas kesehatan lainnya. Juga dikenal dengan nama ‗alur kritis‘ (critical path) atau ‗peta perawatan‘ (care maps).

desinfeksi penggunaan prosedur kimia yang

membersihkan sebagian besar organisme penyebab penyakit, tetapi tidak semua bentuk mikroba. dokter internship Lihat trainee, medis. duplikasi

terapeutik

Seseorang yang menggunaan dua obat, dari kategori terapeutik yang sama pada saat yang bersamaan, sementara sebenarnya tidak perlu demikian. efek samping Efek farmakologis obat di luar

dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya merugikan. efisiensi

Hubungan antara hasil (hasil perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk menyediakan perawatan. Misalnya, apabila terdapat dua program yang

269


menggunakan jumlah sumber daya yang sama program yang mencapai tngkat cakupan lebih tinggi adalah yang lebih efisien. Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber daya yang sama.

gejala, primer Indikasi pertama atau paling

evaluasi berbasis standar Suatu proses

hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu

pengkajian yang menilai kepatuhan organisasi kesehatan atau tenaga medis terhadap standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Lihat juga akreditasi. faktor risiko survivor Kemungkinan anggota

keluarga atau orang-orang tercinta mengalami kesulitan menerima kenyataan saat orang yang dicintai meninggal. fellow Lihat trainee, medis. (emergent) klasifikasi penilaian pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien dan memerlukan intervensi segera. Lihat juga darurat (urgent) gawat

gawat darurat (emergency)

1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pembedahan yang diperlukan untuk mencegah kematian atau cacat yang serius 2. Peristiwa alami atau buatan yang mengganggu lingkungan perawatan secara signifikan (misalnya, kerusakan pada gedung dan area rumah sakit akibat angin kencang, badai atau gempa); yang mengganggu perawatan dan pengobatan secara signfikan (misalnya, terganggunya aliran listrik, air atau telepon akibat banjir, gangguan sipil, kecelakaan atau keadaan darurat dalam rumah sakit atau masyarakatnya); atau yang mengakibatkan permintaan tba-tiba, yang berubah secara signifikan atau yang meningkat, akan layanan rumah sakit (misalya, serangan bioteroris, keruntuhan bangunan atau kecelakaan pesawat terbang dalam lingkungan masyarakat rumah sakit). Beberapa keadaan darurat disebut sebagai ‗bencana‘ atau ‗peristiwa yang berpotensi menyebabkan cedera – potentially injuricreating events (PICEs).

menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya. gejala,

sekunder Indikasi penyakit atau kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena gejala primer.

intervensi pada masalah kesehatan tertentu. Hasil akhir mencerminkan tujuan intervensi.Misalnya, hasil akhir dari penyuluhan kesehatan di pedesaan mengenai air yang aman diminum dapat berupa berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia lima tahun atau menurunnya angka kematian anak akibat diare. individu

yang kompeten Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan perawatan rumah sakit. Kualifikasi ditentukan oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman, kompetensi, lisensi, peraturan perundang-undangan, pendaftaran atau sertifikasi yang masih berlaku. infeksi nosokomial Lihat infeksi terkait

pelayanan kesehatan infections, HAI) infeksi

terkait

(healthcare-associated

pelayanan

kesehatan

Setiap infeksi yang didapat seseorang saat menjalani perawatan atau menerima layanan di dalam organisasi pelayanan kesehatan. Infeksi terkait pelayanan kesehatan yang umum adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, pneumonia, dan infeksi aliran darah. informed consent Perjanjian atau izin yang

disertai dengan informasi lengkap tentang jenis, risiko dan alternatif prosedur atau pengobatan medis sebelum dokter atau profesional perawatan kesehatan lain memulai prosedur atau pengobatan. Setelah menerima informasi ini, pasien dapat menyetujui atau menolak prosedur atau pengobatan. keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,

kerusakan, gangguan ataupun akses maupun penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

270

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk

terakreditasi rumah sakit memenuhi

mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang harus diidentifikasi ukuran tersebut sesuai rancangannya, di beberapa setting kesehatan secara akurat dan konsisiten.

secara layak semua standar dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

kebijakan

Suatu pernyataan ekspektasi, biasanya tertulis, yang dimaksudkan untuk mempengaruhi atau menentukan keputusan dan tindakan. Kebijakan adalah peraturan, aturan, atau hukum yang menginformasikan mengenai prosedur dan proses. kejadian nyaris cedera (KNC, near miss events) Variasi proses yang tidak

mempengaruhi hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan efek samping yang serius apabila terulang. KNC semacam itu termasuk dalam lingkup definisi efek samping.Lihat juga efek samping. kejadian sentinel Kejadian tidak terduga

yang melibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama fisik secara permanen. kejadian tak diharapkan (KTD, adverse events) Kejadian yang tidak diantisipasi,

diinginkan, atau kejadian yang berpotensi berbahaya dalam sebuah organisasi pelayanan kesehatan. keluarga orang dengan peran penting dalam

kehidupan pasien. Mungkin termasuk orang yang tidak secara hukum berkaitan dengan pasien. Orang ini sering disebut sebagai pembuat keputusan pengganti jika berwenang untuk membuat keputusan perawatan untuk pasien apabila pasien kehilangan kemampuan pengambilan keputusan. keputusan akreditasi kategori akreditasi

yang dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI. Kategori keputusan tersebut meliputi: akreaditasi ditolak Rumah sakit

secara konsisten tidak memenuhi standar JCI dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals); JCI menarik akreditasinya karena alasan lain, atau rumah sakit secara sukarela menarik diri dari proses akreditasi

kerahasiaan

1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi para individu yang memiliki kebutuhan 2. Hak individu akan privasi diri dan informasi, termasuk rekam medisnya kerangka

kerja kerangka, ikhtisar, atau "rangka" dari pokok-pokok yang saling berhubungan yang dapat dimodifikasi setiap waktu dengan menambahkan atau menghapus pokok tertentu. kerangka kerja akreditasi Struktur dan

proses di suatu organisasi yang memudahkan organisasi pemberi akreditasi untuk:  Secara konsisten dan andal mengevaluasi rumah sakit pemohon terhadap standar-standar yang berlaku  Merekrut dan mengirimkan evaluator terlatih  Mencapai keputusan akreditasi yang konsisten dan beralasan kuat  Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait kesahihan (validitas) Kemampuan untuk

mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan mutu perawatan; ada bukti bahwa ukuran yang digunakan berdampak pada perbaikan dalam hasil dan/atau mutu perawatan. kesalahan

pengobatan Peristiwa yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan penggunaan obat-obat yang tidak sesuai atau yang dapat membahayakan keselamatan pasien.Lihat juga kejadian sentinel. keselamatan

Tingkat di mana gedunggedung, daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung kesinambungan

perawatan Tingkat perawatan individu yang terkoordinasi antara tenaga medis, antara organisasi, dan dari waktu ke waktu. Juga lihat serah terima.

271

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin kompetensi Suatu penentuan keterampilan,

pengetahuan dan kemampuan individu dalam memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa tercantum dalam uraian tugas kontaminasi Adanya agen infeksius pada

makhluk hidup atau benda mati kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang

masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh rumah sakit. Lihat juga kompetensi, proses mandat kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang

berpusat pada cabang biologi yang mempelajari fungsi-fungsi organisme hidup dan bagianbagiannya serta faktor dan proses fisik dan kimiranya. kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau

tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien yang menjadi dasar penilaian awal bahwa diperlukan evaluasi lebih lanjut, seperti kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi. laboratorium

rujukan

(kontrak)

Laboratorium yang dimiliki dan dijalankan oleh organisasi lain di luar rumah sakit, yang dihubungi oleh rumah sakit untuk pemeriksaan. layanan kuratif layanan yang disediakan

untuk menangani penyakit dan mendorong proses kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, tetapi tidak menyembuhkan. Lihat juga layanan paliatif.

layanan

preventif Intervensi untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan ini mencakup identifikasi dan konseling mengenai faktor-faktor risiko (misalnya, merokok, kurangnya kegiatan fisik), tes kesehatan untuk mendeteksi penyakit (misalnya, kanker payudara, penyakit menular seksual), imunisasi, dan kemoprofilaksis (misalnya, terapi pengganti hormon). layanan rehabilitatif Penggunaan langkah-

langkah medis, sosial, pendidikan dan kejuruan bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera. Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional mereka. layanan yang dikontrak (layanan dari pihak ketiga) Layanan yang diberikan melalui

perjanjian tertulis dengan organisasi, lembaga, atau individu yang lain. Perjanjian tersebut menspesifikasikan layanan atau personil yang akan diberikan atas nama organisasi pemohon dan biaya untuk menyediakan layanan atau personil tersebut. limbah

infeksius lihat bahan-bahan dan

limbah berbahaya limbah medis lihat bahan-bahan dan limbah

berbahaya lingkup pelayanan Berbagai kegiatan yang

dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial, klinis dan personil pendukung (support). lingkup

layanan paliatif Pengobatan dan layanan

pendukung yang lebih dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat mencakup pembedahan atau radioterapi untuk mengurangi atau memperkecil tumor yang menekan struktur vital dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk juga memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual pasien serta membantu pasien yang sekarat dan keluarganya.

praktik Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, tradisi, peraturan danperundangundangan atau rumah sakit. lisensi/izin praktik Suatu hak yang diberikan

berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan undang-undang yang mengatur suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi, perawat, psikiater, atau pekerjaan sosial klinis maupun pengoperasian fasilitas pelayanan kesehatan).

272

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin mahasiswa, kedokteran Lihat mahasiswa,

multidisiplin

kedokteran/medis.

Melibatkan wakil-wakil dari berbagai profesi, disiplin ilmu atau area layanan.

mahasiswa kedokteran Seorang individu

mutu perawatan Tingkat di mana perawatan

yang belajar di institusi pendidikan kedokteran.

kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional terbaru. Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan lingkungan perawatan; serta aksesibilitas, kesesuaian, kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi dan ketepatan waktu perawatan.

maksud

dan tujuan Penjelasan singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu standar. ‗Maksud dan Tujuan‘ dapat berisi rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses survei di lapangan. manajemen

informasi pembuatan, penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit yang efektif dan efisien. Hal ini mencakup peran manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan penggunaan data dan informasi dalam kegiatan-kegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi, teknologi informasi, dan layanan informasi. manajemen

utilisasi

Perencanaan, pengelolaan, pengarahan dan pengendalian sumber daya.Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien merupakan hal yang penting. melarikan

diri Sengaja meninggalkan organisasi pelayanan kesehatan tanpa memberitahu organisasi tersebut dan melawan nasihat medis. mengukur, measure)

ukuran

(ed:

B.

Inggris=

1. Mengukur: mengumpulkan data yang dapat terhitung mengenai suatu fungsi, sistem, atau proses (one ―measures‖, kita ‗mengukur‘). 2. Ukuran: Perangkat kuantitatif. metodologi

traser Sebuah proses yang digunakan pelaku survei JCI selama survei di lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses pelayanan kesehatan rumah sakit dengan urutan sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei mungkin perlu mengunjungi beberapa unit perawatan, departemen atau area dalam rumah sakit untuk ‗melacak‘ perawatan yang diberikan kepada pasien tergantung pada setting perawatannya.

obat kewaspadaan tinggi atau high-

alert

Obat-obatan yang memiliki risiko kesalahan dan kesalahan tersebut dapat menimbulkan kejadian tak diharapkan yang bermakna. obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obat-

obatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical; obat-obat tanpa resep, vaksin, zat diagnostik dan agen kontras yang digunakan pada atau diberikan kepada orang-orang untuk mendagnosis, merawat atau mencegah penyakit maupun kondisi abnormal lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya; serta cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat). observasi

Waktu dimana seorang pasien diawasi secara ketat oleh pemberi pelayanan. organisasi kesehatan istilah generik yang

digunakan untuk mendeskripsikan organisasi yang menyediakan layanan perawatan kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat-pusat pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan, perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia perawatan yang berjangka panjang. Juga dikenal sebagai ‗institusi kesehatan‘ panduan praktik Lihat panduan berbasis

bukti (atau berbasis ilmiah); panduan praktik klinis. pasien Individu yang menerima perawatan,

pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI,

273


pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan tunggal. pasien rawat jalan Pada umumnya, yang

dimaksud di sini adalah pasien-pasien yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa program rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga dikenal sebagai layanan rawat jalan. Di banyak negara, pasien rawat jalan dianggap ‗masuk‘ ke dalam rumah sakit; sementara di beberapa negara lain, pasien rawat jalan hanya ‗terdaftar‘. Lihat juga rawat jalan. patologi klinik layanan yang berkaitan dengan penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya dengan menggunakan metode laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya: kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur (mycology), parasitologi, virologi. Mikroskopi klinis, hematologi, imunohematologi koagulasi, imunologi, seroligi dan radiobioassay pedoman yang berbasis bukti (atau berbasis ilmiah) Membuat keputusan klinis

berdasarkan bukti empiris atau, jika tidak ada bukti empiris, berdasarkan konsensus ahli (seperti pernyataan konsensus yang diutarakan oleh organisasi profesi). Pendekatan ini memerlukan pemahaman yang bertentangan dengan hasil dan menilai mutu serta kekuatan bukti. Akhirnya, tenaga medis harus tahu bagaimana hal ini berlaku dalam perawatan pasien dan kebijakan pelayanan kesehatan. pelayanan rawat jalan pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada individu secara rawat jalan. Layanan rawat jalan disediakan dalam banyak tata cara mulai dari fasilitas bedah sehari hingga pusat kateterisasi jantung. pemalsuan

(informasi) pemalsuan, baik secara keseluruhan atau sebagian, dari informasi yang diberikan oleh pemohon atau organisasi terakreditasi ke pihak JCI.

mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi. Sebagai contoh, spesialis informasi kesehatan dari tim kesehatan daerah setiap bulan melaporkan kasus-kasus meningitis yang terjadi di desa-desa yang berisiko. pembedahan

Prosedur-prosedur yang bertujuan untuk menyelidiki dan/atau menangani penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau pemasangan alat diagnostik/terapeutik. pembersihan

Penghilangan semua debu, tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin merupakan tempat hidup dan pertumbuhan mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara menggosok dengan air panas dan deterjen. pemimpin dan pimpinan Dalam standar

JCI, istilah pemimpin digunakan untuk menunjukkan bahwa satu atau lebih individu bertanggung jawab atas ekspektasi yang tercantum di dalam standar. Istilah pimpinan digunakan untuk menunjukkan bahwa sekelompok pemimpin secara kolektif bertanggung jawab atas ekspektasi yang tercantum di dalam standar. Seorang pemimpin adalah seseorang yang menetapkan ekspektasi, mengembangkan rencana, dan mengimplementasikan prosedur untuk menilai dan meningkatkan kualitas tata kelola, manajemen, klinis, dan fungsi dan proses pendukung organisasi. Para pimpinan yang dijelaskan dalam standar JCI mencakup setidaknya para pimpinan dalam badan kepemimpinan, direktur dan manajer senior lainnya, pimpinan departemen, para pimpinan yang terpilih dan yang ditunjuk dari staf medis dan departemen klinis dan anggota staf medis lainnya yang memegang jabatan administrasi organisasi, dan direktur keperawatan dan pimpinan keperawatan senior lainnya. Juga lihat tata kelola. pemulangan Titik di mana keterlibatan aktif

untuk keperluan transplantasi.

individu dengan organisasi atau program dihentikan dan organisasi atau program tidak lagi mempertahankan tanggung jawab aktif untuk perawatan individu.

pemantauan

pengangkatan Proses meninjau kredensial

pemanenan organ Pengangkatan organ

Tinjauan informasi secara berkala.Tinjauan pemantauan ini adalah untuk

awal

pelamar

untuk

memutuskan

apakah

274


individu tersebut memenuhi syarat untuk memberikan layanan perawatan pasien yang dibutuhkan oleh pasien rumah sakit dan yang dapat didukung oleh rumah sakit dengan staf dan kemampuan teknis yang berkualitas. Juga lihat pengangkatan ulang. pengangkatan ulang Proses penelusuran

ulang berkas staf medis untuk memverifikasi surat izin yang diperpanjang; bahwa staf medis tersebut tidak bermasalah dengan tindikan disiplin terkait perijinan dan sertifikasi; bahwa berkas memiliki dokumentasi yang mencukupi untuk melihat adanya tugas atau kewenangan baru ataupun yang diperluas di rumah ssakit; dan bahwa staf medis secara fisik dan mental mampu memberikan perawatan dan tata laksana pasien tanpa pengawasan. Lihat juga pengangkatan. pengkajian pra-operasi Suatu pengkajian

risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan apakah pasien dalam kondisi aman untuk menjalani anestesi dan pembedahan.

peralatan medis Lihat teknologi medis. perangkat medis Lihat teknologi medis. peraturan

dan

perundang-undangan

Pernyataan atau arahan yang merinci keputusan atau tindakan yang disyaratkan. Penalti, hukuman atau yang semacamnya, biasanya dikaji bila peraturan dan perundang-undangan tidak dipatuhi. perawatan akut Suatu cabang pelayanan

kesehatan dimana pengobatan penyakit diberikan hanya untuk waktu singkat ketika serangan penyakitnya singkat tapi parah. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang sesuai. perawatan gizi

yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di dekat lokasi perawatan pasien.

Intervensi dan konseling untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat.Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan informasi mengenai makanan, sumbersumber gizi lain, dan penyiapan makanan.Kegiatan ini mempertimbangkan latar belakang budaya dan status sosial ekonomi pasien.

peningkatan

perekrutan Pencarian pegawai atau anggota

pengujian point-of-care Pengujian analitik

mutu Pendekatan terhadap studi dan perbaikan proses yang terus-menerus dari proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit dan manajemen mutu total. penyedia terintegrasi (sistem) Organisasi

penyedia pelayanan kesehatan yang menawarkan sistem korporasi yang luas untuk mengelola sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang beragam. Sistem ini biasanya mencakup satu atau lebih rumah sakit, praktik kelompok besar, program kesehatan, dan operasi kesehatan lainnya. Tenaga medis adalah karyawan dari sistem tersebut atau di dalam kelompok tenaga medis yang secara erat saling berafiliasi. Sistem ini dapat memberikan beberapa tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien-pasien di daerah geografis yang sama.

organisasi (biasanya baru). pernyataan misi Suatu pernyataan tertulis

yang memaparkan tujuan atau ‗misi‘ suatu rumah sakit maupun salah satu komponennya.Penyusunan pernyataan misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan sasaran. peserta pendidikan dokter (PPDS) Lihat trainee,medis.

spesialis

praktik kepegawaian Analisis, skrining,

atau metode lain yang digunakan untuk merekrut, mempekerjakan, memilih, mentransfer, mempromosikan, memberikan santunan, atau yang mempengaruhi karyawan atau calon karyawan secara setara. praktik terbaik Metode, atau proses klinis,

ilmiah, atau teknik profesional yang diakui oleh

275


mayoritas tenaga profesional di bidang tertentu sebagai praktik yang lebih efektif dalam memberikan hasil tertentu dibandingkan praktik lainnya. Praktik-praktik ini, juga kadang-kadang disebut praktik yang baik (good practice) atau praktik yang lebih baik (better practice), biasanya berdasarkan bukti dan konsensus. praktisi seseorang yang telah menyelesaikan

studi dan terampil dalam suatu bidang pelayanan kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah dokter, dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi pernapasan. Praktisi ini mempunyai izin praktik dari badan pemerintah ataupun sertifikasi dari suatu rumah sakit profesonal. Lihat juga praktisi mandiri. praktisi mandiri individu yang dizinkan oleh

undang-undang dan oleh organisasi untuk menyediakan perawatan dan layanan, tanpa arahan atau pengawasan, dalam lingkup izin praktik individu tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri berizin praktik mencakup dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat, podiatris (ahli penyakit kaki), dokter mata dan ahli pijat. Lihat juga praktisi. program Suatu sistem atau rencana yang

terorganisir dan resmi, untuk memandu suatu tindakan dalam mencapai tujuan spesifik. program akreditasi lihat Program Akreditasi

JCI program akreditasi JCI Divisi di dalam JCI

yang bertanggung jawab atas administrasi semua kegiatan yang terkait dengan akreditasi atau sertifikasi organisasi pelayanan kesehatan.

program manajemen risiko Kegiatan klinis

dan administratif yang dilakukan oleh organisasi untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staf, dan pengunjung, serta risiko kerugian rumah sakit itu sendiri. program pemeliharaan peralatan, pencegahan Lihat, program pemeliharaan

preventif. program pemeliharaan peralatan, rutin Lihat, program pemeliharaan rutin. program pemeliharaan preventif Evaluasi

peralatan dari segi visual, mekanis, teknis, dan fungsi, yang terencana dan terjadwal, sebelum menggunakan peralatan baru dan dilakukan pada interval yang ditentukan sepanjang masa penggunaan peralatan tersebut. Bertujuan untuk mempertahankan kinerja peralatan sesuai panduan dan spesifikasi pabrik, serta membantu memastikan diagnosis, terapi, atau pemantauan yang akurat. Hal ini mencakup pengukuran spesifikasi kinerja dan evaluasi faktor keselamatan spesifik. program pemeliharaan rutin Pelaksanaan

pengecekan keselamatan dasar – mencakup evaluasi visual, teknis, dan fungsional alat – untuk mengidentifikasi defisiensi yang jelas terjadi sebelum menimbulkan dampak negatif. Pemeriksaan ini normalnya meliputi inspeksi kemasan, kabel saklar, bingkai struktur, pagar, pengendali, indikator, dan seterusnya. program informasi,

pemeliharaan teknologi preventif Lihat program

program laboratorium khusus Program

pemeliharaan, preventif.

yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat terapeutik, dan pengujian penyalahgunaan obat), cytogenetics immunogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk uji koagulasi), histocompatibility, imunohematologi, mikrobiologi (termasuk bakteriologi, mikrobakteriologi, mikologi, virologi, dan parasitologi), biologi molekuler, patologi (termasuk patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta radiobioassay.

program pemeliharaan teknologi informasi, rutin Lihat program pemeliharaan,

rutin. program pemeliharaan teknologi medis preventif Lihat program pemeliharaan

preventif. program pemeliharaan teknologi medis rutin Lihat program pemeliharaan rutin.

276

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin prosedur

Bagaimana suatu pekerjaan dilaksanakan, biasanya mencakup instruksi langkah demi langkah. Berbeda dengan proses, yang mendefinisikan pekerjaan tersebut dan siapa yang mengerjakannya. prosedur invasif Prosedur yang melibatkan

protokol Rencana pengobatan atau garis besar

suatu studi ilmiah – termasuk antara lain jenis peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan dan dosis – yang menggunakan prosedur eksperimental atau pengonatan baru dengan tujuan mengukur aplikasinya pada manusia.

tusukan atau sayatan pada kulit atau penyisipan instrumen atau bahan asing ke dalam tubuh.

rancangan

proses Definisi sebuah pekerjaan yang perlu

rangkaian

dilakukan dan oleh siapa. Berbeda dengan prosedur, yang mendefinisikan secara seksama bagaimana pekerjaan tersebut dilakukan. proses

akreditasi

suatu proses berkesinambungan di mana rumah sakit diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur dalam persyaratan yang harus dipenuhi dalam standar JCI dan rekomendasi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI. proses

pemberian kredensial Proses untuk mendapatkan, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari tenaga medis untuk memberikan layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu organisasi pelayanan kesehatan. Proses pemeriksaan kualifikasi staf secara berkala disebut proses pemberian kredensial ulang. proses

pemberian

kewenangan

(privileging) Proses di mana lingkup dan

cakupan layanan perawatan pasien secara spesifik (berupa kewenangan klinis) diberikan kepada tenaga medis oleh rumah sakit, berdasarkan evaluasi kinerja dan kredensial individu tersebut. proses

perawatan pasien Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan dan pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program-program lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut

perawatan

Lihat

rencana

perawatan. perawatan Pencocokan kebutuhan individu yang terus menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, tata laksana, serta layanan yang sesuai dalam suatu organisasi atau di beberapa organisasi. rantai

pasokan

Langkah-langkah yang ditempuh dalam memindahkan produk akhir (obat, perangkat medis, atau pasokan medis) dari sumbernya (pabrik) menuju pembelinya (rumah sakit). Pertimbangan utama dalam rantai pasokan adalah integritas produk (sebagai contoh, perlindungan terhadap panas, kontaminasi, dan risiko lain) serta perubahan akuntabilitas (antara lain jalur distribusi multipel, penyimpanan, bea cukai, pengantaran). rekam

medis lihat catatan pasien/rekam medis/catatan klinis. rencana

Suatu metode terperinci yang diformulasi sebelumnya untuk mengidentifikasi kebutuhan, menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, serta menetapkan tujuan dan sasaran. Format rencana tersebut dapat mencakup narasi, kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur klinis (clinical pathway), peta perawatan (care maps), atau kombinasi dari semuanya. rencana

pengelolaan

lingkungan

Dokumen tertulis organisasi yang menggambarkan proses yang ada untuk pelaksanaan di bidang-bidang berikut: keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, keadaan darurat, pengamanan kebakaran, teknologi medis, dan sistem utilitas. Rencana ini mengidentifikasi prosedur khusus yang menggambarkan upaya pengurangan, kesiapsiagaan, respons dan pemulihan, tindakan, dan tanggung jawab.

277

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin rencana

perawatan Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien, menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan perkembangan individu dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan selama pengkajian pasien. Format rencana tersebut dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebjakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur klinis (clinical pathway) tertentu atau kombinasi dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi dan rehabilitasi. Lihat juga rencana. resume pasien pulang Bagian dari rekam

medik pasien yang merangkum alasan untuk masuk, temuan yang bermakna, prosedur yang dilakukan, tata laksana yang diberikan, kondisi pasien pada saat pemulangan, dan setiap instruksi khusus yang diberikan kepada pasien atau keluarganya (misalnya, tindak lanjut, obat). rujukan Pengiriman individu (1) dari satu

dokter ke dokter atau spesialis lain; atau (2) dari satu tempat atau bagian ke tempat/bagian yang lain ataupun ke sumber daya lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk menyediakan layanan yang dibutuhkan. sampel representatif Suatu sampel di mana

setiap kasus dalam populasi yang diidentifikasi pada awalnya memiliki probabilitas yang sama untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah sampel representatif diperoleh jika pemilihan sampel kasus menggunakan metode pemilihan acak (random sampling) sedasi Lihat anestesi dan sedasi.

mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang, suatu institusi atau suatu program memenuhi persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa sertifikasi juga berlaku bagi individu (sebagai contoh, spesialis medis). 2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi nonpemerintah untuk menyatakan bahwa seseorang telah memenuhi kualifikasi yang ditentukan sebelumnya oleh badan atau asosiasi tersebut. sistem utilitas Sistem dan peralatan yang

berlaku di seluruh bagian organisasi yang menunjang hal-hal berikut: distribusi listrik; tenaga untuk situasi darurat, air; transpor vertikal dan horisontal; pemanasan, ventilasi, dan pendingin udara; pipa, pemanas air, dan uap; gas-gas pipa; sistem penghisap; atau sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data. Juga dapat meliputi sistem bantuan hidup; surveilans, pencegahan & pengendalian infeksi, serta dukungan lingkungan. situs utama (principal site) Situs atau

tempat di mana rumah sakit pendidikan mengadakan mayoritas program spesialisasi medis untuk trainee medis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau mahasiswa internship) dan tidak hanya satu spesialisasi, seperti halnya dalam rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang). Lihat Persyaratan Kelayakan Umum dalam buku panduan ini. staf

Semua orang yang menyediakan perawatan, pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai peran dan tanggung jawab mereka (sebagai contoh, staf medis dan staf keperawatan), termasuk orang-orang yang menerima honor (karyawan tetap, sementara dan paruh waktu, serta karyawan kontrak) relawan dan mahasiswa profesi kesehatan.

penyedia layanan kesehatan ke penyedia layanan kesehatan yang lain. Juga dikenal sebagai penyerahan atau pemindahan perawatan.

klinis Orang-orang yang memberikan perawatan kepada pasien secara langsung (antara lain, dokter, dokter gigi, perawat)

sertifikasi

staf

serah terima Pemindahan pasien dari satu

1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu organisasi yang berwenang untuk

staf

nonklinis Orang-orang yang menyediakan perawatan kepada pasien secara tidak langsung (antara lain, bagian rawat inap, layanan makanan).

278

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin staf klinis lihat Staf staf medis Semua dokter, dokter gigi dan

tenaga profesional lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang memberikan layanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau layanan medis atau gigi lainnya kepada pasien; atau yang menyediakan jasa interpretatif kepada pasien, seperti patologi, radiologi atau layanan laboratorium, apapun klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan, kontrak maupun pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan layanan perawatan pasien. staf nonklinis Lihat staf standar Suatu pernyataan yang mendefinisikan

ekspektasi struktur atau proses kinerja yang harus dijalankan suatu organisasi untuk dapat memberikan perawatan, tata laksana, serta pelayanan yang aman dan berkualitas tinggi. standar manajemen organisasi kesehatan Khusus untuk akreditasi JCI, yang

dimaksud di sini adalah standar-standar yang disusun berdasarkan standar mana yang dilaksanakan secara langsung dan mana yang dilaksanakan secara tidak langsung untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan terkelola baik bagi suatu rumah sakit (misalnya, pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen fasilitas, kualifikasi staf). standar yang berfokus pada pasien

Untuk keperluan akreditasi JCI, yang dimaksud di sini adalah mandat yang disusun berdasarkan apa yang dilakukan secara langsung atau tidak langsung pada pasien ataupun untuk pasien (misalnya, penyuluhan pasien, pembuatan catatan pasien, penilaian pasien). status

fungsional kemampuan individu untuk merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional berdasarkan norma-norma yang diharapkan untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat dibagi menjadi fungsi ‗sosial‘, ‗fisik‘ dan ‗psikologis‘. Status fungsional dapat dinilai dengan cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan kesehatan berkala dengan

menggunakan alat-alat pemeriksaan formal. Lihat juga ukuran. sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau

kimiawi untuk membunuh mikroba, termasuk endospora bakteri yang sangat resisten. survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu

rumah sakit yang menilai pemenuhannya terhadap standar-standar yang berlaku dan yang menentukan status akreditasinya. Survei akreditasi JCI meliputi hal-hal berikut ini:  Evaluasi dokumen yang disediakan oleh staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa syarat-syarat itu terpenuhi  Informasi lisan mengenai penerapan standar atau contoh penerapannya yang membantu menentukan apakah syaratsyarat terpenuhi  Pengamatan di lapangan oleh para pelaku survei  Pelacakan (traser) pasien melalui proses perawatan dengan metodologi standar  Penyuluhan tentang standar pemenuhan syarat dan perbaikan kinerja survei penuh Survei terhadap semua

standar rumah sakit di seluruh organisasi. Survei ini dapat berupa survei awal, survei tiga tahunan, atau survei validasi. survei awal survei penuh pertama,

langsung di lokasi rumah sakit. Survei ini mungkin termasuk survei tindak lanjut (evaluasi langsung di lokasi yang dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk mengevaluasi elemen penilaian yang ―tidak memenuhi persyaratan‖ (―not met‖) atau ―sebagian memenuhi persyaratan‖ (―partially met‖) yang mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi aturan keputusan akreditasi). survei terfokus survei langsung di lokasi

yang terbatas dalam lingkup, isi dan durasi dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu-isu, standar atau elemen penilaian yang spesifik. JCI melakukan jenis-jenis survei terfokus sebagai berikut:

279

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin survei

pemutusan

kontrak

Dilakukan ketika JCI mengetahui ketidakpatuhan yang serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikasi yang mungkin menempatkan rumah sakit dalam status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi.

yang bertanggung jawab untuk persyaratan yang ada dalam standar JCI dianggap sebagai tata kelola rumah sakit. Juga lihat pemimpin dan pimpinan. teknologi medis Perangkat dan peralatan

medis, baik yang portabel maupun non-portabel, yang digunakan untuk menunjang diagnosis, tata laksana, pemantauan, dan perawatan individu. Terminologi serupa meliputi peralatan medis dan perangkat medis.

survei ekstensi JCI dapat melakukan

terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup

survei ekstensi bila rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan mengenai perubahan informasi inti profil rumah sakit, seperti misalnya nama, kepemilikan, perizinan, konstruksi dan renovasi, penambahan atau pengurangan layanan, dan lainnya.

gizi enteral dan parenteral.

survei tiga tahunan Survei rumah sakit

setelah siklus tiga tahunan akreditasi. Survei ini mungkin termasuk survei tindak lanjut (evaluasi langsung di lokasi yang dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk mengevaluasi elemen penilaian yang ―tidak memenuhi persyaratan‖ (―not met‖) atau ―sebagian memenuhi persyaratan‖ (―partially met‖) yang mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk memenuhi aturan keputusan akreditasi). survei validasi Survei penuh kedua yang

dapat dilakukan oleh JCI terhadap organisasi yang bersedia sebagai komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi rumah sakit dan dilakukan tanpa pembebanan biaya ke rumah sakit. tata kelola Individu, kelompok atau badan

yang paling berwenang dan bertanggung jawab untuk menyusun kebijakan, memelihara mutu perawatan, serta melaksanakan manajemen dan perencanaan untuk rumah sakit. Nama lain untuk kelompok ini mencakup ‗dewan‘, ‗dewan pengurus‘, ‗dewan gubernur‘, ‗dewan komisaris‘ dan ‗badan pengatur‘. Tata kelola mungkin dapat berupa sekelompok individu (seperti dewan komunitas), satu atau lebih pemilik, atau dalam hal rumah sakit umum, Departemen Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok

time-out (jeda) Periode jeda, sesaat sebelum

prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal yang masih membingungkan mengenai pasien, prosedur ataupun lokasi pembedahan, dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau tim prosedural. Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan. tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat

layanan perawatan kesehatan.Tingkat-tingkat ini dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang memberikan perawatan.Tingkat-tingkat utama perawatan adalah perawatan primer, sekunder dan tersier.Tingkat-tingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau intensitas spelayanan yang diberikan adalah perawatan darurat, intensif dan umum. Lihat juga kesinambungan perawatan trainee, Seorang individu yang menjalani

pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah lulus dari institusi pendidikan kedokteran. Dalam kaitan dengan akreditasi JCI, trainee mencakup dokter internship, PPDS, dan fellow. transfer

pemindahan tanggung jawab perawatan seorang pasien dari (1) satu unit perawatan ke unit lain, (2) satu pelayanan klinis ke pelayanan lain, (3) satu dokter yang kompeten ke dokter yang lain, atau (4) satu organisasi ke organisasi lain.

280

TransMedical Institute for RSUP Dr. Hasan Sadikin traser pasien Proses yang digunakan JCI

utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau

untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman perawatan masing-masing pasien dalam suatu rumah sakit.

tingkat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan dimana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse) adalah tidak digunakannya layanan perawatan kesehatan yang seharusnya dapat memberikan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Keliruguna (misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kualitas hidup. Lihat juga manajemen utilisasi.

traser sistem Suatu sesi dalam survei di

lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi masalah-masalah keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi dalam tingkat sistem di seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian ifneksi, manajemen obat-obatan, efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data. uji klinis

Pengujian pengobatan dalam tiga atau terkadang empat tahap, tergantung dari tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba tersebut. Uji coba ‗Fase I‘ mengevaluasi keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk menentukan rentang dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba ‗Fase II‘ biasanya terkontrol untuk menilai efektivitas dan dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit atau gangguan yang ditagetkan. Uji coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba ‗Fase III‘ memverifikasi efektivitas obat-obatan, peralatan, teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini melibat sekelompok besar pasien, cukup besar untuk mengidentifikasi responrespon klinis yang signfikan. Uji coba ini biasanya berlangsung sekitar tiga tahun. Uji coba ‗Fase IV‘ meneliti obat-obatan, peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum. Penelitian ini sering dilakukan untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai keamanan dan keampuhan suatu produk.

variasi

Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya layanan kesehatan. verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan

kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya, langsung ke sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. verifikasi

sumber utama Verifikasi kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang praktisi kesehatan dari sumber asli atau institusi yang disahkan sumber tersebut. Metode-metode untuk melaksanakan verfikasi pada sumber utama kredensial mencakup korespondensi langsung, verifikasi lewat telepon yang didokumentasikan, verifikasi elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama, atau laporan-laporan dari lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.

uraian tugas Penjelasan dari posisi pekerjaan,

termasuk tugas, tanggung jawab, dan kondisi yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan.

281

Standar JCI Edisi 5

Recommend Documents