Srt. Permohonan Petugas Haji

Lampiran IV Keputusan Menteri Kesehatan  Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 uli 2002 PERMOHONAN UNTUK MENJADI PETUGAS TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA

Kepa!a "th# Kepala $inas Kesehatan Ka%upaten Kotaåin Timur  !i' SAMPIT "ang %ertan!a tangan !i%a&ah ini 1.  Nama / NI( Tempat / Tanggal Lahir . (en!i!ikan $asar (ro.esi i!ang Kesehatan 3. !. (en!i!ikan Lanutan Masa Kera 5. a%atan ". #. 4nit Kera $. 5lamat Kantor %.

(engalaman erhai

: : Gusti Ornansih, 530 003 3. : )empaka Mulia* + uli ,9+-# : $okter* (era&at* i!an 1 : Sekolah (era&at Kesehatan S(K1 : 2+ tahun* 9 %ulan# : Sta. (uskesmas aamang 4nit I : (uskesmas aamang 4nit I : l# Mu6hran 5li* g# Intan Sari No#29 Sampit# :

a# elum (ernah  %# Se%agai emaah 6# TK8I Kloter !# (( ((I8

: tahun ############## : tahun ############## : tahun ##############

10.

(engalaman Kera

: ,# Tahun ,97 s/! ,97- !i Kantor $inas Kesehatan Keseha tan $aerah Tk#II Kt&# Timur# 2# Tahun Tahun ,977 sampai sekarang !i (uskesmas ( uskesmas aamang 4nit I* Ke6amatan aamang#

11. 1. 13. 1!.

(ermohonan Ke (enguasaan ahasa Inggris (enguasaan ahasa 5ra% (enghargaan / Ketela!anan i!# Kesehatan ang !imiliki

: : :

2 !ua1 kali 5kti. / (asi. / Ti!ak isa 1 5kti. / (asi. / Ti!ak isa 1

:

'''''

Mengaukan lamaran sesuai pengalaman kera ang sesungguhna* maka !engan ini saa mohon !apat !iterima se%agai petugas TK8I tahun 200-# 5pa%ila saa !iterima se%agai petugas TK8I* saa %erani akan melaksanakan tugas !engan penuh tanggung a&a% !an kalau saa melanggar !isiplin ang !itetapkan* maka saa %erse!ia !ikenakan sanksi sesuai peraturan ang %erlaku# 5tas perhatian apak / I%u saa mengu6apkan terima kasih# Sampit* ,, Maret 200-# Mengetahui* Kepala (uskesmas aamang 4nit I

( e m o h o n*

Dr&. '(n)a*in '(n)a *in Ku*i+a Ku *i+a #  NI(#  NI(# ,0 33 97+

Gusti Ornansih. NI(# NI(# +30 003 322

Lampiran V Keputusan Menteri Kesehatan  Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 uli 2002

SURAT PERNATAAN

"ang %ertan!a tangan !i%a&ah in

:

 N a m a

: Gusti Ornansih

 N I (

: +30 003 322#

(angkat / olongan

: (enata Mu!a* III / 5#

4nit Kera

: (uskesmas aamang 4nit I Ke6amatan aamang

$engan ini menatakan %ah&a apa%ila saa !itunuk se%agai petugas kesehatan hai tahun 200-* saa ti!ak akan memahrami atau !imahrami  Istri* 5nak Kan!ung* 5nak 5ngkat atau ;anita lain / Suami* 5nak Kan!ung !an 5nak 5ngkat 1 %aik se%agai petugas hai maupun se%agai ema
5pa%ila saa melanggar pernataan se%agaimana terse%ut !iatas* maka saa %erse!ia : ,#

$i6a%ut penunukan se%agai petugas hai In!onesia#

2#

$i%atalkan ke%erangkatanna !an atau !ipulangkan ke Tanah 5ir !ari 5ra% Sau!i se%elum tugas selesai#

3#

Mengganti seluruh %iaa ang telah !ikeluarkan oleh (emerintah In!onesia#

$emikian (ernataan ini saa %uat !engan sesungguhna !an !alam kea!aan sa!ar tanpa paksaan !an atau tekanan !ari siapapun#

Sampit* ,, Maret 200-# "ang mem%uat pernataan

Gusti Ornansih.  NI(# +30 003 322

Lampiran VI Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 797/Menkes/SK/VII/2002 Tanggal : 3 uli 2002#

S U RAT I J I N I ST E R I - S UAM I

"ang %ertan!a tangan !i%a&ah ini :  N a m a 4mur (ekeraan 5lamat

=

: : : :

Suran M +9 tahun (ensiunan (ega&ai Negeri Sipil l# Mu6hran 5li* g# Intan Sari No# 29 Sampit#

$engan ini mem%erikan iin kepa!a isteri saa :  N a m a  N I ( Tempat Tugas

: usti >rnansih : +30 003 322 : (uskesmas aamang 4nit I Ke6amatan aamang

4ntuk melaksanakan tugas se%agai petugas kesehatan hai tahun 200-# $emikian surat iin ini kami %uat untuk !apat !ipergunakan se%agaimana mestina

Sampit* ,, Maret 200-# "ang mem%erikan iin*

Suran M